1调配处方及用药交代
处方调配是社区药房实施药学服务的主要内容之一，是联系、沟通医药患三者最重要的纽带。准确调配处方，并提供用药指导是药物治疗最基础的保证，药师应按照《处方管理办法》要求，严格规范化操作，实行双人核对、发药制度，降低调配差错率。严格做到“四查十对”，即：查处方,对科别、姓名、年龄；查药品,对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌,对药品性状、用法用量；查用药合理性,对临床诊断。检查和监督临床医师合理用药，遇到问题及时与医师联系，并提出建议。发药过程中耐心地告知患者药品的用法、用量、用药时间及注意事项等，药师应告知患者一些可能产生的不良反应,以消除患者的疑虑和惊慌,不擅自停药或自行加药、减药,确保患者能自觉执行医嘱，提高患者用药的依从性。对于特殊人群（如老人、儿童、孕妇等）进行重点指导，对特殊药品进行特别交代，以保障患者用药安全、有效、合理、经济，减少药物不良反应的发生。
2开展药物咨询，提供用药指导社区门诊开设药学咨询窗口，由经验丰富或资深药师专门
负责，为患者提供用药咨询和指导，用深入浅出、简单易懂、大众化、科普化的语言帮助患者解读药品使用说明书、正确认识药物作用的两重性，指导患者正确掌握药品的服用方法、用药时间、用药次数、时间间隔、用药特殊提示、新剂型和特殊剂型的应用特点等，指导患者根据药物理化特性、剂型特征与季节气温变化的关系正确贮藏、保管药品。通过用药咨询和指导患者合理用药，可以降低药源性疾病的发生，节约医疗服务费用。同时，药物咨询让药师接触和了解更多的患者、病情、病因和诊断、治疗及用药,是药师获得第一手资料的重要途径之一,可以让药师积累丰富的用药实践经验,监测和发现药物新的不良反应。药师给予患者耐心、详实的解释和答疑,可以充分消除患者的疑虑，同时，药师在交流中所表现的专业素质可以增强患者对药物治疗的信心，一方面患者的咨询促进了药师业务水平的不断提高,另一方面药师可以为患者提供更优秀的药学服务。
3宣传讲座，普及基本药物知识
社区门诊服务对象中老年病患者和慢性病患者占有很大比例，这类患者体质特殊，用药相对复杂，药品知识相对薄弱，在社区加强用药知识的宣传，有助于提高患者对疾病的认识和用药依从性[3]。药师可以有计划、有针对性地通过开展讲座、出版药讯及发放合理用药手册，向社区患者进行用药知识宣传，例如：“抗高血压药物的使用注意事项”、“口服降糖药和胰岛素的正确使用方法”及“常用药品的正确储存方法”等药物相关知识。药学服务应深入社区、家庭,直接面向需要服务的人群,为病人提供有关药物的信息及指导,向患者说明按时、按量、按疗程用药对治疗疾病的重要性和突然停药的危害性以及用药时可能出现的不良反应和简单的处置技巧，促使居民增强健康意识，加强合理用药和规范用药的基本常识。
4建立用药档案，加强用药回访
关键词:社区药学服务药师
社区药师不只自己要掌握药学知识，药学服务中社区药师要经常宣传药学知识。为更好地为病人服务。还要广泛宣传常用的药学知识和信息，使病人对自己所用药物有所了解，防止不必要的药物相互作用和药物与食物之间的相互作用的发生，也有利于增加病人用药的依从性，有利于治疗和预防。要以教学、编辑药讯等方式向临床医生介绍新药及老药新用、药学动态，也是药师服务于临床的具体体现。
社区药师应全方位为临床患者提供药学服务
国家药品监督体制的健全和完善，随着医疗、医药、改革的不时深入。社区药师的职责已发生了根本的变化，对于社区医疗机构的药师，由以前的制剂生产和处方调配为主要工作，转向为病人提供包括临床应用在内的全面服务。医院药剂科在定期药品推销的计划中要求对临床用药推销、库存、调剂的准确、合理、平安及药品质量的保证。药师在调剂工作中，准确的配方，耐心的解释是非常重要的特别是对一些药品的注意事项要给患者交代清楚，使患者对自己的用药情况有个全面了解，以免患者发生不良心态，使患者用药的依从性降低和出现药物的不良反应。
药师就要提醒患者此类药会出现心跳加快、口干、皮肤潮红、瞳孔散大等，如常用的阿托品类药。要提醒患者在治疗期间不要进行行车及高空作业，以免出现工作失误和车祸的发生。
临床药学服务中对社区药师的要求
要求药师要有广泛的药学知识，社区临床药学服务工作中。扎实的基本功，才干应付一些突如其来的事件。药学服务要求药师利用自己的专业知识和技术来尽量保证对病人的药物治疗能获得满意的结果，并且尽量降低患者的医疗费用。不只要求有一个合适的工作场所和工具以及信息技术的支持，还要求药师具有良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力以及丰富的实践经验。培养上，除了有药学专业的知识外，还应增加更多更全面的医学专业知识。社区药师必需具有丰富的临床药物经验，熟练掌握本医院药品信息及国内药品信息，能够准确地回答病人对药物需求的提问，解决病人在药物信息方面的疑难闻题，为病人的治疗提供方便。
社区药师要对药物知识有比较深刻的解
要求药师要不断充实自己的药学知识。一个药品要充分认识，由于现在药品更新换代较快。必需掌握其药理作用、药物理化性质、药物吸收、分布、代谢情况及与其他药物之间的配伍变化。不论是门诊调剂还是临床实践中药物的注意事项都是要掌握的比较重要的知识。
以免出现配伍变化。但临床工作中往往将两药合用或这两药与其他多种药合用，如灯盏花素注射液、生脉注射液说明书上均要求不与其他药物?昆合使用。常提醒医务人员这种配伍可能不合理。临床工作观察唯一的指标是否有浑浊现象，因社区的条件、人员及设备有限，这个问题是很难用实验方法解决的
社区药师要善于将药学知识补充给临床
临床医生由于不可能象我一样熟悉药物的理化性质，药学领域中。就应该主动向临床医生提供这方面的知识。
对此我建议最好不要用油性软膏，如外科对于渗出性伤口的抗菌收敛比较喜欢用氧化锌软膏、红霉素软膏。因为油性软膏不能与渗出液混合，有效成分不能渗入伤口，渗出液移出性减少，导致微生物繁殖增多增快，有利于伤口的恢复。建议用粉剂、甘油剂或湿敷，效果良好。宣传合理用药，通过编辑药讯，收集并提供国内外最新用药信息，整理用药咨询及临床中遇到问题并做相应解答为临床服务提供参考。
减少源药性疾病的发生发挥药师作用协助医生合理使用药物。
很难与原发病相区别。这就给药源性疾病带来了栖身之地。对于一个病症，药物不良反应导致的药源性疾病纷繁复杂。临床上往往考虑其他疾病，而我根据情况会提示是否是药源性疾病。指导临床合理用药，发挥药物的最佳疗效，减少药物的不良反应，作为社区药师在咨询时，一定要详细咨询患者的病因，进入临床观察病情。对于一个无具体病症及在用药过程中出现异常情况的患者，一定要提示医生是否药源性疾病。
药师要将临床医生作为自己的良师益友，药学服务中。自己的想法不要强加给医生，要以理服人。药师首先要接触的临床医生，其次是接触患者，所以要大胆的走向临床，与医生一道探讨用药方案。因此我一定要尊重医生，虚心向临床医生学习。药师对临床医生所提出的见解，一定要用理论或实践经验做支撑，绝不能凭空想象，以免造成医生和病人的不信任感，此时我千万别与医生争执，提示是药师的责任，同时给医生起到一个知根知底的作用。
摘要：综述了红外光谱鉴别中药材的前处理方法、利用化学模式识别和直观判断对红外光谱谱图进行分析的方法以及近红外光谱和拉曼光谱在中药鉴别中的应用。表明红外光谱鉴别中药材具有特征性强、取样量小、简便迅速等特点，对中药材的鉴别具有重要意义。
关键词：中药鉴别；谱学，近红外线；光谱分析，拉曼；红外光谱分析
