【关键词】 股骨粗隆间骨折；内固定治疗；围手术期护理
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作者单位：130021 吉林省人民医院 随着全球人口的老龄化、生活质量不断提高，社会活动增多，股骨粗隆间骨折的发生率显著升高，而且高龄者往往合并有其他系统的慢性疾病，增加了围手术期护理的复杂性和难度。目前，股骨粗隆间骨折手术内固定治疗已成为国内外公认的首选治疗方法［1］。我院骨科自2009年5月至2011年6月对48例股骨粗隆间骨折患者采用手术内固定治疗，术前、术后制订完善的护理措施，取得了较好的疗效。
1 资料与方法
11 一般资料 本组患者48例，男20例，女28例。年龄57~84岁，平均70岁。左侧26例，右侧22例。致伤原因：平地摔倒27例，车祸致伤20例，高处跌落伤1例，均非病理性骨折。骨折按改良Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型23例，Ⅲ型20例，Ⅳ型1例。术前检查发现伴高血压病病史22例，冠心病史13例，糖尿病史16例，老年性慢性支气管炎19例，脑血管病7例。
12 手术方法 全部患者均在全麻或连续硬膜外麻醉下行内固定(DHS、PFN或锁定钢板)手术治疗，根据病情适当给予输血，所有患者术中无并发症发生，手术顺利完成。
13 结果 所有病例均获得随访，术后随访时间6~24个月，平均18个月。所有患者术后无一例发生严重并发症，髋关节功能恢复情况：优良42例，差1例。术后有4例患者发生并发症，分别为髋内翻畸形2例，泌尿系统感染1例，2例伴有肢体短缩15~20 cm。除发生泌尿系统感染患者外，其余出现并发症的患者均伴有不同程度的髋部疼痛。
2 护理
21 术前护理 老年患者心理承受能力差，有些还合并有高血压、糖尿病、痴呆等内科疾病，易出现急燥、焦虑不安、烦躁等。在护理中，及时给予耐心的解释和安慰，尽量创造安静、舒适的环境，做到勤快、细致、耐心、周到的服务，并及时解决其生活问题、舒适问题、疼痛问题、睡眠障碍等问题，取得其信任以增强或保持其战胜疾病的信心［2］。本组所有患者入院后及手术前均按患者个人评估进行心理护理，取得了患者及家属积极的配合，达到了预期的目的。告知减轻疼痛的有效方法和正确，对疼痛的原因和发展规律作耐心的解释和沟通，积极进行心理干预，切实减轻患者疼痛，必要时给予止痛药；另外，疼痛影响睡眠，失眠又会加重疼痛，因此为患者创造安静舒适整洁的氛围，尽量减少病区的嘈杂，利于患者休息和睡眠，这些对减缓疼痛亦极为重要。定期按摩受压部位，加强皮肤清洁，指导患者训练床上大小便，协助将整个骨盆托起，骶尾部垫气圈，预防压疮。
22 术后护理 密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压、下肢水肿等情况，并做好记录。患者返回病房，妥善安置后立即给予床边心电监测，氧气2 L／min吸入。注意观察引流管引流是否通畅及引流液的颜色、性质、量的变化。根据白蛋白和血红蛋白的化验结果及每餐进食情况评估患者的营养状况，指导患者进食优质高蛋白饮食后接近正常值。
患者术后回病房后每2 h翻身或抬臀1次，并协助按摩其骶尾部、内外踝等骨突出部。术后6 h后适当摇高床头30°，预防坠积性肺炎；合并有慢性支气管炎及有痰的患者，给予雾化吸入，以减轻气管黏膜充血水肿，稀释痰液，并定时拍背，促使痰液咯出，经常上身抬起，有助于排净膀胱中尿液。本组病例术后留置尿管患者每天给予膀胱冲洗，严格无菌操作；每天行尿道口及会皮肤护理；翻身时应始终保持尿管处于低位，有1例发生尿路感染。
术后患者按早活动、晚负重的原则，帮助并指导患者尽早进行功能锻炼。功能锻炼以主动练习为主，被动练习为辅，术后6 h即指导患者加强股四头肌等长、等张收缩锻炼，让患者大腿肌肉收缩，膝关节保持伸直5 s，再放松5 s，20~30次/组，每天2~3组。并指导患者作踝关节屈伸、环转运动，避免股四头肌萎缩粘连及膝、踝关节强直。术后第1天可坐卧交替，术后第2~3天可协助患者行患肢髋膝被动屈伸练习。
3 讨论
股骨粗隆间骨折常常是老年人的一个致命性损伤，而且多为老年患者。近年来随着骨科技术的发展和骨科器械改进，手术适应证放宽，手术治疗已成为主流。对于该骨折的护理尤其重要，可以创造有利的手术条件，同时避免一些并发症，促进患者早日康复出院。
骨折后大多患者存在恐惧、焦虑心理，同时老年股骨粗隆间骨折患者多数体质差且多伴有心、肺、脑血管等重要脏器疾患。在护理工作中，解除或减轻疼痛已成为护理工作的重要内容之一。由于患者长期卧床，胃肠蠕动减弱，易发生便秘，所以应鼓励患者多饮水，多吃水果和蔬菜，以含高蛋白、高热量、高钙及维生素丰富的食物为宜，利于骨折愈合。
康复训练能帮助他们恢复生活自理，减轻家庭和社会负担。护士要向家属及患者说明功能锻炼在疾病恢复中的重要性，能预防废用性肌肉萎缩、关节挛缩、畸形、下肢深静脉血栓等并发症，为下床活动和负重奠定了坚实的基础。正确的锻炼方法会对骨折端产生机械刺激，利于骨生长。调动患者积极性，根据其病情、体力、耐力制订锻炼计划。掌握循序渐进、持之以恒的原则，逐渐从被动向主动过渡。
参 考 文 献
［1］ 陶天遵新编临床骨科学北京：北京科学技术出版社，2002：399.
