关键词： 颅内肿瘤；胶质瘤；基因治疗；靶向治疗；综述文献
1 胶质瘤基因治疗的分子策略
当前胶质瘤基因治疗的分子策略包括以下几点：细胞周期调节基因及凋亡基因；自杀基因；免疫调节基因；抑癌基因；血管生成抑制基因；PKR途径。以上各策略可相互联系,并相互联合。
1.1 细胞周期调节基因及凋亡基因
P53与E2F1作为2种非常重要的抑癌基因, 维持基因组的稳定, 激活细胞凋亡。两者所不同的是P53基因可调节细胞周期，其变异能明显降低恶性脑胶质瘤对化疗的敏感性, P53基因在脑胶质瘤的高突变率为脑胶质瘤的靶向性基因治疗提供了重要的基础［2］。与P53基因不同的是，E2F1是直接调控细胞周期［3］，其不良反应是它对正常细胞的毒性和潜在的致瘤性。
1.2 自杀基因
自杀基因治疗在胶质瘤的基因治疗中占有极为重要的地位。自杀基因(suicide gene)疗法是指将某些病毒的基因转导入肿瘤细胞，此基因编码的特异性酶类能将细胞无毒或毒性极低的药物前体在肿瘤细胞内代谢成细胞毒性产物，以达到杀死肿瘤细胞为目的。不少学者［4］通过研究发现， 只要少量的自杀基因转染的癌细胞与未转染的癌细胞按一定比例混合后共同培养，不仅转染的癌细胞被杀灭，二者相互接触后相邻的未转染的癌细胞也大量死亡，即“旁观者效应”。该效应可使仅部分肿瘤细胞转染了自杀基因的整个肿瘤均受到经自杀基因转化了的抗癌“药”的攻击而全部消退。至于旁观者效应发生的机理, 多数研究表明它与细胞间的缝隙连接和免疫效应细胞在肿瘤病灶中的浸润有关。（1）细胞毒性产物通过细胞间的缝隙连接进入邻近细胞。（2）被破坏的细胞释放毒性物质和凋亡小体进入周围微环境, 并被邻近细胞摄取。（3）自杀基因杀死的细胞释放细胞因子, 进一步吸引免疫细胞进入肿瘤, 介导抗肿瘤免疫反应。（4）导致血管内皮细胞死亡, 引起肿瘤细胞缺血坏死。在肿瘤细胞中旁观者效应的物质基础一缝隙连接数量较正常细胞缺乏, 利用环腺昔酸（cAMP）可以诱导缝隙连接形成或导入缝隙连接的亚单位连接素43（connexin 43）的cDNA, 从而大大加强旁观者效应［5］。临床上，意大利的Colombo等［5］用结合的IL2／HSV．tk基因疗法治疗再生的多形恶性胶质细胞瘤，他们向瘤内注射转录病毒载体引导细胞(PVPC)，然后静脉注射GCV，结果显示，实验组的患者的存活率提高。
1.3 免疫调节基因
免疫调节基因主要是通过基因重组技术来增强机体的抗肿瘤免疫功能达到治疗肿瘤的目的，这主要包括3个方面：（1）肿瘤抗原提呈功能的加强，如从临床患者的血液和手术切除标本中获取自身抗原提呈细胞，在体外经GMCSF等细胞因子作用下扩增，体外表达肿瘤抗原的DNA或mRNA，然后回输入患者体内；（2）细胞因子基因转导肿瘤细胞；如将一基因体外转导脑胶质瘤细胞, 体外培养扩增后接种于病人自身皮下, 可发现肿瘤病灶明显缩小, 颅内胶质瘤明显坏死。（3）B7共刺激分子基因导入肿瘤细胞［7］。Mukhecjee等［8］在靶向T11结构的一种蛋白质(aprotein known as T11 target structure，T11 )注射N乙基·N·亚硝基脲（ ENU)诱导的免疫抑制大鼠后，观察外周和神经系统的改变以及脾，脑浸润淋巴细胞的细胞毒性活性变化，用流式细胞仪测定肿瘤细胞和小神经胶质细胞含量，发现T11TS不仅增加了凋亡细胞的数目，同时降低了分裂细胞数目，而脾和脑浸润细胞的细胞毒性也有显著增加。数据证实了TILTS对实验脑肿瘤的特殊细胞凋亡作用。
1.4 抑癌基因治疗
抑癌基因亦称为抗癌基因，是指正常细胞内存在的能抑制细胞转化和肿瘤发生的一类基因群。目前已分离克隆出20余种抑癌基因，而D53基因是与人类肿瘤相关性最高的抑癌基因，不少研究也证明肿瘤的生成会伴随p53的缺失。Michiue等［8］使用了基因突变的p53蛋白，将羧基末端的多赖氨酸残基用精氨酸取代的产物，转导人胶质瘤细胞，由于存在对Mdm2(鼠双微基因)介导的遍蛋白化耐受性，这种蛋白具有较强的转导调节活性，同时抑制胶质瘤细胞的增殖，表现了其在P53基因治疗方面的应用潜力。
1.5 血管生成抑制基因
固体肿瘤的生长及增殖，需要新生血管提供足够的血运。而胶质瘤自身能产生一些血管生长因子，促进血管内皮细胞的分裂增殖。因此抑制肿瘤血管形成成为冶疗肿瘤的另一策略。早在1971年Fdkamn首先发现肿瘤血管生成因子，并由此提出了对肿瘤血管调控因子及其作用环节进行干预，经抗血管生成途径治疗肿瘤的新方法。它的优势是：（1）抗肿瘤血管生成治疗不是直接攻击肿瘤细胞, 不会产生放疗和化疗所造成的肿瘤细胞遗传性状的不稳定和治疗后耐药性。（2）由于肿瘤部位的血管内皮细胞比肿瘤细胞遗传性状稳定, 而正常血管内皮细胞处于不分裂的状态, 故抗肿瘤血管生成治疗对其影响不大。（3）另外由于内皮细胞本身就浸泡在血液中, 药物到达血管比到达肿瘤要容易得多。这说明抗肿瘤血管生成治疗与传统治疗相比有内在的优势, 已成为一种重要辅助治疗方式。胶质瘤作为一种实体瘤, 抗肿瘤血管生成治疗也具有重要价值。
1.6 PKR途径
活化性双链RNA依赖性蛋白激酶(PKR)是一种生长抑制性蛋白, 通常它能使病毒感染的细胞活化, 并诱导其死亡［10］。
2 靶向性基因治疗研究
房颤是引起心脏性死亡的重要危险因素
房颤常见的临床表现为心悸、胸闷、运动耐量下降。心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心律异常所引起的心悸可能是主要表现，持续性房颤则多为运动耐量降低。器质性心脏病发生房颤的症状较重，可诱发冠心病患者的心绞痛。房颤引起心房功能下降，每搏量可下降≥25%，这在已有心功能损害的患者，如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死等，常是诱发和加重心衰的主要原因。心衰并存房颤，则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。
房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑、晕厥。房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。瓣膜性心脏病合并房颤的患者，其脑栓塞的风险高出正常人17倍；非瓣膜性心脏病合并房颤的患者高出6倍。房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。
不同房颤治疗策略有差异
房颤的分类繁简不一，目前广泛接受的是根据房颤发作的持续时间将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。不同的房颤，其治疗策略及方法也有差异。
阵发性房颤：发作后7天内能够自行或干预后终止的房颤，其发作频率不固定。
【治疗策略】预防复发，控制心室率，必要时抗栓及消融治疗。
持续性房颤：持续时间超过7天的房颤。
【治疗策略】控制心室率，必要时抗栓治疗和（或）转复和预防性抗心律失常药物治疗或选择消融治疗。
长程持续性房颤：持续时间超过12 个月的房颤，患者有转复愿望。
【治疗策略】控制心室率，必要时抗栓治疗，采用抗心律失常药物、电复律、消融或外科手术转复窦性心律。
永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律（窦律）的一种房颤类型，主要反映患者和医生对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，可在患者和医生的治疗倾向性、治疗方法的有效性和患者症状发生变化时改变其分类。
