【关键词】急性上消化道出血；急诊治疗；泮托拉唑
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0567-01
上消化道是指屈氏韧带以上的消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰腺、胆道等部位的出血，以呕血或（和）黑便为主要症状【1】。除了静脉曲张导致破裂引起的出血外，非静脉曲张性上消化道出血的预后一般都比较好，但是仍需进行急诊治疗【2】。本文具体探讨了不同方法急诊治疗上消化道出血的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2006年2月到2011年12月收治的急性上消化道出血患者160例，纳入标准：符合急性上消化道出血的诊断标准；所有病例出血量均在1000ml以内，临床表现为烦躁不安，心悸、甚或昏厥，口干口臭；患者知情同意。其中男85例，女75例；年龄30-76岁，平均年龄46.52±5.21岁。病因：静脉曲张破裂20例，非静脉曲张破裂140例。随机分为治疗组与对照组各80例，两组患者的流行病学对比无显着性差异P>0.05）。
1.2 治疗方法
两组均予以常规治疗，包括卧床休息，严密监测患者生命体征，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，维持水电解质平衡。 当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于90mmHg时，应立即输入足够量的全血。同时积极治疗基础疾病，高血压者加用降压药，心律失常者加用抗心律失常药物。在此基础上治疗组加用泮托拉唑（由扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H19990170）20mg+5%葡萄糖20ml静推，每日一次。两组都治疗7日。
1.3 疗效判断
显效：7日内吐血或黑便停止，临床主要症状有所改善：有效：7日内出血减少，临床主要略有改善；无效：7日内出血不止，临床主要症状无改善【3】。同时观察两组的平均止血时间与不良反应。
1.4 数据统计
所有数据均经SPSS17.0软件处理，总有效率对比采用卡方检验，止血时间对比采用t检验，P
2 结果
2.1 总有效率对比
治疗组的总有效率为96.3%，对照组为80.0%，对比差异有统计学意义（P
2.2 止血时间比较
经过观察，治疗组平均止血时间明显少于对照组，对比差异有统计学意义（P
3 讨论
消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。呕血、黑便是消化道出血的特征性表现。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血，食管胃底静脉曲张破裂出血，贲门黏膜撕裂综合征，血管病变，恶性肿瘤等。过量饮酒易引起急性胃粘膜病变，太过粗糙、硬质的食物通过消化道时，会增加划伤血管的风险【3】。药物如阿司匹林、头痛散、消炎痛等非甾体消炎药对胃肠道有持续的刺激作用，如果长期服用也是一种隐患【4】。发生上消化道出血时，应尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，尽早输血，在尚未准备好输血前，可先用晶体液或血浆代用品，以恢复血容量【5】，同时积极治疗原发疾病和合并症。建立良好的静脉通道是成功进行抢救的前提。应用股静脉穿刺技术及锁骨下静脉穿刺技术可以迅速有效地建立通畅的静脉通路。泮托拉唑为质子泵抑制剂，通过特异性地作用于胃粘膜壁细胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸的分泌而发挥止血功能【6】。本文结果显示，治疗组的总有效率明显高于对照组，差异明显（P
总之，基于泮托拉唑的治疗方法应用于急诊上消化道出血有比较好的临床效果，值得推广应用。
参考文献：
[1] 焦东海，马玉华，张国华，等.中西医结合治疗上消化道出血110例临床小结及实验研究[J].中医药学报，2011，（3）：26-28.
[2] 潘国宗.上消化道非静脉曲张性出血的药物治疗[M].中国协和科学出版社，2010：151-152.
[3] 倪永银，金亚城.急性上消化道出血的病因学研究.中国中医基础医学杂志，2006，2（1）：42-49.
[4] K Bambha，WR Kim，R Pedersen，et al. Predictors of early re-bleeding andmortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis[J].Gut，2008，57（6）：814-820.
方法：回顾性分析2010年2月至2013年4月间在我院进行院前急救的420例患者的临床记录资料。
结果：观察组的现场明确急救诊断的例数、急救成功率、急救成功率以及延续抢救成功率均高于对照组，均具有显著性差异（P
结论：院前急救评分方法可在现场快速判断采取何种急诊措施，利于后续治疗，从而增加了抢救成功的几率。
关键词：急救评分院前急救诊治
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0101-01
创伤致残是引起残疾的重要原因，由于目前关于创伤严重程度尚无“黄金标准”，故之前报道的创伤救治效果不一，大多数是按照创伤情况来判断其严重性。此时，创伤评分弥补了这个缺陷，它将创伤程度以量化的形式的表现出来[1]。本研究根据急救评分方法对2010年2月至2013年4月间在我院进行院前急救的210例患者进行了病情判断，具体报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料。以2010年2月至2013年4月间在我院进行院前急救的420例患者为研究对象，将其随机分为两组。观察组210例，其中男140例，女70例；年龄20～75岁，平均（56.16±5.22）岁。对照组210例，其中男145例，女65例；年龄23～80岁，平均（57.93±4.84）岁。两组患者在性别、年龄以及病情严重程度等一般资料方面均无显著性差异（P>0.05），具有一定的可比性。
