规范诊治常见病和多发病
针对全科医生的儿科教学，应包括不同年龄小儿主要卫生问题及社区保健，社区儿童疾病的综合管理等。学员在短期内进一步提高处理社区儿童常见健康问题的医疗技术，掌握正确的逻辑思维方法，其中，一般急诊急救技术、常见疾病的诊断和鉴别诊断能力及初级治疗与预防技术是重点培训内容。
1强化基本技能培训：全面、系统、正确的采集病史，系统、规范地进行体格及精神检查，规范书写病历的能力是医生最基本的技能要求，是得出诊断和鉴别诊断的重要信息来源。学员应在带教老师的指导下亲自操作，规范和强化此项技能。现代的社会—心理—生物医学模式是以患者为的中心，患者的感受受到重视，要求临床医生应具备广博的知识和良好的沟通与交流能力。
2扩展思维，善于诊断和鉴别诊断：儿科常见病和多发病的规范化诊断和治疗是全科医生教学培训的重点，当发现一种临床症状时，能够从多系统多视角去考虑、分析、鉴别，同时还要考虑患者心理和社会因素，逐渐建立起全科医疗的临床思维。例如：某一患儿出现呕吐、腹痛或皮疹等症状，不能单一考虑小儿内科疾患，扩展临床思维，考虑与儿科相关的其他疾病，如急腹症、传染性疾病等，予以鉴别并及时处理，以免误诊或耽误病情。
3正确选择辅助检查项目：检验项目是疾病的诊断和鉴别诊断必不可少的辅助检查项目之一，是指导医生临床用药的重要依据。学员通过培训要学会正确选择相关检验项目和对检验结果进行正确分析的能力。随着医学技术的发展，影像学信息更是医生诊断和鉴别诊断所必不可少的重要依据。学员通过儿科相关科室轮转，如影像科、电诊科等，学会或提高在心电图、X线、CT、MRI等检查结果的分析技能，熟练运用于临床实践中。
4合理用药：带教老师应按照严格的临床路径，规范诊疗患者。指导学员用药前正确阅读和使用药品说明书，不仅掌握药物的适应证，还要注意药物的不良反应、配伍禁忌，必要时应向家属交代可能出现的反应，避免发生不必要的医患矛盾。近年来，滥用抗生素的使用问题备受关注以来，输中药制剂的患儿逐渐增多。因有些中药成分比较复杂，其所含蛋白质或生物大分子作为过敏原导致过敏反应的发生率高，故输液时勿与其他药物混合使用，特别是过敏体质的患儿更应该慎用[3]。还有，喘息患儿输氨茶碱时会出现烦躁、心动过速等不良反应，严重可出现惊厥等，需严格掌握指证，输液时速度应缓慢，同时密切注意病情变化。因病情需要使用特殊药物时，应向家属明确交代可能的风险，经签字同意后方可使用。
正确评估病情，及时转诊
学员通过脱水、抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭及休克等重症患儿的病情变化及治疗转归的学习，掌握正确评估患儿病情的思路，如腹泻病、急性喉炎等疾病。初期虽然不严重，但时刻考虑其并发症的发生，需及时向家属交代病情及可能出现的后果，同时进行必要的健康教育，使患儿争取在病情进入不可逆阶段之前能够在综合医院得到综合治疗，否则重度脱水伴有血压下降，进入休克失代偿期或喉炎加重出现极重度呼吸困难时，抢救成功率就很低了。对于新生儿，需正确评估高危儿，如有高胆红素血症风险的患儿，需积极查找原因，密切观察病情变化，及时干预，以免病情进一步加重和遗留胆红素脑病、脑瘫等后遗症的发生。因此，儿科专科医生带教时，应充分考虑社区的需求，帮助全科医生识别危急重患儿危险程度，熟练掌握转诊指标，准确有效地进行转诊。这些培训对确保基层医务人员的医疗安全，提高危重患儿存活率，减少后遗症具有重要的意义。
积极开展儿科特色教学—儿童保健教学
目前，很多基层单位在儿童保健方面，关注范围过窄，不注重发育和行为问题。因此，充分利用综合医院儿童保健专业的优势，在培训期间，让学员了解影响儿童发育和行为的因素，认识各类儿童时期的发育和行为问题和疾病状态下的儿童行为，参与评估、提供并指导使用一些简单的筛查表格等，帮助受训者在以后工作中拓宽思路。此外，把儿童的躯体和心理行为统一起来，也有助于全科医生筛查出社区中有行为偏离或异常的儿童，尤其是有高危围产因素的婴幼儿，使其尽早地接受专科检查评估，并协助家属找出一些家庭、学校、社会等影响因素[5]。
加强继续教育
积极参加继续教育项目，让学员了解国内外儿科疾病诊断和治疗上的最新进展及循证医疗结果，以保证对新知识和技能的更新，特别是《儿科高级生命支持》培训项目是不可缺少的培训项目之一。全科医生是社区第一线医疗服务的提供者，难免遇到突发公共卫生医疗事件的发生，需掌握紧急处理或院前急救的基础知识和技术，但接受全科医生培训的学员主要来自具有一定临床工作经验，但知识面较窄、基础欠扎实的社区医生和缺乏临床经验的医学院校毕业生。他们缺乏最新的心肺复苏（CPR）知识，有的仍沿用目前认为是错误的CPR方法。因此，通过学习最新的CPR理念和方法，使他们对CPR有统一的认识，规范具体的实施措施，从而在临床上正确实施CPR，改善心肺骤停患儿的预后，使危重病患者得到更有效的抢救。
同济大学附属普陀人民医院(筹)位于上海普陀区东南区域，是普陀区东南区域医疗中心，创建于1933年，又名上海市纺织第一医院，1993年被卫生部评定为首批二级甲等综合性医院。医院分成南北两部：南院目前核定床位784张，实际开放床位814张，以临床医疗和体检为主;北院在改建中，拟以综合康复和医学教学为主。改造后将增设病床400张。作为一家有悠久历史的集医疗、教学、科研为一体的二级甲等综合性医院，科室设置完整，共有31个临床及9个医技科室。现有职工1050人，拥有核磁共振、多排螺旋CT、ECT等大型设备。普外科(肠外与肠内营养专业方向)是上海市医学重点专科，医院为全国综合医院中医药工作示范单位。眼科、耳鼻咽喉科、神经内科、心血管内科、呼吸内科、康复科、麻醉科、护理学科是普陀区重点学科。长期以来，医院注重科技项目的研究，分别与美国华盛顿大学公共卫生学院、美国哈佛大学公共卫生学院、美国纽约州立大学坎顿学院等建立了多项科研协作关系。医院是上海市企业文化建设示范基地，连续十届获“上海市文明单位”称号。为进一步推进医院全面发展，现面向社会诚招医学人才。
招聘岗位及要求
(一)急诊内科、儿科、感染科、超声科青年医师：
40周岁以下，本科及以上学历，所应聘岗位相关专业，2010年以后入职者，须经过住院医师规范化培训并取得培训证书。应届规培合格医师优先。
(二)神经外科、妇产科、普外科、口腔科、血管介入科：
40周岁以下，硕士及以上学历，所应聘岗位相关专业，临床及科研能力优秀。2010年以后入职者，须经过住院医师规范化培训并取得培训证书。
(三)人力资源部科员
1、本市户口，本市本科或以上学历应届毕业生，人力资源管理专业;
2、中共党员，有较强文字处理和计算机应用能力，沟通能力强，形象佳。有一定的社会实践经验者优先。
(四)内分泌科、呼吸内科、超声学科、耳鼻咽喉科、病理科的学科带头人
50周岁以下，硕士及以上学历，硕导及以上，主任医师，本市户口，有本市三甲医院工作经历，有较强的临床医疗、科研和教学能力。具有市级及以上专业学术兼职者优先。其待遇面议。
录取方式：
所有应聘人员根据医院面试和业务素质综合后，择优录取。
简历投递：
关键词：医院感染；多重耐药菌；肺炎克雷伯菌肺炎亚种；重症医学科区
Abstract：Objective To investigate the current situation of multidrug-resistant organism infections in our hospital， and provide scientific basis for the formulation of preventive strategies and clinical rational drug use. Methods 131 samples of multidrug-resistant organism hospital infections in various clinical departments from 2012 June to 2013 October were analyzed. The bacterial species and their constituent ratio， the infection sites and infected departments distribution were investigated. Results In this investigation， the most isolated pathogenic bacteria were Klebsiella pneumoniae subsp pneumonia and Acinetobacter baumannii accounting for 57.3% and 33.6% respectively； the main infection samples were sputum and bronchoalveolar lavage fluid accounting for 55.7% and 25.2% respectively； intensive care unit was most seriously infected department and it accounted for 49.6%， followed by neurosurgery department which accounted for 17.6% of all infected departments. Conclusion The hospital should standardize the rational use of antimicrobial drugs and avoid the emerge of multidrug-resistant organism， pay attention to susceptible sites such as respiratory tract and lung， and strengthen the monitoring and management of highly infected department in hospital such as intensive care unit area.
