关键词：SCP理论；医疗器械；供给侧改革；行业分析
中图分类号：F2
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.16723198.2017.05.004
1导言
医疗器械行业是连接医药工业、医疗服务和健康产业的重要经济部门，其核心技术涵盖医用高分子材料、检验医学、血液学、生命科学等多个学科，是我国的医药卫生系统中保障临床治疗活动有效、安全的核心环节。近年来，在医药卫生体制改革不断深入推进的政策导向之下，由于新的《医疗器械监督管理条例》等措施陆续出台，加之医疗器械领域内长期存在的“多、小、散、乱”格局，政府干预不当和企业经营费用率高等问题，医疗器械行业正处于产业结构调整和转变发展方式的关键时期。本文运用产业组织理论中哈佛学派的结构-行为-绩效（structure-conduct-performance，SCP）分析范式对近年来我国医疗器械行业的发展状况和产业组织的变迁过程进行深入研究，为我国医疗器械行业开展供给侧结构性改革提供改革建议。
2我国医疗器械行业的产业组织分析
2.1产业规模分析
根据Evaluate MedTech的统计，2010-2015年，我国医疗器械行业的产业规模从1200亿元增长到3080亿元，年复合增长率（CAGR）为17.01%，而同期全球医疗器械市场规模增速仅为1.90%，我国已经成为继美国和日本之后的全球第三大医疗器械生产和消费国，并已经成长为拉动全球医疗器械市场增长的主要动力，如图1所示。
2010年至今，在医疗器械销售领域销售额快速增长的同时，全国医疗器械批发企业数量始终维持在1.3-1.6万家之间，呈现出相对稳定的竞争格局。但与发达国家和新兴市场经济国家相比数量明显偏多，市场呈现出离散化竞争特点，如图2所示（数据来源：IMS Institute）。
2.2医疗器械行业集中度分析
行业集中度指标CRn表示行业中规模最大的前n家企业在市场中的占有率（%）情况，其公式为：
CRn=∑ni=1Xi/∑Ni=1Xi
经济学家贝恩（Joe S. Bain）利用行业集中度指标对产业结构进行分类研究，依据行业集中度指标CR4和CR8，将产业结构类型分为寡占I型，寡占II型，寡占III型，寡占IV型，寡占V型和原子型（竞争型）6个等级。2010-2015年，我国医疗器械行业的集中度指标CR3、CR4和CR8分别由21.64%、24.64%和3185%上升至28.59%、31.57%和37.78%，但全国市场整体上的原子型结构没有改变（如表1）。对照部分发达国家，我国的前3大医疗器械生产企业的市场占有率（CR3）明显偏低。
数据来源：商务部《医疗器械行业运行统计分析报告》（2010-2015）。
然而，由于我国医药卫生监管体制不完善，市场机制不健全，加之医疗器械市场规模庞大且地域广阔，医疗器械市场并非是全国统一。此外，部分地方政府为了保障当地的经济发展、就业及税收，为本地药品流通企业提供政策上的便利，视外地医疗器械企业为掠夺市场资源的“搅局者”。典型表现是在医疗器械集中招标采购过程中，要求中标企业必须选择当地经销商进行配送，一些地区甚至规定只有成立县级医药公司才能获得该地医疗器械的配送权。从全国范围来看医疗器械领域为完全竞争的原子型市场结构，但随着市场按照行政区域分割，本地企业的市场控制力也随之增强，地方保护主义政策成为了医疗器械行业资源整合最大的体制机制障碍。
2.3产品结构分析
根据工信部和国家发改委经济研究所的统计，从2015年我国医疗器械市场的产品结构来看，影像诊断设备占据最大的市场份额，近几年均保持在40%左右，且呈不断上升趋势；其次是各类耗材，占据20%左右的市场份额；骨科及植入性医疗器械市场份额不断下降；剩余的市场份额被牙科及其他类器械所占据，如图3所示。而在占我国医疗器械25%的高端产品市场中，70%由外资占领，在绝大多数领域外资企业在技术和质量上遥遥领先于国内企业，尤其是医学影像设备和体外诊断等技术壁垒较高的领域，外资产品的市场占有率超过80%。
2.4行业进入壁垒分析
美国产业经济学家施蒂格勒（George J.Stigler）认为进入壁垒为行业的潜在进入者必须付出的额外成本，产生原因包括规模经济、产品差异度和法律规制等。医药行业存在明显规模经济的特性，即企业在获得一定的市场份额前，对于单位产品（服务）将付出较高的平均成本。此外，依照现行的《药品管理法》和《医疗器械监督管理条例》，开办医疗器械生产、经营企业，必须通过当地食品药品监督管理部门的《医疗器械生产企业许可证》和《医疗器械经营企业许可证》两项行政许可，其中，2014年和2015年先后出台的新版《医疗器械生产质量管理规范》、《药医疗器械经营质量管理规范》均被称为“史上最严”，对医疗器械生产、经营企业的软件、硬件方面要求大大提升，成为进入医疗器械行业最严格的政策法规壁垒。
2.5产业政策分析
2015年，国务院《“十三五”国家战略性新兴产业发展规划》，将开发高性能医疗设备与核心部件，发展高品质医学影像设备、先进放射治疗设备、高通量低成本基因测序仪、基因编辑设备、康复类医疗器械等医学装备被确定《规划》为重点突破领域之一。同年12月，国家食品药品监督管理总局《创新医疗器械特别审批申报资料编写指南》，在政策上鼓励医疗器械的研究与创新，促进医疗器械新技术的推广和应用，种种迹象表明，国家正在为医疗器械特别是高性能医疗设备领域推进国产化进程，这无疑将χ泄医疗器械行业发展带来利好。在国家政策的导向和国内医疗卫生机构装备的更新换代需求下，医疗器械将拥有巨大的国内消费市场。以国外医疗器械占医药市场总规模42%的份额来对比，国内医疗器械份额仅仅只占医药市场总规模的14%，仍有很大的提升空间。
3结论与建议
本文运用哈佛学派的结构-行为-绩效（SCP）分析范式对2010年以来我国医疗器械行业的发展状况和产业组织的变迁过程进行深入研究。结果发现，自2010年以来我国医疗器械行业的发展呈现出了规模增速下降、市场集中度低、行业进入壁垒提高等情况。应针对上述问题加快推进我国医疗器械行业的供给侧结构性改革，促进产业结构的转型升级。
医疗器械行业是资本密集型和技术密集型的高技术产业，具有典型的规模经济效应特征，行业未来必然走向扩大规模、降低成本的集约化发展道路。因此，推进医疗器械领域供给侧结构性改革的关键应从调整不合理的产业结构入手，整合行业资源，提高市场集中度，淘汰管理落后、效率低下和长期亏损的企业。然而，由于行业整体利润率偏低，仅依靠企业自有资本积累开展行业的兼并重组必定困难重重，必须充分借助资本的力量完成产业结构的调整和行业资源的整合。在“新医改”政策完善落实和“健康中国”战略的强力推动下，利用医疗器械领域刚性的市场需求和产业整合后的良好的市场前景吸引投资者关注。符合条件的企业应积极谋求上市融资，借助资本市场的力量将企业做大做强，使医疗器械类上市公司成为医药板块的重要组成部分，中小型企业可借力私募股权基金/风险投资资本，逐步形成企业融资-兼并重组-资源整合-成本节约-效益提升-吸引投资的良性发展循环。
应破除一切阻碍药品流通行业发展的体制机制障碍，让市场真正起到资源配置的决定性作用，对管理落后、效率低下和长期亏损的企业应减少亏损补贴，停止对“僵尸企业”的输血性贷款，并通过实行市场化重组和企业破产等方式加速淘汰行业的落后产能供给。
参考文献
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[关键词] 医用电子仪器 市场 医疗器械
一、全球电子医疗器械市场概况
1.市场现状与特征
(1)市场现状。2007年全球电子医疗器械市场保持两位数的高速增长，同比增长13.3%。全年市场份额达到920.6亿美元。随着对电子医疗产品应用的普及，电子医疗器械在医疗器械整体市场中所占比重进一步增加，达到47%。
