【关键词】脑卒中;急诊期;康复干预;肢体功能恢复
脑血管病以其高发病率、高病死率、高致残率、高复发率极大地危害着人类的健康,本院2005年开始建立“卒中单元”,在急诊建立“中风绿色通道”“急诊卒中病房”“急诊ICU”“急诊卒中护理小组”,从卒中患者入院急诊开始,即对患者实施全面的康复护理干预措施,以“最早”加“最快”的速度为患者赢得生机,提高了生活质量。
1资料与方法
1.1临床资料2007年6月至2008年6月,本院急诊卒中绿色通道共收治了脑卒中患者240例,其中男158例,女82例;平均年龄男为66.42岁,女为69.29岁;其中脑出血99例,脑梗死130例,出血性脑梗死11例。将本组病例随机分为两组,对照组120例,其中男81例,女39例,年龄48岁~77岁;观察组120例,其中男77例,女43例,年龄49岁~76岁;两组在年龄、性别、病情、治疗方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法两组患者均接受常规药物治疗,进行软瘫期和恢复期康复护理。观察组由受过专门培训的“急诊卒中护理小组”人员从入院急诊开始负责卒中患者的康复护理,并对患者实施全面康复护理干预措施。
1.3康复评定标准两组患者均在入院时,入院后2周及出院后6周采用Barthel指数评定其日常生活能力,用简易FeglMevyer积分评定其运动功能情况各1次。Barthel指数标准:60分以上为基本自理;40~60分为生活需要帮助;40分以下为基本生活完成需要帮助。FeglMevyer积分:Ⅰ级
2早期护理干预
2.1创建高效的绿色通道,快速完成各项化验检查脑卒中患者大多具有起病急、变化快的特点,发病后分秒的延误都可能影响病情的变化和疾病的预后和转归[1]。与“120”联手建立寻呼系统,卒中患者到来之前启动“中风绿色通道”。护士协助患者在30min内完成所有的化验和检查,以便医生确定最佳治疗方案。定期对急诊“卒中护理小组”人员进行相关知识及技能的培训和更新。
2.2早期健康教育
2.2.1健康教育的时机由于急性卒中患者对自身疾病的焦虑以及对医院环境的陌生、恐慌,健康教育从接救护车、来院急诊开始,贯穿于搬运患者、陪同检查、治疗用药等各个环节,针对不同环节给予相应的健康教育,由于在急诊室急诊护士是最先也是最多接触患者和家属,因此适时的健康教育效果较好。
2.2.2对患者的健康教育对于意识清醒的患者,从患者的临床症状开始简单对患者讲述脑卒中疾病常识,发病机制和目前急诊必须进行的化验检查和治疗,患者自己应该注意和配合的内容(如保持情绪稳定、床上大小便、应该保持的等),说明积极主动的配合和早期康复训练会大大改善预后,使患者建立自信。
2.2.3对家属的健康教育由于患者家属在患者的康复中将起到不可替代的作用,因此引导亲属对疾病形成正确认识,纠正错误观念,向家属讲解脑血管病常识及护理注意事项。
2.3早期心理干预脑血管意外常常突然发生,多伴发意识障碍、偏瘫、失语,70%以上患者会出现焦虑、恐惧、抑郁等各种心理问题。
2.3.1对患者的心理干预许多刚到急诊患者对突发疾病的严重后果尚未适应,这里急诊护士应主动迎接患者,沉着稳定处置患者,快速采取各项治疗和护理措施,重视患者的主述,陪伴在患者身边,使其安全感增强。
2.3.2对患者家属的心理干预由于刚到急诊的家属担心亲人的安危,要在短时间完成付费、取药、照看患者等许多杂事,因此多数患者家属情绪会焦急无助。此时急诊护士应该根据不同家属的实际情况给予必要的帮助和指导,减轻家属的各种身体和心理负荷。
2.4早期肢体的康复干预一般的康复护理从患者住院后到发病后7d内进行早期康复护理,其实功能恢复应在发病开始,康复护理也应该跟上。因此在急诊抢救生命的同时必须注意早期肢体康复干预,而急诊护士的参与康复,使得患者能得到早期、随时、24h连续的康复干预。
2.4.1生命体征不稳定的急诊患者应维持生命体征平稳,立即给予瘫痪患者康复护理,在早期就须注意正确卧姿,可预防压疮和抑制痉挛,是保持肢体良好功能位的关键[4]。3种正确的卧姿是:①仰卧位,在患肩后方和膝关节下方各放一软枕,使肩骨向前,肩外展,伸肘,手指伸展或握物;②健侧卧位,健肩在下,处于一舒适位置,患肩在上,前屈800~900°,健侧下肢稍后伸,屈膝,保持屈髋、屈膝,踝中立位;③患侧卧位,患肩前伸、前屈、避免受压,手伸展或握物,健侧上肢处于舒适的位置即可,患侧下肢稍后伸,屈膝,踝中立位;④端正脚,仰卧位时脚背与床垂直,患侧下肢保持中立位,用丁字鞋或用枕头、沙袋等支撑足底,以防止足下垂、足内翻和髋关节外旋等畸形;⑤抬高患侧手足。脑卒中患者患侧和足踝出现水肿,护理时可用枕头等特垫于手掌和足跟下,以抬高手部和足部,被动运动各关节,对瘫痪肢体按运动原则进行被动运动。
2.4.2生命体征稳定急诊患者教会患者及家属保持肢体功能位和正确卧姿。对肢体做被动运动及按摩,以促进自主神经恢复,对大脑形成反馈刺激。进行各关节适度屈伸和关节活动,顺序由大关节到小关节,幅度由小到大,用力适宜,秩序渐进。鼓励患者以自主运动为主,辅以被动运动,以健侧带动患侧,在床上翻身和进行患侧运动。指导患者活动健侧肢体,鼓励患者自行完成力所能及的日常生活活动。
