【摘要】
本文从护理伦理学的角度来探讨护士在静脉输液中遭遇的问题，提出护士应加强护理伦理学的学习，正确把握护理伦理学的原则，通过强化人性化静脉输液服务意识，讲究静脉输液的科学性，再造输液业务流程，增加病人参与，以及做好静脉输液健康教育，从而提高病人满意度。
【关键词】 护士;静脉输液;伦理学;对策
静脉输液在临床应用非常广泛，据统计，约90%-95%的住院病人需要静脉输液［1］。随着科学技术的创新，临床实践的深入和护理服务的发展，静脉输液从一项单纯的护理技术，逐渐涉及多学科、多层面的知识与技能。但在我国仍被看作是一项技术性工作，只重视它的技术含量，而忽视了它的服务内涵。有调查发现，有54%患者或家属投诉与输液有关［2］，护士在临床工作中也常遭遇病人的不配合或不合理的要求，这和护士在工作中的伦理原则掌握不善有关。护理伦理学可以提供理论指导护理人员规范自己的行为，从职业道德的角度为病人提供服务，以确保静脉输液工作的良好实施，保证护理质量。
1护士遭遇静脉输液受阻的问题和原因
护士在静脉输液过程中遭遇受阻的问题是多层次的，问题的原因也是多元化的。总结护士在静脉输液过程中受阻的原因：（1）医生开的液体量太多，病人不能接受，要求停止输液；（2）某些药物引起身体不适，要求停止输液。如：输入含K+药物，引起输液部位的疼痛；进行静脉高营养治疗时，全身发热，感觉不舒服；（3）病人血管不好，多次扎针，怕痛；（4）指定专人注射；（5）指定部位输液。
2静脉输液工作中的伦理问题分析
2.1静脉输液面临伦理的选择病人有自主权，即对个人的健康、生命等问题由个人作出决定，对自己行为负责。病人有知情同意的权利，即有获知病情并对医务人员所采取的治疗方案和措施有决定取舍的权利［3］。静脉输液实施受阻问题首先揭示的是病人对静脉输液伦理中的舍弃，护士应充分认识到这一点，不要把问题看作是简单的拒绝。
2.2病人对静脉输液有较高的医德要求随着疾病谱的复杂化，医嘱给药形式的多样化，静脉输液作为常用有效的临床治疗手段出现了穿刺方式多，留置时间长的情况，要求护士有扎实的理论知识和过硬的操作技术，同时如果护士的职业修养不足以让病人产生信任，则使其认定护士在医疗过程中仅仅是处于辅助地位，从而导致病人对静脉输液工作的不配合。这就是病人由于对护士医德的高要求预计得不到满足而采取舍弃行为的伦理学原因。如指定专人输液。
2.3病人对静脉输液工作的科学性认识不足由于护士很少向病人讲解输液目的，输液疗程、输液速度及药物性质，输液前对病人的评估及健康宣教未做到位，致使病人固有的知识缺乏得不到补充和纠正，对护理操作的重要性不予认识，易引起护患纠纷。如：不愿留置留置针，出现输液不适要求停止输液。
3对策与讨论
3.1护士加强护理伦理学理论的学习护理伦理学是伦理学的一个分支，它提供了一个伦理的框架来评价医护人员行为的规范性，赋予了医护人员的权力和对病人应尽的义务。《护士伦理学国际法》规定：护士护理病人，担负着建立有助于健康的、物理的、社会的和精神的环境，并着重用教授示范的方法预防疾病，促进康复［4］。护理伦理学规范了护理人员在职业活动中的思想意识和道德品质的方向，从而使护理人员得到自我锻炼和自我改造，获得高尚的道德品质修养，并将其与平凡的护理工作相结合。
3.2把握护理伦理学原则护理伦理学的基本原则包括有利原则、尊重原则、公正原则以及互助原则。护士在临床工作中与病人接触最多，因此把握公正原则是赢得病人的信任，建立良好的护患关系的前提。由于在护患关系之间掌握医学护理知识上的不平等，病人处于脆弱和依赖的地位，使护士有更多的正面义务［3］，静脉输液的实施就是护士履行正面义务的一个重要方面。护士掌握尊重原则，尊重病人的自主权、知情同意权、保密隐私权，充分了解病人拒绝输液的真实理由，给予充分的解释和帮助。护士在临床工作中需要和很多人打交道，如主管医生、医技科室人员、营养师以及病人的家庭、社会支持系统，护士本着互助原则协调和处理各种关系，才能保证护理工作顺利进行。
3.3加强护士职业道德和业务技能训练树立“以人为本，以患者为中心”，坚持高标准的护理职业作风，信守个人伦理学的标准，反映职业的荣誉。认真抓好操作技能训练及专业理论巩固，提高一次穿刺成功率，规范输液流程序。以亲切和蔼态度，诚恳文明用语，言行举止规范，给病人良好的现代护士新形象，以有利于取得病人的信任和配合。
3.4强化人性化静脉输液服务意识有报道［5］，在对静脉输液引发纠纷相关因素分析的研究中指出：护士与病人的沟通不够和护士服务意识淡薄是目前引起纠纷的重要原因之一。所以必须转变传统观念，不再视静脉输液为纯技术性工作，而要看到它的服务价值，在传统的输液流程中增加人性化服务环节，针对病人静脉输液过程中最担心、最需要满足的问题制定出一系列输液服务措施，使人性化护理真正落实到实处。
3.5善于沟通，做好静脉输液健康教育对于护士来说，语言修养及护理沟通技巧非常重要，并且语言水平的高低，可直接影响沟通的效果。护士在输液过程中，要善于沟通，注意交流沟通技巧，使病人产生良好的心理效应，满足病人生理和心理需要，正确认识静脉输液的相关知识，使静脉输液的健康教育有一个良好的开端，让病人安全地接受静脉输液，达到理想的用药目的。
3.6讲究静脉输液的科学性，再造静脉输液合理流程“业务流程再造”的理念现被应用于静脉输液护理的各个环节，赵明宏、刘罗薇、姚锦贞［1］等对静脉输液流程进行改进，融入人文关怀和温馨护理。而现在静脉输液小组（IV TEAM）的组建，使静脉输液向专业化迈进，输液护士具有更多输液护理方面的特殊知识和技能，输液过程程序化，从而减少并发症，延长留置时间，改善应用，降低成本。
同时由于我国的社会文化特点，在许多情况下护理决策往往通过护士、病人与其家属之间的协商作出，因此护士应充分利用和借助病人的家庭关系，帮助病人作出合适的决策。如留置针的选择，静脉炎处理的方法，导管留置时间的长短。同时以医学科学理论为指导，选择适合于不同病人的工作方式，因人、因病、因时、因地实施静脉输液，避免僵化、刻板、流水式的工作形式。
参考文献
［1］蒋萍，王红.我国医院静脉治疗护理管理进展［J］.中国护理管理，2007，7(2):54-56.
［2］黄成丽，仲玲香.重视静脉输液的细节管理优化护患关系［J］.中国保健，2007，15(22):83-84.
［3］邱仁宗.护理伦理学:国际的视角［J］.中华护理杂志，2000，35(9):569.
