关键词城镇化；老龄化；农村卫生资源配置；医疗保障
1江苏老龄化与城镇化交织迅猛发展
江苏省自“十一五”以来，开始了以“城乡发展一体化”为目标的新型城镇化建设，预计2020年常住人口城镇化率达到72%。与此同时，江苏农村老龄化进程也在加速，截至2015年底，60岁及以上老年人口达到户籍总人口的22%，而农村的老龄化程度更为严重，老年抚养比已高出城市6．4%。农村老年人受健康状况、劳动能力和文化程度等因素的限制，不能有效通过人口流动实现个人城镇化，只有依靠新型城镇化建设实现原居住地的城镇化才更现实［1］。然而，在城乡发展一体化的实际规划中并没有充分考虑到农村老人对基本公共服务、社会保障、养老服务资源、医疗卫生资源等方面的需求［2］，农村传统的家庭养老方式面临着养老支持弱化与养老需求剧增的矛盾。
2江苏农村卫生资源配置面临严峻考验
2014年5月，国务院《深化医药卫生体制改革重点工作》中指出:要努力推进城乡基本公共服务的均等化。目前，城乡二元经济格局依然存在，江苏城乡间的医疗卫生资源配置在政府财政支出比、卫生资源占有率、硬件建设等方面差距较大［3］。江苏农村医疗卫生服务状况长时间处于边缘化地位，城乡割裂的“碎片化”社会保障格局，阻碍了城乡一体化和城乡基本公共服务均等化的发展。
2．1城乡卫生资源共享不够，政府经费投入不足
江苏城乡医疗卫生服务割裂的状况从未改变，无序化的城乡卫生资源配置一直阻碍着城乡卫生资源的融合和共享，导致农村医疗卫生服务模式发展滞后，制约了农村卫生资源的优化配置，也限制了农村卫生服务的供给需求［4］。虽然政府不断增加对农村基础医疗卫生的投入，但缺乏可持续发展的战略性投入和完善的长效机制，导致低水平医疗服务与高水平医疗服务需求之间的矛盾日益剧烈。
2．2农村公共医疗卫生资源配置非均衡化
公共医疗卫生资源的配置归根到底是社会财富的再分配，故医疗卫生资源的配置水平与当地经济水平直接相关，马太效应十分明显。同时，城市迅速发展产生的虹吸效应也导致医疗资源高度集中在城市，农村的医疗卫生服务能力遭受重创［5］。这种农村公共医疗卫生资源配置非均衡化的现状导致城乡公共医疗资源配置的二元化局面持续恶化。经济条件较好的农村家庭直接到县市级医疗机构就诊，经济条件较差的农村家庭选择在乡镇级医疗机构就诊，却难以得到有效治疗。
2．3健全的科学诊疗卫生服务体系严重缺失
城市综合性医院的优势在于具备完善科学的诊疗制度，而目前江苏农村大多缺乏健全的科学诊疗卫生服务体系，没有有效开展与更高级医院及医生的有序对接，无法有效完成病患的合理疏导和安置。这必将导致农村小病确诊与治疗的不彻底、大病预诊与诊断的不到位、大病转移与治疗的不顺利、与更高级医院二次确诊的不对接、异地就诊无法进行等一系列严重后果［6］。
2．4农村优质卫生人才匮乏
同样受马太效应的影响，大医院凭借其资金、科研、技术等优势不断吸收优质的卫生人才，而农村医疗机构却由于居住条件、个人收入及职业发展前景等因素不断流失现有的卫生人才。据统计调查，江苏农村医疗卫生技术人员普遍年龄偏大、学历不高、医疗卫生知识有限、专业技术缺乏，严重制约了农村卫生事业的发展。同时，数据表明苏南农村对卫生技术人才的吸引力高于苏中和苏北(表1、表2)。
3江苏农村养老保障体系面临的挑战
传统农村社会中，老年人处于家庭管理的主导地位，拥有家庭资源配置的处置权，故能获得较充足的养老资源和较满意的生活照料。随着时代的发展，家庭规模日渐缩小，窄化了农村老人获取养老资源的途径，加上家庭伦理观念和尊老养老社会道德约束力的减弱，农村家庭养老功能日趋弱化［7］。与此同时，老年人寿命在不断延长，“421、422、8421、8422”家庭大量涌现，“空巢家庭”和“亲子分居家庭”已是常态，进一步削弱了子女可供养老资源。相比于城镇居民，农村老人深受多子多福与养儿防老的陈旧观念影响，多将毕生积蓄用于子女上学、嫁娶及购房，对自身养老问题却没有长远规划。此外，当前江苏农村实施的养老保险制度存在诸多不足:一是，仅仅满足了农村老人最基本的养老需求;二是，资金筹集以个人为主，政府和村集体补助只是补充，且补助标准并没有明确规定;三是，养老保险制度缺乏法律强制效力，仅仅只是一项惠民政策，居民是否参保还要依赖宣传教育和个人思想认识［8］。
4江苏农村老年人医疗保障对策
4．1健全农村老年人医疗保障制度
目前，作为农村居民基本医疗保险制度的“新农合”，覆盖面虽广，但保障水平并不高，表现出筹资总量偏低，抗风险能力弱的特点，与城镇居民的医保差距较大。浙江省近年来建立了“捆绑式”老年合作医疗保险，即个人和家庭缴费与政府补贴相结合，在现有的新农合医疗制度体系内，专门建立老年医疗保险基金账户。当“新农合”不能报销医疗费用时，可在老年医疗保险基金账户中按规定比例报销。同时，可借鉴德国的法定医疗保险制度，将江苏所有城乡老年人都纳入“城乡一体化”的老年基本医疗保障体系中。政府可通过立法明确各级政府的财政投入，强制实施老年医疗保险，强制征收保险基金［9］。
4．2促进城乡医疗纵向合作
目前，城市中大量优质的卫生资源并未被有效利用，而农村地区严重不足的卫生资源却出现利用不充分的奇怪现象。若能通过建立县、乡、村区域医疗卫生联合体促进城乡医疗的纵向合作，可有效地整合闲置的卫生资源，实现城乡卫生资源的互补［10］。联合体内实行“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”的医疗秩序，这将有利于缓解“小医院看病治愈难”、“大医院看病经济难”的矛盾，也有利于农村医疗卫生机构吸引更多的病患就诊，减轻综合性医院的负担。
4．3加强农村医疗卫生人才队伍建设
[关键词] 村卫生室；现状调查；对策建议
[中图分类号] R197 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-17-02
Study on the Status of Rural Clinics in Southern Area of Xinjiang
ZHANG Tao 1 HU Shujiang 1 WANG Pengfei 2 LIN Wei 3 WANG Yu 4
1.The Medical Insurance Office of the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830063，China；2.The Bethune Medical College of Jilin University，Changchun 130021，China；3.The Party Committee Organization Department of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China；4.The Clinical Medical College of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China
[Abstract] Objective To probe into the current situation of management of health services in village clinics in Southern Area of Xinjiang its influential factors. Methods Using health resources data system to study current situation of village clinics in Kashi and Hetian. Results The study disclosed some problems：rural physicians’ structure was unreasonable and medical service was insufficient；the rural clinic was lack of medical equipment and medical room. Conclusion The measures that should be taken into action are as follows：the government should increase health financial investment to the minority remote village；Take the establishment of rural physicians’ retirement mechanism，increase of rural doctor training measures such as improving the overall quality of village doctors.
