[中图分类号] R05 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0149-04
Application of situational teaching in the pediatric clinical probation for students of seven-year program
DING Yingxue CUI Hong
Department of Pediatrics， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Objective To explore the application of situational teaching mode in the pediatric clinical probation for students of seven-year program. Methods Clinical professional seven-year program students， Grade 2009 of Capital Medical University （practiced in Department of Pediatrics during September 2014 to December 2014） were selected and divided into two groups， situational teaching group （24 students） and traditional teaching group （20 students）， situational teaching group was assigned to situational teaching group， traditional teaching group was assigned to traditional teaching group， the effectiveness of teaching was assessment by student test scores and influences of students were realized by questionnaire survey. Results Theory scores of situational teaching group was （89.2±3.6） scores， it was significantly higher than that of the traditional teaching group [（86.1±3.3） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. However， clinical skills between two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Questionnaire survey results showed situational teaching promoted the skills of self-study， collaboration， clinical thinking mode and problem solving. Conclusion Compared with traditional teaching mode， situational teaching highlighted the superiority of high positive initiative of students， reliable acceptance and more helpful in culture of the clinical thinking.
[Key words] Situational teaching； Clinical probation； Pediatrics； Education of long schooling program
长学制医学教育是我国培养高层次医学人才的需要，由于长学制医学生的专业特殊性和学制特殊性，在学业发展中存在一些独特的规律[1]。七年制医学专业设立之初的培养目标是“培养适应我国社会主义现代化建设实际需要的德、智、体全面发展的达到硕士水平的高级临床医师”，为了实现这一目标，各个医学院校制订了各具特色的培养方案，注重全面提高学生的素质和创新能力，整体优化，面向临床，达到临床医学硕士专业学位的要求[2]。儿科学是临床医学中非常独特的一个学科，从新生儿至14岁各年龄层次均有，由于其年龄特点，多数患儿不能主动叙述病情，且大多是独生子女，家长对其病情关注度高，情绪易激动。七年制医学生临床见习、实习时间均较五年制医学生长，不仅要学会运用有效的医患沟通方法及儿科诊疗技巧去解决临床的诊治问题，更要注重此阶段的临床思维方法和临床技能的培养[3]，因此七年制儿科临床见习面临较大的挑战[4]。
传统的临床教学模式已不适合儿科学长学制医学教育的发展。面对新的挑战，我们在七年制儿科临床见习中尝试情景教学法，在实践教学中取得了良好效果。情景教学（situational teaching）是指在教学过程中通过设计与教学内容相辅相成的具体场景，将理论知识演化成直观内容，激发学生的学习动机和学习兴趣，促其主动参与教学过程的一种教学模式[5]。情景教学以教育心理学中的社会建构主义模式为理论基础，确认了学习过程中教师、学生、任务、环境等各因素对学习过程的影响[6]。学生在亲身体验过程中，变被动为主动，既有助于临床思维模式的建立，又能增强理论知识的融会贯通能力，以及对实际问题的应变能力和处理能力[7]。近年来，情景教学模式在教育界应用越来越广泛，而且越来越多的医学院开始尝试这种教学模式[8-9]。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择首都医科大学2009级在首都医科大学附属北京友谊医院儿科见习的临床医学专业七年制学生，儿科见习时间为2014年9～12月，分为传统教学组和情景教学组，其中情景教学组共24名，男8名，女16名，平均年龄为（22.06±0.38）岁；传统教学组20名，男6名，女14名，平均年龄为（21.95±0.56）岁，两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 教学实施
1.2.1 传统教学组 采用传统的灌注式床边教学。即老师起主体作用，带领学生床边观察患者，可进行询问病史，体格检查等操作，最终由老师集中概括分析该病的发生机制、病理演变、诊断及鉴别诊断等。
12.2 情景教学组 ①在见习前1周，预先向学生提供病例，并提出问题，3～4人为一组，让学生围绕问题，查找和搜集相应的资料，给出结论，并说明诊断依据。②见习时根据病例设置情景，情景的设置含有大量鉴别诊断信息并要求学生进行实际演练。学生需扮演不同的角色如医生、患儿家属、患儿，模拟不同的场景如门诊、病房或院外发病地点。情景设计的主题与教学的病例一致，模拟患儿及家长叙述疾病的发生、发展，模拟医生进行问诊、检查及初步处理过程。模拟情景的训练不仅促进学生融入真实临床环境，也易于学生将书本知识和临床实际之间搭起桥梁，培养临床思维。③情景演练时，授课老师作为场外旁观者应引导“患儿”扮演者表现出该病例的临床特点，“医生”扮演者学会准确、全面的进行病史采集，体格检查，引导学生针对情景模拟案例中的问题做出决策和选择；还要引导学生认识病例的复杂性及其背后隐含的各种因素，不死记课本，学会理论联系实际。④讨论：首先同一组内学生自评，针对演练过程中存在的问题及获得的病例信息是否详细、准确，根据现有信息得出初步诊断及鉴别诊断，及需进一步完善的检查，指出自己的不足以及改进方法；其次不同组之间学生互相评价，指出他人在模拟演练过程中的不足或成功之处；最后是教师总结，此次演练是否成功，得出的病例信息是否充足，方法是否得当，存在的问题，如何改进，也是临床思维模式如何形成的过程，所以说教师的最后点评是画龙点睛之笔。
在情景演练中，主题设置如下：①如何通过问诊获得有用的病史资料；②患儿年龄小，查体不配合，如何在短时间内建立医患互信，并快速准确地进行体格检查；③结合患儿的病史、体征及辅助检查结果，认为最可能的诊断并给出诊断依据；④还需要进一步做什么检查协助诊断；⑤可能的鉴别诊断，有哪些相同点，哪些不同点；⑥初步的诊疗计划。问题均按照临床思维、临床实际操作和治疗的过程设置。