【关键词】中职护生；护理伦理决策能力
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0178-01
随着社会经济的发展，生活富裕了的人民群众的科学文化素质不断提高，维护自身权益的法律意识也在增强，医疗护理纠纷呈上升趋势，但医务工作和一般的消费服务不同，是科学性、技术性、服务性很强的工作。在大量的医务工作中，不仅因为客观实际的医疗发展水平限制，还由于医务人员个体上存在思维判断能力、业务技术水平及道德水准等方面的差异，医疗事故和护理纠纷的发生是不可避免的。具有良好职业道德是护士从事护理工作的基本条件，而护士的外部形象、服务态度、业务能力正是内涵的集中体现，具体表现在对护理事业、对人民健康利益的忠诚；对病人自、对病人人格的尊重；对个人隐私、医疗秘密的保密；对护理工作的尽职慎独等。用法律的知识和头脑去约束后，怎样才能以更加道德的眼光和态度去对待所从事的护理事业？就需要培养护生的护理伦理决策能力。
1 中职护生年龄一般在15～18岁之间。从心理学观点来看，他们属于青年初期，是学生身心发展最迅速、最旺盛、最关键的时期，也是各年龄发展阶段的最佳时期，又称为人生的黄金时代。
2 护理实践赋予护理主体伦理特性与护理主体自身内涵的道德自主性迫使护理人员在临床护理中做出符合伦理的决策。护理伦理决策是指护理主体依据一定的价值观念，分析护理伦理难题所涉及的伦理原则和各方利益，制定可行方案，预设可行方案的结果，最终对最为有效的方案进行选择的道德实践行为。护理伦理决策能力包括：观察力、思辨力、学习力、探索力、判断力和表达力等。在临床实践中它有决定护理程序和护理技术合理应用的道德支撑作用。
3 培养中职护生的护理伦理决策能力
3.1 强化相关护理伦理学知识的学习。护理伦理学的发展与护理作为一门专业的发展是平行的。随着护理学从利用卫生学规则照顾病人演化到界定其实践领域为促进健康、预防疾病、恢复健康和减轻痛苦的一门专业，护理伦理学也从遵循守候病人的行动规则演化到生命伦理学内一个确定的探究领域。 护理伦理学的研究包括如下方面：护士们最经常面临的伦理问题，例如护士与医生之间或护士之间缺乏合作，提出这个问题本身说明护士们对她们的社会责任以及她们在病人关怀照顾中所起作用的自觉意识日益增强；执业护士们的伦理推理能力和伦理判断，例如护士们做出道德判断的能力，护士对伦理问题的意识等；了解护士们做出伦理决策的方式，影响护士伦理决策的因素，护士对伦理问题的态度和价值观念，在关怀照顾严重残疾和长期接受人工喂饲的病人时护士经历的伦理冲突，在监护病房不进行抢救的病人如何使用护理保健资源，不进行抢救的决定对护理干预的影响；护士们在面临复杂道德问题时如何做出伦理决策和计划对病人的关怀照顾；单单从某一社会性别提出的或医生做出的决策的理论结构也许对研究护士的伦理决策不合适，如此等等。让护生明确护理工作中潜在的伦理问题，如给病人发药、注射前不洗手；注射时皮肤消毒范围不够。其次是通过临床典型的案例进行分析讨论，加深理解。如对一些隐私部位操作如导尿、妇科冲洗时，不注意操作时为病人遮挡，或未经病人同意就带学习人员观摩等。以此让护生知道护患双方应享有哪些方面的道德权利、应履行哪些方面的道德义务，从而给护生带来前车之鉴、后事之师，促进专业护理知识学习，增强职业道德修养。
3.2 各专业基础课与临床专业课程中的贯彻学习。基础课课程如《药理学》课程的教学传授应着重教会护生药物的配制、保存，药物的配伍禁忌等。临床专业课程如《儿科护理学》对儿科患者要做到体贴入微，治病育人。要向母亲一样亲近他们，关心他们，了解他们的生活习惯和爱好，做好心理护理，使患儿像在家里一样感受到长辈给与的照顾、体贴。临床决定的做出是基于在一定情境下对有关各方的利益和价值权衡的结果。是否坚持伦理原则要视情境而定：视在一定情境下坚持原则会不会带来积极还是消极的后果。
3.3 重视临床带教老师的选择。带教教师要求业务技能扎实，工作积极负责，有5年以上的临床经验，必须有高尚的职业道德和职业素质，有提高自我修养的自觉性。重视带教教师工作的实际考核，只有考核优良者才能胜任。
带教中贯穿伦理知识的讲解.带教老师结合临床强化护生的护理伦理决策能力。临床带教老师可以结合实际，一面讲专科的理论知识及各项规章制度，一面讲伦理学的知识。
4 伦理问题存在于护理工作中的方方面面，而从个人利益和职业利益出发几乎是一个人的本能，即自觉不自觉的，你将会按照符合自己的利益方向来进行活动，这就必然会出现多方面的伦理缺陷。护生应清醒地认识到护理工作中的伦理因素和重要性，并自觉将卫生行为整合到护理实践中，通过帮助他人找到更富尊严的生命，从而更好的实现自我价值，同时也能减少护患矛盾和纠纷，更大程度的构建和谐的护患关系。
参考文献
1．1对象舟山医院(以下简称“我院”)骨科在职注册护士34名，均为女性。年龄(32±3．52)岁;护龄(9±4．47)年;职称:护士9名(26．5%)，护师20名(58．8%)，主管护师3名(8．8%)，副主任护师及以上2名(5．9%);学历:中专4名(11．8%)，大专18名(52．9%)，本科及以上12名(35．3%);护士全部为右利手，裸眼视力或矫正视力正常。
1．2方法
1．2．1调查工具。①骨科护士基本情况包括:性别、文化程度、职称、护患关系、护际关系等，其中护患及护际关系条目包括很好、较好、一般、差、较差、很差6级。②美国宾夕法尼亚大学情绪识别测验(ThePennEmotionRecognitionTest)系统中的96张三维彩色照片，男女照片各半，其中愉快、愤怒、恐惧、悲伤、厌恶和中性照片各16张。③护理风险事件调查问卷，调查2013年6月～2014年6月护理风险事件发生数，包括:给药途径错误;错发、漏发药物、药物剂量错误、药物配伍不当;未按操作规程或医嘱进行操作;遗漏操作项目;输液反应;患者跌倒、坠床、烫伤、难免性压疮;漏记、错记护理记录;脱岗;病人投诉9个条目，每个条目分为“有”、“无”两个级别。
1．2．2调查方法。测试前让护士熟悉测试流程并签署知情同意书，等所有护士掌握了判断方法后进入正式测试阶段。测试时护士处于安静的环境中，将96张面部表情图片随机排列，用ppt呈现在屏幕上。每张图片持续10秒，要求护士识别呈现的面部表情图片所表达的情绪类型，并在相应空格内打“√”。测试结束后按照3δ原则剔除2名护士的无效数据。随后组织剩余的32名护士填写护士基本情况及护理风险事件调查问卷，共发放问卷32份，回收32份，有效问卷32份，有效率100%。
1．2．3统计学方法。使用SPSS17．0对数据结果进行统计学分析。对面部表情识别率得分以珋x±s表示，护理风险事件与面部表情识别能力的关系采用Logistic回归进行分析，检验水准α=0．05。
2结果
2．1骨科护士对各类面部表情识别率的调查结果
2．2骨科护士护理风险事件发生现状调查的32名护士中，发生过护理风险事件的有13人，其发生率为40．6%。
2．3骨科护士护理风险事件与面部表情识别的Logis-tic回归分析为探讨面部表情识别与护理风险之间的关系，以是否发生护理风险事件为因变量，自变量中性别、文化程度、职称、护患关系、护际关系、面部表情识别为分类变量进入Logistic回归分析，以最大对数似然函数值的假设检验(α=0．05)进行拟合优度检验，最后进入方程的因素有:面部表情识别、护患关系、护际关系等三个变量。结果显示:面部表情识别、护患关系、护际关系与护理风险事件发生有显著的相关关系，且OR值均小于1，说明面部表情识别、护患关系、护际关系是防范护理风险的重要内容。
3讨论
3．1骨科护士面部表情识别能力分析从表1可看出骨科护士总体面部表情识别能力不高，可能的原因有:中国的文化传统是内敛和中庸，具有轻个体重集体、重和谐的人格特征，不善于表达情绪，也不注意观察别人的面部表情等。传统的教育主要以讲授形式为主，而面部表情识别能力的提高，必须依靠护士亲身体会、反复锻炼习得。另外年龄、性别等影响面部表情的识别过程，尤其是大部分年轻护士，从小在关爱中长大，工作阅历浅，缺乏理解关爱他人的意识和能力。因此，骨科护士应认识到在面部表情识别能力上的不足和发展空间。
3．2骨科护理风险的伦理分析与评估骨科患者多为突发性损伤，病情急、情绪激动，无论采用何种护理技术，风险都无时不在、无处不在，这强烈地冲击着关于生命、健康、疾病的传统观念，导致护理价值的冲突和对生命的担心，提出了一系列重大的生命伦理问题。护士工作中的护理风险主要来源于三方面:系统因素;护士因素;患者因素。美国国立医学研究院(IOM)认为:改善患者安全的主要力量是“内在动力”，即由卫生从业人员和卫生保健组织的价值观和态度所驱动。因此本文主要从护士、患者两个方面研究护理风险防范，从伦理角度重新审视护理风险现状。骨科患者心理压力大，焦急、忧虑的心态成为护理工作所面临的风险之一。如何改善护患关系，降低护理风险是一伦理难题。加上不少护士注重专业知识和技能的积累，忽视了患者的心理需求，思想上对“面部表情是一种重要的传递心理情绪的非语言符号”不重视，不知道如何用面部表情表达对患者的关心和热情，往往患者迫切的心情与护士不急不缓的护理态度形成反差，引起护理诉讼。