Key words：Hospital infection； Multidrug-resistant organism； Klebsiella pneumoniae subsp pneumonia； Intensive care unit area
多重耐药菌[1]（MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，随着广谱抗菌药物在临床的广泛应用，在治疗感染性疾病的同时，也导致了医院多重耐药菌感染现象的发生率显著升高，给医院感染防控和患者治疗都带来极大挑战。作者对本院自2012年6月～2013年10月临床各科室送检的131例多重耐药菌感染情况进行了回顾性调查，现分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 菌株来源：检测的131株多重耐药菌分离自我院临床各科室2012年6月～2013年10月送检的感染性标本（痰液、肺泡灌洗液、脑脊液、尿液、脓液、血液等），主要来自重症医学科区、神经外科、呼吸科、心胸外科、消化科和肿瘤科等。
1.2方法
1.2.1细菌分离鉴定 标本采集、接种和培养均严格遵照《全国临床检验操作规程》进行。
1.2.2药敏试验 采用ATB药敏卡和纸片扩散法（K-B）进行，结果判断依据2010年版美国临床实验室标准化委员会（CLSI）规则进行。
2结果
2.1各种多重耐药菌的检出率 检测的131株多重耐药菌包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种。其中，肺炎克雷伯菌肺炎亚种居第1位，占57.3%；其次为鲍曼不动杆菌，占33.6%；还有少量的铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，各占2.3%；另外有6株分别检测和鉴定出肺炎克雷伯菌肺炎亚种与铜绿假单胞菌，占总检出率的4.6%。
2.2多重耐药菌在标本中的检出率 在痰液中的检出率最高，占55.7%；肺泡灌洗液居第2位，占25.2%；其余依次为脑脊液、尿液、脓液、血液和分泌物等其他标本。
2.3多重耐药菌在各个病区中的检出率 多重耐药菌在全院各个病区中的分布构成比见表3。全院检出多重耐药菌最多的科室为重症医学科区，共检出65例，占总检出率的49.6%；其次为神经外科，检出23例，占17.6%；其余依次为呼吸科、心胸外科、呼吸内科、神经内科和消化科等。
3讨论
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染暴发的重要病原菌。已经严重影响到医疗和患者安全。本次调查结果显示，检测出的多重耐药菌主要为肺炎克雷伯菌肺炎亚种和鲍曼不动杆菌，均属革兰氏阴性杆菌。分析原因，主要可能与其涉及的复杂的耐药机制有关[2-3]，致使它们对多种抗生素呈现多重耐药性，所以应加强对该致病菌的耐药机制及相应的治疗策略的研究。另外，调查结果提示医院应规范医护人员合理用药管理，对没有必要用抗菌药物的患者，坚决不用抗生素，避免细菌多重耐药性的产生。对有感染的患者，医师应及时采样作细菌培养分析，并按药敏试验结果选择合适的抗菌药物，尽量减少经验性用药[4]。
研究结果表明，多重耐药菌主要来自呼吸道和肺部标本，以及脑脊液、尿液、脓液、血液和分泌物等标本，说明以上部位为医院感染好发部位。在医院感染的影响因素调查研究中，使用呼吸机、气管切开、泌尿道插管、动静脉插管、使用激素、血液透析是医院感染的危险因素。另外，应加强多重耐药菌病室的清洁与消毒工作，特别是对多重耐药菌感染患者诊疗环境的清洁消毒工作，将呼吸机、监护仪、听诊器、插管等纳入卫生学监测重点。
本次调查结果显示，重症医学科区是多重耐药菌感染最严重的病区，说明其他科室患者是否曾转入重症医学科区病房治疗与感染多重耐药菌有明显关系。该结果与多数报道的重症监护病房患者是医院感染的高危人群相符[5-7]。除了重症医学科区，神经外科、呼吸科、心胸外科和呼吸内科的多重耐药菌感染也占较高比例，说明以上科室为医院感染高发病区，建议医院感染管理部门加强对以上高发病区的监控，特别是加强对重症医学科区的监控管理，针对不同的危险因素采取相应的预防和控制措施，做好消毒隔离工作，最大限度地控制医院感染的发生率，保障危重症患者的安全，有效地降低医院感染发生率，提高危重患者救治成功率。
参考文献：
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[2]王玉红，敏邓，吉曾.肺炎克雷伯菌耐药机制研究进展[J].中华医院感染学杂志，2007，17（4）：478-480.
[3]时露， 段秀杰.鲍曼不动杆菌耐药机制及药物治疗研究进展[J].中国公共卫生，2010，26（3）：379-381.
[4]吴莉.加强重症医学科管理控制医院感染[J].中国医学创新，2013，10（9）：124-125.
优化整合区域卫生资源 大力提升卫生事业水平 ---赴河北保定市、北京市朝阳区学习考察报告 为学习借鉴外地整合和优化区域卫生资源的经验，促进我区卫生事业发展，3月2日至3日由副区长郭景平、大港油田集团公司副总经理石桂臣带队，区政府办、研究室、卫生局、大港医院、油田医院一行11人，赴河北省保定市、北京市朝阳区学习考察，先后考察了保定市人民医院、保定市第三医院、北京市朝阳医院和垂杨柳医院。虽然考察时间短暂，但是由于考察内容明确，安排周密，考察人员结合我区医疗资源现状去思考和研讨，收获很大。现将有关情况报告如下。 一、 基本情况 初步实现集约化经营的保定市医疗集团。保定市医疗集团是以保定市第三医院为主体，2001年1月7日经市体改委批准、由25家医院组成的具有完整框架、组织结构的多元化医疗集团。第三医院占地面积214.5亩，建筑面积12万平方米，总资产1.5亿元。现在集团拥有职工3978人，硕士生导师4人，主任医师42人，副主任医师210人，中级职称868人，博士、硕士研究生35人，学科带头人92人，其中医务人员2700人，保定名医17人；总资产2.8亿元，开放床位3160张，年门诊量153万人次，年收住院5.5万人次，手术1.6万人次，是保定市卫生系统阵容较大、实力较强、功能较全的多元化医疗集团。 向国际化品牌医院迈进的北京朝阳医院。首都医科大学附属北京朝阳医院地处首都商务中心西区北侧，是一家成为集医疗、教学、科研为一体的大型综合性医院，2003年实现业务收入近7亿元。医院现设病床1030张，年门急诊量120余万人次，有临床、医技科室49个，职工2000余人，其中高级职称200余人。该院以呼吸、心脏、泌尿、高压氧、职业病、器官移植、实验医学、急诊医学等学科特色和呼吸衰竭救治、肺血栓栓塞症的诊治、心脏病介入治疗、脏器移植、中毒救治、试管婴儿、急诊医学、危重症医学等众多特色医疗项目为重点。“北京市呼吸病研究所”、“北京市高压氧治疗研究中心”、“北京市器官移植中心”、“北京市职业病与中毒医学中心”、“世界卫生组织烟草与健康合作中心”设于该院，同时是“首都医科大学心血管疾病研究所”、“首都医科大学泌尿外科研究所”、“北京市临床检验中心”、“中华医学会高压氧分会”、中华医学会外科分会大肠肛门外科专业学组、疝与腹壁外科专业学所在地。承担着首都医科大学及北京市护士学校临床教学任务，是临床医学硕士、博士研究生培养基地和博士后流动站。承担百余项国家、部、市级科研项目，获得科研成果300余项，医学论文发表居国家医疗机构先进行列。医院把博爱诚信作为立院之本，坚持“以病人为中心”的医疗服务模式，以先进精益的科学技术，求真务实的工作作风，团结协作的医护团队，为广大患者提供人文优质、可靠诚信的医疗服务并向国际化品牌医院的目标迈进。 二、 主要做法 （一）实行集团化经营战略。保定第三医院和朝阳医院从发挥现有人力、技术、设备优势出发，注重提高集团医院的整体水平，优势互补、资源重组，减少重复购置，降低成本，形成了集团框架和以合作形式共同构建的医疗联合体。保定市医疗集团抓住集团核心医院这一关键，不断增强驾驭能力，在特色门诊建设上成为保定市之首，在占领医疗市场方面收到明显成效。按照医疗集团章程，确定了集团的性质、宗旨、范围、规划、机构及权利和义务，于集团化经营在产权、经济利益等方面不清晰或者不完全到位，对集团化经营带来一定的制约和影响。