传统的会计电算化只是单纯地用计算机取代纸张成为信息记录的工具。实质上仍需要手工会计的核算，数据的核算缺乏简便性和准确性，而会计信息化则是利用信息技术，既确保核算的迅速、准确，又加强信息的关联性，整体性，对现代会计工作产生了深远影响。我国基层医疗卫生机构的会计信息化虽然取得了不小的进展，但是仍然处在发展阶段，存在诸多问题亟待解决。
1.忽视会计信息化的重要性
目前医疗卫生机构对财务部门的重视程度普遍不够，其原因是多方面的，第一，长期以来，我国的医疗卫生机构多以公立为主，计划经济时代的残留以及医疗的社会公益效益使得医疗卫生机构的资金来源多依赖于财政拨款，资金筹措并不成问题，而在支出方面，国家对资金的使用也多有限制，因此，传统的医疗卫生工作中，财务部门的工作都十分不起眼，自然得不到重视；第二，单位领导的财务意识淡薄，医疗卫生机构总是将绝大多数的资源投入到一线的诊治工作当中，而对相关的配套机构重视不足，得不到资源的支持，会计信息化自然就无从谈起，不仅降低了会计工作的效率，更是造成了资源的流失。
2.会计信息化人才匮乏
会计信息化的建设需要一支既掌握信息技术，又要懂会计专业知识，还要具备一定管理能力的复合型人才，目前在医院从事财务工作的人员，多数是从原先手工做账的财务人员过渡而来的，他们的计算机操作水平不高，虽然接受了会计电算化的培训，但距离实际操作的业务水平还有相当一段距离。而新招入的财务人员虽然接受了良好的计算机培训，但会计核算中的实际工作经验欠缺，尚不能独当一面。与此同时，医疗卫生体系的招聘也不能满足基层医疗卫生机构对会计信息化的需求。公共医疗卫生单位对大学毕业生的招聘侧重于医学专业，会计从业人员的招聘较少，招聘到财务人员的医疗机构也多是大型公立医院，能够到基层医疗卫生机构工作的高素质财务人员寥寥无几。基层医疗卫生机构急需建立一支高素质的财务人员队伍。
3.会计信息化孤岛现象严重
医疗机构会计信息化是一个具有高度关联性的系统，而不是一个孤立的财务软件。目前，医疗卫生机构已经基本全部采用了会计核算软件，但是，会计核算软件并没有与医院的信息系统对接，与收费系统、医疗保险软件、物资管理软件相互独立，数据并未实现共享，形成一个完整的信息系统，会计信息系统成为孤岛。日常的基础工作的数据不能上传、交换、共享，导致数量庞大的一线数据无法整合，仍需财务人员手动录入会计系统，增加了不必要的人力成本，也难以保证工作的准确性，没能发挥会计信息化联网互动的特点，削弱了实际工作当中采用会计信息化所带来的效益。
4.重核算，轻管理
目前各基层医疗卫生机构在使用财务软件时普遍注重核算，忽视管理。在以往长期的工作实践中，财务人员的职责多是报账，使用会计软件的总账、工资、固定资产等核算内容较多，因此会计软件公司根据实际工作的反馈，在后续的软件开发中，日渐忽视管理功能的更新。而根据新医院财务制度，与以前相比，新制度中增加了负债管理、预算管理、成本管理等方面的内容，更加注重收入、支出的管理，管理的方向性更加明确，管理制度更加完善，对基层医疗卫生机构的管理能力提出更加严格的要求。传统的重核算，轻管理的会计软件已经不能满足现在的工作需要。
5.会计信息化制度不健全
会计信息化不是简单地使用计算机进行记账，而是管理工作体系的更换，是一项系统化的工程，许多相关配套措施需要跟进。会计信息化带来的不仅是效率的提升，它改变了整个工作的流程和模式，传统制度已经不适应新的工作实践，而目前的会计信息化制度还有许多不能覆盖的方面。首先，会计信息化建立在计算机网络技术之上，网络安全问题一直是困扰世界各国的一大难题，近年来，信息泄露等新闻不绝于耳，对网络安全运行敲响警钟。因此，如何保证基层医疗卫生机构的网络安全运行是管理制度首先必须面对的问题。然而现实情况却是医疗卫生机构的会计部门缺乏必要的信息安全管理，没有相关的安全软件的保护，没有专门的安全技术人员进行维护，财会人员也缺乏基础的安全意识和理论知识，更加没有接受安全操作培训，会计数据的保密性和安全性差，安全隐患极多。对信息的备份、恢复等没有相关规定，信息的可靠性和完整性没有保障。其次，基层医疗卫生机构的会计基础薄弱，缺少严密的管理制度或者有章不循，致使日常工作存在漏洞。而会计信息化的实施则更加剧了这一问题，旧制度与新的工作内容衔接上出现问题，使会计信息系统不能正常顺利运行，导致手工会计核算与计算机核算长期并行，没能起到会计信息化应有的效果。
二、针对基层医疗卫生机构会计信息化不足的解决对策
1.重视会计信息化的实施
“看病难，看病贵”一直是遭社会诟病的话题，如何有效的开源节流是各级医疗卫生机构必须面对的问题。会计信息化是信息时代、知识经济的产物，是会计工作发展的必然趋势。会计信息化的实施有利于减少运营成本，提高工作效率和资金使用效率，是解决问题的有效途径。因此，各级主管部门应加大对会计信息化的宣传力度，组织多种形式的学习，使会计信息化的理念深入人心，并提高基层财务工作人员的技能，扫除会计信息化实施过程中的盲区。此外，应制定各种配套政策，引导基层医疗卫生机构积极开展会计信息化建设，如对实施会计信息化的机构部门进行政策倾斜，优先享受优惠政策，在年底绩效考核时予以鼓励。
2.加快建设会计信息化人才队伍
会计信息化人才队伍的建设迫在眉睫，医疗卫生机构的现代财务人员有两个来源：一是内部培训、选拔，对在职的财务人员进行定期培训，大胆启用年轻的高校毕业生，他们大多掌握了计算机、会计和管理知识，但实践经验匮乏，与经验丰富的老一辈财务工作人员形成搭档，形成传、帮、带的合作局面，优势互补，加强各机构之间的人才、技术交流；二是外部招聘，增加对财务专业人员的招聘，同时，基层医疗卫生机构由于所处地理位置、薪金待遇、发展前景等自身缺陷，对人才的吸引力不足，相关部门应当制定优惠政策，吸引人才到基层去。
3.系统整合，资源共享
会计信息化是一个系统性工程，其高效性的发挥依赖于信息的集成、共享，基层医疗卫生机构应当依靠计算机和互联网工具，建立会计信息化网络管理系统，建立一个集合财务、物流、人员、医患、医疗保险等信息的工作平台，信息的录入、运算、输出统一经过平台，保证资金预算、决算、收入、支出的系统化和规范化。这就需要一个可以对接多个软件的通用型平台，既要满足已有的工作软件，还要考虑未来可能会使用的软件。可以由上级主管部门委托实力雄厚的软件公司进行有针对性的开发，也可以采用招标的形式，制定统一的标准，要求各种软件提供商按照医疗卫生体系的要求设计软件。
4.重视管理功能
新的医院财务制度中强调了预算管理、收入、支出管理，因此，会计信息化不能满足于简单地处理账务这类的事后记录，而要发挥其实时监控的特点。既要对财务工作人员进行培训，使其掌握熟练使用财务软件进行管理的技能，还要与软件开发商保持长期合作，不断就工作实践进行反馈，帮助其对软件进行改进。
5.加强会计信息化制度建设
信息安全的问题是应当放在重中之重的。信息的高度集约化加剧了信息泄露的风险，基层医疗卫生机构必须要建立一套完整的安全制度，可以从以下方面入手：第一，设置密码、权限等，限制接触信息的途径；第二，利用安全技术手段，使用安全软件、防火墙等措施；第三，配备专门的安全技术人员，专门负责网络安全的维护；第四，对财务人员进行安全培训和责任划分，保证他们安全操作软件，同时提高他们的责任意识，避免其信息泄露。完善会计信息化下的运行机制，加强内部控制，做好会计档案保管工作。首先要建立科学完善的内部组织，形成相互稽核、相互监督、相互制约的局面；第二，设置分工清晰的操作权限制度，明确职责，工作顺序和工作范围，保障信息系统的正常运转；第三，制定会计档案保存的相关规定，确定人员，确定细则，如存放地点要防磁、防火、防潮和防尘，采用磁性介质保存的会计档案要定期检查、备份。
三、结束语
在已的22名学生中，工作年限为5～20年，平均15．4年，参加工作时间较短的医务工作者中有的比例较小，在基层医院工作年限短的职工难度较大。近五年有需求的比例为74．4％（58／78），说明许多学生都有为了晋升职称而的迫切需求。因为有的需求，所以大部分学生选择了无所谓哪个专业和临床基础检验领域进行，这也符合基层医院医学检验科工作的现状，大部分为一些常规的检测项目，而一些新的检测技术较少。与未发表原因分析进一步对已和未的学生进行原因调查分析，在成功的学生中，有81．8％（18／22）的学生认为成功发表的原因在于晋升职称的要求。而在未的学生中，有57．1％（32／56）的学生认为论文写作太难，不知道如何下笔，有32．1％（18／56）的学生认为，虽然晋升职称需求，但是自己还没有到晋升职称的时间。