1.3 考核评价方法
分为专业知识考试和临床基本操作技能考核两部分。专业知识考试：满分100分，包括选择题、简答题等传统题型，重在考察学生对基础知识的掌握，同时还有综合分析题，多是对病例的分析，重在考查学生理论联系实际、分析问题解决问题的能力。临床基本操作技能考核： 满分50分，主要是考察学生临床动手能力，由教研室统一出题。考试结束后通过问卷调查的方式，就情景教学模式，咨询学生的意见、看法。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 考试成绩比较
情景教学组学生的专业知识成绩高于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组临床技能考核成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 问卷调查结果
92%的学生认为情景教学模式加强了不同学科之间知识融会贯通的能力；91%的学生认为情景教学模式能提高其组织、归纳、总结及语言表达能力；95%的学生认为课程目标明确，课前预习有的放矢；91%的学生认为所学内容的组织、归纳、总结及语言表达能力提高。85%以上的学生认为情景教学可提高团结协作能力，自主学习能力和解决问题的能力也有提高。教学中的小组讨论是否激发更多想法及是否能积极发言表明自己的观点，学生持肯定态度的比例相对较少，具体见表2。
3 讨论
七年制医学教育的目标旨在培养能参与国际医学科学竞争的高级临床专业人才[10]。在临床实践中，很少碰到与书本的描述完全吻合的所谓“经典”患者，要求医生能准确把握患者的临床特征，抓住主要矛盾，把采集的患者信息结合理论知识进行整合分析，明确定位、准确定性，这就是疾病的诊断过程，也即临床思维形成过程。为了适应这个培养目标，我们尝试对七年制医学生的儿科学教学进行改革，改变常规的课堂总结-床边实践模式，建立新型的临床教学模式。情景教学以典型病例为背景，设立情景模拟，使学生在角色扮演中对临床思维模式有感性认识，使其顺利过渡从医学生到临床医生的转变，更快适应环境，增强信心，不至于刚开始就被临床的复杂情况弄得晕头转向而失去学习的兴趣[11]。目前各大医学院校开展比较广泛的是PBL（problem-based learning）教学，是由加拿大McMaster大学Barrow教授最先应用于医学教育领域，把病案讨论、以问题为基础的学习引入教学，提高学生认知水平，增加了学习的积极性和主动性，使学生对学习产生了浓厚的兴趣，有助于学习效率的提高[12]。PBL教学虽然有上述众多优点，在国外特别是欧美国家已有20多年的实践，但也不是完美无缺的，仍然存在教学重点不突出，可能由于是建立在小组讨论基础上的，不利于学生掌握完整的医学基本理论，科研设计少，近似于自学的方式对学生要求高，设计病例有难度以及查阅资料较费时等问题，因此一直未完全代替传统教育。所以，对于医学教育者来说，需要不断地摸索适合不同学习对象及要求的教学方法[13]。
在现在的医疗模式下，患者自我保护意识越来越强，尤其是儿科医师所面对的患儿大多是独生子女，家长不愿配合床边示教，即使有的家长同意，但由于患儿年龄小，主动配合意识差，常常不能使诊疗过程顺利进行。为了解决这些困难，我们在七年制儿科见习教学中开展情景模式教学，让学生自己模拟患者的基本情况、医生的临床问诊，在模拟患者时学生需要充分了解该疾病的临床表现，并向“医生”表述自己的痛苦，而医生的模拟就需要快速进入角色，准确利用所学知识对患者进行望闻问切，同时还要应对患者不同于书本的“意外”情况，这极大地锻炼了学生的知识融会贯通能力及应对突发事件的能力。
传统的临床教学模式以床边教学为代表，其广泛流行的主要原因是对教学条件、设备要求低，各级医院均可开展，但从现代教学理念来看，床边教学模式过于单调，仍以填鸭式带教为主。部分老师将课堂的理论教学内容直接在床边再次复述，部分老师则将床边教学当成临床查房，在讲述过程中缺乏逻辑性和条理性，而学生只作为诊疗活动的“参观者”，不利于临床思维模式的建立，并且在目前医患矛盾紧张的情况下，患者往往不配合床边教学，不允许过多的学生在床边听讲，不配合学生的反复查体及问诊，医学生和患者之间交流困难，达不到互动目的[14]。见习是学生首次接触临床，面对患者其人际交往能力、语言表达能力、临床思维能力等都相对比较差，或者说不熟练，不知如何表达自己的想法，更不知怎样才能更贴切的与患儿尤其是患儿家长进行有效沟通，建立互信。这是初入临床的医学生很大的问题，如果不能很好的解决，在今后很长的见习、实习路上会越来越困难，甚至部分学生会因此丧失自信心，不利于高端医学生的培养。情境模拟教学可使学生在情境模拟中有较多的机会与“患者”交流，而“患者”扮演者不是真实患者，有助于心情放松，提高自信，为今后的医患沟通、诚信建立打下良好基础[15]。同时在角色的扮演过程中，所有问题都不是既定的，通过在交流中不断创造新的情境，迫使他们不断地思考，提高分析与解决问题的能力，使学生在轻松、愉快的氛围中建立临床思维模式；同时，角色的扮演让大家学会换位思考，对学生很自然地进行“医者父母心”等医德教育和医学伦理教育，培养学生良好的职业道德[16]。
临床实习是医学生将理论与实践融汇贯通的重要途径，是培养临床思维、职业道德品质和独立分析问题、处理问题能力的关键环节。儿科学是重要的主干临床实习科目，但因儿科患儿多为独生子女，家长要求过高，加之儿科临床工作十分繁琐，因此儿科医生不但要掌握扎实的理论知识，良好的职业道德，精湛的技术技能，还必须具备健康的身心及健全的人格。在儿科实习的医学生也常常需要面对来自各方面的压力，相当一部分实习生尤其是男生惧怕，甚至逃避儿科临床实习，妨碍了他们综合素质的发展，甚至失去宝贵的就业机会，因此在带教工作中，应重视这些实习生的心理特征并给予正确引导。
思想偏差产生的原因
1.学习热情不高的原因
由于病床周转率较高，多数医学生认为，儿科临床实习工作繁忙，整天有写不完的病历，办不完的入出院及做不完的基础操作，加上患儿哭闹，家长唠叨，体格检查患儿不合作，询问病史家长不配合，临床操作难度大，极易产生厌烦，畏惧心理。此外，随着人们法律意识的增强，医患关系紧张，很多患儿家长拒绝给实习生问诊、查体，尤其是进行相关诊疗操作更是拒绝实习生动手。由于患者与医务人员信息的不对等，而实习医师往往对病情缺少把握，病情交待不清楚，在与患者沟通中缺乏自信。在诊疗过程中又常因操作不熟练而致操作不规范甚至操作失败，容易加重患者及其家属对实习医生的不信任。此外，患儿家长往往对医疗诊治有较高的期望值，加上社会舆论的不利导向，很容易因为治疗不符合预期设想而迁怒于实习医师，致使实习生容易出现焦虑或羞涩心理，害怕与患者交流，甚至对与患者沟通丧失信心。
2.考研与实习之间的矛盾
随着高校扩招和考研热的升温，临床实习与考研之间的矛盾日益突出，严重影响了临床实习的质量。实习生在实习与考研两难处境中，不能正确处理考研与实习的关系，出现重考研，轻实习的现象，在临床实习中挤占了大量的时间用在复习考研上，不能遵守医院和科室的劳动纪律和各项规章制度，不服从带教老师的指导，不参加教学查房，不参加临床病例讨论，不珍惜学习机会，反而将毕业实习视为考研的负担而与带教老师周旋应付［1］。这使实习质量明显下降，很难真正达到实习目的。
3.人生观、价值观与现实的冲突
进入临床实习后实习生与社会各阶层人群接触大大增多，逐渐了解到不同行业间的经济收入差别，同行业的不同区域的收入差别，与之在学校所抱有的美好想象有较大出入，使绝大多数学生不由自主的把毕业后的高收入作为实现自我价值的唯一和短期目标，他们的世界观、人生观、价值观发生了偏差，只追求物质享受，只讲实惠，不讲为人民服务的精神奉献，觉得多做多亏。而儿科在医院中往往是经济效益最差的科室，使学生产生轻视、鄙夷儿科的心理，很多学生表示毕业后绝不做儿科医生，因此在儿科实习时得过且过，敷衍了事。
4.就业压力大
随着人事制度和分配制度的改革，医学生已由过去国家统分逐步变为自主择业，双向选择，医疗行业就业形势异常严峻，为了将来能找到合适的就业单位，许多学生提前进行就业准备，因绝大多数学生不把儿科医生当作首要职业选择，在儿科实习时经常请假外出找工作，直接影响毕业生的临床实习质量［2］，但结果往往是四处碰壁，而使他们产生强烈的挫折感。