3．3面部表情识别能力与护理风险防范的相关关系从表2可看出面部表情识别能力与护理风险防范存在相关关系。面部表情识别能力差，不能透视患者精神状态，护患、护际关系紧张均会使护理风险事件发生率增加，并且每位患者的病情程度和心理精神状态不一样，护理风险存在广泛性和多样性。面部表情识别能力是构建和谐护患、护际关系的重要条件，而和谐护患关系又是防范护理风险的前提条件。结果也正好验证了护士面部表情识别能力越强，护理风险发生率越低，同时也说明通过提高面部表情识别能力来防范护理风险是可行的。从伦理道德情操讲，当患者找到一个能够向其倾诉自己痛苦之原因时，他是感到多么宽慰，这意味着面部表情识别对防范护理风险有重要影响。护士如能识别面部表情，表达同情，让患者意识到自己被关怀，就能减轻患者痛苦，最大限度地减少护理风险。防范护理风险，要求护士不但有高度的责任心，还应具有敏锐的洞察力，通过面部各种表情的观察来了解患者身体的健康状况和病情变化。
3．4面部表情识别能力对护理风险防范的伦理意义
3．4．1营造护理安全文化氛围，构建和谐护患关系。希波克拉底曾说过“认识一个病人是个什么样的人，比认识是什么病更重要”，说明护理工作以人为本，而非以技能为主。由于职业的特殊性，护理风险是必然存在的，尽早预见、识别风险，控制、减少风险，面部表情识别起着重要作用，通过它可以了解患者的心理特征，避免护理风险。将护理伦理作为调整护患、护际关系的行为准则，培养护士伦理职业道德素质，促使伦理道德情感职业化，通过面部表情展示高度的热情，对患者实施关怀型护理，全身心地营造与患者或同事的良好关系，使护理工作更具预见性和计划性，降低护理风险发生率。
3．4．2强化护理伦理意识，积极营造伦理环境。护理风险问题已从技术性问题变成涉及伦理、心理等更复杂多变的问题。面部表情能透露出护士对患者或同事的谈话内容感兴趣的程度，表达对患者的尊重，树立主动为患者服务的理念，营造一个充满人文关怀的伦理环境。能正确识别面部表情的护士在工作中更会察言观色，具备更强的风险意识和责任意识，在给患者护理或巡视病房时通过观察面部表情，可察觉患者面部的异常症状，进行有效伦理评估，了解病情进展。通过面部表情透视患者的心理状态、情绪与期望，即使发生护理纠纷也能从容应对，保证沟通，体现关怀，正确判断患者及家属信息的含义，获得其情感体验，运用不同策略、借助不同媒介作出正确的反馈。
1.护理伦理学贯穿于整体护理工作之中
护理伦理学是伦理学的一个分支,是研究护理职业道德的科学。学习护理伦理学可以提高护士的道德认识,激发护士的义务感和责任感,提高护士的道德水平和奋发进取的事业感,以满足社会对护理的需求,更好地为护理发展作导向。护士面对的是有思想、有感情的病人,护士要带着爱护、同情的感情不厌其烦地为其护理、治疗,带着最大的职业涵养去理解患者的痛苦。人类需要情感,特别是患者更需要。护士的道德情感包括同情感、责任感、事业感,不同的患者有不同的情感需求,护士要根据病人的实际情况拟定从入院到出院一整套全方位的护理、治疗措施、健康宣教,使病人调整自身心态,积极的配合治疗。所以,护士要在平凡的职业工作中,不断努力刻苦学习各种理论知识、勤奋工作,提高自身的业务技术,关心体贴照顾患者,对病人一视同仁,促进患者身心早日康复。
2.用护理论理提高自身修养营造美好氛围
护士的语言、仪表、行为直接影响护士的外在美,也能给患者初次见面留下良好印象,所以护士要有良好的语言修养,学会使用语言的道德美,与病人交谈时注意使用礼貌性语言,安慰性语言,治疗性语言,保护性语言。病人住院后由于角色的改变,自尊心受到压抑,沟通时要顺从他们对护理工作的意见和要求,做到尽力给予满足,限于条件做不到的要给予耐心诚恳的解释,使他们产生信任感、安全感,决不要冷淡他们,更不能奚落和讥讽他们[2]。病人入院后从熟悉的环境进入一个陌生的环境,会产生恐惧、焦虑、自尊心增强、猜疑心加重等心理反应,所以护士与患者交谈时要有同情心和关怀心,帮助患者尽快熟悉适应新环境,使患者感到安慰与鼓励,减轻焦虑,消除陌生感,并随时观察掌握病人的准确信息,积极主动为病人提供优质服务,使患者与护士之间建立一种温暖和谐的关系。
语言是心灵美的表现,心理护理是护理伦理的基础,语言是心理护理的重要手段,所以护理人员必须重视语言的学习与修养,善于沟通。临床调查表明,护理人员是否有同情心是病人愿意与其交谈的关键,要善于引导病人谈话,要有/转移0或/通情0的沟通能力,使其对谈话的内容感兴趣[3]。护士主动热情关心照顾患者,并根据实际情况制定护理措施,详细观察了解患者的病情、家庭、社会状况和心理变化,反复耐心细致地做患者思想工作,让患者倾吐心中的苦闷和忧虑,引导患者明确生活目标,树立战胜疾病的信心,使其放下了思想包袱,并积极配合治疗和护理。这正如马克思主义伦理学说的:/一种美好的心情比十副良药更能解除生理上的疲惫和痛楚0[4]。这说明语言对情感产生的作用和影响,护士不但要有精湛的技术,还应具备广博学识,要熟悉了解所接触的每一个患者,给予最恰当的语言交流,这要求护士要注意语言的艺术修养,提高自己的交流技巧,让患者心理处于最佳接受治疗与护理。护士高尚的道德情操,能激发患者战胜疾病的信心,促进大脑皮层及神经系统功能,改善患者的内脏调节机能,增强对疾病的抵抗能力,这一切都是建立在有效的心理护理上,也是护理伦理的充分体现。
3.运用护理伦理对工作进行自我评价
护理工作是一种技术性很强的工作,在进行治疗和护理时不仅需要精湛的技术,更需要护士有高尚的道德情操,只有将护理技术与护理伦理结合统一,才能做到动作敏捷,头脑冷静、思维清晰、紧张而有秩序工作,才能提高操作和救治效果,才能减轻病人的痛苦,提高护理工作质量。要求护士在护理工病人翻身,是否按时实施或只是流于形式记录在翻身卡上;无菌操作过程是否正规,只有操作者知道;夜班护士是否按时巡视病房,也无人知道。因此,护士必须认真学习护理伦理知识,规范和约束自己的道德行为,严格执行各种操作标准,表现出高尚的品质、良好的职业道德和高度的责任心,才能杜绝护理差错事故的发生。
关键词：职业院校 文化基础课 护生职业素养
中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）09（b）-0181-02
护士职业素养是指从事护理职业的人员在从业时所必须具备的综合素质和涵养，是通过培养、教育、自我修养、自我锻炼而获得的一系列知识技能、行为习惯、文化涵养、品质特点的综合，是护理职业内在的规范和要求。随着传统护理向科学护理的过渡，护士不仅仅是医生的助手，更是医生的合作者；护理的手段不仅是技术操作，还担负着身心整体护理及社会性的防病治病；护理体系的发展，对护士的综合素质要求越来越高。只有高素质的护士才能承担起当今的护理工作。
职业素养教育是职业院校培养适应社会需求的应用性专门技术人才的重要内容，也是办好职业教育的重要内容和途径，更是以就业为导向发展职业教育的必然选择。为此，几乎所有的职业院校都很重视职业素养教育，在几乎所有的专业课上都十分注重对学生职业素养的培养。但是在职业院校的文化基础课上很少涉及到对学生职业素养的培养。
我们认为培养学生的职业素养，不仅仅是专业课教师的任务，应该从一入校的文化基础课就开始。而且提高学生的素质、培养学生的能力，不是一位教师、一门课程就能实现和完成的，它需要多名教师，最好是所有教师在教学过程中全天候的渗透职业素养教育。我们在借鉴国内外先进的职业教育理念的基础上，结合职业教育的特点，由多名教师在选定的德育、化学、语文、英语、计算机等文化基础课上同时进行探索与实践。以下是我们的一点做法，敬请同行参考、批评、指正。
1 在德育课上渗透护生职业素养的探索与实践
护理伦理学是临床护理学中的一门新兴学科，也是把护理工作提升到人文关怀层次的必要条件。利用护理伦理课对学生进行职业道德、职业意识、职业作风教育，进而提升其职业素养，帮助她们树立正确的护理职业观念非常有利。
但是，在中等职业卫生学校实际的教育教学活动中，护理伦理教育对中职护生职业素养提高的作用却没能得到充分的发挥。笔者分析了当前中职护理伦理教育中存在的一些不足，并提出了改进办法。
（1）很多学校对护理伦理教育的重视程度不够，仅仅是在德育教学或护理专业课中进行部分的渗透，没有一个系统的学习过程。学校应该设置单独的护理伦理课程，制定详细的培养计划、评价机制，鼓励学生多实践、多思考，从职业伦理入手，提高职业道德水平，进而提升中职护生整体的职业素养。（2）目前在护理伦理授课过程中，通常是以封闭的课堂讲授为主，学生缺乏护理伦理实践的机会和途径。能在课堂上进行的实践教学只能是放映视频和案例讨论，实际学习效果并不明显。护理伦理课应当与社会实践相结合，有计划的开展一些伦理见习活动，让中职护生通过在校期间对临床护理工作的接触来体验职业角色，切身体会护理工作中存在的伦理问题，促进中职护生对护理伦理思想的理解，提升职业素养。（3）目前护理伦理课程在评价方式上往往是以知识考评为主，学生只把考试当作学习的最终目的，被动的学习，意识不到护理伦理对其职业素养的构建具有十分重要的作用。护理伦理教育的目标应该是能否有效地提升中职护生的职业素养，帮助她们达到当今社会对于护理人员在人文素养上的要求。因此，必须更加注重中职护生情感、态度、价值观的评价，以及学生的自我评价，形成多元化的评价体系，让学生自觉主动的参与到护理伦理的学习中。（4）目前中等职业卫生学校护理伦理学的教师大多由护理专业教师或者德育教师兼任，没受过系统的护理伦理理论与实践的培训。不是对伦理问题的分析不够深刻透彻，人文吸引力不足，就是对临床护理实践工作的现状、需求等认识不足，偏离临床的客观实际。学校应该对护理伦理的任课教师进行系统的培训，护理伦理教学师资水平的提升必将有利于学生的护理伦理学习。