(2)市场特征。美国占全球市场主导地位，美国经济发达、科技领先，电子医疗器械市场发展最早最成熟，在全球电子医疗器械市场所占比重也最大，在全球电子医疗器械市场中所占比重2007年达到45.5%。欧洲和日本市场紧随其后分别占全球市场的25.4%和12.9%。美国、欧洲、日本这三个发达国家和地区共占全球电子医疗器械市场的83.9%，处于绝对领先地位。亚太地区增速最快，虽然美国、欧洲、日本占据全球电子医疗器械市场的绝大部分份额，但是亚太(除日本)却是增长速度最快的地区。2007年亚太(除日本)地区电子医疗器械市场同比增长18.7%，超过全球市场13.3%的增长速度。
2.主要国家和地区发展概况
美国、欧洲和日本是全球电子医疗器械市场中最为重要的几个国家和地区。美国是全球电子医疗器械市场最重要的组成部分,近年来一直保持稳定的增长，2007年美国市场规模达到419.3亿美元,占全球市场的45.5%。2007年美国市场同比增长11.7%,连续4年增速保持在两位数,近年来,美国企业不断加大对研发的支持力度,使得美国在电子医疗器械领域始终处于领先水平。美国市场的稳定高速增长带动了全球电子医疗器械市场的快速发展，欧洲电子医疗器械市场主要由英国、法国、德国、意大利等几个发达国家组成，2007年欧洲电子医疗器械市场规模达到234.1亿美元，同比增长14.9%。由于欧洲人口老龄化现象越来越明显,老年病人医疗设备市场将不断扩大,包括主要是电子医疗设备的各种治疗设备及病情监控设备。2007年日本电子医疗器械市场规模达到 118.6亿美元，占全球市场总额的12.9%，日本的经济发达，人口基数较大，使日本成为全球仅次于美国的电子医疗器械市场规模第二大国家，近几年来日本市场规模不断扩大，增速也都保持在两位数。
二、中国电子医疗器械市场概述
1.市场现状
由于中国经济持续高速发展以及医院信息化进程加快，中国电子医疗器械市场规模继续加速增长。2007年中国电子医疗器械市场规模达到243.2亿元人民币，市场保持强劲增长势头，同比增速为16.3%，超过了全球市场13.3%的同比增长率。
2.市场结构分析
(1)产品类型结构分析。电子医疗器械按物理原理进行分类，可分为：医用电子仪器设备、医用超声仪器设备、医用激光仪器设备、医用生化分析仪器、医用射频与核磁仪器设备等。其中医用电子仪器设备占有超过50%的市场份额，2007年市场规模为126.8亿元人民币。
(2)市场层级结构分析。中国一二级市场(北京、上海、广州，以及主要省会城市)电子医疗器械普及度高，主要采购需求来自产品更新换代，市场增长平稳，而增长最为突出的是五六级市场(行政区划的县级与乡镇市场)，2007年同比增速为24.6%。得益于2007年初启动的医疗体制改革，政府加大了对基础公共卫生网络，尤其是县级、乡镇级医院和卫生院的投入，给医疗器械市场注入了活力，五六级电子医疗器械市场在整体市场中的份额不断扩大，由2005年的10.7%达到2007年的12.0%，增长率居于各级市场之首。
三、2008年～2010 年中国电子医疗器械市场预测
电子仪器市场是中国电子医疗器械市场最重要的组成部分,2007 年医用电子仪器占有市场总额的一半以上。医用电子仪器应用广泛,市场广阔,2007年同比增长14.4%。预计在未来三年,医用电子仪器市场将继续保持增长,增速将保持在15%左右。
产品结构上医用电子仪器主要可分为心电图及其他电图机、监护仪器、电子治疗急救装置、电子压力测定装置、血流量容量测定装置等几类，其中心电图及其它电图机所占比例最大，2007年占医用电子仪器市场份额的 24.2%。
关键词：新医改；医疗行业；现状；问题；建议
国家发改委于2008年10月在“新医改”中明确提出政府应该加大管控力度并且不断增加政府投入。通过政府投入的增加来促进全民医保的实现，促进国内医疗行业更好更快的发展。就目前而言，我国医疗行存在资源配置不合理和产生过剩的情况。因此，随着医疗改革的深入，研究国内医疗行业发展的机遇与挑战，找出当前医疗行业发展存在的问题，对于促进我国医疗行业发展具有重要意义。
一、当前我国医疗行业的发展现状分析
1.医疗资源分布不均衡
由于种种历史原因的影响及国内地区区域医疗行业投入的总量的不同，从而形成了医疗资源分布不均的情况，甚至存在收费不透明、不合理、服务水平低下等现象。当前，全国范围内占据总人口不足百分之二十的大城市拥有百分之八十的医疗机构、人才和经费，而拥有总人口百分之八十的广大农村则缺医少药。
2.市场规模逐渐扩大
根据我国相关部门统计，从我国实施改革开放政策以后，人们用于医疗卫生事业的消费比重逐年上升，特别是新千年滞后，弹性系数高达1.3。我们可以这样认为国民生产总值每增加百分之一，医疗为事业就会增长1.3%。当前我国一年的医疗卫生总支出大约5000亿元，超过国民生产总值的5%。随着人民生活水平的快速提升，对于医疗卫生事业的要求也会越来越高，这一数字将会以更快的速度增长，使得我国整体医疗市场规模将持续高速增长。
3.医疗行业进入全新发展时代
随着我国新医改的实施，医疗行业的改革也在不断的深入，医院为了适应新医改的要求，更好的满足市场需求，必须提供更加优质的服务，面临更加激烈的竞争环境。医院已经进入了全新的品牌管理阶段，提供特色服务，实现软件和硬件优化升级，满足市场和病人的需求，建立和谐的医患关系，才能建立起长久、良好的医疗供需合作关系。
二、我国医疗行业面临的机遇和挑战
1.医疗行业政策逐渐开放
从中国实施改革开放政策后，加上中国加入WTO，我国逐步实施开放的医疗行业政策，以便于促进促进医疗行业更好的吸引外资。中国医疗行业面临的现实情况是，一方面融资渠道单一，从而导致基础医疗建设缺乏必要的资金，另一方面，庞大的医疗消费市场正在快速形成，发展潜力巨大。
2.新医改逐渐深入为医疗产业的发展带来新的契机
根据2000年2月正式出台的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，我们可以看出中国医疗卫生事业已经正在大刀阔斧的改革。尽管在改革的实施过程中必须会遇到各种各样的问题，但是我们可以肯定的说新医改的实施是必然要求，必将促进医疗行业更好的发展。
3.“追求健康”成为人们关注热点
随着新医改的实施深入，我国医疗行业必将迎来“春天”，加上新时期人民追求高质量、高标准的生活方式，医疗行业的前景是非常乐观的。人们能够真正的实现健康生活，不仅是新时期广大人民的需求，更是国家对于医疗行业的要求。随着健康费用支出不断增加，加上中国人口老龄化日趋严重，医疗行业需求逐渐由治病型向保健型转变，更好的为广大人们群众服务。
三、医疗行业应对“新医改”的措施建议
1.积极引导医疗企业合并和重组，优化现有资源
我国大多数医疗行业中的企业或其他机构规模较小难以真正的形成规模效益。国内范围内的医疗企业大多以中小型企业为主，即便是百强医药企业哈尔滨医疗集团同国外先进医药企业相比也存在较大的差距。国内医疗企业营业收入及净利润距离国外先进医疗企业的还有不小的差距。通过引导医疗企业重组，优化现有资源，可以推动产业链优化，实现产品优化升级，提升经济效益。
2.促进医疗行业加快技术创新，实现产品升级
首先，转变传统的经济增长方式，实现产业优化升级，由单纯的追求产量的提升转变为质量和技术双重提升，走资源节约、环境友好的可持续发展之路；其次，促进技术不断优化升级，走自主创新之路，实现产品的技术输出，转变经济增长模式；加快产品升级速度，加大制成品和半成品的输出，减少低附加值和低级产品或原材料的出口，更多地向欧美等先进国家出口高附加值的原料与制剂。
3.优化传统人事管理制度，实施人才战略
优化薪酬福利管理机制，改变和优化传统的人事管理制度，建立适合医疗行业发展的监督机制去杜绝拉关系、走后门等不文明现象。首先，做好岗前分析，明确规定医疗行业从业人员的工作职责和具体目标，按照“人岗匹配”的原则，选择更加适合的岗位工作，建立退出机制，淘汰不适合的医疗从业人员，净化用人环境。其次，通过业务技能及文化知识的考试、竞赛和培训，促使从业人员不断提升自主学习能力，不断夯实医疗行业人员储备，提升人员素质水平。再次，在现有的基础上提高素质人才的待遇，留住和吸引高层次人才。