1.2研究方法。观察组主要按照创伤评分来进行急诊和救治。对照组则按照患者的体征、症状、病史进行急诊和救治。比较两组现场明确急救诊断的例数、死亡率和急救成功率；比较两组转运死亡率和转运成功率；比较两组患者在急诊科中的死亡率和延续抢救成功率。
1.3评分方法。以如下五部分的总分为最终得分。呼吸：用15s内的呼吸次数乘以四；呼吸幅度：浅为胸廓换气或呼吸运动变弱，困难为辅助肌肋间肌有收缩；毛细血管充盈：正常为唇黏膜或压甲床后2s中再次充盈，多于2s为迟缓；收缩期血压；昏迷分级：遵循GCS记分标准。将此五项参数赋值并加权，之后相加以获得总分。最低分为1分，最高为16分，16分表明患者状态良好，分值越低意味着患者的状态越糟糕。本研究应用“创伤评分工具集”软件来进行测算。相关医护人员到达现场便开始评分，之后对患者进行简单处理便快速送入急诊室，从接诊患者再次开始创伤评分，评分的时间仅为几秒钟。在急诊室经过初步救治后，当患者离开急诊抢救室时再一次进行创伤评分。
1.4统计学方法。利用SPSS17.0软件处理数据，计数资料利用X2检验比较其间差异，P
2结果
2.1两组现场明确急救诊断的例数、死亡率和急救成功率比较。经过急救评分，观察组的现场明确急救诊断的例数明显多于对照组，具有显著性差异（X2=5.0323，P
2.2两组转运死亡率和转运成功率比较。观察组的转运成功率明显高于对照组，具有显著性差异（X2=4.271，P
2.3两组在急诊科中的死亡率和延续抢救成功率比较。观察组的延续抢救成功率高于对照组，具有显著性差异（X2=4.185，P
3讨论
急诊医疗服务体系是指快速把医疗设施送至需急救的重症患者的身旁，在现场采取一系列的初步救治措施，之后送至附近的医院急诊室，以便进行下一步的诊治。一些重症病危患者需要即刻手术，另外一些则可送往专科病房或监护病房[2]。这种及时、有效的院前急救能够快速控制病情，防止病情恶化，降低转运时的病死率和危险度，对于患者的生活质量改善和预后十分重要。故院前急救能否有效地与院内接续急救进行衔接对急救医疗体系的治疗效果和服务质量有着十分重要的影响，逐渐为医学界所重视和关注[3]。
本研究主要探讨分析了院前急救评分方法对院前急救患者诊治效果的影响。院前急救评分是按照患者在神经、呼吸和循环系统的反应，以数字的形式定性定量对创伤的严重程度进行评价的一种方法[4]。若急救人员能够在现场及时判断出患者处于重症病危状态，则可有效避免延误救治，并将院前和院内急救有效衔接起来，从而保证院内急救的顺利进行。故一套操作方便、可靠性高的急救评分具有十分重要的作用[5]。研究结果显示，观察组的现场明确急救诊断的例数、急救成功率、急救成功率以及延续抢救成功率均高于对照组，均具有显著性差异（P
综上所述，院前急救评分方法对院前急救患者诊治效果有着十分重要的影响，它能将现场急救、转运急救以及急诊科急救三者有效衔接起来，从而降低死亡率，增加抢救成功率。
参考文献
[1]罗小丽，孙凯，叶丹.院前急救对急性脑卒中患者诊治效果的影响[J].中国医药指南，2011，9（36）：78-79
[2]潘艳珍，黄绍星，万志红，等.改良早期预警评分系统在院前与院内急救无缝隙链接中的临床应用[J].中国实用医药，2012，7（32）：255-256
[3]康维为.不同院前急救评价方法对急性脑卒中患者诊治效果的影响[J].中国全科医学，2011，4（18）：208-209
广西医科大学第一附属医院，广西南宁 530021
[摘要]目的 对急诊危重患者采用经鼻气管插管和经口气管插管方法对治疗预后的影响进行比较和分析。方法 随机选择2010年11月—2012年11月在我院EICU接受治疗需要行有创机械通气的急诊危重患者78例，按照入院先后顺序将患者随机分为经鼻气管插管（BC）组和经口气管插管（KC）组两组，其中BC组有40例患者，KC组有38例患者，对两组患者的行插管后的并发症情况、拔管情况以及死亡情况等预后进行统计和比较。结果 BC组患者有2例出现口鼻腔溃疡，2例出现院内感染，还有3例为气囊漏气或痰痂阻管，KC组有21例出现口鼻腔溃疡，10例出现院内感染，5例出现气囊漏气或痰痂阻管，两组在口鼻腔溃疡和院内感染率相比，P＜0.05，差异具统计学意义；BC组患者死亡8例，KC组患者死亡11例，两组相比，P＞0.05，差异不具统计学意义；在治疗过程中，BC组存活患者有3例患者强烈要求拔管或者自动拔管，KC组存活患者有12例强烈要求拔管或者自动拔管，两组比较，P＜0.05，差异具统计学意义。结论 与经口气管插管相比，经鼻气管插管固定的稳定性较好，插入器官后维持的时间较长，口腔护理时间短且效果好，能够有效减少吸入性感染的发生率，建议在急诊危重患者的抢救中推广应用。
[
关键词 ] 急诊危重患者；鼻气管插管；口气管插管；预后效果；比较分析
[中图分类号] R473.7
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0134-02
经鼻气管插管和经口气管插管是EICU对于急诊危重患者需行机械通气治疗中常用的两种方法，这两种方法各有利弊。本文主要选择2010年11月—2012年11月在我院EICU接受治疗需要行有创机械通气的急诊危重患者78例，按照入院先后顺序将患者随机分为经鼻气管插管（BC）组和经口气管插管（KC）组两组，对两组患者的行插管后的并发症情况、拔管情况以及死亡情况等预后进行比较，以期为急诊危重患者的插管治疗提供参考和依据，具体临床研究报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选择2010年11月—2012年11月在我院EICU接受治疗需要行有创机械通气的急诊危重患者78例，其中男性患者65例，女性患者13例，年龄19~80岁，平均年龄（57.4±3.5）岁。经诊断有4例患者为重症肺炎，1例患者为肺结核，2例患者为弥漫性肺间质纤维化呼吸衰竭，3例患者为支气管扩张并肺部感染，68例患者为肺源性心脏病并肺部感染。按照入院先后顺序将患者随机分为经鼻气管插管（BC）组和经口气管插管（KC）组两组，其中BC组有40例患者，男性患者33例，女性患者7例，年龄20~80岁，平均年龄（57.2±2.8）岁，KC组有38例患者，男性患者32例，女性患者6例，年龄19~78岁，平均年龄（57.8±1.9）岁。本组患者均属于重症患者，两组患者在年龄、性别以及病情等临床资料方面的比较，均有P＞0.05，差异不具有统计学意义。
