随着社会主义现代化建设的进行，中国的城市化进程逐渐加快，越来越多的非城镇群体涌入城市参与城市工作，享受城市的医疗卫生服务。此时，以合理配置医疗资源为基本出发点的“阶梯就医”理论成为了学术研究的新兴对象。本篇文献综述在相关文献的基础上，从研究成果、研究不足两方面对“阶梯就医”理论的研究成果进行了分析概括，并提出趋势展望。
关键词：
阶梯就医 研究成果 研究不足 趋势展望
一、“阶梯就医”的研究成果
“阶梯就医”指的是“大病进医院、小病在社区、康复回社区的社区首诊、社区与医院双向转诊”的就医模式。
看病难的主要原因是优质的医疗服务供给量小于病人的就诊需求量。当前很多文献借助“阶梯就医”理论探讨解决看病难问题，其中一种观点认为，解决“阶梯就医”落实困难的关键是将“阶梯就医”的概念变指导意见为法律条文，使其法律化 。另一种观点认为，“阶梯就医”难以实现主要在于社区卫生服务体系运行缺乏激发机制，能将社区医疗工作者的工作效果发挥到实处是解决问题的关键 。下面笔者就简要阐述一下相关文献关于“阶梯就医”的障碍分析：
（一）供方分析：
在此基础上研究的学者，主要就大医院和基层医院的卫生医疗服务进行分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》指出“阶梯就医”的发展障碍主要体现在：第一，社区医院和大医院存在竞争关系，以患者为利益群体，两者存在明显的倾利主义；第二，基层医院的医疗设备条件，医疗人员配置、转诊标准和转诊宣传力度等存在缺陷；第三，大医院和社区缺少交流沟通，未建立统一的信息共享平台。另外，有些文献利用多种科学的研究方法分析了其难以实现的原因，如大医院怕承担责任不主动下转，大医院怕病源流失不主动下转，基层人员、设备和技术差等 。
（二）需方分析：
在此基础上研究的学者，分析了病人不愿到下转到基层社区的原因。第一，病人对当前医疗卫生服务的满意度不足，对基层社区不够信任。第二，由于医疗信息的不对称性，患者不了解自身疾病，治疗听从医生安排，无法提出自己的看法，“双向转诊”难以实现 。
（三）第三方分析：
基于第三方分析的学者认为，政府需要对当前条块分割的管理体制、医疗机构建设问题进行统一规划。当前状况与社会医疗保障制度不健全、部分群众特别是低保对象收入较低等因素有关，也与医疗卫生服务提供和医药卫生资源利用的方式不当有相当大的联系。具体来说，一是预防资源与医疗资源失衡。长期以来，预防为主的方针没有得到很好的落实，重治轻防，政府对公共卫生投入不足，预防资源没有发挥应有的防病效益，一些重大传染病、地方病、职业病没有得到有效预防。二是城乡卫生资源分配不均。一些贫困地区仍然存在缺医少药、因病致贫返贫现象。三是城市卫生资源配置不合理。卫生资源过度集中在大中型医院，基层社区缺少卫生资源 。还有学者认为，医疗人员素质问题也是重要障碍。此外，基层医院还缺少合理的转诊标准和程序，导致转诊流程不明确、缺乏首诊医师机制，基本医疗保险制度也不匹配，只能满足参保人的基本医疗需求1。
（四）“阶梯就医”的可持续建设机制
1.“大病在医院、小病在社区，手术在医院、康复回社区”机制研究
在这一制度上研究的学者主要对社区卫生服务的可持续发展 、民众对城市社区卫生服务的需求分析 和社区卫生服务的影响因素等进行分析。“大病在医院，小病在社区，手术在医院，康复回社区”这一新模式，通过丰富的优质医疗卫生资源的共享，构建社区卫生服务机构与大型综合医院分工合理、协作密切的医疗卫生服务体系。社区卫生服务的可持续发展，也是通过社区医院和大医院的资源共享，加强社区卫生事业的建设。
2.大医院和社区医院的双向转诊制度
当前学者在“双向转诊”这一制度上同样对社区卫生服务存在“单向转诊”未实现“双向转诊”的原因进行经济学思考。探讨“双向转诊”的优点，充分利用各地医疗资源，实现“大病在医院，小病在社区”的目标。一些学者还对“双向转诊”下转难问题进行了对策分析。李晓斌在《浅谈双向转诊实施中的障碍与对策》中认为：第一，客观全面的认识我国医疗卫生体制中转诊的现状，提出相应的政策革新，以加强大医院和基层医院的转诊合作，建立实际的机制。通过立法，建立“双向转诊”的制度法规，明确转诊标准和流程，并规范病人就诊的具体路径和基本准则。第二，建立监督机制。医院任务的分工应控制在合理的范围内从事诊疗活动。第三，发展社区医院卫生医疗建设，建立社区全科医生首诊制度。第四，加强医院间、医院和患者间的信息沟通。建立统一的网络通信系统，使转诊服务有序的进行。第五，调整卫生资源，一体化管理。卫生资源的共享，合理分配，使得基层医院也能够拥有先进的设备，优秀的医疗人才和技术 。第六，加强基础医疗保障制度的建设，只有相应的政策和制度保障才能实现“双向转诊”的合理运行。
二、“阶梯就医”研究成果的不足
1.研究对象的不足
当前的研究焦点主要集中在城市医疗体系和城市社区的基层医疗体系，忽略了占中国9亿人口的农民群体。尽管现如今很多属于农村户口的居民都居住到了城市，享受城市的医疗卫生服务，但是留在广大农村的“留守人员”绝大多数是老弱病残，与在城市的青壮年相比，这部分群体更需要完善的医疗服务的辐射。笔者认为，对“阶梯就医”的概念认识及理论研究，不应仅仅局限在城市社区，更应兼顾到医疗体系尚不健全的农村等欠发达地区。如此得到的“阶梯就医”的研究成果才能更加符合社会主义现代化建设的时代要求。
2.研究方法不科学，理论深度有待提高
以往学者在研究“看病难、看病贵”等问题的时候更多的是通过走访社区卫生服务站、医院以及作者亲身经历，并结合一些新闻报道来指出现阶段就医过程中存在的问题，进而提出改进措施。但这些文献都缺乏相应数据的支撑，没有通过建立数学模型来科学地分析社区卫生服务站遭受冷遇而公立医院人满为患的原因，以及它们之间“上转容易，下转难”的困境。因此，研究成果在理论深度方面倾向于“就事论事”解决现实问题，学术性的理论深度有待提高。
3.研究角度不全面，缺乏实证研究
“阶梯就医”不仅包括以“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的社区首诊制，还包含社区卫生服务站与医院之间的双向转诊。现在国内许多的研究都只考虑了这其中的一个因素，而在构建完整的“阶梯就医”理论体系中，探寻“看病难、看病贵”的过程中必定不能将这两者孤立开来。对于研究的主体和客体也要有全面的把握和认识，要充分考虑医院、社区卫生服务站、政府部门和病人自身的就医意愿这四者之间的关系，将研究的方法由专门走向综合。
三、“阶梯就医”模式研究的趋势与展望
“阶梯就医”的目的是为了使社区医疗走出软硬件不配套、有设备缺人才的困局，使普通民众能花更少的钱获得更优质的医疗服务。纵观我国这些年来进行的新医改，大病医疗保险和社区卫生事业都发展的蒸蒸日上，“看病难、看病贵”这一现象得到了初步的缓解。通过之前对“阶梯就医”模式取得的成果和不足的分析，我们对该模式发展的现状有了较为深入的了解，对“阶梯就医”的前景进行了展望：
自启动第二轮医改以来，国家相继出台了《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》等众多惠民政策。这期间，国家一方面加大对社区卫生服务站的投入，另一方面还着手打破公立医院在医疗资源垄断的局面，积极引进社会力量来化解“看病难、看病贵”的难题，人们的整体健康水平有了大幅提高，生活幸福指数与日俱增。但是在解决“看病难、看病贵”的过程中，政府只是政策的制定者和引导者，要真正解决这一难题需要我们每个人的参与，建立起对社区医院的信任，将更多的医疗资源留给需要的人。
解决“看病难、看病贵”是一件关系到人民身体健康的庞大工程，它既要满足广大人民日益增长的看病需求，又要以较低的成本提供优质高效的医疗服务，使百姓能够真正享受老有所医的福利待遇。但鉴于目前的国情要实现这样一种全民共享医疗服务的局面尚需时日，因此对于“阶梯就医”模式的研究应视地区经济发展的不同而讨论，通过实地走访以及数理分析，运用归纳等方法总结出一些普遍的规律，不断加以整合与完善，使研究上升到理论的高度，给地方医疗卫生工作提供借鉴与指导。
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关键词： 基本医疗卫生服务；均等化；研究进展
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）06-0277-02
0 引言
