摘要：随着现代医疗卫生事业的不断发展，各个医疗卫生单位开始对病案室科室档案的建立以及管理工作加以重视。本文主要对现阶段病案室档案的建立以及管理措施加以分析和探讨，从而保证医院病案室科室档案管理工作的顺利进行。
关键词 ：病案室 科室档案 建立 管理
医院病案管理工作是否能够顺利进行，一般用患者疾病分类、病案书写质量以及病案的实际保存状况来评价，从而导致医院病案室科室工作档案的建立以及管理工作受到影响，并诱发各种程度的缺陷。医院病案室科室档案的建立与管理能够为医院管理和领导阶层做出正确的决策提供较多依据。
一、做好医院人员变动、医院政策情况档案的建立与管理工作
医院病案工作涉及较多的部分，关于涉及到卫生行政部门以及国家部门的病案工作政策和法规要求，医院制定的病例书写考勤标准、病历书写规范、新精神文件以及规章制度以及通知等，都要能够做好建立以及管理工作。医院病案室首先需要能够对文件签收本加以设定，并将一切的文件加以登记，安排专人进行集中备查以及保管，引导有关部门能够遵循医院以及国家的相关规定，做好相关的病案管理工作。医院门诊病案保存需要维持在15年之上，并在24h之内加以回收。医院病案室工作人员需要能够做好日常的档案登记管理工作，并在登记本上准确地记录相关文件和时间，并确定相关方法和规定的实施，保证医院病案室资料达到规范化管理的要求。
二、做好工作变更以及病案发展的记录档案建立和完善工作
目前很多医院的病案管理方法都是依靠传统的工作经验来进行，从而导致原始的管理系统不适应现阶段病案室档案的建立与管理要求。档案管理工作人员虽然在近期对工作流程的变更记忆较为明显，但是，长时间发展下去必然会导致记忆模糊。所以，医院病案室档案管理工作人员需要完整有效地记录病案号更改、病案管理、系统管理、病案归档上架以及保存等工作，从而保证日后的查询工作能够顺利进行，病案室档案资料在使用时，需要做好阶段性的登记工作，让病案室档案管理工作人员能够对今后的发展状况能够及时加预测以及掌握。
医院病案室档案管理工作人员需要能够对各种登记索引做好保存。对于手术登记本、出院登记本、病案借阅、死亡登记本以及复印登记都要根据分类上架以及年度编号加以存档。这些资料虽然是医院病案室日常工作的资料记录，但是，却是病案管理较为宝贵的档案资料，也是从不同途径对病案加以查找的有效性工具。医院病案室档案管理工作人员对于特殊的病案、疑难病、手术病案、医疗纠纷、罕见病的病案、质差中存在的病案等，都要能够做好单独登记以及重点管理工作，对于较为特殊的病案、档案资料需要单独进行保存。
三、做好工作档案随访以及电子病历档案的管理工作
医院病案室档案管理工作人员需要能够做好病案资料的随访工作，从而保证病案资料更加充实。所以，对于各种专题随访、常规随访、病人来信、病案摘要等随访工作。对于医院相关工作中存在的各种资料也需要做好并按资料的登记、编号以及建卡工作，并由专人进行保管。
电子病案主要是以计算机信息系统作为载体。在医院病案室科室档案网络系统运行过程中，可能会因为个别人员的非法操作而诱发医患隐私的泄露现象，在病毒或者“黑客”攻击的影响下，导致医院出现严重的损失。所以，做好医院病案室电子档案管理工作则显得较为重要。控制好电子病历的打印以及复印工作，避免各种电子病历的外泄，并对病案的修改缺陷加以设置。
四、做好统计档案的管理工作
医院统计档案是对医院医疗水平、医疗质量以及社会效益加以评价的主要依据，也能够为医院科研服务以及医疗服务提供重要的信息资源。所以，医院各项统计报表需要按照年、月、日以及其他标准做好修订工作，并做好标签进行入库存档，安排专人进行保管，从而为医院领导作出正确的决策提供跟更多的意见和建议并为各项临床服务提供真实有效的数据和信息。
综上所述，医院病案室档案工作的建立与管理是保证医院顺利发展的基础，并为病案资料的管理、检索奠定坚实的基础，也会为医院历史的发展提供真实有效的数据。在医院病例档案现代化管理工作中，管理和领导阶层需要对医院病案室的档案管理以及建立工作加以重视，采取现代化的管理方法和管理手段，为医疗卫生单位创造更大的经济以及社会效益。
参考文献
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关键词：病理档案；教学型医院；科研信息化
随着我国医疗卫生事业的全面发展，病理科在医院工作中的重要性日益凸现，病理档案资料的规范管理已成为衡量医院管理水平的重要标尺之一。教学科研型综合性医院的研究成果与产出和转换密切相关，病理档案作为医院病案系统的重要组成部分，在医学诊断和科研工作中的地位已不可替代。因此，建立完善的病理档案管理体系可对医学诊断和科研工作产生很大的帮助，且可作为处理医疗纠纷的重要依据，维护医患双方的合法权益。
1 病理档案资料管理的重要性
病理档案资料见证了病理学科的发展，作为医院各项经营管理工作的桥梁和纽带，为医疗过程提供全面的参考并且为患者提供良好的服务。教学科研型综合性医院将教学、医疗、科研融为一体，创新性思维作为科研工作的核心尤其重视科研信息的时效性。在种类繁多的病理档案资料中，如何快速收集信息、准确分析并加以有效利用，与科研成果的产出密切相关。同时，合理整合资源，完善病理档案资料管理，减少检索时间和人力支出，也能够最大限度地发挥社会效益及经济效益，从而实现教学水平先进化、医疗服务最优化、科研速度最大化三大目标。
2 病理档案资料管理的特点