随着高等教育改革的不断深入，成人高等教育已成为一种重要的教育形式，在国家经济社会发展中的作用和地位日渐明显。成人医学高等教育是我国医学高等教育的重要组成部分，随着终身教育体系的构建和学习型社会的逐步建立，对医学从业人员的要求也随之提高，成人医学高等教育越来越多地受到重视［5］。成人医学高等教育中的检验医学专业旨在提高中专起点或者专科起点的检验医学从业人员的基础理论、基础知识和基本技能，学生主要为学历相对较低的基层检验医学从业人员，同时也为他们知识水平的提高提供了一个很好的平台。成人检验医学高等教育授课的对象大部分来自各级基层医院，尽管他们中相当一部分已成为单位的骨干，但这些学生几乎没有接受过医学科研理论和方法的训练，缺乏基础与临床科研的实践活动。而目前成人教育只是局限于给定参考教材的课堂教学，对于学生的科研思维和创新思维的提高效果不明显。医学论文是对医学领域进行深入探讨研究，经过分析、论证、推测、总结后得出的文章［6］。通过对成人高等教育中的检验医学专业的学生进行情况的调查统计，可以初步了解他们的医学科研能力和创新思维。本次的调查结果显示，78名学生中有82．1％（64／78）供职于公立医疗机构，62．5％（40／64）供职于基层医疗机构（民营医院和公司未计入），与其他研究调查成人高等医学教育专业学生来源于基层结果相近［7］。因为基层医院接受到检验医学方面新理论和新检验检测方法机会相对较少，增加了他们的难度。本次调查中已经发表过论文的学生比例为28．2％（22／78），也说明了这个问题。的22名学生的工作年限为5～20年，平均15．4年，说明虽然难度很大，但是通过在实践中不断的积累还是可以的。
此外，近五年有需求的百分比为74．4％（58／78），说明许多学生都为了晋升职称而有的迫切需要。因为有的需求，所以大部分学生选择了无所谓哪个专业发表和临床基础检验专业发表，这也符合基层医院工作的现状。在成功的22名学生中，有81．8％（18／22）的学生认为成功发表的原因在于晋升职称的要求，属于被动，这也说明外在的压力可以促进论文写作，这也提示医院可以采用一定的措施，挖掘医务工作者的潜能，促进他们发表更多的论文。而在56名未的学生中，有57．1％（32／56）的学生认为论文写作太难，不知道如何下笔，有32．1％（18／56）的学生认为，虽然晋升职称需求，但是自己还没有到晋升职称的时间。这也说明需要对他们进行论文书写方面的指导。有学者通过指导成人高等医学教育学生的毕业论文写作来提高这些学生的科研能力和创新思维［8］，取得了一定的效果，值得借鉴。虽然该方法具有一定的优点，但根据我校检验医学专业课程紧和任务重以及毕业生指导教师较少的现状，目前不太符合我校的教学模式，在后续的教学工作中可以考虑该模式的采用。普通高校成人教育实行学分制的构想也有报道［9］，建议我校教学和培养主管部门将学分制引入到医学成人本科教育，同时将论文写作纳入学分的范畴，这样可以督促学生进行论文写作，从而提高学生写作水平。我们提倡各位授课老师在上课时，理论课讲授结束后，讲解一些关于论文写作方面的知识，对学生灌输一些科研思维，同时选用可能在临床检验工作中可以写作论文的方向，让学生自己去总结和实践，还可以对已经发表的论文进行讲解，通过这一系列教学手段可能会对学生有所帮助。
作者：谢而付 蒋理 王芳 黄珮珺 潘世扬 单位：南京医科大学第一临床医学院医学检验系 南京医科大学第一附属医院检验学部
[关键词] 基层；住院医生；继续教育；现状；发展路径
[中图分类号] G642.4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）02（b）-0166-03
当前，我国大部分居住人口分布在乡镇、农村、社区等基层地区，相对于城市医疗的先进和发达水平，医疗卫生工作的重点在基层[1]。基层医生是我国实施全面医疗保健的生力军，同时由于住院医生的工作关系及占据的重大数量比例，基层住院医生自然成了解决基层疾病问题、提高整体医疗水平的核心人员。目前基层绝大部分住院医生均具有中专以上文凭学历，但随着社会的进步和医学的发展，医生面临服务手段、工作方式、就诊方法、知识结构、工作技能等方面的改变，同时由于基层经济落后、条件辛苦、资源匮乏等的影响，基层住院医生的素质水平很难达到高要求的标准，从而导致基层医院临床医师任务繁重、患者就诊困难、医务管理混乱、整体医疗水平低下的现状问题比较突出[1-2]。我国目前有基层医生100万名以上，在他们中主要承担基本医疗和服务工作的住院医生占绝大部分，这使得上述问题变得更加严峻[3]。
为解决这些问题，对广大基层住院医生进行继续教育是一种快速有效的方法。住院医生继续教育是对从事临床医疗工作的初级专业技术人员的一种综合性、规范化的培训，是全面提高医院整体医疗水平、加强住院医生综合素质技能、造就医学人才的关键手段[4]。住院医生继续医学教育可促进基层住院医生快速掌握临床坐诊实践、加深自身工作技能及知识，从而改变基层技术低、任务重、服务差、资源少及看病难的现状问题。通过基层住院医生继续教育，不但要建设一支稳定、合格、具有良好医德、扎实专业知识和临床水平的服务基层的临床医师队伍，也必须规范教育和严格培训考核，以保证继续教育的质量[5]。
本文从基层住院医生继续教育的发展现状出发，分析其当前发展的程度和存在的问题以及影响其发展并导致问题的影响因素，结合当前基本国情和城市继续医学教育的成功经验，探讨基层住院医生的未来发展路径。
1 基层住院医生继续教育概况
1.1 基层住院医生
住院医生是工作在医院的中层人员群体，上对中高级临床医师负责、下对患者负责，住院医生的医疗工作是全院工作的中心环节，与各个科室都有广泛的联系，也是全院医疗质量及协调运行的关键所在。一般大中专医学类院校毕业学生，通过医师职业资格考试，进入医院工作后即是住院医生。因此，基层住院医生即是在国家基层地区工作的住院医生人员。
住院医生由于要对上级医师和患者直接负责，所以负责医疗活动和日常事务较多，通常包括写医嘱、开化验单、检查单、病历、病程、医技报告查询、查房、取药、协助临床治疗等等。由于基层设备落后，人员匮乏，基层住院医生工作相对更多。
1.2 医学继续教育
继续医学教育高等教育毕业进入医院工作后的终身性医学教育，是医学教育体系中的一个高层次的教育阶段。其主要内容是根据社会的发展、技术的创新和实际工作的需要，对医务人员进行新理论、新知识、新技术、新方法的补充、更新、拓宽和提高，保证医生能在工作中保持高尚的医德医风的同时，提高治疗和服务质量[6]。基层住院医生继续教育即是针对基层地区医院里的住院医生长期进行的一种医学教育培训。
1.3 基层住院医生继续教育的必要性
从医学模式上看，逐步由生物治疗向生物、心理、社会治疗转变，疾病类型和治疗模式逐渐增多并向综合型发展，这就需要通过继续教育提高住院医生的技能和素质[6]。同时知识总量的不断增长、旧知识被新知识取代及住院医生的临床知识水平也需要通过继续教育补充[7]。基层住院医生由于发展落后的影响，信息及经济资源的匮乏，就更需要通过持续的继续教育培养成高水平临床人才，逐步提高基层医疗水平并与发展地区接轨。由此可见，实行基层住院医生的继续教育十分必要。
2 基层住院医生继续教育现状
基层住院医生培训是其继续教育的主要方法和重要组成部分，要分析基层住院医生继续教育现状及其未来发展趋势对策，以探索合适的继续教育模式，就必须从我国的实际情况出发。
2.1 当前发展现状情况
我国在80年代初引入继续医学教育的概念，并逐步实行各种措施和办法促进其快速发展，1991年颁布的《继续医学教育暂行规定》标志着医生继续教育工作走上正规化、制度化的道路，并发展至今[8]。考虑到我国经济发展不平衡、城乡差别大、乡镇农村等基层人口数量多等国情，整体住院医生数量少、医学院毕业生大多数不愿去基层等现状，基层住院医生继续教育工作逐步得到重视，各基层地区根据国家要求和自身情况相继开展住院医生继续教育工作。当前基层住院医生继续教育工作的认识性日渐深入，积累了不少经验，也暴露的许多问题和不足。基本现状主要体现在以下方面：
2.1.1 加强领导，推动住院医生继续教育工作 基层住院医生继续教育培训是培养临床医学人才、提高基层医疗水平的主要途径，各基层地区根据卫生部《临床住院医师规范化培训办法》，制定出适合当地的住院医生继续教育培训办法等指导性文件，甚至于强制要求住院医生进行继续教育。部分地区组成由医学院校、医学会、当地医院等参加的专门针对住院医生的教育培训机构，有效地促进了继续教育工作的开展。
2.1.2 强化制度，提高住院医生继续教育效果 许多基层地区根据卫生部文件要求，结合当地发展实际，出台住院医生继续教育实施细则，强化管理和工作落实，从政策和制度上保证基层住院医生继续教育质量的提升。同时，很多基层地区还明确规定住院医生职称晋升、职位发展与继续教育考核有关，把完成继续教育内容和学分作为聘任、升职的必要条件，该制度的实施调动了当前基层住院医生继续教育的积极性。
2.1.3 分析医生结构，针对性实施住院医生继续教育 部分基层地区分析医院住院医生的人数、等级、工作要求等，对不同工作年限或级别的住院医生实施不同类型的继续教育，例如针对临床医学实践教育、针对基础理论知识教育、针对综合素质提高等，全方位分配和提高医院住院医生的结构和素质能力。
2.2 存在的主要问题
根据对当前我国基层住院医生继续教育工作状况的分析，对比城市较发达地区实际发展程度和特点，结合乡镇、农村等地区的社会特征，总结出当前基层住院医生继续教育工作存在的问题如下：
2.2.1 对住院医生继续教育的认识不够 继续医学教育在我国的发展只有30年的历史，专门针对住院医生的继续教育工作更少，从而导致许多个人和单位对继续教育的重要性认识十分欠缺。特别是在基层落后地区，甚至尚未开展住院医生继续教育工作，基层地区行政部门对继续教育的重视和认识严重影响了住院医生的发展。
2.2.2 经费资源和配套设施的严重不足[9] 基层地区发展普遍落后，卫生行政部门大多设置在县级以上医疗机构，乡镇、农村医院一般没有足够经费用于住院医生继续教育，没有配备良好的学习平台和机会保证住院医生接受规范的教育。同时，经费不足导致缺乏激励机制和免费、补偿机制，而基层住院医生本身收入较少，难以接受自费参与教育培训或离开工作岗位专门接受继续教育。