2.5并发症的早期干预脑卒中的并发症多,发生率高,因此早期预防尤为重要。对于偏瘫和昏迷患者,在急诊安置患者时就应该注意床铺应柔软或使用气垫床,加强皮肤护理,防止压疮的发生。吞咽障碍是急诊脑卒中最常见的并发症,急诊护士应指导患者对其吞咽障碍的各个部位进行训练。让吞咽障碍患者及家属采取改变食物形状、增加咀嚼次数时间、抬高床头或暂时管饲,以减少吸入性肺炎的发生。加强病情观察,及时发现颅内高压脑疝等并发症。
3结果
[中图分类号] R743[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-204-01
急诊科是医院突发事件最多，抢救任务最多，危重病人最多的科室，是医院综合水平的窗口。脑卒中是非常严重的脑血管疾患，其在我国发病率0.15-1%，由于其高发病率，高病死率，高致残率，高复发率，严重威胁人民的身心健康，为减轻这种威胁所致的伤害，建立和谐的医患关系，我院在急诊建立绿色通道，以此缩短患者就诊时间，并最早实施全面的护理干预，使患者病死率降低，提高了患者生存质量。
1 一般资料：2008-2010年我院急诊绿色通道共收治脑卒中患者476例，其中男性273例，女性203例，平均年龄71.2岁；其中脑溢血82例，脑梗塞394例。
2 方法：制定规范、科学、系统的绿色通道管理制度，为就诊的脑卒中患者建立快速高效的服务系统，患者就诊时由高年资护士从入急诊开始负责脑卒中患者的护理，协助医师快速诊断治疗，安全快速完成各项急诊化验检查，并对患者实施全面护理干预。经初步抢救处理后，护送患者收治神经内科病房。如无病房床位，则及早收入急诊观察病房，进行早期治疗与早期护理干预。
3 结果：收治的患者在急诊就得到早期干预与治疗，由于绿色通道及干预措施提前，同时及时有效的与患者和家属的交流，提高了患者及家属的满意度从96.6%提高到99.6%。降低了患者平均住院天数从原来21天降至17天。
4 讨论
4.1 建立高效的绿色通道与“120”联系，建立良好沟通，脑卒中患者来到之前预先通知并启动“脑卒中绿色通道”，根据脑卒中患者病情特点准备好必要的仪器及药物，通知化验，放射等相关辅助科室做好准备工作，减少患者治疗等待时间，达到早诊断，早治疗，早护理的目的。降低患者的病死率，提高患者后期生活质量。
4.2 脑卒中患者入院时，大多数患者及家属无心理准备，对疾病缺乏相应的认识，对一些必须的治疗，护理，检查不理解。这就要求我们及早做好及时的沟通，而传统的医患谈话制度起到了医患之间绿色的桥梁作用[1]，中风患者病情变化依其病情程度和所处病情时期不同而不同，及时对每一时期病情变化的告知非常重要，这样便于患者及家属对疾病的理解，并能很好的配合医务人员，积极参与到治疗及护理中，使患者及家属产生一种安全感，满足感及自我价值感，减少医患纠纷。
4.3 脑卒中患者经早期治疗和早期护理后，应及早进入康复治疗。脑卒中患者，初期中枢神经系统在结构上或功能上具有重组能力或可塑性。临床资料证实，及时有效的康复护理训练能促进中枢神经系统受损结构之功能代偿和重组的产生。有效降低脑卒中患者的残障率[2]。因此在急诊积极抢救患者生命后，及早肢体康复干预，且24小时连续干预，将极大改善患者预后及生活质量。
目前脑卒中患者的治疗和康复已日趋标准和统一，早期治疗和康复的重要性和优越性已得到广泛的认同，通过对脑卒中患者入院即通过绿色通道开始抢救，给予早期药物治疗及相应的急诊检查，并给予早期护理干预，早期康复治疗。可促进患者肢体功能和正常生活能力的恢复。通过对绿色通道的管理，锻炼了护士在应激状态下的能力，提高了医院在医疗市场竞争力。同时及时向患者及家属告知病情变化及预后，做好沟通，减少医患矛盾，有利于社会的和谐和稳定。
参考文献
我们每个人都知道,一旦发生了火灾,消防队员赶到现场的时间越早越好,因为只有这样才能把火灾造成的损失减少到最小。脑卒中与火灾一样,只有尽早获得有效的治疗,才能减少脑细胞损害。如果不能及时治疗,等到脑细胞已经死亡再处理,这就像大火已经将房子烧毁,再优秀的消防队员和消防技术也无济于事。
规范医疗流程包括三方面内容:
公众意识提高公众早期识别急性卒中预警信号的能力,提出了5点:①突然一侧面瘫,上下肢无力、麻木;②突然语言、意识障碍或理解障碍;③突然头晕,出现平衡障碍、步态不稳;④突然单眼或双眼失明,或视力下降,或视物成双;⑤突然出现未曾经历过的剧烈头痛。应该广泛宣传、提高公众对卒中预警信号的知晓率,早期发现卒中。
救护转运一旦发现类似症状,应该立即拨打120急救电话,城市的120救护系统是最有力的紧急救治的第一环节。救护人员应该接受卒中救治从鉴别到基本处理的规范培训,卒中患者应送到具有卒中规范治疗资质的医院。尽管我国并没有实施卒中医疗的资质认定,但也应送到具有卒中医疗能力的医院,以便患者获得迅速而正确的诊治,将危害降低到最小。
院内急救急性期“卒中单元”的建立和运作、急性期卒中急救团队的建立都是十分必须和有效的。“绿色通道”能使初诊的疑似病例尽快确诊,国际上要求从患者入院门60分钟内获得正确诊断并且获得治疗。我国大多数二级以上医院已经具备硬件条件。
