随着家庭医生服务签约的推进，更多的居民与社康中心的全科医生都有了名正言顺的贴近关心和有序有计划的健康服务流程。
引子
保驾护航 居民生活
小区一景
当清晨的第一缕阳光洒在福田区沙嘴村高低错落的建筑上，建筑丛林里的人们就已经开始了一天的生活。
福建沙县小吃店门口，冒着热气的饺子被换了一拨又一拨；穿着校服的小朋友妈妈带领下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼儿园的道路上；菜市场里，砍肉、卖菜的声音虽然没有以前的吵闹，但浓郁的生活气息依然在讨价还价中不断蒸腾；每天，当沙嘴社康中心的康主任走过那一条条熟悉的小路时，总是不断地有人和他打招呼：“早晨，康医生！”“这么早呀，康医生！”“康主任，昨天老头子的体检报告出来了，血压降到了正常。谢谢你呀！”……康主任则一路微笑着并不断回着街坊邻居们的问好，走到社康中心的办公室，便开始了一天紧张而忙碌的工作。
福田区沙嘴村是个地理划分较为封闭的原住民较多的老村子，随着改革开放一声春雷响，这里现在已显现出现代化的高楼与老式祖屋并立的城市新景。康主任在这里行医十多年，和街坊邻居很是熟识，关系也十分融洽和谐。自从推行家庭医生服务计划以来，康主任感觉与小区里的民众拉得更近，事务也更多了起来。
这不，一早，就有民众打电话来，预约下午讨论自己的健康管理的事；即便下了班，家庭医生服务团队成员的私人电话也在当工作电话提供咨询服务；每周，康主任还会分出一定时间带领团队去走访社区居民的一些签约家庭，以对他们的健康状况有个动态了解，随时指导居民对自身的健康进行自预；对小区里的妇女、儿童、老年人和慢性病患者，康主任和团队还特别需要提供主动的健康咨询和分类指导服务…一随着家庭医生服务签约的推进，更多的居民与社康中心的全科医生都有了名正言顺的贴近关心和有序有计划的健康服务流程。
沙嘴村居民一天的生活，在社区家庭医生服务的保驾护航中安然度过。
对话
陈建
不断推进 走出特色
北京、深圳、上海、武汉、南京等各大城市相继推出家庭医生服务可谓在看病难的阴霾中露出一丝曙光，伴随着2009年深圳在全国率先出台《实施家庭医生责任制项目试点工作方案》后，家庭医生正以前所未有的力度全面推进中，如今情况如何？作为深圳市家庭医生推行的主力之一――深圳市福田区卫人局有关负责人接受了我们的采访。
优悦：为何之前叫家庭医生责任制，现在叫家庭医生服务？
陈建：家庭医生责任制是2009年深圳提出来的，当时很明确，是作为一种试点推行的，北京上海都试行过家庭医生责任制，当时是全国家庭医生责任制一片红。现在每个城市根据自身的情况都有不同的叫法。北京叫家庭医生式，上海叫家庭医生制，深圳福田叫家庭医生服务计划。虽然叫法不同，但服务的对象、服务的内容都没有区别，家庭医生服务作为一个概念来提，是想树立一个新的全科医生的服务模式和服务理念。―方面，讲责任，就觉得责任重于泰山，这对医生来说，会造成一定的压力。只讲了责任，没有快乐和互动，不宜顺畅开展推进这项工作，另一方面我们讲计划，计划是可调控的，可以随着客观情况的变化不断作出调整。
优悦：能否简单介绍社区的家庭医生服务？
陈建：社区家庭医生服务是一种新型医疗保健服务模式，家庭医生与常住家庭签订服务协议，根据家庭结构与家庭成员个体情况，提供群体性预防保健服务与个体性诊疗护理服务，转变了过去医生坐诊模式，促进社区卫生机构主动服务、上门服务、定期服务，实现由疾病到亚健康管理的转移，有利于建立和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平。预约式服务是我们的特色之一。
优悦：福田区推行家庭医生服务计划有何优势？
陈建：我们的优势是政府支持力度大，有政策保障。福田区从2011年正式开始在全市率先推行社区家庭医生服务计划，推出当天就受到社区居民的热烈响应。它是打造“首善之区、幸福福田”的民生工程。2011年，我们在30个社康中心推行，2012年扩大到64个社康中心。今年将实现全覆盖。政府拿出2000万来支持这个事。有了政府的支持，就看我们如何做。
优悦：在采访中，有些民众认为签约不签约都是一样。
陈建：签约和不签约是大不一样的。我们的家庭医生服务计划签约书里包含了九项服务内容，推选的初衷是用家庭健康管理的理念，来串连所有的服务内容，并且我们对这九项服务内容还做了细化和深化。如果签约了，我们会给予更多的干预和服务。如果不签约，我们就只能以单个的项目进行服务，这样会缺乏延续性和个性化。
优悦：深圳的家庭医生服务和欧美、香港有什么不同？
陈建：最早全科医生是从英国兴起发展，后来在美国演变成家庭医生，虽然名称变了，但全世界推崇的还是英国全科医生的做法。香港也是走的英国模式。与英国、香港模式相比，我们的筹集方式全科门诊服务其实就是家庭医生服务。英国全科医生制度兴起得最早，英国实行的全民医疗保险制度有效促进了其发展。英国政府作为出资人埋单，所以政府会通盘考虑，政府对这一制度实行时的经济和效果保障。深圳在这方面还需有整体推动。同时，人是最复杂的生物，如何花费更少的代价，来促进它的良好运行，这是我们常思考的，也是政府应该考虑的，而实践证明，家庭医生服务是较好的方式之一。
优悦：有一些个人会认为“有病看病，无病无事，搞家庭医生服务是不必要的投入”。
陈建：是的，有些人宁愿把费用安排在穿衣打扮、旅游消费或者应对竞争的教育上。但是实际上，人应要先会生活，再说其他的。只有会生活才会工作，而健康又是生活的基本保障。为何推行家庭医生呢？通俗地讲，全科医生在诊疗的时候看到的是一个人，而不是一个病。他是以症状进行诊疗的。所以专科医生以疼痛来进行诊疗，全科医生会通过疼痛来排除，通过整体化的概念，通过健康档案来了解你的病症起因，用最简单的手段来达到确诊和针对性地治疗，以及对健康的提前干预。这种提前干预会避免更大的健康损失。
优悦：针对家庭医生的推行，我们的人员保障如何？
陈建：中国家庭医生的比例少了很多。这是个现实。在澳洲，―万个服务对象里有15个以上全科医生，墨尔本会高一些，达到19个，这是两年前的数据。但我国提出―万个服务对象里要有两个合格的全科医生，即家庭医生，这个目标都还需要努力。深圳在全国抓得比较早，但人才队伍还是很紧缺。优质的资源更少。
我们开展规范化的教育和培训也相应有些弱，必需迎头赶上。在我国，专科医生培养花的时间更长，而全科就比较少。全科医生必需具有专业化的推进，才能形成人才保障。另外，我们的准入制度也有些问题。中国是政府主导，国外是由行业协会来主导。多发挥行业协会的主导作用，政府的政策、经费支持以及规范管理也是不可少的，如何达到良性发展，还需磨合。
优悦：福田区在家庭医生的培养上有何特色？
陈建：深圳全市每年有200个全科医生的培训计划，我们也在根据自己的特色推出有针对性的培训方式。前期我们在培养模式上还有不足，所以今年引进了欧洲的教育模式，全科医学培训模式。最近才开班，培训期为三年，完全用国际化的全科医生的培养模式来提高辖区家庭医生的素质和能力。同时，我们也公开招聘全科医生和医护人员。在社区中还包括心理辅导，健康管理，康复指导。所以，我们还培养健康管理师，来配合家庭医生的服务。国外的家庭医生服务是以医生为主导的团队服务，下面会分得比较细。所以辅助岗位的培训，团队的打造也是必需的。
我们现在正与欧洲医学联盟、加拿大的麦吉尔大学洽谈合作，对我们的家庭医生进行培训。好的人员还需要到国外进行短期的培训和进修。
另外一方面，我们还在做家庭医生信息服务平台。完善健康档案，有针对性地提供服务。目前我们在10个社康试点进行了推行，很快会达到13个社康试点。
赵云鹏
多思多干 先行一步
合格的家庭医生就是一个家庭的健康维护者，能提供健康管理、预防保健、医疗康复和常见病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人主动追踪观察。能处理病人85%以上的健康问题。在这方面，福田区慢性病防治院又有怎样的诀窍呢？
