内容摘要：
本文论述了疑难病的概念及范畴。
论文内容：
疑难病的概念及范畴
世界中医疑难病学学会李慎言学术思想研究委员会委员 廖藏典
自从李积敏（慎言）二十世纪八十年代初提出“创建中医疑难病学科理论体系”学术思想后，中医学术上第一次出现了“中医疑难病学”这个学术新概念，当论及中医疑难病学科，首先应搞清几个基本概念，诸如什么是中医疑难病，中医疑难病的范畴等等。疑难病是中医学术常用的一个比较古老传统的概念，具有中医辨治两方面的特点，范围颇广，概念比较笼统，临床各科都有不少疑难病，但均是指中医范围内的疾病而言，因此，中医疑难病常可简称为疑难病，疑难病也即指中医疑难病。关于疑难病的概念，自古至今论述颇多，但一致未能取得统一认识或意见。从“疑难病”字面意义上讲，“疑”主要是指辨证方面而言，症状纷杂或罕奇，证候疑惑，病机复杂，致使辨证难明，诊断难定。“难”主要是指治疗方面而言，或诊断不明，无法治疗；或诊断已定，疗效不佳，甚至治疗无效。在古代《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等众多的中医经典著作中，对一些医家困惑不解，疗效不佳，预后不良的疾病，多用“难治”、“难已”、“不可治”、“不治”、“死不治”、“逆证”、“死证”等概念来描述，这些均有“疑难病”的类似概念。随着时间的推移，现代科技的进步，中医学科自身也得到进一步的发展，有关疑难病证治的临床报道及概念的理论探讨越来越多。众多中医学者从各自不同的思想、观点、认识理解及视角出发，对疑难病的概念提出了自己的看法。其中最具代表性的人物是李积敏（慎言）的有关中医疑难病论述。
李积敏（慎言）认为中医疑难病具有以下几个特征：①临床表现繁多纷杂、罕奇。病人身患多种疾病，临床表现繁多纷杂而疑似，或症状体征奇特罕见，因而难以进行辨别，诊断与治疗。②病因病机错综复杂。病人临床常虚实互见、寒热错杂、外感内伤、表里同病、新病宿疾交织等。③证型难分难辨。患者症状纷杂，或病机复杂，或症状奇特、少见，证候疑惑，认识不清，犹豫不决，诊断上难以定论。④临床治疗效果不佳，预后不良，或无效。临床上病程漫长，邪盛正衰，久治不愈，疗效不佳；或病情复杂，治疗难收预期效果，其预后不良；或诊断易定，辨证易明，但目前尚无特效疗法或方药，因而无法治疗或治疗无效。②与西医难治病范围不尽相同。疑难病除难治外，还有辨证诊断不易方面的含意；难治病是一个比较新的概念，多指现代医学领域中的疾病，诊断不难，难在医学界公认没有好疗法或疗效不佳，以难治为主要特点。中医疑难病与西医难治病既有联系又有区别，有些疾病，中医、西医专家均认为属于疑难病或难治病；有些疾病西医认为是难治病，但对中医来说正是其专长；而有些疾病属中医的疑难病，西医却不认为难治，有的已经解决或正在解决。综上所述，李积敏（慎言）给疑难病这样一个描述：“疑难病是指在医学发展过程中的某一时期内，学术界所公认的，具有诊断辨证难、临床治疗难等特点的临床各科疾病的总称。” 中医疑难病的范围很广，临床各科均有不少疾病属于疑难病范畴。但对疑难病的范围，古今尚无统一认识，而且对某些疑难病的看法也不统一，因此要准确划分疑难病的范围，目前是比较困难的，有待学术界进一步探讨研究。
什么是中医疑难病学，李积敏给“中医疑难病学”下了一个科学的定义：“中医疑难病学是在中医理论指导下，对疑难病的发生、发展、转归、辩证治疗及护理，预防保健等方面进行系统研究的专门学科，”中医疑难病学是以中医基础理论为其指导思想，并吸收现代医学科学对疾病的认识的先进内容，进行系统的整理和研究。它是中医学的一个分支学科，其研究范畴仅限于疑难病范围。其研究内容为：①研究疑难病的发生原因；②研究疑难病的发展状况；③研究疑难病的转归机理；④研究疑难病的临床辨证治疗；②研究疑难病的临床护理；⑤研究疑难病的预防及保健。其研究方法是应用传统医学与现代科技结合，进行理论与临床综合研究。 李积敏“创建中医疑难病学科理论体系”学术思想，对干发展中医学术，提高中医在世界医学临床中的地位，推进中医学术国际化进程，提高中医药的社会效益及经济效益，保障人类身体健康等方面均有着重要意义和作用。李积敏也被学术界公认为中医疑难病学科创始人及中医疑难病学理论奠基人。
转贴于
开展中医疑难病学研究，可推动中医学术发展与进步. 中医疑难学科理论体系是中医理论体系的一个组成部分，而且还进一步发展和完善了中医理论体系。明代医学家张景岳“医不贵能愈病，而贵能愈难病”的思想，深刻地说明了辨治疑难病是学术水平及技术水平的标志。纵观中医发展史，凡在学术上有所建树者，不是在理论上有所突破，就是对疑难病的诊疗上有所突破，或建立新方新法，或临床疗效卓著。如果加强对中医疑难病学科研究，提高诊治疑难病的临床整体水平，使诸多疑难病迎刃而解，这将推动中医学术发展与进步，使中医学术达到一个崭新的阶段。
开展中医疑难病学研究，是临床实践的需要。中医疑难病学科理论体系的基础，是中医治疗疑难病临床实践的总结。加强中医疑难病研究，发掘整理前人积累的防治疑难病的临床经验及诊治疑难病的理法方药，又不断创造新的理论，发明新的疗法及方药，从而建立中医疑难病学科理论体系，用这个理论体系，又去指导中医疑难病临床实践，可避免盲目实践、重复研究，节省人力物力，从而可迅速推动疑难病辨治出现新局面，使疑难病防治整体水平提高，促进中医学向前发展。
方法：选择脑梗塞病人64例，按入院顺序将全部患者分为观察组22例、对照1组21例、对照2组21例。对照1组给予单纯的中医治疗，对照2组给予单纯的西医治疗，观察组给予中西医结合治疗。
结果：观察组的有效率90.91%，明显高于对照1组（单纯中医组）的有效率61.90%和对照2组（单纯西医组）的总有效率76.19%，有统计学意义（P
结论：中西医结合治疗脑梗塞的临床疗效明显优于单纯的西医治疗及单纯的中医治疗的临床疗效。弥补了单纯中、西医治疗的缺陷，值得推广和应用。
关键词：中西医结合脑梗塞疗效观察
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0417-02
脑梗塞是各种原因致使脑部血管管腔狭窄或阻塞，导致脑供血不足，从而造成脑组织局部不可逆的坏死的现象，在中医学中将脑梗塞归为“中风”的范畴[1]。脑梗塞以中老年人为多见，属中老年人的常见多发病，大多较为危急和凶险，致残率、死亡率较高，且易造成较重的后遗症，影响到中老年人的生活质量。本研究选自2012年4月至2013年4月我院接收的脑梗塞病人64例作为观察对象，运用中西医治疗取得良好的疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1诊断标准。全部患者入院后经神经系统检查及颅脑CT或MRI检查，结合病情、病史确诊为脑梗塞。注：必须符合《中风病中医诊断疗效评定标准》[2]；符合中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断要点中的脑梗塞诊断标准[3]。
1.2基本资料。选择自2012年4月至2013年4月间我院接收脑梗塞患者64例。按入院顺序将全部患者分为观察组22例、对照1组21例、对照2组21例。对照1组给予单纯的中医治疗，对照2组给予单纯的西医治疗，观察组给予中西医结合治疗。三组基础资料比较，见下表1。
1.3治疗方法。对照1组给予单纯的中医治疗，根具患者不同的症候采取不同的治疗方法。脑梗塞属中医中风的范畴，其证候可以分为：肝阳暴亢、风火上扰证用天麻钩藤饮加减；风痰瘀血、痹阻脉络证用化痰通络饮加减；痰热腑实、风痰上扰证用星蒌承气汤加减；气虚血瘀证用补阳还五汤加减；阴虚风动证用镇肝熄风汤加减。对照2组给予单纯的西医疗法，可用溶栓，降颅压、减轻脑水肿、清除自由基，补充血容量，脑代谢活化剂，钙通道阻滞药，抗凝治疗等。观察组给予上述的中西结合治疗。
