【关键词】门诊口腔科；医院感染；管理与控制
【文章编号】1004-7484（2014）07-4930-01
门诊口腔科医院感染的管理与控制是门诊管理的重要内容。俗话说病从口入，对于口腔科门诊的感染问题要根据这个科室的自身特点来制定具有针对性的控制感染的措施，对于口腔科门诊的管理也同样需要高度重视。随着现代口腔医疗技术的进步与发展，患者在诊疗效果上取得了较大的进步[1]。但不可否认的是患者的口腔感染几率也大大提高，因此对于口腔科的医疗器械管理以及医护人员院感意识的培养也提出了更高的要求。为了不断加强门诊口腔科的管理，有效控制口腔科的院感问题，本文对于门诊口腔科的院感问题的管理与控制进行有关的探析，报告如下。
1 资料与方法
1.1资料
本文选取我院的门诊口腔科作为研究对象，我院的门诊口腔科具有医护人员6名，其中口腔科医生共有4名，（主治医生3名，副主任医师1名），护士长1名，护理人员1名，平均每天接待患者约100例左右。
1.2方法
为提高门诊口腔科医院感染管理质量，我科采取的的主要措施是：针对门诊口腔科的院感问题，制定管理方案，健立与完善门诊口腔科的规章制度，提高门诊口腔科的管理质量；加强对一次性医疗用品的管理，科学合理处理医疗废物；提高门诊口腔科医护人员个人防护意识；加强对口腔科的有关感染项目的监测；不断加强门诊口腔科的环境卫生管理以及医疗器械的消毒灭菌管理；在门诊口腔科推行四手操作方式，即一名护理人员专门配合一名医生的工作[2]。严格执行手卫生规范等。
2 结果
针对我院门诊口腔科的院感问题，提出相应的整改措施，加强医护人员院感意识的培养，加强诊疗用品的管理，严格执行手卫生规范等措施来提高我院门诊口腔科的院感管理质量。使我院的门诊口腔科院感管理更加地规范化、合理化、制度化、科学化，门诊口腔科的医护人员对于预防与控制医院感染问题的意识也进一步提高了，更加自觉地规范自身的日常医疗或者护理行为，强化了自身的职业防护，降低感染概率。自从建立与完善了我院的门诊口腔科医院感染管理制度并且在日常工作中严格执行，我院门诊口腔科的医院感染发生概率大大降低，医护人员以及医疗器械的监测合格率达到100%，没有再发生医院感染，患者对我院门诊口腔科的治疗与护理的满意度也大大提高。
3 讨论
门诊口腔科医院感染的管理与控制是门诊管理的重要内容。医院感染管理质量的好坏直接关系到接受门诊治疗患者的治疗效果，也关系到医生与护理人员的自身健康问题。门诊口腔科是门诊部的重要部门，对于医院感染问题的控制与管理，可以提高整个医院的管理水平，医院感染问题的有效控制与管理对于门诊口腔科以及整个医院都有重要意义[3]。
门诊口腔科的医院感染涉及多方面的学科，主要包括微生物学科、社会学科、流行病学科等多方面的研究，感染事件的引发，主要的诱发因素有：医生在医疗活动过程中没有规范操作，没有认真执行医务人员职业防护措施；医疗器械种类繁多，在日常的清洁与消毒中没有严格执行操作规程；不严格执行医疗废物管理条例，未认真执行手卫生规范等。这些因素会诱发感染事件的发生，对于患者的健康以及医护人员的健康都是不利的[4]。
针对上述问题，在我院的门诊口腔科的医院感染控制与管理工作中，需要不断提高管理质量。我们主要实施的管理措施是：首先，针对我院的门诊口腔科的院感管理问题，在整体上提出具体的切实可行性的管理方案，将实施方案在日常工作中应用与施行，这样可以总结控制与管理的经验教训，进而可以进一步健立与完善门诊口腔科的规章制度，提高门诊腔科的管理质量。其次，为了较好的控制医院感染事件的发生，需要加强对于门诊口腔科中的一次性医疗用品的管理，所有医疗器械进行高压灭菌处理。严格执行医疗废物管理条例，对所有医疗废物进行无害化处理。最后，在医务人员自身的职业防护上，需要进一步提高我院门诊口腔科医护人员的防护意识，进一步提高手卫生规范的正确执行率，这更加有利于患者与医护人员身体健康；医院需要进一步加强对门诊口腔科的有关感染项目的监测工作，强化医院感染的监测与管理，根据监测数据制定控制医院感染的措施，这样将会更加具有针对性；不断加强我院的一次性医疗卫生用品及医疗器械的消毒灭菌管理，严格执行日常的空气消毒工作，降低医院感染事件发生的概率。同时，需要在我院的门诊口腔科逐渐增加护理人力资源，推行“四手操作”方式，有效的控制医院感染的发生，进一步提高患者的满意度[5]。
参考文献
[1] 金顺贞，袁季华.口腔科门诊院内感染原因及控制对策[J]. 中国医药科学.2011.1（ 18） ：182 -183.
[2] 张珑，李芳萍，陶洪.口腔科门诊感染管理问题与伦理思考[J].中国医学伦理学.2011.24（ 5） ：619 -620.
[3] 贾美娜，孙凤娟，倪雪娇.口腔门诊的医院感染管理探讨[J]. 中国误诊学杂志.2011.11（ 33） ：8241 -8242.
【关键词】急诊；护理隐患；防范措施
急诊医学中包括院前急救部分，急救是指伤病员进入医院以前的医疗急救，是急诊体系的首要环节和重要的基础是急救医学发展的先决条件。院前急救也是急诊医学的主要步骤，其主要是对急、重、危症患者实施急救护理，也是在患者位置到医院之间实施的紧急救治处理及转运监护的过程。最主要的目的是将患者的生命挽救回来，将患者的致残率和致死率降到最低值。因急诊工作相对特殊，随机性较强，时间紧迫，车上配备的设备有限，这就需要急救人员具备专业熟练地急救知识，提高急救技能，增强相关的知识学习，认真实行交接班，检查出诊的器械和物品，因此加强院前急救知识、技术的学习与培训，做好院前急救医疗定位很重要。组织实施急救技能的演练，做好院前急救最大限度地减少和杜绝医疗纠纷与事故的，同时制定相应的预防措施。
1 急诊护理工作中常见的隐患
1.1急诊病人往往起病急、来势迅猛、病情发展快，患者对疾病的预见性不强 ，致使患者及 其家属没有足够的心理准备，往往出现焦急、烦躁、惊慌等心理反应，就诊时，对医院的期望值很高。而医护人员没有和他们同样的焦急反应，引起他们恼火，引发矛盾，对医护人员产生攻击心理，以发泄不满、扰乱医疗秩序，严重影响了救治工作。
1.2 因急救现象具有复杂性和紧迫性，如救护车上的物品准备不充分，或者上个患者使用后没有及时的检查和补充，就容易引起物品失效，抢救仪器无法正常应用，使患者错过最佳的治疗时间，可能造成严重的后果。
1.3 急诊是医疗护理工作的前沿阵地，是接受患者就诊及抢救危重患者的场所。急、危、重症患者多，工作节奏快，患者及其家属心情急躁。如果护士在患者就诊、抢救过程中处理不当，不仅使患者人身受到损害，医务人员人身也会遇到风险[1]。医护人员不仅要担负急诊救治工作，面对危重病人多，抢救必须分秒必争，工作十分繁重、工作任务负荷大、持续时间长、缺少规律性， 医务人员在每次抢救过程中都要付出很大的体力劳动，久而久之，医护人员就会产生厌烦心理， 工作不够积极主动。
1.4 医患沟通信息缺乏，在急诊抢救工作过程中，医护人员往往忙于抢救生命，而忽视了患者家属对信息的需求，对患者及其家属的知情同意权忽略，缺少与家属沟通，致使家属对患者的状况了解和掌握不够，无法解除和减少他们焦虑、恐惧的心理状态，稍有不如意，则易
情绪愤怒，充满敌意，向医护人员发泄，一旦抢救无效，家属不可避免产生怀疑态度，容易导致医患纠纷。
1.5 不具有相关的法律知识，风险意识淡薄，社会逐渐的进步，人们的自我保护意识和法律观念逐渐的提高，患者逐渐增强了就医过程中的权利和自我保护，急诊护理需要承担更大的风险，如果护理人员对相关法律法规不熟悉，不了解自身在护理工作中应该具有的责任和义务，没有及时告知患者可能出现的风险，都有可能导致医患纠纷。
2 防范措施
2.1 加强急诊护理人员的急救意识，使其了解到急诊工作的重要性。能够真正的为患者着想，不断的提升急诊技术水平，定期对急诊护理人员实施素质培养，加强急诊护士必备的应急能力和防范措施、抢救技术熟练、处事敏捷、工作效率高、善于沟通的良好素质。
2.2 制定转运风险预案，重视患者病情观察。在实施转运的过程中要严格执行各项操作规程及规章制度，对患者的病情进行密切观察。医护人员应陪在患者身边，随时观察患者的各项变化及心理需求，如出现问题，及时给予有效的处理，确保患者能够得到不间断的护理和治疗。
