[关键词]医院药学；执业药师；临床用药；质量管理；药学职能改善
[中图分类号] R192.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）07（b）-0178-04
[Abstract]Licensed pharmacist is an important part of pharmaceutical human resource system，whose key job functions are the improvement of the standardized management of pharmaceutical services and the quality assurance of pharmaceutical products.Due to incomplete policies and some subjective reasons，licensed pharmacists in hospitals only work on drug dispensing，medication guiding and the routine quality assurance and services of drugs in the hospital pharmacy.Based on the development and present situation of licensed pharmacists working in hospitals，considering the requirement that "a patient-centered pharmaceutical management mode should be established in the hospital pharmacy"，this study discussed the issues that licensed pharmacists should timely change their job functions，perform the duties of rational medication，participate in clinical pharmacy services and try to improve the quality of medical care and safety precaution.Fully implement the specific responsibilities of licensed pharmacists under the existing hospital system，which include strengthening quality control and management，graded management of antibiotics，high-risk drug management，the construction of monitoring platform of rational medication，the safe medication of traditional Chinese medicine，the informationization process of medication，the monitoring of adverse reactions.
[Key words]Hospital pharmacy；Licensed pharmacists；Clinical medicine；Quality management；Pharmaceutical functions improving
执业（中）药师是经考试取得《执业药师资格证书》，并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。医疗机构作为药品的使用单位，尤其需要有执业资格的药学人员积极承担起用药规范化管理，保障药品质量和临床药学技术服务工作。现阶段，医院内的执业药师人群日益扩大，但执业药师仍局限于传统的工作模式[1]，未能充分发挥其指导合理用药和药品质量管理方面的作用，这主要由法律、条文不明确、医院对药学岗位缺乏足够重视以及执业药师本身专业能力不足所致[2]。随着医药卫生体制改革的进一步推进，医院药学部门面临诸多新政策、条例的颁布实施，药品使用的安全性、质量性和经济性越来越受到重视[3]，在药学服务重心向“以人为本”转变的过程中，明确执业药师执业地位、权利、工作职能，能够极大地发挥执业药师作用，促进合理用药和药品质量管理。基于执业药师在医院中有别于其他药学人员的特殊地位，注册准入制度决定了其职责范围更广，专业能力要求更高。在实施药品质量和使用的监督、管理过程中，如何实现执业药师突破现有职责，转变服务观念，充分履行处方的审核及监督调配，提供用药咨询与信息，指导合理用药，开展治疗药物的监测及药品疗效的评价等工作职责，需要院部、执业药师自身的共同努力。
1医疗机构内执业药师、药师与临床药师的共性与现状
1.1共性
我国实行执业药师资格准入制度，而医院药学人员属于取得卫生专业技术资格职称的药学技术人员。随着医院药学重心由“保障供应”向“技术服务”的深层次转变，临床药师的配备人数得到了极大地发展，临床药学工作越来越得到认可和重视。在医院药学人才体系中，执业药师、药师与临床药师三者共同的职责特点均是以保障药品质量为基本准则，并促进合理用药，确保用药安全、有效。
1.2医院内药师、临床药师现状
目前医院内药学部门的主体人员基本仍是以职称类药师为主，其主要从事药品调配、处方审核、用药指导、药品供应等药学服务工作。而临床药师更倾向于从事治疗药物监测、设计个体化给药方案、药物评价等临床药学工作。一名合格的临床药师是具备相关医学知识的复合性人才，然而目前临床药师的现状是：一方面现有的药师向临床药师转型较困难，医院迫切需要这样高素质的复合性人才[4]，另一方面临床药学既不是职称也不是执业资格，导致临床药师接受的知识结构不合理、职责、地位不明确，工作要求不具体[5]，极大阻碍了临床药学工作的开展。
1.3医院内执业药师的现状
执业药师作为药学领域的专业技术人员，其广泛分布于药品生产、经营、使用单位，从事药品质量管理工作。并且因为执业药师也进行了相关临床医学知识的学习，因此，执业药师除了承担处方的审核及监督调配、提供用药咨询与信息、指导合理用药外，也应开展治疗药物监测、药品评价等临床药学工作[6]。随着国家药品安全“十二五”规划中明确要求：“医院药房营业时有执业药师指导合理用药，逾期达不到要求的，取消售药资格”，因此执业药师在医院的执业情况应进一步得到提升。但国家食品药品监督管理总局的公告显示：截止2016年1月31日，全国共有2126家医疗机构配备了2879名执业药师。而卫计委统计信息中心数据显示：截止2015年9月底，全国卫生医疗机构99万个，其中医院2.7万个，二级以上医院9112家。对两组大数据保守地分析，假设已注册的2879名执业药师全部注册于二级以上医院内，其注册率不足30%，假设分布在2.7万个医院内，其注册率更是不足10%。由此可以看出国家药品安全“十二五”规划中关于执业药师指导合理用药的要求是被落空的。究其源头，多方面的原因导致了医疗机构内执业药师处境尴尬。
2医疗机构内执业药师在传统工作模式下的主要工作职能
2.1基本工作概况
医院内的药师，多数具有职称资格即执业药师，这是因为医院内人员的配置、晋升、待遇首先要符合职称方面的要求。而执业药师的管理则是由人事部和国家药品监督管理局共同负责，理论上单位根据工作需要可聘任执业药师为主管（中）药师专业技术职务，然而实际中，各个医院情况不尽相同，部分执业药师仅作为普通药师从事着一般的配发药、用药指导，药品的验收、养护和数据的上报等工作，缺乏临床工作分析、实践的机会。