只有改进护理伦理教学中的这些不足，才能使其在提升中职护生职业素养的过程中真正发挥实际作用。
2 在化学课上渗透护生职业素养的探索与实践
笔者在一次有机化学实验课上对学生渗透职业素养教育的几点具体做法与思考。
（1）课前准备了一些相关有机物的模型图片，又制作了几种有机物的三维结构动画，作为教学辅助在教学过程中适时播放。这种直观、生动、形象的教学手段，为学生顺利地完成实践活动提供了有力的保证。（2）保护学生的学习热情、激发学生的学习兴趣。学生普遍乐于参与化学实践，这是非常有利于教学的一个重要因素。教师要尽可能地开设一些相关的、有趣味性的实验，把某些验证性的实验改进为设计型、探索型的实验。（3）在实践过程中，教师应始终在学生中巡视、指导。当发现有学生遇到困难时，注重启发，通过观察、提示、讨论等形式帮他找到问题之所在，使他能独立、有效地完成实践活动，而不是教师简单地手把手教他如何搭建模型。（4）在实践过程中，适时提出一些相关问题，使学生能够把自己的实践和所学的理论知识相联系，避免了二者的脱节。比如，当学生拿到搭建球棍模型的材料―小球和短棍时，请他们首先观察并思考：“不同颜色的小球大小不同，小球上的开孔数目也不同，在搭建模型时如何选择？”引导学生联系到学过的“有机物的结构特点”上。（5）让事实说话，用自己的实践验证所学的理论知识。当学生搭建出甲烷、乙烯的模型时，碳原子的空间形状自然就呈现出来了，根本不需要教师过多的解释，学生也不必再死记硬背了。（6）引导学生从感性认识上升到理性认识。当所有的模型都搭建完成时，把问题引向深入：“为什么同分异构体的性质不同？”“为什么表示有机物时常用结构简式而不是分子式？”这时看着自己亲手搭建的模型，回想着刚才的搭建过程，学生们几乎是异口同声的回答：“因为它们的结构不同！”“因为有机物同一个分子式可以表示不同的分子！”这时的学生对有机物的结构已经有了深入的认识，为进一步学习掌握有机物的性质以及二者之间的关系打下了良好的基础。
通过这次化学实践课，学生通过亲自动手，对有机物的结构有了深入认识，为有机化学知识的学习打好基础，更重要的是在潜移默化中完成了对学生职业素养的培养。
3 在语文课上渗透护生职业素养的探索与实践
作为一名医护工作者，是否能同患者、患者家属以及同行之间准确、有效地进行沟通，口头表达能力发挥着至关重要的作用。语文课是提高中职卫生学校学生基本素质的重要课程，也是培养学生日常口语交际能力的重要途径。因此，应该着力扭转中职卫校学校语文教学中偏废口语教学的现状。可以通过朗读、复述、倾听、对话、演讲、辩论等训练来提高学生的口语交际能力。
（1）识记普通话常用字，读准字音，为口语交际训练打下基础。以《汉语拼音方案》《普通话口语教程》为依据，为学生设计训练作业，让学生逐字逐词标声调，要求声音洪亮，音准、调准、不错字、不多字、不少字、不倒字。（2）朗读训练是练习口语的基本形式。朗读既可以提高普通话水平，也可以加强口语与书面语的联系，使口语更规范。朗读还可以增加词汇和句式的储备，培养敏锐的语感。可开展朗诵比赛等，来激发学生的兴趣，让朗读变得轻松愉悦。（3）复述是从朗读材料到自由表达重要的过渡环节，有利于培养系统而连贯的说话能力。复述时要求学生做到内容基本正确，不歪曲原意，不遗漏关键，恰当取舍，详略得当。还应鼓励学生适当地注入情感。（4）学会倾听，是与他人顺利沟通的必备能力。作为一名护士，只有通过倾听，准确的了解患者的感受，才能使患者受到良好的护理和恰当的治疗。学会倾听，要乐于倾听，善于倾听。倾听时，要精神集中专注，勤于思考分析，积极恰当的反馈。（5）对话训练是把口头表达从单方转为双方的形式。教师在设计话题时最好和学生今后从事的护理工作相关。对话不仅有利于锻炼学生的口才，而且有利于锻炼学生的思维。（6）演讲是最能反映个人思想感情口语表达能力的形式。它要求口语、表情、动作互相配合，以表达比较系统的观点和感情。教师可以选择一些比较经典的演讲视频供学生欣赏，从而体会到演讲的目的性、鼓动性和艺术性。演讲训练要由易到难：依稿表达、脱稿讲述、即兴演讲。通过循序渐进的反复训练，不能使每个学生都成为一个成功的演讲者，但口头表达能力一定会显着提高。（7）辩论是最能体现对话能力的口头表达形式。训练时要让学生掌握辩论的基本知识，在辩论后教师要对比分析双方辩手的表现，使学生了解自己的优势和不足，明确努力的方向。设置难度适当、与学生今后从事的护理工作相关的辩题，以辩论比赛的形式，展示学生的学习成果，从而激发他们学习的兴趣。
结合学生的专业情况，从不同的角度系统地、有计划地去训练学生，以提高学生的口语表达能力，为今后出色地完成护理工作打下坚实的基础。
4 在英语课上渗透护生职业素养的探索与实践
多元文化护理是当今护理学界研究的重点，它正深刻地影响着世界护理的发展方向。融合多元文化的英语教育教学理念是针对国家护理教育提出的又一更高的需求，它同时也是当前护生英语教育教学最迫切要求的任务。笔者在英语教育教学中实施多元文化理念的体会：
（1）唤醒。
①教育者需要自我唤醒。英语教育工作者应对多元文化具有敏感性，能通过各种方式不断地学习和积累多元文化知识。教师能够深刻认识到多元文化教育对培养护生的职业素质具有的意义，自觉地将自己对多元文化的理解转化到教育教学中。②教育者要有目的地、通过多元化的教学手段和方法唤醒学生的多元文化意识。在针对护生的英语教育教学中，不仅要唤醒他们对存在于以英语为母语国家的一般社会生活中的多元文化的认知意识，还要唤醒他们对存在于特殊的医护环境中的多元文化的认知意识。
（2）融合。
①现行的中职英语教学大纲，主要侧重的是英语知识和语言技能，对文化方面的培养目标略有提及。在制定英语教学目标时，应考虑到针对护生实施英语教学的特殊性，在文化方面应提出具体的目标，不仅体现在基础英语教学目标的制定上，还要考虑医护环境中的特殊文化，在专业英语教学目标的制定上有所体现。②当前中职英语教学可利用的课程资源局限在英语教材上，教辅资料、文字音像资料几乎没有。在开发护生英语教学资源时，应将涉及本国和国际护理领域的文字资料、音像资料、网络资源等利用起来，形成具有护理教育特色的英语课程。③中职学生的本国文化知识贫瘠，对英语国家文化的认知几乎为零。在教学中尽可能给学生提供体会多元文化氛围的机会。设置多种评价方式评定学生的文化能力，将评定结果作为评价学生成绩的重要组成部分。
（3）内化。
将多元文化理念内化到英语教育教学中是教育的升华，教师和学生彼此在心灵上产生共振，教师有传播的激情，学生有汲取的渴望，他们心灵相通，相互碰撞。
融合多元文化理念的英语教学，有助于培养护生理解尊重和包容的品质，训练护生的评判性思维能力，培养护生的沟通与协作能力。
5 在计算机课上渗透护生职业素养的探索与实践
针对目前中职卫校学生的特点，笔者认为在中职学校计算机应用基础课程教学中最适合以任务驱动式的项目教学为主。通过任务驱动式项目教学，设置合理的情境，让学生身临其境，积极主动的参与到学习中来，在完成任务的同时获取巨大的成就感和良好的职业素质，并对未来职业产生无限的憧憬和热爱。
在教学过程中，计算机教师首先要让学生明确这门课程的重要性不是在学校，而是在现实的工作、生活中。现在各大医院都引入了先进的计算机技术来辅助完成医护工作，这就要求医护工作者具有一定的计算机基础。教师在设置教学情境时，应多引入与护理工作相关的元素来激发学生兴趣，在课堂上教师辅助学生来完成一项“真实的”护理工作。学生在完成任务的过程中始终把自己当作一名职业护士，充分的融入到任务中来，进入课堂就如同站在自己的工作岗位上一样，感受真实情景中依靠主动学习来解决问题并获得成功的感觉，进一步加快了学生形成良好的职业素质的进程。
以一堂Word教学课程为例，教学项目是《病人入院护理评估单的设计与制作》，情境设置为护士长要求责任护士自行设计制作一份内容详实、结构合理、排版美观的病人入院护理评估单。
任务开始前，教师首先要介绍“病人入院护理评估单”对患者及医护人员的重要性及评估单的内容，以此来激发学生完成该项目的动机，同时又能很好的引导学生进入情境，这对学生职业素质的养成具有非常重要的意义。接下来的项目完成过程由学生分组进行讨论方案、制定细节、研究方法直到最终完成任务。在这个过程中，学生们遇到困难，首先会在组内进行研究解决办法。如果未能解决，通常会由组长出面，在组与组之间进行探讨。遇到共性的问题，再由教师进行正确的引导和讲解来解决问题。任务完成后每一组要阐述整个任务的完成过程、设计思路、优缺点及每个同学的分工和完成情况等。最后再由大家投票来选出最优作品，由该作品的完成代表对该作品进行评述，将最佳的思路，最好的方法介绍给每一名同学。
通过这种方法完成的计算机应用基础课程教学，除了能让学生们掌握相关的计算机基础知识，还能增强学生们的自信心和对护理工作的热爱，更重要的是在潜移默化中完成了对学生职业素质的培养。
经过探索和实践，我们提出了具体的做法，取得了阶段性的成果。要想把职业素养教育渗透到每一堂课、渗透到每一个教学环节中去，还需要我们在今后的工作中付出更多的时间和精力，继续探索和完善，争取做到以点带面，逐渐扩大研究范围和成果。希望通过我们的探索与实践，使得在职业院校的文化基础课上渗透职业素养成为可能，为职业院校的文化基础课教学改革提供一定的参考。更希望通过我们的努力，能促进学生职业素养的形成。
参考文献
[1] 姚聪.培养护士职业素质若干途径比较[J].卫生职业教育，2009（19）：103-104.