病理档案资料作为一种特殊的医院档案有其专属的特征。首先，病理档案资料管理专业性强。在大型综合性医院，每天都会产生大量的病理资料，主要包括：（1）文字资料，如病理检查申请单、报告单等；（2）组织蜡块；（3）病理切片，如常规切片、冰冻切片、免疫组化切片等；（4）病理标本，如大体标本及法医尸体解剖标本等。基于病理工作具有较强的专业技术性，其涉及到的多种档案资料亦要求有相关专业知识的人员进行指导性管理。其次，病理档案资料管理具有保密性。病理档案的收集整理过程需要严格遵守档案信息的保密法，这不仅仅是维护患者的隐私，更重要的是作为维护知识产权的一种有效的手段，提高病理档案资料的社会价值。最后，病理档案资料具有一定的时效性质量管理记录保存期限至少为2年。病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周[1]。因此，对于部分达到规定时间的资料需要及时清理并做好记录。具有教学和科研价值的特殊病理资料做好长期保存的措施，标本的制作尽量保持原状，归档完整的病理信息，提高科研与教学效率，发挥病理档案资料的社会效益。
3 病理档案资料管理常见问题
3.1 病理申请单常见问题。病理申请单作为医疗文书具有重要的法律效力，且其填写的完整性准确性直接影响病理诊断的结果继而决定患者治疗方案的制定。然而，部分临床医师认真程度不够或者缺乏专业基础理论，造成申请单中出现内容不合格现象：填写不完整、患者年龄未填写、字迹潦草难以辨认、手术记录不全、诊断术语不规范等。因此，病理技师在接标本时要认真审核申请单，并且及时与临床医师沟通，对不合要求的申请单退回修改，保证病理医师做出正确的诊断。
3.2 病理切片和蜡块常见问题。病理切片和组织蜡块是病理诊断最直接的依据，同时用于病理诊断、科研、教学及会诊等。对于有争议的病理报告或者疑难病例，需要调出切片或组织蜡块进行科内讨论、外院会诊或者远程网络会诊。因此病理切片和蜡块的制作质量与保存完整程度直接影响着病理工作的进程。然而，在临床工作中依然存在一些问题。大多数塑料包埋盒的序号码模糊不清、蜡块干裂、蜡块丢失，尤其是包埋组织塌陷情况普遍存在；载玻片上序号大多采用手写，操作中辨认不清，部分切片存在粘连、污染、破损等问题；封片时间过长导致组织收缩甚至出现裂痕或者部分细胞核吸收空气中的水分导致透明不良出现“黑核”。由于管理中出现的疏漏亦有快速玻片丢失、借出玻片过期未还等现象。
3.3 病理报告单中常见问题。病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。病理报告单存在的主要问题有：病理医师字迹潦草、医用术语不规范、格式不统一、语言组织能力差；光镜下组织学或细胞学改变的描述过于简单；重点不突出，没有将肉眼检查所见与镜下表现相结合；文字报告单存放不当，造成字迹模糊和回潮等现象。近年来，随着档案资料向数字化信息化方向发展，运用切片扫描仪和计算机软件将切片图像信息扫描入电脑，在带来方便的同时出现图片采集不清晰、采集病变部位有误等现象。
4 优化病理档案资料管理的建议
4.1 加强病理档案资料管理意识。国家和卫生部明确规定档案管理的要求，病理科必须建立档案管理库房，适应医院开展医疗科研活动的需求[2]。目前，国内各大医院在病理档案资料管理过程中只是作为资料文档记录，重心放在临床病理诊断上面，对档案的管理工作重视程度不足。另外，大多数医院还未将病理档案管理纳入医院考核与责任管理中。作为教学科研型医院要从思想上加强对病理档案资料管理工作的内涵与重要性的认识，引起对病理档案管理的高度重视。做好病理档案的信息化建设，不能只处于资料的简单录入、查询等阶段，要为科研、教学、临床及患者提供重要参考，临床科研分流管理，合理开展档案借阅查询制度。必要时对病理档案资料管理人员进行专业的培训，提高管理人员的专业能力，熟练使用各种现代信息工具，为专业、系统做好病理档案资料管理打下坚实的基础。
4.2 规范病理档案资料管理制度。规范的管理制度是做好病理档案管理工作的保障，在病理档案管理的各个环节都应有科学统一的规章制度保证操作的规范性。（1）病理档案资料种类繁多且不易保存，对保存档案的室内环境要求较高。保持干净整洁，做好防火、防虫、防霉等措施，温湿度保持适中，确保档案的长期保存和有效管理。（2）制定严格的归档移交制度。申请单、报告单等文字资料统一记录格式方便查阅，组织蜡块及玻片的接收移交归档都应做好相关记录，有专人负责，责任到人。（3）完善借阅使用管理制度。近年来对教学及科研的重视程度不断增加，在不影响临床工作的同时满足教学科研的需求成为亟待解决的问题。建立严格的借阅制度和方法，提出书面申请并携带有效证件才可以借阅；定期对收录数据进行安全备份，优化病理档案利用率。由此一来，临床医生可以对近期的病人信息进行查询，而需要借阅更早时期或者大量标本的科研人员则可通过获取访问权限定位所需内容，信息分流，最大程度地优化病理档案利用率。（4）制定合理的档案保存制度。使用后的组织、蜡块、玻片要合理保存便于日后查阅。病理诊断发出一个月后不存在争议的组织标本由专人处理，做好相关记录。对于比较罕见或特殊的病例可制成标本长期保存，供教学和科研使用；已判阅过的切片进行低温烘烤后排列在玻片柜中保存，免疫组化切片与常规切片放在一起，其他切片（科研、会诊、读片、骨髓、细穿刺切片等）单独保存，便于查阅和使用；用石蜡封存使用之后的组织蜡块，切忌暴露在空气中，排列在蜡块柜中保存便于索引。（5）制定档案保密制度。相关档案管理人员要具备良好的职业素养，做好病理资料的保密工作，保护患者的隐私同时加强知识产权的保护。病理医师签名之后的报告单不可随意改动，同时要保证电子档案的信息、图像采集的安全性，不可随意篡改。
4.3 提高病理档案资料管理信息化水平。随着计算机软件的大量运用，建立规范的电子病理档案管理模式在档案管理工作中扮演重要的角色[3]。病理信息系统的建立极大地方便了临床医师与病理医师之间、病理医师与患者之间的沟通与交流。日常工作中应严格按照数据库工作流程将各种信息资料输入电脑。就目前而言，信息化尚不能完全代替传统蜡块、玻片的存在，在实现电子病理信息资源在计算机网络环境下运转的同时，继续保存传统的纸质档案和玻璃切片、蜡块档案这样既可以解决电子病理档案的提供利用和资源共享问题，又解决了归档病理档案的凭证问题[4]。