2.3 增强医患信息沟通。建立和谐护患关系护理服务的对象是人，以及人的健康和生命，具有一定的特殊性，要求护理人员具备良好的职业道德和法律意识，一切工作行为都应体现“以人为本”，牢固树立“安全第一，质量第一”和“依法施护、依法行医”的观念[2]。沟通也是一个化解矛盾的过程，近年来许多患者家属对医学存在着认识上的偏差，认为进了医院就是进了保险箱，对医院的期望值过高。所以，我们在做抢救工作的同时， 要做好患者家属的心理护理。在工作中应增强对家属需求的敏感性，引导和鼓励他们倾诉其真实感受，多与家属沟通，注重家属对信息的需求，通过多种方式及时告知患者的各种变化，并考虑伦理和文化背景，依据法律和伦理来维护医患关系，推定病人了解将接受何种治疗措施，并作出认可或拒绝的决定。让病人接受和理解有关他们的病情、可能采取的干预措施的性质、选择权、 风险和好处，避免某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量时，病人或家属向医生提出某种不合理的医疗要求。做好全程优质服务工作，最大限度地满足患者的需求，达到医患双方相互理解。通过多方面的防范措施，使我科在日后的护理工作中获得满意的效果，降低差错、纠纷的发生率，同时培养护士的观察能力、应急能力、综合分析能力，构建和谐的护患关系， 有效减少护患纠纷，大大提高急诊护 理工作的质量。
2.4 加强急诊物品和药品的管理，认真执行抢救仪器交接班制度，急诊人员必须检查所有的抢救仪器和药品，确保急救仪器完好无损。仪器由专人负责，班班清点，每周大检查一次，发现问题及时维修。急诊仪器突发故障时，立即用人工方法代替，迅速排除故障或更换仪器。同时规定所有的仪器一律不得外借。要求每个出诊的人员必须检查好自己的急救箱，保证出诊所带出的急救器材及急救药品完好，认真完成每个抢救细节，这样才能够有效的提升抢救的成功率。
2.5提高法律意识，加强风险管理。通过对法律知识进行培训，有效的提升护理人员的防范意识和法律意识，让护理人员真正了解到法律知识的重要性，使管理者在不断实践的基础上同时结合相关法律制定有关的规章制度。让医护人员了解工作中需要运用法律来进行自我保护，规定医护人员必须按照相关的法律急性急救处理。
【参考文献】
【关键词】急诊科；护理安全隐患；防范措施；效果
伴随人们健康意识的不断提升，对医院护理质量的要求也越来越高，护理管理水平的衡量指标中护理安全为一项重要的内容。护理隐患是指在法律、法规允许之外，整个护理过程中产生任何对患者机体及心理造成伤害的事件或行为，对患者身心甚至生命造成严重的影响[1]，同时也对医院的社会效益造成严重的影响。医院中急诊科作为一个重要科室，所接收的患者一般为急重症患者，其有病情复杂，同时护理任务重，因此，存在很多安全隐患，护理纠纷发生率也较高。因此，探讨急诊科护理安全隐患的防范措施对护理质量提升具有重要的意义，本研究对比进行了总结分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取我院急诊科收治的患者146例，其中予以护理安全隐患防范措施的73例患者设为试验组，时间为2015年8月—2016年8月，男43例，女30例，年龄最高者为58岁，年龄最小者为20岁，平均年龄（36.8±4.5）岁；而予以常规护理的73例患者设为对照组，时间为2013年5月—2014年5月，男45例，女28例，年龄最高者为59岁，年龄最小者为22岁，平均年龄（36.6±4.8）岁，2组患者或家属均对本研究知情，并签订了知情同意书。2组患者的临床基本资料无明显差异（P>0.05），可比性强。1.2方法对照组仅予以常规护理干预，而试验组患者则在护理干预中予以安全隐患防范措施，首先对急诊科护理中存在的安全隐患进行查找，采取有效的防范措施，具体如下：①强化安全教育，提升法律意识。在护理继续教育中纳入护理相关法律法规的学习，组织护理人员定期学习，同时加强考核，提升其法律意识，使其在护理过程中也用法律对自己的护理行为进行规范。通过风险意识的加强，尽量避免护理差错的产生，消除安全隐患，保证护理安全[2]。护理人员应学会用法律对自己的合法权益进行维护。对集体会议时间进行充分利用，加强学习医院规章制度和相关法律法规等，使护理人员建立质量与安全并重的护理观念，对急救护理进行依法有效实施。②强化业务培训，提升专业知识。急诊科患者一般均呈现危急的病情，救治需要有效和快速，因此要求护理人员业务能力要较强，给予对医生有效配合，对患者实施抢救处理。要定期组织急诊科护理人员急救知识培训，促进其急救理论知识和实践能力提升，同时要严格考核，并与年终绩效考核相挂钩，留档记录。注重对急救技术应用能力的培养，培训急救设备的应用，急诊科医务人员均要对常用急救技术进行有效掌握，比如紧急气管插管术、应用呼吸囊、心肺复苏术等[3]。③强化护理管理，落实责任制度。要做好抢救室基本安全管理，准备好急救所需的设备、物品和药品，并要详细检查，做好交接班工作，保证抢救仪器100%完好率，准备充足。接诊患者后，立即启动救治程序，建立健全科室护理抢救计划，训练护理人员要沉着冷静，禁止面对患者时产生慌乱、大声说话等行为。同时要注重语言表达艺术，在患者进行抢救过程中，要加强与患者及家属的沟通和交流，对患者生命健康权、隐私权和知情权充分尊重。护理文书书写切实完善，保证及时、准确，防止护理纠纷产生。④强化护患沟通，贯彻人文关怀理念。对护理沟通技巧进行落实，护患沟通要加强，对用语艺术要注意，护理理念要坚持以患者为本，端庄的仪表，病房环境要整洁安静，使得患者体会到就医环境温馨，如果条件许可，可对报刊架、电视机、饮水机等进行配制，对患者就诊提供方便。对患者和家属的情绪进行疏导，一旦其产生急躁的情绪，护理人员要以足够的耐心，将解释工作做好，针对故意闹事的患者，要加强配合工作，防止发生直接冲突；一旦纠纷事件发生，事后急诊科要针对性展开讨论，及时找出护理过程中存在的问题，以此为依据提出整改措施，避免类似事件再次发生[4]。1.3评价指标对2组患者护理投诉发生率、医疗纠纷发生率及医疗事故发生率进行统计，同时采用调查问卷对2组患者护理满意度进行评估，护理人员参加操作能力及理论知识考试，对考试成绩进行统计。1.4统计学方法计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组护理事件发生情况比对相较于对照组，试验组患者护理投诉发生率、医疗纠纷发生率及医疗事故发生率均明显较低，差异有统计学意义（P<0.05）。2.22组护理人员操作能力和理论知识评分比对相较于对照组，试验组护理人员操作能力评分明显较高，理论知识评分也明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。2.32组患者护理满意度对比相较于对照组，试验组患者的护理满意度明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
急诊科作为医院一个特殊的科室，受到各种因素的影响，会存在很多护理安全问题，主要包括患者和护理两个方面。患者由于法律意识不断增强，加之不良媒体的报道，导致护患关系呈现紧张的态势，影响了患者对护理人员的信任感，同时患者对于抢救和治疗的期望值过高均会使得护理隐患产生。针对护理而言，护患沟通缺乏、护理人员经验缺乏、法律意识淡薄、管理措施不足、护理管理水平低、规章制度不完善、护理人员操作能力及知识水平不足、职业道德和责任心缺乏等均会导致护理安全隐患发生[5]。急诊科具有较为繁重的护理工作，也很容易导致护理纠纷发生，针对护理过程中存在的安全隐患予以防范措施，提升护理质量至关重要。综上所述，急诊科护理中予以安全隐患防范措施效果满意，不但有效减少护理安全隐患，同时还能提升护理质量，值得应用和推广。
参考文献
[1]邱珊.急诊科护理安全隐患分析及防范措施探讨[J].中国当代医药，2014，21（13）：100-102.