［2］ 毕世伟，修春娥老年人下肢骨折术后的心理分析及护理实用护理杂志，2007，16(3)：41.
方法：随机选择60名股骨转子间骨折患者，按照1∶1分为实验组与对照组，实验组进行围手术期的护理干预。
结果：护理干预实验组与对照组的术后恢复有显著性差异（P
结论：护理干预能帮助患者安全度过围手术期，有效提高伤口愈合率，改善其生活质量。
关键词：老年股骨转子间骨折手术护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0164-02
1对象与方法
1.1对象。全部病例60例，其中男40例，女20例，依据随机数字表法将60名股骨转子间骨折患者按照1∶1分为实验组和对照组，每组各30例（各组患者不知分组的具体情况），年龄40—72岁。两组患者在年龄、性别、血压、文化等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。
1.2.1对照组。对照组患者完全接受传统的护理方式。
1.2.2实验组。接受与对照组完全相同的传统护理，另接受围手术其的护理措施，包括术前的健康教育、心理干预、牵引护理及行为干预，术后的护理、病情观察、伤口负压引流护理、疼痛护理、感染护理及术后并发症的护理。
1.3统计方法。采用SPSS10.0软件对收集到的数据进行处理，采用t检验、X2检验进行显著性测试，P
2结果
3讨论
3.1术前护理。
3.1.1健康教育。健康教育是预防高血压发病和控制血压稳定最直接有效的措施。可以通过定期举办高血压基础知识讲座、发放高血压发病机制的宣传资料、提供适于患者的饮食方案等措施对患者及家属进行教育，调动患者家属配合护理人员的主动性，严格要求高血压患者戒烟、限酒养成良好的生活习惯，做好对病人的持续性监督引导。
3.1.2心理干预。大多数患者都是突然发生骨折，且骨折后创伤导致活动受限并带有一定的额疼痛，由于年龄的原因患者自然而然的会产生各种心里压力，如：担心病情、家庭负担等，部分患者面对长时间的治疗方案也会产生以上压力。在心理干预时应当注重与对患者的积极引导，教导患者学会自我调节、自我减压，避免情绪波动较大或者精神高度紧张的状况发生，要正确认识股骨转子间骨折的诱发因素，消除患者思想顾虑，树立起手术治疗的信心，保持乐观向上的情绪。
3.1.3牵引护理。骨转子间骨折在行手术前都要进行骨牵引，目的在于使骨位慢慢复原，并减轻患者的疼痛感。在牵引护理过程中，护理人员帮助患者垫高患肢，保持屈膝曲胯，患肢中立位外展30度左右，足尖向上，也可以穿木板鞋防止患者患肢外旋。牵引绳与牵引重量要与患肢保持在同一水平上，保证有效的牵引重量。护理人员定时检查牵引装置的有效性，要保证牵引线在滑轮上。术前护理对患者手术的成功有直接的影响，本次试验显示实验组的30名患者恢复状况均优于对照组。
3.2术后护理。
3.2.1术后。手术后禁止翻身侧卧，患肢内收、旋转等防止对伤口造成压力。患肢不为保持外展中立，用木板鞋固定。
3.2.2病情观察。术后要密切监测患者呼吸、心率、血压、脉搏的状况，并持续心电图监护。护理人员应当定时观察患处的血液流长情况、伤口愈合情况，一旦发现异常要及时予以处理。通过观察可知，进行护理的患者各项恢复都优于对照组，尤其是呼吸、心电图方面的恢复，对照组的正常的患者超过85%，而对照组的正常的患者仅仅为26%左右。
3.2.3伤口负压引流护理。伤口负压引流过程中要注意引流管的通畅，引流器的位置不能高于患肢切要一直保持负压吸引的状态。护理人员要随时观察引流液体的状态以及引流的速度，定时更换引流器，并认真记录患者的负压引流情况。
3.2.4疼痛护理。手术后伤口疼痛是每位患者都顾虑的因素之一，也是手术难以避免出现的术后症状之一。护理人员可通过询问观察患者疼痛的位置、疼痛的反映等有针对的进行护理干预。一般而言，心理护理是常见的一种能够减轻患者痛苦感的方式，医护者及时与家属沟通，从情绪上抚慰患者，分散患者的注意力。
3.2.5感染护理。伤口感染是术后护理的一大难题。由于患者术后不能有大幅度的活动，且卧床时间较长，因此难免出现伤口经久不愈的状况。为避免伤口受到感染，要保持病室的干燥整洁，并定时为患者更换敷料。护理后实验组仅有2名患者最终感染，可能是因患者年龄较大而引起的恢复较慢，而对照组有7名患者产生感染，两组相较差异有显著性。