2.2对合理用药工作的履职情况
在“十二五”关于药品安全的条款中，执业药师的配备作为硬件条件之一，理应受到各级医院的响应，但由于药学部门不乏各级职称的药学人员，且医院更多地注重临床科室的发展，对执业药师的引进和培养有所忽视，加之相关监管存在不足，导致部分医院未能积极响应必须配备执业药师指导合理用药的要求，而执业药师自身也疏于专业知识的进一步提高，对合理用药只停留在基本的用药咨询、处方书写形式的审核和基本配伍禁忌的审核，无法真正促进处方内涵质量的提高。
2.3其他药学服务情况
在医院内的执业药师，普遍存在待遇低，工作范围模糊，职责不清等问题，多数执业药师局限在最基本的药品的供应保障、不良反应事例的收集、药学信息的传递和基本处方的点评等工作中，既不能充分担当质量管理责任人的角色，又不能主导临床药学工作，处境较为尴尬。
2.4自身专业能力现状
医院内的执业药师挂靠注册在药品经营企业，这种人证分离的多点执业，一方面造成医院内的执业药师流失严重，另一方面导致执业药师不能真正意义上指导合理用药，理论不能结合实际，实施创新改革措施不力[7]，专业分析不到位，自身价值无法体现，社会地位下降。
3制定对策，体现医疗机构内执业药师的价值
事实上，医院内的执业药师人数并不在少数，只是由于上述原因，造成注册率低，即使已注册的执业药师，由于职责不明确，学习针对性不强，临床药学技能掌握不到位，质控把握不严，药学研究不充分等原因，限制了自身管理能力和专业技能的进一步提升。本研究认为，改善目前的局面，应从以下几个方面着手。
3.1政策、领导层面
医院应积极履行“十二五”未完成的药品安全要求，监管部门加大审查力度，在临床药师缺乏的情况下，将执业药师的配备注册作为等级医院评审、开展学科建设、实施药品使用质量管理规范的必备条件之一纳入考核范围。
设立专职的执业药师管理岗位，提高其待遇；通过提供经费、培训等措施，促使院内已经取得执业药师资格人员的临床药学、质量管理等实践能力的提升；完善绩效考核和奖惩细则；鼓励药学人员取得执业药师资格，进行必要的药学分析和研究，以促进执业药师队伍专业素质的不断提高。
3.2药师层面
执业药师要提高认识和专业技能水平，在履行好既定职责的同时，针对现阶段医院药学工作的开展，改变执业观，改善职能，充分发挥执业药师在现行政策下对于用药质量、安全的重要作用。
3.2.1加强抗生素和品管理 深入开展处方点评工作[8]，促进抗生素使用的规范性，在《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》文件的要求下，开展日常监测，同医务部门一道，采取有效措施，制定抗生素分级管理办法和监督措施[9]，逐步减少静脉输注抗菌药物；分析麻醉镇痛药的药理、毒理特点，以提高该类用药的安全性。
3.2.2加强不良反应监测工作 加强不良反应数据的收集，善于分析不良反应发生的概率或典型性，注重对联合用药情况，注射剂溶媒的选用，环境温度变化等关联事件的分析。特别是针对中药注射剂近年来出现多样性、多发性的不良反应[10]，执业药师要做好分析和使用过程的质量保障工作，加强监督，纠正西医规范、合理使用中药注射剂。
3.2.3制定全面的质控管理措施 在新形势的质控管理要求下，善于组织质控小组活动，分析、排查质量安全环节[11]隐患。质控小组活动要增加制度的执行、流程的规范化、生产环节的安全，冷链药品和阴凉区药品的管理，防范医患纠纷及分析不良事件的原因等内容。
3.2.4多手段促进合理用药 设立临床用药监管平台，并完善临床用药监管平台及对不合理用药的干预措施[12]。在医院现行机制下，执业药师应积极强化药师群体在合理用药工作中的职责，通过设立药事服务费[13]，转变药学服务本质，树立执业药师群体在完善合理用药中的专业性地位，实现自我价值突破。
3.2.5严格高危药品管理 完善科室内高危药品管理，并指导、监督病区高危药品储存、使用，使相关流程规范化[14]，开展对高危药品的药动学、用药指数的分析，确保药品使用安全。
3.2.6加强中药质量保障工作 随着国家扶持和促进中医药事业发展，中药不合理使用的现象也亟待纠正和改善[15]，而目前中药类临床药师短缺，这就亟需更多执业中药师利用其中医辨证理论、药理特性等知识指导临床安全，且在确保中药质量的环节中，应严格规范代煎中药的质量检查，必要时对代煎中药进行微生物限量、含量分析，以确定合理煎煮方法、保存期限和环境要求；改善并加强中药饮片的鉴定手段，应主动开展委托检验，组织目录的拟定和质检报告的分析，通过多手段的改进措施，确保中药使用的质量性、安全性、有效性。
3.2.7担负起中、西药联用审核职责 因中、西药房分属不同的部门，受各自的职责所限，在中草药与西药或中成药的联用过程中，本部门人员往往只针对本科室处方用药情况进行审核、调配、指导用药，而缺失在两者间合理用药的监督和指导。基于中、西药联用产生不良反应的情况[16]，针对该缺陷环节，药剂科应建立联用审核机制，由执业药师担负起主要审核职责，并通过制定院内中、西药联用禁忌目录，开展培训工作和对不合理使用情况汇总分析，树立起安全用药防范意识。
3.2.8注重药品使用的经济性原则 在取消医疗机构药品加价的政策后，执业药师应对基本药物、医保药物、老药新用等进行分析和评价，通过组织药事委员会讨论修订临床用药目录，在确保用药安全、有效的前提下，注重经济性原则，既减轻了患者的负担，也可以节省院内药品成本支出，同时为普及基本药物、医保药物、老药新用提供临床用药参考。
3.2.9促进信息化管理，提高工作效率 倡导利用计算机信息系统、条码技术，在库存药品调拨、养护、出库等方面科学管理以提高调剂工作效率。设计院内数据采集模版，分析、处理各类统计数据，为学术研究、药学分析提供客观依据。改善处方模版，开展对药品处方量限定控制，并在符合规定的前提下，推进品电子处方化，确保处方剂量严格符合电子病历，既保证了用药安全，也极大地提高了工作效率，方便管理，并能降低差错事件的发生率。
3.2.10完善继续教育和考试考核 要结合实际工作，不断地接受符合新形势下的药学技术新知识、新技能，同时掌握基本的医学知识，成为符合临床需求的医药复合型人才。执业药师也要善于组织药学讲座，普及安全用药知识，提供给医护人员严谨、客观的药学知识和临床数据，以确立安全用药准则，并以此奠定执业药师在医院药学专业的权威性。
4小结
在医疗机构现行政策和体制下，药学部门应适时转变药学服务机制，以适应大众日益突出的药学技术服务需求。药学部门的建设和发展应充分考虑人才梯队的建设，完善药师、临床药师、执业药师各自的职责要求，执业药师在医疗机构内应积极扮演药品质量和临床用药环节的关键人物，发挥促进合理用药，确保药品质量，提高用药安全防范的重要作用。
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关键词风险预警 药品监管
中图分类号：R954 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)10-0508-03