[Key words] Rural clinics；Situation investigation；Suggestion
在我国农村医疗卫生体系中，村卫生室作为农村三级医疗卫生服务网的“网底”有着重要而特殊的地位和功能。村卫生室的卫生资源状况直接影响着广大农牧民的基本卫生服务需求及利用，关系到广大农牧民的健康[1，2]。新疆南疆地区地处我国西部偏远地区，具有地域广、人口密度低、服务半径大等特点，使村卫生室在农牧民卫生保健体系中的作用尤为重大。如何在边疆偏远地区和少数民族聚居地区结好“网底”，健全和完善村卫生室的功能，发挥好医疗服务网络的“网底”功能，显得尤为重要和必要。本研究通过对新疆南疆喀什、和田两地区村卫生室建设状况进行调查研究，分析其存在的问题和面临的困难，为今后卫生行政部门更加合理配置卫生资源提供科学决策依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
本研究以和田地区、喀什地区共3034个村卫生室为研究对象，调查研究时间2010年6～9月。
1.2 研究方法
使用新疆维吾尔自治区卫生资源填报系统对喀什地区、和田地区3034个村卫生室建设状况进行调查。
1.3 调查内容
主要包括：①村医的一般资料，包括：性别、年龄、学历、职称、执业资格、行医方式等；②村卫生室的面积，村卫生室卫生服务提供情况，设备情况等。
1.4 统计学处理
将所收集的数据资料用Excel2003建立数据库输入计算机，在数据校对无误后，用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析处理。
2 结果
2.1 调查地区基本情况
本次调查地区为喀什、和田两个地区，共3034个村卫生室。其中喀什地区共11.18万平方公里，辖1个县级市、10个县、1个自治县，共168个乡镇，2296个行政村，共397.94万人，其中农业人口314.52万人，少数民族人口占92%；和田地区共24.78万平方公里，辖7个县1市，共86个乡镇，1371个行政村，共177万人，其中农业人口153.33万人，少数民族人口占97.0%。
2.2 村卫生室建设现状
2.2.1 村卫生室基本情况 由表1可以看出，有65.06%的村卫生室是属于乡镇卫生院或者是乡镇卫生院和村联合举办的，接受乡镇卫生院乡村卫生一体化管理；在行医方式上，绝大部分村卫生室以西医为主，仅有7.61%的村卫生室是以中医为主，这是值得思考的；有大约42.68%的村卫生室是新农合定点医疗机构，农牧民可以直接享受到医保报销政策。见表1。
2.2.2 村卫生室房屋面积 调查的3034个村卫生室，总占地面积合计127 252.21m2，平均每个村卫生室41.94m2；房屋建筑面积合计68 609.97m2，每个村卫生室平均22.61m2；其中业务用房面积合计65 539.55m2，每个村卫生室平均21.60m2；危房面积合计16 922.20m2，占总房屋建筑面积合计的24.66%。
2.2.3 卫生人力资源投入情况 本次调查3034个村卫生室，共有3404名乡村医师，有54.08%的乡村医师年龄在35岁以下；在学历上，调查乡村医师普遍学历较低，以中专及中专以下居多；调查的3404名乡村医师中有80.23%的乡村医师具有乡村医生证。见表2。
2.2.4 村卫生室设备配置状况 调查的村卫生室中，现有的设备数量最多的是体温计、血压计、听诊器、镊子、冷藏包基本上每个村卫生都具备；最少的是便携式高压消毒锅、地站灯、简易呼吸器、吸痰器、氧气包、资料柜、电脑，配备这些设备的村卫生室不足20%，可见村卫生室设备配置严重不足。调查发现，部分村卫生室配备了TDP神灯、电针仪等设备，但是有大约四分之一的乡村医师不会使用，造成资源配置的浪费。
2.2.5 村卫生室业务开展情况 所调查的村卫生室均有能力开展基本的医疗服务及疫情监测、儿童预防接种等公共卫生服务，但由于受收入所限，大部分村卫生室更看重诊疗工作。开展比较少的公共卫生服务有健康档案建立、健康教育、婴幼儿发育监测等项目。
3 讨论
3.1 村卫生室业务用房不足及医疗设备不足
调查发现，每个村卫生室平均业务用房面积较低，仅为21.60m2，远低于全国平均水平，基本上80%的村卫生室业务用房面积小于40m2，个别村卫生室仅10m2，为村医住所改建而来。而且在调查中发现，村卫生室危房面积所占比例较大。在医疗设备方面，大部分村卫生室的医疗设备为老三样即体温计、听诊器、血压计，而紫外线消毒灯、高压灭菌设备、电脑、治疗台、电冰箱、中药饮片柜的设备比较匮乏，严重制约着村卫生室综合服务能力。因此，建议政府加大对村卫生室的资金投入力度，改建或扩建村卫生室，为村卫生配备医疗设备，由于南疆地区大部分县属于部级贫困县，建议在村卫生室的投入方面应该以省级财政和中央财政为主，特别是要加大中央财政转移支付力度，减轻县级财政及乡级财政的负担[3]。
3.2 加强村卫生室人才队伍建设，提高卫生技术人员数量及素质
调查发现，样本村卫生室乡村医生队伍学历普遍较低，大部分乡村医师的学历为中专及中专以下，大专及本科以上学历仅占0.8%；而且在乡村医生队伍中，绝大部分医生都没拿到执业（助理）医师，这与卫生部规定的2010年绝大多数乡村医生具有执业助理医师资格的政策要求仍存在较大差距。因此，政府应该做好以下措施来保证提高乡村医生的队伍的数量及素质：一是改革用人机制，建立乡村医师养老机制，使其无后顾之忧；二是采取多种措施保障乡村医师的收入，以吸引受到正规医学教育的大中专学生到村卫生室工作，达到优化乡村医师队伍结构的目的；三是加强对乡村医师的培训力度，提高他们的医疗技能。政府应和高等医学院校合作，建立乡村医生继续教育制度，鼓励乡村医生接受继续教育，并对参加继续教育的乡村医师给予财政补贴[4，5]。
[参考文献]
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内容摘要：**市新型农村合作医疗经过一年多的艰苦工作，逐步走向正轨，现处在良好的运行状态。但是一个实出的问题摆在面前，那就是乡镇卫生院没有跟上服务，加强乡镇卫生院建设是建立和发展新型农村合作医疗制度的关键。
关键词：乡镇卫生院 农村 合作医疗
为了解决广大农民无钱看病和因病返贫问题，一场新型的农村合作医疗改革试点正在全国各地积极进行。建立新型农村合作医疗制度,是从我国基本国情出发,解决农民看病难问题的一项重大举措,对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标，建设社会主义新农村具有重要作用。
**市于20xx年1月1日启动以“大病统筹为主”的新型农村合作医疗制度改革，是全省第二批改革试点县（市）。一年多来，全市新型农村合作医疗运行良好，“农民因病致贫的比例由41．62％下降到26．37％，因经济困难未就诊的比例由43．7％下降到34．6％。”可以真切感受到新型农村合作医疗这项政策给农民带来的实惠。但也存在不少问题。在推进试点工作中,我们贯彻自愿、互助、公开、服务的原则,坚持农民以家庭为单位自愿参加,不搞强迫命令；坚持合作医疗制度的互助共济性质,动员农民共同抵御疾病风险；坚持公开、公正、公平,规范操作,加强监管；坚持便民利民,真正让农民受益。笔者带着农村合作医疗与乡镇卫生院建设的问题，深入乡镇进行调研，认为农村新型合作医疗工作中有“三难”：宣传动员难，筹集资金难，报销解释难。突出问题表现在乡镇卫生院不能有效地发挥作用，加强乡镇卫生院建设是建立和发展新型农村合作医疗制度的关键。
一、我市农村乡镇卫生院的现状
我市有78万多人口，居住在农村的人口占80%以上，现设有18个乡镇（除两个街道外）公立卫生院。我们来到人口8万多的众埠镇，也是**第一大镇，这里的农民家庭收入大部分以农业收入为主，虽然不算富裕，但已基本脱贫。农民新型农村合作医疗参与率达83.5%，镇卫生院建设从硬件到软件在全市都是最好的，医护人员较多，但是，由于设备陈旧，医护人员技术水平低等原因，该卫生院业务量不多，没有体现出它应有的活力。乡镇卫生院目前的服务水平已经制约了农民参加合作医疗的积极性，并影响到农村新型合作医疗制度的健康发展。