优悦：能否介绍一下，慢性病防治院所属社康中心家庭医生的开展情况？
赵云鹏：我们家庭医生服务已经三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心开始试点。为什么选择在那里呢？当时有几个考虑。沙嘴村是一个封闭型的社区做试点比较好，这里的人员固定，老年人较多，并且沙嘴社康中心的主任和医生与社区里的群众关系很和谐，相互之间像朋友一样，这对家庭医生的推行有了很好的基础。当时做这块工作的人员比较少。怎么开展，用什么形式开展，我们都作了多方的考虑。但也属于摸着石头过河。结果做到2011年，福田区政府把家庭医生当作为民办实事的民生工程来推广，我们又选择了4家来作试点，跟着区政府的统一指导，向着更广的区域推广。
优悦：在选择家庭医生的人选时，你们有怎样的考虑？
赵云鹏：我们在选择家庭医生时，会首先考虑承担工作的责任心和能力，其次是承担这种工作的热情。目前的情况来说，整个中国的家庭医生的能力还有待提高。这种提高首先需要理念的转变，然后是有服务的能力，并要注重沟通能力。国外对家庭医生的考核包括人文关怀的考核，沟通能力的考核。在国外，家庭医生的沟通能力是很厉害的。目前中国医生选择标准只在专业方面，随着社会的发展，人民对健康的需求，都促使医生必需转变观念，全方位进行素质打造。
优悦：紧跟区的统一步伐，慢性病防治院如何做的呢？
赵云鹏：2009年我们先有了一个试点，2011年是5个试点。到2012年，我们慢性病医院12个社康中心全部建立了家庭医生团队，总共有24个家庭医生。按区卫人局的意见，第一年常住户籍人口签约要达到35%，平均每一个家庭医生团队要签约一千多户。通过社区活动、义诊、以及其他多种形式的宣传，从2011年到2012年，我们的签约率就达到42%以上，一共签了1.6万多户家庭。
优悦：签约服务似乎是家庭医生服务第一步？
赵云鹏：当然，做活动、签约都很容易，但签了要做具体服务才是最重要的。所以我说家庭医生服务计划需分四步走。即第一步签约。基于相互诚信，相互信任才会签，这就迈出了很好的第一步。第二步，建档案。即把每一户家庭的所有成员健康信息收集后，建立完善的家庭健康档案；我们的服务内容是每个家庭成员全生命阶段的健康管理。家庭医生的健康管理不仅仅是针对一个人，而要针对一个家庭，所以家庭的健康档案是必需的。第三步，保健康。就是针对健康信息进行健康评估和健康干预，还需要到家里上门主动服务。对家庭成员的情况摸清楚，并针对不同的人提供有针对性的具体服务。比如健康评估，健康促进，健康干预等工作。福田区还出了家庭医生服务指南，最近我们还在做家庭医生的服务标准，这些都为规范化的家庭医生服务提供了参照标准。所有的基础工作做好后，我们还会有第四步，治疾病。这是全科医生医术的专业体现。
优悦：在向社会推行家庭医生服务计划时，我们面临的困难有哪些呢？
赵云鹏：困难是肯定有的，而且不止一方面。“十”提出了“健康中国”，福田区要建“健康城区”，而家庭医生要做的工作直接关系到每个社会的细胞，即家庭，每项工作都很具体。目前家庭医生数量不够，质量也不高，我们必需有精干的家庭医生。另外，虽然只是初起阶段，但我们家庭医生都是超负荷运转，现在主要是进行疾病诊疗，还根本谈不上进一步的健康干预，健康管理。第三我们还需要保障措施，也就是社会保险和医疗保险的支持。这对开展家庭医生工作有很大促进作用。另外，政策支持必不可少。家庭医生应该纳入公共卫生服务体系，这对于全面开展家庭医生服务有巨大的推动作用。
优悦：对家庭医生有哪方面的激励和考核？
赵云鹏：福田区对家庭医生的服务有专项经费补助，这是对家庭医生下班后的额外工作补偿。因为有些签约户下班后也会有需求，对于家庭医生来说，不可能置之不理。所以我们通过补贴调动积极性，同时通过考核，对家庭医生的服务数量和质量进行评价。在家庭医生的建设上，我们先是人员要配齐，制度有保障，功能多开发，比如我们也在考虑使用专业的软件，家庭医生出诊服务时带上平板电脑，服务对象的资料一目了然，服务完后，民众还可即刻在上面作评价。最后我们希望通过惯性要求，让家庭医生的服务模式渗透到民众的日常生活中，大家形成习惯。民众的习惯，医生的职业习惯，都可使家庭医生的推进达到事半功倍的效果。
优悦：未来家庭医生会有哪些工作？
赵云鹏：未来我们家庭医生会走出社康中心，主动上门进行健康管理，慢性病医院要利用自身专业职能特色，发挥专业机构的作用去服务更多民众。可能我们医生会更辛苦，但辛苦后会更充实、满意。我们福田区有五家医院，每个医院都有社康中心，每家社康中心的家庭医生服务团队都会在各自医院管辖范围内百花齐放，做出各自的特色。目前，我们医院的社康中心虽不是最大的，但我们的服务是最好的。因为我们有很好的一套激励办法，进一步推进家庭医生服务工作。
资料链接
社区家庭医生四大服务项
（一）健康信息的收集与管理
对签订服务协议的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成员既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善家庭健康档案。根据家庭结构与成员个体情况，制订健康管理计划，并根据服务情况及时更新。
（二）健康知识的传递与咨询
提供签约家庭健康咨询，普及健康知识，促进签约家庭树立健康意识，引导家庭成员学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理家庭健康应急事件。
（三）健康行为的干预与指导
培养签约家庭自我健康管理能力，促进其维护和改善自身健康，对家庭成员实施健康管理风险评估，对亚健康状态及抽烟、酗酒等不良行为采职针对性干预措施，促进签约家庭成员建立健康的生活行为方式。
根据2021年省、市基层卫生健康工作要点安排，在基层医疗卫生服务体系优化完善行动中继续推进家庭医生工作室建设，在家庭医生签约服务提质行动中扩大签约服务人群覆盖率，积极推进重点人群基层首诊签约服务，继续探索家庭医生签约服务创新做法，按照省安排部署实施“互联网”＋签约服务等。
二、重点工作
（一）调整团队，优化结构，落实各成员职责
1.团队数量。各卫健中心根据村卫生室数，按照不低于1:2（团队数:村卫生数）的比例调整设置团队数量。村卫生室超过14个的原则上团队组建不低于6个。各团队划分的服务范围，需结合村居常住人口数和服务管理重点人群数，避免服务范围不均衡。
2.人员配备。
（1）县二级医院专家：选取与辖区内医疗机构有经常性业务指导的二级医院，专家团队可由各专业领域的主治及以上医师组成，既便于专家经常性的为签约居民服务，又丰富了居民可享受的服务内容。
（2）团队长：调整由各卫健中心和医疗机构负责家庭医生签约服务的骨干人员担任，根据团队长人数平均分配管理团队，重点负责团队签约服务工作的推进和考核。
（3）签约医生：选用全科或加注全科的临床医师、或其他具备独立执业能力的临床医师、乡村医生（部分专科医师除外）。如辖区医院签约医生不足以配齐团队，一个签约医生最多可服务两个团队。其他专业领域医师作为成员参与团队服务，以满足居民不同的服务需求。
（4）执业护士：选用辖区医院具备执业资质，且有临床护理经验的护士。
（5）乡村医生：每个村卫生室除配备1名作为签约医生的乡村医生外，可根据人员情况为团队配备1-2名公卫人员。
（6）其他人员：各团队可根据需要配备后勤保障，吸收志愿者积极参与团队签约服务工作。
（二）调整网格，加强管理，实现网格全覆盖
各卫健中心要根据村卫生室和医疗机构外家庭医生工作室分布情况，及时调整网格管理覆盖范围。网格管理以村卫生室或家庭医生工作室为哨点，以自然村组为网格点，实现网格化管理全覆盖。村卫生室室长或工作室室长为网格长，统筹网格点的服务人员分配和工作安排。