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[3]吕翠真，郭碧玲.急诊科护理安全隐患及防范对策[J/CD].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2014，14（25）：360.
[4]金梅，殷晓菁.神经内科护理的安全隐患因素分析及干预对策[J].国际护理学杂志，2014，14（10）：2856-2858.
1资料与方法
1.1临床资料将2008年1月-2012年10月外科急诊收治的危重腹部创伤手术病人100例，其中，对照组男38例，女12例，平均年龄（30.2±12.8）岁；实验组男36例，女14例，平均年龄（28.5±12.6）岁。术前诊断：两组闭合性腹部外伤并脏器破裂分别为32例、34例，开放性腹部外伤并脏器破裂分别为18例、16例；入院处休克状态分别为18例、19例；合并胸部外伤分别为8例、6例，合并骨折分别为12例、14例。两组在性别、年龄及主要疾病构成比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组在急诊手术绿色通道中行常规护理，实验组在急诊手术绿色通道中，在常规护理基础上，全部实施干预性护理。护理干预措施根据目前有关急诊腹部创伤手术，急诊手术绿色通道的护理管理、护理体会和护理干预的相关文献[2.3.4]来制定，具体护理干预方法入下。
1.2.1知识和技能的培训：⑴手术室全体护士在科室主任和护士长的组织下定期进行知识培训，如腹部的解剖，易损伤的部位，损伤后出现的病理生理特点，出现异常情况下的应急措施，各种急救药品的作用、使用方法、剂量以及不良反应。熟悉腹部手术全过程、以便准确传递手术器械及物品，配合医生手术和急救。根据以往的手术和抢救经验，制定急诊腹部创伤手术抢救配合程序。⑵对腹部损伤手术使用的特殊器械定期护理、保养，妥善保管，处于备用状态。了解各种抢救仪器的性能和原理，熟悉使用方法，熟练配合要点。⑶针对重症急腹症急诊手术术前准备不充分、容易出现手术风险的特点[5]，根据病情及时评估病人的风险，制定相关风险的控制措施，学会跟病人及家属沟通技巧，争取病人和家属对手术的理解、支持。
1.2.2 人员准备： 接急诊科或病房电话通知后, 问清病人病情、年龄、性别，立即通知麻醉师，启动手术绿色通道。值班的两名护士立即做好分工,高年资的护士马上安排手术间，开启空气净化设备和空调，准备好手术及抢救所需用物。夜间立即呼加班人员10 m in内到位; 另一名低年资护士在手术室门口负责与急诊科护士交接手术患者，将手术准备时间缩短到最少。
1.2.3建立静脉通道: 以娴熟的操作迅速建立最少两路的静脉通道, 保证抢救药物进入体内的有效途径，协助麻醉医生快速完成气管插管, 立即打开急救所用的物品。
1.2.4分工明确、密切配合: 新老护士搭配，老护士临床经验丰富、判断准确、动作敏捷，各项抢救措施落实到位，老护士带着新护士在抢救患者过程中会忙而不乱, 能做到急、快、稳、准。
1.3统计学处理
所得数据由spss13.0软件包统计完成，计量数据用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用x2 检验。
3结果
实验组在常规护理的基础上采取护理干预后，手术准备时间和手术时间较对照组短，休克发生率降低，2h内手术率和抢救成功率明显提高，具体比较见表1。
表1
注: 与对照组比较, P< 0. 05。
4讨论
【关键词】 急诊护士 损伤性感染 护理管理干预 防护措施
锐器伤是护理工作中最常见的一种职业危害,具有潜在感染的危险。急诊室作为抢救的重要场所,疾病种类多,接触面广,急诊护士常在患者未明确诊断前即投入对患者的处置和抢救,这其中包括处于潜伏期和诊断前的传染病患者。在急诊过程中护士可能因许多不可预知的意外而发生锐器伤。通过一年来强化护理管理干预,引导和督促防护措施的落实,有效的减少了锐器伤的发生。现将强化护理管理干预对减少急诊护士锐器伤的数据对比陈述如下:
1 对象和方法
1.1 对象 以2008年12月-2009年12月在急诊工作的79名护士为研究对象,按所在急诊科室为观察组41名和对照组38名。2组护士工作年限、年龄、职称、学历比较,差异均无统计学意义,具有可比性。见表1
1.2方法 对照组护士按操作常规完成各项急诊有创操作。观察组护士除按常规外,予以强化护理管理干预以督促防护措施的落实。具体干预措施如下:(1)建立良好的信任合作关系:护理管理者运用心理学“心向一致”的原则[1],以护士为本,了解工作中易发生锐器伤的原因,与护士共同制定有效的安全操作流程,发挥护士的积极性,使其在操作中主动采取防护措施,预防和减少锐器伤的发生。(2)认知干预:对观察组护士进行全面性防护概念的教育和职业防护培训,使护士认识到锐器伤的危害性,增强自我防护意识。有研究表明[2],加强对医护人员教育是减少职业性损伤的有效措施之一。(3)行为干预:细化护士操作行为,规范安全操作流程,纠正护士导致锐器伤的高危行为,提高护士个人操作的自律性和慎独精神。护理管理者定期对急诊护士进行安全操作技能培训,使其能够系统、充分的掌握各种防护措施。(4)制度干预:建立完善的锐器伤管理制度。对不慎被锐器刺伤的护士进行登记、报告管理。记录锐器伤发生的时间、地点及经过;损伤的具体部位、程度、处理方法等。必要时实施预防性用药,定期进行血液检查。(5)管理干预:护理管理者可采用科学的弹性排班,减少护理人员职业和心理上的压力,尽可能为护士提供安全健康的工作环境和护理用具。如使用安全型留置针,安瓿开启器、利器收集箱,真空采血技术等。
1.3统计学方法 采用X 2检验,认为P
2 结果
两组进行护理管理干预前后损伤性感染比较,见表2。观察组护士发生锐器伤的比例明显低于对照组,两组比较有极显著性差异( P
3 讨论
随着医学科技的进步,职业安全问题越来越被医护人员所重视。锐器伤是护理人员最常见的职业伤害,具有潜在感染的危险。因此要求护理管理者必须高度重视锐器伤的防护,形成一套护理管理干预体系,强化全员认识,在科室树立护理安全文化意识,使护理安全操作形成一种科室文化。通过强化护理管理,规范了安全防范操作流程[3],不断增强护士的自我防护意识,使护士从认知到服从,从而主动采取防护措施,减少急诊护士在工作中锐器伤的发生,保障护士的身心健康,减少职业感染。
总之,护理管理干预需要管理者与护士紧密配合。本研究结果表明,强化护理管理干预可以规范护士的职业行为,使护士正确认识锐器伤的危害性,主动做到最大限度的规避锐器伤的发生,控制锐器伤所引起的血源性疾病感染,使急诊护士的职业风险降到最低限度。
参考文献
[1]高澎苹.护理美学概论.北京:科学技术文献出版社,2001,96-97.
