【关键词】骨科；实习；三基
临床医学是一门实践性、应用性很强的学科，需要通过循序渐进的教育模式培养高素质的医务工作者[1]。2012年7-9月和2013年1-2月我先后两次在江苏省盱眙县人民医院骨科进行实习，在此期间，我在带教老师的指导下，在实践中学习和提高，从而得到了质的飞跃。本文站在医学实习生的角度，对怎样在骨科实习中夯实基础进行了探讨。
1理论结合实践，加强“三基”培训
1.1夯实基本知识、基本理论，加强解剖学与外科学相结合骨科的解剖学知识贯穿于整个骨科疾病诊疗操作，如病史问诊、物理检查、影像检查、诊疗操作等，其中四肢、脊柱的解剖学知识是骨科实习的理论知识的重中之重，包括四肢血管、神经的走行、损伤表现等。骨折及离断肢体的急诊处理原则，肌腱损伤的基本临床表现也是必须掌握的重点内容[2]。在实习中，我发现自己以前的骨科临床解剖学知识仅靠死记硬背，不能融会贯通，灵活应用，通过临床实习期间对照解剖图谱，再以查体进行验证，进一步加强了解剖学与外科学相结合。解剖学知识重点在不同的病例中分布，这就要求我们在实习时要对每个案例都要了然于胸。例如面对一张影像片，能够描述骨折脱位的基本要素：骨、软骨、肌肉、韧带、液体等，并不仅仅关注骨骼，更需要掌握影像片背后的解剖学知识。
积极参与病例个案讨论。科室每周会进行一次病例个案讨论，以收治的典型住院病例为教学病例，对病人进行全程观察，并对病例进行深入讨论。积极参与病例个案讨论，独立完成体格检查和专科检查，可以使实习生取长补短，发现和纠正自己的错误，并开始尝试和适应以临床医生的角色诊治各种病例。
1.2重视基本功训练，主动参与基本技能操作随着越来越多的新型检查仪器应用于临床，医院普遍存在着忽视传统体格检查的问题和体格检查不规范、不系统的情况。因此，医学实习生需要重视传统的体格检查，重视询问病史、物理检查和读片等基本功的培养。例如外科手术过程中要求严格无菌操作，作为实习生，手术时必须杜绝双手超出无菌区、接触带菌物品等情况，恪守无菌原则。
作为一门实践性很强的学科，骨科的基本技能操作很多，包括石膏固定术、骨牵引术、小夹板固定术、皮牵引术、手法复位术、换药术、清创缝合术、骨科特殊的摆放等[2]。实习生要主动参与基本技能操作，尽可能多地参加一些门诊手术和急诊手术，尤其要掌握清创术、换药术等外科基础。
1.3注意医疗文书基本功的训练医疗文书的书写是临床工作中不可缺少的训练内容。通过对准确、可靠而完整的病史进行综合、分析、比较和推论，得出正确的诊断，才能进行合理的治疗[3]。因此，实习生要重视病史采集、体格检查等示范指导，认真听取带教老师修改医疗文书的意见，提高书写医疗文书的效率和质量。
2加强医患沟通，培养医德医风，遵循医学伦理
良好的医德医风是建立和谐医患关系的基础，实习阶段是医学生医学实践的起步阶段，也是医学生已有的医学伦理观、道德观与现实发生冲撞、医德医风形成的开始。实习生应本着“一切以患者为中心”的服务宗旨，端正态度，学习沟通技巧，赢得患者信任，为实习生将来进入临床工作打下良好的医患沟通基础[4]，同时严格遵守医学伦理原则，自觉以病人健康权益为重，维护患者的利益，构建和谐的医患关系。
在实习初期，我在问病、查体、诊疗操作中，缺乏与病人交流、沟通的技巧，体检时动作粗重，诊治过程不了解病人的心理，将“病”与“人”机械地分离，从而难以得到患者的信任，这一度让我很焦虑。通过日常教学查房，带教老师的一言一行让我深刻感受到了崇高的医德和高超的交流技巧如何让医患关系融洽和谐，让我受益匪浅。
3坚持文献阅读，拓展临床思维
专业知识和临床经验是医生的必备能力，对于实习生，更需要培养应用循证医学方法寻找答案的能力，不断精研医学，提高自己的医疗服务质量和水平。目前骨科学的发展非常迅速，在学习掌握教科书上知识的同时，更要具有前瞻理念，结合目前骨科进展，查阅相关文献，养成自觉学习和总结的能力。实习医师这种能力的养成有助于其今后专业知识和临床经验的积累，临床思维的拓展。
在实习期间，实习生应积极主动参加有关的基础与临床知识的研讨、病例讨论、读书报告会等。注意针对典型病例，勤于观察，进行鉴别诊断，通过自已的思维进一步提出问题，进行反复地推敲、讨论，逐步形成正确的临床思维方法，学会融会贯通的思维方式，建立自己分析问题的思路。对疾病的鉴别诊断有助于加强知识的横向联系和记忆，也是锻炼临床思维和最终实现准确诊断的必要训练。在疾病鉴别诊断的过程中，对疾病的认识更加深刻，与此同时，更多的疑问随之产生，势必需要进行更广泛、更深入的文献查阅，这一过程有利于培养学习习惯，拓展临床思维，为今后从事临床或科研工作奠定基础。
4小结
实习是理论知识与实践的第一次结合，有效的实习有助于开拓临床视野，完成从学生到医生的心理角色过渡。所以实习生要把握机会，在实习中夯实基本知识、基本理论，加强解剖学与外科学相结合；重视基本功训练，掌握基本的手术操作；掌握基本医疗文书的书写；学会人际交往的方法，谈话的技巧，沟通的艺术，特别是在较短的时间内获取患者的信任，培养医德医风，遵循医学伦理；增加文献阅读，拓展临床思维。实习生应充分重视和清楚认识实习的重要性和自身情况，以提高自己的临床实践能力。
参考文献
[1]彭文伟.传染病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：38.
[2]张志宏，高淑芳，高志增.把握骨科临床实习重点的一点思考[J].中国医药导报，2007，4（33）：118-119.