针对原因主动疏导纠正
1.创造轻松的学习环境，增强实习生学习信心
在带教过程中，老师应尽量以轻松愉快的心情去面对学生，带学生诊治每一个实习对象时，尽量挖掘患儿聪明可爱、天真烂漫的一面，让学生从心底里喜欢这些患儿，同时启发他们回忆起自己在童年的患病感受和治疗经历，使学生在愉快和谐气氛中接受和喜欢小儿，消除畏难和厌烦心理，同时展示多名危重儿在儿科医师悉心诊治下战胜病魔、康复在望的病例，帮助他们树立做好儿科临床实习信心。在带教工作中，注意多传授各种医疗文件书写的知识经验及技巧，让他们腾出更多时间来观察患儿及进行各种实用的临床操作，使他们能品尝到实习儿科的快乐，逐渐消除心理压力，多采用目标、行为、榜样激励法，激发他们对儿科实习工作的兴趣和积极性，使儿科实习任务得以顺利完成。
2.加强人文素质教育，注重医患沟通
医学生缺少人文素质教育是医患沟通困难的主要原因。我国的高等医学教育着重理科的学习，而缺乏人文素质的教育［3］。缺少人文关怀是医学生的通病，医学生往往从生物学的角度看待病人，忽视了病人的社会性，不能从医学、社会、道德和伦理中去处理医患关系，与患者的沟通存在障碍［4］。带教中首先让学生明白这样的道理：医生肩负着“救死扶伤，防病治病，实行革命的人道主义的重任，工作的对象是人，为患者提供诊治服务，要求在扎实的理论基础上，要有极强的动手操作能力，这是诊疗活动基本手段。更要提供精神的、文化的、情感的服务。学习沟通技巧，提高服务意识，医患之间真诚有效的交流是医学活动人性化的具体体现［5］，也是避免医患纠纷的有效手段。因此，带教老师应注意言传身教，让学生掌握沟通技巧，掌握患者对医疗服务的所需、所想、所惑、所感、所求，赢得患者的信赖和尊重。在进行各项操作时，积极鼓励学生，并表现出对他们的信任，即使有些地方他们处理不够妥当也不当患儿及家长的面批评指责，但事后对他们做得不到之处及时指出。对于技术性较强的各种临床操作如骨穿、腰穿、鞘注及胸穿等，应先讲解，演示操作，再让学生操练，最后让其实际操作并做现场指导。对他们给予心理支持可以消除他们紧张心理，提高操作成功率，让他们找到被尊重、自我满足和自我实现的感觉。
3.正确处理临床实习与考研的关系
临床实习生考研并不意味着可忽略临床实习，个别实习生有一味追求考研而放弃临床实习现象，针对这种现象，我们应把握学生心理做思想工作，晓之以理，动之以情，导之以行，让每个实习生正确评价自己。如各方面条件成熟，有考研成功希望的，在不明显影响临床实习工作的情况下，就多给他们时间，鼓励他们认真准备考研；对于外语水平差，英语四级尚未通过或者医学基础差，考研条件不成熟的，鼓励他们从现在开始加倍努力，认真学习。对不同基础层次的学生分类指导，因材施教，让学生对自己能够正确定位，引导其正确处理实习与考研的矛盾，使其圆满完成实习任务。实习中注意培养学生的成就感，给予每个学生展示自己，实现自我的机会，使学生在实习中充分体会到所学知识有一个从从理论到实践的过程，掌握好由基础理论到临床实践的过渡，为考研的专科定向打下基础。
4.充分发挥教师的表率引导作用
“身正为师，德高为范”，健康良好的思想道德品质，严谨求实的治学态度，严肃认真的批评与自我批评及对儿科教育事业的高度忠诚和责任感等是对教师的基本要求。言传身教对学生良好的思想品质的形成起表率作用，教师不仅把专业知识和技能传授给学生，更要把正确的人生观、价值观，思维方法，思想作风和治学精神传授给学生，不仅教学生做事，更要教学生做人。多与学生沟通，使他们了解到儿科实习是一个循序渐进的过程，来不得半点马虎，只要勤于动手，勤于动脑，勤于动口及观察，就能日渐进步。更要他们知道选择医学就要“献身医学”，杜绝“急功近利，贪图享受”的心理，让他们明白献身于伟大的儿科医学事业是医学生神圣的职责。
5.正视现状，端正就业观念
目前就业市场竞争十分激烈，就业压力也是实习生面临的较大问题，实习结束学生很快面临暂时失业的可能。纪律和稳定是实习工作的重心，老师可以以朋友的身份给他们建议，使他们树立从实际出发，实事求是的就业观；帮助他们分析形势，结合本人的具体情况作出选择；当学生碰到挫折时，帮助他们树立信心，总结失败的经验，并掌握各种就业信息，给学生提供更多的就业机会。并向他们阐述“小儿科，大世界”的道理。因儿科临床实习涉及面广，几乎涵盖所有内科系统疾病的基本诊治过程及方法，所以学好儿科无疑就为今后其他各科的实习和工作打下良好的基础。更值得注意的是，目前儿科的经济和社会效益都逐年上升，儿科医学生的就业率比较乐观，能够投身于伟大的儿科事业，呵护祖国的花朵，托起祖国的未来，成为儿科医学界的栋梁，是值得每个医学生将之作为奋斗的目标。
参考文献
1］张宝琴，马淑琴，李玲君，等.考研影响临床实习的调查分析［J］.西北医学研究，2002，10（4）：218-219.
［2］张玉根.加强医院对实习生管理［J］.中化医院管理杂志，2002，7（18）：419-420.
［3］孙士锦，姚元章，张连阳，等.浅谈临床实习生人文素质培养［J］.西北医学教育，2007，15（3）：401-402.
[关键词] 临床路径；儿科疾病；诊疗；效果
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）07（b）-0055-02
Effect research of clinical path in pediatric diseases diagnosis and treatment
XIAO Qijian
Department of Pediatrics, Maternal and Child Health Hospital of Luohu District of Shenzhen City in Guangdong Province, Shenzhen 518019, China
[Abstract] Objective To explore the effect of clinical path in a pediatric disease diagnosis and treatment. Methods In department of pediatrics of our hospital, 67 cases of children were treated after clinical pathway implementation were selected as the observation group, 67 cases of children were treated before clinical pathway implementation were selected as the control group, the effects of the two groups were compared. Results In the observation group, the hospitalization time was 7.63 d, hospitalization expenses was 1 917.53 yuan; in the control group, the hospitalization time was 13.32 d, hospitalization expenses was 2 961.63 yuan, satisfaction rates of the observation group were higher than that of the control group. The satisfaction of basic proportion and unsatisfied proportion was significantly lower than those of control group (P < 0.05). Conclusion The application of the clinical path in the pediatric diseases can significantly shorten the hospitalization time, reduce the cost of hospitalization, increase the satisfaction of the families of the children.
