关键词：医疗保障；人口健康；劳动供给
中图分类号：F241.2 文献标识码：A 文章编号：1000-4149（2014）04-0014-09
DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2014.04.002
A Study on the Effect of Medical Care and Health Status of the Population on the Labor Supply in Megapolis：A Case Study of Shenzhen City
WANG Jinying1， LI Jingbo1， SHI Beibei1， ZENG Xuchun2
（1. School of Economics，Hebei University，Baoding 071002，China；
2. Shenzhen Institute of Population and Family Planning Research， Shenzhen 518048，China）
Abstract：This article studied the effect of population health and health care system on the labor supply of Shenzhen using factor analysis and Logistic regression model. The quantitative analysis showed that the development of health care system will promote the labor supply， while with the society and economy development， it’s necessary to coordinate the level of health care and labor supply， to provent excessive welfare which could level reduce labor supply， and respond to reduction of future labor supply actively in the development of population and reduce the possible financial pressure on possible future caused by labor supply reduction.
Keywords：health care system； population health； labor supply
一、引言
众所周知，一个国家或者一个地区、一个城市的经济持续增长不仅仅需要有足够的资本积累，更重要的是需要持续的劳动供给。因此，劳动力作为最重要的社会经济投入要素，其供给与需求的平衡与否决定了社会能否稳定、健康发展。在人口规模和结构及其变动趋势既定的条件下，个体向社会提供劳动时间的长短和总体人口劳动参与的水平是决定劳动力供给的一个重要因素。是什么因素决定和影响个人是否参与劳动以及其劳动时间的长短？是什么因素影响人口的整体劳动参与率？有关这一领域研究的文献林林总总，其结论不外乎是认为影响因素有年龄[1～2]、性别[3]、婚姻状况[4]、受教育程度[5～6]、人口健康等微观特征[7]，工资水平、经济发展状况[8]、城市化水平等宏观经济因素[9]。此外，也还有少量研究者探讨了公共政策如教育政策[10]、社会保障制度[11]、税收制度[12～13]、公共卫生政策[14]等对劳动参与和劳动供给的影响。然而，从现有的研究文献看，对于人口健康状况和医疗保障与大城市劳动供给之间关系的研究文献较少见诸报刊，特别是从理论到实证的探究这两个方面直接或者间接地作用于微观个体的劳动选择、劳动时间以及整体人口劳动参与和劳动供给的途径、机制的研究略显欠缺，探究医疗保障制度设计、保障执行等从福利和收入效应角度对个人劳动供给的影响的研究更是少之又少。
对于深圳市这样一个特大城市，其经济发展虽有国家优先发展战略指引的政策优惠的原因，但是更重要的是与深圳特区在市场经济体制下通过不断创新而吸引众多劳动力（特别是具有较高人力资本存量的人才）的流入并充分利用分不开的。随着我国各地区经济的快速发展，特别是中西部地区经济的追赶，深圳市对于劳动力和人才的吸引力会逐渐减弱；同时，深圳市外来流入人口居多，随着时间的推移，人口老龄化必然加速。在人口规模增长减慢的前提上，特别是外来人口增速减缓的背景下，一个特大城市如何获得保证经济实现持续增长的足够劳动供给是一个需要深入探讨研究的重要课题。本研究基于深圳市这样一个快速成长并对未来城市发展具有一定代表性的特大城市，对公共服务和政策如何调整资源开展研究，对如何利用现有人口和劳动力资源促进经济更好更快发展进行分析，为后来新兴大城市健康和医疗保障制度设计提供借鉴依据，这便是本研究的意义所在。
二、人口健康、医疗保障与劳动供给之间关系的理论分析
1.微观家庭的劳动决策研究
