第一条为加强和规范我市医学重点学科的建设和管理，提高医学重点学科整体水平和学科经费使用效能，带动全市医学进一步发展和医疗水平进一步提高，根据有关法规并结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于由*市卫生局评审认定的市医学重点学科的建设和管理。
本办法所称的市医学重点学科是指符合我市医学重点学科建设规划，经评估认定或批准，学科整体实力在*市处于领先水平或有明显特色，通过重点扶持和建设有望达到省内先进以上水平的医学类学科。
第三条市医学重点学科建设以科学发展观为指导，坚持科学规划、科学管理、科学评估、科学整合优势资源、中西医并重的原则，以学科或专业科室为建设主体、所在依托单位为重要支撑，明确责、权、利关系，努力提高建设绩效。
第二章管理组织与职责
第四条市卫生局职责：
（一）统一管理全市医学重点学科建设工作；
（二）制定市医学重点学科建设规划、政策和评估体系及考评办法；
（三）对市医学重点学科建设予以监督并组织专家进行评估；
（四）负责市医学重点学科经费预算管理；
（五）对市医学重点学科经费使用开展绩效评估。
市卫生局应成立市医学重点学科建设专家委员会，市医学重点学科建设专家委员会负责参与医学重点学科相关政策制定、医学重点学科评估、指导、咨询和相关课题研究工作。
第五条市财政局职责：
（一）将市医学重点学科建设经费设立专项部门预算科目，纳入年度预算；
（二）对市医学重点学科经费使用进行监督检查。
第六条市医学重点学科依托单位职责：
（一）统筹管理本单位内的医学重点学科建设工作，为医学重点学科的投资与建设绩效负管理责任；
（二）组织制定本单位医学重点学科管理制度和配套措施，规范本单位医学重点学科管理;
（三）组织选拔医学重点学科学术带头人和经学术带头人提名的技术骨干；
（四）大力支持学术带头人的工作，为医学重点学科落实建设计划创造条件；
（五）督促和支持学术带头人和技术骨干进行医学继续教育；
（六）对医学重点学科的基础设施建设、仪器设备购置、人员编制、人才培养和引进等方面给予重点扶持和政策优惠，对财政拨付的专项经费不足部分予以支持和补充；
（七）确保医学重点学科经费使用符合相关法律法规、规章及政策，接受财政、监察、审计、卫生等行政部门的监督检查。
第七条市医学重点学科学术带头人职责：
（一）学术带头人是医学重点学科建设的直接责任人，全面主持本医学重点学科建设发展相关工作；
（二）主持制定和组织实施本学科中长期发展规划、年度工作计划和建设经费预算及管理制度等，确定本学科重点发展方向与工作任务，对本学科的建设绩效负责；
（三）在本学科新技术和新方法应用、科学研究、技术创新等工作中发挥带头人和主要责任人作用，并组织技术人员实施；
（四）主持制定并组织落实本学科人才培养和引进计划；
（五）负责本学科建设经费的核算，按财务规定及本学科建设需求编报经费预算，严格按批准的预算执行，保证专款专用；
（六）主持制定本学科工作人员绩效考核方案；
（七）提名本学科技术骨干。
第三章学科分类和建设目标
第八条市医学重点学科命名以国家标准和卫生部公布的诊疗科目目录为主要依据。学科分类参照省医学重点学科设置方式并结合我市医疗卫生单位科室设置和发展现状确定，分为医学重点专科和医学特色专科两大系列。
第九条市医学重点专科建设目标是发展医学科学技术，解决疑难、复杂、重大疾病防治问题，培养高层次医学人才，解决我市重大公共卫生问题，建设先进医学实验技术平台以满足疑难、复杂、重大疾病防治和医学前沿科技研究的需要。
第十条市医学特色专科建设目标是满足人民群众常见病、多发病诊治的需要。
第四章申报和评审认定
第十一条市医学重点学科的申报单位必须为*市辖区内医疗卫生机构，申报医学重点学科应同时符合本办法规定的基本条件和专业条件。
第十二条申报市医学重点学科的基本条件：
（一）学科及其依托单位的设置已依法获得卫生行政部门批准;
（二）学科在其依托单位内独立设置、运行二年以上并取得良好业绩;
（三）学科应选定一名学术带头人，学科带头人应同时具备以下条件：
1.属于学科依托单位在编专业技术人员;
2.学术水平优秀，学风严谨，有较强的开拓创新意识和跟踪、开展国内外先进技术的能力;
3.职业道德高尚，爱岗敬业，作风正派，团结同志，有良好的协作精神和团队意识；
4.具有较高的外语水平，至少有一门外语达到熟练运用程度；
5.具有正高职称，或取得博士学位副高职称;
6.有较强的科研能力和突出的科研业绩，近三年内主持过政府资助的市级以上重大科研项目。
（四）学科应选定两名技术骨干，技术骨干应同时具备以下条件：
1.属于学科依托单位在编专业技术人员;
2.学术水平优良，学风严谨，有开拓创新意识和一定的跟踪、开展国内外先进技术的能力;
3.职业道德高尚，爱岗敬业，作风正派，团结同志，有良好的协作精神和团队意识；
4.具有较高的外语水平且能熟练运用；
5.具有副高及以上职称，或取得硕士以上学位中级职称；
6.有较强的科研能力，近三年内主持过政府资助的市级以上科研项目。
（五）学科依托单位同意申报并具备学科发展所需的配套条件。
第十三条申报市医学重点专科的专业条件：
（一）专科属于市卫生局的医学重点专科申报指南所列专业范围；
（二）专科科技水平、人才队伍、疾病防治能力现状在*市处于领先水平。
第十四条申报市医学特色专科的专业条件：
（一）符合学科合理、科学布局的需要，属于市卫生局的医学特色专科申报指南所列范围并具有显著专科特色；
（二）医学专科诊疗技术水平、人才队伍和诊疗业务量在所属行政区内处于领先水平。
第十五条医学重点学科评审认定应坚持“依靠专家、客观公正、科学布局、择优遴选”的原则，遵照《*市卫生局非行政许可审批和登记实施办法》（深卫规〔2008〕5号），采取集中申报、资质审查、专家评审、市卫生局认定的方式进行。
医学重点学科评审主要涉及以下内容：
（一）技术水平（临床类30%、实验室类15%、医技类25%）：诊疗技术水平或解决重大疑难问题能力，追踪及开展先进技术的能力。
（二）科技优势（临床类20%、实验室类25%、医技类20%）：科研项目，科技成果、专利及转化、应用，学术会议及继续医学教育项目。
（三）人才队伍建设（临床类、实验室类、医技类均为20%）：学科带头人和技术骨干的学术地位和业绩、人才培养、学术交流和专业培训，学科其他技术人员培养，知识结构，重点领域人才配置。
（四）学科管理与建设（临床类15%、实验室类运行管理与开放交流20%、医技类15%）：学科管理与建设规划，学科建设计划执行情况。
（五）学科条件（临床类10%、实验室类10%、医技类15%）：基本条件，学科诊疗及科研条件。
（六）医患和谐与医疗安全（临床类5%、实验室类工作和谐度与实验室安全10%、医技类5%）。
市医学重点学科具体评审、评分和评估体系由市卫生局另行制定和公布，并可根据国家、省的要求及我市医学重点学科建设及发展的实际进行修订和完善。
已被评定为部级、省级重点学科（专科、实验室）的学科，在符合本办法规定的前提下，学科（专科）可以提出申请，由依托单位报请市卫生局批准后可认定为市医学重点学科。
第五章建设管理
第十六条市医学重点学科依托单位应与市卫生局签订市医学重点学科建设合同，明确有关各方的权利和义务。经市卫生局批准的医学重点学科建设周期规划、经费预算和年度建设计划等作为合同附件予以执行。
第十七条市卫生局从市医学重点学科中，选择基础较好的学科作为重点扶持对象，加大投入，瞄准国际国内先进水平，努力创建知名学科。
第十八条市医学重点学科第一年度的建设计划和经费预算按申报时提交的并经市卫生局组织专家评审、认定的建设计划和经费预算执行。其余各年度的建设计划和投资预算在上一年度11月30日前报市卫生局备案。
第十九条市医学重点学科应在每年1月30日前向市卫生局报送上一年度建设计划和经费预算执行情况。
第二十条市医学重点学科依托单位应保持医学重点学科人才队伍稳定，不得随意更换学术带头人和技术骨干。但具有下列情形之一，可以变更：
（一）学术带头人或技术骨干退休、离职、调离或解除聘任合同；
（二）学术带头人或技术骨干不能继续履行职责持续半年以上；
（三）学术带头人或技术骨干在本学科建设业绩不佳。
第二十一条市医学重点学科依托单位拟更换学术带头人或技术骨干，应先向市卫生局提出申请，明确更换理由。获得批准后再制定选拔方案并报市卫生局备案。
选拔学术带头人或技术骨干应坚持公开、公平、公正原则，择优选拔德、勤、能、绩、廉等方面优秀的人才任职（学术骨干由学术带头人推荐）。选拔结果应报市卫生局批准。