【治疗策略】控制心室率，抗栓治疗。
下面为大家解释一下上面指出的治疗策略都是什么意思。
1.控制心室率：心室率控制是房颤治疗的重要策略，可改善患者生活质量，减少致残率，降低诱发心动过速性心肌病的风险。常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类及某些抗心律失常药物（如胺碘酮、索他洛尔）。
2.抗栓治疗：可分为药物治疗和非药物治疗。药物抗凝治疗在血栓风险高的人群就应使用。主要药物为华法林，其抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。抗凝强度在国际标准化比值（INR）2.0～3.0 时，可以有效预防脑卒中事件，并不明显增加脑出血的风险。华法林在开始治疗时应每周监测1～2次，抗凝强度稳定后（连续3 次INR 均在治疗目标内）每月复查1～2 次，并根据I N R检测值调整华法林剂量。由于华法林的疗效受多种食物、药物、酒精等因素影响，故华法林治疗需长期监测和随访，控制INR 在目标治疗范围内。新型口服抗凝药物（包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班）有效性与华法林相似，在降低大出血的发生率可能更具优势，且不用监测INR，更利于患者的长期服用。
非药物治疗是基于房颤时心房血栓90%以上都发生在左心耳的原因，并同时有以下情况者：（1）不适合长期规范抗凝治疗；（2）长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；（3）抗凝治疗出血风险高，即HASBLED 评分≥3。可选择经皮左心耳封堵术等方法预防血栓栓塞事件。
3.房颤消融治疗：对于阵发性房颤患者，无论是导管消融治疗还是冷冻球囊消融治疗均是一线治疗方案推荐。对于持续性房颤及长程持续性房颤的一些患者通过个体化导管消融策略，也可以恢复窦律从而获益。当然在选择房颤消融时也需要考虑以下因素：影响患者适应证选择和消融结果的因素包括年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等。患者在消融前还要考虑消融可能导致并发症，应认真权衡风险和获益。
【关键词】幼儿；偏差行为；舞动治疗；个案研究
【中图分类号】G612 【文献标识码】A 【文章编号】1005-6017（2014）02-0035-04
【作者简介】庞佳（1971-），女，南京人，南京特殊教育职业技术学院艺术学院教师、副教授；叶涛（1977-），女，江苏淮安人，南京特殊教育职业技术学院艺术学院讲师。
一、问题的提出
偏差行为是指儿童正常心理发展过程中所出现的一些发展性问题。幼儿偏差行为一般包括任性专横、攻击他人、活动过度、注意分散、孤独自闭、态度冷漠等。研究显示，相比儿童的心理和精神障碍，儿童偏差行为的严重程度要低得多，但如果得不到及时矫治，也有可能会演变成儿童心理和精神障碍。心理和精神障碍是指已经过临床诊断的精神障碍。因此，如何解决幼儿偏差行为就成为教师和家长面临的重要课题。
舞动治疗与幼儿身心发展研究的兴起直接受到教育生态学、神经科学、心理学、舞蹈学等不同学科前沿研究的推动，具有科学研究的时代特征。美国舞动治疗协会（AYerican Dance Therapy Association，简称ADTA）将舞动治疗定义为：“舞动治疗是一个将动作作为进一步强化个人情感、社会、认知和身体整合的心理治疗的过程。” [2] 根据布朗芬布伦纳（Bronfenbrenner）的人类发展生态学理论，幼儿园和家庭系统作为教育的一个生态环境，对幼儿身心发展起着重要的作用。从生态学视角，研究家庭教育与在幼儿园情景下幼儿社会、情感等发展的互动联系，利用治疗性舞蹈来矫治幼儿偏差行为成为一种全新的探索与尝试。
二、研究目的和方法
本研究针对幼儿言语能力表达不足的特点，通过舞动治疗，让幼儿通过身体动作表达心理需求，揭示其偏差行为的成因，呈现舞动治疗干预过程，形成有效的干预策略，以缓解他们的偏差行为，顺利进入小学教育。
（一）研究目的
1. 探究个案偏差行为的成因、舞动治疗技法和干预策略。
2. 探究个案在舞动治疗过程中，动作与心理动力、情绪表达及与研究者互动行为的关系。
3. 探究幼儿园和家庭系统如何为幼儿创设良好的教育生态环境，消除幼儿的心理失衡。
（二）研究方法
个案研究法：个案研究法是一种用来检验个案在幼儿园内的综合状况的研究方法。本研究的个案对象Y是幼儿园园长介绍的，在征得个案家长的同意之下，开始随班观察研究，从而研究其行为发展变化的全过程。
观察法：观察法分为两种：一是自然观察法，即在不加干预的自然状态下对Y进行直接观察，或是通过录像手段进行间接观察；二是控制观察，即控制Y的条件，或通过干预以观察Y的行为反应。观察项目和范围依目的而定，一般包括Y身体外观动作和言语，在人际关系中表现的应对方法等。
调查法：调查法是用各种方法和手段，对Y的发展进行有计划的、周密的、系统的间接了解和考察。由于Y不善于交流，研究者分别与Y的教师、家长对其生长发育、疾病情况、生活环境等进行调查。
行动研究法：行动研究法是一种适应教育改革的小范围探索性的研究方法，其目的在于不断反思，解决实际问题。将反思的结果和实践经验化为干预行动，通过行动与反思之间持续的互动，不断修正治疗计划和干预方案，推进干预进程。
三、 研究对象
（一）个案的资料情况
个案Y，男，6岁半，某幼儿园。父亲常年在外地工作，过年才回家。Y平时由其奶奶和母亲照顾，母亲经常加班，每天工作到很晚才回来，和他交流较少。Y说话早，能表达但不主动和同伴、教师交流，拒绝他人的“拥抱”，缺乏社会交往技能；注意力不集中，对教师的指令无法做出正确回应；情绪不稳定，经常发脾气，攻击他人。喜欢吃甜食，如巧克力、糖果、棒棒糖等。
（二）个案的生态系统分析
根据布朗芬布伦纳提出的四个环境层次，即微观系统（Microsystem ）、中间系统（Mesosystem）、外部系统（Exosystem）和宏观系统（Macrosystem），来重点对Y的微观系统和中间系统进行分析和干预。
1. 微观系统
微观系统是环境系统最内部的层次，是由儿童生存的环境和直接接触的人构成的，是发展中的个体在特定的环境中对活动、角色及人际关系的体验范型。 [3]对于Y来说，他所在的家庭和幼儿园就是其成长中最重要的微观环境。
家庭：从教育与生态学的角度来分析，影响Y的有物质因素和精神因素。物质因素体现在Y家庭生活条件一般，但只要Y喜欢的东西，家长均会满足。由于其父常年工作在外，母早出晚归，爷爷奶奶性格内向很少带他出去串门，所以Y没有与其他邻居和同伴交往的机会。精神因素体现在Y的早期依恋方面，Y很少接触父母，妈妈与奶奶之间的矛盾，均忽略了Y的感受，扰乱了Y依恋关系的形成，可能导致其缺乏安全感和交流不畅现象。要知道家庭环境是影响Y发展的重要的社会生态系统，是Y生活的重要空间，而其家长却没有意识到。家长忽视了Y的行为偏异问题，他们总觉得Y还小，长大了这些行为就会好转，而家长认识上的偏差恰恰助长了Y的偏异行为。
幼儿园：教师因为和Y及家长交流不成功而感到心灰意冷，教师对Y的偏异行为束手无策，不敢对其过多干预，怕刺激他，由于教师放任其行为，可能催化了Y的偏异行为。
2. 中间系统
家庭与幼儿园的关系是儿童发展中重要的中间系统，良好的中间系统环境能为孩子的发展提供支持性的影响，反之则会破坏这种支持性影响。[4]教师将Y在幼儿园的交流不畅和攻击等行为和家长作了交流，希望家长予以关注，建议改变一些家庭教育方式，而家长则认为Y不合群都是由于教师对Y关心不够，与家庭教育没有必然关系。之后，教师见家长对Y的偏移行为不管不问，就基本上放任Y了。这样以来，家庭和幼儿园中间系统没有为改善Y的偏异行为提供支持性的影响。