（⒈国家行政学院，北京 100089；⒉东华理工大学，抚州 344000）
摘 要：针对精神障碍患者或疑似患者，《精神卫生法》等法律分别规定了行政管束、保护性医疗措施、强制性协助等行政强制措施及行政强制执行。但相关法律在行政强制的设定、类型、适用条件等问题上仍存在诸多不确定的法律概念和概括性条款，给实践带来了各种问题。基于精神卫生领域的特殊性，精神障碍患者或疑似患者的权益需要更强程度的保护，这也是精神卫生立法完善的价值基础。
关 键 词：行政管束；强制性协助；行政强制执行；保护性医疗措施
中图分类号：D920．0 文献标识码：A 文章编号：1007－8207（2015）03－0089－08
收稿日期：2014－08－27
作者简介：陈吉利（1979—），男，浙江上虞人，法学博士，东华理工大学法学系讲师，国家行政学院“法治政府协同创新中心”研究人员，研究方向为行政法。
基金项目：本文系国家行政学院2013年院级重大课题“用法治思维和法治方式履行政府职能研究”的阶段性成果，项目编号：13ZBZD010。
公权力对精神障碍患者或疑似患者的强制行为，根据作出的主体、程序和救济方式的差异，可以分为行政强制和刑事强制医疗。前者由有权行政机关和法律法规授权的组织作出和实施，受行政法调整；后者由人民法院在刑事诉讼中作出对精神障碍者强制医疗的决定，交由强制医疗机构执行，受检察机关监督，由刑事诉讼法调整。2013年修订的《刑事诉讼法》和最高人民法院2012年12月24日公布的《关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》对刑事强制医疗的相关问题作了十分细致的规定，使强制医疗措施纳入了法治轨道，对促进社会安定有序具有重要意义。［1］相较而言，对精神障碍者或疑似患者的行政强制，虽然有《人民警察法》、《精神卫生法》、《行政强制法》等法律及相关司法解释进行规范，但从实践操作看，仍然有许多问题亟待解决。事实上，在《精神卫生法》制定过程中，如何规范行政强制权一直是较为关键的议题，但遗憾的是，最后通过的《精神卫生法》却对此似乎语焉不详，对强制行为的法律定性、适用范围、合法界限以及程序都难谓清晰明朗。本文试图根据我国《行政强制法》的规定及相关学理，梳理《人民警察法》和《精神卫生法》等法律所设定的行政强制及其类型、适用条件等，剖析现有规范之不足，并提出相关完善的建议。
针对精神障碍者或疑似患者的行政强制，在性质上，主要涉及到人身自由的限制。根据《立法法》第8条、《行政处罚法》第9条、《行政强制法》第10条及第13条的规定，限制公民人身自由的行政处罚和行政强制措施以及全部行政强制执行，只能由全国人民代表大会及其常委会所制定的法律设定。①检索目前我国的法律体系，只有《人民警察法》和《精神卫生法》两部法律直接规定了专门针对精神障碍患者及疑似患者的行政强制。②
一、精神卫生立法中的行政管束
“行政管束是指在紧急状态下，警察暂时性限制相对人的人身自由，以避免发生或继续发生危害社会治安秩序的危险， 或者排除对被管束人自身或他人人身可能造成的危害。”［2］《行政强制法》第2条第2款规定：“行政强制措施，是指行政机关在行政管理过程中，为制止违法行为、防止证据损毁、避免危害发生、控制危险扩大等情形，依法对公民的人身自由实施暂时性限制，或者对公民、法人或者其他组织的财物实施暂时性控制的行为”。可见，行政管束与行政强制措施都具有限权性、暂时性和从属性等特征，因此，行政管束应归属为我国《行政强制法》所规定的行政强制措施，且属于《行政强制法》第9条规定的限制公民人身自由的类型。整理《人民警察法》和《精神卫生法》可以发现，目前我国存在两类行政管束。
（一）保护性管束措施
保护性管束是将被管束人从一种危险的状态转移至安全状态，其目的：一是避免发生或者中止已经发生的损害被管束人身体乃至生命的危险；二是避免被管束人实施违法犯罪行为，或者避免加剧违法犯罪的严重程度。［2］《人民警察法》第14条规定：“公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施。”在《精神卫生法》出台之前，该条规定是唯一一个明确规定行政管束的条款。从该条规定看，保护性约束措施只能针对精神障碍者，对疑似精神障碍患者的危害行为则不能据此采取制止措施；③强制措施的启动时点是精神障碍者发生了严重危害公共安全或者他人人身安全的行为时，对即使已经确诊为精神病人的，如果仅发生危害自身人身安全的行为或者仅是一般危害以及仅是威胁社会公共安全或他人人身安全的，警察并不能依该法采取强制措施。可见，该条的适用范围相对狭小。同时，“严重危害”本身也是一个不确定的法律概念，“可以”的表达究竟是否包含着“也可以不”的自由裁量权，均难做定论。简言之，该条款存在操作上的模糊空间。
《精神卫生法》第28条第2款规定：“疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止。”在一般意义上，“制止”是个抽象、综合性的概念，其手段上有很大的不确定性，“制止”不能直接作为行政强制措施的行为概念。［3］但就本条而言，公安机关的制止措施应为管束性强制措施，因为疑似精神病人的精神状态表明相对人已经或暂时失去自我控制能力，警察难以借助相对软性手段达管控目的，同时，危害或威胁的急迫性要求警察必须“立即”采取强制性措施，因此，该条设定了行政强制措施。①在适用范围上，该条扩大了《人民警察法》第14条的适用范围。一是增加了“疑似精神障碍患者”。这样，在实践中，警察就不需要经过精神病专科医生诊断来确知相对人为精神病人，而只要根据精神病人的一般特征就可以采取相应措施；二是管束的对象行为包括“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险”，增加了自身伤害行为，不再强调“严重危害性”，减轻了警察裁量判断的难度。这种适用范围变化的最直接效果是简化了实际操作，但同时增加了滥用该项权力、任意扩大适用对象的风险。
（二）精神障碍诊治过程中的保护性医疗措施
精神科保护性医疗措施是指在医疗过程中，医护人员对精神障碍患者或疑似患者紧急实施的一种强制性限制其自由活动的措施。［4］在《精神卫生法》中有两处相关规定，一是第29条第2款规定：“医疗机构接到依照本法第28条第2款规定送诊的疑似精神障碍患者，应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论。”该规定中的“留院”包括限制人身自由的行政强制措施等多种方式。就强制措施部分，与我国相关法律规定的“留置”、②“人身扣留”③属同类，其目的在于进一步确定事实，同时具有防害避险的治安功能。但规定没有明确医疗机构可采取何种措施强制疑似精神障碍患者“留院”，导致实践中操作上的模糊性。二是第40条第2款规定：“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。”明确规定保护性医疗措施分隔离和约束两种，前者为将患者与危险场景、物品及其他患者暂时分隔的措施，患者躯体活动能力不受限，但只能在有限的安全空间内活动。后者为限制患者全部或部分肢体活动能力的措施，其活动能力和活动范围均受限。［5］