药品电子监管作为药品信息化管理的主要手段而日益得到重视，我国从2007年10月1日起对品和实施生产、流通等流向监管开始，逐步扩展到血液制品、疫苗、重要注射剂的流通监管，再到2011年4月1日起对基本药物实施全品种电子监管，说明我国药品电子监管正走向多元化与专业化。与此同时，2007年9月，美国食品药品管理局修正法案（FDAAA）正式签署为法律，其中第905项法条要求建立一个与多源头医疗数据相连接的上市后医药产品风险识别与分析系统，以对上市后医药产品进行主动性安全监测和分析。该计划由美国食品药品管理局（FDA）于2008年5月正式推出，目的是对现有系统的补充和完善。对医药产品进行全程跟踪、监控，建立一个全国性的、综合的、与不良事件报告相衔接的电子监管数据库，从而对医药产品开展持续性监测来发现其潜在的安全性和有效性问题，主动地对其进行风险识别和评估。该系统作为FDAAA法案的一部分用以简化医药产品的安全监管程序，并在将来对加强风险信号监测以及风险分析能力上发挥巨大的作用，对我国药品电子监管与风险管理工作也具有借鉴意义，本文对此进行探讨分析。
1现实背景
基于越来越多的病人及家属要求知晓他们使用的医药产品的潜在风险的考虑，美国决定利用21世纪的网络技术为美国医药产品监管部门开辟新的监管道路，以期用一种创新、高效的方式提高公众的生命安全指标。
2005年9月，美国卫生与公共服务部（HHS）部长Mike Leavitt要求FDA扩大其监测医疗产品性能的系统。次年，美国医学研究所建议FDA建立一个和其它与健康相关数据库相衔接的系统，用来支持更多对药品安全和有效性的复杂研究。2007年秋，美国国会通过了FDAAA，授权FDA利用医疗信息电子数据库建立药品主动性检测系统，名为“主动性前哨”的风险防御系统就是FDA对这项倡议的响应。
FDA曾经使用其监管和医疗保险数据库来调查研究管制产品的安全问题，但一般只在一个特定的时间与一个卫生系统建立联系来评估其安全问题。现在它的目标是建立一个可持续连接的系统，这个系统被FDA称为“前哨系统”，为FDA提供一个实时自动更新的健康数据库，该数据库来源广泛，并通过该系统对医药产品安全进行主动监测。系统宣布建立时也引发了许多关系到公众利益的问题，如管理问题、隐私问题、数据标准问题和结果的公开性问题等，出于这个原因，FDA认为此风险防御系统的发展需要大量利益相关者的参与，谋求更多的合作伙伴来解决上述问题以及商讨该计划的实施路径。
FDA希望通过该系统能够快速、有效地查询到分散在各处的未识别的医药产品安全信息，并用于流行病学研究和风险的识别与分析，甚至能提供新的医疗产品更新信息的传播路径，最终增强其在医药产品整个生命周期中的监控能力。
2组织体系介绍
2.1系统结构
FDA在其2008年5月的风险防御系统报告中指出，该系统的大概组织结构和功能最终将由4个元素组成，分别是：1）具有正规管理过程的公私合作伙伴关系；2）具有稳定的信息技术架构，能够与多个医疗数据源进行对接；3）分析能力；4）研究能力。形成的初期系统组织结构图见图1。
从图1可以看出，医药产品的各项数据并不在FDA手中，而是由各个数据资源持有者为FDA提供其所需要的数据，并与其建立公私合作伙伴关系，在此基础上对数据进行分析研究工作。
在2010年开始运行的Mini版风险预警系统中，其组织结构更加细化和规范，职能也更加明确，并搭建了一个合作平台，为下一步的数据整理、分析以及行动机制的建立提供路径。具体框架见图2。
该中心由一个规划委员会负责机构的运营管理，下设两个部门：一是安全科学委员会，由数据中心、技术中心和外联机构3个处室构成，主要进行数据的搜集、整理以及分析研究工作；二是操作中心，分科学管理办公室和经营管理办公室2个部门，其中科学管理办公室下设的药物流行病学和结构研究组织为安全科学委员会的技术中心提供方法论的帮助。
2.2数据来源及收集方法
该风险预警系统首先录用的是电子健康记录系统和医疗保险数据库。目前正在开发和部署的是从实验室到临床的电子数据库以及医疗诊断数据库，为从不同渠道快速查询信息提供重要途径。其增设了数据查询和分析接口，使工作更为有效，在实现资源共享、减少重复查询次数以及最大限度地提高查询的准确度方面做出了突出贡献。
随后Mini版的预警系统采用分布式数据库，与其业务合作伙伴在现有环境中保持对电子数据库操作和体系上的控制，并构建公共数据模型（MSCDM），实现跨部门的临床数据标准化管理，其合作伙伴执行由合作中心（图2）或项目工作组提供的标准化方案。
2.3研究与分析能力
该系统采取强制性的数据挖掘等分析工具的开发、验证和实施过程，最终帮助识别或进一步确认新的潜在风险，帮助流行病学专家建立大规模的研究群体（Mini版预警系统中已有6 000万人的医疗保险和管理数据资源，其中1 000万人含有电子病历），通过对数据库中试验人群的观察来测试对他们的安全性假设。
对数据挖掘等分析工具的使用以及试验人群和其它方面的投入得到的研究数据可能会带来更深入的流行病学研究和应用风险分析的指导。同时，将各个数据库进行标准化处理更利于人员的操作和分析研究。
3系统工作流程
该风险预警系统是对FDA现有上市后安全监测系统的扩充而不是取代。长期以来，FDA各部门依靠外部资源（如生产厂商、消费者、病人和医疗人员）来收集有关药品和其它医疗产品的风险信息并报告可疑的不良事件，这种安全监测方法被称为“被动性监测”。与之相反，此预警系统是一个“主动性监测”系统，因为它使得FDA能够开展自身的安全评价，利用电子医疗保健数据来研究医药产品的安全性。目前，这两种监测系统作为平行系统在使用，并将为FDA提供更为全面的监测药品和其它医疗产品的手段。
FDAAA修正法为FDA设定的目标是在2010年7月前完成2 500万人的医疗数据库系统，到2012年7月前完成1亿人的医疗数据库。FDA已经实现了第一个目标并向第二个目标迈进，其成功的主要经验在于将预警系统作为一种“分布式系统”来运行。所谓“分布式系统”，就是其现有的数据依然保留在原先的数据库中，并不对这些数据库进行合并工作，而是由前面所提到的合作伙伴对系统进行访问、维护和保护。当然，其合作伙伴并不局限于目前的这几家机构，其它医疗保健专业宣传团体、学术研究机构等也逐渐加入到伙伴体系当中来。具体工作流程如图3所示。
在该“分布式系统”中，FDA将医药产品所反映出的安全问题提交至合作中心（图2），由合作中心的专家进行分析评估，并由其技术部门对每个安全问题编写独立的分析程序，其合作伙伴接收这些分析程序至自己的数据库中。为了信息的安全，合作伙伴的数据库设有防火墙，凭密码进入；为了数据的互通有无，各个机构均执行美国病例与病人医疗资讯标准化协议（HIPPA）对数据进行标准化处理。然后其合作伙伴将分析结果报告反馈至合作中心，合作中心对结果进行再评估，包括数据检查和确保分析程序运行正常等。再将汇总结果与每个合作伙伴的信息摘要汇报至FDA，其中采用共同的分析程序，好处是减少潜在的分歧和跨数据库带来的差异。最终FDA利用提交的报告进行沟通、商讨，并做出卫生保健决策。
4对我国的启示
4.1药品电子监管范围的扩大
我国药品电子监管工作起步时，着眼点在药品流通领域，发展到目前也只是对生产、经营企业的药品进行赋码，以实现对入网监管药品流量、流向和库存等信息的及时获取[1]，而没有将之前的研发领域和之后的使用环节纳入电子监管体系，这对药品全生命周期的监管势必会带来一些影响。美国的风险预警系统考虑到药品的各个环节，依靠社会各方面的力量而不只依靠政府监管体系本身，以合作伙伴的关系平衡各个机构的职能与利益，目的在于最大化地将药品信息收录至数据库以供发现风险信号并进行处理。建议我国药品监督管理部门也依靠社会的广泛力量，参考美国此种模式获得信息和方法上的支持。
4.2风险管理理念的引入
我国于近几年在药品监管领域开始实施风险管理，起步虽晚但发展迅速，各地药品监督管理部门逐渐进行药品风险管理的尝试。然而在监管职能配置和操作行为管理规范上还没有形成风险管理思想，也未能从事后处理转变到事前预警上来。美国是在药品监管中引入风险管理理念最早的国家，其风险预警系统的建立自然也受该理念指导，建议我国在药品电子监管实施过程中引入风险管理理论，提高监管效率与水平。
