关键词 家庭医生 服务模式 效果评价
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）10-0018-03
目前徐汇区家庭医生责任制服务采取的模式主要分3种，依托中心门诊的服务模式（简称模式1），以居委为依托划块管理的户籍制家庭医生服务模式（简称模式2）、以卫生服务站为依托的家庭医生团队服务模式（简称模式3）[1-3]。为评价不同家庭医生责任制服务模式的的服务效率、管理效率、服务效益，我们进行了以下研究。
1 对象与方法
1.1 对象
采用分群随机抽样的方法，在徐汇区三种家庭医生责任制服务模式的社区卫生服务中心各抽样一个中心，按年龄和职称配对，每个中心随机抽取5个家庭医生为一个样本组。
模式1：5名医生平均年龄（35.56±6.23）岁，管理高血压患者病人724人、糖尿病患者病人248人。模式2：5名医生平均年龄（34.74±5.86）岁，管理高血压患者病人956人、糖尿病患者病人317人。模式3：5名医生平均年龄（36.27±6.01）岁，管理高血压患者病人815人、糖尿病患者病人283人。各组家庭医生和管理对象的年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 家庭医生服务模式
1）家庭医生服务模式1
中心门诊全科医生加入家庭医生服务的队伍，以门诊服务为主，上门服务为辅。中心预防科公共卫生医生、护士、家庭医生助理和社区公共卫生助理员队伍组成家庭医生协作组，配合门诊全科医生共同完成基本医疗及基本公共卫生服务。
2）家庭医生服务模式2
全科医生组成家庭医生队伍，每名医生负责一个居委，和团队公共卫生人员、护士及家庭医生助理、社区志愿者共同完成片区的基本医疗及基本公共卫生服务。
3）家庭医生服务模式3
社区卫生服务站的全科医生组成家庭医生队伍，以社区卫生服务站为依托，每2～3名医生负责4～5个居委，和团队公共卫生人员、护士及家庭医生助理、社区志愿者共同完成基本医疗及基本公共卫生服务。
1.2.2 服务效率和效益分析
搜集各中心2011年1-12月的财务和统计报表，按不同模式统计服务效率、管理效率、服务效益。
在不同家庭医生服务模式中随机抽取500名签约居民，进行居民满意度、最近1年内就医情况、慢病防治知识问卷调查。慢病防治知识问卷参照《中国居民健康素养的基本知识与技能》设计，共10道题目，答对8题及以上为试卷合格。采用SPSS l6.0软件统计分析。
2 结果
2.1 不同模式工作效率比较
以家庭医生的月均门诊、出诊、慢性病管理次数为工作效率比较指标，模式1组月均门诊人次数最高，模式2组慢病管理月均人次数数最高。
2.2 不同家庭医生模式慢病管理效果比较
模式2的高血压、糖尿病的访视率、规范管理率、控制率，均好于其他两组，家庭医生管理对象的签约率要高于其他两组，差异有统计学意义。
2.3 不同家庭医生模式社会效益比较
采用模式2的签约居民，基本医疗和公共卫生满意率，慢性病防治知识知晓率，家庭医生就诊率、门诊预约成功率均高于其他两种模式，差异有统计学意义。
3 讨论
家庭医生责任制是社区卫生服务模式的发展趋势[3]。本研究结果显示，以门诊为主的家庭医生模式门诊量最高，公共卫生数服务量最少，他的重心在基本医疗服务；以卫生服务站为依托的团队模式，他的工作重心在公共卫生服务，基本医疗服务相对薄弱；以户籍制医生为依托的模式基本医疗和公共卫生服务两者比较均衡，强调了以基本医疗为切入口，突显临床预防和方便快捷的服务优势。在卫生投入相同的条件下，采用户籍制管理的家庭医生模式相对教好，体现了防治结合，适应生理-社会-心理医学模式，能较好地满足不同卫生保健服务需求，实现以签约为纽带的健康管理服务[4]。家庭医生深入社区，通过“家庭医生签约”的方式，患者不用去社区卫生服务中心，就能享受卫生保健服务。此模式下的家庭医生更为居民熟悉和信任，因此满意度、复诊率也较高。该模式下的家庭医生能真正成为社区居民健康的“守门人”。
由于家庭医生制服务刚刚起步，所以这次调查的家庭医生人数较少，有待在今后的实践中加以继续观察，以探索一种更为适宜的模式。
参考文献
[1] 吴克明， 朱兰， 王剑波， 等. 城市社区家庭医生制服务的实践与探索[J]. 中国卫生资源， 2012， 15（3）： 184-186.
[2] 鲍勇， 杜学礼， 张安， 等. 基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略[J]. 上海医药， 2012， 33（12）： 12-16.
[3] Fitzpatrick JJ. Building community： developing skills for interprofessional health professions education and relationship-centered care [J]. J Nurse Midwifery， 1998， 43（1）： 61-65.
[关键词]知情同意 家庭主义 自主性 生命伦理
（中图分类号]B82-059 [文献标识码]A [文章编号]1007-1539（2013）05-0103-05
知情同意是生命伦理学的基本原则，它要求在临床实践与医学研究中涉及他者的行为，必须告知相关信息并获得自由的同意；否则，就不能获得其道德权威性与合法性。知情同意是英美法系的产物，尊重自主是其道德基础，它充分彰显了西方个人主义与自由主义价值观。与西方文化不同，我国传统文化更强调整体性、协调性与家庭的主体性。在我国临床实践中，知情同意表现出不同于西方的家庭主义特征，家庭作为合适的决策者有助于改善医疗保健的效果，削弱家庭的作用则可能剥夺病人从家庭中获得的帮助。在这种语境下，有必要探讨家庭主义模式的本质、产生原因及其利弊，正确定位家庭在知情同意中的价值。
一、家庭主义模式的特征
家庭在照顾和关怀病人上承担了主要的义务，这种义务在知情同意的临床实践中主要体现为一种家庭主义模式（familistic model）。整个家庭作为知情的主体（信息告知的对象），做出临床决策，并由家属代表在知情同意书上签字授权。家庭作为一个独立的社会主体参与了知情同意的全过程，并承担了在知情同意过程中的绝大部分义务，从而撇开了病人作为知情同意主体的角色。
家庭主义模式在临床决策上呈现为一个三维模式：医生一家属一病人模式。这个模式可以用下图表示。
其中，家属是连通医生和病人之间的桥梁，在医患关系模式中处于核心地位。图中箭头的指示方向指明了信息告知的对象，粗细程度表明了告知的信息量和告知的优先轻重次序。在知情同意过程中，不仅医生首先要告知家属相关病情，而且病人的整个临床决策事务全部由他的家庭来承担。由这种家庭主导的关系模式所形成的医患关系称为医生-家属-病人关系（Doctor-Family-Patient Re-lationship），它不同于一般意义上的医生一患者关系（Doctor-Patient Relationship），这体现了中国医患关系实践中的家庭主义特征。
首先，在知情同意的家庭主义模式中，告知的对象主要是家属，而不是病人。是否告知病人以及告知什么信息，这是由家属决定的。在告知的优先次序上，医生对家属的告知优先于家属对病人的告知和医生对病人的告知。虽然家属对病人的告知和医生对病人的告知有可能同时进行，甚至医生对病人的告知在先，但是医生的告知是在同家属协商之后才进行的，并且医生的告知征求了家属的意见，得到了家属的同意。医生对病人是否告知以及在何种程度上告知，这都是同家属协商并由家属决定的。
其次，在家庭主义模式中，从医生到家属再到病人的信息传递过程中，信息量是不断递减的。医生在告知前实际上存在着信息预先选择（pre-select）行为，这是信息递减的第一道门槛。由于医生在信息告知中具有选择能力，医生会按照自己的意向告知家属与患者，这种意向要么基于客观的专业知识，要么基于医生个体的主观认知。信息递减的第二道门槛是家属对信息的有意识、有目的的选择性告知。医生对家属是充分如实告知的，因为家庭才是病人最佳利益的代言人与阐释者；而家属对患者是部分告知的，它必然经过一定程度的筛选（除了某些很容易治疗的疾病完全告知之外），将对患者不利的消息隐瞒起来，即“报喜不报忧”，这使得癌症患者的家属更倾向于接受有利原则。对于讲真话问题，中国的临床实践一直是：（1）在医生提供信息的基础上，由家属判断真相是否有利于病人；（2）家属有最终权威来决定是否告诉病人真相。
一般而言，医生首先会与家属协商是否要将相关诊断和治疗信息告诉病人；与家属讨论协商之后，医生才把家属认为应该告诉的信息告知给病人。在家属方面，如果被诊断的疾病很容易治疗，那么家属会直接将真实情况告诉给病人，或者授权医生这么做；如果疾病诊断的结果是很难治疗，考虑到病人的心理承受能力，家属一般只向病人提供部分非关键信息，或者直接隐瞒信息。