值得注意的是，这两处规定的保护性医疗措施的行为主体是医疗机构及其医务人员，是否属于行政管束措施存在疑问。从强制留院、约束和隔离等保护性医疗措施的性质看当属于强制措施。根据《行政强制法》第7条的规定，具有行政强制措施实施权的除了行政机关外，法律、行政法规授权的具有管理公共事务职能的组织在法定授权范围内也可以自己的名义实施行政强制。医疗机构提供的精神疾患治疗服务具有公共产品性质，在该服务范围内医疗机构属于公共组织，具备成为法律法规授权的行政主体的一般资格。医疗人员受医疗机构的职务授权，提供医疗服务和实施行政管束行为，其身份为行政人，［6］职务行为及其法律后果由医院直接承担。在适用范围上，第40条第2款规定的强制措施仅适用在医疗机构内发生或者将要发生的精神病患者伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为。与《精神卫生法》第28条第2款规定的警察强制权相比，虽然二者适用范围相似，但依该款，即使出现该种情况，医务人员也必须事先经过必要性评估，确认没有其他较温和的替代措施时，才能启动强制措施。对此，1995年，世界卫生组织（WHO）在《Mental Health Care Law：The Basic Principle》中也提出：“只有当约束和隔离是唯一能防止急迫的自伤或伤人行为的手段；约束和隔离必须限于最短的时间内使用。”对医务人员做更严的规制确有必要，因为在医疗机构内部，精神疾患者的相关行为所导致的危害结果或危险程度更具有可控性，医务人员也较警务人员具更多的专业知识、技能和设备（特别是心理疏解的方法）来管控精神疾患者。因此，该款规定符合《行政强制法》所规定的行政强制设定和实施的必要性原则。但法律并没有明确规定约束、隔离等保护性医疗措施的具体内容及合法的边界，仍需要医务人员凭借专业知识和经验来具体裁量。
二、对疑似精神障碍者的送检行为
（一）民政等部门帮助送检行为的属性
《精神卫生法》明确区分了疑似精神障碍患者和精神障碍者，即前者必须经过具备资质的医疗机构和精神科执业医师的诊断，并出具诊断结论书。在程序上，精神障碍者确诊的第一步是疑似精神障碍患者的送检。《精神卫生法》第27条第2款的规定：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。”据此，精神障碍诊断遵循本人自愿原则，包括自行到医疗机构进行诊断。但《精神卫生法》第28条第1款规定：“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。”在该条规定中，作为疑似精神障碍患者的近亲属虽然不具备强制送诊的公权力，但需要思考的是民政等有关部门“帮助送检”的行为是否是行政管束行为规定并没有明确。笔者认为，“帮助送检”不属于行政强制。首先，从《行政强制法》的规定看，限制人身自由的行政强制措施的设定和实施都非常严格，特别是其实施一般交由如公安、海关等通常已具有人身强制权的机关，而民政及类似机关原本并不具备行使行政强制权的一般条件和人员。其次，从《精神卫生法》的相关规定看，启动行政强制措施一般都是以发生“伤害”行为或具备这类危险为条件，体现了立法上的比例原则，“查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者”，显然没有达到采取强制措施的必要条件。再次，依《精神卫生法》第28条第2款的规定，对发生危害或危险行为的疑似精神障碍患者，可由公安机关送往医疗机构诊断。《精神卫生法》对民政等部门与公安机关在送诊问题已经做了职权分工。
（二）公安机关的“送往”诊断行为
《精神卫生法》第28条第2款规定：疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对公安机关“送往”诊断行为有两个问题需要澄清。首先，公安机关对疑似精神障碍患者的送往诊断行为是否是行政强制措施。以日常文义，“送往”如同第28条中的“制止”一样，只是表明行为目的，并不指明具体手段，使得手段具有非限定性或概括性。略有差异的是，前述“制止”、“留院”较“送往”，更具强制性。强制措施自然有“送往”功能，包含在“送往”的手段集合当中。但这种推理在法律上却可能遭遇阻却，因为依照法治的基本原则，限制人身自由的强制措施不仅为法律保留，而且法律对此的设定必须符合明确性原则。
基于安全、自由、公正等基本法价值，明确性原则作为宪法原则，约束立法、司法和行政。［7］在立法领域，鉴于生活事实之复杂性，明确性原则并非指向法条文义的具体详尽，内涵客观既定，而是指法律适用者和一般民众能够借助法条的文义、结构、甚至经由法律体系、立法目的、立法理由或相关法制来了解、预见规范内涵。［8］因此，明确性原则并不绝然排斥不确定法律概念和概括条款。基于此，笔者认为，该条规定的公安机关送往诊断的职责包含了“强制送检权”方式的意涵是非常明确的。因为整个《精神卫生法》立法规定的行政强制权一般都适用于《精神卫生法》第28条第2款所规定的情形，且联系公安机关通常具有的强制职能，法条明确列出公安机关的目的自然不言而喻。①
问题是在何种条件下公安机关可以行使该种强制送检权力。笔者认为，《行政强制法》第5条规定的行政强制的设定和实施较为适当。采用非强制手段可以达到行政管理目的的不得设定和实施行政强制。通常而言，既然前述疑似精神障碍患者的危害行为已经为制止措施所管控，此时一般也就没有必要实施新的行政强制措施，而且受控之后疑似精神障碍患者也很有可能精神和情绪都恢复了正常。所以，是否对疑似精神障碍患者进行送检很多时候完全可以按照通常的行政程序来进行，公安机关应先对疑似精神障碍患者进行危害性评估和心理疏解，在此基础上判断其是否具有强制送检的必要性，若疑似精神障碍患者精神自我可控时，可自行赴医院，或交由其监护人，由其照管或者送检，还可以交由民政等机关送检，不必动用强制力。
三、强制住院治疗行为
精神障碍者确诊后可以采取住家护理、住家治疗及住院治疗等多种方式。在方式选择上，《精神卫生法》第30条第1款规定：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。”但该条第2款规定：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”住院治疗在保证治疗效果的同时，造成了精神障碍者与社会的适当隔离，因此限制了精神障碍者人身自由。这一法律规定表明，在特定条件下可以违背精神病患者本人意愿，强制其住院治疗。①《精神卫生法》第32条规定：“精神障碍患者有本法第30条第2款第2项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。”第35条第2款规定：“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第30条第2款第2项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。”就本文主旨而言，“公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗”一句，包含了太多需要进一步澄清的问题。比如公安机关协助措施是否包含行政强制，这种行政强制是行政强制执行还是行政强制措施等等。
（一）公安机关的“协助”包含行政强制方式
可以明确的是，《精神卫生法》第35条第2款赋予了公安机关的强制性权力。虽然法条没有直接写明，但与该法第28条第2款类似，精神障碍者疾患严重，并且鉴于已经发生的对他人危害或危险，表明确有必要强制其进行隔离性的住院治疗，才能够有效防控危害行为和结果的再次发生。这是《精神卫生法》之所以在本条中特别列明公安机关的目的所在。
（二）强制性协助行为有利于保障住院治疗决定的实现
由于《行政强制法》对行政强制措施和行政强制执行在权限设定、运用程序和救济方式做了不同的规范，有必要对其做出性质界定。要回答这一问题，首先要弄清楚强制性协助行为与医疗机构作出的医疗决定的功能性关系。对此，《精神卫生法》用“协助”一词表达了彼此之间的关系。“协助”是从傍帮助，辅助其他机关和自然人实现其目的。就此而论，本条中的公安机关协助行为，也就是以强制权帮助医疗机构实现对精神病人强制医疗的决定。照此分析，做出强制医疗决定的权力则归属医疗机构，而本条规定的公安机关强制权的功能在于保障这一住院治疗决定的实现。
