病例讨论充分调动全体学员主动学习的热情，所有小组利用课余时间查阅资料，上网搜索文献，并相互交流讨论，完成了PPT的制作，积极上台发言。
1．1病史特点的归纳总结每个小组都完成了病史特点的总结，小组间的差别不大。
1．2诊断和鉴别诊断各小组在诊断上的分歧较大，仅有一组学员列出的诊断完全符合病理检查结果，但是所有小组的鉴别诊断分析较为全面。
1．3教员点评各组学员都认真准备，积极参与，主动学习的意识较高，临床思维的能力得到了锻炼和提高，但是个别同学对临床过程中的细节重视不够，没能得出正确的诊断。
1．4反馈结果期末问卷调查结果显示，所有学员均认为有必要在急救医学教学中开设病例讨论，有27名(93%)学员认为病例讨论课比传统大班课的收获大。
2讨论
临床病例讨论教学是一种激发学生主动学习的教学法，可以让学员在了解临床诊断与治疗过程的同时，主动查阅课本和文献资料，并逐层分析、深入理解，学习常规技术、新技术、新进展，明显提升学习效率。具体来说，体现在以下几个方面。
2．1激发学员学习的热情和主动性医学课程大部分都是讲座式的教育，即由教员讲解专科理论知识，学员被动的听讲。由于教员讲授的内容大都是课本知识，部分学员认为可以通过课后自己看书来记忆，所以上课时积极性明显不高。而在病例讨论过程中，选取的病例是临床中的实际案例，大都是疑难病例，由于诊断困难造成患者死亡，后期有病理解剖结果明确诊断结果。由于疑难所以学员的好奇心和积极性被激发出来，主动去查阅文献，并且相互分析讨论，这样的学习过程既可以深刻掌握疾病的相关基础知识，也可以扩展前沿知识，了解该病例相关的一些国内外研究进展。有学者在医学生中做过有关病例讨论的问卷调查，发现全部学生赞成病例讨论的教学方法，并且有98%以上的学员认为有较大收获，主要体现在有助于对理论知识的理解和记忆，并且对疾病的认识增强了［1］。也有学者做过对照研究，发现临床病例讨论教学法可以明显提高学员的考试成绩［2］。
2．2提高学员的临床判断思维能力临床判断思维能力的培养是临床医师成长过程中最为重要的一个环节，因为只有对病情做出准确的诊断，才能够对症下药，使患者得到合理的治疗，而一个诊断的正确与否，取决于是否有正确的临床判断思维能力。八年制学员由于其培养时间相对紧凑，临床实习时间有限，在独立接诊患者时，面对大量的临床信息，容易出现主次不分、忽视重要细节等情况，造成诊断困难。再加上平时依赖带教教员，很少独立思考疾病的病因分析和诊断。实施临床病例讨论，完全脱离对上级医师的依赖性，完全靠自己去分析总结病史特点，各小组内相互讨论分析，促进学员临床思维能力的培养，最后老师再结合病例的最终结果剖析学员诊断思路的优缺点，引导启发良好临床思维习惯的养成，学员间也可以相互借鉴，取长补短，有利于临床思维能力的提高。
对去年就诊的一百多例例宫外孕急诊手术中的一百例拿来统计，孕妇年龄在25岁到35之间，体重在52到70公斤。左、右侧输卵管妊娠破裂出血分别为52例和40例，其中右侧输卵管间质部妊娠破裂出血8例。统计资料表明：入手术室收缩压（SBP）≤90mmHg64例；HR≥100次/min46例。手术方式为患侧输卵管切除术。
2、麻醉选择及处理
采用连续硬膜外阻滞麻醉63例,局麻加硬膜外阻滞麻醉19例，局麻加静脉麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导插管，接麻醉机，机控呼吸，以低浓度安氟醚吸入并间断静注芬太尼，维库溴铵维持麻醉。手术处理中单纯输入浓缩红细胞54例，单纯输入6%羟乙基淀粉（HES）28例，两者均输入19例。术中输入晶体液（902±271）ml，以复方氯化钠溶液为主，术毕尿量（208±70）ml。用麻黄素升压27例。手术中凡收缩压低于90mmHg者，先硬膜外备管，平卧后血压未下降，则注入局麻药3～5ml，视阻滞平面及血压酌情追加。如初次注药后,血压下降至80mmHg以下，先在局麻下手术，待出血控制、血压回升，再酌情向硬膜外注药5～8ml，以满足手术要求。对重症休克患者经快速补液5～7min，收缩压仍未上升到80mmHg以上，则立即在局麻下开腹止血，待休克改善，不能耐受局麻时辅用氯胺酮完成手术。重症休克伴有呼吸急促、烦燥不安,则选择气管内插管全麻。
3、分析讨论
（1）按照血压变化，及时调整麻醉方式。宫外孕急诊手术病人主要表现为失
血性休克。循环血量相对或绝对减少，因而麻醉前必须抓紧时间补充血容量，稳定血压，对病人安全渡过麻醉手术关极为重要。对病情轻、血压无明显下降者，宜边补液边麻醉，对血压有明显下降者宜先快速大量补液，血压回升后再行麻醉。而对血压下降显著，休克体征明显，,经快速补液血压回升不理想，应立即在局麻下开腹止血。切忌在未进行扩容措施的情况下盲目施行麻醉。以免造成循环进一步的抑制。
（2）规范操作又不失灵活
失血性休克分级为一级、二级时，应在充分输液、输血治疗后低血容量已基本纠正的基础上，选用硬膜外阻滞麻醉。实施硬膜外阻滞时应采用低浓度分次少量给药，避免阻滞平面过高，引起呼吸抑制与血压骤降，同时加强循环动力学指标监测，面罩给氧，术中根据情况予以对症处理；失血性休克分级为Ⅲ、Ⅳ级时，经综合治疗无好转者，继续输血、输液，并做好循环、呼吸功能监测和抗休克措施，选用气管内插管全麻。全麻诱导采用对循环抑制较轻的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小剂量复合用药，辅以肌松药维库溴铵行气管内插管，诱导时要严防呕吐误吸。低浓度吸入安氟醚，并复合芬太尼维持麻醉
（3）对失血过多病人要多管齐下
必要时可开放2～3条静脉，同时注意纠正酸碱平衡失调。由于休克时外周静脉萎陷，使穿刺困难，本组对此类病人，采用18G静脉套管针作经颈外静脉紧急穿刺置管，快速输血补液，均获成功。此法简便，在急诊室即可施行，对重症休克则作颈内静脉穿刺置管入上腔静脉，这样既能解决输液又利于测定中心静脉压等抢救措施的进行。硬膜外麻醉由于阻滞了交感神经节前纤维，致麻醉区域内的血管扩张、血液淤积于血管内造成机体有效血容量相对不足，若此作用发生在已有休克的病人身上，则可表现为血压进一步下降，这是硬膜外麻醉方法应用于宫外孕手术的主要顾虑。但宫外孕患者多数年轻,器质性病变少,机体代偿能力强，有些失血已超过1000ml，但血压仍可保持在正常范围内，再则宫外孕病人术前多数未禁食，甚至饱胃的情况下急诊手术，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保护性反射，不易引起误吸，对呼吸道的管理较全麻安全方便。
（4）对失学过多重症病人使用连续分次的麻醉方式
