一、医院组织相关人员学习和掌握医疗收费的政策和规定，组织人员对各科室的收费情况进行检查，及时发现并纠正违反规定和不合理的医疗收费行为。
二、财务科是医院医疗收费管理的职能部门，配备业务精湛、工作负责的兼职物价员。兼职物价员要掌握省、市医疗收费的政策、规定、标准，负责日常医疗收费的管理和监督，组织指导各科室的收费工作，定期对医疗收费标准执行情况进行捡查，做好新增医疗服务项目的成本测算及收费标准的申报工作。
三、凡有收费项目的科室，其科主任为本科室的医疗收费管理责任人（病区为护士长），负责本科室的收费管理工作，并配合兼职物价员做好医疗收费的检查、监督工作。
四、医疗收费一律由财务部门办理，严格禁止科室或个人以任何形式向病人或家属直接收取现金，擅自收取的国家有关法规查处。
五、医务人员要根据患者的病情对症施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不得采用不合理手段增加病人的医疗费用负担。
六、规范科室医疗收费行为。各科室严禁擅自提高收费标准，自立收费项目，不准分解收费、重复收费。
七、因病人治疗需要，医生在使用医疗保险费用范围以外的药品、贵重药品、大型设备检查、治疗及昂贵的特殊材料时，应事先征得病人或家属同意。
一、**省医疗保险制度现状
党的十七大指出，要建立基本医疗卫生制度，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
今年，中共中央、国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，意见指出：要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我国的基本医疗卫生制度框架，由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成。其中，建设医疗保障体系，重点是完善城镇职工和居民的基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助相互衔接的基本医疗保障体系，引导群众合理就医。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度就象“三张网”，共同构成覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系。
目前，**全省各市均实施城镇居民基本医疗保险制度，与城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗共同构成了覆盖城乡各类人群的医疗保险制度。目前，这3项制度的覆盖人数分别达到2363万、637万和4700万，总数达到7700万，占全省1.1亿总人口的70%。**省在加快推进城镇居民基本医疗保险制度实施的同时，部分地区已经开始探索整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制度的管理资源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相继建立了城乡居民基本医疗保险制度，东莞和深圳更建立了三位一体的社会基本医疗保险制度，为进一步深化医疗保险制度改革，提高农村居民医疗保障水平，消除城乡医疗保障。
二、**省医疗保险制度存在的问题
目前**省最大的问题是，医疗保险体制和市场化进程不配套，导致了医疗成本上升非常快，看病非常贵，门诊人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病贵、看病难，而且医患关系紧张。
（一）医疗保险制度问题。拿养老保险的统账结合模式放到医疗保障上，问题是很严重的。把个人账户作为医疗保障的一个部分，管理和控制的成本不知道有多高，实际上是没有办法管理和控制的。我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。所以对于统账结合的模式，还有反思的必要，制度自身有问题。但更加重要的，跟医疗保险相关的医疗卫生体制和医药体制未能同步改革。
（二）基金平衡问题。基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，**省职工基本医疗保险基金均存在这样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。
（三）补充医疗保险问题。社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。而我省的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在三个方面：一是医疗改革不到位，相关法律法规不配套;二是缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;三是保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。
（四）医疗机构改革问题。医疗服务市场是目前存在的主要问题，根据我省医疗保险体系来看.在横向上是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。省政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。
三、对策及建议
根据上述我省医疗保险的现状及存在问题，为加快建立覆盖**全省城乡居民的基本医疗保障体系，特提出如下对策建议：
（一）高度重视医疗保险制度改革，进一步提高思想认识。全面推进医疗保险制度改革，是党中央、国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策，是建立和完善社会保障体系的重要内容，是推进经济发展和保持社会稳定局面的重要举措。各级党委、政府要把建立基本医疗保险制度提高到全局的高度来认识。医疗保险制度改革涉及广大人民群众的切身利益，存在着筹资难、费用控制难、医疗管理难等难题，但保障全体人民的基本医疗是党和政府义不容辞的责任，各级党委、政府必须克服一切困难，坚定改革信心，积极推进这项改革的进展。在此基础上，要进一步做好基本医疗保险的宣传和培训工作，地要制定医疗保险宣传和培训计划，通过多种形式的宣传和培训，逐步普及基本医疗保险知识。各级医疗保险经办机构和大型定点医疗机构要设立公开电话和电脑查询系统，建立基本医疗保险政策、知识和办事程序公示制度，搞好经常性的宣传。
（二）突出重点突破难点，全力推进基本医疗保险制度改革。建立基本医疗保险制度要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，坚持“低水平、广覆盖”的原则。基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同合理负担，建立新的筹资机制和费用约束机制，增强个人的自我保障意识和责任。经济困难的县(市、区)可“低水平”起步，适当降低用人单位缴费比例，暂不建立职工个人医疗帐户，只建立职工住院费用统筹，待经济条件好转后，再建立个人医疗帐户；还可以先实行部分病种费用统筹，再逐步向职工基本医疗保险过渡的办法。为保证今年内基本建立基本医疗保险体系，在改革工作中一要着重抓好地级城市的医疗保险改革，发挥地级城市的辐射作用和示范作用；二要着重抓好企业劳保医疗的改革，以利于建立现代企业制度；三要着重抓好统筹基金的管理，发挥互济、互助、抗风险的能力。
（三）强化基本医疗保险管理工作，完善医疗保险风险防范体系。要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为。建议设立医疗保险资料核查制度，遏制医疗资源浪费，提高医疗服务质量和效率。各级劳动保障部门要加强基本医疗保险统筹基金使用情况的统计分析，逐步建立和完善风险防范体系。统筹基金积累率较高的地区，在建立和完善多层次医疗保障体系的基础上，要逐步降低参保职工门诊和住院治疗费用中的个人负担比例，逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊病种。各级医疗保险经办机构和定点医疗机构，要进一步完善内部管理制度，简化参保人员就医手续。省劳动保障部门要会同有关部门制定基本医疗保险定点医疗机构的考核办法，进一步加强对定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，降低服务成本，为参保职工提供方便、快捷、质优、价廉的服务。
（四）引入和引导合理竞争，科学配置医疗资源。由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。建立公立医院和私立医院并存的改革，需要我省开放医疗服务市场，允许国外的医院、私人的医院，甚至是允许农村的医生进城。比如有些身体健康的群众几年不进医院，但某天需要有医生来咨询一下，但是现在的医疗体系不允许，请私人医生也不会报销，甚至不允许有有私人医院或社区私人医生存在。这种状况既不利医疗体系的完善，更不利于满足我们的医疗需求。所以要允许开放这个医疗服务市场，要收缩公立医院的规模。城市的公立医院没有一个小医院不追求大医院，大医院追求综合医院，追求过程中所产生的各种成本实际上最后都转嫁到了患者的身上。医疗服务体系不改革，医疗保险就没有成功的时候。
（五）合理利用医疗保险基金，促进医疗保险可持续发展。一方面，坚持实行基本医疗保险社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，个人帐户主要用于支付门诊费用；统筹基金用于支付起点标准以上，最高支付限额以下，职工按规定个人负担一定比例以后的住院费用。在管理条件较好的统筹地区，留部分门诊费用高的病人可从统筹基金中子以一定帮助。发挥统筹基金的社会共济及个人帐户的积累和自我约束作用。另一方面，坚持开源与节流并举，重在节流，这是是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。当前，各级对医院在医疗安全上的要求比过去更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。