5 结语
病理学是一门形态学科，其档案资料保存是一项日积月累的系统工程，需要病理档案管理人员较高的专业素养和耐心细致的工作态度。目前，大多数医院在病理档案资料的交接、制备及保存过程中存在一些问题。传统的病理档案资料管理模式已不能适应教学科研型医院的发展。为提高病理档案管理的质量，应加强档案管理人员的档案管理意识，规范病理科档案管理相关制度，同时将传统管理方法与信息化资料管理相结合，进行结构优化和有效的资源整合，使病理档案资料最大限度地为临床、教学、科研服务，发挥科研型综合性医院的最大优势，为社会及患者做出最优的服务。
参考文献：
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[关键词]病历档案；质量；原因；对策
医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：
1 结果
2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案（见表1）。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。
病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%（见表2）。
综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。
2 原因
2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用；责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。
2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。
2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。
2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。
2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案；医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来；上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。
3 对策
3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。
3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来；主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见；对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档；临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。
3.3建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师（副主任医师）和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查；二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等；最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论（疑难病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。
3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗；定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识；机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。
3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。
3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类（ICD-10）编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。
3.7建立严格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视；坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚；对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中；定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。
病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。
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关键词：病理档案材料；管理；计算机
【中图分类号】F23【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0459-02
1 病理档案材料管理的重要性
病理诊断报告材料是疾病诊断的重要依据之一。病理档案是患者病历档案的重要组成部分，是医院的医疗档案，十分重要病理档案材料，对医生工作需要时的查询、核实，医疗评价、医学教学、疾病科研、病理技术交流、提高诊断水平，都具有重要意义。
病理档案材料同时是:医疗事故鉴定、解决医疗纠纷、司法部门处理医疗诉讼案件、保险单位进行赔偿的重要证据。
病理档案材料也是衡量、考核病理诊断水平，病理技术状况，病理科管理水平，病理工作质量，病理工作人员综合素质和服务态度的重要作依据。
综上所述，可见病理档案材料管理工作的重要性。
2 病理档案材料管理内容
病理档案材料有两大部分：
(1)文字、图相、表格部分，包括：活检申请单、冰冻申请单、细胞申请单、电镜申请单、活检登记本、冰冻登记本、细胞登记本、活检、尸检、电镜报告、病理诊断报告、会诊纪录，图相主要是病理实物标本照片、电镜底片、图相，以及各种表格。
(2)实物部分，主要是，大体组织病理标本、石蜡包埋组织、组织切片、细胞涂片。
3 病理档案材料管理
病理档案材料管理的总要求是，科学、完整、妥善，即管理科学、材料完整、保存妥善。对病理档案材料实行分类保存，集中统一管理。采用计算机管理与实物管理相结合的综合管理方法。
(1)文字、图相、表格档案材料的保存管理将文字、图相、表格材料输入或扫描到计算机内保存。机内材料要分类，编辑，编号，便于查看，保存。实物标本用数码相机照相后、也可输入计算机内保存，建立实物标本相库。电镜底片也可用扫描仪输入计算机存挡，建立图相库。对各种申请单、报告单等文字材料原件、耍分类分别集中收存，每年分别装订成册存档。每册要有册 序号，名称、日期。
(2)病理实物标本档案管理:对病理实物标本采用密集式拒（架）存放管理。将实物标本统一编号，分类分别存放。实物标本档案一般设大组织标本档案拒、石蜡包埋组织档案柜、组织切片档案柜、细胞涂片档案柜。
1）大组织标本保存管理:对大体组织标本以往多采用陶瓷缸保存，该法有些缺陷：一是、需要定期添加固定液，以防标本干缩、霉变；二是、标本查看困难；三是、标本组织长期固定其抗原己基本破坏，对将来回顾性研究不利。笔者认为：对实物标本用数码相机对大体组织标本照相，然后取组织制成蜡块保存，既利于抗原保存，又减少保存标本的空间。
2）病理切片的保存管理:病理切片是病理科最重要的材料，病理切片包括外科病理切片、尸检切片、快速病理切片、经读片的切片和细胞涂片等病理切片，是医生诊断痪病的重要依据，具有法律意义，只能保管。
在工作中对外科切片先进行3个月凉片，自然干燥后归档。对其它任何切片均在摄氏60度烤箱内烘烤二周后归档。若患者需要外出会诊、治疗等需要借片时应登记办手续，交押金，限期归还。本单位医务人员因工作或科研需要借片时、同样需要进行登记和办理相关借阅手续。外单位因教学、科研等需要借片时，应严格控制，需经院有关领导批准，方可办理借阅手续，因科研需要、还应签订科研合作协议书。
3）蜡块的保存管理:蜡块是标本通过一系列处理后的最重要的保存形式，缺少蜡块等于遗失标本，所以对蜡块一定要妥善保管、决不能丢失。在病理报告发出后，采用融蜡涂封蜡块切面，修除多余固体蜡的方法，按序号排列，标明名称、起迄号码，然后放入蜡块拒内保存。原则上蜡块不外借，必要时可向患者提供未染色的切片（白片）。
20世纪90年代以来，科学技术发展迅速，互联网络的发展更加迅猛、快速，信息量大的网络在各行各业的应用日益广泛，网络化管理正在开展“中国金卫医疗卫生网”、“国家金卫工程军工一号”工程的建立，使医院网络化管理己显端倪。
医院信息共享己成为现实。医院通过实行网络联机管理，在网上进行病理检查、收费、病理诊断报告发送，病理申请单上的基本信息，病理资料查询均可在“军工一号”网上查询，便病理管理实现计算机网络化管理。
4 病理档案材料管理中的问题
病理档案材料管理中的问题主要是；
(1)管理不严，病理材料、实物乱放、丢失、损坏现象仍存在，未建立严格的病理档案材料管理制度。
(2)管理落后，有的病理科尚未采用计算机进行现代化的管理 仍采用传统的管理方法，用人工进行登记管理。
(3）管理软件缺乏，采用计算机进行病理档案材料管理需要管理系统软件，虽然有的医院自行开发了管理软件，但未推广使用，就全国而言、急需统一的、规范的病理档案材料管理系统软件。管理不妥善，一是，病理档案材料不完整，如，有登记、病理诊断报告，缺申请单或其它材料或实物标本。二是，材料填写的内容空缺，如：病理申请单、无年龄、无性别、无临床诊断、无病史、无手术记录、无科别、无医师章；三是，实物标本档案有损坏、丢失，如：病理切片有序号模糊、粘连、污染、破损、快速玻片丢失、过期未还等问题。
（4）管理无专人负责，有的病理科未明确档案材料管理人员、无专人负责管理。
对以上问题应注意改善。
5 结语
总之，病理档案材料管理十分重要。计算机网络使病理档案材料管理进入了一个新时期，当前最重要的是，要不断地开发病理档案材料管理软件，特别期望能早日开发出全国统一的、规范化的病理档案材料管理系统软件，使计算机在病理档案材料管理中的应用更加广泛。
参考文献
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一、医院科技档案的作用
（一）医院科技档案是医疗诊断的重要参考资料