“迅时行动”计划
我国AIS的溶栓现状
中国脑卒中治疗评估协作组于2006年7—12月在62所医院的参与下对6416例AIS患者进行调查显示,采用溶栓治疗者仅占1.9%[4]。王伊龙等[5]在中国7个城市纳入研究的全部754例AIS患者仅有20例(2.7%)得到溶栓治疗。这表明在我国大部分地区AIS溶栓率都很低,显着低于国外登记及以社区为基础的调查比例。目前我国AIS溶栓率低的原因可能包括:①患者对脑卒中发作症状的识别困难,不能及时来急诊治疗;②在急诊室没有给予足够的优先分诊;③行急诊影像学检查及院内评估和治疗的延误;④rt-PA药物费用高;⑤医师对溶栓治疗效果的怀疑,及过度关注溶栓相关的并发症如颅内出血。
AIS溶栓的最新进展
治疗时间对AIS患者是一个关键因素,症状发作后接受溶栓药物的时间越短,治疗效果越好,目前欧洲协作性急性卒中研究(ECASS)-3将AIS溶栓的时间窗规定为4.5h内。影响AIS患者预后的另一个重要因素即脑卒中的严重程度,对严重的AIS患者进行溶栓治疗可能会带来负面影响。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分能够量化神经系统的缺损,为医学专业人员提供适合溶栓的标准,急诊医师通过这一标准化的量表来准确判断和治疗脑卒中患者。轻到中度的AIS患者(4<NIHSS评分<20)通过溶栓后预后好,相反,重度的脑卒中患者(NIHSS评分>22)溶栓后可能会加重病情,因为出血的风险明显增大,对这类患者溶栓治疗要慎重。2002年至2006年在14个国家进行的卒中溶栓安全实施监测研究(SITS-MOST)评估了对AIS患者进行rt-PA溶栓的有效性和安全性,在285家研究中心对6483例患者进行了溶栓治疗,其中近一半的研究中心在试验研究前对AIS的溶栓治疗毫无经验。在3个月后对病死率、症状性脑出血和患者的功能结果进行了评估,7d内症状性脑出血的发生率为7.3%,3个月的病死率为11.3%,3个月后完全恢复的患者为38.9%,显示静脉进行rt-PA的溶栓治疗对3h内的AIS患者是安全和有效的临床治疗方法,可以普遍推广并鼓励应用[6]。脑出血是AIS溶栓治疗中明确规定的绝对禁忌证,有试验报道若患者头颅CT可见缺血性改变,尤其是超过1/3大脑中动脉供血区,溶栓后颅内继发性出血的概率明显加大[7],但是也有试验指出头颅CT缺血性的改变不是不良预后的独立危险因素[8]。因此最近美国神经病协会指出在溶栓时间窗内除了脑出血,没有特异性的CT表现可以排除rt-PA的溶栓治疗[9]。关于rt-PA溶栓的剂量,欧美国家的指南中都明确为0.9mg/kg(最大剂量为90mg),而在日本进行的一项rt-PAⅣ期临床试验表明以0.6mg/kg与0.9mg/kgrt-PA溶栓的患者,其血管再通率和有效率无明显差别[10]。研究人员对7492例急性脑梗死患者予以0.6mg/kg的rt-PA静脉溶栓治疗,其临床结果具有明显的有效性和安全性[11]。故日本急性脑梗死管理指南中推荐的rt-PA溶栓剂量为0.6mg/kg[12]。作为亚洲人,我国人群体重与日本人的体重相当,故小剂量的rt-PA我们是否也可以采用?这需要在我国进行多中心的随机、双盲、对照研究来证实。
AIS溶栓的适应证及禁忌证
rt-PA用于AIS的治疗在美国始于1996年,加拿大为1999年,欧洲为2002年,2009年中华人民共和国卫生部关于AIS的单病种质量控制中明确指出对脑卒中患者要进行神经功能缺损的NIHSS评分,45min内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。同时行rt-PA和(或)尿激酶应用的评估。在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中明确提出溶栓适应证:①年龄18~80岁;②发病4.5h以内(rt-PA)或6h内(尿激酶);③脑功能损害的体征持续存在超过1h,且比较严重;④脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;⑤患者或家属签署知情同意书。禁忌证为:①既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血、近3个月有头颅外伤史、近3周内有胃肠或泌尿系统出血、近2周内进行过大的外科手术、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。②近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。⑤已口服抗凝药,且国际标准化比值(INR)>15;48h内接受过肝素治疗[活化部分凝血酶时间测定(APTT)超出参考范围]。⑥血小板计数<100×109/L,血糖<2.7mmol/L。⑦收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa),或舒张压>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。另外指南对于发病6h内的缺血性脑卒中患者,尤其在基层医院如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者。使用方法为尿激酶100万~150万U,溶于生理盐水100~200mL,持续静脉滴注30min,用药期间应如前述严密监护患者(Ⅱ级推荐,B级证据)。对于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐,B级证据)。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐,C级证据)[13]。