4.医疗企业探索更为科学的发展模式
我国现有医疗企业大体上可以划分为四个主要类型分别为：市场导向性、广告导向性、战略导向性和品牌导向性。我国医疗行业大体运作模式大体较为单一，不利于更好的推动医疗企业发展。“新医改”的大环境下，国家对药品销售作了严格的规定，坚决杜绝医疗企业的违法推销。因此，医疗企业应该根据自身的优势，生产出更多符合市场需求的产品，填补市场的空缺，抓住利基市场，采取多样化、复合的运作模式。
结束语
通过上述分析，医疗行业已经进入新医改的范畴，这次对于医疗行业的改革是在总结历史经验的基础上作出的科学决策。新医改明确了今后我国医疗行业发展的及改革的基本方向，随着国家医疗行业相关措施及政策的出台与实施，将会推动医疗行业更快更好的发展，改变传统的医疗产业利益链及医疗市场格局，促进医疗企业市场行为发生根本的转变，对未来我国医疗产业的发展与整合将产生更为深远影响。（作者单位：中央财经大学）
参考文献
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论文关键词：医院；营销战略；核心竞争力
医疗卫生服务市场竞争的进一步加剧，医患关系的不断恶化，医疗卫生体制改革的进一步深化，都为医院的发展带来了巨大的挑战。医院如何在激烈的竞争中保持健康、快速、长远的发展，在竞争激烈的医疗卫生服务市场中占有一席之地，成为医院管理者必须面对和思考的重要问题。要解决这一问题，就要求医院从长远发展出发，实施战略管理，对医院进行准确的定位，并制定和实施符合医院长远发展的可行的战略。其中营销战略，就是实施战略管理，提高医院核心竞争力的重要手段之一。
一、营销战略的相关概念
(一)市场营销
市场营销起源于20世纪初的美国，其理论体系的形成和实践主要也在美国。美国市场营销协会对市场营销的定义为：市场营销是指为创造满足个人或组织目标的交换而规划和实施的理念、产品、服务、定价、促销和分销的过程。
(二)医院营销
根据科特勒的理论，医院营销学是辨别和满足患者与社会大众对疾病治疗和预防的需要，通过与社会大众建立医疗服务价值倾向的关系，可赢利地或不赢利地(取决于医院的财政来源)满足患者对治疗和预防的需求。医院营销的出发点是为患者，即“以患者为中心”。营销的重点是患者所需的医疗服务。营销的目的是识别并满足患者以及群众的求医需要，从而使医疗服务被群众接受，通过为患者解除病痛而获得社会效益和经济效益。
(三)医院营销战略
菲利普·科特勒认为：“企业需要一个达到其目标的、全盘的、总的计划，这就叫战略。”医院市场营销战略是医院面对激烈变化、严峻挑战的市场环境，寻求长期生存和稳定发展而进行的谋划和方略。
在市场经济条件下，科学地制定营销战略是医院营销成功的关键。医院营销战略是把营销和战略紧密结合起来，是医院期望达到营销目标的营销逻辑，具有总体性、方向性和长远性。营销的一个基本而显著的特点是注重理性分析，以实证数据为基础，突出表现市场研究在营销领域中的重要性，也就是说医院营销应当始于对医疗市场的研究与分析。
二、医院实施营销战略的意义
随着医疗卫生服务市场竞争的不断加剧，医疗市场已从“卖方”市场逐步向“买方”市场转变，患者的就医选择越来越多。同时，随着人们经济生活水平的不断提高，人们对医疗卫生服务的需求也越来越多样化。为了应对这些市场变化，医院不得不主动采取相关措施了解自身所处的医疗市场变化对自己带来的影响，分析应如何应对这些变化，需要采取什么样的措施来提高医院的市场占有率，保证医院健康、稳定、可持续地发展。因此，这就要求医院必须引入营销战略，采取多样化的营销手段，迅速提升自己的知名度和影响力，提高医院的核心竞争力，使医院在激烈的竞争中立于不败之地。
(一)有利于拓展医疗市场份额
医院的主旨任务就是为患者提供高质量的服务。因此，拥有大量的患者就是医院生存与发展的基础，是保证医院正常运转的基础。医院实施营销战略，首先要对医院所处的医疗市场环境进行调研、分析，了解市场需求，明确自身所处的位置及具备哪些潜在市场，从而做到“有的放矢”。根据市场的真正的需求采取相应的营销手段，不断占领新的市场，进一步拓展医院的医疗市场份额。实施营销战略能够使医院做到“知己知彼”，对自身和所处的市场竞争环境有一种比较清醒的认识，采取正确、有效的措施，在激烈的竞争中不断扩展自身的医疗市场份额。
(二)有利于树立医院形象，提高医院的知名度
医院营销不同于单纯的医院宣传，医院宣传是医院营销的有机组成部分；医院营销是对医院宣传的整合、提高，是全方位、立体化、多渠道的宣传方式。医院通过实施营销战略，首先对医疗卫生服务市场进行调研、分析，了解了所处的市场环境，明确了具体的市场需求。然后，根据相关的调研结果，针对具体的市场需求，采取灵活、多样的营销手段开拓新的医疗市场，并通过多种宣传方式对医院进行宣传，使患者和社会更深刻的认识医院，了解医院，发现医院的优势和特色，不断提高医院知名度，扩大医院业务量，推动医院的改革发展，使医院保持蓬勃的生机和强劲的动力。
(三)有利于构建和谐的医患关系
医院实施营销战略，通过市场调研，了解了患者多样化的需求，并根据患者的需求提供多样化、人性化的服务。通过多种营销手段使患者认识医院、了解医院，并通过提供针对患者需求的人性化服务，给患者留下深刻的印象，在患者心中树立起医院的品牌形象，从而使患者成为忠实的客户，而这些患者同时又会成为医院的潜在宣传者，使医院的发展形成良性循环。
通过了解患者需求，医院在不断提高医疗技术水平，改善医疗质量，使医务人员形成良好的医德医风的基础上，可以开展符合患者需求的建立健康档案、定期开展健康教育、发放健康宣传资料、互通健康信息、定期回访等活动，为他们提供健康指导并加强医患之间的沟通，从而在提供医疗服务过程中，使患者能够体验到宾至如归的感觉，能够了解医院的整体文化氛围，增强了医患之间的信任，提高了患者满意度。这些都为减少医疗纠纷，缓解医患之间的矛盾，构建和谐的医患关系创造了良好的基础。
(四)有利于提高医院的核心竞争力
面对医疗卫生服务市场的激励竞争，许多医院开始进行战略管理，从宏观层面对医院的发展进行分析、规划，而实施营销战略就是战略管理的重要一部分。医院营销分为内部营销和外部营销，首先应该进行内部营销，使医院员工了解医院的价值观、医院文化等。医院的营销战略应该提倡全员营销，营销不只是管理者的任务，而是医院全员的共同责任。将营销理念融入职工的日常生活中，使医务人员具备一种在平时的医疗服务活动中向患者展示一种良好的职业形象，树立医院的形象的意识。使每一位员工都能了解并融入医院文化中，形成共同的价值观和集体荣誉感、使命感，增强医院全体员工的向心力和凝聚力，从而提高医院的核心竞争力。
三、医院如何实施营销战略
(一)分析医疗生服务
市场环境，进行市场定位正所谓“知己知彼，百战不殆”，医院要想在激烈的竞争中拥有绝对的优势，保持稳定、快速的发展，必须制定一套全面的、稳定的、长远的、符合医院长期利益的营销战略。就必须对医院所处的医疗卫生服务市场进行调研、分析，了解医疗卫生服务市场的竞争环境，明确医院具备哪些已经存在的和潜在的竞争对手，与他们相比医院自身所具备的优势是什么，同时又存在哪些劣势。通过对医疗卫生服务市场的需求分析，了解患者目前的需求是什么，有哪些潜在的市场可以开发等，并结合市场需求及医院自身的条件进行市场定位，并采取市场宣传、开发新产品或服务等一系列营销手段，占有相应的市场。
(二)采用多样化的营销手段