关键词：临床带教 骨科 导师负责制
研究生是未来的医师和医学专家，其培养质量关乎我国医学事业的未来。近年来，临床医学在诸多方面有了飞速的发展，这些都对医师的综合素质和研究生的培养质量提出了更高的要求。临床实习是从学生到临床医师转变的重要阶段。
骨科临床实习的任务主要在于努力培养学生正确的临床思维方式、正规的专科体检方法以及过硬的临床操作技能，强调医学理论和临床实践的有机结合，做到把医学理论知识转化为临床工作能力。研究生要具备医德高尚、作风严谨、具有较高诊疗水平和较强教与科研能力，毕业时要掌握本学科和相关学科的专业知识和技能。
科研究生进入临床学习后，对其理论水平和实践能力提出了更高的要求，学生如何转化成医生，研究生如何更快的成为合格的住院医师，是摆在研究生和带教老师面前的难题。为了适应目前医学教育的要求，培养出更好的医学人才，我科在实习带教过程中不断思考，借鉴国内外先进的医学教学经验，改进带教方式，获得较好效果。
对专业型硕士研究生的培养目标是使之成为具有医、教、研高素质的医学人才。负责其临床指导的医师不仅要传授知识，更要通过临床实践启发学生如何去发现问题并自主解决问题，使学生由被动学习变为主动学习，对提高专业型硕士研究生的自主学习及研究能力具有实际价值。
“导师负责制带教模式”具体实施主要通过以下两种形式：
第一，基于具体患者的临床学习：学生针对具体病人，提出问题，并自主加以解决。在医疗查房时，负责医师在病区内选择具体患者，启发学生自主分析患者存在的主要问题，使学生在展示自身临床思维和专业知识程度的同时，还能发现当场尚不能明确的问题。之后学生通过一定时间的自学、思考，再选择时间在小组内进行讨论，对问题进行合理的分析与阐述。
第二，基于专业问题的临床学习：学生针对有代表性的临床现象或特殊疾病或一些学术观点，提出问题，并自主进行系统的知识整理和表达。这种形式转变了以往主要由专家教授来进行临床问题学术讲座、报告的做法，使学生在知识的学习过程中由听者变为讲者。负责医师积极鼓励学生基于临床实践，细心观察，发现具有代表性的临床问题，并对与之相关的解剖、生理、病理、临床表现、辅助检查以及治疗等方面的知识进行系统收集、归纳，通过多媒体形式在小组内进行专题讲座，最后就有关内容再进一步展开讨论。
我科为进一步实践“导师负责制带教模式”，进行如下实验。
资料与方法：
第一，一般资料。本次实验对2013年8月至2014年6月在我科实习的48名本科实习生随机分为观察组与对照组。两组年龄、性别方面无明显差异。
第二，方法。对对照组实习生采用常规带教，观察组实习生采用导师责任制带教模式，导师责任制带教是指：将带教医师科内聘为“学生带教导师”，他们每人每批负责带教一名学生，并对该生进行专业理论讲解和临床实践带教。两组实习生实习时间相同。出科前对两组实习生常规考核。分别比较两组学生实习前后骨科理论知识与实际操作能力。
第三，数据统计学处理。采用SPSS13.0统计软件分析，数据用X（-）±S表示，两组间比较采用t检验，P
结果：两组学生均顺利完成实习工作，均参加出科考核。实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平变化情况
两组学生实习前后骨科理论知识水平与实际操作水平情况见表1：一，两组学生实习前骨科理论知识水平与实际操作水平比较无显著性差异（t=23.42，P=0.86）；二，实验组学生实习后成绩普遍高于对照组，其数值比较有显著性差异（t6=32.91，P
骨科学是外科学中的重要组成部分之一，课时长内容多。骨科疾病的诊断和治疗需多学科的知识。因此，学生应掌握基础的知识，老师更应在带教过程中把理论知识整合到疾病的讲解和手术中，使学生能够形成整体的认识。临床实习阶段，学生的学习环境由教室变成病房，学习对象由刻板的书本变成鲜活的病例，这一切的不同都会激发实习生的学习热情。带教老师应当借助学生的这种热情，培养他们良好的学习习惯。
我科“导师负责制带教模式”总体思路是在负责医师的整体把握和指导下，促使学生从床中发现问题，充分运用现代化文献资料查阅途如图书馆、文献检索系统以及网络等，进行资料收、自学、归纳，最后回到小组中进行充分的讨论，或讲座形式进行交流从而达到获得医学知识、积累床经验、提高学生综合素质的目的。具体经验是：导师遴选，要求老师必须具备扎实的理论基础和临床技术，且每位指导老师明确带教计划。每轮带教导师与学生随机分组、一对一。入科开始，由带教老师带领学生熟悉科室环境，了解科室的专业特点及相关要求等，在临床实践中耐心传授骨科理论知识及实际操作要点。学生的各项诊疗活动均由其导师指导。双向反馈，总结提高。带教计划实施完毕，便实行双向反馈，由考评组评定实习生的成绩，由实习生评议导师的带教效果，这种双向反馈的目的是总结带教过程中的经验教训，不断改进带教方法，提高带教质量。
对于临床本科实习医师，除了要求严格的“三基训练”，指导其管理少量病床，熟悉DR、CT片阅读，了解MRI片的阅读，能独立完成简单手外伤的清创缝合术，能对部分常见的四肢骨与关节骨折脱位进行手法复位治疗、石膏外固定，如桡骨远端骨折、肩关节脱位，利用临床实例进行示教，实习医师能正确、熟练的石膏外固定后，遇到难度小、依从性好的病例可放手让其进行一次手法复位，通过这些措施激发实习医师的学习热情，培养良好的临床实践能力。但需要提醒的是带教时一定要谨记若实习医师第一次手法复位效果不佳，当即由带教教师再次复位，避免不必要的医疗纠纷。
病历书写方面，入科伊始，就告知实习生病历书写是临床中一项基本工作，病历书写不是简单的文字工作，是从事医学实践必备的、重要的基本技能，它反映了临床医师的临床思路，书写病历的过程事实上是临床思考的一个过程。
1骨科临床带教特点
骨科疾病种类多，专业性强，较为抽象，常常需要以三维立体的方式理解，单纯的课堂教学仅使医学实习生熟悉理论知识，属于死记硬背，不能使医学实习生真正熟悉骨科，所以，需要在临床实习期间将理论与实践紧密联系。因此，实习带教教师在授课过程中要做一些改变，改变实习生以听、记为主的学习方式，重视将文、图、实物密切结合起来，充分理解骨科疾病。另外，骨科的新理论、新技术更新较快，实习生可能会产生疑惑，因此，在实习带教过程中适当加入相关的新理论是必要的。骨科的临床操作较多，如各种骨科疾病尤其是脊柱患者的体格检查、各个部位的石膏固定术及关节腔穿刺等，同时注重临床体检与相关检查的结合，避免因依赖CT、核磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等而放弃传统的体格检查，并可通过具体个案证实临床病史和体格检查的重要性［2］。教授实习生学会以三维立体的方式去思考骨科疾病，熟悉骨科常用疾病的诊断、治疗及常用操作的掌握，了解骨科前沿知识是骨科临床实习带教的主要目的。
2丰富临床带教模式
医学理论知识学习常常是以大课的形式进行，实习生以被动的书本记忆为主，不能与授课教师达到主动的交流。新乡医学院第一附属医院的临床实习实行一对一的带教模式，不仅增加了教师在教学过程中的责任感，也有利于实习生的互动学习，同时也要求教师对教授方式进行改变，增加多样性，提高实习生的学习热情和主动性。除了平时正常教学外，作者在临床带教中增加了病例个案讨论和多媒体教学，以提高实习生对骨科学习的主观能动性。