最后，在家庭主义模式中，决策与授权作为知情同意必备的最后环节是由家属做出的。信息告知是知情同意的前提条件，决策与授权是知情同意的关键。同意并不是患者对于医生提出的治疗方案简单地给予“是”与“否”的表态，而是需要患者对各项决策进行选择。在西方，一个有行为能力的病人是医疗决定的最终权威。但在中国，家庭才是医疗选择的最终决策者，医疗决策在临床中需要家庭作为一个整体做出。当多个家属参与决策时，最后签字的家属一般称为家属代表。家属代表是全体家属成员同意并推选的人，被授权代表整个家庭。家属代表通常能代表整个家庭的利益。在做重人的临床决策时，所有的重要家庭成员都要聚起来开一个家庭会议，这说明决定与授权是由整个家庭做出的，家庭代表只是起到一个在同意书上签字的作用。在中国人眼里，让一个生病的人自己签字接受手术是奇怪的，也是不人道的。
值得注意的是，家庭主义模式有两种变体：家属委托模式和家属告知模式。在家属委托模式中，家属对病人的告知缺失，家属基于医生的专业知识优势和对医生的信任，委托医生对病人告知。在家属告知模式中，医生对病人的告知缺失，完全依靠家属对病人进行告知。通过比较可以发现，家属委托模式很好地利用了医生的专业知识和权威，但是医生不能像家属那样清楚地了解病人的价值观、利益需求、心理承受能力和兴趣偏好等，因而医生的信息告知有可能不符合病人的意愿，或者超出了病人的心理承受能力。相反，家属告知模式则充分利用家属对病人知根知底的熟悉，从而能最大程度地满足病人的价值偏好和利益需求，不给病人造成不可承受的心理压力，从而带来良好的治疗效果，但是这种模式忽视了医生的专家角色，家属对于一些比较专业的知识没有能力进行解释。总之，这两种缺省模式都有缺陷。
二、家庭主义模式产生之原因
作为一种决策模式，知情同意的家长主义模式体现了家庭在医疗决策中的权威性，在一定程度上保护了患者。这种模式受到了多重因素的影响。
首先，病人的脆弱性是家庭主义模式产生的生理基础。病人是脆弱的，需要保护。脆弱性概念来自医学，首先来自患病的意义。疾病本身是一个单纯的生理现象，它会导致人的身体器官出现退化、衰败乃至整体功能出现紊乱等可能。患病使病人产生了自我与身体的分裂，病人的自主能力、行动自由、选择自由受到限制或丧失。病人的脆弱性产生了两种具有内在联系的行为：病人的依赖性与家庭的保护行为。
一方面，脆弱性催生了病人对家人的依赖性。“当病人……出现在道德哲学的著作中，几乎唯一地总是作为道德行为者仁慈的对象。由于[人的]脆弱性与苦痛，所以相应的是对他者的依赖性。”病人不仅对医生依赖，更重要的是对家庭依赖。在儒家看来，病人依赖家属为自己做必要的、适当的事情才是合适的，因为“死生有命”！对病人而言，最重要的不是知道真相并独立地做出医疗决策，而是家人之间的爱、信任和相互依赖。
另一方面，家庭具有保护[脆弱]病人的义务，这是儒家文化的一个特点。“老有所终……幼有所长；矜寡孤独废疾者皆有所养”（《礼记·礼运》）。“父母惟其疾之忧”（《论语·为政》）。这些论述均表明儒家重视对脆弱者的保护，这种承诺蕴含在“仁”的概念中。“仁”是儒家道德体系中的首要德性，也是儒家道德的总原则。但是这种德性必须基于家庭才能存在，仁爱之情源于“孝悌”的亲情之爱。“仁者爱人”（《孟子·离娄下》），“亲亲，仁也”（《孟子·尽心上》），“孝悌也者，其为仁之本欤”（《论语·学而》）。因此，儒家家庭的决策是基于对患者的爱，对患者最大利益的维护，而不是基于其他的理由。
其次，自主的关系性与道德性是家庭主义模式产生的道德基础。尽管个人自主是西方生命伦理学的基本原则，但在临床实践中，大多数病人尤其是重病患者并不能做出真正意义上的自主决策。个体自主概念割裂了个体与他者之间的关系，造成对患者真实身份的剥夺，将患者置于一种无助的状态。当家庭被排除在决策之外时，患者只能陷入医疗专业人员的控制之中。因此，真正意义上的自主应当是一种道德个体的具有内在联系的概念，“人的自主性不是独立的自主性，而是关系自主与相互依赖的自主性”。家庭自主成为个体身份识别的关键。埃里克森认为，家庭作为一个整体有助于我们实现个体人完整的社会角色。家庭在决策中扮演了重要角色，不仅病人需要咨询家庭成员，而且医生也需要听取家庭关于病人治疗的意见。
在此，疾病不是一个单纯的客观事实，而是被家属和社会赋予了价值判断的内容。疾病作为不可完全消除的客观事实引起了家属和社会对病人的同情。患者与家庭拥有一种亲密的关系，彼此之间承担义务与道德承诺，患者的最佳利益往往就是家庭的最佳利益，因此家庭成员并不会做出伤害患者利益的决策。根据儒家的观点，每一个成员都应当具有“善的种子”、“不忍人之心”，只有当家庭成员根据其家庭角色履行道德义务时，整个家庭才会被视为一个道德实体。一个涉及整个家庭的医疗决策，关乎家庭与个体的命运。从这种意义上说，家庭集体的决定就是最终的决策。
再次，家庭的整体观念和功能作用是家庭主义产生的社会基础。从儒家的观点看，家庭是面对社会的最终的独立自主的单位，而不是由单独的个人来承担家庭的责任，家庭在照顾病人方面起到了关键性的作用。这是因为家庭是最原始的阴阳整体，它是人类存在与发展的基本模式。一个家庭成员的疾病被看作是整个家庭的问题，它需要病人给予家人以特殊的信任，由家人来承担照顾病人的责任。在中国文化语境中，家庭决策并不认为是对患者权利的剥夺，相反，它被当作是分担患者痛苦的方式。
最后，家庭实体论是家庭主义模式产生的哲学基础。在儒家看来，家庭作为一个实施权利的独立实体，是整个宇宙中重要的构成部分与结构，它不仅是人类繁衍的重要手段，而且其本身就是一个本体论实体。家庭的社会属性不能简化为家庭成员的属性之和，家庭的完整、美德和责任是家庭主义的属性。儒家断言家庭主义属性的存在，而不需要借助家庭形而上学的论证。家庭主义把家庭作为一个整体与儒家的和谐整体观和家族观念相一致。在中国语境下，家庭不仅是一个生殖单位，同时也是一个社会结构，具有独立的自与权威，能提供对人类繁荣具有重要意义的内容。因此，这就要求家庭成员的每一个选择都要考量其对整个家庭的深刻影响。
三、家庭主义模式之利弊
知情同意的家庭主义模式在理论和临床决策上有以下优点。首先，家庭作为一个代表病人利益的整体，有利于保护脆弱病人的利益，尤其是当发生医患纠纷时，家庭能作为病人的坚强后盾与医生和医院的强势地位对抗。我们很难设想一个重症患者能通过现实活动去保护自己的利益。无论如何，对于脆弱的病人而言，家属们结成一个整体，这为保护其生病的家庭成员的健康带来了福音。
其次，家庭主义模式在一定程度上有利于家庭的团结和睦。增进家庭成员的感情。一些原本不和谐的家庭可能因为某个家庭成员的致命疾病而把大家紧密地团结起来。平常相安无事，大家可能会因一些琐事而磕磕碰碰。而一旦家庭出现了重大事件，大家会把闹不愉快的小事抛诸脑后，而专注于眼前的大事。亲情对中国人来说始终是难以割舍的，于患难中见真情，正说明了这一点。家庭主义倡导家庭成员之间的和谐与积极的互动、相互依赖、共同决策。珍重家庭，这在家庭的社会功能不断削弱的今天具有重要的意义。
再次，家庭主义决策模式为新的临床语境带来了弹性机制。例如，有益的治疗技术已经有了新的发展，而病人在生前预嘱时无法知道这一点。在这种情况下，简单地遵守病人的指令可能会使病人的利益遭到损失。这时候就需要从病人的最大利益出发，选择最新的、最有利于病人的治疗手段，而这种改变病人意愿的选择只有家属才能做出。通过对病人利益的综合考虑，而不是简单地专注于病人的最近愿望，能更好地保护病人的健康。
最后，这种儒家式的决策方法能够避免理论上的个人同一性（personal identity）问题。在决策中存在这个问题，即个人同一性是保持在有行为能力的写生前预嘱的过去的病人身上，还是保存在无行为能力的如今的病人身上，这一点很不明确。在有严重认知障碍的病人案例中，个人同一性问题尤为突出。这种矛盾显然来自同一性的心理学观点，而家庭主义的个人同一性观念并不是一个心理学观点。儒家的家庭主义把个人同一性看成亲属式的、家庭主义的，不管病人的心理品质如何，他的家庭关系依旧如故。他依然是他父亲的儿子、他儿子的父亲、妻子的丈夫、弟弟的兄长等。病人的身份首先是在他的家庭中来界定的，是由他所扮演的角色决定的。在此，病人在家庭中的社会角色消解了个人同一性问题。
家庭主义模式虽然有不少优点，但也具有不少矛盾和弊端。首先，它难以解决临床决策中家庭内部的矛盾。这一方面表现为家属之间意见不一致的矛盾。在做重大的医疗决策时，来参与讨论的多个家属面对同样的事情并不总是在任何时候都能达成统一的意见。在传统社会中，是由该家庭中最具威望的家长来做最后的决定，但在现代趋于平等的社会中，这种家长主义的方式很难实行。另一方面是家属的愿望和病人的愿望不一致产生的矛盾。当病人处于严重疾病晚期时，病人想放弃治疗，而家属则拒绝病人的要求。家属坚持认为在任何情况下放弃治疗都不是出自病人的最大利益。但为什么继续治疗就是为了病人的最大利益，而放弃治疗就是违背了病人的利益，这里的原因是非常不明确的。简言之，当中国人试图把传统的家庭价值保持在医疗决策中时，他们需要探索适当的方式来平衡病人的愿望和家庭权威的关系，并处理好知情同意过程中的家庭内部矛盾。
