摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足，在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。
关键词：商业健康保险；专业化；建议
构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。
1我国商业健康保险市场现状
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。
2我国商业健康保险发展存在的问题
虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。
3发展我国商业健康保险的几点建议
3.1营造宽松良好的外部经营环境
给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。
3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略
为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。3.4保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径
在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。
3.5积极探索新型管理控制体系
一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。
参考文献
［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人寿与健康保险［M］.北京：经济科学出版社，2002.
关键词：健康产业 概念 现状 存在问题 提升策略
中图分类号：F840
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）03-063-02
一、相关概念界定
（一）健康产业定义
健康产业作为一种新兴服务业，在国际上被认为是继IT产业之后的“财富第五波”。以生物技术和生命科学为先导，涵盖医疗卫生、营养保健、健身休闲等健康服务功能的健康产业将成为21世纪引导全球经济发展和社会进步的重要产业。健康产业是全社会为维护健康和促进健康而从事产品生产经营、服务提供和信息传播等活动的经济领域。
从健康消费需求和服务提供模式角度出发，健康产业可分为：医疗性和非医疗性健康服务两大类，并形成四大基本产业群体，即：以医疗服务机构为主体的“医疗产业”：以药品、医疗器械以及其他医疗耗材产销为主体的“医药产业”：以保健食品、健康产品产销为主体的“传统保健品产业”：以个性化健康检测评估、咨询服务、调理康复和保障促进等为主体的“健康管理服务产业”。
（二）发展健康产业的意义
1.发展健康产业有利于应对日益严峻的老龄化。随着我国的人口数量和老龄化程度的进一步提高，每年因老年性痴呆、中风、帕金森氏病、充血性心脏衰竭以及其他慢性疾病困扰的病人不断增加，大量的老年人不得不长期待在疗养院或医院中，这不仅给家庭带来巨大的经济负担，也给社会的发展带来了不利影响。健康产业的发展就是从全面检测、分析、评估、预测、预防和维护的角度出发，避免或有效控制健康危险因素，从而更好地解决未来社会发展过程中国家所要面对的巨大经济支出。
2.发展健康产业有利于促进我国医疗体制的改革。医疗体制改革形势依然严峻，健康产业的发展可以弥补我国医疗体制不足，对医改起到举足轻重的作用。健康产业所做的不仅仅局限于治疗，而更多地在于对慢性病的一种有计划、有目的的健康干预。并且随着健康产业链的不断完善和更多企业的加入，这样的发展状况不仅仅能加速推动医改的步伐，同时将人民的健康状况与国家的经济增长有效地结合在一起，从而得到一种经济良性循环增长的方式。
3.发展健康产业有利于促进医疗卫生资源均等化。现有医疗资源不仅过于集中在大医院，且过于集中在公立医院。2010年公立医院诊疗人次18.7亿人次（占医院总数的91.7%），民营医院1.7亿人次（占医院总数的8.3%）。2010年公立医院的病床使用率达90%，而民营医院仅59%。由于公立医院包揽了基本和非基本医疗服务，且缺乏竞争，导致高标准、个性化的医疗资源缺乏，制约了我国以提供优质医疗服务的医疗产业的发展。而健康产业的发展方向就是针对特需医疗方面，发展非基本健康产业服务，用市场机制配置优质医疗资源，从而满足高层次服务需求。
二、我国当前健康产业的发展现状及存在的问题
（一）我国健康产业发展现状
1.政策支持。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确将维护和增进全体人民健康作为我国医疗卫生事业发展的宗旨。近年来，党和政府对人民健康问题的关注程度越来越高，对公共卫生体系建设和基本医疗服务的投入有所增加，预示着健康产业的发展前景良好。
2.市场需求。随着经济的快速发展，人们的健康观得到转变，逐渐加强对健康状态的追求，导致健康需求快速增长。统计数据显示，我国城乡居民人均医疗保健支出逐年增加，医疗保健市场需求巨大。除了经济发展带来的主动健康消费外，庞大的慢性病人群构成了对健康产品和服务的主要需求。近30年来，随着疾病谱和死亡谱的变化，慢性非传染性疾病已成为威胁我国人民健康水平的首要原因，慢性病患病率和死亡率持续上升。
3.学科发展。一个产业实现规模化的主要条件除了存在强烈的市场需求外，还应包括产业相关学科的知识积累达到一定程度。近年来，与健康相关的学术团体的成立及科研平台的建立、健康科技的不断发展，为健康产业的可持续发展注入了新的活力，为产业的整合提供了有力的技术支持与内在动力。
（二）存在的主要问题
1.医药行业的主要问题。表现在：（1）产品结构不合理。我国是原料出口大国，制剂出口小国。（2）仿制生产能力强，自主创新能力弱。我国目前生产的药品中97%以上是仿制药，几乎所有先进的制药技术都来自国外，新药市场基本为外资公司控制，整个行业的对外技术依存度很高。（3）国内药品研发投入低。国内制药企业每年新药研究投入只占销售收入的1%左右，远低于国外药品生产企业15%～20%的研发投入水平。（4）产业安全形势严峻。全球化背景下，辉瑞、默克、罗氏等全球前20大制药企业均已在华投资设厂和开设研发机构，主导了国际标准，并不断兼并国内有潜力的企业，致使国内市场的外资控制率、股权控制率、技术控制率不断提升，这对我国医药产业的冲击相当严重，尤其是在研发、环保、兼并等方面带来巨大的挑战。长期来看，必然对我国医药产业的自和国家健康安全构成威胁。