三、方案设计
通过对个案偏差行为的初步分析，Y也许在婴儿早期缺乏家庭关系的全能体验，这可能是造成其问题的根本原因。至高无上的亲情纽带关系将支持着Y的发展，因此，我们采取家庭、幼儿园共同参与的舞动治疗模式，通过提供一种支持的治疗环境来调和亲子关系、师幼关系、家长和教师关系，让个案及其父母、教师有机会在治疗过程中暴露自己的负面情绪，并通过自身的行为加以控制和扬弃，逐步矫治Y的偏差行为。治疗方案是伴随着治疗过程中研究对象表现出的不同问题和需要，不断地调整和完善而形成的，它是一个动态干预的过程。我们根据Y的主要问题为其制订治疗目标与个性化治疗方案。
（一）治疗目标
长期治疗目标是提高与人沟通协调能力；提高语言表达能力；提高注意力；提高情绪与自控能力；改善亲子关系、师幼关系、家长和教师关系。短期目标根据动态的治疗方案而制订，如减少50%的攻击行为，增加50%集中注意力进行集体舞蹈活动，增强语言和身体语言的交流能力等。
（二）治疗形式和时间
本研究在幼儿园活动室内进行，采用个别治疗和集体治疗相结合，每周3次，其中个体治疗1次，每次约30分钟，集体治疗2次，每次约45分钟。以1个月为治疗周期，通过3个月治疗周期实现以上治疗目标。
（三）治疗方法
本研究采用创造性舞蹈本体疗法，该由美国舞动治疗学家布兰奇・埃文（Blanche Evan）创立，它以阿尔弗雷德・阿德勒理论（Alfred Adler）的心理分析理论和达克罗兹（Dalcroze）、诺威尔（Noverre）、斯坦尼斯夫斯基（Stanisovski）和门森迪克（Yensendieck）的即兴舞蹈理论为基础，强调儿童在创造自己舞蹈的同时又被舞蹈所创造的舞动治疗方法。该疗法基本目标是采用一些投射性的身体动作隐喻技术，协助Y通过各种身体动作体验来获得自我觉察的能力，允许其沉浸于无意识的身体表达，在积极的环境中去实践，以一种生动活泼的舞蹈活动方式表达出内心的情感体验。本研究主要采用创造性舞蹈本体疗法中的投射法、镜面反射法、触摸法、即兴创作法、舞蹈编排法等五种技术 [5]。
1. 投射技法
投射技法是一种无结构的非直接的询问形式，鼓励研究对象将其对所关心问题的潜在动机、态度和感情通过身体动作投射出来的一种技术。
2. 镜面反射法
镜面反射法是通过研究者自己的肌肉运动反射来模仿研究对象具有重要意义的特质动作，利用肌肉运动感觉的移情的一种反射技术。
3. 触摸法
带有治疗目的的触摸可以分为两类：安慰和挑衅。安慰的接触一般是来自研究者和研究对象之间友好、安慰的接触，如拥抱、握手；挑衅的接触是研究者有意地用身体动作刺激研究对象的情感物质，如推、拉。
4. 即兴创作法
即兴创作法是指以舞动过程的任何一部分为主题，在想法和情感方面给研究对象提出创造性舞蹈动作的建议。如跺脚、晃动拳头、边说攻击性语言边跳跃等。
5. 舞蹈编排法
在研究者和研究对象建立相互信任之后，研究者开始教授一些舞蹈动作来最终纠正他们不正确的客体关系行为，促进新的互动交流及自我表达。
（四）治疗策略
1. 行为模仿策略
行为模仿策略是指治疗师、教师或家长有意识地模仿Y的特定行为，与其特定行为保持“同步”。“同步”能够营造一种融洽的治疗气氛，让Y产生好感，并模仿对方的言行。
2. 问题调控策略
问题调控策略是指对Y偏差行为问题加以调控。例如，在“好朋友”集体舞活动中，如果Y能接受他人的“拥抱”，将及时给予肯定和表扬，并奖励一块巧克力；但一旦有攻击等不良行为出现，便将其进行十分钟左右的隔离（远离集体）。
3. 学习迁移策略
学习迁移策略是引导Y将所学到的知识和技能用于实际生活和学习中。例如，将舞动治疗活动中的“拥抱”“招手”“点头”等动作运用到其他场合（如见到他班同学或是教师，或是家庭成员）。
4. 家庭参与策略
家庭参与策略是家长（父母或其他特定照顾者）应与治疗师、教师相互合作、沟通，彼此分享Y治疗过程，使家长与教师、治疗师能有一致性的看法与做法，让疗程能事半功倍。
四、治疗过程
在确定了研究对象和治疗方案之后，我们对Y进行了针对性的治疗，治疗过程包括四个阶段：建立融洽的治疗关系、表达感受、培养技巧和治愈舞蹈 [6]。
第一阶段：建立融洽的治疗关系。致力于加强研究对象的社交、情感和交流能力开发和连接。治疗关系建立是与动觉移情密切相关的。
第二阶段：表达感受。培养研究对象表达能力和探索能力，表达其感受、情绪、创伤，探索有意识和无意识的过去现在发生的事件。
第三阶段：培养技巧。加强研究对象身体协调性，促进其认知能力发展，培养以内在心理为主的社交、情感和交流技巧。
第四阶度：治愈舞蹈。将前面三个阶段习得的各种能力在舞蹈情景中加以运用，在教师和家长的帮助和合作下让研究对象探索舞蹈动作，并发现内在治愈力和快乐体验。
五、治疗效果
本研究以质和量相结合的评估方式来考察舞动治疗的实际效果，采用韦氏学前儿童智力测验（WPPSI）、学前儿童50项智能筛查测验、临床记忆量表、Achenbach儿童行为量表（CBCL）、儿童行为社交焦虑量表、学龄前儿童行为发展量表、子女教育心理控制源量表等的基础上，结合舞动治疗自身评估特点，设计了一套“儿童舞动治疗评估量表”（因文章所限，此处不做详细介绍）。“儿童舞动治疗评估量表”内容主要包括五个方面：动作能力、认知能力、语言能力、社会行为能力和舞蹈能力。所有量表均由研究对象的家长和教师填写，治疗前和治疗后各填写1次。通过所有量表及各因子之间的相互分析，结果表明：经过3个月的持续渐进式治疗，通过对Y的认知、社会往、情绪等方面有效跟踪评估，治疗效果良好，基本实现了舞动治疗目标（评估过程及具体数据本处不做详细介绍）。例如，Y在舞动治疗前，缺乏行为交往经验，不主动和教师、同伴玩耍；而舞动治疗后，能与教师、同伴打招呼，在舞蹈活动中伴有“牵手”“拥抱”等身体接触。Y的母亲和教师均认为，“拥抱”的增加可以对Y的偏差行为有更好地控制，此外，和治疗师在一起分享自身的问题对她们的帮助也很大。
以Y的8次舞动治疗为例，从行为观察表中可以看出，Y的偏差行为次数减少，“专注力持续时间”和“主动参与活动”等方面均有提高。
以Y的“运用语言主动问好”“拥抱行为”和“攻击行为”为例，根据图2《行为观察图》的数据，得出Y的“攻击行为”出现次数减少，而“运用语言主动问好”和“拥抱行为”次数增加。
六、结论
通过幼儿偏差行为的舞动治疗研究，可以得出以下结论：
首先，舞动治疗方法对改善幼儿偏差行为能起到缓解作用，并使其问题向着良性方向发展。
其次，生态环境的失衡是导致Y行为偏异的主要原因，即家庭生态环境的失衡、同伴关系的缺失、教师对幼儿的忽视等均是幼儿偏差行为的诱因。因此，给Y创设一个表达情感、发泄问题的支持性的生态环境，让其把掩藏的问题通过身体舞动“说”出来，通过介入、干预、改善Y的生态环境系统，使Y的偏差行为得以缓解或消失。
舞动治疗本质上是一个不断发展的学科，各种舞蹈和心理治疗方法在这种疗法建设中交织。今天，生态学、神经科学、早期教育研究、发展心理学、精神关系以及认知科学等理论必将有助于其疗效进一步得到验证，从而使更多的偏差行为幼儿受益。
【参考文献】
[1] 傅宏.儿童心理咨询与治疗[M].南京：南京师范大学出版社，2007：5.
[2][6] Sharon Chaiklin， Hilda Wengrower.The Art and Science of Dance/Movement Therapy： Life is Dance [M]. New york：Routledge， 2009： 146，167.
[3] 虞永平. 学前教育学[M].苏州：苏州大学出版社， 2001：60.
[4] 邱学青.学前儿童游戏[M].南京：江苏教育出版社， 2005： 487.