当前，医院还没有形成系统的营销理念，大部分公立医院认为作为公立医院不应该进行市场营销，有营销意识的许多医院的营销手段也只是广告轰炸、有偿新闻、价格战等，方法比较单一。近年来，人民群众对医疗卫生服务的需求趋向于多样化且理性化，一贯地采用单一的营销手段会导致人们不信任感和厌倦情绪。因此，为了顺应时代的发展，医院应该借鉴企业的多种营销手段形成立体、系统的方法组合，采用多样化的营销手段。
在进行宣传的同时，更要注重医疗技术水平的提高；面对患者、人性化的服务需求，医院应该开展患者回访、社区义诊、慢性病健康教育、患者沙龙等活动。通过参加些活动，使患者感受到医院提供的人性化服务，感受到医人员对他们的关心与尊重，时也在患者心目中树立了医院的形象，提高医院的知名度美誉度。
(三)实施品牌营销
“品牌”是西方营销学的一个词汇，它是产品及产品提供者与需求者之间互动关的反映，它既象征着产品的值、特点、形象和供应者的努力状况，同时又体现着消费的需求、利益、感情、个性价值观。品牌是财富的象征是竞争的利器、经济发展的宝，医院的品牌是给病人提优质服务，是无形的产品供病人选择。医院品牌是医院知名度、美誉度的反映，也社会对医疗质量和服务质量等方面的综合评价，是医院核心竞争力的体现。品牌是无形的，是通过组织平时的努力不断积累的。医院要想具备稳定的、可持续的发展，必须形成自己独特的品牌。树立医院品牌的方式有很多种，例如名品牌、专科品牌、人性化服务品牌等。而医院的品牌是通过医院提供高质量、高技术的疗服务，得到患者的肯定和信赖，从提高医院的患者满意度和知名度而形成的。目前，疗市场的竞争己逐步转向品牌的竞争。因此，必须坚持“患者为中心”，“以患者需求为导向”的理念，提高患者满意度，树立良好的医院形象，形成医院自身的品牌效应，是未来发展的必然趋势。
(四)建设良好的医院文化
医院文化是指医院在长期的发展过程中形成的，为医院的成员所共有的思想作风、价值观和行为规范。良好的医院文化是核心竞争力长久化的根基。…医院之间的竞争最根本的是医院文化之间的竞争，医院文化是医院发展的核心。医院文化由价值观和医院精神(医风医德、价值标准、经营理念)、制度文化(领导体制、管理制度)、行为文化(领导行为、员工行为、文化仪式)、物质文化(环境条件、医院标识、院训院歌、文化网络)四个层次的内容构成。因此建设一种良好的医院文化，就会从物质层面到精神层面都给人们留下一种良好的印象。医院的全体员工生活在一种以人为本的共同文化氛围中，就会加强医院的凝聚力和核心竞争力，同时也使患者在接受医疗服务的同时，感受到医院的文化，对医院形成一种良好的印象，也就达到了医院营销的效果。
关键词：中小型医疗器械企业宏观环境分析
随着全球经济与科技的飞速发展，以及我国经济建设与改革开放的深入，全球经济一体化、市场国际化的趋势日益明显，企业面临的外部宏观环境更加复杂化与动态化。因此企业战略管理更加关注外部宏观环境变量对企业发展的影响，通过对外部环境的分析以发现企业发展的新机会和避免环境变化所带来的威胁。外部宏观环境分析，常用PEST的框架进行分析。PEST分析是利用环境扫描分析总体环境中的政治法律、经济、社会文化与技术等四种因素的一种模型。中小型医疗器械企业如何在竞争激烈的环境中做强、做大，制定适合企业发展的战略对其至关重要。“企业战略”是对企业各种战略的统称，其中既包括竞争战略，也包括营销战略、发展战略、品牌战略、融资战略等，是对企业整体性、长期性、基本性的发展规划。笔者将对中小型医疗器械企业的宏观环境进行分析，以对同类企业制定发展战略加以指导与借鉴。
1 政治法律环境
1.1 国家政策扶持拓宽发展空间 “十二五”是我国全面建设小康社会的关键时期，也是进一步深化医药卫生体制改革的攻坚时期。世界各国普遍重视医疗器械的战略地位，因其是衡量一个国家科技进步和国民经济现代化发展水平的重要指标。2011年11月15日，我国科学技术部、卫生部、国家食品药品监督管理局等十个部门联合制定并了《医学科技发展“十二五”规划》，提出重大新药、医疗器械、中药现代化为核心，发展生物医药战略性新兴产业。次年1月18日，科技部又了《医疗器械科技产业“十二五”专项规划》，明确指出“十二五”期间医疗器械产品发展重点方向、重点任务布局和相关的保障措施。预期到2015年，中国整个医疗器械市场预计将近3400亿元。目前全球医疗器械占医药市场总规模的42%，而我国仅占医药市场总规模的14%，可见发展空间很大。
1.2 法律法规完善，监督有效 医疗器械产品关系到人们的身体健康与安全，国家监管严格，从产品的设计、生产、销售、临床试验、使用和服务等的整个医疗器械产品生命周期都有一系列的法律法规制度和标准要求的规范。《医疗器械监督管理条例》就对我国从事医疗器械的研制、生产、经营、使用及监管等均作出了原则性的规定。随后国家食品药品监督管理局根据《条例》又制定了一系列与之相配套的规章，以令形式。现行主要的医疗器械规章共有11个，具体如下表。
医疗器械法律法规的健全，为医疗器械生产、使用创造了一个良好的发展环境，促进医疗器械产业健康发展，并保证了人民安全地使用。
1.3 新医改带来新机遇 完善基本医疗卫生制度，是当前社会各方面高度关注的民生问题。去年，国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，规划明确了2012-2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务。①“按照保基本、强基层、建机制的要求，增加财政投入，深化医药卫生体制改革，建立健全基本医疗卫生制度，加快医疗卫生事业发展，优先满足群众基本医疗卫生需求”。②“到2015年，政府卫生投入增长幅度将高于经常性财政支出增长幅度，并实现个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，做到有效缓解看病难、看病贵问题。”
长期以来，我国农村基层医疗机构因地域、资金等因素影响，限制了其发展空间。目前农村基层医疗机构仅占全国医疗机构总数的7%，却承担着全国近60%的诊疗数量。因此对中小型医疗器械企业，如何研发适合农村基层医疗机构的产品并能销售出去，是一个新的挑战与机遇。
2 经济环境
随着我国经济发展的强劲势头，居民收入也随之增长。2011年全年农村居民人均纯收入6977元，比上年增长17.9%，城镇居民人均可支配收入21810元，比上年增长14.1%。2011年末全国参加城镇职工基本养老保险人数28392万人，比上年末增加2685万人。其中，参保职工21574万人，参保离退休人员6819万人。参加城镇基本医疗保险的人数47291万人，增加4028万人。截至2012年9月底，2646个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率97.5%，政策范围内报销比例达到70%左右，人民群众“病有所医”有了基本保障。
通过上述分析，随着我国经济的迅速发展，居民人均收入水平和参加城镇基本医疗保险的人数有所增加，新型农村合作医疗工作也有新进展，表明医疗消费水平和消费能力不断得到提升。生活水平的提高，人们对疾病不只停留在治疗层面了，更注重日常保养和早期预防，对医疗器械的选用会越来越先进，其产品结构会不断调整，功能更加多样化，市场容量不断扩大。
3 社会文化环境
人口因素是影响医疗器械宏观环境的主要因素。人口的数量规模、人口结构、人口分布及人口流动等因素直接影响医疗器械市场需求。2011年末全国大陆总人口为134735万人，比上年末增加644万人。全国60岁以上人口占总人口比例达到13.7%，65岁以上人口占总人口的比重达到9.1%，表明我国目前已步入人口老龄化社会。老年人长期的医疗护理需求增强，是重要的消费群体，因此未来医疗器械产品进入家庭消费的步伐将大大加快。
4 技术环境
医疗器械是高新技术产业，具有高度的创新性、集成性。其发展代表一个国家高新技术的综合实力，对多个领域的技术发展有着较强的牵引和推动作用。