[2] 郑红，叶萌，王辉.高职护士生职业素养培养途径的探讨[J].中国病案，2011（2）：66-67.
[3] 王玉兰.护士生职业素养培育的实践与探索[J].中医药管理杂志，2007（7）：508-509.
1.1存在问题
1.1.1分级护理医嘱的准确性肖小文[2]调查发现:一级、二级护理所占比例高,达43.2%、50.4%,比相关资料[3]高;一级护理符合率仅27.8%,二级护理符合率仅36.2%,护理级别实际评定符合率低;从入院到出院一直是一级护理者占38.5%,一直是二级护理者占40.0%,护理级别大多未能客观反映病情变化;医生下达的护理级别整体向一级护理偏移,而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符,毕慧敏等[4]调查结果是52.55%,具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。毕慧敏等[5]将医嘱护理分级和标准护理分级作比较,发现两者有统计学意义。王淑琴等[6,7]将医嘱护理分级与Barthel指数护理分级作比较,也得出同样结论。
1.1.2护士落实分级护理的随意性较大由于没有明确的执行标准和护理级别的不确定性,使医嘱逐渐失去严肃性和应有的权威性[4,8];护士淡化分级护理并形成思维定势,对不按相应护理级别护理司空见惯,对确需按规定执行的护理也敷衍了事,结果是分级护理对部分病人只是一种形式[2,8]。
1.1.3临床护理人力资源配置不合理魏畅[9]调查发现,分级护理执行人员中有9.01%~58.57%是由分级护理服务体系规定的最低资质标准人员提供的;2.21%~87.96%是由低于规定的最低资质标准人员执行的;1.83%~41.68%是由超过最低资质标准人员执行的,这说明临床护理人力资源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1医学教育要求与分级护理制度不相符医疗与护理相辅相成,但在医学教育中很少涉及分级护理的相关内容,绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识[10]。王淑琴等[6]调查发现:住院医师在校期间仅有31.75%的人接受过分级护理的相关知识,其余68.25%的人在后期工作实践中逐渐了解;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。由于临床医生对分级护理的知识了解有限,医生往往根据主观经验或以惯性思维提出护理级别,造成分级护理制度执行中的不规范[6,10]。
1.2.2医生认识上的偏差如有些医生对护理级别从思想上未引起重视,下达的医嘱存在随意性[2];有些医生对新入院病人倾向于开出一级护理医嘱,以提醒护士注意[5];有些医生从经济考虑,认为把护理级别开高1个或2个等级可增加科室的收入[2];有些医生为自我保护,在病人病情变化时不及时更改护理级别[9]。这些原因也导致分级护理制度执行的不规范。
1.2.3护理人员严重短缺国家卫生部曾调查了全国210所医院,结果显示,护士缺编的医院占被调查医院的93.3%[11]。有些护士认为人员缺编是分级护理不能落实的重要原因,而这种观点在学历、职称高者比例更高[4]。现有护士很难满足分级护理的需要。
2护士下达分级护理的可行性
2.1由护理学科的课程设置看护士下达分级护理的可行性普通高等教育“九五”部级重点教材《护理学基础》及全国中等卫生职业学校教材《护理理论》都对分级护理的标准和要求作了详细的阐述,护士对特级护理、一级护理、二级护理的适用范围、护理内容极为熟悉,而且能熟练掌握操作规程[12],理论上说,护士是有能力下达分级护理的。
2.2由我国高等护理教育的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国恢复高等护理教育20余年来,已形成中专、大专、本科和研究生教育的多层次护理教育体系[13,14]。高等护理教育的年招生量已经超过护理专业年招生总量的30%。据教育部统计,至2005年,我国已有4所学校开设了护理学博士教育,30余所学校开设了护理学硕士教育、133所学校
设了本科护理教育,近250所学校开设了护理高职教育,400余所学校开设了护理中职教育。除学校教育以外,成人自学考试专科和本科段均开设了护理专业,加上毕业后教育和继续教育,我国已基本形成了完整的护理教育体系[14]。
完善的教育体系使护士掌握了大量护理专业知识,在理论上,护士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在实际工作中,护士可以根据自己的临床经验做出决策,对病人进行分级护理,组织安排护理措施的有效实施[15]。
2.3由我国医院护士的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国已经培养了大批护理人才,具有中级以上职称的护理队伍不断壮大[12]。至2004年底,全国护士数量为130.78万名,其中具有大专以上学历者达25.6%[13]。根据“中国护理事业发展规划纲要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,护士中有大专及以上学历者不低于30%,三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于50%,二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于30%[13]。
高学历护士的加入是医院一笔宝贵的财富。但是在现实的工作中却存在着高低学历护士、不同等级护士同等使用的问题[16],这不仅大大挫伤高学历护士的工作积极性,而且极易造成由于不能体现自身价值而流失的现象;而由护士下达分级护理就是体现自身价值、展示护理工作独立性的一个尝试。
2.4由护理专业的自主性看护士下达分级护理的可行性专业自主性是指个人有权利自由的独立作业且能对自己的行为有所说明,负完全责任[17]。目前,尽管护理专业在不断发展,但护理专业作为一门独立的学科还未被社会乃至被医院的管理者所认可,护理工作仍被看作是从属于医疗工作之下,甚至有人认为在医院是“以医养护”。在这种思想的指导下,医生是医院的主体,具有绝对的权威性和决策权,护士没有权利参与真正的决策和决定[18],护士的工作自主性在某种程度上受到一定的束缚[19],工作满意度也受到影响。有研究[20]认为,对工作环境缺乏支配能力、参与机构决策机会过少是影响护士工作满意度的因素之一。
弗莱德森在他著名的《医疗职业:应用知识的社会学研究》(Freidson,1970)一书中认为:将职业与其他行业区分开来的唯一标准在于“自主性的事实”,即一种对工作具有合法性控制的状态,一个职业只有获得了对于决定从事其职业工作的正确内容和有效方法的排他性权力的时候,才具有稳固的地位[21]。但是在临床护理实践中却普遍存在着由医生确定病人护理级别,护士被动执行的现象,如此下去护理专业自主性将如何体现?护士的专业知识将如何综合应用?
2.5从护理伦理角度看护士下达分级护理的可行性护理伦理是以医德的基本原则和一般规范为指导而形成的一种意识形态,它控制和调整着护理人员的思想感情和形态。护理伦理学的基本概念:支持维护、行动负责、互助合作、关怀照顾。
分级护理执行中存在的问题常常使护理人员陷入了“伦理困境”,出现专业伦理与专业角色要求的冲突[22]:一方面在护理专业的伦理规范中,护士应该支持维护病人的利益和权利,给予其相应的护理;另一方面,在专业角色上,护士应配合医嘱的执行。护理伦理学指出,护士对自己所做的行动负有责任,即行动负责,指在护理领域内有关护理决策由护士做出,可见护理业务范围内如分级护理的问题应由护士自己决策并采取措施[19]。2.6由学者观点看护士下达分级护理的可行性胡斌春等[8]通过了解香港地区部分医院的分级护理情况发现:香港地区的护理级别由护士确定,这样既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷,值得借鉴。肖小文等[2,4,5,19]认为,分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出;这样既可避免跨专业指挥带来的问题,又可调动护士工作的积极性,发挥各级护士主观能动性,体现责权利和专业价值[23]。
在医疗护理工作中,医疗与护理是既有合作又有分工的两个专业。护理当然要根据医嘱进行,但不等于说护理工作没有相对独立性;护士与医生是平等的分工合作关系,而不是主从关系。因而在如何护理病人问题上,应该由护士做出决策,进行组织安排,这样才能充分发挥护士工作的自主性和独立性,树立职业责任感和自豪感[19]。护理人员若能取得下达分级护理的权力,其工作主动性和积极性必能提高,我国护理事业必将翻开进一步发展的新篇章。
论文关键词:护士护嘱病人分级护理可行性
论文摘要:阐述现行分级护理中存在的一些问题和原因,从护理学科的课程设置、高等护理教育发展现状、医院护士发展现状、护理专业的自主性、护理伦理角度等分析由护士下达分级护理护嘱的可行性。
分级护理是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度,通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施[1],目前已成为护理工作中一项重要的管理制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用,但是在执行中出现了很多问题,从而引发了护士下达分级护理的思考。
参考文献:
[1]郑雪梅,郑水利,车文芳,等.医院护理活动时间分配的调查分析[J].中华护理杂志,2004,39(12):917.