3.2.6并发症的护理。术后并发症是延缓恢复、加重患者痛苦的高危因素，严重时还会对手术预后造成负面影响，因此临床对于并发症的护理极为重要。在搬动病人时一定要保持轻柔，禁止拖、拉、拽等动作。定期对患者皮肤、受压部位、骨突出等进行检查和按摩。长期的血液不通畅会呆滞血管壁舒张性降低，进而引发血液高度凝聚。术后恢复的护理极为重要，本组实验中实验组有超过80%的患者术后病情稳定，恢复速度较快。而对照组53.8%的患者病情稳定。
参考文献
我科2004年1月至2006年12月股骨骨折病人138例，年龄65~98岁。男性78例，女性60例，其中股骨颈79例，粗隆34例，股骨中段35例。我们着重注意术前宣教、皮肤准备、术后病情观察及有针对性的康复功能训练，通过护理干预、帮助，使患者度过手术的危险期，原发病无加重，未发生护理并发症，效果满意。现将护理体会介绍如下：
1 术前准备
1．1 评估全身情况 配合做好各种辅助检查，全面了解患者的全身情况，包括心、肝、肾、内分泌、血液、营养等系统功能的状态。
1．2 心理护理 针对各种疾病做好健康宣教，如高血压病，本组患者合并高血压76例，应嘱患者要按时吃降压药，定时测血压，避免情绪过于激动。糖尿病，本组患者合并糖尿病35例，应告诉患者血糖高不利于手术的愈合，要控制饮食，按时吃降糖药，降低血糖。同时术前要向患者及家属交代手术的必要性、危险性、预后效果、可能发生的并发病以及术后恢复过程中的注意事项，使患者认识到手术的必要性，同时也有风险，做好充足的心理准备，以取得患者与家属的信任和配合。
1．3 皮肤准备 术前应剃除毛发(包括)，剃毛时注意不能刮破皮肤，因皮肤破损或感染是造成术后伤口感染的潜在因素之一，若关节置换术后出现感染，将导致手术失败。备皮时还应特别注意老年人皮肤松驰、皱折多，一定要彻底清洗手术部位。
2 术后护理
2．1 病情观察 术后对患者的Bp，P、R、SaO2严密监测。注意观察伤口的出血量及渗血情况，以防发生失血性休克。术后1~2h内出血量应在200~400ml，若术后10~12h内持续出血量超过1000ml则需引起重视，及时通知医生处理。因高龄、高危患者各脏器的储备功能减弱，反应迟钝，慢性疾病多，对手术的应激能力差，术后出现病情变化的可能性大，故护士应提高警惕，除按时监测生命体征外，还应密切观察患者的意识情况，并经常询问病情。2．2 指导正确的翻身方法 手术当日可以向患侧翻身15~20°，身下垫软枕。术后第1天可将床头抬高30~50°，取半卧位。术后第2~3天可翻身侧卧。①向术侧翻身，伸直术侧髋关节，以保持外展中立位，胸前和身后可垫软枕；②向健侧翻身，在术后2~3周。健腿在下略弯曲，伸直术侧髋关节，两腿之间必须垫软枕，以防让患肢过度内收引起假体脱位。
2．3 术后功能锻炼
2.3.1 术后第1天 教会病人股四头肌静力性收缩练习，将膝关节伸直，使下肢肌肉用力，然后放松肌肉的舒缩锻炼，可促进局部血液循环，防止肌肉萎缩。
2.3.2 术后第3天 开始膝关节及髋关节的屈伸活动，并由被动逐渐向主动过渡，运动时以不引起明显的疼痛为度。
2.3.3 术后1周 膝关节可完全屈曲，髋关节允许屈曲
2．4 饮食指导 严格执行饮食医嘱，术后的饮食因人而异，因病制宜。嘱患者进食高热量、高蛋白、高纤维素，富含多种维生素的食物。每日均应进食新鲜蔬菜和水果，可少量多餐，多饮水。高龄患者由于年龄大，钙质流失严重，形成骨质疏松，还应适当给予补钙，如喝牛奶、豆浆等。不宜吃得过饱，不宜吃过甜、高脂肪、高胆固醇的食物。糖尿病患者应选用优质蛋白饮食，如动物食品中的奶类、禽蛋类、水产类的蛋白质营养价值高，利于保护肾脏。
3 讨论
3．1 老年人骨折后长期卧床，缺乏功能锻炼，势必造成骨质疏松和骨组织修复能力失常，从而出现股肉萎缩、关节功能差，甚至出现关节僵硬或挛缩，因此康复锻炼应越早开始越好。
老年股骨颈骨折护理首先从心理上给予理解和支持，同时还要做好专科护理及并发症的预防及护理，指导并帮助
功能锻炼，使之早日康复。
1 术前护理