1.2方法
在插管前对患者进行血气分析，对两组患者的插管均采用内径为6~8mm的进口高容无压气囊硅胶管（由东莞市冠昇硅胶制品有限公司生产）。对于意识比较清醒的患者采用1%的麻肤液滴鼻，也可以采用2%的利多卡因喷雾对鼻腔以及咽喉部进行麻醉，经鼻气管插管和经口气管插管都是在喉镜的引导下完成的，具体操作过程为：插管时右手拇指和中指呈剪刀手法，将患者的口张开，左手持喉镜沿口角右侧进入口腔，舌体向左推，喉镜片位于正中位置，慢慢推进，使喉镜顶端到达舌根部位，喉镜稍微上提可看到会厌的边缘，继续推进，使喉镜的顶端抵达舌根与会厌的交界处，并向前上方向使喉镜上提，会厌拉起，声门显露，此时由右手执导管，斜口对声门裂，在患者吸气的末时将导管顺势轻柔的插入。在插管成功之后将气囊充满气，将其固定在插管上并接人工呼吸机（采用德国万曼生产的Bilevel ST22无创呼吸机），这主要是为了满足在必要的时候辅助通气。在插管过程中对患者呼吸道的分泌物进行及时的清理，并对患者两肺的呼吸音对称性进行检查。一旦发现有患者出现烦躁等不良情绪或者状态，因该积极的寻找原因，在必要的时候可以选择给予患者安定剂。另外，还需要给予患者引流、营养支持、气道湿化、抗感染等方面的支持，同时还要把握对患者各种并发症的处理。
1.3观察指标
对两组患者的行插管后的并发症情况、拔管情况以及死亡情况等预后进行统计和比较。
1.4统计学方法
采用spss 15．0统计软件对统计所得的具体数据进行分析，所有计量资料用均t检验。所有计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料比较采用χ2检验。如果P<0.05，则表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者插管前的血气比较
所有患者在插管前进行了血气分析，具体数据统计结果见表1，由表中数据我们可以知道，两组患者在呼衰程度上基本相似，血气的变化前后比较，均有P＞0.05，差异不具有统计学意义。
表1 两组患者插管前的血气比较（x±s）
2.2两组患者插管过程中并发症发生情况统计结果比较
经数据调查显示，BC口鼻腔溃疡以及院内感染并发症的发生率与KC组相比具有显著差异，且BC组优于KC组，而在气囊漏气或者痰痂阻管发生率的比较中则不具有显著差异。见表2。
表2 组患者插管过程中并发症发生情况统计结果比较[n（%）]
2.3两组患者死亡例数比较
BC组患者死亡8例，KC组患者死亡11例，两组相比，P＞0.05，差异不具统计学意义。
2.4两组存活患者拔管情况比较
结果显示在治疗过程中，BC组和KC组两种插管方式发生强烈要求拔管或者自动拔管以及病情稳定后拔管例次，两组比较P＜0.05，差异有统计学意义。见表3。
表3 两组存活患者拔管情况比较[n（%）]
3结语
在急诊危重患者的抢救过程中，机械通气是一项非常重要的措施，它主要是在呼吸机的帮助下维持患者气道通畅，改善通气状态，为疾病的治疗创造条件，是治疗呼吸衰竭和急诊危重患者呼吸支持最为有效的手段[1]。在这个过程中，通过气管插管建立人工气道是为患者进行通气的关键。到目前为止临床上的插管途径主要有三种方法，分别为经口气管插管、经鼻气管插管以及气管切开放置套管[2]。其中气管切开由于对患者的造成的创伤比较大，合并症比较多，不能重复使用，在抢救中受客观条件的限制也比较多，不利于患者的治疗，因此在机械通气中基本已经不再应用[3]。经口气管插管和经鼻气管插管都是无创伤性的气管插管，其中经口气管插管由于其操作快速、简便等优点，在急诊危重患者的抢救中比较常用，但是它的耐管性比较差，患者经常会出现吐管和烦躁的现象，并且口腔护理也比较困难[4]。与之相比，经鼻气管插管的导管固定性良好，很少发生脱管，且患者的耐管性比较好[5-6]。本次研究中，BC组并发症的发生率为17.5%，KC组并发症的发生率为94.7%，这与之前国内外其他研究成果的结论具有一致性。通过本次研究我们发现，BC口鼻腔溃疡以及院内感染并发症的发生率比KC组低，两组相比具有显著差异，而在气囊漏气或者痰痂阻管发生率中则无显著差异；BC组和KC组两种插管方式发生强烈要求拔管或者自动拔管以及病情稳定后拔管例次相比较，BC组低于KC组，且差异具有统计学意义。总的来说，与经口气管插管相比，经鼻气管插管固定的稳定性较好，插入器官后维持的时间较长，口腔护理时间短且效果好，能够有效减少吸入性感染的发生率，建议在急诊危重患者的抢救中推广应用。
[
参考文献]
[1] 刘俊,刘端绘,杨伟忠,等.纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在ICU的应用[J].广西医科大学学报，2010(5):93-94.
[2] 吴桂深,袁园,宁晔,等.纤维支气管镜经鼻气管插管用于院前急救41例分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009(2):26-27.
[3] 林金表.两种气管插管方式在急诊抢救中的应用对比[J].吉林医学，2011(9):86.
[4] 贺学强,林鸿,黎光强,等.纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在呼吸道危重症的急救应用分析[J].临床肺科杂志，2011(1):45.
[5] 吴桂深,袁园,宁晔,等.纤维支气管镜经鼻气管插管用于院前急救41例分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009(2):86-87.