[2]肖小文
基层医院护理级别现状的调查分析[J].中国护理管理,2006,6(4):19-20.
[3]杨英华.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社,1996:61-63.
[4]毕慧敏,吴箭,史雅轩,等.护理人员对分级护理的认知调查[J].护理研究,2005,19(6A):966-968.
[5]毕慧敏,蒋兰芬,来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394-1395.
[6]王淑琴,刘雁梅,汤红梅,等.临床分级护理现状及存在问题的调查研究[J].护理管理杂志,2005,5(7):15-17.
[7]王淑琴,刘雁梅,汤红梅,等.军队医院病人分级护理差异性分析[J].护理研究,2005,19(6A):1014-1015.
[8]胡斌春,黄丽华.分级护理制度实施中的问题与建议[J].中国实用护理杂志,2006,22(1):57-58.
[9]魏畅.军队三级甲等医院分级护理服务体系研究[D].北京:中国人民军区进修学院,2005:32-33.
[10]霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策[J].护理杂志,2003,20(1):77-78.
[11]胡玲,欧阳山蓓.我国护理人员开发与管理中存在的问题及对策[J].护理管理杂志,2004,4(5):31-33.
[12]杨俊兰,于洪.浅议护士处方权[J].包头医学,2006,30(3):38.
[13]杨英华.护理教育现状与反思[J].上海护理,2006,6(4):1-2.
[14]沈宁.落实科学发展观,促进护理教育健康发展[J].中国护理管理,2006,6(2):8-9.
[15]郑洁,郜玉珍.浅淡现代医护关系中的护士角色[J].临床医药实践杂志,2006,15(2):143-144.
[16]郑丽芬,陶慧娟,诸永莲.不同学历护士的组织管理及专业自主性的研究[J].中华医学实践杂志,2006,5(10):1193-1194.
[17]苏丽智.最新护理学导论[M].北京:科学技术出版社,1998:41-49.
[18]刘玉馥.护士压力研究进展[J].国外医学:护理学分册,1998,17(1):4-5.
[19]王芳,乔巨峰.护理专业自主性发展的探讨[J].护士进修杂志,2000,15(6):417-419.
[20]张立红,韩英军,朱月珍,等.部队医院护理科研开展现状的调查[J].南方护理杂志,1997,4(1):36-37.
[21]刘思达.职业自主性与国家干预——西方职业社会学研究述评[J].社会学研究,2006,1:197-221.
有研究报道，通过临床实践教学进行护理伦理渗透的方式是一种较好的补充，有利于学生对伦理学基本理论和原则的理解和掌握，能提高他们实际工作中解决伦理冲突的能力。然而在实际教学过程中，临床专科教师仅仅是在有时候简单提起伦理道德与专科护理的问题，并没有把伦理道德的相关知识真正的与实际操作联系起来，那么学生也就出现对伦理知识‘‘不重视、不应用、不会用”的状况。
本研究旨在探讨护理学基础操作中已存在的和可能出现的伦理问题，以及解决这些问题的途径和方案，并寻求将护理伦理学知识渗透到护理学基础操作中的有效教学方法，从而为今后改进护理学基础教学方法提供一些理论依据和参考。
1.对象与方法
1.1研究对象
采用整群抽样方法随机抽取昆明医科大学护理专业(专科)3个班的学生160人，每个班分为5组，共15组，每组10〜12人。随机抽取8组共84人作为实验组，剩下的7组共76人作为对照组。
1.2 方法
1.2.1教学方法设计
加强床边沟通护理：采取模拟病房的形式，要求护生加强床边沟通护理。通过主动巡视病房而不是依靠呼叫器、到床旁采用沟通技巧收集病人资料、组织一次健康教育活动等练习，从病人的角度出发，以自己良好的情感、语言、态度、行为对待病人，以病人利益为重，体现出护理人员高度的事业心和强烈的责任感，从而建立良好的护患关系。
情境案例教学：在每种护理操作中设置一个案例，让护生根据这个案例的具体情况，把相关的护理伦理知识在进行护理操作时应用到该项操作中。通过教师在示教过程中的点拨，护生在操作课之前寻找相关护理伦理理论，在操作中护生就能很好地将尊重病人、知情同意、保护隐私等伦理原则通过有效的沟通技巧应用到整个操作过程中。具体表现在出进病房敲门，合理称谓病人，操作前用通俗易懂的语言告知病人，操作时保护病人隐私、合理暴露病人身体并不断告知病人操作到什么程度并请求合理配合，操作结束时告知操作很顺利并向病人致谢等，整个过程表现出护士对病人的关心和爱护，这样的护理既能促进护患关系的和谐发展，更能提高护理操作质量，从而展现护士的天使形象。
模拟伦理道德现场：在开始示教时，由两位老师模拟完成两种不同的护理方法，一个处处体现出关心病人，尽量把伦理知识渗透到每一步操作中；另个则仅仅完成护理活动。通过不同的表现，让护生直观感受如何在护理工作中应用护理伦理知识，同时讨论有意识地在护理操作中应用伦理知识和无意识应用伦理知识的护理结果。例如在临终关怀和尸体料理中，采用这样的教学方法，使护生在模拟操作时，能够主动了解病人的性格，鼓励病人表达内心情感，以恰当的方式让临终患者正确面对死亡。对有痛苦的病人尽最大努力解除病人痛苦，并给予心理精神方面的安慰。当病人去逝时，我们应在现场，表现出同情，对亲属给予安慰，用严肃认真尊重死者的态度进行尸体料理。
1.2.2实施教学
开展护理学基础操作教学，共24次课，专业教师分组进行带教。实验组采用课题组设计的把护理伦理学知识渗透到护理学基础实践的教学方法，对照组采用传统的教学方法。对于实验组，要求：
在每次基础护理实践课开课前组织带教老师进行相关的护理伦理学问题学习讨论，提出可能出现的伦理问题和解决方法。同时要求学生提前复习护理伦理学知识，并针对不同的实践课找出相关伦理问题及解决方法。
每次实践课前，提问或鼓励学生主动陈述本次实践课所涉及的护理伦理问题和解决方法，并根据学生的回答给予指导。课后组织教师进行总结讨论，并学习及讨论下一次实践课的护理伦理问题，作好记录。
1.2.3教学效果评价
采用理论考试、操作考试和场景模拟考试的方式进行，对实验组和对照组学生的护理操作能力、沟通能力、对伦理学知识理解和认识程度、临床思辨能力等进行评价。
1.3统计分析方法
用SPSS11.5统计软件进行分析。统计学方法采用描述性统计分析和X2检验。
2.结果与分析
2.1人口学特征
共发放问卷160份，回收问卷160份，有效问卷为160份，有效率为100%。研究对象均为女生，生源地情况为：安宁1人(0.6%)；保山2人(1.3%)；楚雄34人(21.3%)；大理25人(15.6%)；红河13人(8.1%)；昆明10人(6.3%);丽江2人(1.3%);临沧3人(1.9%);普洱3人(1.9%);曲靖28人(17.5%)；腾冲2人(1.3%)；文山8人(5.0%)；宣威8人(5.0%)；玉溪16人(10.0%)；昭通5人(3.1%)；研究对象平均年龄为21.10岁，年龄分布情况为：18岁1人(0.6%)；19岁2人(1.3%)；20岁40人(25.0%);21岁册人(40.6%);22岁46人(28.8%)；23岁4人(2.5%)；24岁1人(0.6%)；27岁1人(0.6%)。
2.2 护理操作和护理伦理学知识认知情况分析
上护理学基础实践课之前学习过护理伦理学的有133人(83.1%)，未学习过护理伦理学的有27人(16.9%)。115人(71.9%)认为护理带教教师提高护理操作能力更有利于促进学生伦理知识与护理操作技能的学习；103人(64.4%)认为护理带教教师提高护理基础知识更有利于促进学生伦理知识与护理操作技能的学习；131人(81.9%)认为护理带教教师提高伦理学知识更有利于促进学生伦理知识与护理操作技能的学习。
2.3护理学基础操作教学中融入伦理学知识的效果分析
对护理操作实践课结束后实验组和对照组的护理操作能力、与患者的沟通能力、对伦理学知识的理解和认识，以及临床思辨能力进行比较；对实验组和对照组的护理操作能力合格率进行卡方检验，，2=0.229,P=0.633,差异无统计学意义，表明把护理伦理学知识渗透到护理学基础实践的教学方法对护理操作能力无影响，结果见表1。
对实验组和对照组与患者的沟通能力合格率进行卡方检验，X=6.977，P=0.008，差异有统计学意义，表明把护理伦理学知识渗透到护理学基础实践的教学方法对于培养学生与患者沟通的能力有促进作用，见表2。