胶质瘤即神经上皮组织肿瘤，是最常见的颅内肿瘤。目前手术、放疗、化疗等常规治疗效果差，而随着基因技术的不断深入研究，如何能利用基因有效治疗胶质瘤成为研究热点， 其基因治疗的分子策略主要包括细胞周期调节、自杀基因疗法、免疫基因疗法、抑癌基因治疗、抗血管生成治疗、PKR途径等，靶向基因治疗主要由临床前概念已过渡到临床试验性治疗的靶点选择，主要包括PI3K／AKT／mTOR和Ras／MAPK／CDK／Rb为代表的受体酪氨酸激酶通路。而最有研究前景的是将尚处于研究阶段的基因治疗与传统化疗、放疗的结合［1］。本文就胶质瘤的基因治疗分子策略及靶向治疗进行综述。
1 胶质瘤基因治疗的分子策略
当前胶质瘤基因治疗的分子策略包括以下几点：细胞周期调节基因及凋亡基因；自杀基因；免疫调节基因；抑癌基因；血管生成抑制基因；PKR途径。以上各策略可相互联系，并相互联合。
1.1 细胞周期调节基因及凋亡基因
P53与E2F1作为2种非常重要的抑癌基因， 维持基因组的稳定， 激活细胞凋亡。两者所不同的是P53基因可调节细胞周期，其变异能明显降低恶性脑胶质瘤对化疗的敏感性， P53基因在脑胶质瘤的高突变率为脑胶质瘤的靶向性基因治疗提供了重要的基础［2］。与P53基因不同的是，E2F1是直接调控细胞周期［3］，其不良反应是它对正常细胞的毒性和潜在的致瘤性。
1.2 自杀基因
自杀基因治疗在胶质瘤的基因治疗中占有极为重要的地位。自杀基因(suicide gene)疗法是指将某些病毒的基因转导入肿瘤细胞，此基因编码的特异性酶类能将细胞无毒或毒性极低的药物前体在肿瘤细胞内代谢成细胞毒性产物，以达到杀死肿瘤细胞为目的。不少学者［4］通过研究发现， 只要少量的自杀基因转染的癌细胞与未转染的癌细胞按一定比例混合后共同培养，不仅转染的癌细胞被杀灭，二者相互接触后相邻的未转染的癌细胞也大量死亡，即“旁观者效应”。该效应可使仅部分肿瘤细胞转染了自杀基因的整个肿瘤均受到经自杀基因转化了的抗癌“药”的攻击而全部消退。至于旁观者效应发生的机理， 多数研究表明它与细胞间的缝隙连接和免疫效应细胞在肿瘤病灶中的浸润有关。（1）细胞毒性产物通过细胞间的缝隙连接进入邻近细胞。（2）被破坏的细胞释放毒性物质和凋亡小体进入周围微环境， 并被邻近细胞摄取。（3）自杀基因杀死的细胞释放细胞因子， 进一步吸引免疫细胞进入肿瘤， 介导抗肿瘤免疫反应。（4）导致血管内皮细胞死亡， 引起肿瘤细胞缺血坏死。在肿瘤细胞中旁观者效应的物质基础一缝隙连接数量较正常细胞缺乏， 利用环腺昔酸（cAMP）可以诱导缝隙连接形成或导入缝隙连接的亚单位连接素43（connexin 43）的cDNA， 从而大大加强旁观者效应［5］。临床上，意大利的Colombo等［5］用结合的IL2／HSV．tk基因疗法治疗再生的多形恶性胶质细胞瘤，他们向瘤内注射转录病毒载体引导细胞(PVPC)，然后静脉注射GCV，结果显示，实验组的患者的存活率提高。
1.3 免疫调节基因
免疫调节基因主要是通过基因重组技术来增强机体的抗肿瘤免疫功能达到治疗肿瘤的目的，这主要包括3个方面：（1）肿瘤抗原提呈功能的加强，如从临床患者的血液和手术切除标本中获取自身抗原提呈细胞，在体外经GMCSF等细胞因子作用下扩增，体外表达肿瘤抗原的DNA或mRNA，然后回输入患者体内；（2）细胞因子基因转导肿瘤细胞；如将一基因体外转导脑胶质瘤细胞， 体外培养扩增后接种于病人自身皮下， 可发现肿瘤病灶明显缩小， 颅内胶质瘤明显坏死。（3）B7共刺激分子基因导入肿瘤细胞［7］。Mukhecjee等［8］在靶向T11结构的一种蛋白质(aprotein known as T11 target structure，T11 )注射N乙基·N·亚硝基脲（ ENU)诱导的免疫抑制大鼠后，观察外周和神经系统的改变以及脾，脑浸润淋巴细胞的细胞毒性活性变化，用流式细胞仪测定肿瘤细胞和小神经胶质细胞含量，发现T11TS不仅增加了凋亡细胞的数目，同时降低了分裂细胞数目，而脾和脑浸润细胞的细胞毒性也有显著增加。数据证实了TILTS对实验脑肿瘤的特殊细胞凋亡作用。
1.4 抑癌基因治疗
抑癌基因亦称为抗癌基因，是指正常细胞内存在的能抑制细胞转化和肿瘤发生的一类基因群。目前已分离克隆出20余种抑癌基因，而D53基因是与人类肿瘤相关性最高的抑癌基因，不少研究也证明肿瘤的生成会伴随p53的缺失。Michiue等［8］使用了基因突变的p53蛋白，将羧基末端的多赖氨酸残基用精氨酸取代的产物，转导人胶质瘤细胞，由于存在对Mdm2(鼠双微基因)介导的遍蛋白化耐受性，这种蛋白具有较强的转导调节活性，同时抑制胶质瘤细胞的增殖，表现了其在P53基因治疗方面的应用潜力。
1.5 血管生成抑制基因
固体肿瘤的生长及增殖，需要新生血管提供足够的血运。而胶质瘤自身能产生一些血管生长因子，促进血管内皮细胞的分裂增殖。因此抑制肿瘤血管形成成为冶疗肿瘤的另一策略。早在1971年Fdkamn首先发现肿瘤血管生成因子，并由此提出了对肿瘤血管调控因子及其作用环节进行干预，经抗血管生成途径治疗肿瘤的新方法。它的优势是：（1）抗肿瘤血管生成治疗不是直接攻击肿瘤细胞， 不会产生放疗和化疗所造成的肿瘤细胞遗传性状的不稳定和治疗后耐药性。（2）由于肿瘤部位的血管内皮细胞比肿瘤细胞遗传性状稳定， 而正常血管内皮细胞处于不分裂的状态， 故抗肿瘤血管生成治疗对其影响不大。（3）另外由于内皮细胞本身就浸泡在血液中， 药物到达血管比到达肿瘤要容易得多。这说明抗肿瘤血管生成治疗与传统治疗相比有内在的优势， 已成为一种重要辅助治疗方式。胶质瘤作为一种实体瘤， 抗肿瘤血管生成治疗也具有重要价值。
1.6 PKR途径
活化性双链RNA依赖性蛋白激酶(PKR)是一种生长抑制性蛋白， 通常它能使病毒感染的细胞活化， 并诱导其死亡［10］。
2 靶向性基因治疗研究
临床试验性治疗的靶点选择主要集中在PI3K／AKT／mTOR和Ras／MAPK／CDK／Rb为代表的受体酪氨酸激酶通路，并已开发出一系列靶向小分子药物和单克隆抗体，包括酪氨酸激酶抑制剂、血管生成抑制剂、整合素抑制剂等［11］。
2.1 PβK／AKT／mTOR信号转导通路
EGFR在大多数胶质瘤中过度表达，而在正常脑组织中则低表达。用反义EGFR cDNA转染C6胶质瘤细胞， 观察到内生性的及蛋白水平明显下降， 在荷瘤鼠试验中， 肿瘤的生长明显被抑制［12］。PβK／AKT／mTOR信号转导通路是EGFR下游作用的靶通路之一［13］。PβK／AKT／mTOR信号转导通路靶向治疗方案包括：（1） 以EGFR为抑制靶点，阻断经酪氨酸激酶级联反应介导的信号转导。EGFR小分子抑制剂包括：埃罗替尼(erlotinib)、吉非替尼(gefitinib)、拉帕替尼(1apatinib)，可以同时抑制血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)的AEE788；EGFR单克隆抗体：西妥昔单抗(cetuximab)为人／鼠嵌合的EGFR IgG抗体，通过在细胞外与EGFR结合，阻断配体如表皮生长因子(epithelial growth factor，EGF)和转化生长因子一仅(transforming growth factorα ， TGFα)与EGFR结合及经受体酪氨酸激酶介导的信号转导。（2）以m R为抑制靶点：小分子抑制剂包括：雷帕霉素(rapamyein又名西罗莫司，sirolimus)及其衍生物西罗莫司脂化物(temsirolimus)、依维莫司(everolimus)和Deforolimus(AP23573)等［11］。
罗军.胶质瘤的基因治疗进展 2.2 Ras／MAPK／CDK／Rb信号转导通路
Ras／MAPK／CDK／Rb信号转导通路也是酪氨酸激酶下游作用的靶通路。Ras蛋白是鸟苷酸结合蛋白家族成员，对三磷酸鸟苷(GTP)和二磷酸鸟苷(GDP)具有高度亲和力，并具有同源性GTP酶的活性，有“分子开关”的作用［14］。Ras／MAPK／CDK／Rb信号转导通路靶向治疗方案包括：（1） 以Ras蛋白为靶点，抑制Ras蛋白的法尼基化修饰，阻断Ras蛋白定位于细胞膜内侧。替吡法尼(tipifamib)和洛那法尼(1onafarnib)均是法尼基转移酶抑制剂。（2） 以Raf蛋白为抑制靶点，阻断Ras信号进入MAPK通路。索拉非尼(sorafenib)可以通过抑制Raf及其下游信号通路，直接抑制肿瘤生长；另外，索拉非尼也可抑制VEGFR和血小板源生长因子受体(plateletderived growth factor receptor， PDGFR)，阻断肿瘤新生血管的生成，间接抑制肿瘤生长［11，14］。
参考文献