4.1 技术复杂、科技含量高 医疗器械行业是一个多学科交叉、知识密集、资金密集型的高技术产业。医疗器械工业技术聚集着大量高新技术，如现代计算机技术、精密机械技术、放射技术、激光技术、核技术、磁技术、检测传感技术、生物医学工程技术以及信息技术等，涵盖了物理、电子、机械、光学、生命科学及网络等学科，因而医疗器产品是多学科的高技术密集型产品，同时又是交叉边缘学科知识的集合。
4.2 行业模式影响 如今我国生物智能、机器人智能有了很大的突破，我国未来医疗器械将向更高科技、更人性化的方向发展。另一方面家庭的医疗多元化与微创医疗器械的需求，开启了微型化、智能化、便携化的医疗器械研发新局面，以适用于家庭自我监护与诊断及远程医疗。
通过对中小型医疗器械企业外部宏观环境的分析，为企业根据自身优势抓住机遇，规避风险，制定适合自身发展的战略提供了有利因素。
参考文献：
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关键词：医药类商品；市场营销；医药市场；销售策略；市场定位
1研究背景和意义
1.1研究背景
随着我国国民经济以及医疗技术的发展，人民对生活品质的不断追求，促使全社会对精神领域的疾病更加重视，抑郁症的诊断率和治疗率大幅提高。由于我国人口数量位居全球第一，抑郁症发病率高于世界平均水平，约为7%。随着治疗率的不断提高，近十年来医院抗抑郁药处方量年增长率维持在15%以上，国内抗抑郁药市场潜力巨大。
1.2研究意义
我国抗抑郁药市场潜力大，国内外药企在抗抑郁药领域投入大量的资源，市场竞争非常激烈。同时我国医保政策的改革，政府在药品价格方面的严格管控、加强对医疗体系的监管力度等政策，反映出政府对国内外药企的要求将逐年提高。由于受到同质化的竞争以及仿制药的冲击，来士普销售增长率逐年下降，2019年来士普销售权回归丹麦灵北公司，对来士普销售带来非常大的影响，要想确保行业的领先地位，就必须对来士普目前的销售策略进行改进和优化。
2研究对象
丹麦灵北公司专注于研制、生产治疗精神及中枢神经系统疾病的药物。来士普，抑郁症治疗的首选药物，2019年1月1日来士普在中国的销售权由西安杨森公司回归丹麦灵北公司。
3市场宏观环境分析
3.1国民经济环境
随着国民经济以及医疗技术的快速发展，新农村建设促进农村居民城市化，抑郁症就医观念的改善，使医药市场消费能力快速提升，抗抑郁药市场总体规模将保持快速增长的趋势。
3.2社会人口环境
我国人口基数大，抑郁症患病率高达7%，但诊疗率不足20%。在患病人群中，主要有以下三个特点：（1）患病与性别存在相关性，女性患者明显高于男性。（2）患病与年龄存在相关性，随着年龄的增长发病率递增。（3）欠发达地区相比发达地区发病率高，低收入人群比高收入人群发病率高。
3.3技术创新环境
随着国内经济的发展，外资公司开始加大国内市场的投入，开始关注在特殊药品的推广和销售，抗抑郁药物在这个时期开始大量进入中国市场，同时国内的药企也借助国家的扶持发展壮大，有能力开展对原研药的仿制和新药物的研发工作。
3.4政治法律环境
我国医药行业具有严格的准入机制，药品上市审批流程繁琐、速度缓慢，创新药政府扶持力度不足，政府医保改革陆续出台相关政策。医药市场行业政策规范力度持续加强，涉及药品生产、流通、医保、政府集中采购等诸多方面。
4来士普营销现状
4.1渠道管理
丹麦灵北公司在来士普销售权回归后，商销售渠道基本保持原有的商业合作，西安杨森公司负责来士普十余年的国内销售过程，商渠道建设趋于完善。但由于丹麦灵北公司在国内市场一直以转让销售权合作营销的模式为主，销售渠道相对比较简单，销售权回归后两家公司的商需要相互磨合。
4.2产品现状
针对来士普销售权从西安杨森公司回归丹麦灵北公司，在来士普回归前灵北公司就进行了公司组织架构的重组，成立了精神线和神经线两个产品组，资源投入的目标性加强。西安杨森公司在回归前考虑到销售业绩以及回归后更换包装的问题，使得商和医院大量备货，导致来士普回归丹麦灵北公司后销售数据出现明显的下滑。
4.3价格标准
我国医药市场具有严格的药品准入机制和政府议价政策，药品价格受政府的监管力度持续加强，来士普通过参加政府集中招标确定相应的地区价格，目的是维持终端市场的价格，但同时招标价对于不同城市的医疗机构只是一个参考标准，由于监管和政策的局限，出现不同城市的医疗机构药品价格不同的现象，目前终端市场依然维持原有的价格体系。
4.4促销方法
目前国内外药企仍然沿用传统的学术推广方式，通过向从医人员传递药品信息和最新医学信息，西安杨森公司被誉为医药界的“黄埔军校”，在国内药企中以学术专业化著称，来士普在西安杨森公司十余年的专业推广下，已成为抗抑郁药领域非常成熟的产品。目前还是以学术覆盖为主，将产品特性和优势频繁传递给精神领域的专家学者，及时跟进临床药物使用的反馈，在抗抑郁药领域增加影响力。
5市场定位策略
5.1市场细分
抑郁症作为一种精神疾病，有其特殊性和专业性，目前具有诊断条件的医疗机构主要分为两类：第一类是地区精神卫生中心，如县精神卫生中心、市精神卫生中心等。该类医疗机构设置科室专业性强，主要针对精神类疾病而成立的精神专科医院，设有心理治疗与咨询科、精神科、康复科、心身疾病科等。但是由于我国传统观念的影响，将精神卫生中心与精神病联系在一起，轻中度抑郁症患者和家属对精神卫生中心非常排斥。精神卫生中心收治的患者往往都是较为严重的抑郁症患者，由于重症患者往往是在其他医疗机构治疗效果不佳，因此精神卫生中心需要重新制定合适的治疗方案。虽然精神卫生中心的体量较小，但由于抑郁症患者较为集中，以单体机构计算药物需求潜力巨大。第二类是地区的综合性医院，此类医疗机构科室设置齐全，但很少有设置治疗抑郁症的专门科室，抑郁症往往归于神经内科诊疗范围。综合医院神经内科关注的重点在于诊断治疗脑血管疾病，如脑梗、中风、癫痫等。而抑郁症属于慢性精神疾病，短期内不会危及生命，所以在神经科不被重视，并且诊断的医生为神经科专业并不是精神科专科医生，因此针对抑郁症患者治疗手段比较局限，患者的依从性低、复发率高。综合医院由于其自身优势，是抑郁症轻中度患者的首选治疗机构，来士普作为抗抑郁症的首选药物，患者数量大，药物的需求量明显高于精神卫生中心。
5.2目标市场营销
西安杨森公司通过十余年专业化的学术推广策略，来士普已成长为抗抑郁市场的首选药物，市场认可度高、临床疗效显著，获得了较高的市场份额。来士普作为成熟的产品，目前还处于产品生命周期中最活跃的时期，市场潜力大、竞争激烈，年销售额持续增长，随着仿制药一致性评价的推广，抗抑郁市场对价格更加敏感。来士普在目标市场应当采取无差异化营销，争取获得更多患者的选择，保持同类药物行业领先的水平。丹麦灵北公司专业度强，专注于精神药物的研发，与全球知名的大药企相比体量较小，因此针对目标市场需要采取集中性营销，整合公司资源，深耕于综合性医院神经内科和精神卫生中心，保持在抗抑郁市场的标杆地位。
5.3市场定位
针对精神卫生中心收治患者的特点，往往是抑郁症已经发展到晚期，在其他医疗机构治疗不佳的患者，治疗目的是尽快控制病情不再恶化，同时也要关注治疗的安全性。来士普作为成熟产品，临床疗效显著。安全性高，可以有效治疗抑郁症的同时改善患者睡眠并且副作用小，其产品特性是精神卫生中心医生治疗抑郁症的首选药物。综合性医院的神经内科专注于脑血管类疾病，如脑梗、中风、癫痫等疾病，脑血管疾病的预后过程中由于病患躯体行动不便，往往会出现典型的抑郁症状，传统的治疗专注于躯体功能的恢复，随着医疗观念的发展精神健康也逐渐被关注。但由于这类抑郁症患者合并有脑血管疾病，在用药方面需要考虑药物之间的禁忌，来士普在抑郁症治疗过程中既可以改善抑郁的症状也能改善患者的躯体功能，在患有脑血管疾病合并抑郁的患者可以作为首选用药。
6优化营销组合策略
6.1商业渠道优化