患者用气垫床取平卧位或半卧位。患肢持续皮牵引，按摩骨隆突处，预防褥疮。指导患者进行健肢，患肢的足趾及裸关节充分活动。因患者惧怕疼痛，担心无人照顾，给家人在经济工作上带来麻烦，应做好患者及家属的心理护理，解除患者的恐惧紧张心理，让患者尽快适应患者角色，配合医生做好术前准备。积极做好术前准备及健康教育。向患者介绍常规的项目，如备皮、药物过敏试验、禁食时间、手术时间及麻醉方法，并讲解手术前的注意事项，术前晨留置导尿，应用抗生素，指导患者在床上排大小便，做深呼吸。
2 术后护理
2．1 术后常规护理 术后患者应平卧位，患肢保持外展或中立位，搬动时小心抬起臀部，注意不做患肢内旋屈髋活动，防止假体脱位及出血，遵医嘱应用抗生素预防感染发生。48小时后口服小剂量阿司匹林预防血栓形成，口服消炎痛预防骨化性肌炎形成及其它对症治疗。
2．2 观察病情变化
2．2．1 严密观察生命体征变化，保持切口引流管通常，当班护士应经常检查负压吸引器是否存在负压，引流管有无受压或扭曲，管腔内有无血块堵塞。注意观察引流液的颜色并做好记录，保持切口敷料清洁，干燥，切口换药应严格无菌操作。
2．2．2 观察是否有髋关节脱位。包括患肢疼痛。加重，对位不佳，患肢长度的改变。
2．2．3 观察是否有患肢神经血管的组织灌注异常。表现为患肢有无疼痛，脉弱、感觉异常等、下肢肿胀疑有静脉血栓形成等。如有以上情况及时报告医生进行处理．
2．2．4 观察局部皮肤是否红肿，疼痛皮温升高，血象升高等。
作者单位:130021吉林大学第一医院骨科
2．3 疼痛护理 麻醉消失后感觉疼痛明显，尽量不要注射止痛药剂，可采用按摩周围软组织的方法以减轻疼痛感，晚间为保证睡眠和休息，可适当给予药物辅助。一般第1天疼痛明显，第2天开始逐渐减轻。
2．4 饮食护理 患者麻醉清醒后，6小时给予流质食物，术后第1天给予易消化易吸收的高蛋白、高钙、高维生素饮食。由于患者卧床，肠蠕动减慢，易引起便秘，鼓励患者多食新鲜水果及含粗纤维的食物，保持大便通畅。
2．5 皮肤护理 定时协助患者每2小时翻身一次，防止骨突出部位受压，预防褥疮发生，要做到七勤（勤翻身、勤擦洗、勤换洗、勤护理、勤按摩、勤检查、勤交代）。二保持（保持床褥平整、干燥，保持皮肤清洁干燥），一避免（避免 拖拉推擦动作）。
2．6 术后功能锻炼
2．6．1 早期床上功能的训练 术后早期活动的目的是保持关节的稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩，术后前3 d指导患者做深呼吸运动和下肢肌肉收缩活动及膝关节的主被动运动。尤其指导患者主动用力做踝关节屈伸运动和股四头肌等长收缩，按摩患肢3~4次/d，30 min/次，预防下肢静脉血栓的形成。
2．6．2 离床功能锻炼 骨质疏松的患者指导下床锻炼，时间应在术后一个月之后，以免过早活动，患肢负重引起新的骨折，由于卧床时间较长，下床时患者可能出现头晕、恶心呕吐等现象。首先患者应做下床站立练习，待患者适应后再练习扶拐行走，行走时患肢保持外展30度左右，护士或家属应再床旁守护以防意外，有些患者因惧怕疼痛，担心关节脱位而不愿意活动，应告诉患者及家属术后锻炼的重要性。
2．6．3 积极预防并发症的发生 应积极预防褥疮，肺部感染，尿道口感染等发生。定时翻身，按摩尾骶部，轻叩后背，鼓励患者有效咳嗽，多饮水，练习深呼吸。使用便器时动作应轻柔，不宜强拉。翻身与搬动时，应呈一字型，两腿之间夹软枕或海绵垫，避免人工髋关节脱位。
方法：40例孟氏骨折患者，手术内固定和非手术固定各30例和10例，给予了针对性地护理，包括全面的护理评估、心理护理、个体化的治疗方法以及精心、术后护理以及细致的功能锻炼指导，观察患者的恢复情况。结果：10例患者均预后良好，3-6个月功能恢复。
讨论：孟氏骨折是临床上比较少见且复杂的骨折类型，治疗较为复杂，并发功能障碍较多。对于复杂的孟氏骨折给予针对性的围手术期护理和功能锻炼指导可以最大程度地加快患者骨折愈合和功能恢复，减少功能障碍的发生。
【关键词】 Monteggia骨折；围手术期；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0273-01