急诊室溶栓的优势及我们的实践
急诊室是第一时间接诊、分诊和处理急性脑卒中患者的前沿科室,是对AIS患者进行溶栓治疗的合理和安全的地点,其能够提供每年365d、每周7d、每天24h(24/7/365)的服务,快速获得有经验的急诊医师诊治,迅速行急诊CT检查,对患者进行心电监护,能够迅速建立静脉通路,实施静脉溶栓治疗。目前我国任何大、中城市的急诊室都能够满足这些标准。对AIS的溶栓治疗急诊医师要额外掌握NIHSS评分,这个量表是用于评价脑卒中患者是否适合溶栓的标准,包括意识水平、视觉缺陷、运动缺陷、语言缺陷等11项内容,总评分为0~42分,通过学习很容易掌握。对合适的AIS患者进行紧急溶栓治疗是急诊医师义不容辞的责任和机遇,必要时与神经科和放射科医师合作,确保患者在临床上(如时间窗、NIHSS评分、禁忌证等)和影像学上满足溶栓的标准。中国脑卒中治疗评估协作组调查得出AIS患者采用急救形式的仅占16.2%,首诊科室中86.8%为神经内科,溶栓时主要在神经内科病房或卒中单元内进行,这在一定程度上延误了溶栓的时间[4]。上海交通大学医学院附属新华医院急诊科通过成立溶栓小组,建立脑卒中患者化验、头颅CT检查的绿色通道,对急诊医师考虑行急诊溶栓的患者给予快速检测。我科自2008年下半年开始对合适AIS患者在抢救室内心电监护下进行rt-PA静脉溶栓治疗。在临床实践中考虑到国人的体重较欧美人体重明显偏低,日本的急性脑梗死管理指南中推荐的rt-PA溶栓剂量为0.6mg/kg,故我们采用了0.9mg/kg(最大剂量50mg)的治疗剂量,到目前为止已溶栓治疗145例患者,有效降低脑卒中患者的致残率和病死率,改善了患者的生活质量,减少患者的住院时间,取得了良好的社会效益和经济效益。
【关键词】 重症监护室；重症救治；流行病学
为了提高急诊和内科重症监护病房（MICU）诊治水平，现对2009.1.1~2010.12.31期间由我院急诊收住MICU的502例重症患者进行追踪分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共502例患者，其中男性318例，女性184例，男女之比为1.73 ：1。年龄范围15~103岁，其中15~29岁18例，30~39岁21例，40~49岁46例，50~59岁81例，60~69岁86例，70~79岁149例，80~103岁101例。≥50岁共417例，占83.07%。
1.2 疾病类别构成比（见表1）。
1.3 前十位病种排序 缺血性脑卒中63例（12.55 %）；出血性脑卒中57 例（11.35 %）；重症肺炎52例（10.36 %）；慢性支气管炎急性加重期38 例（7.57 %）；恶性肿瘤32 例（6.37 %）；急性心肌梗死27 例（5.38 %）；急性左心功能衰竭26例（5.18 %）；心搏骤停心肺复苏术后28例（5.58 %）；脓毒病休克20例（3.98 %）；上消化道出血16 例（3.19 %）。
1.4转归 治愈24例(占4.78%)，好转88例(占17.53%)，未愈42例（占8.37% ），死亡219例（占43.63%)，自动出院129例(占25.69%）。
2 讨论
中国大约有6万名从业急诊的医生,其中95%是其它专科的医生，未接受急救专科训练 [1]。而且，目前大部分医院急诊科尚未设置急诊重症监护室（EICU），急诊医生只参与院前和急诊科内急救工作，缺乏对病情的连续细致的观察，对危重病人只起“中转站”角色，使急诊工作局限在“经验型”。在急危重患者生命悠关时刻，如何保证患者得到最佳、最有效的救治？因此，急诊人才培养和建设EICU为之首要任务。为了使急诊工作从“经验型”向“科学监测型”转变，为急诊继续教育的开展和培养ICU医务人员提供科学依据，本人对近两年来经急诊初步抢救后收入住内科ICU的502例重症病例进行了追踪观察。