病例个案讨论是指在临床上将具有典型性、代表性病例或疑难病例单独提出，从病因、病理机制，临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗等方面做重点而深入的讨论过程［3］，其作为临床治疗中的一项重要环节，在临床方面如疑难病例、手术前准备及死亡病例的学习中发挥着不可或缺的作用。新乡医学院第一附属医院骨科坚持每周2次的病例个案讨论，旨在提高本科室医师自身医学素质。将病例个案讨论放入实习生的临床带教中，不仅能激发实习生对于骨科的兴趣，并指导实习生通过查阅专业书籍和文献做讨论准备，可有效调动其学习能动性，能够使所学的基本知识、基本理论充分地与实践相结合，使之形象化、具体化和立体化，培养并拓展实习生的临床思维能力［4］。
多媒体教学是应用视与听结合、图文并茂的方式来展开教学内容。多媒体教学突显清晰、客观、生动和信息量大的优势，对实习生有较强的吸引力和感染力［5］。现在多媒体教学已经广泛应用于大课教学中，但较少应用于临床实习带教中，在临床实习带教中依托科室的硬件力量，将多媒体教学应用于临床带教中，能够充分调动实习生的积极性，加深实习生对骨科理论知识的理解、记忆、思考和掌握，使抽象化的理论知识更加形象直观化，充分理解骨科的理论知识。
3培养医学实习生处理医患关系的能力
近年来，医患关系日趋紧张，医患矛盾逐渐激化，渐渐影响到医患和谐和社会稳定。医患关系的处理能力不在实习生的临床教学目标和考核范围内，但在临床实习过程中，实习生与患者的关系除了普通的医患关系，还包括由于患者对于实习生的不信任和抵触引发的医患矛盾，譬如实习生在诊察患者时会遇到患者的反感和拒绝，实习生与患者的关系会间接影响患者对医生的信任，所以，如何处理医患关系也是临床带教的一个重要内容。
良好的医德医风是建立和谐医患关系的基础，在临床带教中，教师的道德情操、学术水平及语言沟通会直接对实习生产生影响，所以，带教老师应以身作则，潜移默化地培养实习生的医德医风，教导实习生以“一切以患者为中心”的服务宗旨，并且教授实习生端正态度，学习沟通技巧，赢得患者信任，消除患者的顾虑，为实习生将来进入临床工作打下良好的医患沟通基础［6］。同时在临床实习中应加强医学实习生的卫生法律观念，履行自身对患者及社会的法律责任，并维护患者的利益，构建和谐的医患关系。
4完善出科考试制度
新乡医学院第一附属医院要求在实习生实习完每个科室前均要进行出科考试，并将成绩汇入毕业总成绩中。目前临床医学教学考试过多依赖于理论考试，根据临床实习注重实践操作的特点，出科考试应反映实习生所在科室实习期间应用该科专业知识和运用所掌握的技能诊治常见疾病的能力，也是督促实习生学习本科室理论和实践操作的一条途径［7］。
关键词：骨折；中医；骨科小夹板
小夹板外固定是“中医骨科”和“中医接骨术”的主要特色之一，至今已有三千多年的历史。且在中医学的历史长河中，中医骨科小夹板以其不开刀、愈合快、无疤痕、花费小等优点在上世纪 60～80 年代盛行一时。然而近年来，小夹板外固定这一中医千百年来广泛使用的传统技术和治疗手段正在临床治疗中逐渐减少，难见踪影，转而被手术复位、钢板钢针内固定、药物抗炎等西医手段所替代。本文笔者结合骨科医学工作者的相关研究报道的综合分析，探讨了中医骨科小夹板的现状及今后的发展展望。
1中医骨科小夹板的历史回顾
中医正骨以保守疗法为主要原则，医生在拔伸、复位等手法的基础上，再予以患者小夹板外固定，以起到疗骨伤疾病的目的。其最大的优点是不开刀，且能够较好的实现功能恢复，是体现中医特色、广受欢迎的一种传统疗法。公元4世纪，葛洪（被称为小夹板创始人）在《肘后备急方》中首先阐述了应用竹片夹板固定治疗骨折的方法。公元8世纪，蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中把小夹板理论发扬光大，他将小夹板的用法介绍的更为系统化和具体化，被后世称他为中医骨伤科的奠基人。明代永乐年间，朱在《普济方》里对各种骨折小夹板固定的诊断和治疗方法进行了详尽论述。清代，吴谦等编著的《医宗金鉴》创造和改革了多种小夹板固定器具。新中国成立后，我国著名骨伤科专家尚天裕、方先之研制成功了新的夹板外固定器具[1]。
2中医骨科小夹板的现状
小夹板的主要原理是以力量相等、方向相反的外固定力来将骨折移位的倾向力予以抵消，以外固定的杠杆作用来对肢体内部的平衡进行协调，使骨折移位的转化为维持固定、矫正畸形。近年来，中西学派在骨折治疗的理论、原则和方法上竞相发展，观点日趋相同。同时，中医小夹板固定骨折与“动静结合”理念的结合日益凸显了中医正骨的先进性。然而，近期相关研究调查显示，中医骨科小夹板技术濒临失传，能够运用小夹板治病的中医凤毛麟角。究其原因，主要在于：
2.1费用低廉
中医的优势主要概括为“简、便、验、廉”，费用低廉却成了中医骨科小夹板的“致命伤”。如一名骨折患者用小夹板固定治疗，不需要住院，加上中药费，其总费用相较于用西医手术治疗费用要低很多。同时，使用小夹板技术，医生需要耗费大量体力。因此，大多数中医院都放弃了这一传统正骨技术，只有少数老中医熟悉小夹板。相关研究调查报道显示在绝大多数医院，甚至很多中医院，治疗克雷氏骨折、尺桡骨骨折、胫腓骨骨折等适宜使用小夹板固定的长骨远端骨折，真正采用小夹板的不到10%，绝大多数采用开放式手术治疗[2]。
2.2骨折愈合效果欠佳
骨折小夹板固定后，应密切观察患肢肿胀程度、血循、皮肤感觉、动脉搏动、末梢运动变化，若有异常，应随时调整夹板的松紧度，必要时拆除夹板。然而，临床上因小夹板使用不当影响骨折愈合的病例屡见不鲜，这是影响中医骨科小夹板推广应用的重要因素之一。
2.3对医生的手法要求较高
骨科小夹板应用过程中手法复位不如开刀手术那么直观，需要医生凭借自己的手感和经验来操作，对医生的要求很高，年轻医生投入精力和心思去学，一次失败了就改为手术。还有手法复位的骨折病人需要每两周进行复查，判断有无骨折端移位，这对医生的责任心和恒心都有较高要求，这也是影响中医骨科小夹板难以推广应用的重要原因[3]。
3中医骨科小夹板的今后发展
3.1丰富临床医师骨折小夹板固定治疗经验
中医讲究“辨证施治”，同一个方，不同的医生、用在不同的病人身上，疗效就大不相同，这也需要长期的临床经验积累。小夹板治疗看起来简单，但其手法复位需要长期、大量的临床实践。因此，中医手法需要掌握技巧，需丰富临床医师骨折小夹板固定治疗经验。整骨时要把错位对上、把骨头接上，用多大劲儿、拉开多大的口，触、摸、量，手的感觉都是练出来的，只有长期、反复实践才能掌握，以提高中医骨科小夹板的应用效果，促进其推广应用[4]。
3.2提高骨折小夹板固定治疗操作的简洁性
随着医疗条件的改善，手术治疗则变得相对成熟、简单，成为多数医院治疗骨折的首选方法。因此，在中医小夹板的临床应用中，应优化固定技术，提高骨折小夹板固定治疗操作的简洁性突出小夹板治疗骨折的优越性，以促进小夹板治疗骨折的应用更为广泛。
3.3改进小夹板的适配性
舒适性及匹配性是小夹板未来发展的重要方向。对于小夹板的改进，需要医学与工程学的协作，并使之产业化，以促进患者作适当功能锻炼，促进骨折愈合[5]。
参考文献：
[1] 许树柴，袁凯，刘军，等. 中医骨科小夹板的现状及今后发展的思考[J]. 医学与哲学（临床决策论坛版），2011，32（06）：47-49.
[2] 黄庆森.中国结骨学（CO）―――最符合生物学生物力学的骨折治疗
方法[J].中国矫形外科，2009，17（20）：1578-1579.
[3] 陈 铖，王万春，张 莹.对骨折治疗“优化选择”与“合理选择”的
理解和思考[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2010， 31（6）：4-6.
