关键词：医疗质量；非计划再入院率；重返手术室发生率
中图分类号：R-1 文献标识码：A
“重返类”指标是住院患者医疗质量与安全监测指标中的重要指标，包括非计划再入院类指标和重返手术室类指标。目前国外医院管理非常关注“重返类”指标，国内许多家医院也纳入医疗质量评价体系，在我国等级医院评审中作为重要的考核内容之一[1]。非计划再入院类指标是正常入院诊疗的患者在初次诊疗过程存在问题，导致在短时间内以同一种疾病再次入院。同样，重返手术室类指标是患者在第一次手术中发生问题又在短时间内再次手术。这两项指标都客观地增加了患者延期住院的天数，也加重了患者的痛苦和经济负担。
利用天津市10所综合医院病案首页信息和医院等级评审申报书的数据，对“重返类”指标进行分析比较，从中找出差距，提示医院存在医疗质量问题，促使其制定整改措施，持续改进医疗质量管理工作。
1 资料与方法
1.1一般资料 该研究资料均来自于2012年天津市10所综合医院病案首页信息和评审申报书中的数据（该数据由天津市医院评审评价办公室提供）。10所医院病案首页信息的格式和内容一致，均包括详细的患者一般信息和入出院诊断、手术信息。10所医院评审申报书的数据均提取于各医院管理信息系统。在天津市10所综合医院中，包括评审前的三级甲等医院4所和三级乙等医院6所（排序以字母代替），医院的基本情况如病床数、职工人数、出院病例数见表1。
1.2方法 ①非计划再住院指标：本文以“当天再入院率”、“2w再入院率”、“1月内再住院率”对10所医院进行分析比较。②重返手术室指标：本文以“总重返手术室发生率”对10所医院进行分析比较。
2 结果
2.1非计划再入院率 从10所综合医院的当天再入院率、2w再入院率和1月再入院率三个指标中，可以看出E医院、F医院、D医院相对较高，其中E医院最高。C医院、I医院、G医院相对较低，其中C医院最低，其他医院处于中等水平。另外，当天再入院率、两周再入院率高的医院， 1月再入院率自然也高，且最高是最低的9倍之多，见表2、图1。
2.2总重返手术室发生率 从表3、图2中的指标分析，选择总重返手术室发生率对天津市10所综合医院进行医疗质量对比，F医院和A医院总重返手术室发生率分别为0.40%和0.34%，在10所医院中最高。C医院最低，为0.095%。其中，最高是最低的3～4倍。
表3中，对10所综合医院的手术患者住院死亡率也进行了比较，总重返手术室发生率高的F医院和A医院，手术患者住院死亡率也高，分别是0.5%和0.6%。D医院也是高的，为0.5%，其他医院相对较低。
3 分析与讨论
3.1关于非计划再入院率 在欧美一些国家，患者非计划再入院率是评价医疗质量最重要的指标之一，我国也把此类指标列入医院等级评审的主要考核内容。通过对部分医院的走访查阅病历，发现导致患者非计划再入院的原因有：病情发生变化、转科诊治欠缺、医保管理因素、家庭经济困难等[2]。
针对上述原因，那些指标偏高的医院一定要予以重视，临床科室对初诊入院的患者，要详细询问病史，全面检查患者，做好鉴别诊断，病情发生变化时尽快处理，严格执行三级查房制度，提升住院诊疗质量。涉及转科时，要及早请相关科室会诊，决不可将转科拆分为两次住院。另外，切忌钻国家医保政策空子，为了科室利益随意给患者办理出入院手续，造成因违规而遭医保局拒付医药费的后果。
3.2关于重返手术室发生率 重返手术室再次手术，主要原因是手术并发症所致，比如未达手术预期效果、活动性出血、手术部位感染、手术损伤、血栓形成、吻合口漏等，不仅增加患者痛苦，延长住院时间，而且也增加患者经济负担[3]。从10所综合医院的数据对比来看，重返手术室再次手术率相差较大。经我们访查指标高的医院后，发现医院内部确实存在上述医疗质量问题，建议其加强围手术期质量管理和提高手术操作水平。
重返手术室再次手术率，作为日常监控的重要指标，一旦发生二次手术，临床科室要在24h内作为不良事件及时上报，职能部门立即干预，督促科室查找原因，围绕围手术期管理和核心制度，制订重点科室、重点环节、重点病种的质量监控措施，采用质量管理工具（如PDCA、QCC、RCA等）持续改进医疗质量，减少手术重返率，保证患者医疗安全。
参考文献：
[1]陈虎，焦雅辉，赵明钢，等.北京市五家大型综合医院"重返类"指标的比较分析[J].中国卫生质量管理，2010，17（1）：4-7.