（三）扩大范围，突出重点，提升服务量与质
1.签约目标和进度安排。各乡镇（街道）要以辖区内重点人群为签约切入口，增加签约服务吸引力，扩大签约服务人群的受益面，逐步稳定提高签约服务覆盖率。
（1）目标任务：2021年，全人群签约率不低于40%、重点人群不低于75%、困难人群（建档立卡低收入人口、残疾人、计划生育特殊家庭、低保五保）按照政策要求，稳定签约覆盖率，应签尽签。个性包按照居民知晓、自愿的原则有序开展。
（2）进度安排：以目标任务数为基数，各季度需完成三大人群的进度为一季度15%、二季度60%、三季度100%，四季度进行工作总结和查漏补缺。
2.积极推进重点人群基层首诊签约服务。以门诊、随访、上门服务等形式积极引导居民接受基层首诊签约服务模式，针对一般常见病、多发病的诊疗，转诊，随访，健康管理等服务均由签约医生及团队提供。辖区医院的签约医生诊室门口可悬挂、张贴“家庭医生门诊”标识，引导居民有序就医。
3.在0-6岁儿童眼保健和近视防控中发挥家庭医生签约服务作用。开展0-6岁儿童健康管理服务的同时，加强对儿童家长眼保健、预防近视等知识的宣传教育。
（四）探索创新，以点代面，提升服务内涵
1.预约上门与家庭病床服务。2021年，在全县范围内推广预约上门、家庭病床和居家护理服务，各签约医院要按照《县2020年家庭医生预约上门服务和家庭病床服务实施方案（试行）》积极探索开展。2020年试点单位要在已开展服务的基础上总结经验，查找不足，持续加强相关业务知识学习，做好项目工作的带头示范作用。
2.商业保险支撑签约服务试点。2021年，我县作为省探索商业保险支撑签约服务试点单位，县卫健局将选取1-2个医疗机构作为试点探索开展。
3.实施“互联网”+签约服务。按照省设计的“点单式”签约服务操作模块，完善家庭医生信息公开、咨询预约、签约点单、履约随访、居家评估等线上服务。围绕解决老年人运用智能技术困难方案，探索“家庭医生云工作站”，借助智能化、辅手段，帮助签约老年人解决就医取药和健康指导需求。
（五）加强家庭医生工作室建设管理
1.现有工作室建设管理：2019-2020年建设的医疗机构外家庭医生工作室，按照《省家庭医生工作室建设指南》，对部分不符合要求、无法正常运行的工作室进行整改。符合要求的工作室加强日常应用和管理，按照网格化管理和工作室职能，做好网格内居民签约服务工作。
2.星级工作室建设：按照《省星级工作室建设评选标准》选取1-3个点创建省星级家庭医生工作室，力争通过省级评选。
（六）落实低收入人口“四不摘”要求，做好签约和健康体检工作
各卫健中心继续按照《县2020年建档立卡低收入人口免费签约和健康体检实施方案》、《关于深入推进建档立卡低收入人口免费健康体检工作的通知》（宿卫〔2019〕28号）相关要求开展低收入人口签约和健康体检工作，做到政策全覆盖、应签尽签、应检尽检，于9月底完成全年工作任务。同时，做好签约、体检信息“两系统”的更新录入工作。
（七）加强管理，注重日常，工作有条不紊
各乡镇（街道）卫健中心、签约医院及村卫生室要提高日常工作落实的执行力，对上级安排的工作加强重视，并能按时、保质、保量的完成。现将2021年部分报表上报工作安排如下：
1.签约进度：按月上报数据，每月3日前将全人群、重点人群签约数上报至工作微信群；按季度上报报表，每季度次月5日前上报国家报表（电子表），其中国家报表每半年需上报一次系统（同时报送纸质表）。
2.建档立卡低收入人口签约体检进度：按周上报数据，每周一上午下班前上报低收入人口签约、体检累计数据至工作微信群；按月上报报表，每月3日前上报低收入人口进度及明细报表（半年上报一次纸质表，其余均报电子表）。
3.个性包签约：按月上报门诊信息表，每月3日前导出上报个性包签约门诊信息表（电子表）；按季度上报工作量，每季度最后一个月25日前申报当季度工作量报表（纸质报表），1-3季度只申报个性包工作量，4季度申报全年基础包和当季度个性包工作量。
一、自查的主要情况
1、 健康档案资料、台账不够完善
各村卫生室均建立了贫困人口健康脱贫管理台账，台账内
容完整、清楚。三合村、杨祠村、汪郢村等村卫生室未建立健康脱贫档案资料，相关资料比较零散。
2、健康脱贫档案袋资料不够完善
《贫困人口医疗服务证》均发放到位，有少数贫困人口使用《贫困人口医疗服务证》后未及时放回到健康脱贫宣传袋内，贫困户家庭医生签约协议，已经全部换成贫困人口专用合同，但路集村、三合村家庭医生签约协议书未发放农户、签字；贫困户健贫困资料目录和实际资料不符，目录上标注有慢性病卡，但实际查验资料，发现没有。义和村、马皇村部分签约手册正在签约服务执行中，没有放到资料袋中。路集村、杨祠村、三合村部分家庭医生签约服务没有执行。
3、政策宣传工作不够扎实
杨祠村、三合村、汪郢村等村卫生室健康脱贫宣传栏内容已损坏，没有更新。部分贫困户家中健康脱贫宣传画已撕毁，相关政策法规宣传不到位、不全面，如塘西村贫困户杨义芹、许修芝对“351、180”政策了解不透彻，对适合自己的帮扶政策也不够了解，对看病医药费如何报销的流程不熟悉。
4、贫困人口家庭医生签约服务执行进度相对较缓
家庭医生签约服务履约率没有达到100%（主要是有的贫困人口长期不在家、外出打工等原因，导致家庭医生履约服务质量不高，没有完全服务到位，《家庭医生签约服务手册》记录不完整等问题。有的贫困户《家庭医生签约服务手册》不在本人手上，经询问了解到，说是村卫办公室留下统一保管，便于以后服务。
二、自查整改计划
1、查漏补缺，完善软件资料
A、落实档案痕迹管理，按照精准扶贫目录清单完善软件内容，保留扶贫工作痕迹资料。
B、督促各村卫生室要为本区域内贫困户建立一套完整的管理档案，并单独存放，单独管理。充分运用一体机，加快对贫困户家庭医生履约服务，村卫生室务必要留下服务痕迹，按照签约服务的要求，及时填写《家庭医生服务手册》，张贴相关检查单，资料完善后及时发放到贫困户的健康脱贫宣传袋中，同时也要完善村室贫困人口签约服务的管理档案，
C、对区域内外出务工贫困户人员，可以打电话方式，定期进行访视，并接受贫困户的电话健康咨询，同时认真记录在案。对本地所有贫困户进行一次全面“回头看”自查，及时发现资料缺漏，补齐短板，对于新整改补充的资料，要及时放到贫困户资料中，将过去那些旧的、错误的资料撤销更换，保证目录和实际资料一致。
2、加大宣传，增加政策知晓率
A、建议政府部门充分利用各种媒体，在电视、报纸、网站开设专栏，介绍发生在群众身边的健康脱贫典型事例和成功经验，营造良好的舆论氛围。
B、向卫计委申请领取健康脱贫宣传画，组织村卫生室人员再次走门串户张贴健康脱贫宣传画，把统一印制的“351、180”宣传单页发放到贫困户健康脱贫宣传袋中，同时，充分利用家庭医生上门巡诊的机会开展宣传，让贫困户熟知“351、180”政策。建议村委会和居委会在农村道路沿线设置色彩鲜明、简洁扼要的广告墙进行广泛宣传；
3、强化措施，提高帮扶实效
针对贫困人口慢性病申报的诉求，以村为单位，要求村医集中收集慢性病申报材料，我院收集，交由县医院医共体组织集中鉴定，为符合条件的贫困户统一办理《慢性病卡》，方便其享受相关医疗保障政策，对新发现的慢性病患者，由帮扶联系人帮助其及时办理相关手续。
4、典型引路，发挥样板效应，加强村卫生室绩效考核
对村卫生室在健康脱贫工作中工作扎实的、措施有效的、成果显著的作为全乡健康脱贫工作的样板，先行先试，积累工作经验，然后再将先行经验向全镇全面推广，形成示范效应，以点带面指导其他各村精准扶贫工作。同时把健康脱贫工作纳入到村卫生室管理的绩效考核之中，确保健康脱贫的有效开展。
健康脱贫工作是一项重大的民生工程，我们将继续在肥东县卫生和计划生育委员会的统一部署下做好我乡的健康脱贫工作。
半失能老年人提供入户医疗护理
服务工作方案