1.4疗效标准。痊愈：功能缺损评分减少91%-100%，肢体肌力恢复至4级以上，病残程度为0级。显效：功能缺损评分减少46%-90%，肢体肌力恢复2个级别以上，病残程度为1-3级。好转：功能缺损评分减少18%-45%，肢体肌力恢复1个级别以上。无效：功能缺损评分减少17%左右。
1.5统计学处理。采用SPSS17.0软件处理实验数据，计数资料使用X2检验，P
2结果
观察组有效率为90.91%；对照1组有效率为61.90%；对照2组有效率为66.67%。观察组的有效率90.91%，明显高于对照1组（单纯中医组）的有效率61.90%和对照2组（单纯西医组）的总有效率76.19%，有统计学意义（P
3结论
脑梗塞是各种原因致使脑部血管管腔狭窄或阻塞，导致脑供血不足，从而造成脑组织局部不可逆的坏死，相应脑组织控制的脑功能和肢体功能丧失。脑梗塞以中老年人为多见，属中老年人的常见多发病，大多较为危急和凶险，致残率、死亡率较高。脑梗塞中医辨证归属中风范畴，近年来，其发病率显现逐年上升趋势，导致发病的因素有很多，主要原因除环境因素外，还有生活方面的因素[4]。由于脑梗塞起病前无明显征兆，而发病后常因不可逆脑组织损伤引起很多后遗症，严重的影响了患者患病以后的生活。
传统的西药治疗效果较单纯的中医治疗效果要好，但治疗成本较高，对于大多数患者来说超出了他们的经济能力，所以很多患者选择放弃单纯西医治疗。本研究考虑到患者面临的此种在西医治疗的基础上结合中医疗法用于治疗脑梗塞的患者，降低了治疗成本，并且治疗效果显著。
本研究数据结果显示：观察组有效率为90.91%；对照1组有效率为61.90%；对照2组有效率为66.67%。观察组的有效率90.91%，明显高于对照1组（单纯中医组）的有效率61.90%和对照2组（单纯西医组）的总有效率76.19%，有统计学意义（P
参考文献
[1]陈振念.中西医结合治疗脑梗塞临床研究[J].中医学报，2011，27（7）：861-863
[2]王意兰.中西医结合治疗脑梗塞的临床观察[J].内蒙古中医药，2010，29（12）：25-26
[中图分类号] R289 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-070-02
逍遥散一方，出自《太平惠民和剂局方》，由柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷组成，其功用为疏肝解郁，健脾和营，为肝郁血虚，脾失健运而设。治疗由血虚肝郁而引起的胸胁作痛、头昏目眩、口燥咽干、神疲食少及骨蒸劳热最为有效。本人根据临床30余年的经验，常以此方为基本方，灵活化载治疗各个系统多种疾病，疗效较满意，将此古方新用总结如下：
1 老年性高血压
临床表现：头昏目眩，喜叹息，胸脘不适，嗳气呃逆，胁胀纳呆，舌边微红，苔薄白，脉弦而细。此证属于中医学“眩晕”和“头痛”的范畴。肝经沿内侧经腹、挟胃、分两胁连目系，肝木性喜条达，横逆犯胃则纳呆、呃逆，郁久化火，肝阴耗损，风阳易动，上扰头目则头昏目眩。治疗方法：舒肝解郁，理气行滞。方药组成：柴胡12 g，白芍20 g，茯苓15 g，当归20 g，枳实10 g，钩藤15 g，薄荷6 g，石决明15 g，丹参25 g，川楝子10 g，炙甘草10 g。
2 慢性胆囊炎
临床表现：右上腹胀痛、拒按，胸闷、嗳气、恶心，形体较胖，目不黄，舌苔白微黄，脉弦数。此证属于中医学的“胁痛”范畴。胆居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，胆主决断、喜调达、主疏泄。胆肝疏泄失常，气滞血瘀，脉络阻塞，不通则痛，气机不畅上逆则胸闷、嗳气、恶心。治疗方法：疏肝解郁，降逆平胃。方药组成：柴胡10 g，白芍15 g，当归10 g，白术10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，薄荷5 g，生姜3片，元胡10 g，川楝子10 g，郁金10 g，川芎10 g，枳壳10 g，香附10 g。
3 慢性肝炎
临床表现：两胁隐痛时而刺痛，以右侧为甚，腹胀纳呆，倦息头眩，面色晦暗，舌质微红苔白，脉弦而涩。此证属于中医学“胁痛”、“瘀证”范畴，气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀，胁肋痛隐隐，时而刺痛，面色晦暗，均为气血瘀滞，脉络不通，气血不畅，脑海不充则倦息头眩。治疗方法：疏肝解郁，健脾化瘀。方药组成：当归20 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，莪术10 g，川楝子12 g，川朴10 g，麦芽20 g，三七6 g。
4 慢性胃炎
临床表现：胃脘胀痛，牵引胁背，食后作胀，嗳气吞酸，舌淡苔薄白，脉弦。此证属于中医学的“胃脘痛”范畴，胃脘痛的病位在胃，胃与脾互为表里，肝为刚脏，性喜调达，主疏泄，所以胃脘痛与肝脾有密切的关系。病邪阻滞肝气郁滞，气机不利而痛，肝气郁结，气滞日久，瘀血内结，横逆犯胃，则胃脘疼痛，牵引胁背，嗳气吞酸。治疗方法：疏肝解郁，理气和胃，活血止痛。方药组成：柴胡10 g，白芍15 g，当归10 g，白术10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，薄荷5 g，生姜3片，元胡10 g，川楝子10 g，川芎10 g，枳壳10 g，香附10 g，青陈皮各10 g，佛手10 g，乌贼骨15 g。
5 子宫内膜异位症
临床表现：月经量多，少腹刺痛，胀痛，烦躁易怒，情志不舒，恶心欲呕，经色暗红挟血块，舌红有瘀点，苔黄微腻，脉细。此证属于中医学的“症瘕”、“痛经”范畴。妇女经、孕、产、乳为其生理特点，若情志不畅，肝气郁结，肝郁乘脾，肝脾失调，气血不和，可致月经过多，肝郁气滞，气郁血滞，气机不利，可致痛经。治疗方法：疏肝健脾，行气化瘀。方药组成：当归15 g，白芍15 g，柴胡12 g，茯苓20 g，白术15 g，薄荷10 g，郁金12 g，丹参15 g，王不留行12 g，甘草6 g。
6 慢性输卵管炎
临床表现：月经提前，经少腹胀痛，量多色红，头眩目胀，胁痛纳差，带下色黄、有味，大便干燥，舌质微红，舌苔黄，脉弦细而数。此证属于中医学的“带证”、“痛经”的范畴。任脉冲脉起于胞宫，任脉与肝脾肾三经会于小腹，三经有病可引起充脉任脉不调而月经经期紊乱。郁久化热，则带下色黄、有味。肝藏血，月经以血为本，气行则血行，气滞则血行不畅则月经不调。治疗方法：疏肝解郁，凉血清热。方药组成：当归15 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，白术15 g，薄荷6 g，丹皮10 g，栀子10 g，阿胶10 g。
7 乳腺增生
临床表现：内有肿块，触之痛，可移动，肤色不变，胸闷不舒，两胁作痛，喜叹息，舌淡苔薄白，脉弦滑。此证属于中医学的“乳癖”范畴。中医认为多由情志内伤，郁怒伤肝，忧思伤脾，使气血郁阻乳络而成，气机不利则任脉充脉失调，肝经不疏，横逆犯脾，致脾失健运，痰湿内停，痰气后结。治疗方法：疏肝解郁，理气和胃，化痰。方药组成：柴胡10 g，白芍15 g，当归10 g，白术10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，薄荷5 g，瓜蒌15 g，浙贝母15 g，桔梗10 g，牡蛎20 g，半夏10 g，桔叶10 g。
8 黄褐斑