我市绝大多数乡镇卫生院的建筑大部分还是20世纪70年代的老样子，破旧不堪。20世纪80年代以后，随着农村集体经济的瓦解，农村合作医疗制度的衰落，农村居民自费医疗成为农村医疗制度的主要形式。县（市）、乡、村三级医疗预防保健网已名存实亡。由于各级政府投资不到位，卫生机构管理混乱，加上设备老化，从业人员经济收入不能全额保障，新鲜血液得不到补充，医技骨干的流失，许多乡镇卫生院出现失活的状态，即便今年进行了整修也无济与事，要么丧失了服务职能，要么服务水平大幅下滑。“预防、保健”和“基本医疗服务”是乡镇卫生院的两个基本职能，因此政府公立的乡镇卫生院要转变服务模式，重点做好预防、保健和基本医疗服务。
预防、保健属公共卫生的范畴，政府必须加大公共卫生建设的力度，尤其是要加大对经济欠发达地区的支持力度。让农民享受到改革开放，经济发展带来的实惠。但是就现状看，20世纪80年代以来，国家对这方面的投入远不能满足农民的需要，虽然现在有了好的政策，但在全国农村真正能落实，还需要较长的时间。乡镇卫生院要履行这一职能就必须有政府的投入，在得不到投入的情况下只有两条路，一是大幅削弱此项职能，损害农民应该享受的权益；二是自筹资金，从基本的医疗服务所得中挤出经费，艰难地开展工作。但在调研中看到，我市基本排除第一条路，主要走第二条道路，但这条路实施起来难度非常大，因为市财政对乡镇卫生院从业人员的工资只保40％－60％，余下部分只能靠自己从医疗服务的收入中补充，使预防、保健的经费大打折扣。
基本的医疗服务是乡镇卫生院的另一个重要职能，由于多方面的原因，这一职能也未能充分满足农民的需求。现有的医疗条件，满足不了农村居民享受医疗服务的要求，降低了本身的医疗信誉，形成农民小病在村卫生所或个体私人诊所，大病宁可绕过乡镇卫生院直接转至县、市级医院。有些偏远山区，由于交通问题不得不到乡镇卫生院就医，农民也不愿意花更多的钱购买自己不信任的医疗服务。农村乡镇卫生院正处在上下夹击的状态，处境实在令人堪忧！这种现象如不及时解决或改善，不但造成医疗资源的浪费，同时还增加农民群众的经济负担，使一些地区因病致贫、因病返贫抬头，同时严重影响农村新型合作医疗制度的建立和发展。作为保障广大农民身心健康的主阵地——乡镇卫生院改革、改造因此备受关注。在赣州市各县、区，乡镇卫生院的改革、改造，已出现了多种形式的探索与实践。赣州市章贡区昔日200多平方米木板房结构的水西镇医 院如今已成为总建筑面积达2200多平方米、江西规模最大的花园式乡镇卫生院，他们通过为残疾人和60岁以上老人建立健康档案等特色服务，重新赢得了城乡群众的欢迎，业务收入稳步提高。
二、农村乡镇卫生院应该向农村新型合作医疗提供基础保障
“少花钱，能治好病”，这对农村居民，特别是贫困的患者来说，是最大的心愿；对农村新型合作医疗的管理部门来说，也希望每年的合作医疗基金，除按测算的比例给患者报销一定的医疗费用外，还应该有所结余，同样不希望合作医疗基金出现赤字，这是双方共同的意愿。农村流传一些顺口溜，“救护车一响，一头猪白养”“住一次院，一年白干”。农民就怕得大病，因为自己支付的医疗费用较多，这正是农村新型合作医疗制度要重点解决的医疗保障问题。农民得了大病，就医和住院的费用按规定报销的比例也较大，即从合作医疗基金中支出的费用也较多。如何在保障服务的前提下能让双方都能少支出，乡镇卫生院在其中应该承担重要的角色。这在新型农村合作医疗报销分类比例中可以充分体现出来。
以阑尾炎手术为例，在乡镇卫生院做一例阑尾炎手术的费用（包括住院费）大约是600－800元左右，在市医院的费用约为1400－20xx元左右。不论是患者的经济承受能力，还是保障合作医疗基金的安全运作，当然都希望首选在乡镇卫生院做这类手术。
但目前乡镇卫生院的现状，尤其是服务水平，还不能出色地胜任向农村居民提供基本医疗服务的职能。在考察的16个乡镇卫生院中有44％能开展像阑尾炎这类外科手术，但手术环境、手术器械都非常简陋。到这里来做类似手术的患者，大部分经济条件较差。卫生院手术室和病房的卫生条件令人担忧，给人最大的感觉是，术后的刀口愈合及克服感染得益于农民自身的抵抗力，服务水平有待大幅改善，否则将严重影响乡镇卫生院的医疗信誉。有些乡镇卫生院现在还不能开展这项业务，虽然现有的技术水平，经过进修可以开展这项手术，但没有手术条件，缺少必要的手术室设备和手术器械。可见目前乡镇卫生院还不能向农村新型合作医疗提供基础保障。
三、加强农村乡镇卫生院建设是推行农村新型合作医疗制度必须做好的基础工作
农村乡镇卫生院的职能，确定了它在农村卫生工作中的重要地位。由于卫生院服务对象是农村居民，面向的是相对的弱势群体，为了保障人人享有初级卫生保健的权利，国家要承担这份社会责任，卫生行政部门要加强管理，保障乡镇卫生院福利性、公益性内涵。从今年开始我市农村卫生服务体系正在完善，加强农村医疗卫生基础设施建设,健全市、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络建设,也是建立新型农村合作医疗制度的重点。市乡两级政府将集中力量办好本乡镇公立卫生院,并由市级政府统一管理。有条件的乡镇将根据实际情况,通过整合现有卫生资源,建立农村社区卫生服务机构,更好地承担农村疾病预防控制、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。此外各地要结合乡镇机构改革,明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位；明确职责合理负担的原则,建立和完善农村卫生经费保障机制。农村新型合作医疗政策，应该是使农民受益的社会政策，在目标选择上除了以大病为主，还兼顾了一些常见病、多发病。这些工作的实施，许多都需要乡镇卫生院来承担。乡镇卫生院是国家在农村推行一系列卫生政策的重要载体和资源，只可加快建设，充分发挥职能作用，不可将它推向市场。国家近年来出台了一些政策和指导意见，对加快农村卫生工作的发展包括乡镇卫生院的建设都发挥了积极作用。各级领导班子应该看到农村卫生工作的薄弱和严峻，要像抓农村教育和计划生育那样抓好农村卫生工作，才能使农村卫生环境大幅改善，乡镇卫生院才能真正发挥预防、保健和基本医疗服务的职能作用；切实落实党和政府制定的方针政策，培养好的农村卫生环境和乡镇卫生院的医疗信誉，扎实做好基础工作，农村新型合作医疗制度，才能顺利地建立和健康发展。
四、政府要切实落实国家关于加快农村乡镇卫生院建设的政策
（一）坚决地把卫生投入的增加部分主要用于农村
要充分发挥政府的基本职能和公共财政的基本宗旨，逐步消除城乡卫生资源分配严重不公平的现状，加快对农村卫生设施的建设，增加对农村卫生事业的投入，应该把重点放到乡镇卫生院。
（二）切实落实《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》
通过调研，我们认为乡镇卫生院除了基础设施外，最缺的还是技术力量。卫生院中较少的几名技术骨干是中专学历或相当学历，有的是毕业于国家举办的学历教育学校比如自考，有的是毕业于民办学校，作为全科医生还需要进修或再教育。为了更好地充实乡镇卫生院的技术力量，对现有的医生进行传、帮、带，加快提升卫生院的医疗水平，切实落实《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》是非常有效的措施。卫生行政部门要建立相关的机制，严格执行相关的人事及职称晋升制度。鼓励城市卫生机构中待晋升的医生轮流到乡镇卫生院服务，充实基层卫生机构的技术力量，帮助基层卫生机构建立管理制度，规范医疗行为，补充必要的科室，提升卫生院的医疗信誉。
（三）政府有关部门要协调好乡镇级卫生院和计划生育服务所的建设
在调研中我们感到，两个机构虽然在某些功能上有相对的独立性，但内涵有许多相同的地方。由于管理和财政投入分别来自两条线，造成业务用房屋建设、设备投入、人员配备、功能设置的重复，两个机构的待遇形成强烈的对比。计划生育服务所这边是站房新面积大，设备新并且齐全，尤其是20xx年我市各乡镇对所属计生服务所进行改造装修，某些功能的技术力量较强，从业人员的工资是国家全额拨款；卫生院这边是医疗用房破旧且面积小，设备简陋且陈旧，影响业务的开展，技术力量流失，医务人员的工资国家只负担40％－60％。农村卫生资源配置的重复和不协调，使农村卫生工作不可能是有效率的。国家要发挥其职能作用，加强对乡镇卫生院的投入和管理，尽快完成上挂工作，保障医卫人员合理的报酬和福利待遇，协调并促进农村卫生工作的均衡发展。