4.3重视研究与分析能力
美国药品风险预警系统一个很重要的特点是强调了研究与分析能力，合作中心的首要任务是对数据进行分析处理，经过专家讨论给出报告或提出决策建议。此种形式的构建不仅有利于信息的互通有无，更有利于药品安全风险的识别与控制，保障病人用药的有效性。我国针对药品安全的研究机构很少，目前，上海市食品药品安全研究中心是国内第一家也是唯一一家从事食品药品安全政策研究的专业机构，其开放式的研究与咨询服务平台已经进入了先进行列，建议我国建设更多类似于研究中心的机构，为药品相关问题提供更为广泛的咨询空间和综合性、长期性的政策支持。
5结语
FDA将其名为“主动性前哨”的风险预警计划作为一项长期的事业来进行，目前已初见成效，对系统中数据的研究和分析能力逐步增强、健康信息沟通能力得到改善，同时，不断完善风险管理和风险沟通方法，为研究人员提供查询平台等，在上市后医药产品安全监测方面已取得了突出的成绩。在未来几年内，其将吸取Mini版预警系统的经验教训，进一步细化该系统的实施步骤，努力解决技术、方法、法律和业务等方面的问题，争取使该系统的电子数据库成为国家的一种资源，体现其为公众健康服务的价值。尽管我国与美国的医疗卫生体制不同，但美国正在搭建的药品风险预警系统为我国药品电子监管提供了一种方法，我国也可以借鉴这种较为规范的信息整合与专家评价方式，结合监管实际构建药品电子监管体系。
参考文献
方法：分析临床用药不合理用药因素及药师在临床不合理用药中的作用。
结果：药师在临床用药中具有不可替代的作用，发挥药师的工作积极性可促进医院合理用药。
结论：发挥临床药师的作用，重视合理用药，提高临床医疗质量。
关键词：临床药师药学干预不合理用药
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0547-02
临床药师的出现是医院药学发展的需要，也是保证临床治疗合理、有效的重要保证。随着医药科技的迅速发展，用于临床的各类药物日益增多，加上医生的精力有限，对种类繁多的药物性能不能完全掌握，因而不合理用药的现象在各级医院均有不同程度的存在，而在基层医院存在的概率更高。不合理用药，不仅影响了疾病的治疗，增加药物不良反应，而且增加了患者的经济负担，造成医疗资源浪费，甚至可危及患者的生命安全。在我国，医院用药的不合理情况也是比较的严重，用药不合理占到用药者的11%～30%，造成用药不合理的最主要的原因是临床医生、药师的用药不合理。本文通过对我院近一年的不合理用药情况进行分析和研究。
1资料与方法
1.1一般资料。选取本院在2012年1月至2013年9月间临床药师不合理临床用药记录以及进行药学干预的有关资料100例，对此开展回顾性分析。
1.2方法进行药学的干预：临床药师在进行查房和会诊时进行用药干预，同时要深入一线参与到临床用药的指导工作中，及时对不合理的临床用药进行必要的药学干预，并以《抗菌药物在临床上的应用指导原则》和《医院处方的点评管理规范》等规定为依据，记录临床不合理的用药情况和药学干预情况，并做好其他的相关资料记录，利于分析和归纳汇总。
2结果
2.1有效降低临床不合理用药情况。通过药学干预，起到了降低不合理临床用药的比率的作用，有数据显示，在临床药师开展不合理临床用药的药学干预之前，本院的不合理临床用药所占比率平均每年达到27.9%，通过近一年的工作，临床药师以参与查房和查看病历以及用药的医嘱单等，参与到临床的药物治疗和指导工作中，干预不合理的临床用药情况，目前，本院的不合理临床用药所占比率降至3.5%，不合理临床用药现象下降较为明显。
2.2通过药学干预减少了临床的不合理用药情况。选取本院在2012年1月至2013年9月间临床药师不合理临床用药记录以及进行药学干预的有关资料100例，其中药师提出干预建议100份，干预建议率100%，接受干预建议68份，接受率达到68%。医院的临床药师经常深入一线参与到临床的药物治疗过程中，不仅能够指导临床的用药，而且充分的发挥了药师自身的药学专业知识优势，更加规范了医师的临床用药行为，通过及时的处理和纠正不合理用药，显著减少了由于用药不合理引发的事故，提高了医疗质量和安全。
2.3药学干预起到促进临床用药更加合理化。经过分析，结果显示在本院的不合理临床用药中主要具有几个方面特征：没有适应证的用药、重复给药、遴选药品对患者不适宜或者是用法以及用量不合适、联用药物搭配不合理、药物适应证和患者病情不相符等。
3发挥药师的干预作用
3.1保证药品质量，药师应严格按要求妥善储存保管药品，杜绝伪劣药品，防止用药差错，确保临床用药的安全、有效、合理。必须从采购、保管、调配、疗效等环节着手，保证药品质量。
3.2向患者宣传药物在治疗过程中的治疗作用和不良反应，使病人充分了解药物的作用性能，避免出现不必要的误解。医院药师的职责是协助医生对病人进行合理用药的正确指导。药物的存放关系到病人的用药是否安全。对要求低温、干燥保存，易折易碎等药品的储存保管要点要及时告诉病人；对毒性大以及有镇静作用的药物使用应及时提醒，交代清楚。尤其注意多宣传儿童和老人这两类特殊人群的安全用药问题。
3.3药师应参与和指导临床用药，医院药师必须在实际工作中探索临床用药方案，通过与每例病人的直接接触，对接受药物治疗的病人的生命质量直接负责。针对不同的病人及病情严格掌握适应证、禁忌证，协助医师在诊断明确的基础上选用正确药物。建立病人药历对治疗的全过程进行监护和处置，明确联合用药的目的，掌握用药的时间，以增强疗效、降低毒性和不良反应，延缓耐药性的发生。同医师一起查房，参加危重病人的抢救和会诊，缩短住院时间。严格审查处方，对病人提供用药 指导，避免药源性疾病、药物不良反应及配伍禁忌的发生。
3.4开展药物经济学研究，药物经济学研究是以分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响为主。药师要学会利用医院丰富的临床数据和费用，进行最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种分析。在相同疗效的情况下，能够使医师和病人选择最经济和安全有效的给药方案，积极制定和推荐各种疾病的药物治疗方案，促进合理用药。
3.5提供最新药物信息，有针对性地向临床医师推荐和提供安全有效的药物和提供医学情报，及时发现、报告药物不良反应，评价药剂的稳定性和疗效，搜集和总结临床用药经验等。并注意合理用药宣传，提高临床医师合理用药水平。
3.6开展特殊药品血药浓度测定，对安全范围小、治疗窗窄、治疗指数低、个体差异大、不良反应强、具有非线性药物动力学特征的药物，长期用药、合并用药等特殊人群用药及其他特殊病人，利用药物咨询微机系统与药物血药浓度测定，使药物剂量控制在适当的范围之内，进行个体化给药方案设计，既可以减少药源性疾病又可节约卫生资源。
4结论
总之，临床药师作用是越来越重要，通过药学的干预可以有效促进临床用药更加合理，加强药师介入和指导临床用药，弥补了医生对药学知识缺陷，及时纠正不合理用药现象，也增强了医生对药师信任，减少医患纠纷发生，保证了医疗安全和质量。
参考文献
[1]肖永新，周家齐，杨红英，等.临床药师干预对门诊儿科抗菌药物应用的影响[J].医药导报，2008，27（5）：546-548
[关键词] 退药；质量；安全；用药
[中图分类号] R95 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）08（b）-157-02