一、优化组合，加强领导，着力构建科学的工作机制
2017年3月份，在院党委和院领导的统一安排和部署下，完成了我科与理疗科的合并；组建成了一个全新的、更加强大的骨伤二科，业务实力达到了进一步的提升，人才梯队更加趋于合理。一项工作能否扎实有效开展，领导是核心，制度是关键，机制是保障。为确保临床教学工作的规范化、制度化。科室组建了门诊组、门诊治疗组、住院组及护理组共四个日常工作小组；并且成立了科室质量控制组及科室医院感染管理组两个职能小组；在科主任、护士长的统一领导下，明确工作目标，加强组织领导，落实工作责任，全面掌控科室医疗工作。另外，完成了门诊二楼治疗区及住院部四楼的重新布局及装修工作，科室环境设施得到了进一步改善。
二、医疗工作
1、快速发展，努力实现医院综合管理指标
2017年，我科根据医院制定的综合管理目标，践行科学发展观，在竞争中求发展，骨伤二科业务取得实质性突破。2017年1月至11月，骨伤二科总门诊人数8468人次，医疗收入1828734.5 元，住院人数349人次，医疗收入1003443.35元，病历甲级率97.5%，诊断符合率98.5%，中医适宜技术门诊49289人次、住院10752人次，共计60041人次；各项医疗质量指标均达标，顺利完成医院党委年初下达的任务。在圆满完成任务指标的同时，大力发展多种中医适宜技术并积极推进微创技术临床应用，是今年骨伤二科工作的一大亮点。
2、综合管理，狠抓医疗安全质量及院感管理
成立科室医疗安全质量监督小组及医院感染控制管理小组，以刘颖文主任为主要负责人。医疗安全质量监督小组及医院感染控制管理小组定期检查监督，力争将医疗隐患医院感染控制在萌芽状态，防范于未然。
3、鼓励创新，大力开展临床新技术
创新是发展的源动力。2017年科室对新技术的开展高度的重视。在引进现代化先进设备，开展了中药蒸汽浴、臭氧微创治疗等新技术的基础上，在微创治疗上继续拓展，开展了关节冲洗并臭氧关节腔灌注治疗滑膜炎等技术。使我科治疗手段不断丰富，治疗效果得到进一步提升。特别是骨性关节炎、滑膜炎的疗效较为显著，患者口碑良好，病源增加明显。
4、加强医患沟通，加大科普宣传，提升服务能力
为了进一步贴心关怀每位患者，我科建立了医患沟通微信群，以便与患者及时、准确沟通，让患者了解疾病的日常注意事项，并不定时发送相关科普知识。
5、加强同上级医院业务合作、积极推进医联体工作
加强同西安市中医医院骨伤科业务合作。在双向转诊的基础上，进一步促进西安市中医医院骨伤科同我科深度合作，在引进专家来我院坐诊、进行业务指导、开展新业务、加强科室管理等方面已达成初步合作意向。
三、教学工作
1、顺利圆满完成教学任务
2017年科室抽出专职教学人员2名，认真完成医务科布置的带教学习课时，共计完成教学课时40余节，完成实习、临床带教3人。
2、加强医院轮科培训教育
根据医院制定的医院新进人员轮科培训制度，结合轮科人员自身具体情况，量体裁衣，制定合理的培训计划。目前已经有3人圆满完成我科的轮训计划。
3、积极参加院外学习及学术交流
为了将新技术、新理念更好、更快引进，科室多次派出多名骨干医师外出参加业务学习及学术交流。
四、存在问题及不足
1、科室部分医疗设备配备不足、医院内科力量薄弱等因素阻碍了业务的进一步开展，为科室发展必须解决的问题。
2、我科住院部工作虽已全面开展，但因缺乏微创治疗相关设备设施以及拆迁等不利因素影响业务的进一步扩大和发展。
3、职工业务学习兴趣不是很浓厚，需进一步加强。
五、2018年工作计划安排
1、继续促进医疗安全质量控制。防微杜渐，杜绝医疗事故发生。重点从病历质量、医疗质量、操作规程、工作制度入手，严格要求。
2、大力发展新技术。科室计划在原先保守治疗业务基础上，逐步开展椎间盘突出、骨关节病、慢性软组织疼痛的微创介入治疗，需购置适合介入治疗手术床以及微创治疗相关设备。
医院科室成本核算单元,是医院内部能够承担医院经济目标,落实核算与成本管理责任,并能够根据绩效大小独立承担奖罚,能将责权利结合起来的科室或部门,它是成本核算的最小单位,划分核算单元时应坚持以下原则。
(一)信息采集满足成本核算的需要
划分核算单元时应首先考虑该单元的房屋、人员、资产等是否相对独立,房屋面积、设备价值等基础数据信息是否或可能方便、准确的统计和采集,成本费用是否能够合理的归集,以保证成本核算需要。
(二)核算单元的划分尽量细化
核算单元是成本核算的最小单位,划分时宜细不宜粗,它的细化划分是为医院成本分析和成本控制提供有力的数据支持的前提,亦为医院开展项目成本核算、病种成本核算奠定了基础,特别是临床服务类和医疗技术类科室在基础信息能够采集的前提下根据实际条件尽可能细化,有下属科室的尽量以下属科室为核算单元,例如某医院心超室下设有心电图室、B超室、彩超室,核算单元应按心电室图、B超室、彩超室分别设置;又如对一些规模不大的医院因人力资源多方面的原因,在正常工作时间外的门急诊病人往往由住院科室值班医生承担应诊工作,相应的门诊收入及人员、材料等门诊成本费用若不从该住院科室分离统计核算,必将影响诊次、床日成本核算的准确性,对此类临床类科室可设为门诊和病房两个核算单元,在HIS系统中此部分收入纳入该住院科室的门诊单元统计,其门诊成本若不能单独归集,可采用门诊部同类科室诊次成本作为参数进行测算,即某住院科室的门诊成本=门诊部同类科室诊次成本×该住院科室门诊诊疗人次,从科室总成本分离后计入门诊单元,以符合收支配比的原则。