文章编号：1004-7484（2013）-01-0213-01
我院作为一家三级甲等综合医院，通过对急诊预检分诊护士进行规范化培训，取得一定成效，现将方法介绍如下：
1临床资料
研究对象为符合分诊护士资质要求的护士10人，平均分为2组，每组5人。A组为实验组进行规范化培训，B组为对照组未进行规范化培训。
2方法
对A组护士进行规范化培训，实施1年后与传统管理的B组护士进行对比，探讨规范化培训模式对预检分诊的分诊准确率、急诊处置时间、患者满意度等情况。
2.1分诊人员设置急诊分诊区是迎接急诊病人的第一个窗口，服务质量直接影响到病人生命安全，因此要合理配置分诊区护士。①分诊护士1人。2年以上急诊工作经验的护师），负责收集就诊患者相关信息，如就诊原因、主诉、测量生命体征、判断病情危重程度等。②抢救岗位1人（1年以上急诊工作经验），负责就诊患者的抢救及危重症患者的转运。③陪检1人，负责就诊患者辅助检查及转运工作。④保安人员2人或以上，协助维持急诊科正常工作秩序。
2.2分诊用物设置急诊预检分诊处设置在急诊入口处的单独区域，仪器配备齐全，包括体温计、快速血糖检测仪、多参数监护仪等，操作简单，快速显示结果，为分诊工作提供客观依据；配备轮椅、平车、针线、眼镜、纸杯等便民措施。
2.3制定分诊工作制度及病情分级标准定期进行考核根据评估所获得的信息，对病情进行全面分析，快速识别患者的危急状态，将病人病情按严重程度划分优先就诊等级，使生命垂危的患者得到及时有效的救治。本院采用五级分类法。Ⅰ级病人属危急，需立即进入抢救室，此类病人如果到院后未得到紧急救治，病人可能死亡；Ⅱ级病人属危重，需10分钟内立即监测重要生命体征，此类病人生命体征不稳定，有潜在生命危险状态；Ⅲ级病人属紧急，30分钟内安排急诊流水优先诊治，此类病人可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险；Ⅳ级病人属不紧急，120分钟内安排急诊流水顺序就诊，此类病人有潜在危险性低紧急度；Ⅴ级病人属非紧急，4-6小时内解释、观察，此类病人不属于真正急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。
2.4规范分诊程序应用护理程序进行分诊。美国急诊护理协会在护理实践标准中陈述，综合性的分诊由急诊护士执行，要遵循护理程序的评估、诊断、计划、实施、和评价的工作步骤[1-4。
2.5提高分诊质量接诊方法很多，望闻问切法、谈心解释法、实例举证法、心理调控法、最佳时机法等，最常用的是望闻问切法和选择诊治法。（4）注意事项。要综合考虑如下情况[8]①优先分诊人群：儿童、老人、身体有残疾或有智力障碍者，频繁就诊者、再次就诊者。②需要注意的人群：有虐待或攻击倾向的病人、受酒精影响的病人。③急诊部门因素：工作量、人员配备情况、空床床位数量、分诊业务水平等。
3结果
1年后A组护士在预检分诊准确率、患者满意度等方面均高于B组、急诊处置时间明显短于B组。
4体会
三甲医院急诊科工作繁忙，医务人员相对不足，有时病人等待时间较长，这也是急诊医学界所重视和公认的“急诊科拥挤现象”[9]，因此对急诊医务人员提出了更高的要求，急诊分诊工作成为提高医疗服务水平，保证病人就医质量及医院风险管理的重要组成部分。对分诊护士进行规范化培训，建立科学的分诊专业培训体系，使其科学化、制度化，用于指导实践，将会对急诊分诊护理工作的发展起到促进作用。
参考文献
[1]冯丽洁，杜捷夫.急诊发展是一个需要共同探讨的课题（二）[J].中国危重病急救医学，2001，8（10）：514-516.
[2]张杰.中法预检分诊制度的对比及借鉴[J].护理学报，2009，9（16）：3.
[3]程永梅，从露.浅谈急诊分诊技巧[J].中国医药前沿，2008，14（3）：118-119.
[4]倪俊霞.个性化护理在急诊分诊中的应用[J].当代护士，2009，6（2）：94-95.
[5]王芳.急诊护理工作中求异思维的培养[J].天津护理，2007，1（6）：352-353.
[6]王蕊.急诊护理分诊的现状与对策[J].华北国防医药，2007，10（19）：64-66.
[7]胡滨.浅谈加强急诊分诊管理体会[J].中国医药指南，2011，9（15）：159-160.