[Key words] Clinical pathway; Pediatric diseases; Diagnosis and treatment; Effect
20世纪80年代，临床路径首先在美国医疗机构的临床服务中应用，目的是控制保证医疗服务质量、控制医疗费用，体现了医疗服务“以病人为本”的原则，使医疗服务全面化、程序化，可规范医疗手段、缩短住院时间、降低医疗费用[1]。本文就在本院儿科治疗的134例患儿进行研究，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院儿科实施临床路径后进行治疗的67例患儿作为观察组，实施临床路径前进行治疗的67患儿作为对照组，观察组男36例，女31例，平均年龄（5.36±8.27）岁，其中，肺炎支原体肺炎41例，轮状病毒肠炎21例，母婴ABO血型不合溶血性病理性黄疸5例；对照组男34例，女33例，平均年龄（5.57±8.13）岁，其中，肺炎支原体肺炎42例，轮状病毒肠炎19例，母婴ABO血型不合溶血性病理性黄疸6例；两组患者在性别组成、年龄、疾病组成等方面无明显差异（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
针对各种疾病，分别制定临床路径文本，包括护理版、医疗版、患者版和变异分析表及患者满意度调查表。观察组应用临床路径：培训医疗人员，对患儿其家属进行关于临床路径的宣传教育，医疗人员严格按照临床路径的内容进行治疗，若有变异发生，则即时退出临床路径，做好变异分析表填写工作并进行分析。对照组应用传统的诊疗程序。观察记录住院时间和住院费用。所有患儿出院时均由家属填写患者满意度调查表。
儿科学是一门专门研究儿童生长发 育、卫生保健及疾病预防和治疗的临床 医学课程，是为培养临床医学专业人才 设置的重要职业能力课之一，对于学生 的临床诊疗思维方式及儿科理论知识和 技能培训具有重要作用[|]。近年来，随着 医学科学技术的不断发展以及社会公共 卫生条件的巨大进步，社会对医学院校 培养的专业人才提出了新的要求，传统 教学模式已难以满足社会需求。针对儿 科学教学过程中存在的问题，本次研究 将临床典型病例视频及辅助检査随堂分 析应用于儿科学教学过程中，取得了满 意的效果，现报告如下。
资料与方法
选取2014级临床医学专业本科班学 生作为研究对象，随机抽取A、B两班， 其中，A班52人，男21人，女31人，年 龄 18~21 岁，平均(19.2 ±2.6)岁，B 班50 人，男22人，女28人，年龄18~21岁， 平均(18.9 ± 2.2)岁，两班学生的性别、年 龄及平常成绩等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P > 0.05)。
方法：B班采用传统的讲授教学方 法，A班在B班基础上应用临床典型病例 视频及辅助检査随堂分析方法，即教师 利用多媒体技术，将开发成熟的临床典 型病例视频应用到教学过程中，使课堂 教学做到图、文、声并茂，并根据学生 需求，随即进行课前预习及课后复习， 同时，针对教学内容，随堂分析辅助检 査方法，包括检査操作方法、步骤、要 点以及其他注意事项[2]。
观察指标：学期结束后向学生发放 调査问卷，就教学进度、重点突出、双向 互动、教学民主、启发激励、课堂氛围及 专注教学等内容进行1 ~ 10分评定[3]，并 同时比较两班学生的考试成绩。
统计学方法：采用SPSS 13.0统计学 软件处理数据，计量单位采用f ± s)表示， 组间比较采用t检验，计数资料组间比较经 X2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。
结果
两班学生调査问卷评分比较：两班 学生在教学进度及重点突出方面比较， 差异无统计学意义(P> 0.05)，A班在双 向互动、教学民主、启发激励、课堂 氛围及专注教学等方面的评分明显优 于B班，差异具有统计学意义(P<0. 05)，见表 1。
两班学生期末儿科学考试成绩比较： A班学生成绩明显优于B班，差异具有统 计学意义(t=6.899，P<0.05)，见表2。
讨论
近年来，随着医学服务模式的转 变，患者的自我保护意识增强，特别是 儿科学领域，更容易产生医疗纠纷，这 对临床专业技术人才有了更高的要求。 医学教育其目的主要是培养具备相关专 业技术的医学人才。在医学科技迅速发 展的今天，传统教学方法已难以满足现 代医学发展的需求，传统教学方法只注 重对学生传授知识，而缺乏对学生诊疗 能力的培养，导致学生只是机械化地接 受，缺乏积极性，无法发挥学生的主体 作用，难以适应现阶段医疗工作的需求。针对日益增大的就医需求和现有医 疗条件之间的矛盾、传统医学医疗方法 与现代医学新思路之间的矛盾等，如何 深化教学改革，顺应新的医学教育发 展，培养高素质、实用型人才，巳成为 现阶段医学院校需要认真思考的课题'近年来多媒体技术在教学应用中的 迅速发展，利用多媒体视频、音频技术 等开发成熟的电子课件，不仅可以将书 本内容系统地搬到计算机屏幕上，还可 充分发挥计算机的文本、音像、网上交 流等功能技术优势，突破了传统课堂教 学的局限性和单一性，能够充分调动学 生的学习兴趣，增加教学互动性，使学 生从原来的被动学习转变为自主学习。 在课堂上观看视频、展开讨论、总结、 分析等多种方式，活跃课堂气氛，提高 教学质量和教学效率。
在教学过程中，通过增加临床典型 病例视频及辅助检查随堂分析，能够充 分地模拟真实患病儿童的就医场景，在 讲解患儿疾病时，可以将疾病的典型症 状、体征真实地展现给学生，便于学生 理解，弥补了教科书的不足。同时，由 学生自主进行分析、诊断，授课教师为 学生提供必要的技术指导，这样的教学 模式能够使学生在学习时更具有真实 感，也与现实更为结合，充分发挥了学 生在课堂理论教学过程中的自觉性和创 造性，提高学生对疾病的诊疗能力[6。
儿童是一特殊人群，他们的各种生理指标与成人有很大的不同。但在临床实践中，人们往往是参照成人剂量来指导儿童的用药，这严重的威胁着儿童的身体健康，个体化给药方案的建立刻不容缓。在这一方面，群体药代动力学是其强有力的工具。
1.1 群体药代动力学简介
群体药代动力学(population pharmacokinetics，PPK)是将经典药物动力学基本原理和统计学方法相结合，研究药物体内过程的群体规律，研究药代动力学参数的统计分布及影响因素的药代动力学分支学科[1]。大量的研究表明，在一个患者群体内药代动力学参数存在着很大的变异性。群体药代动力学是研究群体中的动力学特征，通过将药代动力学模型与统计学原理相结合，全面分析药物与机体的相互作用。通过群体药代动力学研究可以了解特定的药代动力学和药效动力学的整体特征，求算药代动力学群体参数即参数典型值;观察有关因素对群体药代动力学、药效动力学的影响并确定影响作用的大小;评估群体中个体间、个体内的变异性及测定误差对药代、药效动力学参数的影响等[2]。
群体方法能定量描述这种群体内的变异，并且用患者的协变量，如年龄、体重、疾病状况等来解释。群体药代动力学参数包括药代动力学参数的群体均值及它的方差(或标准差)，群体分析法应用经典药代动力学基本原理结合统计学方法研究参数的分布特征。研究的主要目的是更有效地利用临床常规血药浓度监测数据，获取有用信息;定量考察患者生理、病理因素及各种随机效应对动力学参数的影响，以优化个体化给药方案。
将PPK的研究方法，设计成不同的计算机程序或软件，使得庞杂的数据和繁杂的计算变得简洁实用。市面上已有不少技术成熟的专业软件，如NONMEM、USC*PACK、NPML、MIXNLIN、NLINMIX、NLME、PKS以及国产软件等，其中NONMEM和USC*PACK软件是目前国际上研究PPK的主流软件，已得到美国FDA认可。NONMEM是1977年由Sheiner和Beal等应用NONMEM非线性混合效应模型法，用FORTRAN语言编制的NONMEM程序，该程序可建立药代动力学统计学联合模型，对PPK参数进行估算。NONMEM能够同时对多种因素进行综合考虑，用可靠的假设检验手段判断各因素是否对药代动力学过程有显著性影响，还可定量固定效应因素影响的大小。USC*PACK软件是1995年以Jelliffe为首的美国南加州大学应用药代动力学专家组编制的PPK应用程序，它是应用非参数最大期望值法(NPEM)和迭代二步贝叶斯法(IT2B)法编制的应用程序。两种软件各具特色：NONMEM可以区分并量化各影响因素对PPK参数值的影响，可以估算个体间和个体内差异，提高PPK参数值的准确性和群体针对性;而USC*PACK则侧重于临床应用方面，界面友好、图形清晰、使用方便，便于临床推广使用。