(三)类别划分与行政隶属关系相结合
一、科室管理：
1、必须遵守医院各项管理制度，坚守岗位，尽职尽责，注重医德医风，衣着整齐，言语文明，医护人员团结。
2、加强十八项医疗核心制度的学习落实，合理规范临床工作，使医疗工作更安全及规范，使病人得到更优质的服务。
3、加大三基学习，定期进行考试，使科室工作人员业务水平进一步提高。
4、医疗安全：加强医疗安全教育，强化医护岗位职责，规范医疗行为。主动防范医疗不良事件，最大限度降低医患之间发生不良事件，力争达到无纠纷与投诉。尽量避免在我科出现患者外逃、自杀、自残，摔倒等意外事故的发生。
5、加强消防安全和各种突发事件应急预案的培训及演练。
二、经济指标
1、预计本科室在2018年全年经济指标将在2017年全年经济指标的基础上增加10%。
三、服务质量
1、加强医疗质量和服务质量，提高患者及家属满意度。与家属积极沟通，使家属能对患者病情有所了解，适当增加家属探视长期住院病人次数争取全年无投诉。
四、提高科室医护技术水平。
1、选派两名科室人员前往外院进修学习。
2、在科室内按时按量、保质保量的进行有效的讲座学习，并严格考试考核。
3、改变过去单一、乏味的工作状态，引进新思路、新技术，给予工作人员跟多的学习空间。
五、改善医护人员工作条件。
1、本科室现有电脑5台，医生办公室3台，护士站2台，计划为科室新添置电脑两台、体重秤一台。
2、科室内现有医疗设备不全，计划添置吸痰器一台，床旁心电图机一台，多功能呼吸机一台，急救床两张。
六、开展新技术。
医院感染管理工作计划一为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定20xx年工作计划：
一、医院感染控制
1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。
2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。
3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。
4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。
二、抗菌药物应用
1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。
2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
三、传染病管理
1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。
2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。
3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。
4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。
5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。
6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。
四、医疗废物监督管理
1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。
2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。
五、手卫生及职业暴露防护
1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。
2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。
3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。
六、院感知识培训
1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。
2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。
医院感染管理工作计划二为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20xx年医院感染管理工作计划。
一、完善医院感染控制的制度和措施
按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。
二、加强院内感染知识的培训
通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2次。
三、做好医院感染管理工作
认真的做好医院感染的各项监测管理工作，包括环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。
四、对全院各科感染病例进行统计和汇总
每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总，督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。