【中图分类号】d922．16
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)01—0001—02
患者门(急)诊就诊医疗处置完毕并不意味着医
院医疗服务结束．医师医疗处置后后作出的随诊复查
医嘱．对于指导患者康复治疗仍然起着非常重要的作
用．是医疗处置过程的延续．可以弥补医疗处置中的
缺陷，并可以根据病情、伤情变化调整治疗方案。如果
临床医师不注重在患者离院前告知其随诊复查．原有
医疗/，！/处置失败或不到位，使患者不得不住院治疗，给
患者及其亲属带来经济损失和精神负担．甚至严重后
果。对此，医院就应当承担相应的法律责任。
案例简介
患者，女。16岁。在校学生。20__年8月20 13凌
晨摔伤右腿。由同学陪同前往某医院急诊科就诊，诊
断：右内外前髁骨折。转住院部由骨科值班医师对其
实施专科手法复位和“短腿石膏固定”处置，但未在门
诊病历巾填写处置意见。仅口头嘱咐其第二天来院摄
片复查，以了解复位和固定情况，决定进一步治疗方
案。患者未按院方要求办理，直至同年10月7 13才来
院复查，摄片发现骨折处畸形愈合，拟行手术复位。为
此．该病员及其亲属否认有口头医嘱．并向医院提出
减免医疗费，院方只承诺安排专家手术，尽量减轻患
方经济负担。遂于20__年11月18 13行“右髁关节骨
折切开复位矫形螺丝钉内固定术”．术后复查摄片报
告骨折复位内固定良好，住院28天出院。出院医嘱：
两周后来院拆石膏摄片复查．术后1年来院取除内固
定螺丝钉。患方对手术效果和可能遗留的伤残后遗症
提出质疑，鉴于此情况医患双方协商，共同委托市医
学会(书面)进行医疗事故鉴定。但是患方于20__年4
月30 13将该医院直接诉至所在地人民法院。诉讼的
同时，于20__年l2月l1日在当地医科大学附院行
“内固定取出术”。原告诉称：由于被告医院急诊医疗
处置不当．未交代摄片复查事项，错过了最佳治疗时
机，致使原告伤病不能完全治愈，延长治疗时间，增加
痛苦，耽误了学业，要求法院判令被告赔偿医疗费、住
院伙食费、陪护费、残疾生活补助费、补课费、交通费
及精神抚慰金共计61 8l2．06元。
鉴定
一
、法医鉴定
(一)第一次鉴定
20__年12月12 13患者出院后，并未按医患双方
协商，共同委托市医学会(书面)进行医疗事故鉴定。
而是于20__年3月12 13通过律师事务所委托司法
鉴定机构进行伤残鉴定，鉴定结论为九级伤残。
(二)第二次鉴定
法院受理案件之后应原告申请，委托司法鉴定机
构进行伤残复核鉴定，鉴定结论仍为儿级伤残。
二、医疗事故鉴定
医患双方在法院的主持下多次协商未达成协议，
法院采纳了原告的司法鉴定申请，被告也于20__年7
月申请医疗事故鉴定，经某市医学会医疗事敝技术鉴
定办公室鉴定，鉴定专家组采信了患方的陈述，分析
认为：
1．医院门诊病历未记载你院医嘱，未告知石膏固
定须知，违反医疗首诊负责制原则等，违法、违规事实
存在。
2．因果关系：由于未能及时治疗，而失去最佳治
疗时机。
3．责任程度：由于患者自身损伤严重，医院负有
次要责任。
4．事故等级：四级医疗事故。
5．医疗护理建议：积极功能锻炼，必要时可行关
节融合术或关节置换术。
判决
法院经审理及根据法医学鉴定、医疗事故技术鉴
定意见认为：原告凶摔伤前往被告处就诊，被告应严
格按照操作程序和技术手段实施诊治，但被告对原告
手法复位并石膏固定后，未摄片复查，亦未告知石膏
固定须知．违反医疗首诊负责制的原则，导致原告骨
[作者简介】张五宏(1970一)，男，汉族，陕两澄城人，大学本科学历，副主任医师，医务部医疗科科长。tel：+86-991-4992023
· 2 ·
折对位不佳，造成“右髁关节陈旧性骨折”的损害后
果．被告对这一损害后果存在过错．应当依法承担民
事赔偿责任。原告两次伤残等级鉴定结论均相同，法
院依法确认。虽然医疗事故技术鉴定确定被告在此起
医疗事故中负次要责任．但造成原告损害后果的发
生，原告并无过错。故做出判决如下：(1)被告赔偿原
告法医学鉴定费142元(含放射费)、医疗费5 090．16
元、住院伙食费 720元、陪护费1 614，9元、残疾生活
补助费30 360元、交通费810元、精神损害抚慰金
15 180元，共计53 917．06元；(2)案件受理费2 364．36
元，原告负担302．64元，被告负担2 061．72元。原被告
双方对此判决均无异议，并于判决生效后10日内付
清赔款。
讨论
目前临床上在判断骨折愈合能力、骨折愈合程度
以及预测骨折愈合时间上，除了x线片能够提供有限
的信息外，无更准确、更有效的方法，临床医师对于急
诊骨折病人只能通过随诊复查来确定医疗处置是否
得当或有效。
急诊骨折患者医疗处置随诊复查制度．除了对骨
折恢复情况和医疗处置是否得当进行观察以外，另一
项重要的任务是提高诊治质量，杜绝漏诊和医疗缺
陷，防范医疗纠纷。目前大多数医院的急诊骨折患者
均由急诊或住院部专科医师处置．复查时往往因急诊
科首诊医师倒班或轮休而由在班医师接诊或由门诊
· 医疗纠纷与诉讼·
法律与医学杂志20__年第13卷(第1期)
医师接诊．不能够得到患者的首诊医师接诊，造成对
患者的伤情不甚了解．加之首诊医师没有填写门诊病
历，或门诊病历制定随诊计划粗疏，仅写“门诊复查”
等含糊不清字句，给患者的系统诊治带来一定的困
难，易发生医疗处置不当
本案被告医疗机构承担赔偿责任是因举证不能
所致。被告急诊医疗处置虽有口头医嘱，但门诊病历
无任何记载，失去了获取“书证”的时机，在诉讼中无
法举证。从医疗侵权的构成来看，首先被告的医疗行
为造成患者病情进一步恶化，失去了二次手术的最佳
时机，给患者带来了痛苦和经济损失；其次，医疗事故
技术鉴定认为被告医疗行为有违法、违规事实存在．
有侵犯患者权利的情形；最后，虽然医疗事故技术鉴
定确定被告在医疗事故中负有次要责任，但法院认为
原告损害后果的发生，原告并无过错，根据过错责任
原则，判决被告承担完全责任。医疗机构从本例中能
够吸取的教训是，面对“举证责任倒置”，重视急诊患
者医疗处置随诊复查制度，树立“证据意识”是全体医
务人员的责任，也是医疗水平不断提高的一个重要环
节。
参考文献
[11 马兰，张来康，张坤．因末重视骨折患者术后随诊引发医疗纠纷i
例分析[j1_法律与医学杂志，20__，10(2)：73~74
[2】 张常明，伍鼎义．左肱骨骨折二次手术赔偿1例fj]．法律与医学杂志，
20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。
艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。
总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。
事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。
20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。
当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(PreferredProviderOrganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。
二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革
如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。
第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。
第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。
第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。
美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。
另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。
克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。
为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。
克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。
2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。
三、美国医疗保障制度改革的启示
回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。
第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。
第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。
第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。
参考文献：
[1]黄安年.当代美国的社会保障政策[M].北京：中国社会科学出版社，1998.49—50，85，212，241，352.
[2]世界银行.1993年世界发展报告：投资于健康[M].北京：中国财政经济出版社，1993.13.
[3]刘同奎等.美国医疗保障制度与卫生体制改革概述闭.国外医学管理分册，1998，(4).
[4]秦斌祥.克林顿的医疗改革[J].美国研究，1994，(4)：23—38.
[5]李玲.简析中国医疗保险制度改革[J／OL).http：//／view.jsp?oid=2359262.
[6]邱仁宗.克林顿的医疗改革方案[J].医学与哲学，1994，(3)：47—48.