对此，我们应当充分借鉴他们成功的经验、吸取教训，进一步明确整合区域卫生资源的思路，以引入市场机制、争取多元投入，实行强强联合为手段，加快医疗资源整合步伐，构建与市场相适应的新的卫生服务体系，实现区域医疗资源的共享化、医疗水平的现代化、医疗服务的人文化、医疗消费的低廉化目标，确保我区卫生事业全面健康发展。 （一）搞好调研，认真编制区域卫生资源整合规划。抓住国家城镇医药卫生体制改革和国有企业主辅分离的有利时机，科学做好区域卫生规划，为优化配置区域卫生资源提供依据。一是摸清底数。调查摸底要涵盖全区所有的卫生资源，既包括重点医院、厂矿医院，也包括各镇街、各村的卫生所、个体行医点。对于厂办医疗机构，要认真核实年度经营收入、人员结构、经费拨付及使用情况，为区委、区政府整合卫生资源、剥离企业办社会职能提供详实的第一手资料。二是立足区情实际。遵循国家和我市要求，立足我区石化基地建设的实际，在区域卫生规划中，以技术合作、优势互补、资源共享、共同发展为原则，充分利用卫生资源，努力提高服务效率，最大限度满足群众的卫生需要。三是明确规划目标。在统筹规划时，要充分考虑到经济发展、特别是“六大经济板块”建设、现代城市发展对卫生资源的需求，控制卫生资源总量，优化增量，调整存量，提高质量，促进我区国民经济发展。在此基础上，通过健全组织领导，借鉴上海、广东等先进地区的经验，尽快拿出一套符合我区实际的卫生资源优化和配置方案。 （二）创造条件，建立以产权为纽带的集团化整合框架。本次外出学习，给我们一个突出的感觉就是这些地方在组建集团时，还没有形成具有产权关系的集团，只是以市场划分或者技术合作、支持下的联合。没有产权关系，必然导致在整体运作上，考虑眼前多、思考长远少，特别是在利益上不能形成相互促进机制，人、财、物过度松散，整体合力难以形成。所以在谋划集团化运作时，要创造条件，建立以产权为纽带的经营性集团，在保证满足政府基本公共卫生要求的同时，为医疗机构实现经济利益最大化创造条件。在具体操作上，对核心医院可以采取多元投资的方式，增强其经济实力，特别是强化对外投资功能，尽可能多地收购和整合一定数量的医疗机构，形成全资或控股单位，掌握调度卫生资源的权利。同时，根据发展需要，按照集团化运作模式，吸纳一定数量具有协作关系的半紧密层和松散层单位。只有这样，集团治理结构才会合理，整合目标才能实现。 （三）突出特色，在优化新型医疗技术结构上下功夫。现代医学的发展，医院的专科分科越来越细，谁能突出特色，掌握新的专科技术，谁就会在激烈的市场竞争中站稳脚。我区医院不乏方方面面的优秀人才和有培养潜力的中青年医务工作者，要把握现代医学的发展方向，形成具有我区特色的专科。这就要求一些较大规模的医院，必须构建新型的医疗技术结构，在高度专业化的基础上趋向整体化，在实行多种综合的基础上突出特色。应注重加强横向联合，建立各种诊治中心，如在大港医院建立癌症治疗中心、糖尿病治疗中心，在大港油田医院建立心血管疾病治疗中心，器官移植中心等。只有把特色专科建设好，才能在地区甚至在国内外形成病人流，创出自己的牌子，扩大知名度和影响力，才能促进医院的可持续发展。 （四）重视人才，培养－支掌握现代科学技术的专业队伍。医院的发展取决于高质量的医疗水平，而高质量的医疗水平关键在人才。在知识结构上要求医务人员不仅要掌握现代医学技术，而且要具备现代科学技术。因此，要统筹安排、合理规划、注重
医护人员的基本功训练与专业训练，一般培养与重点培养，当前需要与长远需要相结合。培养一支具备开拓型、智力型的专业队伍。由于人才队伍的形成需要一个过程，我们可以从以下三个方面着手：一是瞄准高新技术利用人才。高度重视横向联合，特别是充分发挥京津地区名医众多的优势，加快与国家级医院高新技术接轨步伐，带动本区医疗技术提高到一个新档次；拟定国家级专家教授会诊带教计划，聘请一定数量的名医来我区进行技术指导，通过传帮带提高我区医务骨干的技术水平。二是招贤纳士吸引人才。保定市第三医院和北京垂杨柳医院除了为人才搭建一个优越的生活平台外，更注重为这些事业性强、工作热情高的有识之士，创造一个展示才华、施展才干的事业平台。我们可以高薪聘请一些在某个领域具有突出作为的专家，也可以聘请一些退休的专家充实到业务科室，以发挥余热，传授技术，提高医院整体技术水平。三是眼睛向内培养人才。加快对医院内部业务骨干的培养和锻炼，是医院发展的迫切需要。要利用专家会诊的机会，对有培养前途的业务骨干加大培训力度。同时，积极创造条件，把更多的业务尖子送出去进修深造，特别是加大与大专院校挂钩，尽快提升医务工作者的技术水平。 （五）多元投入，努力提高医疗设备水平。医疗设备是医院现代化的物质基础，也是现代化的一个重要标志。医学科学的发展和临床水平的提高是离不开仪器设备。要利用整合区域卫生资源的机会，除政府的投入外，要广开投入渠道，利用一切可以利用的外资和民间资本，改善医疗设备结构，实现医疗设备的精密化、细微化、高效化和无创伤化，使先进设备与高标准的医院建筑浑然一体，相得益彰。同时利用先进设备，加强医院的标准化管理，强化医院质量评估和医院规章制度、技术质量标准。严格按标准程序办事，强调医院整体功能，达到医院的整体功能与系统层次的优化组合，以提高工作效率与效能，在医院建立信息系统，及时准确地收集分析处理各种信息，保持医院内外环境信息的畅通。 （六）改善环境，努力做到医院环境艺术化和园林化。医院是一个特殊的场所，环境建设不能忽视。虽然我们两天的学习考察主要集中在整合卫生资源上，但所去的每一所医院无不在拓展发展空间，美化医院环境加大投入、大力进行改造建设。这给我们一个重要启示，整合卫生资源，环境资源将是重要的组成部分。考察中我们发现，这些现代医院对内外环境的要求是医院园林化，病房家庭化。为此，我们在医院建筑设施上应在心理、社会和环境等因素，为病人疾病的转归、治疗和养病营造良好外部环境，体现一种人文关怀，这在一定程度上也反映医院高层次的管理水平和长远的目标追求。 赴河北省保定市、北京市朝阳区学习考察团 2004年3月5日
关键词 家庭医师责任制 社区医疗群 台湾
中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）22-0014-03
The experience and enlightenment of the responsibility system of family doctors in Taiwan
YANG Danhong
（Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201605， China）
ABSTRACT Under the background of full implementation of the universal health insurance system， Taiwan has established the family doctor system which reflects the organization form of the community medical group. The system has attained the target of the first diagnosis in the community clinic， hierarchical diagnosis and treatment， and two-way referral so as to realize the efficient allocation of medical resources， which is worthy of study for the mainland China. This paper introduces the medical and health system in Taiwan and development course of the basic medical and health service system， structure， and operation mode and summarizes the experience in physician training， health care support， information service， economic income and others.