2.2.3 继续教育形式和资源的匮乏 基层地区高级医师较少，住院医生继续教育一般都在院内听取高级医师的讲座或统一上课学习，难以聘请国内知名高级专家进行专题教育，继续教育形式单一，接触的高级专家和医师较少。同时由于地区偏远落后等原因，导致各种医学信息难以及时、全面掌握和了解，如国内外新知识和先进医疗方法、网络丰富资源、知名专家经验等重要资源难以随时获取和使用。
2.2.4 缺乏专门性指导文件和教材 由于基层医疗教育管理体系相对落后，未出台针对住院医生继续教育的实施条例、管理办法、指导意见等规范文件，缺乏教材、手册等资料，尚未形成科学化、合理化、标准化的住院医生继续教育体系，导致住院医生继续教育机会少、积极性不高、效果差、针对性不强等问题，如确实针对性提高临床实践的继续教育办法。
2.2.5 继续教育考核评估滞后[10] 继续教育考核评估是对住院医生继续教育加强管理和进行质量监控的重要手段，在基层地区继续教育不完善的体系下，考核评估办法多以考试分数、参加次数确定，方式单一，同时由于基层住院医生学历普遍较低，兼顾中专、专科、本科等各种层次水平，导致考核难以做出客观评估结果。
2.3 发展对策及方向
综合上述对我国基层住院医生继续教育的分析及其问题的总结，可以看出在目前虽然各基层地区陆续开展住院医生的培训和知识教育工作，但是由于基层地区社会经济发展落后、条件困难导致基层住院医生继续教育还处于发展初期，继续教育体系尚未建立，存在许多重大问题和不足。为解决这些问题，结合我国基层地区医疗教育现状，住院医生继续教育的发展偏向重视管理制度、出台相关条例、建立各项配套设施、加大投入经费、充实继续教育资源和评估方法等方面，并以此为发展方向提出各项有利对策。
3 基层住院医生继续教育发展路径
针对当前基层住院医生继续教育工作的严重不足、教育体系的不完善现状，以及各种影响基层住院医生教育发展的问题的凸显，提出针对性对策和当前基层住院医生继续教育的发展路径迫切需要。
3.1 分步发展路径的提出
基层住院医生继续教育分步发展路径是基于当前基层发展落后、继续医学教育认识性不足的实际情况提出的，其主要实施原理是制定阶段性目标，逐步往前推进，整体快速发展的方式。分布式发展路径包括两个方面内容：一是改变当前基层住院医生继续教育现状的分步发展；二是提高基层住院医生综合素质水平的继续教育方法的分步实施。其发展模式如图1所示：
3.2 强化继续教育和培训发展力度
针对当前基层住院医生继续教育的严峻现状问题，根据分步发展路径的原则要求，快速建立科学有效的住院医生教育方法体系，提高管理和实施力度，强化基层医生继续教育工作深度，提出并实行各种教育和培训方法。包括建立科学的学分制模式、实行全方位教育体制、构建充裕的住院医生教育资源体系、定期开展住院医生病例讨论会等。
3.2.1 建立学分制培训体系 学分制是借鉴高校教育模式，对基层住院医生继续教育确定相应的学分，以100分制衡量。其中对每个学分分配到不同方面，以保证住院医生素质全方面提升。主要包括医德医风教育10分，临床实践操作教育15分，专业技能教育30分，基础理论10分，病历及医疗文书书写10分，参加各种医疗学术活动10分，外语及服务5分，论文著作5分[11]。考核即以住院医生这些方面接受教育和表现情况评估，确定最终学分评定结果。学分制继续教育机制见图2。
3.2.2 实行全方位教育制度 全方位教育制度是指对基层住院医生实行患者管理、医学知识、职业道德素质、人际关系处理技能、独立处理问题能力、临床水平等方面全面教育的一种体制。住院医生素质好坏是医院医疗水平和满意度的体现，而全方位综合能力又是住院医生素质的直接体现，因此，在当前基层住院医生继续教育发展路径上，要实行整体考虑、重点培训的教育方式，即对住院医生进行上述各方面全面教育，对内科、外科、妇科等专科技能进行重点培养，尽快培养出独当一面的高级医师。
3.2.3 构建资源共享体系 当前社会快速发展背景下，资源是任何行业的发展都不可或缺的。本文构建资源共享体系正是考虑到基层信息闭塞、资源匮乏的问题而提出的，主要包括实际资源和虚拟资源两个方面。实际资源共享即是与周边医疗机构、地区进行合作，频繁进行医学交流活动、互相传递住院医生工作经验，参加国内外学术会议，获取多方专家的知识；虚拟资源即是搭建网络平台，使住院医生可以随时了解和使用网络医疗相关资源。充足的资源可使基层住院医生逐步达到较发达城市地区住院医生的水平。
3.2.4 定期开展病例讨论 建立病例讨论制度是住院医生继续教育发展路径中一个较好方法，医院各科室之间定期开展病例讨论会议，以患者学习疾病、以临床工作拓展知识，做到活学活用，急用先学，将是住院医生继续教育、改善知识结构、扩大知识面的良好途径[12]。同时可以邀请资深医师参加，传授经验和知识，相互学习，既提高住院医生教育兴趣又积累经验。
3.3 构建住院医生工作站
为解决基层医院住院医生不足、能力水平低下、信息化程度落后等问题，在基层住院医生继续教育发展路径上就必须加快建立基层住院医生工作站，实行住院医生智能化工作。住院医生的医疗工作是全院工作的中心环节，工作复杂而且任务繁多，良好的工作站就可以方便住院医生开处方、管理医嘱、录病历等，对提高住院医生工作效率和质量提供巨大便利。构建住院医生工作站及其培训也是基层住院医生继续教育、迅速达到城市化水平不可缺少的环节。
综上所述，通过详细分析当前基层住院医生继续教育的现状，发现当前面临管理落后、经费不足、资源匮乏、教育低下等问题，故提出了大方向上科学发展对策和趋势。基层住院医生可实施分步发展路径，是我国基层住院医生队伍发展和壮大的有效途径。
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一、知识范围
1.疾病诊疗：收录30个专科系统的8000余种疾病的疾病分类、ICD号、概述、流行病学、病因、发病机制、临床表现、并发症、实验室检查、其他辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预防等内容，并包括社区医院常见病和慢性病专项。
2.用药指南：累计药品信息数据量达到6000种左右。包括每种药品科目分类、药品剂型、药理作用、药动学、适应症、禁忌症、注意事项、不良反应、用法用量、医保用药等内容。便于社区医生学习查询使用。
3.临床医技：包括1600多项检查项目，每项包含：概述、原理、试剂、操作方法、附注、正常值、临床意义等。同时包括临床常用的B超、彩超、CT、X光、心电图等诊断仪器的使用方法、图像解读、正确图谱参考等系统知识数据库。
4.中医中药：该栏目共收集中草药、现代经典方剂、名医名方、中药图谱、药膳食疗等共计2万多条数据，为基层医疗机构开展中医诊治提供完善的中医知识服务。
5.继续教育：秉承“人人享有优质教育资源”的宗旨，继续医学教育培训内容以临床基本知识、理论和技能等系统培训为主，同时兼顾新理论、新知识、新技术、新方法，注重提高学员解决工作中实际问题的能力，更为可贵的是，每个季度都会较大幅度增加新的内容。每年进行一次考核，学员可以根据需要获得相应学分。继续医学教育平台根据您的特点和需求为您打造了个性化的页面，提供个性化学习条件的同时帮助您管理学习进程。
6.视频直播：培训师资在全国范围内选用具有丰富教学、临床和基层卫生工作经验的专家团队，视频课件通过病例展现、操作演示、场景教学等，辅以动画、流程图、PPT等多媒体工具编辑制作而成，达到寓教于乐的目的，保证教学效果。
7.考试训练：依靠全国著名医考研究专家和医考命题专家的辅导，帮助学员在短期内夯实基础，提升应试能力，提高基层医护人员执业医生、执业助理医生、执业护师考试通过率。课程设置包括实践技能辅导、理论辅导和考前模拟题强化训练。
8.知识总库：该栏目共收集了基层医生日常所需的电子图书、中国全科医学电子期刊、论文及论文写作指导等资源，供基层医务人员日常学习。
二、平台特点
中国第一套针对基层医生的学习、培训、考试、助诊的知识型数据库，实现了将医学文献、图书知识以及电子数据的完美整合。
完整意义上的网络知识结构数据库，自主创新的知识漫游链接，快捷方便的检索引擎。
凝聚了国内权威临床专家和全科医学工作者的医学经验。利用计算机技术实现了由文献向知识的飞跃。
深度的知识挖掘、标准化的知识组织、专业的知识开发、先进的技术平台。
关键词 农村医学 课程设置与能力培养 探讨
中图分类号：G642 文献标识码：A
On Curriculum Setting of Rural Medicine
Professional and Capacity Training
WU Wei[1]， ZOU Qing[2]， ZENG Jing[3]
（[1] Public Health Department， Nanchang Health School， Nanchang， Jiangxi 330006；
[2] Department of Internal Medicine， Nanchang Health School， Nanchang， Jiangxi 330006；
[3] Nanchang Blood Station， Nanchang， Jiangxi 330006）