我国于1998年设立城镇职工基本医疗保险制度，这是为国有企业改革解困而出台的一项配套措施，在当时的历史条件下，这是自然的考虑，但也在客观上造成该制度覆盖面较为狭窄(仅限于城镇正规就业职工)的问题;之后相继于2003年和2007年出台覆盖广大农村居民的新型农村合作医疗制度、覆盖非从业城镇居民的城镇居民医疗保险制度。城职医保和城乡居民医保制度分割运行，分别覆盖不同的人群，两种制度在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多差异。
1．覆盖人群。城职医保的覆盖对象仅限于城镇正规就业职工;而城镇居民医疗保险和新农合所覆盖的人群是非正规就业的人群。2003年出台的新农合的覆盖对象是广大农村居民，2007年出台的居民医保的覆盖对象为不属于城职医保制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。可见，城职医保制度和城乡居民医保制度覆盖人群的划分主要是以是否正规就业为标准的。
2．筹资方式与筹资水平。从筹资方式来看，城职医保采用个人缴费与单位缴费结合的方式，城乡居民医保采用个人缴费与财政补贴相结合的方式。从缴费年限来看，城镇职工医疗保险制度属于在职缴费，达到一定缴费年限后，退休后不再缴费即可享受待遇，而城镇居民医疗保险制度停止缴费就不能享受待遇②。从筹资水平来看，城职医保的筹资水平总体高于新农合和城居医保的筹资水平。新农合和城居医保的覆盖人群因为缴费能力相对较弱，个人收入难以量化，基金采用定额筹集，筹资水平远低于城职医保，并且政府承担了更多的责任。2010年全国城职医保的人均筹资额为1666．51元，城居医保和新农合人均筹资额分别为181．04元和156．6元③。可见，虽然城乡居民医保享受政府财政补助，但由于城乡居民的收入有限和政府补助不高，城乡居民医保的总体人均筹资水平远低于城职医保。
3．保障范围。考虑到我国的经济发展水平和各方面的承受能力，新农合和城居医保在推行之初，都强调了坚持低水平起步、重点保障参保人员的大病医疗需求。例如，新农合直接被定义为“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”;城居医保制度规定，基金“重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹”。相比较而言，城职医保的保障范围比新农合及城居医保要宽得多。按照现行“统账结合”的医疗保险模式，城职医保参保人符合要求的住院费用可以通过统筹基金报销，门诊费用则可以通过个人账户扣划，已经实行门诊统筹的地区(例如广东省东莞市等地)，还可以利用统筹基金获得门诊医疗保障。可见，目前城职医保与城乡居民医保制度的保障范围主要与筹资水平相对应，城职医保的筹资水平较高，其保障范围也较大。4．保障水平。保障水平是医疗保险制度目标和效果的集中体现。一般而言，可用名义保障水平和实际保障水平来衡量社会医疗保险的保障水平。医疗保险的名义保障水平主要体现为报销比例，城职医保的住院医疗费用报销比例总体为70%左右;新农合目前平均报销比例为36%，在中西部县和乡为50%或更高;城镇居民医疗保险住院费用报销比例在50%左右。但保障水平是由起付线、封顶线、报销比例和医疗保险“三大目录”等方面规定所综合决定的。因此，有学者指出，用实际补偿比，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比，来衡量医疗保险的真实保障水平。根据第四次国家卫生服务调查结果，2008年城职医保实际补偿比为66.2%，城居医保实际补偿比为49．2%，新农合实际补偿比为为34．6%④。可见，与筹资水平相对应，城职医保的名义保障水平和真实保障水平均远高于新农合和城居医保，后二者的保障水平相对比较接近。
5．基金模式。从基金模式来看，城职医保设立了统筹基金和个人账户，而城乡居民医保不设个人账户。城职医保的个人账户由参保个人和用人单位缴纳的医疗保险费组成，按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素，以一定比例划入，用于参保人员发生疾病风险时而支付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。个人账户相当于一个人在年轻、健康时将一部分资金储蓄积累起来，在年老或患病时用支付自己的医疗费用。因此，医疗个人账户与医疗保险的不同点在于:医疗保险是在不同健康状况的人之间(健康者与患病者)进行医疗资金的横向再分配和平衡，而医疗个人账户则是在个人的现时消费与将来的医疗消费之间进行纵向的资金平衡⑤。因此，城职医保既存在横向再分配，又存在纵向再分配，而城乡居民医保仅存在纵向再分配。
6．统筹层次。城职医保设立之初规定“原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位”;新农合规定“一般采取以县(市)为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡”;城居医保明确提出“提高统筹层次，积极推进地级统筹”(人社部［2009］35号)，总体上看，城居医保实行的是地级统筹。可见，目前三大制度的统筹层次总体上还处于较低的水平，且城职医保的统筹层次高于城乡居民医保的统筹层次。从以上分析可见，城职医保制度与城乡居民医保制度在覆盖人群、筹资水平、保障范围等方面存在较大差异，这些差异造成了医保制度在公平和效率等各方面的问题，是社会医疗保障体系向全民医保目标推进过程中将遇到的主要困难。
医保制度分割所造成的问题
城乡居民医保制度与城职医保制度所存在的较大差异，造成了我国社会医疗保险制度公平性缺失、效率低下和可持续性差等问题，使得现行医保制度无法适应全民医保的要求，对目前社会经济的运行也带来了负面影响。
1．城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。首先，城乡居民医保制度和城职医保制度在保障水平和医疗服务利用水平方面的差异，造成不同人群间的医疗服务利用不公平，导致健康水平的差距。较低的保障水平和医疗服务利用可能抑制城乡居民合理的医疗服务需求，使其可能错过治愈潜在大病的最佳时期，增加了患大病的风险，负担了高昂的后期治疗成本。相对而言，城职医保的保障水平和医疗服务利用率较高，医保制度能更多地为参保人分担疾病风险、降低疾病负担，从而更有利于提升参保人的健康水平。另外，城乡居民医保和城职医保分离的现状使得社会保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加剧了不同人群间的贫富差距，形成逆向分配。相对城职医保而言，城乡居民医保所覆盖的人群在经济能力、社会地位等方面处于弱势地位，而现阶段城乡居民医保的保障水平却低于城职医保的保障水平。社会医疗保险是保证社会成员公平享有基本医疗服务，促进全民健康水平提高的重要工具，但医保制度的差异，造成社会医疗保险在收入再分配上呈现从低收入者向高收入者转移的“逆向分配”情况，严重损害了社会公平。
2．城职医保与城乡居民医保制度分割损害了效率。首先，城职医保和城乡居民医保分割将影响社会医疗保险制度的实际保障效果。这种分割违背了“大数法则”，影响了医保基金的稳定性和使用效率，从而影响了社会医疗保险制度的实际保障水平。由于目前城职医保与城乡居民医保制度不统一，参保人在社会医疗保险制度间转换时的转移接续手续复杂、实际缴费年限认定和折算问题也尚未妥善解决。于是，参保人在正规就业部门和非正规就业部门间转换职业时，其医疗保险权益的享有将受到影响，损害了社会医疗保险的实际保障效果。其次，城职医保和城乡居民医保分割损害社会医疗保险基金的使用效率。社会医保制度的多元化和碎片化，有悖于“大数法则”，不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害医保基金使用效率。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的自愿参保、大病统筹的制度设计，又导致了制度的运行效率不高，特别是导致参保对象的逆向选择，直接威胁到了制度的财务可持续性。第三，城职医保和城乡居民医保分割还造成管理效率低下。城职医保和城乡居民医保的管理分割，由不同的部门主管，各自形成了一套管理经办体系和运行机制，导致管理效率低下。两种医保制度建立不同的经办机构、网络平台、信息系统和管理办法，分割独立，难以共享资源和信息，也导致财政重复投入，加大了管理和运作成本。最后，城职医保和城乡居民医保制度分割不利于提高有赖于劳动力流动的经济效率。农村居民进城务工和城镇居民从事农业生产是我国在工业化、城镇化和城乡经济一体化过程中必然出现的社会现象，在这一过程中参保人在不同地区不同职业间流动将是常态。城镇职工医疗保险制度与城乡居民医疗保险制度不统一，将主要影响参保人发生职业转换时的医疗保险权益，为经济发展中人员流动带来困难，影响社会经济发展，也影响医保制度本身的效率。