来士普回归丹麦灵北公司后，销售渠道并入后磨合还需要时日，目前终端市场出现管理混乱的局面。针对如何选择商方面，公司需要顺应市场发展变化趋势，关注商的市场敏感性，以及对市场的影响力等方面。丹麦灵北公司在中国的渠道策略需要进一步规范现有的销售渠道，整合资源合理投入，规范终端的产品价格。引入商竞争机制，采取优胜劣汰巩固渠道体系，加强销售商的监管工作，确保终端销售工作的正常开展。
6.2产品策略优化
2018年9月丹麦灵北公司推出新型抗抑郁产品“心达悦”，用于重度、难治型抑郁症。但由于价格昂贵市场接受度不高，相对于成熟的药物来士普可以协同定位组合销售，策略如下：(1)针对高收入人群，推荐心达悦。(2)针对重度、难治型抑郁症患者群体推荐心达悦，中度抑郁的患者推荐来士普。(3)胃肠道疾病合并抑郁患者优先推荐来士普，而神经系统疾病合并抑郁症患者优先推荐心达悦。
6.3定价策略的优化
国内医药市场的价格受政府的监督和管控，针对集中采购定价的策略：(1)认真研究政府标书细则，对相关政策分析，收集相关的法律法规信息。(2)结合市场情况制定应对政府议价的价格权限，收集国内公示价格，针对部分地区低价给出合理解释。(3)公司商业部门要与政府保持沟通，市场部门增加专家拜访频率，及时收集各方反馈。
6.4促销策略的优化
“互联网+”技术应用于医疗行业形成了一种新的诊疗方式，通过医院端App患者可以通过互联网享受到更人性化的医疗服务。通过互联网了解疾病信息，通过网上预约挂号、线上诊疗、远程专家会诊等，患者不但节约了诊疗成本还可以合理利用医院资源，尤其是针对抑郁症这类精神疾病，患者和家属病耻感强，通过线上诊疗可以消除这种心理顾虑，提高抑郁症的诊断率和治疗率。
7结语
【关键词】医疗卫生资源；优化配置；经济学；分析
一、引言
我国人口众多，医疗卫生作为社会发展的重要支撑，关乎我国居民日常生活以及国家的稳定发展。而医疗卫生资源的配置则成为了我国医疗领域发展的关键性内容，经济学从资源优化配置的角度对医疗卫生资源的配置方式进行了科学选择，并就公平与效率在医疗卫生资源配置中的体现进行分析是我国目前医疗卫生资源进行优化使用的重点方向。
二、可供选择的医疗卫生资源配置方式分析
1.医疗卫生资源配置的市场机制
市场在资源配置中发挥着基础性作用，在市场经济条件下，市场作为资源配置的主导，对于市场中大部分的资源配置的路径、方式、效果具有决定性影响。但是市场在资源配置过程中也不可避免地存在失灵现象，一方面，市场无法对公共物品的供给进行决策；另一方面，市场在资源配置过程中会出现分配不公、效率低下等不良状况；因此，医疗卫生资源配置在以市场为导向的同时，则更多的依赖于政府的作用。同时，第三方资源配置方式的存在也大大学也削弱了市场的作用。市场机制的运行不能真正实现医疗卫生资源的普及，对于我国人口众多的现实国情，市场机制在医疗卫生资源配置中的缺陷较为突出。
2.医疗卫生资源配置的政府机制
医疗卫生资源配置的政府机制是指通过政府政策、政府机制等行政性命令的下达使得一部分资源通过政府手段加以分配，政府分配医疗卫生资源在一定程度上弥补了市场配置资源的缺陷，是目前医疗卫生领域较为常用的方式。社会公众对于医疗卫生产品的需求取决于医疗卫生产品的边际效用，一般而言，富人相比穷人而言的商品边际效用较小，因而，在政府进行医疗卫生资源配置时，公平这一特性得到了显著体现。
三、医疗卫生资源配置的公平与效率分析
1.医疗卫生资源配置的公平分析
首先，医疗卫生资源配置中公平的体现主要是以社会公众的需求为导向的，从经济学角度而言，人人机会均等，即社火公共服务的均等化体现在资源配置的公平上。社会公众的需求各不相同，不同人群之间存在着较大的社会差异，从而导致了医疗卫生资源分配的不公平现象，这种状况的发生主要是因为我国目前医疗卫生公共服务覆盖不全面导致的。其次，在分析医疗卫生资源优化配置方面，健康公平这一概念有必要引入，健康公平主要涵盖一下3个方面：一是健康状况的公平；二是可实现性的公平；三是政府在资源投入方面的公平。因此，为了实现医疗卫生资源配置的公平，政府应该将政府健康补助向低收入者方面倾斜。政府在资源配置过程中，应该考虑医疗卫生服务覆盖的全面性以及医疗卫生服务支付能力的差异。针对不同需求的医疗服务需求者，医疗卫生服务的公平性与资源分布的特征存在正相关关系，从现实状况看，当经济水平较低时，公平的体现不利于经济发展水平的提升。
2.医疗卫生资源配置的效率分析
在经济学中，效率是指以最小的投入换取最大的收入，在医疗卫生资源配置方面，效率主要体现在以下两个方面：首先，医疗卫生资源配置的结果带来了多少社会公众健康状况的改善以及疾病的康复率都要考虑在内。其次，在医疗卫生部门生产功效既定的状况下，医疗卫生资源内部配置是否达到了帕累托最优状态。医疗卫生资源配置效率的前提是医疗卫生产品供给的充足性，医疗卫生产品是否充足取决于社会生产能力，由于医疗卫生资源配置的特殊性，在考虑成本与收益的前提下，需要对医疗卫生资源配置效率进行重组。
3.公平与效率的统一
福利经济学将公平与效率作为其发生作用的两大准则，但是在现实的社会发展过程中，尤其是我国经济发展情况下，公平与效率很难得到统一。不同的经济学派对医疗卫生资源配置存在不同观点。在医疗卫生资源配置问题中，多数人往往以公平作为核心考虑要素，这是因为福利经济学主要关注社会成员的获益水平以及社会成员的福利状况。还有一部分人认为应该将效率与公平进行统筹规划，效率本身就包含着公平的含义，效率与公平即是相互矛盾同时也是彼此统一的。在提高本国成员健康水平的前提下，做到效率与公平的统一是医疗卫生资源优化配置的终极方向。在公共服务的供给领域，效率与公平是相辅相成的。
四、结语
综上所述，市场与政府作为医疗卫生资源配置的两种主要方式，主要对医疗卫生资源的分配对象、分配过程及效果进行控制与监督，而在医疗卫生资源配置过程中公平与效率作为衡量资源配置效果的标准，是经济学分析的重点内容。在实施医疗卫生资源配置工作中，效率与公平要得到双重兼顾，以此实现社会成员健康状态的最优。
参考文献：
1医药制造业区位熵分析
以湖北省为背景参照区域，2011年规模以上主要工业企业的工业总产值为比较指标，计算规模以上工业部门主要行业的区位熵和专业化系数。一般认为区位熵在1以上、专业化系数系数大于0，表示该部门的专业化水平高，主要为区外服务。如果此类产业在地区生产中占有较大比重，与区内其他主要产业关联度较高，能够带动整个区域的经济发展，这样的产业就是区域的主导产业［2］。分析发现：十堰市工业中，只有交通运输设备制造业专业化程度较高，且其所占产值比重最高，由于交通运输设备制造业影响力系数和感应度系数均较高，基本都在1以上，与其他产业的关联度高，能够带动区域经济的发展，为十堰市一级主导产业。医药制造业区位熵仅为0．81，产值比重仅为1．6％，基本为区内服务，但相对其他行业而言，地区专业化程度相对较高，但产值比重较低。见表3。
2区域医疗服务市场供需机制分析
2．1患者就医区位选择的微观影响因素分析影响患者医疗服务需求的因素主要有：价格、收入水平、偏好、健康状况、时间、共付保险和其他环境因素。在我国医疗服务市场中，基本医疗卫生服务项目由政府定价，同时政府和社会保险机构越来越强调对医疗费用的控制，很难有价格竞争出现。对于特定的医疗服务需求者而言，在收入水平、医疗服务价格、健康状况和其他环境因素既定的情况下，消费者偏好、医疗机构等级、时间机会成本、共付保险率则是影响患者就医区位选择的重要因素。第一，由于医疗服务中供需双方之间存在一定程度的信息不对称，医疗机构对于自身的技术水平、服务质量等拥有较多的信息，而患者所拥有的信息则相对较少，医疗服务市场更多地表现出供方主导的特征。因此，患者对于医疗服务供给机构的选择更多地依赖于外部第三方所做出的信号显示，如三甲医院等。医院等级是代表权威的政府给予医院的代表技术水平、服务能力和质量水平的标识。在医疗服务多元供给的市场中，这种信号显示作用在一定程度上克服了信息不对称问题，引导患者的消费行为选择，消费者倾向于选择医疗服务质量等级较高的医疗机构，导致医疗资源利用不均衡。第二，从患者所支付的成本来看，患者接受医疗服务的总经济成本包括医疗服务价格、交通成本和时间机会成本。由于基本医疗服务需求相对缺乏价格弹性，在医疗供需双方的价格谈判机制中，患者处于被动地位，拥有较少的价格谈判能力，是价格的接受者。而交通成本和时间机会成本则随患者所选择的就诊地点的不同而变化。患者在医疗服务质量、医疗服务价格相同的条件下倾向于选择交通成本、时间机会成本低廉的医疗机构就诊。第三，由于我国城乡、区域之间卫生资源配置不均衡，为提高各类医疗机构的服务利用率，由此在医疗保险制度设计中，对于不同级别医疗机构提供的同类医疗服务项目所产生的医疗费用设置不同的报销比例，一级医院最高，而三级医院最低。但从我国医疗卫生服务利用的实际情况来看，共付保险率对患者就医区位选择的影响相对较小。