第二十二条已经担任市医学重点学科的学术带头人或技术骨干的人员，不得再兼任其他市医学重点学科的学术带头人或技术骨干。但整合全市学科资源联合申报省级以上重点学科的除外。
第二十三条市医学重点学科开发、引进、应用新技术或新方法以及开展科学技术研究等建设项目按有关规定应实行申报、评审、审批、验收管理的，按有关规定执行。
第二十四条市医学重点学科开展学术交流、选送本学科人员到国内外进修、培训等人才培养活动应符合学科建设需要，明确目的，市医学重点学科依托单位主管部门及市卫生局应对结束学习、进修、培训的人员进行考核以确保学习交流效果。
第二十五条医学重点学科建设绩效按市卫生局公布的市医学重点学科具体评审、评分和评估体系以及年度考核办法进行年度考核、中期评估、建设期满验收及重新申报认定。
第二十六条市卫生局应在本市卫生系统内公布各市医学重点学科中期评估和期满验收评估报告、评价结果、建设和经费预算执行情况。
第六章经费管理
第二十七条市医学重点学科建设经费由市财政局依据年度市医学重点学科数量，按每年每个学科资助50万元定额标准核定补助总额，纳入年度部门预算安排，实行专项管理；资助定额标准视市医学重点学科建设的发展需要，报市政府同意后予以调整。
第二十八条市医学重点学科建设经费实行统筹管理，按下列比例安排使用。
（一）人才培养、梯队建设和学术交流等不超过资助总额的30%;
（二）追踪和开展国内外先进技术、提高诊疗和研究水平、开展科研、技术创新和成果开发及推广、发展新业务等，按不低于资助总额50%安排，并对重点扶持学科予以倾斜。经费核拨应依据我市卫生事业发展战略及市医学重点学科建设发展实际，结合市医学重点学科建设预算安排，由市卫生局组织专家评审后下达，不得平均分配;
（三）对经年度或中期、周期考核成效突出的市医学重点学科予以奖励，原则上不超过资助总额的20%。
第二十九条市医学重点学科及其依托单位应如实编制学科建设计划和经费预算，妥善保管经费核拨和使用资料，不得瞒报、虚报。应为市医学重点学科设立专项辅助帐如实记录资金收支情况，保证市医学重点学科建设经费专款专用、按预算执行；不得截留、挪用、挤占建设经费。
第三十条市医学重点专科需调整建设计划的，应报市卫生局批准；需调整年度经费预算的，按部门预算管理规定执行。
第三十一条市医学重点学科建设经费在建设期满验收后结余部分，按有关规定收回。
第七章考核验收和监督检查
第三十二条市医学重点学科建设以四年为一个周期，实行目标责任制管理。建设期满后由市卫生局组织评估验收和重新申报认定。
考核验收主要内容：
（一）学科建设合同执行情况；
（二）周期规划及年度建设计划完成情况；
（三）市医学重点学科评估体系中关于技术水平、科技优势、人才队伍建设、学科管理与建设、学科条件、医患和谐与医疗安全等具体指标的完成情况、提升水平等。
第三十三条建设期满验收评估取得良好建设绩效的市医学重点学科，由市卫生局给予该学科及其相关人员通报表彰和奖励，在市医学重点学科评审认定和向省及国家推荐医学重点学科时享有优先权，其依托单位也应对学科给予相应的表彰和奖励。
第三十四条市医学重点学科在建设期满验收时，未按合同规定履行相关职责、未完成相关建设任务的，市卫生局将责令其限期整改；情节严重的，将取消其市医学重点学科资格、停止经费资助，并对有关责任人和学科依托单位予以通报批评。
第三十五条市医学重点学科在建设过程中业绩不佳、计划执行不力、年度考核或中期评估不合格的，市卫生局将视情形予以限期整改、警告、取消其市医学重点学科资格、停止经费资助等处理。
中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-142-02
临床路径是医生、护士和其他专业人员共同针对某一病种的治疗和护理所制定的最适当、有顺序性和时间性的照顾计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理，以减少康复延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾质量[1]。我院骨科病房于2009年9月开展胫骨平台骨折和股骨干骨折的临床路径。取得效果满意，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象
选择2010年1月---2010年10月在我院就诊的下肢骨折50例，按序分为实验组和对照组。两组资料在年龄，性别，病史，用药和手术方法等一般资料方面比较差异无统计学意义（P
1.2 方法
对照组按照常规医嘱进行护理，在治疗，护理，检查项目，住院天数等方面不作统一的规定，采用随机教育的方法。观察组实施临床路径：1 组成临床路径制定小组。小组人员包括：医疗质量管理人员，医生，护士，营养师，药剂师，检查和检验等多学科负责人员。由小组制定出临床路径内容：治疗、护理、饮食、手术方案、活动、健康锻炼、出院计划都以表格化的护理路径图来表示，以严格的时间为框架。 2 向患者和家属充分说明临床路径的目的，经过以及相关内容，征得患者和家属的知情同意。3 实施过程中不断了解患者和家属的感受和意见，并定时讨论和修正，改良。
1.3 评价方法
1） 健康知识掌握，健康知识教育内容为本科自制表，该表包含于本疾病相关的健康知识共10个项目，每项设知道，部分知道和不知道3个答案。2） 患者满意度，采用我院自制的满意度调查表，在患者出院时进行问卷调查
1.4 统计学方法 计数资料采用X2检验
2 结果
两组患者的健康教育情况 （表1）， 2 两组患者的满意度调查（表2）
2组患者的健康教育情况 （表1）
2组患者满意度调查(表2）
3 讨论
3.1 临床路径在骨科应用可行且有效 1） 能增加患者及家属的满意度 临床路径的规范化、标准化设计，具有前瞻性、时间性，使每一位护士，不管年资长短、水平高低都能为患者提供同样高品质的护理服务，并且促进沟通，通过对患者和家属讲解临床路径，使他们能够预期到他们将受到的照顾，患者及家属能做好配合和必要的准备，减少了患者及家属的焦虑，提高了护理工作的满意度。 2） 提高护理人员的满意度 临床路径的工作方法和“护理程度”类似，临床路径的内容和“护理计划”也很相似，优化了工作秩序，减少了工作疏漏，消除了过度的、不完整的、重复的服务，避免了工作失误，使骨科尿潴留、便秘、褥疮、肺部和泌尿系感染等并发症发生率显著下降，从而提高了护理人员的满意度。
3.2 临床路径有利于提高健康教育的效果，促使自理能力恢复，降低并发症发生率。临床路径将患者住院期间的每日饮食 活动 检查 治疗 护理 卫生等具体内容告知患者，有计划，有目的，有时间性，循序渐进，分期分段地为患者进行健康教育，克服了为患者进行健康教育的盲目性和随意性，有利于患者获得手术，治疗，护理的相关信息，满足护理和家属的心理需求，缓解其紧张，焦虑情绪。同时，也促使孩子及家属参与医疗，护理，增强患者术后自我护理的意识和配合活动的主动性，使患者自理能力早日恢复，降低并发症的发生率。
3.3 骨科临床护理路径表设计以循证护理为基础 耿劲松[2]等研究表明循证临床设计是有意识地，明确地利用现有最佳的医学证据，结合来自于患者的个人健康信息制度的诊治和护理方案。我科制定的临床护理路径是通过大量检索国内外骨科的治疗 护理 检查的最新进展以及国家制定的诊疗常规，专业指南，同时结合本科室专业特点和护理技术水平，把每个标准化流程贯彻到护理程序中，并且在临床实施后，定期收集资料，进行循证分析及评估，及时修正。只有充分遵循循证原理，才能保证路径表制定的合理 规范和实用。
3.4 明确临床路径在骨科护理中的应用目标，一是通过临床路径推行疾病诊疗和护理规范，改善或缓解看病难和看病贵，二是力求达到加强内部管理，提高医院运行效率，使医疗护理管理向专业化，精细化的全程质量管理发展[3]。在骨科临床路径实施过程中，护士承担了管理，设计和宣教的任务，扮演了两次路径的实施，评价，修正不足的重要角色，护理人员对临床路径的认知程度，将会直接影响到临床路径的应用和发展。因此要做好宣传和培训工作，可以通过每天晨会和每周，每个月的业务培训时间组织护理人员学习临床路径护理的相关内容，并进行讨论，强化认识，使护理人员了解临床护理路径的内涵，严格地按照临床护理路径来进行各项操作，确保护理质量的提高。
参考文献
[1]周颖清主编 护理管理学 北京：北京大学医学出版社2009.10.
