一、改病句的例句简析
一位教师举了改病句的例句，S1：“中国人口是世界上最多的国家。”孩子们读了很多遍，仍然看不出S1到底错在哪儿，甚至认为S1没有错。
我们把S1改换成S2：“中国是世界上最多的国家。”孩子们一读，就觉察到S2缺了点什么，有问题。语感敏锐的孩子很快就想出这个句子，S3：“中国是世界上人口最多的国家。”
依据改病句的原则，我们来做一个词语搬家游戏。“中国”“人口”“是”“世界上”“最多的”“国家”，这些词语有如下的排列方式：
S3：“中国是世界上人口最多的国家。”
S4：“中国，是世界上人口最多的国家。”
S5：“人口，中国是世界上最多的国家。”
S6：“中国是世界上最多的国家，人口。”
S7：“世界上人口最多的国家是中国。”
S8：“世界上人口最多的国家是，中国。”
S9：“世界上最多人口的国家是中国。”
S10：“世界上最多人口的国家，是中国。”
S11：“世界上，最多人口的国家是中国。”
S12：“世界上，最多人口的国家是，中国。”
S13：“世界上，最多人口的国家，是中国。”
S14：“世界上，人口最多的国家是中国。”
S15：“世界上，人口最多的国家是，中国。”
S16：“世界上，人口最多的国家，是中国。”
S17：“世界上，中国是最多人口的国家。”
S18：“世界上人口，中国是最多的国家。”
S19：“中国人口是世界上最多的。”
……
如有需要，还可创造。以上句子均涉及词语位置和句内停顿。
那到底哪一个对啊？都对！然而，该试题的标答居然只有一个S3，真是太不好玩了！
二、当下的改病句试题何以无效
刚才我一说“都对”，有些教师就傻了眼，疑惑啊：怎会都对，而没有正确的答案呢？当下的改病句试题，像自言自语，似在刁难孩子们：刻意让他们猜不透、摸不清、答不准。这样出题，人为且毫无指向地提高了试题的难度，相应地降低了其信度、效度、区分度。但是，什么答案都对的试题，是无效试题。它没有信度、效度和区分度可言。关键问题是，试题的参考答案从何而来？如何反映试题的意图？如何让孩子们能感得到、摸得清、悟得透、答得上？
就测试而言，试题的正确答案应是有限的。一旦测试意图清晰了，正确答案也就明确了。我们到底为何要出这样的题目？到底想干什么呢？到底想对一线教学产生什么样的导向和影响？这些才是最最重要的问题——语用目的。
生活中，有些人甚至报刊文章，也像S1这样说。S1并未导致语义理解上的障碍，我们也可以接受S1。这是因为，我们的语感已经对S1进行了命题及命题网络的加工，自动纠错了。
就语感而言，我们对语言内容和意义比较敏感，对于语言结构与形式相对迟钝。阅读首先是理解语言信息及其意义的过程。因此，当语言结构与形式上的缺陷尚不妨碍我们的理解时，这种缺陷是可以接受的。孩子们认为S1没有毛病，这说明孩子们相应的书面形式语感尚显单薄、短缺。
三、如何改善改病句试题的信度、效度和区分度
张志公先生曾指出，中小学句子教学，尽可能多给学生正确、全面的语言训练，少搞改病句之类的练习和考试。按照语法规范，S1确有问题，其词语的位置安放不当。这属于语言形式问题。因此，改病句的练习和考试重在历练、积累和精进小学生的形式语感。
读过几遍后，我们就觉得，S1意思尚明确，但不合辙、不妥帖、不确当。如果对付考试，办法是有的。但有些办法，不利于儿童学习和运用语言。
下述的出题意图有利于儿童学习和运用语言：
如果你讨论的是“国家”，那正确答案应该是什么？
如果你讨论的是“人口”，那正确答案应该是什么？
如果你讨论的是“数量”，那正确答案应该是什么？
如果你讨论的是“世界”，那正确答案应该是什么？
四、启示
1.阅读教学当有意识地强调语言形式细节的理解、觉识和把玩。
2.作文训练，应凸显句子写作的词语位置意识。我们写作文，不就是把词语有序地摆放在一起吗？
五、余论
有教师一听说缩句、改病句试题有问题，就强烈主张取消它们。这是因噎废食。取消它们很容易，但考试的路子会越走越窄。在寻求更好、更可靠的办法的过程中，我们只能改善而不同意取消此类试题。这对考试和教学实践都有好处。
1.1方案的制定
客观结构化临床考核（ObjectiveStruc－turedClinicalExamination，OSCE)又叫做多站式临床考核，是指使用模型、标准化病人甚至是病人来模拟临床场景，从而测试医学生的临床能力，是一种以客观的方式评价临床能力的考核方法[2]，它能较好的发挥对医务人员临床理论与技能操作水平评估方面的评估作用[3]。课题组借鉴“全国执业医师资格考试实践技能考核”方案制定了我校中医内科学OSCE毕业考核方案。本方案包括制定了中医内科学理论考试、病史采集及病历书写、内科常用临床技能考核等内容，并咨询了资深教授、副教授、讲师、助教以及学生中的意见及建议，修改完善方案的具体内容，最后方案制定如下。
1.1.1中医内科学理论考试
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：严格按照国家行业“十一五”规划教材《中医内科学》的教学大纲命题，题型为A1、A2、A3、A4、B15种题型，每种题型50题-100题形，由项目负责人组成50-100套题形成题库，每套题保证难易度一致，难、中、易比为1：4：5。
1.1.2病史采集及病历书写
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：根据教学大纲要求，选取中医内科各专业常见病、多发病及危急重症典型病例编写病例分析题库，每个病种病案不少于3例，整个中医内科病案不少于60例。
1.1.3内科常用临床技能考核
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：根据教学大纲要求，选取中医内科各专业需要掌握的中医临床技能操作项目制定题库，内容包括：体格检查（按人体部位或系统检查方法考核，在头面部检查、前胸及后背检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、四肢及神经系统检查），及四大穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）。每套题包括体格检查及四大穿刺内容各1项。考官根据考核内容制定相应的评分标准用于评分。
1.1.4中医临床答辩
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：根据教学大纲要求，选取中医内科各专业需要掌握的常见病、多发病及危急重症典型病例制定题库。每道答辩题目应包括：病案分析（口述该病例的中西医诊断）、进一步的辅助检查、治疗原则、开具常规医嘱（包括中医理法方药、西医常用药物）。
1.1.5对所有实习生进行实习前培训
将考核方案告知实习生，考核方案中理论考试、病史采集、病历书写、病例分析、内科常用临床技能考核各占一定比例记入毕业考核总成绩，使其按照毕业考核为导向，完成实习计划。
1.2考核对象
将此方案应用于2011届270名及2012届255名中医类本科生的中医内科学毕业考核中。从中医内科学理论考试、病史采集与病历书写、中医临床答辩、内科常用临床技能考核4个方面进行考核。
1.3考核方法
1.1第一站
中医内科学理论考试总分100分，考核成绩占总分的60%。学生从题库中随机抽题进行考核，考试时间2小时，考核方式：闭卷。考试结束后课题组组织教师集中阅卷。
1.2第二站
病史采集与病历书写总分100分，考核成绩占总分的10%。学生从题库中抽取一套题，围绕所选病例进行采集病史，在1小时内完成病历书写，所写病历参照国家中医药管理局办法的《2012年中医病历书写规范》评分标准评分。
1.3第三站
内科常用临床技能考核总分100分，考核成绩占总分的20%。体格检查及四大穿刺均要求10分钟内完成，超时则评为不及格。体格检查在学生模特身上进行；四大穿刺在模拟穿刺模型上进行穿刺，考官按照事先制定的评分标准评分。1.4第四站中医临床答辩总分100分，考核成绩占总分的10%。考生针对临场所抽病例进行现场分析并进行临床答辩，回答该病案分析（口述该病例的中西医诊断）、进一步的辅助检查、治疗原则、开具常规医嘱（包括中医理法方药、西医常用药物）。
1.4考核时间
考核由学校教务处统一安排。实习前一周按照方案对学生进行实习前考核，学生结束实习返校后第3周对学生再次进行考核，比较两次考核成绩。
1.5考官认定标准
临床技能考核考官要求为主治3年以上职称人员担任，每2位考官为一个考核小组同时对1名学生进行考核。考官在职称、学历、年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。
1.6总分计算标准
综合考核成绩分析：考生总成绩=理论考核成绩×60%+病史采集与病历书写×10%+内科常用临床技能考核×20%+中医临床答辩×10%。
1.7评价分析