五、加强对医疗废物的管理
继续加强对医疗废物的管理，经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。
医院感染管理工作计划三在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划如下：
一、加强教育培训
1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。
2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。
3、落实新职工岗前培训。
4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。
5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。
二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价
1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。
2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。
三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告
1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。
2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。
3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。
4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。
四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件
关键词:生育保险管理;生育保险;北京市
北京市企业职工生育保险自2005年7月1日正式实施，2012年1月1日机关事业单位开始加入生育保险。生育保险作为五大社会保险之一，其功能是维护女性职工合法权益，保障女性职工在孕产期及计划生育手术期的基本生活和身体健康。生育保险制度是国家通过合法程序制定，在参保女职工怀孕和分娩时，由于没有办法正常工作，国家和社会对生育女职工提供生育医疗服务报销、生育津贴和产假等必要的经济、假期补偿和一定的医疗服务［1－2］。2016年3月“十三五”规划纲要明确提出“将生育保险和基本医疗保险合并实施”，同年4月，人社部和财政部联合下发《关于阶段性降低社会保险费率的通知》，进一步明确了生育保险和基本医疗保险合并实施工作的方案。可见，“两险合一”已成定局。对医院来说，此项改革机遇与挑战并存，精简了报销流程的同时也会给医院的医保管理工作带来新的挑战。本研究对我院生育保险管理现状进行了分析，以期为“两险合并”后医院更好地执行国家生育保险政策，顺利开展医疗与生育保险工作提供参考。
1资料与方法
以2014年—2016年来我院妇科、产科及计划生育科就诊的参加生育保险的患者为研究对象，通过对临床医生访谈、科室结余情况分析以及患者来我院医保部门咨询生育险报销政策的情况进行归纳汇总，利用实证研究法，对数据进行描述性统计分析。
2结果
2．1我院2014年—2016年生育保险患者咨询情况
从2014年—2016年，我院医保部门每年接待生育险患者咨询在4000人次以上，占总咨询量的15%左右。来我院妇科、产科和计划生育科就诊的女职工大多数享受生育保险待遇，但大部分患者却对生育险与医疗保险的报销差别以及生育险的报销政策不了解，认为在医院发生的与生育相关的费用也可享受医保持卡实时结算待遇，而在交费时发现费用并未报销，故到医院医保部门咨询有关政策。咨询的问题包括:产前检查、住院分娩、门诊或住院实施计划生育手术等的报销方式、报销比例及报销应准备的材料等。例如:实施住院计划生育手术前，门诊发生的相关费用按限额支付300元，费用需由患者全额垫付，再一次性进行手工报销。此外，患者住院分娩的医疗费用，在出院时可直接享受实时报销。但患者通常对住院时应准备的材料不清楚，因手续不全，无法享受医保持卡实时结算，需后续将相关材料提交给单位进行手工报销，这也增加了患者的负担。
2．2我院2014年—2016年妇产科及计划生育科室结余情况
生育保险制度是国家对生育期妇女的一项特殊优惠政策，但其支付的范围及金额都有严格的限制。生育保险的支付标准包括:按限额支付、按定额支付、按项目支付三种方式［3］。患者门诊产前检查和门诊发生的计划生育医疗费用，生育保险基金按照限额方式支付，患者住院分娩和住院发生计划生育手术的医疗费用按照定额标准支付。例如:患者妊娠至分娩前的产前检查费用按限额支付1400元，三级医院自然分娩定额支付3000元，剖宫产不伴其他手术的医疗费用定额支付3800元等。鉴于生育险特殊的付费方式，科室应时刻关注生育险患者费用的控制，否则可能产生亏损。医院医保部门通过对科室加强生育保险政策的宣传培训，使妇产科医生在治疗过程中，不仅重视医疗质量，还要注重医疗费用金额，严格掌握生育保险所涉及的药品、器材和目录。通过表2可以看出，从2014年—2016年，我院妇科、产科及计划生育科共收治参加生育保险的患者8697例，每年均有生育保险费用结余，结余总额共计256．05万元。