运用实地调查研究的方法对贵州省铜仁市松桃苗族自治县(简称松桃县)乡镇卫生院发展现状进行了分析，松桃县乡镇卫生院存在业务用房不足、医生专业性欠缺、新农合发展滞后、村民缺乏保健意识等问题，应加强硬件建设、医疗队伍建设、新型农村合作医疗建设，提高居民健康意识，开展预防保健等工作。
关键词:
乡镇医疗;松桃县;乡镇卫生院;新型农村合作医疗
少数民族地区医疗事业的发展一直受到国家的重视，如何提升民族地区基层医疗水平也成为民族经济亟待解决的问题之一。通过实地走访和发放调查问卷，本文对贵州省铜仁市松桃苗族自治县(简称松桃县)乡镇医疗卫生现状进行了分析，从乡镇基本医疗卫生工作的实际情况出发，提出针对性对策建议，以期不断提升少数民族乡镇卫生院的整体服务能力和水平，进一步满足少数民族地区居民的基本医疗卫生需求，全面提升少数民族地区人民的身体素质。
一、松桃县乡镇医疗卫生发展现状与问题分析
松桃县共辖28个乡镇，509个行政村，总面积3409平方公里，总人口75万，是铜仁市面积最大、人口最多的县。本次调研涉及11个乡镇，分别是蓼皋镇、普觉镇、孟溪镇、甘龙镇、迓架镇、牛郎镇和九江乡、正大乡、长坪乡、妙隘乡、永安乡，辖172个行政村，区域总面积为1017．6平方公里，人口总数305877人，其中少数民族为141331人，占比46．2%。调查主要采取问卷调查、访谈调查等方法。问卷调查主要针对乡镇卫生院和村民进行。发放乡镇卫生院调查问卷11份，回收11份，回收率100%;发放村民调查问卷200份，回收198份，回收率99%。访谈调查主要针对县卫生和计划生育局工作人员和乡镇卫生院的医务人员，特别是医务人员工作在医疗一线，能够清楚地反映医疗卫生服务工作的开展情况。调查发现，145名、73.2%的村民把乡镇卫生院作为生病后的首选医院，可见乡镇卫生院在民族地区村民医疗卫生方面的重要作用。
1．医疗机构设置情况分析
乡镇卫生院普遍存在房屋紧缺，业务用房不足的现象，卫生院基本用房情况见表1。这些房间包括诊室、输液室、治疗室、药房和病房，11所乡镇卫生院落共有床位数303张，每千人口拥有床位数为0．99张，远远低于全国平均水平3．63张(2000年统计数据)。医疗设备老化，设备简陋，基本医疗设施不完善，卫生院医疗设备情况见表2。相对于几年前，乡镇医院的医疗设备还是有一些改善，但仍然不足，设备欠缺，个别设备损坏无力维修，医疗设备使用率较低，对患者的检验或化验结果很难做到准确无误，高端技术与设备又吸收不进来，相关辅助检查不能开展，治疗手段欠规范，效果欠佳，不能满足农民疾病诊断的就医需求，致使很多患者倾向于到县城以上的医疗机构去治疗。
2．医疗服务质量情况分析
从医务人员配备看，各乡镇卫生院医务人员普遍紧缺，多数医生身兼多职，承担护士、医技、工勤人员多种角色，一旦需要出诊，卫生院就无法运转，各卫生院的人员分配见表3。可以看到多数卫生院医师缺乏，医学院校的毕业生更倾向于去大的三甲医院工作，不愿意回到基层工作，造成现在医科学生就业形势严峻而基层医院人才匮乏的局面。从调查来看，医务人员学历普遍偏低，专业技术水平有限，卫生院职称、学历情况见表4。表中职称百分比为初级以上人员占总人数比例，学历百分比为中专以上学历占总人数比例，可以看到，高级职称和本科以上学历占比较少。由于卫生院的医务人员大多是中专毕业，本科层次较少，外出学习进修的机会又不多，导致医务人员的水平不高，能医治多发病、常见病的卫生技术人员尤其匮乏。在提供的医疗服务方面，由于卫生院能提供的辅助检查有限，直接影响医生对病情的判断，降低了诊疗水平;加之医务工作者的能力有限，致使卫生院能给广大村民提供的医疗服务也是有限的，只能接诊一些常见的疾病，例如感冒等上呼吸道感染、胃肠疾病、慢性支气管炎、高血压，外科只能处理一些简单的小外伤，严重一些的疾病基本上都转到上一级医院诊疗［1］。
3．新型农村合作医疗情况分析
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。通过调查、访谈发现，绝大多数农民都参加了新型农村合作医疗保险，对新型农村合作医疗持满意态度，说明农民群众自愿参合的积极性较大。但是也有的农民持观望态度，感觉新农合就诊的乡镇医疗条件落后，在资金筹集和机制运行管理等方面存在不足，导致参加合作医疗的意愿不强［2］。
4．农民防病、保健意识情况分析
绝大多数村民不做定期检查，缺乏保健知识和意识。在问卷调查中，有126名、占比63．6%的村民根本不做定期检查，主要因素有认为自己很健康，没必要做(101人);费用太高(54人);感觉不方便，乡镇卫生院设备不全，得去县级以上医院体检(62人)。村民普遍缺乏预防疾病的意识，获取健康知识的意识不强，总认为得病没什么大不了，从而导致小病拖成大病，最后无力承担昂贵的治疗费用，导致严重后果。农民很少能参加一些健康咨询，不知道很多疾病是可以预防的，也不知道有些慢性病是可以通过保健知识延缓病情发展的，广大农民亟需普及健康教育。
二、提升松桃县乡镇医疗卫生水平的对策建议
在农村三级医疗卫生服务网———县医院、乡镇卫生院和村卫生室中，乡镇卫生院是卫生保健网络建设中的枢纽，是新型农村合作医疗制度实施和发展的重要平台。目前，松桃县的县镇医疗机构无论从基本硬件设施与医疗技术水平方面，还是服务能力方面均不能满足农民医疗卫生服务的基本需求，针对上述问题，本文提出以下四方面针对性对策建议:
1．加大医疗卫生硬件设施投入
基础设施和医疗设备的滞后，严重制约了乡镇医疗服务的质量。地方政府应该加大乡镇卫生院旧房改造力度，购置必需的检查设备，使乡级医疗机构能基本达到规范化建设标准。同时，中央财政应加大对民族地区乡镇卫生院的资金投入，不断改善其医疗卫生条件，缩小农村与城市医疗条件的差距，首先是缩小在医疗设备方面的差距，购置必要医疗设备，提高乡镇医院硬件设施的总体水平，保障基本检验和化验结果的准确无误，为新型农村合作医疗可持续发展提供有力保障。
2．提高医疗队伍整体水平
医疗队伍人员结构不合理，水平低是制约民族地区乡镇卫生院发展的主要原因。为提高基层医疗队伍的水平，应该首先提高现有基层医务人员的就医水平，为其提供到高水平医院进修学习的机会，以提高现有医务人员的专业水平;加大基层医务人员招聘力度，并提高待遇，吸引更多的医科大学生到基层医疗机构工作，以增加医疗队伍的人员供给，提高医疗队伍整体水平;通过组织对口支持，在医生进修培训、专家指导、医院建设与管理、医生队伍建设等领域开展全面帮扶。应努力要通过技术手段建设，实现资源共享，建立少数民族乡镇卫生院远程会诊系统，使县级医院专家能够直接看到检验、放射等检查结果，及时进行诊断，既减轻卫生院医护人员的工作压力，又能快速提升诊断水平。上一级医院可以通过选派优秀医生担任基层卫生机构的技术指导，采用定期坐诊、技术支持等方式，使偏远地区少数民族群众获得优质的医疗资源，缓解就医难的现状。
3．加强新型农村合作医疗建设
新型农村合作医疗作为惠及农民、适合国情的新型医疗制度，是满足农民健康的基本保障制度［3］。目前民族地区在新型农村合作医疗的发展方面与国家其他地区存在较大差距，民族地区应该不断完善基层农村合作医疗的制度设计，加强宣传，改善乡镇医疗条件，逐步实现新型农村合作医疗的规范化和法制化，为民族地区的农村居民提供适宜的医疗和卫生保障。
4．强化居民健康意识，开展预防保健工作
民族地区农村居民自身健康意识较为薄弱，预防保健工作是提升民族地区医疗水平的关键任务。政府给予一定的补贴给基层卫生机构，卫生机构能够定期派医护人员组织村民进行体检，或者由上一级医院提供免费体检工作。相关部门应定期开展各项医学服务，通过媒体、电台和电视进行健康教育，加强健康知识宣传，增强农村健康意识，提高民族地区农民对疾病的认识度，使农民能够有病早治疗，无病早预防，降低大病、重病的发病率，节约医疗成本，节约医疗资源。开展多种形式的医疗卫生健康知识的活动，在尊重民族特有文化习俗基础上，宣传良好的生活习惯，树立健康生活理念，减少疾病的发生。
三、结语
推动农村医疗卫生事业发展是全面建设小康社会的重要组成部分。少数民族地区农村医疗服务体系建设还存在基础设施薄弱、资金投入不到位、基层卫生队伍素质参差不齐等问题，应该在实践运行中通过加大医疗硬件设施投入、提高医疗队伍水平、加强新型农村合作医疗建设以及强化居民健康意识，开展预防保健等方式进行解决。