Abstract Purpose Practical training for rural grassroots primary health professionals. Method According to rural medical training goal， the teaching about the issues in depth. Results Based on professional characteristics， respectively improved the professional curriculum， improve relevant teaching methods to enhance the training of medical theory and practice， make recommendations and suggestions to strengthen the quality of education and other aspects of the humanities. Conclusion Rural medical professional curriculum should highlight the application and suitability， ability to cultivate and strengthen humanistic quality education in order to enhance the ability of the actual work.
Key words rural medicine； curriculum setting and ability training； discussion
在农村人口占绝大多数的我国，实现人人都享有卫生保健目标，关键在于农村。而人才问题一直制约着农村医疗卫生服务质量的关键。长久以来，由于大专以上学历的医务工作者主要集中在县级以上医疗卫生机构，而现有的农村基层医务工作者多数尚未接受系统及正规的医学教育，农村基层卫生服务机构的服务能力尚不足，缺医少药的现象依然存在。
为解决农村基层卫生技术人员切实存在的不足问题，卫生部联合教育部在《中等职业学校专业目录（2010年修订版）》中增加了农村医学专业。本专业毕业生面向农村卫生所及贫困边远地区乡镇卫生院，他们主要从事一些常见病和多发病的诊治、康复指导、预防保健、健康教育等工作。这是基层农村培养实用型人才的有效途径。医学中等职业学校应适应城乡基层卫生服务体系建设的需要，合理编制农村医学专业教学大纲，整合优化医学基础、专业课程设置，改进相关教学方法。以培养能力为中心，注重对学生医学基础知识、社会实践的训练及人文道德的修养，为农村基层培养“下得去、用得上、留得住”的实用型人才。
1 专业课程的设置应与培养“实用型”人才目标相一致
卫生部等印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中指出：2009年以来，实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。基本公共卫生服务项目主要是通过城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供服务。而在现阶段，我国的基本公共卫生服务项目主要涵盖：建立居民的个人健康档案，健康教育知识的普及，预防接种，传染病防治，常见病多发病（如：高血压、糖尿病、慢支）和重性精神疾病的管理，儿童保健、孕产妇保健、老年人保健，计划生育服务指导等。并且要求，在全科医师、农村卫生服务人员和社区护士培训过程中应强化公共卫生知识和技能，提高公共卫生服务的能力和水平。①由此可见，农村医学专业培养目标是：培养适合农村基层医疗机构的实践能力较强的医疗、预防、保健、康复相结合的实用型卫生人才。毕业后在农村基层从事疾病的初级诊治和转诊服务、预防保健、康复指导与健康教育。
农村医学专业培养目标决定，毕业生将立足于农村社区，用生物―心理―社会医学模式的新观点对待健康和疾病，着眼于医疗、预防、保健、康复综合服务，为居民、家庭及社区人群提供方便、有效并且经济的医疗保健服务。这就要求学生在掌握社区常见病诊断治疗的同时，还必须具备防、保、教、指、宣的本领，以适应新时期下农村医疗卫生工作的需要。因此，农村医学专业课程设置应遵循医学基础课程以“有用、够用”为原则，以掌握概念、强化应用为重点，强调专业知识的针对性和适应性，课程设置应按照专业方向，调整基础课程比例；医学专业课程以“必需、实用”为原则，突出应用性和适用性，加强动手能力培养。②课程设置可适当延伸专业内涵，加大预防医学、社区医学、医学人文、心理学、社会学和社区健康问题处理技能等课程的比重。实现课程体系由“普通基础课、医学基础课和医学专业课”向“自然科学基础课、医学基础课、预防保健医学课、人文社会科学课、临床专业课”等课程模式的调整。
2 改进公共卫生专业课程教学方法，强化理论教学与实践的统一性
基层卫生人员作为突发公共卫生事件相关信息的第一报告人、疾病监测的前哨以及日常个体化预防保健服务和疾病管理服务的提供者，在保障人民身体健康中起着十分重要的作用。公共卫生专业课程是农村医学专业重要的学科，且实践性强。强化学生在校期间公共卫生专业课程的学习和实践，是培养实用人才的重要途径。③目前，医学教育在公共卫生专业课程的编排上缺乏专业特色，不具针对性。一些课程侧重于理论，实践机会少；一些课程知识的更新落后于实际工作需求。教学过程中，教师上课讲、学生被动听的填鸭式教学方式仍是医学教学的主要形式。学校仅满足于课堂上教，忽视了临床与社会实践课程的安排。学生通过死记硬背便可通过理论考试，却忽视综合、操作及实践能力的训练。由于缺乏实践的环节，学生在走上工作岗位后，结合所学知识综合分析和解决实际问题的能力相对比较差，工作中面临多变的现场常不知所措。
要改进公共卫生专业课程的教学方法，注重启发式、讨论式教学手段。通过教学互动和师生讨论培养学生的学习兴趣和散发思维能力。如教师可根据课程内容，结合社会热点、难点问题提出问题，开展课堂讨论，还可以从专业公共卫生机构中聘请具有实践工作经验、理论水平较高的公共卫生医生给学生做专题讲座，开展案例教学。通过教学方法的改进，让学生在阅读、分析和思考中提问、讨论和争辩，以提高其思维、推理和处理问题能力，促使学生把学到的专业理论灵活地运用到解决实际问题中去，从而增强学生分析问题、解决问题和适应实际工作的能力。④
要更加重视实践环节的教学内容。实践教学是将知识、素质、能力和创新融为一体的综合式训练，是培养学生将理论联系实际的运用，增强学生的动手能力、创新能力和实际工作能力的关键环节和有效途径。因此，要改革课堂实验教学方式和增加社会实践机会。在制定教学计划时，适当增加课堂实验实习的综合性、设计性及现场见习，提高学生实验室动手操作技能。要实行课堂教学与社区医疗实践相结合的实践教学模式，为学生创造深入社区开展卫生服务实践活动的机会，通过社区实践，巩固与提高理论知识，增强实践操作能力，培养学生将专业知识与现实紧密结合的能力，提高学习专业知识、技能的兴趣和主动性。同时培养学生的社交能力、吃苦耐劳的精神，并增强其社会责任感。
3 要重视对学生人文素质的培养
生物―心理―社会的模式是现代医学模式的发展转变的方向。在这种模式下所培养的医生，不光需要精湛的专业技术，还须具备良好的人文素质。教育部联合卫生部颁布的《中国教育改革和发展纲要》指出：“医学研究与服务的对象是人，在医学教育的过程中必须加强文、理、医渗透和多学科交叉融合，把医德和医术的培养结合起来，加强综合素质培养”。基层卫生工作者是社区居民健康的守卫者、医疗行为的决策者、卫生知识的传播者、心理疑惑的沟通者以及社区卫生服务的管理者。加强人文素质教育在农村医学专业学生中显得非常重要。⑤
加强农村医学专业学生的人文素质教育要从以下几个方面入手。第一，应从对学生进行人文知识普及教育着手。如开设相应的“人文素质修养”必修课，并在医学专业教学过程中渗透人文素质教育，以达到教授基础人文知识的目的。同时让学生确信人文素质教育的重要性，激发他们的学习热忱，调动其积极性和主动性，为有目的地选修人文学科打下一定的基础。第二，在专业课程的教授中穿插人文素质教育。专业教师要将专业课程与人文课程相互结合，使相关的人文社科内容融合到医学课程中去，让学生在接受专业训练的同时普及有关人文社科教育。第三，明确学生是人文素质教育的主体。运用教学相长、平等讨论的教学方式，让学生感受并学到实事求是的科学精神和谦虚谨慎的人文精神。⑥⑦
只有重视了人文素质教育，通过强化课堂教学环节，营造人文氛围，并辅以社会实践的历练，才能使农村医学专业学生的文化素质、政治素质、法律素质、道德素质不断提高，以培养其具有高度的责任感，建立尊重患者、关怀患者的高尚职业道德，树立“以人为本”的价值观和“救死扶伤”的职业观等人文精神理念，做到深入群众，服务群众，爱岗敬业，无私奉献，真正适应农村基层医疗卫生服务的需求。
注释
① 卫生部，财政部，人口计生委.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见.卫妇社发〔2009〕70号.