1.2 群体药代动力学的特点
群体药代动力学的特点如下：(1)对于富集数据组与稀疏数据组均可进行分析;(2)应用于临床前的群体数据分析以及种属之间的外推;(3)可对不同期或不同次的实验结果进行同时分析;(4)对于相关因素的分析可以为未来的实验设计、剂量选择提供指南;(5)群体模型的建立可为临床试验计划的仿真提供基础;(6)有助于临床各期试验中对于药物动力学药效动力学相关关系的研究[1]。
1.3 群体药代动力学的意义
针对治疗指数较小、个体差异较大、血药浓度与不良反应间关系复杂的药物，则需进行治疗药物监测(TDM)。群体药代动力学，使零散的血药浓度测定结果可用于群体参数值的估算，更加切合临床实际[1]。TDM的核心是个体化治疗，通过对药物浓度检测结果的分析，了解药物的药代动力学特征，指导临床合理用药。个体化给药的关键是获得理想的个体参数，常用的方法需在一个给药间隔内至少取8～13个血样，由测定的浓度数据估算个体参数，即传统的药代动力学研究，此法的效果较好，结果准确，但取样点太多，不适合临床环境，患者不易接受。而群体药代动力学研究则是将患者的1～2个血样带入PPK模型中进行数学拟合，然后较准确的推算出个体参数，优化给药方案。该种方法取样点少，适合临床开展，易为病人接受，但是该种方法并不是万能的，其结果只是经过数学拟合得出的估算值，临床中还应监测患者的实际情况。
1.4 儿童的临床药理学特征
儿童具有与成人不同的生长代谢过程，随着日龄的增长各种生化指标迅速变化，这种变化对药物的药理性质起着重大的影响。因而不能简单的将成人剂量机械的推算用于儿童，否则将导致治疗的失败或毒性反应的发生。儿童特别是新生儿具有以下生理和药理特点：酶系统不足或缺乏;细胞外液容积较大，新生儿细胞外液约占体重的35%左右，较成人所占比例为大，药物分布至细胞外液后，其排泄相对缓慢，致药物的生物半衰期延长;药物的分布容积与血药峰浓度成反比;血浆蛋白与药物结合能力弱;肝肾功能发育不全。鉴于以上特点，PPK在儿童药物研究中的优势在于：取样少，对于儿童这个特殊的群体更符合伦理;样本采集很灵活，减少了对患者的不利影响。所以PPK应该是我国新药临床试验和治疗药物监测等方面的重要工具。
2 PPK在儿童临床药理学中的研究成果
我国的儿童药物PK参数较为缺乏，在临床中常是参考成人的参数，这对患儿来说是极不公平的，患者和医生都冒有极大的风险。因此PPK改变了以往多次取血获得PK参数的途径，给儿童患者带来了福音，可以获得以往不可能得到或不易得到的PK参数，极大的促进了儿童个体化用药的进程。在临床中，针对一些“治疗窗”比较窄，同时又需要长期服用的药物，以及一些需要联合使用的治疗药物(如抗生素类中的阿米卡星、头孢拉定等;氨茶碱;地高辛;甲氨蝶呤;免疫抑制剂中的环孢素;抗癫痫药中的卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥等)进行儿童PPK研究并已取得了一定的成果。
早在2000年夏东亚等[3]用贝叶斯反馈法，估算先天性心脏病室间隔缺损全麻体外循环下室缺心内修复术后2例患儿的PPK参数。用1个血药浓度样本反馈估算的PK参数与经典PK方法估算结果之间无显著性的差异，可满足临床个体化给药方案的需要。该研究是我国较早的儿童PPK研究，为开展PPK的研究起到了促进作用，随后越来越多的学者投入到了这一领域的研究中。
2.1 抗生素
2001年，王珏等[4]就进行了不同日龄新生儿阿米卡星的群体药动学研究。他们选取39例肝肾功能正常的不同日龄的患儿(其中男23例，女16例，胎龄31～42周，年龄1～27 d，体重1.3～4.3 kg)。对患儿施以阿米卡星7.5 mg/kg的剂量加入20 mL葡萄糖氯化钠注射液静脉滴注30 min，滴后0～24 h内静脉取血2～4次，每次2 mL，分离血清后立即用荧光偏振免疫分析法测定血药浓度。根据测得的血药浓度建立药动学模型和统计学模型，采用广义最小二乘法使得目标函数极小，得到群体参数的极大似然值。研究结果表明，胎龄显著影响新生儿对阿米卡星的清除，与足月儿相比，早产儿的清除能力弱，其半衰期比足月儿延长15倍以上，而且随着日龄的增加清除能力的提高却慢得多。另外，研究结果还表明，日龄同样对阿米卡星的清除有明显影响，新生儿期生长发育迅速，对药物的处置能力也在不断变化之中，围产儿与7 d以上新生儿的药动学参数有显著差异，而且个体差异也大得多，在临床用药时日龄的影响也不容忽视。由此可见儿童用药剂量要因人而异，而群体药代动力学正是为实现这一目标提供了强有力的理论依据和可操作的方法。
2.2 抗癫痫药物
2.2.1 苯妥因钠 2003年，王珏等[5]又针对儿童苯妥因进行群体药代动力学研究。苯妥因由于其非线性动力学过程使剂量和血药浓度较难控制，给药方案个体化显得尤为重要。药物在儿童的体内过程有别于成人，而经典药代动力学研究又不宜进行，给临床保证疗效和减轻不良反应带来困难。该研究遵循群体药代动力学的基本思想，采用Monte Carlo法编制群体药代动力学分析程序进行数据分析，提取群体和个体的药动学参数，供临床参考。
2.2.2 丙戊酸钠 2003年，姜德春等[6]进行癫痫儿童丙戊酸钠群体药代动力学的研究。在该研究中首先利用USC*PACK软件的非参数最大期望程序(NPEM)建立PPK模型，然后应用贝叶斯(Bayesian)反馈法进行PPK模型的验证。以PPK模型为基础，结合新病人的个体生物学特征，以1或2个血药浓度作为反馈，可得比较准确的个体PK参数，预测血药浓度，制订个体化给药方案。该研究方法中，93%的预测浓度的预测误差控制在30%以内，其中62%预测浓度的预测误差控制5%以内。所以在临床无特别严格的要求时，此预测可被临床所接受。用PPK模型和贝叶斯方法预测血药浓度是成功的。另外，他们还运用了非线性混合效应模型(NONMEM)法进行了丙戊酸钠的儿童PPK的研究，并成功的建立了中国癫痫儿童丙戊酸钠的PPK模型[7]。
2.2.3 苯巴比妥 2007年，王刚等[8]通过临床数据研究儿童苯巴比妥的群体药动学。他们采集了298例儿童癫痫患者服用苯巴比妥常规治疗监测的数据资料，利用临床给药个体化系统程序(CPKDP)分析药动学参数，结合贝叶斯反馈法及二步迭代法估算儿童个体药动学参数。考察癫痫儿童苯巴比妥群体药动学主要参数Ka、Vd、CL在单用苯巴比妥组分别为0.351/h、0.452 L/kg和5.135 L/(h·kg);性别、身高以及用药、用药持续时间未见明显影响;儿童年龄、体重、合并丙戊酸钠(VPA)、氯硝西泮(CNP)、托吡酯(TPM)、苯妥因(PHT)、卡马西平(CBZ)为影响苯巴比妥清除率的重要因素，其中VPA、CBZ和PHT均增加PB的清除率，而CNP、TPM则会降低其清除率。根据癫痫儿童的群体药代动力学模型，结合患儿的年龄、体重、服药剂量以及合并用药等资料，可估计其清除率，预测患儿体内的药物浓度，制定个体化给药方案。
2.2.4 卡马西平 2007年，王刚等[9]运用非线性混合模型法研究卡马西平在癫痫儿童中的群体药代动力学。他们采集了866例儿童癫痫患者服用卡马西平(CBZ)常规治疗及监测的资料数据，利用米氏一级消除药物动力学模型，非线性混合效应模型程序(NONMEM)估算癫痫儿童服用CBZ的群体药动学参数。该研究得到的结果如下：群体药动学主要参数Ka、Vd和CL的值分别为0.091/h、0.502 L/kg和0.046 L/(h·kg);性别、身高以及合并氯硝西泮、托吡酯对CBZ清除率未见明显影响;儿童年龄、体重、肝肾功能异常以及合并丙戊酸钠、苯巴比妥、苯妥因为影响CBZ清除率的重要因素，并且均增加CBZ的清除率。