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摘要：目的：探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者机械通气时应用肺复张策略的疗效与风险。方法：随机将ARDS患者分成两组：A组为对照组，B组为治疗组；两组均用PB840呼吸机采用Bilevel通气模式进行机械通气，原发病治疗相同；B组在A组的通气治疗基础上增加肺复张策略。记录开始前及24、48、72h的氧合指数(PaO2／FiO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、是否出现气压伤并进行比对分析。结果：治疗组与对照组比较氧合指数12、24、72h均有明显改善，PaCO2在12、24、72h均有明显降低，而气压伤等并发症并无明显增加。结论：在ARDS机械通气患者中结合应用肺复张策略和Bilevel通气模式是安全有效的。
关键词：呼吸窘迫综合征；通气模式；机械通气；肺复张策略
中图分类号：R563
低氧血症是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最主要的表现之一，也是继发多脏器功能衰竭的重要原因，而机械通气是治疗ARDS低氧血症的主要措施，机械通气时重要的并发症是通气相关肺损伤。根据ARDS的病理生理特点，学术界提出了小潮气量和最佳呼气末正压(PEEP)的肺保护策略nungprotection strategies，LPS)，但这种方式可导致一部分肺泡加速塌陷，使气体交换受到明显影响。近年研究证明，肺复张策略(Lung recruitment maneuvers,LRM)对肺泡复张和改善氧合是有效的方法，使ARDS病死率明显降低。然而机械通气本身具有一些严重的副作用，尤其是呼吸机所致肺损伤，甚至成为造成ARDS病人死亡的主要因素之一。本文就是应用Bilevel通气模式结合肺复张策略对ARDS患者进行机械通气，观察其安全性及临床疗效。现报道如下：
1．资料与方法
1．1一般资料
38例ARDS患者均选自2005年6月-2006年12月我科ICU住院病人，诊断标准符合1997年中华急诊医学会和呼吸学会在长春召开ARDS研讨会提出的诊断标准。均需进行有创机械通气，男22例，女16例；年龄22-73岁．平均47岁。其中胰腺炎10例、外伤12例、吸人性肺炎7例、问质性肺炎5例、消化道穿孔4例。排除已经发生气胸、皮下气肿或纵膈气肿、儿童等。
1．2方法
38例患者人住ICU时随机分成A、B两组，均进行原发病治疗、支持治疗无差别。A组19人，应用PB840呼吸机Belevd通气模式进行机械通气，其HiPEEP与LoPEEP根据患者的P-V曲线的高、低拐点进行设置，FiO2根据血氧饱和度进行调节。B组19人按A组病人相同的机械通气模式基础上再应用肺复张通气策略：即每4小时应用CPAP模式、压力设为45cmH2O进行机械通气两次，每次30s，间隔1min。记录开始前及24、48、72h动脉血气分析中的氧合指数(PaO2FiO2)、PaCO2以及是否出现气压伤。并将两组数据进行比对分析。
1．3统计学方法
计量资料以均数±标准差(x＋s)表示，数据资料运用SPSS10.0统计软件，分析采用两样本均数t检验，计数资料应用x2检验，当P＜0.05时认为差异有显著性。
2．结果
2．1肺复张策略对机械通气ARDS患者氧舍指数的影响
治疗组氧合指数与对照组比较从开始12h就有明显改善(P＜0.01)，24、72h也均维持在较高数值。
2．3肺复张策略对机械通气APDXS患者气压伤的影响
两组气压伤等并发症两组相近(p＞0.05)，且均为肺挫伤的患者，实施肺复张策略并没有增加呼吸机相关性肺损伤。
3．讨论
近年来人们对ARDS病理解剖、病理生理进行了大量的研究，并在此基础上对机械通气模式做了较多改进，肺保护性通气策略(LPs)是目前认为最有效、最流行的通气策略。LPS可以从以下两方面来实行：①应用小潮气量，严格限制跨肺压，即为容许性高碳酸血症；②加用适当的PEEP，保持肺泡的开放，让萎陷的肺泡复原。Belevel通气模式是APRV的改良型，是一种双水平的正压通气模式，能满足肺保护性通气策略的要求。尽管LPS是ARDS机械通气的重大变革，但仍存在一定的局限性。实施保护性通气策略时，由于ARDS患者肺部病变并不均匀，小潮气量使部分肺泡已经过度通气，但部分塌陷的肺泡仍不能复张，并且肺泡通气量减少，二氧化碳潴留增加，引起高碳酸血症，使血压下降甚至出现意识障碍，排痰能力降低等，往往使低氧血症恶化；重度ARDS患者尤为突出，发生率达30％～40％。这就是许多ARDS患者氧合难以持续改善的一个重要原因。Brower等调查了4个保护性肺通气的随机试验，其中只有1个试验结果是保护性肺通气方式优于其他模式，而另3个试验，由于提高了PaCO2水平，其生存率无显著性差异，认为小通气量和压力限制的通气模式并未明确表现出其在提高生存率方面的优越性。所以实施保护性通气策略的同时，有必要采用有效措施促进塌陷肺泡复张，才能使氧合功能真正改善，高碳酸血症得以纠正。
1．1医疗产品情感化设计的意义
医疗产品作为特殊产品，不同于普通的家电产品，其使用和考虑的对象更广。对于普通产品来说，产品的购买者就是产品的最终使用者;但是对医疗产品而言，是由医院的管理者来购买，由医生和护士来操作，最后由患者来接受治疗。情感化的医疗产品就是要综合考虑到这三者的需求和利益，让产品有效有益的提供服务:使医院管理人员易于安装、维护和清洁，使医护人员觉得他们的工作环境舒适愉快，把更多的精力集中在病人身上;使病人在使用过程中感到安心和放心，尽量让患者乐于接受治疗。
1．2医疗产品用户情感特征
医疗产品的使用者主要可划分为以下几种:
(1)医护人员:这类人群在工作过程中常常精神高度集中，不允许有半点差错，承受压力比较大。工作压力对人的心理与生理有一定的影响，这是影响人的动作的可靠性以及效率的一个重要因素。因此，他们希望医疗产品便于操作，界面清晰外，还能给其良好的感受，使用较长时间不易疲劳和厌倦，能激发人舒适愉快的工作状态。
(2)患者:包括儿童、青年、中年和老年四类。每种类人群都有不同的情感特征。但同为患病的弱势群体，疾病的折磨使他们心理脆弱、情绪低落，一些不良的刺激可能引起患者很大的反应。所以，医疗产品的安全性、舒适性对于患者来说更为重要。
1．3病人的心理活动
从生理学和心理学角度来分析，病人属于弱势群体，他们一旦知道自己患了病，在心理上必然有反应，概括起来，病人易于产生抑郁，焦虑，怀疑，孤独感，否认等各种心理活动。病人在患病期间的心理相对来说是比较脆弱的，除了医护人员的心理辅导之外，我们在医疗产品的设计上也应该尽量进行富有人情味的设计，在最大程度上缓解病人的心理压力。
1．4医院环境影响
医疗产品作为一种特殊环境和场合下使用的产品，其设计必然要考虑到它特殊的使用环境。医院是病患生病以后进行检查和治疗的地方，从心理上患者就本能的对医院产生恐惧与排斥感，《住院病人心理健康状况及其影响因素的调查研究》一文中，作者运用医院焦虑抑郁情绪测定表(HAD)、艾森克个性问卷(EPQ)等对综合性医院825名住院病人进行心理健康状况及其影响因素的调查和分析，实验结果发现:影响住院病人焦虑的因素依次为对疾病认知水平低、对诊疗手段恐惧、医院环境不理想、性格内向等因素。由此可见，医院环境也是情感化的医疗产品设计必须考虑的重要一环。
2医疗产品的情感化设计策略
2．1基于医疗产品用户体验因素的感官层面的设计策略
(1)安全可靠感设计策略。
医疗产品是保障人类健康的产品，在感官层面上第一眼就要给人以安全感。安全可靠感设计主要通过产品的形态、色彩、材质等设计语言来实现，但安全可靠语义的传达不仅仅是依靠某个设计元素，而是通过诸多设计元素的有机结合。功能良好、质量上乘，外观感觉舒适安全、整洁干净的医疗产品会给消费者带来积极的心理感受。
(2)形式美感设计策略。
医疗产品作为特殊的产品，一方面产品形态语意的表达要准确、鲜明，符合人们的生理需求，操作方便舒适;另一方面，应重视产品形态对人的情感影响，使形态达到与人沟通和亲和的目的;具体到形态设计上要体现出一种知觉感染力。医疗产品的整体造型尽量采用大曲面、大倒角来实现:大的曲面和倒角一般会使产品显得柔和，具有亲切感，会给医护人员和病人的心理上产生安全感。并尽可能的把机械部件予以隐藏，没办法隐藏的部件可通过产品形态或是色彩使医护人员和病人产生兴趣和安全感。形态比例要协调，外形要规整，面棱清晰，衔接适度，整体形态与环境相融合。医疗产品分为主动使用的医护人员和被动使用的病人，因此在进行色彩设计时要充分考虑两者之间的不同色彩需求，达到和谐统一。医护人员是受过专业训练的群体，具有较高的审美观点，所以在能与医护人员相接触的产品部份，特别是对操控装置和显示面板，要注意色彩的时代感和流行感，使医护人员在身心愉快的状况下工作。病人属于弱势群体，心理因素极不稳定，随时都有可能产生的心理恐惧和不安，因此，在色彩设计的时候要注重色彩的宜人性，来缓解和降低病人的心理压力、不安和恐惧。
(3)材质亲和感设计策略。