孟氏骨折足尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，又称孟特吉亚骨折，因直接暴力和间接暴力均可引起，但以间接暴力为多。根据暴力作用的方向、骨折移位情况及桡骨头脱位的方向，临床上可分为伸直型、屈曲型、内收型和特殊型，以伸直型为最多见[1]。临床上因该骨折病例较少见且较为复杂，我院自2007年1月-2012年11月共收治该类患者40例，均康复出院，现报告如下。
1 临床资料
本组40例患者，其中男16例，女24例；年龄最大为35岁，最小为13岁；左侧骨折为13例，右侧骨折为27例；伸直型为16例，屈曲型为12例，内收型为8例，特殊型为4例；无明显移位或移位不大者采用非手术治疗的为2例，有移位者行手法复位，石膏固定的为8例，手术治疗的为30例；
2 手术前护理
2.1 护理评估
术前对患者的全身情况进行评估，判断患者对即将进行的手术的耐受程度，以指导术前的准备和护理，评估包括骨科创伤史，健康史及心理状况。
2. 2 心理护理
多数患者对手术、麻醉和手术后的疼痛及不舒适均会感到寒怕、紧张、焦虑、抑郁等，护士应用美好的语言、愉快的情绪、友善的态度对患者进行精神上的安慰、支持、劝解和疏导。
3 手术方法
3.1闭合复位穿针内固定 新鲜骨折脱位，若固定不稳定者，可考虑行闭合复位穿针内固定。在臂丛麻醉下，先将桡骨头复位，屈肘90。消毒铺巾，用适当直径的钢针自尺骨鹰嘴处钻入尺骨髓腔内，钢针到达尺骨骨折端时，在x线透视下复位骨折，再顺针穿入远折段。外用石膏托或夹板加铁丝托固定前臂于中立位。
3.2切开复位内固定
新鲜骨折切开复位内固定：在臂丛麻醉或全麻下，采用前臂背侧上段切口。充分显露骨折部后，牵拉前臂远端使尺骨骨折复位，然后用8孔钢板内固定。也可逆行打入髓内针，固定尺骨骨折。术后在肘关节屈曲135。、前臂旋后位用长臂石膏夹固定。该固定，桡骨小头较为稳定，有消除骨折.脱位应力和防止桡骨小头再脱位的作用。也可用1枚克氏针从肱骨后侧穿过肱桡关节进入桡骨头颈部，防止桡骨头脱位。只要骨折达到坚固愈合，没有成角和短缩，桡骨头即能稳定不再脱位，无需修复或重建撕裂的环状韧带[2]。
4 术后护理
4.1 术后抬高患肢，有利于静脉血液回流。严密观察患肢指端皮肤颜色、温度、肿胀程度、感觉、运动及切口渗血情况、肢端血液循环，如有异常应及时与医生联系，如有石膏托外固定者应严密观察石膏固定情况，石膏筒内肢体是否松动或被挤压，保持患肢功能位，维持有效外固定。
4.2 指导病人掌握正确的功能锻炼方法：复位固定后，应做指、掌关节的屈伸、握拳活动和肩关节的活动。肘关节不要过早活动，禁止做前臂旋转活动。3周内伸直型和特殊型禁止做伸肘活动，屈曲型禁止做屈肘活动。3周后骨折初步稳定，可逐步做肘关节伸屈活动，但前臂始终保持中立位，严防尺骨骨折处旋转活动，否则可造成骨折迟缓愈合或不愈合。解除固定后，可加强肘关节伸屈活动，并开始进行前臂旋转活动功能锻炼。
5 结果
本组30例患者行切开复位内固定术，术前术后配合精心护理，康复功能锻炼，定期复查（X线复片），多在术后2周拆线，3个月至半年后完全恢复正常功能。
6 讨论
孟氏骨折在临床上的病例比其它四指骨折较为少见且复杂，一般新鲜的伸直型孟氏骨折，经手法复位失败或复位后不稳定者；尺骨为粉碎骨折、多段骨折，或合并桡骨小头骨折者；骨折不愈合或畸形愈合者或首先采用手法复位、石膏托复位后桡骨头再次脱位而导致的成旧性孟氏骨折都需实施切开复位内固定的手术治疗，在需行手术治疗时围手术期的护理就显得尤为重要了。
手术虽然是医疗行为中最重要的手段之一，但由于它往往会威胁到身体的完整性，从而迫使患者的整个生活方式发生改变，因此，手术不仅对身体造成伤害，同时也会对患者的心理造成不良影响。所以，对于接受手术的患者，在手术前均应提供良好的手术前护理，以使手术的危险性以及患者的痛苦、恐惧、焦虑等减少至最低限度，并减少或避免恢复期的疼痛及并发症，使患者及早康复。
手术后护理的工作重点是尽快恢复患者的正常生理功能，观察并预防并发症的发生，积极采取措施促进伤口愈合，以及最大限度地促进关节功能的恢复[3]。特别要强调的是术后的功能锻炼的必要性，因为功能锻炼是受伤肢体肌肉和关节的活动锻炼。适当的功能锻炼可避免肌肉组织萎缩，预防组织粘连和关节僵硬，改善局部血液循环，消除肿胀，促进骨折愈合，恢复肢体功能。
参考文献
[1] 郭世，钟世镇，骨科临床解剖学[M].济南；山东科学技术出版社，2001；534-536.