对实验组和对照组对伦理学知识理解和认识程度合格率进行卡方检验，X=9.530，P=0.002，差异有统计学意义，表明把护理伦理学知识渗透到护理学基础实践的教学方法能够提高学生对伦理学知识理解和认识程度，见表3。
对实验组和对照组的临床思辨能力合格率进行卡方检验，X=5.003，P=0.025，差异有统计学意义，表明把护理伦理学知识渗透到护理学基础实践的教学方法能够提高学生的临床思辨能力，见表4。
3.讨论
随着日新月异的医学技术和护理专业的发展以及社会对护理专业的认可，护士在临床实践中的责任越来越大，面临的伦理问题也越来越多，护理人员在工作中面临的相关伦理问题如专业思想的稳定性、与同事和其他医护人员之间、与护理对象及其家庭之间的伦理矛盾也日渐突出。因此，近些年来对伦理学的研究也越来越受到各医学院校及各级临床机构的重视。
在以往的教学方法中，护理伦理课主要是在教室里的课堂上完成，采用的教学方法常常是讲授式、案例式、讨论式、辩论式等多种教学法。尽管目前许多学校采取了多种教学手段来提高护理伦理课教学质量，但始终与临床实践相脱节。而护理学基础实验课教学，其教学方法有别于伦理课教学，上课地点主要在学校建立的实验室完成，许多实验都是模拟临床实际工作来完成教学内容，重视学生每项操作的熟练程度和操作技巧，偶尔渗透一些伦理道德、沟通交流技巧等人文科学知识，但并没有系统地将人文科学知识应用到护理操作中。因此，学生在实验室完成各项实验操作时基本不用人文科学知识，在临床实习中有78.68%的学生偶尔想起来运用和从来没有运用伦理学知识解决自己所遇到的护理问题，这些情况都说明学生把护理伦理知识转化到实际工作中运用的能力较差。同时也说明护理伦理的教学必须与临床专科课程相结合，才能充分发挥伦理道德的巨大作用。
本课题研究的主要内容是以护理学基础实验操作为切入点，针对护理学基础实验操作的教学特点，分析在护理实践教学中缺乏护理伦理知识应用的问题以及在临床护理工作中护士进行基础护理操作时经常遇见的伦理问题，尝试性地把护理伦理知识应用到护理学基础实验操作课的教学中，寻求把护理伦理知识渗透到护理学基础操作的教学方法，为改进基础护理实验教学方法提供理论依据，帮助学生把所学的伦理理论知识与基础护理操作有机的结合起来，目的是在护理实验操作训练中，培养学生的临床思辨能力，语言组织能力，口头表达能力和人际交往能力;提高护理教师应用伦理道德知识进行基础护理操作教学的能力，从而潜移默化地把伦理道德观念深植于学生的思想和情感中，在不知不觉中完成了伦理道德知识的内化过程。
1不断充实和完善自己,增强管理能力
1.1加强学习,提高管理理论素养护理管理是以提高护理质量和工作效率为目的的过程,它包括行政管理、业务管理和教育管理[1]。在行政管理中,人是决定因素,应把提高人的素质,处理人际关系,满足人的需求,调动人的积极性、创造性放在首位,这就是管理人本性,也就要坚持“以人为本,以人为中心”。业务管理是以保持和提高护理工作效率和质量而进行的业务技术管理活动,包括规章制度、技术规范、质量标准的管理,新业务的开展和推广,护理科研的组织领导。教育管理是为了提高护士人员的素质与业务水平而采取的培训活动的管理过程,包括新护士的岗前培训和在职护士的培训。因此,对于军队疗养院,护士长在管理模式上要针对疗养院自身特点,加强理论学习,通过参加新护士长培训班、相关学术经验交流等一系列学习实践活动,以提高自身管理理论水平。
1.2锐意进取,练就过硬的专业本领正人先正己,要想让别人做到,首先自己能够做到。所以护士长要具备扎实的护理专业知识、过硬的技术本领和军事素质,具有积极进取的意志和昂扬向上的精神状态,有强烈事业心和工作责任感,严格要求自己,努力学习,苦练本领。无论在护理基础理论知识还是操作技能上都能拿得起来,在护士中发挥表率作用。同时,护士长要具备前瞻性,要多读书,多了解本专业技术在国内外的新进展和新动态。带头参加学历教育和继续教育学习,不断提高自己的业务水平,成为学科上的带头人、技术上的排头兵。把自己练就成为有深厚的管理理论功底、过硬的专业技术和丰富的管理经验的管理者。
2讲究管理方法,注重实效
2.1要有一套行之有效的护理管理模式军队疗养院有别于其他医院,是以特勤疗养和老干部疗养为服务对象,以疗养服务为中心,以疗养接站、健康体检、疾病矫治、康复疗养和景观疗养等为主要服务方式。因此,要制定出一套与这些服务方式相适应的护理管理模式,调动一切积极因素,充分挖掘并发挥护理人员的积极性和创造性,把以为疗养员服务为中心工作的管理思想贯穿于整个管理实际工作中去。
2.2注重人才培养与使用护理人才的培养和管理是疗养院护理管理的重要内容。为了确保护理工作的科学性、连续性和服务性的统一,必须对本科室护理人员进行有目的、有计划、有组织地培养。护士长要根据军队疗养院和本科疗养工作及服务对象的特点,对各类人才的需要、素质要求等进行规划,制定出培养计划,使人才培养有计划、有步骤地进行。人才的培养方法:首先,进行基础训练,抓好基本理论、基本知识和基本技能训练,可以通过本科人员互相讲课,参加院内组织的学习;其次,及时更新知识,主要以现代护理科学与技术发展中的新理论、新知识、新技术、新方法为学习重点,选派培养对象,参加培训班、外出进修、参加相关学术活动,学习深造。在学习和实践中提高每个人的素质,发挥每个人的聪明才智,保证本科护理人才的科学管理和合理使用。
2.3注重用“人本性”和“伦理学”理念进行管理人本性是“以人为本,以人为中心”,而伦理学是讲究道德伦理的科学。人本性观点认为,护理管理必须有强大的动力,即物质动力和精神动力。军队疗养院不是创收单位而是纯服务性单位,精神动力显得格外重要。精神动力不仅可以弥补物质动力的缺陷,而且对人的行为起到巨大振奋和激励作用[2]。因此,护士长应对护理人员尤其是新护士,适时地进行职业理想和伦理道德(包括人生观和价值观)教育。人不能单纯在物质的驱动下去工作,一个先进集体为着共同荣誉而团结奋斗;一些科学家不慕富贵,甚至不怕迫害,执著地进行研究发明。这些都是精神动力的典范,同时,也是伦理学中敬业精神的具体表现。护士长应鼓励大家积极参加护理有奖活动,以增强大家的集体荣誉感。护理伦理学的基本规范要求护士要做到:热爱专业,热情体贴,认真负责,互尊互重,团结协作。所以,作为护士长首先要豁达大度,要有容人的气度,有关心下属的风度,以赢得大家的尊重,使团队成为一个团结协作的战斗集体。
2.4要确保护理规章制度的落实与执行护理规章制度是护理人员在为病人和社会人群服务过程中应当履行的工作职责,它具有法规性和强制性,是护理人员必须执行和遵守的规则。护理规章制度管理是护理管理的重要内容,包括交接班制度、查对制度、医嘱制度。此外,还可以有结合疗养院和本科工作特点的疗养员接送站制度、健康体检制度等。建立和健全各项规章制度,并认真监督执行,可以规范护理人员的行为、协调护理人员之间的关系、保证护理工作的衔接性和连接性,以实现护理工作的安全、高效、优质的目标,使每个人都能够按照规章制度去做,从而避免因无据可循而造成护理工作混乱和人际关系紧张,确保疗养工作的顺利完成。
3善于处理与协调内外关系
军队疗养院是个特殊的单位,服务对象有特勤疗养员,有离退休老干部等。上下级之间,护士与医生、护士与护士、护士与疗养员之间等构成一个错综复杂的人际关系网。护士长作为护理工作的管理者,集行政、业务、科室事务管理于一身,是科室之间、上下级之间沟通的枢纽,必须具备较强的处理问题的能力,要善于协调和处理各种关系,使护理工作处于良好的运转状态,提高护理工作效率。同时,人际关系是工作环境的一部分,成功处理工作场所中的人际关系是个人职业成长的关键。护士长应处理好与护理人员的关系,多与她们进行交流沟通,关心她们的生活,了解她们的疾苦。若处理不好,会影响工作的积极性,并直接影响到病人的管理。因此,护士长在管理中应建立起良好的内外人际关系。
总之,护理管理必将把提高护士整体素质放在首位,进行护理模式改革,学习和运用心理学、管理学、社会学、人类学等多方面知识,更有效地实现管理目标,不断完善发展现代护理管理科学,并应用于护理管理实践中,做到以疗养员为中心,以提高护理质量为目标,以基础护理为重点,以提高技术整体功能为前提,以开展新业务、新技术为先导,以提高护理综合素质,对提高疗养服务质量,满足疗养员需要,确保疗养任务的顺利完成,具有十分重要的意义。
参考文献:
[1]潘绍山,孙方敏,黄始振.现代护理管理学[M].北京:科学技术文献出版社,2007:19-21.