② 郭遂荣等.农村医学专业人才培养体系研究.卫生职业教育，2012.30（3）.
③ 傅华.如何培养合格的医学人才来夯实公共卫生这道墙.复旦教育论坛，2005.3（1）.
④ 黄进等.临床医学生公共卫生教育的现状与对策.医学与哲学（人文社会医学版），2010.7.31（7）总第408期.
⑤ 路建华.医学生人文素质教育刍议.教育与职业，第12 期（总第508期）.
为解决农村基层卫生技术人员切实存在的不足问题，卫生部联合教育部在《中等职业学校专业目录（2010年修订版）》中增加了农村医学专业。本专业毕业生面向农村卫生所及贫困边远地区乡镇卫生院，他们主要从事一些常见病和多发病的诊治、康复指导、预防保健、健康教育等工作。这是基层农村培养实用型人才的有效途径。医学中等职业学校应适应城乡基层卫生服务体系建设的需要，合理编制农村医学专业教学大纲，整合优化医学基础、专业课程设置，改进相关教学方法。以培养能力为中心，注重对学生医学基础知识、社会实践的训练及人文道德的修养，为农村基层培养“下得去、用得上、留得住”的实用型人才。
1 专业课程的设置应与培养“实用型”人才目标相一致
卫生部等印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中指出：2009年以来，实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。基本公共卫生服务项目主要是通过城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供服务。而在现阶段，我国的基本公共卫生服务项目主要涵盖：建立居民的个人健康档案，健康教育知识[( dylw.NET) 专业提供写作论文和的服务,欢迎光临]的普及，预防接种，传染病防治，常见病多发病（如：高血压、糖尿病、慢支）和重性精神疾病的管理，儿童保健、孕产妇保健、老年人保健，计划生育服务指导等。并且要求，在全科医师、农村卫生服务人员和社区护士培训过程中应强化公共卫生知识和技能，提高公共卫生服务的能力和水平。①由此可见，农村医学专业培养目标是：培养适合农村基层医疗机构的实践能力较强的医疗、预防、保健、康复相结合的实用型卫生人才。毕业后在农村基层从事疾病的初级诊治和转诊服务、预防保健、康复指导与健康教育。
农村医学专业培养目标决定，毕业生将立足于农村社区，用生物—心理—社会医学模式的新观点对待健康和疾病，着眼于医疗、预防、保健、康复综合服务，为居民、家庭及社区人群提供方便、有效并且经济的医疗保健服务。这就要求学生在掌握社区常见病诊断治疗的同时，还必须具备防、保、教、指、宣的本领，以适应新时期下农村医疗卫生工作的需要。因此，农村医学专业课程设置应遵循医学基础课程以“有用、够用”为原则，以掌握概念、强化应用为重点，强调专业知识的针对性和适应性，课程设置应按照专业方向，调整基础课程比例；医学专业课程以“必需、实用”为原则，突出应用性和适用性，加强动手能力培养。②课程设置可适当延伸专业内涵，加大预防医学、社区医学、医学人文、心理学、社会学和社区健康问题处理技能等课程的比重。实现课程体系由“普通基础课、医学基础课和医学专业课”向“自然科学基础课、医学基础课、预防保健医学课、人文社会科学课、临床专业课”等课程模式的调整。
2 改进公共卫生专业课程教学方法，强化理论教学与实践的统一性
基层卫生人员作为突发公共卫生事件相关信息的第一报告人、疾病监测的前哨以及日常个体化预防保健服务和疾病管理服务的提供者，在保障人民身体健康中起着十分重要的作用。公共卫生专业课程是农村医学专业重要的学科，且实践性强。强化学生在校期间公共卫生专业课程的学习和实践，是培养实用人才的重要途径。③目前，医学教育在公共卫生专业课程的编排上缺乏专业特色，不具针对性。一些课程侧重于理论，实践机会少；一些课程知识的更新落后于实际工作需求。教学过程中，教师上课讲、学生被动听的填鸭式教学方式仍是医学教学的主要形式。学校仅满足于课堂上教，忽视了临床与社会实践课程的安排。学生通过死记硬背便可通过理论考试，却忽视综合、操作及实践能力的训练。由于缺乏实践的环节，学生在走上工作岗位后，结合所学知识综合分析和解决实际问题的能力相对比较差，工作中面临多变的现场常不知所措。
要改进公共卫生专业课程的教学方法，注重启发式、讨论式教学手段。通过教学互动和师生讨论培养学生的学习兴趣和散发思维能力。如教师可根据课程内容，结合社会热点、难点问题提出问题，开展课堂讨论，还可以从专业公共卫生机构中聘请具有实践工作经验、理论水平较高的公共卫生医生给学生做专题讲座，开展案例教学。通过教学方法的改进，让学生在阅读、分析和思考中提问、讨论和争辩，以提高其思维、推理和处理问题能力，促使学生把学到的专业理论灵活地运用到解决实际问题中去，从而增强学生分析问题、解决问题和适应实际工作的能力。④
要更加重视实践环节的教学内容。实践教学是将知识、素质、能力和创新融为一体的综合式训练，是培养学生将理论联系实际的运用，增强学生的动手能力、创新能力和实际工作能力的关键环节和有效途径。因此，要改革课堂实验教学方式和增加社会实践机会。在制定教学计划时，适当增加课堂实验实习的综合性、设计性及现场见习，提高学生实验室动手操作技能。要实行课堂教学与社区医疗实践相结合的实践教学模式，为学生创造深入社区开展卫生服务实践活动的机会，通过社区实践，巩固与提高理论知识，增强实践操作能力，培养学生将专业知识与现实紧密结合的能力，提高学习专业知识、技能的兴趣和主动性。同时培养学生社交能力、吃苦耐劳的精神，并增强社会责任感。
3 要重视对学生人文素质的培养
生物—心理—社会的模式是现代医学模式的发展转变的方向。在这种模式下所培养的医生，不光需要精湛的专业技术，还须具备高尚的人文素质。教育部联合卫生部颁布的《中国教育改革和发展纲要》指出：“医学研究与服[( dylw.NET) 专业提供写作论文和的服务,欢迎光临]务的对象是人，在医学教育的过程中必须加强文、理、医渗透和多学科交叉融合，把医德和医术的培养结合起来，加 强综合素质培养”。基层卫生工作者是社区居民健康的守卫者、医疗行为的决策者、卫生知识的传播者、心理疑惑的沟通者以及社区卫生服务的管理者。加强人文素质教育在农村医学专业学生中显得非常重要。⑤
加强农村医学专业学生的人文素质教育要从以下几个方面入手。第一，应从对学生进行人文知识普及教育着手。如开设相应的“人文素质修养”必修课，并在医学专业教学过程中渗透人文素质教育，以达到教授基础人文知识的目的。同时让学生确信人文素质教育的重要性，激发他们的学习热忱，调动其积极性和主动性，为有目的地选修人文学科打下一定的基础。第二，在专业课程的教授中穿插人文素质教育。专业教师要将专业课程与人文课程相互结合，使相关的人文社科内容融合到医学课程中去，让学生在接受专业训练的同时普及有关人文社科教育。第三，明确学生是人文素质教育的主体。运用教学相长，平等讨论的教学方式，让学生感受并学到实事求是的科学精神和谦虚谨慎的人文精神。⑥⑦
只有在重视了人文素质教育，通过强化课堂教学环节，营造人文氛围，并辅以社会实践的历练，才能使农村医学专业学生的文化素质、政治素质、法律素质、道德素质不断提高，以培养学生具有高度的责任感，建立尊重患者、关怀患者的高尚职业道德，树立“以人为本”的价值观和“救死扶伤”的职业观等人文精神理念，做到深入群众，服务群众，爱岗敬业，无私奉献，真正适应农村基层医疗卫生服务的需求。
注释
① 卫生部，财政部，人口计生委.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见.卫妇社发〔2009〕70号.