2.医疗器械行业的主要问题。表现在：（1）企业总体规模小，结构不合理，市场占有率偏低。目前国内近70%的医疗器械市场已被跨国公司占领，除少数品种外，国内医疗卫生机构的中高档医疗仪器设备中进口产品占总装机容量的比例高达90%以上。（2）分布相对集中，但产业集聚效应尚不充分。医疗器械行业主要集中在长三角、珠三角等经济区域，尤其是北京、上海、广东、江苏等经济比较发达的省市。国家设立了医疗器械国家研究基地，地方有医药科技园，但是产业集聚效应尚待发挥。（3）企业自主创新能力不足，难以发挥后发优势。技术创新及成果转化能力薄弱，产品仍以仿制、改进为主，同质化竞争严重。不少关键技术和核心部件仍被国外大公司所控制。
3.医疗保险业的主要问题。基本医疗保险覆盖面、筹资水平和补偿水平有待进一步提高。城镇基本医疗保险基金结余居高不下，商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要。
4.家庭护理业的主要问题。（1）我国需要老年护理服务的人口规模相当庞大。目前，我国老年人口平均生活不能自理率超过8.81%，据此推算，2020年全国生活不能自理老年人口数量将超过2000万人。（2）老年护理机构数量有限。我国城乡社会福利院、敬老院、养老院、老年公寓和老年护理院等养老服务机构数量远远不能满足老年人的入住需求。（3）老年护理人力资源不足。
三、我国健康产业的提升策略
（一）建立健全多层次、多元化的健康产业体系
我国的健康服务企业应该结合医药发展方向和人们的不同需求，开发适合不同群体需要的健康项目，从而建立多元化、多层次的现代化健康服务体系。
1.针对高收入人群的健康产业发展策略。据国内权威杂志调查结果表明，我国高收入人群健康状况比一般人群更为严重，其中亚健康状态与健康疾病明显高于正常人群。健康产业的发展首要关注的应该就是高收入人群，他们需要的正是一种全方位的、人性化的以预防为主的健康服务。针对这一人群我们所要做的就是根据不同人的生活习惯制定不同的健康指南，从而让他们在日常习惯的改善中拥有健康。
2.针对老年人的健康产业策略。随着我国逐步进入老龄化社会，老年人群体不断增多。对于这样一个日益庞大的老年群体，老人健康的护理服务已成为健康服务的重要发展方向。针对老年人的慢性病健康产业在不断地发展过程中，会拥有专门的诊疗、监测、服务人员对老年人进行周期性的健康改善，从而大大降低突发性疾病的伤害。
（二）调整和振兴医疗器械产业
1.抓住医改机遇，重点开发和配置面向基层医疗卫生机构的适宜技术和器械。选择有资质的行业领头企业作为主要供应商，产品的使用寿命和使用水平要保证8～10年的先进性和稳定性。根据医院具体条件适当提倡智能化、数字化装备，以满足网络化远程医疗的基本要求，降低医疗设备的采购成本和使用成本，给双向转诊、结果互认、资源共享提供物质条件。提高产业的集中度，发挥集群化效应，促进产业链的形成。在保证性能的情况下核定设备最低价格。对进入市场的医疗设备加强质量监管，实行强制淘汰机制。
2.面向基本医疗需求，重点研发综合性医院常用的大型医用设备和高值耗材。政府应组织以企业为主体的关键技术和核心部件的科技攻关联盟，并给予必要的财政补贴。严格执行“政府采购法”，支持国内骨干企业生产技术成熟、稳定可靠的产品。支持国内企业兼并重组，大力扶持行业领军企业的形成。防止国外对具有战略意义的、国家支持过的项目的恶性收购。
（三）加快医疗保险业发展，迅速释放群众消费需求
1.打破户籍和行政区划限制，建立异地就医、异地结算机制，制定并实施基本医疗保险在不同制度、不同区域之间的转移接续办法。尽快建立健全真正覆盖包括农民工和各类流动人口在内的各类应保未保人员的基本医疗保障体系。
2.合理扩大报销范围，适度提高实际补偿比例。将药事服务费、慢性病门诊医疗费用等纳入城镇基本医疗保险、新农合和医疗救助的补偿与救助范围；开展医中补偿和救助的模式。同时，进一步降低城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新农合补偿的起付线，提高封顶线和补偿比例，并逐步取消城乡医疗救助的起付线。
3.大力发展补充医疗保险。提倡地方政府以购买医疗保障服务的方式，鼓励国内有资质和信誉优良的国有商业保险公司参与发展补充医疗保险；重点针对基本医疗保险补偿后群众负担依然较重的医疗费用，开发多类型的、短期和中长期相结合的健康保险产品；发展面对中高收入人群的商业健康险种。
参考文献：
[1] 时涛，刘迎迎.我国健康产业发展现状及提升策略研究[J].现代商业，2013（14）
[2] 王晓迪，郭清.对我国健康产业发展的思考[J].卫生经济研究，2012（10）
关键词：商业健康保险； 专业化 ； 建议
中图分类号：F84文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）07-0181-02
构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。
1 我国商业健康保险市场现状
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8% 。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。
2 我国商业健康保险发展存在的问题
虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高, 造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据, 由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看, 保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。
3 发展我国商业健康保险的几点建议
3.1 营造宽松良好的外部经营环境
给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。
3.2 注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略
为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
3.3 实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。
3.4 保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径
在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。
3.5 积极探索新型管理控制体系
一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。
参考文献
［1］KennethBlack,Harold D.Skipper.人寿与健康保险［M］.北京：经济科学出版社，2002.