本组资料显示，在进入内科重症监护室（MICU）的病例中，≥50岁患者高达83.07%（417/502），提示在人口老龄化趋势下，急诊科和MICU医护人员应加强对老年医学的研究，熟练掌握老年人的病理生理特点，提高对老年患者的救治水平。表1提示MICU疾病类别构成比前五位分别是神经内科、呼吸内科、心血管内科和消化内科及心搏骤停心肺复苏术后的疾病。其中前十位病种排序为：缺血性脑卒中、出血性脑卒中、重症肺炎、COPD急性加重期、恶性肿瘤、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心搏骤停心肺复苏术后、脓毒病休克和急性上消化道出血。因此，急诊医务人员应重点掌握和提高对脑卒中、严重感染、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、心肺脑复苏和上消化道出血及休克的诊断和救治能力，同时，急诊科医生可侧重到神经内科、呼吸内科、心血管内科和消化内科进行轮转培训，侧重培养综合分析和解决问题的能力,掌握跨学科、跨专业有关危重病急救的知识和技能，在组建MICU人员结构时也可以考虑从神经内科、呼吸内科、心血管内科和消化内科挑选医生和护士。本组病例的死亡率（43.63%）较高和因经济原因、病情危重而转院或放弃治疗的自动出院率(25.69%）较高，如何降低死亡率和自动出院率，有待进一步研究。
【关键词】 脑卒中;急性期;脑中风
脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病,根据统计我国每年发生脑中风患者达200万。发病率高达120/10万。我国每年中风患者死亡120万。随着生活水平的提高和社会人口老龄化进程的加快,脑卒中的发病率呈逐年上升的趋势,具有发病率高、致残率高、病死率高的特点。脑卒中通常按病程可分为急性期(1～2周)、恢复期(2周～6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗:对腔隙性缺血性脑卒中不宜脱水,主要是改善循环;对大、中梗死应积极抗脑水肿、降颅压,防止脑疝形成;在
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组40例脑卒中患者均为2003年1月至2008年2月的住院患者,均符合第二次全国脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断要点[6],且经头颅CT或MRI证实。随机分为早期康复治疗组(A组)20例、常规治疗组(B组)20例。A组男16例,女4例,年龄40~71岁,平均51.2岁,其中脑出血5例,脑梗死15例;B组男13例,女7例,年龄44~72岁,平均56.4岁,其中脑出血8例,脑梗死12例。2组患者均伴有不同程度的肢体运动障碍。
1.2 诊断标准 病例选择符合《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中的西医诊断标准,中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》,辨证参照《中风病辨证诊断标准(试行),证属痰热腑实,知情同意者可纳入本观察。其中排除接受溶栓、降纤治疗的缺血性脑卒中急性期患者;合并急性脑出血或其他急性脑血管病患者;有急性或慢性感染患者;合并严重心、肝、肾、造血系统、内分泌系统疾病或其他严重疾病处于急性期患者;昏迷患者;妊娠或哺乳期妇女;精神病患者。
1.3 治疗方法 对照组按照2003年4月美国卒中协会(ASA)《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》进行常规西药治疗,包括控制血压、血糖、体温,吸氧,维持水电解质及酸碱平衡,予阿司匹林、胞二磷胆碱以及其他对症治疗。治疗组在对照组治疗基础上予以星蒌承气汤加减治疗;组成:大黄15 g、芒硝10 g、胆南星15 g、栝蒌15 g、丹参20 g,热象明显者加山栀子、黄芩,年老体弱津亏者加生地、麦冬、玄参,温服,每天2次。疗程为4 d。功能锻炼包括:①患侧肢体的被动运动练习;②翻身动作的训练;③正确的坐位、卧位及床上活动;④坐位、立位的平衡训练;⑤坐位站位训练;⑥步行功能的训练以及日常生活活动能力(ADL)方面的训练。
1.4 统计学方法 采用SAS 8.2统计软件进行统计学分析。
2 结果
治疗组2例患者以及对照组3例患者因依从性差退出治疗,两组间神经功能缺损程度积分比较见表1。
2 讨论
脑卒中患者的神经功能恢复主要在病后6个月内,且前3个月是最重要的,以往对急性脑卒中患者均注重药物治疗,很少关注康复治疗,往往错过康复最佳时间不仅使康复治疗的时间延长、经济负担加重,而且疗效也明显低于早期康复者。从临床效果来看,早期康复组的疗效优于对照组。于早期对患者患肢的按摩,关节的适当被动运动和将患肢放在功能位置上,可防止肌肉挛缩、关节僵硬,以利肢体的功能恢复。为日后进行主动运动更能促进患肢肌力的提高,肌肉和关节的运动可向中枢神经系统提供大量本体感觉的冲动输入,使病灶中尚未完全坏死的神经细胞兴奋性增高而有利于功能的恢复,促进侧支突触的建立,促进病灶周围神经细胞发挥代偿作用有一定的意义。
参 考 文 献
[1] 倪朝民.脑卒中早期康复与预防.现代康复,2000,4(9):1365.
[2] 田德禄.中医内科学.人民卫生出版社,2001:269275.
[3] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中国实用内科杂志,1997,17(5):312.