（1）比较学生实习前、实习后综合考核成绩的及格率（60分以上）及优秀率（80分以上）。（2）对学生、带教老师以及用人单位进行问卷调查，收集反馈意见，以便及时调整改进考核方案。
2结果
2.1两届学生实习前、实习后综合考核成绩
两组毕业生经过以毕业考核为导向的实习后，理论考核通过率及优秀率均较实习前有所提高，且P＜0.05，差异有统计学意义。
2.2学生问卷调查情况
2011届发放问卷调查表270份，回收265份，回收率98.1%；2012届发放问卷调查表255分，回收251份，回收率98.4%。从表2看，以毕业考核方案为导向进行实习，可以促使我校医学生尽最大努力，提升自己的理论知识及临床操作能力，普遍满意本毕业考核方案。
2.3教师问卷调查情况
课题组向2011届带教老师发放问卷调查表129份，回收129份，回收率100%；向2012届带教老师发放问卷调查表113份，回收110份，回收率97.3%。从表3看，以毕业考核方案为导向进行实习，我校医学生的临床能力得到提升，大多数临床教师对毕业考核方案持满意态度。
2.4用人单位问卷调查情况
课题组向毕业生就业单位以邮寄方式发放问卷调查表，了解用人单位对我校毕业生临床能力的满意程度。按照毕业考核方案进行实习后，用人单位普遍认为我校毕业生临床能力较往届的毕业生逐年提升。
3讨论
《中华人民共和国执业医师法》明确规定：“通过医师资格考试为医师执业注册的前提条件”。为使我们的医学生毕业后能够顺利通过国家执业医师考试，我们的培养目标必须与国家执业医师考试相接轨[4]。中医内科学是一门实践性强的学科，培养目的只有一个：培养出来的学生具备有高素质、具有创造性思维、能较快较好地适应临床诊疗工作要求。我们进行的中医内科学OSCE毕业考试方案的研究，发挥了毕业考核在医学生培养中的导向作用和评价作用，通过考试有效地提高了我校医学生的中医临床思辨能力和临床诊治能力。当然我们的毕业考核方案在实施的过程中也遇到了一些问题：
3.1第二站病史采集及病历书写
采用题库形式，让学生抽题后进行发挥，自行完善病例的书写，这个过程缺乏对医学生医患沟通能力的考核。在目前医患矛盾日益紧张的环境下，减少医疗纠纷的发生，构建和谐社会，是一名医务工作者必须掌握的技能。因此，应将医患沟通能力培养作为临床实践教学重要内容，并作为一项考核指标进行考核。但是，每年我校的毕业生人数众多，让每个学生都到临床进行实战考核难度较大，一则考核时间周期长，影响毕业考核的进度；二则考核当时每个内科不一定有典型病例的患者住院，三则即便有典型病例的患者，也满足不了众多的学生问诊，患者本人亦不愿意多次配合。如何在考核中增加医患沟通能力的考核将是我们今后的工作研究一个重点内容。
3.2考核中如何更好地体现公平、公正的原则
尤其在第四站中医临床答辩中，部分考官存在打“人情分”的情况，碰到自己带教过的学生就适当的放宽考核标准，碰到没有带过的学生，考核标准相对严格一些。出现这种情况的原因在于考官未能正确认识到毕业考核对于提高医学生的临床工作能了的重要性及指导意义。目前我们采用双考官、随机分配考生的原则，尽量减少此种情况的发生。另外还存在一些局限性，如学生的考试心理承受能力等因素的影响，也可能导致学生的考核能力出现异常。更重要的是，我们培养临床医学生最终的目的是使之成为一名合格的临床医师，本考核方案对2011、2012届医学生生毕业后执业医师考试通过率有待我们进一步去考证。
3.3结论
老年护理学试题
课程代码：04435
请考生按规定用笔将所有试题的答案涂、写在答题纸上。
选择题部分
注意事项：
1.答题前，考生务必将自己的考试课程名称、姓名、准考证号用黑色字迹的签字笔或钢笔填写在答题纸规定的位置上。
2.每小题选出答案后，用2B铅笔把答题纸上对应题目的答案标号涂黑。如需改动，用橡皮擦干净后，再选涂其他答案标号。不能答在试题卷上。
一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）
在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其选出并将“答题纸”的相应代码涂黑。未涂、错涂或多涂均无分。
1.WHO建议的人口类型标准中，老年人口型的评价标准是
A.60岁及以上人口占总人口的7%以上
B.60岁及以上人口占总人口的8%以上
C.65岁及以上人口占总人口的7%以上
D.65岁及以上人口占总人口的10%以上
2.碳水化合物供给能量应占总热能的百分比为
A.45%~55%
B.55%～65%
C.50%~60%
D.65%～75%
3.为老年人行鼻饲时，鼻饲饮食的温度一般为
A.34~36℃
B.36~38℃
C.38～40℃
D.40~42℃
4.为老人进行跌倒危险因素的评估时，判定老人有重复跌倒的标准是
A.1周内跌倒2次
B.1个月内跌倒2次
C.3个月内跌倒2次
D.6个月内跌倒2次
5.造成老年人交通事故伤害的首要原因是
A.驾驶机动车
B.行走时穿越马路
C.骑自行车与机动车碰撞
D.搭乘机动车
6.老年人的社会支持中，最主要的社会支持来源是
A.配偶及家庭成员
B.朋友
C.同事
D.社会团体
7.用药依从性指数的计算公式为
A.已服药量／剩余药量×100%
B.已服药量／处方所开药量×100%
C.剩余药量／已服药量×100%
D.剩余药量／处方所开药量×100%
8.慢性阻塞性肺疾病患者咳出的痰液多呈现
A.粉红色泡沫痰
B.黄色脓性痰
C.白色黏液或泡沫状痰
D.黄绿色黏液痰
9.用以确诊睡眠呼吸暂停综合征的检查项目是
A.经颅多普勒检查
B.多导睡眠图检查
C.头颅CT
D.正电子扫描
10.一位75岁的男性老人，一年前曾出现左心衰表现，根据美国心脏病学会及美国心脏学会2001分期方案，该老人的心衰为
A.A期
B.B期
C.C期
D.D期
11.病态窦房综合征的最严重且最典型的临床表现是
A.胸闷
B.心悸
C.心绞痛
D.晕厥
12.老年人消化性溃疡最常见的并发症是
A.出血
B.穿孔
C.幽门梗阻
D.癌变
13.临床上最多见的闭角型青光眼的诱发因素是
A.近距离用眼过度
B.暗光环境
C.过度疲劳
D.情绪波动
14.由于老年人泌尿道炎性细胞非特异性渗出增多，进行尿常规及尿细菌培养时，具有病理意义的判断标准是
A.尿沉渣白细胞>4个／高倍视野
B.尿沉渣白细胞>10个／高倍视野
C.尿沉渣白细胞>15个／高倍视野
D.尿沉渣白细胞>20个／高倍视野
15.老年人发生股骨颈及股骨粗隆间骨折需长期卧床，应指导老人预防出现的并发症中，不包括
A.畸形
B.肺炎
C.压疮
D.下肢静脉血栓形成
16.老年人患皮肤瘙痒症后的治疗要点不包括
A.经常洗澡
B.适当使用护肤用品
C.避免毛衣类物质直接接触皮肤
D.根据季节及个体皮肤情况选用药物和剂型
17.老年人短暂性脑缺血发作症状一般持续时间为
A.3～5min
B.5～10min
C.10～15min
D.15～20min
18.一位74岁的男性老人于生日宴会后突然出现头痛、呕吐、面舌瘫等症，入院后首选的检查方法是
A.血液检查
B.头部CT
C.腰椎穿刺检查
D.头部MRI检查
19.下列阿尔茨海默病老人的治疗要点中不包括
A.改善认知功能的药物
B.治疗精神症状和行为异常的药物
C.心理社会治疗
D.治疗高血压和动脉硬化的药物
20.我国界定临终病人的条件是其仅能存活的时间为
A.不足1个月
B.2~3个月
C.6个月以内
D.1年之内
二、多项选择题（本大题共5小题，每小题2分，共10分）
在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其选出并将“答题纸”的相应代码涂黑。错涂、多涂、少涂或未涂均无分。
21.下列属于核性白内障的临床表现的有
A.发病早，一般40岁左右开始
B.进展缓慢，混浊从胎儿核或成人核开始
C.初期核为黄色，逐渐加深呈黄褐色、棕色、棕黑色至黑色
D.早期由于核屈折力的增加，出现晶状体性近视
E.后期视力极度减退，眼底不能窥见
22.有效休息应至少满足的基本条件有
A.充足的睡眠
B.心理的放松
C.生理的舒适
D.环境的整洁
E.家人的陪伴
23.影响老年人用药依从性的主要因素包括
A.记忆力下降
B.活动不便而缺乏照料
C.担心药物的不良反应和存在偏见
D.药物剂型不合适或口感差
E.缺乏专业人员指导
24.刘大爷，72岁，诊断为良性前列腺增生，对其进行健康指导的内容有
A.做好外阴部清洁卫生
B.避免引起急性尿潴留的因素
C.选择合适的治疗方法
D.口服药物治疗时按医嘱用药
E.养成定时排尿的习惯
25.针对老年肿瘤病人，因放疗引起的全身反应的护理措施有
A.给予支持疗法
B.嘱病人大量饮水
C.嘱病人适度锻炼
D.给予心理安慰
E.做好环境调整
非选择题部分
注意事项：
用黑色字迹的签字笔或钢笔将答案写在答题纸上，不能答在试题卷上。