参考文献:
［1］孟晓璐．农村医疗卫生状况的调查与思考［J］．河北北方学院学报，2013，29(2):76－78．
［2］董屹，彭迎春．乡村两级医疗卫生服务供给现状及其对医患信任的影响研究［J］．中国全科医疗，2014，17(31):3678－3684．
【关键词】农村 医疗卫生服务 发展分析 对策建议
一、引言
我国是一个农业大国，完善农村医疗卫生服务体系，是推进农村社会事业发展、建设社会主义新农村的重要内容。农村公共卫生和基本医疗服务具有纯公共产品和准公共产品的特点，必须坚持政府主导，完善体制机制，加强设施和队伍建设，加快打造农民健康工程。
2006年8月，卫生部等部委制定了《农村卫生服务体系建设与发展规划》并正式实施，这项投资216.8亿元的规划是新中国成立以来覆盖范围最广、投资力度最大的一项农村卫生建设规划。本文旨在对我国现有的农村医疗卫生体系进行分析，并提出相应的发展建设建议。
二、我国农村医疗卫生服务发展现状
1、农村三级卫生服务网发展现状
虽然由于乡镇合并等因素影响，乡镇卫生院的数量和从业人员呈下降趋势，但在村级卫生室的建设方面，其数量和从业人员数量都有了显著的增加，其中村卫生室的数量和覆盖率由2003年的51.5万个和77.6%增加到2006年的60.9万个和88.1%。乡村医生和卫生员数也由86.8万人增加到95.7万人。平均每村乡村医生和卫生员数由0.98人提高到1.53人。医疗卫生服务的可及性和普及程度都有了显著的提高。
2、农村医疗服务发展现状
县级医院的诊疗人次和住院人数由2003年的1.7亿和921.5万人增加到2006年的3亿和1578.5万人。病床使用率也由59.5%提高到63.3%。乡镇一级医院的诊疗人次和住院人次则由2003年的6.9亿次和1608万人增加到2006年的7亿次和1836.1万人，病床使用率由36.3%提高到39.4%。各级医院的诊疗人次和住院人数呈上升趋势，病床使用率也在逐年提高。这表明，有越来越多的农村居民改变了以往的就诊习惯，这一方面是由于农村三级卫生服务网的建设初见成效，各级医疗机构的就医环境和条件得到了很大改善，农民生病可以就近得到治疗。而另一方面则是由于新型农村医疗合作制度的推广，农民在得到医疗保障之后，就医负担有所减轻，就诊率和住院率均明显提高。
3、新型农村合作医疗发展现状
经过几年试点之后，我国新型农村合作医疗制度于2003年8月进行全面推广，经过近四年的发展，取得了可喜的成绩。截至2006年底，新农合覆盖可全国1451个县的5.08亿农民，参加人数为4.1亿，参合率达到了80.7%，2006年的补偿人次为2.72亿次，补偿资金达到了155.81亿元，越来越多的农民得到了医疗保障，从新农合中获益。从总体上看，全国新型农村合作医疗运行平稳，逐步规范，农民医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的问题有所缓解。
三、我国农村医疗卫生服务体系中存在的问题
从统计数据看来，我国农村医疗卫生体系建设取得了一定得成绩，但在其发展过程中也存在着明显的缺陷，主要表现在以下方面。
1、农村三级卫生服务网络建设困难重重
农村三级卫生服务网络的建设目标是构建和完善以县级医疗卫生机构为龙头，以乡镇卫生院为主体，以村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。实现与新型农村合作医疗制度的有机结合，以预防保健为重点，满足农村初级卫生保健和基本医疗服务需求。而在我国农村三级卫生服务网络的建设过程中还面临着一些问题。
(1)在农业卫生资源方面。近年来，农村卫生服务体系建设不断加强，为农民防病治病发挥了重要作用。但是从总体上看，农村卫生资源不足的现象依然十分突出。虽然农村卫生室的数量有了一定增加，但其间存在着地域布局不尽合理、资源总体不足和局部浪费并存的问题。
(2)在医疗卫生人员方面。现在的农村医疗卫生工作人员存在着专业技术匮乏、卫生服务水平低下的状况，以乡(镇)卫生院为例，具有执业(助理)医师的乡村医生只占乡村从医人数的10%，而无专业学历者多达36%。农村医疗卫生人员学历低，对医学知识掌握有限，预防保健知识缺乏，不仅会影响日常医疗活动，更有可能因为误诊、误治等危及人民群众的生命安全。
(3)在医疗机构合作方面。县、乡(镇)、村三级医疗卫生机构各自独立，管理松散，缺少有效的纵向业务合作。各级机构功能定位不准确，资源利用率低，整体功能未得到有效发挥。这些问题的存在，严重制约了农村卫生事业的发展。
2、农村医疗服务发展中存在的诸多问题
(1)农村公共卫生提供存在空白。农村公共卫生是面向农村地区向广大农民提供的卫生服务，也是一项每位农民均应享有的最基本的医疗卫生服务。改革开放以来，村卫生室的产权和服务模式发生了根本转变，多数村卫生室不愿意或无能力提供公共卫生服务，再加上政府对于农村公共卫生服务的资金投入和制度投入不足，致使农村公共卫生服务体系基本处于瘫痪状态，农村公共卫生服务几乎成为空白。
(2)农村医疗救助制度尚未健全。医疗救助是指政府和社会对患病但又无经济能力进行治疗的特困人群实施专项帮助和支持的行为，也是医疗卫生体系中的重要组成部分。2003年的《关于实施农村医疗救助的意见》要求在全国农村建立医疗救助制度。不过在政策的实施过程中，尚存在着许多问题。一是农村医疗救助制度自身存在的问题。包括救助标准、救助病种、救助对象、救助办法的确定，救助基金的筹集和管理机制的建立等尚在试点探讨中。二是农村医疗救助与新型农村合作医疗制度的衔接问题。农村医疗救助新型农村合作医疗制度一样，都是用来解决农村因病致贫、因病返贫问题的重要举措，要衔接好两种制度，使之达到相辅相成的效果。
(3)新型农村合作医疗制度发展存在一定缺陷。从2003年开始试点到现在，经过四年的运行，新型农村合作医疗制度在参加人数、覆盖面上有了较大的提高，在制度设计和运行上也积累了不少的经验。但在其发展中也存在明显的缺陷和不足，其主要表现为：一是在全国范围内未能形成各个方面都能接受的、经济可行的、可广泛推广的合作医疗主导模式；二是没有建立长期有效的筹资机制。现行筹资方式筹资成本太高且可持续性没有保障。
(4)农村医疗保障缺乏有效的管理机制。一是各项医疗保障制度的运行缺乏有效的支持保障。各项医疗保障工作的展开，需要包括财政部门、卫生行政部门、医药部门、医疗机构、金融机构的通力合作。但目前存在着各部门各自为政，沟通协调困难的问题，给各医疗政策的实施与推广造成一定的阻碍。二是没有建立有效的资金使用监管制度。在新型农村合作医疗制度的具体实施过程中，出现了卫生部门既管政策，又管基金收支的现象，缺乏科学的制约机制和有效的监督措施，合作医疗基金支出存在失控的潜在风险。
四、我国农村医疗卫生服务体系建设的对策分析
我国的农村卫生服务体系包括硬件和软件两部分。其中在硬件设施建设上包括三级医疗卫生服务机构的建设和医疗卫生服务人才的培养引进两部分。而在软件建设方面则主要是新型农村医疗合作制度、新型农村公共卫生保障制度、农村医疗救助制度、农村医疗卫生事业管理制度等制度建设。两者是相辅相成的，农村三级医疗卫生服务网络的建设是基础，而各项制度的建设则为农村医疗卫生服务体系的建设和发展提供政策指导。要想建立完善的农村医疗卫生服务体系，就必须在软硬件两方面同时加大建设投入，在发展中不断总结经验。
1、加大各级政府投入，建立和完善农村三级医疗卫生服务体系
在医疗机构建设方面，造成医疗卫生资源建设不足的原因一是资金投入不足。政府应加大基本医疗服务设施的建设及改造投资，同时，应整合现有医疗卫生资源，统一规划，合理布局，优化农村医疗卫生资源配置。按照农村三级卫生服务网的功能要求，充分考虑区域内卫生资源、人口数量、自然和交通等因素，因地制宜、合理规划农村卫生机构的布局。在整合现有卫生资源的基础上，按照建设标准，以改、扩建为主，确定建设项目。鼓励民办医疗机构参与医疗卫生服务，加强县、乡镇、村三级农村医疗卫生服务机构的职能分工和协作。
2、积极培养引进医学专业人才
一要加大人才引进力度。一方面，中高等医学院校要针对我国农村卫生实际需要，调整专业设置和教学内容，并可以采取定向培养的方式，为农村医疗机构输送专业人才。另一方面要制定相关政策，鼓励和引导高等医学院校毕业生到农村工作，以改善和优化农村卫生人才队伍结构。二要加大现有医务人员的培训力度，定期组织交流和学习，积极提高和优化现有医务人员的知识结构。