随着急诊医学的发展，急诊的院外抢救也成为医院工作向社会工作的一个重要延伸，因此急救医学、灾难医学成为了如今急诊医学中发展越来越成熟和日益重要的学科。医院急诊不仅承担院内住院患者、转运如急诊等病人的抢救、治疗和护理，同时也承担起院外抢救的社会重任［4］。目前医院急诊的院外抢救，随着抢救设备的更新、抢救技术的完善和急诊医务人员对抢救技术的熟练掌握，急诊的院外抢救时效性和抢救效果得到了很大提高。急诊网络的完善为院外抢救的成功率起到了非常重要作用。从接到抢救讯息到派出急救车到现场，在事发现场进行安全评估、患者病情评估与分拣到开展紧急抢救与治疗，从现场救治到病员转运到从院内，院外抢救已经逐渐形成了一个高效运转的团队工作模式。其中离不开信息时代急救网络带来的讯息传递，更离不开急诊医务人员日趋成熟的抢救水准，同时也离不开越来越密切的医护合作程度。
2急诊护理工作的现状
随着急诊医学的迅速发展，急诊护理工作也产生着巨大的进步。急诊的护理工作更加能够适应临床急诊医学工作，在急诊预检、急诊评估和抢救、配合医生治疗和护理方面都起到了越来越重要的作用。由于急诊科室所遇到的患者及病种没有专科性，护理工作也自然会面临各种不同类型的患者和病种，需要配合医生进行抢救、治疗和护理，因此急诊护理工作也随之成为了集急救、护理与医生的全科护士。在急诊护理工作中还有很多重要的工作，如预检分诊、分拣病人，以及面对急症患者能够及时准确的启动应急预案、做出较为准确的护理评估工作等［5］。这些工作是否能够在紧急情况下迅速完成且准确将患者分拣，对患者能否得到及时、恰当的治疗与抢救是至关重要的前提，对于医疗资源的合理利用也起到了重要作用。
3急诊护理管理工作的发展趋势
3．1急诊预检系统的发展趋势
急诊预检系统是应用一定的预检、分拣标准，对病人进行快速、有序、及时地分类、分流的流程与方案。一般地，当急诊患者来就诊之前都会需要经过一定的预检分诊，也就是将患者进行快速分类并指导就诊的过程。这样的工作能够保证患者得到正确、及时的处理，不致耽误病情以及浪费医疗资源。在急诊预检系统中，非常重要的一个工作就是急诊护理评估工作。随着急诊医学的迅速发展，急诊护理评估也经历了不同的阶段，主要是在评估工具方面，首先是院内急诊护理评估方法主要是ISS、NISS和APA－CHEII等评分方法。院外护理评估方面主要是CRAMS和其与创伤评分程序相结合的评分方法。那么院内与院外护理评估的结合，即院外采用CRAMS与创伤评分程序结合，进行院前急救的护理评估方法，转运到院内，就需采用ISS或NISS评分法进行评估。在持续监测患者生命体征过程中，即患者病情转入较为稳定时期，采用APACHEII评分法检查患者病情发展与预后判断［4］。通过一系列的急诊预检与评估工作，确保了患者得到及时、恰当的救治。
3．2急诊护理质量管理的发展趋势
急诊护理质量管理工作主要包括了护理团队的管理、临床服务质量的持续改进以及优化与增加服务项目来提升社会效益等几个方面。急诊护理工作特点主要是病种或病情复杂、危急，并发症较多。因此，在急诊护理工作中，需要护理人员有较强的评估能力、抢救水平以及病情观察与监测能力。在急诊护理管理工作中和护理团队素质的提高对于护理质量的提高至关重要［5］。因此加强人员的培训、分层管理、资格认证和定期考核都是较常采用的管理方法。在护理质量持续改进方面，在科内、院内等层面定期对急诊护理质量进行考核，以及关注患者对护理服务的满意程度和护理人员对工作环境、工作量等的满意程度等几个方面，来了解并发现护理质量存在的问题和值得进一步发扬的经验，再通过经验总结、调整与完善各项工作并形成计划，接下来再实施，再发现问题、再改进。在一系列循序往返的改进过程中将护理质量不断提高，最终提高患者对护理服务的满意程度，以及让护理人员对自身工作具有更高满意度［6］。其次，在扩充服务范围和提升急诊的社会效益方面，护理质量管理工作也起到了不可或缺的作用。虽然急诊所遇到的患者及病种都相对复杂和不固定，护理工作中也需要按照个性化的护理方法，对不同的患者进行特定有效的护理。
4结语
急诊工作中突发事件多，常面临各类创伤、意外灾害事故及公共卫生事件等成批伤病员涌入。急救工作随机性强，护理工作预见性差，急救护风险高。预检分诊是急诊窗口第一关，分诊护士第一时间与患者接触，分诊工作尤为重要。加强分诊工作的风险管理，可以有效地规避急诊护理风险，减少医疗纠纷和投诉的发生率，不断提升急诊优质护理服务水平。下面就我院的急诊分诊状况来探讨如何做好分诊工作的风险管理。
1资料与方法
1．1研究对象研究对象分为分诊实施前组和分诊实施后组，均为在我院急诊科就诊的急诊患者，其中实施前组的患者就诊时间为2008年11月1日至2010年2月28日;实施后组患者就诊时间为2010年3月1日至2011年8月31日。
1．2方法
1．2．1改善工作环境。门、急诊区域划分明了，标识清楚，避免门诊病人误入急诊，减少人群流量。急诊分区就诊，所有诊室及功能区标识醒目，分诊流程图及就诊告知书挂于分诊处醒目位置［1］。所告知内容简明扼要，减少病人问询的时间。急诊分诊工作流程再造，持续质量改进，保证合理的护理人力资源配备，避免超负荷运转带来潜在的风险［2］。
1．2．2做好医院感染管理质量控制。加强对护理人员防范意识的教育，做好自我防护［3］。接诊创伤出血、大小便失禁及外院带入多种管道的病人时，须戴手套。急诊分诊护士能否戴口罩，从防护角度考虑，本人支持护士在病人流量较大时戴好口罩，防止被呼吸道疾病传染。
1．2．3定期进行护理风险教育，认知分诊岗位的高风险性质，培训护士风险防范意识及风险识别能力。
1．2．4举行讲座，学习《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国侵权法》等相关法律法规，提高法律意识［4］。
1．2．5收集风险信息，通报风险环节及风险事件，加强防范意识。可对本科室、院内或其他医院有关护理安全的信息、医疗纠纷、个案分析等进行讲座学习，增强护士法律意识及责任感和诚信度。
1．2．6制定分诊标准，提高分诊业务能力。分诊岗位由3年以上急诊工作经验高年资护士承担［5］。遇有车辆送来及行动不便的病人，立即上前询问，及早接诊。危重病人来诊或成批抢救时，及时给病人上腕带标识。救护车送来者，请随行医务人员进行交接病人。迅速、准确评估病人，遇到分诊困难，及时请高一级别护士或医生协助分诊［6］。