三、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分）
26.离退休综合征
27.慢性阻塞性肺疾病
28.肠梗阻
29.瘙痒
30.帕金森病
四、简答题（本大题共5小题，共25分）
31.（本题6分）简述护士在养护机构中直接护理老年人的职责。
32.（本题4分）简述低体温综合征的救治护理要点。
33.（本题5分）简述老年人患急性白血病继发感染的相关因素。
34.（本题4分）简述溢脂性角化病的临床表现。
35.（本题6分）简述为老年期神经系统疾病病人进行护理评估时，身体评估的主要内容。
五、论述题（本大题共2小题，每小题10分，共20分）
36.试述对老年糖尿病患者的健康指导内容。
37.试述阿尔茨海默病老人出现思维过程紊乱时的护理措施。
六、例分析题（10分）
38.王大妈，62岁，有高血压病史11年，近3年内有多次“短暂脑缺血发作”，一天前晨起发现右侧肢体无力，不能活动，并有言语不清，无大小便失禁。查体：血压170/100mmHg，神志清楚，口角歪斜，右侧肢体肌力2~3级。头颅CT检查可见低密度梗死灶。
问题：(1)王大妈的主要护理诊断／问题有哪些？
【关键词】 现代教学法； 传统教学； 心血管临床； 实践； 探索
传统教学法主要在于授课老师将知识要点传授给学生，再通过问题来检验是否掌握。同时在课后进行操作和练习，从而巩固所学知识[1]。对于医学临床中实习生而言，将所学知识同时应用于实践中，遇到问题可随时向老师请教。可归纳为传统教学法为先被动接受所学知识后转变为主动。而现代教学法为老师将当堂需掌握的知识点相关问题布置给学生，课堂上由学生来对相关问题进行解答，从开始便为自主学习。本院有大量的实习生来实习，本科室运用现代教学法与传统教学相结合的方法对实习生进行培训、授课，取得了良好的教学效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院心血管科2012年6月-2013年3月的实习生180名，均为医学高校本科应届实习生，年龄22～25岁，平均（23±1.3）岁，其中男108名，女72名。按随机数字表法将实习生分为三组，现代教学组60名，年龄22～25岁，平均（23±2.7）岁，其中男37名，女23名。传统教学组60名，年龄22～25岁，平均（23±1.1）岁，其中男35名，女25名。结合教学组60名，年龄22～25岁，平均（23±2.1）岁，其中男36名，女24名。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 教学方法
1.2.1 师资准备 将180名实习医生随机分为三组，在每组中，3人一小组，由一位带教老师进行分管，每两周轮换一次。因此每两周对该批实习医生考核一次。带教老师要求第一学历医学院校本科毕业，住院及住院医师以上，在本科室进行临床工作不少于3年。教学能力强，临床经验丰富，并接受过三种教育模式系统培训。
1.2.2 授课病例 均采用本科室住院临床病例进行现场教学，由带教老师分管的病例为主要教学内容。对于典型的临床病例可进行集体授课。
1.2.3 主要方法
1.2.3.1 传统教学组 传统教学组由一位带教老师分管三名实习医生进入本科室后，由带教老师对本科室病房、典型病例以及需要分管病例进行简单介绍[2]。每2天进行现代幻灯教学的模式，课时45 min。其主要内容讲解本科室常见典型病例，如心力衰竭、左心衰、右心衰、心律失常、老年人常见的心血管疾病、冠状动脉粥样硬化等，结合临床病例进行分析，并将这些典型病例的住院病历供实习生进行参考。并可给予20 mim左右进行相关病例讨论，解答学生疑问[3]。授课完毕第2天，在常规查房过程中可根据所授课内容进行巩固，达到理论与实践相结合。
1.2.3.2 现代教学组 由代教老师对实习医生进行简单的科室介绍后，可根据所分管的病例进行问题提问，起初问题不需要太多，一般为一到两个。在问题提问时起初不能太难，由浅入深，并且可根据临床教学经验总结出实习医生感兴趣的问题[4]，如心力衰竭的临床表现。如何诊断冠状动脉粥样硬化等在学校以及书本均出现的基础性问题。随着对疾病的逐渐了解可不断增加问题的数量以及难度，可主要询问治疗用药以及心电图等方面。同时在查房中可根据患者病情进行提问等方式。在实习医生回答所留问题的过程中，带教老师应给予充分的鼓励以及肯定，提高实习医生的学习积极性，达到自主学习的目的[5]。
1.2.3.3 结合教学组 将现代教学和传统教学相结合，可在进入本科室第1天随机进行问题提问，并让学生自主进行寻找问题答案。第2天开始对此问题相对病例进行45 min的讲解，并结合本科室相关病例，讲完后可将前一天问题拿出来先让三位学生集体讨论，并归纳总结三位答案，带教老师给予相应指导，通常问题面涵盖了从入院到治疗到最后出院的整个系统的治疗，达到从预习到学习到应用的步骤。在回答问题的同时也可提出相应问题，观察实习医生对知识点掌握情况。比如原发性高血压，可回答问题后继而问什么是继发性高血压等相关问题[6]。
1.3 考核办法 考核分为两部分：日常考核和笔试考核。由于三组虽教学模式不同，但知识点传授的内容均为相同，因此执行相同考核标准其临床结果有意义。日常考核标准为日常问题回答准确性、学习积极性以及对疾病理解情况，以这三点为主要依据。满分为100分。带教老师可根据学生日常情况进行打分、扣分。笔试考核采用相同试题闭卷笔试考试，可以充分考察每组实习医生对本科室的临床知识掌握情况，考试试题总分为100分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）形式表示，采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 三组日常考核成绩比较 结合教学组无一人在60分以下，60分以上百分比高于传统教学组25%，高于现代教学组15%。同时100～80分为51人，占总人数的85%，其准确率明显优于其他两组。三组日常考核成绩结果见表1。
2.2 三组笔试成绩比较 结合教学组笔试成绩无一人分数在60分以下，100～80分的人数占总人数的71.66%。60分以上百分比高于传统教学组10%，高于现代教学组5%。三组笔试成绩结果见表2。
3 讨论
经本院常年进行实习生带教总结下来的经验可见，采用对相关知识提前预习后，再进行讲解，学生就很容易明白。而其中弊端为，学生是否能够真正的进行预习[7]。如不能有效的预习，在进行传统授课过程中更不容易理解相关知识点，因此采取先预留问题，让学生在书本中找到答案，通常问题要相对全面，基本概括该病情的主要情况。同时问题不能过多，会给学生带来压力，导致抵触情绪。一般三到五题为宜[8]。同时结合临床病例以及患者，将抽象的理论知识可以变得形象具体[9]。在第2天进行授课中，先进行该疾病的讲解，然后再进行预留问题的讨论，通过三人一小组的讨论可以有效地活跃课堂气氛，带动积极性。一小组为单位宣读答案，如答错集体扣分，有效地增强了整个小组的荣辱感及上进心，同时由于先进行该疾病的讲解，再进行修正答案，通过预习与学习相结合，问题的准确性相对较高，很好地树立学生的自信心。如经讨论答案为错的情况下，可将典型病例让学生翻阅，如有没出院该病患者，也可进行查房，有助于加深理解与记忆[10]。通过此项教育模式，学生由之前的回答问题紧张，不愿意学习等现象转为积极提问，认真预习，努力学习。而通过日常和笔试两种考核来看，结合教育组的学生成绩均明显高于其他两组。
很多医学院校其教育模式均为传统教育为主，主要采用老师将重点讲给学生听，学生课后进行记忆与理解，而不能理解的，便向老师询问，同时由于临床中较为抽象的问题不容易被理解。因此不懂的问题积累越多，越失去了对学习的积极性[11]。而单独采用现代教育，由于学生长期在课堂已经形成了一定的学习模式，突然转换，很容易不被接受[12]。因此本院采取现代和传统相结合的方式，通过结果可见，不仅在日常实习中可对相关临床知识进行有效的掌握，同时在最后笔试过程中也取得较好成绩，可见通过结合的教育模式不仅可以有效地吸取新的知识，同时掌握相关问题也是相对牢固的[13]。
作为临床相关专业实习生，与其他专业有很多不同点，在实习过程中由于临床实践与书本知识有一些差异，尤其如心肌梗死心电图，在书本中仅以典型心电图为例，在临床教学中，往往遇到不典型心梗便不知如何诊断[14]。而采用传统教学是绝大部分实习生可以接受的，但掌握知识牢固性不如现代教学法，因此本科室采用相结合的方法，并将日常和最终考核分别对比，均取得良好效果[15]。
参考文献
[1] 张淑娟 王振涛.PBL教学法在西医内科学教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2013，2（1）：74-75.