为落实市委、市政府关注民计民生的工作要求，积极应对人口老龄化，关心关爱老年人，顺应新时代老龄事业发展形势和广大老年人对美好生活的新期盼，2021年，我市将“推进社区居家养老”列入“20项民心工程”，持续推进社区老年健康服务，参加家庭医生签约服务老年人达到100万人，为60岁以上失能、半失能人员提供入户医疗护理服务达到15万人次。为保证此项工作顺利开展，特制定本方案。
一、总体要求
（一）基本思路。深入贯彻新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的和二中、三中、四中、五中全会以及中央经济工作会议精神，认真落实对天津工作“三个着力”重要要求和一系列重要指示批示精神，按照市委十一届九次、十次全会部署，紧紧抓住群众最急最忧最盼的紧迫问题，把以人民为中心的发展思想落到实处，进一步提高保障和改善民生水平，通过完善和深化家庭医生签约服务，为老年人提供综合、连续、协同的基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务，使老年人获得感、幸福感、安全感显著提高。
（二）目标任务。2020年全市家庭医生签约服务老年人达到100万人以上，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务，全年达到15万人次以上。
二、服务对象
（一）参与家庭医生签约服务的本市60岁及以上常住居民。
（二）家庭医生入户医疗护理服务对象面向家庭医生签约服务系统重点人群中标记为“失能”的60岁及以上老年人；区民政部门提供名册内的60岁及以上失能、半失能老年人；长期卧床、行动不便且有入户服务需求的60岁及以上老年人。
鼓励有能力的家庭医生团队为60岁以下失能人群提供力所能及的入户医疗护理服务。
三、服务内容
（一）老年健康体检。按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《老年人健康管理服务规范》每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等。
（二）慢病健康管理。按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《高血压患者健康管理服务规范》和《2型糖尿病患者健康管理规范》每年提供4次面对面随访，了解血压、血糖控制情况以及日常用药情况，并根据血压和血糖值进行针对性进行健康生活指导和必要的临床干预。
（三）家庭病床服务。对脑血管病导致偏瘫等慢性病患者提出建立家庭病床申请的，由患者或其家属提出建床需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理，并符合医保部门家庭病床条件的，由家庭医生团队按照《天津市基层医疗机构家庭病床管理办法（试行）》建立家庭病床，并提供定期查床、治疗和护理服务。
（四）特需上门服务。对诊断明确、病情稳定，且因长期卧床、行动不便到医疗机构就诊确有困难的60岁及以上老年人，可提供临时特需上门服务。由患者或其家属提出临时医疗服务需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理的，签订临时补充协议，由家庭医生团队按照《天津市家庭医生特需上门服务规范（试行）》、《天津市家庭医生特需上门服务项目表（试行）》、《天津市居家医疗服务项目指南（2021年第一版）》为患者入户提供血、尿常规、心电图等检查检验项目，以及导尿、压疮护理、慢病用药输液等医疗服务，有条件的团队可提供针灸、推拿、拔罐等中医药服务。
（五）慢病用药保障。推广使用“家医签约慢病用药管理系统”，将居民用药需求、家医建立用药计划和药库按需备药进行紧密联动衔接，有效提高慢病用药精准保障效果。对于慢病系统内管理的签约居民，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中用药要按计划予以持续足量保障。
（六）线上预约服务。居民可通过“健康天津APP”线上预约家医签约、家庭病床、用药申请，基层机构线下提供便捷、优质、高效服务，加快推动家庭医生签约服务智能化，推进基层信息化优服惠民，不断提升签约履约服务水平，增进医患互动，提升居民签约服务感受。
四、实施步骤
（一）2021年第一季度。市卫生健康委制定并印发《2021年推进社区老年健康服务和对失能半失能老年人提供入户医疗护理服务工作方案》，明确各区工作任务指标。各区卫生健康委出台本区实施方案，并组织辖区基层医疗卫生机构开展老年人家庭医生签约服务，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗护理服务项目，并对60岁及以上失能、半失能人员做好信息系统标识。
（二）2021年第二、三季度。各区按进度要求落实老年人家庭医生签约服务和60岁及以上失能、半失能人员入户医疗服务工作，并适时进行督导，确保年度任务高质量完成。及时总结工作经验并根据居民反馈，不断提高服务质量。
（三）2021年第四季度。各区在12月10日前完成本区民心工程任务指标，于年底前完成工作总结。开展市区两级老年人家庭医生签约服务和失能、半失能老年人入户医疗护理服务项目工作评价。
五、保障措施
（一）加强组织领导。各区要将开展老年人家庭医生签约服务，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务工作，作为全市医改任务的一项重要内容来抓。按照全市统一部署，各区卫生健康委要按照本区任务指标（附件1）制定具体工作实施方案并组织实施，细化签约服务操作措施，建立工作任务台账，层层压实责任。要主动联系民政、医保、残联部门及各街镇、居（村）委会做好支持配合工作，确保工作顺利开展。
（二）提高团队服务能力。加强家庭医生团队建设，提升基层医务人员服务能力。转变基层医疗卫生服务模式，以人民为中心，以需求为导向，为老年人特别是失能、半失能老年人提供精准健康管理服务。加强家庭医生团队业务培训，发挥医联体内参与家庭医生团队专家的指导作用，不断提高基层医疗卫生服务能力。借助信息化，提高团队工作效率，鼓励探索上门送药等延伸服务。落实好家庭医生签约服务费政策，完善内部激励机制，充分调动医务人员工作积极性，为工作的顺利实施创造良好基础。
（三）加强监督管理。进一步完善家医签约信息化系统，在系统中明确标记60岁及以上失能、半失能人员，保障家医团队为上述人群精准提供家庭医生签约服务和入户医疗护理服务。通过信息化系统建立民心工程监测制度，各基层医疗卫生机构要将民心工程任务完成情况及时记录和更新，按时上传本机构诊疗数据，确保民心工程任务数据（附件2、3）的实效性。发挥区级监管作用，并将服务数量、服务质量、居民满意度等工作情况纳入团队绩效考核。市卫生健康委将对各区工作开展情况进行适时督导，确保民心工程顺利开展。
（四）开展服务宣传。充分发挥各种公共媒体作用，对推进社区老年健康服务民心工程进行科学、合理、有序宣传，引导有需求的老年人主动签约，并对家庭医生服务内容和相关政策进行充分告知和解释，树立居民科学就医理念，引导合理就医流向，提升老年人及家人对家庭医生团队的信任度和认可度。
附件：1.天津市2021年社区老年健康服务民心工程任务量分配表
2.天津市老年人家庭医生签约服务工作统计表
3.天津市60岁及以上失能 半失能人员入户医疗护理统计表
附件1
2021年天津市老年健康服务民心工程任务量分配表
行政区
老年人家医签约
入户医疗护理服务
和平区
27553
4133
河东区
76188
11428
河西区
77309
11596
南开区
89392
13409
河北区
69364
10405
红桥区
40466
6065
东丽区
34894
5234