应用连续硬膜外麻醉方法，在硬膜外备管后,虽经继续扩容,但休克情况一时无改善,故先在局麻下手术,经输液、输血休克纠正后,在分次自预先置入的导管内注药。病人均安全地渡过了麻醉手术关,在充分补液扩容的前提下,合理麻药用量时机，连续硬膜外麻醉仍不失为可取的麻醉方法。由于宫外孕90%以上发生在输卵管。局麻加静脉氯胺酮麻醉简便、安全、易行,本组有9例重症患者选择此方法,为尽早手术抢救休克赢得时间。
现代医学不断向纵深迅猛发展，医学专科划分越来越细，已形成了高度专科化的特点;无论是医学研究还是教学，都是以特定疾病而不是以症状为主要对象。然而急诊医学不同于传统学科，有其独特的理论基础和实践内容。教学医院肩负培养医疗人才及领导医学研究的重要使命［1］，如何看待急诊医学的独特性，并贯穿于教学实践之中，是摆在从事急诊医学教学工作者面前亟待探讨的课题。近年来我们在这方面做了些有益的思考和实践。
1研究急诊医学教学的必要性
进入21世纪以来，急诊医学科作为医院窗口科室，直接关乎现代化城市的形象以及所在医院医疗服务水平。人们对急诊的需求量逐渐放大，对急诊诊疗水平的要求愈来愈高，培养一支未来可能从事急诊医学的卫生人员队伍已是社会需要。鉴于急诊医学是多学科交叉专业，现代化进程中出现的人口老龄化问题、精神异常、创伤和中毒以及感染性疾病等复杂性问题，正日益困扰从事急诊医学医、教、研者［2］，迫切要求急诊医学教学顺应形势，与时俱进。教学医院理应主动成为急诊医学常态化教学培训机制的排头兵，只有建立这样的机制，才能在所属医院形成一支平急结合、反应迅速的卫生应急队伍，并辐射带动周边地区。急诊医学是一个有确定功能定位的临床科室，有确定的生命支持、急病诊治、医患沟通、医学伦理等学科理论，有进行各种脏器功能支持和监护的急诊专科操作。执行着从病人来诊到专科治疗之间的病情判断、疾病分诊、危重抢救、病情观察、确定诊断和初步治疗等系列医疗活动。在实施教学过程中要凸显对病情判断、危重抢救和病情观察、初步治疗的中心内容。要求教学对象具备鉴别和处理各种疾病和创伤的能力，具有应对大型灾害事件的能力，还要有应对突发传染病的能力。
2对急诊医学教学独特性的思考
2．1急诊医学诊治对象独特急诊医学科作为独立学科，其诸多特点决定了教学有别于传统临床教学。独特性之一是它的整体性。现代医学的分科越来越细，但人毕竟是一个整体。不同的专科以解剖学脏器为划分基础，它们的研究对象是单一的“树木”，而急诊面对的则是“森林”。众多树种和树木聚集在一起时，就发生了超越单种树木自身规律特点以外的新规律和新特点。也即传统专科诊治疾病从脏器深入到器官、组织，再深入到到细胞乃至基因水平，急诊医学则是针对众多脏器和功能的聚集体，需要探索当多种脏器功能聚集体异常时所发生的新现象及规律。
2．2急诊医学的临床切入点独特传统专科通常以解剖学的脏器为基础，侧重病理解剖学，如肿瘤、炎症及栓塞等，治疗因而也相应是切除、引流、抗生素、血管再通。急诊医学是将人的整体活力分解为若干功能组成部分，这些功能部分既可能与解剖学脏器相关，也可能超越解剖学。因为单纯的解剖异常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于对功能的研究，急诊医学拓展了一系列临床新理论，如大血管内循环的血流动力学理论、大血管内循环与微循环关联的理论、氧输送与组织氧消耗的理论等。
2．3急诊医学的诊治思维独特传统专科临床遇到患者是通常思考有无疾病，发生疾病的可能部位以及性质，至于何种性质疾病?病情严重程度是否危及生命，恰好是急诊医学思考问题的顺序。急诊医学只有采用这样的逆向思维，面对急症病人就诊时所表现出千变万化的面貌，能够迅速识别其中真正危及生命的部分，立即加以干预及抢救。
2．4急诊医学诊治过程紧迫性由于是急危重病，变化快，如能早期控制病情，可能取得较好预后。因此在实践中，急诊医学引入了“时间窗”、以及在时间窗内实行目标治疗的概念。争取在机体发挥代偿的短时间内实施对最不稳定因素的迅速纠正，实现保全生命的目标，为后续专科治疗搭建平台。
3对急诊医学教学现状的思考
3．1急诊科的教学对象目前教学医院急诊医学科教学对象主要为轮转的专科医师、受训的住院医师、各级实习医师以及进修医师。他们教育背景、既往工作或实习的环境不同，无论是基础理论还是临床技能水平均参差不齐，实习医师和部分研究生虽完成医学基础课，并经历临床见习课程，求新欲望强，动手热情高，自信心强，但缺乏理论与实践结合的训练;与之相反，全科医师和部分研究生具备一定的医学实践经验，但不规范的陋习、对所学医学知识更新的相对滞后，导致在临床工作中往往力不从心。要达到良好的均齐化效果，需设立专职带教老师，并且制定个性化培养方案也十分重要。
3．2急诊医学教学的阻力就诊患者轻重缓急不同，临床表现各异，诊断鉴别诊断困难，有时甚至需要先行抢救，再酌情设法明确诊断，所谓先“射击”，后“瞄准”。不仅要求带教老师学科相关理论基础好，而且临床诊治及综合判断能力强。
3．3急诊医学的教学及人文关怀急诊患者大多由于罹患病症的痛苦而表现出恐惧、紧张、焦虑甚至精神明显异常，陪同的亲友也会有不同程度的急躁甚至言行失控，对待这样的特殊教学氛围，如何既做好教学，又充分将人文关怀不着痕迹地渗透至教学当中，是培养合格的从业人员重要环节。将重视急诊医学人文素质教育的理念渗透到教学之中尤为重要［4］。
3．4急诊科的床边教学利用教学医院病源丰富，病种复杂的教学优势，让学员调动自己的眼、耳、手、鼻，通过视、触、闻亲身感受有意义的临床表现，获得书本以外的亲历经验。教师教学过程重视床边教学，不只是引导学员看，还要引导他们亲自操作，言传身教。
3．5急诊科的“反馈”教学由于经急诊医学科初步鉴诊和稳定性处理，不少患者随即被收入专科予进一步目标性诊治，如何印证初步诊断及处理的正确性，同时加强教学效果，需要引导学员到所收治的专科随访病人，不断勘误，加深印象。
3．6模型以及计算机作为教学工具急救技能培训是急诊医学教学的重轴戏。理论及技能教学相结合，二者不可偏废，但急诊医学临床教学中的难题日益突显:一是急救技能多为救命技术，无法在患者身体上实施的;二是由于急诊医学临床教学病例一般多为急危重症患者，在临床中没有时间和机会应用于教学;三是急诊病人具有特殊性，在最短时间内需要进行抢救生命的处理。近年来我院逐步使用了急诊医学临床技能模拟训练装置，如模拟气道管理技术训练、急救技术训练、创伤学技能训练、血管穿刺技术训练等功能单位。更好地对各层次学员进行相关训练，尤其夯实对抢救生命的心肺复苏技能及相关技能的教学。#p#分页标题#e#
4教学医院急诊医学教学实践