对这一结论，《精神卫生法》的相关法条可以提供进一步的论据。根据该法第29条的规定，精神障碍的诊断应当由医疗机构指派精神科执业医师作出，并及时出具诊断结论。可以判定，《精神卫生法》授予医疗机构作出精神障碍者住院治疗的决定权力。但该法第31条、第32条规定，医疗机构作出的住院治疗书在不同情形下具有不同的效力。针对第30条第2款第1项情形，医疗机构作出的住院治疗结论，除了关于精神障碍者精神状况、危害性或危险性的专业判断和评估外，关于住院治疗的意见部分只具有建议的效力，精神障碍者的监护人有决定权；针对第30条第2款第2项情形，医疗机构作出的住院治疗书，包括根据第32条规定作出的再次诊断结论和鉴定报告，根据该法第30条、第32条和第35条的规定，明确了强制精神障碍者和监护人都应当服从，从而具有法律效力。可见，医疗机构针对第30条第2款第1项情形所作出的住院治疗结论，其本质乃是一项行政行为，是直接引起相关当事人权利义务变化的法律行为。
站在相对人立场，这一法律行为所导致的法律效果具有多种内容。对精神障碍者而言，一是若尚未入院的，有主动入院治疗的作为义务；二是人身自由受到限制的不作为义务；三是对治疗行为的容忍义务。对监护人言，一是移送精神障碍者的作为义务；二是对医疗机构给精神障碍患者治疗行为的容忍义务。
（三）强制性协助行为属于行政强制执行
公安机关采取强制性协助行为的前提是医疗机构已经作出精神障碍患者及其监护人需遵循的住院治疗决定书，直接针对的对象是“监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的行为”，其功能是保障住院治疗决定书的实现。据此，是否可以得出公安机关强制协助行为属于行政强制执行的法律定性。
我国《行政强制法》将“行政强制”分为“行政强制执行”和“行政强制措施”，其中，“行政强制执行”被界定为是“对不履行行政决定的公民、法人或者其他组织，依法强制履行义务的行为”。可见，行政决定确定了代履行义务，而强制行为的目的在于实现该行政决定的内容，这两点就构成了行政强制执行的认定标准。对照前述关于住院治疗决定书所设定的精神障碍患者和监护人的义务，可以明确“监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的行为”是以作为方式不履行前述义务，公安机关以排除干涉、管束等直接强制的方式正是实现医疗决定书所设定的相对人义务。
较为特殊的是据《精神卫生法》第35条第3款规定：“在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗。”这表明，只要初次诊断结论认为符合精神障碍患者符合本法第30条第2款第2项情形，就需要立刻住院治疗。基于此，部分观点认为该种行政强制具即时性特征，应归类为与行政强制执行并列的“即时强制”。但笔者认为，即时强制的特征在于“简化程序之紧急措施”，［9］并非单纯时间概念。本款的行政强制，在程序上依然存在相对人自愿履行的期间，只不过该期间极为短暂。当初次诊断结论认为应该住院治疗时，医疗机构应该即刻询问相对人，一旦相对人以明示、行为或默示等方式表明不愿住院治疗，已经收治精神患者的医疗机构就应当立刻强制其住院治疗。这个时间节点，既是相对人自愿履行的起点，也是相对人自愿履行的终点，同时也是相关机关强制执行的启动时间点。因此，这是一种即时实施的行政强制执行。
存在的问题是，根据该法第35条第2款规定，公安机关强制协助的启动时间最早是在再次诊断结论表明确需住院之时。那么，对于初诊结论作出时到再次诊断结论这一期间，公安机关是否可以强制方式介入。笔者认为，在立法目的上是没有理由排除此项强制权的，但是，强制权必须由法律设定，而沉默绝不能被解释为是设定，因此不能不认为这是一个法律漏洞。
综上可以发现，《人民警察法》和《精神卫生法》对行政强制作了多样的规范，并逐渐融入现代人权保护的帝王条款——比例原则，［10］体现了国家保护和尊重人权的基本立场。但由于主客观原因，在制度层面仍然存在许多急需改善的地方。首先，行政强制的法律规范存在诸多不确定法律概念和概括条款。相较一般领域，精神卫生领域中的不确定法律概念和概括条款的开放性、流变性更为严重，即使介入司法审查，法官也须高度依赖行政机关和医疗机构的自由裁量和专业判断。法治国家恣意之处便是程序之处。因为“程序的实质是管理和决定的非人情化，其一切设置都是为了限制恣意、专断和（任意）裁量”。［11］可惜的是，《精神卫生法》的程序性规定笼统简单，很难真正落实权利保护的目的。虽然《行政强制法》对各类强制行为已做了规范，但其作为一般法并没有设计专门针对精神障碍者的相关程序，有些程序环节在对精神障碍者的强制过程中仍无法完全实施，例如对于疑似精神障碍患者的强制送检往往无法履行《行政强制法》所规定的听取当事人的陈述和申辩等程序。特别是对疑似精神障碍者的诊断及对精神障碍患者是否住院治疗的决定，《精神卫生法》都授权给了精神科医生，而对其产生、组成、诊断程序等则无一做出明确规定，虽然设计了再次诊断与鉴定程序，但依然无法摆脱利益驱动下的权力滥用风险，这种制度设计不仅与正当程序相悖，亦是促成各种“被精神”困境的原因之一。
事实上，精神障碍者的权益不仅需要程序保护，而且需要更强度的正当程序保护。由于精神障碍者的理解、判断、认知外界行为等能力显著逊于常人，使得其受到伤害的几率明显高于常人。为此，联合国《智力迟钝者宣言》明确指出：“智力迟钝的人因有严重残缺而不能明确行使各项权利或必须将其一部分或全部权利加以限制或剥夺时，用以限制或剥夺权利的程序务须含有适当的法律保障，以免发生任何流弊。这种程序必须以合格专家对智力迟钝者所具社会能力的评估为依据，并应定期加以检查，还可向高级当局诉请复核。”可见，我国现行《精神卫生法》要真正落实人权保护的宪法价值，设计出独立、细致的程序将是重中之重的任务。
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【摘要】：为探讨门诊注射室护患纠纷的防范，减少和杜绝护患纠纷。通过对门诊注射室所潜在的护患纠纷分析，认为用法律意识约束护理行为，严格遵守规章制度，开展职业道德教育，转变观念，不断提高护理人员业务素质，有助于降低门诊注射室护患纠纷的发生。
【关键词】：门诊注射室；护患纠纷；防范措施
护患纠纷是指发生在护士和患者或其家属之间的纠纷，属于医疗纠纷的一种。门诊注射室是病人接受医疗护理活动比较集中的场所，且具有工作任务繁琐、服务时间集中等特点，是护患纠纷的易发地、高发地。护患纠纷一定程度上影响了医疗护理工作的正常秩序，对当事者及护士都会造成一定的负面影响，严重的甚至引发暴力。因此，分析注射室护患纠纷发生的原因，采取必要的防范措施，已是新形势下护理管理工作的一项重要内容, 也是护理管理者所面临的新问题。
1 注射室护患纠纷的原因分析
1.1 护士方原因
1.1.1 服务态度不满意 有些护士服务意识不强，把个人情绪带到工作中，态度冷漠、语言生硬，没做到以人为本［1］。另一方面注射室承担着全院门诊注射工作，任务繁重，而护理人员相对不足，无充足时间与患者解释、沟通。这些都引起患者不满，导致纠纷。
1.1.2 工作责任心不强 有些护士工作懒散、精力不集中, 在处置、执行医嘱时没有严格执行无菌操作技术及“三查七对”制度［2］。护士巡视不够，输液时出现药物不良反应未及时发现、报告医生处理，此时易发生护患纠纷。