3．城职医保与城乡居民医保制度分割不利于医保制度的可持续发展。其一，新农合和城居医保以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用的保障方式容易引发“小病大医”的道德风险，造成医保基金的浪费，不利于医保制度的可持续发展。其二，各制度参保人数较少，难以充分利用“大数法则”来分散风险，医保基金的风险调剂能力和抗风险能力较弱，不利于社会医疗保险体系的可持续发展。其三，各项制度信息系统不能对接和共享，重复参保问题严重，不仅加大了个人的缴费负担，还加大了各级政府的财政负担和医保基金的压力。
4．城职医保制度与城乡居民医保制度分割阻碍了全民医保目标的实现。城职医保制度与城乡居民医保制度的分割成为阻碍社会医疗保险制度向全民医保目标迈进的重大困难。全民医保是指由政府组织实施并承担最终责任的、旨在提高全体国民健康水平的一种制度安排，其最终目标就是“人人都能公平地享有基本医疗保障”。其核心内涵至少包括两个层次:一是建立起全国相对统一的医疗保障制度并覆盖全体国民;二是每个人都能平等地从这一制度中受益。全民医保的制度体系至少应当满足三大基本要求，即覆盖范围的普惠性、筹资和医疗费用负担的公平性、保障水平和医疗服务利用的均等化⑥。而城职医保和城乡居民医保制度分割使得现行的社会医疗保险制度无法满足全民医保的要求。首先，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对覆盖范围普惠性的要求。按全民医保的要求，无论是在政策制度规定层面，还是在贯彻执行层面，都要将所有国民纳入医保制度的覆盖范围，让人人都享有医疗保障。参保机会仅与国民身份相联系，以实现制度的准入公平，让每个公民都能获得一份基本医疗保障，形成基本医疗保障的全民覆盖。按现行规定，城职医保和城居医保覆盖全体城镇人口，新农合则覆盖广大农村人口，三大制度各自的覆盖范围应当是清晰的。但是，随着经济结构调整，劳动力职业转移更加频繁，导致两大险种之间的参保对象存在不同程度的交叉，给制度的实施带来一系列问题。尤其是保险关系难以转移接续，导致在正规就业部分和非正规就业部门间转换职业的群体无所适从，遗漏参保与重复参保现象并存，这使得全民医保覆盖人群普惠性的原则难以真正实现。其次，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对筹资和医疗费用负担公平性的要求。全民医保要求实现不同健康程度人群和不同收入水平人群的风险分摊。具体来说，就是在筹资方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人缴纳不同的医疗保险费，相同支付能力的人缴纳相同的医疗保险费，从而实现不同健康程度人群和不同收入水平人群的风险分摊。同时，全民医保也要求实现医疗费用负担的公平性，即实现低收入家庭的医疗费用支出占总支出的比值应与高收入家庭的一样，或者更低。从城职医保和城乡居民医保的筹资来看，城乡居民医保的资金筹集主要来自个人缴费和财政补贴，城职医保的资金筹集主要来自个人和单位缴费。由于城乡居民医保的参保对象大多为非就业的城乡居民，个人缴费能力较差，且财政对城乡居民医保的补贴还未能弥补城乡居民与城镇职工在个人缴费水平上的差距，这导致全民医保所要求的筹资公平未能实现。另外，根据以上对实际补偿比的分析可知，城职医保参保人就医时所获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用的比例高于城乡居民医保，于是城职医保参保人实际支付的医疗费用占全部医疗费用的比例低于城乡居民医保。而全面医保对费用负担公平性的要求是，低收入家庭医疗费用支出占总支出的比值应等于或低于高收入家庭。一般而言，城职医保参保人的收入水平高于城乡居民参保人的收入水平。可见，城职医保制度与城乡居民医保制度在医疗费用负担上的差异并未满足全民医保的要求。再次，城职医保和城乡居民医保制度分割不能满足全民医保对保障水平和医疗服务利用均等化的要求。全民医保要求最终实现保障水平和医疗服务利用的均等化。首先，建立起医疗保障水平调整机制，随着医疗费用、药物价格、人们收入水平及政府财政收入的提高而适时调整。其次，实现医疗保障水平的均等化，强调每个人都有权利享受基本的保障水平，同时，每个人都能够机会均等地获得相同的医疗资源和质量。全民医保还要求实现医疗服务利用的均等化，基本医疗服务的提供主要与病人的基本医疗需求挂钩，即无论病人个体的社会经济状况如何，只要具有相同的基本医疗保障需求，就能获得同等的基本医疗服务，也就是所谓的同需同治。从城职医保和城乡居民医保的保障水平来看，目前城乡居民医保制度无论是保障范围还是保障水平都明显低于城职医保。以新农合为例，目前新农合的报销比例太低，地方政府为了保证基金平衡，设置了很多门槛，最终导致农民所得到的实惠不多。因此，城职医保和城乡居民医保在保障水平上的差异并不能实现全民医保所要求的“人人都能公平地享有基本医疗保障”。从医疗服务利用的均等化来看，一般而言，城职医保参保人比城乡居民参保人更容易获得治疗，城市居民到达最近医疗点的时间大大短于农村居民。
制度整合的路径构想
城职医保和城乡居民医保制度分割造成了不同制度在缴费期限、保障对象、资金筹集方式和基金模式等方面的差异，并带来公平、效率及可持续性等方面的问题，影响全民医保目标的进一步推进。因此，城职医保制度和城乡居民医保制度的整合将是未来社会医疗保险制度改革的重要方向。因此，我们根据全民医保的目标，结合以上理论思考，提出城职医保制度和城乡居民医保制度整合的基本路径，具体包括总体思路、战略重点及战略步骤与任务。⑦
1．总体思路
根据我国社会医疗保障体系的现状与各地区经济社会发展的实际情况，各全民医保目标的实现不可能一蹴而就，必须做到统筹谋划、加强协调，分阶段、有步骤的推动全民医保的实现，即走一条渐进改革与发展的全民医保之路⑧。同样地，应该在完成城居医保与新农合并轨的基础上，再对城乡居民医保和城职医保进行整合，不断缩小城乡居民医保和城职医保制度在费率和待遇支付水平上的差异，最终建立区域性的统一国民医疗保险制度，确保实现“人人享有健康”的目标，不断提高国民健康水平。具体到城职医保和城乡居民医保制度整合的总体思路，考虑到我国不同地区人口结构、城镇化水平、城乡经济差距存在明显不同，户籍制度改革进展也不一样，各地应该结合自身情况，因地制宜地向全民医保推进。另外，制度整合中涉及问题繁多、情况复杂，制度的完全统一不可能一步实现。因此，对于城职医保和城乡居民医保制度整合，各统筹地区要充分考虑本地经济社会发展水平，因地制宜，逐步推开，既不强求“一步到位”，也不主张全国“一刀切”。已具备了整合条件的统筹地区，可以率先整合;目前还不具备条件的地区，适宜先稳定现状，同时创造条件，选择合适的时机再进行制度整合。
2．战略重点