在医院，病人就医治病一般不是一次就完结了的，是有连续性的，而前次就医形成的病历档案就成为后次就医治疗的最好的参考资料。任何一种疾病的发生、发展和演变都有内在的联系和规律性，一方面后次发病往往与前次发病有一定的联带关系，另一方面由于某种原因一种疾病往往并发或诱发出其他疾病，而多种疾病并发又往往呈现出此重彼轻的现象，不易诊断和处置，这就需要查阅以往的病历档案做参考，从中找出内在的联系和规律，通过正确的判断推理，导出正确的诊断，采取正确的治疗方案，达到治愈病人的目的。
（二）医院科技档案是开展医学科学研究的依据
医院的医务人员为了提高医疗水平，发展医学科学就要进行医学科学研究。临床医学科学研究的主要途径就是靠临床观察，医务人员在医疗过程中，把各种疾病的发生、发展及其演变过程真实地记录在病案上，当积累一定的病历的时候，把某种研究课题疾病的档案集中起来，设项登记，运用自然统计或对比统计的方法，进行逻辑归纳推理，从中找出规律性的东西，得出正确的结论，用以指导临床医疗。从这里我们可以看出，病历档案是医院临床医学研究的可靠依据。
（三）医院科技档案是临床教学的最好教材
一份内容完整的病历档案，对医学教学来说，是一本活的教科书。由于病历档案所记载的是疾病的全部情况，从发病起经过检查治疗到痊愈或死亡，是一套极有系统的临床情况的真实记录，而在检查病人时进行的直观教学所能了解到的只是整个病程中的一个阶段或是一个方面。病历档案则可反映出整个病案的全貌，一些有教育意义的典型病历和某种疑难或稀有病症，病历档案更是生动的示教材料。
（四）医院科技档案是搞好医院管理的重要条件
所谓医院管理，就是医院的管理者为了一定的目的，对医院各种活动，特别是对医疗活动进行的计划、组织、指挥和监督。它是一个组织实施的全过程。这个管理过程，就是对医院医疗、科研、教学以及其他活动发展的客观过程及其变化趋势进行预测，并在此基础上做出决策，确定医院管理目标，进行决策和计划，都是以信息为依据的。这就是说，建立医院管理信息系统是搞好医院管理的重要条件。医院科技档案是医院医疗、科研、教学以及其他科技活动的原始记录。它真实地反映了医院全部科技活动的内容和全过程，这种反映是通过文字材料、技术图纸、图表、数据、照片、录像、录音带等某信息流的形式表现出来的。因此，医院科技档案就为医院管理提供了最可靠的信息，因而也就成为搞好医院管理不可缺少的条件。
（五）医院科技档案是处理医疗事故、医疗纠纷和法律裁决的可靠依据和旁证
在医院里，有时出现医疗事故和医疗纠纷，医院科技档案既然是医疗活动的真实的原始记录，它就为处理医疗事故和纠纷提供了可靠的依据。同时，医院肩负着救死扶伤的任务，经常接收一些因打架斗殴和刑事犯罪致伤致残的患者，他们的伤残情况真实地记录在病案里。为此病历档案能为司法部门进行法律裁决提供可靠的旁证。此外，各单位的职工和干部也多到医院就医或进行健康复查，病历档案又为各单位处理伤残劳保、病休、康复、公伤鉴定、计划生育等提供了重要依据。
二、做好医院科技档案管理工作的几点建议
（一）加强法制宣传，提高医院科技档案意识
通过学习、宣传、贯彻《档案法》，进一步提高医院各级领导、医务人员对科技档案重要性的认识，使广大医务人员了解、熟知档案法规，增强医务人员的档案意识，让医务人员明确“负责科技文件材料的形成、积累、整理、归档”是其有关人员应尽的职责和义务。从而在思想上重视科技档案工作，自觉承担积累科技档案资料的义务，主动履行科技档案归档的职责，切实将科技档案工作纳入有关人员的工作职责中。
（二）加强制度建设，为医院科技档案管理创造条件
一是建立归档制度。凡是记载和反映医院临床医疗、科研、教学等的具有保存价值的文字、图表、数据、声像等各种载体的科技文件材料必须由有关部门收集、积累后移交档案室统一保管；二是整理制度。整理必须维护和确保科技档案的齐全完整，抓好标准化、规范化工作；三是借阅制度。借阅时应根据档案的机密等级履行不同的审批手续，归还时，应详细检查。
（三）加强收集工作，丰富医院科技档案信息资源
医院档案管理人员在科技档案收集中应提前介入，主动出击。作为档案管理人员要变被动的“等、靠、要”为提前介入，主动服务。一是主动到各部门收集应归档的材料，不能坐等上门；二是经常督促有关的医务人员及时补办缺少和不符合归档要求的科技文件材料，解决科技文件材料归档不全的问题；三是协助医院有关部门制定科技文件材料的归档范围，要积极参与医院科研成果鉴定、项目验收等环节的工作，帮助他们建立健全科技档案的收集、整理、归档制度，抓住各个重要环节和关键阶段，协助医院有关部门搞好科技文件材料的收集工作，保证科技档案的齐全、完整。
（四）加强安全保密工作，确保医院科技档案信息安全
健全和完善医院科技档案保密制度，使医院科技档案保密工作做到有章可循。严格机密档案利用的逐级审批管理，机密档案的调阅、移出、销毁等必须经指定领导人审批，认真履行登记、签字手续，任何人无权擅自调阅。
一、病历档案概论
病历档案是医务工作者记录病人病情、疾病诊断、治疗护理过程的法律文件，它客观真实完整连续地记录了病患从入院到出院的病情变化、疾病诊疗、治疗效果及最终转归情况，是临床及科研教学的基础性资料，也是反映患者身体状况的原始档案资料。病历档案是医疗信息记录，属于科技档案，它兼具信息属性和病历档案属性，所以它具特殊属性。病历档案具有保密性、原始记录性、凭证性、法定性和共享性等属性。真实性和原始记录性是档案的基本属性，这也是它作为档案之一的必然属性。病历档案是个人的医疗记录，其中医疗信息是患者隐私权的核心内容，是患者隐私保护的重点。凭证性也是病历档案的基本属性之一，病历档案是患者与医护人员间的唯一记录，是证明医疗活动正确与否的重要证据之一，从而成为医疗纠纷过程中最具权威性的证据文书。病历档案的填写要求、归档内容、排放顺序等都有严格的规范要求，西医综合医院的书写参照卫生部下发的规范要求进行，中医病历书写基本规范由国家中医药管理局制定，电子病历的规范要求由卫生部另行制定。