西青区
37260
5589
津南区
40259
6039
北辰区
43895
6589
武清区
92819
13923
宝坻区
71954
10793
滨海新区
130861
19629
宁河区
36682
5502
静海区
60845
9127
蓟州区
70259
10539
合 计
1000000
150000
附件2
天津市老年人家庭医生签约服务工作统计表
序号
区/机构
签约老年人数
老年人健康体检人次数
血常规检查人次数
尿常规检查人次数
肝功能检查人次数
肾功能检查人次数
血脂检查人次数
心电图检查人次数
B超检查人次数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：1.此表不需要手动填报，各项数据来源于家庭医生签约服务和基本公共卫生服务系统；
2.请各机构将各项任务及时录入系统，并按时上传本机构诊疗数据。
附件3
天津市60岁及以上失能 半失能人员入户医疗护理统计表
序号
区/机构
服务对象人数
入户健康体检次数
高血压、糖尿病入户随访
家庭病床出院 人次数
特需上门服务入户次数
入户服务总次数
高血压
单患患者 入户随访次数
糖尿病
单患患者入户随访次数
高血压、糖尿病双患入户随访次数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
注：1.此表不需要手动填报，各项数据来源于家庭医生签约服务系统；
2.请各机构将各项任务及时录入系统，并按时上传本机构诊疗数据；
一、背景
XX年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法, 慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。
中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。
一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。
早在XX年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创”活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将XX年确定为社区卫生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为“以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室”组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤销中心全科门诊室及防保科设置。将社区医疗机构需要承担的基本医疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的基础。
二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家庭医生制服务工作。
(一)、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、吸引粉丝、签约粉丝”的高潮。
(二)、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝”家庭的数量，质量等指标要求。同时召开团队长会议听取各方意见，征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成和完善方案。
(三)、为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。XX年10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程;11月份召开全科团队“家庭医生制”知识竞赛。XX年带领中心全科团队长参加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。XX年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。
(四)营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况;联合街道全部社区开展宣传，在XX年6月在白云街道辖区内所有楼道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广;通过横幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式;印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册;召开“粉丝”与家庭医生见面交流会等各类活动。
(五)、进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家庭医生制电子签约系统和粉丝签约档案核对系统。方便社区责任医生在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案工作。
(六)、质量控制绩效考核
质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。
三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。
(一)“粉丝”式服务酝酿筹备期
XX年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服务模式的研究和探索。
(二)“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期
XX年5月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管理工作。共签约924个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。
(三)“粉丝”式家庭医生服务探索试点期
XX年10月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约的“50个粉丝”向“50户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝”式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1次(不限随访方式，但要求真实记录)，为患者制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。
(四)“粉丝”式家庭医生制服务完善期
XX年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要求每名社区责任医生在年底前完成200户粉丝家庭的签约工作。粉丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社区责任医生管理的“粉丝”，双方签订协议，各自遵守协定。通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况，每一位责任医生要有针对性地提供相应的服务。
四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。