根据前面几部分的分析，城职医保与城乡居民医保的差异主要包括以下几个方面，一是城职医保的退休人员不缴费，只要满足一定缴费年限后便可在退休期间享受基本医疗保障，而除一部分地区的财政对老年参保人的保险金进行全额补助外，城乡居民医保的参保人在退休后仍需缴纳保险金才可享受基本医疗保障。二是城职医保采用设立个人账户的基金模式，而城乡居民医保则不设个人账户。三是城职医保的资金筹集来自个人和单位缴费，而城乡居民医保的资金筹集来自个人缴费和政府补助。以上三个方面的差异所涉及的资金来源、基金模式和统筹待遇都是社会医疗保险制度的关键因素，而这三方面差异的处理也是城职医保制度和城乡居民医保制度整合中的主要困难。因此，妥善解决好这些问题将是城职医保制度和城乡居民医保制度整合中的战略重点。首先，由于城职医保规定必须满足一定缴费年限后，退休人员可享受基本医疗保障，因此，在衔接和整合城职医保制度和城乡居民医保制度时，应妥善解决城乡居民在城镇正式就业成为城镇职工之后的实际缴费年限认定和折算问题以及城职参保人转向城乡居民医保时所积累权益的计算问题。这一问题的解决不仅关系到制度整合中参保人权益的合理转移，还关系到制度整合的质量，应重点关注。其次，城职医保采用统筹基金和个人账户结合的基金模式，而城乡居民医保则只设统筹基金。社会医疗保险基金的合理使用和妥善管理，是实现制度可持续发展的资金保障，也是提升保障水平的基金基础。因此，为降低制度整合中的基金风险，实现制度的平稳过渡，保障参保人权益，制度整合时应重点处理好个人账户问题以及统筹基金在不同制度间的转结问题。最后，城职医保的资金筹集来自个人和单位缴费，城乡居民医保的资金筹集来自个人缴费和政府补助，且目前城职医保的筹资水平明显高于城乡居民的筹资水平。实现筹资公平才能更好地保障社会医疗保险保障水平和医疗服务利用均等化的实现。因此，制度整合中还应重点解决好筹资模式与筹资水平问题，为最终实现全民医保奠定基础。
3．战略步骤与任务
一、麦盖提县新型农村合作医疗制度的成效
1.新农合各项制度逐步规范化
在农村实施新农合制度,一方面可以通过转移支付向农村绝对贫困人口提供医疗服务,提高农民的素质和抗风险能力,从而打破贫困恶性循环的链条;另一方面可以使城镇化进程远远滞后于非农化和工业化进程以及国民经济的发展这一现象得到改进。①为贯彻《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》精神,落实《国务院关于医疗卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》,2009年7月卫生部等五部门印发了医改配套文件《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》,逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距,进一步调整和完善统筹补偿方案,强化基金监督管理。据此,2010年2月麦盖提县制定了《麦盖提县新型农村合作医疗制度实施方案》。从2010年起,新型农村合作医疗人均筹资标准为:每人每年不低于160元,即中央财政每人每年补助60元,自治区财政每人每年补助80元,县财政每人每年补助10元,农民缴费每人每年10元;起付线标准为乡(镇)卫生院50元,县级医院150元,地区及自治区医院500元,年累计封顶线为24000元;每次住院的医疗费报销扣除各级医院的起付线后,按比例报销,乡级医院为80%、次平均住院费用不超过1000元,县级医院为65%、次平均住院费用不超过1600元,地区级医院为50%、自治区级医院为40%;高支付限额提高到农民年人均纯收入的6倍以上;各级定点医疗机构对65岁以上老年人和领取计划生育“两证”的家庭实行倾斜政策,对其所发生的医疗费用补偿可高于正常比例5个百分点。在制度建设上,实行收费价格公示和费用清单制,接受物价部门和群众监督,增加收费透明度;进一步规范医疗机构药品集中招标采购,降低药品成本;建立了乡镇卫生院会计核算中心,规范财务收支行为。
2.农民参合率、受益率逐步提高
麦盖提县新农合从2003年开始试点,2004年农业人口121127人,参合人数76427人,参合率为64%;2009年参合人数153795人,2010年参合人数166177人,参合率都达到100%。新农合的实施使参合农民获得了更好的医疗服务。
3.乡村卫生基础设施建设得到加强
为了贯彻国务院和自治区《关于加强农村卫生工作的决定》,麦盖提县坚持把卫生工作的重点放在农村,从政策、资金、项目等方面继续向农村倾斜,不断改善农村卫生工作薄弱的状况。2009年麦盖提县希依提墩乡开展了乡卫生院业务骨干培训、乡村医生急诊急救知识培训共计39人次,麦盖提县央塔克乡卫生院近年来引进200毫安X光机、血球分析仪、半自动生化仪和尿十项等医疗器械,开展了肝功、肾功、血糖、血脂等一系列检查项目;目前,央塔克乡24个行政村有22个建立了村卫生室,免除了乡卫生员的义务工,落实了每人每月80元的财政补贴;人员、房屋、基本办公设备健全,目前有10个村卫生室开展了诊疗工作,实行乡村一体化管理体制,药品实行集中采购、统一配发,在保证药品质量的同时降低了虚高的价格。
二、影响麦盖提县新农合医疗制度可持续发展的问题
1.低收入人群新农合医疗服务利用率低
由于政策宣传还不够深入,加上农民的文化程度普遍不高,对新型农村合作医疗中看病、报销的有关规定缺乏足够的了解,对于不同级别医院的就诊报销比例差异也缺乏了解,使新农合医疗服务利用率降低。依据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,医疗救助对象主要是五保户、低保户以及其他特困户。笔者在实地调查中,很多真正有困难的农民诉说多次申请也拿不到低保,一部分边缘人群无法享受医疗救助。另外,没有达到医疗救助标准的这一部分困难群众医疗服务利用率也较低。最低一档的乡(镇)卫生院50元的起付线,对于那些生活都有困难的家庭来说,依然是个不小的负担,小病往往拖成大病;如果患了大病,贫困群众也无力先行垫付巨额的医疗费用,而封顶线只有24000元,参合贫困农民自己支付的部分在没有二次救助的情况下,根本无力支付。看病难的问题没有得到实质性解决。另外,在普查中,我们发现部分少数民族妇女因为各种原因对一些妇女病拖着不治疗,这里既有传统文化和宗教观念的影响,也有经济方面的原因。
2.新医改实行后新农合筹资机制有待改善
新农合制度的推行以农民自愿参加为原则,特别是少数民族农民收入不高,支付能力不强,缺乏风险意识。虽然各乡建立了“新农合资金征收小组”,但成员主要还是乡村干部,他们挨家挨户去做思想工作,动员群众参加,已参加的续缴新农合资金,筹资成本太高。个人缴费、地方政府补贴、中央补贴的筹资顺序,可能导致发生虚报参合人数套取上级政府补贴资金的行为。到2010年底,自治区实施国家基本药物制度试点的县(市、区)扩大到60%,到2011年,初步建立起自治区国家基本药物制度。在国家零售指导价格规定的幅度内,自治区人民政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定自治区医疗卫生机构基本药物具体零售价格。麦盖提县作为试点县,在全县范围内医疗服务机构同类药品、同批号、同厂的药品价格应同价。新医改县乡(镇)医院实行基本药物零差价后,县乡(镇)医院收入将大幅减少,地方政府财政压力将空前增大,如果地方政府无力支付大部分补贴,基层医院可能会把药费减少的收入转嫁到病人身上。试点地区的基层医疗机构取消的15%的药物加成,差价补偿由新农合和城镇基本医疗保险支付70%,市、县财政支付30%。要实现差价补偿,要么提高新农合的筹资水平,要么由政府财政负责。麦盖提县作为西部地区贫困县财政入不敷出,农民收入低,只能靠提高国家和自治区的新农合筹资比例才能解决这一难题。
3.新农合药品价格与用药目录问题
麦盖提县采取了一些措施控制定点医院药品和医疗服务价格,但定点合作医疗机构的部分药品价格仍高于市场药店。据调查,当前农村医疗费中药品费用一般占到70%左右,参合农民在获得新农合报销后所发生的医疗费用有时仍高于购买市场药店药品的费用,影响了农民参加合作医疗的积极性。如果定点医疗机构处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多,不少费用不能报销,将使农民的医疗负担得不到实质性的降低。2010年《麦盖提县新农合制度实施方案》规定,各定点医院应严格按照《自治区新型农牧区合作医疗用药目录》、《自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目目录》和《自治区新型农牧区合作医疗服务设施项目目录》执行诊疗行为,在2010年新的用药目录实行以前,截至2009年底,麦盖提乡卫生院用于新农合可报销药品目录为400多种,村级卫生室可报销药品目录为45种,可用药目录存在以下问题:药品目录范围过于狭窄,许多疗效好、价格低的常用药品未列入其中;药品品种不全,如儿科、皮肤病及抗菌素等方面的药品较少,品种单一;用药目录老化过时,许多不常用、不常见的药品,甚至厂商已停产的药品仍列入其中。