关键词 胸腰椎骨折 AF内固定 围手术期护理
资料与方法
2004年1月～2006年12月采取AF系统治疗胸腰椎骨折患者42例，男29例，女13例；年龄20～52岁，平均34岁。损伤部位：T1～2者8例，L1者17例，L2者12例，L3者5例；有神经功功能障碍者占86%。受伤到手术时间3小时～7天，平均2.5天。术中使用C臂X线机，均采用AF内固定加植骨融合术，术后给予相应护理，卧床4周后，在石膏腰围或支具背心保护下，下床活动。
术前护理：①心理护理：患者由于对手术的了解甚少，又因为手术危险性较高，担心愈后，因此术前常有恐惧、焦虑、无可奈何的心态[1]。根据患者的性别、年龄、文化程度等，以通俗易懂的语言向患者解释手术的方法、目的、优点、适应证和疗效，介绍我科的先进设备和技术力量的雄厚，并告诉患者有关手术配合的注意事项，使患者在心理上有充分的准备，以消除患者的紧张心理，使其身心处于最佳状态，能够积极配合手术。②术前准备：了解患者术前疼痛程度及双下肢感觉运动的具体情况，为术后病情观察提供依据。同时因术后卧床休息时间较长，须训练床上大小便。术前解大便1次，个别脊髓神经损伤致使大便困难患者，可按医嘱给予开塞露塞肛、灌肠等方法协助排便。诱导排尿不成功时，可留置尿管，每4小时定时开放。另外做好手术前备皮及药物皮试。完善相关的辅助检查。
术后护理：①生命体征观察：由于麻醉、手术、创伤、出血及术后搬动等情况，可能会引起生命体征的变化，应密切观察。②保持正确。本组通过指导，第2天患者均可自我完成翻身动作。③切口及引流管的护理：密切观察切口渗液及负压引流管装置，保持有效的负压引流，同时注意无菌操作。
预防并发症：①椎间盘感染：保持切口清洁干燥，及时更换敷料，严格无菌操作，还要密切观察体温变化和切口及腰腿疼痛情况，按医嘱合理使用抗生素。②下肢感觉异常：术后检查双下肢感觉及活动功能是否存在，并与术前相比较。若症状不减并逐渐加重，提示神经根可能被压，需手术处理。本组有1例术后出现单侧下肢呈闪电式放射性剧痛，并与改变有关，须再次手术调整后症状消失。③便秘：鼓励患者多吃粗纤维食物，多喝水，保持大便通畅。同时预防泌尿系感染，加强会清洁，定时更换引流袋，并注意无菌操作，每4小时开管训练膀胱功能。④适时进行功能训练。AF内固定抗扭转作用强，稳定性较好。
结 果
42例患者伤口均Ⅰ期愈合出院，未发现与护理不当有关的并发症，住院时间平均35天，出院随访24个月，均未遗留并发症。
讨 论
AF系统植入治疗胸腰段脊柱不稳定骨折具有操作简单、复位效果好、疗效显著的优点[2]。AF内固定系统节段性强，固定可靠，手术时间短，创伤小，可使患椎达到理想复位，解除了对脊髓的压迫，防止了对脊髓的继发性损伤，为早期功能康复、神经功能恢复创造了有利条件。而高质量的护理工作对患者接受手术、配合手术、促进疾病的康复具有重要的作用。
参考文献
关键词：多发性骨折；围手术期；护理
创伤性骨折是临床的常见病，而多发性骨折因病情重，并发症多，其临床护理难度较大。2011年7月～2011年12月共收治多发性骨折45例，通过正确、有效的治疗及护理均康复出院，现报告如下。 1 临床资料
2011年7月～2011年12月，共收治多发性骨折45例，其中男34例，女11例，年龄6～64岁，平均34岁。45例中撞伤25例，高空坠伤11例，轧砸伤9例。双肱骨干骨折8例，肱骨干骨折并尺桡骨骨折11例，股骨干骨折并骨盆骨折4例，双股骨干骨折7例，股骨干骨折并脊柱压缩性骨折5例，股骨干骨折并胫腓骨骨折10例。
2 护理
2.1 心理护理：根据患者病情应稳定患者的情绪，关心安慰患者，并向患者及其家属讲解疾病治疗、护理相关知识，介绍同类患者恢复事例，特别是恢复好的出院患者来复查时，介绍患者之间相互交流来帮助患者树立生活的信心和勇气，渡过心理难关，使他们主动配合治疗护理，尽早恢复健康。
2.2 体位护理：舒适合理的体位可减轻患者痛苦，利于患者早期康复。应根据骨折的部位及固定方式，采取合理的体位。多处骨折的患者多呈强迫体位，一般来说，以仰卧位为好。肢体骨折除昏迷及休克外，多采用半卧位或坐位，有利于减轻患肢因血液回流受阻引起的肿胀，并尽可能的减少坠积性肺炎、尿路感染、压疮等并发症的发生。
2.3 早期有效的固定及护理：早期的固定及护理做到：①牵引的护理；②石膏固定术的护理；③小夹板固定的护理；④注意并发症的观察。
2.4 严密观察生命体征变化：多发性骨折早期会导致大量出血及剧痛，甚至导致休克。应注意观察血压、脉搏、呼吸、体温和疼痛，根据医嘱输液、输血，及时处理出血，保持血压在正常范围，以保证组织有足够的氧气和营养供应[1-2]。
2.5 预防感染：患者常伴有程度不同的皮肤损伤或污染，应严格按无菌技术清创和更换敷料，保持敷料干燥；遵医嘱合理运用抗生素；骨牵引患者每天用乙醇消毒穿刺针眼处皮肤2次；石膏固定患者应注意石膏内有无异味；定时测量患者的体温和脉搏，必要时监测血常规等。
2.6 压疮的预防和护理：保持床铺清洁、干燥和平整，有条件的可使用特制翻身床、明胶床垫等；保护骨突部位，使用气垫或棉圈使骨突部位悬空；定时协助患者更换体位，按时按摩受压部位，脊柱骨折患者采用轴式翻身法；骨盆骨折患者宜采取左右侧卧位及仰卧位交替更换的方法，侧卧位时局部垫高15°～20°，避免骨折断端移位及加重患者疼痛。