3讨论
3．1医院应加强对产妇及家属的报销政策宣传培训工作
我院医保办公室每年接待咨询生育险的人数均占咨询总量的15%左右。不难看出虽然生育保险已在北京市的女职工中全面普及，但参保人员对生育保险政策及享受的待遇了解甚少。其次，社会对生育保险政策的宣传力度有限，参保人员很难全面直观地了解政策。为更好地方便生育保险患者咨询，我院在门诊大厅设立医保办公室，设专人负责接待患者政策咨询。针对生育保险患者在就医及报销过程中遇到的各类问题，医保办公室进行了归纳总结，并印刷了“生育保险问答宣传册”发放给患者。在给患者答疑解惑的同时，也对其可能遇到的问题进行了宣教，尽量减少患者在报销过程中因手续繁琐、需多次往返医院的问题。此外，我院作为三级综合医院，每年接诊的孕产妇数量较多，科室任务繁重，为方便孕妇提前了解报销政策，更好地准备相关材料，医保办联合妇产科通过“孕妇学校”专家讲课的形式，每期根据孕产妇在门诊及住院就诊中涉及的生育保险报销流程及应准备的材料等问题进行宣传，并对各个阶段可能遇到的问题进行答疑解惑，于课后为其发放学习手册，普及相关知识。同时，在我院门诊大厅和住院服务中心设立宣传展板，定期宣传更新生育保险患者就医注意事项和报销应提供的材料等。
3．2医院医保部门对医护人员生育保险政策的宣传教育工作必不可少
由于生育保险和医疗保险的分属不同，作为两个独立的险种，两者在报销上存在排斥性。生育保险报销的范围主要涉及孕产妇及计划生育人员的保健、治疗和检查等，而医疗保险的报销范围以疾病治疗为主，两者有所不同［4］。尽管医生了解生育保险政策，但有时医护人员可能更多地关注医疗服务质量而忽视了生育保险报销范围，最终导致超限额费用的问题甚至造成医保拒付。因此，医保办公室定期对妇产科主任、护士长及科室网员进行培训，科室内部再通过例会的形式，将最新政策传达给医护人员，确保每一名医护人员都是生育保险政策的宣传员，熟练掌握各种报销政策，对患者在就医过程中遇到的疑问给予解答。同时，针对我院妇产科、计划生育科医护人员在临床实际工作中遇到的实际问题，医保办定期邀请北京市医保中心生育保险科的领导来院与临床科室负责人及医护人员面对面交流沟通，并为大家进行专题培训。例如:产妇可用的药品种类、治疗方式、可享受的按项目付费情况以及哪些费用应该由医疗保险承担，哪些费用应该由生育保险承担等。通过培训，不仅提高医务人员对生育保险政策的熟悉程度，了解如何在保证医疗质量的同时增加科室结余，而且减少了医院的拒付费用，使医护人员最大限度地利用好生育保险的限额。
3．3提高医疗服务质量，降低患者医疗费用
由于目前生育保险的医疗费用实施限额、定额和按项目付费的报销方式，这就要求医院在保证医疗服务质量的同时还要注重医疗费用的管理。为了能够降低医疗费用，产科门诊负责产妇宣教工作的人员在给产妇进行宣教时根据产前各时期的特点进行宣教，让每一位产妇做好备产准备，增加产妇自然产的信心，降低剖宫产率。助产士和妇产科护士定期进行考核，学习交流，提高接生技术和护理水平，减少产时及产后的并发症。另外，建立切实可行的临床路径，使医疗标准化，进一步规范医疗行为。通过对科室规范化的管理，既可提高医疗服务质量，又能节省患者的医疗费用，给科室创造盈利。通过表2可以看出，经医院相关职能部门和妇产科全体医护人员的共同努力，我院2014年—2016年共收治生育险患者8697人次，生育险费用结余总计256．05万元。
3．4搭建好社保经办机构与临床科室间沟通的桥梁，为两险合并工作做准备
目前北京的生育保险政策虽已有一套完整的方案，但在实际操作中仍存在一些问题。例如:患者门诊就医涉及生育险的相关费用，需由个人先行全额垫付，再一次性进行手工报销，报销手续繁琐、周期较长。另外，由于生育险条款限定与临床实际情况不同步，造成医生很难界定生育保险报销范围，发生拒付费用等。人社部《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》中明确指出“统一医疗服务管理，统一经办和信息服务，生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，生育保险待遇所需的资金从职工基本医疗保险基金支付”。可见，推进“两险合并”工作势在必行，医院、医保经办机构应全面做好准备工作。医保办公室在对生育保险监测管理的过程中，应积极与临床科室沟通，对妇产科主任、护士长反映的一系列在临床应用中遇到的关于生育保险报销的问题，应及时与医保中心交流，并将最新反馈意见和相关政策传达给科室，努力搭建社保经办机构与临床医护人员之间的桥梁。面对两险合并新政的出台，医保办工作人员应积极学习相关文件，总结以往生育保险管理中的经验教训，为更好地服务临床工作、保障患者更好地享受生育保险权益打下基础。综上所述，随着新政策的落实，加强享受生育保险待遇患者报销政策的社会宣传工作必不可少，经办机构应适当通过信息化手段减轻医疗机构负担，各部门应共同努力，加快推进生育保险和医疗保险一体化的工作进程。
参考文献:
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医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了进一步完善医院质量管理体系，加强医院医疗质量管理，提升医院医疗质量，针对部队医院特点，结合我院工作实际，2009年度医院坚持姓“警”为“兵” 的服务方向，坚持以“病人为中心”的工作重点，在院党委的领导下，按照年度医疗工作指示，积极修改制定医院《医疗质量管理方案》，并制定详细的执行方案，通过检查、分析、评价、反馈、整改等多位一体的管理措施，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，达到了医疗质量持续改进的目标，实现了外树品牌、内树形象的双丰收。现将我院医疗质量管理工作的具体做法介绍如下。
1完善组织明确职责
健全的组织结构、明确的职责任务是质量管理的基础，本年度初医院经过多方调研，进一步完善了适合我院发展需要的三级质量管理组织，充分发挥了各级质控组织的作用。
1.1健全医院医疗质量管理委员会由院首长、医务处和临床医技科室专家组成，在院首长统一领导下充分发挥管理作用：(1)在院首长领导下，对全院医疗质量管理情况进行监督、检查、指导；(2)质量管理委员会依据有关法律、法规、标准，结合医院实际，修订和完善医院质量监督检查标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高；(3)检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施；(4)开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员实行岗前培训、质量管理教育；(5)定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见；(6)每季度召开一次质量管理委员会工作会议，遇由特殊情况随时召开，研究问题、总结工作；(7)设立质量委员会办公室，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
1.2明确机关职能部门职责根据业务分工，由机关职能部门医务处主抓医院医疗质量管理工作，充分发挥作用：(1)履行对科室质量管理督促、检查任务，负责本部门质量管理、持续改进及日常检查工作计划；(2)定期组织质量管理委员会专家进行质量管理检查，并根据《综合目标责任制考评办法》进行考评；(3)负责制定完善各项质量管理制度，定期组织质量讲评，开展专项质量管理活动。
1.3成立科室医疗质量管理控制小组并充分发挥作用医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。
科室医疗质量管理控制小组由科主任、副主任、护士长和科室业务骨干组成，科主任作为医疗质量管理的第一责任人主抓职责落实：(1)在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查；(2)检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况；(3)依据检查情况提出奖惩意见，在奖金二次分配中落实，以示督促；(4)定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议；(5)每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录；（6）按月进行医疗质量科室自查，并上报科室医疗质量安全分析报告。
2完善制度
根据卫生部及军队、武警部队医院相关制度及质量服务管理工作制度等相关规定，按照科室提议、医务处起草方案、医疗质量管理委员会审核的程序进行医院医疗管理工作制度的修订完善，如：完善修订《医院医疗质量管理委员会工作制度》、《医院医疗质量检查制度》、《交接班管理制度》、《规范化三级医师查房制度》、《规范化诊疗制度》以及医院医疗工作相关工作制度。
3组织学习
年初由医院医疗质量管理委员会成员共同讨论制订了院内学习计划，通过外聘专家等形式组织医疗制度专项学习，学习形式以全院大课教育与科室内部学习为主，内容包括制度学习、法律法规学习、质控标准学习，医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析等。
4检查督促
检查督促为医院医疗质量管理、确保医疗安全的重要手段，年度检查方式主要采取科级监控、院级监控、环节监控和终末监控四种形式，同时对各级监控制定了详细的监控计划，并加强组织实施。
4.1科级监督 科级监控主要根据任务特点分为每月监控及每周监控两种模式。
4.1.1每周监控即科内的常态检查，每周进行一次，由科室质控小组成员进行检查，并完成科室医疗质量自查记录，主要是对单位的质量目标及岗位责任人进行管理、控制，每周针对科室内部情况实施自我考评并如实记录考评结果，重点检查：关键环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作、医疗文书完成等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等。
4.1.2每月监控即定点监控，每月进行1次，由各科室自我进行检查监控，结合上海市质量管理相关要求，进行科室医疗质量自查并按月上报《医疗质量科室自查表》。