KEY WORDS responsibility system of family doctor； community medical group； Taiwan
目前世界上有50多个国家和地区推行家庭医生制服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极作用[1]。台湾全科医学起步于上世纪70年代，在近10年间取得了突飞猛进的发展，并获得了WHO的充分肯定。
上海的家庭医师制建立于1993年，金山区于2008年全面试点实施家庭医师团队服务模式，现在积极推进的新一轮社区卫生综合改革对全科医学发展提出了更高的要求和挑战。为更好地提升社区卫生服务水平，金山区卫生和计划生育委员会安排区域内的全科医师骨干赴台湾地区进行为期2周的学习考察。通过台湾坜新医院及几家盟院的拜访学习、实务考察，亲身感受台湾同行的管理及服务理念，并对台湾全科医师培训和发展等有了进一步的认识。通过比较海峡两岸的制度差别，我们也对如何发展家庭医生制工作有了更加深入的思考，特别是在全科医生的资格准入和培养机制、医疗体制的健全、技术水平的提高、医疗基金的使用等方面，下面就台湾家庭医师制度的发展作一简要阐述。
1 台湾家庭医学发展简史[2]
台湾于1986年3月成立家庭医学会；1988年台湾卫生署制定了专科医师制度，家庭医学位列第一专科，1988年5月，台湾家庭医学会正式成为世界家庭医生组织（WONCA）会员；2003年3月，台湾提出了全民健康保险家庭医师整合性照护计划，建立了台湾地区家庭医师制度；2011年1月，公告实施二代健康保险（以下简称“健保”，进一步推进了家庭责任医师制度的发展。
2 台湾家庭医师责任制度出台背景
台湾地区健保制度中，民众个人负担部分较轻，可自由选择就医。这一模式虽充分保障了民众就医权益，但也极易造成其在不同医疗机构重复就医或越级就医的问题，导致医疗服务碎片化和医疗服务品质下降，同时也增加了健保财政负担[3]。国际卫生改革经验显示，实施家庭医师制度，垂直整合医疗体系，有助于提升医疗品质并降低医疗成本[4]。基于此，2003年3月台湾提出“家庭医师整合性照护试行计划”，建立台湾地区家庭医师制度、合理分配医疗资源、建立适当分级及医疗模式、强化基层诊所和社区医院的互信和合作，共创民众、政府、医界“三赢”的健康照护模式。
台湾家庭责任医师制度中的“责任”，内含5大内容：负责参保会员的疾病预防，成为会员的医疗守门员，提供一线医疗服务，负责高医疗品质和医病关系，承担财务责任（论人计酬，论人支付）。通过实施家庭医师责任制度，不断完善医疗卫生服务体系的结构和功能，最终形成以人为中心、以体系为基础的家庭责任医师医疗服务体系。
3 台湾社区医疗群的形成
台湾家庭责任医师医疗服务体系主要以社区医疗群的组织形式体现。2002年台湾建立了第一个社区医疗群，是由台湾坜新医院最早创建的桃园社区医疗群，形成了从医院到社区医疗发展无缝照顾的模式。截至2013年，全台湾已建立社区医疗群374个[5]。每个社区医疗群由一家社区医院（如台湾坜新医院）和N家基层诊所自愿组合，健保局（相当于大陆的医保局）根据资料库就医频率对民众指定签约单位（医院或诊所），并根据签约（一年一次）对象的数量拨给社区医疗群一定的服务费用。
社区医院成立执行中心（主要由护理师负责），开展24 h咨询专线服务、医疗小管家等支持体系，不强迫家庭医师参与卫健（社区健康营造及健康促进），只建议其自愿参与。社区医疗群诊所与诊所之间建立平行转诊、诊所与医院之间建立垂直转诊，转诊患者的医疗信息、病历资料实行共享，住院患者实行双主治医师查房制度（诊所医师到社区医院对转诊患者参与查房），以便更好的照护患者，这种方式使双向转诊的服务机制真正落到了实处，彼此合作的互信精神值得推广。
4 台湾家庭责任医师制度的经验与启示
4.1 严格的资格准入和培养机制
全科医师严格的准入标准、完善的培养机制及实践的独立性保证了全科医生的质量。在台湾，做医生不是件容易的事，各个医科大学的录取分数线都较高，而且每年全台湾只招录2 000名医学生。台湾的医师训练只有一种学制，7年医科大学毕业后才开始轮训内科、外科、妇产科、儿科、全科及社区医学，第8年开始才可以进入专科训练，然后可以独立行医。
例如：台湾坜新医院的家庭医学/全科医学培训中心创建于1995年，主要负责基层医疗人才的培育，它承担着医学生最后3年的培训工作。其中第1年医生每周仅有2个半天门诊时间，每次只能为5位初诊患者进行诊疗，第2年可以接诊10位患者，到了第3年才可以独立看诊。
严格的资格准入和培养机制实现了台湾全科医学的高水平，借此实现了全台湾医疗服务水平的均等化，从医疗技术上确保了民众的日常医疗问题可在全科医生处得到解决，避免了基层或社区医院无人问津而大医院人满为患的现象。目前大陆地区的基层医疗机构普遍缺乏全科医生，全国8 000多家社区卫生服务中心中，具备本科学历的医生还不到25%。为稳定社区卫生服务机构医护人员队伍，各地政府相关部门正在积极出台相关政策，如上海浦东、奉贤等地区推出了远郊补贴的倾斜政策，金山地区则出台了一次性奖励、社区优秀人才津贴等政策。如何加快全科医生制度建设，提升其职业吸引力，这是一个值得思考的问题。
4.2 高效的健保支持
台湾民众的医疗基金统一由台湾健康保险局管理，“三段五级”（相当于大陆的三级预防）中任何与健康有关的服务都由健保基金提供。健保基金覆盖入院前的疾病预防、健康教育、住院医疗及出院后的康复锻炼、家庭日常护理及临终关怀等所有与健康相关的领域。台湾健保报销制度为按医院等级对一定时间段内的住院金额进行全额支付，超过的时间段则由民众自付。三级、二级和一级医院分别实行7 d、14 d和45 d内健保全额支付制度，社区居家照护和安宁养护机构有更长时间段的健保支持。
此外，台湾各级医疗机构的收费标准差别很大，级别越高收费也越高。如台中市某三级医院全科门诊挂号费为250元新台币，而挂靠该院的公立基层医院挂号费仅50元新台币，通过基层医院转诊至三级医院全科门诊也只需支付50元新台币的挂号费。此举有效提高了居民在全科医生/家庭医生处的就诊率。
台湾健保基金的支付模式充分体现了基金使用效率高，覆盖面广、医疗导向力度大的特点。此举有效加速了整个医疗体系的运转，提高了医疗效率，使全科医学模式在社区或基层有了更大的发展空间，这种模式值得我们借鉴。
4.3 完善的信息化服务
为了让医院整体的服务流程作业更加顺畅，以台湾坜新医院为代表的社区医院打造出了一流的医疗咨询系统，目前医疗管理系统（HIS）包含门诊、急诊、住院、护理及支援系统，都为医院自行研发。以门诊为例，每天医院的日均门诊量为2 000人次左右，但院内完全看不到拥挤的患者就诊的场景，因为70%的门诊患者均通过特定的预约时间进行就诊。患者不仅可在诊间预约，还可通过电脑或手机预约。预约时，会被告知建议就诊时间。就诊当天，还可通过电脑或手机上网查询具体就诊情况，不必过早去医院等候。
台湾坜新医院还建立了一套智慧看诊系统，在每个诊间外设有系统，可以快速知悉候诊病患的信息、哪些病患正在检查中等讯息。同时，在各项检查后，诊室的医护人员可以即刻知悉患者的就诊情况。强大的信息化服务还包含诊疗服务行动化、医生电子秘书、建立脑卒中个案管理制度、实施电子病历以及上述的“桃园社区医疗群”，它可通过网络双向、实时查看转诊患者的诊疗信息这一系列措施把电脑信息化做到极致，提高医疗品质，打造智慧医院，为患者提供崭新的服务模式。
4.4 丰厚的经济收入
经过严格培养的执业医生进入社会后，其社会地位和待遇明显高于公务员等其他行业，这是台湾全科医学模式成功的另一重要条件。台湾地区医生（包括全科医生）的待遇一般是普通公务员的3～6倍，高级别医生的待遇则更高。这使台湾很多医学生选择在社区或基层做全科医生而非单一选择去高等级的大医院从事专科工作，也保证了已在基层或社区工作的医务人员不会因待遇问题而有所流失，从而为台湾全科医学的发展提供人才保证。
总而言之，台湾社区医疗经过20多年的发展，寻找到了适合自身特点的模式，成为了亚洲地区的最佳典范之一。大陆地区目前在实践探索中的家庭医生签约式服务类似于台湾地区的社区医疗群，如上海提倡的“1+1+1”家庭医生签约制服务，根据自愿原则、居民自身健康需求与就医习惯，原则上按照居民所在辖区选择一家社区卫生服务机构、一家区级医疗机构及一家市级医疗机构，通过辖区家庭医生进行签约，形成“1+1+1”签约医疗机构组合。对于部分病情稳定的“高血压、糖尿病”患者开展慢性病长处方用药、需要转诊的予以绿色通道等优惠政策。
由于海峡两岸的地理环境、人口数量、健康素养、经济水平、管理制度等方面的差异，特别是医疗保障制度的不同，使得两岸在医疗机构管理和运行模式上有很大的不同。医疗制度的发展是一个不断提高和完善的过程，例如上海最近推行的社区综合改革，很难一蹴而就，要在不断改革和摸索中找到一条适合自己的医疗制度。从台湾社区医疗发展实践中，我们可以得到许多启示，特别是能够为我们的全科医师培养、双向转诊等工作提供宝贵的经验。
参考文献
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[3] 蔡佳洵. 利用全民健保研究数据库探讨台湾民众手术前重复就医次数与决策期间的关键性因素[D]. 台湾： 国立中央大学， 2003.