2．2区域医疗市场结构与市场半径在多层次的区域医疗体系中，由于卫生资源配置的非均衡性，不同区位处于核心与的二元结构之中。核心区位在卫生资源配置上处于优势地位，并通过极化效应的作用，吸引周边地区的卫生要素投入不断向该区位聚集，进而借由规模经济效应、学习效应和协调效应等自强化机制不断增强其核心地位。聚集经济使得核心区位能够不断降低卫生服务成本，促进医疗科研创新，并实现有效的分工协作，进而对周边地区形成更强的辐射带动能力。在特定区位的医疗供给市场结构中，综合性医院与其他单科性医院、社区卫生机构及私人诊所共同构成了区域医疗市场的供给主体。然而，各类医疗机构在区域医疗供给市场结构中处于不同的地位。按照我国医院标准划分体系，三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院，三甲医院在科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量、技术设施和品牌信誉度等方面均优于其他等级医疗单位。在区域卫生供给市场中，不同层次医院提供的医疗保健服务具有纵向产品差别，产品差别导致一些客户对某些医疗服务项目产生偏好，从而形成了以少数几个实力较为雄厚的三甲医院所主导的垄断竞争市场。部分学者利用市场集中度指数和赫芬达尔指数对区域医疗市场的实证研究结果也表明：尽管我国各地、各病种医疗市场的市场结构存在差异，但总体来说市场垄断程度均比较高。从单病种的市场结构来看，越是严重的疾病，垄断程度越高。部分实证研究结果表明：以十堰市及毗邻城市神农架林区、襄阳市2006年总收入前四名医院的收入之和计算的CR4分别高达82．28％、99．16％、67．38％［6］，表明在以十堰为核心的医疗城市体系中，医疗服务市场属于高度集中寡占型。垄断竞争市场结构的均衡结果表明，具有较高垄断程度的经济主体将会获得较高的均衡产量，享有较大的市场份额。德国地理学家克里斯泰勒在中心地理论中指出：不同等级的中心地按一定的数量关系和功能控制关系构成一个等级体系，高级中心地与较大市场区相对应，提供大量的和高级的商品与服务，而低级中心地则与较小市场区相对应，只提供少量的、低级的商品与服务。在区域医疗供给市场体系中，高等级医疗机构提供的医疗保健服务与其他等级医疗机构相比有一定的产品差别，从而具有一定的市场垄断势力，其医疗服务辐射范围较为广阔，较为严重的疾病均需转入实力较为雄厚的区域中心医院接受治疗。因此，高等级综合性医院与其他较低等级医疗机构形成了不同的市场分割，拥有不同的市场半径。
3十堰市在区域性医疗供给市场中的优势分析
十堰位于中原城市群、西安都市圈、成渝城市群、武汉城市圈的几何中心，不仅处于区域地理中心，同时也处于区域交通枢纽中心。鄂豫陕渝交界地区由于距离各自省级中心城市有一定距离，按照距离衰减规律，这一地区处于一个直辖市、三个省会城市医疗辐射范围的边缘，且受区域交通不便的影响，医疗产业发展比省会城市低一个层级。而十堰市“座中六联”，卫生资源配置、医疗技术水平、医学科教资源在周边地、市中均处于领先水平，在区域医疗服务市场中居于核心地位，并通过极化效应的作用，吸引更多的医疗卫生投入要素向该地区聚集。从患者的求医区位选择来看，周边邻近地区距离省会城市均较远，而十堰市与周边邻近地区交通较为便利，交通费用成本、时间机会成本相对低廉。从医疗供给市场来看，4家三甲医院拥有较高的品牌知名度，辐射了周边毗邻地区众多人口。部分学者研究指出：我国区域医疗中心的建设模式按组织架构大概可以归为以下三类，即重点模式、网络模式和单项业务模式［7］。十堰市通过实施医院集团化战略、强化顶尖学科和技术项目的业务辐射范围、搭建区域职业病防治中心等措施强化了其在区域医疗市场体系中的优势地位。在区域卫生服务实践中，十堰卫生的医疗服务已辐射到周边12万平方公里和2600万人口。据统计，十堰几所三甲医院外埠病人比例平均达到15％以上，部分专科外埠病人达到60％以上。布莱恩•阿瑟在分析技术进步的演进轨迹时引入了路径依赖这一概念，即一个最初的、偶然的机会选择可能决定技术进步的最终演进路线。区域性中心城市建设在支柱产业的选择上也存在一定的路径依赖性，基于十堰市在毗邻地区中医疗服务供给和医学教育、科研的优势地位，借由聚集经济、医疗服务公共产品共享和知识溢出效应的作用，进一步推动了医疗服务供给的增加。区域外医疗需求的增加通过引力作用，也进一步拉动区域医疗供给的增加。医疗市场供需双方的力量博弈促进了十堰市医疗产业的成长，也进一步强化了其在区域医疗市场供给中的中心地位。
4推进十堰市构建区域性医疗中心城市的对策
4．1整体规划区域性医疗中心城市建设随着十堰作为区域性中心城市定位的扩大，建议将区域性医疗中心建设纳入区域性中心城市建设的整体规划，在市级区域性中心城市建设领导小组的统一领导下，成立十堰市区域医疗中心建设领导小组和工作专班，由市领导牵头，相关责任部门参加，定期研究区域医疗中心城市建设中重大问题，加强各职能部门间相互协调，形成区域性医疗中心城市构建的合力。
4．2完善区域性医疗中心城市构建的体制机制第一，配套完善医疗科技投入机制。坚持以政府为主导，加大财政对卫生科技的投入。对于准公共产品性质和私人产品性质的医疗科技研究，应充分发挥医院、医药企业在医疗科技投入中的主体作用，通过减免税收、加速资本折旧、费用扣除、信贷担保、提供政府信贷等形式强化企业的科技创新能力。鼓励社会资本进入医疗服务市场，引导适度竞争，形成多元办医的格局。第二，配套完善人才保障机制。制定中长期卫生人才规划，实施大人才战略，大力加强城乡人才培养和卫生专业技术队伍建设，为区域医疗中心提供人才技术支持。按照抓两头带中间的指导思想，一头抓好“神农学者”等高层次拔尖人才和学科带头人的引进培养，一头实施好全省“六个五”农村人才培养工程，抓好农村、基层适用人才的培养，实现卫生人力资源在城乡、区域之间的合理配置。第三，配套完善卫生信息共享机制。积极搭建区域卫生信息平台，通过建设区域医疗远程会诊中心、转诊中心及远程专家门诊预约中心等区域医疗网络服务平台，为外埠病人提供双向转诊、远程医疗、协同诊疗、网上预约、医疗咨询等多样化服务，为区域内医疗卫生机构提供信息的广泛共享和多样化融合，同时支持跨区域平台之间的业务交流。第四，完善产学研合作机制。积极搭建医学科研机构、医疗机构、医学高等院校和生物医药企业的产学研合作平台，通过共建实验室，互派研究人员，共享实验设备等正式制度建设，以及研究人员的私下交流等非正式渠道，充分发挥医疗科技资源的溢出效应，提高医疗科技成果转化率，促进整个医疗产业集群式发展。
4．3全面推进公共卫生服务能力建设建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，整合利用现有资源，建立区域公共卫生应急指挥中心、区域性卫生检验检测中心、精神卫生防治中心等，加强对市职业病防治中心的扶持，加强疾病预防控制工作，增强区域辐射能力和服务能力。