红外光谱分析是一门历史悠久并且还在不断发展着的实用技术科学，由于红外光谱具有特征性强、取样量小、简便迅速、准确等特点，各国药典都将红外光谱作为法定的药物鉴别的主要方法。中药材组成十分复杂，其红外光谱是其中多个组分红外光谱的叠加，光谱的吸收峰强度与峰形是相同或不同的官能团互相作用的结果。中药中各种化学成分只要在质和量方面相对稳定，并且样品处理方法按统一要求进行，中药材的红外光谱就应该具有一定的客观性和可重复性［2］。因此，近年来红外光谱也越来越多地应用于中药材的鉴别研究。
1 红外光谱鉴别中药材的前处理方法
11 粉末直接压片法
闫景芳等［5］采用中药粉末溴化钾直接压片法测定丹参和栽培丹参粉末的红外光谱，结果表明各种不同中药的图谱都有自身明显的差异性，尤其是在1750～1000cm－1处特征性明显。华文俊等［6］采用中药粉末溴化钾直接压片法对常用中药石斛、天竺黄、牛蒡子与伪品进行红外光谱鉴别，结果表明，3种中药与伪品的图谱都有明显的差异性，尤其是在1750～1000cm－1处特征性明显。周红涛等［7］采用药材粉末直接压片法利用傅立叶变换红外光谱仪测定不同产地的赤芍样品，结果赤芍野生品与栽培品的红外吸收频率、吸收峰的相对强度都存在比较大的差异。孙静芸等［8］采用中药粉末溴化钾直接压片法对不同来源的10个省20批商品药材，16批家种或野生药材和6个混淆品种的桑白皮进行了红外光谱分析，归纳其特征。结果表明，利用红外线指纹谱特征和相对透射率的大小较容易鉴别正品与混淆品，从而建立了简便、可靠、专属性强的红外光谱指纹图谱。王永金［9］等用溴化钾压片法测定红外光谱，对熊胆进行了鉴定。
12 溶剂提取法
溶剂提取法就是选择几种极性不同的溶剂，在适当的实验条件下，把真伪品或易混淆品药材中的化学物质按不同的极性提取出来。药材的极性一般都会在某一种或几种溶剂浸出物中出现，从而反映到红外光谱上，对药材作出鉴别。姜大成等［10］用体积分数为50％乙醇、丙酮、氯仿、石油醚4种溶剂和直接粉末压片5种处理方法对16组54种动物进行处理，实验结果表明16组药材的5种处理条件下的样品，80％的红外光谱比较都有鉴别意义，并且每组药材至少有一种条件可以达到鉴别的目的。何淑华等［4］应用50％乙醇、丙酮、氯仿处理了126种中药材，其中118种的红外光谱都有明显的差异。田进国等［11］应用石油醚、乙醚和水提取灵芝、苦地丁等30种药材样品，并分别测定其提取物的红外光谱。结果表明其红外光谱具有较高的鉴别价值。后又用同样的方法鉴别了平贝母、浙贝母、湖北贝母、伊贝母、川贝母5种贝母，苍耳子与东北苍耳子，功劳木及同属6种药用植物，北五味子野生和栽培品种，南五味子和北五味子，人参和西洋参，不同产地、品种的当归，不同产地的赤芍和白芍，延胡索和全叶延胡索［12-20］。
张文惠等［21］利用溴化钾压片法和涂膜法对南、北葶苈子的粉末及甲醇、丙酮、正己烷的浸提物分别进行了红外光谱鉴别，实验结果表明，甲醇和丙酮浸提物的红外光谱在3344、2285、2038、1515、870、792、581、460cm－1处峰形不同。因此可利用葶苈子粉末溴化钾压片法及其以丙酮、甲醇为溶剂浸提物的涂膜法配合红外光谱作为葶苈子的鉴别依据。
13 借助OMNI采样器直接测定
借助OMNI采样器直接测定药材的红外光谱，可以排除萃取法和红外制样时的不确定因素。程存归等［22］采用傅立叶变换红外光谱法，借助OMNI采样器直接测定了中药材威灵仙及其伪品华东菝葜、山木通和毛柱铁线莲的红外光谱，结果表明威灵仙及其伪品的红外光谱的特征吸收峰的差别较大，说明他们之间的主要化学成分不同，特别在指纹区，可以作为红外光谱区别鉴定的依据。程存归［23］利用此方法对艾、野艾及细叶艾进行了红外光谱测定，结果艾、野艾及细叶艾的红外光谱吸收差别较大，从而进行鉴别；对川贝母、珠贝和小东贝也进行了鉴别［24］。金文英等采用傅立叶变换红外光谱法［25］，借助OMNI采样器直接测定了中药材地骨皮及其伪品鹅绒藤和黑果枸杞的红外光谱，结果发现正伪品的红外光谱差别较大。
2 红外光谱分析
21 直观判断红外光谱的异同
主要根据红外光谱的峰数、峰位、峰形和峰的强度，以及某一波数吸收峰的有无，指纹区的面貌等进行判断。总的原则是比较红外光谱的全貌，而不是对吸收峰进行归类。曹先兰等［26］对95种矿物药280多个样品进行红外光谱的测定，结果表明，应用红外光谱法可鉴别不同种的矿物药及矿物炮制品，还可鉴别矿物药的真伪。邱泽雨等［27］对不同产地的珍珠、蟾蜍、蛤蟆油、冬虫夏草和五灵脂的红外光谱进行比较，结果表明不同产地的样品的红外光谱一致性很好，重现性也好，在特征区均有明显的宽峰吸收。对冬虫夏草和其伪品地蚕、五灵脂和其伪品泥灵脂、熊胆和其伪品以及麝香和掺假麝香的红外光谱进行比较，结果表明根据其特征区特征吸收峰可判断中药的真伪。由于牛黄制剂的增加，牛黄的需求量越来越大，而天然牛黄来源紧缺，因此，市场上不断出现假冒的天然牛黄。张汉明等［28］对猪胆结石、人胆结石、假牛黄(大黄、黄芩、黄连和黄柏制成)进行红外光谱测定，可以看出红外光谱能有效地将天然牛黄与人工牛黄、猪胆结石和人体胆结石区分开；以大黄等植物药材掺入少量面粉制成的伪品牛黄的红外光谱与天然牛黄相比更有明显的区别。王永刚等［29］利用红外光谱法鉴别羚羊角、山羊角及绵羊角。它们在1500～1000cm－1的峰形与峰位具有很大的相似性，羚羊角在1411cm-1左右有一比较尖锐的峰，而山羊角、绵羊角的红外光谱在该处无峰显示，在1384cm-1处则有一共同峰，可以准确地将羚羊角与其他两者加以鉴别。曾明等［30］对不同产地10个野葛、3个粉葛、2个食用葛及2个苦葛进行了测试，结果表明，不同产地的同种植物的红外光谱特征几乎一致，具有良好的重现性。陈黎等［31］采用红外光谱法对何首乌及其混伪品的氯仿和乙醇提取液分别进行鉴别，实验表明，在与药材对照品相同的实验条件下，红外光谱中吸收峰的位置、峰形、峰强度等特征具较强的种属特异性，可作为鉴别何首乌与混伪品的依据。
22 化学模式识别法
中药的化学成分十分复杂，每一种中药材的质量又受产地、采收期、生长年限等诸多因素的影响，所以单凭经验或专业知识来定性的分类远远不够的，随着数学与电子计算机在中药中的应用日益广泛，化学模式识别法逐步成为了中药研究中不可缺少的手段。
董彬等［32］利用聚类分析法对野生、栽培和不同产地的赤芍进行了快速的分类研究。结果表明，对赤芍的红外指纹图谱进行聚类分析，可以对野生、栽培和不同产地的赤芍进行快速鉴别。
张亮等［33］将人工神经网络用于中药材雷公藤和昆明山海棠的分类识别研究。应用误差反向传播学习算法可以对中药材雷公藤和昆明山海棠浸出物的红外光谱进行分类识别。
徐永群等［34］借助红外光谱的指纹谱特性，用主成分分析法对主产区的赤芍进行了产区聚类，用径向基函数人工神经网络法预测了赤芍的产区。结果表明，聚类结果与地理位置和气候条件有一定的相关性，与传统中医对赤芍质量的经验评价一致，说明所分产区有一定的合理性，产区预测结果较理想。