4.基层医疗服务水平有待提高
乡镇卫生院是新农合的定点医院,目前麦盖提县仍有部分乡镇卫生院医疗设备投入不足,村级卫生所医疗设备简陋。近年来硬软件建设虽然都得到加强,但仍然不能满足对群众医疗服务的需求。一是医疗服务人员不足,如央塔克乡卫生院住院病人最多时可达每日90多人,而正式职工却只有31人,医务人员加班加点没有休息日,存在医疗安全隐患。二是乡村卫生院医疗服务人员医疗技术水平不高,村医学习培训少,业务素质偏低,央塔克乡30名乡村医生至2009年底没有一名取得职业证书;希依提墩乡有村卫生室13个,现有在岗人员仅19人,而且50岁以上的有3人,现有4人至今还未取得村医资格证。村医不是国家医疗机构正式人员,补助待遇较低,平均每月收入在150~200元,导致脱岗离职现象时有发生。2010年8月开始,麦盖提县送乡村医生到喀什卫校培训,回来后签订合同并提高村医待遇,有利于缓解这一现象。三是偏远村的参合农民,由于路途遥远、交通不便,乡卫生院由于经费和人员的不足,无法开展巡视家庭服务,导致这部分参合农民的医疗服务需求不能得到满足。四是医疗设施相对落后,如乡镇医院在进行妇科检查、理疗、上药时没有阴道镜,给妇科病的诊治带来困难。
三、新型农牧区合作医疗制度可持续发展的路径选择
1.扩大医疗救助范围
新农合与医疗救助制度实施一段时间后出现了贫困农民对医疗服务的利用远远低于普通参合农民,五保户和贫困户在新农合中成为筹资的分母,在资金利用上出现了“穷帮富”的现象,①因此要加强新农合与医疗救助制度的衔接。有一部分真正困难的群众因为享受不到农村最低生活保障,因而也难以得到医疗救助。为了使这部分农民得到帮助,首先,要规范农村最低生活保障制度,明确规定申领条件,规范申领程序,严格审查和监督,切实做到符合条件者一个不漏,不符合条件者全都拒之门外,②杜绝应保未保现象,使最需要救助的人得到医疗救助。其次,扩大医疗救助范围,把最低生活保障的边缘人群纳入医疗救助的范围。民政部社会救助司司长米勇生说,由于中国的人均收入水平还较低,对于低收入家庭来说,只要家庭成员患有重病,全家就陷入贫困,且很难维持基本生活,因此,应将低收入重病患者纳入保障范围。第三,为了减轻没有达到医疗救助标准的困难群众的医疗负担、降低起付线、提高封顶线,新农合定点医院也可以为经济困难户减免医疗费用。第四,借鉴有些地方经验,实施专项医疗补助,由财政每年根据救助对象的治病需求,拨付一定的经费,专款专用,小病包干,大病补助。③除此之外,我们要加快经济发展,提高困难群众的支付能力,同时随着经济实力的增强,及时扩大救助面,提高救助标准,使更多困难群众得到救助。
湖北武汉一位农民工两根手指肌腱断裂，在武汉市第三医院接受了手术。但因就医时带钱不够，医患双方就费用问题发生分歧。一名医生为其缝合伤口后，随即将线拆除。事后，这名医生被责令停止执业。
河北安国一名受伤的智障流被送到市中医院，医生进行简单包扎后，一名副院长竟然指示：“从哪来的扔哪去！”随后，工作人员将其拉到荒郊野外，导致流死亡。目前，副院长等5人已被刑拘。
从表面看，这是一个医德滑坡问题。在第一起事件中，医生撕裂的不仅是伤口，也是本已脆弱的医患信任；在第二起事件中，医生抛弃的不仅是病人，也是白衣天使的道德良知。这些行为既违背了救死扶伤的人道主义精神，也突破了社会的伦理道德底线，理应受到舆论的谴责。
然而，从深层看，这又是一个医疗制度问题。当贫困患者无力支付医疗费用时，医院是免费救治，还是放弃治疗？如果免费治疗，无人承担欠费；如果放弃治疗，背离医学精神。因此，在谴责医生的道德“冷血”之余，我们似乎更应反思制度的“冷血”。
健康权是一项基本人权。这就意味着，任何一个公民，无论贫富贵贱，当生命健康受到威胁时，都应得到基本的医疗救治。孟德斯鸠说：“每一个个人就是整个国家。”这句话的含义是，国家是为了保障每个具体个人的人权和尊严而存在的。所以，在一个国家的医疗制度设计中，越是贫困的弱势群体，越应享有较多的免费医疗资源，这样才能体现政府的“兜底”作用。然而，我国医疗制度的最大缺陷是公平性差。越是强者，占有的医疗资源越多；越是弱者，占有的医疗资源越少。这就使得少数弱势群体陷入了经济与健康的双重贫困。
其实，一个国家的真正贫困，并不体现在经济上，而是体现在公共政策上。根据我国法律规定，医院在遇到紧急危重病人时，必须先抢救后收费。但是，由于一些贫困病人既无医疗保险、又无支付能力，导致医院无法收回欠账，或者赢了官司讨不回钱。据不完全统计，全国医院的病人欠费超过百亿元，大部分成了“死账”。因此，很多医院出现推诿和拒收贫困病人现象，甚至把流浪病人抛弃荒野。这些恶性事件屡屡发生，暴露了医疗救助制度的缺失，不仅损害了医疗行业的声誉，而且影响了政府的形象。
如何才能解决贫困病人的医疗欠费问题？出路就是建立国家紧急医疗救助制度。目前，我国已经实现了医保制度全覆盖，但医保制度主要是保障“治病”，而紧急医疗救助是“救命”。佛家道：“救人一命，胜造七级浮屠”。可见，“救命”理应优先于“治病”。假如有了这项制度，任何一家医院遇到生命危急的患者，都会尽力抢救，而不是拒之门外。即便患者无力承担医疗费用，医院也可以获得政府补偿。这样一来，公立医院的公益性得以真正体现。目前，我国虽然出台了完善城乡医疗救助制度的政策，但有关“三无（无钱、无证、无家属）”病人的医疗欠费问题，仍是一个空白地带。
第一条为建立统一、规范的农村医疗救助制度，解决农村五保户、低保户看病难问题，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》和《财政部、民政部关于印发〈农村医疗救助基金管理试行办法〉的通知》以及《*壮族自治区民政厅、财政厅、卫生厅关于印发〈*壮族自治区农村医疗救助实施办法（试行）〉的通知》的精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患病的农村五保户、农村低保户实行医疗救助的制度。
第三条农村医疗救助从贫困农民中最困难的人员和最急需的医疗支出中开始实施，并随着经济的发展逐步完善。
第二章救助原则和对象
第四条建立农村医疗救助制度应坚持以下原则：
（一）坚持政府救助、社会互助、新型农村合作医疗制度相结合的原则；
（二）坚持医疗救助水平与当地经济社会发展水平、财政支付能力相适应的原则；
（三）坚持公开、公平、公正的原则；
（四）坚持属地和动态管理的原则。
第五条救助对象：
（一）农村五保户；
农村五保户是指符合五保条件经县级民政部门审批，并发给《五保供养证》的孤老、孤残、孤幼等。
（二）享受当地农村居民最低生活保障对象；
（三）县（区）人民政府规定的其他符合救助条件的贫困农民。具体条件由县级民政部门会同财政、卫生部门制定，报同级人民政府批准。
第三章救助标准
第六条医疗救助参照下列标准执行：
（一）五保对象门诊治疗，凭定点医疗机构门诊治疗有效发票按80％救助，但全年累计救助不超过500元。
（二）本办法第五条（二）、（三）款规定的人员门诊治疗，凭定点医疗机构门诊治疗有效发票按60%给予救助，全年累计不超过300元。
（三）医疗救助对象因病住院治疗费用、计划生育孕产妇住院治疗费用，扣除享受新型农村合作医疗补偿、社会互助、帮困救助、单位资助、各种商业保险赔付金等费用之后，医疗救助对象凭定点医疗机构有效发票，按照不同的定点医疗机构确定不同的救助比例（不含五保户）：乡（镇）卫生院为60％（已参加新型农村合作医疗的按享受合作医疗报销后的余额计算救助比例，下同）；县级医院为50％；省、市级医院为40％给予救助。全年每人累计救助原则上不超过3000元。五保户住院治疗费用按80%给予救助,全年累计救助原则上不超过5000元。
第七条对特殊困难人员（如重度残疾、严重慢性疾病、先天性遗传疾病等）可适当提高医疗救助标准。具体救助条件和标准由县（区）人民政府制定。
第四章救助办法