培养德智体全面发展，在本门学科上掌握坚实宽广的基础理论和系统深入的专门知识，具有独立从事科学研究工作的能力，在科学和专门技术上做出创造性成果的医学科学和临床医学高层次专门人才。
二、学制类型
学制3-5年；报考类型分为全日制博士（含学术型、专业学位）及在职人员以同等学力申请临床医学博士专业学位（仅限报考临床医学专业（专业代码1051开头的），考生在报考时必须明确考试类型；考试类型一经确认上报国家卫生部考试中心后，不得更改；在职考试外语成绩为标准分（合格标准为300分），统考考试成绩为百分制。
三、报考条件
1、拥护中国共产党的领导，具有正确的政治方向，热爱祖国，愿意为社会主义现代化建设服务，遵纪守法，品行端正。
2、已获医学类专业（含药学）或相关专业硕士学位人员，医学类专业（含药学）或相关专业应届硕士毕业生（最迟在录取前能取得硕士学位）。如属跨学科门类报考，原则上须主持与所报考专业的学科范围一致或相关省级以上课题或公开发表核心期刊论文2篇(均为第一作者，下同)。
以同等学力申请硕士学位（含高校教师在职攻读硕士学位）并获得硕士学位后必须工作3年以上，获得硕士学位后公开发表与所报考专业的学科范围一致或相关的核心期刊论文2篇。
在职人员攻读全日制博士（参加三门考试）必须工作3年以上，且原则上须主持省级以上课题或公开发表核心期刊论文2篇，录取时按“定向就业”类别。
在职人员以同等学力申请临床医学博士专业学位（参加一门外语考试）必须具有医学硕士学位，且获得硕士学位后在临床医疗第一线工作至少3年，学位申请前须具备住院医师第二阶段规范化培训合格证。考虑到全日制博士招生指标的限制，建议在职且已获硕士学位的医务人员报考。
3、有两位与学科有关的教授（或相当职称）以上的专家推荐。
4、现役军人报考博士生，按中国人民解放军总政治部规定办理。
凡招生专业目录备注栏 “同等学力不能报考”、“1年以上工作经历可报考”等的部分导师、专业，请考生按备注要求选择报考。
四、报 名
报名日期：定于2013年12月1日至25日。
报名方式：网上报名与提交报考材料相结合
网报日期：2013年11月25日至2013年12月25日
第一阶段：应届生预报名
2013年11月25日至11月30日（10：00~22：00）
第二阶段：正式报名
2013年12月1日至12月20日（9：00~22：00）
报名程序：
一、符合报考条件的人员，直接登录广州中医药大学2014年攻读博士学位研究生报名页（单击进入）进行网上报名；
二、网报成功后下载《广州中医药大学2014年报考攻读博士学位研究生申请表（含报考材料目录）》；
三、考生下载申请表后，应按要求逐项填写，并务必按报考材料目录要求送交以下材料：
1、广州中医药大学2014年招收博士生情况登记表；
2、报考博士生申请表（含个人信息表、专家推荐意见、硕士阶段课程成绩等）；
3、证书：往届生交硕士学位证书、毕业证书复印件，硕士学位论文全文和评议书复印件（凡本校往届毕业硕士研究生报考不必提供评议书复印件），身份证复印件；应届生交学生证、身份证复印件，并必须在录取前（7月5日）补交硕士学位证、毕业证复印件；
4、以同等学力获硕士学位的考生交工作3年以上证明，且发表中文核心期刊论文2篇的复印件；
5、医师资格证书（报考临床专业学位的考生）、大学英语四六级证书等；
6、报考委托培养博士生的考生，现役军人报考，均需工作3年以上，由单位出示同意报考证明；
7、在职临床医学博士专业学位考生另交大一寸近期免冠彩色相片1张；
8、考生还须认真填写《广州中医药大学攻读博士学位研究生科研计划书》（含近三年发表的学术论文），《计划书》报名时暂不交，留待面试时交导师组，由导师组作出评定，评定结果计入面试成绩；
以上材料1-7项内容应在2013年12月25日前（邮寄材料以邮戳为准）送交广州中医药大学大学城校区研究生院招生办（具体地址：广州市番禺区广州大学城外环东路232号广州中医药大学办公楼616室），经审查合格后网上打印准考证（2014年1月下旬）。逾期不予办理，提交材料或填写不全责任由考生自负，凡送我校的材料概不退回。
2014年全日制博士按学术型、专业学位招生类别分别填报志愿，同一学科，不同培养类型按不同的专业代码填写。如中医内科学，学术型代码：100506，专业学位代码：105118。
在职人员以同等学力申请临床医学博士专业学位仅限报考临床医学专业（专业代码1051开头的），无名额限制，且不占导师博士招生指标，报名时须征得导师同意。
报名费用：报名费250元（含国家医学考试中心全国博士外语统一考试报名费、面试费），通过邮寄报考的考生加收函报费20元。
五、考试
（一）全日制博士生
考试科目：外语（英语或日语）、专业基础课、专业课。每门考试时间为3小时。外语考试由国家卫生部医学考试中心统一命题。
考试方式：考试分初试和面试。初试采用笔试，面试采用笔试和口试相结合的方法，并根据不同专业和培养类型进行实验技能和临床技能的考核。
（二）在职人员以同等学力申请临床医学博士专业学位
考试科目：外语（英语或日语）（国家卫生部医学考试中心统一命题），分数线由国家划线（一般为标准分300分）。
考试时间：2014年3月中旬（具体时间以准考证通知为准）。
考试地点：广州中医药大学课室楼（广州大学城校区）。
考生于考试前一天持身份证、准考证、硕士毕业证书、学位证书、应届生持学生证原件到我校研究生院报到。（考前网上公告报到须知）。
六、体格检查
考生必须在考试后由我校保健科体检，体检要求按《高等学校招生体检及执行细则》执行。
七、录取
（一）报考全日制考生，根据考生的推荐材料和初试、面试成绩，并结合思想政治表现、业务素质以及身体健康状况，由我校按规定择优录取。报考在职博士考生，外语成绩符合合格标准（有合格证编号），由我校直接发放入学通知书。
（二）根据《财政部 国家发展改革委 教育部关于完善研究生教育投入机制的意见》精神，从2014年起，向所有纳入全国研究生招生计划的新入学研究生收取学费。凡被我校正式录取的2014年全日制学术学位博士研究生须缴纳10000元/年的学费，专业学位博士研究生收费标准及收费方式依照国家、省有关规定执行，详细情况请密切关注后续公布的相关招生信息。
学校根据国家、省有关政策，积极筹措资金，完善奖助学体系，提高在校全日制研究生待遇，形成有利创新拔尖人才脱颖而出的激励机制。
八、报考费用及学习待遇
考生报考所需一切费用（报名费、体检费、往返旅费、食宿费等）均由本人自理。
录取后在校学习期间的待遇按有关规定办理。
九、毕业生就业
非定向就业博士研究生按国家有关规定推荐就业、自主择业；定向就业博士研究生毕业后，按协议书规定回原单位工作。
十、招生人数
本校2014年计划招收博士生145名，实际招生人数以当年国家下达招生计划为准。
—广州中医药大学—
单位代码：10572
地址：广州市机场路12号
邮编：510405
联系部门：研究生院招生办公室
电话：020-39358482
联系人：程宾
专业方向代码
专业名称及研究方向
指导教师
人数
考试科目
备 注
院所
100501
中医基础理论
4
含招收定向就业生
01
中医药抗应激损伤的理论与应用研究
徐志伟
①英语②中医诊断学③中医基础理论
招收卓越班报考
基础医学院
02
中医药防治心脑血管疾病的研究
黄水清
①英语②中医诊断学③中医基础理论
基础医学院
03
病因病机及治法研究
潘毅
①英语②中医诊断学③中医基础理论
基础医学院
04
中医药抗应激损伤的理论与应用研究
敖海清
①英语②中医诊断学③中医基础理论
基础医学院
100502
中医临床基础
7
含招收定向就业生
01
病毒性疾病的中西医结合防治
王新华
①英语②中医基础理论③温病学
招收卓越班报考
热研所
02
病毒性疾病的中医药研究
符林春
①英语②中医诊断学③温病学
热研所
03
岭南温病研究
林培政
①英语或日语②中医基础理论③温病学
第一临床医学院