二维相关光谱可以提高分辨率，简化含有许多重叠峰的复杂光谱，是研究功能基团动态结构变化和分子内、分子间的相互作用的一种强有力手段。曹峰等［35］采用红外光谱法结合二维相关分析技术，利用真伪天麻化学成分的差异研究在热微扰过程中所引起药用植物结构变化的规律，凭借高分辨的二维谱图，用来鉴别药材的真伪，揭示两者相应各官能团的变化规律。在正品天麻和伪品芭蕉芋880～1500cm－1区域的二维相关红外谱同步谱中，正品天麻在对角线上出现了2个较强的自相关峰，它们所对应的基团振动峰的位置分别是在1237cm－1和1415cm－1处，说明这些吸收峰所对应的基团随着温度的升高变化较明显。同时，正品天麻在对角线上出现2个正交叉峰，1415cm－1处的吸收峰和1237cm－1处的吸收峰正相关。而伪品芭蕉芋则在对角线上出现了4个较强的和1个次强的自相关峰，它们所对应的基团振动峰的位置分别是在1024、1055、1194、1225、1162cm－1处，说明这些吸收峰对应的基团随着温度的升高变化较明显。伪品芭蕉芋与正品天麻不同，在对角线两边出现了许多较弱的正交叉峰。
根据中药材粉末快速鉴别的需要，徐永群等［36］提出了阵列相关系数比对法，并设计了比对程序，将其与红外光谱数据库结合起来，以增强谱图比对的置信度，用于药材的快速鉴别。他们对桔梗和白术的红外光谱进行了比对，将4000～400cm－1的红外光谱分为10段，分别计算各段吸光度的相关系数和总体相关系数，这样在两光谱的一次性比对中，既可获得整体相关系数的信息，又可获得各波段相关系数的信息，可较好地显示不同药材之间的差异，为药材的鉴别提供了一个数字化的具有可比性差异的依据，凭借这些差异就可以进行药材的鉴别和分类。
3 近红外光谱在中药鉴别中的应用
近红外光谱(NIRS)是近年迅速发展起来的一种有效简便的分析方法，其波长范围为780～2526nm(波数范围为12820～3959cm－1)，该谱区主要是含氢基团(CH、NH、OH)的倍频与合频吸收，其吸收强度低，不需对样品作任何化学处理，可直接进行分析，而漫反射技术可直接测定固体样品，无需破坏样品及制样，操作简便、快速。何淑华等［38］将近红外光谱技术与计算机结合，采用漫反射光学检测方法，对吉林省产的西洋参、人参及其炮制品红参进行分析，应用系统聚类法获得分类结果，结果令人满意。刘国林等［37］利用近红外光谱结合非线性映射技术对不同种和不同产地的蛇床子进行鉴别，显示出不同地域的蛇床子在近红外光谱上也存在一定的差异性。刘荔荔等［39］用近红外漫反射光谱法对部分羊蹄类生药进行鉴别，采用聚类分析和判别分析，分析结果与传统植物分类学结果基本一致。白芷类中药具有很高的药用、经济价值，但其鉴别比较困难，吴拥军等［40］选用8种白芷及其近缘植物的叶进行近红外光谱测定，并结合聚类分析和非线性映射技术对其进行分类。结果两种分类方法获得了相同的分类结果，与植物学分类和实际应用情况相符。刘福强［41］等用人工神经网络――近红外光谱法非破坏监测芦丁药品的质量，成功地分出合格药品和不合格药品。 转贴于 4 红外光谱与拉曼光谱配合鉴别中药
红外光谱与拉曼光谱可给出互补的信息。红外光谱检测的是分子振动时产生的偶极矩变化，因此它对极性基团较为灵敏，而拉曼光谱则对分子的形态以及极化度变化较为敏感，因此它对于非极性基团是一个很好的探头，两者结合对于中药鉴别将是非常有效的。同时，红外光谱无法测定水溶液的光谱，水在中红外区有许多吸收，严重干扰试样的测定，拉曼光谱则不受限制，以玻璃或石英为容器的水溶液试样同样可以得到满意的结果。孙素琴等［42］利用傅立叶变换近红外光谱和变换近红外傅立叶拉曼光谱对大黄(西宁大黄)与伪品大黄(华北大黄、山大黄、水根大黄)进行了无损快速鉴别。结果表明，尽管正品大黄与伪品大黄差别较小，大部分的化学成分有很大的相似之处，但在红外、拉曼谱图中各自的特征峰较突出，根据谱峰的强度和位置可将它们区别开来。
综上所述，中药红外光谱鉴别法是一种专属性强的鉴别方法，现已应用于植物药、动物药、矿物药的鉴别研究中。但是中药材是一个复杂的混合物体系，所含各化合物吸收强度的叠加，使其具有难以解析的复杂性，又因大多数药材的主体成分相似，故谱图又具有一定的相似性，如何区分这些相似而又复杂的谱图，这是方法学研究中一个关键的技术难点［36］。因此，各种解析复杂红外光谱的软件，例如化学计量学软件、比对软件等的开发和推广将会极大地推进红外光谱在中药鉴别中的应用。与此同时，正如国家药典委员会委员王健所讲，国家药典委员会最好能组织有关专家制定出一套规范的实验方法，选定合适的品种，进行系统深入的研究，使这一鉴别技术更加成熟，最终为各地药学工作者利用红外光谱进行中药质量控制提供依据。
总之，随着计算机和化学计量学在中药研究中的广泛应用，红外光谱法必将成为中药鉴别的主要方法。
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关键词：药物；不良反应；分析；策略
药物不良反应（ADR）是指药物在诊断、治疗过程中或预防疾病、调节人体机能过程中，在规范用量常规用法情况下，出现的对人体有害的，与用药目的无关的反应的统称。本文主要概述药物不良反应认识误区 ，并提出应对策略。
1药物不良反应的认识误区
1.1认识误区一 中药不良反应比西药少，大部分中药材是天然绿色的，大部分中成药是由天然绿色的中药材制作，然而，天然绿色有下列问题，药材是不是真正的天然绿色，是自然形成，还是人工种植；药材原产地；药材运输、保管、加工过程，温度控制，组方是否合理，中药材的萃取技术，提纯问题是极为关键的问题，这往往是中药制剂注射液不良反应的根本原因。因此，中药不良反应比西药少属于认识误区。
1.2认识误区二 非处方药不良反应比处方药少，一般来说，非处方药多数是口服外用，使用方便，主要针对小伤小病，经过长时期临床证明和应用，确实其不良反应较少，严重程度较低。但是由于个体差异问题、特异质反应问题，有些非处方药不良反应也是很严重的，个别的甚至导致死亡，不容小视。同时，也不能因为有些非处方药不良反应程度较轻就产生麻痹思想。因此，非处方药不良反应比处方药少也属于认识误区。
1.3认识误区三 正规大厂的药品不会有不良反应，人们普遍的认识是正规大厂的药品不会有不良反应，假冒伪劣的药物才会引起不良反应，其实不然，正规大厂程序多、控制节点多，那个环节出现问题都易产生不良反应。另一点，正规大厂生产的新药或新品种，涉及动物试验问题、临床试验问题，一方面动物实验和人体临床试验毕竟不同，因为动物和人体病理生理机制不同另一方面客观存在临床试验时间短、试验案例数少、试验范围较小的问题。因此，正规大厂的药品不会有不良反应也不能一概而论。
1.4认识误区四 不良反应较重的药品都应停用，几乎所有的药品都有一个疗效和不良反应比的问题，我们希望疗效越高越好，不良反应越小越好。但是对于危及生命、对于必须使用有无更好更安全的药品替代，还是要在医生的管控下使用的，比如化疗药物的骨髓抑制问题，对于癌症患者不化疗不行，化疗的骨髓抑制可随时间和药物治疗而恢复；比如治疗痛风的痛，使用秋水仙碱是必须的，但其上吐下泻的副作用随着停用秋水仙碱而消失，所以说，不良反应较重的药品都应停用，也是有偏差的。
2药物不良反应的应对策略
药物不良反应的应对策略主要包括：正确认识药物不良反应类别、正确认识药物不良反应的程度、正确辨别药物不良反应的方法、正确处理药物不良反应的措施等方面。
2.1正确认识药物不良反应类别 药物不良反应类别一般是指A型、B型、C型药物不良反应[1]。A型是由药物本身或其代谢产物所致，具有剂量依赖性、可预测性，包括毒副作用、继发反应、后遗效应、首过效应等，A型药物不良反应发生率高，病死率低，危险性小，个体差异大；B型是由药物变性降解产生有害物质所致，或特异质反应（如葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺失），B型药物不良反应发生率低，病死率高，危险性大，个体差异明显；C型药物不良反应机制尚不明确，潜伏期较长，如长期服用避孕药所致的乳腺癌等。