2.7 基础护理：保持个人清洁，做好口腔及皮肤护理，臀部床面下设置便盆，大小便失禁的患者建议使用柔软的布类尿布，清洁时可使用湿纸巾；有条件的患者可使用纸尿裤、减压贴、泡沫敷料等。
2.8 饮食护理：应提供高热量、高蛋白、富含膳食纤维及富含钙质的食物，如绿色蔬菜、新鲜水果、瘦肉、牛奶、鸡蛋、虾皮、豆浆及豆制品等，宜多饮水防止便秘和泌尿系感染。
2.9 功能护理：护理人员应根据病情分期制定计划并进行指导，协助患者进行合理地锻炼。上肢功能锻炼，以恢复手的功能及关节功能为主；下肢以恢复行走功能为主。要协助患者加强关节活动，增强肌力，防止关节僵硬与肌肉萎缩，并配合适当地器具进行全身锻炼，使整体脏器功能早日恢复，提高患者生活质量。
3 讨论
医源损伤的控制非常重要。反复搬动、牵拉及诊查均会对骨折断端产生刺激，应采取适当的护理措施。如避免肢体内旋和外翻；避免压疮；各种检查及操作尽量在床边完成，条件允许可选择重点部位的CT或MRI检查[3-4]。
做好健康教育，大部分多发骨折患者及家属对疾病及护理知识多缺乏认识，应通过口头、书面及针对性教育的方式介绍疾病的临床表现、并发症、用药相关知识及功能锻炼的方法、目的及意义。
避免深静脉血栓的形成，多发性骨折患者由于长时间卧床、肢体固定、疼痛及创伤性钝性伤、挤压伤引起的血管壁病变，使机体处于易形成血栓的环境，应尽可能对肢体远端做些有限的主动或被动功能锻炼，以促进肢体的血液循环，后期鼓励患者主动功能锻炼。保持大便通畅可防止因用力排便引起脂肪栓子及血栓栓子脱落而堵塞重要脏器。长骨骨折的患者在48 h内，强调安全有效的制动和轻柔的操作，早期禁止按摩，以防止脂肪滴进入血液循环。
在功能锻炼方面，患者常常因为疼痛或其他原因，锻炼程度多是滞后的，不必急于求成，应循序渐进，并在患者出院后指导患者继续坚持锻炼，增强肌肉力量，直至功能完全恢复。
4 参考文献
[1] 简 明.损伤控制理论在骨盆骨折患者急诊护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(9):18.
[2] 陈建意,林可爱.护理干预对减轻创伤骨科患者术后疼痛的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(9):23.
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0170-01
脊柱骨折是一种较严重的创伤性疾病，常导致截瘫，造成终生残疾，还会继发其他系统并发症，危机患者生命。脊柱内固定术是治疗脊柱骨折合并截瘫的有效方法。我科2011年6月至2012年6月共行脊柱内固定术30例，重视围手术期护理，30例都取得了很好的效果。想将体会报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组病例30例，其中男20例女10例，年龄18岁到60岁。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理 术前病人及家属大多有焦虑恐惧心理，应向病人及家属做好充分的解释工作，从不同角度讲解手术方式麻醉方法，及术后康复知识，使病人做好充分准备，积极配合手术。术前应认真监测生命体征，评估有无腹痛，皮肤颜色，评估尿色，尿量，掌握病情变化，防止感冒。
1.2.2 术后护理 术后将病人置于监护房或重病房进行吸氧，心电监护，密切观察生命体征变化及四肢感觉运动的恢复。并且病人术后应保持正确。采取正确，促进愈合，减轻疼痛。患者术后应平卧于平板床上，术后24小时密切观察双下肢血运情况。通过观察及时发现肢体血运及神经功能障碍，术后应保持伤口敷料清洁干燥，保持引流管通畅，密切观察引流液的颜色，量，及时发现情况。
2 结果
本组30例病人20例双下肢肌力由原来的1～11级恢复到111～1V级病人能部分生活自理，6例双下肢肌力由原来的111～1V级恢复到IV～V级，病人能完全自理，4例由0级恢复到I～II级需要依靠轮椅生活。
[关键词] 老年人； 股骨粗隆间骨折； 围手术期； 护理
[中图分类号] R471[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-136-01
随着人口老年化，股骨粗隆间骨折发病率有增高趋势。老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等多种慢性内科疾病，身体状况差，长期卧床易引发坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症。因此，积极加强围手术期护理或出院时家庭康复训练指导，对提高手术成功率、减少并发症，具有极其重要的作用。2008年1月-2010年11月，对18例老年股骨粗隆间骨折的手术病人，给予积极的围手术期护理和出院时家庭康复训练指导，效果满意，总结报告如下。
1 临床资料 本组18例男12例，女6例，年龄58岁-86岁，平均年龄72岁；本组手术前均经过3-7天胫骨结节骨牵引或下肢皮肤牵引。合并有高血压6例，冠心病5例，呼吸系统疾病4例，糖尿病3例。