04
①经方治疗疑难病症研究②伤寒论文献研究
李赛美
①英语②中医诊断学③伤寒论
第一临床医学院
05
六经辨证内分泌疾病的研究
朱章志
①英语②中医基础理论③伤寒论
第一临床医学院
06
①风湿病研究②《金匮要略》研究
林昌松
①英语②中医基础理论③金匮要略
中医内科学或金匮要略硕士研究生优先考虑
第一临床医学院
07
①防治糖尿病经方的开发②含毒性中药的经方安全性研究
宋健平
①英语②中医基础理论③温病学
科技园
100504
方剂学
1
含招收定向就业生
01
调理脾胃方剂的临床运用与药理研究
施旭光
①英语②药理学③方剂学
中药学院
100506
中医内科学
8
含招收定向就业生
01
中医药治疗脑病
孙景波
①英语②中医基础理论③中医内科学
第二临床医学院
02
脑病的临床与实验研究
王 奇
①英语②中医基础理论③中医内科学
第二临床医学院
03
脑血管病临床与实验研究
梁伟雄
①英语或日语②中医诊断学③中医内科学（含西医神经内科部分）
第二临床医学院
04
中医药治疗肾病研究
刘旭生
①英语②中医基础理论③中医内科学
第二临床医学院
05
中医药对分子靶向药物治疗肺癌的增敏
吴万垠
①英语或日语②中医诊断学③中医内科学
第二临床医学院
06
中医药治疗心血管疾病
吴焕林
①英语或日语②中医诊断学③中医内科学
第二临床医学院
07
中医药治疗肾病研究
汪 涛
①英语或日语②中医基础理论③中西医结合内科学
第二临床医学院
08
COPD的中医证治研究
林 琳
①英语或日语②中医基础理论③中医内科学（含呼吸病部分）
第二临床医学院
105118
中医内科学
24
含招收定向就业生
01
中医药防治心血管疾病研究
冼绍祥
①英语②中医基础理论③中医内科学
第一临床医学院
02
中医药防治慢性阻塞性肺病的临床与实验研究
刘小虹
①英语②中医基础理论③中医内科学
第一临床医学院
03
中医药防治脾胃病临床与实验研究
邝卫红
①英语②中医基础理论③中医内科学
第一临床医学院
04
中医药防治冠心病研究
吴 伟
①英语②中医诊断学③中医内科学
第一临床医学院
05
中西医结合消化病临床与基础研究
刘凤斌
①英语②中医基础理论或中医诊断学③中医内科学
第一临床医学院
06
慢性肾脏疾病基础与临床研究
汤水福
①英语②中医诊断学③中医内科学
第一临床医学院
07
中西医结合内科急症临床与实验研究
左俊岭
①英语②中医诊断学③中西医结合内科急症学
第一临床医学院
08
中医治疗血证（血液病）的研究
杨洪涌
①英语②中医基础理论③中医内科学
第一临床医学院
09
呼吸重症
孙志佳
①英语②中医基础理论③中医内科学
第一临床医学院
10
血液病的临床研究
陈志雄
①英语②中医基础理论③中医内科学
临床工作2年以上
第一临床医学院
11
中医药治疗风湿病的临床和实验研究
何羿婷
①英语②中医基础理论③中医内科学
招收卓越班报考
第二临床医学院
12
脑血管病临床与基础研究
黄 燕
①英语②中医基础理论③中医内科学（含神经病学内容）
第二临床医学院
13
脑血管病临床与基础研究
蔡业峰
①英语②中医基础理论③中医内科学（含神经病学内容）
第二临床医学院
14
治未病研究
杨志敏
①英语②中医基础理论③中医内科学
第二临床医学院
15
慢性肾脏病中西医结合防治研究
毛 炜
①英语②中医基础理论③中西医结合内科学（含肾病内容）
第二临床医学院
16
中医药辨治消化系统疾病
黄穗平
①英语②中医基础理论③中医内科学
第二临床医学院
17
中医药治疗心血管疾病
邹 旭
①英语②中医基础理论③中医内科学
第二临床医学院
18
中医药防治肾病研究
李顺民
①英语②中医基础理论③中医内科学
深圳临床医学院
19
中医药治疗内分泌疾病
李惠林
①英语②中医基础理论③中医内科学
深圳临床医学院
20
中医药防治肝病
周小舟
①英语②中医基础理论③中医内科学
深圳临床医学院
21
内科疾病的中医治疗
杜少辉
①英语②中医基础理论③中医内科学
深圳临床医学院
22
心血管病临床研究
王清海
①英语或日语②中医基础理论③中医内科学
附属广东省第二中医院
23
中医药防治疗脑血疾病的研究
黄德弘
①英语②中医基础理论③中医内科学
附属广州中医院
24
中医脑血管病研究
谭 峰
①英语②中医基础理论③中医内科学
附属佛山中医院
100507/105119
中医外科学
1
含招收定向就业生
01
前列腺癌的中医优势治疗
陈志强
①英语②人体解剖③中西医结合外科学
第二临床医学院
100508/105120
中医骨伤科学
12
含招收定向就业生
01
髋膝关节疾病基础与临床
樊粤光
①英语②人体解剖学③中医骨伤科学
第一临床医学院
02
中西医结合治疗脊柱疾病
庄 洪
①英语②骨病学③中医骨伤科学
招收卓越班报考
第一临床医学院
03
中医药防治骨与关节损伤
黄 枫
①英语②骨病学③中医骨伤科学
第一临床医学院
04
股骨头坏死基础与临床研究
何 伟
①英语或日语②人体解剖学③中医骨伤科学
本专业硕士毕业，有三年以上工作（或研究）经验优先
第一临床医学院
05
中西医结合治疗脊柱疾病
梁 德
①英语②骨病学③中医骨伤科学
至少有2年以上工作经历
第一临床医学院
06
脊柱退行性疾病及骨关节病
刘 军
①英语②中医基础理论③中医骨伤科学
第二临床医学院
07
脊柱退行性疾病的诊治
林定坤
①英语②中医基础理论③中医骨伤科学
第二临床医学院
08
①骨关节病的防治②运动医学
韩清民
①英语②人体解剖学③中医骨伤科学
第三临床医学院
09
脊柱病临床研究
林一峰
①英语②骨病学③中医骨伤科学
第三临床医学院
10
骨质疏松临床研究
黄宏兴
①英语②骨病学③中医骨伤科学
第三临床医学院
11
①中医药治疗软组织损伤②中医骨伤科康复研究③骨质疏松症的中医药研究
杨海韵
①英语②中医基础理论③中医骨伤科学
附属佛山中医院
12
中医药治疗骨关节病
许学猛
①英语②中医基础理论③中医骨伤科学
附属广东省第二中医院
100509
中医妇科学
1
含招收定向就业生
01
生殖健康与生殖障碍的中医药研究
罗颂平
①英语②中医诊断学③中医妇科学
招收卓越班报考
第一临床医学院
105121
中医妇科学
3
含招收定向就业生
01
中医药治疗不孕不育研究
许丽绵
①英语②中医诊断学③中医妇科学
第一临床医学院
02
补肾活血法治疗妇科肿瘤及月经病研究
李坤寅
①英语②中医基础理论③中医妇科学
第一临床医学院
03
子宫内膜异位症的中医药研究
曹立幸
①英语②中医诊断学③中医妇科学
第二临床医学院
100510/105122
中医儿科学
1
含招收定向就业生
01
①小儿血证研究②小儿脾胃病研究
许 华
①英语②中医基础理论③中医儿科学
第一临床医学院
100511/105123
中医五官科学
4
含招收定向就业生
01
变应性鼻炎的中西医结合研究
阮 岩
①英语或日语②中医基础理论③中医耳鼻咽喉科学
第一临床医学院
02
耳鸣的中西医结合防治研究
刘 蓬
①英语②中医基础理论③中医耳鼻咽喉科学
中医五官专业
第一临床医学院
03
中医及中西医结合对鼻咽喉疾病的治疗研究
李云英
①英语②中医基础理论③中医耳鼻喉科学
第二临床医学院
04
鼻咽癌中西医基础与防治
周小军
①英语②中医基础理论③中西医结合耳鼻咽喉科学
附属中山中医院
100512/105124
针灸推拿学
9
含招收定向就业生
01
①针灸原理研究；②针灸促进脑功能重组及大脑可塑性的研究
许能贵
①英语②中医诊断学③针灸学
针灸康复临床医学院
02
①针灸防治亚健康；②针灸传统理论及其应用
张 宏
①英语②中医诊断学③针灸学
针灸康复临床医学院
03
①腧穴主治作用及临床运用特异性研究；②不同刺激方式和刺激量对穴位主治的临床影响
李素荷
①英语②中医诊断学③针灸学
针灸康复临床医学院
04
针灸治病机理研究
唐纯志
①英语②中医基础理论③针灸学