药品是特殊的商品，其质量的好坏关系到患者的身体健康和生命安全。而退回的药品因为曾经失去药剂人员的监管，其质量很难得到保证[1]。《医疗机构药事管理暂行规定》第二十七条：“为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换。”从字面上分析，这条规定有两层意思：一是为了用药安全，一经发出的药品，不能退换；二是医方有过错责任的不在此规定范畴。但是在实际工作中我们还没有很好地解决退药问题。现在医患关系紧张，患者对医生和医院都不信任，医院也非常惧怕医患纠纷，因此尽管规定不退药，但并没有完全执行。2009年9月～2010年8月笔者对本院发生的共计140例退药处方进行了分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
本院门诊、病房退药登记簿上记载的退药处方共计140例。
1.2 方法
统计分析140例处方，按照处方中标明退药原因将处方分类，分别为患者过敏及其他不良反应、病情变化、门诊转住院、患者拒绝用药、医务人员执行医嘱错误、停止用药、患者死亡、其他原因，分别统计出退药例数及所占比例。
2 结果
患者过敏及其他不良反应共56例，占40.0%；医务人员执行医嘱错误45例，占32.2%；患者拒绝用药11例，占7.9%；病情变化3例，占2.1%；停止用药5例，占3.6%；门诊转住院3例，占2.1%；患者死亡7例，占5.0%；其他原因退药10例，占7.1%。
3 讨论
3.1 因患者过敏及其他不良反应退药
共56例因患者过敏及其他不良反应退药，占总退药数的40.0%，比例最大。有的是因为医生违反规定使用商品名开药，患者拿到手中才知道对所开药品或其中某一成分过敏，造成退药；也有患者在使用过程中出现慢性过敏现象，其中多数药品为抗生素，因为尽管在我们医院所有的头孢类抗生素都要求作皮试，但仍有个别患者虽然试敏时是阴性，但在用药过程中出现皮疹等变态反应，造成退药；有的特异质患者使用没有皮试要求的药品时也有变态反应出现；还有患者因为使用方法不当，致使不良反应加重难以忍受，要求退药。建议加强医生业务培训，增强责任心，提高与患者沟通能力，尽量提前告知患者所取药品名称、数量；药房配备专业知识扎实、服务热情周到、仔细的药师发药，认真向患者交待服药方法和注意事项，有效降低退药率。
3.2 因医务人员执行医嘱错误而退药
共计45例因医务人员执行医嘱错误而退药，占总退药数的32.2%。所占比例也较大。门诊往往因为医生所开处方字迹潦草，致使收款人员无法辨认药品名称、规格、剂量、数量，造成输入错误，形成退药；病区因为药品是由科室护士录入，各科室护理人员经常轮换，造成某些护理人员对很多专科用药不熟悉，或护理任务繁重，忙中出错形成退药。建议加强处方及病例的培训、规范与检查，提高医生医疗文件的书写水平；加强收款人员的药学培训；加强调剂室与收款处、临床科室的联系；尽量稳定护理队伍，减少不必要的差错发生，降低退药率。
3.3 其他原因
另外几种原因造成退药是有的医生开大处方，本来3 d就能治愈的病，开了7 d乃至更多；也有个别患者因为社会药房同种产地、规格药品价格低要求退药；还有患者由于自身经济上的原因等要求退药；也有患者由于病情有了变化，比如前天夜晚由于头痛，在医院看医生，开了一些降血压的药，服药后不见好转。昨天又到另一家医院检查，诊断为颈椎病。于是想退掉那些降血压的药。以上情况应要求医生在向患者介绍所开药品时尽量掌握该药品价格，征得患者同意后再执行医嘱；严格执行《处方管理办法》[2]的规定，门诊处方一般不超过7 d用量，急诊处方一般不超过3 d用量，来降低退药率。
3.4 降低退药率
药品是用于治病救人的特殊商品，其质量的好坏直接关系到患者的治疗效果与生命安全。退回的药品因为在患者处保存时间长短不一，保存条件失去了药学人员的监督，药品质量无法得到保证。但如果按规定一律不退药，则很容易与患者发生口角，造成投诉或药事纠纷，使医院的正常工作秩序大受影响。基于以上原因，最好的办法是利用上述各项措施，有效降低退药率[3-5]。对于确已造成必须退药事实的，我们医院规定：①冰箱保存的药品一律不退。例如胰岛素、眼药水、生物制品类注射剂，这些药品一律不退。②药品外包装破坏的一律不退。例如开药2盒，打开1盒只用过1片，但此盒不退，只退其他1盒。③退药需要医生写明理由。医生多数会写患者不良反应，这时必须由药师填报“药品不良反应报告表”。④退药处方必须院长签字。⑤退回药品由药师严格检查。没有封口膜的必须打开检查每一板药片是否完整，看看说明书是否在，核对药品批号是否与药房发出时一致等。⑥发出超过1周的药品不能退。经严格检查后，退回的药品还要重新使用，否则，医院每年退药费用几万元，这笔损失医院难以承担。
虽然针对诸多退药问题医院有着严格的应对措施，但退回的药品还是有相当大的质量不确定性，存在着很多风险。①可能有假药退回。②退回药品质量无法保证。③检查不仔细容易出现质量问题，如说明书丢失、内包装残缺等[6]。所以，各部门应该加强合作，加强医患沟通，面对患者的疑惑与不合理的停药要求应耐心解释，增加患者对医务人员的信赖感，尽量减少退药情况的发生，以保证患者用药的安全性。
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【关键词】门诊处方；用药安全；临床合理用药
处方是临床医疗工作中的重要文件，更是一种具有法律效力的文书，正确与否很关键，对医药患都具有极其重要的意义，如处方书写不合理或配伍不当以及药剂人员错配错发，都会给病人造成不必要有的经济和治疗上的损失，严重的甚至危及生命。处方书写质量在一定程度上反映了医生的业务素质和医院的总体医疗水平，书写清晰、卷面整洁、格式规范的处方不仅可缩短划价、取药时间，提高工作效率，而且也是减少发药与治疗差错、防范医疗纠纷发生的重要环节。因此处方的管理一直是医院质量管理的目标之一。近几年来，医患关系愈趋紧张，但很大一部分都是由于双方沟通与理解不足造成的误解，而门诊处方则是一重要的沟通“桥梁”。所以门诊处方的质量问题也越来越受到重视。规范处方书写的目的是为了提高处方质量，减少处方失误，促进合理用药；要求处方清洁、整齐，以体现处方的严肃性和法制性，保障患者合法权益。2007年5月1 日施行的新《处方管理办法》更对处方标准作出更严格的规定。随着药物品种的不断增加和更新，处方日渐复杂的情况下，不合理用药导致的不良反应和药源性疾病增加，不合理用药危害已成为医疗工作中最不可忽视的严重问题，为了规范处方书写，处方的合格率，也为了促进和提高医院合理的用药水平，现对贵州省瓮安县人民医院2013年6月至10月的西药房门诊处方进行了抽查与分析。
数据来源于贵州省人民医院2013 年6月～10月门诊西药房处方，处方总数42361张，处方样本基本覆盖全院各个科室，具有一定代表性，因此从中抽取每月月初、月中、月末各2d的处方，共计处方9192张，按照《处方管理办法》的相关规定对所搜集的处方进行分析。
从各科室处方不合格情况，抗菌药使用率等方面对2013年6月～10月里5个月的处方从中随机抽取9192张处方进行统计分析，不合格处方为754张，不合格率为%8.2，现将5个月的不合格处方分为两部分，详细见表1。
将不合格的处方分成两类，一类是不规范书写类处方，另一类则是用药不合理类，在不合理处方，以处方超7 d用量所占比例最大。在不规范处方中占比例最大的则是规格不正确，无剂量单位。
门诊处方中使用抗菌药物的处方有4196张，占处方总数的45.65 % ，其中抗菌药物联用比例较低，多以单联应用抗菌药物为主，占处方总数36.11 %；二联应用抗菌药物较少，占处方总数的8.37 %；三联应用抗菌药物最少，占处方总数1.17%。
如表2所见，单用抗菌药的处方比例最大，占79.10%，联用药物越多所占的比例较少，说明在抗菌药品种选择上较合理。