其次，家庭主义模式假设家属代表患者的利益，但是在实践中家属是否能很好地代表病人的利益，却是一个实践难题。虽然家属在大多数时候确实代表了病人的利益，但这并不能排除违背病人利益的情况，即便这种情况很少发生。更为糟糕的是，家属有时候会故意做出违背病人利益的决定。这样的决定在道德上很难得到辩护。总之，家属并非在任何时候、任何地点都能够忠于病人的利益、为病人着想。家庭主义模式把一切的决策权力都交给病人的家属，这并不能时刻都保护病人的健康利益不受侵犯。
最后，家庭主义模式的理论缺陷在于，它过度强调了家庭作为整体在医疗决策中的功能和主体地位，从而牺牲和淹没了患者的道德主体地位。我们虽然可以为家庭自主辩护，但是这种辩护是以牺牲患者本身的道德独立自主地位为前提的。患者本人的意愿在家庭的决策中变得不重要了，或是被家庭的整体功能抹杀了，这就意味着患者对自己的生命健康失去了决定的权利。病人得到的是脆弱的身体，失去的是治疗自己身体的决策权利；家属的身体安然无恙，却获得了为自己家人做临床决策的权力。这种错位颠倒了病人和家属之间正常的道德主体地位。家庭自主在这个意义上是对病人自主的剥夺，是对病人应有的道德地位的侵占。
【关键词】 精神卫生；生活变动事件；因素分析，统计学；学生，医科
【中图分类号】 R 395.6 R 179 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000-9817(2008)06-0521-02
有研究认为，医学是一门长期而繁重的学业，医学生作为大学生中较为特殊的群体，更易于引发心理问题［1-2］。为了解医学生与非医学生的心理健康状况是否存在差异，笔者对广西百色市部分医学生和非医学生进行了调查，并对2组学生生活事件与心理健康状况的关系进行了比较分析。
1 对象与方法
1.1 对象 以班级为单位，采用整群随机抽样的方法，对广西壮族自治区某医学院10个班568名学生及某综合院校14个班836名学生进行问卷调查。医学生和非医学生分别收回有效问卷552份（应答率97.2%）和709份（应答率84.8%）。医学生中，男生262名（47.5%），女生290名（52.5%），平均年龄20.0岁；非医学生中男生302名（42.6%），女生407名（57.4%），平均年龄20.1岁。
医学生与非医学生的年龄、性别差异无统计学意义，资料具有可比性。
1.2 调查工具 (1)自行设计的一般情况调查表，包括一般人口学特征、家庭社会经济状况（父母职业、父母文化程度、家庭收入、家庭居住地）、父母是否离异等。(2)症状自评量表（SCL-90）［3］，含90个项目，采用1~5级评分制（从无~严重），包含9个心理症状因子。总症状指数（SGI）被认为是能单独体现当前心理状况最好的综合指标。(3)青少年自评生活事件量表（ASLEC）［4］，由27项负性生活事件组成。按照1 a来事件发生时的心理感受，由“无影响”到“极严重”按5级评分，事件未发生按“无影响”记分。
1.3 数据处理 用Foxbase软件建立数据库，统计分析采用SPSS 11.5软件完成。应用独立样本t检验及多元逐步回归分析等统计方法。
2 结果
2.1 心理健康状况比较 由表1可见，除精神病性外，医学生的SCL-90各因子得分及总症状指数(SGI)均低于非医学生（P值均＜0.01）。
2.2 心理健康相关因素分析 以总症状指数(SGI)作为因变量，年龄、性别（男1，女2）、民族（汉族1，壮族2，其他3）、父亲和母亲的文化程度（小学1，中学2，大学3）和职业（干部1，职员2，工人农民3，其他4）、家庭居住地（城镇1，乡村2）、家庭月收入（≤1 000元1，＞1 000元2）、父母是否离异（是1，否2）为自变量，进行多元逐步回归分析（表2），可得到模型Ⅰ；而当ASLEC总分也作为一个自变量与上述10个自变量共同进入分析时，则可得到模型Ⅱ。
模型Ⅰ显示，医学生共有民族、父亲文化程度及父母离异3个变量进入方程，而非医学生只有父亲文化程度和家庭月收入2个变量进入方程；模型Ⅱ显示，无论是医学生还是非医学生，一旦ASLEC总分进入方程，则其他因素均被排除，且方程的决定系数比模型Ⅰ增加了10倍以上。可见在影响SGI的各因素中，ASLEC总分的权重系数要大得多。见表2。
2.3 影响心理健康的各项生活事件比较 以SGI作为因变量， ASLEC量表中的27项生活事件作为自变量，多元逐步回归分析结果显示，医学生中与学业有关的生活事件（考试失败、讨厌上学、学习负担重和家庭施加学习压力）为主要影响因素，其中以“讨厌上学”的偏回归系数最高。方程的决定系数为0.501，F=19.410，P=0.000。非医学生则以人际关系的生活事件（被人误会、受人歧视、好友纠纷）为主，“被人误会”和“受人歧视”的偏回归系数排在前2位。此外有3个生活事件与学业有关（考试失败、讨厌上学和家庭施加学习压力），其余的与医学生一致。方程的决定系数为0.482，F=23.458，P=0.000。见表3。
3 讨论
已有的研究大多倾向于认为医学生要承受更大的心理压力［1-2］，Singh等［5］在英国伦敦的研究显示，医学生焦虑和不安低于非医学生。笔者此次研究的结果支持此观点，除精神病性，医学生的SCL-90各因子得分均低于非医学生。
调查结果显示，较之其他因素，负性生活事件与心理健康之间显示出极强的联系。在这一点上医学生与非医学生具有一致性。如控制ASLEC总分不进入分析（模型Ⅰ），可以看到医学生及非医学生的家庭社会经济状况对心理健康也有一定的影响。有研究表明，生活事件与青少年心身健康问题密切相关［6］。Gilman等［7］曾报道，家庭社会经济状况低下是抑郁的危险因素。此次研究发现，负性生活事件对心理健康的影响比家庭社会经济状况、父母离异等因素更为重要。因此，学校应重点对遭遇负性生活事件的学生及时进行心理干预和指导，同时有必要了解学生的家庭背景，给予家庭社会经济状况低下、单亲家庭的学生更多的关注。
进一步考察27项生活事件与心理健康状况的关系，发现影响医学生心理健康状况的负性生活事件主要与学业有关；而影响非医学生的生活事件主要来源于不良的人际关系，其次才是学习压力。医学是一门繁重的学业，因此，对医学生的心理维护应关注如何减轻学习压力、提高学习效率等方面；而对于非医学生重点在于引导其处理好人际关系。青少年正处于自我意识形成的关键时期，在与他人的交往中受到歧视或发生冲突时，容易导致心理问题，而心理问题又加剧了人际交往困难，从而造成恶性循环。
以上结果表明，不论医学生还是非医学生，负性生活事件均是影响其心理健康的重要因素。医学生在大学生群体中并不是心理问题的高发人群，但影响其心理健康的因素具有一定的特殊性，要根据其特点制订有针对性的心理健康教育和干预措施。
4 参考文献
［1］ DAHLIN M, JONEBORG N, RUNESON B. Stress and depression among medical students: a cross-sectional study. Med Educ,2005,39(6):594-604.
［2］ DYRBYE LN, THOMAS MR, SHANAFELT TD. Systematic review of depression, anxiety, and other indicators of psychological distress among U.S. and Canadian medical students. Acad Med，2006,81(4):354-373.
［3］ 汪向东,王希林,马弘，编.心理卫生评定量表手册：增订版.北京: 中国心理卫生杂志社, 1999:31-35.
［4］ 刘贤臣,刘连启,杨杰,等. 青少年生活事件量表的信度效度检验. 中国临床心理学杂志, 1997,5(1):34-36.
［5］ SINGH G, HANKINS M, WEINMAN JA. Does medical school cause health anxiety and worry in medical students? Med Educ, 2004,38(5):479-481.
［6］ POIKOLAINEN K, AALTO-SETALA T, MARTTUNEN M, et al. Predictors of somatic symptoms: a five year follow up of adolescents. Arch Dis Child, 2000, 83(5): 388-392.