4．1指导思想和基本思路教学急诊医学跨学科的专业特点，决定了需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。提倡向学生灌输换一个视角;换一种思维，具体体现为:诊疗活动围绕急危重症，以临床表现为切入点，以病理生理为主线，以胸痛这一急诊常见症状为例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和惊恐发作都可能造成胸痛，却分属心脏内科、呼吸内科、消化内科、胸外科和心理医学五个专科，如不引导教学对象从病史，尤其是症状和体征着手，则不但浪费医疗资源，增加患者负担，更可能延误病情，造成严重后果。面对急症患者，常要求采用独特的反向思维，即该患者目前有提示危及生命的变化吗?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起来即是快速鉴别诊断，快速评估伤(病)情，快速干预，快速支持，为后续治疗成功赢得时机。
4．2强化技能操作讲解及实地练习对急诊医学临床技能培训的目的在于强化他们的诊疗技术和操作的规范性，熟练程度和应变能力。做到理论及技能教学相结合，两者不可偏废，我们主要应用三种临床技能培训模式:一是由临床经验丰富的副主任医师职称以上的人员，担任专项操作的指导教师，进行集中培训，主要教学对象为完成阶段培训医师以及轮转住院医师;二是跟随教学秘书及科室住院总医师，随时得到一对一的操作指导，主要针对实习医师;三是依据培训大纲要求，培训或轮转医师对自己所管辖的患者、手术、技术操作的数量做好相应记录和登记，最后交医院教学主管部门进行量化审核。这三种模式使不同层次医师均能得到最直观、最简便、最快速的技能培养。
4．3建全教学保障与考量体系我们通过一系列的考试、考核来度量教学对象的临床理论和技能，针对不同层次的对象，采取有区分的考量方式，对于我院对无执业医师资格的医师用标准化多站式考试，对有资证的医师则直接在临床诊疗过程中考试。建立健全保障体系是急诊医学教学和培训能否顺利进行的关键［5］，为此近年来医院制定了一系列以培养住院医师临床能力为核心的制度，如:《住院医师“三基”培训及考核方法》、《住院医师轮转培养方案》、《住院医师晋升、任聘有关规定》等，力求以制度确保急诊医学专科培训、教学工作保质保量的可持续发展。
进入21世纪以来，急诊医学科作为医院窗口科室，直接关乎现代化城市的形象以及所在医院医疗服务水平。人们对急诊的需求量逐渐放大，对急诊诊疗水平的要求愈来愈高，培养一支未来可能从事急诊医学的卫生人员队伍已是社会需要。鉴于急诊医学是多学科交叉专业，现代化进程中出现的人口老龄化问题、精神异常、创伤和中毒以及感染性疾病等复杂性问题，正日益困扰从事急诊医学医、教、研者［2］，迫切要求急诊医学教学顺应形势，与时俱进。教学医院理应主动成为急诊医学常态化教学培训机制的排头兵，只有建立这样的机制，才能在所属医院形成一支平急结合、反应迅速的卫生应急队伍，并辐射带动周边地区。急诊医学是一个有确定功能定位的临床科室，有确定的生命支持、急病诊治、医患沟通、医学伦理等学科理论，有进行各种脏器功能支持和监护的急诊专科操作。执行着从病人来诊到专科治疗之间的病情判断、疾病分诊、危重抢救、病情观察、确定诊断和初步治疗等系列医疗活动。在实施教学过程中要凸显对病情判断、危重抢救和病情观察、初步治疗的中心内容。要求教学对象具备鉴别和处理各种疾病和创伤的能力，具有应对大型灾害事件的能力，还要有应对突发传染病的能力。
2对急诊医学教学独特性的思考
2．1急诊医学诊治对象独特急诊医学科作为独立学科，其诸多特点决定了教学有别于传统临床教学。独特性之一是它的整体性。现代医学的分科越来越细，但人毕竟是一个整体。不同的专科以解剖学脏器为划分基础，它们的研究对象是单一的“树木”，而急诊面对的则是“森林”。众多树种和树木聚集在一起时，就发生了超越单种树木自身规律特点以外的新规律和新特点。也即传统专科诊治疾病从脏器深入到器官、组织，再深入到到细胞乃至基因水平，急诊医学则是针对众多脏器和功能的聚集体，需要探索当多种脏器功能聚集体异常时所发生的新现象及规律。
2．2急诊医学的临床切入点独特传统专科通常以解剖学的脏器为基础，侧重病理解剖学，如肿瘤、炎症及栓塞等，治疗因而也相应是切除、引流、抗生素、血管再通。急诊医学是将人的整体活力分解为若干功能组成部分，这些功能部分既可能与解剖学脏器相关，也可能超越解剖学。因为单纯的解剖异常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于对功能的研究，急诊医学拓展了一系列临床新理论，如大血管内循环的血流动力学理论、大血管内循环与微循环关联的理论、氧输送与组织氧消耗的理论等。
2．3急诊医学的诊治思维独特传统专科临床遇到患者是通常思考有无疾病，发生疾病的可能部位以及性质，至于何种性质疾病?病情严重程度是否危及生命，恰好是急诊医学思考问题的顺序。急诊医学只有采用这样的逆向思维，面对急症病人就诊时所表现出千变万化的面貌，能够迅速识别其中真正危及生命的部分，立即加以干预及抢救。
2．4急诊医学诊治过程紧迫性由于是急危重病，变化快，如能早期控制病情，可能取得较好预后。因此在实践中，急诊医学引入了“时间窗”、以及在时间窗内实行目标治疗的概念。争取在机体发挥代偿的短时间内实施对最不稳定因素的迅速纠正，实现保全生命的目标，为后续专科治疗搭建平台。
3对急诊医学教学现状的思考
3．1急诊科的教学对象目前教学医院急诊医学科教学对象主要为轮转的专科医师、受训的住院医师、各级实习医师以及进修医师。他们教育背景、既往工作或实习的环境不同，无论是基础理论还是临床技能水平均参差不齐，实习医师和部分研究生虽完成医学基础课，并经历临床见习课程，求新欲望强，动手热情高，自信心强，但缺乏理论与实践结合的训练;与之相反，全科医师和部分研究生具备一定的医学实践经验，但不规范的陋习、对所学医学知识更新的相对滞后，导致在临床工作中往往力不从心。要达到良好的均齐化效果，需设立专职带教老师，并且制定个性化培养方案也十分重要。
3．2急诊医学教学的阻力就诊患者轻重缓急不同，临床表现各异，诊断鉴别诊断困难，有时甚至需要先行抢救，再酌情设法明确诊断，所谓先“射击”，后“瞄准”。不仅要求带教老师学科相关理论基础好，而且临床诊治及综合判断能力强。
3．3急诊医学的教学及人文关怀急诊患者大多由于罹患病症的痛苦而表现出恐惧、紧张、焦虑甚至精神明显异常，陪同的亲友也会有不同程度的急躁甚至言行失控，对待这样的特殊教学氛围，如何既做好教学，又充分将人文关怀不着痕迹地渗透至教学当中，是培养合格的从业人员重要环节。将重视急诊医学人文素质教育的理念渗透到教学之中尤为重要［4］。
3．4急诊科的床边教学利用教学医院病源丰富，病种复杂的教学优势，让学员调动自己的眼、耳、手、鼻，通过视、触、闻亲身感受有意义的临床表现，获得书本以外的亲历经验。教师教学过程重视床边教学，不只是引导学员看，还要引导他们亲自操作，言传身教。