中心现有19名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截至XX年6月底共签约各类“粉丝”家庭1767户，其中有高血压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康档案建档率为54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%，糖尿病为79.18%。老年人健康管理率为70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康档案建档率提升为92.22%，慢性病规范管理率：高血压为85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.
五、反思不足
(一)、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。
实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有效工时及绩效考核还在不断调整完善中。
(二)、中心责任医生综合业务能力提升的问题。
社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学习掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。
(三)、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。
六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划
(一)、对签约户数进行不断扩大和延生。责任医生在与粉丝进行精细化、互动化管理的基础上，开始尝试向200户以上家庭签约，逐步达到签约600户的目标。
甲方： 医师 联系电话：
乙方(家庭代表)： 身份证号：
固定电话： 移动电话：
家庭地址：
丙方：连平县 卫生院
根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：
(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。
(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：
星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)
下午(14时30分至17时30分)
(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：
1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。
2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。
3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。
4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。
5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。
(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。
(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。
(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。
(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。
(九)履行健康信息的告知义务。
二、乙方(社区居民)责任与义务：
(一)提供详实的住址信息和个人资料。
(二)提供真实的个人健康资料。
(三)为每一次预约登记提供保证。
(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。
(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。
(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。
(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。
(八)及时为付费项目结账。
三、丙方(基层卫生院)责任：
(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。
四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。
本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方签字：
乙方签字：
国务院日前印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》。“十三五”期间，我国将在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破。到2020年，我国居民人均预期寿命比2015年提高1岁，主要健康指标居于中高收入国家前列，个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到28%左右。
专家认为，《规划》是在新医改以来各地试点基础上，对我国医改的系统性总结，也是站在新的历史起点上对未来5年医改的重大布局。
家庭医生怎样全覆盖？
国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年指出，分级诊疗制度将在坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制的基础上，以家庭医生签约服务为重要抓手，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局。
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，《规划》将分级诊疗置于改革的首位，有着现实的必要性和深远意义。2009年新医改以来，“看病难、看病贵”得到缓解，但呈现出新的形式，即大医院挂专家号难、患者自付费用比例较高、大医院人满为患等。针对这种情况，将分级诊疗作为医改的重中之重是十分必要的。
《规划》提出，建立健全家庭医生签约服务制度，通过提高基层服务能力、医保支付、价格调控、便民惠民等措施，鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。
《规划》要求，遵循医学科学规律，结合功能定位，明确县、乡两级医疗机构的医疗服务范围，对于超出功能定位和服务能力的疾病，为患者提供相应转诊服务。完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，合理引导就医流向。对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。
王虎峰认为，《规划》提出构建分级诊疗体系，首先从优化医疗服务体系入手，重点是提升基层医疗服务能力，完善基本管理和运行机制，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，通过创新诊疗――康复――长期护理连续服务模式，顺畅“双向转诊”通道。同时，以家庭医生签约等组合配套措施，科学合理引导群众就医需求。这项改革的全面推开是一次系统布局，对缓解供需之间的矛盾、控制医疗费用不合理上涨有着战略性意义。