1．2．7严格落实核心制度，实行首诊负责制，不推诿病人。遇到因急诊资源有限，接诊病人困难时，及时向科护长、主任汇报，绝不擅自推诿病人。坚持不见病人不挂号的原则。及时准确做好分诊记录。
1．2．8制定分诊语言行为规范，学习沟通技巧，加强护患交流。避免不必要的误解和纠纷发生。交流的准确性决定了工作的安全性［7］。保持出诊急救电话通畅，禁止占用电话，以保证专线专用。接打电话要礼貌，分诊过程中，如遇须接听电话，做好解释工作。认真履行告知义务，就诊病人较多时，告知病人就诊人数及大概需等候的时间。
1．2．9加强监控、督导。建立多方位、多途径、多视角的严密监控系统。挂意见箱，或从医德医风办公室了解调查病人意见，处理病人意见及建议。及时掌握各种信息，发现安全隐患，正确、有效地处理病人意见。
1．3评价方法采用问卷调查法，通过比较2008年11月1日至2010年2月28日和2010年3月1日至2011年8月31日，急诊患者对护士分诊技术满意度和服务态度满意度为该研究的评价方法。
1．4统计方法应用SPSS13．0软件系统进行χ2检验，以P＜0．05差异有统计学意义。
2结果
对急诊分诊处实施风险管理近一年半以来，取得了较大的成效，实施风险管理前后满意度差异有统计学意义(χ2=5．697，P=0．017)。(详见表1)。
3讨论
急诊科是公认的高风险科室，经常发生医疗护理纠纷，这些纠纷大部分不是技术与责任上的差错，而是沟通欠缺以及服务怠慢引起的。2010年3月我院开展“优质护理服务活动”，我科重点提出强化了急诊分诊处的风险管理，以下是急诊分诊风险因素分析:
3．1环境因素我院为自治区内首批三甲医院，病人流量大，病人素质参差不齐。急诊室处医院门诊前沿，地理位置显要，来院人员到分诊处咨询问路较多。预检分诊处变为咨询处，分诊护士常常应接不暇，分散了工作重点，容易忽略了真正需要就诊的急诊患者。急诊室接诊病人的病种多样，病人流量大，空气污染重，其中不乏无法预知的传染病患者。分诊护士病人与患者第一时间接触，如防范疏忽，容易导致院内感染的发生。非典时期，不少急诊医务人员被传染，就是因为接诊病人时防护不到位或无防护导致的。因此，生化因素是潜在的护理风险之一［8］。
3．2工作内容分诊处工作任务繁杂，常需处理大量的非护理工作。除接诊病人外，作为急诊总台，负责出诊电话的接听记录，通知出诊人员出诊。还得接听其他科室或病人打入的各类电话，答复和受理电话内容使分诊工作受到干扰，严重影响分诊工作质量。引起就诊病人的误会和不满，甚至导致护患纠纷的发生。
关键词： 急诊分诊 正确率 办法
中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0221-02
预检分诊是根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科进行初步诊断，安排救治程序及分配专科就诊的技术[1]。作为在急诊窗口进行分诊工作的护士而言，服务质量的好坏，分诊准确率的高低，直接关系到患者的生命安危。笔者从事急诊工作多年，本文结合工作实际，从思想观念、人员配备、管理机制等方面谈谈如何提高急诊分诊正确率。
1提高分诊质量，从提高分诊重要性的认识入手
分诊质量有待提高[2]。医院缺乏相应的法规、管理制度、技术标准和工作流程。在医院管理年的检查中，发现不少医院对医院急诊分诊工作重视不够，有的将急诊分诊台与导医台结合在一起一台两用，一人兼两职。既负责分诊工作又负责导医工作。有些医院管理者对急诊分诊作用的认识有偏差，分诊护士的主要职能是在引导病人找医生，而不是指导患者及时找准要寻找的科室。有些医院指派年轻护士站在分诊台上听患者自述，寻找对应科室，而不是安排有急诊分诊知识和经验的高年资护士来承担这项工作。因此，树立以患者为中心的服务理念，充分认识急诊分诊工作的重要性，提高急诊护士的职业素养，认真履行分诊程序，正确评价患者的病情，才能提高分诊质量。
2 提高分诊质量，要以提高分诊护士业务能力为抓手
低年护士虽然工作热情高，服务态度好，能坚持工作岗位，但由于分诊经验不足，临床知识不扎实，加之心理素质较差，应急能力偏低，难以胜任急诊分诊工作。容易导致急诊分诊工作的失误，会带来频繁的科室会诊和不必要的忙乱，甚至延误诊断及抢救，造成严重的后果[3]。因此，培养急诊分诊护士工作不可忽视，笔者认为，分诊护士除了有护士资格证上岗外，在上岗前必须接受严格的岗前培训，掌握分诊发展情况，生理心理评估方法，常规分诊的流程，应急处理等，在理论与操作考核合格后才能上岗[4]。我院有计划的实施短期培训，不定期选送护士外出学习，借鉴上级医院的经验，从而进一步提高分诊护士的专业知识水平，提高分诊准确率。
3 提高分诊质量，要在培养护士职业道德上做文章
一个热爱急救护理工作，具有一切为病人着想的服务理念，有主见及有责任心的护士，一定能把急诊分诊工作做好。①要热爱急诊分诊工作，热情接诊，耐心回答病人的疑问，尊重病人并取得患者的信任，求得患者的理解和配合。②要有协调和沟通能力。有责任心的护士，在收集、整理资料方面认真，又快又好，为医生对患者病情诊断提供依据。③团队意识强。患者有的是内科、外科、妇产科、儿科等不同科室的病人，护士要为患者到其他科室检查、治疗提供帮助，既节约时间，又能得到各科室医生的大力配合、提高了急诊分诊的质量。
4 提高分诊质量，要有规范高效的分程程序
根据实诊分诊工作经验，笔者认为，可以针对不同情况采取相应的方法解决。①重症患者优先得到诊治。②掌握急诊分诊标准，让患者能在最短时间内得到确定性治疗。③对于危重患者在推入抢救室的同时，及时对患者家属进行详细询问，了解患者的既往史，缩短科室之间的会诊时间。同时，为了让患者能及时得到医护人员的服务，应在急诊科的明显位置悬挂指示图、电子显示屏、各科室分布图。导医要主动配合急诊分诊护士做好人性化服务。
5 提高急诊分诊质量，护士必须具备慎独精神
急诊分诊护士一定要爱岗敬业，要坐好岗，守好岗，有人监督和无人监督一个样，认认真真地用正常的心态去对待每一个病人，不管患者多与少，工作环境忙与乱都应认真负责。只有护士具备了慎独精神，以专业标准要求自己，就能提高分诊质量，达到尽快解决患者痛苦的目的。
参考文献
[1] 王丽华. 现代急诊护理学[M]. 北京:人民军医出版社,1994,91～92.