3、加快各项农村医疗卫生制度和农村医疗卫生事业管理制度建设
要完善农村医疗救助制度和新型农村合作医疗制度，在总结各地发展经验的基础上，根据东中西部经济发展状况制定科学的筹款标准，补偿标准和补助范围等指标；要加大各级政府的财政投入，扩大医疗救助制度和新农合的受益面，提高农民的收益程度；要建立农村公共卫生服务制度，明确公共卫生服务的服务项目范围，明确县、乡(镇)、村各级医疗机构在公共卫生服务提供中的职责；要完善各医疗制度之间的有效衔接，使之相辅相成，组成完善的农村医疗保障制度体系；要理顺医疗保障实施过程中各横向部门和纵向机构之间的职能，明确各方的管理职责，加强各方合作。
【参考文献】
[1] 张维龙：对构建多层次农村医疗保障制度的可行性探讨[学位论文]．西南财经大学，2005。
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【关键词】基层医师；人力资源；现状
【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0079-01
农村乡镇卫生院、村卫生室和城市街道卫生院、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，是我国医疗卫生体系的重要组成部分。2009年4月6日 ，中共中央国务院公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]中明确提出：要大力发展农村医疗卫生服务体系，健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络；加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。同时要加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，为基层培养实用医疗卫生人才，造就大批扎根基层、服务基层的合格医生。因此，了解我国基层医师的人力资源状况将为我校的临床医学专业建设提供一定的指导作用。
1 我国基层医师人力资源概况
1.1 基本情况
全国有基层医疗卫生机构90.2万个。其中社区卫生服务中心（站）3.3万个（社区卫生服务中心6903个，社区卫生服务站25836个）；街道卫生院929个，乡镇卫生院3.8万个；村卫生室64.8万个，门诊部8291个，诊所和医务室17.3万个。
在基层医疗卫生机构共有卫生人员328.2万人（占全国卫生人员40.0%），其中执业（助理）医师仅为949054人。社区卫生服务中心有卫生人员28.3万人，其中执业（助理）医师103046人，平均每中心不到20人；社区卫生服务站有人员10.7万人，其中执业（助理）医师41179人，平均每站不到2人；乡镇共有卫生人员115.1万人，其中执业（助理）医师43.2万人，平均每院执业（助理）医师11.4人，每千农业人口乡镇卫生院人员1.30人；全国村卫生室中有卫生人员121.3万人，其中执业（助理）医师17.3万人，乡村医生103.2万人，平均每村卫生室人员2.17人，每千农业人口村卫生室人员1.46人。
2010年基层医疗卫生机构共诊疗患者36.12亿人次，2005年仅为1.2亿人次，近5年来，基层医疗机构诊疗患者呈增长趋势。
1.2 基层医师状况
年龄：2010 年社区卫生服务中心有执业（助理）医师平均年龄为37.00 岁。其中，35～44年龄段的医师比例最大，占32.3%；其次是25～34岁，占31.6%，55以上（ 含55 岁）占10.1%。乡镇卫生院有执业（助理）医师35～44 年龄段的医师比例最大，占39.6%；其次是25～34岁，占33.5%，55以上（ 含55 岁）占7.1%。
学历：社区卫生服务中心和乡镇卫生院的医师学历以大专、中专为主（ 社区卫生服务中心分别为41.30%、23.10%；乡镇卫生院为41.4%、43.9%）； 高中及以下人员分别占3.5%、5.5%。
职称：初级人员占一半以上。在社区卫生服务中心初级占54.6%、中级占34%、高级占8.7%；乡镇卫生院初级占73.8%、中级占21.3%、高级占1.9%。
2 基层医师队伍建设中存在的主要问题
进几年，随着国家的不断投入，基层医师队伍得到很大发展，但仍存在很多问题。
2.1 基层医师队伍总量不足[2]。以农村乡镇卫生院、村卫生室为例，2010年我国乡镇卫生院，村卫生室从业的医卫人员236.4万人，其中执业（助理）医师乡镇仅有43.2万人，乡村仅有17.3万，每千农业人口乡镇卫生院人员1.30人，每千农业人口村卫生室人员1.46人。另有乡村医生103.2万人，按目前已参与“新农合”的8.36亿人口计算，平均每千“新农合”人口乡村医生不到1.03人，而西部12省区平均不到1人。我国农村地区，尤其是中西部地区基层，合格的医疗卫生人才更为短缺，仍有部分乡镇卫生院无执业医师。
2.2 基层医师队伍总体素质待提高。基层医疗卫生队伍普遍存在“学历低、职称低、专业水平低”现象。在全国社区卫生服务中心中，具有高级职称的医务人员比例不到9%。在乡镇卫生院中，中专及以下学历仍占较大比例，且多为无临床经验的年轻人员；在职称方面初级职称占据了约3/4。村级卫生人员中一半以上的乡村医生不具备报考国家执业（助理）医师考试的资格，相当比例乡村医生向执业（助理）医师过渡难度很大。
2.3 全科医师数量严重不足。2010年我国约有6万名执业范围为全科医学的执业（助理）医师，仅占执业（助理）医师总数的3.5%，远低于国际上30-60%的平均水平。以山西省为例，在该省5000余名社区医务人员中，注册的全科医师不足10人。在数量和质量上远不能满足社区居民多层欢、全方位的综合医疗保健服务需求。
2.4 医学教育与农村卫生人力资源需求不相适应。主要表现在：一方面，医学教育学制从原来的三年，五年发展到七年、八年的精英教育，趋向高投入、低回报的状态，在一定程度上脱离了医学人才需求的现实；另一方面，乡镇卫生院现需要的是高素质、技能型的卫生人员而不是高学历、理论型的精英人才。
3 基层医师队伍建设有关措施
3.1强化基层医疗卫生人才队伍建设。加大农村卫生队伍建设力度，加强社区卫生人才队伍建设。根据《中国2001～2015年卫生人力发展纲要》[3]提高专业技术人员素质，到2015年医生要全部达到大专以上学历水平。加强社区卫生人才队伍建设，到2015年在全国卫生队伍中，应有30%以上的人员从事社区卫生工作。在社区工作的医生中，全科医师数不低于三分之一。
根据2010年卫生部《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》[4]，近三年要内培养6万名全科医生，基本实现城市每万名居民有1-2名全科医生，农村每个乡镇卫生院有1名全科医生。到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生。积极引导高等医学教育教学改革，本专科医学类专业教育开设全科医学必修课程，加强对学生在医患沟通、团队合作、健康教育、社区预防保健、卫生服务管理等方面的培养，强化临床实践和社区实践教学。
3.2 以政府为主导，建立基层医疗卫生人才定向培养渠道。一方面，要进一步完善高校对基层医疗卫生机构的人才供给机制，落实继续组织实施高校毕业生“三支一扶”计划中的“支医”项目，实现后备人才的持续补充。另一方面，加强基层医疗卫生从业人员的再教育，特别是要制订、落实对基层医疗卫生从业人员再教育的鼓励和激励措施。
3.3 完善医学教育体系，培养面向基层的卫生人才。高等院校的医学教育要转变教学观念和办学理念，以农村基层需求为导向，拓宽适应基层需求的知识面，建立有利于培养基层实用人才的课程体系。
参考文献
[1] 2009年04月6日.中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》.
[2] 2011年07月20日. 卫生部、国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》 .