关键词：慢性病；消费；保险
中图分类号：F23
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.16723198.2017.10.060
家庭遭受疾病冲击时，可能会面临直接和间接的经济损失，即直接增加的医疗支出，又可能间接降低劳动供给和生产率而导致收入损失。以Arrow为代表的完全保险理论认为，如果保险市场是完备的，或存在其他机制和机构，没有私人信息和流动性约束，使得完全信息的帕累托最优配置能够实现，则可以通过风险分担机制进行消费平滑，家庭消费不会受疾病及暂时收入变化等个体家庭冲击的影响，家庭的消费可以达到完全保险。然而，Gertler and Gruber指出，即使家庭消费能够得到保险，但可能有效保险的是小病而不是大病。
慢性病（慢性非传染性疾病）是21世纪人类所面临最主要健康和发展的挑战之一，其不仅会造成严重的健康问题，甚至会危害整个国家的社会经济结构，尤其是在中低收入国家。在2011-2025年期间，这些国家由于慢性病导致的累积经济损失预计为7万亿美元，每年全球总死亡人数中有68%的人死于慢性病。世界卫生组织根据慢性病疾病负担的不同，将心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统性疾病、糖尿病这四类疾病视为慢性病的主要类型，其占据了慢性病总死亡率82%，2014年慢性病全球状态报告（Global Status Report on Noncommunicable Diseases）的首要目标即是防治主要慢性病。慢性病已成为国家扶贫和持续发展的关键障碍。然而目前还缺少慢性病冲击后家庭消费保险能力的实证研究。
本文利用2013年中国健康与养老追踪调查的数据，研究了心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统性疾病、糖尿病四种主要慢性病和其它慢性病对中老年家庭消费的影响。在中国医疗保险基本全覆盖的背景下，研究家庭对不同疾病负担慢性病冲击的消费保险能力具有一定的政策含义，希望本文的研究能够为政府推行深度社会保险计划及利用有限的资金制定有针对性的保障政策提供参考和依据。
1数据、研究方法与变量设定
1.1数据
本文使用的数据来源于2013年中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS），是一套代表中国45岁及以上中老年家庭和个人的微观数据。该数据采用多阶段分层抽样方法，调查地域覆盖了中国28个省、直辖市和自治区的城市和农村。调查对象主要为45岁以上人群及其配偶，共随访了18605个中老年人，涵盖了10822个家户样本。调查内容包含了丰富的中老年家庭和个人信息，如健康状况、人口统计信息、社会经济变量以及消费支出等，能满足本研究的需要。
1.2研究方法与变量设定
1.2.1研究方法
（1）在卫生经济中，医疗支出往往表现出不同的特点。第一，在一定观察期内，有部分人群并未享受医疗服务，医疗开支为零的数据比例较大。第二，在获得医疗服务的人群中，他们支付的医疗费用差别较大。医疗费用的分布呈偏态分布。在这种情况下，使用最小二乘估计方法（0LS）将会产生偏差，Heckman模型是处理这种数据的常用方法，可分为两个阶段进行：
第一阶段，家庭决定是否进行医支出（使用二元Probit模型）。
Pi*=βxi+εi
其中，Pi*为发生医疗支出的概率，若发生医疗支出取值为1，否则取值为0，它可以由一系列因素解释，其中xi为解释变量，β为待估计系数，εi为随机扰动项。在模型第二阶段需要从Probit估计方程中得到转换比率（Inverse Mills Ratio）λ作为修正参数。λ可由如下公式获得：
λ=φ（βxi）φ（βxi）
其中， φ（・）为标准正态分布的密度函数，φ（・）为相应的累积分布函数。
第二阶段，家庭决定医疗支出的规模：
lnYi=α0+α1Ci+βXi+γλi+εi
（2）慢性病对中老年家庭非医疗消费的影响，本文所采用的基本计量模型如下：
lnYi=α0+α1Ci+βXi+εi
1.2.2变量设定
（1）lnYi是因变量，表示家庭年人均总消费的自然对数形式，包括医疗支出和非医疗消费，考虑到食品和非食品消费性质上的差异以及家庭可能通过调整非食品消费结构来稳定食品消费，对于非医疗消费，本文将分别考察食品和非食品消费。
（2）Ci为主要考察的自变量，反应中老年人患有四类主要慢性病和其它慢性病的情况。CHARLS问卷提供了受访者是否患有被医生诊断疾病的丰富信息，包括四类主要慢性病：心血管疾病（心脏病、中风等）、糖尿病、慢性呼吸系统疾病（哮喘、慢性肺部疾患等）、癌症等恶性肿瘤；也包括其它慢性病，如胃部或消化系统疾病、肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌）、肾脏疾病（除肿瘤或癌）、情感及精神方面问题等。与相关研究相似，对于四类主要慢性病变量，当主要受访者或配偶患有主要慢性病时取值为1，否则取值为0；对于其它慢性病变量，当主要受访者或配偶患有其它慢性病时，取值为1，否则取值为0。
（3）Xi为其它可能影响家庭消费的变量。与相关研究类似，本文也控制了户主的人口学特征，包括户主年龄、性别、婚姻状况、教育程度。此外还控制了家庭特征变量，包括家庭人口数、家庭居住地（城乡）、家庭上一年人均收入对数、家庭人均金融资产对数。为随机扰动项。相关变量的描述性统计见表1。
2实证分析
2.1慢性病对中老年家庭医疗支出的影响
表2第二和第三列分别给出了慢性病对中老年家庭发生医疗概率和医疗支出的影响情况。从结果中可以看出，当家庭遭遇四类主要慢性病冲击时，将显著增加家庭医疗支出的概率，同时，家庭人均医疗支出也显著高于其他家庭。然而，当家庭遭遇其它慢性病冲击时，虽然会显著增加发生医疗支出的概率，但其医疗支出并显著高于未患有其它慢性病的家庭。这可能说明了其他类慢性病的医疗负担相对较轻。
在控制其它变量的情况下，家庭收入显著增加家庭的医疗支出概率和医疗支出水平，家庭人口数越多，家庭发生医疗支出的概率越高，家庭人均医疗支出相对较低，这可能是因为家庭中有一部分人并没有医疗支出。户主有高中及以上学历的家庭，平均家庭人均医疗支出比学历最低的家庭（文盲家庭）高约28.74%。户主年龄大于60岁的家庭医疗支出显著高于户主小于60岁的家庭，城市家庭的医疗支出显著高于农村家庭。
2.2慢性病对中老年家庭非医疗消费的影响
表2后两列分别给出了慢性病对中老年家庭食品消费和非食品消费的回归结果。回归结果显示，当家庭遭遇四类主要慢性病冲击时，家庭的人均食品消费水平虽然没有发生变化，但将显著降低家庭非食品消费，家庭福利受损，即虽然家庭可以通过调整非食品消费来稳定食品消费，但对非食品消费还缺乏风险分担能力。当家庭遭遇其它慢性病冲击时，家庭非食品消费水平并没有发生变化，值得注意的是，患有其它慢性病，家庭食品消费反而显著增加了8.2%，这可能是因为在患有其它慢性病后，家庭可能会更加重视身体健康，增加营养食品的摄入。
在控制其它变量的情况下，户主年龄大于60岁的家庭非医疗消费显著低于户主小于60岁的家庭，且对非食品消费的影响更大。家庭人口数越多，家庭人均食品支出越低，这表明食品消费具有分摊成本的规模经济效应。相比于文盲家庭，教育水平越高的家庭非医疗消费越高，且对非食品消费的影响更大，这可能是因为人力资本高的人群其收入相对稳定，从而有较低的预防性储蓄及较高的消费。
3结论与政策含义
本文利用2013年CHARLS数据，研究了四类主要类型慢性病和其它类型慢性病对中老年家庭消费的影响。本文的实证结果发现，四类主要慢性病冲击在显著增加中老年家庭就医概率和家庭医疗支出的同时，虽然家庭能够通过调整非食品消费来稳定食品消费，但家庭非食品消M显著降低，这表明非食品消费拒绝了完全保险的假设，现有的风险分担机制（如医疗保险等）并不能使家庭的非食品消费水平保持不变，家庭福利受损。遭遇其它慢性病冲击虽然显著增加了家庭医疗支出的概率，但家庭医疗支出水平并未发生变化，家庭的非食品消费得到了完全保险，这可能说明了，其他慢性病本身的疾病负担较轻。比较有意思的发现时，其他慢性病冲击反而增加了家庭的食品消费，这可能是因为在患有其它慢性病后，家庭可能会更加重视身体健康，增加营养食品的摄入。
本文的发现有如下政策含义，社会保障部门应在现有的资金约束下考虑加强对心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、癌症四大类慢性病经济风险的分担力度，这将有助于提高家庭的风险分担能力，提高家庭福利水平。此外，虽然患有其它慢性病并不会显著降低家庭消费，但为防止疾病的进一步发展造成的经济损失，对于其它慢性病，政府应着重提供资金和场所加强健康教育，增强对疾病的认知和保健意识。
参考文献
[1]Arrow K J.The Role of Securities in the Optimal Allocation of Risk-bearing[J].Review of Economic Studies，1964，31（2）：9196.
[2]Gertler P，Gruber J.Insuring consumption against illness[J].The American Economic Review，2002，92（1）：5170.
[3]GLOBAL STATUS REPORT on noncommunicable diseases[Z].2014.
[4]Heckman J.Sample Selection Bias As a Specification Error[J].Econometrica，1979，47（1）：153162.