2.2.5 拉莫三嗪 2008年，张坤等[10]建立癫痫儿童拉莫三嗪的群体药代动力学模型。他们采用非线性混合效应模型(NONMEM)进行PPK研究，按照一室一级吸收和消除模型建立模型，用平均预测误差、平均方差、标准平均预测误差、平均根方差及加权残差作为模型预测准确程度和精密程度的评价指标，对基础模型和最终模型的预测效能进行比较。经过内部验证和外部验证，所建立的最终模型有良好的稳定性和预测效能。应用NONMEM软件成功的建立了我国癫痫儿童拉莫三嗪的PPK模型。
直至现在，我国学者已经成功的建立了丙戊酸钠、苯妥因、苯巴比妥、拉莫三嗪、甲氨蝶呤等药物的PPK模型[311]，特别是在癫痫患儿的治疗方面做出了突出的贡献。通过上述的研究，我们可以了解到儿童的药动学参数因人而异，差别很大。为了提高儿童用药的安全性、有效性，我们必须建立更多药物的儿童群体动力学模型。
3 PPK在儿科药理学中的问题与展望
儿童不是成人的缩影，无时无刻不在生长发育，不同年龄段的药动学参数(PK)变化比成人复杂得多。而且儿童稚嫩，病情往往凶险，瞬息即变，迫切需要得到个体的PK参数，以求个体化用药。目前在我国存在临床药师缺乏、医生参与TDM少、相关论文和科研成果少、国际会议交流参与少等[12]问题。与国外同领域的研究相比，我国在该领域起步较晚而且监测的药物较少。国外近几年已不再仅对一些常规药物进行PPK研究，而是越来越多地对特效药进行PPK研究，旨在建立较为完整的儿童PPK模型，这大大提高了儿童用药的安全性与有效性。例如甲磺酸依马替尼是酪氨酸激酶的抑制剂，该药可用于儿童的慢性白细胞样白血病，Menon Andersen等[13]运用PPK的相关知识研究了该药在儿童这一特殊群体中的药动学参数。该研究得到的结果：CL/F(L/h)=10.8*(WT/70)(0.75)，V/F(L)=284×(WT/70)和D1(duration of zero order absorption，imatinib)(h)=1.67。经研究发现，体重是影响药动学差异的主要因素，而年龄对PK参数无明显影响。又如Nguyen L等[14]对儿童造血祖细胞移植术患儿服用百消安的剂量的研究。经研究发现，患儿体重与百消安在体内的清除率是对数线性关系，而与年龄、性别等因素无明显关系。这一结果与以往基于年龄决定药物治疗剂量的方法有很大的不同，基于PPK结果的给药方案是更科学、更安全的方法。
在我国，开展儿童群体药代动力学研究的单位不多，从事该领域研究的人员较少。开展此类研究的单位主要有北京大学药学院、北京大学第一医院、首都医科大学宣武医院、浙江大学药学院、浙江大学医学院附属儿童医院、重庆医科大学附属儿童医院等。这些研究者利用大量常规TDM的零散数据，应用PPK研究相关软件，建立了一些药物的PPK模型，为制定儿童个体化给药方案，为儿科临床用药从以往的经验疗法提高到科学的个体化用药模式做出了重要的贡献，促进了我国儿科临床药理学和临床药学的发展。
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【关键词】儿科护理；个性化服务
在儿科临床上，人性化护理作为创新化护理模式，是以常规护理为基础，开展人性化关怀护理，让患者在精神和心理上，处于一种舒适和放松装填，进而环节患儿恐慌和焦虑心理压力。自人性化护理模式开展以来，患儿获得人性化关怀，各项护理工作也有序开展。笔者选取我院收治的儿科患者66例，其中患儿33例实施人性化护理，取得了良好护理效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016年2月至2017年2月收治的儿科患者66例，按照随机分配方式，将其分为研究组（33例）和对照组（33例）。对照组男23例，女10例，年龄3～7岁，平均年龄5.2±1.3岁，10例肺炎、11例黄疸和12例肠炎。研究组男22例，女11例，年龄2～6岁，平均年龄（4.9±1.2）岁，12例肺炎、10例黄疸和11例肠炎。两组患儿的年龄、性别等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
对照组：实施常规性护理。研究组：采取人性化护理服务。其一，在早晚交接班时，护理人员仔细询问患儿睡眠、用餐情况，第一时间掌握患儿出现的问题。对于年龄较小患儿，要时刻保持微笑，以便于稳定患儿情绪，提升医患信任感。同时，医务人员必须做到一切以患儿中心，提升服务质量。在布置病房时，要与儿童心理相符合，最大便利保障患儿日常生活，使患儿感受家庭的温暖。其二，心理护理。对于患儿，除了要照顾患儿病情，还需开展心理护理，护理人员督促患儿及时检查，向患儿家属说明疾病对患儿的危害，争取家长配合，提升患儿治疗配合度。如果患儿出现焦虑和恐慌心理，护理人员应保持足够耐心，仔细引导患儿，让患儿明白治疗并不可怕，及时消除患儿、家属的紧张感。
1.3统计学分析
数据全部采用SPSS18.0统计学软件进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组治疗满意度比较：经过护理后，研究组20例非常满意，11例较满意，1例满意，总满意率100.0%。对照组13例非常满意，5例较满意，4例满意，10例不满意，总满意率为68.7%。研究组治疗满意度比对照组明显更优，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
在临床上，人性化护理，主要是尊重患者生命价值和人格，是一种个性化和整体性护理方式。在当代护理模式下，人性化护理提倡以人为本，特别是儿科护理，必须尊重患儿权力和人格，注重患儿需求和生命。通过人性化护理服务，可有效促进患儿身心健康，让患儿更为开朗和乐观，确保医患关系紧密。在治疗之后，患儿机体更加容易恢复，与常规护理模式相比，患儿家属护理满意度也较高。在儿科护理工作中，实施人性化服务，必须做到如下来两点：其一，护理人员必须提升自身素质。近年来，随着护理模式不断深入，队护理人员的综合素质要求也随之提高，大多数医院护理人员主要是大专、中专学历，使得护理人员自身素质普遍较低。在日常工作中，护理人员应主动实践学习，不断提升自身专业素养，掌握儿科常见性疾病知识，了解疾病临床表现与多发季节，清楚患儿发育常识。同时，护士长需建立学习计划，每月由表现较好护理人员授课，根据当月案例师范操作，有计划、有步骤的让护理人员认知操作技术，进而提升护理人员配合度。其二，开展人性化护理，必须使患儿降低恐惧心理，为患儿营造一个活泼、轻松的病房环境，让患儿在病房中，感受到家的温暖，使以患儿中心的理念渗透在每一个护理环节。只有这样做，才能让家长放心患儿治疗。近些年来，我国临床十分注重人文关怀，国家重点提倡医护人员的人文关怀。因此，在临床护理工作中，必须结合人文关怀，培养护理人员服务意识，改变护理人员服务认知，提升医患之间的信任感，进而提升医院形象。在本组实验中，经过护理，研究组护理满意度高达100%，比对照组的68.7%明显要高，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，对于儿科患儿，采取人性化护理服务，有利于提升护理效果，促进患儿身体康复，值得临床推广运用。
参考文献
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在医院儿科临床实习中，医学生所面临的对象是处于不断生长发育的婴幼儿，各个时期都有其不同的特点。为探讨基层医院如何提高儿科临床实习的质量与临床效果，回顾性分析了如何建立完善的教学管理体系、加强引导和激发医学生的学习兴趣、讲解医、护、患之间的沟通技巧以及注重基本技能的训练等所采取的管理措施。通过采取正确的儿科临床实习引导方法，把学生临床实习教育意识贯穿于临床教学工作中来，不但提高了教学质量和学生学习的兴趣，而且还减少了临床诊断差错事故的发生。对儿科临床实习学生进行多种方式的带教和培训，可明显提高医学生的学习质量。现报告如下。
重视教学工作，建立完善的教学管理体系