近几年来，我院在各级党委政府和业务主管的领导支持下，选准“突出专科优势，加快改貌配套建设，带动整体发展”的路子，造大培强“梁氏正骨”特色专科以提升知名度，加快改貌配套建设以增强竞争力，使我院在短短的几年时间里实现了跨越式发展，同时也带动全镇卫生事业迈上了新台阶，连续三年在泰安市农村卫生工作综合考评中名列前茅。
一、找准差距，理清思路，明确发展方向
建院四十多年来，在几代医院建设者的共同努力下，我院医疗设施不断完善，技术水平逐步提高。但是进入九十年代以后，随着社会主义市场经济的逐步建立和医疗卫生体制改革的深入，同其他许多乡镇卫生院一样，我们也碰到了许多困难。卫生院自身投入不足，人才流失，缺乏特色等原因造成发展后劲不足。房屋陈旧，医疗设施落后，设备老化。在医疗水平高、设备精良的市级医院和经验丰富的村级诊所的前后“夹击”下，卫生院在竞争中处于明显劣势。如何主动适应社会大环境的转变，尽快找到一条符合实际的发展路子，迅速摆脱困境，作为关系卫生院前途命运的重大问题摆在了院领导班子面前。在经过广泛考察和深入分析论证的基础上，我们充分认识到：大力发展中医药事业是我国新时期卫生工作的一项重要任务，符合世界医药科学发展的大趋势。“安驾庄梁氏正骨”三百年来形成的良好声誉是我院特有的无形资产，它的独特优势是其他医院所无法比拟的。要想在竞争中求发展，就必须充分发挥梁氏正骨的名牌效应，造大培强这一专科龙头，并以此为突破口，带动全院步入良性轨道，健康发展。同时也必须加快基础设施建设，改善医疗环境，提高装备水平，为专科建设构建发展平台。思想认识的到位，使我们迅速确立了“以加强骨伤专科建设为突破口，形成龙头带动，以改貌配套建设为基础，提高硬件水平，促进全面发展”的工作思路。随后，我们经过科学部署，精心组织，迅速集中力量投入到了建设中来。
二、强化措施，真抓实干，加快骨伤专科建设步伐
虽然梁氏正骨已有300多年的历史，具有传统优势，但在目前医学科技进步、社会经济快速发展的形势下，就显得科技含量低，规模相对较小。为保证骨科建设尽快步入快车道，真正在全院起到龙头作用，我们从以下几个方面给予重点扶持：
一是出台政策措施。1998年，我们集思广益，制定了《安驾庄镇卫生院骨伤科发展规划》，明确了“传统引路，中西结合”的办科方向。出台了一系列优惠政策，将梁氏正骨传人聘为副院长，调拨20万元作为科研经费，骨科内部人事管理自主，奖金分配自主，骨科人员在晋级晋升、住房分配、参政入党等方面享受优先照顾。2000年，针对工作中出现的实际情况，我们又适时召开了由院两委和科室负责人参加的专题会，作出了《关于加强骨伤科建设的决定》。这些文件措施的制定，为推动骨伤科快速健康发展提供了强有力的政策保障。
二是提高医疗装备水平。在卫生经费不到位，各项建设投入增加，资金紧张的情况下，我院对骨科建设一直实行财政单列，每年的骨科专项经费增幅都保持在15%以上。为提高改善骨伤科的医疗装备水平和诊疗环境，我们先后投资300万元建成了1500平方米的高标准骨科病房楼和手术室，配齐了骨科手术器械，更新不锈钢折叠床及橱具50件套，并全部安装了空调，购置了骨科牵引床、M-904E多功能麻醉机、自动洗片机等设备。
三是培养高素质人才群体。专科优势要靠人才去发挥，骨科特色要靠人才去体现。我们看准这一点，在选好人、育好人、用好人上下了大量工夫。选好人，任命梁氏正骨第十七代传人梁华兴为学科带头人，充当领头雁，搞好传帮带。大胆提拔重用一批年轻业务骨干，为骨科发展输入新鲜血液。目前，骨科医护人员已经达到了20人，人才结构趋于合理。育好人，制定详尽的《骨科人才培养计划》，在新分配学生中选拔优秀毕业生充实到骨科，作为后备人才培养。每年定期派出1—2人员到泰安中心医院、济南90医院及省内外知名骨埔皆航扪啊S煤萌耍瞥奥圩逝疟病钡木晒勰睿岢秩稳宋ㄏ汀⑽ú攀怯茫杂姓娌攀笛У囊滴窆歉裳沟W樱ɡ攀钟茫鞘共呕峁┕憷杼ā＝改辏以航鲇糜诠强迫嗽迸嘌怠⒔萄Э蒲小⒊晒崩木丫痛锏?5万元。骨科大夫孙波从济南进修回来后，大胆实践，将所学新技术很快应用于临床，带动骨外手术水平上了一个新台阶。骨科病房护士长张蕾年仅23岁，但她扎实肯干，团结带领全科同志创造性工作，连续两年被授予“肥城市十佳护士”、“泰安市优秀护士”的荣誉称号。经过多年努力，我院高素质、业务精、年轻化的骨伤科人才队伍已经初步形成，为骨科技术发展注入了生机和活力。
四是改革人事分配制度。2000年我们将骨伤科做为试点，并逐步向全院推行人事分配制度改革。按照“以岗定人、择优录用、人尽其才”的原则，对专业技术人员实行竞争上岗，对竞争岗位、任职条件、选拔程序做了详细规定。经过资格审查、考试考核、面试答辩、民主测评后择优上岗，每两年一个聘期，保持聘任动态性。在分配制度改革中，我们实行了院科两级核算，坚持“想闲无钱，劳动有酬，多劳多得，向一线倾斜”，科室每个人的效益工资与个人工作量、工作质量、劳动纪律相挂钩。改革后，收入高的同志每月能达到两千多元，低的仅能拿到几百元的基本工资。在骨伤科试点成功后，我们又将人事分配制度改革在全院推开，对中层干部实行竞争上岗，职工实行合同制管理，对行政后勤科室实行“岗位目标得分考评责任制”，临床医技科室实行“成本核算”管理，充分发挥出了每个岗位的最大潜能。
五是加大对外宣传力度。我们积极利用各种新闻媒体进行宣传报道，不断扩大梁氏正骨的知名度。先后在山东电视台、山东广播电台、《山东卫生报》、《泰安卫生》等多家新闻媒体举办了多种形式的宣传活动。去年初，我们还专门建成了骨伤科网站，全球用户只要登录国际互联网，就能轻松浏览到梁氏正骨的有关信息。
“突出专科，培植龙头”的工作思路，使骨伤科在几年时间内获得了突飞猛进的发展。2001年，我院骨科门诊量达到30800人次，占全院门诊量的38%，收住院1060人次，占全院住院量的67%，床位使用率达92.3%，业务收入突破300万元，占全院总收入的46.5%。梁氏正骨的牌子越来越响，接诊范围辐射6省16地50多个县市区，梁氏膏药也远销香港、日本、东南亚等地，为海外人士带去福音。
三、加大投入，狠抓落实，全面实施改貌配套工程。
在实施改貌配套工作中，我们以“外塑形象，增强后劲”为出发点，按照“高起点规划，高标准建设”的工作标准，对医院医疗区和生活区进行了科学规划布局。基础建设方面，1998年投资200万元完成了以门诊楼和病房改造为重点的一期工程，建成了开放式中西药房；1999年投资400万元，完成了以病房楼和康复楼建设为主体的二期改貌工程，率先完成了泰安市卫生局下达的第二轮改貌配套任务；2000年又对门诊楼进行了外部装修改造，建成了风格别致的绿地广场，使整个院容院貌有了很大改观；2001年重点抓好“安居”工程，建起了面积3200平方米三室两厅的职工宿舍楼。在不断强化基础设施建设的同时，我们加大了对医疗设备的投入，近几年先后投资120万元，购置了F-820血液分析仪、C980C电解质分析仪、CX—9000B超、美高仪心脏工作站、SDN-660脑电地形图仪、LH2802胎儿监护仪、三氧消毒机、自控式洗胃机等一批高新医疗设备。安装空调120台，更新升降式不锈钢病床、全棕床垫100件套。购进南京依维柯救护车，改善了医疗服务条件。配置了一批IBM电脑，实行了微机系统化管理。医院技术装备力量进一步增强。