药物不良反应问题很受国家药品食品监管部门的重视，因此要正确认识药物不良反应，目前，一般将药物不良反应分轻、中、重三级[2]，轻度是指轻微不良反应，中度是指重要器官有明显的中度损害，重度是指有致残、致畸、致癌“三致”的危险，甚至死亡。正确认识药物不良反应，是客观评价这个药物，给患者服用后好处大于坏处，还是反之，如何控制药物的不良反应，使药物的不良反应降至最低。
2.2正确认识药物不良反应的程度 药物不良反应问题很受国家药品食品监管部门的重视，因此要正确认识药物不良反应，目前，一般将药物不良反应分轻、中、重三级，轻度是指轻微不良反应，中度是指重要器官有明显的中度损害，重度是指有致残、致畸、致癌“三致”的危险，甚至死亡。正确认识药物不良反应，是客观评价这个药物，给患者服用后好处大于坏处，还是反之，如何控制药物的不良反应，使药物的不良反应降至最低。
认真执行国家药品监管部门关于药物不良反应的有关规定，严格执行药物不良反应报告制度，强化医院院内药品监管程序，强化院外执业药师制度，一个新药上市前必须严格审查，比如动物试验、临床试验、药品生产设计、工艺路线、数据的来源及其真实性。上市后，必须跟踪监管，继续临床研究，以期发现新的不良反应，和药物配伍方面禁忌，有无中、重度临床不良反应。
2.3正确辨别药物不良反应的方法 根据药物不良反应时间进行判断，常见于用药后数s或数h的不良反应有，过敏性休克、血管神经性水肿、药疹、荨麻疹等；常见于用药后1～2w的不良反应有，洋地黄不良反应（绿视、黄视、心律失常等），血清病样反应，利尿剂所致的水肿反应；常见于长期用药后突然停药出现反跳现象的有，心得安、可乐定、糖皮质激素、抗凝剂等。
根据药物不良反应症状进行判断，常见于用药后症状已经缓解，又出现反跳，如高血压患者服用心得安所出现的反跳性高血压，心绞痛患者使用钙离子拮抗剂所出现的反跳性心绞痛，都可以从症状来辨别。
2.4正确处理药物不良反应的措施 合理用药至关重要，临床医生选用药物要指征明确，合用药物要目的明确，疗程和用药方案要清晰合理，疗程医生不仅要熟知所用药物的药理作用，还要清楚其不良反应。执业药师要对临床医生用药进行监督，确保合理用药，提供高效优质规范的药学服务。护士在执行医嘱方面也要注意合理用药，注意药物配伍禁忌问题。院外药房和乡镇卫生院也要要注意预防药物不良反应的发生，比如自行购买非处方药，就不能盲目购药，患病毒性感冒就不可随意使用抗生素；不可随意增减药物剂量，随意加大剂量会增加不良反应的发生率，有的还会导致中毒；对肝肾功能、造血系统、血糖产生不良反应的药物，要了解药物过敏史、特异质反应等，对肝肾功能有问题的患者避免使用有损肝肾功能的药物，对血细胞减少的患者避免使用骨髓抑制药物，对糖尿病患者避免使用含糖药物。总之，要强化用药前咨询，合理、规范使用药物，预防、避免、减少不良反应的发生。
参考文献：
1．1试验设计试验设2个处理，即生物农药防治区：病害防治喷施苦参碱，该区不喷洒其它杀菌剂。虫害防治选用藜芦碱杀虫剂，或与苦参碱交替使用，分别代替化学杀虫剂；藜芦碱和苦参碱的稀释浓度均为400倍液；常规化学农药防治区：病害防治喷施甲基硫菌灵、科博、金科克（50％烯酰玛啉）、喷克（80％代森锰锌）、25％精甲霜灵、12．5％烯唑醇。虫害防治选用氯氟丙溴磷（丙溴磷10％，氯氰菊酯2％）、苯氧威乳油（蚧霸），喷施浓度均采用各农药推荐剂量。两个试验处理区其它管理措施一致。2014年5至9月，按照常规的葡萄生产病虫害防治工作进行了试验处理，具体处理日期及措施见表1。
1．2测定项目与方法根据不同病害虫危害的情况，确定调查时间及危害程度；生长前期对葡萄虫害发生情况进行调查，生长后期对葡萄病害发生情况进行调查。按5点取样法，每点分别连续选3株，每株选择上、中、下3个当年生枝条，记录叶片、果穗总数、有危害症状及发病的叶片、果穗数量，计算危害率、发病率，统计防治效果。绿盲蝽：虫危害率（％）＝危害数（叶、果）／调查总数（叶、果）×100霜霉病：发病率（％）＝发病叶片数（果穗数）／总叶片数（总果穗数）×100
2结果与分析
2．1生物农药对绿盲蝽的防治效果于2014年6月5日对绿盲蝽危害葡萄叶片的情况进行了调查。从表2可以看出，施用生物农药与化学农药均可对绿盲蝽起到一定的防治效果，且生物农药防控区的危害率（7％）远低于常规化学农药对照区的危害率（19．65％）。
2．2生物农药对霜霉病的防治效果于2014年9月19日对葡萄叶片及果穗霜霉病的发生情况进行了调查。从表3可以看出，两个处理区的葡萄均发生了霜霉病危害，但化学农药的防治效果要好于生物农药，叶片及果穗的发病率为（6．22％和16．46％）要远远低于生物农药防控区为（26．73％和55．40％）。
3结论与讨论
已有研究结果显示，生物农药对果树害虫和蔬菜害虫均有较强的生物活性，且对人畜和非靶标生物安全，不易产生抗性。随着现代生物技术的应用，生物农药将得到更深入的开发和广泛的使用。
本试验比较了喷施2种生物农药苦参碱和藜芦碱与常规化学农药对葡萄病害虫的田间防治效果。试验结果表明，生物农药对绿盲蝽整体防治效果较好。苦参碱是一类黄酮类化合物，对害虫具有触杀、拒食、滞育、干扰蜕皮、麻痹神经中枢系统等生物活性，杀虫谱广，对叶蝉、蓟马、蚜虫、椿象、粉虱、红蜘蛛、菜青虫等多种害虫具有良好的防治效果，同时苦参碱还是广谱杀菌剂，对真菌、球菌、杆菌有抑制和杀灭作用，对各种果树的斑点落叶病、黑星病、炭疽病、轮纹病、霜霉病、白粉病有防治效果。藜芦碱的主要化学成分是瑟瓦定和藜芦定，是将植物原料经乙醇萃取制得的一种植物源杀虫剂，具有触杀和胃毒作用。该药剂主要杀虫作用机制是经虫体表皮或吸食进入消化系统后，造成局部刺激，引起反射性虫体兴奋，先抑制虫体感觉神经末梢，后抑制中枢神经而致害虫死亡。藜芦碱对人、畜毒性低，残留低，不污染环境。
【关键词】 丹参； 鉴别
Abstract：In recent years different plants whose roots are the same like Salvia miltiorrhiza Bge roots are being used confusedly. The authors summarized the recent research on distinguishing Salvia miltiorrhiza Bge roots in different kinds of ways. The methods include: plant morphology， plant classification， root trait identification， water logging identification， powder microidentification， thin layer chromatography， ultraviolet spectrum identification， fingerprint identification， DNA genetic marker identification as well as RAPD identification. These methods have been used in differentiating the real Sage roots and the false ones. After the process it may easily control the quality of the Sage roots.