关键词：军事伦理；道德因素；古代战争；人民军队
一、道德因素对中国古代战争的影响
1.道德因素对中国原始社会战争的影响
中国文明史自夏商开始，而最早的战争伦理思想也发轫于此时。在当时的历史条件下，单个人的力量极其渺小，加之自然科学水平极端低下，导致神伦思想在人们心中占据绝对统治地位。神伦即决定人伦，即是道德。神的旨意是人们处理一切事物的唯一原则，当然也就包括战争行为。事实上，夏商时期的军事伦理思想可以说是完全脱胎于原始时期的神伦思想。当然，由于生产力的发展及国家的产生，夏商时期的战争已与原始部落间的战争有了本质上的区别。战争的实质目的从单纯的宗教争端变成了为国家发展争夺利益。然而，统治者们仍然大肆宣传和利用神伦思想使自己站在正义的一面，同时将对方置于道德的对立面。战争的发起往往与图腾崇拜、至上神崇拜等因素挂钩，在神伦思想不断强化的过程中统治者们为人们灌输了这样一种思维模式：神旨即为道德，人的行为道德与否取决于是否与神的旨意相符。与神旨相符即道德，与神旨相悖即失德。统治者这样做一方面是由于当时科学发展水平低下，人们需要精神寄托。但更为主要的原因还是试图借助所谓的神伦标榜自身，使己方的战争行为变得合理合法，并进而鼓舞本方将士士气，实现有利于战争的效果。虽然神伦思想说到底是一种封建迷信，而且更多的是一种披着神的外衣的统治者个人思想的体现，但考虑到当时的历史环境，即人们普遍信奉“天意”，我们可以说当时的神伦就是军事伦理中的道德因素，或者说至少它扮演着战争中伦理道德的角色。
2.道德因素对春秋战国时期军事伦理的影响
随着生产力的发展以及人类意识的逐渐觉醒，人们已经逐渐意识到人作为战争主体的地位和价值。与此相对应的，从西周时期开始，人伦思想登堂入室，逐渐代替神伦思想成为新的战争伦理道德决定因素。这种战争伦理道德观的转变既是战争理论的发展，也反映着人类主体地位的提高。统治者简单利用神伦思想进行思想控制已经不再那么容易，普通百姓对自身与世界的重新认识迫使统治者们用新的理论维护自身战争的正义性，以及起到鼓舞士气打击敌方的作用。再加上春秋战国时期的百家争鸣过程中，民间关注人的呼声越来越高，使得统治者们随然表面上仍强调神权思想，但实际上已经越来越多地从民众的角度来考虑。在开战的理由上强调“敬德保民”。同样是强调“德”，但此时的德已经含有仁爱、爱民的内涵了。战争的发动更多地是为了保护整个国家或氏族的利益，为了民众获得更多的生存空间和资源。此时的军事伦理思想中的道德观也更多的倾向于“爱民之德”。将领在运用道德因素来鼓舞士气时更多的是强调君主的仁爱，将领与战士的上下一心，在阐述战争的正义性时更多强调的是“王者须努力于人事，不使丧乱有隙可乘”。这里的“人事”“丧乱”均是从人的角度去阐释战争的道德因素。
3.道德因素对封建大一统时期中国军事伦理理论的影响
公元前221年秦国建立，中国进入封建大一统时代。在这一时期我国军事伦理理论进一步发展，并随着时代的发展呈现出全新的特点。封建大一统时期的战争在一定程度上仍拥有伸张正义、保护人民利益的正义性。而封建统治者也不乏运用人伦道德发展形成了富有浓厚人文情怀的军事伦理理论，如“和为贵”的价值理想，“师出有名”的道义观念，“不战而屈人之兵”的全胜境界，“恤士爱兵”的治军原则。事实上这些理论都是在不同的方面体现着道德这个因素在战争中所发挥的巨大作用。但是同时我们必须指出，在封建社会所谓的人伦思想只是相对的，在封建时代没有绝对意义的人权，神权思想仍然是伦理道德的基础，对君主的效忠也仍左右着军事伦理中的道德因素。封建君主作为国家的最高和唯一的统治者，拥有“天子”的半神地位，在诸多领域拥有绝对权威，也影响着军事伦理理论中的道德观。在此期间，封建君主及御用理论家们树立了这样一种伦理观念，那就是忠君即为道德，忤逆即是失德。军人在战场上的行为是否合乎道德的评判标准在于是否实现“忠君”，在于是否维护了“正统”皇权的统治。这既决定了军人行为的道德与否，也决定战争行为的正义与否。如三国时期的魏蜀两方就均利用汉室江山的正统地位维护己方的正义性。曹操挟天子以令诸侯，实际上是就是利用人们一种忠君为核心的封建伦理道德思想，迫使他人就范从而实现其个人目的。这既可以说是对封建道德的利用，也可以说是对封建道德的一种绑架。而与此同时，作为战争另一方的蜀政权则同样大力宣传其余刘汉正室的亲密关系。蜀汉方面在强调刘备乃“汉室之胄”的同时强调曹操“名为汉相，实为汉贼”，在否定其正统地位的同时彻底否定了其在战争中的正义性。在这里，战争的正义与道德全靠“汉室正统”四字来诠释。再如：中国封建时期每次农民起义几乎都会搬出某位前朝皇族或其他所谓正统作为起义的号召，比如陈胜、吴广搬出了扶苏，朱元璋迎立韩林儿，都是通过与“正统”挂钩从而使自己在战争占据道德制高点，从而实现对己方有利的战略局面。即使是到了晚清时期的义和团运动，虽然具有明显的反外族侵略性质，但仍不能脱俗，早期提出“反清复明”口号，后又提出“扶清灭洋”，无论是哪个阶段都不忘将自己与正统的皇权“绑定”。
二、道德因素对我军的影响
人民军队的诞生推动着军事伦理理论走向新的高度。由中国共产党领导的人民军队对战争道德的界定达到了全新的高度。即尊重人的主体地位，将战争的终极目的定位为为人民服务，维护人民群众利益，即军人全心全意为人民服务即为道德，践踏群众利益即为失德，维护国家领土完整人民生民财产安全的战争就是正义战争，反之即为非正义战争。正是有了这个认识，才会有著名的“三大纪律八项注意”，才有了全心全意为人民服务的根本宗旨，才有了“正义之师”“文明之师”。正是有了这个认识，我军才会有“民兵是胜利之本”的军事民本主义。正是有了这个认识，我军每逢战事都会强调“为谁当兵”“为何打仗”的革命战争原则。正是有了这个认识，我军才会有优待俘虏的原则以及抗日战争结束后的诚心和谈。我党领导的人民军队对战争伦理道德的新认识不仅使自身获得空前的群众基础，还直接打压了敌对势力的战斗力。不论是在抗日战争还是解放战争，我军在道德战线上都取得了显著的优势。
三、道德因素作用军事伦理的规律探寻及其当下意义
综上我们不难看出，不管是原始社会神伦决定道德，还是“前封建”时期的神伦向人伦靠近，还是封建大一统时代的皇权决定道德，其实都是一种非人道，或部分人道。“道德”始终少数人掌握并为少数人服务，尤其是往往与迷信思想、特权意识结合，更是体现出了其无法超越的历史局限性。而唯有中国共产党领导的人民军队才将军事伦理中的道德回归了其本来的涵义，即尊重人的生命和权利，在战争中尊重人的主体地位，最大限度发挥人的潜能，将道德与人权、自由挂钩，体现了军事伦理理论关于道德观念的新境界。通过分析不同时期道德因素在军事伦理中的体现，我们不难发现“道德”这个概念的鲜明的历史性。道德根据中国历史发展的不同阶段表现出迥然不同的内涵，由原始社会时期的由“神”决定，到封建时期的由“君”决定，再到人民军队的真正由“人”决定。道德在军事活动中内涵的发展既反映了是军事伦理理论的不断发展，也是中国人民逐渐觉醒、作为历史主体的人的地位不断提高的写照。道德这个概念永远都不能脱离历史，脱离阶级，它会随着历史的发展不断呈现出新的内涵和意蕴。
当下我国处于国防与军队建设的关键时期，人民军队面临着全新的使命与挑战。我军的伦理道德建设也应紧跟时代，体现新的内容。如应体现出我军在维护世界和平共同发展以及保证中华民族永续发展中所起的正义作用。将道德与我军新时期任务与使命相结合，发展出适合时代适合我军新情况的军事伦理理论，能在文化层面上为我军的建设作出贡献。
参考文献：
[1]赵枫.军事伦理学应当研究道德战范畴［J］.南京政治学院学报:军事伦理学版，2003（3）:15.
购物车(0)