在搞好院内改貌建设的同时，我们结合乡村卫生组织一体化管理的实施，加强了村卫生所改貌建设。对全镇的村级卫生所重新进行了规划布局，将每村一室合并为15处卫生所。卫生所由村里提供房屋，镇里适当扶持，镇、村、院共同建设。针对原村卫生所建设标准普遍不高的实际，引入竞争机制，采取“谁建设，谁受益”的办法，哪个村工作力度大，建设标准高，就把卫生所设在哪里，充分调动了各村投资建所的积极性，加快了改貌建设的步伐。人口只有800人的西江村经济并不发达，但村两委对这项工作高度重视，千方百计筹资4万元，将原村委大院重新装修改造，屋内吊顶，铺地面砖，墙壁刮瓷，外墙贴墙面砖，改建成了400平方米的卫生所，切实为村民解决了看病就医的问题，受到当地群众的广泛赞誉。在全镇各级的共同努力下，目前15处卫生所已顺利完成了改貌任务，并全部达到了第二轮改貌建设的标准要求。
关键词：骨科；护理；临床护理路径；术后并发症
临床护理路径（CNP）的核心理念在于：视患者的疾病情况而定，医护人员据此制定诊断康复治疗的系统化的临床护理工作计划并加以贯彻执行[1]。作为一项跨学科的综合护理工作模式，临床护理路径可显著提高患者对护理工作的满意度，降低术后并发症的发生率，缩短患者住院时间。笔者随机抽取本院于2013年9月～2014年9月所收治的120例骨科患者作为研究对象，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 随机抽取本院于2013年9月～2014年9月所收治的120例骨科患者为研究对象，以入院时间先后顺序分为对照组与观察组，组均60例。对照组：男42例，女18例，年龄为19～68岁，平均（37.5±3.4）岁。观察组：男41例，女19例，年龄为20～67岁，平均（36.8±2.9）岁。两组患者的一般资料无显著差异，无统计学意义（P>0.05），可对比。
1.2方法
1.2.1对照组 对照组患者给予常规护理模式，定期为患者换药，更换被褥，辅助其进行康复治疗等。
1.2.2观察组 观察组给予临床护理路径模式，合理制定行之有效的临床护理路径，具体为：
1.2.2.1入院路径 患者初入院时给予入院指导，熟悉院内规范、病区环境、休息饮食、医护人员、治疗器械等基本情况。视患者骨折部位而定，指导其取正确的，进行石膏固定以及牵引的患者需要令其关节部位保持摊直状态[2]。指导患者家属明确相应的注意事项，保持患者的饮食作息规律等，若有遗漏，可后续补充。
1.2.2.2术前路径 按照临床护理路径的计划要求，患者接受手术前1d给予全天护理，护理内容包括向患者介绍手术的大致过程及术前的相关准备内容，促使患者明确手术的目的与注意事项，同时向患者灌输一些基本的术后康复知识。手术当天给予晨间护理。指导患者积极配合辅助检查，护理人员全面回收整理检查资料。采取心理护理方法，向患者介绍国内外与之类似的成功的手术案例，护理人员主动与患者沟通交流，给予患者鼓舞与科普宣教，赢取其信任与合作，继而主动配合医护人员完成手术。
1.2.2.3术后路径 术后指导并辅助患者取合理的，就患者的患者伤口愈合情况、血液循环情况、生命体征变化、伤口渗血情况等进行密切的观察，若患者术后出现剧烈的疼痛感，可遵照医嘱给予止疼药，对患者的生/心理需要予以满足。
1.2.2.4出院路径 护理工作不以患者出院为结束，仅是第一护理疗程的初步完成。当患者病情稳定，可回家静养。护理人员将患者的具体疾病状态交待清楚，使其明确患者出院后的治疗与护理工作重点，涵盖伤处固定、恢复锻炼、药物治疗、复查间隔等内容。指导患者出院之后若身体状态理想，可适当在家属的陪同下自行康复锻炼。
1.3疗效评定 采用问卷的形式调查患者对护理工作的满意程度，问卷为自制，共设三个评分标准，满分为10分，≥8分为满意，7～5分为基本满意，4分以下为不满意，满意率为满意与基本满意之和。
1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据分析，计数资料以？字2检验，计量资料以t检验，组间差异以χ2检验，存在统计学差异（P
2结果
经统计分析，对照组患者的护理满意率为73.33%；术后并发症为31.67%；住院时间为（20.3±2.8）d。观察组患者的护理满意率为98.33%；术后并发症为1.67%；住院时间为（14.6±1.5）d。存在统计学差异（P
3讨论
临床护理路径（CNP）作为一种科学有效的临床护理模式，涵盖骨科疾病诊治、护理、康复的全过程，以国际著名临床医学专家David Sackett所提出的"循证医学"为核心理论依据，可实时监控护理效果，省却不必要的中间环节[3]。临床立足于骨科患者的角度实施临床护理路径，就患者住院流程以及护理程序进行全面的优化，确保护理工作的科学性与系统性，有助于缩短患者的住院时间，节约住院的费用。笔者认为，部分资历不足、业务水平有待提高的骨科临床护理人员在繁杂的护理工作面前时常显得手足无措，未能及时而正确地指导患者及其家属该如何配合常规的治疗活动，未能使其明确相关的注意事项，降低了骨科患者对医护工作的依从性，影响治疗效果。
针对骨科患者给予临床护理路径，加强患者与医护人员的沟通交流，达到良好的信息双向传达效果，即是医护人员及时将下一步的详细治疗计划告知患者，向其解释治疗方案的各项注意事项，令其充分认识积极配合治疗的重要性，消除其紧张交流的负面情绪。同时患者也可及时将自身的生/心理感受向医护人员传达，令医护人员在第一时间掌握患者的病情与恢复效果，继而及时调整治疗与护理方案。临床护理路径的优点集中体现在可协调护理方面，减少了在护理过程当中的诸多障碍，促使护理人员深入明确自身的每日护理计划，提高护理效率。
本研究结果与何欣[4，5]、黄海艳[6]等人的研究结果基本一致。可见临床护理路径是骨科护理当中行之有效的综合性护理模式，可切实提高对骨科患者的整体护理质量，及患者满意度，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，有助于患者身体恢复，可临床推广使用。
参考文献：
[1]石瑞梅.在骨科护理治疗中应用临床护理路径的效果[J].中国药物经济学，2014，02：198-200.
[2]祝晓华.临床护理路径在骨科护理中的应用效果研究[J].中国医学创新，2014，22：112-114.
[3]李文静.临床护理路径在骨科护理中的应用[J].检验医学与临床，2010，19：2128-2129.
[4]杨超兰.临床护理路径在骨科护理中的应用[J].中国临床研究，2012，11：1128-1129.