[2] 许国军，甘天翊，汤宝鹏，等.现代教学法与教育技术相结合在心血管临床教学工作中的实践与探索[J].新疆医科大学学报，2012，9（10）：1289-1291.
[3] 杨磊，孙雅军.传统教学法改革的几点建议[J].职业技术教育研究，2006，5（5）：26.
[4] 宋新书.从传统型教学到现代型教学的研究[J].邢台职业技术学院学报，2003，5（5：）1-3.
[5] 乔青，佟光明.基于问题学习模式在内科教学中的研究与思考[J].文理导航，2013，6（3）：31-32.
[6] 那静涛，沈彦祥.心血管内科教学中案例教学法的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，20（10）：2821-2822.
[7] 严红，彭淑梅，熊燕秀.综合教学模式在消化内科教学中的应用探讨[J].中国医药指南，2011，4（2）：176.
[8] 卢高峰，郑鹏远，唐芙爱.PBL教学法在内科教学中的应用[J].中国医学创新，2012，29（10）：141-142.
[9] 高玉宏.课件教学在心律失常教学中的应用[J].中国医学创新，2011，19（7）：191.
[10] 吴虹坤.分析探究式学习方法在内科教学中的应用[J].时代教，2013，9（3）：153.
[11] 董桂霞.在内科教学中如何实现交往教学[J].中国校外教育：中旬，2011，10（5）：58.
[12] 韦焕能.临床路径式教学法在内科教学中的应用体会[J].卫生职业教育，2012，14（5）：76-78.
[13] 王延辉，黎玉辉.内科学中提高记忆效率的教学探讨[J]. 卫生职业教育，2011，22（11）：57-58.
[14] 王茵，张燕林.建构主义情景教学理论在临床内科教学中的运用[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，14（7）：2321-2322.
一、专业术语不规范
例1 （2014新课标卷I，29）（1）在观察大蒜根尖细胞有丝分裂的实验中，常用盐酸酒精溶液处理根尖，用龙胆紫溶液染色。实验中，盐酸酒精混合液的作用是 ;龙胆紫溶液属于 性染料，能够使细胞中的 着色。
（2）用光学显微镜观察细胞，可以看到细胞核。细胞核的功能可概括为： 。
【错因剖析】一是基础知识掌握不牢，导致答题不准确。如不能正确区分“控制代谢的中心”与“代谢的中心”。二是书写错误。如将“新陈代谢”写成“生成代谢”“生陈代谢”“新陈代泄”等。
【正确答案】（1）使组织中的细胞相互分离 碱 染色体 （2）细胞核是细胞内遗传物质储存、复制和转录的主要场所，是细胞代谢和遗传的控制中心
【抢分策略】正确处理看书与做题的关系。
（1）看书（主要是教材）与做题是相辅相成的。看书能形成知识网络，做题能有效检测前阶段的学习效果及灵活运用知识的能力，查找自己掌握知识点的漏洞和缺陷所在。所以在冲刺阶段也要要适量、有针对性地做题，查漏补缺，回归教材，巩固基础。
（2）做题应精做多思，所选的题目应有针对性，照顾到各类题型。要真正地把生物学习的知识和解题的能力内化为生物学中的一种“涵养”，真正懂得每做一道题都能高效回顾基础的理论和概念，认真地品味它们在整个章节体系中，尤其是在一些常用的重要方法中的地位和意义。
（3）看而不做不知运用，做而不看效率低下。要先把当天计划复习的内容快速浏览一遍，思考一遍，理解后再有针对性地去做题。
二、审题能力欠缺
例2 （2013新课标卷Ⅰ，31）一对相对性状可受多对等位基因控制，如某植物花的紫色（显性）和白色（隐性）。这对相对性状就受多对等位基因控制。科学家已从该种植物的一个紫花品系中选育出了5个基因型不同的白花品系，且这5个白花品系与该紫花品系都只有一对等位基因存在差异。某同学在大量种植该紫花品系时，偶然发现了1株白花植株，将其自交，后代均表现为白花。回答下列问题：
（1）假设上述植物花的紫色（显性）和白色（隐性）这对相对性状受8对等位基因控制，显性基因分别用A、B、C、D、E、F、G、H表示，则紫花品系的基因型为 ;上述5个白花品系之一的基因型可能为 （写出其中一种基因型即可）。
（2）假设该白花植株与紫花品系也只有一对等位基因存在差异，若要通过杂交实验来确定该白花植株是一个新等位基因突变造成的，还是属于上述5个白花品系中的一个，则：该实验的思路 ;预期的实验结果及结论 。
【错因剖析】第（1）问，由于不能正确理解品系的含义和不能准确把握题中相关信息，将基因型写成杂合子;或因书写过快，导致基因型没有写完整（如基因型写成AABBCCDDEEFFGG，漏写了HH等）。
第（2）问第1空，由于题型训练不到位，没有注意总结解答此类题目的一般规律，不能完整表述实验设计思路;或者没有对实验步骤设计的规范性和必要性进行研究，语言不精炼，不能准确切中要点;有的没有正确使用专业术语作答，如将自交、杂交、测交等专有名词混用。
第（2）问第2空，考生因没有正确把握实验目的，下笔千言，废话连篇;或者由于对第（1）问的基因型不能正确把握，导致结果预期和结论描述不准确或描述错误;或者未对自己的方案中的各种基因型进行有效的分析，凭感觉书写结果和结论，如有考生答成“紫花品系与白花杂交后代出现了紫花”。
【正确答案】（1） AABBCCDDEEFFGGHH aaBBCCDDEEFFGGHH （写出其中一种即可） （2） 用该白花植株的后代分别与5个白花品系杂交，观察子代花色 在5个杂交组合中，如果子代全部为紫花，则该白花植株是一个新等位基因突变造成的;在5个杂交组合中，如果4个组合的子代为紫花，1个组合的子代为白花，则该白花植株属于这5个白花品系之一
【抢分策略】缜密审题，规范答题。在高三冲刺复习过程中，考生要养成良好的审题习惯，在读题的过程中尽可能地抓住题目中的关键字眼，准确理解题意。
获取信息：认真读懂题干，读懂题干给出的新信息，理解题干创设新情境中的新知识。
提炼信息：结合提出的信息，提炼出有价值的信息，找出干扰信息，从中找出规律。
运用信息：应用比较、归纳、推理等方法，将发现的规律和已有的旧知识牵线搭桥，迁移到要解决的问题中来，解答问题。
三、实验探究能力欠缺
例3 （2013广东理综卷，29）某新能源研究兴趣小组尝试用木薯块根的淀粉制备燃料酒精。他们用酶将木薯淀粉降解成单糖。查阅资料后，安装的酒精发酵装置、采用的发酵条件如图所示。
（1）向发酵瓶中加入5g酵母菌开始试验，发酵初期，通气阀①需要偶尔短时间打开，并在A通气口处打气，以利于__________;实验过程中，通气阀②需要偶尔短时间打开，目的是______________。
（2）第3天，取出少量发酵液，滴加含有_______的浓硫酸溶液来检测酒精。
（3）检测后发现，尽管酵母菌菌种合适、淀粉酶解物充足、操作正确、发酵温度和pH适宜，但酒精含量（+）比预期低，他们展开了讨论，认为还有其他影响因素，如__________，请设计试验对此因素进行探究并预测实验结果（用表格形式呈现;用“+”表示酒精量，最高含量为“+ + + + +”）。
（4）请对预测的结果进行分析，并得出结论。
【错因剖析】（4）探究能力欠缺，不能科学绘制图表。如表格中自变量不是数字、没有标注变量梯度、自变量的取值范围和单位等要素;自变量设置不准确;预测的实验结果（因变量范围、变化趋势）与题意不符或者不合理;未注明无关变量取值;部分考生把表格设计为双因素、三因素对实验结果的影响的表格。
（5）概念模糊，答题不规范。把“结果分析”错误地理解为“结果描述”而复述表格中的内容与变化趋势，有的没有阐述相关的原因，有的没有阐述结论或所阐述的结论与探究实验的目的不一致。部分考生因不能正确分析预测结果和得出结论及忽略了对无关变量的控制而丢分。在要求考生用表格形式呈现实验设计中因变量与自变量之间的关系，没有按要求运用规定符号“+”“+ + + + +”等表示酒精的含量。