4．4不断强化医疗卫生机构内涵建设品牌医院是区域医疗中心建设不可或缺的重要内容，应根据区域目标人群疾病谱，发挥特色专科优势，巩固和强化特色效应，进一步提高疑难重症诊疗水平，以技术、特色和价格吸引周边群众，进一步提高外埠病人比例。加大人才培养和引进力度，引进先进适用设备，加大医院品牌建设力度，强化区域医疗中心地位。
关键词：系统动力学 政府作用 医疗改革
一、引言
2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告，明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，此报告被广泛解读为现有医疗卫生体制的失效是由市场化改革所致，“看病难，看病贵”至此成为社会热点议题，政府主导还是市场主导我国的医疗卫生体制改革成为争论的核心。然而，2007年7月23日国务院《关于开展城镇居民基本医疗保障试点的指导意见》，意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民的医疗保险账户。而非对公共医疗卫生机构增加投入。笔者认为，我国今后的医疗方案将朝着补贴买方的趋势发展，医疗服务的提供将更加市场化。虽然。“补需方”的大方向已经明确，但是由于医疗作为准公共产品，绝对不能忽视政府在提供基本医疗服务和公共卫生服务上的作用，特别是由于历史等多方面原因。我国医疗保障领域存在一些问题，其医疗卫生、医疗保险、医疗药品三大组成部分作为系统的组成元素，相互制约协调发展，组成一个彼此相联的整体系统，因此可以用系统动力学的视角进行分析，以便更好地配合这次医疗卫生体制改革。
二、我国医疗保障体制存在的问题及其系统分析
(一)现代医疗保障体系的构成
现代医疗保障体系涉及到患者、政府、药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、医院和医生、医疗保险机构等多个参与主体和医疗卫生市场、医疗保险市场、医疗药品市场、医疗器械市场四大市场。为了简化，我们建立了一个医疗保障系统模型(见图1)，以便更清楚地看出系统各部分和整体之间的关系。图中，“＋”号表示两个关联因素之间同方向，“一”号表示两个因素之间反方向，“”表示单向箭头指向的方向，V表示正反循环，O表示负循环，偶数个负因果链表示正反循环，奇数个负因果链表示负反循环(下同)。
由图1可知，现代医疗保障体系由六方主体和四大市场构成。在这个系统中，医疗供方(医院和医生)处于中心桥梁作用，它从医疗器械和药品商处购买产品，从而决定了厂商产品的市场销售，接着他利用这些产品和自己的专业技能为患者提供服务来决定患者的医疗费用。同时，它开出的药品和服务又直接影响到医疗保险机构的收益。由此可以看出，医疗供方在六方主体和四大市场中居于核心枢纽地位，它下可制约医疗患者和医疗保险机构，上可制约药品商和医疗器械商的发展，可谓是一切医疗费用的最终策源地。据世界银行2003年的一份报告显示，截至2003年底，我国药品费用占全部卫生支出的52％，而这个比例在大多数国家仅有15％-40％。并且，由于大处方。我国费用的12％-37％都被浪费了，同时还造成参保患者的过度消费(中科院调查报告显示，2006年9月，前卫生部官员透露，“政府投入的医疗费用中的80％是为850万党政干部为主的群体服务的”)，还造成“看病难，看病贵”，如1978-2005年，居民个人卫生支出增加197倍。在部分农村和一些偏远山区，由于经济原因以及医疗卫生服务设施不齐全，约有48.9％的居民有病不能就医，29.6％的居民应该住院而没有住院。
(二)医疗供方道德风险增多
无论是私立医院还是公立医院，都不可避免地受到道德风险的制约。声誉作为无形资产对于医疗供方生死攸关，一方面它作为一种价值，会给医疗供方带来巨大的利润：另一方面，声名狼藉的医疗提供者必定难以逃脱消费者的惩罚。然而，由于患者作为买者在医疗服务中的弱势地位，他们相对分散，也不可能得到与供方相对称的信息，这就为医生冒道德风险提供了充分条件。与个体医院不同，国有医院的医生不是靠个体荣誉行医，而是依靠医院组织的整体声誉招揽客户。因此，他们必然可以把组织声誉这一公共资源作为载体，而产生“搭便车”的倾向。即利用组织的名义大肆开处方，这样，可用可不用的药他们要用，能用便宜的药物就尽量用昂贵的药物。所以，供方的分裂导致医生抑制自身道德风险的成本减少，而医院的组织声誉由政府评定，更重要的是政府为其提供经费和器材，从而滋长了医院对医生的非道德行为的“默许”。如图2是医院的组织声誉和医生的道德风险图。
(三)政府对医院的监管职能缺失
由图2可知，医生利用医院的组织“担保”而提高医疗费用，医院又有政府作为后盾支持而对此置若罔闻。因此，作为监管者的政府卫生行政部门不可能有效地发挥监管职能。而且。由于医疗卫生系统的体制设置不合理，各级卫生行政部门和国有医院关系密切，各级卫生行政部门既对国有医院的行为进行评判，行使“裁判员”职责，又要对其工作进行指导，行使“教练员”职责。两者形同附属，构成经济学中的“管制俘获”，即两者形成合谋，或者被监管者收买监管者，也或由于预期效应的作用，使得监管对象对其惩罚缺乏清晰的认识而放松对自身的严格要求。图3是政府对医院的监管职能图。
三、我国政府改革医疗体制的策略和措施分析
(一)改革医疗体制的基本思路
根据以上系统分析并结合图，医疗保障系统由医疗药品子系统、医疗卫生子系统和医疗保险子系统形成。其中，医疗卫生子系统是医疗药品子系统和医疗保险子系统的前提和根基，它通过提供医疗产品和服务制约医药子系统和医保子系统的发展。医疗卫生系统用其提供的药品和住院医疗服务来影响医疗保险的收益。医疗药品子系统和医疗保险子系统又共同协作决定着医药领域的许多问题。为此我们必须从源头做起。绕开各方利益主体推卸责任的借口――“政府财政投入不足”。从体制变革人手，理顺四方主体之间的关系，抓好医疗卫生体制改革这个关键。有鉴于此，我们必须建立医院和医生的声誉机制，催生部分国有医院改制，推动医疗卫生提高质量，降低医疗卫生费用；放开医疗保险市场，推动医疗保险机构收集信息和谈判的功能，迫使医院进一步降低医疗价格：医疗保险机构和医院两大机构为了拓展生存空间，又不得不通力合作，迫使医疗药品商和医疗器械商降低产品价格，从而一举突破“看病难，看病贵”的恶性循环局面。
(二)改革医疗体制的具体措施
1 政府在医疗卫生体制中的角色变换。既然政府卫生行政部门承担“教练员”和“裁判员”的双重职能而导致角色错位。笔者认为，运用系统学的观点，应当将医院
的所有权和管制权分开，由不同的部门进行管辖，使得责权明晰，运转通畅。具体作法是将医院的归属权从卫生系统剥离，交由国资委代表国家行使所有权。这样，卫生行政部门就可以作为独立系统行使监管权，达到通过改变隶属关系来减少自身改革造成的阻力，而在外部来催生动力的目的。
2 政府应推动医疗市场声誉建设，政府改变以往的对医院进行的等级评定和对医生的职称评定机制，把他们交由医疗行业协会和大众媒体来进行，从而增加医疗市场信息的透明度，理顺信息传播渠道，保证医疗系统的“公开、公正、透明”。另外，将部分医院分解为若干独立诊所，实行挂牌行医，并实行名医负责制，从而明确组织声誉和个体声誉，减少公共物品“搭便车”的可能性。
3 政府应鼓励外来资本进入医疗卫生体系。引入外来资本特别是地方民间资本进入医疗卫生系统，促进外部竞争，防止国有医院一家独大造成“独此一家，别无分店”的局面，迫使医疗卫生部门提升服务质量。民营医院为患者提供服务，和公立医院一道竞争，必定会降低医疗费用。当然，鉴于部分国有企业体制改革中造成的资产流失，国资委要对外来资本的进入制定严格的审批标准，如提高技术门槛，防止不懂医术的人投机倒把，浑水摸鱼，同时要增加信息透明度，防止暗箱操作。
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