招收卓越班报考
针灸康复临床医学院
05
①针灸原理研究；②针灸治疗代谢性疾病的研究
易 玮
①英语②中医基础理论③针灸学
针灸康复临床医学院
06
针灸治疗技术在康复中的应用研究
柴铁劬
①英语②中医基础理论③针灸学
针灸康复临床医学院
07
针灸治疗痛证研究
林国华
①英语②中医诊断学③针灸学
第一临床医学院
105124
针灸推拿学
含招收定向就业生
08
针灸治疗痛症、妇科病、皮肤病及失眠的临床研究
陈秀华
①英语②中医基础理论③针灸学
招收卓越班报考
第二临床医学院
09
针灸治疗痛症及抑郁症相关病症的研究
符文彬
①英语②中医基础理论③针灸学
第二临床医学院
100521
中医养生学
2
含招收定向就业生
01
①养生本草研究②传统养生的管理（国际JCI标准的应用方向）
孙晓生
①英语或日语②中医基础理论③中医养生学
基础医学院
02
中医养生理论与方法的创新研究
刘焕兰
①英语②中医基础理论③中医养生学
基础医学院
100522
中医心理学
2
含招收定向就业生
01
中医心理学理论与技术的现代研究
邱鸿钟黄 海
①英语②中医诊断学③临床心理学
经管学院
100601
中西医结合基础
20
含招收定向就业生
01
中药安全性与有效性评价
王宁生
①英语②中医基础理论或药理学③中药药理学
临床药理研究所
02
中药体内代谢
宓穗卿
①英语②药理学 ③中药制剂分析
临床药理研究所
03
中药免疫药理
王培训
①英语②中医基础理论或药理学③医学免疫学
临床药理研究所
04
眼用药理
王宁生唐由之
①英语②中医基础理论或药理学③眼科临床药理学
临床药理研究所
05
中药免疫药理与毒理
周 联
①英语②中医基础理论或药理学③医学免疫学
中药学院
06
①调理脾胃中药作用机理研究②脾胃虚实证辨证论治研究
李茹柳
①英语②药理学③中药学
招收卓越班报考
脾胃研究所
07
大肠癌启动分子机制及中药干预研究
文 彬
①英语②药理学③生理学
脾胃研究所
08
未央区中医院成立于1989年12月，其前身是大明宫骨科医院，始建于1954年。医院经过30年的发展和几代人的不懈努力，现已发展成为拥有120名职工，中高级人员占40%，开放床位60张，临床科室齐全，医疗技术精湛，服务功能完善的国家二级甲等中医医院。是未央区中医医疗、急救、教学、科研、康复的中心，为保障未央80万群众和周边区县人民健康做出了重要贡献。然而，在1983年前，这家医院只有十几个职工，医疗设施简单，科室设置单调，房屋破旧，病人不多，门庭冷落，经营困难。1983年7月，掀起城乡联合办院热潮，当时的院领导抓住机遇，同市红会医院联合在该院成立了大明宫骨科医院。联合办医极大地促进了该院的发展，红会医院为该院培养了大批技术人才，引进了大医院的管理，使医院的经济效益和社会效益有了一个质的飞跃。年均门诊量60000余人次，住院患者600余人次。
1989年12月，未央区中医医院由大明宫骨科医院改建而成立。在区政府大力支持下，医院多方筹资230万，相继建成了1415平方的门诊大楼，1657平方的住院大楼。新建了标准化制剂室、手术室、供应室、检验室、放射科、B超室等科室，增添了大批医疗设备，加强了硬件和软件建设，从医院规模到科室设置都上了一个台阶，为创建二级甲等中医院奠定了基础。1999年12月，经陕西省中医院分级管理委员会评审，陕西省中医药管理局批准，医院为国家二级甲等中医医院。
医院坚持“大专科，小综合”办院方针，突出骨伤科特色，发挥中医药优势。有经省药监局批准的中药制剂6种，临床效果好，手法复位，小夹板固定使病人痛苦小，费用低，骨牵引术，闭合撬拨复位术疗效满意，在西安中医骨伤界居于领先地位。近十年来，医院陆续开展了脊柱胸腰段骨折椎弓根AF复位内固定术，人工全髋关节置换术，滑板植骨桥式钢板内固定术治疗骨不连，膝、肘关节内骨折开放复位内固定术等难度较大、技术含量较高的手术，并开展手外科工作。骨伤疾病并非必须手术解决，而应辩证论治，以人为本。发展中医，引进西医，走中西医结合之路，传统与现代相得益彰，互补长短，拓宽了该科的诊疗手段，满足了患者的多重需求，减轻了病人的身心疾苦和经济负担，得到广大群众，尤其是中低收入阶层的好评。2006年12月，陕西省中医药管理局组织专家对二甲中医院复审，医院顺利达标。
2007年12月，医院部分转型为大明宫社区卫生服务中心，为辖区居民提供健康保健和公共卫生服务，实行“五免”惠民政策，药品零差价销售。
如今，未央区中医院在区委区政府关心支持下，在区卫生局正确领导下，在发展重点专科骨伤科的基础上，加大了妇产科，理疗科等特色科室的投入，逐步提升了医院的核心竞争力。近年来，先后在国家、省、市刊物发表专业论文30余篇，连续8年获得西安市卫生局区（县）级中医院综合目标考评先进单位，荣获市级文明单位，省级卫生先进单位，区级先进基层党组织，未央十佳医疗卫生单位，诚信服务示范医院等称号。
作为西安市成立最早的公立医院，红会医院在历史的发展中也曾因循守旧、固步自封。2008年，郝定均担任医院院长一职。上任伊始，他就确定了“以改革谋生存，以创新求发展”的办院理念，带领医院全体员工在改革创新的道路上笃定前行。几年来，红会医院旧貌换新颜，形成了以骨科为特色，多种学科并存，集医疗、教学、科研为一体的国有非营利性三级甲等综合医院。
制度创新为本
制度创新是创新之本，没有制度创新，就没有核心竞争力。为了强化医院的管理，郝定均外学先进，内找问题，并结合本院实际，慎思明辨，做了许多具有创新意义的工作，促进了医院的快速发展。
在行政管理方面，2011年郝定均创立了会议决议督办制度，成为医院各项制度中的一大亮点。在上情下达方面，医院将院长办公会、行政办公会、总值班晨交班会三大会议中的重要决议以书面形式下达给各科室主任，要求在规定时限内以书面形式反馈，对于重要事项实行专人“回头望”，使医院的各项事务能一一落到实处。在下情上报方面，一线科室给行政科室提交的申请，如一周内无回复，可直上报主管院长，主管院长一周内无回复，可直接将申请由院办登记后汇报至院长处解决。这项制度实行后，大大提高了医院各级的执行力和工作效率。
在医疗管理方面，为了保证医疗质量与安全，医院在西安市卫生局系统首创了“四位一体”总值班管理模式，实行医院领导为带班院长，由行政总值班，医疗总值班和护理总值班组成的总值班体系。医院还设立了医疗风险预警制度，建立院、科两级防御系统，设立“科室―医务科―医院”的三级防线，来降低医疗风险，保护医患双方的合法权益。同时，对管理中碰到的问题有针对性地出台了一系列的管理办法，如手术台管理办法、急诊患者收治管理办法、临床路径管理办法、加床管理办法等，逐步完善医疗管理制度。
对于科研教学的管理，医院建立了以院长为首，主管院长分管，科教科全面管理，各科室具体实施的科教工作管理体系，制定并下发了一系列科教管理文件，明确了对科研成果、学术论文、专利技术等的奖励办法，设立院内科研基金和评选院内优秀教师，较好地引入了激励机制，促进了科教工作的全面发展，极大地调动了广大医务人员的积极性，并始终把学科建设作为医院发展的重点和关键问题来抓。
在郝定均的主导下，医院质量管理已步入制度化管理的轨道。医院质量管理委员会起草了医院质量管理控制方案，同时制定了《综合质量考核标准》、《质量监督评价》配套操作性较强的量化标准，使质控指标细化。几年来，质控目标在逐年提高，质控范围在不断扩大，质控效果也日益显著。
特色办院致胜
西安市有多家规模和影响较大的医院，作为市级医院的红会医院要想在竞争中脱颖而出，特色必须鲜明。以骨科为特色学科的红会医院，早在上世纪八十年代，就被誉为全国三大骨科中心之一。郝定均上任后，为了使医院的骨科达到“西部第一、全国一流、世界知名”的目标，在6年的时间里，从多个方面对骨科进行了改革创新。
为了推进骨科的专业化、精细化和现代化，医院将骨科进一步细化，实行分病区管理。例如，医院将脊柱外科扩增到4个病区，创伤骨科和关节外科扩增到3个病区，运动损伤科扩增为2个病区，中医骨科扩增为2个病区，手外科扩增至2个病区等等。