3．5急诊科的“反馈”教学由于经急诊医学科初步鉴诊和稳定性处理，不少患者随即被收入专科予进一步目标性诊治，如何印证初步诊断及处理的正确性，同时加强教学效果，需要引导学员到所收治的专科随访病人，不断勘误，加深印象。3．6模型以及计算机作为教学工具急救技能培训是急诊医学教学的重轴戏。理论及技能教学相结合，二者不可偏废，但急诊医学临床教学中的难题日益突显:一是急救技能多为救命技术，无法在患者身体上实施的;二是由于急诊医学临床教学病例一般多为急危重症患者，在临床中没有时间和机会应用于教学;三是急诊病人具有特殊性，在最短时间内需要进行抢救生命的处理。近年来我院逐步使用了急诊医学临床技能模拟训练装置，如模拟气道管理技术训练、急救技术训练、创伤学技能训练、血管穿刺技术训练等功能单位。更好地对各层次学员进行相关训练，尤其夯实对抢救生命的心肺复苏技能及相关技能的教学。
4教学医院急诊医学教学实践
4．1指导思想和基本思路教学急诊医学跨学科的专业特点，决定了需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。提倡向学生灌输换一个视角;换一种思维，具体体现为:诊疗活动围绕急危重症，以临床表现为切入点，以病理生理为主线，以胸痛这一急诊常见症状为例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和惊恐发作都可能造成胸痛，却分属心脏内科、呼吸内科、消化内科、胸外科和心理医学五个专科，如不引导教学对象从病史，尤其是症状和体征着手，则不但浪费医疗资源，增加患者负担，更可能延误病情，造成严重后果。面对急症患者，常要求采用独特的反向思维，即该患者目前有提示危及生命的变化吗?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起来即是快速鉴别诊断，快速评估伤(病)情，快速干预，快速支持，为后续治疗成功赢得时机。
4．2强化技能操作讲解及实地练习对急诊医学临床技能培训的目的在于强化他们的诊疗技术和操作的规范性，熟练程度和应变能力。做到理论及技能教学相结合，两者不可偏废，我们主要应用三种临床技能培训模式:一是由临床经验丰富的副主任医师职称以上的人员，担任专项操作的指导教师，进行集中培训，主要教学对象为完成阶段培训医师以及轮转住院医师;二是跟随教学秘书及科室住院总医师，随时得到一对一的操作指导，主要针对实习医师;三是依据培训大纲要求，培训或轮转医师对自己所管辖的患者、手术、技术操作的数量做好相应记录和登记，最后交医院教学主管部门进行量化审核。这三种模式使不同层次医师均能得到最直观、最简便、最快速的技能培养。
4．3建全教学保障与考量体系我们通过一系列的考试、考核来度量教学对象的临床理论和技能，针对不同层次的对象，采取有区分的考量方式，对于我院对无执业医师资格的医师用标准化多站式考试，对有资证的医师则直接在临床诊疗过程中考试。建立健全保障体系是急诊医学教学和培训能否顺利进行的关键［5］，为此近年来医院制定了一系列以培养住院医师临床能力为核心的制度，如:《住院医师“三基”培训及考核方法》、《住院医师轮转培养方案》、《住院医师晋升、任聘有关规定》等，力求以制度确保急诊医学专科培训、教学工作保质保量的可持续发展。
关键词：急诊外科；诊疗；方法
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526（2012）12-0342-01
急诊外科是外科工作的一部分，其诊疗和护理的工作方法将直接影响到病患能否在最短的时间能得到最有效的治疗。同时，急诊外科作为医院的前沿阵地，其工作方法会影响到医院的整体评价。因此，近年来，我国的绝大多数医院都十分重视急诊外科工作方法的使用，并加强了对其研究与分析。一般来说，普通外科往往会通过问病史、做体检、写病历等等一系列的程序进行患者病情的处理，但是由于急诊外科接待的患者常常时间紧迫、情况危急，所以其诊疗的过程不同于一般外科，要做到具体情况具体分析。急诊外科更加注重的是在第一时间控制患者的病情并尽量减轻其病痛，从而更好地为下一步的治疗争取时间。[1]
1 急诊外科诊疗过程中的工作方法
急诊外科诊疗过程中的工作方法，既能够对病患病情进行有效处理，又能防止医疗纠纷的发生。因此我们必须要加强对急诊外科诊疗过程中工作方法的探讨。
1.1 加强急诊意识：对于急诊外科医生来说，加强急诊意识是最基本的工作素质。急诊外科的患者其病情的情况往往比较危急，时间就是一切，作为医生要能够积极主动的进行病情询问并进行迅速诊断，以此来降低患者的病痛。面对急诊病患，医生的主动和反应快速不仅是职业的需求也是职业道德的体现。同时，医生要理解患者及家属的焦急心理，要能够体现以人为本的服务理念。对急诊外科的医生来说，心理治疗与生理治疗同等重要。
1.2 强化时间观念：时间就是生命，急诊外科最能得到体现。作为急诊外科医生，加强时间观念，赢得时间进行生命的挽救是其工作的重中之重。医生在进行诊疗时要尽量减少不必要的检查程序。如，通过体格检查就能进行确诊的就不必进行辅助检查；能简单辅助检查确诊的就不必使用复杂辅助程序。只有这样才能够节省有效的时间进行患者病情的处理。因此，急诊外科医生在进行诊疗时，一定要牢记救人观念，以最简捷的手段进行病情的准确诊断，以此来最大程度的缩短就诊到有效治疗的时间。
1.3 提高自身急诊素质，不断进行经验总结：提高自身急诊素质，不断进行工作经验的总结，是做好急诊工作的重要方法之一。作为急诊外科医生要能够对常见的非本专业的疾病具有一定的认识并能够迅速做出诊断和处置。这就要求医生要加强对相关医疗知识的研究，扩大专业知识面，通过在日常工作中的经验总结，使自身的医疗素质和医疗水平不断提高。只有这样，才能对各种急诊病情进行科学的处理，做到临危不乱，为患者争取到宝贵的治疗时间。
1.4 加强医疗文件书写的认识：加强医疗文件书写的认识是做好急诊外科医疗诊断工作的重要保证。由于急诊外科往往接待的是病情危急、情况复杂的患者，加强医疗文件书写的认识，做好医疗文件书写工作，既能够了解病人的病情，明确治疗，又能够起到法律文书的作用，避免不必要的医疗纠纷出现。因此，作为急诊外科的医生来说，重视医疗文件的书写与规范尤为重要[2]。
2 急诊外科抢救护理中的工作方法
急诊外科的抢救护理工作能够对患者病情的控制产生直接影响，同时能够对医院服务质量以及应急能力等方面进行衡量。因此，注意急诊外科抢救护理中的工作方法，对治疗质量的提高具有十分重要的意义。笔者根据在实际工作中经验的总结与研究，对急诊外科抢救护理工作的方法提出了以下几点建议：