病历档案的共享性则体现为信息传递和信息重复利用两个方面。目前，我国各个医疗单位正从病历档案管理阶段向病历档案信息管理阶段过渡。在工作中，虽然病历档案管理和病历档案信息管理这两个术语常常被混用，但病历档案管理只是习惯用语，它通常包含有病历档案信息管理的含义。病历档案管理仅指对病历档案物理性质的管理，即对病历档案资料的收集、编号、整理、装订、归档和提供利用等一系列程序。病历档案信息管理除了对病历档案的上述管理外，还包含对病历档案记录内容的进一步加工，从病历档案资料中提取相关的信息，进行科学的提取，例如建立健全较为完善的索引制度，对病历档案中的相关资料进行分类加工、数据统计，对收集到的资料进行分析，向临床一线医务人员、医院管理层及其他相关人员提供高质量的医疗卫生信息服务。随着电子信息技术在医疗工作中的不断推广利用，实现病历档案信息化管理已经成为各医疗单位建设的需要，也是病历档案管理学本身发展的必然趋势。
二、病历档案信息管理的现状
1.病历档案的收集。
病历档案资料的收集是病历档案信息管理的基础工作，在这一过程中强调掌握收集资料的源头。对于住院病历档案，工作流程始于住院登记。住院登记处是收集患者身份证明等基本信息最佳的处所之一，这些信息将用于建立患者姓名索引，作为病历档案首页的原始资料，而且其入院诊断等信息也是今后统计比较的资料。病历档案收集是病历档案形成的基础，只有收集到相关的信息，才能建立一份完整的病历档案。中医院的病历包括以下内容：病历档案首页、出院记录、入院记录、病程记录、护理记录、常规检查（血常规、尿常规、生化检查）、影像学资料、临时医嘱、长期医嘱、体温单。
2.病历档案的整理。
病历档案的整理是指病历档案管理人员将收回的纷乱的病历档案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。整理过程也是对病历档案完整性的审核及检查过程。在中医院，病历档案的整理采用的是“按资料来源排列病历档案”的方法。患者在住院期间的病历一般采用上下翻动病历档案夹，便于医师书写与阅读。各科室病历档案被送到病历档案室之后，病历档案室工作人员采用书本式装订法，使病历档案固定整齐。在病历档案封面病历档案号一栏编写病历档案号。
3.病历档案的数字化加工。
医师记录的内容是原始资料，将病历档案资料中的重要内容转换为信息。手工加工的手段一般是采用索引形式，对深度信息提炼有一定的困难。电子加工的手段通常是采用数据库形式，对于数据可以进行统计、分析、比较。目前，我国病历档案信息管理的加工，主要是对病历档案首页内容的加工，病历档案首页内容的加工只是对病历档案基本信息的提炼，病历档案首页中疾病诊断采用ICD-10编码。ICD-10编码标准，其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”，涉及疾病、损伤和健康问题的分类。
4.病历档案的保管。
病历档案的保管是病历档案的入库管理。病历档案库房要做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防有害气体、防虫、防高温等，定期清点和检查，防止和减缓病历档案制成材料的损坏、延长病历档案的寿命、维护病历档案的安全。在保证病历档案方便使用的基础上，最大限度地保护病历档案的完整性，维护其原貌，减少损坏程度，以提高和保障病历档案的使用价值，便于开发医疗信息资源。
三、病历档案管理存在的问题
1.病历档案管理专业人员缺乏。
病历档案管理工作枯燥繁琐，随着医疗体制改革的深入，人们对医疗需求的不断提高，住院病人数量也在不断增多，病历档案管理人员数量明显不能满足工作的要求，导致病历档案管理的质量明显降低。中医院的病历档案管理工作人员基本是非病历档案管理专业人员，只经过院内的传帮带就上岗，缺乏系统的、规范的病历档案管理知识培训。因此，病历档案管理人员整体素质不高，又由于人手不足、工作任务繁重，病历档案管理人员每日只能应对病历档案的收、编、管等日常基础工作，而无暇顾及自身的学习和对病历档案信息进行更科学、更有效的开发和利用。
2.病历档案书写质量不高。
虽然中医院明确规定了病例书写规范和评估标准，但病历档案仍然存在大量的质量问题。个别住院医师书写病历档案流于形式，填写首页时不认真仔细，主要表现在：错字、别字、语法错误严重；诊断不明确、诊断错误或主次诊断排列顺序颠倒；医学用语不规范、疾病名称简写等。同时还存在病人出院记录书写不能在规定时间内完成、病历档案首页填写项目不全等现象。这些问题影响了病历档案的质量，不利于医师的培养，降低了病历档案的参考价值和利用价值。
3.病历档案管理技术相对落后。
目前，由于医院规模的不断扩大，医疗用地紧张，医院没有足够的病历档案保管空间，病案室中没有专用设备。随着时间的延长，存储空间越来越小，病历档案只能捆绑堆放，造成很多有价值的病历档案资料破损、流失，病历档案得不到及时有效的利用。目前，中医院依旧采用传统的手工录入方式进行病历归档管理，配置的录入系统也仅仅用于简单的数据库查询，计算机信息系统没有得到充分良好的应用。
四、改善病历档案管理质量的对策
1.提高病历档案管理工作人员的专业水平。
医院领导应充分认识到病历档案管理工作的重要性，按规定配备病历档案管理人员的数量，重视提高病历档案管理人员的专业水平。随着医院管理的不断深入，应该对病历档案进行科学而有效的管理，这就需要有一支高水平、高能力、高效率的病历档案管理人才队伍。因此，一方面，要引进一些既懂医学知识又熟悉病历档案管理和计算机应用的复合型人才。另一方面，要不断加强现有在职人员专业培训的力度，不断提高病历档案管理知识、医学基础知识，熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则，使病历档案管理人员能够立足本职，运用新理论、新技术、新方法开展工作，定期开展病历档案管理业务活动，加强和促进病历档案管理人员之间的学习交流，使病历档案管理团队的整体素质得到全面提高，依法管理病历档案、利用病历档案。