医疗产品的材质是用户直接与之接触的部分，因此医疗产品在材料上应力求人性化，以提高产品的“EQ”。材质亲和感设计策略应把材料与人的情感关系远近作为选择材料的重要选评尺度，通过选择合适的材料来增加感性成分，增强产品与人之间的亲近感，使产品与人的互动性更强。在具体设计中可以尝试对产品表面进行合理化处理或是多重材质的复合运用。由爱惜康内镜外科公司设计生产的ENSEAL?G2SuperJawandCurvedandStraightTissueSealers超级颚组织密封枪获得2012年MDEA医疗设计杰出奖，该产品轮廓圆滑流畅、无棱角，整体由大块的白色与灰色和谐搭配，给人一种干净整洁之感;机身由合成材料制作，抓握更舒适;产品操作部由医用工程软塑料制作，明亮、精细，更具有科技感。基于产品外观所带来的美感与安全感，能够使患者的心情放松，对于医生来说，人机化的设计使操作更加精确舒适。整个产品的功能、结构、安全性、美感形成了完美的统一。
2．2基于医疗产品使用方式的行为层面的设计策略
医疗产品行为层面的设计策略主要涉及医疗产品的易用设计、人体工学、人机交互界面设计、用户体验设计等。
(1)易用设计策略。
医疗产品在行为层面上必须是易用的，它应具备以下设计特点:产品是易被感知的;界面是易操作的;外观是可理解的;功能是可拓展的。基于易用设计的这些特点，具体到医疗产品易用设计策略上应注意以下几点:1)建立合适的用户心理模型。我们可以通过在实验或者真实场景中请用户自己体验和被测试用户的语言表或者问卷调查来建立比较准确的心理模型。2)设计符合人操作的逻辑。通过分析用户操作的过程，得出大多数人易于操作产品的逻辑。3)提供一定的语义说明。产品应提供正确的符号和象征，以适应人的视觉理解和操作过程
(2)用户体验设计策略。
产品与用户之间的交互过程决定用户体验，医疗产品的交互过程是一种特殊的双重人机关系，它所面对的是介于病人———机器———医护人员之间的双重人机体验。因此在用户体验设计策略方面我们要用双重人机交互设计策略。1)医护人员与医疗产品的人机体验策略。①显示部位在设计上应力求简洁、直观、清晰，色彩上一般采用低明度、低纯度的中性色为底色和背景。在显示界面设计时，应减少显示的视觉密度，控制好显示界面的视觉平衡性，并要考虑内容的配置与注意容度的保留，适当的留白会使整个界面看起来清楚且美观。②操作部位主要通过手来实现各种控制的，要求手的动作在人机操作中处于方便、安全、舒适的区域。③医疗产品整体协调性，宜人性考虑。医疗产品的造型要具有整体感，空间的利用和布局要合理，局部与整体的风格要一致，在形式与功能上要统一。2)病人与医疗产品的人机体验策略。①造型:病人通常对产品造型更在意，因此要求产品造型符合美学的观点，给人在视觉上有赏心悦目的感觉，同时具有安全感，以缓解病人的心理恐惧和忧虑。②合理选择颜色:主体色尽量选用中性色彩、色彩配置要合理，使医疗器械具有人性化特点。③安全性:医疗器械与病人接触部位要安全舒适，界面要简洁。
2．3基于医疗产品以人为本的反思层面的设计策略
(1)系统设计策略。
医疗产品是由人-机-环境组成的一个整体，关注以人为本的医疗产品设计需要有系统设计策略。系统设计策略的重点在于对医疗产品、医院环境氛围营造等各个环节精心的组织协调。在医疗设计行业具有领导地位的飞利浦公司采用融入式的环境体验的医疗系统设计就是个很好的例子。由飞利浦公司为儿童患者设计的是一台微型的CT扫描仪，与大型诊疗设备具备相似的工作原理。小患者可以选择一个出了故障的玩具，把它放在小型检查台上，并传送到玩具扫描仪中，这时屏幕上会显示出生动的动画，解释玩具生病的原因。通过亲手操作这种玩具扫描仪，患者对检查过程有了较为直观的了解，心理压力能够得到很大程度的缓解。接下来，孩子们可以从一组卡通动画主题的“情绪卡片”中按照自己的喜好选择一张，只需在读卡器前晃动磁卡，整个扫描室的环境就可以瞬间发生改变。每张卡片都与对应的图像和声音数据库相连，娱乐系统在检测到卡片后随即启动相关内容。图像被投影到检查室的墙壁和天花板上，并伴有相应的音乐和声效，专门的照明系统还会为患者带来色彩斑斓的体验，使其全身心地置身于自己选择的环境氛围之中。于是在轻松地体验中进行诊断检查，以往令人恐惧的沉闷的检查过程在不知不觉中完成;而且，由于患者的良好情绪和积极配合，检查结果的准确性也得到很大的提高。
(2)人道主义设计策略。
医疗产品不仅直接关系到人体的健康问题，还必须关注人类情感需求的最高层次:人道主义的关怀。这也是医疗产品的最本质的要求，在反思层面的设计策略需要充分体现医疗产品的人道主义精神。一个长期关注用户使用过程与感受的医疗品牌，在用户长期与产品的感受和体验过程中，人们的反思层面会形成独特的偏爱和见解，因而形成品牌效应，品牌效应是医疗产品对人道主义关怀的最直接结果，它能让病人在情感上得到信赖，引起美好的回忆，放松的接受治疗。人道主义设计策略最直接最有效的策略是以人为本的品牌设计策略。飞利浦医疗自创建以来，在企业文化中一直注重产品的人道主义精神，形成了良好的品牌效应，用户也在情感上、使用上对其充分信赖，它的产品使用户在情感上获得极大的满足。
3结论与评价
信息革命,即所谓的第五次产业革命使人类社会步入了信息时代,以计算机和网络技术为核心的现代技术的飞速发展,正改变着我们的生产、生活和学习方式。信息,一般被理解为客观存在,是通过物质载体发出的消息、情报、数据等所包含的可传递和可交换的一切内容。究其本质,首先,信息是一种客观存在,是物质的；其次,信息是物质的一种根本属性；第三,信息是时间和空间的统一。信息有2个层次,即事物的信息(称为“本体论信息”)与人们所获得的某事物的信息(称为“认识论信息”)。信息在现代社会中的地位和作用越来越重要,在社会的各个领域,每时每刻都在进行着有关信息的收集与。人们通过对收集到的信息进行加工、处理、分析,然后做出相应的决策,指导自身的行动。
基于“司外揣内”、“取类比象”理论的中医诊疗,是医者运用望、闻、问、切4种诊断方法,获取患者反映出来的客观信息,然后根据其内在联系,“立象表意”,做出某种判断,辨证论治,确定适当的治疗方法和配伍用药的过程,该过程可看作是医者对患者所表现出来的信息进行获取、理解、分析、综合、应用与评价等的处理过程。因此,基于信息处理,研究中医诊疗特征,不仅可以从一个崭新的角度对中医诊疗加以诠释,还有助于探索新的诊疗模式与临床研究模式,以促进中医学向前发展。
1 植根于信息处理的中医诊疗
1.1 立“象”就是立信息
信息是一个事物对另一个事物的反映。中医理论建立在对“象”的认识上,医者对人体内部情况的认识是通过“象”,也就是信息来完成的,藏象、脉象、舌象等都属于“象”。《类经》载：“象,形象也。藏居于内,形见于外,故曰藏象。”体现中医学对人体生理和病理的认识,即对人体正常生命活动或病理状态的各种表象加以概括,“藏象”两字就表达了这一点[1]。如《内经》所描绘的“心,君主之官”、“心藏神”、“心主血脉”等,说明“心”就是有关血液循环、意识活动等信息的全面概括。
人脑接受外界输入的信息,刺激物作用于人的感受器,传递到大脑,引起大脑皮层神经细胞的活动,建立各种暂时神经联系,就产生一定的心理现象,如感觉、知觉、表象、记忆等,暂时联系建立以后,在一定刺激物的作用下,会进入活动状态, 参加大脑皮层的分析综合活动,重新改组,建立新的联系,因而变成人的新思想,使人的心理活动不断地发展下去。医者接受患者的信息,就是将书本的知识和老师的言传身授作为条件刺激物,在头脑里建立各种复杂诊疗信息的暂时神经联系,每当接诊患者,感受到患者的信息,结合自身的体会,建立子模式,把器官感觉到的信息和知识与大脑中存储的医学模式从整体上加以比较,进行搜索和匹配,找出并识别“象”,使头脑中暂时神经联系巩固、重新复活,以及重新组合,于是开始论治。从信息处理的角度来看,医者大脑是信息处理与加工的器官,可以从海量不准确的材料中抽取特征,抓住主要的因素,进行模式识别,即立“象”。
信息获取有直接获取和间接获取两种途径。中医的“象”大多是通过物理载体到达人感官的宏观体征,反映的是人体的状态,藏象则具体到人体的某个功能系统,但都不是对人体某个组织器官的直接表现,而是间接的。可见,中医诊断是对“象”信息的提取,而不是病变本身,从更广义的角度讲,其更接近于疾病的本质。同时,立“象”也是医者实践与经验的积累过程,是多维的(望、闻、问、切)、自下而上的综合集成过程。因此,患者反映出的客观信息即使混杂了很多假象,与书本知识差别较大,但技术过硬的医者还是能够准确地辨证论治,遣方用药。
1.2 中医思维方式与信息科学的异曲同工
信息科学是以信息为研究对象、以信息过程的规律为研究内容、以信息科学方法论为研究方法、以扩展人的信息功能(其整体就是智能)为研究目的的一门横断科学。信息科学的一个基本特点是始终重视关系存在,在分析和处理各种要素时,往往先明确它们与其他要素的结构关系,然后再将它们本身的属性融合进去,而这一点正是中医学最重要的思维方式。正如《素问·宝命全形论》载：“人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人。”中医认为,人生存于自然环境之中,是自然界生物进化的结果,其机体体现着自然界的精华,自然环境的变化直接影响着人的生理和心理状态[1],所谓“人以天地之气生,四时之法成”(《素问·宝命全形论》),并且“人与天地相参也,与日月相应也”(《灵枢·岁露》)。中医诊疗是从系统与整体角度把握环境信息对人体生物信息的影响,重视关系,离开“病”无以谈“法”,离开“法”亦无所谓“方”,离开“方”也无法谈“药”[2]。