关键词：居民医疗保险；家庭消费；影响
中图分类号：F222 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）024-0000-01
成本居民基本医疗保险是我国社会保障体系中的重要组成部分，在改善居民生活水平、强化社会公共医疗服务能力中发挥着重要作用，能显著推动居民消费，成为现阶段我国经济发展的重要源动力。在现阶段，随着城镇居民基本医疗保险改革的不断深入，对家庭消费的影响也越来越明显，这就要求相关人员要进一步明确医疗保险对家庭消费的影响，为完善医疗保险制度、分析经济发展提供科学的数据支撑。
一、城镇居民基本医疗保险与家庭消费的基本概述
1.城镇居民基本医疗保险与家庭消费的相关内容
目前，我国城镇居民基本医疗保险作为社会保险的重要组成部分，在强化社会公共服务中发挥着重要作用。一般对基本医疗保险的定义为：在居民生病或者受到伤害之后，由国家或社会给予其一定的物质帮助。基本医疗保险的实质是一种社会保障制度，能显著降低疾病、意外伤害等对居民生活的影响，具有良好的社会价值与经济价值。
城镇居民就是指具有城镇户口的居民，在城镇居住，并从事着非农业生产。所谓城镇居民家庭消费，就是指城镇居民的日常支出，涵盖了教育支出、衣食住行支出、医疗保健支出等诸多内容。其中，医疗保健支出是城镇居民日常支出的重要组成部分。
2.城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响
总体而言，城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响十分明显，体现在消费总水平、消费方向、消费行为等诸多方面。
在2009年，北京奥尔多投资咨询工资委托国家统计局，开展有关基本医疗保险与家庭消费的相关调查。此次调查共涉及到41个省市，获取有效样本超过4500个，在获取样本资料后，开展了一系列有关家庭支出的统计。统计结果显示，有医疗保险的城镇居民消费支出明显高于没有医疗保险的城镇的居民，两者之间的消费比值大于等于6.0%①。由此可见，城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响十分明显。
同时相关学者也通过研究发现，城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响也存在明显的地域化特征。例如，李晓嘉[1]通过研究我国20世纪90年代医疗的城镇居民消费变化问题，并选取北京、上海、广东三个城市为研究对象，研究的相关数据主要包括家庭非医疗消费支出、教育支出、居住支出等方面。结果显示，三个城市居民在参加医疗保险后，整体生活水平变化无明显差异，考虑出现该现象的主要原因与三个地区的经济发展水平存在关系；但是不同地区对参与医疗保险的积极性存在差异，对参加医保最积极的地区为北京，其次为上海、广东。由此可见，城镇居民基本医疗保险对医疗消费的影响存在明显的地域化特点。
综上所述，基本城镇医疗保险对城镇居民消费的影响十分明显，主要体现在家庭消费总支出与非医疗保险消费支出等方面。随着城镇医疗保险的不断推广，居民能够将更多的资金投入到社会消费中，减少了预防性储蓄数量。而从消费层次的比较来看，基本城镇医疗保险的推广对中等收入居民的消费最为明显，对高收入与低收入家庭的影响不明显。
二、基于城镇居民基本医疗保险对家庭消费影响的对策分析
1.转变城镇居民的消费观念
随着我国经济进一步发展，居民收入水平不断提高，这促使了城镇居民的消费观念发生改变，具体表现为：超前消费比例扩大、享受服务营业额逐步攀升等，这一现象有效的提高了我国经济活力，为经济快速发展奠定基础。社会医疗保险的推广显著降低了重大疾病与意外伤害对居民的经济压力，因此各地区需要借助城镇居民基本医疗保险推广的时机，及时转变居民消费观念，全面提高城镇经济发展速度。
具体措施为：（1）加大对城镇医疗保险的宣传力度。相关单位可以以社区为单位，通过社会公示板、社区广播为媒介，向居民讲述与医疗保险有关的内容，使全体居民充分认识到医疗保险的优越性，进而能放心的展开“消费”。但在这个过程中要注意让居民形成良好的社会保险意识，注意理性预期消费，避免因过渡消费而出现危机。（2）要完善诚信体系，通过合理的消费信贷服务，激发全体居民的当期消费需求。
2.完善城镇医疗保险体系
根据医疗号线的回归模型参数②可以发现，家庭是否具有基本医疗保险是影响不同地区消费水平的重要因素。同时，邹红等[2]通过调查不同地区的城镇居民消费水平资料发现，由于不同收入群体的收入水平存在差异，导致其在保险投入上也存在差异。例如，对于年龄偏大的居民，其更希望进行医疗保险与养老保险投资；而年龄偏低的居民，希望进行以往伤害保险投入。由此可见，需要将完善城镇医疗保险体系作为工作重点。
由于医疗保险的覆盖能刺激家庭消费情况，应该使参与城镇医疗保险的人员能够享受到城镇医疗保险，并通过相应的政策，保证医疗保险能全面覆盖城镇居民。有学者认为，需要在当前财政增长的基础上，划分一部分专用于社会保险的资金，显著提高城镇医疗保险资金投入。而在总体医疗保险资金投入不变的情况下，要坚持城镇医疗保险基金使用情况公开制度，定期通过相关媒介向公众公布最新情况，使公众能够对基金使用情况进行实时监督，并鼓励社会及时检举违法情况，保证相关资金使用的透明性。
三、结束语
主要分析了城镇居民基本医疗保险对家庭消费影响的相关问题，并对基于城镇居民基本医疗保险对家庭消费影响的对策进行讨论。总体而言，城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响十分明显，体现在消费方向、消费行为、消费总水平等诸多方面。因此为进一步鼓励居民消费，需要根据城镇居民医疗保险的相关要求进行研究，并提出针对性的处理措施，为全面提高居民消费水平、加快地区经济发展奠定基础。
注释：
①文洁.城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响分析[J].劳动保障世界，2013.
②唐含宇.徐剑.医疗保险对城镇居民消费的影响探析[J].现代管理科学，2014（08）.
参考文献：
[1]李晓嘉.城镇医疗保险改革对家庭消费的政策效应――基于CFPS微观调查数据的实证研究[J].北京师范大学学报（社会科学版），2014（06）：123-134.
【关键词】家庭医生制；风险评估；健康干预；框架；思考
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0720―02
“家庭医生制服务”是基于基本医疗和基本公共卫生服务的一种为社区家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的健康管理的服务模式。在基于全面健康管理为主要服务理念的家庭医生制服务中如何有针对性的、系统的、有效的对社区人群开展健康评估与干预是我们面临的实际工作问题和难题之一，也是提升家庭医生服务内涵的关键之一。
健康风险评估是一种涉及预防医学、临床医学、心理、营养、运动、社会、信息等诸多学科的系统工程，用于描述和评估某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性[1]。其意义一方面通过评估，可以让社区居民了解自身的健康状况，从而增强对家庭医生干预服务的依从性及自我管理意识的提升；同时也为连续参与健康管理服务的家庭医生，制定个性化干预措施并实施提供依据和基础。
目前，社区家庭医生制服务尚处于探索试点阶段，健康风险评估与干预作为健康管理重要环节之一，尤其是慢性病的风险评估与干预意义更为突出[2]。因此，提篮桥社区在开展家庭医生制试点的同时，探索建立健康风险评估与干预模型，为提升家庭医生服务内涵奠定基础。
1 理论依据
1.1原则：遵守“7W（6W1H）”（责任者、服务对象、原因、内容、地点、时间、方式）和“4化”原则（个体化、家庭化、人性化、全科化）[3]。
1.2对象与内容：主要针对社区人群的生活行为、饮食运动、身体功能指标、生化检查、疾病状态、环境精神因素等逐一进行分析、比对和全面的综合评估，从而为社区居民和家庭医生健康管理提供指导和依据[4]。
1.3指标基础：参照相关《中国疾病防治指南》、《国家基本公共卫生服务规范（2011版》、《上海市疾病控制相关指导意见》，对签约的社区居民开展健康风险评估，并进行规范的个体化干预及健康促进。
1.4资料采集与分析：采用中国国民健康风险评估（CHRA）的部分内容，设计健康调查问卷，建立居民健康档案，开展健康体检，中医体质辨识等，对签约居民生活方式、健康需求、慢性病、危险因素、精神状态、中医体质等开展综合评估，制定相关健康促进干预措施，整合社区卫生资源，以信息化为平台，通过社区网络化，动态管理和综合干预，实现健康管理的目的。
2 评估干预实施：
2.1生活方式评估干预：主要包括饮食结构（食盐、脂肪、蔬菜、水果、奶制品、食用油、碳水化合物等）；运动（时间、强度）；饮酒、吸烟；压力（精神、生活、睡眠）；家庭因素（经济状况、医疗保险、职业状况、家庭地位、家庭结构）评估，对不良生活行为方式进行指导、宣传，引导居民形成良好、科学的生活方式和行为。
2.2危险因素评估干预：主要包括一般因素（年龄、体重指数、家族史、吸烟饮酒、职业、精神压力等）；靶器官受损情况（血脂、心肌缺血、血管斑块形成等）；基础疾病（糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤等）评估，早期发现高危人群，早期实施干预，通过健康教育与行为干预、药物治疗、指标监测，持续改进家庭医生健康维护模式与策略，可改变的行为风险和预防性措施的应用，促进亚健康人群与高危人群的健康管理水平。
2.3慢性病评估干预：主要包括疾病分级分层、并发症与合并症、预后、治疗依从性、指标监测、疾病认知等6方面分类评估，根据评估情况，由家庭医生制定个性化干预措施，实施动态管理，达到合理治疗、自我管理、控制疾病，减少或延缓并发症，提高生活质量，引导居民主动管理。
2.4老年人生活状态的评估干预：老年人作为社区卫生服务的重点群体，其生活状态及自理能力关系着社区卫生资源分配整合与决策、服务模式的转变等，因此开展老年人生活状态的评估有着现实意义。应用老年人生活自理能力评估量表，对社区60岁以上老年人进行生活状态的评估，指导家庭医生制定适宜的健康服务措施，满足老年人群健康服务需求。
3 评估干预流程
4 管理框架
4.1被动干预管理：目前，被动干预在居民健康管理中起着主导地位。干预效果的好坏取决于居民对家庭医生的依从性和信任度。家庭医生根据疾病的评估状况，实行家庭医生负责制，整合社区卫生资源，引入社区志愿者，组建家庭医生服务团队，拟定个性化干预维护方案，通过健康促进、行为干预、康复指导等被动干预，提高居民健康水平。