4.2院级监控院级监控主要根据任务特点分为每月监控及每周监控两种模式。
4.2.1每月监控每月1次，由医院医疗质量管理委员会监控。监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医疗保险管理、院内感染、传染病报告、健康教育等；对科级监控情况进行汇总、评价；对门诊处方、住院病历等进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查；按月统计科室运行质量指标，如：床位周转率、床位使用率等。并结合临床、辅诊科室责任制考评办法具体落实。
4.2.2每季监控每季度进行1次，由医院医疗质量管理委员会对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见，并对科级监控情况进行评价；同时由医院医疗质量管理委员会成员对门诊病历及已归档病案进行检查评级。
4.3环节监控以医务处值班检查和科室日常检查为手段，完成医疗环节监控。
4.4终末监控以每个病人诊疗活动完毕的科室医疗质量总评以及归档病历的终末质量检查手段落实。本年度进一步加强了终末质量管理力度，在原来返聘的两位老专家的工作基础上，进一步加强人员力量，外聘医学院退休教授参与终末质量检查，确保终末质量。
5习惯培养
良好的习惯养成对提升医师的诊疗水平、提升医疗质量起到积极的推进作用，随着近年来编制调整后人员结构参差不齐的现状，医院采取多项有力措施加强医师良好医疗习惯的培养。
5.1加强沟通技巧培养在当前医患关系紧张的医疗环境下，加强医患沟通技巧的学习，对于广大医务工作者而言尤为重要，有效沟通可使医患双方获益，提高患者满意率，促进医患间良好和谐的合作氛围，减少医疗工作中的差错和纠纷。医院年度针对医院年轻医师较多等客观情况通过外请专家、案例分析等方式加强沟通技巧的培养。
5.2组织病历书写评比病历书写是诊疗活动的客观记录，为加强全体临床医师对规范书写病历的认识，进一步提高病历书写质量、医疗服务质量，医院组织了多次全院的病历书写评比活动，方式主要为采取住院医师书写大病历、主治医师书写首次病程录的方式进行，一定程度上提升了病历质量水平。
5.3制定手写病历制度自应用“军字一号”系统以来，电子病历相比过去的手写病历，快捷方便等优点显而易见，但是在应用中仍然存在病历复制、粘贴等现象，一定程度上影响了年轻医师病历书写能力的提高以及临床思维的形成，为了避免这些不良影响的发生，医院在加强电子病历管理的基础上制定了低年资医师的手写病历制度，作为低年资医师年度考核指标汇总记录，以督促年轻医师提升病历书写水平。
5.4强化科内讲评制度年度各科室均制定了科内讲评制度，每月对重点医院质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况等进行讲评，结合存在问题对下一步工作进行部署。医院不定期进行检查督促，同时对科内讲评情况进行汇总分析，提出指导意见，督促整改，努力提升。
5.5落实规范化三级医师查房制度医师查房是疾病诊疗活动中极其重要又必不可少的环节，它可以随时掌握病人的病情变化，及时提出科学合理的诊治方案，为病人提供优质服务，而三级医师查房又是其中最基本、最重要的一种形式，也是对年轻医师帮带、提高医疗质量、确保医疗安全的有力措施。医院结合目前三级医师查房制度落实中存在的不足，修订了医院三级医师查房规范并督促落实，以三级查房为重点，规范医疗习惯养成。
6小结
目前医院中手术科室在进行成本核算时,不能对成本进行合理的分配,并且在成本的计算方式上存在一定的问题,简单将手术器械成本规划为领用科室,且在成本计算上不考虑手术器械使用的持久性,单纯将其计入单月成本中是不科学的做法。目前我国医院手术室成本核算的方式过于简单,对医院手术室器材领用的复杂性没有完全的考虑,不能将手术成本合理的分摊至每一个收益科室中,使医院手术科室的成本核算工作不能有效的开展,对手术室的成本控制工作的展开十分不利。
二、传统手术室成本核算方式存在的问题
(一)规章制度的缺失
目前我院手术科室还未对医院手术室成本控制工作有足够的重视,在手术科室的工作过程中,材料浪费现象依然存在,甚至较为严重。由于手术科室中医生护士对成本控制没有足够的重视,且在医院的规章制度中对成本控制工作也没有明确的说明,所以许多手术科室成员完全不清楚成本控制工作的重要性。并且目前开展的成本控制工作大多是事后成本统计,就是在手术室做完一台手术或者在某时间段内对医院做手术付出的成本进行计算,在手术前对各项材料的使用没有一个明确的标准,造成了手术科室中的材料浪费问题愈发严重。
(二)手术科室的特殊性
手术室与其他科室不同,进行手术操作时会有许多的突发状况。比如说病人身体异常,需要使用许多的材料对其进行清洁等,这种情况下手术科室需要顾及的不仅仅是成本控制工作的开展,更需要考虑到病人的生命安全。所以在手术科室中开展成本控制工作难度较大,这种情况下若坚决实施成本控制工作,控制手术材料的使用量,对病人的救治工作将无法正常开展。
(三)计算方式过于简单
目前医院手术科室的运营成本大都来源于对手术器械的领用,在实际工作过程中,手术器械在领用过后通常能使用较长的一段时间,但是在计量成本时,通常是直接将器械的发票价格直接加入此月份的医院手术室成本,造成在发票开具月份内医院手术科室的成本虚高,这种做法对统计医院成本会计信息十分不利。会计信息的统计是为了明确医院手术科室的成本值,为规章制度的出台打下良好的理论基础,但是目前的做法明显不能满足这样的要求。