关键词品管圈；骨科；护理不良事件
随着社会的进步和医学模式的转变以及健康观念的更新，患者的要求在不断变化，自我保护及维权意识日益增强。［1］因此如何提升护理安全管理质量，发现护理安全隐患，找出护理工作中的不足、减少护理不良事件的发生，让患者得到安全满意的护理，已成为护理工作者面临的重要课题。［2－5］品管圈在上个世纪90年代引入我国，在多个学科的质量管理中得到实践，特别是在护理质量管理的多个角度应用，已经证实为一种有效的质量管理手段。［6－7］2015年4月1日至2016年3月31日，某医院骨科开展了圈名为“骨力圈”，主题为“降低骨科不良事件发生率”为主题的品管圈活动，取得了显著效果。
1资料与方法
1．1一般资料选取2015年4月至2016年3月骨科住院患者1215名作为研究对象，其中男636例，女579例，年龄6岁－90岁。将2014年4月2015年3月未开展品管圈活动时骨科病区的1148名患者作为对照组，其中男578例；女570例；年龄6－98岁。两组性别、年龄、疾病严重程度等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05）。1．2方法1．2．1组圈进行品管圈知识培训，组圈并确定圈名。邀请专家进行品管圈知识培训，包括：品管圈基本理念；品管圈基本要素；品管圈流程与方法；品管圈应用工具与手法。为了保证圈活动的正常开展，通过自愿报名的方式，选取全科护士的2／3作为圈成员，推选护士长1名作为圈长，主管护师2名，护理师3名，护士3名，科护士长及护理部主任担任辅导员，其中本科学历2人，剩余均为大专及大专以上学历，平均年龄27．35岁。每1－2周组织圈活动一次。确定圈名为骨力圈，意义为以病人为中心，把每位骨科患者放入护士的掌心里，用爱心、耐心、责任心呵护患者的健康与安全。认真做好每项工作，使患者早日康复，从而实现护理品质的提升。1．2．2确立主题骨科常常接诊的是急性创伤和老年患者，坠床、跌倒、压疮、管路滑脱等护理安全问题不容忽视，发生严重的护理不良事件会导致患者住院时间延长，费用增加，引发医疗纠纷或投诉，降低满意度，因此抓好护理安全管理具有现实意义。［8］首先组织圈员展开头脑风暴，各抒己见，找出病区存在的护理质量与安全问题，将提出的问题根据其重要性、迫切性、圈能力及上级政策，采用5，3，1赋分选题，确定本次骨力圈活动主题为“降低护理不良事件发生率”。该主题对同仁而言：减少工作失误，提高护理质量；对医院而言：提升医院荣誉、提高患者满意度、避免不必要的纠纷、为医院节约成本。对患者而言：减少患者因不良事件导致的住院时间延长、费用增加。［9］1．2．3拟定计划目标的达成有赖于科学的计划。本次品管圈小组活动计划如下：P（主题选定到对策拟定）2015年4月至6月中旬；D：（对策实施与检讨）2015年6月中旬至2015年12月中旬；C（效果确认标准化）2015年12月中旬至2016年2月中旬；A（检讨与改进）2016年2月中旬至3月。每项活动分配任务至相应的护士负责。1．2．4现状分析。1．2．4．1采用我院制定的《某某医院住院患者满意度调查表》和《护理服务患者满意度调查表》，对开展品管圈活动前后的住院患者及家属满意度进行调查。1．2．4．2制定不良事件统计表。收集2014年4月至2015年3月骨科病区上报的所有不良事件20例，包括跌倒、漏做治疗／处置、烫伤、药液外漏、压疮等，采用回顾性分析，从人、机、料、法、环五个方面进行分析，使用鱼骨图找出导致不良事件发生的主要原因，绘制改善前的柏拉图，设定查检表追踪，找出主要原因，根据二八原则，发现导致不良事件发生的80％的原因为未严格执行查对制度及交接班制度；新护士的知识／经验缺乏；缺乏安全意识；护士巡视不到位。以上四个子目标作为本期品管圈活动改善的重点。1．2．5目标设定目标值设定为25％。设定理由为目标值＝现状值－（现况值×圈能力）。根据现状分析2014年4月至2015年3月发生不良事件20例，9位圈成员的圈能力为0．7388，得出改善目标为5例，下降幅度为25％。确定本次圈活动的目标为2015年4月至2016年3月护理不良事件发生率降低25％。1．2．6对策拟定与实施。1．2．6．1严格执行查对制度及交接班制度。医嘱班班查对，下班核对上班。执行者与查对者双签名；明确各种治疗处置查对主体，主班与责任查对，晚班和调班查对，夜班和调班查对；核对患者时使用两种以上的方式（姓名和年龄）：清醒患者反问其姓名；昏迷患者询问其家属；同时必须核对腕带。细化岗位职责与工作流程，各班工作均有标准化流程，不能因为工作繁忙而遗漏某些环节，每日主班下班前检查督促工作完成情况，再次查看治疗单、输液单、处置单有无未完成的医嘱；对于本班未完成的治疗及处置，除口头交接外，建立小交班本，将患者后续治疗的时间及注意事项书写在小交班上，接班护士对于特殊治疗处置，完成后划勾。未完成的必须说明原因并告知主管医生及时调整医嘱。1．2．6．2新护士对专科理论培训的掌握是一个缓慢循序渐进的过程。对专科护理操作如骨科患者患肢功能位摆放，不同麻醉及手术方式对皮肤准备的要求，冷疗、热疗操作中注意事项，如何与患者及家属进行有效的沟通等等，新护士常常表现为不能很好的将课本上的理论知识与实践相结合，缺乏经验。首先护理管理者需根据病区患者情况合理弹性排班，关注科室的新进护理人员或规培人员，确保无证人员不得独立在岗。其次对于理论基础扎实临床实践薄弱的新护士，安排具有丰富临床经验的资深护士一对一带教，做到让新护士多动手也多动嘴，在工作中多追问为什么，了解实践操作的目的注意事项及由此会引发的不良后果，知其然并知其所以然。带教时间至少3—6个月，单独上岗前对其工作能力进行评估，合格者再安排与资深护士搭配值班。规范新护士培训带教，由教学秘书根据本科室工作特点和重点制定新护士培训手册，所有新护士入科后分时段有计划地进行护理应知应会及骨科专科护理培训，专人带教。使其先适应工作再胜任工作，通过每日晨会提问，每晚小交班汇报经管患者病情八知道，每月1－2次地业务学习，每季度护理查房等形式各异的学习与培训，逐渐掌握日常工作的细节重点及专科护理要点。1．2．6．3增强责任心和安全意识。护士长每两月组织一次不良事件的警示教育，从新闻、网络、专家授课等多种途径获得案例，学习法律法规，进行法制教育与道德教育，增强其法律意识及防范意识；对全体护士进行护理质量同质化教育，明确护理质量达标的标准，做到人人知晓工作达标标准，每位护士均会上质控班，运用质量检查工具检查其他同事的护理工作，对照自我及时加以调整；对每月的二三级质控、不良事件发生后针对出现的护理质量问题，组织品管圈小组成员轮流进行原因分析并制定整改措施，其他人员给予补充，同时措施制定者监督整改效果，使护士了解导致不良事件发生的原因及潜在安全隐患，达到防微杜渐的目的。1．2．6．4严格遵照分级护理要求进行巡视，一级护理至少每小时一次。对于重点患者、重点时段、重点环节、重点部位做到心中有数，增加巡视次数。包括急诊入院患者、感觉异常、长时间卧床患者、治疗未完成的患者；巡视的内容包括患者的生命体征，管路是否通畅，输液或注射部位皮肤；伤口辅料有无渗血；末梢血运及感觉；疼痛变化；睡眠情况等等。发现或怀疑异常及时处理。1．2．7效果确认根据公式目标达成率＝（改善后数据－改善前数据）÷（目标设定值－改善前数据）×100％，本次品管圈小组目标达成率为140％。。1．2．8标准化对实施效果定期进行评价，确定措施落实的有效性及合理性。对措施实施中存在的问题组织品管圈小组进行讨论分析，确定最佳方案，逐步改进工作流程，提高护理质量。对改进后的流程制度进行整理，形成标准化，通过护士会议传达并持续督导，经过6个月的督促整改，改进后的流程与制度已日常化。1．2．9统计学方法采用SPSS14．0进行统计数据处理，计量资料采用t检验，计数资料行X2检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。
2结果
1 三维成像技术的广泛应用
髋臼结构复杂，髋臼骨折属于关节内骨折、治疗要求高，需要在术前利用影像学资料对骨折进行充分准确的评估，制定详细的手术计划。X线平片对绝大多数骨折可做出诊断，但图像重叠，有时因为患者病情难以加拍骨盆出、入口位及髋臼髂骨斜位、闭孔斜位片；二维CT能发现普通平片难以发现的骨折线和碎骨块，但不能提供骨折部位的立体结构；三维CT图像能直观显示骨折处的立体结构，可得到骨折处的空间信息。