大病保险如何来补充？
《规划》提出，按照保基本、兜底线、可持续的原则，围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化3个关键环节，加大改革力度，建立高效运行的全民医疗保障体系。建立起较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制。
梁万年指出，《规划》要求推进基本医保全国联网和异地就医直接结算，减少群众“跑腿”“垫资”。到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。到2020年，基本医保参保率稳定在95%以上。
南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来说，近年来医疗费用持续上涨，部分地区医保基金入不敷出，重特大疾病患者因病致贫因病返贫问题没有得到根本解决，我国医疗保障制度面临着人民群众不断提高的医疗保障需求和医保基金赤字风险的矛盾。《规划》通过完善医保关键环节，突破重点领域改革，力争建立一套高效运行的医保体系，最终提高就医患者保障水平，提升人民群众就医获得感。
他认为，《规划》明确了基本医保责任，防止医保无限制兜底导致基金风险。目前我国基本医保政策范围内报销比例已经达到75%，群众不断提高的医疗需求需要建立多层次保障体系才能满足，而不是完全交给基本医保“买单”。这一方面是为了防止出现福利攀比导致医疗资源滥用，另一方面是根据缴费水平确定待遇标准。
《规划》提出，健全重特大疾病保障机制。在全面实施城乡居民大病保险基础上，采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施，提高大病保险对困难群众支付的精准性。全面开展重特大疾病医疗救助工作，将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等低收入救助对象，以及因病致贫家庭重病患者纳入救助范围。
朱铭来说，“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，重特大疾病患者因病致贫因病返贫问题必须得到根本解决。《规划》对低收入人群看病做了全面部署，扩大了医疗救助的范围，这与国家“精准扶贫”的宏观战略一脉相承。
药品价格怎样挤水分？
《规划》提出，“十三五”期间，将实施药品生产、流通、使用全流程改革，破除以药补医，建设符合国情的国家药物政策体系，理顺药品价格，促进医药产业结构调整和转型升级，保障药品安全有效、价格合理、供应充分。
梁万年指出，《规划》将公平可及和群众受益作为重要目标，将为百姓带来更多的改革红利。例如，建立健全短缺药品监测预警和分级应对机制，继续开展用量小、临床必需、市场供应短缺药品的定点生产试点。完善药品价格谈判机制，逐步增加国家谈判药品品种数量，并做好医保等政策衔接。探索医院门诊患者多渠道购药模式，患者可凭处方到零售药店购药。
于2013年7—9月在本健康中心进行现场预试验验证后，再经多轮的专家会议讨论，制定出社区家庭医生式社区健康管理主路径。
2结果
2.1团队建设本社康中心按照自身特色及人员构成，组建了全科团队、妇幼保健团队及中医康复团队三大团队。在诊疗过程中，以全科医师为主，全科护士为辅，公卫医师参与，以重点人群为签约对象并为其提供连续性、协调性、可及性和个性化的医疗保健综合服务模式。
2.2建设目标服务方式由每次接诊的随机服务向家庭医生负责制转变；服务对象由个体服务向整个家庭管理转变；服务内容由疾病诊疗为主向健康管理为主转变。
2.3家庭医生责任制的建立家庭医生责任制是以家庭医生为责任主体、社区健康服务中心为技术依托、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容和建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式，是与全科诊疗为基础的健康管理主路径十分契合的一种服务模式。家庭医生责任制通过约定的家庭医生为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调和可及的健康照顾，是转变医生坐诊模式、创造和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平的重要途径。通过全面开展家庭医生责任制服务，建立本社区健康服务“团队合作、责任到人”的家庭医生责任制，形成以“契约式”、“全科医师团队式服务”为特点的家庭医生服务模式，与社区居民建立健康、稳固的医疗卫生合作关系。家庭医生责任制的主要内容为通过全科医师与服务对象签订家庭医生协议，家庭医生对所负责的家庭中的成员提供常见病、多发病的全科诊疗服务以及签约家庭重点保健人群（老人、儿童、孕妇和慢性病患者）的预防保健服务，包括常规体检、用药咨询和健康咨询，家庭访视服务（产前、产后、老人、慢性病和残疾人），家庭功能咨询评估，家庭生命周期指导，家庭健康干预计划等[1]。
2.4拓宽服务，突出特色从本中心特色出发的三大功能化家庭医生团队建设，可针对家庭中的育龄妇女、儿童、慢性病人群等重点人群开展全周期、信息化管理。充分依托家庭医生式服务和利用妇幼保健团队，对签约家庭中孕产妇儿童给予全程免费的产前检查、婴幼儿健康体检和免疫接种服务等。推进中医药服务进家庭，开展中医治未病活动，发挥中医康复团队的特色，从针灸、理疗、推拿和按摩等特色服务入手，应用社区中医药适宜技术，运用中医养生理论普及健康教育，将中医“治未病”理论融入居民群众的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季进补”等中医药服务项目，满足居民多样化需求。针对签约家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科门诊为基础，签约家庭可进行电话预约门诊，家庭医生定期下社区，对行动不便的签约家庭成员开展上门的慢性病随访及指导用药。利用微信、QQ群等新型网络媒体，积极开展多种健康教育活动方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培养家庭保健员队伍，逐步灌输社区居民自我健康管理理念。
3讨论
基本医疗和公共卫生服务这两大任务应是相互促进、相辅相成的，尤其在国家基本公共卫生服务均等化战略实施的背景下，如何保持基本医疗与公共卫生服务齐头并进的工作态势，如何坚持基本医疗和公共卫生并重，为群众提供综合连续、防治结合的卫生服务显得更为重要和紧迫。新医改方案明确提出“到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”[2]，社区卫生作为城市基本医疗卫生制度的重要组成部分,在今后必将发挥重要作用。深圳市是社区卫生服务工作启动较早的城市，由于历史和现实的原因，深圳市的社区卫生服务体制与其他地区相比，具有自己的特点。经过多年发展,深圳社区卫生规划布局和体系建设已基本完成,正在进行网络的规范化建设,工作重点已经转移到功能任务深化、运行机制探索等。虽然硬件建设取得了较大成效，但是深圳市社区卫生工作仍然存在着基本医疗和基本公共卫生经常脱节等问题,严重制约着社区卫生服务快速发展。如果居民就医模式仍然是等患病才去看医生,那么，即使社区卫生服务水平提高了,也仅是将患者从三级医疗机构分流到社区卫生服务中心来而已，并未起到“预防为主”促进居民健康的作用。目前，我国人口与卫生科技发展战略确定了“战略前移”、“重心下移”的方针。