十七大报告指出：“科学发展观的核心是以人为本”，坚持以人为本，就是努力实现人的全面发展，而健康则是人全面发展的基础。它是体现人权、生存权、公平权的标志。2009年7月，财政部等部委下达了《关于完善政府卫生投入政策的意见》，对基本医疗保障将逐步提高筹资水平和政府补助标准，公共财政等一系列政策支持，有利于基本医疗卫生服务均等化的实施。
1 城乡基本医疗卫生服务及其均等化内涵的界定
1.1 基本医疗卫生服务的内涵 基本医疗卫生服务（Basic health services）的概念最早是由Winstow提出的，最初以初级卫生保健的形式成为各国政府和卫生部门的实施策略[1]，具有公共品或准公共品性质。马安宁等[2]给基本卫生服务的定义是“从现实性出发，指现阶段能够实现的、最大效用的、充分体现公平的、基本免费的、在基层卫生机构可以获得的服务”。杨永梅[3]指出，基本医疗卫生服务是指政府利用权力或公共资源，为满足居民基本健康的平等化，在分担居民健康风险的条件下，提供居民需求导向型的卫生服务。周寿祺[4]认为基本医疗卫生服务包含基本医疗服务和基本公共卫生服务两个方面。综上所述，基本医疗卫生服务应该主要由政府负责提供，为了满足广大人民民众最基础的健康权而开展的包括公共卫生服务、基本医疗服务以及基本的医疗保障在内的一系列公共服务。
1.2 均等化的内涵 从字面理解，“均等化”包含着均衡、相等的意思，而均衡有着调节、平衡的过程，最后达到相等。对于均等化的涵义，学术界的众多学者从不同的角度给出了自己的理解。管永昊提出，均等化核心在于为每个人提供大体上平等的竞争机会[5]。安体富等[6]认为均等化应该包括机会的均等和结果均等两层含义，同时指出，这里的相等只能是大体相等，不可能绝对相等。常修泽[7]对中国现阶段基本公共服务内涵进行了研究。他认为均等化应该从以下三个方面理解：全体公民享有基本公共服务的机会与原则应该相等；结果应该大体相等；在提供基本公共服务的过程中，社会成员应该享有自由的选择的权力。钟镇强[8]总结了基本公共服务均等化的必须有以下六个特征：相对性、是地域性、是层次性、城乡一致性、同一基本公共服务的地区一致性、不同基本公共服务间的水平相等。同样。在医疗卫生领域，均等化应该在结合区域经济文化差异、地方财政能力的基础上强调机会的平等，结果的大致均等。
1.3 基本医疗卫生服务均等化的具体内涵 我国新医改方案中明确提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，“努力实现全体人民病有所医”，奠定了基本医疗卫生服务均等化的改革方向。我国的城乡医疗卫生服务均等化范围包括“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”[9]。符壮才[10]同样认为基本医疗服务均等化就是指全体公民享受基本医疗卫生服务的机会均等、结果大体相同，并强调应该将基本医疗服务的差距控制在社会可承受的范围以内。
还有一些学者从健康、卫生服务需要、卫生筹资、卫生服务可及性以及政府卫生投入的角度对基本医疗卫生服务均等化进行阐述。于风华等[11]认为，健康是最大的福利，卫生保健与医疗保障制度具有基础性、战略性地位，政府在卫生保健与医疗保障制度中应承担主要责任，因此，基本医疗卫生服务的均等化应该考虑健康公平性，尽量使每一个人都拥有同等的、公平的健康水平和生活质量。冯显威指出，基本医疗卫生服务的均等化应该从服务的内容看，根据公民的卫生服务需要来确定[12]，即指有相同卫生保健需要的社会成员，能获得同样的卫生服务，而有更多卫生保健服务需要的社会成员，应能获得更多的服务提供。梁万年[13]指出，政府对卫生的投入应使经济收入低的人受益，即必须重视政府对卫生投入的公平。
2 国外医疗卫生服务均等化研究现状
【关键词】数字卫生;医疗管理;数字技术
数字卫生，作为一个全新的充满活力的卫生模式，已经在加拿大、新西兰、欧洲等多个西方国家开展了多年，但是在中国才刚刚进入起步阶段。所以目前，针对数字卫生在中国立足和发展的探讨和前沿性研究显得格外重要，现对于数字卫生并结合我国的国情进行分析综述如下。
1数字卫生概念
1.1数字卫生在国外的定义西方，较多的权威人士和权威机构认为数字卫生(ehealth)是一个集合了医学信息学，公共卫生并加以商业化的，通过网络和其它高科技来提高卫生服务和信息传递的新兴的领域[1]。而从一个更大的角度来说，数字卫生不仅是技术的发展，更是一种为提高卫生服务的本土化、区域化和全球化、网化的全球性思维方式，以及信息和交流技术的改变。
1.2数字卫生在中国的定义数字卫生在中国的发展比较晚，且尚没有明确清晰的定义，但针对数字卫生的相关筹划准备已经紧张地开展起来。目前中国的数字卫生体系主要包括两大类，全人健康服务流程项目，和卫生标准制定及其应用标准项目。其中全人健康服务流程项目是以个体生命周期为出发点，涵盖了人生整个生命阶段，并且实现全人全程健康服务内容、流程、信息特征的规范化和标准化设计和利用信息技术实现健康管理和服务。而卫生标准制定及其应用标准项目是为了把国家卫生系统的各项标准统一化并且通过数字卫生平台运用到实际卫生健康服务中去。
2数字卫生对解决当前卫生问题的可能性
中国现今医疗短缺，尤其是农村的医疗短缺问题和整体的医疗资源浪费是一个急待解决的问题。经过对比城市和农村的医疗条件，城市居民只需支付25%的强制的社会保险，而农村居民要支付80%的自愿形式的团体医疗资金，并且强调了虽然我国实行了农村合作医疗制度(RCMS)，但是高昂的个人保险支付是农村人口特别是贫困收入者所不能承受的[2]。数字卫生对于解决当前的医疗资源短缺有着重要的意义，它的一个重要的模块就是通过电子健康记录系统将包括医院的各个机构、家庭、社区、办公和疾病预防机构之间实现安全、可靠的数据交换和资源共享。[3]而且数字卫生体系相对有效的成本消耗和相对高质量的医疗卫生服务可以明显提高预期的医疗服务成果，并且建立公众和政府之间的信任[4]。
虽然中国政府已经开始针对当前的卫生医疗问题特别是医疗资源使用的平等性寻找方法并进行解决，并且已经开展了社会医疗保险(CMS)、农村医疗救助系统(MAF)及医疗费用免除项目、提供基本公共医疗计划、及区域医疗资源使用计划和社区医疗服务[5]。但是许多的医疗问题及其相关的解决办法及实施过程还是存在着很多问题，比如说立法、多部门合作、决策制定系统、及实施过程中的管理和监控的等相关问题[6]。数字卫生所依托的电子健康记录系统可有效的避免重复的检测，重复性的医嘱，和重复性的检查从而达到医疗成本的节约和医疗资源的节约;而且医生可以从电子健康记录系统中得到完整而详细的病人相关的医疗历史记录，从而可以避免重复的医嘱，进而把医疗资源有效的分配给其他的医疗需求者;通过电子健康信息系统可以有效地避免一些实际不需要医疗服务的医疗申请者的要求，从而节约大量的医疗资源和医疗费用;通过这个系统直接医疗服务提供者可以远程进入其所管辖的病人的资料和检测结果，从而降低病人的旅行和管理方面的费用[7]。
3数字卫生的实施方法
为了顺利的将数字卫生在中国进行实施，实施方法的建立是很重要的，如立法、多部门合作、决策制定系统、及实施过程中的管理和监控的等相关问题的解决是推进实施的重要步骤[8]。政治层次、组织层次、和卫生层次的考虑对于研究数字卫生在实施过程中满意度最大化和最大化提高数字卫生的效力和效率是非常重要的。在政策政治层次，对于数字卫生的资金，传播和宣传及可持续性的支持，对数字卫生的评估和决策制定的影响，及在数字卫生实施过程中其它可以影响决策的相关资源的应用支持对于数字卫生的推广是至关重要的。针对于组织层次，知识体系的建立在数字卫生的决策中是非常重要的。新体制理论，社区实践理论，及专业理论是知识体系建立的理论基础。根据上述三个理论的支持，中国的数字卫生事业可以在组织层面上建立一个多组织联合，知识资源和专业资源使用网络化共享的状态。在卫生层次方面，人际行为理论包括价值观、社会角色、和社会规范的应用可以更深入的了解人与社会、病人与患者的关系，从而避免因网络化而造成的问题，更加提高数字卫生在实施过程中的最优化。所以说这三个层次对于数字卫生事业在中国的建立和实施是非常重要的。
4讨论
目前我国医疗机构绝大多数都在使用以医院管理信息系统(HIS)，如何把医院管理信息系统和电子健康记录系统的整合是未来数字卫生发展的一个问题。[4]由于各个医院有自己一套医院管理信息体统，并且和其它医疗机构的资源非共享性，且市与市、省与省之间的医疗数据资源也是非共享的。这对于数字卫生的建立和开展的可用性和广泛性与原始的医院信息管理体制是有很大的矛盾。寻找数字卫生信息系统和医院管理信息系统的可兼容的切入点是非常必要的。