[4] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行).北京中医药大学学报,1996,19(1):5556.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.320 文章编号：1004-7484（2012）-08-2665-02
肺动脉栓塞是一种致死率较高的疾病，已引起医学工作者的普遍关注。肺栓塞是脑卒中致命的并发症。本文将对我院自2007年1月1日至2010年12月31日前来就诊的急性脑卒中合并肺栓塞的14例患者进行回顾性分析，现体会报告如下：
1 临床资料
14例患者为2007年1月到2010年12月收住急性卒中单元271例经头颅CT或MR（DWI）证实急性卒中患者的一部分。均为男性，年龄48-82岁，平均71.35±8.85岁。14例患者均有不同程度的肢体瘫痪，并进行卧床治疗，病程为1周至8周之间，卧床时间为1周至2周之间。其中脑梗死11例；蛛网膜下腔出血的1例；脑出血2例。14例患者并发肺栓塞的发病时间为2至14天之间，平均发病时间为7±1.2天。经治疗后13例患者均在入院2周至4周后康复出院，12例患者在出院后指导其继续服用华法令，并对所有患者均进行6个月随访，未发现复发病例。1例患者出现脑出血自动放弃治疗出院。
2 护理体会
2.1 密切观察病情及早发现PE 我科卒中患者急性期均收住卒中单元中监护和治疗，并发急性肺栓塞患者的症状体征中：①脉搏-氧饱和度（SPO2）小于90%的患者为14例；②11例患者出现急性意识水平下降现象；③7例患者出现紫绀症状；④3例患者出现晕厥症状；⑤2例患者出现咯血症状；⑥2例患者出现咳嗽症状；⑦2例患者出现下肢深静脉血栓症状；⑧1例患者出现胸痛症状。14例患者均根据2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[1]的诊断标准确诊为肺栓塞疾病。14例患者均进行CT肺动脉造影医学影像证实为肺栓塞。所以护士应严密观察病情变化，对急性卒中不明原因精神萎靡、反应迟钝、嗜睡、昏睡、昏迷等急性意识水平下降患者，SPO2低于90%，应高度重视，及时通知医师，以便尽早得到确诊和治疗。
2.2 护理 发生肺栓塞时立即予患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。3-5L/min氧气吸入，建立静脉通路严密观察生命体征变化。此时患者会产生紧张、恐惧心理，护理人员要陪伴在病人身边，做好解释和安抚工作，使其有安全感，减轻心理负担，积极配合治疗。同时做好脑卒中的常规护理。
2.3 用药及护理 14例患者均未能给予溶栓治疗，原因是其均有溶栓禁忌症。所有患者均给予常规治疗，12例缺血性卒中患者同时给予抗凝治疗，具体治疗方法为应用5000IU低分子肝素钠对患者进行皮下注射给药，每隔12小时给药一次。在给予低分子肝素治疗的第2天对患者进行华法令口服治疗，连续治疗7天后，单用华法令对患者进行治疗。1例患者发生蛛网膜下腔出血，且在第23天发病，对其进行血液稀释，并给予对症治疗。1例患者出现脑出血现象，从而放弃治疗自动出院。13例患者均在2-4周后康复出院。用药期间，注意观察注射部位有无血肿；患者皮肤黏膜、牙龈、泌尿系统、胃肠道有无出血。告之用药期间勿挖鼻，用力擤鼻，使用软毛牙刷刷牙，动作轻柔。给予清淡、纤维丰富易消化饮食，保持大便通畅。若出现出血征象，应立即报告医生尽早处理。
2.4 出院指导
2.4.1 嘱患者继续按时按量服用华法令，同时门诊随诊。每2周1次，监测患者的凝血功能[2]。
2.4.2 若患者同时合并其他疾病，需进行其他药物的治疗时，应及时向主治医生进行咨询，以避免由于所服用的药物发生相互作用而致药效在患者体内出现异常现象；
2.4.3 再次告知：平时注意避免患者出现碰撞现象，在刷牙时使用软毛牙刷，若患者出现鼻血、皮肤青紫、牙龈出血等情况时应及时去医院进行诊治；
2.4.4 患者若食用维生素K含量较高的食物时，可能影响患者体内所使用的抗凝药物疗效，维生素K含量较高的食物有芥菜、菠菜、西兰花、海带、青萝卜、紫菜等，日常饮食中应注意对上述食物份量进行控制；忌烟酒、大量维生素C、中药补品、大量维生素E等。
3 讨论
综上所述，急性卒中并发肺栓塞患者临床症状大多无典型的呼吸困难、咯血三联征以及胸痛等，多数患者首要临床表现为急性意识水平下降，所占比例高达78.57%。急性意识水平下降现象如患者出现精神萎靡、嗜睡、反应迟钝、昏迷以及昏睡等，急性卒中单元中监测到患者血氧饱和度低于90%，可高度怀疑患者出现肺栓塞疾病。因此，对急性卒中患者若临床出现不明原因的急性意识水平下降现象，且其血氧饱和度低于90%，应引起医务人员的高度重视，警惕患者可能并发急性肺动脉栓塞疾病[3]，争取抢救机会，同时在用抗凝药物期间，要严密观察生命体征和出血体征，精心护理和正确宣教，从而使患者转危为安，促进了早日康复。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
【关键词】 高明区；首发急性脑卒中；卒中后抑郁状态；发病率；相关因素