【正确答案】（1）酵母菌生长和繁殖 释放CO2 （2）重铬酸钾 （3）发酵时间（酵母菌的量、通气时间/量/次数 或含O2量或O2浓度）
实验组 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦
发酵天数 3 4 5 6 7 8 9
预测结果 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
（注：酵母菌加量为5 g，其他条件与图中所给条件相同）
或：
实验组 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
酵母菌的量（g） 5 7 9 11 13 15
预测结果 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
（注：发酵时间为3天，其他条件与图中所给条件相同）
或：
实验组 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
通气时间（min） 1 2 3 4 5 6
预测结果 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
（注：发酵时间为3 d、酵母菌的量为5 g，其他条件与图中所给条件相同）
（4）预测结果中，发酵7天的产量已达到最高，大于7天酒精含量不再增加，可能原因是高浓度酒精抑制酵母菌活性或淀粉酶解物已被完全利用，因此在此装置和酵母菌加量为5g时，最好的发酵时间是7天。
【抢分策略】高考命题强调在考生对知识理解的基础上设置探究性、开放性、综合性试题。复习时要重视“考生对探究试题不适应”的问题，培养探究能力;加强诸如“各举一例”“提出研究的问题”“做出相应的假设”“分析可能的原因”等开放性试题的训练;注重模块与模块知识、模块内各知识点和学科主干知识与邻近学科常识性知识的综合训练，培养综合能力。
四、综合分析能力不强
例4 （2013新课标卷Ⅰ，32）南方某地的常绿阔叶林等因过度砍伐而遭到破坏。停止砍伐一段时间后，该地常绿阔叶林逐步得以恢复。下表为恢复过程一次更替的群落类型及其植物组成。回答下列问题：
演替阶段 群落类型 植物种类数/株
草本植物 灌木 乔木
1 草丛 34 0 0
2 针叶林 52 12 1
3 针、阔叶混交林 67 24 17
4 常绿阔叶林 106 31 16
（1）该地常绿阔叶林恢复过程中群落演替的类型为 演替。常绿阔叶林遭到破坏后又得以恢复的原因，除了植物的种子或者繁殖体可得到保留外，还可能是原有的 条件也得到基本保留。
（2）在有上述群落构成的生态系统中，恢复力稳定性最强的是 生态系统，抵抗力稳定性最强的是 生态系统。
（3）与草丛相比，针叶林的动物分层现象较为 （填“简单”或“复杂”），原因是 。
【错因剖析】（1）第2空可将“土壤”答成“自然条件”“环境条件”，但不能因为没有认真审题答成更具体的其他环境条件，如“营养”“气候”“湿度”“温度”“水分”等。
（2）因对“恢复力最强”“最稳定”的理解不透彻，将第2空答成“草丛”，第1空答成“常绿阔叶林”;或因不能正确区分生态系统和种群，将第1空答成“草本植物”“草原”。
（3）第1空错误地认为针叶林乔木灌木较少而答成“简单”。第2空得分率较低，典型错误主要有：认为“草丛只有水平结构，针叶林既有水平结构又有垂直结构”;没有明确“动物种类数量的复杂性从根本上是由植物群落结构的复杂程度决定”;没明确主题词为“植物”，错误答作“针叶林中群落的垂直结构更复杂”或“针叶林生物多样性高”;没明确“种类多”，错误答作“针叶林植物多或食物多”;没有弄清仅“数量多”不能说明其复杂的原因。
【正确答案】（1）次生 土壤条件 （2）草丛 常绿阔叶林 （3）复杂 植物的种类数多并且有较为复杂的分层现象，能为动物提供复杂的栖息场所和食物来源
【抢分策略】生物学表格类试题给考生呈现情境变化的问题材料，让考生把预设在新情境中的相关知识准确地表述出来，是一种适合对较高能力目标层次进行测试评价的题型。表格信息就是相关试题中最重要的信息，分析结果时，首先要弄清表格的由来，然后根据生命过程的原理或实验的目的和原理，正确分析题中的设问。在解答材料表格题时必须通过阅读表格，理解表格中所表达的生物学内涵，转化简化有效信息为可利用的信息，并将其迁移到新情景中去解答问题。
复习时：一要学会看“点”，注意表中的特殊数据，如0、最多、最少和平均等;二看“线”，弄请数字的变化规律，如上升、下降;三看“面”，采用对比或分组对比，找出各组数据之间的异同。
五、原因分析不全面
例5 （2010年全国卷，31）从某植物长势一致的黄化苗上切取等长幼茎段（无叶和侧芽），自茎段顶端向下对称纵切至约3/4处。将切开的茎段浸没在蒸馏水中。一段时间后，观察到半边茎向外弯曲生长，如图所示。若上述黄化苗茎段中的生长素浓度是促进生长的，放入水中后半边茎内、外两侧细胞中的生长素浓度都不会升高。请仅根据生长素的作用特点分析半边茎向外弯曲生长这一现象，推测出现该现象的两种可能原因：
原因1是 ;原因2是 。
【错因剖析】（1）不注意题干所给的诸如“黄化苗茎段中的生长素浓度是促进生长的”信息和题目的要求，而出现“内侧生长素浓度低促进生长，而外侧生长素浓度高抑制生长”的错误描述。
（2）只阐明生长素的作用特点，而没有依据该特点分析半边茎弯曲这一现象，也就是没有根据原因分析结果，这是答题中普遍存在的问题。
【正确答案】内侧细胞中的生长素浓度比外侧高，所以内侧细胞生长较快 内外两侧细胞中的生长素浓度相同，但内外侧细胞对生长素敏感性不同，该浓度的生长素更有利于内侧细胞的生长
【抢分策略】建构原因题的答题模型。解答原因题的关键是要尽量用“三个桥墩”作答，以免出现因答案不完整而扣分。三个桥墩是指：①前桥墩――关键原因;②中桥墩――生理作用（注意完整性）;③后桥墩――连目的地。在答题时应用“因为……所以……”模式，即“因为①②③，所以得到题干的结论”。分析原因时，既不能缺少关键原因前桥墩，也不能缺少中桥墩阐述生理作用，更不能缺少连接目的地的后桥墩。解题时，要根据题干信息全面把握，选择表达。
六、遗传推理判断能力欠缺
例6 （2014年广东理综卷，28节选）下图是某家系甲、乙、丙三种单基因遗传病的系谱图，其基因分别用A、a，B、b和D、d表示。甲病是伴性遗传病，Ⅱ-7不携带乙病的致病基因。在不考虑家系内发生新的基因突变的情况下，请回答下列问题：
（1）甲病的遗传方式是 ，乙病的遗传方式是 ，丙病的遗传方式是 ，Ⅱ-6的基因型是 。
（2）假如Ⅲ-15为乙病致病基因的杂合子、为丙病致病基因携带者的概率是，Ⅲ-15和Ⅲ-16结婚，所生的子女只患一种病的概率是 ，患丙病的女孩的概率是 。
（3）有些遗传病是由于基因的启动子缺失引起的，启动子缺失常导致 缺乏正确的结合位点，转录不能正常起始，而使患者发病。
【错因剖析】（1）书写不规范。第（1）小题出现的错误是Ⅱ-6基因型表达错误：写成XAB Xab 。
（2）计算能力和综合分析能力欠缺。根据题干信息推知5号基因型为 DdXaBXab，16号基因型为DDXaBY或DdXaBY。出现的错误有：误认为5号乙病基因的杂合子和丙病基因携带者的概率均为，得出错误的答案为“，”;在综合计算患两种遗传病的概率是没有按独立事件处理，没有认真审题，误认为所生的子女只患一种病的概率即为患乙病的概率与患丙病的概率之和，得出错误的答案为“，”;误认为16号基因型为DDXaBY或DdXaB Y，得出错误的答案为“，”。
（3）对启动子的功能缺乏理解，错答作“DNA聚合酶”。