虽然数字卫生在中国的开展面临着许多的问题，但是数字卫生的发展对我国未来医疗改革的促进及与国际医疗模式的接轨是很必要的。在医疗系统中加入网络化等IT技术对于减少医疗资源的浪费及提高医疗资源的公平性及普遍性。新晨：
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[关键词] 志愿者行动；青年；农村；医疗体制；改革
[中图分类号]R197 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（b）-120-03
Develop the youth volunteer activity, make the reform of new countryside medical system plentiful
CHEN Chunmei1, WANG Juan1, JIANG Xiangrong1, YANG Weizhong1，HUANG Chaoxin1,LI Ping1， HUANG Shengyong2
(1.Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001,China; mittee ofYouthleague Fujian Medical University, Fuzhou 350004,China)
[Abstract] Under the simple medical condition and medical and weak health work, the author organized the city youth medical personnel to go to countryside to diagnose and treat disease and relief the peasant complaint, held the medical lecture and train medical personnel, made the diagnose and treatprogramstandard, propagandaed the disease prevention and cure ,made the medical knowledgepervasion, relieved the short of medicine, promoted thecountrydoctorlevel,powerfully reinforcedthe peasant conceptofhealth care, strengthened the youth consciousness of responsibility of service the country medicine,enhancedthe cooperation between city and country on medicine, impulsed the reform of new countryside medicalsystem, and provided the new thinking of the reasonableallocation of medical resources and theconstruction of harmony society.
[Key words] Volunteer activity; Youth; Countryside; Medical system; Reform
青年志愿者活动是社会主义市场经济条件下我国青年工作中的一项全新的开创性事业， 是共青团促进社会精神文明建设发展的重要途径，是跨世纪青年文明工程的重要组成部分，在思想上继承和发展了优良革命道德传统，在行动上帮助他人，完善自我， 服务社会， 弘扬新风，从而建立平等友爱的人际关系，构建和谐向上的的社会风气。我院创建于1860年，是一所集临床、科研、教学、预防、保健和康复为一体的综合性省属“三甲”医院，其服务宗旨为“百年协和，以人为本”。在医院党委的领导和上级团委的支持下，医院团委长期坚持开展青年志愿者活动，前往农村、少数民族地区和海岛送医送药、送技术和送理论，为构建我国新农村医疗体系做贡献。
1 农村缺医少药明显，医疗卫生工作薄弱突出
当前我国农村人口的70%以上没有任何医疗保障，90%以上看病靠自费，农民应住院而没有住院的达75.4%，农民因病致贫、因病返贫的居民占全部贫困人口的33.1%[1]。农村卫生工作总体上仍然比较薄弱，主要体现在：第一，卫生资源严重不足，多数乡镇卫生院医疗用房破旧，基本医疗设备简陋，村级卫生基础设施差，常规设备缺乏，大部分乡村卫生所以听诊器、血压计、体温表等“老三件”施诊；第二，基层卫生技术人员业务素质不高， 缺乏系统医疗技术培训，常常以传统经验主义诊治疾病；第三，只重视疾病诊治，而忽视疾病预防等公共卫生工作，如传染病防控、疫苗接种和健康教育等问题；第四、经济落后制约农村医疗事业的发展，财政投入不足、百姓防病治病意识薄弱等因素严重影响农村卫生工作，甚至出现因病返贫、致贫现象，特别是西部地区因病而使家庭陷入困境的农民常常发生。卫生部的统计数据显示，2003年中国农民人均纯收入是2 622元， 而农民住院例均费用达2 236元，几乎将其全年收入可能都要花在医疗费用上[2]。近几年来，国家加大对新农村建设的投入，尤其是新农村合作医疗的实施，一定程度上缓解了缺医少药的现象，但是彻底解决农村落后的卫生工作状况还是任重而道远。
2 开展青年志愿者活动，改善农村医疗短缺问题
我院从20世纪90年代就开始有组织、有目的地选派青年医务人员组成医疗服务队前往全省各地农村、少数民族地区和海岛送医送药，开展内容丰富多次、形式多种多样的青年志愿者活动，足迹遍布全省各县农村。近10年来组成80多支医疗队前往全省近100个农村，诊治患者2万余人，培训乡村医生230多名，举办医学讲座60多场，免费赠送价值3万余元的农村常用药品，为当地农村缺医少药尽一份力量。
2.1 开展疾病诊疗，解除农民病痛
许多农村地处边远山区，尤其是省级贫困农村，没有任何的医疗机构。这里的百姓大病看不起，小病尽量拖，导致病情恶化。由于路途偏远，交通不便，许多急症重症病都无法治疗。漳州华安一位45岁农民，长期头痛，血压高，没有钱买药，每天都是忍住头痛下地干农活，在田地干活突然不省人事，恰逢我院青年志愿者服务在此巡回义诊，队员就地施救，给予降血压对症治疗后患者意识恢复清楚。医疗队团员青年们经常放弃节假日休息，不顾路途劳苦，因地制宜，在村部、小学或卫生所搭建简易的诊室，为百姓诊疗疾病，免费赠送农村常用药品；有些自然村散布在不同山谷中，或是有些患者长期偏瘫卧床，或是患心功能不全、腰肌劳损、椎间盘突出等严重疾患，无法外出看病，医疗队队员们翻山越岭，深入农家，看望患者。在巡回义诊中，许许多多农村常见病、疑难危重病得到很好的救治。
2.2 举行医学讲座，培训医护员工
乡镇农村不仅存在缺医少药的现象，而且乡镇卫生院和村卫生所医务人员专业技术素质薄弱，理论知识缺乏，学历低。目前我国乡镇卫生院本科毕业生仅占1.6%，大专生占16.9%，中专生占59.9%，21.6%没有任何学历[1]，没有经过系统医学理论和技术培训，依靠子承父业或是靠祖传秘方诊治疾病，常见病和多发病的诊治靠经验，对危重病、疑难杂症则常常是束手无策，新理论、新技术和新方法一片空白。结合当地医疗理论匮乏特点，充分利用我院医疗服务团具有扎实理论基础的优点，开展丰富多彩的农村医学讲座。2007年7月16日，青年志愿者服务队到建阳市水吉中心卫生院，队员们利用随身的携带电脑和投影仪等设备，在会议室临时搭建了简陋的教室，62位来自全镇29个自然村的乡村卫生员和中心卫生院医务人员兴致勃勃地参加了农村常见疾病诊疗讲座。这些讲座紧紧结合农村常见病和多发病的特点，重点突出在农村简陋的医疗条件下如何准确诊断疾病和及时有效地救治病人，引起了乡村医师们的广泛兴趣。
2.3 培训乡村医生，规范诊疗方案