20O9年3月国务院提出：“促进基本公共卫生服务均等化的要求，明确了从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理，定期为65岁以上老年人做健康检查”。这为社区卫生服务机构开展健康管理服务指明了方向。当今国际趋势是以疾病治疗为主的医疗模式转向以预防和健康管理为主的医疗模式[3]。我们需要机制的设置和制度的创新，解决公共卫生与基本医疗脱节的问题。这需要转变社区卫生服务模式、提高服务水平。家庭医生责任制工作的开展，就是让基层社区卫生机构落实自己作为居民健康守门人的职责，大大提高了医生的主动性，通过主动沟通，改善服务态度，逐步实现居民与家庭医生的稳定“契约”关系[4]，有利于把公共卫生服务触入家庭医生责任制工作中而得到顺利开展，从而形成健康管理的有效签约服务机制，引导更多的群众到基层医疗卫生机构就诊。
1．1一般资料
本中心于2012年2月至2012年7月对大溪沟人和街社区和建设路社区（总户数5592户，占总户数的2．5％）中141户常住居民进行全科团队家庭化健康管理签约服务。家庭中均有重点人群（60岁以上的老人，高血压、糖尿病患者、妇女儿童等）。
1．2方法
1．2．1服务方法
首先宣传动员，以楼宇形式，在街道、居委会工作人员配合下进行书面通知等宣传；其次组建适合的全科团队，即1个全科医师，2个社区护士，1个公共卫生人员，1个居民自愿者或楼栋长组成。再次是全科团队家庭化服务能力的培训，采用示教、模拟、评估、指导的方式，提高全科团队家庭化服务能力，推进基本医疗和基本公共卫生服务的均等化发展。
1．2．2服务方式
在坚持居民自愿的前提下，实行签约服务即签订《全科团队家庭化服务知情同意书》，针对家庭内60岁以上老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和慢性病高危人群为工作重点。采取团队分工，由全科护士负责采集居民相关信息（建立居民家庭和个人健康档案健康状况以及个人生活和行为方式、饮食现状和膳食习惯）和知情告知，围绕调查表内容对居民进行健康教育；防保人员负责对3岁以下儿童进行儿童健康保健、0～6岁儿童免疫规划、孕前优生，孕期保健、产后访视等内容进行宣传管理；全科医师负责对相应信息进行评估，对慢性病高危人群和慢性病患者进行健康教育和以医生提示方式进行干预，并做好记录，告知下次随访时间，同时将健康教育活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。在居民有医疗需求的情况下，开通绿色转诊通道，真正实现从家庭－社区卫生－医院的全程环线型管理，居民自愿者起协调宣传作用。
1．2．3材料及工具
健康教育资料、血压计、听诊器、血糖仪、腰围尺、电子计量器、知情同意书、家庭健康调查表、签约服务卡等。
1．2．4定期随访干预管理
对家庭中高血压、糖尿病、60岁以上老年人群按照国家基本公共卫生服务要求进行随访频次管理，有效控制血糖、血压，改变不良的生活方式；针对慢性病高危人群进行每半年随访1次，改变不良的生活方式，降低患慢性病的危险性。
2结果
本次共签约服务家庭141户，签约涵盖299人，签约家庭建档率100．0％。签约家庭病种分布，高血压80户，糖尿病30户，冠心病30户，慢性支气管炎1户，脑卒中1户。慢性病中高血压占首位，占56．7％；糖尿病居第二，占21．3％，冠心病次之，占21．3％。符合慢性病重点管理人群。签约家庭老年情况分布，60～69岁43户，70～79岁45户，80～89岁23户，90岁以上3户，老年人口年龄70～79岁居多（31．9％），60～69岁次之（30．5％）。符合重点人群老年人保健。签约家庭健康体检102户，发现慢性病高危人群19例（高脂血症16例、空腹血糖受损3例），胆石症10例，T波改变9例，肾囊肿4例，左室高电压3例，窦性心动过缓3例，房性早搏2例，轻度贫血2例，尿路感染2例，肝囊肿2例，心房颤动1例，脂肪肝1例。体检阳性发现率56．9％，其中体检慢性病高危人群发现率6．4％。实施签约服务以来，基本医疗服务430人次，其中签约家庭出诊累计38人次。签约基本医疗服务使用率143．8％。实施该项工作6个月来公共卫生（包括体检人数、儿童保健人数等）与基本医疗（包括门诊量、辅助检查等）和去年同期比较呈增长趋势。
3讨论
如何以“预防为导向”为社区居民提供家庭化服务，是社区医务人员值得重视的问题，也是基层社区卫生机构在社区卫生服务中的重要内容之一。而以全科团队家庭化健康管理的方式是为社区居民提供和让居民能充分享受国家基本公共卫生的重要环节。
3．1重视组织建设发挥政府机构的作用
重点发挥自身和街道、辖区居委会的作用，共同参与社区卫生，导入“大社区”“大卫生”的理念。这样就形成了一个由政府领导，以社区卫生服务为形式，以社区医务人员为核心的全社区综合性卫生服务体系，直接为居民家庭提供全方位的服务，提高对居民的卫生服务水平。
3．2建立良好的可运行机制
良好的运行机制是全科团队家庭化服务的关键。组建全科服务队伍，依托街道办事处为全科团队搭建平台；以居民需求为导向，完善服务功能；建立健全团队管理制度，提高全科医生积极性；提高全科团队工作效率，为社区居民提供综合、协调、可及、持续性的健康照顾。如例会制度，定人、定员、定岗为基础，采取团队小结、月中心汇总、季度协调总结为方式。通过讨论形成发现问题、讨论问题、协调解决问题的制度，使社区卫生可持续发展。
3．3整合团队资源
社区卫生服务工作内容任务，社区全科团队的建立服务，可为居民提供全方位的功能服务，解决部分居民就医难的问题。所以组建适合的全科团队是家庭化服务的核心，它的结构即1个全科医师，2个社区护士，1个公共卫生人员及居民自愿者、楼栋长等组成。确立全科医师为团队长，或临床实践能力和沟通能力较强的社区护士。社区护士和全科医生在为居民提供服务时既有分工又有协作。全科团队家庭化健康管理中，要分工合作，责任落实到人头，不单打独干。以全科医生为主体，社区护士协助完成基本公共卫生一体的家庭化服务；即社区护士既要担任基本护理，又要承担公共卫生，在团队中发挥着不可缺的催化作用。社区护士所提供的服务主要是为疾病护理和健康促进，以疾病护理为主，占总时间的70．0％，健康促进占总时间的7．6％。
3．4全科团队主体服务能力建设
加快全科团队服务建设，使全科服务理念在社区卫生服务中心和社区居民中得到提升，引导居民社区就医，而全科团队作为社区卫生的主体力量，青年医师的全科服务能力和团队管理尤为重要。以全科团队家庭化健康管理团队服务能力的培训至关重要。培训内容形式多样，通过举办的“团队建设主题会”“我和我中心的主题讨论会”“服务是生成的关键主题会”“接诊技巧的培训”等主题论坛，采用示教、模拟、评估、指导的方式，提高公共卫生和基本医疗的服务能力，推进基本医疗和基本公共卫生服务的均等化发展。
3．5全方位定位签约服务，突出重点人群
以预防为导向的健康照顾，将服务对象定位于社区中的患者、高危人群和健康人群。实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向。老年人群是社区卫生服务的重点人群，以医疗服务为切入点，大力发展护理和家庭康复是满足老年人群健康需求的必然途径。服务面向社区全体居民，以家庭为整体单位、针对家庭不同人群进行个性化指导的社区卫生服务模式。以重点人如老年人、慢性病人群、0～6岁儿童为切入点，采取主动上门服务或者门诊医疗为切入方式，实施签约管理，逐步使社区居民由被动接受服务转变为主动需求服务，为其家庭提供连续协调、整体性的社区卫生服务。
3．6重心下移后基本医疗和基本公共卫生利用率
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