4.2主动干预管理：主动管理取决于居民对于疾病及健康的需求、认知能力、人文习惯、文化程度等。调查显示[5]：居民自我管理能力的好坏，与其健康状况呈正相关。保持良好的健康状态首先要靠自身的努力，通过自我管理来达到保持健康，疾病治疗和康复的目的，自助式健康管理可能是未来健康管理的发展方向。提高居民的自我管理能力，引导居民主动参与健康管理意义深远，也是家庭医生在健康管理中需要重视与探索的难点之一。
4.3健康家园服务：社区健康家园是居民健康管理的延伸服务，为居民提供了面对面互动交流、参与、自助服务的平台。借助社区卫生资源，开展健康交流、互动、宣传、教育、评估、维护，引导居民形成良好的健康管理氛围。
4.4动态健康管理：以信息化为平台，为居民开展电子健康档案、疾病全程记录、健康风险评估、干预效果评价等全生命周期的动态化管理及后台数据资料统计分析。医保信息、诊疗信息、健康信息的一体化综合管理为家庭医生服务提供了保障与基础。
5 思考与建议
5.1国外经验显示[6]，家庭医生制在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极作用。以“治未病”为理念，通过健康风险评估，早期发现高危人群，早期实施干预，让居民了解自身健康状况，改善生活方式，控制危险因素，提高慢性病达标控制率，增强对家庭医生健康服务的依从性，提升家庭医生制服务内涵和水平，引导居民自主式健康管理。因此在家庭医生制服务中，持续、科学、有效的实施社区行为干预和居民健康管理，有着积极意义。
5.2调查显示：居民对健康管理的积极意义没有足够的认识；受人文习惯、健康意识、干预手段、社区卫生资源整合等因素的影响，同时家庭医生制服务模式尚在探索阶段，评估干预没有一定的界定标准，有效的卫生整合在制度层面、服务意识上可能存在一定的差距，为家庭医生健康管理实施带来一定困难。
5.3“知信行”模式（knowledge，attitude，belief，practice）的应用。研究提示[7] “知信行”模式在健康管理中有着积极意义。首先，通过健康风险评估让居民了解他们目前的健康状况、行为方式、疾病危害（知觉到威胁和严重性）；其次，通过健康宣传、健康行为干预让居民坚信一旦改变不良行为会得到非常有价值的后果（知觉到效益）；最后，家庭医生与居民建立互信、参与的伙伴式关系，使居民感到有信心、有能力通过努力改变不良行为，达到促进健康的目的。
5.4健康风险评估干预是一项综合服务，家庭医生、支持系统、健康志愿者、卫生社工等群体密切合作，以信息化为平台，以社区为基础，探索完善风险评估和干预工作路径和策略；推进健康管理工作模式的改进和工作方式的优化，进一步提升家庭医生团队健康管理内涵建设，引导居民主动管理。笔者认为探索建立有效的、科学的、适合社区家庭医生服务的健康风险评估和干预体系将是一项紧迫的课题，其意义深远。
参考文献：
[1] 曹东平，杨乐冰，等.体检机构健康风险评估的实施与思考[J].中华健康管理学杂志，2008，6：138-139.
[2] 王薇，赵冬，刘静，等.中国35-64岁人群心血管发病因素与发病危险预测的前瞻性研究[J].中华心血管杂志，2003，31：92-98.
[3] 黄耀庭.家庭医生如何进行健康管理[J].中国医学论坛报，2012，2，9.
[4] 白书忠.中国健康产业体系与健康管理学科发展[J].中华健康管理学杂志，2007，1：67-70.
[5] 明，金瑜.自我管理研究述评.心理科学[J]，2002，25：453-456.
进行质证对维护司法公正的必要性和重要性。由于法医鉴定结论的专业性，对其质证时，当事或控辩双方，以及法院
聘请法医专家顾问。协助对法医鉴定结论的质证具有重要的意义。
【关键词】证据质证；科学证据；法医鉴定结论；法医专家顾问
【中图分类号】d918．9
【文献标识码】b
【文章编号】l007—9297(20__)03—0181—03
discussion on forensic expert adviser and questioning of forensic conclusions． zhang yi-gu． wenz．hou medwd
college，wenz．hou 325000,ghejiang
【abstract】based on the science of evidence，this paper points out that the conclusion of forensic medicine is a
science evidence based on the viewpoint of studies of evidence and that its questioning is necessary and important
whether in civil action or in criminal tria1． due to the professional nature of forensic conclusion， it is important to both
sides of the charge and dispute as well as to the court retaining an expert adviser of forensic medicine who helps the
questioning of the forensic conclusion．
【key words】questioning of evidence，science evidence，forensic conclusion，forensic expert adviser
一
、法医鉴定结论是一种科学证据。必须经过质证
按照我国刑事诉讼法、民事诉讼法和行政诉讼
法对诉讼证据的规定。“证明案件真实情况的一切事
实，都是证据”，并把证据分为7种：①物证、书证；②
证人证言；③被害人陈述；④犯罪嫌疑人、被告人供
述和辩解；⑤ 鉴定结论；⑥勘验、检验笔录；⑦视听资
料。鉴定结论由于是鉴定人运用专门的科学技术对
客观事物检验，并运用科学理论对检验结果加以分
· 182 ·
析判断后得出的结果，因此有人将其称为科学证据
(science evidence)．以示与其他六种普通证据(com—
men evidence)一般为当事人或证人所直接感知(看
见或听见)的事实的区别。随着科学技术的进步，犯
罪涉及的科学技术会越来越多，需要鉴定结论的科
学证据也会越来越多。它们在涉及科学技术犯罪的
证据认定上的作用，也将越来越重要。
鉴定结论由于不是案件真实情况被人感知的直
接反应。而是鉴定人的主观认识和客观事物结合的
产物，因而其真实性和可靠性是相对的，不一定是客
观事物绝对真实的反应。其真实性和可靠性依赖于
鉴定人对客观事物发现、提取、检验方法是否正确，
以及其分析论证和最后的结论是否符合科学。在很
大程度上，还同鉴定人的思想品德、职业操守密切相
关。
虽然，所有7种证据中除了极个别外，因为证人
本身可能存在的感知错误，以及由于这样那样的客
观原因。而不是或部分不是案件真实情况的事实反
应。所以，任何国家的法律，不论是以英美为代表的
普通法系，还是以欧洲大陆国家为代表的大陆法系
国家的法律，都有要对证据进行质证的明文规定。从
某种意义上讲，作为科学证据的鉴定结论，比较普通
证据来可能更能揭示事物的真实性。但是也包含有
更多鉴定人的主观成分，甚至无意或故意错误的成
分。因此其不能自然地成为认定案件事实的证据。
法医鉴定结论的本质显然属于科学证据的一
种。它是法医鉴定人运用法医学技术对尸体、活体或
法医物证进行检验，并运用法医学和相关科学的理
论对检验结果进行分析后得出的结论。其做出的死
因，死亡方式，伤残等级，血痕、精斑、毛发等法医物
证和毒物的检验结果等，常是民事和刑事人身伤害
案件中认定犯罪嫌疑人有罪无罪和罪行轻重的关键
证据。在很大程度上影响或左右着法官对案件事实
的内心确信和对证据的确认，而决定着最后的判决
结果。所以，法医鉴定结论和其他类型的科学证据一
样，更有必要进行质证来加以鉴别。
我国司法鉴定体制不够完善和法医学司法鉴定
人员政治与业务素质参差不齐的现实，决定了法医
鉴定结论质量高低不一、错误并不少见和不必要的
重复鉴定多发的局面，也凸现了法医鉴定结论必须
质证的紧迫感。
我国目前尚无专门的有关证据法和证据规则等
法律，对证据质证的有关规定散布在刑事诉讼法、民
事诉讼法等法律法规中。我国的民事诉讼法第66条
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
规定“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质
证”；刑事诉讼法第47条规定：“证人证言必须在法
庭上经过公诉人、被害人和被告人、辩护律师双方询
问、质证，听取各方证人的证言并经过查证以后，才
能作为定案的根据”。最高人民法院1998年通过的
《关于执行(中华人民共和国刑事诉讼法)若干问题
的解释》第58条进一步规定：“证据必须经 过当庭出
示、辨认、质证等法庭调查程序属实，否则不能作为
定案的根据”。明确规定了无论民事还是刑事诉讼，
证据都必须质证。法医鉴定结论作为人身伤害案件
的关键证据，显然必须经过法庭开庭质证，查证属实
后，才能作为认定人身伤害案件事实的根据。由于认
识上的原因，目前刑事诉讼时对证据的质证和认证，
落后于民事诉讼，同中央以人为本，司法公正的要求
不相适应，应是今后司法改革，修订新的刑事诉讼法
的课题之一
二、法医鉴定结论质证与法医专家顾问
证据的质证是其能否被法官确认和采信的关键
程序，但在司法实践中由于以往对质证的有关程序、
方式、规则以及质证权的行使、救济等未作出规定，
影响了质证的可操作性和效果。其常被忽视，有的仅
走形式，甚至念一下鉴定结论就算作质证了。而且，
仍普遍存在的职权主义诉讼的影响，使得在质证时
诉讼双方的平等地位不能体现。尤其是刑事诉讼，被
告方弱势的地位更为明显，是冤假错案发生的原因
之一。近年来，随着司法改革的进步，法律界不少有
识之士已经对此提出了很多建议，上述弊端虽然已
经和正在出现改变，但距离全国范围的司法公正的
目标仍有较大的距离。还应进一步提高对证据质证
的立法和规范、完善证据质证的程序、规则等法规。
对鉴定结论的质证，鉴定人的出庭显然是必要
的基础条件，应该加强对鉴定人出庭质证的立法力
度，同时完善必要的配套措施，保证鉴定人出庭的安
全、合理的劳务报酬和充分的准备时间。当前，医疗
伤害赔偿案件中医学会的医疗事故技术鉴定专家的
出庭质证显得更为突出。既然医学会的医疗事故技
术鉴定在不少地方作为医疗伤害赔偿案件司法鉴定
的一种形式，鉴定人就不能借vi《医疗事故处理条
例》中没有出庭质证的规定，而违背《民事诉讼法》及
其相关规定而拒绝出庭质证，使法庭对其的质证实
际无法进行。
作为最常见的科学证据之一的法医鉴定结论．
由于其涉及非常专业的医学和法医学的专业问题．
法律与医学杂志20__年第14卷(第3期)
又关系着人的生命和健康，质证起来难度显得更大。
不要说目前许多鉴定人未被法庭要求出庭或者借故
不出庭参加质证。就是出庭了，诉讼当事人、律师和
法官对鉴定内容涉及的专业性问题都难以搞懂，如
何还能对鉴定结论提出有质量的质疑和质询?