三、如何完善医院手术室的成本核算与成本管理
(一)提升医院管理人员成本观念
首先,计划经济时期由于国家对医院这类单位有大量的福利补贴,所以医院的福利性较强,其中的医护人员对成本核算与控制的热情不高。但是当前我国实行的是市场经济,市场经济条件下,各医院间存在激烈的竞争,想要实现医院的长期可持续发展就需要医院对自身的成本有较好的控制能力。总而言之,就是医院管理人员需要对自身专业素质有所要求,并且提倡全体医护人员进行成本管控方面知识的学习,而后促进医院手术室成本核算水平的提升,完成对医院整体成本的控制,在市场经济条件下实现对成本的控制也就在一定程度上完成了对医院的综合竞争力的提升。其次,需要建立正确的成本效益观念。目前医院所面临的一个重要问题就是成本控制,医疗服务由于其特殊性,所以需要对其质量有一定的保证,医院的成本控制工作需要做到的就是在保证质量的前提下,尽量降低成本。在进行投资活动,即购买各类医疗器械时,需要对该器械的使用前景进行深入的分析,尽量规避风险。
(二)完善医院成本管理体系
建立手术室二级库房管理制度,对各类手术器材进行统一的管理。利用二级库房完成对手术成本的准确核算,不仅能将手术室的成本责任明确划分,让手术室成员对自身的成本控制要求有清楚的了解,并且还能够清楚的了解各个手术室内消耗成本的具体数额,使手术室成本更科学的分摊。具体的做法是在采购医疗用品时需要遵循规范的流程,保证材料的验收、入库、保存以及领取各环节科学有序。各手术科室想要领用材料只能从库房中领取,不得私自挪用。保证所购产品的质量及规格符合自身的使用要求,若采购完成后发票需要延迟开具,则需要对所购物品进行估价,然后投入领用中,以评估金额算入手术科室的成本中。在选择二级库房的管理人员时,应当使用掌握了相关专业知识的人员,例如手术护士等,并利用互联网管理系统对物资进行统一管理。二级库房的管理人员还需要负责对手术室的成本进行核算,例如手术科室的二级库房管理体系主要负责的就是手术科室中发生的直接成本与间接成本。其中直接成本,例如各类器械的成本、药品的成本等依照手术室的具体使用情况而定,间接成本按相关规定分摊至各个手术科室中。对于水电费等杂项,可以对其进行统计分析,掌握其发生的规律,并针对统计规律采取切实有效的措施。
(三)确立医疗事故责任制
手术室是医疗事故的高发地,也是我国目前医患关系紧张的最重要影响因素。目前我国大部分医院中关于手术事故的责任判定体系并不规范,赔偿大都由医院负责。虽然《医疗事故鉴定暂行办法》中对医疗事故责任的判定有明确的说明,规定对医疗事故责任的判定需要在专家鉴定组综合分析医疗事故过失行为对事态发展的作用以及发生事故的患者本身的状态之后进行客观的判定,根据判定结果实施赔偿,但是由于在手术过程的特殊性,想要获取主刀医生出现错误的证据非常困难。通常医疗事故有四个等级,完全责任、主要责任、次要责任以及轻微责任,不同程度的医疗事故赔偿标准也不相同。在划分出事故等级后,会在医院、科室与事故个人之见进行分摊,目前通行的分摊比例是7:2:1。所以由于在证据的缺失以及个人需要负责的赔偿金所占比例较小,医护人员在面临医疗事故时需要付出的代价较小,并不能起到很好的震慑作用。明确医疗事故中的责任,对手术室成本的控制能起到十分重要的作用,医院需要加紧构建切实可行的医疗责任划分体系,对手术室中发生的各项事故责任进行清晰的划分,给医护人员施加一定程度的压力,保证其在工作过程中能全身心的投入,降低医疗事故发生率,保障患者生命安全的同时提升医院的经营利润。（本文来自于《财会研究》杂志。《财会研究》杂志简介详见。）
四、结束语
一、学习目的1.规范临床基本技术操作规程，强化临床基本操作技能，提高临床护理的基本理论和基础知识。
2.紧紧围绕“以病人为中心”，满足患者需求，简化工作流程，方便人民群众，消除医疗服务中的各种不良现象。通过培训，教育医务人员做到仪容美、着装美、语言美、行为美，服务热情周到，工作团结协作，为创建和谐医患关系打下坚实基础。
二、“三基四严”培训的内容与安排培训方法：
1.全院医生护士自学各项基础护理操作流程。
2.医疗护理质量办公室定期举办各类规范培训课程，对全院人员分层次实施理论和技能培训。
3.科室每月组织1次业务培训，包括小讲课、教学查房、专题讲座等。
4、实施“三基”考核两级负责制，医院由医疗护理质量办公室负责，科室主要由科室主任护士长负责。
学习内容：
(1)根据各科专业不同，开展各种形式的业务技术学习活动，以学习“三基”为基础，同时掌握本专业国内外新进展，并应用到临床工作中。
(2)学习传染病防治法、消毒法、突发公共卫生事件应急条例、药品管理发、母婴保健法等相关法律、法规，必须掌握基本知识，并熟练实践操作，定期考核。
(3)从健康卫生入手，结合疾病预防，传染病与常见病，多发病的预防及用药知识等内容进行学习。
考核方法：
1.医疗护理质量办公室每年组织2次全院性基础理论考核，1次法律法规知识考核。
2.护理部每年对全院护士的基本操作技能进行考核2次。
3.医务科每年对全院医生的基本操作技能进行考核1次。
4.科室每月组织专科理论和技能操作各考核1次。
5.急救常用技术采用现场操作演练考核，定期举行急救模拟演练。
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