第八条开展新型农村合作医疗的县（区），资助医疗救助对象参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。救助对象因患病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，按救助标准再给予医疗救助。
第九条尚未开展新型农村合作医疗的城区，救助对象因患病个人难以负担医疗费用，影响家庭基本生活的，按本办法第六条的有关规定给予医疗救助。
第十条国家规定的特种传染病救治费用，按国家有关法律规定给予医疗救助。
第十一条属于下列情况之一者，不能享受医疗救助：
（一）参与而染上性病的；
（二）交通事故；
（三）酗酒、斗殴（含夫妻打架）、自杀、自伤所发生的费用；
（四）未经批准的挂床住院、家庭病床；
（五）超过合作医疗或医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录所发生费用的。
第五章申请和审批程序
第十二条救助申请。
由本人或户主（监护人）向户籍所在地的村（居）民委员会提出书面申请，填写《农村医疗救助申请审批表》，并提供下列材料（原件和复印件）：
（一）本人身份证或能证明本人身份的有效合法证明材料；
（二）五保供养证、农村低保证；
（三）医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料；
（四）已参加新型农村合作医疗的救助对象，同时出具新型农村合作医疗补助凭证；
（五）其他需要提供的相关证明材料。
第十三条救助审核。
（一）村（居）民委员会在接到书面申请后6个工作日内组织初审，初审程序包括：在申请人居住地对申请医疗救助对象的名单、金额张榜公示，公示期5天，进行入户调查，在《农村医疗救助申请审批表》上签署意见，报乡（镇）人民政府（街道办事处）审核；
（二）乡（镇）人民政府（街道办事处）对上报的申请表和有关材料在5个工作日内进行逐项审核，对符合条件的，在《农村医疗救助申请审批表》上签署救助意见，并将相关材料一并上报县（区）民政部门；不符合条件的，应说明理由并告知申请人。
第十四条救助审批发放。
（一）县（区）民政部门对乡（镇）人民政府（街道办事处）上报的《农村医疗救助申请审批表》和相关材料，在4个工作日内进行复审核实。符合医疗救助条件的对象核准其享受医疗救助，及时发放救助金；不符合享受医疗救助条件的，书面通知申请人，并说明理由。
（二）医疗救助金由乡（镇）人民政府（街道办事处）核准结算。
第六章医疗救助服务
第十五条已开展新型农村合作医疗的县（区），由农村合作医疗定点医疗卫生机构提供医疗救助服务；未开展新型农村合作医疗的城区，由救助对象户口所在地政府建立的乡（镇）卫生院和县级医疗卫生机构提供医疗救助服务。
第十六条提供医疗救助服务的医疗卫生机构按照*新型农村合作医疗用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，在规定范围内为医疗救助对象提供医疗服务。
第十七条实行初诊和双向转诊制度。医疗救助对象患病后，应在指定医疗机构初诊，初诊医疗机构诊断后，没有治疗条件需转院诊治的，由初诊定点医疗机构确定并出具转诊证明，再转入有治疗条件的定点医疗机构治疗。不到指定医疗卫生机构初诊或不经指定医疗卫生机构初诊而擅自转诊或住院的不予以救助。
第十八条承担医疗救助服务的医疗卫生机构要完善各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用，对医疗救助对象在门诊挂号费、检查费等项目给予减免或适当减免。具体减免办法由当地民政和卫生行政部门协商制定经县（区）人民政府批准实施。
第七章基金的筹集和管理
第十九条农村医疗救助基金是用于贫困农民家庭医疗救助的专用基金。市、县（区）两级人民政府都要建立独立的农村医疗救助基金，按照公开、公平、公正、专款专用、量入为出、收支平衡的原则进行管理和使用。
第二十条农村医疗救助基金来源包括：
（一）县（区）财政每年年初按本县（区）农村人口每人0.5元的标准安排医疗救助资金，列入当年财政预算；
（二）市本级农村医疗救助资金每年安排财政预算500万元，用于全市农村医疗救助补助；
（三）中央、自治区财政用于农村医疗救助的补助资金；
（四）每年从留归本级使用的福利公益金中提取一定数额的资金；
（五）社会各界自愿捐赠资金；
（六）农村医疗救助基金形成的利息收入；
（七）按规定可用于农村医疗救助的其他资金。
第二十一条医疗基金纳入财政专户管理，专款专用，不得用于平衡当地财政预算和其他部门预算，不得从基金中提取管理费或列支其他任何费用。当年资金结余转结下年继续使用。
第二十二条县（区）民政部门根据上年度农村医疗救助资金的实际支出和本年度农村医疗救助资金的需要，编制农村医疗救助资金预结算草案，送财政部门审批；财政部门根据财务会计制度和农村医疗救助基金管理的有关规定，依法进行监督和管理。
第二十三条县（区）财政、民政部门都要建立农村医疗救助基金专户（以下简称“农村医疗救助基金专户”），用于办理资金的汇集、核拨、支付和发放等业务。县（区）财政预算安排资金每季度划拨至本级财政部门“农村医疗救助基金财政专户”。其他各项资金按属地管理原则及时交存同级财政部门“农村医疗救助基金财政专户”。
第二十四条用于资助救助对象参加当地新型农村合作医疗的资金，由县（区）财政部门从“农村医疗救助基金专帐”核拨至新型农村合作医疗基金专户，并通知新型农村合作医疗经办机构为其办理有关手续。经县（区）民政部门批准的救助对象医疗救助补助资金，由县（区）财政部门支付给乡（镇）人民政府（街道办事处）发放。
第二十五条农村医疗救助基金的筹集、管理和使用情况，以及救助对象、救助金额等情况应定期向社会公布，接受社会监督。
第二十六条发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为，按照有关法律法规严肃处理。对故意虚报有关数字和情况骗取上级补助的，除责令其立即纠正，并按规定追究有关单位和人员的责任外，将根据情况减拨或停拨上级补助资金。
第八章组织与实施
第二十七条农村医疗救助在当地人民政府领导下由民政部门管理，并组织实施。有关部门要各负其责，积极配合，共同抓好落实。
第二十八条民政部门要组织实施好农村医疗救助工作，负责医疗救助对象调查核实，医疗救助工作的建章立制、工作计划、检查指导和综合协调等，不断规范工作程序，确保医疗救助工作做到公开、公平、公正。
第二十九条财政部门负责医疗救助资金的调度和拨付，根据审核确定的用款计划及时将医疗救助资金拨付到位，并加强对医疗救助资金使用情况的管理和监督。
目前新农合制度改革存在的问题
1.宣传不力，农村居民对改革缺乏了解。新型农村合作医疗作为一项涉及农民群众的惠民政策，各级政府都加大了宣传力度，取得了一定成效。但是，宣传不力的问题依然存在，从根本上影响了新农合保障制度的建设力度。具体表现为：第一，宣传过分重视农村医疗合作保障制度的优势讲解，对于具体适用范围却很少涉及。由于政府财力有限，目前，我国新农合制度起付标准、报销标准甚至具体到用药都有一套约束性规定。但是在具体的宣传中，有关宣传人员只重视宣传新农合给农村居民带来的好处，忽视了具体的适用范围讲解，其结果是很多农村居民“兴高采烈买保”，看病报销时却“一脸苦水”，不仅影响了农村居民的切实利益，而且给政府公信力带来了不小的影响。第二，宣传的覆盖范围依然较低。由于我国特殊的国情所限，除少数发达地区外，我国大多数农村的基础设施条件很差，出于各种原因，宣传人员没有深入到自然条件极差的乡村，导致宣传覆盖范围较低。第三，宣传的形式化倾向比较严重，导致宣传内容严重偏离政策本身。目前，很多地方的宣传采用层层培训的形式，即通过县到乡、乡到村，最后再到具体村民这样一个链条过程。由于在具体培训过程中的形式化，最终到村民中几乎被捧成了无所不能的政策，对村民产生了严重的误导。
2.监管不力，医疗费用过高。随着市场化进程的发展，医疗行业高昂的治疗费用已经成为民众反映的一个焦点问题[1]。由于新农合制度指定了具体的医疗机构，使得农村居民只能在指定的医疗机构接受医疗服务。这种指定在医疗领域制造了一种相对垄断。作为公益事业，对各种垄断必须强化监管，但是目前我国有关监管力量薄弱，难以实现医疗机构的全方位和全过程监管，部分医疗机构出于盈利最大化的目的，违规开药、不合理治疗，造成农村居民不必要的医疗费用浪费，在一定程度上加大了农村居民的经济负担，有违新农合制度建设的初衷。