Key words：Salvia miltiorrhiza Bge； Identification
丹参Salvia miltiorrhiza Bge.为唇形科（Labiatae）鼠尾草属（Salvia）植物，是常用中药之一。药用其根，因其根皮赤而肉紫且形状似参而得名“丹参”。丹参作为传统中药在我国沿用已久，我国最早的药书《神农本草经》即收载有丹参，列为上品，中医理论认为丹参有祛淤止痛，活血通经，清心除烦之功效［1］。丹参在现代中药中开始大批量使用，20世纪70年代中期药材丹参已经供不应求， 随着野生资源的减少， 野生入药的丹参远远满足不了市场需求。目前全国许多省份都有大量丹参种植，但品质却有较大差别，而且大量鼠尾草属植物也作为丹参配伍入药。因此， 对丹参进行鉴定和质量控制非常必要。目前发现鼠尾草属（Salvia）共有40多个种(含变种、变型)的根及其根茎可作丹参使用［2，3］ 。
对中药鉴别和品质评定的方法很多， 从传统的形态鉴别、性状比较和感官评定等到现代的显微结构观察、光谱和色谱学评价等以及近年来所提出的指纹图谱技术和一些分子生物学方法，这些新的生物学手段为中药的品质鉴定和质量评定注入了新的活力。现对这些鉴定方法综述如下。
我国各地民间应用其同属植物代作丹参或其他药用的资源比较丰富，种类近30多个，有些是我国大宗传统中药，大都用作抗菌消炎、活血化淤等。现归纳见表1。
1 丹参形态学鉴别
1.1 植物学特性鉴别传统方法大多根据丹参的形态方面对药材的真伪进行鉴别，杨宏等［4］对丹参Salvia miltiorrhiza Bge.南丹参Salvia bowleyana Dunn 甘肃丹参Salvia przew alskill Maxim 紫丹参(滇丹参)Salvia yunnanensis C·H·Wight在植物形态学及植物外部性状方面进行了比较区分。
张月江等［5］根据药材根茎质地以及外皮有无脱落现象，区分几种不同产地的丹参品种。
表1 鼠尾草属药用植物种类（略）
丹参为多年生草本， 根砖红色， 茎高40～80 cm， 多分枝，被长柔毛。叶常为奇数羽状复叶。叶柄长1～7 cm， 小叶3～7， 顶端小叶较大。小叶卵形或椭圆状卵形。长1.5～8 cm， 宽0.8～5 cm，先端钝， 边缘具圆锯齿， 两面被柔毛， 下面较密， 花序顶生或腋生轮伞花序有花6至多花， 组成假总状花序， 密被腺毛及长柔毛; 小苞片披针形; 花萼钟状， 长1～1.3 cm， 先端二唇形， 萼筒喉部密被白色柔毛; 花冠蓝紫色， 二唇形， 长2～2.7 cm， 花冠筒外伸， 弯曲， 上长达2 cm， 筒内有毛环; 雄蕊2， 药隔长， 花丝短， 上臂药室发育， 2下臂的药室不育且联合；小坚果4， 椭圆形， 花期5～8月， 果期8～9月。根据丹参的植物学特征可以将丹参与混用的药材进行区分。
1.2 丹参药材根部性状鉴别丹参及其亲缘种类的药用植物甚多，以根部特征区别各类丹参也是沿用很久的经典方法。
丹参根的特征为：丹参多为带根茎的根，根茎粗短，有茎基残余，下着生多数细长的根。根呈圆柱形，稍弯曲，表面呈砖红色，粗糙，具多数纵沟或皱纹，有须根痕，外部栓皮常鳞片状剥落，皮层有时开裂，长8～22 cm，直径5～12 mm，质坚脆，易折断，断面不平，疏松有裂隙，皮部棕渴色或砖红色，韧皮部狭。形成层明显，淡棕色，木质部导管束灰黄色或黄白色，放射状排列。气微，味微苦、涩，以条粗壮、色紫红者为佳。
1.3 水试鉴别法张军伟等［6］用水浸泡丹参根的方法对丹参进行鉴别，正品丹参根浸泡后的溶液无色， 药材稍膨胀， 颜色稍微变浅。伪品丹参溶液显红色药材变为淡红色。李征北［7］根据水浸后续断会被染成红色，粉末中有草酸钙簇晶；丹参水浸不染成红色，粉末中无草酸钙簇晶，但有石细胞及红棕色物为丹参。从而将两者进行区分。
2 显微结构鉴别
2.1 根的横切面显微结构鉴别何广新等［8］根据丹参横切面显微结构特征与紫丹参进行区分，丹参(Salvia miltiorrhiza Bge.)木栓层3～7列，木栓细胞长方形，切向延长，壁非木化或微木化；外侧有时可见落皮层。皮层窄，纤维单个散在或2～6个成群，孔沟放射状，层纹细密。韧皮部较窄，由筛管群和薄壁细胞组成。形成层明显成环。木质部宽广，4～12 mm呈放射状排列。有些相邻的束在内侧合并，导管类圆形或多角形，有的沿径向延长，直径15～65 mm，单个散在或2～12个成群，径向排列或切向排列；木纤维发达，多成群分布于大导管周围；有的本质部束内有1～2群木化薄壁细胞；木射线宽广，射线细胞多木质化增厚。
紫丹参根茎表皮细胞1列，内含紫红色物质；皮质薄壁细胞有的具纹孔；髓部薄壁细胞壁呈连珠状增厚或稍增厚，具纹孔。根本质部束常较小，导管也少。
2.2 根粉末的显微结构鉴别杨宏等［4］对丹参Salvia miltiorrhiza Bge.紫丹参(滇丹参)Salvia yunnanensis C·H·Wight在根的粉末显微结构方面进行了比较区分。
丹参粉末呈红棕色。木栓细胞黄棕色，表面观呈类方形或多角形，壁稍厚，胞腔内常含红棕色色素，色素溶解后，断面观细胞类长方形，排列较整齐。木纤维多成束，长梭形，纹孔斜裂缝状或十字状，孔沟稀。导管主要为网纹和具斜纹孔导管。石细胞呈类圆形、类三角形、类梭形、类长方形或不规则形，也有延长呈纤维状，有的胞腔内含棕色物。
南丹参根横切面与其它几种相区别是木质部的束数较少，约7～9个。甘肃丹参根横切面与其它几种相区别是维管束稍偏于一侧，木质部导管3～4行切向排列，木纤维位于导管周围。紫丹参粉末石细胞多见， 单个散在或数个成群， 类棱形、长方形、类三角形、不规则多角形，边缘不整齐，直径12～55 μm， 长至230 μm， 壁厚5～20μm， 孔沟明显， 有的不达边缘，纹孔稀疏。韧皮纤维多见， 长棒状或长棱形， 长80～320 μm，直径20～38 μm， 壁厚8～19 μm， 孔沟稍密， 网纹及具缘纹孔导管直径14～45 μm， 有的具网状增厚。纤维管胞单个散在或成束， 长棱形。
2.3 花粉形态学特征对丹参及同属药用植物的鉴别一定的植物具有一定形态的花粉，因此花粉形态研究也是植物分类鉴别的依据之一。通过植物花粉形态，进行扫描电镜的观察和照相，可从花粉形状、大小、具孔沟数、沟长、沟宽、沟底颗粒的形状、大小、外壁的网纹、网眼等一系列的特征将其各种花粉形态进行区别分类。丹参的花粉以外壁较薄、纹饰网眼较浅、网脊较粗、沟较宽、沟底具颗粒而区别于其它种。丹参与同属植物的花粉，各种的形态虽较相近，但外壁纹饰在扫描电镜高倍放大下，显现了各种的姿态，为其种间鉴别提供了有用的依据。根据外壁纹饰的差异和厚薄，结合沟的宽窄长短、沟缘形状、沟底的结构以及花粉的大小尺度等是可以作为分种鉴别之特征的。丹参花粉大小为41.96(35.84～49.25)×35.96(31.36～38.08) μm。花粉粒椭球形、圆球形、扁球形，以椭球形为多见，极面观时为椭圆六裂片状；具6沟，沟几乎平行分布，沟长，几乎达机沟宽3.5～5 μm，沟缘粗糙，当扫描电镜放大10 000倍时，沟底显颗粒状，颗粒形状大小不一。外壁二层，厚约1.5～2 μm，二层等厚或外层厚于内层，光学显微镜下，外壁显不均匀的细网状纹饰，光切而基板结构较细。在扫描镜下外壁里多角形的纹，网眼较浅，四脊较粗，网眼具多孔，孔数2～7个，孔深浅不一，为椭圆形或不规则的圆形［2］。
3 理化学方法鉴别
3.1 根据丹参所含的化学成分进行鉴别经过大量分析研究说明丹参所含化学成分中二萜醌成分与系统发育有密切关系，二萜醌类化合物组成的不同可以作为种类鉴别的依据，根据二萜醌成分含量的多少对丹参组作丹参的药用植物的亲缘关系进行划分，校正植物形态分类系统［2］。
3.2 薄层色谱鉴别林佳等［9］采用薄层色谱定性鉴别的方法比较后指出在同一展开系统的条件下，无论是野生还是栽培品种，丹参的一些主要成分相同，以此可以作为识别丹参药材真伪的参考依据。曾懿等［10］也用薄层色谱鉴别的方法通过观察色谱图斑点的位置对丹参和滇丹参进行鉴别。