2.1 重视技能培训，提高护理水平：作为外科急诊中的护理人员，必须要具备扎实的医学理论知识、过硬的急救技能以及良好的应急反应能力。因此，医院要重视急诊外科护理人员相关技能的培训，提高其专业素质，以此来保证人员护理水平的增强。例如，医院可以定期派遣急诊外科的护理人员去上级医院进行培训与学习，同时也可以通过比赛等方式对护理人员急救技能进行考察。这些手段都可以促进护理人员护理水平和应急护理能力。
2.2 树立以人为本的服务意识，加强与病患的沟通：树立以人为本的服务意识，这是急诊外科每个工作人员必须具有的基本职业素质。作为急诊外科的护理人员，树立以人为本的服务意识，才能与患者进行良好的沟通，及时对患者需要进行了解，让患者及家属体会到护理人员的重视与真诚，从而能够使患者更加信任医院的治疗水平，更好的配合治疗，减少医疗纠纷的产生。同时，加强与病患的沟通，就要求护理人员在进行急救抢救工作中使用通俗易懂、简洁明了的语言进行疾病相关知识、检查准备以及治疗注意事项的说明，以此来帮助患者或家属对医疗意向进行了解。
2.3 促进护理行为的规范，增强心理素质：做好急诊外科抢救护理工作离不开对护理行为的规范以及护理人员应急处理能力和心理素质的增强。在急诊外科中工作的护理人员要不断提高自身的职业修养和法制观念，做到护理行为的规范，遇到突发事件要及时报告上级进行处理，要避免因个人承担过多工作量而导致操作简单化出现的护理质量下降或护理纠纷等问题。同时，作为急诊外科的护理人员要具有良好的心理素质，能够面对各种突况进行沉着冷静的应对与分析，做到临危不乱。急诊外科人员良好的心理素质以及应急能力也能够取得患者及家属的信任，从而保证患者情绪的稳定，进行治疗配合。[3]
总而言之，急诊外科的工作不同于一般的外科工作，具有其特殊性。良好的心理素质、应急能力以及科学的工作方法是提高急诊外科工作水平，减少医疗纠纷的必要保证。因此，我们作为急诊外科医生，要不断提高自身医疗知识的积累，拓宽专业知识面，使自身能够在患者病情诊断中做出及时准确的判断，最大程度为患者争取治疗的时间，以此来保证患者病情的控制，减轻患者的痛苦。
参考文献
[1] 皮亚川. 急诊外科诊疗的程序和方法[期刊论文].中国医药导报-2011
开幕式由徐少文教授主持。中华医学会杂志社游苏宁社长兼总编辑做了科技期刊的数字化建设与发展的专题报告，介绍了中华医学会期刊群的数宇化发展情况，未来发展的趋势和重要性等内容作了精辟的讲述，再次强调中华医学会期刊群的发展目标不仅仅是办好一本期刊，更是要实现兄弟期刊的共同腾飞。《中华急诊医学杂志》编辑部马岳峰主任介绍了杂志的发展情况，对高发文量作者、高被引作者进行了表扬，并对期刊的未来发展方向和举措进行了介绍。中华医学会急诊医学分会主任委员李春盛教授、太原市紧急救援中心的领导，和《中华急诊医学杂志》总编辑江观玉教授也分别致词。
第一部分的专题学术报告由马岳峰主任主持。作为2010年心肺复苏指南的参与者――北京朝阳医院李春盛教授结合2005年心肺复苏指南和新版指南介绍了国际心肺复苏指南的发展、更新情况，及其对我国急诊医务工作者的指导意义。北京总医院沈洪教授结合各种早期标志物对急诊医务工作者介绍了急危重病早期识别标志物的急诊床旁监测的方法和意义，为危重病患者的早期救治提供了思路。武警总医院的樊毫军教授结合玉树地震救援谈了高原寒带医疗救援的情况，对我国灾难医学、特是高原地带高原救援提供了宝贵的经验。上海瑞金医院的董建菁副主任代表上海世博会急救医疗组组长陆一鸣教授作了“2010上海世博会的医疗急救保障体系”的专题报道，介绍了世博会期间上海医疗结构的应急医疗保障的具体措施，为持续时间长、人员密度大的特大型活动的急救医疗保障提供了参考。浙江大学医学院附属第二医院的张茂主任介绑了NT-prgBNP在急危重患者中的应用，为急救重症患者早期诊断、治疗提供依据。
第二部分的青年论坛，重点围绕ICU中如何合理仪川CRRT的热门议题。上海第二军医大学附属长征医院的林兆奋教授作了CRR7中炎症与抗炎的专题报道，指出CRR7治疗中应当注重的炎症细胞的变化及其意义；浙江大学医学院附属邵逸夫医院的黄曼医师作了ARDS与CRRT的专题报道，探讨了ARDS患者使用CRRT治疗的时机，方式，利注意事项；浙江大学医学院附属第二医院的张茂主任介绍了CRR丁在创伤患者中的应用，结合CRRT在创伤患者中应用的历史和国内外最新进展，认为CRR丁将在创伤患者的救治中起到重要作用；天津市第一中心医院王勇强教授结合RRT过程中出现的血小板减少情况，介绍了成因、预防措施和对策的专题报道，为安全、有效地使用CRRT作了说明。针对于急性中毒的临床路径议题，蒋龙元教授和李锐医师分别结合中山大学附属第二医院和大连医科大学附属第一医院的经验作了“急性中毒的临床路径探讨”，江苏省人民医院张劲松教授针对急性刺激性气体中毒的诊治情况，作了“急性刺激性气体中毒的临床路径”主题发言、为急诊医务工作者规范化治疗急性刺激性气体中毒患者提供依据；四川大学华西医院万智医师结合百草枯中毒的特点与临床救治，作了“百草枯中毒的临床路径探讨”主题发言，这对规范临床上百草枯中毒的救治、提高治疗成功率有参考价值。
关键词：急救医学；教学改革；中医院校；Mini-CEX
Abstract：The rise of emergency medicine is the need of modern development. It make the new requirement of the medicine education， especially make a higher challenge ti the modern Chinese Medicine College. Our research group conforms to the development of the time， combines the specialization of the students in the Chinese Medicine College， and made a series of education revolutions. It mainly includes the revolution of the teaching idea from the case education to the interest inspired leaning， the teaching method adapt to the specificity of the emergency education， reform of the clinical skills assessment combined Mini-CEX and OSCE， and Chinese characteristics of traditional emergency medicine teaching mode by Chinese medicine.