乡村医生在农村医疗中发挥主力军作用，乡村医生诊治疾病能力决定着农村医疗质量。但是由于乡镇卫生院医疗条件较为简陋，许多常规医学检查无法进行，临床经验有限以及农村病种多发且复杂，在他们就医过程中存在很多疑难病例亟待解决。我院青年医疗服务团队伍具有丰富的临床经验和扎实的理论基础，不少青年专家和博士、硕士在临床中积累了解决疑难病例的经验。在志愿者活动中，一方面通过诊治过程中耐心指导乡镇医生看病，另一方面举办疑难病例讨论会，提高乡村医师诊治疾病能力，协助他们解决疑难疾病；同时还在乡镇卫生院举行临床教学查房，查房是诊治住院病人最有重要的环节，许多病情变化和治疗依据都是查房中体现出来的。如何正确进行临床查房，关系到病情诊治有效与否，能否避免重要症状和体征遗漏以及减少误诊等。医疗服务团长期在协和医院工作，积累了丰富的临床查房经验。2007年7月17日在水吉中心卫生院住院部里，医疗队队员们在经管患者的周医生汇报完病例之后，对2位患者进行了详细检查，并依次阐述各自观点，分析病情发展机制、病理生理学改变、影像学资料、疾病诊断、治疗策略、抗生素合理应用、激素使用剂量和必须补充的辅助检查等方面。实践证明，开展临床教学查房，确实能够规范诊疗程序，有的放矢，解决临床上出现的技术难点。
2.4 宣传疾病防治，普及医学常识
当前治疗疾病已经不仅仅是药物治疗，更重要的是早期预防、早期发现和早期治疗。许多疾病在形成危害健康之前都是可以通过预防来避免的。在农村，由于医疗条件简陋，医疗知识匮乏，经济收入有限，对于疾病预防认识滞后。青年志愿者服务队结合当地农村具体情况，制作了大量宣传板，印制宣传材料，深入农村宣传疾病防治知识，普及医学常识。诸如“夏季如何防治肠道疾病”、“烫伤处理”、“消化道溃疡的诊治和预防措施”、“哪些症状可能与肿瘤有关”等专题讲座，都深受当地百姓欢迎。2007年9月，卫生部部长陈竺提出:卫生工作模式要从主要对大病晚期的治疗，关口前移，重心下沉，转变为预防为主， 这样才能走出一条可持续发展的道路[3]。青年志愿者深入农村宣传疾病预防正是这种卫生工作模式转变的途径之一。
3 开展青年志愿者活动，推动新农村医疗改革深入
青年志愿者活动深入农村，不仅仅能够实实在在地解决农民病痛，缓解当前农村缺医少药现象，而且能够推动城市医疗资源和技术力量向农村延伸，也为青年医务人才的培训提供做贡献和长才干相结合的平台，形成服务农村作贡献、拓展素质长才干的新气象，激发更多的青年人投身于新农村医疗改革中。
3.1 青年志愿者活动有助于构建和谐社会
当前城市与农村医疗卫生的差距，以及城镇人口和农村百姓享受医疗资源不平等，已经是和谐社会中不协调的现状。由于城乡二元经济结构带来的城乡差别，优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中，使全国30%的城市人口占据70%的卫生资源， 70%的农村人口只占30%的卫生资源，广大农村卫生发展严重滞后，农村不能享受到安全、有效、方便的医疗卫生服务， 农民看病难、看病贵也就在所难免[4]。扎实开展青年志愿者医疗卫生下乡活动， 确实解决农村病痛，培训乡村医生，帮扶乡镇卫生院，为解决我国农村普遍存在的“小病忍、中病拖、大病等”、“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”等现状的好办法，为全社会尽可能享受平等的医疗资源、维护社会稳定提供、体现社会公平和推动和谐社会建设提供有力的支持。
3.2 青年志愿者活动有助于提高乡村医生诊疗水平
城市青年志愿者深入农村开展卫生扶贫活动最终目的是通过志愿者的帮教， 提高乡村医生的诊疗水平，改善农民就医环境，最终为百姓提高规范的诊疗服务，解除患者病痛。结合当地医务人员医学理论匮乏和临床技术不规范，医疗队队员们主动承担了教学任务， 制定了详细的带教计划，通过“传、帮、带”和“一帮一”、“一带一”等教学方式因地制宜指导乡村医生，通过教学查房、 病例讨论、业务讲座等方式传授临床经验和医学知识，通过保持长期业务联系和定期巡回医疗形成可持续性帮扶模式，为当前新农村医疗体制改革注入活力。
3.3 青年志愿者活动有助于增强服务农村医疗的社会责任感
在志愿活动中， 团员青年在艰苦的生活工作条件下， 与贫困农村的老百姓近距离接触，了解农村缺医少药状况，感触农民无法医治疾病的痛苦，行动上不断对自己提出了更加严格的要求， 努力提升业务技能， 拓宽知识面，思想上不断地增强社会责任感，强化服务新农村医疗意识，将青年志愿者活动“受教育、作贡献和长才干”的宗旨有机结合起来。几年来，每当医院组队支援农村医疗，团员青年们总是踊跃报名参加，许多青年医务人员也是争取多次机会参与服务农村医疗，为新农村医疗体制改革添砖加瓦。
3.4 青年志愿者活动有助于加强城市与乡村医疗协作关系
城乡医疗资源的合理流动是提高诊疗服务水平，解决农民居民就医难的出路之一[5]。大城市医疗机构拥有先进的医疗设备和丰富的临床经验，而乡村卫生院（所）医疗资源匮乏，拥有许多得不到基本救治的临床病例。城市青年志愿者们通过巡回义诊，深入农村，将城市与乡村医疗有机结合起来，一方面，青年志愿者为贫困地区群众带去新知识、新技能，提升乡村医生诊疗水平，增强防病意识，改善农村卫生状况，另一方面，派出单位通过下乡送医送药活动，宣传当前先进医疗水平，推广派出医院临床经验和医疗特色，积累广阔的医疗市场，在改善农村“看病难、看病贵”的同时，形成“小病进乡村卫生院（所）、中病进县市医院、大病进省属医院”合理医疗资源分配方案，为当前新农村医疗改革提供新思路。
当前，随着党和国家对农村医疗卫生投入日益增加，农村的医疗条件和农村卫生工作得到明显的改善，然而针对边远山区和农村的医疗条件简陋和医疗卫生工作薄弱情况，开展青年志愿者活动，一方面能够一定程度上缓解缺医少药的现象，提升乡村医生诊疗水平，有力宣传防病治病意识，增强农民卫生保健观念，改善落后的农村卫生状况；另一方面，能够促使青年医务人员服务农村作贡献，拓展素质长才干，增强服务农村医疗的社会责任感，也加强了城市与乡村医疗的合作，推动新农村医疗体制改革，为形成全社会合理分配医疗资源和构建和谐社会提供新思路。
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中国药科大学国际医药商学院 江苏 南京 211198
【摘要】目的：为完善老年人医疗保障体系提供政策建议。方法：基于Andersen医疗服务利用行为模型框架，利用中国健康与养老追踪调查2011年数据，建立我国老年人医疗卫生支出影响因素的Tobit模型。结果：需要因素中的自评健康状况与是否患有慢性病，能力因素中的医疗保险、养老保险与自评生活水平，以及倾向因素中的年龄、性别、婚姻状况和城乡身份显著影响我国老年人的医疗卫生支出。结论：建议按照“堵疏结合，区别对待”的原则，构建我国老年人医疗保障体系。
关键词 老龄化； 医疗卫生支出； 医疗保障体系； 影响因素
中图分类号：R197 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.011
作者简介：马爱霞，女（1961年—），博士，教授，主要研究方向为药物经济学与医药产业政策。E-mail：ma86128@sina.com
①根据卫生经济学需求理论，当人们面临疾病风险时就自然产生了对医疗服务的需要，但只有当患者有能力购买医疗服务时，需要才能够转化为需求从而被满足，因此医疗卫生支出水平常可以用来直观反映医疗卫生需要的满足程度。
我国自2000年步入老龄化社会以来，人口老龄化趋势不断加重。据2015年全国老龄工作委员会的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》推算，到2051年我国老年人口规模将达到4.37亿，老龄化水平也将加速推进到30%。除基数大、增速快之外，我国人口老龄化还超前于现代化，具有“未富先老”的特点，与家庭小型化、空巢化相伴随，与经济社会转型期的矛盾相交织。
据国家卫生服务调查数据显示，1998—2008年，我国老年人的两周患病率从29.0%上升至43.2%，是60岁以下人口的2.8倍；慢性病患病率从50.2%上升至59.5%，是60岁以下人口的3.2倍。［1］以上数据表明，我国老年人对医疗卫生服务有较高需求①。然而，根据已有研究显示，我国老年人医疗卫生支出仅为非老年人口的1.6倍，65岁以上老年人次均门诊费用仅为65岁以下人群的1.9倍［2］，远低于患病率的比率；相反，2014年美国65岁以上老年人医疗支出是65岁以下人口的4.2倍［3］，德、法等部分欧洲国家65岁以上人口医疗卫生支出是65岁以下人口的2.7~4.8倍［4］。