根据以上门诊处方的分析结果，我认为出现上述问题的原因有两方面：一方面，医师对药物的作用、用药途径、配伍禁忌、注意事项不太熟悉、书写不够认真仔细；另一方面，是药师在审方时是流于形式没有对处方进行认真仔细的审核。我认为对于以上的问题可以从以下几方面进行改进：
（1）药师加强核对，真正做到“四查十对”，使处方的开具、调配、使用、保存都规范化，从而促进合理用药，保障患者的用药安全。
（2） 定期审核处方，严格执行新的处方管理办法，按统一的项目、内容、格式严格把关，将处方书写质量列入考核科室与个人技术水平和质量中去。每月不定期检查门诊处方质量，填写处方质量评价表，对不合格处方每月进行统计，纳入科室医疗质量中，加大管理力度，提高处方的合格率。
（3）临床药师要做好“药讯”工作，并通过“药讯”及时把药物研究的新进展和新药作用、用法、用量、剂量等相关药物信息及时地传递给临床医生，对临床用药提供帮助。
（4） 医院应相应招聘临床药学毕业生，积极发展临床药学，从而达到确保病人用药的安全有效、提高医疗水平，使医院药学与临床密切结合，达到合理用药的目的。
[关键词] 临床药师；合理用药；用药管理；重要性
[中图分类号] R446.112 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）33-0137-02
临床药师是医疗临床用药、诊断、疾病治疗中不可缺少的重要岗位，其以丰富的药学知识与医生一起为患者提供最合理、最有效的治疗方案，从而有效促进合理用药，提高患者用药安全性[1]。我院于2011年3月～2013年4月间加强了临床药师对用药的管理，取得了明显的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组共收集1108例患者，均为我院2011年3月～2013年4月在我院住院治疗的患者，将其按照随机数字法分为对照组与观察组，每组554例。其中对照组男317例，女237例，年龄20～79岁，平均（57.63±6.45）岁；观察组男341例，女213例，年龄19～80岁，平均（59.04±6.87）岁；两组患者的性别、年龄、相关疾病等一般资料差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.2 方法
对照组患者给予常规临床用药管理，观察组在对照组基础上，通过对文献的查阅及专家咨询，对不安全用药事件发生的可能性进行总结分析，并制定出加强临床用药管理的措施。
1.2.1 提高临床药师业务水平及素质 临床中应用药物较多，每一种药物均有一定不良反应，而这种不良反应在与其他药物合用时，则可能加重不良反应，或出现新的不良反应，而影响疗效或加重病情。因而临床药师在参与临床用药过程中应该掌握丰富的药学专业知识，同时也要具备高度的责任心、良好的心理素质，这样对于患者的治疗及预后均具有良好的促进作用[2]。因而，在开展工作前药剂科应采取考核、奖惩等措施，对照临床药师的药学专业知识，包括常用药物的适应证、配伍禁忌、不良反应、药物相互作用、药效学与药动学等知识完全掌握[3]。
1.2.2 参与查房监督临床合理用药 研究发现，临床药师参与患者查房，更有利于了解患者情况，从而制定更合理、有效的药物治疗方案。因而，让临床药师参与查房，充分掌握患者病情，掌握患者的症状及各项检查结果，并对患者现今所用的处方或用药医嘱进行适宜性审核[4]。同时，根据患者前期的用药情况及不良反应，对患者进行用法、用量指导，并根据患者检查结果建议医生使用具有针对性的药品，更有效地促进药物的合理应用，提高疗效。
1.2.3参加科室早会，参与合理用药评估 临床医生应熟悉患者的病情，临床经验丰富，而临床药师对药学知识掌握完备，对于各种药的适应证、配伍禁忌、副反应等方面具有非常专业的水平；因而，临床药师参加临床科室早会，可充分发挥自己的特长，和医生共同探讨患者的用药情况，从而更好、更有效地促进患者合理用药，提高患者临床疗效。
1.2.4药物不良反应监护 每一种药物均有一定的不良反应，一旦发生严重不良反应，会对患者的治疗及预后均产生不良影响，严重者还可危及患者生命[5]。因而，药物不良反应监测是临床药师工作的重点内容之一。临床药师应定期对全院的用药情况进行监测，同时充分发挥临床药师的专业性，结合药品的说明及相关文献报道，及时发现患者存在的潜在用药问题，并提出解决方案[6-7]，从而为患者提供更好的服务，促进药物的合理应用。
1.3 观察指标
运用流行病学的相关病情观察方法，结合我院用药安全监测和评价管理制度，筛选和记录不安全事件发生情况；并采用自制的调查问卷对患者的用药满意度进行调查。
1.4 统计学分析
采用SPSS16.0软件，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不安全用药事件发生情况分析
对照组554例患者发生不安全用药事件17例，发生率为3.07%；观察组554例患者发生不安全用药事件5例，不安全事件发生率为0.90%；经统计学分析，观察组患者不安全事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3 讨论
随着社会的进步和生活水平的提高，医疗水平及医疗服务成为国家进步和人们生活的重要保证。但调查显示，近年来，我国医院不安全用药事件的发生率不断上升，尤其是因抗生素过敏而发生危险的患者例数所占比例较多[8]。2009年8月，我国启动了新一轮医疗体制改革，出台了将临床患者合理用药、减低医药费用等管理工作提高到一个更高的水平，这使我们临床药师不断完善自我的责任更重，促使临床药师掌握好自己的责任，使我们临床药师明确自己在医院药学服务中的重要性[9]。
为了适应医疗临床机构改革发展的变化，医疗机构需要临床药学人才以推动临床合理用药，加强对临床用药的指导和用药管理[10]。临床药师一定要熟练掌握用药的药理学知识、常见疾病诊断和药物的配伍禁忌，能够根据患者的临床表现进行药品的合理选择使用，并且有在临床实践中发现防止潜在的或实际存在的用药问题的能力，参与临床药物治疗工作，对处方或用药医嘱进行适宜性审核，开展治疗药物的不良反应监测，做好用药咨询，积极检查。
本研究结果显示，临床药师加强用药管理后，对照组不安全用药事件发生率为3.07%，观察组不安全事件发生率为0.90%，观察组患者不安全事件发生率明显低于对照组（P < 0.05），说明有效加强临床用药管理可显著降低不安全用药事件的发生率，提高患者用药安全性，同时还可提高患者对临床用药的满意度，说明临床药师在临床治疗过程中具有重要的价值，因而临床药师应不断学习和完善自己，加强自己的业务能力，提高专业素质，从而规范临床用药安全性，为大众健康做出重要保障。
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关键词：药物不良反应检测药师
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）02-0038-01
目前，由于抗菌药物在临床上的普遍使用，ADR发生率也随之增加，滥用抗菌药物的严重后果也随之显现，即：细菌耐药性增强，严重不良反应增加。同时，患者医疗费用涨幅急剧攀高，增加了社会经济成本。作为药师，笔者认为：加强药品不良反应监测工作，既是提高医院医疗质量重要保证，又是一项为了人民群众用药安全和身体健康、提高公众生活质量的公益性事业，是深入贯彻“三个代表”重要思想的具体体现，是体现“以人为本”科学发展观的突出表现。
1开展ADR监测工作存在的问题