Key words：Emergency medicine；Reform in education；Traditional chinese medicine college ；Mini-CEX
F代急救医学是临床医学领域中一门新兴的边缘学科。它于1979年被国际医学界公认为医学科学领域中第23门独立学科。它的兴起是现代社会发展的需要，是20世纪后半叶重要的医学发展之一。美国对医学生毕业前的急救医学教育十分重视，于1970年在洛杉矶南加州大学医学院成立美国第一个急救医学系。
随着我国社会的不断发展、人口结构的日趋老化以及疾病谱的转变，急重症病无论在数量及严重程度上都日益增加，在这个趋势之下，急诊医学作为新型独立学科得到迅猛发展。新技术和新理论使重危病急救医学成为一个涉及多学科、多技术的学科，要求急诊医生要具有丰富的各学科理论、灵活的临床思维、娴熟独立处置能力。目前，急救医学的教学工作主要是进行临床教学，亦尚缺乏完整的中医急救医学理论教育，这也为中医院校的急救医学的教学工作提出了新的挑战。
结合中医院校学生特点本教研室近年来进行涵盖教学理念、教学方法、考核方式等方面的教学改革，经过几年的努力提出了 "以学生为本，教师为主导，知识传授和能力培养并重"的现代实验教学理念，建立了多层次、多模式的急救医学教学模式，并从中得到一些体会以期讨论指正。
1 教学理念的改革，案例式教学由兴趣启发学习主动性
急救医学不仅独立，还涉及临床各科相互关联的各种急、危、重症。它不仅汇总了各临床学科的急症知识和技术，综合了各临床学科急症的内在联系与规律，而且还丰富和发展了各种抢救与监护技术。面向这一变化，临床医师既要了解急诊医学的基础理论，又要掌握基本抢救技术，同时还要不断更新急救医学的国际进展，对于学生前期的学习质量提出了较高的要求。
在课程设置上主要针对完成专业基础课，即将进入临床的医学院高年级学生，教学内容上选取较为经典的急救应用技术及常见病多发病作为重点课程，结合最新的指南及时修改课件教案进行授课教学。
在教学过程中，通过案例式教学、临床见习、影像视频、国际国内进展自学交流、急诊思维训练等方法，启发同学学习的主动性，由兴趣和好奇心出发自觉自愿地去巩固前期知识、学习急救知识、了解国际进展、增益课堂理论课效果。通过自主整合前期基础知识，更好地巩固专业基础知识；通过自主网络文献学习，更好地锻炼自主学习能力；通过讨论和情景方式，锻炼一定的沟通和表达能力；通过独立思考的临床思维形成性训练，具备初步的临床急危重症诊疗思路。
2 教学方法改革适应急诊医学特殊性
2.1案例式教学法 教学过程中，采用案例式教学，即每一堂课以一个现实案例开启，真实的病例、真实的数据、真实的诊疗过程和真实的患者转归。给予学生直观而生动的感受，从而启发兴趣，从实用的角度抓住学生的求知愿望，实践中我们发现，案例式教学同时有助于培养医学生自我认同感，从而形成救死扶伤的自豪感和责任感。
2.2 PBL教学法 急诊医学是一门综合性极强、跨多学科、多领域的学科，在对疾病的诊治过程中与其他专业不同，主要表现为评估-判断-抢救-再评估的诊治过程，而学生不能很好地将已有的专科理论知识融入急诊医学理论学习中，导致不能形成完整的急诊医学知识体系。PBL教学法以问题为基础，以学生为主体，自学及教师引导相结合，围绕某一医学问题以小组形式讨论并进行研究的教学模式，让学生成为主导，老师采用提问的方式，不断地激发学生去思考、探索，分析问题、学习解决、应用该问题所需的知识，一步一步地解决问题。教学过程为提出问题-自学解疑-重点讲授和总结归纳，从追求学习的结果转向注重学习的过程；从教师自我思维转向学生群体思维。在教学的过程中也对教师的综合素质提出了更高的要求，教师不仅要掌握急诊医学和相关学科的理论知识和技能，而且应经常与学生沟通，了解他们对教学法实施的意见并随时调整教学计划。
2.3情景式教学法 情景式教学法一般在理论课程之后，见习课程中进行，学生对所接触的症状、需考虑的疾病及处理原则已经非常熟悉，由学生组成抢救小组，在模拟ICU对模拟患者或模拟人进行抢救，即在一个模拟的场景中进行演练。然后其他观摩的同学可以讨论抢救过程中存在的问题，最后教师对抢救流程进行规范。这种采用模拟人设置抢救场景，为学生创造了一种开放的、主动的、发现式的、无风险的学习环境。学生通过反复练习，掌握不同症状抢救流程。在临床实践过程中，学生再遇到同一症状患者，就会具备镇静组织进行有序抢救的意识，提高学生临床实践能力。
2.4讨论式双语教学法 近年来急救医学有关研究领域中的新进展、新技术及新成果层出不穷，双语教学就是在学习基础理论知识的同时，创造一个外语学习环境，在潜移默化中提高外语的听、说、读、写、译等综合运用能力，为日后的交流与W习打下良好的基础。因此，为进一步拓展学生的知识面并提升外语水平，尤其在心肺复苏等内容的实践教学过程中，开展讨论式的双语教学，并通过分组讨论和互相问答等方式，让"双语"渗透到学生学习的各个阶段。
选择适合我国语言环境的双语教材是保证双语教学质量的关键环节之一，教师结合学生实际情况，根据教学大纲、课程标准和国情需要，参考国内外资料，编译了本门课程的双语教学教辅教材，教材力求重点突出，通过视频教学，语言表达"原汁原味"。老师授课完全以此为蓝本，充分保证了学生预习、复习皆有书可寻，保证了教学效果，提高了教学质量。但由于时间较仓促，可能还有一些不尽如人意的地方，我校正组织相关专家重新完善和编写，以期尽早供教学使用。
2.5多媒体教学手段 临床急诊基础理论教学中基本理论往往比较抽象，在教师讲课时，并不能引起学生的兴趣。如在讲心肺复苏时，先播放心肺复苏术医学视频，然后提出与此的相关问题，并讲解此相关问题。其次在培养学生临床急诊基本操作时，由于急诊基本技能操作实践性较强，仅理论叙述是很难让学生把握到基本要领的。再者在培养学生临床急诊思维及处理突发事件的过程中，由于急诊患者发病急骤，病情复杂，病情危重，常使经治医生束手无策。所以急诊科医生必须保持清晰及连贯的思维，在把握基本医疗原则的基础上，快速利用急诊医学的基本技能去救治患者。如仅讲述相关的理论和原则，则不会给学生留下深刻的印象，而结合医学多媒体视频教学。通过播放一些危重病例抢救的医学视频，使学生能直观危重患者的抢救，身临其境，提高其处理危重患者的能力。
针对急救医学的学科特点，教学过程中采用声像、图文并茂的多媒体形式进行直观地授课，使教学内容更加直观、清晰，提高了教学效果。通过对多媒体课件的学习，加上教师的讲解，规范、准确操作，学生能很快且准确掌握正确的操作技能。针对急诊患者病情紧急、场景开放（家属在场）、患者和家属需求高以及处理手段的及时和不可重复等特点，培养学生正确、规范的操作，也是急诊医学教育必须做到的。
在课件的制作过程中，我们充分利用多媒体课件的优点，根据不同教学内容的特点，分别选用文本、图像、声音、动画、视频等不同表现形式来表达课件内容。各种操作所用的器械等内容，我们都采用图文并茂的形式，课件的制作过程中还要注意艺术性和趣味性，可以更好地调动学生的学习兴趣，提高授课的效率。
3 Mini-CEX结合OSCE的临床考核方式改革