由此可以看出，我国老年人口医疗卫生支出较低，其医疗卫生需求未能得到有效满足。反映出我国老年人医疗保障体系建设未能跟上快速发展的老龄化进程，从而可能导致我国老年人整体健康水平的恶化，不利于营造健康老龄化的良好社会环境，同时可能加重未来我国老年人的医疗保障负担，进而制约我国社会经济的健康、快速发展。
《中国老龄事业发展“十二五”规划》已将健全老年人医疗保障体系列为我国老龄事业发展的主要目标之一，这一目标的实现不仅有利于我国积极应对人口老龄化带来的挑战，同时对于我国全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会具有重要影响。本文通过系统、全面分析我国老年人医疗卫生支出的影响因素，以期为合理满足我国老年人的医疗卫生服务需求、建立科学合理的老年人医疗保障体系提供政策建议。
1 研究框架
在研究个人医疗卫生支出时，疾病常被视为最直接的影响因素。胡宏伟等人的研究发现，疾病尤其是慢性病会显著增加我国老年人的医疗卫生支出。［5］除疾病因素外，收入也被视为影响个人医疗卫生支出的重要变量。Newhouse对13个经济合作与发展组织（OECD）国家的横截面资料进行研究发现，医疗支出的增长有90%的部分可以被收入的增长所解释，因而收入是影响医疗卫生支出的最重要因素。［6］此外，影响个人医疗卫生支出的还有医疗保险、城乡身份、性别、年龄等。刘国恩等基于“中国老年人口健康影响因素跟踪调查”数据，发现医疗保险可显著增加老年人医疗总支出，有医保的城乡老年人口的医疗支出是无医保的1.53倍和1.44倍，同时，中国城乡老年人口的医疗服务状况存在明显差别，城镇老年人口的及时就医程度和医疗费用均显著高于农村老年人。［2］而分析性别对医疗卫生支出的影响发现，农村老年人口的医疗卫生支出存在明显的性别差异，女性老年人口发生医疗卫生支出的频率更高，但支出水平较低。［8］针对年龄对老年人医疗支出影响的研究指出，老年人的医疗支出随年龄的增长而上升，在越接近其生命终点时增长越快。［3］
综上，影响个人医疗卫生支出的因素较为复杂，涉及健康状况、社会心理、经济条件、社会支持等诸多方面，而美国芝加哥大学的Andersen教授于1968年创立的卫生服务利用行为模型（The Behavioral Model of Health Services Use）为该领域的研究提供了较为全面系统的理论框架。该模型将影响个人医疗服务利用行为的因素划分为需要因素（Need）、能力因素（Enabling Resources）及倾向因素（Predisposing Characteristics）三大方面。其中，需要因素主要指个人感知或经临床诊断出的疾病状况，描述个人对医疗服务的需要水平，是导致医疗服务利用的前提和直接影响因素；能力因素主要为个人或家庭拥有的资源，描述个人利用医疗服务的能力，它使医疗服务对于个人来说是可利用的；倾向因素主要为个体的社会人口学特征，描述个人利用医疗服务的倾向性或偏好，尽管不是医疗服务利用的直接原因，但这类因素会导致一些人群更容易使用医疗服务。［9］该理论模型自创立至今积累了较为丰富的研究成果，并历经四个阶段的调整与完善。国内已有学者对该模型进行了系统的介绍。［10］宋璐等在该理论模型的基础上对农村老年人医疗支出及影响因素的性别差异开展了相关研究。［8］刘国恩等运用该模型从需要、能力、倾向三大方面选取了健康自评、慢性病、医疗保障、收入、城乡身份、年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、居住方式等因素，实证分析了医疗保障对我国老年人医疗服务需求的影响。［2］而在这一模型的最新发展过程中， 概念与变量间关系的理顺， 以及模型在我国应用的适用性问题还有待进一步验证与完善。
本文将以该理论模型作为研究框架对我国老年人医疗卫生支出的影响因素进行实证分析，以提高变量选择的科学性与完备性。同时希望通过对该理论模型的适用性验证，促进该理论模型的进一步完善，并为我国相关研究的开展提供借鉴。
2 资料与方法
2.1 数据来源
本文数据来自北京大学国家发展研究院中国经济研究中心主持的“中国健康与养老追踪调查”（China Health and Retirement Longitudinal Study， CHARLS）2011年全国基线调查的横截面数据。该数据集是一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，2011年全国基线调查覆盖150个县级单位、450个村级单位、约1万户家庭中的1.7万人。在剔除60岁以下及缺乏相关变量的样本后，本文最终使用样本8 483人。
2.2 变量选取与描述
老年人人均年医疗卫生支出是本研究的因变量，由CHARLS数据集中的月门诊支出和年住院支出两项换算加总而成，包含了医疗保险报销及个人自费部分。
自变量则根据医疗服务利用行为模型，选取了包含需要、能力、倾向三大因素在内的12个变量：（1）需要因素包括自评健康状况、是否患有残疾及是否患有慢性病。（2）能力因素包括医疗保险、养老保险、家庭收入和自评生活水平。（3）倾向因素包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度及城乡身份，因变量为年医疗卫生支出（表1）。需要指出的是，在Andersen原模型中，城乡身份被纳入能力因素而非倾向因素进行分析。这主要由于城乡身份在国外更多是代表一种地理上的差异，居住在城市还是农村会对个人是否能够及时享受便捷、完善的医疗服务影响不大。而在我国，由于户籍制度的存在以及长期以来城乡二元制的结构，城乡身份对个人医疗服务利用的影响很难随着个人地理位置的改变而改变，它更多地代表一种难以改变的先天因素，与性别、年龄等同属一类。国内开展的个人医疗卫生支出影响因素的研究中，也较多地将城乡身份与性别、年龄等同划分为人口学特征进行考量。因此本文将城乡身份纳入倾向因素而非能力因素进行分析。其次，个人收入虽是影响医疗卫生支出的重要变量，但考虑到其与家庭收入间可能存在较强的相关关系，因此模型采用是否拥有养老保险来替代个人收入，以降低多重共线性风险。
2.3 计量方法
在考察被解释变量时发现，60岁以上老年人中有88.75%的老年人过去一年实际发生的医疗卫生支出为0。此时，要求因变量服从正态分布的基于最小二乘估计建立的一般线性回归模型就不再适用。如果简单地将这些样本剔除，将影响到本次研究的代表性及结果的可靠性。因此本文将建立老年人医疗卫生支出影响因素的Tobit模型。该模型适用于在正值上大致连续分布但包含一部分以正概率取值为零的结果变量，能够很好地解决本次研究中大量零支出所造成的数据偏态问题。［11］
Tobit 模型可以定义为一个潜变量模型：
3 结果
3.1 基本情况
描述性统计分析发现，老年人人均年医疗卫生支出为999元。需要因素方面，老年人自评健康状况为1.895，接近于一般水平；有21%的老年人有残疾问题；有73%的老年人患有一种或一种以上的慢性病。能力因素方面，94%的老年人有医疗保险；仅39%的老年人拥有养老保险；老年人人均家庭年收入为17 910元；自评家庭生活水平均值为1.485，处于中等和偏下之间。倾向因素方面，纳入研究的老年人性别分布较为平均；平均年龄为69岁，60~69岁的老年人占总体的64%；82%的老年人与配偶居住；未接受正式教育的老年人占35%；有66%的老年人为农村户口（表2）。
3.2 Tobit模型实证结果
由于疾病的发生或健康状况的下降是个人利用医疗服务的前提和直接影响因素，因此本文将需要因素作为构建模型的基础首先纳入分析。由模型一分析结果可知，自评健康状况显著影响我国老年人的医疗卫生支出，自评健康状况越差的老年人其医疗卫生支出较高；此外，是否患有慢性病也对老年人的医疗卫生支出具有显著影响，患有慢性病的老年人人均年医疗卫生支出为1 295元，而未患慢性病的老年人人均年医疗卫生支出仅为195元；是否患有残疾对老年人医疗卫生支出的影响不显著。
模型二将能力因素纳入模型进行分析，考察老年人获取医疗服务的能力与资源对其医疗卫生支出的影响。结果显示，是否拥有医疗保险、是否拥有养老保险以及自评生活水平显著影响老年人的医疗卫生支出。有医疗保险的老年人医疗卫生支出是没有医疗保险的2.7倍，有养老保险的老年人医疗卫生支出是没有养老保险的2.6倍，同时自评生活水平较高的老年人医疗卫生支出水平也较高。家庭收入并不显著影响老年人的医疗卫生支出，而需要因素中的自评健康状况和是否患有慢性病依然对老年人的医疗卫生支出具有显著影响（表3）。