临床表现：颜面黄褐斑，月经失调，色暗挟血块，少腹胀痛，胀痛，纳呆便溏，胸闷喜叹息，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。此证属于中医学的“瘀血”范畴。中医认为大多数由于平素性情抑郁，肝气郁滞，血瘀于面。或肝气郁结，肝郁乘脾，肝脾失调，脾气不足，气血不能上荣于面。肝气郁滞，郁久化热，损伤肾阴，虚热耐蕴，郁结不散，使颜面气血失和而发病。治疗方法：疏肝理气，调养冲任，健脾养血。方药组成：柴胡10 g，当归10 g，白术10 g，白芍10 g，生姜3片，茯苓12 g，薄荷7 g，香附10 g，川芎5 g，熟地15 g，山药12 g，元胡10 g，甘草3 g。
9 女性尿道综合征
临床表现：尿频、尿急，劳累后加重，尿细无力，排尿不畅，少腹坠胀，腰酸背痛，头昏眼花，纳少便溏，舌质红，苔薄白，脉弦细。此证属于中医学的“淋证”范畴。中医认为大多数患者情志不畅，肝郁气滞，肝郁脾虚，脾气下陷，温养固摄失职，肾虚精亏，气化无全，膀胱开合失司而发病。治疗方法：疏肝养血，健脾益智。方药组成：柴胡5 g，白芍10 g，白术10 g，茯苓15 g，丹皮10 g，甘草3 g，山药15 g，山芋10 g，熟地15 g，车前子10 g，泽泻12 g，黄芪15 g。
“医药卫生体制改革以前,根本没有社区卫生服务这个名词,我们被叫做门诊部,那个时候我们自力更生,单位挣得多,个人就开得多,也没有哪个部门管我们,属于姥姥不亲,舅舅不爱。随着医改的推进,我们不仅不用自力更生了,还有人给我们投钱了,社区卫生服务机构的发展机遇来了,就诊的患者也越来越多,很多高学历的医生被分配进来,输入了新鲜血液,我们也鼓足了干劲,准备打拼一场。但不知从哪天起,社区卫生服务机构好像成了所有单位的下属机构,今天来一个领导分配活,明天来一个文件分配活儿,如果是我们职责范围内的也好,但好多与我们的本职工作无关,让我们 ‘白加黑和五加二(白天工作夜晚加班,不仅周一至周五工作,周末两天也加班,被社区医务人员戏称为白加黑和五加二)’都干不完,真的是有点支撑不住了。”王玉杰说。
其实还有很多的社区医务人员都像王玉杰一样,对目前的工作状态充满了怨气和不解。调查显示,有89.3%的社区医生认为工作已经不堪重负,且不属于社区卫生服务机构工作范畴的占到50%以上。也有78%的社区医务人员表现出消极情绪,明确表示,面对干不完的工作,他们只能选择干多少算多少。
谈到社区医务人员为何不堪重负的原因,45.7%的社区医务人员认为,是由于“婆婆多”所致,29.3%的社区医务人员认为,是因为社区卫生服务机构严重缺编;还有25%的社区医务人员认为,“岗位职责不明确”是主因。
卫生部妇社司社区卫生处处长王斌表示,调查数字虽然不能代表全局,却从一个侧面反映出社区医务人员的心声。尤其是占被调查者89.3%的社区医务人员的心声,反映出社区医务人员工作超负荷的问题已不容忽视,必须引起相关部门的重视,社区医务人员需要一个和谐的工作环境!
调查主题:社区医务人员工作现状
调查组织:《中国社区医师》杂志社、中国社区医师网、医师网
调查对象:社区医务人员
调查时间:2010年5月1日～9月1日
发放问卷:1 000份
回收情况:回收789份,回收率78.9%。来自社区卫生服务机构
的问卷695份,约占总数的88%。其中社区卫生服
务中心504份,社区卫生服务站191份。社区医生
345份,护士105份,医技人员215份,药剂人员30
份。来自卫生院51份,约占总数的6.5%。来自农村
卫生室43份,约占总数的5.4%。
89.3%的社区医生表示工作超负荷
以往多数人会认为大医院的患者多,医生非常累,而社区卫生机构患者少,应该非常清闲。但本次调查的结果却出人意料,有89.3%的社区医生表示,“工作超负荷,已经不堪重负”;仅有10.7%的社区医生认为,“工作分配相对合理,在承受范围之内”,见图1。
杨月是山西省太原市屯兰社区卫生服务中心的一名医生。她告诉记者,“我已经半年没有休过‘大礼拜’了,每天走的时候孩子还没有醒,回家的时候孩子已经睡了,两岁半的小儿子都快不认识我了,想起来就揪心。为了工作,能怎么办呢?我们中心所管辖的固定人口有3万多,但加上流动人口,总量在5万以上。管理部门要求我们在2010年底完成所有管辖地区人口的健康档案建档工作,我们中心在编的公共卫生管理人员只有两名,建一份健康档案至少需要40～50分钟,加上介绍健康档案的用途和花费在路程上的时间,每天一名公共卫生管理人员最多建档8～10份,365天最多能建立3 650份,这和管理部门要求的数量相差甚远。增加这些工作还可以理解,毕竟这项工作属于社区卫生服务机构范畴。最让人不能理解的是,原来由街道居委会负责的防鼠、防蚁也让我们社区医务人员做。在没有办法的情况下,我们中心无论是社区医生,还是社区护士,甚至是药剂师都被征用去工作。除此之外,我们不仅白天要出诊,下了班还要完成其他的工作,真的是有些力不从心了。”
北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任韩指出,社区医生工作超负荷主要有两个原因:第一,社区卫生服务机构门诊量上涨。以往老百姓对社区卫生服务机构并不认可,认为社区卫生服务机构的诊疗水平低,不能满足他们的医疗服务需求。随着国家对社区卫生服务的投入和宣传,社区卫生服务机构的诊疗水平和基础设施得到了明显改善,老百姓对社区卫生服务机构的满意度得以提升,社区卫生服务机构门诊量大幅上涨。但社区卫生服务机构的人员编制并没有随着门诊量的增多而增加,致使社区医生的工作量成倍增加;第二,社区卫生服务机构承担的工作内容增多。以往社区卫生服务机构的工作主要以基本医疗为主,辅以较少的计生指导工作。随着医药卫生体制改革的深化,社区卫生服务机构为赋予重任,预防、保健、健康促进、康复等工作也逐渐成为社区卫生服务机构的工作重点。社区卫生服务机构的工作范围增多后,不仅是社区医生,所有的社区医务人员工作量都呈现成倍增长的势头。
50%以上工作不属于职责范畴
本次调查结果显示,76.9%的社区医务人员认为,超出岗位范畴工作量已经达到了50%以上,只有23.1%的社区医务人员认为,超出岗位范畴的工作量在50%以下,社区医务人员超出岗位范畴工作情况调查,见图2。
“作为社区卫生服务机构的一份子,我们很欣喜地看到,近年来社区卫生服务发展取得了长足的进步,门诊量大幅提升,门可罗雀的现象得到了改善,老百姓也开始信任社区卫生服务,我们的干劲越来越足。其实,我们对职责内的工作量增长是可以接受的,但无限制的职责外工作让我们受不了。”上海市长宁区北新泾社区卫生服务中心李毅举例说,接种免疫其实不在社区医生的工作职责内,但由于社区中心的防保人员少,为了完成工作,中心便安排医生每天参与接种。其他上级单位派来的活儿也一样,只要一个部门不能完成,就让所有的人员参与,也不管是哪个岗位人员。这不仅占用了医生们正常的工作时间,也占用了他们学习知识、提升技能的时间。
首都医科大学公共卫生学院教授郭爱民指出,近年来,社区卫生服务发展得到了各级政府的高度重视,也投入了大量的建设资金,但目前仅仅是完成了基础设施建设,人才的供给还存在较大的困难,社区卫生服务机构缺编少人现象非常严重,这使得许多社区医务人员除了要完成自己的本职工作外,还要承担一些额外的工作。
“其实,我们也知道应该让社区医务人员各司其责,在自己负责的领域有所建树,但现在社区卫生服务机构真的很缺人。上级主管单位委派的活儿太多,我们只能根据不同的工作,临时将可用的人员组成团队,去一项一项地完成任务。作为社区卫生服务机构的管理者,我真的很担心,如果一直这样下去,只能让社区医务人员疲惫不堪,甚至最后选择逃离。”韩如是说。
78%社区医务人员选择能干多少算多少
面对干不完的工作,很多社区医务人员都显出无奈的表情,甚至有些医务人员被迫选择离岗。调查中,78%的社区医务人员表示,“如果干不完,就能干多少算多少”;也有11.5%的社区医务人员表示,“为了完成工作,只能选择应付”;还有10.5%的社区医务人员态度非常坚决地表示,“不干”,见图3。