医院是使用抗菌药物数量最大、最为集中的地方，但也是药品不良反应发生率最高之处。作为医院，只有合理使用抗菌药物，切实重视ADR，才能保证医疗安全，提高医疗质量。因此，控制好医院临床用药这一特殊环节，才能降低或减少治疗中ADR的发生。《药品不良反应报告和监测管理办法》（以下简称“办法”）明确规定了医疗机构有责任、有义务依法报告和监测不良反应，但是，由什么人报告，该《办法》没有做出具体规定，对ADR的监测工作，大多由药学工作人员来完成。2005年出台的《医院管理评价指南》明确了药学专业技术人员负责合理用药问题的监督、指导、评价，开展药品安全合理性监测及抗菌药物临床合理应用监测。实践中，多数医院对ADR报告和监测工作以及ADR所产生的危害性了解不够，认识不到位。有些人甚至认为，ADR是用药过程中出现的正常现象，不足为奇，开展这项工作浪费人力财力，《办法》中的规定也就被敷衍了事，没有认真履行；还有个别错误认识认为，ADR是药品质量问题或者临床用药错误所致，一旦出现ADR，医院怕名誉受损连累到单位的经济效益，多采取处置后不再提及，对ADR发生地原因的搜集和分析，采取消极的工作态度。药品经营企业更是担心产品销售业绩影响其经济效益，对于患者的信息反馈隐瞒不报，丢掉了企业应该担负的社会责任。
2药师参与抗生素不良反应监测的优势及工作方法
就管理层面而言，医院药品的供应是药剂科具体负责实施，药剂科对于药学信息及药学资料掌握全面，具备全面分析ADR的条件；另外，ADR检测作为一项长期的、专业的工作，有其专业性和技术性的特点，同时ADR检测又兼具医院管理的功能，因此，赋予药剂科的药师以ADR检测工作，应该说是受之有据。
依据北镇市妇幼保健院对抗菌药物的使用情况，笔者总结出以下六个方面的问题：①《抗菌药物临床应用基本原则》是医师的用药指南，但有些医师对抗生素分级管理、使用知之不多；②在用药指征尚不明了的情况下，相关科、室不具备做药敏试验的条件；③个别医师在患者病历及医嘱中使用抗生素书写不规范；④医师不连贯用药，更换品种频繁；⑤用法用量不正确；⑥预防用药时间过早，未区别对待不同手术患者用药，用药档次过高，故容易发生ADR和浪费，增加了患者的经济负担。
药师应及时掌握药讯、药学通报上关于新不良反应动态等信息，迅速通报给医师，以引起医师临床上的重视，提高医务人员对ADR认识，促使其合理应用抗生素。药师应尽可能与临床医、护、患多交流沟通，宣传ADR监测的重要性。提请建议医院领导重视ADR检测工作，特别是要加强医师学习《抗菌药物临床应用基本原则》。随着ADR检测工作的不断深入，药学专业从咨询服务向技术服务扩展，药师所肩负的责任越来越重。药师要为每位患者建立药历，加强用药检测，以减少ADR漏报。同时，对于医师在临床上重复用药的问题，药物之间相互配伍的禁忌问题，药师要给予经常性的提醒，以减少因抗生素使用不当及ADR的发生给医院、给患者带来不必要的经济损失，从而为医院赢得良好的社会信誉。
3抗生素不良反应的上报、评价、分析
目前，临床上应用抗生素实际情况是：品种繁多，情况复杂。一旦出现ADR，药师要积极与临床医师、护士、患者沟通和交流，第一时间掌握ADR发生的第一手资料，对ADR发生的因果关系、关系的特异性、关系的强度等做出正确的判断，对ADR过程中所发生的例数、抗生素的品种、患者基本情况、时间方面的联系、联系的一贯性、用药途径、累及器官等进行全面分析，将结论形成报告反馈给临床科室及有关医师，帮助其选择安全有效的抗生素。按照ADR发生后报告流程，收集报表，汇总总结，为ADR与抗菌药物相关性做出客观评价。“没有绝对安全的药物，但有安全的药师。”医疗单位的安全医疗，广大患者的用药安全，以及药学服务水平的提高，有赖于药师的良好素养及对本职工作的恪尽职守。因此，药师在抗生素的合理应用以及ADR检测中责任重大，不可或缺。参考文献
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【关键词】药剂科 医院 药房 住院病人 医师的作用药剂学管理
中图分类号：R969.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-393-01
药品是特殊的商品,其质量直接关系到人民群众的身心健康,故卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出,为保证患者用药的安全,药品一经发出,不得退换[1]。其目的为保证患者安全、杜绝假药,劣药流入医院确保医院药品质量,维护广大患者的利益。但在实际工作中由于某些原因,药房不得不给患者退药,现对我院2009-10/2010-09住院部1032次退药原因进行分析如下，为减少临床退药提供参考。
1临床资料
资料来源于我院住院药房11个临床科室的退药申请单1032张,按医生因素、患者因素、操作因素等对其退药原因进行分析。
2结果
药物的不良反应退药处方数129张,占12.5%;患者用药依从性差退药处方数166张,占16.1%;患者出院退药处方数253张,占24.5%;患者欠费退药处方数158张,占15.3%;患者死亡退药处方数27张,占2.6%;医生修改医嘱退药处方数270张,占26.2%;操作因素退药处方数29张,占2.8%。
3讨论
3.1原因分析
3.1.1医生因素因为我院现使用电脑开具处方,医生在使用电脑时,难免会出现失误,这就需要医师加强注意,药师仔细核对,避免错误的发生,为特殊人群(如:孕产妇、哺乳期、未成年人)开具禁用、慎用药品,也占有29.0%的比例,这个数字应引起广大医师的警惕。再有就是未了解患者的过敏史而开具药品的,医师在以后的诊疗过程中应仔细询问患者情况,过敏史及禁忌证等,这也是使退药比例降低的重要原因之一。部分临床医生药学知识跟不上发展,对药品的疗效、联合用药、配伍禁忌、规格/剂量、是否属于医保用药等掌握不够全面从而造成不断更改治疗方案的现象,使得医生停止医嘱或者更改医嘱造成退药的情况频繁出现,占退药总数的26.2%[2]。
3.1.2患者因素随着医疗水平的不断提高及医疗保健知识的普及,患者自我保护增强,部分患者用药前阅读说明书后要求退药;也有患者发现所用药品对自己的病情无针对性,或未标明所患疾病名称的,而对药品产生怀疑要求退药;再者就是患者认为所用药品价格昂贵,负担有困难而拒绝配药,或因提前出院、死亡等原因退药,以及药物引起的不良反应造成退药的现象不断发生[3]。
3.1.3重复用药目前药物品种繁多,有的患者因其他疾病在其他科就诊后或家中自备药物,又到本科室就诊,医生在没有询问或不知情的情况下,开出相同成分的药物,也是造成退药的主要原因。
3.2对策(1) 加强对患者的宣传“药学监护”的目的是为了患者用药的安全、有效,药房应开设咨询窗口,向患者做好用药方面的宣传工作,如:常见药品的不良反应,最佳服药时间、使用方法、服药注意事项等等。（2）医生应加强药品知识的学习,掌握更多的药学知识,通晓药理、全面熟悉药物治疗作用和不良反应以及药物之间的相互作用等,同时在用药前应了解患者的用药史,特别是过敏史,同时根据病情和患者体质差异选择疗效可靠,不良反应少的药物,确保患者的用药安全。加强医生的医德医风建设,要针对病情选择经济有效且不良反应少的药品。加强与患者之间的沟通,提高患者用药依从性,争取患者的配合[4]。(3)加强药品不良反应监测与报告,药师应深入临床开展临床药学工作,加深和医生的药品信息交流,配合医生开展合理用药,提高药物的治疗效果,减少不良反应的发生。(4)对计算机系统不完善的地方进行维护,同时加强人员培训,熟悉操作系统,熟练操作步骤,减少因操作失误而引起的退药。
参考文献
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[2]卫生部,国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[z].卫药发[2002]第24号,2002.