Fadero PE等[1]认为骨科手术依赖于影像学，在创伤骨科领域，对于类似于髋臼骨折等的复杂骨折，3D影像重建术方便术者制定术前计划，比如选择合适的手术入路、恰当的骨折复位及适当的内固定。O'Toole RV等[2]的研究证实，CT成像对于髋臼骨折的诊断准确性比平片要高，观察者间一致性比平片好。但影像软件操作对外科医生来说掌握不易，3D影像重建术应该有进一步的发展，以使其更加简单和易于掌握，扩大应用范围[1]。
Gabbe BJ等[3]研究了严重骨盆环损伤患者在两个一级创伤中心就诊时的影像学技术的使用情况，在平片和三维CT重建影像学技术基础上使用骨折分型系统对这类严重骨折进行分析，观察者间一致性也得到了评估，结果表明使用Tile/AO 和Young-Burgess分型系统的观察者间一致性都非常低，非常严重的损伤由于骨折的复杂性而难以进行分型。这表明传统骨折分型方法已经不适用于现代创伤骨科的发展，骨折的数字化分型是发展趋势。
2 术中导航技术的应用
医学影像技术的发展不但术前及术后可以获得人体解剖结构的三维信息，也可以使骨科医生在术中即时获得人体解剖结构的三维信息，更好、更快的进行手术。
Gras F等[4]的实验证实，尽管都没有发生错误的置钉于关节内情况，但使用3D影像导航技术的置钉时间较使用2D影像导航技术所用时间明显减少（尽管3D影像技术采集图像的时间比2D影像技术长），置钉精度更高，因此他们特别推荐在狭窄区域置钉时使用3D影像导航技术。Grossterlinden L等[5]的研究证明，3D术中增强导航技术对于髋臼上置钉技术帮助很大，共有3例错误的置钉案例在实验中被这种技术所发现。他们认为经验较少的外科医生进行骨盆手术时，3D术中增强导航技术是一个有益的工具。
阮志勇等[6]认为Arcadis orbic 3D术中三维导航系统在对皮质骨的显示方面可以与CT相媲美，对关节软骨下的软骨下骨显示比较清楚，判断关节面的复位及螺钉是否进入关节腔的临床诊断价值可以与CT相当。其缺点是设备昂贵、术中射线量大、对软组织及松质骨成像效果差，最明显的缺点是成像范围太小，术中使用不方便。
3 数字技术在医学教学中的应用
医学是一门实践科学，需要通过漫长的学习才能逐步掌握治疗技能，对于外科医生尤其如此。虚拟现实技术可使医学生及低年资医生的实践机会成倍增加，大大提高学习效率。对于类似髋臼骨折这样复杂的骨折，虚拟现实技术对有经验的医生也有很大帮助。Garrett J等[7]的研究表明，在骨科住院医生培训中、对于复杂的骨盆立体结构的的理解是个难点，而3D影像技术是一个有效的培训工具，有助于髋臼骨折类型的学习及正确运用骨折分型系统，在的不同培训阶段，学习效果都明显优于平片和二维CT，对初级住院医师的帮助尤其显著。Hansen E等[8]认为骨科住院医师的学习过程中，与单纯使用非信息化的教学板相比，使用可"实践"的三维骨盆模型有助于增进他们准确判断髋臼骨折类型的能力。Pahuta MA等[9]将医学生及住院医生分成对照组、模型组及虚拟现实组，观察他们学习髋臼双柱骨折的情况。结果表明，虚拟现实组的表现明显比对照组和模型组好，而对照组和模型组的学习情况没有显著性差异。他们认为，在帮助外科医生理解复杂骨折的三维空间结构方面，虚拟现实技术在定性和定量上均明显优于传统的术前计划及策略制定方法。
计算机信息技术在医学生及住院医师培训上的应用，将明显减轻医学生学习负担、加快年轻医生的成长速度，使医生更深刻清晰的理解损伤的本质。
4 计算机模拟手术技术的应用
计算机辅助设计、制造及分析技术使骨科医师可以在计算机中模拟、预测和评估手术效果。外科医生在真正动手术之前，通过计算机信息技术的帮助，在显示器上重复地模拟手术，移动人体内的器官，能寻找最佳手术方案并提高熟练度。
Mendel T等[10]在CT扫描基础上，利用Amira 4.2三维可视化软件的虚拟技术，测量了骶髂螺钉植入的安全区。他们认为安全区的可视化和最恰当钉道的计算，有助于训练外科医生的空间思维能力、完善术前计划。Puchwein P等[11]利用MIMICS软件模拟经皮植入前柱螺钉（耻骨上支）、后柱螺钉（坐骨）及髋臼上区域螺钉固定手术，测量了钉道长度、植入区最狭窄区域大小、钉道至髋关节的距离。结果表明由于置钉区域非常狭窄，经皮行螺钉固定技术非常具有挑战性，术前计划中利用计算机影像技术确定置钉角度，有助于安全置钉，且可减少手术时间和减少放射损伤。
因此，计算机模拟手术明显较传统的术前规划方式（透明图纸在X线片上绘图等方式）优越，术前准备更为充分、细致。但其推广有赖于软件的进一步优化，有利于临床医生的掌握和使用。
5 虚拟现实技术在骨科的应用
虚拟现实是多种技术的综合，包括实时三维计算机图形技术，广角（宽视野）立体显示技术，对观察者头、眼和手的跟踪技术，以及触觉/力觉反馈、立体声、网络传输、语音输入输出技术等，在医学方面的应用具有十分重要的现实意义。在虚拟环境中建立虚拟的人体模型，借助于跟踪球、HMD（头盔显示器）、感觉手套，可以模拟实际情况进行操作。
石晶晟等[12]的研究表明虚拟现实技术可成功融合多种医学影像资源，骨骼和皮肤的提取显像效果最好，血管重建也能获得较好的效果，软组织如肌肉纤维等效果较差。骨科患者的个性化解剖结构均能通过虚拟现实技术成功重建，能利用Dextroscope系统简单模拟相关手术入路，但模拟过程较为简易及粗糙，与实际手术过程仍有较大的差距，目前还难以与真实手术过程相比拟，制约其发展的因素是多方面的，仍需要进一步的探索。
计算机技术在医学上的应用越来越广泛，其核心问题是三维建模，三维建模的关键是图像分割，医学研究者的解剖学知识使其能判断图像分割的准确性，工科研究人员则无法对计算机自动分割结果进行修正。因此，临床医师掌握一定的医用图像软件操作技能，能亲自进行图像的分割和分析是必要的。
参考文献：
[1]Fadero PE， Shah M. Three dimensional （3D） modelling and surgical planning in trauma and orthopaedics[J].Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland （Surgeon）， 2014，9. pii： S1479-666X（14）00044-4.
[2]O'Toole RV， Cox G， Shanmuganathan K， Castillo RC， et al. Evaluation of computed tomography for determining the diagnosis of acetabular fractures[J]. J Orthop Trauma，2010 ，24（5）：284-290.
[3]Gabbe BJ， Esser M， Bucknill A， et al. The imaging and classification of severe pelvic ring fractures： Experiences from two level 1 trauma centres[J].Bone Joint J，2013，95-B（10）： 1396-401.
[4]Gras F， Marintschev I， Klos K， et al.Screw placement for acetabular fractures： which navigation modality （2-dimensional vs. 3-dimensional） should be used？ An experimental study.[J].J Orthop Trauma，2012，26（8）：466-473.
[5]Grossterlinden L， Nuechtern J， Begemann PG， et al. Computer-assisted surgery and intraoperative three-dimensional imaging for screw placement in different pelvic regions[J].J Trauma，2011，71（4）：926-932.