1 概述
笔者通过文献查阅、专家咨询等方法,收集 1950 年以后创刊、军队主管主办的医学期刊共 87 种,对其封面和版权页的主要信息进行了梳理.受收集方法局限性的影响,这些资料存在一定的不完整性.上述 87 种期刊均为军队主管主办的杂志,某些地方单位主管主办、军队单位承办或协办的期刊,如 105 医院承办的《颈腰痛杂志》、第二军医大学承办的《中国肿瘤生物治疗杂志》等,均未统计.因此,本文所列出的数据信息,与全军医学编辑学专业委员会统计的会员单位的数据信息存在一定差异.
2 军队医学期刊要素分析
经过系统梳理和分类统计,对 87 种期刊的创刊年代、主办单位、主办单位类别、出版地、发行范围和影响力、刊期、属性类别、内容类型、报道重点与特色、名称变更情况、题写刊名情况等 11 项要素进行了分析。
需要说明的是,在统计的 87 种期刊中,12 种期刊因刊名及隶属关系的变化,有的已经停刊,有的相关信息已经丢失,因此未在表格中列出.这12 种期刊分别是: 1950 年1 月创刊、原第一野战军卫生部主办的《西北医学杂志》; 1950 年2 月创刊、皖北军区卫生部与皖北人民行政公署卫生局联合主办的《皖北医声》; 1950 年 5 月创刊、东北军区卫生部主办的《东北医学杂志》; 1950 年 6 月创刊、中南军区后勤卫生部主办的《新医汇刊》; 1950 年 7 月创刊、西南军政委员会卫生部和西南军区卫生部联合主办的《西南医学》; 1951 年 1 月创刊、长春军医大学主办的《长医校刊》; 1951 年 3 月创刊、东北军区后勤卫生部主办的《卫生通讯》; 1951 年 5 月创刊、西南军区后勤卫生部主办的《医药知识》; 1951 年 7 月创刊、总后卫生部主办的《药工建设》; 1952 年 1 月创刊、志愿军后勤卫生部主办的《野战卫勤通讯》; 1952 年 2 月创刊、志愿军后勤卫生部主办的《医学文摘》; 1956 年 1 月创刊、人民军医出版社主办的《军事医学参考资料》等.
2. 1 期刊主办单位
87 种医学期刊的主办单位分布于总后、总装、海军、空军、二炮、、、、、、、等 11 个大单位.其中,总后 46 种,占 53. 5%,因全军的医学院校以及总医院、军事医学科学院等均隶属于总后,成为医学期刊发展的主要"基地";总装 2 种,即 1999 年创刊的 306 医院的《总装备部医学学报》和航天医学研究所的《航天医学与医学工程》; 海军2 种,即《海军医学杂志》和《转化医学杂志》; 空军 2 种,即《空军医学杂志》和《航空军医》; 4 种; 7种; 3 种; 3 种; 9 种; 4种; 4 种.从以上各大单位,特别是 7 个大军区主办的医学期刊数量来看,在一定程度上反映出这些单位的医学科技发展水平.如主办的医学期刊最多,近年来,的医学科技成果也最多,这也恰好与其主办医学期刊"数量最多"的实际情况相吻合.
2. 2 期刊创刊年代
在 1950 年 1 月至 2012 年 12 月 63 年间,军队共创刊主办了 87 种杂志.其中,20 世纪 50 年代创刊 17 种,如《人民军医》《营养学报》和《军事医学》( 原《军事医学科学院院刊》) 等; 60 年代创刊了 1 种,即《医学杂志》; 70 年代创刊 3 种,即 1973 年的《临床军医杂志》,1979 年的《第三军医大学学报》和《西北国防医学杂志》; 80 年代创刊 31 种,占35. 6% ,如《医学院学报》《健康》和《医学研究生学报》等; 90 年代创刊 20 种,占 23. 0%,如《中国矫形外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》和《中国老年心脑血管病杂志》等; 21 世纪的前 10 年,即 2000 ~ 2010 年创刊 8 种,如《中华老年多器官疾病杂志》《军事训练医学》和《中国循证心血管医学杂志》; 2011 ~ 2012 年创刊 7 种,主要是电子期刊,如《灾害医学与救援( 电子版) 》《临床检验杂志( 电子版) 》等,此期间还创刊了《卫生经济》和《转化医学杂志》2 种传统的纸质期刊.
纵观军队医学期刊的发展历史,是与国家的社会主义建设与改革开放的大环境紧密相联的,是"一脉相承"的; 通过分析期刊的发展历史,能够反映出国家发展的"脉搏".新中国成立至今,军队医学期刊的发展历程呈现出"发展""停滞""大发展"3 个阶段,其中"停滞"主要是""原因造成的.从建国伊始,一直到""前,共创刊了 18 种军队医学期刊; 而""的 10 年间,只创刊了 1 种期刊,即 1973 年创刊的《临床军医杂志》.改革开放以后,是我国经济建设走入正轨,国家的全面建设实现快速发展的时期,在此期间军队医学期刊也如雨后春笋,发展异常迅猛.如仅 20 世纪 80 年代的 10 年,就创刊了 31 种期刊.这从一个侧面可以看出国家和军队医学科技发展的现状和水平.
进入 21 世纪后,随着信息化的快速发展,数字出版的发展势头异常迅猛.此期间军队创刊的 7 种期刊中,5 种为电子期刊,这也反映了军队数字出版已初见端倪.
另外,纵观期刊发展史还可以发现,在 1950 ~1953 年的抗美援朝战争期间,为配合战争的进行,中国人民志愿军后勤卫生部专门创刊了《东北军医杂志》《野战卫勤通讯》《医学文摘》等多种杂志,这也体现了党对卫生工作和对医学期刊的高度重视,体现了党对部队指战员健康的关怀,以及对伤病员
刘峰，今年50岁，土生土长北京顺义人。1983年首都医科大学医疗系毕业后，被分配到顺义区医院的前身顺义县医院外科做医生，因学科发展转到骨科工作，后升任骨科主任、副院长。2000年在北京大学医学部进修，2004年去澳大利亚学习并获得卫生事业管理硕士（MHA）。2009年7月31日服从组织需要担任院长。
2009年时的刘峰还是医院的副院长，主管科研、教学和护理。当时卫生局领导找他谈话，要他担任院长。之前，他一直认为自己是个将才，他可以保证把领导交给事情干好，而且保证不让领导操半点心。但他并不认为自己是个帅才，所以没有打算接任院长。“但是局领导最后还是决定把任务交给我，既然要干就一定要干好。只有干好才能对得起领导的信任，才能对得起全院职工的信任，才能对得起顺义的百姓”，刘院长说。
区域医疗中心与
大型三甲医院的区别
顺义区医院是北京市政府确立的，10个远郊区县的11个区域医疗中心之一，也是顺义区唯一的区域医疗中心。医院现有病床780张，职工1603名，2010年门诊量超过100万人次，平均日门急诊量接近3000人次。医院主要服务顺义区的70余万人口。作为区域医疗中心，在经营管理理念和发展上与市区大型三甲医院有什么不同，这是记者首先想了解的问题。
对此刘院长表示：作为大型三甲医院的院长可能更主要考虑的是如何提高高难度手术成功率，建设全国领军学科，降低平均住院日等。而作为一个区域医疗中心，首先应该为区政府着想，要把保证区域内百姓的健康当作主要问题和目标。他说：“其实我不希望医院有这么大的门诊量。因为门诊量大，起码说明顺义百姓的健康水平还不高。从另一方面讲，社会经济发展到今天，99%的人看得起病。在这种情况下如果医院没有那么多人，不正好说明百姓的健康水平提升了吗？所以，作为区域医疗中心应该首先考虑百姓的健康。”
真真正正地为区域百姓的健康着想
人既然不可能不生病，那么医院就要按照卫生部要求，为百姓提供“安全、有效、方便、价廉“的服务。现在的医院不能总强调发展，因为强调发展是若干年前把院长推上敛财战车的结果。而现在院长们应该从敛财战车上下来，全心全意为百姓健康服务。一个区域医疗中心的院长如果总是一味地谈发展，由床位从300张扩大到500张、甚至1000张床，那么卫生改革不仅是失败，而是走上歧途。公立医院改革就是要回归公益性，为百姓健康，为经济发展提供保障。
区域医疗中心的学科定位和发展
在区域医疗中心的定位和学科发展上，刘院长认为：医院不能什么学科能赚钱、能出名就做什么，而是要看区域内百姓需要什么。他说：前不久，医院统计室提交了一份2005年~2009年患者死因统计表，这个数据对于医院重点学科发展决策非常有意义。数据显示顺义区疾病死亡原因，排在第一位的是心血管疾病，第二位是脑血管疾病，第三位是中毒和损伤。为此，我们和安贞医院及阜外医院合作，请专家帮助我们把顺义心脑血管病死亡率降下来。另外，对于中毒和损伤，我们向政府建言，狠抓安全意识和交通管理，把中毒和交通事故死亡降下来，因为这些事故中死亡的人都是青壮年，是为社会做贡献的主力。