模型三将倾向因素也纳入模型进行分析，结果显示，性别、年龄、婚姻状况和城乡身份对老年人的
医疗卫生支出具有显著影响，而受教育程度并不显著影响老年人的医疗卫生支出。女性老年人的医疗卫生支出是男性老年人的1.13倍；80岁及以上和70~79岁老年人的医疗卫生支出分别是60~69岁老年人的1.35倍和1.21倍；有配偶老年人的医疗卫生支出是无配偶老年人的1.55倍；城市老年人的医疗卫生支出是农村老年人的2.22倍。值得注意的是，需要因素中的自评健康状况和是否患有慢性病以及能力因素中的医疗保险、养老保险和自评生活水平在模型三中对老年人医疗卫生支出依然具有显著影响。
4 讨论与建议
Andersen医疗服务利用行为模型为本文的论证提供了较好的理论框架，而本文也为该模型的科学性及在我国的适用性提供了基于实证数据的验证。首先，在基于该模型所选取的12个自变量中，有9个对我国老年人医疗卫生支出存在显著影响，考虑到该模型并非特别针对老年人医疗行为的研究而创立，其变量选择的合理性与完备性是值得肯定的；其次，Andersen认为倾向因素并不直接影响个人医疗服务的利用行为，而是通过影响能力因素和需要因素间接发挥作用，因此其影响力较弱。而从前述模型三中可以看到，在显著影响老年人医疗卫生支出的影响因素中，倾向因素的P值总体要大于需要因素和能力因素，说明倾向因素对医疗卫生支出影响的显著性要弱于需要因素和能力因素，这从侧面印证了Andersen对三者影响力的判断。
除了对Anderson理论模型的探索外，具体从Tobit模型分析结果来看，我国老年人医疗卫生支出受到需要因素、能力因素和倾向因素三者的共同影响。自评健康状况、是否患有慢性病、医疗保险、养老保险、自评生活水平、年龄、性别、婚姻状况及城乡身份显著影响我国老年人的医疗卫生支出。需要因素中的是否患有残疾对老年人医疗卫生支出的影响不显著，可能是由于大多数的残疾如躯体残疾、失明、聋哑等主要给老年人带来生活上的不便，但不需要持续服用药物或住院治疗，因而对医疗卫生支出的影响有限。关于家庭收入并不显著影响老年人的医疗卫生支出，通过分析CHARLS中老年人医疗卫生支出自费部分的主要负担者发现，自己是主要负担者的老年人占总体的74.35%，而子女是主要负担者的仅占23.29%，因此家庭收入中的子女收入未能较好地为老年人医疗卫生支出做出贡献可能是导致家庭收入影响不显著的原因。受教育程度对老年人的医疗卫生支出没有显著影响，可能的解释是受教育程度较高一方面使得老年人利用医疗服务的能力增加［12］，另一方面也会使得个人健康意识增强，从而降低个人患病风险［13］。
4.1 预防老年人健康水平进一步下降的趋势
自评健康状况和是否患有慢性病显著影响我国老年人的医疗卫生支出。根据国家卫生服务调查数据，10年间我国老年人两周患病率上升至43.2%，慢性病患病率上升至59.5%。患病率的增长再加上老年人人口基数的不断扩大，将导致老年人医疗卫生需求的急速膨胀，若不对其加以控制，将会加重老年人的医疗负担。
因此，应建立和完善我国老年人疾病预防和健康管理机制。一方面要大力加强基层卫生服务体系建设，包括加强基层医疗卫生服务机构的基础设施建设、人才队伍建设和服务水平建设，充分利用好基层医疗卫生服务机构贴近群众、就诊方便等优势，发挥其在老年人健康管理和疾病防治方面的作用。在此基础上，还应大力推进国家基本公共卫生服务项目的开展，包括建立和完善老年人健康档案、定期开展健康知识普及教育等，尤其对老年人常见的高血压、糖尿病等慢性病进行随访和监测，逐渐将医疗卫生服务的重心从疾病的治疗转向的预防。
4.2 提高医疗服务供给能力，进一步满足老年人的医疗服务需求
医疗保险、养老保险对老年人的医疗卫生支出具有显著影响，从前文数据分析得知，目前虽然我国医疗保险覆盖率达94%，但6%的缺口意味着仍有超过1 000万的老年人没有享受到基本的医疗保障。更为严重的是，我国老年人养老保险的覆盖率仅为39%。因此，建议一方面继续推进和完善国家基本医疗保险制度，争取实现基本医疗保险对我国老年人口的全覆盖；同时应贯彻落实我国养老保险制度的深化改革，整合城乡居民基本养老保险制度，提高养老保险覆盖率，以满足每位老年人“老有所养”的基本诉求。
此外，目前我国国家基本医疗保险主要包括新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险，并按常住人口的人头数来筹集和分配资金，这导致健康水平更低、患病风险更高的老年人，没有享受到理应更高的医疗保障待遇。建议应积极探索和借鉴美国Medicare及日本老年人医疗保险费用特例减轻制度，制定针对老年人的医疗保险优惠政策，提高对老年人的政策倾斜力度。
4.3 对不同的老年群体提供有针对性的医疗服务
不同年龄、性别、婚姻状况和城乡身份的老年人医疗卫生支出水平存在显著差异，根据2011年CHARLS对老年人是否患有经医生诊断的慢性病的调查显示，农村老年人的慢性病患病率为72.03%，城市老年人的慢性病患病率为76.61%，略高于前者。但城市老年人的医疗卫生支出却是农村老年人的2.22倍。由此可以推断，虽然我国城市老年人的医疗卫生需求高于农村老年人，但农村老年人医疗卫生需求未得到充分满足的情况更加严重。这提示一方面针对城乡老年人拥有较高的慢性病患病率，应加强疾病预防与健康管理工作，预防其健康水平的不断下滑。另一方面，对于农村老年人，应着力提高其医疗保障水平，满足其医疗卫生需求。
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一、问题的提出
中国处于发展中国家，农村居民占据着很大比重。农民的健康关系到整个农村经济的发展，也与整个国民经济的发展存在着密切的关系。自新中国成立以来，在计划经济的体制下我国实行了以合作医疗为主的农村医疗保障制度，这项制度有效的促进了农村经济的发展，使农村地区的居民的健康水平有所提高。但是随着社会的转型时期的到来，自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，农村医疗卫生保障的体制环境和人文等环境发生了根本性的变化。随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。
面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。自2003年起开始实行新型农村合作医疗制度在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。我国政府非常重视农村新合作医疗政策的开展以及农村的医疗卫生情况。在2009年，在《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》精神，因地制宜制定具体实施方案，有序推进这一重大民生改革，全面加强公共卫生体系建设和重大疾病防治，进一步完善基层医疗服务体系，加快推进基本医疗保障体系建设，努力缓解群众“看病难、看病贵”的问题。但是在实施的过程中也存在很多问题。由于各地区经济发展水平的差异导致农村基层医疗服务水平存在很大的差距。
本文以农村医疗体系为研究重点，通过构建农村绩效评估表，查阅2011年统计年鉴分析2010年农村地区医疗卫生服务质量，并通过数据分析，分析出各省市农村医疗服务中存在的差距，并提出相应意见。
二、相关理论回顾
（一）公共卫生服务
世界银行[1]将医疗卫生服务一般分为三类:第一类是指公共卫生服务，属于公共物品的范畴，意味着无论收入水平多少都会得到的卫生医疗服务，涉及的范围较广，包括对食品、药品、以及公共卫生的监督管制等等。第二类主要指基本临床医疗卫生服务，包括儿童预防保健、计划生育保健等基本医疗服务。在这一类中政府有责任提供必需的支持并保证公民都能获得基本的医疗服务。第三类是随意选择由个人承担的医疗卫生服务，该类医疗卫生服务不同于第一类，属于私人物品。但是国家有责任采取有关措施分散重大疾病的治疗与康复，采取医疗保险来保障人们的随意性临床医疗卫生服务的获得。
（二）农村卫生服务