3.报销水平低，手续繁琐。由于财政的制约，除少数发达地区外，新农合报销水平低也成为当前新农合制度进一步发展的一大制约。报销水平低主要表现在以下几个方面：第一，起付标准过高。设置起付标准的初衷是合理利用资源，将资源分配到更需要的群众中。但是，目前新农合制度的起付标准与城镇居民的起付标准几乎一样，以江苏淮安地区为例，2010年市级医疗机构不论城镇居民还是农村居民，起付标准都是500元。对于收入相对较高的城镇居民而言，这是一个可以接受的起付标准。但是2010年，我国农村居民人均收入还未超过6000元，江苏淮安的农民人均收入也才7100元，500元的起付标准对于农村居民的收入而言，明显是一个较高的门槛。第二，报销范围和病种太小。必须肯定，经过近几年的发展，新农合的报销范围和病种较之以前有了进一步扩大。但是，由于我国农村居民只有得了重病、大病才去医院就医，一场治疗通常会花掉几万甚至几十万的费用，目前普遍最高5-10万的报销数额明显不能帮助这部分群众更好的解决自身的经济问题。除了报销上的问题外，在报销程序上也异常繁琐。具体表现为：第一，异地就医难以及时报销。随着我国经济发展，很多农村居民选择外出打工。在打工期间，一般都是异地就医。但是由于我国目前现行的分割管理体制，新农合报销只能在户口所在地进行，这就导致异地就医难以及时报销。第二，报销手续过于繁琐，需要的凭证较多。按照现行的报销程序，农户要在有关机构完成报销手续，需要的凭证竟有十多种。当然，这样做的目的在于保证资金的安全，但是，十多种凭证无形中让农民增加了时间成本，这应该引起有关部门的重视。
4.基层医疗结构不合理，制约了质量提升。由于历史欠账等原因，目前，我国农村基层医疗机构的业务水平和服务质量与人民群众的需要还存在很大差距[2]，这种差距表现在以下几方面：第一，业务人员缺乏。由于农村生活条件艰苦，很多医务人员不愿意到农村基层医疗机构工作，导致农村医疗机构尤其是偏远农村的医疗机构业务人员极度缺乏。就笔者的调查，淮安涟水县一个偏远乡镇卫生院定编20名，目前在编人员仅有7人，缺编近70%。第二，业务人员技术水平相对较低。除了业务人员的缺乏，业务人员较低的技术水平也制约了新农合制度的建设。笔者对淮安涟水县3个乡镇共计52名医务人员的学历情况进行调查后发现，大学本科学历的只有1人，专科15人，中专34人，初中及以下2人。缺乏高学历、高素质的人才已经成为制约农村医疗卫生事业发展的瓶颈和制约因素。
5.筹资渠道单一。目前，新农合制度的主要筹资渠道依然是政府出资，政府出资的额度按照不同地方的财力至少40元。在很多地方，尤其是中西部不发达地区，很多县市是多方筹资，才能实现这一标准。其次，按照农户自筹的原则，农户或按户或按人每户（人）自筹资金不低于10元。这是我国当前新农合制度的两个主要筹资渠道。随着参保群众的增多和未来报销范围扩大，如果要继续依靠政府财政维持新农合制度建设，无疑会给财政带来极大的压力，甚至成为许多财政穷县的巨大财政包袱。对于农民群众而言，虽然新农合制度符合自身的利益诉求，但由于传统观念的制约，农民自我出资的意愿较小。针对这两个问题，唯有进一步扩大筹资渠道，吸引更多的投资主体参与到新农合基金的建设中，才能进一步促进新农合制度建设。
强化科学发展，促进农村医疗条件改善
1.农村医疗改革必须坚持的原则。作为我国社会主义现代化建设和实现全面小康社会目标的关键群体，必须要高度重视农村公共卫生服务建设。新农合制度有助于为农村居民提供更好的医疗服务，减轻农村居民的经济压力[3]。未来新农合制度建设必须坚持这样几个原则：第一，非营利性原则。对于农村医疗改革而言，各级政府应该承担更多的责任和义务。在农村医疗改革中，不能完全采取市场化的路子，要坚持农村医疗改革的非营利性，切实保证农村居民享受到医疗改革的成果。第二，多渠道筹资原则。农村医疗改革必须坚持多渠道筹资，广泛动员社会力量参与到农村医疗改革的进程中来。第三，统筹协调原则。要切实推动农村医疗改革的发展，必须坚持统筹协调原则，实现不同区域的医疗服务的和谐、整体发展。第四，坚持实事求是原则。实事求是是我党的基本路线，也是我党得以不断发展的“三大法宝”之一。由于我国广大农村经济社会发展之间的差异，要在全国范围内确定一个统一的标准显然是不可能的。只有各地从自己的实际情况出发，才能更好地推动农村医疗改革，促进农村医疗卫生事业健康发展。
2.将“以人为本”理念贯穿于整个改革过程中。将以人为本这一新时期党的执政理念深入到新农合制度的建设中来，从思想上高度重视新农合制度建设。一要强化服务理念，增强为农民群众服务的积极性和主动性。新农合建设要服务于农民群众的切身利益，为此，在具体的建设过程中，必须增强服务意识，不断提升为农民群众服务的积极性和主动性。二要尊重农民群众，关心农民群众，切实聆听群众的心声和意见。这应该是我们未来新农合建设的核心，只有不断收集农民群众的意见，发现存在的各种问题并给予解决，才能为新农合制度的完善提供可靠的实践基础。
3.加大宣传力度，促进农村居民对医疗改革的理解。宣传，从某种意义上讲，就是一种沟通。虽然这种沟通更多的是一种单方面的沟通，但是，无数的事实和实践已经证明，宣传对于一项事业具有重要作用。基于宣传在新农合制度建设中的重要作用，未来我们的宣传必须重视以下几方面的建设：第一，信息的完整性和真实性。目前的宣传，由于各种原因的制约，在适用条件上宣传力度不够，引起了群众的质疑。为此，未来在宣传新农合制度好处的同时，还要如实的向农民群众告知各类适用条件，说明医疗报销的条件和报销水平，更好地保护人民群众的利益，以赢得农民群众的理解和信任。第二，强化宣传的有效性。针对宣传中存在的形式主义，必须要采取有力措施，增强宣传的有效性。由于目前各种现实条件的制约，未来的宣传活动可能还是要依靠县到乡、乡到村、再到村民这一模式，为了保证各级培训的效果，可以采取考试的形式保证培训效果，避免培训的形式化和过程化，从而保证宣传活动的有效性。
4.强化监管，控制医疗费用。目前，医疗费用过高的问题已经成为民众舆论的焦点[4]。新农合资金作为农村居民的“救命钱”、“保命钱”，各级政府和有关监管部门必须切实履行监管职能，强化监管，努力保证这笔资金真正用到实处。为了保障农村居民这一“救命钱”的使用效果，有关部门必须努力加强监管，有效控制医疗费用。第一，在药品来源渠道上，实行统一采购，既避免了各种药品的中间环节，同时通过集中采购，减低进价成本，从而促进药品价格的下降。第二，完善治疗过程的监控。可以通过引入专家评审机制，对医生施治过程的合理性进行评价，对不合理的治疗行为，要求有关医生和医院自行承担各类费用。第三，强化医生职业道德建设，通过教育、培训等措施，增强医生自身的从业素质。对于违规操作的医生，要严格按照有关规定取消执业资格，并在一定范围内进行通报，以严肃医生队伍。第四，加强基础医疗知识普及教育，鼓励人民群众举报各种违规行为，通过一张强大的社会监督网络，有效规避各种违规行为，从而保障新农合资金的合理使用。
5.积极调研，进一步扩大保险范围，简化报销程序。随着农村卫生改革的深入，新农合制度不断发展，保险范围不断扩大，报销程序不断简化，但是这些成绩与农村居民对医疗服务的现实需要还存在一定差距。为此，有关机构必须要加强调研，简化报销程序，让广大农民群众享受到新农合制度带来的更多优惠和益处。要实现这一目标：第一，要紧密结合本地实际，认真分析当地群众的医疗费用使用情况，确定更为合理的起付标准，降低起付门槛。第二，在病种覆盖范围上，由于目前财力的限制，可以考虑将一些花费相对不大的病种纳入到新农合制度范围；对于那些花费较大、发生概率低的疾病，引入社会救助体系参与到这类疾病保障中，从而缓解新农合制度的资金压力。第三，在最高限额上，随着经济的发展，各级政府的财力将会逐步增长。为此，可以考虑最高限额的浮动制，以一定的期限，适度上调。第四，鼓励甚至要求还没有设立报销窗口的医院设立窗口。对于异地就医的报销，建议国家建立一个全国统一的报销系统。可以考虑引入委托人制度，通过委托实现办理，避免群众往返的路费开销和误工损失。
购物车(0)