在教研室集中领导下，建立严格的教学管理系统。设1名副高职称以上的专职教学秘书，全面负责入科教育、医疗规程、医疗文件书写培训和学生管理以及出科考核等实习教学工作。再根据教学计划，制订出详细的临床实习安排，并逐一落实到病房和教师当中，要做到实习教学有专人抓，教研室主任、教学秘书以及带教老师要层层负责与落实，实现全过程的监督管理，从而为提高实习教学质量，提供了良好可靠的保证。
结合儿科学特点，实行多种教学方法相结合
加强引导，激发学习兴趣：针对儿科各个时期不同的特点，对儿科疾病、用药、病史采集及临床检查技巧等要进行重点指导，有利于学生尽快熟悉儿科实习要求，有效缩短实习适应时间［1］，并使学生对实习做到了心中有数，消除了陌生感和恐慌的心里。开展以学生为主体的病例分析，在一定程度上能提高学生的参与意识，激发学生在儿科实习的兴趣和学习的主动性，这也对学生自学能力和科学思维能力的培养起到一定促进作用［2］。在病例分析方面，要每2周进行1次，选择复杂程度稍低一些的病例，让每位学生针对病例特点进行诊疗分析，并互相提问题和解答，再由带教医生进行点评、补充或修正，最后归纳总结。这种引导学习的方式大大激发了学生学习儿科疾病的主动性，锻炼了他们独立思考和独立工作的能力。
构建多元化的学习平台：随着人民生活水平的提高和良好卫生习惯的形成以及儿童在疾病的防疫、保健及医疗事业的不断进步，使儿科疾病谱发生了很大的变化。许多过去常见的多发病种，发病率已明显降低，而且许多疾病都有其发病的季节高峰，这就要求临床教师在带教学生时，要注意以临床症状为主线，多讲解要求掌握的病种，并进行鉴别诊断，同时充分利用既往住院的典型病案及影像学资料，加上录像、多媒体等现代化教学手段，补充和完善教学资料，弥补临床实习的病例不足，使得学生能够较好地理解和记忆，从而提高临床实习效果。
注重基本技能训练
由于实习生没有临床经验，面对复杂病人往往束手无策，再加上儿科病人不会配合和某些家长不信任实习医生，所以就增加了学生亲自实践的难度。针对这种情况，带教老师必需创造条件，让学生有更多亲自动手和动脑处理问题的机会。在每天查房时，注重引导实习医生用自己的五官感触病人的情况，亲自详细的问诊和系统仔细地体格检查，完善自己对诊治病例的感性认识。
小儿液体疗法是学生难以掌握的学习难点［3］，而针对这一难点，在实习的过程中，要求学生理论联系实际，当遇到脱水病儿，先亲自诊察，并提出补液方案，比如说遇到水、电解质和酸碱平衡紊乱患儿，首先要判断其脱水程度，是轻度脱水、还是中度脱水、还是重度脱水，如果是轻度脱水，失水量为体重的5%(50ml/kg)，临床表现是精神稍差，略有烦躁不安，皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷，哭时有泪，口唇黏膜略干，尿量稍减少。如果是中度脱水，失水量为体重的5%～10%(50～100ml/kg)，精神萎靡，烦躁不安，皮肤苍白，干燥，弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。如果是重度脱水，失水量为体重的10%以上(100～120ml/kg)，成重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷，皮肤发灰或有花纹，干燥，弹性极差，眼窝和前囟深陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪，口唇黏膜极度干燥，因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝，脉细数，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿。
其次要判断患儿的脱水性质，是等渗性或是低渗性或是高渗性脱水，如果是等渗性脱水，即水和电解质(主要是钠)成比例的损失，血清钠130～150mmol/L，如果是低渗性脱水，丧失电解质(主要是钠)的比例大于失水，即脱水加低钠血症，血清钠＜130mmol/L，多见于腹泻，胃肠引流或应用利尿剂等时补充非电解质溶液时细胞外液容量减少，由于其渗透压降低，水向细胞内转移，细胞外液容量进一步减少，所以在失水量相同的情况下，其脱水征比其他两种脱水严重，因循环血量减少，故易发生休克，因脑神经细胞水肿，可出现烦躁不安，嗜睡，昏迷或惊厥。如果是高渗性脱水，单纯水缺乏或失水的比例大于丧失电解质(主要是钠)所致，即脱水加高纳血症，血清钠＞150mmol/L，多见于不显性失水增多而给水不足(如昏迷，发热，呼吸增快，光疗或红外线辐射保温时以及早产儿、新生儿)或呕吐腹泻和胃肠引流时补充含钠液过多等。
经带教老师审核后再下医嘱，期间让学生深入病房观察疗效，根据病情随时调整治疗方案。如此反复数次，学生基本上都可掌握液体疗法的应用，这样既能增加学生的自信心，又能使家长增加对学生的信懒。
对于临床较少能实践的腰穿、骨穿、胸穿、静脉注射、心肺复苏等必须掌握的操作，一方面从理论上讲解，另一方面进行模拟训练，同时遇到实例操作时，让学生们亲自参与或观看，这有助于学生临床操作技能水平的进一步提高。
加强素质的培养
在实习过程中，带教老师要注意引导学生，开始由学生角色向实习医生角色的逐步转变，使学生在医疗技术、道德与文化修养及心理素质等方面得到加强。这种教学效果是学生在课堂上不可能得到的。
在临床实习中，带教老师不但要注重培养学生学习的兴趣和对医学专业知识努力钻研精神，同时还要注重素质的培养。另外，对于医疗质量、医疗安全及医患关系的重要性，也要时常贯穿于实习教学之中，只有这样，才能够高质量地完成临床实习任务，为以后临床工作打下良好的基础。
通过以上观点分析可以看出，培养融知识、能力、素质为一体的高质量医学人才，是高等医学教育的核心和目标。医学生毕业实习是教学中不可缺少的重要环节，是一个从理论到实践、理论应用于实践、理论与实践相结合的过程，也是踏入医疗活动最关键的第一步。实践证明，在临床实习过程中，只要结合本科实际，采用正确带教方法来引导学生，就能使实习医生尽快成长为合格的医务工作者。
参考文献
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除先天性巨结肠症外，其他 3 个病种的检查费用与对照组比较有明显上升。结论: 临床路径管理能缩短住院日及抗生素使用时间，节约医疗资源，合理使用抗生素，值得推广应用。
［关键词］临床路径; 小儿外科; 应用; 评价临床路径( CP) 是 20 世纪 80 年代在美国医疗保险和支付方式发生改变后，为顺应医院内部和外部环境改革而产生的，是一种可以有效控制医疗服务费用、保证医疗服务质量的成功手段。1996 年引入我国后，经国内医院十多年的探索，得出的结论是实施 CP 管理可优化诊疗流程，规范医疗行为，提高医疗工作效率，合理利用医疗资源，提高医疗质量［1］。我院于2010 年作为卫生部临床路径试点医院，对小儿外科 4个病种实施了临床路径管理。为评价我院实施效果，以便今后更好地开展临床路径管理工作，现对 1 年来实施情况进行回顾性分析。
1 资料与方法
1． 1 一般资料将我院 2010 年 4 月至 2011 年 3 月完成 CP 管理的小儿外科 4 个病种( 急性肠套叠、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠症、尿道下裂) 共 395 例作为 CP组，将 2009 年入院、第一诊断相同、采用传统管理及常规方法治疗的上述 4 个病种 859 例作为对照组。CP组中男 238 例，女 157 例; 对照组中男 526 例，女 333例。两组间患儿性别、年龄、父母文化程度经比较，差异均无统计学意义( P ＞0. 05) 。
1． 2 方法
我院相关专科依据卫生部下发的《临床路径管理指导原则》，结合本地区和我院实际情况，按照临床诊疗、操作常规，参照《抗菌药物临床应用基本原则》、《病历书写规范》制定出相关病种的进入路径和出院标准，并制定 CP 表单。各专科路径实施小组对符合进入标准的病例依据 CP 表单流程，以时间为轴线进行诊疗、记录、评估分析，医院专家组每月对各科实施CP 管理病例的医疗质量、平均住院日、抗生素使用和检查费用等进行评价、反馈，必要时对 CP 表单流程和时间作适当的调整。对照组病例采用我院传统管理、治疗程序和方法。
1． 3 统计学处理