《中医内科学》是一门实践性很强的学科，传统教学方法教学内容的程序与临床的应诊程序截然不同，如果学生是通过传统教学法死记硬背的被动学习方法来掌握临床实践知识的，临证时便会绞尽脑汁回忆教材书本内容，将病例资料与教材对照套用。然而，当他们在教材中搜寻不到与该病例相符的类型时，则茫然不知所措。为了在《中医内科学》教学中探讨如何培养学生的临床思维及知识的应用能力，提高学习兴趣和效果，使学生能尽早胜任临床工作，笔者对本校2005级大专中西医结合专业4班和3班，分别采用传统教学方法和病案教学法，经比较病案教学法的应用，取得比较满意的效果。现介绍如下。
1 资料来源与方法
1.1 观察对象
选取本校2005级大专中西医结合专业3、4班的学生，共81人，均有一定的中医理论基础知识，但尚未进入临床实习。3班43人为实验班，4班38人为对照班。
1.2 病案选择
病案来源既有古代名医医案，也有现代名家医案；既有成功案例，也有误诊误治案例。遵循由浅入深、循序渐进的原则，结合教材内容，精选一些典型、真实、有高度概括性的病案，并有条件地选择临床见习或生活中的病案。
1.3 教学形式
实验班和对照班由同一老师任课，均使用由肖振辉、李佃贵主编的全国中医药高职高专规划教材《中医内科学》(第1版)。对照班采用传统教学法，实验班则采用病案教学法。根据每个病证不同的特点，进行不同形式的病案教学，即疑难病证以病案来导入新课；难易度适中的病证把病案穿插在授课之中；较枯燥平淡的病证以病案来结束一堂课；在临床见习或生活中进行现场病案教学。
2 评价方法
2.1 问卷调查法
在2005级课程结束后，采取匿名形式进行问卷调查(实验班)，再做统计分析。问卷调查采用固定应答型，共提供6个相关问题，由学生选择作答。共发出问卷调查表43份，收回42份，回收率为97.7%。
2.2 考试成绩比较
实验班与对照班结束《中医内科学》课程教学后，进行考试。两班考生为统一试卷，题型有名词解释、选择题、填空题、是非判断题、简答题及病案分析，考试时间为90 min。监考老师由教务处统一安排(任课老师不参加监考)，改卷由系里老师流水式密封进行评阅、统分。
3 结果
(见表1、表2)表1 病案教学反馈问卷调查[人(略)]表2 2组中医内科学考试成绩比较(略)
4 讨论
传统的教学方法不能满足人才培养的需要，不利于学生思考、运用、创造知识能力的培养，亟待优化教学方法，提高教学质量，培养学生对疾病的感性认识，训练学生临床思维能力。通过问卷调查，学生们普遍反映病案教学法好，两个班的学习成绩比较，实验班的学生成绩高于对照班。笔者认为，病案教学法在《中医内科学》教学中应用具有以下几方面的优点。
4.1 调动学习积极性，激发学习兴趣
兴趣是学习的源动力。《中医内科学》单纯理论知识的学习是枯燥乏味的，如能培养学生的浓厚兴趣，将有助于推进该学科的教学活动。在病案教学中，要求学生用已学知识来分析、解决问题，有很强的实践性。尤其是临床见习或生活中进行现场病案讨论，学生通过用所学的理论知识解决实际问题，能体会到知识的实践意义，大大激发了学习兴趣。
4.2 提高学生分析问题和解决问题的能力
在病案分析中，要求学生用已学的知识进行分析、归纳；对不能解决的问题，要求学生利用网络、图书馆、杂志收集资料来解决问题；将已学的相关知识全面总结和扩展。有些同学的发言非常系统、全面，课堂学习气氛活跃，通过病案教学提高了学生分析问题和解决问题的能力。
4.3 增强学生学习的自信心
自信心是学习成功的重要心理素质。学生通过学习，已初步掌握了一些疾病的理论知识，但要把所学的知识运用于临床，效果如何，学生缺乏足够的自信心。在病案教学过程中，让学生自己讨论，分析病因病机、证型，确定理法方药，同时把临床治疗过程及效果展示给学生。对其正确的结论予以肯定、表扬，错漏的分析予以指导纠正，使学生意识到只要把自己掌握的知识正确地运用于临床，就可治病救人，大大增强了学生学习及治疗疾病的信心。
4.4 全面提高学生的综合素质及临床实践能力
医学是一门社会性、服务性和实践性很强的学科，医务工作者要与患者及其家属、医生之间进行交流，并且需要集体的智慧解决医学难题。因此，语言表达能力是医务工作者必备的基本素质之一。病案教学法给学生展示病案，要求学生以小组为单位进行讨论，每一小组派一名代表总结发言，鼓励组内其他学生时时进行质疑和补充。通过学生及师生间的讨论交流，培养学生的口头表达能力、交流能力、团结协作精神和综合归纳能力。在解决问题的过程中，又培养了学生的临床实践能力，从而缩短了学生从课堂到临床的过渡适应期。
4.5 对教师的促进作用
病案教学对教师提出了更高的要求，不仅要求教师有扎实的基础理论知识，熟悉医学领域不断涌现的新知识，还需要在临床实践中积累大量的病案资料，广泛查阅病案资料，精心挑选典型病例；并且要求教师重视演绎、推理，还要善于引导、启发学生的思维，答疑解惑，总结归纳。促使教师不断提高自身素养，使教学水平不断提高。
目前我院医学形态实验学考核方法较单一，主要是对切片的掌握程度进行考核。考前教师提前利用显微数码互动系统将考试切片的典型病变及组织拍摄下来，并将其进行编号，后根据编号制作考签，每个考签上5张切片。考前还要进行考场的布置，打开20台显微数码互动教学设备。20个同学一组进考场，通过抽签方式确定考核切片，考核过程中使用实验室中的电脑及显微互动系统。主要考核学生能否辨认出切片并写出切片要点，有一定的时间限定;考前把全部考生集中起来，分批进行考试，每个考场安排两位老师监考，主监考负责监控整个考场和放映切片，监考员分发试卷和配合主监考维持考场秩序，考核结束后教师对考试结果进行评分和统计。这种考核方式的优点在于考题的结构相对清晰、直观性强，考试组织方便、操作起来相对简便，实验课效果评价相对客观，但也存在很多弊端:如考前准备繁琐、考核的切片有限、知识点局限、考题易泄漏而失去公平性，而且对学生的实验操作和创新能力、分析问题的考核涉及较少，达不到考核目的等。
2形态实验学考核体系改革方案
根据临床医学专业医学形态学的教学大纲及教学内容，形成了新的考核体系。该体系是由平时考核、实验技能考核、科研素质考核和期末笔试考核四部分组成，既有形成性考核，也有终结性考核。考核贯穿了整个实验教学过程，这种多形式、多阶段、多角度的考核方式可以真实体现学生的整个学习情况，也符合临床医学专业认证标准。
2．1平时考核
平时考核包括平时考勤(10%)和实验报告(10%)两大部分，占总成绩的20%。平时考勤主要是考核学生在实验课的表现，包括考勤情况、回答问题情况、实验操作情况、实验态度及纪律等情况。实验报告的考核重在学生对形态学特点的掌握情况，要求学生仔细观察每一个大体标本和切片，要以实验报告的形式记录观察到的特点，对于一些重要的病变特点，要求学生在实验报告中绘出镜下图，有助于加深学生对病变的理解。实验报告按照实验目的、内容、结果、绘图等顺序书写，要求格式规范、内容完整，对结构的描述和绘图一定要准确无误，注意字迹工整、条理清晰等，并希望学生能够将病变特点与临床联系充分结合起来，将所学的知识进行延伸和拓展。共有10次实验报告，最后计算其平均分。
2．2实验技能考核
医学形态学实验教学的目的是要求学生通过实践掌握各种疾病的病变特点，并理解疾病的发生和发展规律，使观察标本得到的感性认识和课堂听讲得到的理论知识联系起来。医学形态学实验操作考试包括标本辨认和切片的考核，其目的是强调学生对标本和切片进行观察。大体标本的考核通过抽签的方式进行，学生在标本上寻找辨认，教师提问其标本特点，根据学生的标本辨认情况和回答问题情况给出评定分数，促进其对大体形态学知识的学习。这种考核教师和学生面对面进行，当场评分。切片的考核通过建立切片考试图片库，挑选典型的组织切片和病理切片拍成数码照片，我们对所有图像进行分类，按系统章节顺序建立数字图像档案。学生考核时利用数码显微互动系统抽签考试图片，根据观察图片判断切片名称并写出观察要点，最后由教师评分。大体标本和切片的考核各占10%，占总成绩的20%。
2．3科研素质考核