卫生部基层卫生与妇幼保健司课题组根据公共财政理论在2001年对农村卫生服务进行了分析与研究，认为农村卫生服务内容分为纯粹公共服务、准公共卫生服务和个人医疗诊治服务。刘兴柱、石俊壮等人在1999年对村级卫生机构的专项研究表明，在改革开放之前村级的医疗卫生服务基本都是由村集体所有的公立村卫生室提供的。改革开放以后，私人医生开业的卫生室比重上升，提供的卫生服务没有建立科学的医疗体系。近年来农村居民健康状况出现恶化趋势和农村医疗发展水平停滞不前。
三、农村医疗卫生服务发展水平情况评估
衡量农村地区医疗卫生服务发展水平情况，主要从经济发展水平、医疗支出情况、农村基层医疗的资源配置情况以及从新农村医疗服务情况四个方面。具体评估指标如下：
四、数据分析及意见建议
根据SPSS软件分析之后，可分析出，北京、浙江、山东地区综合得分排在前列，青海、宁夏、等地区综合得分较低。由分析数据可知，各地区发展水平不均并且差距很大。我国西部农村地区明显的从技术人员到设施设备等亟待提高。东部沿海地区由于经济发展水平较高，经济实力雄厚，所以在财政等方面给予极大的支持力度，农村医疗卫生服务水平较高。面对各地区发展差距大，发展水平不均，没有建立完善的医疗卫生服务体系。
作者简介：李玲，（北京 100871）北京大学国家发展研究院教授，国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员会委员。
①今天人们对“六二六指示”的印象，主要集中在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一句话。其实，在这段谈话中，毛谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题，但正式出版的《建国以来毛泽东文稿》仅仅收录了这一句话。1970年6月26日，周恩来曾经请示过毛泽东，是否把整理出来的这个谈话全文发表，而毛泽东的批示是“暂不发表，将来再说”。（参见《建国以来毛泽东文稿》第13册，北京：中央文献出版社，1998年，第110页。）按照毛泽东的性格，这大概是因为他对当时的农村卫生工作仍然不满意吧。
【摘要】
毛泽东的“六二六指示”回答了关于医疗卫生改革最重要的三个问题：为了什么人的问题，医疗卫生发展的技术路线问题以及有限的医疗资源应该如何分配的问题。在当时的历史条件下，它不仅成功促进了中国人民的健康，其理念也符合当前国际医疗卫生改革发展的趋势，是中国对世界医疗卫生事业的杰出贡献。
关键词
毛泽东；六二六指示；医疗卫生
中图分类号：A84 文献标识码：A 文章编号：1000-7660（2015）05-0036-03
今年是毛泽东“六二六指示”发表50周年。“六二六指示” 历久弥新，其所代表的由中国本土创造出的医疗卫生模式，不仅成功促进了中国人民的健康，而且符合当前国际医疗卫生改革发展的趋势，是中国对世界的贡献。
“六二六指示”是1965年6月26日毛泽东同中南海医务人员的一段谈话。
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毛泽东谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题，并用通俗的语言概括了新中国发展医疗卫生事业的独特路线：树立“一切为了人民健康”的思想，把卫生工作视为重要的政治工作，同经济、政治、社会和文化建设结合起来，对健康进行综合治理；采取预防为主的方针，“减少疾病，提高人民健康水平”，运用符合国情的适宜技术，控制医疗成本。这条路线符合医疗卫生规律，不论在历史上还是世界上都具有独创性，对当今深化医药卫生体制改革仍有借鉴和指导意义。
“六二六指示”回答了三个问题。第一个问题，是为了什么人的问题。毛泽东基于对人民群众的深厚感情，树立“面向工农兵”的思想，发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。大批城市医务人员奔赴农村、边疆，走与工农结合的道路。卫生工作中人力、物力、财力的重点逐步放到农村。到20世纪60年代末，县、公社、生产大队三级医疗卫生机构在我国绝大多数农村建立起来，基本上形成了农村医疗卫生网。数以百万计的“赤脚医生”成长壮大，几乎全国每个村庄，都有两、三名边治病、边参加农业劳动的赤脚医生，到1977年底，全国“赤脚医生”的数量达到150多万名，生产队的卫生员、接生员达到390多万人。“赤脚医生”（人员）与合作医疗（制度）、农村“保健站”（机构）一起，成为解决我国农村缺医少药的“三件法宝”，几千年来困扰中国人民的医疗卫生问题得以奇迹般地解决。我国的国民健康状况大幅度跃升，70年代末预期寿命等健康指标达到发达国家水平。
第二个问题，是用什么办法维护健康，也就是医疗卫生发展的技术路线问题。毛泽东是这样论述这个问题的：“现在医院那套检查治疗方法，根本不适合农村。培养医生的方法也只是为了城市，可是中国有五亿多人是农民。那种做法脱离群众……工作中，把大量的人力、物力放在所谓尖端、高、难、深的疾病研究上，对于一些多发病、常见病、普遍存在的病，如何预防，如何改进治疗，不管，没人注意，或放的力量很小。尖端的问题不是不要，只是应该放少量的人力物力，大量的人力物力应该放在农村，重点在农村。”逄先知、冯蕙主编：《毛泽东年谱（1949—1976）》第5卷，北京：中央文献出版社，2013年，第505页。
健康是一个社会问题，健康的决定因素中，医疗服务只是一部分，而医疗专业人员和其他很多专业人才一样，通常偏好更高的技术，更加强调利用专业性的技术来促进健康。从这种思路出发，必然的结论是要维护健康必须不断地扩大医疗服务供给；增加医疗卫生支出，要提供全面健康保障，就必然带来医疗成本不断上升。然而，新中国头30年的经验给了另一种思路，那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动，把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于用社会组织的手段，来替代专业性的高成本、高技术投入，实践证明这是有效的。
如果考虑到中国传统的医疗理念，医疗本来就不仅仅是技术行为，而是社会行为，中医的望闻问切，不仅要问病情，还要问患者的心情、社会关系、家庭生活。这些都说明，医疗服务不能够仅仅靠硬件投入、靠扩大服务供给的专业化路线，而是要把专业服务和社会组织结合起来。赤脚医生不仅是医疗服务的提供者，更是农村社会的组织者，把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导，许多农村的赤脚医生，威信比村干部还高。这种机制，弥补了专业力量的不足，也创造了改善健康的新模式。
第三个问题，是有限的医疗资源应该如何分配。如果承认人和人之间的健康和生命是平等的话，那么医疗资源的分配，应该遵循如下的原则：首先，患有相同疾病的人，无论收入、阶层、地域，应该享有相同的基本治疗；其次，在基本需求和享受性需求之间，应该优先满足基本需求。前者目前已经普遍为社会接受了，但是后者被接受的程度还不高，需要着重解释一下。例如，目前有两个人，一穷一富，都生病了，穷人的病是致命的，富人的病不致命但会降低生活质量；只有一个医生；如果医生去给穷人治病，穷人能救活，但是富人就被耽误了，生活质量要降低；如果医生去给富人治病，富人能治好，但是穷人就会死掉。如果是面对面的比较，我想大家基本都会同意，这个医生应该给穷人服务，毕竟这是基本需求。但是，在现实中，很少有机会面对面地做出这种选择，实际上，许多听起来很好的制度安排正在进行此类选择。比如，如果医疗服务的市场完全由购买力决定资源分配，那么必然会存在这样一个情况，那就是本来可以给穷人救命的医生去给富人看了富贵病，比如多点执业。所以，从“人人生而平等”出发，一个最优的医疗制度应该满足这样的条件，那就是只要社会上的基本需求没有满足，就应该减少提供享受型的高端服务。因为在这种情况下，提供基本服务比提供高端服务的社会效益要高。