关键词：智利，健康保险，制度改革
一、历史背景与发展进程
智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分。1952年确立的综合健康保险制度规定，不仅健康保险的有关政策由国家制定，而且具体业务也主要由政府部门经办，国家免费提供大部分医疗服务，公共部门承担医院费用的90%，承担病人治疗费用的85%以上，这种体制一直持续了近30年。像其他由政府包办健康保险的国家一样，在1970年代末，智利健康保险制度出现了深刻的效率危机，包括医疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等等，健康保险制度不仅成为了经济发展的瓶颈，而且成为了社会不稳定的重要潜在因素，健康保险制度的改革已经迫在眉睫。
1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根本转型提供了契机，在当时全球经济自由主义思潮占主导地位的意识形态支配下，智利健康保险的改革采取了节约成本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗卫生状况、减少不平等等方面的目标取向，实现了健康保险制度由政府主办向私营化、市场化方向的转变。与此同时，智利还调整了健康保险的管理体制和具体的政策措施，1981年，国家卫生服务体系和雇员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和国家健康保险服务局(snss)，作为公共部门履行政府对健康保险事业的责任。同时，中央政府下放部分卫生事业管理权利，初级健康保险交由市级管理。但是，智利健康保险的市场化并不彻底，健康保险也只是实行了部分私有化经营，从而确立了智利公共健康保险和私营健康保险同时并存的二元健康保险体制。
智利健康保险改革之初，虽然社会公众留恋社会医疗，排斥私营健康保险，但是由于政府在政策上遵从经济自由主义的理念，具有社会政策特色的公共医疗保险基金还是出现了普遍缩水和持续递减，健康保险部分私有化导致了私营保险机构的持续扩张，私营保险机构发展成为了智利最盈利的经济部门。1990年11月至1996年期间，私营健康保险机构的数量虽然没有变化，但是私营健康保险机构中的受益人却从1990年的210万人增加到1996年的380万人，强制健康保险制度中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19%上升到了 1996年的32%。1990—1996年，私营健康保险机构平均对每位受益人的医疗费用支出上升了 18%。然而1990年代后期，经济衰退加上私营健康保险机构创新能力不足，私营健康保险机构无力提供新产品来增加市场份额，使得智利私营保险没有出现大的发展，1999年后，参加私营健康保险机构人的数量几乎没有增长(sapelli and torehe，2001)。
私营保险公司的进入，使得整个健康保险部门成本意识增强，公营健康保险机构的运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健康保险制度改革导致了公营保险体系的普遍重构，包括剥离部分功能和坚持消费者需求导向，在公营保险部门中引入了市场机制，使得制度效率大大提高，同时，促进了诊断和医疗需求的提高，并因此而提高了医疗保险的总支出。
二、智利健康保险制度的体制框架
智利虽然倡导健康保险运作的市场化，允许私营保险企业经营健康保险，但是对于投保人而言，健康保险却是强制性的，即政策范围内的所有人必须参加健康保险，只是具体参加公营还是私营保险人的保险，投保人可以自由选择。但是智利强制性的健康保险对象仅仅限制为在岗工人和退休工人，并未包括其他社会成员，受益人除了投保人本人之外还包括其家属。
(一)公营健康保险机构与私营健康保险机构的政策差别
公营健康保险机构与私营健康保险机构的主要政策差别之一是保险费与保险费率的不同。私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费率确定，各个社区的费率大小是不一样的，具体到一个投保人，保险费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。公营保险费率仅与受益人的收入有关，而与其年龄、受益人数和健康状况无关，每位购买公营保险的投保人交纳收入的7%作为保险费。
公营保险部门与私营保险差别之二是保障水平的不同，在公营健康保险机构(foivasa)中，每个人都交纳7%的健康保险税，获得相同的一揽子最低医疗服务。私营保险的保障水平取决于交纳的保险费的多少，交纳的保险费越多，获得的保障程度越高，反之则反是，即保险费和健康保险保障服务水平呈对等性。
(二)公营保险机构中投保人的分类
智利的公营健康保险机构根据投保人月收入由低到高分为a、b、c、d、e五个等级，a级属于法定的贫困人口，按照1995年12月确定的收入标准，b级月收入低于144美元，c级月收入为145—225美元之间，d级为月收入225美元以上的人，e级是极少数月收入特别高的人群，a、b、c、d四级分别占总人口的41.2%、31.5%、12.8%、13.9%。
公营健康保险机构为所有人提供预防、初级和二、三级卫生保健服务，投保人因病请假也给予补助。对受益人是妇女的，提供5个月的产前和产后假期津贴。对高收入者发给津贴证，在公立医院就诊时享受降价优惠，鼓励高收入者参加公营机构的健康保险。对于穷人公营健康保险机构规定可以免缴7%的保险税，在公立医院就医时自己也不需要付费，但在产前、产后因病缺工不享受津贴，并且不能到私营医院就诊。一般而言，a、b两类人在就医时个人不承担任何费用，c类人个人承担的医疗费用约为总费用的10%，d类人约为20%。
(三)共付制(co—payment)
所谓共付制是指在出现医疗保险事件时，所发生的医药费用由保险人与受益人共同承担，它类似于共同保险。在智利，共付制被认为是对受益人的行为有强制约束，私营健康保险机构用共付制度来控制受益人的“道德风险”，降低了保险人承担的医疗责任，这被认为是智利健康保险制度模式中最显著的特色。由于健康保险的供方市场尚未规范，许多私营健康保险机构提供的健康保险方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承担大部分的医疗费用。
三、智利新健康保险制度存在的问题及原因