四川省成都市武侯区望江路社区卫生服务中心副主任罗必客说,“学习过‘希波克拉底誓言’的医务人员都应该具备最基本的职业责任和道德,只要属于我们工作范围内的职责,我们就是天天不休息,也一定保质保量完成工作。但如果工作不在我们的职责范围内,我们真的不情愿干,说实话也干不好。真的希望上级管理部门能在派工作任务的时候,考虑社区卫生服务机构的职能范围和人力物力。”
“目前,国家是按照人头计算为百姓购买公共卫生服务,然后再由各级政府的医疗卫生职能部门,根据当地的医疗资源和百姓需求,实施公共卫生服务任务。这就要求各级医疗卫生职能部门一定要实事求是,根据居民的需要和现阶段医疗卫生服务机构的能力去分配和实施工作,不能将所有的工作都推给社区卫生服务机构,必要时要协助完成。同时,卫生行政管理部门一定要考虑到该地区社区卫生服务机构的建设情况,是否有能力和人力承担这项工作。”卫生经济研究所副所长杨洪伟举例说,上海市发展社区卫生服务起步较早,无论是人力还是物力都相对完善,较多地承担了这座城市的医疗服务和公共卫生服务。但新疆的社区卫生服务发展较晚,社区卫生服务机构的能力建设相对不完善,这时新疆地区的卫生行政部门就要根据当地社区卫生服务机构的能力去分配工作,绝对不能效仿发达城市,将太多的工作分给身单力薄的社区卫生服务机构。
王斌指出,“不能什么活儿都分给社区卫生服务机构干,要根据当地社区卫生服务的发展量体裁衣,否则就会造成恶性循环,最后社区卫生服务机构就会变成什么都干,什么都干不好的医务人员。”
2008年,社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查报告显示,社区卫生服务中心具有本科以上学历的医生比例不到35%,站的比例更低,不到30%,大部分医生的学历为专科及以下(超过60%);从职称方面看,具有高级职称的比例低于15%,医生职称以中、初级为主,初级职称者占46.38%,具有中级职称的医生比例不到40%,通过国家全科医学专业中级技术资格考试的医生只有6.89%。
“这足以说明我国的社区卫生服务面临的最大问题是:社区卫生服务诊疗水平偏低,医务人员的素质亟待提高。如果卫生行政管理部门每天都扔给社区医务人员很多机械的工作,占用了他们刻苦专研的时间, 社区卫生服务队伍的素质如何才能提高,社区卫生服务如何才能发展?”郭爱民教授表示。
45.7%社区医务人员认为工作超负荷是“婆婆多”所致
调查中,我们发现,有很多原因造成社区医务人员工作超负荷。其中,45.7%的社区医务人员表示,工作超负荷的主因是管理社区卫生机构的上级部门太多,管的部门多,自然派活儿的部门就多;有29.3%的社区医务人员认为,社区卫生服务机构严重缺编是造成工作超负荷的主因;还有25%的社区医务人员指出,岗位职责不明确是主因,见图4。
太原市小店区坞城社区卫生服务中心李萍说:“以前,我们的主管部门是区卫生局基妇处,后来区政府又成立了社区卫生服务管理中心,我们多了一个‘婆婆’。现在爱卫会、残疾人联合会、街道居委会都给我们派活儿,一下多了好些‘婆婆’。现在同事们都说,谁让人家给你投钱呢!残疾人联合会向我们捐赠了康复设备,同时也派来了很多活儿,但我们单位的康复科医护人员加起来只有3名,在没有办法的情况下,单位领导只能让其他科室一起跟着干,例如为残疾人体检,帮残疾人做心理健康等工作,现在都压在了我们的头上,真的是让我们无法透气了”。
本次调查也显示,76%的社区医务人员指出,自己所在的社区卫生服务机构上级管理部门在5家以上;仅有24%的社区医务人员表示,自己所在的社区卫生服务机构上级管理部门在5家以下,社区卫生服务机构上级单位数量调查,见图5。
王斌表示,目前社区医务人员工作超负荷的现象非常普遍,据了解绝大部分都是因为管理社区卫生服务机构的职能部门太多,这和社区卫生服务的转型有很大关联。众所周知,现阶段的社区卫生服务机构并不都是国家所办,有很多是原来的企业医院和大医院门诊部等机构转型而来,但由于政府投入不足,很多社区卫生服务机构并没有脱离原来的组织机构,所以原来的组织机构也管,其他卫生行政部门也管,甚至帮扶社区卫生服务机构发展的机构也管,便出现了“婆婆多”的问题。“婆婆多”了,下派的工作任务自然也多,很多医务人员因为工作压力大、待遇低等问题离开社区卫生服务机构,这对社区卫生服务发展来说是极大的损失,“我们不能让原本就人力匮乏的社区卫生服务机构再流失人才了。”
2009年,北京市卫生局的的一项调查显示,北京市社区医务人员中有36.9%的人有离职意愿。其中,78.3%的社区医务人员是因为工作忙、收入低。据统计2007年以来,北京市社区医务人员中有2 235人离开了本单位,约占北京市社区医务人员总数的10%。
泌尿系结石为临床多发性、常见性病症。老年性是指年龄在60岁以上的患者，老年性患者由于自身生理、病理特点，更易发生本病。寻其病机，典型泌尿系结石多由自身调节功能紊乱，尿路感染、梗阻，而导致代谢产物集积，停留在肾、输尿管、膀胱、尿道而成。排石散是笔者从医30年的经验方［1］，由鸡内金150 g，金钱草100 g，海金沙150 g，桂枝50 g，桃仁100 g，扁蓄100 g，瞿麦100 g，茅根50 g，滑石100 g，木通50 g，生地100 g，丹皮100 g，山楂150 g，猪苓150 g，白芍100 g，玄胡150 g组成。本病属中医“石淋”、“砂淋”等范畴；在治疗上虽然已从开放性取石向体外震波碎石发展，但难免对肾功能造成损害，老年性患者受传统观念影响及自身素质制约，大多不能接受，多倾向于中医保守治疗，我院2007年采用排石散治疗老年性泌尿系结石80例，疗效好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例按就诊次序收集，年龄60~70岁45例，70~80岁25例，81岁以上10例；肾结
石50例，膀胱结石25例，输尿管结石5例。病程最短7天，最长7年，以X线摄片、超声确诊为依据。
1.2 治疗方法 用白开水400 ml，口服排石散20 g，每日3次，七天为一疗程，一疗程无效停服，必要时可临时肌注阿托品、杜冷丁。
2 结果
2.1 治疗标准 参照文献［2］的治疗标准。治愈：砂石排出，病症消失，以X线摄片，超声检查无结石阴影。好转：以X线摄片，超声检查提示结石阴影缩小，或阴影下移，症状缓解。无效：临床症状增加，以X线摄片或超声检查，结石影无变化。
2.2 效果 治愈58例，好转19例，无效3例，总有效率96.25%。
3 典型病例
患者，男，75岁，腰腹痛7年，时发时止，近3天来腹腰痛渐增，痛及少腹，屈伸不利，小腹涩痛，口苦咽干、脉弦，超声提示双肾区0.4~0.6 cm多个强光团影，左肾积水，嘱服排石散5天，痛止，连服2个疗程痊愈。
4 讨论
现代医学认为泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱结石的总称，多伴肾盂积水，结石的形成多由长期脱水、用抗酸药、高尿酸症、草酸盐尿症引起，产生机制虽然尚未明确，但尿中形成的结晶盐类，呈超饱和状态，或尿中抑制晶体形成的物质不足，加之自身因素，也是形成结石的主要因素，近年来人们生活水平不断提高，多食辛燥、肥甘亦是产生结石的条件，结石一旦形成可直接或间接对机体产生损伤，梗阻、感染，甚至恶变，中医把本病归属为“石淋”、“砂淋”、“血淋”、“腰痛”等范畴［3］，病位在肾与膀胱，与肝、胆关系密切，病机多由湿热蕴结下焦，与尿中沉结之物互结集积而成，或由肝肾阴虚，气滞血瘀，水热互结下焦，影响膀胱气化，亦可导致结石的产生。笔者自拟排石散，清热化石，通淋止痛，滋阴利水，活血化瘀，方中重用金钱草、鸡内金清热磨坚，化湿通淋，为本方独特之处，治疗老年性结石，安全、方便，疗效较好。
参考文献
1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.