[2] 于学忠, 赵向一, 周玉淑,等. 急诊科现状及展望视探[J]. 中国急诊医学，1999,19（3）:131～132.
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年9月至2010年8月预检分诊进入急诊抢救室患者护理记录资料、抢救登记本和急诊患者信息平台资料。
1.2 研究方法
研究设计：首先，由本科与信息科开发急诊优先管理系统。该系统实现对医院信息系统（HIS）中病床动态实时的管理和病床安排的有效控制。其次，我们应用该系统的功能，一方面在院内网急诊抢救室待床患者窗口上，实时各科待床急诊患者信息，使科室能及时了解到急诊抢救室本科滞留患者数，做好床位安排；另一方面将需要住院急诊抢救室患者信息录入急诊优先系统，通过阻断HIS中对一般患者的床位安排，实现对急诊抢救室患者的优先床位安排。再次，制定出急诊优先管理系统应用流程图，严格执行流程。最后对急诊优先管理系统应用前后的相关观察指标进行比较。
观察指标及定义：在医院总床位不变的情况下，选择与急诊抢救室患者拥堵相关的指标：平均月急诊患者数，年抢救患者数，前24 h月平均急诊抢救室收住院人数，抢救室患者平均滞留时间，患者滞留人数/抢救人数。其中前24 h月平均急诊抢救室收住院人数定义为：患者自进入急诊抢救室后在头24 h内收住院的月平均数。
1.3 统计学方法
采用计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间计量资料比较采用成组t检验，以P
2 结果
2.1 急诊优先管理系统对急诊滞留情况的影响
同应用急诊优先管理系统前一年（2008年9月至2009年8月）相比， 2009年9月至2010年8月本科应用该系统后，在月平均急诊患者数及月平均抢救人数均增加情况下，患者滞留急诊抢救室平均时间缩短33%，前后对照有统计学意义（P
2.2 急诊优先管理系统对急诊入院的影响
同应用急诊优先管理系统前一年相比， 2008年9月至2009年8月本科应用该系统后，在医院总床位不变的情况下，前24 h月平均急诊抢救室收住院人数增加21%、患者滞留人数/抢救人数降低至1.98%，说明急诊优先管理系统能有效辅助解决急诊抢救室患者入院难的问题，从而加快急诊抢救室病床的周转时间。见表1。3 讨论
急诊科是医院的窗口，是急危重患者进入医院救治的主要通道[1]，是院外院内救治实现无缝隙连接所在地。急诊处置和救治能力反映医院的管理水平和医院的整体医疗水平。部分急危重患者在急诊抢救室滞留时间较长，造成抢救室患者量增加，抢救室管理困难，导致抢救室床位和医护人员相对不足，不仅延误了滞留患者最佳救治时机，而且影响医护人员对新送来的危重患者抢救，容易埋下医疗安全隐患和引起医疗纠纷[2]。 急诊抢救室患者拥堵原因很多[3]，最主要是医院床位紧张[4]。由于基层医疗机构发展相对滞后，人们对生命的关注度增加，医保实行“一卡通” 带来付费便利，农村新农合参保人员增多和保费提高，交通网络快速发展、从农村到达城市的时间缩短，使大量患者宁可到大城市大医院就医，导致大医院的床位增加不能满足日益增长的患者需求。其次是患者病情特殊，医院缺乏有效的处理能力[5]，特别是多系统疾病和无主患者（通常指那些患者入住急诊抢救室时无任何监护人在场，故医疗费用支付、紧急情况下急诊抢救相关的谈话签字等均无法正常进行。通常包括：流浪人员、精神病患者、突发意识丧失被120急诊送入院但无法确认身份的患者、被家人遗弃的急重症病患者等）。多系统疾病危重症患者，需要请多科会诊抢救，由于各专科对疾病诊断、治疗方法、处置能力等方面存在认识差异，常出现相互推诿、拒收等问题[6]，需要花费大量时间和精力协调。无主患者经抢救生命征平稳后需转定点医院后续治疗，但目前尚无确定便捷的转诊流程，故涉及的中心环节较多、带来的社会问题也较为复杂，如果流程中任何一个环节不顺利，患者将长期滞留抢救室。
急诊科能否可持续性发展，目前有待急需解决的关键问题是急诊抢救室患者滞留问题[7]。在现有医院床位不变的情况下，除缩短住院患者平均住院日，使医院床位相对增加外，还需从两方面着手：一方面，医生要实时掌握各科室床位情况；另一方面，要有保证急诊急危重患者优先收住院措施。现有的急诊收住院制度执行困难且收效不大，这就需要找到一个能从结构上改变急救服务的流程及资源配置途径，再次对医院急救服务进行系统性改进，以消除急救服务系统中存在的瓶颈。
笔者开发的急诊优先管理系统在国内属于首创，就是要解决急危重患者优先住院问题。该系统是利用医院现有管理信息平台进行二次开发，是对现有的一些信息软件进行整合创新，是信息计算机科学与医学结合的一次有益探索。该系统包括医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像存储与管理系统（PACS）、手术麻醉信息系统等系统信息平台。通过有效的消息机制，将患者信息院内网起告知作用；当急诊患者需要住院时，又可以阻断HIS中对一般患者的床位安排，保证急诊患者优先住院。该项目应用以来，在医院总床位不变、月平均急诊患者数及月平均抢救患者数均增加的情况下，前24 h月平均急诊抢救室收住院患者数增加，患者滞留抢救室平均时间缩短，患者滞留人数/抢救人数降低。通过急诊优先管理系统应用，加快了抢救室床位周转，加速了急危重患者分流，缩短了重患者在急诊抢救室滞留时间，从而达到了急危重患者得到优先住院救治和有效地对急诊患者进行管理的预期目标。
参考文献
[1]李晋.部分急诊患者在急诊科滞留的原因分析及对策[J].西南军医，2010，12（5）：972-973.