目的通过科学的处方分析手段来提高中药学药房服务水平的方法，探讨处方分析在中药学药房服务中的重要性及其作用。方法以中医药学的基本理论为基础，从诊断、用药意图、疗效等多方面分析中药学药房服务中处方分析的作用和重要性。本文选取我院2016年1月至2016年6月期间中药处方1000份作为调查对象，对1000份处方进行统计分析、总结、探索。结果在全部中药处方中，用量错误13份(1.30%)、诊断与处方不符7份(0.70%)、重复用药9份(0.90%)及格式书写错误5份(0.50%)。结论处方分析是中药学药房服务中非常重要的环节之一，通过总结、分析、归纳处方分析的方法并完善具体细节，及时发现用药不合理的问题并纠正，有利于患者科学合理地进行中药治疗，保证患者用药的安全性和有效性，进一步提高了中药房药学服务的整体水平，对于中药学药房服务具有重要的意义。
关键词:
处方分析;中药学;药房服务;作用探讨
中药学是研究中药的基本理论、临床应用和具体药物的来源、采集加工炮制、性能、功效、适应证及其使用方法的学科。药房是医院的重要组成部分之一，具有监督和指导医生与患者安全、有效、合理地使用药品的职责。中药房不仅负责药品的称量、调配、发放、保管，还要为医生和患者提供全方面的药学服务。而处方分析是处方调配后对药物合理性使用的评价，对药物临床使用的配伍禁忌、用法、用量、服用时间、药物相互作用和对临床处方书写规范性等进行评价。进行处方分析，能够提高处方质量，发现临床用药不合理的问题，及时纠正、预防和改进措施，促进合理化用药，保障临床用药安全。通过处方分析获得的结果，向医院及时反馈临床处方管理和用药方面存在的问题，并提出可行的改进建议，进一步提高中药房药学服务的整体水平，对于中药学药房服务具有重要的意义。本文收集了2016年1月～2016年6月期间我院资料库中的1000份中药临床处方，分析并评价其在中药学药房服务中的重要性及作用，为临床使用中药提供可靠依据〔1〕。
1资料与方法
1.1一般资料
从我院的资料库中，随机抽取2016年1月～2016年6月期间开具的1000张中药临床处方，主要涉及的科室有内科、肿瘤科、妇科、呼吸科等。对处方中的用药种类、使用频率、用量等进行全面分析，评价处方中是否存在字迹书写不规范、配伍禁忌、药不对症以及剂量不合适等不合理应用。
1.2统计学分析方法
采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计学分析，统计数据用例数(n)表示，采用t检验，P＜0.05为差异，具有统计学意义。
2结果
2.1不同中药材的使用频率
根据统计，1000张中药临床处方中使用的药材，涉及201种中药材，占我院常备药材的90.13%。经统计，出现次数频率较高的四种中药材分别为当归(63.70%)、黄芪(60.10%)、丹参(54.20%)、甘草(35.40%)。可见，以上几种药材价格适中，药效作用强，且大部分为活血益气类药材。所以，在进行调配和分析处方时，应注意这几种中药材的配伍禁忌、作用机理和药效。
2.2中药处方分析
进行处方分析时，要依据《中华人民共和国药典》2015版、《中药处方格式及书写规范》等规范制度进行分析点评。在对1000张中药处方进行分析时发现，用量错误(1.30%)、重复用药(0.90%)、诊断与处方不符(0.70%)及格式书写错误(0.50%)为最常见的用药不合理的问题。对于发现临床用药不合理的问题，要及时纠正、预防和改进，促进合理化用药，保障患者的临床用药安全。
3中药学药房服务中处方分析的作用探讨
处方分析是中药学药房服务的重要内容之一，所以归纳总结处方分析的应用方法，可为进一步提供全方位药学服务提供借鉴〔2〕。3.1中药师拿到处方后，应做好审方工作。首先，患者病情是否与处方相符。中药师不仅要熟练掌握中药的药性和药效，还应该及时与大夫沟通，确认患者的处方用药与诊断相符、对症下药。如果患者服药后病情未改善，应及时与大夫沟通处方用药的剂量与配伍是否合理，然后再酌情修改处方。3.2应该分析处方中的配伍禁忌。为了确保疗效、保证安全用药、避免药物的毒副作用产生，需要注意用药禁忌。中药处方中的用药禁忌主要包括中药十八反、十九畏。如人参和莱菔子同用，莱菔子的理气作用会削弱人参大补元气的作用。同时，患者在服药期间，应清淡饮食，注意忌口，忌食生冷辣的食物，以免治疗达不到效果。3.3应精确地掌握用药剂量及正确书写格式、注脚〔3〕。治疗时应根据患者个体化差异，调配处方剂量，因人而异，从而精确地掌握用药剂量。临床用药时，不同年龄段、不同时期、不同身体状况都会影响临床用药剂量。一般老人、小孩、妇女产后及体质虚弱的患者药量宜小;病情轻，病势缓、病程长者用量宜小;病情重、病势急病程短者用量宜大。中药处方中的书写格式及注脚也很重要。中药材的名称很多，炮制方式不同，药效不同，名称也不同。如果书写不规范，中药师不能清晰的辨别中药材的炮制方式，调配中药材时，非常容易混淆，严重影响患者疾病的康复。所以规范的书写格式可以使药师准确的了解到中药的使用方法和煎煮方式，以便合理、有效的指导患者用药。3.4科学的煎药和正确的服药也在处方分析中具有重要的作用〔4〕。药师应该告知患者正确的煎药方法和服用时的注意禁忌。煎煮的器皿最好为陶瓷、砂锅，忌用铁锅等金属器皿。因为这些容器可与中药中的某些成分起化学反应，不利于疾病的治疗。煎煮时间一般从沸腾后开始计算。一般煎煮2～3次，就能煎出药材中绝大部分有效成分。控制煎煮时间是因为长时间的高温煎煮，会导致药液中无效成分增加;而且长时间煎煮还可能会有将药煎糊的危险。根据药物各自性质的不同，有些药物宜采用先煎、后下、包煎、烊化、另煎等特殊方法处理。不少患者由于缺乏相关专业知识，会将所有的中药一同煎煮，这样的做法会影响原本的药效。如久煎容易易破坏钩藤和番泻叶中的有效成分。含淀粉、粘液质较多的车前子、葶苈子等，煎煮时应包煎，防止煎煮时煳锅底;富含绒毛的中药材如旋覆花、枇杷叶等，包煎能够防止脱落的绒毛刺激咽喉。服用中药期间，患者应忌食生冷、油腻、腥膻、有刺激性的食物。服用中药时不宜用茶水送服药物。总之，中药师只有叮嘱患者严格按照中药煎煮和服用的要求进行操作，才能提高汤剂的疗效，使中药在疾病的治疗中发挥更好地作用〔5〕。
4中药学药房服务中处方分析的重要性
药房是医院的重要窗口，工作质量直接影响医疗质量。在目前开展药学服务工作的形式下，中药房的工作已经不简简单单以中药材供应为主的中药汤剂调配，而是为患者的合理药物治疗提供全方位的药学服务〔6〕。中药方剂没有明确的药品说明书，没有具体的服药时间，次数，服药禁忌、不良反应等。所以，在发药时为患者主动提供中药房的药学服务，是药师的职责，也是一项长期且细致的工作。通过科学合理的处方分析，保证对患者进行科学的指导与合理用药。同时，药师通过对患者提供药学服务，能够紧密的联系医师、患者、药师，加强沟通，相互提高自身专业素质，更好的贴近患者，更好的为患者服务.中药方剂为中医临床处方辩证用药治疗的具体体现。通过对临床所开具的处方进行分析，不但可以了解临床经典处方的加减治疗方案，还可以看出临床经典处方的主要功效以及适应症。同时，部分临床处方中带有脉案诊断，能够更加清楚的了解病情，为准确调配处方，避免人为的疏忽奠定了基础〔7〕。处方分析是为了发现现有存在的问题、实施干预措施，同时预防问题再次发生，从而达到改进与提高的目的。总的来说就是为了保证合理用药，提高医疗质量与保障用药安全。处方分析有利于提高药物的治疗水平;有利于对中药使用剂量、用法错误进行核查;有利于对医师开具处方与药师调剂工作的规范性进行检查，避免重复用药、书写不规范等人为的疏忽情况的发生从而减少错误的发生;有利于改善医患关系，共同构建和谐社会〔8〕。
5结果
研究结果显示，1000张中药处方中临床处方中使用频率较高的四种中药材分别为当归、黄芪、丹参、甘草。这是由于上述中药价格便宜，经济实惠，副作用小，药理活性广泛，而且大部分为活血益气类的药物。说明现代人越来越关注自身健康，注重保健。同时还发现，在处方分析中用量错误、诊断与处方不符、重复用药及格式书写错误为最常见的用药不合理的问题。说明临床医师在开具处方时应进一步加强自身专业知识的学习以及谨慎对待处方的书写格式问题，以保障患者的临床用药安全。综上所述，中药学的药房服务工作必须秉持着严谨细致的工作态度核对处方，科学合理地进行处方分析，准确掌握自身专业知识，避免不合理用药现象的发生，保障患者的用药安全，才能真正为患者提供最佳的中药学药房服务。
参考文献
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