② 郭遂荣等.农村医学专业人才培养体系研究.卫生职业教育，2012.30（3）.
③ 傅华.如何培养合格的医学人才来夯实公共卫生这道墙.复旦教育论坛，2005.3（1）.
④ 黄进等.临床医学生公共卫生教育的现状与对策.医学与哲学（人文社会医学版），2010.7.31（7）总第408期.
⑤ 路建华.医学生人文素质教育刍议.教育与职业，第12 期（总第508期）.
关键词：卓越医生培养；人文素质教育；路径
中图分类号：G641 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2015）15-0163-02
“卓越医生教育培养计划”是我国教育部、卫生部共同实施的旨在培养适应农村基层医疗卫生服务需求的实用型全科医生的一项重要计划。全科医生是一类重要的复合型临床医学人才，主要在农村基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复、慢性病及健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”[1]。医学高校是培养卓越全科医生的主要阵地。
医学高校医学生人文素质教育是“卓越医生教育培养计划”的重要组成部分，卓越医生培养视域下的医学生人文素质教育路径研究是医学高校必须思考的问题。
一、人文素质教育在卓越医生教育培养中的重要性
（一）重视医学生人文素质教育是医学高校教育发展的正确方向
医学与人类相伴而生，医学从一开始就是为人服务的，其本质是对人的尊重与关怀、对生命健康的珍爱。自古以来，医学就一直被认为是最具人文传统的一门学科，医生是最富含人情味的职业。医学在中国古代被称为“仁术”，医生被誉为“仁爱之士”，行医治病，施药济人被认为是施仁爱于他人的理想途径之一；在西方，古希腊医学家希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”[2]；传统的希腊医学，关护“人性”特征非常明显，古希腊圣贤的格言：“知道是谁生了病比知道他生了什么病更重要。”大凡杰出的古代或近代临床大师，无一不关爱“人”，着眼于活生生的人[3]。现代以降，在科学技术的突破性进展影响下，医疗技术发生了质的改变，医学前所未有的快速发展，使人类受惠无穷。但是，医学也开始脱离人文，医学教育“技术至上”观点日趋严重，医学如何发展，医学教育责任任重而道远，医学只有与人文紧密结合，才能保持正确的发展方向，真正造福人类。正因为这样，要想发展面向基层农村的医学教育，医学高校必须强化医学生对医学的原初定义和目的的认识与理解，加强医学生“人文素质教育”培养。
（二）医学高校人文素质教育是“卓越医生培养计划”目标的应有之义
卓越医生教育培养计划着眼于培养基层需要的具有优秀思想品质和职业道德，兼备较广泛的人文社会科学知识，拥有终身学习、科学思维、社会适应等综合能力，具备行业引领潜质及创新意识，掌握较为扎实的医学理论与临床基本技能，能解决临床实际问题并能适应新的医学标准要求的临床医生[4]。这种基于国家和地方层面的教育、卫生规划战略定位决定了卓越医生的培养，更加强调其人文素质教育。而目前，在医学教育重技术、轻人文的教育环境下，医学生往往埋头于医学知识的学习和临床技能的训练，而对人文知识的兴趣不足，其人文素质和道德修养相对薄弱，这些都与卓越医生教育培养的目标相悖[5]。因而，医学高校在加强医学生医学知识和临床诊疗技能学习的同时，应将医学生人文素质教育置于卓越医生培养过程中应有的重要地位。
二、卓越医生培养视域下的医学生人文素质教育路径研究
（一）卓越医生培养视域下的医学生人文素质教育培养理念、模式
医学高校作为开展卓越医生教育培养的主体，对医学生的培养必须以“强化医学人文素质教育”为目标，重视医学生的深厚人文底蕴、高尚职业道德教育，以达到为农村基层培养需要的，“下得去、用得上、留得住”的合格医生。为此，在其“人文素质教育”路径上需要构建全程化的人文素质课程模块，深化教学方法改革，校内与校外相结合的实践教学模块，构建结构合理、专兼职结合的优秀人文素质教育教学团队，营造与社会共育的卓越医生人文素质教育文化氛围。
（二）构建全程化的人文素质课程模块
根据“卓越医生教育培养计划”的目标要求，围绕医学“正确了解疾病――人――社会”这一关系式，建设医学人文素质理论课程群，课程要凸显医学科学发展的大文化观，体现人与自然、人与社会的完满和谐的大健康观，体现预防、保健、医疗各层面上的大卫生观，课程要涵盖医学教育中必需的心理、社会等文化知识体系，注重古代与现实、内因与外因、宏观与微观、医学自身与心理、社会等诸多辩证关系中的文化联系[6]。这一架构不仅承袭了医学的文化传统，而且开掘了医学的文化源泉，促进医学科学与人文科学的相互发展。
在具体的课程设置上以五年制临床全科医学生培养为例，可分为课堂课程教学模块和开发课程模块。
在医学生教育的前两年以“通识人文教育”为主。目的在于尊重和发展医学生的个性，关注医学生广博知识的积累，关注学生心智的全面发展。
这一阶段可分为公共人文素质教育和理性、观念性的医学人文素质教育两部分[7]。公共人文素质教育培养侧重所有大学生应该具备的共有的人文素质教育，除高校“两课”和一般人文素质教育课程设置外，学校可以制定有地方特色的人文教育阅读书目作为开发课程模块，制定阅读实践手册，在老师的指导下组织学生完成，增强学生对一般人文素质教育的理解、内化，对地方文化的认知。理性、观念性的人文素质基础教育则强调医学教育价值观的养成，以培养学生树立正确的医学价值观和对医学本质、医学规律和医学的社会性等根本问题的正确理念。在课堂课程设置上可开设医学导论、人文医学总论、医学哲学等课程，使学生懂得医学的过去及其发展过程，让学生能正确解释人文医学内涵，能用医学的思维方法增强对医学分析、判断、综合与创新能力。在开发课程模块上，学校可在每年的开学典礼和毕业典礼上依托医学人文素质教育研究中心，组织学生对医学生誓言的学习和朗诵，组织新生和毕业生参观校园实验室、医学伦理馆，交流自己家乡的医疗卫生状况，培养和加强学生的医学使命感和责任感。
在医学教育的三年级至五年级，以培养医学生尊重病人的意愿和权利，以为病人解除病痛、增进健康，注重培养学生在卫生管理和临床实践中人性化操作的知识和技能为主的人文素质教育[7]。国内一些大学通常开设医学心理学、医患沟通学、行为医学（分专业）、社会医学、医学人类学等课程。通过开发课程将经济、政治及社会生活中的真实问题置于大学生面前，让他们在获取信息、了解事实、提出假设、做出是非判断的基础上，学会综合运用所学知识来提高分析、解决问题的能力，形成正确的道德、思想观念，提高医德修养。
医学人文课堂设置的两个阶段各有所侧重，又浑然一体，能有效促进医学生人文素质的养成。
（三）深化教学方法改革
教师可以通过改革传统的学生讨论、案例讨论、大课堂发言等教学方法为学生辩论会、模拟学术会议发言、创意演讲、角色扮演、录像教学、两个甚至多个教师同堂的以问题（PBL）为中心的教学方法，将医学对人的生存状态的关注，对人的权利、人格、尊严、健康需求以及未来命运的直接关怀等文化因素有机地注入在课堂讲授中，使教学内容的抽象化与课堂表达的形象化相结合，让医学生在轻松活泼生动的文化氛围中学知识。
（四）搭建实践教学平台模块，优化实践教学体系
根据“卓越医生教育培养计划”人文素质教育培养目标和要求，加强人文素质教育实践教学平台建设，优化实践教学体系。医学高校要专门建立医学人文素质教育研究中心，由中心搭建医学人文素质教育实践平台，搭建医学人文素质教育社会实践研究平台，搭建医学人文素质教育考核与评价平台。
搭建医学人文素质教育实践平台，旨在加强基层人文素质教育实践基地平台建设，在医学生教育的全程中利用假期、临床见习期及毕业综合实习期带学生深入基地进行现场教学，使学生加强对医学人文本质的认同。对此，我校利用本地资源建立了孙思邈人文素质教育实践基地，带领学生深入开展医学人文素质实践教学活动，取得良好效果。
搭建医学人文素质教育社会实践研究平台，旨在规范医学生课外医学社会实践活动，在这方面我校利用医学人文素质教育研究中心对开展的诸如杏林使者青年志愿者义诊工程、医学生暑期卫生社会实践活动、关爱工程系列学生课外素质教育实践活动，进行前期策划、角色情境模拟、论证，中期指导，后期总结、评估、宣传、修订，通过学生的亲身经历，全程参与，打造医学人文教育品牌活动，达到教育学生和服务社会的目的。
搭建医学人文素质教育考核与评价平台，旨在对医学生人文素质教育进行考核与评价，建立过程性评价和总结性评价相结合的全过程评价体系。重点对医学生的基层服务意识、临床沟通能力、分析问题和解决问题的能力进行考核和评价，引导医学生形成科学的人文素质理念和能力。
除此之外，中心可建立医学人文教育网站，构建以医学生基层就业、发展问题为中心的医学人文素质网络拓展教学模式，关注和正确引导医学舆情，了解医学生心声，传递基层声音，提升医学生的职业认知，职业兴趣，强化医学生“以人为本、德术并重”的教育理念和服务基层的动力。
（五）构建结构合理、专兼结合的优秀人文素质教育教学团队
教师是医学人文素质教育的具体组织者和实施者，医学院校应培养一支“以医学人文素质教育学科建设、专业建设为核心的，以实践教学平台为依托，以人文素质教育实践项目为载体”的医学人文素质教育教学团队。这支队伍即需要具备医学人文素质教育专业知识又有丰富的一线临床工作经验的专职教师，又需要有来自基层的具有床边的、情景的，具有感性、形象的教学特征的兼职队伍，通过教学团队的合力教育，培养出具有正确的医学价值观和高尚的职业精神的医学人才。
（六）营造与社会共育的卓越医生人文素质教育文化氛围
卓越医生培养视域下的医学生人文素质教育文化氛围的营造需要医学院校与社会共育。在校园文化氛围建设方面，学校可在校园建造一些古今中外医学科学家的雕像，在教学楼、实验楼楼道内悬挂张贴医学文化名言与标语，利用多种媒介展示中国与世界名医的光辉传统，利用校报或学校网站展示社会对医学与医生期盼的信息等，以激励学生的学习斗志，陶冶道德情操，塑造自我。在社会氛围营造方面，基于面向基层的临床医学医生培养，还需要取得社会的支持，政府要对服务基层的医学生给予相应的政策支持，可单独设立基层医疗服务奖，奖励那些为基层医疗卫生事业做出贡献的“大医精诚”的医学生，发挥榜样的正能量，为人文素质教育的实施营造良好的社会氛围。
参考文献：
[1]蒋培余，沈志坤，陈婉玉.试析卓越医生计划背景下农村基层全科医学人才的培养[J].黑龙江高教研究，2013（4）：140.