最高人民法院20__年12月1 el颁布的《最高
人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第61条规
定“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专
门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。”
并且规定“经人民法院准许，当事人各自申请的具有
专门知识的人员就有关案件中的问题进行对质。具
有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问”。第一次
在民事诉讼中引人欧美先进国家的专家证人、控辩
式诉讼和交叉询问等庭审方式。给我国司法改革和
诉讼实践带来了让人觉得耳目一新的局面。其实，从
坚持司法公正的角度出发，这些也完全可以和应该
同样引进刑事诉讼活动，特别是证据的质证中。
有人把上述“具有专门知识的人员”称做“诉讼
辅助人flaw adminicle)”。有的则把他当作欧美国家
的“专家证人(expert witness)”。近来又有人将其叫做
“技术顾问(technical adviser)”。他们不是鉴定人，也
不同于证人，是辅助被告或原告的诉讼当事人。我把
具有这种作用的法医专家。称做法医专家顾问(ex．
pert adviser of forensic medicine)。
技术顾问一词援用于意大利法典。指在诉讼中
由当事或控辩双方聘请为审判案件中的某些技术性
证据，指导或参与技术证据的法庭辩论活动的技术
专家。与我国上述“具有专门知识的人员”的属性和
诉讼中的作用基本相同。所谓的技术证据。也就是上
述的科学证据。
就法医专家顾问而言．首先必须是法医专家而
不只是一般的技术人才。是在法医学的某个领域。如
法医病理学、临床法医学、法医物证学等具有深厚理
· 183 ·
论和丰富经验的专家。同时又被诉讼当事或控辩双
方聘请。鉴于法医职业道德的特殊要求，法医专家顾
问还应该不同于一般的技术顾问。他们在注意维护
聘请人的合法权益的同时。要尊重客观事实，实事求
是、客观公正地发表意见。其实，法院也可根据需要，
聘请权威的法医专家顾问，以协助法官对法医鉴定
结论中的专业问题进行说明。向鉴定人质询。帮助法
官正确地实行好其自由裁量权。并且在当事或控辩
双方及其技术顾问在证据质证的对抗式交锋中，协
助法官做出正确的判断。而不至于因无休止的辩论
和重复鉴定，而浪费鉴定资源和延长诉讼时间。
按照意大利的经验。不仅在鉴定完成后。而且一
旦决定要做鉴定时，当事或控辩双方就可选任自己
的技术顾问，他们可以参与鉴定人的鉴定和调查活
动，考察鉴定的地点和被鉴定的物品。当鉴定完成
后。自然能对鉴定结论加以研究和向鉴定人提出询
问。
法医专家顾问接受当事人、控辩双方或法院的
聘请，参与法医鉴定结论的质证。必然会提高对各类
人身伤害案件的审判质量。减少冤假错案的发生。还
能促进法医学司法鉴定水平的提高。
参考文献
【1] 陈蚰岩．司法鉴定结论的质证．见何家弘主编．司法鉴定导论．北
京：法律出版社，20__．325—330
【2] 李学军，陈霞．鉴定结论的证据地位及其质证、认证．公安大学学
报．20__．18(4)：15
【3] 王刚．浅论“诉讼辅助人”及其诉讼地位．中国司法鉴定，20__，(1)：
2o
[4] 周晶，孙基凯．专家顾问制度初探．中国司法鉴定，20__，(2)：14
【5] 黄风(译)．意大利刑事诉讼法典．北京：中国政法大学出版社，
1994．78—79
【6] 唐磊，陈利红．论鉴定结论的质证．中国司法鉴定，20__，(6)：4
[7] cohen．the role of the forensic expert in a criminal tria1．vo1．1．
不管是毕业后的规范化培训还是基层医生的岗位培训，我国近几年的全科医学教育都存在一个比较突出的问题，即临床教学不能体现全科医学的思想和原则。其后果是全科医学的学员在接受《全科医学概论》教学时，学的是全科医学的系统理论，而在学习《社区常见健康问题》时，尤其是学习社区慢性病防治等知识时，授课教师基本上是按照专科模式进行讲解，使学员很难把握全科医疗的临床特点。
出现这种现象的原因是多方面的，其中最主要的原因是承担临床教学的师资基本上是专科医师[1，2]，缺乏系统的全科医学知识培训或者没有真正吃透全科医学的基本原则和核心知识。根据全科医学临床教学中存在的实际问题，现对以下几方面问题进行探讨。
1 从宏观上把握全科医学基本原则
让学员从宏观上明确全科医学基本原则的真正内涵是学员能否把全科医学基本思想运用到医疗实践中的关键。全科医学的基本原则是在《全科医学概论》中介绍的，教师在讲授过程中应当引导学员以更宽广的视野，从更全的背景上去认识人的健康与健康问题。例如，在讲授以家庭为单位照顾这一基本原则时，首先要让学员以家庭为背景了解人的健康问题，即明确家庭的存在对人的健康所具有的双向作用：正向作用主要是指家庭所拥有的各种有助于维护家庭健康的资源。在家庭或家庭成员发生健康问题时，这些资源可以起到很好的支持作用；反向作用是指家庭的存在也可以导致某些疾病的遗传和在家庭内的传播等不利于家庭成员健康的因素。同时，还需要明确家庭健康问题与家庭成员健康问题的不同概念，前者主要是指针对整个家庭的健康问题，即家庭生活压力事件和家庭危机，后者指的是个人的健康问题。以家庭为单位健康照顾的目的就在于通过适当的医疗干预，控制各种不良的家庭因素，促进家庭成员的身心健康。而具体的家庭生活周期维护、家庭结构与功能评估、家庭危机干预都是围绕上述目的进行的医疗活动。从更大的范围上讲，还应当让学员明确家庭是社会的基本单位，家庭健康与社会因素密切相关，在考虑家庭健康问题时，需要把社会因素与家庭因素联系起来。
以家庭为单位照顾是全科医学的专业特征。从宏观上认识家庭与健康的关系，有助于学员掌握以家庭为单位照顾的具体方法和临床技能。
同样，在讲述以社区为范围照顾这一基本原则时，也需要让学员从宏观上认识社区与社区居民健康的关系，如社区的环境、人群特征[3]。这对于学员掌握如何根据社区特点为居民提供良好的卫生服务是至关重要的。
2 运用参照性方法，准确领会全科医学基本原则
不少学员在学习以病人为中心这一基本原则时，把握不住其真正的内涵。其实，以病人为中心的照顾，有极其深刻的内涵和可操作的临床技术。比如，在采集病史时要采取开放式的问诊，要移情于病人；在考虑病人的健康问题时，既要关注病人的疾病，也要关注病人的整体状况，尤其是病人的心理状态和病人的生活环境；在实施对病人的干预前，要让病人参与，使医疗活动成为医患互动的过程。掌握这些要领的最直接方法是找到与之相应的学习参照点。通常，学员对以疾病为中心的诊疗模式比较清楚，所以，在教学过程中应当提示学员：理解病人为中心应当与以疾病为中心对照起来，两者的区别主要在于以疾病为中心的诊疗模式认识健康问题比较局限，而以病人为中心的诊疗模式则比较全面。让学员明白，医生在诊疗过程中既要了解疾病，也要了解病人，而了解病人可以为病人健康问题的正确判断提供更多的信息，也可以为处理病人的健康问题提供更科学的依据。
在全科医学教学中，诸如全科医疗与专科医疗、全科医生与专科医生、系统整体论与还原论等都可以运用参照性学习方法，使学员更容易掌握这些概念的特征。
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3 把全科医学基本原则渗透到医疗过程的各环节