随着时间的推移，智利新的健康保险制度受到了公众越来越多的批评，这些批评对象主要是私营保险公司，其中比较突出的表现为两个方面。一是所谓的“挤出精英(cream skimming)”，它指私营保险公司把那些收入比较高、健康状况比较好的人从公营保险制度中剥离出来，成为自己的保障对象，而把最需要健康保险的那一部分人，特别是低收入的穷人排除在私营保险制度之外。二是私营保险人提供的保障程度过低，主要表现在共付率很高，所谓“共付率”是指被保险人(投保人)承担的压疗费用比例。由于“挤出精英”问题，又引起了不为智利公众所注意的第三个问题，大量收入高而身体健康状况好的人离开了公共健康保险机构，因此使智利降低卫生保健公共支出的健康保险制度改革目标没能实现。反过来，公营健康保险机构为了改善财务状况，一方面推出新的措施吸引高收入、体质好的受益人，与私营健康保险机构争夺市场；另一方面，自1996年起也开始推行共付制度。公营健康保险机构医疗费用共付制度的推行，使得其中的受益人个人承担的医疗费出现了巨大增长，特别是对穷人带来了巨大的经济负担。究其原因，主要有以下几个方面：
首先，健康保障服务水平和保险价格的双轨制。公营健康保险由国家卫生保健基金管理，其保险费与承保的人数和人口特征无关，均为投保人工资的7%，同时获得相同的保障服务。也就是说，公营健康保险制度的保险费随收入的增长而增长，保险价格仅仅是收入的增函数，由于个人收入存在差别，那么收入高的个人在获得相同医疗服务质量和数量的前提下，要付出更高的代价。并且，公营健康险一般要求受益人在公立医院接受医疗服务，因此选择公共健康险的人几乎无一例外地面临公共医疗服务供给方的诸多限制，如通常获得的医疗服务质量低，不能及时就诊，出现排队等待现象等。
私营健康保险制度的保障服务取决于个人有支付能力的需求，保险费依据家庭需要的保障水平和家庭成员的风险状况确定，保险费和保障程度之间是按照市场原则确立的对等关系，体现了权利和义务的对等性和公正性，较高的保险费就能获得较高质量和数量的医疗服务，并且医疗服务具有相当的便利性，能够随时获得，不会出现公营保险排队等待的现象。
这样，收入较高的人将会选择加入私营健康保险机构。高收入富裕家庭成员的健康状况一般也比较好，而高风险的穷人只能留在公营健康保险机构中。
第二，共付制度。由于政府对共付制度没有明确的政策规定，私营保险人从自身的利益出发，导致了共付制成为其排挤高风险人群的手段。公营健康保险部门虽然也有共付制，但共付比例在同类人群中是一样的。而私营保险人是在了解了每一个投保人的社会经济条件之后，再确定每个受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私营健康保险机构中自己承担的医疗费用比例高，而获得的经济保障程度却较低，因此共付制起到的作用是对中低收入群体获得私营健康保险设置了一个进入的附加障碍。总体上看，私营健康保险机构的经济保障程度基本没有超过医疗费用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承担66—91%的经济负担。有研究证实，对于医疗费支出每年少于50万比索的人，自己付费占总费用的31.3%；医疗费用超过500万比索，受益人支付的占总费用的44.9%(ritmann m.，1998)。
第三，私营和公营健康保险的成长不是互相促进，而是相互约束。私营健康保险制度和公营健康保险制度的差异实际上为投保人提供了两种不同的契约机制，使投保人自动分成了两类，收入低、风险高的人留在公营保险体制内，而收入高、风险低的投保人则转向私营医疗保险制度。那么，公营保险制度中高收入的人向低收入人的补贴机制被破坏，政府对公营健康保险机构的投入增长不仅得不到抑制，增长的速度反而会更大。1995年智利政府为公立卫生健康提供了93280万美元，相当于智利国民人均67.59美元，或者公营健康保险机构870万人均 110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的医疗保健开支分别占gdp的百分比为1.6%、2.0%和2.3%(国际劳工局，2000：223)。这同智利改革健康保险制度是为了削减政府负担的初衷是相矛盾的。
公营保险为了改善财政状况已经推出了新的项目，吸引高收入的投保人留在供应保险制度之内，例如为高收入的人提供就诊津贴证明，使他们在公立医院看病享受费用优待，只需付更低的医药费用，从而形成了同私营保险争夺高质量的投保人的局面。
四、结论
智利健康保险制度能够强制性转型源于国家政体的剧烈变迁，这一点是很难为其他国家效仿的。同时，智利新的健康保险制度框架不仅没有实现政府的改革初衷，达到政府对卫生健康费用减少投入的目的，反而成为了扩大社会不平等的重要原因，削弱了社会保障制度稳定社会这一最基本的作用，从这个角度而言，智利的健康保险制度改革很难说是成功的，因此也不能成为其他国家效仿的模板。其原因在于，在健康保险制度中，医疗保健品的供给方、个人、政府和健康保险的承办者的目标是不一致的，而各参与主体又都有自己的信息优势，参与人的许多行为在事中无法观察到，在事后又无法验证，在这种信息不对称的条件下，参与人依据特定的制度规则采取相应的策略行动，最后表现出来的经济变量的数据有很大的不同。智利健康保险体系的二元制度结构，以及公营和私营健康保险内部有差别的体制安排并不能消除这种信息不对称性，智利的健康保险制度并未完成这—使命，难以达到预期目标是可想而知的。事实上，健康保险制度中存在的问题仍然是世界范围内有待解决的难题，我国城市医疗保险的现有制度框架也没有解决这一问题，有报道说，在我国的许多地方出现用医保卡购买保健品、化妆品、儿童药品和医疗器械等现象(白天亮，2005)。
健康护理市场特点
持续增长的医疗费用开支及其所占GDP份额，完全可以勾勒出法国健康护理市场的特点。在过去40年，法国GDP对医疗开支的贡献率增长了将近三倍，从1960年的3.8%增加到2006年的9%。2006年，法国医疗开支大约为1600亿欧元，年人均支出为2527欧元，与1960年的年人均支出39欧元形成强烈对比。
不过医疗开支并不等于健康开支。健康开支指健康护理系统的整体筹资者对消费的贡献，医疗消费总计是指医疗财产以及服务的价值。用于国家间比较的指标被称为健康总开支，2005年，法国11.1%的GDP用于健康总开支。
国际比较是建立在健康总开支的数据基础上，但大部分法国研究报告却以医疗护理及医疗财务消费为参考。2006年，法国医疗护理及医疗财务消费达到1566亿欧元，相当于年人均2477欧元，占GDP的8.7%。
法国医疗护理及财务消费增长速度和结构都发生了巨大变化。医院的开支占第一位，从1960年的41%增长到2003年的44%，医药消费比重也在1996～2000年的4年时间里增长了30倍。与此同时，药物开支比例却从1996年的25%下降到了2003年的17%。据2006年统计数据显示，健康支出的资金来源中，有超过78%来自于社会，其中77%为社会保险，另外1.4%来源于国家或者地方政府的开支。余下资金来源于私有机构的支持以及患者的缴费，私有资金的募集额增长了两倍，但用于患者的开销支出却从14.5%下降到了8.7%。互助保险的比重以及健康发展机构所承担的比重越来越大。
根据开支属性的不同，资金的筹集也表现出强烈的差异。但用于医疗护理相关环节的支出仍非常薄弱。
三方促动健康护理市场
医疗护理行为非常依赖于资金的筹集及使用途径。然而，只有在专业健康机构或者医疗机构提供的服务能够满足该市场的需求时，才能够达到需求与开支的平衡。这种宏观经济下的双重平衡，使得该市场应该存在三个主体：供给者、需求者及筹资者。