3.3 紫外吸收光谱鉴别颜素琴等［11］运用紫外光谱鉴别的方法，丹参在253，277 nm两处有吸收特征峰，而甘西鼠尾在264，248，218，203 nm 4处有吸收特征峰。作丹参使用的药材紫外吸收光谱的范围不同，据此可以对两者进行鉴别。王媛媛等［12］在麻花艽与丹参鉴别中取麻花艽横断面，置紫外光灯(365 nm)下观察，显黄白色或金黄色荧光。取丹参粉末处理后置紫外灯（365 nm)下现察显亮蓝灰色荧光。
3.4 紫外导数光谱李海鹰等［13］研究认为丹参与番薯根的石油醚、甲醇及氯仿提取物的零阶和二阶导数光谱均可用于二者的鉴别。
3.5 丹参药材的近红外漫反射光谱模式识别法鉴别刘沭华等［14］近红外漫反射光谱模式识别法可以有效地应用于中药材自动鉴别、递归支持向量机等方法可以有效地完成自动分类和特征谱段选择。刘荔荔等不仅显示出近红外光谱数据的线索，采用近红外漫反射光谱(NIRTDRS)技术结合聚类分析和判别分析法，对9个产地的丹参药材与同属其他9种植物进行了鉴别研究，通过NIRTDRS方法得到的药材化学成分信息，通过聚类与判别分析，不同种丹参药材的NIRTDRS丹参及属内植物为根茎类药材，其根茎中除含有大量的纤维素、淀粉等外，其他化学成分主要分脂溶性的其结果与化学成分测定一致。NIRTDRS用于不同种丹参药材的鉴别，方法简便、结果可靠。
3.6 指纹图谱鉴别（HPLC法）中药指纹图谱是在制定中药质量评价的过程中针对中药中成分的复杂性以及缺乏用以鉴定成分所需的化学对照品这一症结而产生的一种方法，它是指某种(或某产地)中药材或中成药特性的共有峰的图谱。高效液相色谱(HPLC)具有色谱稳定性好、柱效高、应用范围广等特点，是中药指纹图谱研究中常用的手段。用于中药材品种的丹参的品种鉴别是用药的重要问题，同属中都包含许多品种，能入药者往往只是其中几种。对丹参等几种中药指纹图谱与代谢指纹图谱研究的结果，指出不同产地的药材在指纹图谱上存在较大差异。
粟晓黎等［15］以鬼臼所含毒性成分为分析对象，得出HPLC指纹图谱分析法可简便快速地鉴别区分鬼臼(桃儿七)、龙胆、威灵仙，并可以用于不同来源鬼臼的鉴别。这种方法已被应用于不同来源药材的鉴别。李磊等［16］运用HPLC技术，将相同条件下的指纹条形码进行比较结果证明能够对丹参的道地性进行评定。
4 分子生物学鉴别方法
4.1 RAPD鉴别法随机扩增的多态性DNA（RAPD）技术已经被广泛应用于物种鉴别［17］。郭宝林等［18］对山东，四川中江，河南卢氏，河南灵宝等地的丹参进行聚类分析从而对不同地域丹参进行了亲缘分析。王大威等［19］在采用RAPD分子标识法对防风P.dielsianum Fedde ex wolff，前胡Peucedanum ledeboruieuoides K， T， Fu，葛缕子Curum Carvil进行亲缘关系分析，后进行聚类分析，构建聚类关系树结果表明，RAPD法可准确鉴定正品防风及其近似种。
4.2 DNA遗传标记技术 随着分子生物学和基因工程技术的日趋成熟，从遗传DNA分子水平检测生物遗传多样性并进行分类与鉴定已成为可能。DNA分子遗传标记技术具有快速、微量、特异性强的特点，且不受生长发育阶段、供试部位、环境条件的影响，已在中药鉴定学研究中展示了良好的应用前景，并保持强劲的发展势头［20］。
我国丹参植物资源丰富，分布范围遍及全国，但其中混用作丹参使用的同属药材质量参差不齐，所以对丹参资源的鉴别、分类十分重要。鉴别的方法涵盖了植物形态学、植物解剖学、薄层色谱以及指纹图谱等多种现代科学方法，通过对丹参的鉴别可以对作药材使用的丹参进行筛选，保证丹参的使用能够更加规范和有序。
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【关键词】离退休干部；老年患者；合理用药；用药误区
【中图分类号】R82 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0513―02
老年人是健康最脆弱的群体，常多病共存，临床表现复杂且存在明显个体化特点，易发生并发症或多脏器衰竭，且老年患者药物认知水平差，服药依从性差，药物不合理服用易出现副作用[1]。因此，在老年卫生保健问题中，老年患者药物合理应用问题特别突出。本文对干休所286名离退休干部的用药认知度、用药误区进行调查分析，并提出指导对策。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2005年1月至2010年12月期间辖区内干休所286名离退休干部，其中，男273名，女15名， 年龄55岁～ 96岁，平均（ 80.2±5.6）岁，主要病种见表1。对患者的患病及用药情况进行调查，全部病例均由上级医院明确诊断符合临床诊断标准。
1.2 方法
对老干部及其家属进行随访和问卷调查，自制一份调查问卷，分析每位老干部的病史、病历资料，对疾病与服药种数以及不良反应等进行调查分析，提出指导老干部合理用药对策。
2 用药特点
2.1 生理特点
老年人器官老化，肠胃功能不全、肝肾功能衰退，导致药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄能力减退，造成许多药物耐受性降低，半衰期延长，不仅影响药物效应，不良反应也会增多。
2.2 心理特点
随着神经系统的渐进性衰退，老年人的精神和心理状态也会相应的发生变化，如记忆力下降、抑郁、焦躁、性格孤僻等[2]，老年人抑制能力降低，记忆力减退，忽视规定用药的重要性和服药总数多等原因造成漏服、误服、忘服、多服和不按给药时间乱服，这些都是引起不良反应发生的原因。
2.3 多病共存
老年人常有一人多病现象，同时接受多种药物治疗，研究表明，用药种类与不良反应发生率成正比，如接受5种以下药物的不良反应发生率仅为4.2%，6～10种的药物不良反应发生率为10%，11～l5种时提高至28%[3]，老年人患的疾病越多，他所需要用的药物就越多，而药物带来的副作用也就越多[4]，认识到这一点是非常重要的。
3 认知情况与用药误区
3.1 用药认知情况调查
对被调查者进行用药认知程度和用药安全观念的进行测试调查（表2），大部分老干部对用药剂量、药品禁忌症、药物耐药性、成瘾性认识不足，服药依从性较差。
3.2 用药误区
老干部在用药观念上的误区：（1）认为药品越贵越好，占27.3%；（2）认为服药越多越好，重复使用成分相近药物，占40.2%；（3）认为进口药较国产药好，只要进口药，不要国产药，占36.7%；（4）认为新出产的药好，不断换用新药，占15.7%；（5）滥用中成药，许多老干部认为中药无副作用，长期服用不对症中药，占55.2%；。（6）滥用抗生素，长期服抗生素预防炎症，占31.2%；（7）盲目信赖保健品，不能区分保健品和药品作用区别，占47.2%。
4 对策
4.1 控制用药种类和剂量
用药要有明确的指征，要根据患者的具体情况，实行剂量个体化原则，量身定制适合的药物、剂量和给药途径，尽可能减少用药总数，同时合用的药物以不超过3～4种为宜；用药剂量一般采用成年人的1/2～2/3或3/4；能通过饮食、生活习惯、生活环境调整得以改善的，尽量不用药。
4.2 避免不适合老年人用的药物
在选择药物时尽量不选择不适合老年人用的药物，如：肾毒性大的药物、易引起抑郁症的药物、易引起性低血压的药物等。忌滥用抗生素和解热镇痛药，忌随意服用精神药物，忌滥用滋补药或抗衰老药，中药和西药不能随意合用。
4.3 治疗方案
治疗方案应尽量简单；选择适合老年人服用方便的药物剂型；病情好转的老年病人要及时停药；做好老年患者的病史与用药史的记录；重视老年人的依从性：药物的名称、标记应简明醒目包装开启方便；注意合理饮食。
总之，干休所老干部的合理用药是一个系统工程，不仅需要对患者经常进行用药指导，提高患者对自身用药的认知性。同时还要注重提高专业水平，明确药物的药理作用、适应证和用法用量，合理使用和配伍药物，以提高用药的合理性。
参考文献：
[1] 胡燕红.110名离休干部用药情况调查及不合理用药原因分析[J].药学学报，2011，27（1）：86-87.