[2] 陈水红，王进，潘多，等.急诊室危重患者滞留时间影响因素Logistic回归分析[J].中华急诊医学杂志，2012，21（2）：184-188.
[3]徐腾达，马遂，于学忠，等.急诊科拥挤现象的研究[J].中华急诊医学杂志，2008，17（11）：1221-1223.
[4]Gómez-Vaquero C， Soler AS， Pastor AJ，et al.Efficacy of holding unit reduce access block and attendance pressure in the emergency department[J].Emerg Med J，2009，26（8）：571-572.
[5]Richardson DB， Mountain D.Myths versus facts in emergency department overcrowding and hospital access block[J].Med J Aust，2009，190（7）：369-374.
[6] 杨露.急诊科滞留时间超过24小时以上患者的临床分析[J].中外健康文摘，2009，6（22）：36-37.
[7] 秦伟毅，蒋龙元，华黎电，等.雪灾春运期大型综合医院紧急医疗救援分析[J].中华急诊医学杂志，2008，17（6）：571-574.
（收稿日期：2012-05-04）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.028
作者单位：350001 福州，福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院急诊内科（陈兵、林挺、林世荣、陈金梅、张宇杰 、柯俊），信息科（张琼瑶）
关键词 社区急诊急救 特点 院前急救
资料与方法
一般资料:资料来自本社区卫生服务中心的急诊急救记录从6年5月～8年1月的58例社区门诊急诊抢救病例男8例(8.8%)女例(51.7%)男女比例为.9年龄8个月～78岁。
方法:分析急诊急救记录资料的病人的来源、急症排序、近期转归等。
结 果
急诊急救病人来源:急诊急救病人总例数58例其中辖区居民(含暂住户)6例(79.%)非辖区居民1例(.7%)。
急症排序:见表1。
病人去向及转归(6小时内):应急处理后在本社区卫生服务中心继续观察治疗例(1.8%);应急处理后转送上级医
院 例(58.6%);无死亡病例发生。
讨 论
急诊是指对病情紧急的患者及时给予诊治处理急救是指对病情严重、已危及生命的患者立即组织人力、物力按照急救技术进行抢救。随着医疗卫生制度改革的不断深入社区急救工作显得越来越重要急诊与急救恰恰是社区卫生服务机构薄弱环节。社区卫生服务机构的基本服务功能包括开展院前急救对急诊病例应诊、出诊并进行初步处理和组织转诊。由于地域、客观条件等因素社区急诊急救存在一定的特殊性。
需要加强常见病、多发病的日常诊疗工作以及慢性病社区规范化管理。社区急诊急救应对重大事故或灾害的紧急救护较少主要是针对常见病、多发病的突然病情加重而展开的急救本中心的急诊急救以小儿高热惊厥、外伤、高血压危象的急救为主占总急诊急救的65.5%潜在较大的危险性。加强常见病、多发病的日常诊疗工作以及高血压等诊断明确的慢性病的治疗及时发现存在危险及早处理。
院前急救定位:院前急救是现代急救医学中无可替代的重要组成部分是医疗战线的最前沿是挽救生命的主战场。院前急救亦称院外急救或现场急救广义的现场急救也应包括基层的社区医疗卫生服务中心(站)、门诊部、卫生所、医务室、保健站等医疗机构的日常急救工作。
要分清轻重缓急挽救生命。基层的社区医疗卫生服务中心(站)的急诊急救模式是“普通门诊兼急诊”即不设急诊科在有急诊病人就诊时先接诊急诊病人有危重病人就诊时先抢救危重病人其他时间看普通病人。要培养危机意识、急诊思维和急诊工作的方式。在抢救过程中护士要主动配合争分夺秒不应在等待医生时处于被动状态并在急诊急救护理中担当组织者角色也担当实施者角色。
要对症处理为主。社区卫生服务机构的救治条件有限不可能针对病因进行救治首要的是对症处理尽量改善和稳定生命体征帮助患者度过险关为后续救治赢得时间、创造条件。实践证明对症治疗的效果是可靠的能够达到初步救生的目的。本中心58例的急诊急救病例均于第一时间开始对症抢救处理:镇静、吸氧、解痉、平喘、止血、补液、脱水、外伤止血、包扎、固定等对症处理后有一半以上的病人需要送上级医院作进一步的检查和治疗58.6%的高转诊率也是社区急诊急救特点的反映。
要就地抢救适时转运。对于急性危重症或严重损伤、尤其危及生命时必须经过有效救治待危象被纠正、生命体征相对平稳后方可转运。严重损伤合并休克在迅速进行有效的止血、包扎、固定、补充血容量、对症处理后尽管休克并无明显改善也不可能或没必要做更多的处理此时更需要的是尽快转送上级医院完成输血、手术等救治。转运时机须灵活掌握但有时转运与不转运具有同样的危险应及时向患者的亲属、领导等责任人如实说明情况征求意见。总之社区危重病人的抢救目标是“活着把病人送到大医院”。急救实施的原则:①采用对症治疗措施稳定患者生命体征最大限度地维持和保证患者的生命是急救的主要工作和任务。②应该尽快将患者送到有条件治疗的医院不做无价值的抢救[5]。
购物车(0)