通过创新改革医院的管理
对于创新，刘院长说：“创新是要有基础的，不能胡来，必须既要顾全大局，又不能别人说什么就是什么。每个医院都有自己的特点和长处，但一个医院的成功经验拿到另一个医院并不一定适用。因此，每个医院的发展必须根据自己的实际情况，不能复制别人的做法。我们是顺义的医院，就要说顺义自己的事。”
在顺义区医院的内部管理改革上，刘峰将医院原有的按科室分工管理，转变为按业务功能划分管理。以前这个副院长管政工科，那个管医务科，另一个管护理部。现在顺义区医院打破了这种分工，把很多业务功能交叉的科室有机地联系在一起，分成医疗、护理、财务预算、行政、信息、后勤供应管理等十大体系，每位副院长负责一个或几个功能体系。这样凡是医疗相关的事情就找医疗副院长，护理相关的就找护理副院长、财务相关的就找财务副院长。刘院长表示：医院的科室毕竟是人为划分的，人为的东西就会有不科学的地方。而功能体系的划分不是人为的，功能是医院正常运行的需要，是客观的、科学的，是不能发展和消失的。所以医院按照功能体系划分管理，可以提高工作效率，减少扯皮，保证医院良好运行。
另外据刘峰介绍，为了实施精细化管理，医院从上市公司挖来一位财务管理人员这在北京的大医院里面可能还是头一个。他说：“中国20年的医改很多是学习和借鉴了企业改革的经验，但到目前为止，国内医院的管理水平依然很低。我们挖来上市公司的财务管理人员就是要让他用企业的方式，全面且完善地做出医院的预算，找出医院存在的问题和漏洞。我对他说，来医院以后没有任何事，你就到处去看。一个月以后，用你的视角找出你认为医院存在的问题，然后交给领导班子。我们要用三年的时间做好顺义区医院的预算体系，只有把预算体系做好了，医院才能持续、健康地发展。
如何认识信息技术在医院的应用
刘院长认为，实现信息化对于医院经营、管理和发展至关重要。对此国家要制订统一标准，应该首先从制定医学电子字典开始。例如，什么是门诊患者？什么是住院患者？是开了住院单就算住院患者？还是办完住院手续就算住院患者？刘院长给记者举了一个不很恰当的例子：医生给一位外科患者开了住院单，让患者去办住院手续，但患者在去住院处办手续的路上突然心肌梗塞，没抢救过来去世了。那么他到底算不算住院病人？该不该统计住院死亡率？虽然在数字上只从0.1%上升到0.2%，但在医学统计上却有很大差异。不仅如此，这样的问题还牵扯到很多法律和责任问题，因此国家必须给出明确的规定，制定统一的标准和规范。
医院提高效率，降低消耗和成本离不开信息化的支撑，而如何做好信息化是对每个医院的挑战。数字不等于数据，数据不等于信息。只有准确的数字才叫数据，只有有效的数据被共享利用才能成为信息。在我国很多医院的统计数据不够准确，一些大医院信息科、医务处和护理部统计的病床使用率数据经常各不相同。如果数据都不准确，又怎么成为有用的信息呢？未来医院的发展最终要建立在评价体系之上，包括医院评价、科室评价、技术评价、个人评价等。这个评价体系是宏观的，而如果客观的数据信息都不准确，那么宏观的评价怎么评？又怎么能通过这样的评价做出正确的决策呢？
在工作遇到的困难和挑战
对于在工作中遇到的最大困难和挑战，刘院长表示：困难肯定少不，但到目的为止还没有解决不了的困难。但要说最大困难，还是如何确定医院的定位和职责。他解释说，从1994年起医院开始进行等级评审，1998年卫生部明文规定不再进行医院等级评审，但之后卫生部的很多标准和文件上，还都写明二级医院和三级医院要如何如何。从1998年到现在十几年了，所有的医院都有了很大的发展，但医院等级不评了，为什么还总是用等级来说事呢？这是不是自相矛盾呢？所以医院的定位和职责让我们很困惑，很多二甲医院一直在争取三甲的路上狂奔，而却记了区域医疗保障的本质。
在交谈时，记者向刘院长提出了一个每位院长都不能回避的问题：如何解决医院运营和政府投入不足的矛盾？刘院长说：“这确实是一个挑战，医院运营需要很大的资金，如果投入不足院长肯定要想方设法去赚钱。没有钱，全院1600职工都得去喝西北风，就更不用说为人民服务了。但是，我可以负责任地告诉你，在顺义区没有这个矛盾。因为多年来顺义区委、区政府都对医疗卫生事业非常支持，尽管经费不是区政府全额拨付，但医院绝不会因为资金不足而急功近利。这种状况已经不是一两年了，已经形成顺义文化了。”
医院未来发展的四个任务
对于医院未来的发展，刘峰提出了四项任务。
第一，要下大力营造顺义区医院良好的学术氛围。因为医院毕竟不是商业，而是知识分子聚集的搞学问的地方，所以要营造良好的学术氛围，环境对于人的影响非常重要。
第二，要花时间和精力，积淀顺义医院的精神和文化。挂在墙上的叫制度，而流在血液里的才是真正的文化。企业越大，越要靠文化管人，只靠制度是不行的。医院是知识分子聚集的地方，有知识，有想法，一个1600人的医院可能有1000种想法，怎么管？只能靠文化，靠精神。
第三，是要用先进的、科学的管理手段，合理地降低成本，降低消耗，全方位地提高工作效率。医改最终的方向应该是用先进科学的管理手段提高效率，因为国家的投入有限，只有提高效率，降低成本和消耗，才能把政府给的钱用到极致。为此，顺义区医院率先在北京的二级医院成立了审计科和物资管理科，把医院的每一分钱的资产和支出管理好。
第四，全院上下要树立一个共同的愿景，就是建立具有三级甲等医院医疗水平的区域医疗中心。这里我们强调的是“三级甲等医院水平”，包括管理水平、诊断水平和治疗水平。而作为“区域医疗中心”就是要满足百姓的需求和政府的要求，让百姓满意，让政府放心。
从医院出来，我知道了为什么顺义区医院得到了同行的肯定，也对顺义区医院的院长留下了深刻的印象。刘峰，一个意志坚定、直爽果断；一个敢于迎接挑战，又能着眼全局、不断创新；一个时刻考虑着当地百姓健康，骨科医生出身的院长。
采访侧记
创新是这位骨科出身院长的特质
现在，很多医院的院长都是骨科出身。多年来，记者一直有一种感觉，就是骨科大夫做事很“Powerful”、雷厉风行、勇于承担压力和责任，胆大心细，做事“稳、准、狠”。另外，记者个人认为与其他外科大多是破坏性手术不同，骨科手术大多是重建性的，普通外科的教科书非常详细，而骨科教科书却相当宽泛。因此，记者认为骨科大夫似乎更具有创新性。
关键词 临床医学 本科教学能力 探索
中图分类号：G451 文献标识码：A
On Enhancing Budding College Clinical Professional
Teachers' Teaching Ability
JIN Ling， HUANG Minjiang， WANG Chunfeng， HE Xiaojin， LONG Sha
（Hu'nan University of Medicine， Huaihua， Hu'nan 418000）
Abstract In order to meet the needs of economic and social development， Hunan Medical College was upgraded to become a budding separate medical colleges. How to grasp the clinical professional teacher training courses lay the foundation for undergraduate medical teaching clinical medicine， is the practical problems faced by the school. In this paper， a new medical colleges on how to improve the ability of clinical medicine teaching a preliminary study.