卒中后抑郁（PSD）是急性脑卒中后的常见并发症， 其发生率国内外报导不一， 美国报导发生率在25%～79%， 多在40%～50%左右[1]。我国报导发生率高达34.1%[2]。发病率与患者康复不佳、日常生活质量低下、自杀、病死率、增加血管事件再发风险及护理者健康等相关。本文通过对佛山市高明区258例首发急性脑卒中住院患者的调查， 探讨脑卒中后抑郁（PSD）发生的相关因素及早期干预治疗。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2011年1月～2012年6月在本科连续登记住院的急性首发脑卒中患者258例。脑卒中诊断标准：①按照全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准收集；②经头颅CT或头颅MRI证实脑卒中；③知情同意。排除标准：①持续意识障碍；② 失语； ③既往有卒中后认知功能障碍史；④有精神病史或其他中枢神经系统疾患影响合作患者；⑤有其他系统性疾病如肾脏、心脏病变。抑郁状态符合《中国精神障碍诊断和分类标准》第3版（CCMD-3-R）的抑郁诊断标准。其中男132例， 女126例；平均年龄（56±7.3）岁；脑梗死143例， 脑出血115例。
1. 2 评定方法
1. 2. 1 神经功能缺损评分 采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。分别于卒中后0.5、1、3、6、9、12个月对患者进行回院随访、家庭回访及电话随访患者或密切照料者。
1. 2. 2 抑郁评定 符合《中国精神障碍诊断和分类标准》第3版（CCMD-3-R）的抑郁诊断标准。采用汉密顿抑郁量表（HAMD）24项版本，
1. 2. 3 评选人员要求 参加评分的两位医生均经过专业的汉密顿抑郁量表及美国国立卫生研究院卒中量表评定的一致性培训， 采用分别独立评分。
1. 2. 4 临床资料登记 包括入院时血压、年龄、性别、文化程度、职业、发病前状态、家庭经济状况、居住情况（有无密切照料者）及既往病史如吸烟、高血压病、糖尿病、高脂血症。
1. 3 统计学方法 采用SPSS16.0处理数据， 单因素进行病例对照χ2检验， 多因素分析用逐步Logistic回归统计学方法。
2 结果
2. 1 发生率 按照诊断标准可以判定为 PSD的患者有61例， 其并发率控制在19 .80%。
2. 2 因素分析 脑卒中后急性期抑郁和对照组比较起来， 在患者的经济情况、受教育程度时间方面的做统计学比较， 脑卒中后急性期抑郁的发病和患者的经济情况、受教育程度有相关性[4]， 与对照组比较差异具有统计学意义（P
3 讨论
脑卒中后抑郁状态是脑卒中患者经常出现的并发症， 对患者的身体恢复具有很大的影响[5]。目前， 和这一疾病相关的因素还不确定。大多数的专家都还没有确定这种疾病的发病原因和出现病变的位置， 5-羟色胺能神经元和去甲肾上腺素能神经元之间的关系非常密切， 同时也对其神经通路的受伤害程度相关。本文的实验中， PSD的发病率是， 同时还证明脑卒中患者经常出现的并发症。这一实验结果和国内外的相关研究结果是一致的。同时， 患者的受教育程度、收入情况和患者的发病有一定的关系[6]。
脑卒中患者发病之后， 除了神经功能出现一定的损伤之外， 一般其情绪也会发生一定的变化， 其中患者呈现焦虑和抑郁情绪的比较多。患者出现抑郁的情况之后， 其心理和外在行为发生的改变对患者病情的治疗和恢复有一定的影响， 导致患者康复的速度变慢、几率变低， 患者的神经功能受损情况难以改善， 并影响患者的日常生活， 使其生活质量下降。本研究中， 脑卒中患者抑郁的发生率为19.9%， 还不到20%。这和国外的一些研究资料比较起来， 几率有点偏低。仔细分析， 这可能和研究者选择的脑卒中并发后检测的时间不同有关， 并且选择的测量工具和采取的诊断标准不同也会对结果有一定的影响。
脑卒中病发会造成人的大脑出现一定程度的损害， 而大脑受伤又会导致去甲肾上腺素和 5-羟色胺之间原来的平衡被打破， 这就是患者患脑卒中之后， 会出现抑郁情绪的医学原理， 从神经生物学的角度来看， 这一平衡的打破就是卒中后抑郁的“原发性内源性机制”， 这是患者内在的变化造成的影响。而脑卒中患者所受教育的程度、经济收入和出院之后家人的照顾关心程度等因素对患者心理造成的影响被称为患者脑卒中后抑郁的“ 反应性机制”[7]。
患者脑卒中后抑郁的发病原因是多方面的， 不但有来自患者身体内部某些病理原因的变化， 也有来自家庭和社会的外在变化的影响， 这些都可能导致患者的生理和心理原来的平衡被打破而出现不平衡现象， 从而出现抑郁。上面这两方面的原因不能孤立的对待， 必须要根据患者的具体病情进行全面的研究分析。
假如急性脑卒中患者在治疗的早期就开始有抑郁情绪， 就会对患者身体机能的恢复造成一定的影响， 减缓神经功能恢复速度， 降低生活质量。同时也会造成患者在脑卒中中后期的生活状况不同于正常人。所以， 在对脑卒中患者进行治疗的时候， 不但要重视对患者身体机能的治疗， 降低患者抑郁情绪发生的几率以促进患者身体的康复， 同时也要注意对患者抑郁情绪的疏导， 避免患者因为情绪问题影响到正常的神经功能的恢复和日常生活水平的提高。
参考文献
[1] Lincoln NB， Flannaghan T.Cognitive behavioral Psychotherapy for depression following stroke： a randomized controlled trial. Stroke， 2003， 34（1） ：111-115.
[2] 龙洁， 刘永珍， 蔡卓基， 等.卒中后抑郁状态的发病率及相关因素.中华神经科杂志， 2001， 34（3） ：145.
[3] 渡边造. 脑卒中的病期和诊疗系统.日本医学介绍， 2006， 27（3）： 115-118.
[4] 南登.康复医学.北京：人民卫生出版社， 2011：1.
[5] 潘福琼， 杨玉龙.脑卒中理疗方案选择.实用医院临床杂志， 2007， 4（4）：30-31.
[6] 张立涛， 于金玲.眼针结合头针、体针治疗脑卒中手部功能障碍 50 例.中医杂志， 2008， 49（1）：53-54.