[2] 袁亦文，卢海波，宁华英.浅谈老年人合理用药及注意事项[J].中医药管理杂志，2006，14（9）：63-64.
关键词 细辛 道地药材 方法论 GAP
“中药现代化”必须立足于“中药材的现代化”。所谓“中药材的现代化”即通过中药材的规范化种植(GAP)，以提高中药材的质量与稳定性，从而使中药饮片和中成药的质量及其安全性、有效性和稳定性得以保证。作者认为，发展中药材GAP生产的科学前提有三，一要保证种质优良，二要确定适宜的生产环境，三是要有系统而标准化的田间管理和采收加工规程(SOP规程)。而道地药材的系统研究即能为这三个科学前提的确立提供有力的支持。作者曾对细辛道地药材进行过系统研究，下面就谈一下道地药材系统研究的方法、细辛道地药材系统研究的结论与细辛道地药材GAP生产的关键问题，以供同行讨论。
1 道地药材系统研究的方法学探讨
发展道地药材的规范化生产是提高中药质量的方向性战略方针。要保持道地药材的优势永久不衰，就必须加强对道地药材的科学研究，以确立道地药材的形成模式。道地药材的研究有其独特的内容和目的，因而也应有独特的方法学体系。作者认为该方法学体系至少应包括以下几个方面：
1.1 本草考证与现状调查 通过本草考证，确定所研究药材的主流品种和产地、药用部位以及用量的历史沿革；通过文献检索，掌握该种药材多学科研究的现状；通过市场调查与追踪，掌握该种药材的商品主流品种、非主流品种、代用品及伪品概况；通过实地调查、文献及标本的查阅，掌握药材原植物资源及药材栽培生产状况。通过上述工作，综合各种信息，力求掌握该种药材的历史沿革、现代应用及研究现状；找出继续研究的切入点与重点，确定采集供试样品的时间、地点与数量。
1.2 全方位、多层次的遗传学研究 所谓全方位，是指对主流品种与非主流品种、正品与非正品，道地产地与非道地产地所产药材原植物均进行遗传学分析；所谓多层次，是指运用细胞学、酶化学以及DNA指纹图谱技术等不同层次的手段进行研究。通过全方位、多层次的遗传学分析，力求掌握正品与非正品之间，道地药材与非道地药材之间以及主流品种与非主流品种之间的遗传学差异；搞清药材种质遗传多样性水平和遗传结构特点，为该药材的鉴别、种质资源保护、优良品种培育及道地药材的形成模式分析提供遗传学资料。需要特别注意的是，遗传学研究所用生物材料应严格按居群取样方法取样，确保取样的广泛性、代表性与可比性。
1.3 建立道地药材的鉴别与质量评价体系 即通过对道地药材和非道地药材的多学科比较研究，建立量化和系统化的多元鉴别与质量评价体系；并找出该药材的最佳品种和产地或不同品种的特点。所用指标至少应包括以下几个方面，药材的生物学和化学鉴别模式；药材的外观性状和常用物理指标5溶出度、灰分、主成分和主要有效成分或有效部位的含量；农药、化肥和除草剂等化学物质的残留量；重金属和其他有毒成分的含量；主要药理指标和临床药效评价等等。最终目的是实现药材质量控制的标准化，确定不同种质之间的鉴别模式和评价药材优劣的标准。
l.4 影响药材质量的多因子综合分析 即运用相关与回归、模糊集合论等现代科学观，借助计算机等现代科技手段，对影响药材质量的遗传因子，生态、地理因子与人文因子进行综合分析，力求找出该道地药材的形成模式及最优品种、生境和采收加工方法。需要指出的是，以上方法和手段是一个有机的方法体系，该方法体系有其独特的内在联系和运作过程(见附图1)。根据上述研究所得资料，我们可以制定该药材的合理生产布局、主要的栽培品种和规范化的生产技术；建立量化、系统化的鉴别与质量控制体系；进一步明确用药部位、剂量和用法；提出种质资源保护策略等等。总之，是为中药材的生产、质控、应用和可持续发展提供坚实的理论基础，为药材生产规范化、质量控制标准化、临床应用合理化和资源利用可持续化服务。 2 细辛道地药材的系统研究与细辛药材的GAP生产
在上述道地药材系统研究方法的指导下，在多年实地调查的基础上，作者采用本草学、植物学、抱粉学、细胞学、中药化学、分析化学、酶化学、药效学、微生态学及DNA指纹图谱技术等学科的方法对细辛道地药材进行了较为系统的研究，得出了如下与细辛药材GAP生产有关的结论：
2.1 细辛道地药材 道地药材是指包含有特定的产地，特定的植物品种，合理的栽培、加工、贮藏、经营等一系列符合祖国传统医药学理论，且经过医学实践优良的药材品种，细辛道地药材是指产于东北的辽细辛(包括北细辛AsarMm heterotroPoides var．mandslluricum和汉城细辛A．heterotropoides var．seoulense)和陕西华山附近的华细辛A．sieboldii；其中华细辛为历史上最早的细辛道地药材，辽细辛为新兴品种，是在用药发展过程中形成的道地药材。我们研究发现，华细辛和辽细辛的药材质量明显优于细辛属Asarum的其他植物。即细辛道地药材具有客观实在性。
2.2 细辛道地药材的形成模式 甄别道地药材的形成模式，寻找主导因子是进一步弘扬道地药材优势，发展道地药材生产的前提和关键。肖小河认为，道地药材的形成模式有生境主导型、种质主导型、技术主导型、传媒主导型以及多因子关联决定型。我们经过大量的实验分析发现，细辛道地药材的形成与种质、生态—地理条件、合理的田间管理和采收加工等多种因子有关，其中种质是主导因子。即细辛道地药材的形成模式是以种质为主导的多因子关联决定型。
2．3 细辛道地药材GAP生产基地所用优良种质和地点的优选 既然种质是决定细辛道地药材质量的主导因子，则优良种质的筛选成为搞好细辛GAP栽培、发展细辛道地药材生产最关键的因素。经过系统的实验研究和产地考查，作者认为，将细辛道地药材的生产基地建在东北地区，主要栽培用种选用辽细辛比较合适。原因如下：1)从主要有效成分挥发油的含量来看，辽细辛的挥发油含量较华细辛高；挥发油中有致癌活性的黄樟醚含量辽细辛较华细辛低；急性毒性辽细辛较华细辛小。从安全性和有效性来看辽细辛优于华细辛；2)辽细辛的野生资源保护较好，可以保证生产的可持续发展；3)辽细辛的植株较华细辛粗壮、产量高、抗逆性强；4)东北地区自70年代末即开始大规模栽培细辛，药农栽培细辛的经验丰富；5)辽细辛的栽培技术研究较多，现已有较成熟的栽培加工技术；6)东北地区气候较寒冷，病虫害较少，可以少施或不施用农药，药材中的农药残留问题就比较易于解决；东北地区土壤较肥沃，可以少施或不施用化肥；从而可以减少生产成本，提高经济效益；7)东北地区是细辛的传统道地产区之一，辽细辛是传统细辛道地药材品种之一，历史依据充分；8)东北地区土地资源相对丰富，在一些地区尚能找到大片未开垦的土地，东北地区的大型农场也较多，便于集中种植、集中管理，药材的质量和生产的经济效益较有保障。