采用 SPSS 13. 0 软件进行统计分析，计量资料组间比较采用 U 检验，P ＜0. 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
我院完成外科4 个病种 CP 管理共395 例，其中急性肠套叠 216 例，先天性肥厚性幽门狭窄 61 例，先天性巨结肠症46 例，尿道下裂72 例。各试点病种 CP 组的各项指标与对照组比较见表 1、2、3、4。
由表 1、2、3、4 可见，CP 组各病种的平均住院日、术前平均住院日和抗生素平均使用天数与对照组相比均有明显降低，差异有统计意义( P ＜ 0. 01) 。除先天性巨结肠外，其他 3 个病种的检查费用与对照组比较明显升高，药占比下降，差异有统计学意义 ( P ＜0. 01) 。
3 讨 论 CP 是由医、护人员对特定的诊断或手术制定的最适当的有顺序性和时间性的医疗计划，它是对患者管理的无序状况进行一种优化、简化和增效的管理，用系统管理、过程管理等科学手段建立起来的质量管理模式［2］，是一个集医院管理、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法。它强调诊疗的时间性，规定了诊疗过程时间表和出院标准，让患者从入院起即按诊疗流程接受治疗，明确在什么时间、什么情况下该做什么。它加强诊疗的规范性，剥夺了医师的“无限诊疗权”，指导医师按 CP 行使有限的诊疗权，减少了医护人员诊疗过程中的随意性和盲目性，避免了同一病种因不同患儿及医务人员工作习惯不同而产生的医疗质量差异，从而规范了诊疗过程和诊疗行为，杜绝滥用抗生素。它突出诊疗计划的连续性，要求减少来自医院层面的变异，增加检查设备，缩短大型检查的预约时间，去除双休日对诊疗的影响，加强了临床与医技部门的沟通。它以病人为中心，提供有效的护理指导［3］，让家长清楚孩子的住院治疗流程及出院预期，因而家长积极主动配合，增强了医患沟通。CP 使临床诊疗标准化、程序化，避免了各种因素造成的时间浪费，减少了不必要的诊疗项目，杜绝了药物的过度作用，降低了住院费用［4］。
目前，在儿科领域的 CP 工作已经得到开展。有关小儿外科病种的 CP 管理研究认为，路径管理能缩短住院天数，减少术后并发症，减轻家长的经济负担［5］。本研究中 4 个试点病种实施 CP 管理后，平均住院日和术前平均住院日有不同程度下降，3 个病种的药占比降低，表明实施 CP 管理确实能提高工作效率，降低医疗费用，减轻家长负担。实施 CP 管理后，各病种平均住院日均符合 CP 表单中标准住院天数要求，表明 CP 诊疗流程基本符合我院临床工作实际。
CP 实施为每一病种制定了合理的用药指征和时机，减少了抗生素使用，同时它以时间表的形式制定了诊疗计划和预期目标，起到规范医疗服务行为，杜绝工作中重复、拖拉现象的产生。在实施过程中，医院相关部门定期检查督促医疗质量，对各路径组的实施情况进行通报和反馈，促使临床医师按 CP 表的流程和病历书写规范要求做好诊疗和文字记录工作，增强各级医务人员工作的主动性、责任心，从而提高了诊疗和服务质量。本研究中 CP 组与对照组的诊疗区别是: 术前检查时间缩短，诊疗项目规范，药物合理使用及规范的出院标准。CP 管理减少了诊疗过程中各种原因造成的时间浪费，减少了诊疗的不公平性和过度的医疗服务，减少了术后无病住院日，节约了医疗资源。它是提高医疗、护理质量，改善医疗品质的方法之一，是控制医疗成本和提高医疗服务质量的手段［6］，这一高质量、低消耗、多赢的医疗服务模必将成为发展趋势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年4月至2010年3月于我院就诊的腹股沟斜疝患儿60例，随机分为观察组和对照组各30例，男42例，女18例，年龄2～10岁。患儿均拟行高位结扎术，两组患儿性别、年龄、手术方式等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有组间可比性。
1.2 方法 对照组采用传统医疗护理方法并按常规医嘱进行护理。观察组根据腹股沟斜疝的治疗护理特点，结合我院实际情况，由主诊医师和责任护师共同为腹股沟斜疝患者设计并制定围手术期护理健康教育路径，并在实施中根据临床路径的结果分析、评估而不断改进和完善。临床护理路径以时间为横轴，以术前指导、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、功能锻炼、健康教育、出院计划等理想手段为纵轴。患者由住院至出院及持续服务均依据此模式接受护理服务。在实施临床护理路径过程中，临床护士参照临床路径表反复进行围手术期的健康教育和实施护理措施并签名，根据个体差异做出评价和修改。评价指标:住院天数、住院费用、并发症的发生率、患者满意度、健康知识掌握情况、并发症及不良反应发生率。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件包行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较用t检验，检验水准α0.05，以P
2 结果
观察组患儿平均住院天数和住院费用明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组健康知识掌握情况及患者满意率均显著高于对照组（P＜0.05）；观察组术后并发症及不良反应发生率均显著低于对照组（P＜0.05），表1。
表1 两组住院时间、平均费用及满意度等指标比较
注:与对照组比较，*P＜0.05
3 讨论
临床护理路径是一种跨学科、综合的整体护理模式，是临床护理工作标准化的方法。医护人员按病种设计患者最佳的医疗和护理方案，并根据病情合理安排患者住院时间，不仅规范了常规进行的护理操作，减少了一些不必要、不合理的护理行为，并且保证了医疗、护理等措施在既定时间内实现并达到预期的效果，使患者获得最佳服务［2］。为提高医疗服务质量，减轻患者的经济负担，我院在儿科腹股沟斜疝患儿治疗中行CNP管理，取得了明显的社会和经济效益。
作者观察结果显示，观察组实施临床护理路径后，患儿平均住院时间明显缩短，住院费用减少，对医护工作满意率及家属对健康知识掌握情况得到提高，两组间比较差异有统计学
作者单位：477150 河南省郸城县妇幼保健院儿科
意义，观察组明显优于对照组。临床护理路径作为护理管理的新模式，溶入了成效管理的概念，将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为患者实施最佳护理的一个重要内容。通过科室医护人员的共同努力，以及护士在日常工作中的干预和监控，减少一些不必要的重复检查和不合理用药，减少了患者无效住院时间。
通过实施临床护理路径，提高了医疗服务质量和工作效率，促进了医患双方的有效交流，减少了诊疗和护理过程中的差错和医疗纠纷。在诊疗和护理过程中，CNP明确了护理人员的职责，可使护理人员由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见地进行护理。同时，CNP是整体护理的深入，可有效促进护理人员对护理程序的运用，以此来提高护理质量［3］。CNP的应用，体现了以患者为中心的医院服务宗旨，护理人员定时向患儿及家属进行疾病预防等有关知识的健康教育，使家属对疾病的治疗和康复有了时间概念，提高了认知程度，同时落实患儿家属的知情权，促使患儿及家属主动配合治疗，减少了术后感染、便秘等并发症及不良反应的发生率。应用CNP规范了护理行为，使护理行为更加规范化、标准化，减少医疗行为随意性和医疗资源浪费，杜绝护理差错的发生。此外，CNP要求医护人员主动向患者及家属讲解诊疗、健康教育的内容，增加了护患交流的机会，提高了患者及家属对医护工作的满意度。
通过两年来的实践，作者认为，在腹股沟斜疝患儿诊疗过程中，引入临床护理路径利于患儿术后恢复，可有效提高护理质量、患者满意度及生活质量。
参考文献
［1］ 袁剑云，英立平.临床路径实施手册.中国协和医科大学联合出版社，2002:5-8.
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