[2]张大庆.论医学的人文精神[J].山西大学学报：哲学社会科学版[J].2003（4）：20.
[3]何裕民.呼唤人性的医学[J].医学与哲学，2002（9）：13-14.
[4]刘成玉，王元松，马桂馨.基于“卓越医生教育培养计划”的临床医学专业人才培养模式研究[J].中华医学教育探索，2014（4）：350.
[5]游咏，田英，桂庆军，等.五年制临床医学卓越医生教育培养中医学人文教育的探索[J].教育教学论坛，2014（10）：154.
[关键词] 口腔医学 人才需求 人才培养方案 基层口腔
基金项目: 本项目为西安医学院2007年校级课题资助,项目号:2007RKT5。
西安医学院是2006年经教育部批准升格为本科医学院校的，其一直努力探寻医学本科教育与卫生事业发展需求的结合点，努力提高为区域经济发展的服务能力。目前已经形成了“立足陕西，面向基层、面向农村，以医学本科教育为主，建成为区域卫生事业和社会发展服务的，水平较高的教学型医学本科院校”的办学定位。根据学校面向地方、面向基层的办学层次和定位，为了提高口腔医学专业教学质量，培养基层“用得上、留得住”的口腔专门人才，为人才培养方案修订提供参考依据，我系于2008年11月到2010年1月对陕西省陕北、关中、陕南等地区部分基层医院和社区口腔的口腔医学专业开展现状、人才需求、人才培养方案等问题进行了调查并对调查情况加以分析,并提出我们的设想和建议。
调查对象与方法
1.调查对象
在陕西省陕北、关中、陕南地区分片区选取100所基层口腔诊疗机构进行问卷调查，包括地区医院、县级医院35所、乡镇医院32所以及口腔社区门诊或口腔诊所34所。
2.调查内容
根据调查目的自行设计问卷，内容包括专业开展现状、口腔人才需求情况等内容，涵盖岗位需求情况、人才培养能力需求及职业核心课程及技能需求等项目。
3.方法
(1)调查前，调查组成员明确统一要求,运用访谈、问卷调查的方法进行调查。调查数据材料真实可靠。(2) 问卷回收情况。各级医院发放问卷100份, 回收96份, 回收率 96%; 96 份问卷基本按要求填写,有效率100%。
调查结果
1.专业开展现状
在调查医院及机构中， 6所乡镇医院没有开设口腔科，部分乡镇医院配备有牙科综合治疗椅，但缺乏专业人员，为临床医学专业人员进修后从业，地区及县级医院口腔医疗资源相对集中，基本为口腔专业人员从业。
在基层医院开设诊疗项目中，最常见的口腔内科诊疗项目是牙体充填、根管治疗、龈上洁治、干髓术；根面平整、牙龈翻瓣等牙周手术仅大型医院开展。口腔修复主要开展项目是可摘局部义齿、全口义齿以及冠桥修复，隐形义齿、精密附着体、全瓷修复等项目也有一定涉及。口腔外科主要开展的诊疗项目为拔牙。口腔正畸需求广泛，但能规范开展的医疗机构不到30%。
2.口腔人才需求情况
（1）口腔医学人才岗位需求情况
约60%县级以上医院5年内均有口腔本科及以上学历的人才需求，其中60%单位需要口腔全科，40%需要按口腔分科别招收人才；约76%乡镇医院均需口腔专业全科人才；68%左右口腔门诊均由于人才流动，需要口腔专业全科人才；80%的医疗机构均认为目前口腔医疗资源不能满足社区口腔医疗需求。
（2）岗位人才培养知识、能力和素质要求
用人单位对毕业生知识、能力及素质要求的调查显示：在综合素质方面，认为应具备良好沟通能力的占 89.3%，认为应具备团队精神的占64.3%，20%的单位认为还应具备一定的再学习能力; 在口腔医学学生的知识与能力培养方面，认为应注重口腔专业理论知识的占77.08%，认为应加强专业实践操作技能培养的占93.75%。
（3）职业核心课程知识及技能需求调查
对基层口腔医疗机构对职业核心课程和技能需求调查结果如下（详见表二）
讨 论
1.我省基层口腔医疗现状与人才培养定位
对基层口腔医疗现状调查的结果显示，我省口腔医疗资源分布不均衡，在城市比较集中，基层的口腔医疗资源严重缺乏，部分乡镇没有开设口腔科，在乡镇医院及社区甚至还有临床医学专业从事口腔医疗，不能满足社区口腔需求。该结果与我们对社区居民口腔医疗认知-需求-满意度调查结果一致：居民对医疗现状不满原因主要是医疗资源有限，分布不均衡，资源不足所致的就诊不便。在开展的诊疗项目调查显示，基层主要开展口腔内科常见病、多发病的治疗及缺损的修复、拔牙等项目，且综合性相对较强。调查结果表明，我省对口腔医学专业学生有较大需求，我校作为我省主要的地方医学院校，应立足基层需要，培养符合口腔医疗保健服务的发展要求的社区口腔全科人才。
2.口腔医学人才需求与人才培养方案修订
（1）知识、能力及素质要求及对策：调查表明用人岗位对人才的综合素质要求较高，不仅需要有较强的理论基础知识和扎实的实践操作技能，且应具备良好的医患沟通能力和团队协作精神。结合基层人才知识、能力及素质的需求，在人才培养修订中，我校应本着“突出口腔，注重整体，加强人文，体现社区，强化实践”的原则，加强教学的针对性、实用性,进行模块化教学，建立课程体系，同时注重课程设置兼顾行业资格准入条件，与口腔执业医师考试相接轨。
①开设医学心理学、医学伦理学等课程提高学生的人文修养，有针对性的强化基础课程，精简学科大类临床课程，加重口腔专业课程比例。
②强化实践教学：加大实践课时比例；在实验课强化基础训练，倡导“教中学、做中学、教、学、做一体化”，重点培养学生动手能力。实验教学方法多样，如角色转换法、模拟病人法等，实现实验教学与临床实习的良好接轨，使学生校期间即可养成良好的操作习惯和标准的操作手法，培养一定的沟通技巧，为临床实习打下坚实的基础。
③在实习后毕业前开展专业综合技能实训，以进一步缩短就业岗位适应期。
（2）职业核心课程及技能需求调查结果及对策：
对基层口腔医疗机构对职业核心课程和技能需求调查结果表明：龋病、牙髓炎等牙体疾病治疗、牙周病的基础治疗、牙槽外科、缺牙后的常见修复方法等在基层医院中应用广泛，应作为专业理论教学及实践技能教学的重点。口腔内科学适当地增大牙体疾病治疗及牙周基础治疗理论和实验学时，适当讲述牙周手术治疗及黏膜病；口腔修复学结合学科发展趋势，牙体缺损、固定修复、活动义齿的理论讲授保持现状，增加临床技能操作学时，夯实活动义齿制作实践操作，简要介绍各种修复新技术；口腔外科学重点讲授牙槽外科，其余部分一般讲授应当适当压缩；口腔正畸学和预防保健随着社会发展和医疗模式的改变，越来越受到重视，也应加强教育，适当增加学时。
总而言之，在基层口腔人才培养上，我校应结合办学定位，密切联系社区、基层口腔医疗需求，优化课程设置，培养实践能力强的口腔全科人才。
参考文献：
[1]徐秀芳,郭永松，等.浙江省医学影像技术专业人才需求现状调查分析及人才培养方案对策研究[J].中国高等医学教育, 2011（4）:31-32.