以生物-心理-社会医学模式为指导是全科医学中最基本的原则。虽然学员们对生物-心理-社会医学模式都有一定的了解，但如何把它应用到临床实践中去，却心中无数[4]。这就需要教师在讲解具体健康问题时，进行健康问题的原因分析。健康问题评估和处理计划制订都应当从生物、心理、社会三个层面去分析。要分析健康问题产生和发展的生物、心理、社会因素有哪些，以哪种因素为主；在评估病人的健康问题时，既要从生理学去考虑，也要从心理和社会适应方面去分析；为病人制定处理计划时，既要采用生物学手段，也要考虑心理调适和对社会不良因素的干预。这样做的目的主要是让学员对病人健康问题的原因分析。问题评估和处理的全过程有一个基本程序。
以预防为导向也是全科医学的重要原则，这一原则的核心内容是临床医师如何做预防[5]。这就要求教师分别把三级预防的实施对象和预防方法结合具体疾病讲清楚，比如糖尿病的三级预防就应当把糖尿病危险因素的评估与干预、糖尿病筛检、糖尿病预后评价与干预的方法及实施对象讲清楚，使学员对三级预防有一个清晰的工作思路，有利于把三级预防应用到医疗实践中。
4 把抽象概念具体化，使其在医疗活动中发挥导向作用
社区导向的基层医疗是一个比较抽象的概念，其实质内容是社区卫生与临床医疗的结合。通过这概念的学习，要让学员明确基层医疗不能照搬综合性医院的医疗模式，而要充分考虑社区的特点（如地域、人群的特征）和社区卫生的特征（如社区卫生规划、社区诊断、社区卫生评价等），即基层医疗既要遵循临床医疗的基本规律，又要引入诸多的社区卫生元素。学员在明确概念后，才能全面掌握基层医疗中的基本程序，如社区流行病学调查、社区主要健康问题筛检、社区特殊人群保健、慢性病的社区管理、残疾病人的社区康复等[6]。
连续性照顾也是一个涉及范围较广的概念。掌握这个概念，应当让学员明确连续性照顾的三个最基本内涵：生命周期的连续性照顾、疾病过程的连续性照顾和健康照顾责任的连续性。在医疗活动中，有两项服务是最具有连续性特征的，一是以预防为导向的周期性健康检查，二是慢性病的病情流程管理。所以，教师可以利用周期性健康检查对整个生命周期进行健康监控的设计思路和慢性病病情流程表的设计方法结合实际案例，把连续性照顾讲深讲透。其实，慢性病病情流程管理有其基本模式，一是科学设计观察指标，包括疾病危险因素、主要临床表现、密切相关的检查项目和主要治疗方法（药物及非药物）；二是连续性记录的方式及不同指标观察周期设计；三是阶段性病情小结及治疗效果评价。按照这个基本模式去讲述不同慢性病的连续性照顾，有利于学员掌握和运用慢性病病情流程管理的方法。同时，必须让学员通过具体的周期性健康检查方案和慢性病病情流程表的设计，深刻领会连续性照顾的重要意义，学会如何选择和利用工具实施连续性照顾。
要在全科医学临床教学中更好地引入全科医学概论中的基本原则，必须抓住三个关键环节：①临床教师必须吃透全科医学概论中的内容，准确把握其真正内涵；②要把理论性概念具体化，结合实际案例讲解全科医学的基本原则；③要让学员在基层医疗实践中深刻领会全科医学的基本原则[7]。
参考文献
1 迟宓宓. 我国全科医学教育实践中的问题与建议[J]. 中国全科医学， 2003， 5（6）：383-384.
2 梁惠琦. 《全科医学概论》实践性教学的探讨[J]. 华夏医学，2008， 4（21）：736-737.
3 王敏， 王家骥. 广州医学院开展全科医学教育的实践与体会[J]. 中国全科医学， 2005， 9（8）：702-703.
4 赵洁， 单炯. 上海全科医师规范化培训社区实习基地教学开展现状分析[J]. 中国全科医学， 2008， 2A（11）：203-205.
5 梁万年. 中国社区卫生服务和全科医学教育的现状与对策[J]. 中国全科医学. 2004， 11（7）：769-771.
杨晨在2007 年第二期的《青海民族学院学报》社会科学版上。认为寺院经济在其初期曾起过一定积极作用。随着寺院规模的扩大，成千上万的僧侣、香客，于是在寺院附近产生了小的集镇，有的甚至发展成为较大的商贸基地。到了封建社会末期，寺院经济由于自身的弊端而走向没落。文章中介绍了藏传佛教寺院的财产、财产来源、消费群体，寺院的经济活动如高利贷、地租、商业贸易等有关情况。作者认为这种寺院经济对藏族社会的消极影响主要有：一、社会投入生产的资金不但未能增加，反而不断减少，制约了经济的持续发展。二、生产力发展趋于停滞，使生产关系得不到发展。藏传佛教极力向广大农牧民宣传佛教教义和“宿命论”的思想，农牧民忍辱负重，甘愿受剥削压迫，封建农奴经济制度得以巩固；三、土地、森林、牧场日益集中于寺院。而广大的农牧民没有土地耕种和放牧，加大了两极分化。此外，寺院大量发放高利贷，高利贷的普遍盛行又进一步加深了农牧民的贫困，形成恶性循环。
从亚G家庭的出现看贵族社会的变迁
次仁央宗在2007 年《中国藏学》第二期上发表有关社会变迁的论文。文章认为藏传佛教活佛转世观念的产生，为后来达赖喇嘛和他所属的“亚G家庭”的产生，提供了坚实信仰基础。“亚G家庭”的出现，给近代贵族社会带来了变动，这种变动正是为贵族社会渐进多元变迁提供了模式。随着历代达赖喇嘛的圆寂、转世灵童的确认，新旧亚G家庭也在更替。新的亚G家庭一旦被确立，就面临着适应、发展和巩固。原本不是贵族的亚G家庭首先要学会适应贵族社会的潜在规则；学会利用机会，发展家庭利益；学会表现自己。只有这样，才能立足于贵族社会。文章指出格鲁派在近代历史范围内建立了达赖喇嘛转世系统的政教权威，达赖喇嘛亚G家庭的出现为贵族社会增加了一个新的家族等级。而每一个新的亚G家庭产生，地方政府都要拨付大量的庄园和农奴，造成巨大的经济压力，在某种程度上削弱地方政府的经济力量和政治力量，使得地方政府开始无法避免地走向衰落。与此同时，围绕地方政府周围的贵族阶级也随之走向落败。这不仅是亚G家庭的社会变化，也是整个贵族的社会变迁。
藏传佛教和汉传佛教前宗派时期之比较
班班多杰在2007 年第二期的《青海民族学院学报》社会科学版上。认为藏传佛教和汉传佛教虽然都源于印度，但在传播、发展中，形成了各自的特点，这是文化传播的结果。作者认为在汉、藏两地学人高度理性自觉和主流话语的引领下，佛教被传播播到中原和吐蕃，且在传播过程中，通过本土的体制、思想、文化的过滤、透析，为佛教的本土化奠定了深厚的基础。当然，其方式、途径因不同地区条件的差别而不尽相同。问题的焦点是，不同地区按照固有的基础、体制、语境和现实的需要理解、传播佛教，抑或照搬照抄、照本宣科印度佛教的文本、义理，其结果并不相同。前者昌，后者亡，这已为历史所证实。并且证明了人类社会中一种文化被传播到另外一种新的环境后，会发生演变。
《四部医典》中的心理治疗思想
高颖在2007 年第二期的《中国藏学》上发表有关藏医心理治疗方面的论文。文章从病源学、医德学和治疗学的角度分析了《四部医典》中的心理治疗思想。藏医学认为，心的贪嗔痴三毒能够导致三因不调，引起各种心理或生理疾病。藏医学向我们呈现出了一整套具有整合性的本土治疗理论和方法。它并没有把心理治疗理论和实践局限于对心理疾病的治疗，而是贯穿于对各种疾病的治疗和日常起居养息当中。从三毒和三因致病说来看，心理疾病和身体疾病都可以归结为三毒导致三因失调，失调贯穿于人的身心灵3 个层面和身语意3 种行为空间。对疾病的治疗也相应地从这3 个方面进行。由此，藏医对医生的心理素养和医患关系提出了独到的见解和要求。《四部医典》显示出藏医不仅很早就使用药物等常规疗法治疗心理疾病，而且强调了灵性层面的超越性需要，体现出了身、心、灵的整体性，有利于从根本上解决人的生存焦虑等基本心理问题。
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