Key words clinical； undergraduate teaching ability； exploration
教育质量是高校生存与发展的生命线。特别是我校，作为2000年3月由中专升格专科、2014年3月由专科升格本科的普通全日制新院校。学校虽面临着发展的黄金机遇期，同时又面临着严峻的挑战。而我校临床医学专业是学校的主体专业，也是我校设置时间最长、招生人数最多、规模最大的专业，随着学校的升格，我校临床医学专业专升本，有利于农村医疗卫生队伍的结构优化，提高卫生技术人员的业务素质，这就需要一批高素质的专业教师。因此如何尽快改变专科教育的教学模式和办学理念，提升业务素质、教育观念、教学水平和科研能力，这是新升格高校教师亟待思考和解决的问题。
1 现实差距的思考
（1）地区现状。我校位于中西部地区、武陵山片区，按照学校专业建设计划要求，我们临床医学系曾于2011年8月对怀化所在地武陵山片区基层卫生队伍现状及人才需求进行了调研，发现农村基层医疗人才和全科医疗高素质人才严重缺乏，学历层次低以中专学历为主，仍然有少数没有学历的医务人员。我校的临床医学专业人才培养定位于面向武陵山片区，服务农村基层，为“人才紧缺型”专业，以加强应用性临床医学专业人才培养，满足基层紧缺医卫人才需求为目标。
（2）师资现状。我们学校在短短十三年内实现了由中专至大专到本科的“三级跳”，这种跨跃式发展对学校教师的教育教学观念、教学思想、教学能力能否及时更新以适应新形势的需要构成了严峻挑战。中专时期教师大多属于“经验型”和“实践型”教师，教师受传统的教育思想、教育观念和教学模式的束缚，对高等医学教育的对象、内涵了解不够，教学方法、教学管理仍不同程度地沿用既往的模式。经过专科十余年的改革创新，教师教学水平、科研能力等都得到一定提升，师资素质有了提高，教师队伍中，研究生学历人数逐渐增多，但高学历特别是博士学历的教师仍缺乏，具有本科教育教学经验的教师寥寥无几，在我区或全国具有一定学术水平和影响力的骨干教师更是风毛麟角。作为专科医学院校，我校临床医学专业课程如内科、外科、妇产科、儿科、传染科等都是在附属医院由临床医生完成，临床医生虽有医生的临床经验但没有教师的专业基本功，不能将自己的学识外化给学生。另外，临床医学系自2010年来引进了许多刚毕业的年轻教师，他们成为诊断学、外科学等临床桥梁课程授课的主力，从这个角度看，课堂成了年轻教师的实验田、练兵场，由于师资力量和水平的限制，难以保证教学质量与效果。加之本科学校临床医学这个专业对专业课教师本身要求较高，须具备三重性质，即“复合型”人才，一方面要有扎实的专业理论知识，另一方面又要有丰富的临床实践经验和技能，同时还必须有强烈的科研意识，这是保证理论联系实际、传授临床新技能、新方法和科研新进展的前提。因此，适应高等医学教育需要，提升高校教师的教学水平，是我校大专教师转型期的现实要求，也是亟需解决的课题。
（3）教学设备。实验教学是基础理论的验证，是课堂理论教学的补充、深化和扩展。临床医学又是一门实践性极强的学科，没有高质量的实验相配合，就会像纸上谈兵。这就对试验场地、带教教师提出了高要求。我校临床医学专业生源充足，2012、2013年分别录取新生831、889人，学生多、实训项目多，场地设备少的矛盾比较突出。教学设备相对不足，实训教材特别是视听教材、电子教材的制作建设不足。实验教师的教学手段较单一，讲授内容陈旧与简化现象严重；表达能力受限，严重影响了师生互动。临床医学作为一门实践性很强的学科，见习、实习期间的收获应该事半功倍。但我校临床医学的实习医院多数是二级医院、县级医院， 三级医院、三甲医院很少，这种县级实习医院，临床科室不全或分科不细，病种较少，实践动手操作机会少，无法满足本科教学目的，起不到真正意义上的实习作用。因此，拓展实习基地，提升实习医院的级别也是当务之急。
2 适应本科教学，提升专业教师教学能力探索
武陵山片区卫生队伍的现状与我国经济社会和卫生事业的发展要求仍有较大差距，尤其在农村严重缺乏能够为农民解决实际问题的高学历、高素质的临床医学人才专业技术人才，现有临床医学专业人才的学历结构很难承担起广大农民群众的医疗、预防保健工作，急需要本科层次的卫生人才充实这支队伍，以发挥龙头带动作用。我们必须立足于现在的实际情况，认真思考在有限的条件下充分发挥自己的潜力，对我们的教学现状进行改革，精心设计、组织教学，力求获得最大的教学实效。
（1）合理的本科办学定位。曾有专家将高校分为研究型、研究教学型、教学研究型、教学型四类。①笔者认为，根据武陵山片区地处偏远，经济相对落后，以往尚未有一所医学本科院校的特点，我们学校应该定位于教学型医学院校。应当确立面向农村、服务基层的社区定向型人才培养定位，坚持本专并举，从以专科层次为主逐步过渡到以本科层次为主，旨在培养面向城乡基层，具有扎实的医学基础理论和较强的实践能力，具有良好的职业道德、人文素质和创新精神的应用型医学人才或技术应用型相关医学人才。以国家临床执业医师考试和临床医学等专业国家基本要求为导向构架知识、能力和素质体系。在专业设置上，应当变学术导向为主为社会需求导向为主，并把为农村、基层、社区服务作为重点。②
（2）改善教学条件。临床医学对实验实习的依赖性特别强，“临床操作技能只能通过反复的实践才能内化”。③近几年的连续扩招，导致教学资源相对减少经费严重不足，学校虽然尽量充实和优化了现有教学条件，如添置、更新了一批价值210余万元的仿真模型及投影设备，用于校内和附属医院临床技能实训教学；新建了90平米的模拟急救实训室1间；2012年增加2所社区卫生服务中心即盈口、坨院社区卫生服务中心用于全科医学的见习。实习教学方面，修订了实习教学大纲，加强了与实习医院的合作，完善了实习管理制度，加强了巡回检查和指导，使实习教学质量得到一定提高。通过以上的措施，在一定程度上缓解了实践教学的压力，但尚未达到本科教学的要求，而良好的教学条件是本科教学质量的重要保证，未来在学校初升本的转型期，笔者觉得：应进一步扩大实践教学面积，购买和更新高仿真实训模型和投影设备，扩充实践教学条件，建立满足实践教学要求、仪器设备先进的现代化实训室，和充足的适合专科临床医学专业实习教学的实习医院。
（3）加强师资队伍建设，提升教师本科教学能力。师资是教育和教育改革的关键。近两年来，学校和附属医院为升本以及升本后的临床医学专业转型做了大量的准备工作，相继修订了《专业带头人和骨干教师培养对象选拔及管理办法》、《“双师”素质和“双师”结构教学团队建设管理办法 》、《学校人才引进管理暂行规定》及《新进教师培养管理办法》等制度，形成了较为合理的师资队伍建设制度体系。2012年，学校专门成立了教师发展中心和国际交流合作处，专门负责全校教师包括附属医院教师的培养工作，大力培养青年教师、骨干教师、学科带头人。并且引进1名神经外科学专业博士后人才，共安排了74人次参加国内骨干教师教学培训与考察学习，聘请了8名高学历、高职称、高水平的专家、教授到学校做示范性教学，如聘请中南大学湘雅医学院管茶香教授所做的“医学本科教学浅悟”，笔者感到受益匪浅，从那丰富的表情、风趣的语言、激情四射的讲解、流畅自然的表述中，深刻感觉到医学教师语言和人格的无限魅力，使人终身难忘。除此之外，附属医院也建立健全了教学激励制度，鼓励高职称、高水平医师兼职从事教学及教学研究工作并通过资格考试获得教师资格证。同时临床医学系制定了针对性、渐进式的教学团队建设计划，对青年教师实行导师制；专业带头人外出考察，学习先进教学理念、教学方法，开阔视野。2013年临床医学系组织学科带头人考察了台湾三所医科大学临床医学专业建设情况，对台湾医学教育的人文教育和服务教育理念和方法有了比较深入的了解，获得较大收获。通过培养、引进、考察、激励等方法，已经完成教师培养特别是双师教师培养的初级阶段计划，下一步会对有培养前途的优秀中青年教师，可选派到重点高校脱产进修或攻读博士生；对业务水平接近“研究型”的教师，采取给任务、压担子的方式争取科研项目，使之在实践中锻炼成长；而且学校和中南大学联合举办“博士班”，重点针对临床医学和护理专业的教师培养，以提升临床课专业教师的学历结构，优化教师队伍，提高教学水平。
总之，学校的升格使我们振奋，但升本后学校如何克服困难加强临床专业教师培养和实训条件建设，从而提高教育教学质量，建设一支结构合理、素质优良、迎接挑战、参与竞争的师资队伍，是一个值得探讨的问题。未来的道路漫长而悠远，我们将在今后的本科教学工作中边实践边总结边发展。
注释
① 涂明华，王野坪，向维聂等.试论新建医学本科院校的办学定位与发展战略[J].中华医学教育杂志，2008.28（1）：5-7.