2.提高病历档案质量。
病历档案质量控制是对病历档案在形成过程中及形成后的全面管理，其中病历档案的书写质量尤其重要，临床一线的医务工作人员是决定病历档案质量好坏的关键。各临床医务工作人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病历档案。上级医师和质控员必须严格审核检查每一份病历资料，确保每份归档的病历档案完整、准确。主管部门应对各科室和个人进行定期的质量考核，从根本上提高病历档案的书写质量和管理水平，使病历档案管理工作达到制度化、规范化、标准化。
3.完善病历档案管理技术。
一、地方病防治科研机构档案管理与服务模式
（一）创新工作体制，招收专职、兼职的档案管理人员
地方病防治科研机构属于事业单位，人员编制有限，但是却不能满足档案管理工作的需求，因此，为了解决档案工作人员不足的问题可以招收兼职的档案管理人员，并且将档案管理人员安排在地方病防止中心的各个科室中，要求档案工作人员在工作中要细心，有责任心并且熟悉科室的相关工作，从而促进档案管理工作。
（二）拓宽培训渠道，提高档案工作人员综合素质
加强对档案工作人员工作能力的培养，鼓励档案工作人员不断的进行学习，采取多种形式的培训方式，选择工作能力强的档案员到升级档案行政部门举办的培训班进行学习，同时还要加强对档案工作人员工作意识的培养，通过现场操作的方法，对档案工作人员进行技能培训，提高档案工作人员的工作业务[1]。
（三）重视档案归档的质量保证档案有效的利用
在档案归档的工作中，档案工作人员，要及时的进行检查，确保档案收集完整和整齐，档案归档的时候，分类要合理，按照一定的顺序和编号相应整理好，并且页码打印，归档人姓名都要符合相应的标准，归档完毕后，要及时的入库保存。
（四）实行项目跟踪制度，加强档案的服务力度
在地方病防治中心进行氟中毒检测、砷中毒检测以及扩张心肌和尿碘检测的时候，档案的管理部门要在防治中心进行工作之前介入做好准备工作，重视对资料的积累，进行档案信息收集指导，在地方病防治中心的检测工作结束以后，要对收集到的资料进行整合处理，归档排序，保证资料的完整性和安全性。
（五）档案部门要配合防治工作
我国曾经有很多省份都出现了严重的碘缺乏疾病，例如陕西省就是当时碘缺乏疾病很严重的省份之一，全省有大约3700万人都收到了碘缺乏疾病的影响，虽然程度不同，但都影响了人们的生活质量，大规模的疾病给防治中心带来了不小的挑战，防治中心工作量猛增且工作周期增长[2]。档案管理部门要在这个时候全力的配合防治中心的工作，不管是档案归档工作还是提档利用的工作，都非常的重要。因此，档案管理部门要做到保证资料的完整性，档案要应有尽有，足够满足防治中心的需求，还有就是档案部门要保证档案的规范性，最后档案部门要保证档案的连续性。只有保证档案的完整和规范，才能保证档案能够积极的为防治中心的工作提供优质的服务。
二、地方防治科研机构档案工作的实践
（一）加强领导对档案工作的重视
领导要重视档案工作，把档案工作提到重要的工作议程上，进行专门的研究分析，才能解决当前档案工作存在的问题。档案工作是地方病科研机构的重要组成部分，也是促进地方病科研机构发展的基础，领导要对档案管理工作进行详细的计划，周密的安排，严格的落实，缜密的检查，规范的考核，大力的支持档案管理人员的工作，对档案工作人员的日常管理予以重视，纳入年度考核的范围中。
（二）加强对硬件的投入可以支撑档案工作
要加强档案工作的硬件投入，首先就是要保证档案存放房间的面积，能够满足档案保管需求，保证档案能够妥善的保管。其次是要提高档案的装配水平，最后，就要为档案建立一个合适的保存环境[3]。配备空调、加湿器等设备，还要保证档案保管室的防火安全，保证档案能够妥善的储存。
（三）建立一个完善的档案管理制度
建立完善的档案工作管理制度，对档案的归档，档案的储存保管，档案的养护，档案室的安全，档案工作中的信息统计，档案的应用进行明确的规定，保证档案使用和管理的规范性。
（四）地方科研机构的档案工作要到位
要保证档案工作的质量，第一要加强档案工作人员法制意识，坚持依照法律法规对档案进行归档整理，树立正确的工作态度，积极的为地方病防治工作服务，从而提升档案工作质量和档案服务水平[4]。第二，档案工作人员要树立良好的职业素养，有基本的职业道德，对待自己的工作有强烈的责任心，认真的对待档案管理工作。
（五）加强信息化管理和安全管理建设
加强信息化的建设，是地方病科研机构档案工作的必要趋势，随着网络信息化管理的推进，资金投入的加大，为档案管理配备相应的计算机和网络等设备，可以帮助档案管理人员进行准确严密的档案管理，加强信息化的建设，能够保证档案管理更加有效率。信息和知识的主要载体是的档案，在档案的应用中，保证档案的安全，也是一个重要的工作任务。将安全管理和信息化管理结合起来，可能保证在档案利用的过程中对档案进行保护，在对档案进行有效的保护基础上对档案进行开发和利用，通过有效的措施对档案的信息进行管理和安全保护。
关键词:医院;病历档案;管理
病历档案是整个医疗过程的文字记载,国家对病历档案书写有统一的标准,质量要求特别严格。在医院,病历档案是医师决定诊断和治疗的重要依据;是教学、科研、统计、分析的重要资料,同时反映了医院的规模和医疗水平;在社会,处理医疗纠纷、诉讼案件、伤残鉴定、医疗及人身保险等,都要以病历档案记录为凭据,具有处理或判明责任的法律效用。由于病历档案记载了医院医疗活动的信息,因而其在医疗、教学、科研及医院管理方面具有重大的意义。