[6]阮志勇，罗从风，张博，等. 下肢关节内骨折术中三维成像的图像评价[J]. 中华创伤骨科杂志，2010， 12（7）： 695-696.
[7]Garrett J， Halvorson J， Carroll E， et al. Value of 3-D CT in classifying acetabular fractures during orthopedic residency training[J].Orthopedics，2012，35（5）：e615-620.
[8]Hansen E， Marmor M， Matityahu A. Impact of a three-dimensional "hands-on" anatomic teaching module on acetabular fracture pattern recognition by orthopaedic residents[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（23）：e1771-1777.
[9]Pahuta MA， Schemitsch EH， Backstein D， et al. Virtual fracture carving improves understanding of a complex fracture： a randomized controlled study[J].J Bone Joint Surg Am， 2012，94（24）：e182.
[10]Mendel T， Radetzki F， Wohlrab D， et al. CT-based 3-D visualisation of secure bone corridors and optimal trajectories for sacroiliac screws[J].Injury，2013，44（7）：957-963.
关键词：亚专业；实习生；培养模式
医学学科亚专业划分是指在传统的一级、二级、三级医学专业分类基础上，进一步细分专业。医学学科亚专业化是医学知识增长和技术进步的必然结果[1]，然而，亚专业划分会削弱实习生对外科基础理论与技能的掌握，这给外科实习生培养工作带来了新的挑战[2]。本文作者结合本单位外科实习生带教培养情况，对亚专业划分下外科实习生培养模式进行探讨。
1 外科各专科亚专业划分一般情况
目前外科各专科亚专业划分一般以各自医院科室的专业特色为划分原则，具体划分基本类似。我院外科各专科亚专业划分一般情况如下：普外科90年代即开始划分亚专业，后逐渐形成胃肠、肛肠、肝胆胰腺、甲乳、腹腔镜和血管外科六个专科；脑外科划分为血管、肿瘤、功能、外伤四个亚专业；泌尿外科划分为结石、前列腺疾病、膀胱疾病、肾脏及肾上腺疾病和移植五个亚专业；胸外科划分为普胸、心脏；骨科划分为创伤、脊柱、关节、手足骨病四个亚学科。这些外专科通过形式上的一些手段进行亚业划分，如分病区、设立主诊医师负责制等，然后配套相关制度与政策，促使外科医生逐步形成自已的特色专业，收治病种也逐步趋于单一。一些亚专业下甚至还进一步细分，如我院骨科的脊柱畸形外科、骨肿瘤外科、关节镜外科等。亚专业划分使得外科医生才有可能长期从事某个专业方向甚至某个病种的外科治疗与研究，手术技巧、专业知识得到不断强化与提高，对患者无疑是有利的。
2 亚专业划分对外科实习生培养的影响
临床实习是医学实践教学的主要形式，是医学生学习临床知识和操作技能的重要时期。外科学是一门实践性、操作性极强的学科，外科各学科的基本技能的学习与训练是实习的重要内容。一方面，新的诊疗技术不断涌现，亚专业知识量高速增长。实习生一年的实习期，在外科一般4~5个月时间，分配到各外专科的时间本来就短，再经过亚专业划分，如果时间上安排得不够高效合理，要想让实习生既掌握本学科基础知识和技能，又能进一步掌握亚专业知识和基本技能就十分困难；另一方面，各外专科在没划分亚专业的时代，实习生的带教老师收治病种丰富，包括各种常见病和多发病，而经过亚专业划分，带教老师们收治病种相对也就专一，开展手术也集中于亚专业范围内，实习生能遇到的病种范围也就有限，这对实习生熟悉和掌握基础知识和技能有一定的负面影响。实习生在实习期间如果只在某个亚专业范围内学习实践，而忽略对外科基础知识和操作技能的全面掌握，一旦进入尚未进行亚专业划分的科室工作，掌握的知识和技能将难以胜任临床工作，从而，不得不重新进行相关的知识技能培训，这种培养模式的脱节浪费了巨大的人力和物力。
总之，在当前亚专业划分的背景下，满足外科实习生全面的临床知识和操作技能的学习需求是亟需解决的主要问题。
3 亚专业划分下外科实习生培养的主要对策
作者所在单位长海医院是上海一家大型的三甲综合医院，也是第二军医大学第一附属教学医院，尤其以外科见长，医院开展外科各专科亚专业划分较早，经过多年的实践发展，外科实习生培养工作方面积累了一定的教学经验，亚专业划分下具备非常好的教学平台，亚专业知识和技能的纵、深带教十分便利。针对外科实习生基础知识和技能的全面培养，我们主要采取了下列三个措施，在实践中取得了良好的教学效果。
3.1制定完善与亚专业划分相匹配的实习培养计划医院教学部门和科室教学助理要制定高效合理的实习轮转计划。首先是要在轮转顺序上下功夫，灵活机动，做到与亚专业划分相匹配。比如说进入骨科的脊柱外科轮转前，可先安排在影像科轮转两天，重点是CT与核磁共振的学习，经过影像科的轮转学习，实习生对脊柱外科的解剖和影像有了初步的直观感受，再进入脊柱外科的学习，就不会被复杂立体的脊柱影像资料弄得一头雾水。又比如胸外科的心脏外科亚专业组轮转前到心电图室学习，期间还可安排到心脏彩超室学习等等。其次，在实习生亚专业轮转的时间安排上，要做到高效合理分配，具体安排应该充分发挥科室教学助理的作用。由于外科科室多，经过亚专业划分，各专业组教授往往收治病种相对单一，因此，机动的安排好实习生在科内的轮转时间是十分重要的，教学助理对本科室各亚专业组情况熟悉，可根据各位教授的手术日及门诊日，再结合亚专业组在临床上的发病率及重要性，将实习时间精确到天进行安排，比如骨科的关节镜外科，可以安排实习同学跟随带教老师学习一个手术日、一个专家门诊日，一个病房查房日，这样三天的时间即可完成基本的学习内容，而不要笼统的安排一周或两周时间轮转。总之，通过周密的实习轮转顺序、轮转时间安排，采用灵活机动的交叉轮转实习方法，发挥亚专业划分下病种相对集中的优势，使实习生的轮转效率大大提高。
3.2要引导鼓励实习生跨亚专业组学习即住实习生到一个科室后，往往分到各个治疗组，之后就基本在各自组内学习。由于亚专业的划分，现在的治疗组收治病种较为单一，因此，实习生的跨亚专业组学习显得十分必要和重要，要引导鼓励实习生完成组内的学习工作之余，还要多留意科内其他组的病例，多问多看多实践。不仅如此，我们还鼓励实习生跨科室到类似的亚专业组学习，比如骨科脊柱组的实习生到神经外科的脊柱组轮转，创伤组的到烧伤科修复重建组轮转，通过这种方式，我们的实习生受益匪浅，临床实践的拓展性得到大大的提高。
3.3加强亚专业划分背景下师资力量培训美国资深外科学教育家认为，不管采用何种训练方法，专业方面的典范人物或良师是专业选择和事业发展中最为重要的因素[3]。随着亚专业划分，一些带教的外科医生自身的知识结构专业化程度越来越高，甚至一些青年医师也如此，然而，这种知识结构与外科实习生所需求的基础理论与技能并不匹配，因此，加强外科实习生带教老师的培训是十分必要且重要的。为此，对照实习生教学培养大纲，重点加强亚专业划分下的薄弱环节进行培训指导，同时强化带教老师对实习生培养目的和方法的认识。同时，建立实习生带教质量的考评标准，制订"实习带教质量评价表"，让实习生对带教教员进行评分，并将带教成绩与教师的职称等级晋升挂钩，确保实习生带教工作得到重视与加强。
参考文献：
[1]Toyota BD．The impact of subspecialization on postgraduate medical education in neurosurgery[J]．Surgical Neurology， 2005，64(5)：383-391.