骨科的分科细化有利于专业的精细化研究，因此更容易出经验、出成绩。2009年，脊柱外科获西安市医学重点学科，创伤骨科、关节外科获西安市医学优势专科，中西医结合骨科获省级重点学科。2011年，中医骨科被评为全国综合医院中医药工作示范基地。2012年，中医骨科获部级重点专科，足踝外科被批准为“全国足踝外科医师培训中心”。2013年，脊柱外科、创伤骨科、关节外科获西安市医学重点学科。2014年，创伤骨科“AO创伤培训中心”正式挂牌。
为提升骨科学术发展和科研水平，医院专门为骨科人才定期举办学习班，支持员工参加国内外各种学术会议，给骨科员工压担子，定指标，做到“年有部级、季有省级、月有市级、周有院级学术活动”，有力地推动了骨科学术提高和人才建设。医院在2008年以前无部级科研课题，无SCI论文，目前医院已承担了国家自然科学基金14项，发表SCI论文72篇。在教育教学方面，医院2008年以前没有研究生导师，现在已拥有了硕士研究生导师30人，博士研究生导师2人。
为了加强优势科室的竞争力，医院加大了对骨科的建设。在短短6年时间里，医院骨科科室从2008年365张病床数，增长至现在的960张，实现了以骨科高、精、尖技术为特征的特色医院。2012年医院被陕西省卫生厅确定为陕西省骨科医院。去年9月，医院的中国西部创伤急救中心大楼落成并投入使用，给医院带来了新的发展契机，仅在当年，骨科手术量猛增至近3万例。2013年医院骨科被确定为国家临床重点专科。
【关键词】 神经外科;环钻术
环钻术(trepanation)就是在颅骨上打孔、暴露颅内结构的外科手术[1],现有考古学证据表明这是人类历史上第一个神经外科手术,这一手术最早可以追溯到公元前10000年[1,2]。随着人类历史的进步,环钻术也得到了发展和完善,以至于今天现代神经外科开颅术中仍然能够看到它的影子。
1 环钻术的概念[1~3]
环钻术这一术语起源于希腊文“τρυπαυου”,意思是钻孔、钻头或环钻。它的确切定义是:为了医学和神学的目的,在颅骨上钻孔、暴露颅内结构的过程。它含有4项技术内容:(1)环形钻孔去除颅骨(图1a);(2)钻孔后刮除或挖除颅骨(图1b);(3)在颅骨上做4个垂直的直线切割,去除一块方形的颅骨(图1c);(4)在要切除的颅骨周围钻若干小孔,然后将这些小孔通连以去除中间的颅骨(图1d)。在世界各大洲的考古活动中,如中美洲、南美洲、非洲、亚洲、欧洲和太平洋岛国均发现有实施环钻术的证据,表明当时环钻术的应用十分广泛,几乎遍布世界各地。
2 环钻术的发展
2. 1 新石器时代中、早期的环钻术[1~6] 新石器时代中、早期人们使用尖锐的石头进行环钻术,手术的目的是治疗小儿癫痫和头外伤造成的颅骨骨折、癫痫和头痛。那时候人们认为癫痫的原因是颅内存在邪恶的幽灵,通过环钻术将头颅中邪恶的幽灵释放出来就能缓解癫痫发作。另外,考古学家发现环图1 环钻术的方法
钻术的部位多见于左颞及前额,因而推测手术的目的是用来治疗头外伤,因为古代战场上右利手敌人易造成被攻击者左颞受伤,攻击也多来自前方造成前额受伤。考古学家还发现有的环钻术部位有骨折线,这是环钻术用于治疗头外伤更为可靠的证据。这个时代人们使用环钻术除了用于医疗目的外,也用于宗教活动、驱除妖魔。早在10000多年前人类就能进行这种开颅手术实在是一个奇迹!但更让人惊奇的是手术后居然有很多受术者能够存活。考古发现很多实施环钻术的颅骨钻孔边缘有新生骨形成(图2),这表明受术者术后存活了相当长的时间。Julio对400个秘鲁出土的实施过环钻术的颅骨研究发现,250个颅骨钻孔边缘有新生骨生成的证据,也就是说超过50%的受术者术后存活了相当长的时间。考虑到有些环钻术是在伤者死后进行的,所以有人推测术后存活率为70%左右。在美国和加拿大的考古发现环钻术后存活率高达90%。图2 秘鲁出土的公元前约2000年的颅骨,显示钻孔周边有新生骨形成
2.2 新石器时代末期的环钻术[1,2,7,8] 新石器时代末期古希腊出现了一位伟大的医学家、科学家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377,图3)生活在古希腊文明最辉煌的时期,对包括环钻术在内的人类医学起到了革命性的推动作用。Hippocrates是第一个将医学和神学、巫术区分开的人,他反对以前人们认为疾病是由于邪恶的幽灵造成的观点,认为疾病的形成是有客观原因的,医学是一门不同于神学的科学。他在治疗病人时强调详细了解病史、仔细观察和检查、对外伤要进行触诊,然后确定治疗方法和判断预后。这些与现代医学诊疗病人的过程基本一致,因而后人将Hippocrates称作医学之父。Hippocrates不仅善于治疗疾病,还注重经验总结和理论研究,一生中写下了大量的医学文稿。他这些文稿被后人于古罗马时代(主要于117-138年)收集整理成为一部医学巨着--《Hippocrates文集》(图4)。这部文集收录了Hippocrates70篇各种题材的文章,包括教材、讲稿、研究记录、哲学散文和各种治疗经验。这些文章不仅包含有医学方面的内容,也涉及伦理学并阐述了医学与哲学的关系以及医学不同于神学的观点,其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天医学生的必修课。Hippocrates所处的年代战争频发,当时包括Hippocrates在内的医师有很多接触和处理头外伤病人的机会,这促进了人们对头外伤治疗的进步。Hippocrates对人类神经外科的贡献是他于公元前400年前后写成了《头外伤》(On Injuries of the Head)。书中对头外伤进行了人类历史上第一次分类并提出了不同类型头外伤的治疗方法。Hippocrates将头外伤分为6类:(1)线形骨折;(2)颅骨挫伤;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折,即兵器打击颅骨造成外板凹陷,但内板完整;(5)远处骨折,既伤口远处的骨折;(6)颅缝处损伤。
对线形骨折、颅骨挫伤、凹痕骨折和远处骨折Hippocrates提倡用环钻术进行治疗,但奇怪的是他反对用环钻术治疗凹陷性骨折。Hippocrates认为同样外力造成的颅缝处损伤较其他部位的损伤更为严重,预后较差。在用环钻术处理颅缝处骨折时要避开颅缝,不能在颅缝上钻孔,这与现代神经外科学的观点一致,但Hippocrates没有解释为什么要这样做。在处理头外伤时Hippocrates也提倡使用切开技术,既将伤口延长扩大,目的是便于检查骨折情况,选择治疗方法。也有学者认为切开技术有利于引流,减少感染的发生。在那个时代Hippocrates就观察到颞部血供丰富,因而不提倡在颞部使用切开技术,同样道理Hippocrates也禁忌在颞部实施环钻术。Hippocrates不仅提倡用外科手术处理头外伤,也重视外科干预的时机。他主张对头外伤应尽早实施环钻术,对伤情较重或暂时不能明确诊断的头外伤应将伤口切开扩大,然后用煮熟的面粉和醋做成的糊剂充填伤口,24h后重新检查伤口,对有指征的骨折实施环钻术,手术一般应在伤后3天内完成。Hippocrates除了用环钻术治疗头外伤外,还治疗颅高压造成的视力障碍。Hippocrates在他的着作中写道“没有明显眼部疾患出现视力障碍时,应在顶部切开头皮实施环钻术,释放下面的液体--这是这种疾病的治疗方法,治疗后病人能够好转。”新石器时代末期用于环钻术的手术器械也有了很大的进步,由原来的石器演变成了青铜器,由原来单一的钻演变为多种器械并用。Hippocrates描述的环钻术手术器械主要有4种--普通钻、带锯齿的钻、探条和骨刮匙。普通钻用于钻孔,带锯齿的钻可锯除颅骨,探条用来探察钻孔的深度和钻孔底部骨质的活动度,防止损伤硬膜;骨刮匙用于探察伤口和刮除挫伤的颅骨。