2016护士辞职报告范文一：
尊敬的医院领导：
您好!起首谢谢您在百忙之中抽出时间阅读我的一封朴拙辞职信。
我是怀着非常巨大的心情写这封辞职信的。自我进入医院之后，由于您对我的体贴、引导和信托，使我在护士行业得到了很多机会和挑衅。颠末这段时间在医院的事变，我在护士范畴学到了很多知识，积聚了肯定的履历，对此我深表谢谢。
由于我自身本领的不敷，近期的事变让我以为力有未逮。为此，我举行了长时间的思考，以为医院如今的事变摆设和我本身之前做的职业筹划并不完全同等，而本身对一个新的范畴也缺乏学习的爱好。
为了不由于我小我私家本领的缘故起因而影响医院的运作，颠末深图远虑之后我决定辞去如今在医院和护士组所担当的职务和事变。我知道这个进程会给您带来肯定程度上的未便，对此我深表歉仄。
我已预备幸亏下周一从医院离职，并且在这段时间里完成事变交代，以镌汰因我的离职而给医院带来的未便。
为了只管镌汰对现有事变造成的影响，我哀求在医院的员工通讯录上保存我的电子信箱和手机号码1个月，在此期间，假如有同事对我从前的照顾护士事变有任何疑问，我将及时做出复兴。
非常谢谢您在这段时间里对我的辅导和照顾。在医院的这段履历于我而言非常贵重。将来无论什么时间，我都市为本身曾经是医院的一员而感触荣幸。我确信在医院的这段事变履历将是我整个职业生活生长中相称紧张的一部分。
祝医院领导和全部同事身材康健、事变顺遂!
再次对我的离职给医院带来的未便表现歉仄，同时我也盼望医院可以或许体恤我的小我私家实际，对我的申请予以思量并答应。
此致
敬礼!
辞职申请人：
2016年8月10日
2016护士辞职报告范文二：
尊敬的医院领导：
您好!感谢您在百忙之中亲阅此信。
我是一名新入职护士，目前在icu轮科。来到广济医院已经一个多月了，这段日子里，我认识了很多老师和同事，大家都非常热情，领导也很关心我，为此，我很感动。在icu呆的这段时间里，我学到的东西真的很多，各种技能操作也都能熟悉运用，无论是临床操作还是理论知识，我觉得自己都得到了很大的进步，最主要的是，在老师们的教导下让我从一名学生慢慢转变成为一名护士，一切的一切都让我受益匪浅!我真的非常感谢老师们的指导。
可如今，我却递交上我的辞职信，我心里也很是不舍。我将离开这儿，绝不是因为这里待遇差，对于一个刚毕业的大学生来说，这个待遇已经基本能保持各种开支了。但也更不是因为私人恩怨问题，我个人性格随和，加上这里每个领导和老师对我都很关心，在我工作遇到困难的时候都会及时给我指导，我真的非常感谢你们。我只是因为个人原因才会递交上这份辞职申请，这儿离我家乡挺远，生活上难免会不适应，也非常思念亲友，但迫于工作原因，回家又很困难，加上父母已是五十好几的人了，作为孩子我也希望能经常看到父母，所以我想回到家乡附近工作，跟亲友之间相互有个照应。希望领导能同意我这个请求，并理解和原谅我所做的决定，批准我在广济医院的辞职申请，在此，我真诚的向您说声对不起，同时也我表达我对你们最忠心的感谢，谢谢你们对我的栽培和教导!
祝愿您生活愉快，工作顺利!
辞职申请人：
XX年7月12日
2016护士辞职报告范文三：
尊敬的医院领导：
在递交这份辞职申请时，我的心情十分沉重。现在医院的发展需要大家竭尽全力，现在由于我的一些个人原因的影响，无法为公司做出相应的贡献。因此请求允许离开。
当前医院正处于繁忙的阶段，同事都是斗志昂扬，壮志满怀，而我在这时候却因个人原因无法为医院分忧，实在是深感歉意。
我希望医院领导在百忙之中抽出时间商量一下工作交接问题。本人在2010年x月xx日申请离职，希望能得到医院领导的准许!
感谢诸位在我在医院期间给予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友们在工作和活动中取得更大的成绩和收益!
此致
敬礼!
2016护士辞职报告范文四：
尊敬的领导:
您好!
我是怀着十分的心情写这封辞职信的。自我进入医院之后，由于您对我的关心、指导和信任，使我在护士行业获得了很多机遇和挑战。经过这段时间在医院的工作，我在护士领域学到了很多知识，积累了一定的经验，对此我深表感谢。
我已准备好离职，并且做好工作交接，以减少因我的离职而给医院带来的不便。
非常感谢您在这段时间里对我的教导和照顾。在医院的这段经历于我而言非常珍贵。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是医院的一员而感到荣幸。我确信在医院的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中重要的一部分。
再次对我的离职给医院带来的不便表示抱歉，对我的申请予以考虑并批准。
祝医院领导和所以同事身体健康、工作顺利!