[2]凌均棨,韦曦.优化专业人才培养模式构建口腔医学本科教育新体系[J].中华口腔医学研究杂志,2010,4(2):111-113.
随着当前我国司法体制改革的不断深入，为了能够更加夯实有效的进行诉讼活动，对完善司法鉴定工作的要求也越来越高。伴随着近些年来各地司法鉴定机构规模的不断扩大，司法鉴定工作的快速创新发展，但同时，结合笔者基层司法鉴定工作来看，在法医论文临床鉴定中仍然存在一些尚待解决的问题，通过对此类问题进分析阐述，能够为今后基层司法工作有所裨益，从而避免类似问题的发生，提升司法公正。
二、什么是法医临床鉴定
在对问题分析之前我们首先要搞明白关于法医临床鉴定的两个基本概念：法医和临床鉴定分别为什么。
“仵作”这个词在中国古代很早就已经出现，而“仵作”则为当时的法医。现代法医指的是：国家指定的有关司法机关中的某些具有专业法医学素养人才运用先进的医学技术和医学设备对与案情有关的人或物进行鉴定，并且做出鉴定报告送达至各个有关机关。在当今国内的司法鉴定机构中，鉴定人员进行鉴定工作的前提是要与当事人之间不存在利害关系，一般以公安机关、司法机关的专职人员形式存在，另一种则为专业医师或高校教授在社会鉴定机构中担任职务的鉴定人员。
临床鉴定是指：法医已专业知识为基础，使用相关仪器设备，对当事人的伤残程度、疾病的情况、各种事故造成的伤害以及各种工伤进行鉴定。于此同时，临床鉴定也可以对当事人的精神状况、心理疾病、以及相关证物、毒物等进行鉴定。权威的临床鉴定作为一种有效的参考条件，对公安和司法机关的案件办理工作都有极大的帮助作用。
三、当前法医临床鉴定中存在的问题
1.部分基层法医缺乏法医学思维
法医临床学涉及医学的生理、病理、遗传、神经等方面，是解决与法律息息相关的人体伤残或其他生理病理等问题的一门学科，覆盖面较广且不确定因素较高，对专业理论知识和技能的要求都相对较高。在基层司法鉴定机构中，部分法医工作者对社会想象的了解程度仍然有待提高，加上当前信息化程度的加深，部分基层法医工作思路明显滞后，加上临床是在经验的缺失，鉴定结论发生错误的现象时有发生。如去年发生的一起案件，某男子参与聚众斗殴，导致别人受伤，为了逃避法律责任，便自行用钝器把自己的头部打伤并请求法医鉴定其伤情，法医在未了解其伤情原因的情况下对其伤情进行了相关描述，但当公安机关在询问该男子时，该男子情绪紧张，无法描述自己受伤经过，直到真相大白。从此案件可以看出，随着医疗纠纷案件的增长，不法分子开始趁机尝试骗取赔偿，法医在从事临床鉴定工作时，如果缺乏相应的医学思维，不了解社会学等知识问题，就容易导致鉴定结论出现错误。
2.鉴定伤残标准不统一，曲解、误解现象存在
导致鉴定结论存在偏差的另一个主义因素是在鉴定标准中部分条例具有不确定性。如现行的伤残鉴定标准主管机关在标准制定上存在不同，导致同样伤情按不同标准作出鉴定的伤残等级有偏差，直接影响了赔偿数额。对工伤造成的伤残评定适用2006年国家的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，因道路交通事故引发的伤残，其评定标准按照2002年公安部的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，对之外的部分人身损害赔偿案件缺乏明确统一的人体损伤残疾程度鉴定标准。同时，部分法医工作者自身素质不高，不能足够准确地理解鉴定标准的内容及法律规定，甚至出现误用鉴定标准的现象。
3.鉴定材料收集不充分
鉴定材料的收集是司法鉴定的基础工作，鉴定材料是否收集完整直接决定了鉴定结果的科学准确性。如有的住院病历、手术等记录不齐全，有的案件对鉴定结论起关键作用的住院病历及手术记录都缺失，把医院出具的出院记录作为定案依据；影像资料不齐全，有的案件当事人仅提供X线报告单，没有其他任何病历资料，鉴定人也未对当事人进行必要的复查；部分案件在鉴定时并未收集医院的用药明细，没有在鉴定书中表达医院用药的情况，即认可医院用药合理，这些类现象在基层法医鉴定中时有发生。
4.鉴定时机把握不准确
此类问题在基层法医临床鉴定中也比较常见，鉴定过程中常出现提前造成鉴定结果偏严重，或者延后造成鉴定结果较轻的情况出现，在基层法医临床鉴定时，由于缺少对伤情的缜密分析，未能把握好鉴定的最佳良机，从而造成了对伤情和后果都未能给予准确评定。
5.鉴定报告书写不规范、不全面
法医学对鉴定文书及文书内容都有严格的协作标准要求，其目的是为了方便鉴定结论的写作，但是在基层法医临床操作中往往因案件的不同而产生较大差异，如部分基层法医工作者对“伤情摘要和病史摘要”、“活体检验和法医学检验”区分不清，在鉴定文书书写时产生内容和格式的错误。同时有的鉴定文书过于简单，基本上医院诊断损伤就认定为何种损伤，同时也不对活体检查中出现的部分如关节功能障碍、听力障碍、视力障碍等与本次外伤有无因果关系进行分析认定。
6.过渡依赖临床资料，鉴定技术不足
在基层法医的临床鉴定中，存在着对临床专家过渡信赖和依赖的问题，这一定程度上影响了结论的科学性。部分基层法医工作者缺乏临床的实践经验，照搬结论不敢质疑的现象时有发生。相当一部分基层法医对权威专家结论过渡迷信，而直接使用专家的结论往往与实际现状反映的情况是有误差的，对于专家的推断性的意见，特别是主观意见，基层法医是必须采取谨慎的态度来使用鉴定结论，这样才能确保实施情况与权威经验相结合，从而确保鉴定结论的准确性。
四、解决办法
在基层法医临床鉴定中，管理不完善和鉴定质量不高等现象普遍存在，为了确保鉴定结论的合理性、公正性和科学性，应从以下几方面提升基层法医临床鉴定质量：
（1）在鉴定中实行法医鉴定公开制度，在鉴定程序和鉴定标准公开的同时确保鉴定结论的公开，使当事人对整个鉴定经过能够详细的进行了解；维护当时人的合法权利，公开当事人的权利义务的相关问题，与此同时要完善鉴定投诉机制，如投诉电话的公开制度等。
（2）建立完善基层法医鉴定质量评价制度。为提升对基层法医鉴定质量的管理，加强基层法医临床鉴定评价制度势在必行，对于公安机关鉴定机构，上级机构要对下级机构的法医每年进行一次评价，对于不达到要求的法医要采取一定惩罚措施，对于社会鉴定机构，司法部门要组织每年进行一次评价，对达不到要求的机构要根据程度对其进行警告或撤销其鉴定资质。
（3）要建立鉴定事故追责制度。当前的基层法医鉴定工作中仍无法避免法医对当事人的鉴定过程中，由于违反相关法律法规、部门规章制度、鉴定程序、鉴定操作规范要求等，导致鉴定结果出现重大错误或鉴定事实遗漏，造成侦查工作、办案工作以及当事人的合法权益受到损害的现象。建立鉴定事故追责制度，是对法医鉴定工作的进一步约束，能够确保法医更加注重鉴定工作的准确性。
（4）为确保证据来源的合法性，不接受当事人委托办案单位向法医鉴定机构出具《鉴定委托书》，只有经过办案单位委托鉴定的伤情鉴定书才能当作证据使用，要严格遵守受理时要有合法额委托主体制度。
（5）要把法医的教育培训作为重点，全面提升鉴定人员素质。要定期组织基层法医进行技能交流培训提升技能水平，要举办各种疑难复杂案情交流会，促进基层间的法医交流，同时加强与高校间的交流，按期组织基层法医赴高校进行培训，个基层单位要成立鉴定委员会，把经验丰富的专家、青年骨干进行整个，负责对疑难杂案进行鉴定，促进青年骨干法医经验技术水平的提升。
参考文献：
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