在那个时代环钻术手术技术也有了长足的进步。Hippocrates强调:钻孔需要耐心和时间,钻孔过程中要不时地停下来观察和用探条探察钻孔的深度和剩余骨的活动度,防止损伤硬膜。那时环钻的性能已大大优于以往的石器钻,钻孔速度加快,钻孔过程中会产热,因而Hippocrates提倡钻孔时要不时地用水降温。Hippocrates所处的年代不允许解剖人体,人们只能通过对人体的观察和外部触诊来了解人体解剖学知识,有时也通过动物解剖来推断人体结构。因而那时候人们对人体的解剖结构了解不多,在Hippocrates遗留下来的着作中仅有对颅缝的 描述。他认为人的颅骨上有3条颅缝,分别呈希腊字母的“χ”、“τ”和“ι”形。图3 Hippocrates(公元前460-377)雕像图4 《Hippocrates文集》封面照片 2.3 Hippocrates之后的环钻术[1,2,9,10] Hippocrates之后环钻术不断地得到传播和发展,但不论是手术适应证还是手术技术、手术器械以及相关的解剖研究都进步不大。直到公元2世纪人类医学史上出现了另一个里程碑式的人物--Galen,环钻术的发展才得到了又一次的飞跃。Galen(公元129-200,图5)出生于土耳其一个知识分子家庭。他的父亲是位建筑师,但对医学也很感兴趣。在家庭的熏陶下,Galen进入医学院校学习,先后学医8年,28岁时被指派做专门为角斗士治病的医师,从而积累了大量治疗外伤,特别是头外伤的经验。6年后Galen来到了当时世界上最发达的罗马帝国,由于他出类拔萃的医术,很快就成为了皇家私人医师。在皇权的保护和支持下Galen进行了大量的医学研究和教学,并写下了大量医学着作。Galen的着作包括讲稿、论文和书籍,总计超过400万字。Galen十分推崇医学实验,包括解剖学、生理学和治疗学的实验,由此将过去的经验医学转变成为经验加实验的医学。图5 Galen(公元129-200)画像
Galen十分强调解剖的重要性,在他的着作中有这样的描述,“一个人(可能指外科医生)如果不了解重要神经、肌肉、血管的位置,他很可能造成病人的残疾甚至死亡。”他解剖了大量类似于人的动物,如猿、猴等,并派他的学生到战场上解剖战死的敌人的尸体,从而获得了大量解剖学知识。在神经解剖方面Galen首次描述了胼胝体、脑室、中脑导水管、穹隆、顶盖、松果体、垂体和颅神经。通过实验Galen还发现了周围神经与脊髓的关系、神经和肌肉活动的关系以及部分颅神经的功能。
【关键词】骨科；临床实习；教学手段
医学生第一次正式从课堂走向医学工作的第一步就是临床实习。在这个过程中，医学实习生开始从一个学生向医生进行转变。并为将来的临床工作打下良好的基础。但在骨科实际临床实习过程中，学生对所实习的内容普遍觉得困难。加之带教教师的专业水平参差不齐及责任心不够等，造成了临床实习教学质量和效果不够理想的现象。因而如何解决这一问题，是骨科临床实习教学中需要认真思考和解决的。
1骨科临床实习教学现状
骨科临床实习中，一般由一线医师承担教学任务。但一线医师的医疗任务往往非常繁重，对临床实习的教学并不重视。另外，这些承担临床实习教学的带教教师有相当部分的为主治医师资格以下，在业务、教学经验等方面水平参差不齐，临床实习教学质量很难提高。同时传统的“以授课为基础的学习（1ecture basedlearning，LBL）”的这一理论与实践脱节的教学模式仍旧较多地被带教者使用[1]，临床教学效果大打折扣。而新技术、新材料、新器械的发明，理论与理念的不断更新，致使临床中实际的诊疗与教科书中的内容在一定程度上产生脱节，更令临床教学难度变大，内容增多。
2对改进骨科临床实习教学工作的探讨
2.1骨科临床实习教学师资的培养医院的主管领导及教研室领导应进一步重视临床实习教学工作，要在教学时间上予以充分的保证，并制定相应的政策鼓励和激发带教教师的工作热情。为了更进一步促进教学质量及教学效果的提高，教研室应成立教学检查组，并制定切实可行的考核办法。而作为临床实习教学工作中的关键主体的带教教师，其自身素质也要不断提升，因而应对其进行定期的培训，进而从根本上提高教学质量与教学效果。
2.2建立健全骨科临床实习教学制度建立临床实习教学责任制。即设立科室临床实习督导组。督导组的总负责人由科主任担任，对临床实习教学工作进行总体规划并承担主要责任。科室设教学秘书，对具体工作进行管理和协调，并指定负责具体教学工作的带教教师。带教教师负责具体的授课及带教工作。督导组对带教教师及其教学工作进行检查和考核，并将考核结果归到其日常考核中。
不断建全教学查房制度。教学查房是学生理论学习的重要补充，是提高其未来临床工作能力的具体手段，也是临床实习教学中非常重要的环节[2]。带教老师在实际工作中指导学生，根据患者的具体情况有的放矢地对重点、难点、热点等进行讲解。能够有效提高学生在骨科实习中的参与度，并能开阔学生思路，锻炼其独立思考的能力。
2.3改进教学方法，多种教学手段综合使用
2.3.1“以问题为基础的学习教学模式”的教学方法美国神经病学教授Barrows创立了以问题为基础的学习教学模式[3]，这种模式是以问题为基础的讨论式和启发式的教学，强调学生自主学习，减少死记硬背，提高学生主动学习、分析和解决问题、独立思考和逻辑思维能力。在骨科临床实习中教师发生了由知识传授者到探索、引导者的角色转变，让学生在这种主动的学习过程中体会作为医者的乐趣和职业本身所赋予的高度责任感[4]。
2.3.2合理运用多媒体资源在临床实习教学中使用多媒体资源，便于各媒体进行跳转及保存资料，方便学生对相关知识查询。此外，利用多媒体能够观摩手术过程，能够成为学生参与手术机会变少的有效补充。应用多媒体手段能够激发学生的学习兴趣，开阔学生视野，提高教学质量。
2.3.3医学影像资料辅助教学骨科医学影像包括大体照片、放射学图片等资料。典型病例的大体照片具有真实感强、传达信息形象直观的特点，例如切割伤、碾压伤、毁损伤等开放性损伤的大体照片。放射学影像是骨科医疗中也是临床实习教学重要的组成部分。主要有X线、CT、MRI、ECT等。在这些资料的辅助下，教师可以更加顺畅地讲解疾病的发生、发展和治疗的过程，学生也容易理解，一目了然。
2.4骨科临床实习教学要联系新理论、新技术由于教科书中的内容更新速度没有新技术、新材料、新器械以及相应理论更新速度快，往往会出现学生所学与实际诊疗脱节的现象。例如教科书中根本没有提及例如“AO”、“BO”理论，“MIPPO”等这些已经在临床中广泛涉及的治疗，或治疗手段方法与实际发展不符甚至相悖的情况。因而在临床实习教学中，带教教师要注意将一些新的技术、理念和诊疗技术等讲解给学生，使学生能够及时掌握骨科医疗中的最新发展动态。
2.5重视医德医风思想建设，坚持“以人为本”医学院的学生，绝大多数人都会走向医生的岗位，成为救死扶伤的医者。学生们除了要丰富自身的专业知识，提升相应的业务素质外，还要注重医德医风的建设。在骨科临床实习教学中，带教老师要给学生树立“以人为本”的职业理念，并将这个理念始终贯穿于教学之中，作为骨科临床实习教学的一项重要内容，并有效实施。
3结束语
骨科临床实习教学是学生在学习整个骨科教学过程中的重要内容。做好骨科临床实习教学工作就要关注临床教师培训的质量，提高教师素质，完善相关制度，引进先进的教学模式，采用先进技术，扩展临床教学的形式，同时注重对学生的医德思想建设。只有不断在实践中摸索和改进教学方法，才能将我国的骨科医学继承和发扬下去。
参考文献
[1]张淑艳，周鑫，于淼.做好骨专科医院临床实习的体会[J].华北煤炭医学院学报，2008，10（5）：721-722.
[2]郭伟韬，祝葆华，曾荣，等.骨科临床实习教学的实践和探索[J].西北医学教育，2009，17（1）：204-206.
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