关键词：乡村医生；人才队伍
村卫生室是农村三级预防保健网络的基础，在农村公共卫生和基本医疗服务中发挥着极其重要的作用。村卫生室从业人员的高低，直接关系到农村居民基本医疗保健问题。本文通过问卷调查方式，对兴业县13个镇210个村卫生室的518名乡村医生的基本情况进行调查，为进一步加强村卫生室人才队伍建设提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料 调查对象为兴业县13个镇210个村卫生室的518名乡村医生，发放问卷518份，收回502份，有效率为96.91%。
1.2方法 自行设计调查问卷，采用现场发放问卷调查，对全县13个镇210个村卫生室的518名乡村医生基本情况、职称、执业资质及收入等情况进行现场调查。
1.3统计方法 利用EXCEL进行数据录入及整理，采用SPSS统计软件进行统计。
2结果
2.1年龄与性别结构 502名乡村医生中年龄23岁～75岁，年龄中位数为45岁，60岁以上乡村医生占比例最高，占总数44.82%，31～40岁仅有105人，所占的20.92%；性别分布：男性415人，女性87人，分别占总数的82.67%、17.33%，从年龄结构可以看出30岁以下的人员占的比例比较低，见表1。
2.2工作年限与学历结构 505名乡村医生工作年限的中位数为30年；学历分布情况见表1。
2.3毕业学校情况 如表1所示，485名乡村医生，卫生学校毕业的占51.96%，其次是专科毕业11.54%，普通本科以上仅占0.42%，仍有36.08%的人员未接受过正规学历教育。
2.4所学专业情况 496名回答此问题的乡村医生专业分布情况依次为临床医学36.69%，社区医学14.11%，中西医结合13.31%，护理9.88%，中医7.66%，没有全科医学专业毕业的乡村医生。
2.5职称结构 482名回答此问题的乡村医生中，无职称375人，占77.80%，初级107人，占22.20%，没有中级以上人员，见表1。
2.6执业资质情况 调查显示，502名乡村医生中没有任何资质的有85人，占16.93%，乡村医生312人，占62.19%，执业医师23人，占4.58%，执业助理48人，占9.56%，其它34人，占6.77%，见表1。
2.7月平均收入情况 391名回答此问题的乡村医生月平均收入低于500元以下，高者达2500元，月平均收入500元以下的占15.27%，500～999元的占44.40%，1000～1499元的占19.15%，1500～1999元的占10.79%，2000元以上的占7.54%，见表1。
3讨论
从笔者访谈了解和调查结果看，兴业县非常重视村卫生室人才队伍建设，采取了一系列措施，取得了较好的成绩，有些工作走在广西前列。本次调查结果显示，性别比例为，男性明显多于女性，但不同年龄阶段比例差别很大，大于50岁的性别比极为不合理，100人中仅有10位女性，随着年龄的减小女性比例逐步提高，小于30岁的乡村医生中，女性稍高于男性，说明了更多的年轻女性加入到了乡村医生的队伍中。502名乡村医生年龄的中位数为45岁，45岁以上的占50%以上，乡村医生队伍老龄化严重，高于上海市、湖北省和广西的乡村医生年龄结构[1-3]，30岁以下的人员所占的比例仍属偏低，不到20%，说明乡村医生后备力量缺乏，可能出现断层的现象。因此，培养充实乡村医生的后备人才应是当务之急，建议要根据乡村医生的年龄结构状况，合理制定规划，通过培养、培训、引进等方式，不断年轻的医学毕业生进入乡村医生队伍。
本次调查的乡村医生中，工作年限有25.30%在10～19年，大于20年的则占57.77%，表明有超过50%的是由上世纪五十年代赤脚医生阶段或80年代乡村医生初级阶段发展而来的，鉴于当时的特殊情况，他们的医疗水平很难满足广大农村居民日益增长的预防保健和一般医疗服务工作。建议对工作年限大于20年的，要强化新知识新技术的系统培训，选送他们到县、市级医院进修学习，对接受能力的乡村医生，也可进行学历教育，使其医疗服务能力快速提高。
从学历分布和毕业院校看，他们大都来自中等卫生学校，本科以上学历的仅有2人，仅占0.40%，还有36..8%的乡村医生未接受过正规学历教育，可知乡村医生仍存在学历偏低的状况，受教育的层次也较低。与《中共国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出的"到2015年，农村地区乡村医生要全部达到中专以上学历"，以及《中国2001～2015年卫生人才发展纲要》要求至2015年医生要全部达到大专以上学历仍相差甚远[2-4]。建议在对乡村医生做好短期培训的情况下，要采取定向、委培、代培、函授等方式提高乡村医生的学历层次，还要制定政策吸引大专以上的毕业生从事乡村医生工作。
乡村医生所学的专业和职称结构不尽合理，缺幼卫生人才，预防医学和中医专业偏低，分别为1.61%和7.66%。建议针对各村卫生室的实际情况，①要有计划配备全科医生，②要对现有的乡村医生根据工作需要进行包括预防、医疗、康复、健康教育和计划生育技术、药学以及卫生、药品等有关法律法规知识的专业培训，使其成为医学复合型人才。大部分没有职称资格，具有初级职称102人，仅占22.20%。表明专业职称结构不合理，乡村医生高层次人才匮乏，能力不足，难以实现集预防、保健、健康教育及医疗"六位一体"的综合性卫生服务功能，所以乡村医生的职称结构需要进一步优化。建议主管部门建立乡村医生职称晋升制度，根据乡村医生的实际制定方案、标准和晋升条件。
从执业资质状况看，取得执业（助理）医师资格的人员仅占14.14%，执业水平仍属偏低，明显低于其它省份[2]，大部分在持乡村医生资格证执业，这是目前乡村医生执业的一个特点，与《中国2001～2015年卫生人才发展纲要》"至2015年农村地区乡村医生要全部达到中专以上学历水平，其中85%的乡村医生完成向执业助理医师的转化[2-4]"的要求差距较大。建议①乡村医生培训中要合理设置课程，有针对性地专门安排一定时间，加强执业资格考试备考强化训练；②要根据乡村医生的特殊性，国家进行执业医师考试时，在不降低要求的前提下，可以单独出题，考试内容应着重在解决农村常见病、多发病等方面；③在目前医改背景下，要深入探讨加快乡村医生执业化的对策。
本次调查的乡村医生月平均收入有一定的差别，总体水平偏低，59.67%的乡村医生不足千元，有些还达不到兴业县农村居民月收入853元的标准，低于广西、广东、安徽等地乡村医生收入水平，这样很难稳定乡村医生队伍，不能使他们全身心投入到广大人民进行医疗卫生服务过程中。建议要建立乡村医生基本工资制度，根据兴业县的经济发展状况，制定最低工资标准，低于标准收入的乡村医生政府要给予适当补贴，以解除他们的后顾之忧，多渠道保障乡村医生合理收入，更好地为建设社会主义新农村服务，为构建和谐社会服务。
参考文献：
[1]梁华，谢平，曾小平，等.广西乡村医生基本状况调查[J].中国农村卫生事业管理，2011，30（12）：1013-1014.
[2]赵南，贾红英，陈迎春，等.河南省乡村医生现状调查与执业化对策研究[J].河南省医学研究，2011，15（6）：160-163.