加强对学生创新意识、创新能力的培养，是我国高等教育人才培养的重要目标。为了提高学生的创新能力，我们增设了科研素质的考核。科研素质的考核主要是考核学生创新性实验项目标书的撰写和答辩。教师先将学生分成小组，每组6人，然后根据实验室现有条件和学生的实验能力确定实验方向。学生小组可以任选其中一个实验方向，通过查阅国内外相关文献、集体讨论确定实验项目名称，填写大学生研究性学习和创新性实验计划项目申请书，包括项目立论依据(项目研究目的和意义、国内外研究现状、主要参考文献)、项目实施方案(项目研究目标、研究内容和拟解决的关键问题、研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析、创新之处、项目研究计划及预期进展、预期成果)两大部分内容。项目书完成后将实验的主要内容制作成PPT进行汇报和答辩，每组派出一个同学进行汇报。汇报完毕后教师和同学提问，由小组同学回答，答辩结束后教师从立项依据是否充分、实验方案是否合理、具有创新性、答辩情况等方面给予综合评分，学生也要相互评分。最后教师评分占80%，学生评分占20%得出成绩，此部分占总成绩的30%。对于设计较好的项目推荐参加学校创新性实验项目的评选。
2．4期末笔试
医学形态实验学试卷由主观题和客观题组成，包括名词解释、填空题、选择题、简答题、病例分析题五大试题组成，共100分。试题及分数分布如下:名词解释5个，每题2分，共10分，填空题10题，每空1分，共10分;选择题30题，每题1分，共30分;简答题2题，每题5分，共10分;病例分析题3题，根据难易程度确定每题的分数，共40分。试卷客观性试题占30%，主观性试题占70%。病例分析题所占的比例较大体现了考试内容死记硬背的内容相对较少，主要考查学生对所学知识的实际应用能力，笔试成绩占总成绩的30%。
3形态实验学考核体系改革的意义
3．1有利于弥补我校基础医学实验考核的不足，全面检测学生学习效果，科学评定学生成绩，提升考核质量
学生成绩是教育质量的重要体现，成绩评定是临床医学专业认证的重要方面。现有的考核方式单一、内容分散、偏重理论，难以评定学生运用基础知识综合解决问题的能力和综合素质。增设考勤环节考核以督促学生积极参与实验学习;通过课堂提问促进学生“自主学习”，养成预习的习惯;通过平时实验操作的考核调动教师与学生的互动，教师在学生操作过程中进行巡视，观察学生数码显微互动系统及切片的观察操作是否规范，在教学过程中可以对存在的问题及时进行纠正;考核实验态度和纪律以培养学生严谨的作风。增设了期末笔试，改革后既有形成性评价，也有终结性评价，贯穿学生实验学习的全过程，有利于全面检测学生学习效果、科学评定学生成绩、提升考核质量。
3．2有利于促进基础医学知识传授和临床思维培养相结合，全面提升人才培养质量
基础医学课程实验教学考核改革对基础医学课程理论教学具有规范与引导作用，在考核改革中增设大体标本的考核，注重平时实验操作的考核环节，让学生对知识点和操作环节的掌握更加牢固;在期末笔试中病例分析题占较大的比例，在教学的过程中一定要将基础医学知识与临床充分结合起来，培养学生的临床思维能力和综合分析能力。改革考核模式有利于解决我校临床医学专业基础医学实验教学与临床医学技能培养衔接不紧、贯通不够，以及学生综合分析能力培养不足等问题，全面提升我校临床医学专业人才培养质量。
3．3有利于提高学生主动探究和解决问题的能力，增强创新意识，培养合作精神，提升我校医学教育质量
创新人才培养是高等学校的办学目标之一，教师和学生是实践创新的主体。我们通过增加科研素质的考核调动学生的主动性和积极性，利用网络广泛查阅文献，了解国内外研究动态，集体讨论，撰写项目书，制作PPT，最后进行答辩。整个过程要求小组成员全部参加，从而使更多的学生能够亲身体验知识创新的过程，锻炼他们形成严谨的科研思维，培养了团结合作的精神。答辩过程要面对提问和相互打分的环节，既锻炼了学生的表达能力，又锻炼了学生主动探究和解决问题的能力，真正做到了“以学生为主体”的教学。学生自我评估促进其主动学习能力的形成，真正提高了学生的科研能力，提升了医学教育质量。
3．4有利于实现基础医学实验课程考试与执业医师资格考试的衔接，提高执业医师资格考试的通过率
1．1一般资料
2010年7月—2013年4月在四川省人民医院儿科一病区实习的本科护生148名，根据其入科的批次运用随机数字表法将其随机分为试验组和对照组各5批，其中试验组76名，对照组72名，实习周期均为4周。剔除标准：中途办理终止实习者不作为研究对象。经统计学分析，两组护生在学校来源、年龄、基础理论和专业知识成绩等一般资料差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2研究方法
1．2．1教学方法
两组护生由同一老师授课，教学内容和教学时数均相等。试验组采用“以教师为引导，以学生为中心”的PBL教学方法。具体做法为：将轮转护生以4人～6人设为1组，由老师根据教学大纲和儿科具体实习特点选出典型临床病例，确定与之相关的护理操作培训项目，并设计一系列临床护理问题，问题之间具有一定相关性，由浅入深，重点突出；学生带着问题自学并查阅和搜集相关资料，探索寻找答案；组织护生围绕主题进行讨论分析，发表自己的见解，若遇到疑难问题或意见不一致的情况，老师进行必要引导，与护生形成互助式学习氛围；老师将讨论结果进行归纳、总结，护生将其整理成文，并在带教老师的指导下将最佳护理措施运用于患儿，在实践中若产生新的护理问题，继续上述解决问题的方法。对照组采用传统教学方法，即首先由老师讲解、示教，紧接着提出护理问题、制定护理措施、进行护理实践，如有问题直接由老师解答。
1．2．2效果评价
两组护生出科前使用同一试卷（以儿科基础知识为主、需要识记的单项选择题）进行理论考试，同一操作项目（儿科常用护理技术操作）进行技能考试，根据实习过程中自己体会最深刻的临床病例书写整体护理病历1份，最后由同一老师给予评分。考试结束后，对两组护生发放由老师自己设计的关于对教学方法的认知评价问卷，问卷有10个条目，每个条目包括备选答案“是”和“否”，护生需选择其中的一项。发放问卷148份，回收148份，回收率100％（有4名护生中途终止实习而剔除）。
1．2．3统计学方法
数据经SPSS17．0统计软件进行分析，定量资料采用成组t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，分类资料采用四个表χ2检验。
2讨论
2．1PBL教学法能提高护生的临床思维能力和动手能力
两组护生技能考核成绩差异有统计学意义（P＜0．01），PBL教学组高于传统教学组。在护理操作教学培训过程中，PBL教学法以典型临床病例的护理问题为切入点，将护生以4人～6人为一组的形式进行分组讨论并由带教老师演示病例中所要做的基本护理操作及相关健康教育，由护生提问或提出异议，师生共同讨论和澄清产生的新问题，此时的讨论和讲解易于引起护生的注意及兴趣，使护生对知识点形成深刻记忆并牢固掌握，同时将其灵活运用于具体护理操作，在参与过程中又进一步提高了护生的临床思维能力和动手能力，而对于识记性的知识尚未看出明显优势（理论考试差异无统计学意义）。
2．2PBL教学法能提高护生的护理临床决策能力整体护理
病历是具体护理工作的高度概括，书写整体护理病历的过程是护理人员运用所学护理理论知识发现问题、分析问题、解决问题的过程，也是护理人员评判性思维能力的集中体现，而护生的评判性思维与护理临床决策能力呈正相关。两组护生在整体护理病历书写上差异有统计学意义（P＜0．01），试验组护生在这方面的能力凸显优势，这种能力与当今优质护理服务所需要的责任制整体护理模式要求相匹配，有利于护生更快适应今后的临床护理工作。
2．3PBL教学法能促进护生职业能力的培养护理学是一门