医疗专业人员是医疗市场上的服务供给者。2006年，法国有将近25万名医生在医生协会注册。从1990～2005年，健康护理从业人员的数量比其他行业从业人员的增长速度快两倍以上。由于人口老龄化的问题以及政策的连续性原因，医生数量的增长节奏却开始放缓，从1980年的3%减少到近些年的1%。
医疗市场上的供给者，还包括医疗机构、医疗器械以及制药工业。对于既定人口，法国提供的可支配医疗器械数量在不断增加，但医疗床位明显减少，由1974年每千人13.8张减少到2003年每千人7.5张。法国制药工业的迅速增长，论证了药品市场的杠杆调整的多样化，包括市场监管与控制、药品价格管理等。
需求者同样也作用于医疗市场。老龄化进程、事故、疾病的出现，或多或少影响了个体的健康状况。个人健康问题继而会引起对健康护理的需求。即使现有的健康检查技术很先进，但随着年龄增长，人们的健康会面临新的威胁，迫切需要越来越多的健康护理。市场上健康护理的消费在不断增加。
社会保险是医疗市场上主要的筹资者，是医疗护理资金的主要来源，承担了将近3/4的医疗护理资金需求。这种比例在时间上的稳定性掩盖了两个相反的演变，即不论是药品还是医疗器械，因医疗费用得到更少的补偿，导致了医疗开支的结构性混乱，同时越来越多的人豁免了医疗费自理部分。另外，医疗保险的固定缴费在社会保险基金中扮演的角色越来越重要，还有税收的提高，它们共同造就了法国社会保险融资模式的多样化。
此外，一些私立主体不得不作为筹资者参与到健康医疗的筹资活动中来。这些资金主要集中于那些不能得到大面积补偿的开支领域，例如牙科、眼科等。如果存在诸如此类的差异化标准，加之由于老龄化导致的更多的、潜在的高风险医疗需求，那么对于私有部分介入健康医疗保证金的补充部分，就会引发不平等问题。同样考虑到收入的差异化，这些因素都对医疗互助保险提出质疑。
健康护理发展趋势及决定因素
从发展历程来看，医疗护理开支的演变与很多因素相联系。国家财富、医疗护理价格、健康状况、人口老龄化情况、技术进步、各种组织提供的医疗服务以及进行的改革等，都会影响医疗护理开支。
所有这些因素中，人口老龄化被看作是引起医疗消费增长的潜在力量。然而，这种因素所产生的效果似乎没有我们之前想象得那么显著。在法国，在平均预期寿命提高、社会保障体制发展的背景之下，死亡率的降低对老龄化的影响，表现为该项目支出的降低。
技术进步引起健康开支增长更为显著，比人口增长带来的效果高3.8倍。技术的进步以及市场主体的快速适应，是引起健康支出增长的主要因素。与传统市场相比较，技术进步是持续发展的保证，法国在1996年的议会投票通过了疾病疫情病保险开支的增长率，通过该开支的社会特点，现行框架机制的一些问题就可以得到解释。同样，今天系统性的超支导致法国开始对市场的真实属性、微观个体行为以及宏观经济指数进行反思。
从传统意义上来讲，在预算的约束下，服务的需求功效可以揭示消费者的偏好。在健康护理市场，由于存在对需求功效的否定，从而导致对患者这一主体忽视的争论。
医务人员试图提供适应的服务以满足患者需求，但是总体而言，需求的功效在医疗健康市场是不被觉察的。
在传统市场上，供给水平由给定的市场价格与消费者的需求功效的交集决定。在健康护理市场，需求功效并没有完全发挥它的作用，是因为它被社会化，而且在一定程度上依赖于供给，后者在事实上表现为患者与医生之间的信息不对称。供给水平在很大程度上由政府管理组织控制，由国家决定市场上有多少医生和医疗机构。
一、医疗市场失灵和政府干预
医疗服务和保险首先是种商品，具有一般商品的共同特点，有其供给和需求。维持生命和健康是人们的基本需求，提供有关的服务必定能得到相应的回报，医疗服务和保险可以视为私有产品市场；与此同时，医疗服务提供和医疗保险计划成为政府关注的问题，医疗服务和保险又有可能成为一种公共商品，或部分公共品性质的商品；加上健康商品需求不同于纯粹疾病治疗服务需求，健康往往与人们的年龄、收入、教育程度和地位密切相关，医疗服务又是对健康需求的衍生。对健康和医疗服务需求是涉及全部人群、所有年龄、所有阶层的涵盖一切人的需求，其市场容量极大。所以，医疗和健康领域的科技发展受需求（个人和公共）的刺激突飞猛进，不同程度上引发医疗费用的上涨。
但是医疗服务和保险是种特殊的商品，具有许多与一般服务不同的特点：
首先是普温存在的不确定性，包括个人疾病发生的随机性，医疗服务干预后的随机结果，不同医生治疗疾病后有效性的不确定。不确定事件引导着医疗服务中的个体行为，同时导致医疗保险的发展，后者反过来控制和引导着整个经济的资源利用；不确定性还能解释政府在医疗市场的广泛干预。
其次是严重的信息不对称现象，既包括承保人（保险公司）与受保人之间的信息不对称，由此产生受保人因医疗保险而过度使用医疗服务的道德风险，以及高风险人群倾向于选择保险和多保险，而低风险人群可能因此而不保险的逆选择问题；又包括医生和病人之间的信息不对称，医生对治疗过程更多的信息和对疾病更多的了解，容易导致不是出于病人利益，而是从医生本身利益出发的诱导需求。
再者，医疗服务还存在外部性，包括传染性疾病，行为方式的影响，医疗卫生知识的传播。所有这些都是政府在医疗服务和保险市场干预的原因。
再者，医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平目标相联系。由于一个人的健康状况（或疾病）直接影响其收入能力和生活质量，如果完全由市场来决定医疗资源的配置，低收人人群在疾病的打击下极易陷入贫困，从而加剧收入的不平等性。医疗服务应该是公民的基本权利，因此政府有必要进行干预使人人能享受基本医疗，这就是许多西方福利国家设计各种福利性医疗服务和保险制度的原因，其极端观点是根据人们要求分配医疗服务资源以实现社会福利最大化。
但是根据要求分配医疗服务资源的概念与主流经济学的观点相背离，因此遭到批评，主要有下列几种批评。第一，无底洞观点。健康无疑遵循生产中边际效率递减的规律，因此，如果选择技术层面的健康最大值，医疗服务的边际量将对健康水平没有影响。由于社会目标不可能都得到最大化的实现，如果社会能适当减少医疗服务，将资源用于其他目标，社会福利函数将有所改善。由此看来，技术层面的健康最大值犹如无底洞，可能会耗尽社会所有资源。第二，需要不能不顾成本来选择。社会健康水平目标部分要根据健康的成本以及健康服务的价格来决定，没有一个社会会富裕到能实现所有目标的最大化，健康是有机会成本的。第三，决定要求中的某种药品的作用。健康要求也不能单纯由科学的医疗知识来决定，医疗专家是分析需要的关键因素，尤其是决定达到既定健康目标时医疗投入量需要方面是关键。但是，适当的健康水平目标必须在经济制约及其价值基础上选择，有时候，要有政治程序来决定社会在各种目标之间的权衡选择。第四，单一需要问题。在分析需要时以人均健康资源需要为指标，通常是错误假定只有一种技术方法能实现既定健康目标，而实际上会有几种可以替代的方法，不仅存在于医疗服务不同投入之间，而且存在于医疗服务投入和健康函数的其他投入之间。