2004年我国加合国教科文组织《保护非物质文化遗产公约》后，便启动了我国非物质文化遗产保护工作，并将传统医药项目细分为中医养生方法等8类。目前国务院已公示3批部级非物质文化遗产项目，其中包含33个中医药非物质文化遗产项目，而中医养生项目却仅有一项，其中具体内容为山西太原药膳八珍汤，福建省晋江灵源万应茶和永定万应茶。这对于源远流长的中华养生学术内容犹如沧海一粟，金山草木。所以，本文对源于中华民族长生成仙追求的“神仙家”学术，即中医养生丹术的源流及文化内涵、濒危现状加以说明，以期得到有关方面的重视和保护。
中医养生丹术的内涵与实质
1.中医养生丹术的概念“丹术”一词见于宋代张君房《云笈七签•金丹金碧潜通诀》：“丹术着明，莫大乎金火。穷微以任化，阳动则阴消，混沌终一九，宝精更相持”。又云“丹术既着，不可更疑焉！故演此诀，以辅《火记》焉！庶使学者取象”。《云笈七签•丹论诀旨心照五篇》又谓“不知此妙，不可言修丹术事”。《火记》是《周易参同契》所载的上古养生典籍，故所谓丹术是养生的方法。中医典籍《泰定养生主论•杨易跋》谓王珪“慕丹术，尤邃于医”。王珪是元代名医兼养生家，享年九十而卒，其遗物有“柴关丹灶药栏之属”等，说明他生前经常进行外丹烧炼或中医药物的炮制。其著作《泰定养生主论》谓自己“飞金精于肘后，炼玉液于丹田，未尝思想，皆出自然。但风火盘旋，龙虎交战，已尝逐尽寒邪痛疾”。他认为，“神仙之道，丹经万轴，妙在铅火二字神方道术，未尝不欲济人，亦未尝不诫人，谨传授者，盖得人则传，道不虚行”。可见这里所谓“丹术”，即是内丹术和外丹术的统称。由于丹术的实质是通过药物或自我修炼追求长生不老和如何成为“神仙”的学问，是专注于提升生命健康境界的养生学术，与古代中医方技流派之一的“神仙家”学术范畴和内涵一致，所以本文将之称为中医养生丹术。
2.古代的中医养生学术中医学在古代被称为“方技”，《汉书•艺文志》谓“方技者，皆生生之具，王官之一守也。太古有岐伯、俞拊，中世有扁鹊、秦和，盖论病以及国，原诊以知政。汉兴有仓公。今其术晻昧，故论其书，以序方技为四种”，即是说方技乃是政府所担负的医疗与养生职责，古代的名医岐伯、扁鹊、仓公等都是精通方技的高明医生，可以论病及国，原诊知政，现在这种技术已经不能传承彰显，所以只能通过有关的图书记载来研究。其学术可以划分为4类，即神仙家与房中家、经方家、医经家。并对四者作出界定，“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分，而用度针石汤火所施，调百药齐和之所宜”。“经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。“房中者，情性之极，至道之际，是以先王制外药以禁内情，而为之节文”。“神仙者，所以保性命之真而游求于其外者也。聊以荡意平心，同死生之域，而无怵惕于胸中”。从上述分类和定义可以知道，古代的医经家实际就是今天的中医基础理论研究，经方家则是专门遣方用药、攻病疗疾的方法，房中家则是节欲保精、情志调适的技术，神仙家则是如何永葆青春、追求延年益寿和长生不死的实践活动，实际就是今天所说的养生，所以古代的神仙家与房中家，就是今天的中医养生学术。由于房中家历来隐而不显，虽然流变为内丹双修流派，但仍然不能作为学术公然讨论。所以，神仙家始终居于养生学术主流地位。
3.中医养生丹术就是古代的神仙家学术从神仙家的定义来看，其学术是专门研究如何保持生命的本真而超越形体的学问。所以，神仙家既是道家“长生不老”目标的追求者，又是中医养生最高养生目标的实践者，“仙”与“医”实际高度统一。所以，中医养生丹术，实际就是通过性命双修而达到免除疾病、健康长寿乃至生理和心理超越的神仙家学术。据孟庆云先生考证，今天的“中医”与《汉书•艺文志》中所言“方技”之“中医”全然不同，前者是我国沦为殖民社会西医传播普及后才产生的与之相对的概念，其内涵缩小为“医经家”与“经方家”的综合甚至部分综合，重点已经偏向于以“疾病”为对象的中医特色的“治疗”；后者则是涵盖了一切人体生命、生理、病理现象的以“健康长寿”为目的全方位的“医学”。所以，中医养生丹术实际是古代“方技”中的神仙家学术，也就是传统医学全面涵盖的养生方法和技术。
中医养生丹术的流变
1.中医养生丹术的渊源现今学者，大多将丹术划入道家或道教学术范畴，而且认为外丹术产生于战国与秦汉方士为长生不老的“仙药”追求，而内丹术则始于东汉魏伯阳《周易参同契》成书时期，并发展成为后世“长生不老”的养生学术。实际上，以“性命双修”为标旁、以“精气神”三品药物养炼为内容的内丹术和外丹烧炼由来已久，儒家“穷理尽性以至于命”和神仙家“保性命之真”的理念在很早就已提出并付诸实践。王沐先生指出，“现存文献中记载内丹功法的，以东周安王时期的《行气玉佩铭》为最早（公元前380年制戍，距今已二千三百多年）其内丹功法，似为近代的小周天丹功，包括行气、炼、化的过程，这说明我国战国初期丹功已成”。从成书于东汉以前的中医祖典《黄帝内经》和《神农本草经》来看，中医方技实际是养生丹术理论的实践经验总结。如《神农本草经》上品药物“几乎完全是道家炼丹服后以求健康长寿甚至成仙的理论”。三品药物中具有诸如轻身，不饥，不老，延年的养生药物高达211种，占58%。《黄帝内经》中也有大量的内丹养生理论和方法，当代丹道学术大师胡孚琛指出，《黄帝内经》是丹家宝典，“是指导内丹修炼的著作”。“《黄帝内经•素问》首卷《上古天真论》、《四气调神大论》、《生气通天论》、《金匮真言论》及《阴阳应象大论》等，诚为修道炼丹之通理”。所以，古代中医学术实际是以内丹术和外丹术为主要内容的养生丹术之渊薮。
2.中医养生丹术的流变秦汉以来，由于“焚书坑儒”和“罢黜百家、独尊儒术”，使得以追求“长生不老”的外丹术和内丹术成为“怪力乱神”而受到主流社会排斥。如《汉书•艺文志》对神仙家的评论谓：“然而或者专以为务，则诞欺怪迂之文以益多，非圣王之所以教也。孔子曰：‘索隐行怪，后世有述焉，吾不为之矣’”。故魏晋以来，神仙家学术开始分化，内丹学术游离于“中医”学并逐渐分离划归道家学术，而外丹学术则与“中医”融合成为“中医”学的组成部分或研究对象。由于东汉末年道教的产生恰恰为丹术的生存和发展提供了土壤，所以后世学者大多将丹术划归入道家或道教学术范畴，并将华佗、皇甫谧、葛洪、陶弘景、孙思邈等大医贴上道士标签，所以后世直至近代皇家贵族服食丹药求仙多有道士参与其中。而历代医家在医疗活动中也十分重视精气神传变转化的实证体验与“内景隧道”的返观照察，从而印证经络脉象以指导临床，所以都兼习内丹术，明清时期的命门、气血理论都是受到内丹学术影响后中医理论的提升。近代名医潘箬泉、恽铁樵、章次公、秦伯未、施今墨等人，都曾向陈撄宁等丹道大师请教切磋养生学术。这都说明，神仙家的养生学术虽然分化为以道士为主的内丹修炼群体和以医生为主体的外丹烧炼与医疗群体，但二者始终相互交织发展，融合渗透，故丹术实际始终是中医养生治病理论与方法的重要内容。
3.中医养生丹术的传承现状鸦片战争之后，中华民族自信心丧失殆尽，将国家的积弱归咎于传统文化，而近代西方科学的传入，以及西医学术范式和“查病、治病、防病”导向的“分子-生物”医学模式主导地位的确立，中医学界不自觉地参照西医标准削足适履，将中医药教学、科研、临床重点转向对“疾病”和“治疗”的关注，使得以未病先养、提升健康、心理超越、心灵升华的传统养生学术与参照西医学构建的狭隘的现代中医学脱离。所以中医“蛋糕”不仅越做越小，而且淡化了“治未病”这一先进的理念，使中医优势无从谈起，中医自然而然走上了式微的道路。加之五四时期的新文化运动和对传统的割裂，使人们视古人追求“长生不老”的养生学术为迷信而不去研究，甚至嗤之以鼻，不愿了解一顾。在现实西方文化强势地位和唯“科学化”舆论导向下，中医无法摆脱“治病”的逻辑与定位，许多中医从业者都按照西医的标准来改造中医，“上工治未病”成了一句空话，作为中医养生精华的中医丹术反而在中医界无人问津，仅有极少数中医人士将神仙家学术作为以治病为目的“医学”之余事私下进行研究。而中医业外研究者大多着眼于中医学与道教、道家养生学或内、外丹学术关系的研究，或者从生命科学、生命哲学、人类学角度研究。虽然胡孚琛先生等社科界学者有关论著中涉及中医养生丹术的理论，但所占的比重非常之小，而且对中医学术的影响甚微。结果导致中医养生“阵地”被一些并没有中医内涵的洗浴、娱乐项目占领，社会上所谓的“中医”养生大多沦为非法行医或变相的治疗活动，故而中医养生丹术实际面临传承断裂和消亡的危机。
中医养生丹术纳入非物质文化遗产保护的意义