1.1.3 技术操作不熟练 个别护士技术操作水平低，心理素质差，未能一针见血［3］，且低年资护士工作时间短，经验缺乏，不能及时灵活处理输液过程中出现的各种问题。往往引起患者不满，引起纠纷。
1.2 患者方原因
1.2.1 患者的心理期望过高 随着公众维权意识的不断提高，患者对医护人员的要求越来越高，患者通常把自己当作特殊的消费者，认为自己所有的要求都是合理的而应该得到满足;对医院及医护人员期望过高，不能容忍医护人员诊疗过程中发生任何瑕疵［4］。甚至有的患者对医院失去信任，加大了护理工作的难度，间接影响了护理工作。
1.2.2 缺乏医学知识 患者缺乏对疾病对疾病的发生、发展、转归缺乏正确的认识，医疗风险意识不足，在治疗过程中如病情未见好转或效果不佳, 患者和家属往往心存不满，操作时就会迁怒于护士，易引起纠纷。1.2.3 缺乏耐心和理解 由于就诊环节多，患者要经过挂号、看病、交费，取药等环节［5］，往往使病人产生不耐烦情绪，无论在哪个环节遇上不愉快,最后到注射室从而迁怒于护理人员。
1.3 环境原因
1.3.1 社会环境 随着我国经济的发展, 人民群众的生活水平和科学文化素质不断提高, 维护自身权益的法律意识也在增强。尤其是近年来新闻媒体纷纷曝光以及多种社会舆论导向使得患者的“自我保护意识”、“上帝观念” 更加强烈, 甚至不乏有“过之”现象, 对医务人员的部分行为有“ 不放心”的误解。
1.3.2 医院环境 就诊环境不合理。患者的整个就诊过程被候诊、交费、取药、检查、排队等耗去了大部分时间, 可与医生面对面时, 可能三言两语就结束了整个的诊疗。各种检查、治疗延续性差, 患者需要楼上楼下地找诊室,询问不能及时得到答复, 开大处方、大检查等, 造成患者对医院的信任危机。
1.3.3 输液室环境 注射室每天接待不同年龄、不同社会层次、不同文化素质及不同生活 环境的患者, 患者人数多、病种杂、病人和家属来回流动［6］, 尤其是儿童输液室脏乱、婴幼儿大小便有难闻的气味, 部分患者常迁怒于护士, 对护理质量不满引起纠纷。
2 注射室护患纠纷的防范措施
注射室护患纠纷的防范措施有很多方面，以下主要是医院方面及医护人员应该要采取的措施。
2.1 转变服务观念 增强服务意识
2.1.1 改善输液室环境，优化输液流程 良好的输液环境能增加患者和家属对医院的信任和愉悦；合理的输液流程可缩短患者等候的治疗时间，使患者尽早得到治疗，减轻患者痛苦，提高服务质量。为此，医院改建门诊注射室，在输液室安装电视、空调，儿童输液室粘贴色彩鲜艳、有趣的卡通片，为患者提供开水、一次性茶杯；制定收药到注射一套合理的输液流程，缩短患者输液等候的时间，减少护理纠纷的发生。
2.1.2 增强服务意识 医院要持之以恒地开展职业道德教育, 护士要转变观念,树立“以人为本”的精神［7］, 进一步改善服务态度, 加强责任心。掌握 沟通技巧, 建立良好的护患关系对患者有礼貌、尊重、诚恳、热情、注意语言表达, 情感真实, 主动了解患者心理状态，根据心理需求来确定与患者沟通的内容。
2.2 增强法律意识 护士应懂得一些法律知识, 了解相关的法规, 并熟悉医院的规章制度,明白工作与法律间的相关问题, 增强自我保护意识［8］。严格遵守规章制度。临床三查七对制度、值班制度、交接班制度等都是用血的教训换来的, 护士不仅要遵守, 还要有严谨的作风和慎独的精神, 要不分人前人后, 不管有无人检查, 都要循章守制, 同时也要注意工作中的一些细节。
2.3 增强业务水平 不断提高护理人员业务素质。强调提高静脉穿刺成功率, 力求一针见血。若在诸多因素下穿刺不能成功时, 要敢于向患者及家属表示歉意, 作出必要的解释、安抚, 取得谅解与支持［9］。同时, 护士要注重业务学习, 如了解药物作用、毒副反应、适应证、配伍禁忌等。
2.4 增强处置能力 一旦出现护理纠纷, 处理态度要真诚, 以理服人, 防止激化事态, 不应采取以势压人、激化矛盾的错误方法。要及时采取正确的取证措施［10］。有些重要的证据和细节可能会被忽略应及时保留现场与物证, 作为分清是非, 正确处理纠纷的基本依据。
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20xx年，门诊护理工作将紧密围绕护理部的工作目标，以提高护理质量、提升服务水平作为第一要务，以人为本，加强护理服务质量管理，凝聚人心，以新思路、新观念、新举措增强门诊护理服务工作的生机与活力，加快科室的发展。制定年计划如下：
一、 以提高护理质量为重心
目标：各项护理质量达标：高危科室护理质量≥90分、合格率90%;急救药品完好率100%;消毒隔离质量合格率100%。
措施：
1、 加强督导，每周对门诊各区域进行护理质量跟踪，发现问题及时
整改。
2、 每月进行对门诊护理质量分析改进，做到持续不间断，从整体上
加强和推进护理服务工作的规范化和标准化。
3、 将护理质量纳入考核方案，使考核尽可能反映工作质量和效率指
标。
二、 改善服务态度，提升医院形象
目标：门诊服务质量较XX年提高，平均满意度达90%以上 措施：
1、 经过一年的试行，“导医服务标兵评比”活动对调动导医工作积极
性起到了很大的作用，20xx年门诊将继续实行评比活动，并在此基础上拓展思维，增设服务项目，真正做到“以病人为中心”，方便患者。
2、 20xx年针对门诊服务人员形象问题，制定相应的奖惩措施。从群
体形象入手，要求门诊导医、护士着装标准整洁，精神饱满，表情亲切，态度和蔼，言语轻柔，动作轻稳。
3、 提升服务水准。做到接待病人要有问候声，操作配合要有感谢声，
不足之处要有道歉声，对待患者需要温馨、体贴、亲情般的关怀，还要对患者进行告知义务，对所患的疾病进行健康宣教等，不断提高护士的文化素质和修养，从而提高病人的满意度。
三、加强培训，提升技术水平
目标：护理人员规范化培训与考核合格率100%，实际操作能力较大幅度提高
措施：
1、根据门诊特点，制定符合门诊实际的规范化培训计划，采用多种形式对护士进行全面、系统的培训;
2、每月组织科内业务学习一次，内容为服务理念更新、营销意识、相关检查前准备及注意事项、静脉用药调配与使用操作规范门诊常用技术。
3、每月对科内的护理人员进行三基理论知识及操作考试;
四、提高安全管理水平
目标：减少护理不良事件发生，护理事故发生率为零
措施：
1、每月集中护士学习，加强护理安全教育，增强法律和自我保护意识。内容包括病情观察、分析，医嘱查对、执行，以及卫生条例、法规的学习。
2、加强质量监控，保证防范到位，每天检查各班工作落实情况， 对发现的各类隐患，及时纠正，并予分析，有针对性地提出有效、可行的防范措
施。
3、加强护患及家属之间的沟通，履行告知义务，尽量减少护理纠纷的发生。
五、 紧跟医院步伐，开展中医特色护理
目标：中医护理技术操作合格率≥90% 合格分90分
措施：
1. 全员参加护理部中医药、中西医结合知识和技能系列培训(培训时间为100学时)，参训率≥90%;
2.有计划的学习中医护理常规、中医护理操作规程及中医药特色的康复与健康指导内容，使护士能较熟练的掌握和运用。
XX门诊护理工作计划(二)
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效地回避护理风险，为患者提供优质、安全有序的护理服务。
1、将各项规章制度落到实处：定期和不定期检查，监督到位，并有监督检查记录。
2、强化安全意识教育：发现工作中的不安全因素时要及时提醒，严格执行“四不放过”。
3、加强重点时段的管理：如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理搭配老、中、青值班人员，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神.