村级卫生技术人员现状
据蒋忠仆介绍,河南省开封市所辖五县总人口5 032 267人,农业人口占3 868 012人,分布在93个乡镇,3 931个自然村;共有村卫生所3 242个,乡村医生5 772人,其中本科学历11人,大专学历263人,中专及其他学历2 913人。以兰考县为例:全县总人口81万,其中农业人口72万,有451个行政村,801个自然村。全县共有医疗机构24个,其中村卫生所927个;乡村医生在岗从业人员1 251人,其中,中专学历894人,大专学历100人,93人取得执业助理医师以上资格。通过调研,蒋忠仆发现,许多乡医存在后顾之忧,对前景失去信心。
开封市五县乡村医生都没有列入事业单位编制,没有财政发放的固定工资,没有社保和养老保险等。乡村医生的经济收入仅靠村卫生所业务一项收入,没有其他任何经济来源。为了生存,他们不仅要为村民诊病治病,还要通过其他有偿服务养家糊口,维持最基本的生活水平。部分乡村医生或自己开诊所单干,或外出打工,人才流失严重。他们还承担着繁重的农村卫生防疫、筛查、救治等工作,还要为突发的公共卫生事件负责。蒋忠仆发现,任务重、收入低使乡村医生普遍感到力不从心。在经济拮据的情况下,个别乡村医生常常会为了多挣钱而隐瞒疫情的发生。如2005年“安徽泗县乙肝疫苗超范围接种”事件,其后果很可能导致传染病的蔓延或暴发流行,或使一些传染性疾病的早期诊断治疗与及时隔离处理受到极大影响。
蒋忠仆说,以上情况在全国广大农村、尤其是广大中西部地区普遍存在,这些因素都制约了新型农村合作医疗政策的顺利推行和发展。
加大对乡村医生合法权益的保护力度
卫生与教育,一个涉及公民的身体素质,一个涉及公民的文化素质,都具有显著的公益性与社会福利性,可以说最能代表“最广大人民根本利益”。“卫生与教育是公民谋求自我发展和提升民族整体素质,实现民族复兴必不可少的两个重要民生行业。民办教师的合法权益已经得到落实,而乡村医生的生活待遇至今仍没有任何保障。目前一些城市已对乡村医生权益的保护问题进行了不同形式的探索和尝试,有可行的经验可以借鉴。”蒋忠仆表示,中央政府也应把关心和支持乡村医生的工作提到政府工作的案头,使农村三级卫生网的“网底”发挥更大的作用。
改善乡村医生生活条件,稳定乡医队伍
“我建议为乡村医生设立最低固定工资底线,由财政供给。”蒋忠仆认为,政府应尽快同解决乡村民办教师待遇那样,早日解决乡村医生的生活待遇问题,尽快落实医药卫生体制改革实施方案,为兼职从事公共卫生工作的乡村医生发放定额补助,并纳入事业单位编制。据蒋忠仆了解,一些省、市对乡村医生的工资问题进行了有益的探索,如:河南省新密市的乡村医生工资为每月200元,浙江省是1500元,且均由政府发放。他希望中央政府尽快出台解决乡医待遇的政策和承担主要补助经费。“我们只有解决好乡医的待遇问题,才能够促进农村公共卫生事业的发展和农村三级卫生网络的健康发展,为新农村建设和农民提供更好的、最基本的医疗服务,使广大农民真正享受到改革开放的成果。”蒋忠仆说。
建立乡村医生执业保险制度
关键词:农村；医疗卫生；调查；思考
党的十七大指出：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。”并强调要以农村为重点，“加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革”。为此，赣州市卫生局党组认真贯彻党的十七大精神，整顿和改善医疗执业环境，切实改善医患关系。确定了“着力发展农村卫生事业，主动服务新农村建设”的基本工作思路，努力改变农村卫生落后状况。近年来赣南老区卫生改革与发展有了长足的进步，但也还存在着许多矛盾和问题。
一、赣南老区农村基层卫生的现状
赣州位于江西省南部，简称赣南。 现辖18个县(市、区)，1个经济技术开发区，283个乡镇。2007年，全市财政总收入74.52 亿元。 全年农村居民人均纯收入3271元；城市(章贡区)居民人均可支配收入10540元。城镇单位在岗职工平均工资16228元。农村居民家庭恩格尔系数为47.94%，城市居民家庭恩格尔系数为39.42%。
2007年年末全市共有卫生机构1954个，其中，医院59个，社区卫生服务中心14个，卫生院317个，诊所、卫生所、医务室1465个，妇幼保健院(所、站)18个，专科防治院(所、站)27个，疾病预防控制中心（防疫站）20个，卫生监督所18个。卫生技术人员1.92万人，其中，执业医师和执业助理医师0.74万人，注册护士0.59万人。卫生机构床位1.42万张。乡镇卫生院床位0.46万张，卫生技术人员0.53万人。全市有15个省定新型农村合作医疗工作县（市），覆盖人口达到553.68万人，475.24万农村居民参加了新型合作医疗。
由于赣南老区经济基础薄弱，农业人口比重大，在赣州877.04万人口中，其中农业人口696.03万人，占79.36%，贫困人口近30万。政府对卫生事业的投入不足，农村卫生院基础设施落后，农民就医环境差。
1、医疗业务用房紧缺、破旧。 极大多数基层卫生院房屋简陋、年久失修，有些还仍在使用上世纪六、七十年代的旧平房。如赣南的信丰、大余、上犹、安远等4个县有乡镇卫生院62个，只有61462平方米医疗业务用房，其中需要维修的房屋面积27755平方米，占45.16%。需要改造的房屋面积28963平方米，占47.12%。个别县，如大余县需要维修的房屋面积达到62.63%。安远县乡镇卫生院 现有危房面积7715平方米（占乡镇卫生院房屋总面积12259平方米的63%），有的乡卫生院为五、六十年代兴建的土木结构房，几十年的风风雨雨后现早已破烂不堪。
2、村级卫生所（室）极大多数不符合“三室分开”（诊断室、治疗室、药房三室分开）要求。我们调查的赣南信丰、大余、上犹、安远4个县，共有村卫生室1368个，其中符合“三室分开”要求的只有202个，占14.77%；有1166个村卫生室不符合“三室分开”要求，占85.23%。信丰县有657个村卫生所（室），不符合“三室分开”要求的有607个，占93%；符合“三室分开”要求的只有50个，占7%。有的县如安远县没有一个符合“三室分开”要求的村卫生所（室）。有些村卫生所（室）是利用自有房屋开设的个体诊所。
3、医疗设备陈旧老化、简陋不全。
4、医务人员整体素质低，专业技术水平不高。赣南农村乡镇卫生院医疗队伍存在“两低两高”的现象，即学历层次低、职称级别低、无学历人员比例高、无职称人员比例高。
学历层次偏低，南康、宁都、于都、瑞金、寻乌等5个县（市）乡村医生人数为3901人，中专以下学历2710人，占69.47%，中专926人，大专253人，本科以上学历12人只占0.31%。有的县本科以上学历为0；
职称级别低，我们对南康市、于都县、寻乌县乡镇卫生院的调查显示 2005年，有卫生技术人员1035人，其中具有副高以上职称5人占0.48%、中级职称161人占15.56%，初级职称667人占64.44%。职称结构不合理，高级职称的卫生技术人员比例太低、初级职称的卫生技术人员比例极高。高、中、初卫生技术人员的职称呈“宝塔形”结构。who推荐的一个卫生服务机构的服务人员高、中、初级职称的比例是1∶3∶1，按who推荐的标准，相差甚远。此外还有许多村级卫生所（室）的医务人员无学历、无职称。
二、努力改变农村卫生落后状况的对策
1、加大投入，完善基础设施建设，为病人创造舒适的就医环境。按照《江西省乡镇卫生院基本配备标准》和《江西省村卫生所建设标准》加大人员、技术设备、房屋等基础设施建设的投入，加快农村医疗卫生基础设施建设步伐。各级财政要加大对卫生事业的投入力度，明确公共财政对医疗卫生事业的经费投入比例，保证投入的合理增长，确保卫生事业投入增长幅度不低于财政支出增长幅度。力争通过2－3年的努力，全面实现“一无三配套”（无危房；人才、房屋和装备三配套）目标。
2、加快村级卫生所（室）的建设，实现“小病不出村，大病不出乡”目标。农村村级卫生所（室）长期以来由于种种原因无法满足农民的就医需求，村级卫生所（室）条件差，房屋破旧、设施简陋、医疗器械破损，有的无固定的用房，有些村还没有卫生所（室），农民“看病难”的问题突出。政府要加大村级卫生所（室）的建设力度，按照每个1万元的标准和三室分开的建设原则，加快村卫生所（室）改造和村级卫生服务点建设步伐。首先，做到村村有卫生所（室），一个行政村原则上设立一所卫生所（室）。其次，有固定的医生，村级卫生所（室）必须配备一名村医。再次，有基本的诊疗设备，改变“老三样”，一个听诊器，一个血压器，一个体温计的状况。
3、加强农村卫生专业技术人才的培养，提高医务人员的学历和专业技术水平。通过人事制度改革，建立灵活的农村卫生技术人才引进和培养机制。确保每年引进和吸收一定数量的医学院校毕业生充实农村卫生技术人才队伍。加强与医学院校的合作，采取定向培养的方式。比如赣州市与赣南医学院合作招收订单式全科医生大专班，计划共300名，分三批，每批100名在2006、2007、2008三年内完成录取工作，工作开展两年来，订单培养生的招生、录取与培养在社会上引起普遍关注和广泛好评，得到上级领导和有关部门的充分肯定和高度评价，为乡镇卫生院培养了卫生专业技术人才，这是一个很好的范例。鼓励在职技术人员参加各种学历教育，保证外出进修和学习人员的工资待遇和福利待遇。
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