1.中医养生丹术非遗保护是中医学术完整传承的迫切需要中医养生丹术源于中华民族长生成仙的追求，经过了数千年的积累，其学术内容包含了大量的中医药知识和生命认知的实践体验、方法以及养生技术。然而，有许多内容项目已经淡出中医药范围，如在明代以前官方医药教学和管理重要内容之一的祝由十三科和房中术、禁咒术、符水疗病等，虽然民间尚有遗存和传承，但在时期多被斥为迷信而扫除尽净，发掘和传承已经很难。更为堪忧的是，作为中华文化独有的养生文化，在现代经济大潮和商业文化的冲击下，已经被肢解和改造。所以许多中医养生治病理论濒临消亡或仅在道家、道教学术中有所保留。有人统计，《道藏》收录的医家经典覆盖了中医药学的各个方面，占《道藏》文献的70%以上，而且其中不乏孤本、秘本、善本，俨然一套医籍汇编。所以，由神仙家学术流变而来的中医养生丹术虽然众说纷纭、流派纷呈，但其作为古代医学中重要内容的地位却大大下降甚至游离于中医学术之外，当代学者们更倾向于从养生学、道教、道家、生命科学、人学、心理学等角度进行探讨，而且研究者多为非医人员，许多中医反而因为过度的西化或狭隘保守的心态失去了传统医家不断从养生丹术中汲取养分的探索精神与动力，一些传统医学内容面临传承断裂和消亡，一些原本属于中医学术范畴而存在于民间和道教典籍中的医学内容得不到传承，所以，一些学者在中医学之外提出武医学、象数医学、意象医学、道医学或道教医学等概念和理论。如一些学者将道教医学或道医学区别于中医学，作为另外一种医学来研究，日本医生吉元昭治《道教与不老长寿医学》、盖建民《道教医学》、王庆余、旷文楠《道医窥秘——道教医学康复术》、熊春锦《道医学》、祝守明《道医讲义》、《道医概说》等都在社会上产生一定影响。而一些青年学者对此则有不同的认识，如张卫《明清道教医学》从道教医学角度分析中医理论与道教医学和养生内容的相互渗透。何振中《内丹医学研究》认为，内丹医学思想的基本理论与中医学的基本理论是相一致的，而道教医学内容体系的建构，是以中医学作为参照系统的。这些都说明中医养生丹术本属中医学术的重要内容，而今却被以西医为标准的现代中医学术丢弃淡忘，所以中医“蛋糕”越做越小，甚至陷入以西医来中医的窠臼而不能自拔，在中西医结合的过程中，中医并未形成与西医平等对待的地位，而是成了西医忠实的附庸和“追随者”，失去了自我创新发展能力。所以，中医养生丹术非物质文化遗产保护是中医学术完整传承的迫切需要。
【关键词】加味半夏白术天麻汤 慢性脑供血不足 临床疗效
中图分类号：R277.7 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-296-02
慢性脑供血不足（(chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI）指由于脑动脉循环障碍引起的头重、头晕等自觉症状反复发作、时轻时重，但临床表现和CT等影像学诊断均未发现有提示血管性或其他脑器质性病变的改变，而且也不属于短暂性脑缺血发作(TIA)范畴的一种疾病。是一种中老年人常见、多发的缺血性脑血管病，是介于正常和脑卒中之间的一种中间亚健康状态――脑卒中前状态。根据本病临床表现可将其归属为“眩晕”、“头痛”等病证范畴。
近年来中医药以其独特的优势研究慢性脑供血不足取得了一定的进展，临床上用中药及中西医结合的方法治疗CCCI也取得了肯定的疗效，并显示出较单用西药更大的优越性。我院采用随机单盲对照试验方案，通过对比西医基础治疗组及西医基础治疗加经典方药治疗后，症状积分，血压、血脂、TCD等各项指标的变化情况，初步显示中医经典方治疗慢性脑供血不足的有效性和安全性，为后续的大样本临床研究、作用机理研究以及最佳组方研究打下基础，同时也为中药经方制剂的研发提供基础资料。
1 对象和方法
1.1 对象：
观察病例均为2009年1月－2010年12月萝岗区中医医院（原广州开发区红十字会医院）的住院病人和门诊病人，共400例。
1.2 方法：
采用随机单盲对照研究法，将我院及合作医院2009年01月－2010年12月住院病人和门诊符合西医CCCI诊断及中医辨证为痰瘀阻络型的“眩晕”、“头痛”等的患者，按照随机表分为治疗组和对照组，每组各200例。治疗组采用西药基础用药＋中药组方治疗，对照组采用西医基础药物＋安慰剂治疗，两组疗程均为4周。
2 疗效判定标准
参照卫生部《中药新药治疗眩晕的临床研究指导原则》制定。
2.1 临床总疗效判定标准
疗效指数（n）=疗后积分/疗前积分。
痊愈：眩晕主证消失，其它症状基本消失，疗效指数n0.10。
显效：眩晕主症明显改善，即改善在两级以上（由++++或++―）疗效。
指数n0.30。
有效：眩晕主症改善在一级以上，疗效指数n0.70。
无效：眩晕主症及其他症状无明显改善，疗效指数n0.70。
2.2 症状疗效判定标准
消失：症状完全消失。
显效：症状改善达二级。
有效：症状改善达一级者。
无效：症状无改善。
3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件包建立数据库，并进行数据的整理、核对及统计分析。计数资料用卡方检验，计量资料用均数加减标准差表示，组间用t检验，等级资料用Ridit分析。
4 治疗结果
4.1 病例资料
入选的400例患者，随机分配为治疗组（A组）、对照组（B组），例数比为1：1，治疗组与对照组治疗前在性别、年龄、病程等方面均无显著差异，P>0.05，2组病例具有可比性。无脱落、剔除病例。见表1：
表1 入选患者一般情况比较
注：两组基本情况经比较，无统计学意义，P>0.05，组间具有可比性。
4.2 研究结果
4.2.1 治疗组与对照组治疗前后安全性观测的变化，见表2：
表2 治疗组与对照组治疗前后各项安全性观测指标例数比较
注：（-）表示检测结果正常。
两组基本情况经比较，P>0.05，两组治疗前后比较，P>0.05，均无统计学意义。
表2结果显示：治疗组和对照组相比，及两组治疗前后相比，其安全性观测指标均无显著差异，均具有可比性。
4.2.2 治疗组与对照组治疗前后主要症状观测指标的变化，见表3：
表3 治疗组与对照组治疗前后各项主要症状观测指标例数比较
注：（+）表示症状存在。x2检验，两组在治疗前后的比较，°P
表3结果显示：治疗组和对照组在治疗前相比，主要症状观测指标均无显著差异，均具有可比性。且两组在治疗前后相比，治疗组的眩晕、头重、头痛、失眠、耳鸣、心悸、呕吐均有显著性差异（P
4.2.3 治疗组与对照组治疗前后体征观测指标的变化，见表4：
表4 治疗组与对照组治疗前后各项主要检测指标例数比较
注：（+）表示检测结果异常。TCD:经颅多普勒，颈A彩超：颈动脉彩超x2检验，两组在治疗前后的比较，°P
表4结果显示：治疗组和对照组在治疗前相比，主要检测指标均无显著差异，均具有可比性。治疗前后相比，两组的血压和血脂变化均有显著性差异（P0.05）。治疗后，治疗组与对照组比较，血脂有显著性差异（P0.05）。
4.2.4 治疗组与对照组治疗前后中医舌脉的变化，见表5：
表5 治疗组与对照组治疗前后各项中医舌脉指标例数比较
注：x2检验，两组在治疗前后的比较，°P
表5结果显示：治疗组和对照组在治疗前相比，中医舌脉观测指标均无显著差异，均具有可比性。治疗前后相比，治疗组的苔厚、苔腻、舌紫暗或有瘀点、脉滑和脉涩均有显著性差异（P
4.2.5 治疗组与对照组治疗后疗效的变化，见表6
表6 治疗治疗组与对照组治疗后两组疗效比较
注：经Ridit分析，与对照组比较，P
结果显示：治疗后治疗组总有效率为91.0％，对照组总有效率为78.5％，治疗组明显高于对照组。治疗组与对照组慢性脑供血不足的疗效比较有显著性差异P
5 讨论
眩晕、头重、头痛等是慢性脑供血不足的主要症状，其中，尤以眩晕为主。在中医医学文献中没有慢性脑供血不足的相应命名，但根据本病临床表现可将其归属为“眩晕”、“头痛”等病证范畴。有关眩晕和头痛与痰湿、瘀阻关系的论述多散见于历代医籍中。《素问・阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣”。《格致余论・养老论》谓：“人生六十，七十以后，精血俱耗，头昏目眩，腿弱耳聋，健忘眩晕”。明・高濂 《遵生八笺》曰：“上寿之人，血气已衰，精神已散，至于视听聪明不及，手足举动肢体不随，心志沉昏，头目眩晕，气血妄行，则宿疾时发”。历代医家有“无痰不作眩”、“无虚不作眩”、“无瘀不作眩”之说，痰湿是阴阳失调、气机升降失职的产物，痰湿内阻，浊阳上逆，产生风、火、痰、瘀等病理变化，故有“久病多痰”“怪病多痰”之说。这些均说明眩晕和头痛等病，与痰湿、瘀阻等关系密切。