2 护理措施
2.1 心理护理 老年股骨粗隆间骨折的患者因突发意外受伤，多数有紧张、忧虑、恐惧和烦躁的心理情绪，易导致患者思想负担重、害怕手术、对预后缺乏信心，因此，我们必须要有耐心、关心、细心、爱心和同情心，与患者或通过患者家属与病人进行沟通，积极进行心理疏导，缓解患者的紧张、忧虑和恐惧心理，消除其顾虑，取得患者及家属的信任，积极配合治疗和护理。
2.2 健康教育和生活护理 老年患者各项生理机能可能都有不同程度减退，受伤后生活规律和环境变化导致生理和心理不适，加上老年人或多或少存在内科疾病或潜在疾病。因此，①让病人尽快适应新环境，保持充足的睡眠时间。②注意口腔、皮肤和头发卫生，习惯床上大小便，保持会阴卫生。③鼓励病人戒烟，扩胸，深呼吸，咳嗽排痰，增加肺活量，减少呼吸道感染；练习抬臀，按摩受压部位，避免压疮形成。④给予病人易消化易吸收的食物，如新鲜蔬菜、水果、鱼汤、鸡汤等高维生素、高蛋白、高热量及高纤维素食物，保证充足的营养，避免便秘和腹胀。⑤多饮水，保持小便通畅，避免泌尿系感染。
2.3 术前准备
2.3.1 牵引护理 大多数股骨粗隆间骨折在手术前都需要进行3-7天的牵引。牵引有骨牵引和皮牵引两种，对牵引的护理要注意：①肢体的位置和重量：病床脚端及患肢各抬高30°，患肢保持外展中立位并穿丁字鞋，一般情况，皮牵引的重量为3-5kg，骨牵引重量为体重的1/6-1/8。②在牵引期间每天测量双侧肢体的长度，密切观察患肢肿胀及末梢循环情况，避免皮牵引过紧，骨牵引处每天以碘伏消毒牵引针孔，防止针道感染。③注意观察病情，及时发现其它部位的损伤，以便及时采取相应的处理措施。
2.3.2 配合医生进行术前主要脏器功能检查，交叉配血备用，嘱病人8小时禁饮，12小时禁食，术前保留尿管，遵医嘱在术前半小时给予抗生素预防感染。
2.4 术后护理
2.4.1 密切观察病情 术后48-72小时内必须严密观察患者生命体征，给予多功能心电监护仪监护，给氧，观察血压、脉搏、呼吸、尿量、引流量、伤口敷料和患肢末梢循环情况，发现异常情况如：血压过低或过高、伤口敷料被血液浸湿、引流量多、患肢末梢循环差、头痛头晕、四肢麻木、表情异常、肢体活动障碍、语言不清、心前区疼痛、脉搏细速等，立即报告医生采取相应措施，作好各种记录。
2.4.2 术后常见并发症预防和护理 ①患肢肿胀和预防深静脉血栓形成（DVT）的护理：创伤手术后患者活动减少造成血液循环和淋巴回流减慢引起肿胀，而血流减慢是引起深静脉血栓形成（DVT）的主要因素[1]，护理要点为：将患肢抬高20°- 30°，穿丁字鞋保持患肢外展中立位，避免受压，保持引流通畅，指导患者做踝泵运动和股四头肌等长收缩，从远而近按摩下肢肌肉，促进血液和淋巴回流，消除肿胀，防止深静脉血栓形成。②预防压疮：加强营养，保持床面整洁平整，注意皮肤清洁卫生，保持皮肤干燥，勤擦洗勤按摩勤整理，避免拖拉拽等摩擦皮肤动作。③泌尿系感染的预防：保持会阴清洁，拔除尿管后，多饮水，防止泌尿系感染。④呼吸道感染的预防：坠积性肺炎是老年股骨粗隆间骨折患者术后的常见并发症之一，鼓励病人深呼吸（吹气球），咳嗽排痰，翻身拍背，必要时给予雾化吸入。
2.4.3 康复护理：早期患肢功能锻炼，有利于血液循环和淋巴回流，减轻患肢肿胀，防止肌肉废用性萎缩。术后4-5天开始，鼓励和指导病人作患肢肌肉和关节的主动活动，同时给予CPM持续被动进行患肢髋膝踝三关节屈伸训练，促进血液循环和淋巴回流，防止粘连，防止肌肉萎缩，防止关节僵硬和退变，促进骨折愈合。术后1-2周，扶病人坐起，双小腿下垂于床尾或床边作膝关节屈伸运动，增强肌力，手术部位给予理疗，促进伤口及受损组织康复。术后2-4周，指导病人在床上作直腿抬高及患肢关节的屈伸训练，锻炼肌力及关节活动，逐步在医务人员指导下下床患肢不负重行走。
2.5 出院指导：病人出院时由责任护士根据医生的出院医嘱，向患者及家属讲明以下重点：①加强营养，补充富含蛋白、钙磷和维生素的食物，定期复查X线片，定期随访；②在家人或专门陪护的保护下活动，防止跌倒再次受伤，骨折愈合前患肢勿盘腿、勿侧卧、勿过度内收和过早负重；③4-8周扶双拐或助行器患肢逐步部分负重行走，8-12周根据骨痂生长情况，扶单拐或手杖行走，骨折完全愈合，肌力恢复正常方可弃拐行走。
3 结果 本组18例老年股骨粗隆间骨折患者，平均住院56天，病人恢复满意，无1例并发症的发生。
4 讨论 随着老年人口的增加，由于老年人的生理机能减退，特别是股骨粗隆部骨质疏松，加上合并内科疾病，导致股骨粗隆间骨折的发生率上升，股骨粗隆间骨折的治疗方法有保守治疗和手术治疗，卧床时间长，容易发生褥疮、呼吸道及泌尿系感染等并发症，或导致原有疾病或潜在疾病发作或加重因此，目前老年股骨粗隆间骨折的治疗方法多主张手术治疗，可以缩短住院及卧床时间，减轻家庭护理的难度，针对老年人的生理及心理特点，给予恰当的围手术期护理，是保证手术成功，预防并发症的发生，促进骨折愈合和身体康复，提高生活自理能力，减轻家庭和社会负担的重要措施。
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