我们首次将OSCE与Mini-CEX结合，优势互补，应用于《急救医学》临床考核中，探讨如何制定科学合理的，适用于中西医结合专业临床技能考核的可行性方案[1]。
迷你临床演练评估（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX） 是美国内科医学会发展并推荐的一种评估医学生综合能力的新型临床测评工具，已在欧美国家陆续应用，我国医学院校的实践尚在起步阶段[2]。Mini-CEX是临床指导老师直接观察医学生对患者做重点式的临床诊疗工作， 再通过结构式表格项目进行评分，及时给予反馈。其特点是与临床工作同步进行，仅需费时20～30 min，操作简便，可行性高，及时反馈，利于以考促学[3]。
客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一种客观、有序、全面评价医学生综合能力的考试评价体系。OSCE采取多站点的考试方式，应用标准化患者（SP）或医学模拟人模拟临床场景，全面考核医学生采集资料、临床操作、临床思维等综合能力[4]。OSCE以统一标准评价考生考试的过程，避免了评分老师的主观差异，现已在国内医学院校广泛应用，取得了良好的评估效果，但在实践中也发现有操作复杂、费用高等不足之处。
在长期的教学实践活动中，我们发现OSCE是客观评价体系，考核内容全面、客观、标准化，但是操作复杂，一般用于期中、期末考试，不能及时反馈；而Mini-CEX受临床实际情况限制，考核内容不能保证相对稳定，但简便易行，可以增加测评次数，每次测评后指导老师及时反馈，逐步提高医学生的自我认识水平、改进临床技能[5]。OSCE使用标准化患者或模拟人，可重复性好，但不能反映医学生面对真实患者时的工作能力；Mini-CEX评分老师直接评估医学生对临床患者的诊治水平。因此，在《急救医学》的教学过程中，我们将Mini-CEX与OSCE相结合，优势互补，取得了较好的教学成效，促进了学生的终身学习能力和自我发展能力，并对中西医结合专业临床技能考核方案改革起到一定的作用。
4 具有中医特色的急救医学教育
千百年来，祖国医学逐步形成较为完整的急救医学理论体系，在提供紧急医疗救助、保障民族繁衍中发挥了巨大的作用。根据中医整体观理论，人体是一个有机整体，临床急危重症常见同时存在多个系统疾病。通过具有中医特色的急救医学教育，一方面鼓励学生摒弃"中医不能治疗急危重症"的观念，另一方面指导学生避免中西医不同医学体系的混淆。主要通过古代及现代中医急救案例的讲述，与中医名家交流学习，一定学时的中医古籍急救医案自学后课堂讨论的拓展形式等培养学生的学习兴趣，发展中西医结合的急诊思维方式。
总之，加强学生临床实习与病案讨论，注重教学效果反馈，是促进学科建设的重要环节。
参考文献：
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急诊科是医院的窗口，是抢救危重病人的第一线，急救质量直接反映了一所医院的管理水平和医疗技术，而急诊护理工作质量更是医院综合质量的重中之重，护士素质的高低、好坏直接影响着整体护理水平和质量，进而影响患者的抢救、治疗和康复[1][2]。提高急诊科护士的综合素质是培养专科护士的重点，专科护士和临床护理专家是专科护理发展的趋势。急救工作除了加强制度建设、健全各种抢救预案和应急预案外，培养一支训练有素、技术过硬、反应迅速的急诊护理队伍对急诊科的发展起着至关重要的作用。本文旨在介绍当前急诊科护士素质培养进展、培训项目、内容与方法，为从事急诊科护士管理和培养提供参考。
1 培训项目：急诊护士的急救意识、判断能力、应急和护理技能、沟通技巧等综合素质对保证急诊抢救的效果和质量尤为重要，针对目前急诊护理队伍素质现状存在的思想素质不稳定、专业知识不扎实、法律意识淡薄、心理疲劳的普遍性、护理科研意识薄弱等问题，王宏哲、张利岩、高歌等提出培训项目包括：（1）急救意识、急救护理理论知识及急救操作技能的培养，（2）院前急救及急诊分诊、群死群伤、突发公共卫生事件应对能力的培养，（3）沟通技能和增强法律意识的培养，（4）职业道德、人文素质及行为规范和礼仪的培养，（5）心理素质和身体素质的培养。（6）提高信息素质、自学能力及护理科研能力的培养[3-4]。
2 提高护士整体素质加强人才培养
2.1 急救意识、技能，应急能力的培养，提高护士专业素质，
2.1.1培训项目 张环英[5]等在急诊护士急救技能阶梯式培训的方法中将卫生部的颁发的50项护理技术操作列入培训计划，再结合急诊专科特点，选定18项急救护理技术及急救理论知识的培训、院前急救及急救分诊的培训、群死群伤及突发卫生事件的培训、综合模拟急救演练等。王力[6]等选择急救护理技术操作为徒手心肺复苏、电动吸痰、电除颤、深静脉穿刺，4项操作以《基础护理学技术操作程序、测评与考核》、《国际心肺复苏和心血管急救指南》为教材，统一操作及评分标准；模拟抢救演示包括心脏骤停、急性心肌梗死、药物过敏性休克、急性中毒、颅内高压综合症、外伤性失血性休克和羊水栓塞7种危急重症，均以《急诊护理学》为教材，统一抢救程序及评分标准。
2.1.2 培训方法及效果 目前，各医院在岗位培训工作中开展最多的是一些院内活动，几乎很少组织短期或长期脱产学习培训。贾胜欣[7]等采用体健式培训在急救技能培训中的应用效果明显优于传统的培训效果。许乐芬[8]等认为医护合作培训临床护士急救技能的方式普遍受到护士的认可和好评，增强了护士综合急救技能，培养团结协作精神增强护士的自信心，提高分析、解决问题的能力。葛宝兰[9]等认为情景模拟和个案分析的培训方式应用于急诊分诊护士培训中，无论在加强临床理论知识水平方面，还是在提高综合能力方面都收到了很好的效果。夏丽[10]认为应急预案演练的重点在与急救过程的整体协调与医护人员的相互配合，是各项急救技术的整合。廖全全[11]等采用“社区―院前―院内急诊”三位一体急救技能培训模式社区护士，结果首次培训、复训考核合格率均为100%；首次培训优秀率31.3%，复训优秀率75.3%，复训优秀率显著高于首次加强对急救技能的培训。定期复训，尤其是基本生命支持[12]技能的定期复训非常必要，这也是急诊医学界的共识。同时还应具备因其它特殊原因如：火灾、突然停电、停氧、停水等造成的紧急情况时的应变能力，为急危重症患者的抢救提供有力的保障[7]。
2.1.3 国内急诊专科护士培训方式 国内对急救专科护士培养尚在起步阶段，主要以在智教育为主，培训基地为医院，安排急诊临床经验较为丰富的教师授课，如2007年安徽省认定具有急诊转科护士临床培训基地的医院有6家，江苏省论证评定的急诊护士培训试点基地的医院有2家南京大学医学院附属鼓楼医院承担了江苏省首届“急诊急救专科护士”培训工作。同时注重与其他国家及地区合作，如上海创建了中医合作的急救人员培训中心，北京也正在创建与加拿大、香港合作的危急重症专科资格培训中心。
2.2加强职业道德教育正确价值观能使人产生持久的内在动力[2]。工作在急诊科的医务人员，承担着抢救生命的重任，在心理上要有为患者忠诚献身的高尚情操，珍视生命，对不同民族、种族、信仰、年龄性别、和社会地位的人都要平等对待[13]。充分启发护理人员的工作动力，行业树新风，教育大家在商品经济飞跃发展的新形势下，不忘奉献、不忘对社会应负的责任和义务。