实践性、应用性、技术性很强的学科，护理人才主要分为工程应用型（本科护理人才）和技术技能型（大中专护理人才）两大类，然而，无论是何种类型的护理人才，其培养目标都要求护理人员在知识、能力和素质三方面协调发展，也就是说，需要护理教育者为社会培养具有较高综合素质的实用型护理人才。秦自荣通过调研后也发现，综合素质型护士是社会所亟待需要的护理人才。护理作为一门专业，其特定的职业能力是构成护理人员综合素质的重要组成部分，而临床实习作为培养护生职业能力的关键环节，其科学合理的带教方法和带教模式具有举足轻重的作用，包括的各种能力正是护理职业能力的核心部分，这与日本护士职业能力评价标准一致，护生对两种教学方法的认知评价比较中，除了“提高理论知识水平”比较无差异外（与表1中的理论考试结果比较也一致），其余方面比较差异均有统计学意义（P＜0．05或P＜0．01）。可见，PBL教学法较传统教学法更利于护生职业能力的培养，更加符合现代护理人才培养的质量要求，培养的护生能更加适应职业岗位需求，满足社会和临床所需。
2．4对实施PBL教学思考
2．4．1在提高护生各种能力的同时，护生感到学习负担增加本研究调查发现，试验组57．9％的护生认为在探索问题答案的过程中需要花费较多时间和精力，增加学习负担，这与张雷等研究结果一致，分析其原因可能与我国学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成了一定依赖性有关，突然让他们接受PBL这种新型的教育方式，就可能不适应，感到学习负担增加。另外，因为儿科住院患儿病床周转率快，护理工作量较其他科室大，作为护生，临床工作经验相对不足，实际工作中就不能像老师那样轻松地将相关理论和具体护理操作联系起来，如果遇到问题，传统教育模式是由老师直接告诉答案，而PBL教学需要护生自己去探寻答案，这个过程需要花不少时间，所以试验组比对照组护生容易感到学习负担。
2．4．2部分护生学习主动性和探究性差
这除了跟他们以前接受的教学模式有关外，与护生的个性特征及学习动机也有关。在教学中发现，性格内向、学习目标不明确的护生不愿去寻找问题的答案，参与讨论时积极性和主动性也不强，而更愿意接受传统的“灌输式”教学模式。
2．4．3教学师资要求高
【关键词】 计算机模拟临床病例试题 统计分析 命题质量
【中图分类号】 G424 【文献标识码】 A 【文章编号】 1006-5962（2013）01（a）-0001-02
1 计算机模拟临床病例考试后对答题情况统计分析的重要性
以往考试结束后，只分析考生的成绩，评价都是从定性角度去分析，得出的结论比较笼统。目前采用数理统计对答题情况进行定量分析，从而得出一系列有关试题试卷的参数和数据，然后与规定的标准参数指标进行对比，这样就可以反映出试卷内容的偏差，从而合理给出试卷的评价1。计算机模拟临床病例考试把书本知识通过临床实践转化为技能。考试结束后，通过对答题情况统计，可以得到很多有效数据信息，分析后可以确定试题命题质量。
2 统计分析实例
现有一个专业计算机模拟临床病例考试，试题为不定项选择题，70个提问，100分，随机抽取200人答题数据，进行统计。
2.1 统计每个提问各选项答题数据，计算每个提问平均分
（1）汇总每个考生的答题数据；（2）汇总每个提问所有考生答题数据；（3）统计各提问内各选项考生选择数据；（4）计算每个提问每个考生得分；（5）计算所有考生在每个提问所得平均分；（6）对所得数据进行分析。
数据异常有三种：①平均分低于0.60为异常数据；②正确答案选择人数太少；③错误答案选择人数太多。
经过分析，数据异常见表1：
数据异常的分析：①参与考试的大部分考生对该知识点没有掌握；②命题老师出题错误；③题库答案录入时有误。
2.2 试题难度
非二分法的试题，应以考生在该题的平均分除以该题的满分。
难度：0.00-0.39为难，0.40-0.69为中等，0.70-1.00为容易。
通过分析，得到数据：
难题13道；难度中等试题21道；容易试题36道。
难题所占比例为18%，难度中等试题所占比例为30%，容易试题所占比例为52%。试题难易度分配比较合理。
2.3 试题区分度
区分度是试题区分考生水平的程度，试题区分度的高低意味着试题对于能力强与弱的考生在测验分数上的区别和鉴别度的高低 。
试卷区分度反映试题区分不同水平受试者的程度，即考生的不同水平，把优秀、一般、差三个层次的考生真正分别开。区分度高的考试，优秀、一般、差三个层次的考生都有一定比例，如果某一分数区间考生相对集中，高分太多或不及格太多的考试，区分度则低。
先将试题分数从高往低排序，前27%的考生为高分组，后27%为低分组。分别计算两组在该道试题的难度值P，P1=27%高分组的难度，P2=27%低分组的难度2。
区分度D=P1-P2
试题的区分度在0.4以上表明试题优秀，0.3～0.39表明此题的区分度较好，0.2～0.29表明此题的区分度不太好需修改，0.19以下表明此题的区分度不好应淘汰。
按照区分度的算法，得到表2数据：
优秀试题53道，较好试题3道，需修改试题9道，淘汰试题5道。
这一标准并非绝对，根据考试性质有所不同。有些较易或较难的试题，其区分度往往偏小，这类试题只要科学无误，又是必考内容，在标准参照考试中仍可应用，不必摒弃。
2.4 信度
信度是测量考试结果一致性的指标，目的是测试结果是否稳定可靠。测试的信度主要涉及到试题本身的可靠性和评分的可靠性这两个方面。一般采用分半信度。对半法（the split-half method）。测试只进行一次，但将整份试卷的题目按单、双数分成两组来分别计分，再用公式计算整份试卷的信度系数。
求出相关系数r，再用斯皮尔曼-布朗公式进行校正，从而得出整个试卷的信度。
信度系数以1.00为最好，但实际测量都小于1.00。美国全国医学考试委员会曾规定：信度小于0.70，则该考试所得分数价值不大；信度大于等于0.70，则可以用于常规考试。由于技能病例考试难度大于其他类别考试，因此认为信度值达到0.60以上，即可。
通过计算：
n=200 ∑xy=203177.56 ∑x=6086.19 ∑y=6619.22
∑x2=188643.04 （∑x）2=37041714.51 ∑y2= 221989.08 （∑y）2= 43814042.79
r=0.55，α=0.71。说明ID这份试卷信度是比较好的。
2.5 效度
测试效度（test validity）亦称测试的有效性，指一套测试对应该测试的内容所测的程度。也就是说，一套测试是否达到了它预定的目的以及是否测量了它要测量的内容。
测试效度一般测试内容效度（content validity）。指一套测试题是否测试了应该测试的内容或者说所测试的内容是否反映了测试的要求，即测试的代表性和覆盖面的程度。要有良好的内容效度，必须在考试命题、组卷时就应由命题专家及组卷人员根据考试的目标，要求对试卷内容组成进行合理设计。
内容组成应包括，各病种病例的分数比例，试题内容按教学要求掌握分类的不同层次：了解、熟悉、掌握。按试题测试目标分类的不同内容归类：检查能力、诊断能力、处理能力和其它能力。按试题难易度的不同内容归类：难、中、易。
按照内容测试，ID这套试卷病种数多，覆盖面广，病例具有代表性。掌握层次了解、熟悉、掌握；测试目标：检查能力、诊断能力、处理能力和其它能力；试题难易度：难、中、易都有所涵盖。
本套试卷在命题组卷使用后，通过以上数据统计分析，可以得出结论：该套试题的命题质量总体良好。但是发现个别试题存在问题，为相关专业专家进行修正提供数据参考依据，经过进一步完善，补充进技能考试题库，可以更好的为以后其它考试所使用。
3 结语
计算机模拟临床病例试题需要在考试中得到检验， 只有通过试卷试题数据统计，提供给相关命题专家，经过分析研究，将不合格试题淘汰或修改，试题才能完善优化，试题质量才能真正得以提升。虽然考试后数据统计分析工作量巨大，但是对试题试卷的命题工作具有重要意义。因此， 试题统计分析是考试后需要继续深入研究的内容。
参考文献
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