脑卒中是一种临床危急重症，患者一旦发生脑卒中会引起局限性脑功能缺损，或者是弥散性脑功能缺损，给患者的生命安全带来了极大的威胁。该病具体有起病急，致死率高的临床特点，是较为严重的一种急性脑血管疾病。脑卒中的高发人群是中老年人，脑卒中具有发病急、病情进展迅速等临床特征。脑卒中患者一旦急性发作，情况就会十分危急，需立即进行急诊急救处理。因此，临床护理人员在对急诊科脑卒中患者实施临床护理的过程中，根据患者的具体情况以及脑卒中疾病的发展特征进行综合考虑和全面评估，提前预知可能存在的护理风险，在此基础上针对风险因素实施预见性护理，从而达到降低并发症的目的，对于提高急救效果具有显著的意义。笔者以下就对预见性护理在急诊科脑卒中的应用效果进行了分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择 2014 年 1 月 -2016 年 1 月笔者所在科室收治的 100 例脑卒中患者作为研究对象，且经临床诊断及 MRI 和 CT 检查证实其为脑卒中患者。排除了合并有其他脑部疾病的患者，合并有急性期动脉或静脉溶栓患者，合并恶性肿瘤患者，合并严重贫血患者，合并尿失禁病史患者。将入选的研究对象根据
临床护理方式分为两组，即观察组和对照组，每组 50 例。观察 组 50 例 患 者， 男 31 例， 女 19 例； 年 龄 46～73 岁， 平 均（61.2±4.3） 岁。对照组 50 例患者，男 32 例，女 18 例；年龄48～75 岁，平均 （60.5±5.6） 岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者给予急诊科常规护理，观察组患者给予预见性护理干预。预见性护理实施如下。
1.2.1 肺部感染护理
对于采取鼻饲的患者，在其鼻饲结束后要保持原 1～2 h 之后再改变，以此来防止患者发生反流，致使误吸。护理人员指导患者采取头高脚低的进行休息，头部抬高的角度以 15°～30° 为宜，这样的有两个好处，其一是能够保证患者呼吸通畅，其二是可以保持患者的脑血流量。针对意识障碍患者，需积极地加强其口腔护理，护理人员要密切观察患者，一旦口腔内有食物残渣或者是分泌物，要及时给予清理。不仅如此，护理人员还要指导患者正确的进行咳嗽和深呼吸，促使其肺部伸展。针对已经昏迷的患者，护理人员要提高意识，避免患者由于舌后坠而导致窒息，对于情况较为危急的患者，护理人员要积极的与临床医师进行沟通，必要时给予气管切开或气管插管处理。
1.2.2 血糖水平护理
绝大多数的急诊脑卒中患者由于原本就合并糖尿病，或者是发生应激性反应，而存在血糖骤然升高的现象。患者的高血糖状态会对急救治疗产生不利影响，因此，护理人员需采取积极的应对措施帮助患者将血糖水平控制在合理的范围内。合理的控制急诊脑卒中患者的血糖水平对于提高临床疗效意义非凡。在急救过程中，实时对患者进行血糖水平监测，当其血糖值超过 11.1 mmol/L 时，需对其应用胰岛素进行降血糖处理，并且在应用胰岛素降血糖的过程中，每隔 1～2 h进行 1 次血糖值测量，随时掌握患者的血糖水平变化情况。而当患者的血糖值低于 2.8 mmol/L 时，要及时对其应用葡萄糖，帮助患者纠正血糖值。
1.2.3 摆放护理
的摆放也会对患者的治疗产生一定的影响，合理的不仅会提高患者的舒适度，同时还能提高患者的治疗效果。当患者休息时，护理人员指导其采取仰卧位，并且将其患侧肢体进行垫高处理，垫高的高度以高出患者所在床面 20～30 cm 为宜。在患者进行救治的过程中，帮助患者采取正确的，即向健侧侧卧，同时屈曲健侧下肢，伸展患侧患肢，并且将患侧患肢放置在健侧下肢之上，告知患者避免向患侧侧卧，避免患者的患肢受到压迫。
1.2.4 预防压疮护理
首先护理人员要对患者的机体营养状况进行了解和掌握，据此来评估患者发生压疮的风险等级。积极做好压疮高发部位的护理，对这些部位的皮肤的颜色、受压情况进行准确的评估，并给予合理的预防护理。当患者发生压疮时，首先要对其压疮发生的部位、深度、大小等情况进行掌握，其次是根据患者的具体情况制定针对性的护理方式对其实施护理。主要实施的护理包括两点：其一是每隔 2 h 帮助患者进行翻身，同时需注意在帮助患者翻身的过程中需动作轻柔，并且详细地对患者的翻身时间进行记录。其二是护理人员要指导患者家属为患者勤换衣物，擦洗身体，保持皮肤干净清洁，特别是易发生压疮的部位。
1.2.5 静脉保护护理
输液是对急诊脑卒中患者实施急救治疗的一项重要手段，首先实施静脉输液时，要选择合适的静脉进行穿刺操作；其次最大程度上避免在患者的下肢进行静脉输液，尽量选择上肢静脉实施输液治疗；最后在患者静脉输液的过程中，护理人员要注意最大程度上保持患者血管内壁的完整性。
与此同时，整个静脉输液操作过程，均要严格执行无菌操作，并尽量缩短扎止血带的时间。同时护理人员在对患者进行穿刺时，尽量避免在同一部位反徒行穿刺。患者在应用刺激性较大的药物进行输液治疗时，护理人员需对药物进行正确稀释之后再给患者应用，同时要严格的掌握好药物的滴速和滴注时间。对于条件允可的患者，护理人员可以选择给其应用静脉留置针。
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