2.3 护士语言素质及沟通能力培养：大多数急诊患者及家属都有急躁、焦虑、恐惧等心理，对护士的语言非常敏感，护士在抢救操作过程中说话的内容、声调、态度、表情对患者及家属起到举足轻重的作用。对护士进行护患沟通技巧培训，加强护士语言修养和在紧急情况下恰当揣摩他人意图、把控和驾奴病人及他人的能力。使增强语言的逻辑性、准确性，用词恰当得体，语言表达清楚、亲切，以理服人、以情感人，给患者和家属创造良好的语言环境和交流气氛。对患者提出的疑问和过激的语言和行为，应耐心解释、安慰、体谅，以实际行动来感化他们，在特殊情况下医院“实行绿色通道”，对医患紧张的情况，护士首先要保持镇定，用恰当的语言向家属进行解释，对不同情况、不同的对象用最恰当的方式进行调节，使患者和家属都得到满意的答复；另一方面，在与患者交流时要掌握分寸，不要在患者面前埋怨、抱怨，所以语言素质的提高是减少急诊纠纷的一个重要方面[14]。
2.4 锻造稳定的心理素质：急诊面对突发及应急事件较多，而酗酒、吸毒、自杀、他杀及恶性事故就诊时本身就带有法律纠纷，面对这种情况，情绪稳定性差的护士可能心理准备不足，造成抢救工作忙而乱，直接影响抢救效率。因此，一方面要加强对护士心理素质的敏感性训练，锻炼他们在应急情况下使实力、技术、心智、意志处于最佳状态；另一方面作为领导者应重视急诊护士的心理问题、加强关怀、合理安排护理人员、适当提高待遇，并通过制定一些确实可行的措施来减轻护士的压力，降低护士的疲劳程度，从而使抢救质量得到保证[15]。
2.5 加强法律和安全意识教育：法律在不断走向健全和成熟，随着人们的法律意识增强，在日常生活中运用法律保护自身的合法权益已成为必然。然而目前急诊工作者的法律意识却落后于形势，在执业中不注意自我保护，为此强化急诊工作者的法律意识已成为护理管理者迫在眉睫的任务[16]。通过对法律、法规等相关知识的学习、规范各种文件的书写，时刻绷紧护理安全这根弦，坚持预防为主的原则，明确患者的基本权利，消除各种不安全隐患，真正树立起保护患者就是保护自己的职业意识，有效地堵塞工作中的漏洞。
2.6 提高信息素质、自学能力及科研水平：信息素质是一种综合的、具有独特性的本质，是一个人通过培训能把信息资源应用到其工作中的能力。采用针对性讲授法、实例系统应用法、小组讨论法培养护士的信息素质[17-18]。为护士制定读书计划，指导他们有重点地阅读中外期刊和书籍，定期写小结；并逐渐培养他们在实践和学习中自己发现问题，自己收集、整理资料，每年写1～2篇专业论文。同时加强对论文的质量把关，并提供必要的条件，鼓励他们大胆思维和创新。
2.7 培养良好的人文素质：人文素质是人整体素质的一个重要方面[19]，现代的医学模式是“生物-心理-社会”模式，现代的医患关系已经逐步发展为“共同参与型”，在急诊工作中，医务人员不能仅仅将患者看作是一个单纯的生物个体，而更应该将他们看作是具有丰富情感和社会属性的人，真正关怀、体谅和同情患者，如果患者由于疾病的痛苦而出现不礼貌或蛮横的行为，医护人员应理解[20]。急诊患者一般在急诊科停留的时间相对较短，医患之间没有充分的感情交流，缺乏心理上的沟通和相互信任的建立，彼此仅仅是治疗和被治疗的关系，因此，在急诊这种特殊的工作环境中更应注重对在职医护人员人文素质的教育。
综上所述，在当前倡导人性化护理的今天，急诊科护士不仅要具备精湛的专业技术、熟练的创造技能和丰富的护理经验，急诊胆识、应急意识，还应具备高尚的职业道德水平、稳定的思想状况、高度的责任心、准确的判断力、敏锐的观察力、良好的沟通能力及敏感的信息素质。只有加强急诊科护士综合素质培养，才能提高急诊护理质量，从而更好地为患者提供优质护理服务。
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现状与问题
目前包头市二级以上医院十余家，大多数医院急诊科负责院前急救，为独立科室。各家医院急诊科诊治水平参差不齐，基本上无真正意义上的急诊ICU及急诊病房。由于急诊科医生的轮转制度，虽可熟练完成一般初步急诊急救工作，但缺乏对重症患者连续治疗和观察的专科经验，仍停留在简单初步的快速诊治水平上，尚缺乏深层的和延续的治疗。其他绝大多数医院急诊科采用模式是“支援型”及“转运型”，即：医师不固定，轮转急诊，病人在急诊科初步诊断，相关科室会诊，转入各专科进一步治疗。这样造成急诊医生什么病都看，什么都不精，学术水平无法提高。急诊工作无节假日，常常超负荷劳动，收入水平又明显低于专科医生，这些原因造成急诊医生心理不平衡，长期如此，将影响急诊急救的发展。
发展方向
国际上发达国家已建立了相应的急诊急救医疗服务体系，如MICU、SICU、NICU、PICU等［1］。建立高效的急诊医疗服务体系以保障公民生命安全，改变现有的急诊服务模式和制度已成为必然［2］。
笔者认为根据包头市目前的现状及发展水平，医院急诊科应强化急诊急救体系一体化，即急诊（包括院外急救）-ICU（危重病监护强化治疗）-急诊病房（进一步观察治疗）。这一体系至少应首先在包头市三级医院尽快建立起来，因为有了ICU，可以大大提高急危重病人抢救成功率，有了急诊病房，急诊科医生可以观察疾病的发生、发展、转归及治疗效果，培养急诊医生对各种急危重症病例的整体认识，对急诊病人早期诊断和规范抢救大有益处。
建设措施
更新急诊急救理念：急诊急救医学经过多年的发展已经取得了很大的提高，急危重症病人的抢救成功率正在逐年上升，这与广大急诊急救工作者不断更新急诊急救理念有极大关系，多年的临床实践已证明更新急诊急救理念的重要性，飞速发展的急诊急救医学要求每一位从事急诊急救工作者都应该系统地接受和贯彻现代急诊急救的理论思维，熟练掌握和应用各种急诊急救专业技能，不断追踪、时时更新急诊急救知识及理论。
稳定及培养急诊急救队伍：医院急诊实现专业化救治、综合医院急诊应从依赖型、支援型向自主型转变，形成一支训练有素的急诊医疗专业队伍［3］。急诊急救医学在医疗专业中还属相对年轻的专业急诊急救医生的收入还不尽如人意，为稳定急诊急救队伍医院应采取切实措施不断提高他们的待遇水平，对急诊急救专业人才进行再培养和教育，支持他们参加学术活动及学习班，努力打造一支应急能力强、专业素质高的急诊急救专业队伍。
规范急诊急救流程：要使急危重症患者的救治变的更为顺畅，更为快捷，必须强化急诊急救一体化系统建设流程，减少院外急救，急诊科、中心ICU、各专科医生间反复、多次重新熟悉病情，交接观察的频繁程序，建立起更具连续性、科学性、系统性的急诊急救流程，真正起到急危重患者绿色通道的作用。
强化急诊急救病历的管理与作用：目前，我国医院的病历管理上，急诊急救病历的管理相对混乱。这样不利于急诊急救专业发展，不利于专业水平的提高，还可能为医疗纠纷埋下隐患。卫生行政部门应发挥作用，组织专家编制统一的急诊急救病历，强化病历的管理工作。
参考文献
1 吕传柱.中国院前急救的标准化问题.中华急诊医学杂志，2004，13（8）：571.
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