(一)资料来源[2]:为中英城市社区卫生和贫困救助项目(UHPP)部分调查结果。采用定性与定量相结合的方法进行调查。定性调查包括11组医务人员专题小组讨论(共81人)和22个CHS中心及服务站领导个人深入访谈。定量调查采用随机抽样的方法抽取调查对象,三市(成都、沈阳、上海)五区共抽取12个中心和12个服务站,采用系统抽样方法抽取职工,利用所设计的自填式问卷进行调查,调查内容为培训现状与需求等。调查于2001年11月份开始,共发放问卷630份,收回532份,收回率为84•4%。其中有效调查问卷495份,有效率为93•1%。
(二)资料处理与分析方法:对定量资料用FOX-PRO6•0建立数据库,使用SPSS10•0统计软件包进行处理与分析;定性资料先从录音磁带过录为文本进行整理,通过阅读过录文本、编码、属性归类、进行解释等一系列定性分析步骤,对资料进行解读。
结果
(一)各类医务人员接受全科培训现状:本次调查的495名CHS职工中,171人为医生,162人为护理人员,67人为预防保健人员,其他为医技和管理人员。171名医生中,接受过全科培训的占39•8%,中心和服务站医生的培训率分别为36•9%、48•8%;成都医生的培训率为46•2%,沈阳为26•4%,上海为45•7%。162名护理人员中,接受过全科培训的占12•3%,中心和服务站培训率分别为10•5%、20•7%;成都护理人员的培训率为36•4%,沈阳为29•3%,上海为0•0%。67名预防保健人员,接受过全科培训的占35•8%,中心和服务站培训率分别为24•5%、66•7%;成都预防保健人员的培训率为5•0%、沈阳72•7%、上海28•0%。不同工作类型的医务人员接受全科培训的程度不同(经χ2检验,P<0•01),医生和预防保健人员培训率较高。总体而言,三市对CHS人员的全科培训力度不够。专题小组分析结果发现,医务人员认为造成培训力度不够的主要原因是由于各方面条件限制而没有机会培训(42人次),主要表现在人员不足导致没时间培训和缺乏培训经费两个方面。接受过全科培训的医务人员,平均接受培训次数为1•2次,人均培训天数为134天,中位数为80天,不足3个月的占52•4%。其中医生人均培训天数为135天,中位数为90天,不足3个月的占49•2%;护理人员培训天数不足3个月的占60%;预防保健人员平均培训天数为105天,中位数为46天,不足3个月的占66•7%。
(二)接受过全科培训的医务人员对目前培训效果的评价。总的看来,接受过全科医学培训的医务人员对培训效果的评价并不高。医务人员认为目前全科培训中,主要存在以下问题:培训时间太短(53人次)、缺乏实践(38人次)、重点不突出(29人次)、课程内容太多(27人次)、形式化气氛太浓(20人次)、上级部门重视程度不够(16人次)、学非所用(16人次)、没有书本与讲义(13人次)、培训速度过快(10人次)及培训内容缺乏新进展(8人次)。定性访谈资料分析发现,针对于全科医学培训中存在的问题,中心及服务站领导与医务人员所反映的情况基本一致,主要体现在以下方面:①时间安排不合理,培训方式没有和中心或服务站的实际工作结合起来,造成缺课人数多,培训达不到应有的效果(15人次);②实习安排不合理,缺乏社区实践(13人次);③培训对象不对口,多数培训对培训对象没有要求,往往是临床医生、预防保健医生还有护士都去参加,因所学专业的差异和基础不同,造成听课效果差别大,培训效果差(13人次);④全科医生的培训时间太短,达不到培训效果,形式化气氛太浓(10人次);⑤培训缺乏针对性(9人次);⑥培训费用高,中心或服务站负担重,影响培训积极性(6人次)等。
(三)培训需求意愿及其影响因素分析:见表2。把医务人员培训需求意愿(有较高培训需求意愿定义为1,无较高意愿定义为0)作为因变量,把所在城市及地区、机构、性别、年龄、学历、职称、工作类型、技能胜任程度、是否接受过全科培训等变量作为自变量,进行非条件逐步logistic回归分析,其中分类变量均设为虚拟变量引入回归方程,结果见表3。模型表明,不同城市医务人员对全科培训需求意愿存在差别(各城市有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为:成都91•4%,沈阳87•9%,上海66•3%);年龄这一变量的偏回归系数为负数,表明随着年龄的增长,培训需求意愿有降低的趋势(各年龄段有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为:<30岁为84•8%,30~39岁为81•4%,40~49岁为72•5%,50~59岁为63•3%);是否接受过全科培训(1是,2否)这一变量的偏回归系数为负数,说明接受过全科培训对职工的培训需求意愿有正效应。单独对影响医生全科培训需求意愿的因素进行非条件逐步logistic回归分析,结果表明,所在城市、年龄、是否接受过全科培训等是主要影响因素。
(四)医务人员对全科培训知识的需求评估:通过各类医务人员对全科医学中部分科目(本次共调查了21项科目)熟悉程度(1~5分评分)的自我评价发现,目前医生对内科和临床基础知识的熟悉程度较高;对外科、慢性病处理、诊断、急诊处理和健康教育也较为熟悉;但对精神保健、卫生统计及社会医学等知识熟悉程度较低。内科、临床基础、外科、健康教育是护理人员较熟悉的领域;预防保健人员对各科的熟悉程度均较低。各类医务人员对全科医学中部分科目培训的必要性(1~3分评分)评价结果发现,医生对内科、外科、心理学、急诊处理、诊断、临床基础、康复技能、老年保健等知识培训需求较高;护理人员对心理学、内科、临床基础、急诊处理、健康教育、外科、儿科、交流技能、康复技能与老年保健有较高的培训需求;预防保健人员对预防医学、妇幼保健、心理学、传染病处理等培训需求相对较高。
(五)医务人员对全科培训的认知和建议:1.对全科培训的认知:访谈中的大多数医务人员认为很有必要进行培训,认为:①培训能弥补技能的不足(36人次);②培训有利于提高自身素质和医疗质量(31人次);③培训有利于所掌握知识的更新(27人次);④开展CHS需要培训全科医学知识(9人次)。从医务人员对培训的认知来看,主要是从知识、技能和提高自身素质方面考虑,很少有医务人员能提升到针对中心及服务站服务功能的转变、服务模式的变化而引发的对知识、技能要求的变化这一高度上来认识。2.对培训方式的建议:针对目前的全科培训现状,多数中心及服务站领导认为,医务人员的全科培训应结合实际情况,以分批进行、半脱产培训、适当延长培训时间、进行系统化培训为好,在培训方法中应增加一些案例讨论。
讨论
(一)总体而言,三城市对CHS医务人员的培训力度不够。三市五区所调查的医生,接受过全科培训的比例均不足50%。也就是说,目前从事CHS工作的医生尚有一半以上未接受全科培训。在2000年12月29日卫生部下发的城市CHS机构设置原则等3个文件的通知中,针对于人员配备指出,在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下,暂由经过全科医师岗位培训合格、具有中级以上专业技术职称的临床执业医师承担,医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识的培训。按照这个标准,目前所调查的中心及服务站基本达不到这个要求,特别是由区级或地段医院转型的中心,对各类医务人员的培训比例均不高。全科知识熟悉程度与需求评价调查发现,医生的知识面窄,提供综合有一定的难度,对培训知识的需求以临床培训需求为主。预防保健人员对各科的熟悉程度较低,反映出预防保健人员知识面窄、知识掌握程度低、专业不明显的特点。由此可见,以目前CHS医务人员的素质水平,提供高水平、高质量、综合性的CHS是不现实的。医务人员全科医学专业素质不高,已成为制约CHS发展的关键问题。因此,要加快我国CHS的健康、持续发展,就必须突破发展过程中人员素质较低的瓶颈问题。
(二)建立全科医生培养基地,强化对CHS人员的培训,提高人员素质。要突破发展中的人才瓶颈问题及相关人员的观念问题[3,4],充分利用CHS职工有较高的培训意愿,加大培训力度。对CHS全科医学的培训应从系统的观点出发,进行综合考虑。
1.建立毕业后全科医学规范化培训教育体系。目前我国医学高等院校实行的是通科教育,不应再有全科本科教育,而应从通科教育的流程再造入手,发展全科医学毕业后教育,这是从长远考虑,也是解决CHS医务人员专业素质低的根本途径。近期应在部分重点医学院校进行试点,借鉴国外培养全科医生、护士的模式,争取近几年内在培养模式、培训内容、培训方法、培训教材方面取得突破性进展,逐步形成符合我国国情的规范化全科医学培训体系[5]。
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