二、政府失灵和公共机制缺陷
医疗服务和保险市场的特殊性成为政府运用公共机制进行各种干预的主要理由。但是，与此同时，不少学者对公共机制提出了异议，甚至认为会出现政府失灵。
过去30年许多国家的政府对医疗服务和保险制度的许多干预的实践显示，其干预效果并不佳。
首先，因为政府的决策往往在很大程度上取决于政治上各派别的协商和讨价还价，因此势力相对强大的利益集团能影响和决定资源的配置和公共计划中费用的主要承担者和利益的主要享受者。
其次，通常情况是公共医疗资源总是流向富裕的城市中等阶层，而不是低收入的穷人；同时，治疗性医疗服务总是受到偏爱，而有效的初级医疗以及预防总是遭到忽视。
再者，大多数政府以命令控制式的官僚规则管理制度运行，由于公共设施通常是以垄断形式运作，即使是用心最良苦的官僚机构也会由于信息的缺乏和对病人实际需求的隔膜而日益退化，因此，公共医疗服务往往会漠视病人的要求和需求。没有竞争，公共医疗服务运行效率就会退化。而且，政治团体会操纵公共医疗服务的运作，将其变为某些团体就业和其他利益的庇护场所，以此来博取自己的政治资本和培植自己的拥护者。
最后，医疗服务市场中的医生和医院具有一定程度的垄断权，与此同时，消费者对于价格和治疗没有完善的信息，信息不对称对医生有利。当缺乏必要的制约和平衡机制时，公共机构中的医护人员的利益会威胁到病人的利益，许多发展中国家普遍存在医护人员的腐败，欺诈，收取回扣和红包等现象就是明证。如果政策消除了因行医执照造成的偏离，而却没法消除信息问题造成的偏离，病人的福利还是会受到损害。福利经济学中的次佳原理认为不能相信政策能促进福利。
三、各国实践：公共机制和市场机制的结合
发达国家在谋求实现医疗服务保险制度的上述目标时所遇到的严重的市场失灵和政府失灵导致它们以不同方式构筑其医疗制度的努力，许多国家试图结合政府作用和市场机制作用。任何国家影响医疗制度主要有四种机制：筹资机制，组织机制，激励机制和调控机制。所有机制有时围绕四个因素进行：效率，公平，医疗费用和服务质量。
1.效率和公平的权衡
前面主要从市场效率角度来考虑公共机制和市场机制的作用，实际上其中还涉及公平和效率之争。社会中许多人会不满意效率至上的配置结果，就是说会存在高于效率的其他考虑，如公平性。在医疗服务中，公平性考虑最关注的是人们是否得到他们所要求的医疗服务。对于需要的定义干差万别，这里定义医疗服务要求是从社会对人口健康的考虑出发。一般而言，一个国家的医疗服务有四个目标：（1）引入具有社会效率性的医疗服务利用体系；（2）在不同人口中分布风险；（3）在人的一生中分布风险；（4）根据需求（反映收入和健康状况的需求）分配资源。第一和第三个目标注重效率，因此倾向于发挥市场的作用，第二和第四个目标则更注重平等性。任何国家干预的医疗保险计划首先都是在效率和平等间的权衡。
公平包括筹资的公平和医疗服务获取的公平。医疗服务的公平性很大程度上取决于筹资方法，其中涉及水平公平和垂直公平。水平公平指对于处于相同状况的人同等对待，在政府社会保险项目中，相同状况可以指相同的贡献（支出，如缴费多少），也可以指相同的受益（收益，领取多少）。垂直公平是指对于不同等的人区别对待。从贡献方面看，如果缴费是根据人们的支付能力设定的，就是垂直公平；从受益方面看，如果收益随着人们的要求水平而增加就是垂直公平。此外还有个人公平和代际公平。个人公平是个人收益的期望现值等于其贡献的期望现值。如果不同代的人相对其贡献获得相同价值的收益就是代际公平。
效率除了帕累托效率，还有管理效率，GNF效率和目标效率。管理效率是在既定水平的管理成本下取得最高水平的计划目标；或者以最小的管理成本获得既定的计划目标。GNP效率是指以一定的投入（土地、劳动、资本等）取得最大的产出。目标效率是指计划成功地集中支持了那些被选中的受益者。任何项目就是在各种目标间权衡选择，政府在目标权衡中起着主要作用。
从筹资角度看涉及六种效率。（1）医疗服务的生产效率（运营效率），即在给定的服务模式中，每服务单位以最低的单元成本进行提供，即利润驱动下使边际成本等于边际效益。其影响因素包括管理能力和动机、管理机构规模和配置、会计核算体系的充分性和服务提供者勤奋工作的动力；（2）医疗服务的利用效率（内部配置效率），它有三个相关方面：首先，资源转化为满足实际需要时是否使用了最有效模型（社会性效率）；其次，给定的医疗服务模型是否以合适水平为人口中每人使用；第三，服务模型或某一特定提供制度是否倾向为疾病群体，或那些受惠后能最有效地阻止疾病妨碍整个经济发展的人口群体提供服务；（3）资金效率则是所筹资金用于医疗服务生产部分，与资金筹集及资源转移到特定地点的管理成本之间比率的函数；（4）筹资平等，包括特定制度的筹资是如何影响一国居民的经济状况（相对全国经济平等目标而言）；（5）医疗服务分配平等，指人口中医疗服务获取的平等水平；（6）医疗部门所筹资金从社会整体所有部门考察的配置效率（部门间配置效率）。第一、二、三的效率被认为是私营部门更能有效的实现。第四和第五实际上是医疗服务的分配平等和筹资平等问题。配置效率至少要实现两个目标：成本效果和风险共担。当然，效率会受到激励机制的影响，包括需方（病人）激励机制和供方（医生）激励机制，因此病人自付的设计和对医生付费方式的设计很重要。技术性效率受到医疗服务机构组织方法和供给方组织激励机制的影响，以及政府调控机制的影响。
效率的考虑并非政府干预的惟一和主要的原因，再分配起着重要作用。对于政府干预的形式——强制计划、直接提供服务和商品、再分配和调控在医疗服务市场中都存在。且不说一些欧洲福利国家，如英国具有全民保健计划，由政府为全体人民提供强制性的医疗服务和保险，或者如德国那样强制性建立社会保险计划，就是美国这样典型的市场经济主导国家，也有部分的强制的医疗保险计划和直接提供医疗服务计划，老年医疗保险和穷人医疗保险是美国对部分人口实行的强制性社会医疗保险计划；通过公立医院、退伍军人管委会和其他计划，政府直接提供了大量的医疗服务。医疗服务和医疗保险的提供成为收入再分配的主要手段。政府还直接对医院进行资助，对食物和药品进行管理，推行强制性医疗保险（主要由州一级进行），税收政策（州和联邦政府提供大量税收补贴，对雇主购买的保险进行免税），政府提供公共卫生服务以及资助教育和医学院。此外，政府充当了重要的调控者角色。
2.医疗费用和质量
在过去的20多年内，发达国家找到了有效管理医疗费用上涨的方法，医疗服务组织和筹资方法是关锡，其中依赖国家预算筹资或者在总额预算下的多样性保险计划以及单一的付费来源是最有效的。现在的问题不仅是如何控制费用，而且是如何与此同时能在确保病人和公众合理的满意度情况下提供成本效果良好的各种医疗服务组合。
关键词:医疗保险基金;支出;措施
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
参考文献:
[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.