需要引起注意的是，东北地区多将北细辛和汉城细辛混栽；也就是说辽细辛是北细辛和汉城细辛的混合物，且两者的比例不一。这样细辛药材的质量稳定性就易受到影响。为此，我们对东北地区不同产地的北细辛和汉城细辛药材进行了比较研究，从中筛选出了较为优良而纯正的种质，以用于细辛药材的GAP基地。
2．4 影响细辛道地药材质量的生态环境因子优选 特定的生态环境条件是道地药材形成的最重要的外在因素。作者认为，生态环境对药材质量的影响主要通过两个途径来实现，一是药用植物因其适应性特点而产生获得性遗传的种内变异；二是直接影响药用植物体内的生理生化反应，从而影响到植物化学成分的种类和含量。道地药材得天独厚的自然条件和地理环境，往往使药用植物特别适宜于某些活性成分和微量元素的形成和积累，从而直接影响到药材质量。
为研究各环境因子对细辛道地药材质量的影响，我们搜集了各细辛道地产地的生态—地理因子数据(见表1)；并计算了各环境因子的变异系数(变异系数＝各环境指标的最高值与最低值之差／该环境指标的最高值，见表2)。某环境因子的变异系数愈小，说明细辛道地药材对该环境条件的要求愈苛刻，该环境条件的细小变化对细辛道地药材的质量影响也就愈大。由表2可知，细辛道地产地各环境因子的平均变异系数由低到高的顺序是：土壤类型＜年平均日照时数＜土壤PH＜年均无霜期＜海拔＜年均降水＜年均气温；故各环境因子对细辛道地药材形成的重要性顺序应该是：土壤类型＞年平均日照时数＞土壤PH＞年均无霜期＞海拔＞年均降水＞年均气温。说明在各环境因子中合适的土壤和光照条件对细辛道地药材的形成最重要。
郁闭度对细辛类药材的挥发油含量、挥发油的化学成分种类及含量的影响已有研究证实。我们对细辛道地药材与生境土壤中的微量元素含量做过相关分析，结果发现，在所研究的31种元素中，17种元素呈正相关，其中7种元素有较显著的相关性(p＜0．05＝，土壤对细辛道地药材质量的影响是显而易见的。总之，特定的生态环境条件是细辛道地药材形成的最重要的外在因素：在各种环境因子中，光照和土壤对细辛道地药材的形成是最重要的。在对药材质量和产地生境资料进行分析比较的基础上，我们优选出了适于细辛药材生产的最优生态因子指数。
2.5 优良种质的鉴别 作者运用薄层层析、细胞学、酶化学和DNA指纹图谱技术为细辛道地药材的优良种质建立了多元鉴别体系。
2.6 采收加工与田间管理 细辛的主要有效成分是挥发油。有研究表明，细辛道地药材的挥发油含量及挥发油中主要成分甲基丁香酚和黄樟醚的含量随采收季节和生长年限的变化而不同。因此，采收季节和生长年限的合理确定对药材质量是至关重要的。同时，采收后合理的加工、贮藏方法(如阴干、密闭存贮)对保证细辛道地药材的质量也是必要的。我们在参阅文献和实地考察的基础上确立了规范化的生长年限、采收季节及采收加工、贮存方法。
需要特别注意的是，市售细辛道地药材中杂质的含量高达10％左右。远高于《药典》≤1％的标准。我们发现，杂质来源主要是根系中夹带的泥沙。如何在保证有效成分少散失的情况下最大程度的去掉泥沙是采收加工过程中的一个关键技术环节。
细辛挥发油90％以上存在于根系中。因此，如何提高根占全草重量的比例，是田间管理中的一个至关重要的环节。我们在文献检索、实验研究和实地考察的基础上，对田间管理的各个方面进行了详尽的比较研究，并制定了标准操作规程。
基本药物目录一直是众人关注的焦点，而出台时间一拖再拖引起了诸多业内人士的猜测。特别是近期，有关“卫生部相关人士透露，国家除基本药物目录外，可能只允许社区医疗机构预留5％左右的药物自选空间”的相关报道，更是触动了社区医务人员的神经，使其联合发问5％的药物自选空间是否合理。为此，本刊特邀业内权威专家就此展开讨论。
――编者
以患者所需为准则
中华医学会全科医学分会主任委员 张愈：
世界卫生组织(州)建立基本药物制度的初衷是为了解决贫困国家的药品短缺问题，实现医疗服务均等化，通过提高政府承担的药品报销费用，普及基本医疗卫生服务，而不是通过限制医务人员的开药，强制居民购买基本药物目录内药品。
实际上，基本药物制度目前只应用于发展中国家，发达国家并没有引入基本药物制度这个提法，原因在于发达国家公众对医疗服务的需求较高，基本医疗已经难以满足公众的需求。我个人认为，无论是发达国家，还是发展中国家，居民就诊都应具有选择医疗机构级别、选择服用哪种药品的权利。而政府的职责是为居民提供优质的医疗卫生服务，不是限制医生为居民提供医疗服务的范围。
我国的社区医疗才刚刚起步，居民对社区医疗机构的服务认可度还不是很高，如果国家只允许社区医疗机构预留5％左右的基本药物目录外的药品选择空间，势必会将一部分生活富裕的患者剥离出社区医疗机构，留下的只有贫困人群，这并不符合医改医疗服务均等化的目标，也将严重制约社区医疗的发展速度。
面向所有医务人员
首都医科大学公共卫生学院教授 崔树起：
《中华人民共和国执业医师法》第三章执业规则第一条中规定，医师在执业活动中享有在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。
我认为，基本药物目录应该面向所有的医疗机构，不能单单指向社区医疗，所有的医务人员都必须遵守这种选药规则。
工作在社区医疗的全科医师也是具有执业医师资格的行医者，如果按照前期的这种猜测，只允许社区医师开具基本药物及5％的非基本药物，是有违《中华人民共和国执业医师法》规定的。
既然国家赋予医生执业医师资格时是不区分医院级别的，就不应该限制各级医疗机构医生的开药范围。如果5％的药品自选空间成为事实，社区医务人员的发展将严重受限，更多的医务工作者将选择离开基层，从而阻碍基层医务人员的队伍建设。
适用于医保报销制度
卫生部政策与管理专家委员会 李长明：
目前，基本药物目录的制定由国家相关部门负责药物的遴选和管理，并确定遴选原则、要求、具体版本和零售指导价格。省级政府及相关部门负责公开招标采购，本着统一市场，平等参与，公平竞争的招标宗旨，最终由招标选择的配送企业负责药品的统一配送，然后根据招标情况，在规定的幅度内确定采购价格，其中包含配送费用。实际上，国家是想通过基本药物目录的制定，切断医药之间的经济联系，确保老百姓用上安全、有效、价格低廉的药品，缓解看病贵，强化基层医疗卫生服务机构的公益性。
不容置疑，影响我国基本药物目录确定的两大因素是居民健康需求和财政支付的制约。居民需要与财政限制势必有一定矛盾，如果基层医疗机构只能应用基本药物，居民的需求不能真正得到满足，自然形成居民对社区医疗服务的不满与弃用，严重制约社区医疗的发展。如果通过医保报销制度的引导，就可以避免居民不满现象的发生。政府可以通过提高基本药物目录内药品的报销比例，降低居民的自付比例，引导百姓首选基本药物，从而解决看病贵问题。
(以上为本刊记者根据作者口述整理)
卫生部：
自主空间尚未确定以现实需要为准
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