一、病历档案的基本构成
(一)门诊病历档案
门诊病历档案包括首页、副页及各种检查报告书。在病员初诊时,门诊医师简明扼要地从病人主诉、现病史、过去病史、检查、诊断、治疗等方面建立门诊病历档案。
(二)住院病历档案
病人入院后24小时内要建立起病历档案,并按要求规范填写。对每一项内容必须做到确切、清晰,不可漏项。住院病历档案是医院病历档案管理的主要对象,一般分为三部分:一是医疗部分:是有关病人病情记载的资料,是住院医师对疾病进行诊断、治疗所做的各种记录;该部分主要有住院医师根据病人住院期间的各项临床症状及发展变化情况负责建立。二是检验检查记录部分:各临床、医技科室对病人进行各种检查化验所做的检查记录和报告单,是对疾病进行正确诊断治疗的重要参考依据,由住院医师根据一定的规则认真粘贴后构成医院病历档案的重要组成部分。三是护理记录部分:是护理人员密切观察病人病情及治疗护理所做的各项记录,是医师全面掌握病人病情变化,决定诊治实施的重要资料。
二、完善病历档案管理机构
病历档案是医院的信息宝库,在医院管理中已显示出越来越重要的作用。医院应成立以业务院长为首,医务科领导下的质控室;病区副主任和管理人员组成的病历档案管理委员会,全面负责医院病历档案质量管理。并设立以下科室:编码输入工作室、疾病分类编目工作室、病历档案库。配备微机、ICD-10软件、打印机、复印机。以上科室应配备相应的专业技术人员,实行岗位分工,并加强人员业务素质培养,以便更好地进行病历档案管理工作。
三、病历档案归档的操作流程
每份病历档案要求病人出院后24小时内由病区初步检查合格后收集到质控室,然后由质控人员认真审核无误后转交病历档案室。由病历档案管理人员认真进行整理、装订、分类编目、目录核对,发现问题及时与质控室或整理者联系,及时更正。然后再按国际疾病分类编码(ICD-10)录入计算机,录完后再登记、建卡、装袋,按病历档案号归档上架保存。在整理过程中要做到病历档案分类清楚、不交叉、不重叠。
四、建立健全病历档案的库房保管及借阅制度
(一)病历档案的库房保管
病历档案保管的温度,总的原则是宁低勿高,在我国一般认为温度控制在14度-18度,湿度控制在50%-60%最为适宜。库房的设计要通风,特别是春季及梅雨季节,更要保证库房内的相对湿度,档案存放量大的单位可安装排风扇、干燥机,以防霉变。为减少紫外线照射,库房的窗子要少,东西向不宜开窗,南北向可开窗,但窗子要窄而小。库房内使用人工光源时,以白炽灯为最好。要保持库房内的清洁卫生,经常打扫库房、病历档案和病历档案架上的灰尘,必要时可使用大功率吸尘器吸尘。库房内要严禁吸烟及明火取暖,要配备灭火器防止火灾发生。架内放置樟脑球,防止病历档案虫蛀。库房内放置灭鼠药,防止病历档案鼠咬。库房应安装防盗门、防盗窗,确保病历档案的安全和完好无损。
(二)病历档案的借阅
随着医院病历档案应用范围的不断扩大,医院病历档案的使用对象不单是医院内部医护人员及医院医疗质量管理部门,还扩大到社会各部门。这就需要医院在制定满足医院相关人员的借阅需求的医院病历档案借阅制度的同时,还需采取一系列措施对外借病历档案进行管理。
1、院内病历档案借阅的管理。医院为满足内部医护人员、医疗质量管理部门的需要,应专门设置病历档案保管室,并设专职病历档案管理人员进行管理,设立病历档案借阅登记簿,并做到认真填写、责任到人。加强院内医护、质检等人员制度学习,提高其对医院病历档案管理重要性的认识,从而更好地做到病历档案借阅制度的贯彻执行。病历档案借阅人员在阅完档案后,要及时归档,一般不允许将病历档案带出病历档案保管室。在病历档案归档时,病历档案管理人员必须认真仔细清查、核对,防止错号、重号、错档及漏档的发生。如有确因工作需要将病历档案带出档案保管室的,必须经医院病历档案管理负责人在病历档案借阅登记簿上签字后方可借阅,原则上必须当天归还。
2、社会各部门借阅医院病历档案的管理。各级医疗保险、新农合管理机构、司法机关、医疗鉴定部门、保险公司等因工作需要借阅病历档案时,原则上不允许将医院病历档案原件带出院外。如社会各相关部门仅限于在医院借阅病历档案的,可参照院内病历档案借阅管理的有关规定,如需将病历档案复印件带出院外的,必须经医院病历档案管理部门同意;并设立专人接待、登记、复印,以保证病历档案的使用规范、合法。
1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。
2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。
3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。
4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。
另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。
5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。
应对之策
1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。
2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。
3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。
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