[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.
[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.
[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.
[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障,2005,(1),27-28.
[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.
[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.
[9]俞根元.堵住基金流失的暗道.中国社会保障,2004,(6),44-45.
关键词:医疗保险基金;支出;措施
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到 4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1 医疗保险市场交易主体
图2 医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004 年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
参考文献:
[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.
[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.
[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.
[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社 ,2000 ,157-180.
[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障 ,2005,(1),27-28.
[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择” .中国社会保障,2004,(6),40-41.
[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31 ,17版.
[关键词]健康保险，市场特征，客户需求，服务网络，营销渠道，产品开发
深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地，经济发展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消费能力远远高于国内其它地区。在商业健康保险市场领域，由于深圳的经济发展水平和居民消费观念与国内其他地区的显著差异，呈现出了极其明显的地区特征。
一、深圳健康保险市场的环境分析
(一)政策环境
深圳市自建市以来，一直把建设现代金融中心城市作为发展方向，保险作为金融市场的重要组成部分，长期以来都受到了深圳市政府相关部门的高度重视，推出了一系列鼓励保险业发展的优惠政策。特别是2004年12月，深圳市政府出台了《推动保险业创新发展若干意见》，提出了五年建成全国“保险中心城市”，使深圳成为六个中心，即保险机构聚集中心、保险市场辐射中心、保险技术和管理经验引进创新中心、保险产品研发中心、保险人才交流培训中心、保险资金运用中心。同时，深圳市政府借助地理优势，加强深港保险业之间的合作和交流，通过多种措施吸引保险公司在深圳设立保险机构，这些措施包括对新设立的全国性总公司一次性奖励500万元，对新设立保险机构地区总部的一次性奖励200万元等等。除此之外，深圳对吸引优秀保险人才也非常关注，出台很多针对境内外保险人才的优待条件，比如优先解决户口、提高待遇水平、解决家属就业等等。
(二)经济环境
深圳市是我国第一批对外开放城市之一，经济发达程度居全国前列，全年gdp由1979年的1.96亿元增加到2004年的3422.80亿元，按常住人口计算人均gdp达59271元。2004年末深圳居民储蓄存款余额2625.39亿元，居民可支配收入达25935.84元，人均消费支出为19960.32元，人均医疗保健类支出1162.32元，远远高于国内其它地区。同时，深圳市私营企业发达，已发展到8.5万家，注册资金1407多亿元，上缴税金额200多亿元，从业人员已近150万人，占全市就业总数的45%以上，这就给团体健康保险市场非常广阔的发展空间。
(三)社会环境
深圳地区居民的消费观念比较超前，由于收入水平和整体素质比较高，因此健康投入意识强，对健康产品、健康服务需求特别强烈，摆脱了“看病靠政府，报销找单位”的原有传统观念，而向“看病靠保险”的消费观念转变。从深圳地区的城市文化氛围看，深圳属于移民城市，年轻人很多，拥有兼容并蓄的多元化移民文化，同时，毗邻香港的地理位置也增加了深圳的国际化氛围。深圳的社会医疗保障情况发展滞后，根据深圳市统计局公布的数据，目前深圳常年平均人口已达到1200万人，其中能享受社会医疗保险的人口总数为231万人，仅占人口总数的19.25%。职工家属、部分三资企业、民营企业和私营企业职工，城市流动人口、自由职业者、中小学生等均不能充分享受基本社会医疗保障。
二、深圳健康保险市场状况
2004年深圳市人均保费约1500元，比全国平均水平高出3.5倍，保险深度2.75%，居全国首位。但健康保险覆盖面低，据深圳保监局2004年度对全市保费收入的统计显示，商业健康保险提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的医疗费用支出只占全部医疗费用支出的6%，而这两个数字在美国分别为60%和50%以上，在法国有80%以上的家庭拥有商业保险公司等机构提供的医疗保障。
(一)市场总体状况
截至2004年底，深圳保险业总资产为2496.98亿元，累计实现保费收入781.71亿元，保费收入增长速度超过全国平均水平5.5个百分点。深圳地区对健康保险的需求非常旺盛，呈现出按照收入水平划分的层次化需求结构，2004年实现健康险保费收入2.16亿元，企业和居民的购买能力很强，对健康险产品的选择和服务要求也比较高。
由于深圳的保险市场相对比较成熟，竞争也比较激烈，费率水平相对于国内其他地区较低。一些团体客户往往从自身需要出发，提出极为苛刻的条件，不断压缩保险公司的利润空间。在各家经营主体的竞争方式上，很大程度上仍停留在价格竞争，尚不能通过服务和产品优势取得竞争优势。