中医认为,大千世界中的复杂生命现象可以简驭繁地用“阴阳”理论来概括,所谓“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪”(《素问·阴阳应象大论》),人和自然是一个整体,生命的本质也可以通过“阴阳”来认识。中医“阴阳”理论属于信息概念的认识论层次,它源于存在,又高于存在,信息科学也是从认识主体的角度来研究信息的,以“0,1”的逻辑来实现各个领域的功能,不管是中医学还是信息科学,都遵循信息内容与其形式越疏远,其反映的水平越高；信息传输和贮存的能力越强,越容易高效处理的信息活动规律。
1.3 中医疗法的信息特点
人体自身存在的调节机能是维持生命稳态的基础。疾病的产生是由于负反馈机制出现故障,扰乱人体的正常信息,正常的秩序受到了干扰,使机体偏离稳态后不能及时调整到健康态,调整的办法是让受到干扰的信息体重新得到恢复[3]。中医治疗则是引入一种干扰,输入信息(如通过服用中药),调整人体状态,激发人体自身的调整机能产生作用。如出现风寒表证的状态,服用麻黄汤,可以作为一个好的干扰,使机体恢复到正常的“阴平阳秘”状态；若使用一个坏的干扰,则会进一步使机体下滑到更加偏离健康的状态。中药的调节作用是根据其四气五味,治疗的关键在于用什么性味的药以及药量的配比,而绝对的药量是次要的。因此,中医的治疗可以看作是一种信息疗法,中药起作用的关键在于其对信息的综合调整。信息作用的特点就在于它的间接性,并且要经过系统内部放大。中医往往被认为是非线性科学,而这恰恰是信息的特点。信息技术的基础就是半导体的非线性伏安曲线(也称“开关特性”)。中药信号就象小的信号电压,人体自身的调整机能就象两极的大电压,用小信号激发大电压工作,这就是所谓的放大作用,也说明了中医诊疗具有信息特性。
2 中医诊疗过程中的信息处理
中医诊疗过程可以看作是医者对患者所表现出来的信息进行处理的过程,其信息学内涵体现在过程中的每个阶段。
2.1 诊疗信息的获取
获取信息是指将用于问题求解的专门知识从知识源中总结和抽取出来的过程,由于其耗时、低效,是信息处理中的一个“瓶颈”。
中医四诊的实施过程就是相关信息的获取过程,人体的健康状态及其变化方式(证候)是获取的主要内容,望、闻、问、切是医者获得人体整体阴阳盛衰、正邪斗争状况“精微信息”的主要手段。医者通过望诊收集患者形态的异常和面色、肤色、舌色、舌苔的变化,以及精神、表情方面的病态反应；通过闻诊收集患者体味的异常及气息的变化；通过问诊收集患者自感症状、心理变化的过程和病史、家族史及生活习惯等；通过切诊收集患者脉象的变化。总之,所获取的信息是多方面的,有精神、气质等整体信息,有形态信息,有年龄、性别、文化程度、居住环境、病史、家族史等个体信息,还有在众多信息高度融合的过程中派生出的大量具有多样性和复杂性的隐含信息[4]。
2.2 诊疗信息的表达与分类
对获取信息的表达首先要进行标准化,使患者主诉语言转化为中医语言,即信息语言的转换,进而通过分类认识其本质属性或把握其特征,即信息的分类。分类是区别、认识患者信息的起点,如将患者脉象分为平脉、病脉、死脉以把握其机体的病理、生理变化。再如《伤寒论》把伤寒所致的热病区分为6个阶段,形成六经分类法；还可将咳分为五脏六腑之咳；风可分为五脏风等。从信息学的角度讲,辨证是对人体感受病邪后所产生的反应状态的分类,证是以人体功能状态和疾病动力学发展趋势为目标,对人体疾病状态信息分类的单位,既有病理的,也有生理的；既有静态的,也有动态的。中医对于人体功能状态有若干种分类方法,如阴阳是二分法、卫气营血辨证是四分法、六经辨证是六分法。
2.3 诊疗信息的认知
医者对所获取的患者所反映出来的各类状态信息,根据自身的信息结构进行理解、比较、分析、综合,其过程是对患者信息的认知,也是思维系统形成的疾病信息与知识的转换过程。
对知识的理解,广义是指揭露事物本质的过程,包括对言语、事物意义、事物类属性质、因果关系、逻辑关系、事物内部构成及组织等的理解；狭义是指利用已有的知识去认识新事物、或把某个具体的事物纳入相应的概念和法则中。一般所说知识的理解,主要指运用已有的经验、知识去认识事物的种种联系,以认识其本质、规律的一种逐步深入的思维活动,它是认知过程的重要环节。所谓信息分析,就是根据特定问题的需要,对大量相关信息进行深层次的思维加工和分析研究,形成有助于问题解决的新信息的信息劳动过程,是情报研究流程的一个重要环节。该环节侧重于对信息进行精加工,既与研究对象有关,又与研究目标和任务相连。理解有不同的水平,最初是知觉水平的理解,即对客观事物进行“是什么”的揭示,这是在对映象特征进行分析、综合的基础上,进行识别,确定名称的过程；其次是中级水平的理解,即揭露客观事物“为什么”的问题,揭示客观事物的本质及其之间的联系；高级水平的理解是个体在揭示客观事物“为什么”的基础上,把有关事物归入已获得概念中去的过程,从而建立或调整认知结构,是实现知识的迁移、知识的应用及创造性解决问题的基础[4]。
所谓比较,是把两类疾病表征相对比,确定两种疾病的异同,把握患者疾病的本质属性,从而确定它们的相同点和不同点的逻辑方法。把握疾病的虚实就要对邪气与正气的盛衰进行比较,这种比较在《素问·通评虚实论》中早有“邪气盛则实,精气夺则虚”的记载。有时也要根据同类的已知情况去推测未知情况,即类推,根据两个或两类事物在某些属性上都相同,进而推出它们在其他属性上的相同之处。中医诊疗本身即为一个“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆”(《素问·阴阳应象大论》)的信息类推过程。
2.4 诊疗信息的策略生成与优化
策略是解决问题的方法、步骤和程序,智能则是针对给定的“问题求解目标”,有针对性地将获取的信息提炼成为知识,并在目标引导下把信息和知识激活为解决问题的智能策略和相应的智能行为。策略是知识的升华,知识又来源于信息。因此,智能求解的过程也是“信息-知识-智能”的转换过程。策略生成是指由信息和知识生成解决问题的策略。医者施治过程是医者相关认知信息的评价和应用过程,可以看作是策略的执行。治则治法的选择是在辨证基础上进行的,其依据主要是各类信息分析、综合的结果,一旦证型确定,对应的治则治法也就相应产生。在这个过程中,假定医者知识结构(即其大脑储存的中医理论、辨证方法、治疗经验、诊疗水平)是相同的,那么,临床疗效的关键就在于获取的信息是否准确、范围是否恰当、方法是否合适,以及信息理解、分析、综合能力,即四诊信息合参的综合辨证水平。
辨证论治是中医临床的重要技术,核心是“证”与“治”,《伤寒论》中“观其脉证,知犯何逆,随证治之”即是对辨证论治精髓的高度概括。辨证论治从诊断到处方的过程,是由知识到策略的过程,实际上产生了由理论到实践的飞跃——决策,即信息学范畴的判断与输出,如果知识是完备的,由知识生成策略可以得到唯一的正确策略。但是,在中医诊疗的复杂情况下,存在大量的不确定性,因此策略未必正确,需要实践的检验,在实施治疗之后尚需继续观察疗效,获得新的信息,并以此调整对病因病机的判断和治疗的策略,循环往复,螺旋上升。这也就是信息(智能)科学所讲的反馈优化过程。
3 中医诊疗研究新模式展望
中医理论以取类比象、司外揣内见长,诊疗思路离不开推理。信息科学的出现为中医诊疗的研究开辟了新的领域。近年来,基于模式的推理获得诸多学者的青睐。中国学者从东方思辨角度提出对复杂性问题认识和处理的模式：物理-事理-人理(wsr)方法论。所谓物理,是指涉及某项系统项目或问题处理过程人们面对的客观存在,是物质运动的规律总和；事理,是指人们面对的客观存在及其规律时介入的机理,这种定义体现一种人-物界面；人理,是指所有人们之间的相互关系及其变化过程。从这一角度着眼,医者对患者的信息处理过程具有物理-事理-人理的三维属性。通过研究和理顺这种关系,能推动中医诊疗研究寻找新的模式。
目前,信息革命与现代科学技术体系的形成,人类工程学、电子计算机、信息处理、人工智能等工程技术方面的进步,为中医诊疗研究向基于交互平台的智能化发展提供了契机。由我国著名科学家钱学森院士提出的从定性到定量的综合集成研讨厅体系,致力于把古今中外的各种情报、资料、信息、人的思维、思维的成果、人的经验、知识、智慧统统集成起来,使人脑的信息处理与电脑的信息处理相结合,形成一个工程领域,以达到对整体认识的“集大成”,即人-机共创智慧[5]。由于人脑和计算机都是信息处理的工具,人脑通过经验积累与形象思维,擅长不精确的、定性的把握,而计算机则以极快的速度,擅长准确的、定量的计算,故而两者互相结合,可充分发挥各自的优势,并随着综合集成法及从定性到定量的综合集成研讨厅体系在信息网络上实现,既能达到集智慧之大成,又能通过反馈的作用来提高人的思维效率,以增强人的智慧,因此,可以将之用于对复杂信息处理的中医诊疗模式研究。
【参考文献】
[1] 潘智刚,徐永和,王乐平,等.信息结构理论与中医理论的构架与联系[j].安徽中医药临床杂志,2006,18(1)：80－81.