4、分层管理：按主管护师——护师——护士——新护士(1年以内)——实习护士，对她们进行分层管理，加强新护士的培训学习教育，提高他们的专业能力。
5、完善护理文件记录，减少安全隐患：规范护理文件记录，认真执行护理记录中“十字原则”，即客观、真实、准确、及时、完整。
6、加强护理人员自身职业防护：组织全科护士学习相关知识，制定职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。
7、完善护理紧急风险预案：平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡文明优质服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、确保、完善便民措施，管理责任到人，发现问题及时处理。
2、加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念。继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语，提高健康教育质量。
3、认真执行临床处置前后的告知程序，尊重患者的知情权，解除患者的顾虑。
4、每月召开工休座谈会，发放病人满意度调查表，对服务质量高的护士给予表扬鼓励，对服务质量差的护士给予批评教育。
三、 定期与不定期护理质量检查，保持护理质量持续改进。
1、充分发挥护理质量控制小组的作用，每周进行质量检查，以便及时发现问题，及时纠正、处理。
2、不断修改完善各种护理质量标准，并组织学习，按标准实施各项护理工作。
3、护士长定期与不定期进行质量检查，不足之处进行原因分析并及时整改，强化护理人员的服务意识、质量意识。
4、定期对质控小组、护士长质量检查、护理部质量检查反馈信息进行综合分析，查找原因，制定切实可行的整改措施，并检查整改落实情况。
四、加强院内感染管理
探讨急诊科护理质量控制，对提高急诊急救病人的抢救、诊断、治疗和护理水平具有重要意义。主要措施为：加强硬件建设，保障医疗护理需要；加强软件建设，提升服务技能；更新观念，改善服务意识；规范服务流程，保障措施到位；实施风险管理，制定防范对策；制定质量控制指标，严格质量管理。
【关键词】 急诊 质量控制 护理
急诊科是接受急诊病人就诊、抢救危重病人的场所，是医疗护理工作的最前线和窗口。急诊科的特点：病人具有突发性、危急性、复杂性、情绪急躁性，数量不定性。医护人员具有高风险性、高技术含量性、快节奏性、思维敏捷性。急诊科质量控制的好坏直接关系到病人的生命，因此，思考和探讨急诊科护理质量控制，对如何加强质量管理、提高急诊科的救治和护理水平、降低护理风险、预防护理纠纷具有重要意义。
1 加强硬件建设，保障医疗护理需要
1.1 设置要求 我院为二级甲等综合性医院，按照管理年的要求，急诊科用房面积达到了500 m2。设有诊断室、抢救室、留观室、治疗室、处置室、手术室及其他辅助配置。抢救床位四张，留观床位十张，符合管理年标准。
1.2 设备要求 急诊科配备了除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、洗胃机、心电图机、输氧装置、气管切开设备。抢救车上物品齐备，抢救药品齐全、充足，其他基本的诊疗设备也很完善。
2 加强软件建设，提升服务技能
2.1 人员数量 护士人数与病床的比例：抢救室1.0～1.2∶1（每班至少1人），留观室：每班至少1人。
2.2 人员资质要求 护士长：为主管护师，在急诊科连续工作3年。护士：均有护士执业证，40%具有大专以上学历，均具有5年以上临床护理工作经验。
2.3 人员培训 不断提高护理人员技术水平是保证护理质量的首要条件。因此，急诊科必须有明确的人才培养计划，有全面的人员培训制度。
2.3.1 制定各类人员的培养计划 包括科内固定人员、新进人员、进修护士的培训计划，定期复训。新进人员必须经岗前培训并达到要求后方能上岗。
2.3.2 制定本科人员医学继续教育规划 科内不满45岁的副主任护师以下职称的护士必须参加医学继续教育，每季度参加一次“三基”理论考试，每年至少参加一次院级“三基”技能培训和考核。要求每位护士必须掌握急诊科所有仪器的使用，常见故障的排除，组织经常性模拟抢救配合演练，熟背各种急救药物的作用和副作用。
2.3.3 建立定期业务学习制度 开展形式多样的业务学习，学习新知识、新技术、新进展，科内每月业务学习至少1次。
3 更新观念，改善服务意识［1］
3.1 快速反应观念 这是急诊急救护理质量控制的关键内容，也是急诊科的主要工作特点。不能快速反应，就不能适应急诊科的工作性质，不能适应急诊急救病人的需要。反应快、行动迅速、操作准确、抢救成功率高，这是快速反应观念的四要素。
3.2 院前急救观念 院前急救观念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度赶到现场；在现场有能力开展救治，途中的不间断救治；具有现代的院前急救知识与技能。
3.3 现代监护观念 包括：（1）首先要具有现代监护设备；（2）对现代设备的正确使用与维护；（3）准确的判断监护仪的各种数据；（4）各种管道的观察；（5）病情观察，这是一个急诊科护士应具备的最重要的技能，病情观察能反映一个护士的基本理论知识及临床护理经验。
3.4 现代服务观念 现代服务观念的核心是以病人为中心，一切为了病人。病人及家属满意是现代服务的最高标准。服务就是效益。
3.5 现代效益观念 这是现代急诊急救的突出特点。救治病人应坚持救死扶伤，实行人道主义的原则。但人道主义不是不收钱，而是以抢救病人为主，按规定、按标准收费，效益好有利于扩大“再生产”。
4 规范服务流程，保障措施到位
4.1 建立“急诊绿色通道” 切实保证急、危重病人的就诊治疗。
4.2 成立急诊工作领导小组 以主管医疗的院长为主要负责人，成员有医疗、护理、后勤和急诊科负责人。每周护理部、质控科室期和不定期检查急诊环节质量，及时反馈信息，以改进急诊科工作的缺陷与不足。
4.3 制定并执行各类人员岗位责任制 落实急、危重症病人抢救制度，落实各工作单元工作制度、急诊交接班制度、急诊会诊与疑难病例讨论制度、急诊死亡病例讨论制度、急诊医疗护理纠纷和投诉处理制度等，并有相应的实施记录。
4.4 制度紧急医疗护理救援预案 制定大批病员抢救预案，制定突发公共卫生事件处理预案。并将组成人员备案在册，定期演练，保持24 h通讯通畅。
4.5 提供多种便民措施 如轮椅、开水、茶杯、手纸、便器、拐杖等；为无陪人患者提供全程陪伴服务；对危重病人检查过程实行全程陪伴，并备好各种急救药品与用物，严密观察病情，防止意外发生［2］。
5 实施风险管理，制定防范预案
（1）急救物品、器材时刻处于备用状态，随时可用。抢救药品齐全、充足。（2）完善管理制度。急救物品做到“四定一保持”：即定位放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查、保持完好。（3）班班交接，各班下班前及时补充本班消耗的药品、器材，对损坏的器材及时报修。（4）一万元以上设备登记建卡，并有使用和维修登记。（5）建立危重病人交接班认定卡，使口头交接与书面交接相结合。（6）制定每周工作重点和每周工作程序。（7）制定急诊科常见风险防范预案如：抢救仪器故障防范预案、护理投诉防范预案、护理文书缺陷防范预案、医护配合不协调防范预案等。
6 制定质量控制指标，严格质量管理
急诊科质量控制以“零缺陷”为最高目标，并有相应的制度和要求来进行管理。（1）成立院方、科室、自控三级质量管理体系，科内定期对护士进行质量管理教育，随时进行护理质理检查，建立检查登记和质量控制信息反馈制度。（2）质量控制指标：预检分诊正确率≥95%；危重病人抢救成功率≥80%；急、危重症抢救记录和监护记录合格率≥95%；三测单、医嘱单、护理记录单准确、全面，合格率≥95%；年护理事故发生数为0；年褥疮发生数为0；基础护理合格率≥90%；危重病人护理合格率≥90%；急救物品完好率100%；抢救器械消毒灭菌合格率100%；病人对护理工作、服务态度满意率≥95%；三基考试合格率100%。（3）制定常见急、危重症抢救规范或程序，抢救室有抢救规程备查。（4）制定并落实急诊病人告知制度，如：入院告知、出院告知、特殊诊疗和有创操作知情同意书等。（5）建立急诊药物不良反应监测制度，对药物的不良反应按要求登记上报并及时处理。特殊（毒、麻、限、剧）药品应专人专柜专锁管理，品种、数量正确，有用药情况登记，药品合格率100%。（6）抢救室原则上实行封闭式管理。（7）治疗室设施完好，布局合理，操作规范。（8）处置室布局合理，符合消毒隔离原则，用物分类清楚、整洁、有标志。（9）洗胃室单设，符合规范，污物处理符合要求。
7 讨论
随着社会的进步，经济的发展，人们对生命越来越重视，急救意识也不断增强。我院通过加强急诊科的护理质量控制，抓住“抢救病人生命”这个主题，在“急”字上做文章，在“快”字上下工夫，在“救”字上多研究，在“高”（效率、效益）字上多思考，不断加强硬件建设和软件建设，使急诊科护理人员的服务意识有了根本的转变，急救技能有了不断地提高，风险防范能力有了更进一步地增强，科内管理也日臻完善。
【参考文献】
1 任真年.现代医院医疗质理管理.北京:人民军医出版社，2005，324-328.
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