(二)市场经营主体
截止2004年底，深圳市场上共有保险法人机构6家，保险分支机构270家，外资保险机构代表处8家，专业保险中介机构74家，保险兼业机构2515家，从业人员约19400人。深圳市场上的主要寿险公司都开办了健康保险，主要包括平安、中国人寿、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修订的《保险法》开始实施以来，财产险公司也可以经营意外伤害保险和短期健康保险业务，深圳市场上经营健康保险的市场主体日益增多。2005年11月，国内第一家专业健康保险公司——人保健康深圳分公司开业，推出了“健康保障 健康管理”的创新理念，为深圳地区的健康保险市场增添了新的活力。
(三)市场上主要的健康险产品
深圳市场上的健康保险产品，只有人保健康、平安、国寿等少数几家大型保险公司和专业健康保险公司拥有以主险形式的住院费用和住院补贴个险产品，一般都对这些主险辅之附加型的住院类、手术类和意外医疗类产品。其他一些保险公司的健康保险产品大多属于附加型产品。相对来说，团体健康保险产品类型比较灵活，目前主要有团体门急诊费用医疗保险，团体住院费用医疗保险、团体住院补贴医疗保险、团体重大疾病保险和团体疾病医疗保险、女性和生育健康保险等。高额补充医疗保险、农村医疗保险、基金管理或第三方管理这些险种虽然较多公司已经开发，但实际操作中只是处于起步阶段，还不是市场中的主要产品。
三、深圳健康保险市场的特征
(一)客户需求旺盛，对服务要求较高
深圳居民的物质生活水平居全国前列，对个人健康状况的问题更为关注。通过对一些居民的访谈，发现他们对健康保险的需求非常旺盛，特别是高端客户，希望能够享受到优质的健康管理服务和医疗服务。深圳是一个非常年轻的城市，大多数居民对待工作的态度不是追求稳定，而是追求工作的挑战性，造成他们换工作的频率也较高，这就在一定程度上增强了他们的保险意识，特别是商业健康保险的购买意识。同样，由于深圳的商业氛围，人们拥有成熟的经济头脑和理财观念，愿意投资买健康保险，特别对储金型产品感兴趣。深圳发达的服务业使得客户对服务的要求较高，这就要求保险公司能够提供丰富的服务内容和优良的服务品质，只有这样才能够有效提高客户的忠诚度和满意度。
(二)外来劳务工形成了巨大市场空间
深圳有500多万外来劳务工，这些劳务人员缺少基本的医疗保障，合作医疗问题一直没有得到很好的解决，“劳务工就医难”在“移民之城”深圳表现非常突出，也最为典型。这个市场特点对于深圳的健康保险经营主体来说，既是机会也是很大的挑战。外来劳务工具有流动性大、收入低的特点，如何针对这一特殊市场设计出健康保障方案，对于取得深圳政府支持、占领深圳市场具有重要意义。
(三)市区医疗网络比较成熟，有利于搭建健康管理服务网络
作为新兴城市，深圳市的社区规划非常完善，整个城市可以按照社区组织各种各样的活动。深圳市卫生局利用这一优势，根据地理位置划分医院辖区，由各医院在所属辖区内建立了若干“社康中心”，负责社区内居民的医疗和卫生保健。截止到目前，深圳市拥有卫生医疗机构856家，其中医院87家(不合妇幼保健院)，卫生机构拥有床位15069张，全市有卫生技术人员2.29万人，建立健全了市、区、镇及社区级的疾控中心、健康服务中心、卫生监督所和市、区及较大型医院医疗急救中心或医疗急救组织。”这一特点非常有利于保险公司搭建健康管理服务网络，搜集客户信息，最大限度地贴近客户。
(四)地区发展不均衡，关内关外市场差异较大
由于特区设置的历史原因，深圳地区被划分为关内和关外两个地区，关内包括罗湖、福田、盐田、南山四个区，关外有龙岗和宝安两个区。由于经济发展水平和城市规划定位的不同，各地区的发展不均衡，关内关外的健康保险市场区别较大。关内市场比较类似于内地发达城市的市场，而关外的小型民营企业很多，这些小型团体客户对服务和保障拥有与关内客户不同的要求，比如更倾向于基本的医疗保障、需求的层次性更突出等等。同时，由于关外地区本地人较多，大多讲客家话，性格、风俗习惯上都具有明显的客家人特征，因此，在产品开发和市场开拓过程中，需要结合客户的购买偏好进行策略研究。
四、深圳健康保险市场的营销策略建议
(一)营销渠道
综合深圳地区的特点，健康保险的营销渠道除了传统的渠道类型以外，应大胆进行渠道创新，重点关注一些新型渠道。首先，要重点发展门店销售渠道。健康险业务具有理赔次数频繁、单笔业务金额较小等特点，而深圳地区的社区医疗、社区管理、社区文化活动等发展比较成熟，居民对服务的要求比较高，因此，门店销售渠道比较能够适应深圳地区健康险的特点，使渠道触角往纵深发展。其次，要重视职团开拓渠道模式。深圳市的企业比较密集，针对这些大型客户，通过开展职团开拓，能够充分开发团体客户的资源，拓展个险市场。第三，要探索延伸渠道模式。针对劳务工市场，保险公司可以积极与政府合作，推进与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务，参照“深圳市工伤意外补充保险”的销售模式，与社保机构开展深层次合作，利用社保网点等代办外来劳务工医疗保险。
(二)产品设计
根据深圳健康保险市场的需求特色，保险公司一方面要注重针对高端客户的产品设计和开发，包括社保补充型、老年护理型、收入损失补贴类和保障类产品等。另一方面，要针对特定客户群开发与之相对应的产品。比如针对建筑业客户开发建工类产品，针对关外小型民营企业开发不同保障层次的医疗费用补贴保险等。
(三)服务策略
服务是实现产品差异化的关键途径，同时也是风险控制的重要手段。根据深圳市民需求的现状，保险公司可以通过与医疗机构合作，建设以医院、社康中心为网点的服务网络，不断丰富服务内容，为客户提供预约专家、陪同检查、慢性病管理、健康体检、住院预约等服务项目。在服务品质上，要建设客户关系管理系统，通过服务绩效监督考核制度、客户投诉制度、服务过程跟踪制度等一系列控制手段提高服务质量。
(四)促销方式
健康保险在深圳地区的发展潜力巨大，有很多领域还处于空白状态，因此，通过有效的促销方式可以快速占领市场，形成先人优势。在促销方式选择上，保险公司可以针对深圳市居民重视服务质量和服务内容的特点，采取“买产品、送服务”、“产品服务优惠套餐”等方式拓展市场，既达到产品销售的目的，同时也可以通过服务增强客户对新型健康管理内容的体验，为进一步开拓市场打好基础。
(五)价格策略
深圳市的高收入人群相对于国内其他地区较多，同时也存在收入较低的劳务工群体。因此，在健康保险产品的定价策略上应深入分析客户群的心理因素、消费偏好，针对不同目标客户群、不同产品、不同市场定位进行区别定价。
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