当前园区建设原则：300亩生物园产业发展区项目，借鉴台湾新竹、江苏泰州等地建设园区的经验做法，按照集约土地、资源共享的原则，管委会统一规划建设办公楼、单身宿舍、商务中心、餐厅、停车场等公共配套设施，入驻企业采用购买、租用等方式共享共用；入驻企业按照管委会总的规划要求，在所属地块上根据功能要求和生产需求，在确保达标排放的基础上，规划设计厂房、库房等生产设施，城投公司按照市场化运作方式统一负责土建工程，确保工程进度和质量；生物园管理办公室统一搞好项目区域内安保、物业等管理服务工作。通过前期规划，生物医药园加速器确定5个入驻项目。
一、山东华辰生物科技有限公司新型基因工程抗菌肽项目（以下简称该项目）。该项目用地面积43.5亩，总投资1.1亿元，建筑面积12000平方米，主要建设2个GMP生产车间、实验室和研发中心，购进8条生产装配线、研发实验设备和检测设备等。产品规模化生产后，预计年产3000吨，实现销售收入27000万元，实现利税7700万元。
二、山东航维骨科医疗器械有限公司骨科内植入物生产项目（以下简称该项目）。该项目用地面积38.4亩，总投资1亿元，建筑面积20000平方米，主要建设两个联合生产车间、实验室和研发中心，购进11条柔性生产装配线、研发实验设备和检测设备等。产品规模化生产后，预计年产万向锁定金属接骨板5万块、金属带锁髓内钉3万支、三维多功能骨科外固定架2万套、金属骨钉50万支，实现销售收入2亿元，实现利税1亿元。
三、潍坊祥维斯化学品有限公司L-半胱氨酸及其衍生物产业化项目项目（以下简称该项目）。该项目用地面积58.7亩，总投资1.5亿元，建筑面积30000平方米，主要建设两个联合生产车间、实验室和研发中心，购进四条柔性生产装配线、研发实验设备和检测设备等。产品规模化生产后，预计年产2000吨L-半胱氨酸，实现销售收入6亿元，实现利税1.5亿元。
四、潍坊高新城市建设投资开发有限公司生物医药园综合配套项目。该项目占地31亩，总投资8000万元，建筑面积20000平方米，主要建设办公、商贸、仓储等园区配套工程。该项目主要是为生物园区配套，为生物园区的生产发展起到衔接纽带的作用。
一、总目标
通过四周骨科病房实习，掌握骨科护理基本操作技能，熟悉骨科系统常见病的病因、临床表现、评估诊断、处理原则及相应的术前术后护理，了解各种常见医疗仪器的使用、掌握护理病历的书写、掌握骨科常见病种的健康宣教知识。能与病人良好沟通、做好心理护理。能用护理程序方法对骨科病人进行整体护理。
1、态度目标：培养学生热爱护理事业，树立全心全意为病人服务的思想。具有不怕苦、不怕脏、救死扶伤的人道主义精神。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。能尊重、关心和爱护病人，建立良好的护患关系。护理操作前向病人进行耐心的解释，操作时动作轻柔，态度和蔼。耐心倾听病人的评说和询问。针对不同的病人和病情进行心理护理。严谨求实，奋发进取，虚心向指导老师学习，师生之间互相关心、尊重。
2、知识目标
(1).掌握骨科护理的基本操作技术：无菌技术操作原则、消毒隔离原则、注射原则、常规标本收集原则，口腔护理、雾化吸入、创口引流管、轴线翻身、吸氧，静脉输液及留置针护理、留置导尿管护理、测量生命体征、输血、灌肠、叩肺，有机会时掌握VSD护理技术。
了解骨科常见病的病因、临床表现、诊断处理以及熟悉相应的护理（全髋关节置换术病人的护理，全膝关节置换术病人的护理，脊柱骨折、脊髓损伤病人的护理，四肢骨折病人的护理，骨科新进展，断肢再植病人的护理。）
（3）了解各种常见医疗仪器的使用（骨折治疗仪、心电监护仪、微泵、脉氧仪）。
（4）熟悉各班职责。
（5）熟悉骨科各种常见石膏绷带术、牵引术、小夹板术的配合与护理。
（6）熟悉骨科常见病的看康复护理。
（7）掌握病历书写，每月完成一份完整的护理病历。
（8）参与护士长或带教老师组织的小讲课，病历讨论及教学查房。
（9）参与病区组织的健康教育活动。
3、分层次培养人才
中专生以加强三基训练和专科护理为主，在整体护理方面以掌握整体护理观、人际交流技巧为主；大专生除了做好三基训练外，以拓宽知识面，增强动手能力培养为主，在整体护理方面以掌握整体护理理论、护理程序的工作方法和对病人及家属实施健康教育计划为主。本科生除了做好三基训练外，重点抓好整体护理的实习，同时还要注重学生教学、管理能力和科研意识的培养。护生在科室实习时，每周要接受1次单项技能和理论考试，出科时要进行专科综合理论知识和技能考试。带教目标如下：
3.1中专生带教目标：(1)掌握各种铺床法、出入院护理、晨、晚间护理的要求及分级护理的内容。熟悉病区饮食管理，掌握中医饮食宜忌，重病人鼻饲法。掌握T、P、R、BP测量与记录。基本掌握中医对舌苔、脉象与疾病观察以及医嘱处理。(2)掌握口服给药法以及药物的保管、领取、配药、发药要求与注意事项。掌握各种注射、六项无菌技术、灌肠、氧气吸入、吸痰等操作。冷热敷的应用与禁忌证及注意点。了解掌握各种标本收集法。(3)掌握手术病人术前准备如皮肤准备和药物过敏试验，术后护理包括伤口外敷料的观察和护理、各种引流管的处理和观察，掌握术后病人的健康教育、心理护理、功能锻炼、饮食指导等方法，学会观察术后病人各种不适，能及时发现各种术后并发症。掌握无菌技术操作，掌握心电监护仪的使用及观测项目，学会对危重病人的病情观察、护理、配合抢救和及时记录。(4)掌握专科疾病的临床表现、处理原则、护理常规，如小夹板外固定或石膏外固定，患肢血运的观察，骨牵引、截瘫病人的临床护理中常见的并发症及预防措施，包括骨科备皮、无菌导尿、骨牵引针处点酒精、对长期卧床病人进行正确的翻身、骨折病人的搬运、正确的牵引力线、牵引重量，能对骨折病人、截瘫、全膝关节置换术、全髋关节置换术病人进行康复指导、功能锻炼。基本掌握输液泵、静脉留置针及镇痛泵的使用方法。(5)在带教老师的指导下，根据护理诊断，为病人制定出切实可行的护理目标，实施整体护理。
3.2大专生带教目标:(1)掌握上述护理理论基本知识和基本技能。(2)参与危重病人的抢救，学习护理文件的书写。(3)掌握整体护理理论，护理程序的工作方法，对病人及家属实施健康教育计划，完成大专实习量化为主。
3.3本科生带教目标除掌握上述护理理论基本知识和基本技能外还应:(1)应用护理程序对专科常见病进行整体护理，学习沟通技巧。参加护理查房，提出护理措施。(2)对所管床位，每周参加主治医师查房1次，配合医生的诊疗工作。配合医师参与危重病人的抢救工作，学习护理文件的书写。(3)在带教老师的指导下组织一次全院性护理查房。
二、计划
1、排班：实习生入科第一天介绍，护士长排班指定带教老师，跟二周责任班和二周其他班，如治疗班、护理班、主班、前夜、后夜班。实习生各个班次的职责参照带教老师各班次的职责完成本班工作。
（1）责任班职责重
点完成应用护理程序对所管病人进行全面的整体护理，对病人进行健康教育、心里护理、病情观察（包括并发症）、功能锻炼、护理记录的书写等，完成各项治疗及出入院、手术病人的护理。掌握常见疾病的急救及处理、各种麻醉后护理及危重病人的管理。
连班职责重点完成配液体、做皮试、查对医嘱工作。
（3）办公班职责重点完成正确处理医嘱、摆放第二天的静脉输液、接待新病人。
（4）辅助班职责重点完成铺麻醉床、测绘体温脉搏呼吸血压、护送手术病人。
（5）前夜班职责重点完成交接班、急诊病人的护理、核对·液体、抽血标本的准备、应用护理程序对病人进行整体护理。
（6）后夜班职责重点完成静脉抽血、晨会交班术前准备、应用护理程序对病人进行整体护理。
2、小讲课结合临床病例每周一次。
（1）一般内容：第一周至第三周，骨科一般知识及断肢再植护理;牵引病人及石膏固定病人护理；脊柱骨折病人的护理。
购物车(0)