当然，这是一个理想，并且是几乎不可能达到的乌托邦。尽管不能达到，却应当尽量接近。目前，英法等欧洲国家都设立了专门的评估机构Alvin I. Mushlin， Health Care Reform and the Need for Comparative?Effectiveness Research， http：//nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0912651，2015年9月24日访问。，负责评估每种治疗的社会效益，然后把医疗资源按照社会效益进行分配，这就体现了优先保障基本需求的原则。而六二六讲话之后的一系列政策，可以说把中国的医疗制度向这种理想状态大大推进了一步。一般来说，我们不喜欢“绝对平均主义”，但是从人人生命平等的角度，医疗领域的平均主义可能应该提倡。那个时代在有限的条件下，最大程度的做到了这一点，就是实现了最重要的平等——城乡医疗资源分布的平等。医疗服务的边际收益递减是很明显的，农村的水平低，所以同样的服务，在农村的边际作用比城市要大得多，数据也证明当时中国的人均寿命等健康指标在发展中国家里遥遥领先。
另外需要提到的是，当时去农村的城市医务人员，培养了一大批赤脚医生，至今仍坚守在农村的医生，主要还是那个时候留下的赤脚医生，他们还是农村医疗卫生的重要力量。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到群众的欢迎，而且在国际上广受好评。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年的年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供的初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。我国农村的赤脚医生和合作医疗制度曾是在缺医少药的第三世界国家中发展公共卫生事业的最为成功的经验，世界卫生组织还把这一经验作为典范在第三世界国家中大力推广，如今无论是发达国家还是发展中国家仍然在学习我们那个时代的做法。这也就是为什么印度出生的诺贝尔经济奖得主阿玛蒂亚·森教授认为中国在医疗等领域的改革，关键是要学学自己过去的做法。
“六二六指示”的基本精神体现了医疗卫生发展的普遍规律。进入新世纪以来，随着新自由主义给各国经济社会发展带来的破坏作用的凸显，许多国家的医疗卫生改革呈现出回归公平、公益的新趋势。80年代，在新自由主义的影响下，加上发达国家和国际组织的刻意推销，多数国家对医疗卫生采取了放松监管、简政放权、政府退出的政策取向。90年代以来，南美和亚洲金融危机，特别是最近这场国际金融危机，使人们认识到新自由主义的局限，越来越多的国家、学者对医药卫生改革的指导思想进行反思。随着欧洲经济衰退、社会矛盾日益深化，拉美国家在90年代经济危机之后，逐步摆脱对美国的依赖，开始坚持走独立自主的发展道路。杨烨、黄俊红：《金融危机背景下欧洲左翼新动向及其评析》，《同济大学学报》社会科学版2009年第6期。 在这一趋势下，欧洲和拉美多国的左翼政党取得政权，面向广大中下层选民，以社会公平为执政理念，医药卫生改革成为缓解社会矛盾、增强经济发展后劲、巩固执政地位的重要手段。
【关键词】城乡差异；公共卫生服务；均等化
一、相关理论和概念
（一）公共产品理论。公共产品具有非竞争性和非排他性的性质。非竞争性使消费者对公共产品总是有扩大消费的倾向，非排他性则容易产生 “搭便车”现象，并且公共产品的投资成本大，个人和企业也没有承担如此雄厚资金成本的能力，因此公共产品必须由政府来向全体社会公民提供。基本公共卫生服务就是一种以服务为形式的公共产品。
（二）公共服务供给理论。从政府供给论到多中心供给论，公共服务供给理论不断发展完善。政府供给论以美国经济学家保罗・萨缪尔森为代表，基于公共产品理论，提出公共产品必须要由政府来提供。多中心供给论则基于治理理论，强调政府必须与企业、公共组织共同承担公共服务。
（三）基本公共卫生服务均等化。基本公共卫生服务均等化是指每个社会成员无论其身份、职业、年龄、社会地位，都能够平等地享受到基本的公共卫生服务。“均等化”并不是指“平均化”，而是力求每个社会成员均能享受到最基本的公共卫生服务，达到最基本的健康水平和生存标准。
二、我国城乡基本公共卫生服务的现状
通过对“软件”、“硬件”两方面，对城乡基本公共卫生服务的人力资源和基础设施投入两项指标，分析我国城乡基本公共卫生服务的现状。
（一）城乡基本公共卫生服务的人力资源现状。根据《2013年中国统计年鉴》的数据显示，在最近五年间，城市每千人口中卫生技术人员由2008年的6.68人增长到2012年的8.55人，而农村则由2.80人增长到3.41人，城市与农村的卫生技术人员增长速度差距明显，大多数卫生人员流向了城市。同时，在每千人口执业医师和注册护士的绝对数量上，2012年城市地区分别是3.19人和3.65人，而农村地区则分别只有1.40人和1.09人，城市所拥有的医疗卫生人力资源几乎是农村的两到三倍。城乡之间的卫生人力资源无论在数量还是在质量上均呈现出非均等化状态。
（二）城乡基本公共卫生服务的基础设施投入现状。关于基础设施方面的城乡差异我们可以选取城乡医疗卫生机构床位数这一具有代表性的指标来分析。依据《2013年中国统计年鉴》的数据，截止到2012年，农村的每千人口医疗卫生机构床位数只有3.11张，而城市拥有6.88张，比农村的两倍还多。与此同时，每千农业人口乡镇卫生院床位数在2008年仅有0.96张，到了2012年也才1.24张。农村地区医疗基础设施投入不足，农民的基本卫生服务得不到有效保障，逐渐拉开与城市的差距，加剧了我国城乡基本公共卫生服务向非均等化方向发展。
三、我国城乡基本公共卫生服务存在的问题
（一）城乡公共卫生资源分配不均。通过对我国城乡基本公共卫生服务的现状分析，无论是从卫生技术人员还是每千人口医疗机构床位数，在城乡基本医疗卫生服务上都存在着医疗卫生资源分配不均的问题。大部分的卫生资源投入流向了城市地区，而农村的卫生资源投入的很少，城乡公共卫生资源分配不均问题尤为明显。
（二）城乡医疗卫生筹资水平差距较大。由于城市与农村地区的经济发展水平的差异，城市与农村在公共卫生筹资方面也存在较大的差距。政府对农村的医疗卫生机构投入的财政资源相对较少，农村的医疗筹资水平远不如城市，城乡医疗卫生筹资水平上的差距影响了农村居民的基本公共卫生服务水平。
（三）城乡二元的医疗保障制度。城乡二元的医疗保障制度，城镇居民医疗卫生保障制度把进城务工人员排除在外，进城务工的农村流动人员无法享受到城市居民同等的医疗卫生保障。同时农村医疗保障制度的保障水平相对于城镇居民来说也相对较低。
四、促进我国城乡基本公共卫生服务均等化的对策
（一）提升农村医疗卫生服务质量。提高我国农村地区医疗卫生服务质量，一方面在医疗卫生人员的质量上，加强卫生人员的专业培训，提高卫生人员素质；另一方面全力完善乡镇卫生院的医疗卫生硬件设施建设。
（二）合理分布公共医疗卫生资源。政府应依据各地区的公共卫生需求来配置医疗卫生资源。对于人口密集、需求量大的城市地区，提高卫生资源的供给数量。农村地区人口相对较少，农村医疗机构的就诊率较低，就要合理地整合农村现有的医疗卫生资源，减少卫生资源的浪费。
（三）完善财政体制和财政转移支付制度。作为城乡基本公共卫生服务的主要供给者，基层政府的医疗卫生资源的供给能力起到关键的作用。省级政府要根据市县政府的经济状况，加大对市县政府财政转移支付力度；要落实好省直管县的政策，在财政转移支付方面直接落实到县一级，提高财政资金的利用率。
（四）提高城乡居民的医疗卫生支付能力。建设社会主义新农村，发展农村乡镇企业经济，设法为农民创收。提高城乡居民的医疗卫生支付能力，既要提高农民经济收入，也要适当对农村居民进行救助，减轻农民在医疗卫生服务方面的负担。
参考文献
[1] Dennis C. Mueller. Public Choice [M].Cambridge University Press，2003.
[2] [美]戴维・奥斯本，特德・盖布勒等.改革政府[M].上海：上海译文出版社，2006.
[3] 陈昌盛，蔡跃洲等.中国政府公共服务：体制变迁与地区综合评估[M].北京：中国社会科学出版社，2007.
[4] 解奎.城乡卫生医疗服务均等化研究[M].北京：经济科学出版社，2009.
[5] 马海涛，姜爱华等.中国基本公共服务均等化问题研究[M].北京：经济科学出版社，2011.
关键词：医疗保险；制度设计；政府责任
一、建立全民医疗保险制度的背景
改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（NHS），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
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