[2] 任廷革.浅析中医与信息科学[j].世界科学技术—中药现代化,2000,2(3)：90－91.
[3] 刘家强.现代信息技术与中医学现代化浅识(续)[j].中医药学刊, 2006,24(8)：1520－1521.
急性白血病俗称“血癌”，是一种高度恶性肿瘤性疾病，治疗困难，生存期短，常令人们谈之色变。而急性早幼粒细胞白血病（APL）又是其中最凶险、病程发展迅速、早期死亡率最高的一种亚型。曾几何时，多少 APL患者因脑出血而早期死亡，多少医护人员只能望而兴叹，束手无策。1986年，急性早幼粒细胞白血病的治疗策略发生了彻底的改变，上海首先将全反式维甲酸应用于临床，并完成总结报告，有84%的患者可以达到完全缓解，也就是说84%的患者有希望获得3年、5年，甚至更长的生存时间。
全反式维甲酸究竟是一种什么药，又是什么原因使得这种药物能够治愈白血病呢？治病求治本，只有根本原因解决了，才能将疾病治愈，而导致疾病最根本的原因就是基因的改变。众多专家多年研究证实，大约95%的急性早幼粒细胞白血病能检出PML-RARα融合基因，这种异常的基因使粒细胞系分化阻滞在早幼粒细胞阶段，不能分化成为正常成熟的粒细胞，从而失去了正常成熟的白细胞形态和功能，同时，早幼粒细胞大量堆积，影响了正常造血功能的运转，导致严重的贫血及出血。全反式维甲酸正是针对这一病因而研制的靶向治疗药物，它能够改变PML-RARα的活性、构型及定位，启动早幼粒白血病细胞分化成为成熟的、有功能的粒细胞，从而达到治本的目的。全反式维甲酸一改往日以“杀”为目的的化疗方法，而是采取了从根本上诱导成熟的策略，使白血病细胞分化成为正常细胞，减少了以往化疗带来的感染、出血、肿瘤溶解综合征等副作用，使化疗相关死亡率明显降低，极大降低了急性早幼粒细胞白血病患者早期死于颅内出血、播散性血管内凝血的风险。全反式维甲酸的诞生大大提高了急性早幼粒细胞白血病的治疗效果，并已经取代骨髓移植成为治疗的首选方案。据统计，采用全反式维甲酸加化疗，可以使白血病的缓解率高达72%~90%，3年生存率达62%~75%。
我国学者在国际上首先开展全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病的研究，在“诱导细胞分化和凋亡治疗恶性肿瘤”领域始终处于世界一流水平。目前正在将全反式维甲酸诱导分化疗法进一步完善，以期望能够使更多患者获得长期生存甚至治愈，使急性早幼粒细胞白血病成为第一个可治愈的白血病。
1肿瘤学进修生培养现状
目前我国大多数医学院校没有独立的肿瘤学课程，更没有专门的肿瘤学教育机构，医学生临床肿瘤学知识的获取，大多来自于病理学、遗传学、影像学、内科学、外科学、妇科学、儿科学等课程教育，学得的知识零散、陈旧、不能反映肿瘤防治的整体性。进修人员普遍存在进修时间短、业务水平参差不齐、基础理论及相关专业知识匮乏等问题。根据进修生的这些具体情况，科室定期安排专业知识讲座，请有经验的专家讲解和临床关系密切的一些相关基础知识；带教老师在查房时利用病房现有病例的临床资料，分析讲解常见恶性肿瘤的诊断、治疗及最新研究进展；定期安排教学查房，在病房内患者床旁更为直观地分析讲解病情。由于理论授课多数由带教老师自选内容，并且不同医院所见病例及临床治疗亦有所不同，因此，容易导致不同医院进修生理论水平不均衡。随着肿瘤治疗的理念、局部治疗方式、药物种类、治疗策略迅速发展，不仅各学科发展迅速，且衍生出不少肿瘤治疗相关新兴学科，如生物免疫治疗学、介入医学、核医学、激光学等等。因此，又可导致理论教学缺乏知识的跨学科综合性。恶性肿瘤的发展是一个动态的变化过程，因而治疗就要根据这种变化适时改变治疗方案，以期最大限度地阻止疾病进展，提高和改善患者的生存质量。传统的肿瘤学教学重点强调肿瘤的主要治疗手段，忽略了与其他治疗手段的有机结合，缺乏治疗的延续性。因此，需要改革和探索新的进修生教学培养模式。
2多学科协作指导肿瘤学进修生的培养方法
2.1综合治疗概念及多学科协作组：
所谓恶性肿瘤的综合治疗，是根据患者的机体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病理分期），结合细胞生物学改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，取得最好的治疗效果、延长生存期，同时最大限度地改善患者生活质量。它克服了单一治疗手段的局限性，已成为恶性肿瘤治疗的主要发展方向。这是肿瘤治疗的基本原则，它强调了在治疗过程中，要注重局部与全身并重、分期治疗、个体化治疗、生存率与生活质量并重、注重循证医学等特征。这一概念涉及了多个学科的参与；所谓合理性与计划性，就是强调要通过制定决策前的多学科评估、讨论合理安排患者的治疗策略，以最大限度的延长生存及改善生活质量[5]。多学科协作的治疗模式是目前国际公认的肿瘤治疗模式，多项国外研究表明该模式的应用可为食管癌、结直肠癌和乳腺癌等肿瘤患者提供更合理的治疗和改善预后[6-8]。在欧美部分医学发达国家，已有法律规定肿瘤患者的治疗方案应由以肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科医师为主体的多学科协作团队共同制定。尽管我国的多学科协作组起步稍晚，但在多家肿瘤专科医院及三甲医院的肿瘤科已将这种诊疗模式应用于临床实践，并取得了一定成绩。我们的肿瘤综合治疗科及组建的肿瘤多学科协作团队亦证实了该诊疗模式的可行性及适用性。
2.2多学科协作应用于肿瘤学进修生培养的必要性：
多学科协作是实现肿瘤个体化综合治疗的有效形式，打破以往的以专业、学科为治疗单元的束缚，转而以根据肿瘤的综合诊治需要为单元，其中涉及肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、介入超声科、介入放射科及中医科等多个肿瘤相关专业。这种协作不仅弥补了多学科知识缺乏统一体系的不足，而且促进了多学科专业之间的交流，利于肿瘤学专业人才的培养。对于肿瘤学临床进修生来说，多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，而是涉及其他多个学科方面知识的综合，对临床肿瘤病例的认识不能仅局限于肿瘤学专业的角度，应该从其他多个学科层面去考虑，更深层次地了解肿瘤的发生、发展及预后，从而强化系统的肿瘤学知识，培养科学的思维模式。
2.3具体实施方法：
进修生的进修目的一般都很明确，主要是抱着学以致用的目的来的。因此，进修生的培养重点主要以临床实践为主，同时不能忽视基础理论的教学。基础理论的提高才能更好的指导临床实践。
肿瘤学是涉及多种相关学科在内的综合性学科，因而理论教学应该具备有多层次知识结构，将相关的治疗理论知识进一步延伸，扩展其知识面，建立起全面、系统的知识体系。首先制定系列肿瘤学培训内容，主要包括：各系统肿瘤的综合治疗原则、各学科诊疗的基本理论知识以及前沿知识、和多学科综合治疗的病例分析与解析等内容。理论教学以集中授课和自学相结合。在具体的肿瘤临床教学过程中重视肿瘤综合治疗的规范化、个体化原则，各种肿瘤的治疗都有其相关的治疗策略，但每一位患者的治疗却不可能套用固定的治疗模式，这就要求肿瘤治疗要因人而异，在实施规范化治疗的同时兼顾个体化治疗，从而实现治疗效益的最大化[9]。在临床实践中，每周组织上级医师查房，在查房过程中及查房后由科室组织病历讨论，进修生讲解自己对某病例临床分析、治疗方法的认识，由上级医师对其补充、完善，从而使他们深入理解病例讨论在临床肿瘤综合治疗中的作用。通过病例讨论，不仅扩大了他们的知识面，开拓了处理问题的视野，而且利于培养他们的横向思维能力。另外，定期开展疑难病例的多学科教学查房，在与各个科室参与人员的讨论中，他们主动参与讨论，接受新知识、提出新见解。最后，通过集体讨论，对提出不同的治疗观点，进行综合分析兼顾利弊，制定出最佳的治疗方案，从而使他们了解应用多学科的知识来看待问题和解决问题，使之真正体会到肿瘤综合治疗的重要性。
3展望
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