现代医家对本病病机的认识各有侧重。如贝润浦[1] 认为本病主要病理是以肾亏衰老，脑髓空虚为本，以脂瘀阻滞，脑络不畅为标。于次锋[2]认为本病本在血虚，标为血瘀。邹云翔等[3]认为病乃肾水内乏，风阳鸱张所致。汪良如等[4]认为衰老、饮食不节、七情内伤是本病的主要病因，病位主要在肾，涉及心、肝、脾诸脏。俞大祥[5]则认为本病病机是上气不足，浊阴当空。石永昌[6]认为中年失于调摄房劳太甚，施泄无度，或过食肥厚甘腻之品，或用脑过度劳倦伤神，或年老肾亏，精髓渐空，导致水亏木旺，风阳上扰，形成本病。范玉新等[7]认为，本病多有面赤烘热、烦躁失眠、口干舌燥、便干溲黄及舌红脉数等表现，属中医学“热证”范畴，病机为火热与血瘀。采用补肾平肝活血[8] 、补肾清肝活血[9] 、补气升阳、益肝解郁[10] 、通脉活血平肝[11]、补气合化瘀法[12]祛风除湿散寒[13]、清热泻火、通腑化瘀[7]等方法治疗本病均取得较好的疗效。
不过，大多数学者认为本病表现的头重、头胀、眩晕、失眠多梦、耳鸣、心悸等症状，病程较长，符合“湿邪致病广泛”，“粘滞难去”之特点，而头痛、头胀等症状，符合瘀血证之“痛则不通”的特点。其病因病机多倾向于情志失调 、饮食不节、劳倦过度及年老体虚致使气血阴阳、脏腑功能减退，进而痰湿内阻，瘀血阻滞，肝阳偏亢，阴阳失调。故以燥湿化痰，活血化瘀，平肝熄风，调和阴阳为法则，在治疗慢性脑供血不足患时，往往能取得较为满意的疗效。而《医学心悟》中经典方半夏白术天麻汤是燥湿化痰，平肝息风的最常用代表方。方中以半夏燥湿化痰，天麻平肝息风，白术健脾燥湿，佐以茯苓健脾渗湿，与白术相伍，尤能治生痰之本，橘红理气化痰，以使气顺则痰消，以甘草调药和中，兼以姜枣调和脾胃。我们在此基础上，加用赤芍、当归、红花等活血化瘀之物，以达到化痰祛瘀通络，平肝熄风止眩之效。
本课题初步验证了加味半夏白术天麻汤治疗慢性脑供血不足的有效性。通过表3、表4，我们发现在西医基础治疗的基础上，加用加味半夏白术天麻汤能有效减轻慢性脑供血不足患者的眩晕、头痛、头重等临床常见症状，且使血压和血脂异常等情况有所改善，尤以血脂改善明显。
在中医诊治思想中，舌脉具有十分重要的临床价值。苔厚、苔腻、舌紫暗或有瘀点、脉滑和脉涩是痰瘀阻滞证的常见临床特征。表5提示西医基础治疗或在西医基础治疗上加用加味半夏白术天麻汤均能改善慢性脑供血不足患者各项临床指标，但加用加味半夏白术天麻汤的疗效更理想。
进一步的临床研究可加大样本量，进行多中心随机双盲临床试验，并延长随访时间，观察经典方加味半夏白术天麻汤对慢性脑供血不足患者预后的影响。另外，关于其作用机理、靶部位、最佳组方等方面有待于进一步研究。
参考文献
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[2]于次锋．通窍清脑胶囊治疗脑供血不足2例[J]．实用中西医结合杂志，1991，4(2)：90．
[3]邹云翔，谢海洲，李晓露．补益肾精法的临床运用[J]．上海中医药杂志，1981，37(12)：29．
[4]汪良如，陈喜裕．脑动脉硬化的中医证治述要[J]．中医杂志，1982，38(2)：58．
[5]俞大祥．以补中益气法治疗脑动脉硬化症的体会[J]．江苏医药，1977，3(9)：18．
[6]石永昌．首乌延寿汤治疗57例脑动脉硬化[J]．浙江中医杂志，1987，32(4)：150．
[7]范玉新，韩咏竹，任明山，等．护脑素胶囊治24例慢性脑供血不足临床观察[J]．实用中西医结合杂志，1997，10(7)：607～608．
[8]韩树芬、王志红、高长玉，补肾平肝活血中药治疗慢性脑供血不足临床观察[J]．中国中医药信息杂志，2002,9（9）：49－50．
[9]定、关 勃、肖峰、徐向荣，杞菊地黄汤加味治疗慢性脑供血不足6O例[J]．现代中医药现代中医药，2008，28(3) ：19－20．
[10]彭玉生 王向涛，自拟聪慧汤治疗慢性脑供血不足5O例[J]． 四川中医，2007, 25(6)：55－56．
[11]刘玉霞，血管头痛汤治疗慢性脑供血不足256例临床观察[J]．江苏中医药，2005,26(3) ：19－20．
【关键词】 国医大师； 慢性萎缩性胃炎； 经验采撷
中图分类号 R573.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）23-0151-03
Experience of Great Masters of Traditional Chinese Medicine in Treatment of Chronic Atrophic Gastritis/LIU Yu.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（23）：151-153
【Abstract】 Chronic Atrophic Gastritis（CAG） could be categorized into diseases in traditional chinese medicine like stomachache，stuffiness and fullness sensation，etc.ZHU Liang-chun，LU Zhi-zheng，ZHOU Zhong-ying and other modern TCM great masters held that the most significant character of CAG should be root vacuity and lip repletion，with the former mainly referring to deficiency of both qi and yin and the latter mainly referring to accumulation of damp-heat，phlegm turbidity and heat prehensive applications of treating methods were emphasized such as supplementing the center and boosting qi，soothing the liver and regulating the spleen，resolving turbidity and eliminating abscess and boosting yin to clear heat.The balance between dispelling evil and safeguarding right should also be handled appropriately，with the help of regulation of diet and life.The experiences of great masters represent relatively higher level of CAG treatment，thus providing correct horizon and broad prospect，if summarized and inherited properly.
【Key words】 Great Masters of Traditional Chinese Medicine； Chronic Atrophic Gastritis； Experience in treatment
First-author’s address：College of Traditional Chinese Medicine of HeBei，Shijiazhuang 050200，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.23.084
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）属祖国医学“胃脘痛”、“痞满”等病症范畴，在辨证论治指导下，运用中医药治疗该病日益凸显出独特的优势。本文旨在将享有盛誉、学验俱丰的当代国医大师治疗CAG的临证经验加以采集整理，以期对本病的治疗提供借鉴和帮助。
1 李玉奇以“痈”论治，证分九型
辽宁中医药大学教授李玉奇[1]经过对该病多年治疗和系统研究，积累了丰富的经验，主张从“痈”论治，形成了一套完整的辨证施治体系和独特的学术风格。李老认为，本病的产生发展，每多咎于胃腑直接感受寒冷刺激、积聚不消或因于火热、或因于瘀血、或因于壅遏、或因于痰湿、或因于情志不抒，致使胃肠遏阻，胃失所养，有碍于化生水谷精微，久之竟而血肉腐坏，胃腑萎缩使脾难以同功，因而胃气日趋衰败。治疗初期，宜于平肝理脾和胃；中期施以益胃养阴、化郁散结；晚期采取消痈化热、去腐生新之法，李老称本病为“胃脘痈”，治疗总则在于调补和升降胃气，临床分为九型：肝气犯胃型、情志不抒伤胃型、胃阴虚型、胃虚寒型、胃郁热型、胃院积聚型、胃痰火型、酒胃癖型、胃血癖型。
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