从微观上讲，劳动供给是指在一定的市场工资率的条件下，劳动力供给的决策主体（家庭或个人）愿意并且能够提供的劳动时间。微观主体的劳动供给直接决定了宏观经济主体的经济效率，因此，对微观主体的劳动供给最大化开发具有重要的意义。劳动力的供给包括现实劳动力资源，也包含了潜在劳动力资源，劳动供给挖掘空间主要集中在潜在劳动力资源上。作为理性经济人，普通劳动者是以追求利益最大化为动力而支配劳动力供给的，但是受不同因素的影响，劳动供给不单单仅受利益驱使，它是综合多个因素进行优化配置的结果，受到诸多因素影响：①个人劳动决策的性别差异。由于生理特征及其社会分工、婚姻和孩子抚养等多种因素的差异，男女在劳动供给行为方面有显著的差异，就业过程中女性普遍受到性别歧视的影响[15]，导致就业性别差异不断增大[16～18]。②不同人口年龄结构对劳动供给的影响。人口年龄结构变动对劳动力供给和市场参与的影响，主要通过总抚养比、少儿抚养比和老年赡养比等指标的变化来体现；布鲁姆（Bloom）和威廉姆森（Williamson）认为，人口年龄结构变动使得“人均劳动时间投入”增加从而促进经济增长[19]。③人力资本对劳动供给行为的影响研究。健康状况是反映个人人力资本水平的一个重要指标，健康状况越好，则越有利于劳动者进入劳动力市场[20]；反之亦然。在控制其他变量的情况下，受教育水平对参与劳动力市场有正向的影响，并且随着受教育程度的提高，劳动者参与劳动力市场的程度也会提高[21]。
2.宏观因素的影响研究
从宏观上看，所谓的劳动供给就是一个国家（或地区）在一段时间内（或时间点上），劳动者在一定条件下所愿意提供的劳动能力的总和。广义的劳动供给是建立在狭义劳动力供给的基础之上的，其供给量取决于劳动力供给决策主体的经济决策分析。影响整个社会或某个空间区域劳动力供给的因素还取决于人口规模、年龄结构、城乡结构、人口迁移以及国家政策法规等因素。①社会保障对劳动供给行为的影响。伯克豪塞尔（Burkhauser）和特纳（Turner）利用时间序列数据检验了社会保障收入对主要年龄的男性劳动力市场的影响，发现有社会保障比没有社会保障时每周的工作时间多2～3小时[22]。莫菲特（Moffitt）利用1955～1981年的时间序列数据测算社会保障对25～34、35～44、45～64、 65岁以上组的劳动供给的影响，得出的结论是保障收入对劳动参与率存在负效应[23]。学者们研究中对社会保障减少老年人劳动参与的结论几乎是一致的。②公共卫生服务对劳动供给行为的影响。布鲁姆和坎宁（Canning）总结了健康作用于经济繁荣的四条途径：第一，身体健康的人微观劳动供给更多并且生理和认知上更强壮，从而更具生产力；第二，身体健康的人预期寿命更长，更倾向于进行人力资本投资，从而增加劳动供给效率；第三，更长的寿命会引致在工作期间更多的储蓄，为经济提供更多的投资，一个健康状况良好的劳动力还可以增加外国资本投资；第四，死亡率的降低也减少了一国对新生儿的需求，使人口增长率下降，劳动年龄人口占总人口比重上升，而这一人口群体是经济增长与人均收入的重要决定因素之一[24]。③工资变动对劳动供给行为的影响。除性别、年龄、教育等个人特征的影响外，劳动力市场状况也成为个人劳动参与的影响因素。
3.待检验命题和研究方法
本文的目的在于以深圳市为例，通过调查研究，分析人口健康和医疗保障对于劳动参与的作用途径和机制；揭示深圳市劳动年龄人口的劳动参与决策和劳动力的劳动时间长短取舍的决定因素，阐明人口健康、医疗保障对劳动参与率的影响程度和方向。为此，本文的待检验假设（命题）如下。
命题1：健康改善促进个体劳动者的劳动供给，因此，医疗保障在促进人口健康的情况下有利于劳动供给。
命题2：医疗保障对劳动者具有收入效应，在医疗保障水平较低的情况下，劳动供给会随医疗保障水平的提高而增加，但是当医疗保障提高到一定程度后，便会出现替代效应，劳动供给的增速会减缓。
命题3：高水平的医疗保障以及低比例的缴费人口会造成医疗保障账户的收支不平衡，适度的医疗保障水平，在保障人口基本医疗需求的基础上，可以促进劳动供给。
为了对上述命题给予实证检验，本文将分别采用量表分析、主成分分析、Logistic回归方法，对以上命题予以验证。
Logistic模型公式为：
本文研究的微观数据是来源于深圳市2012年“深圳常住人口就医调查”抽样调查数据。该调查除了诸如性别、年龄、教育、工作情况和户籍等个人基本情况外，还涉及人口健康、医疗保障、劳动供给等相关指标，具体包括个人身体健康状况自评，就医意愿、医疗保险参加情况以及工作时间等。该抽样调查采用随机抽样调查方法，随机抽取来自深圳市9个区的居民（总计1613户家庭，4466人，其中男性2301名，女性2165名）作为研究对象，就深圳市居民人口健康、医疗保障与劳动供给情况进行了深入的访问。
2.样本描述
本文选取了深圳市9个区的1613户家庭作为调查对象，以龙岗区、宝安区最多，分别占总样本的26.6%、22.6%（见表1）。深圳市受访家庭以3人户为主，占38.3%，同时，60.8%的受访家庭户来自于省外，深圳市本地家庭仅占19.0%。受访户主参加综合医疗保险及劳务工医疗保险的分别占36.0%和17.7%。调查涉及人群以青壮年为主，大概占76.6%，老年人最少。从受访人群受教育程度来看，受访人群以高中及以上学历为主，将近半数（49.4%），低学历者（小学及以下）为少数。
3.量表分析
（1）深圳市人口健康状况。
调查数据显示，深圳市大多数人认为自己的健康状况很好，仅有0.12%的居民认为自己的健康状况很不好。不同年龄组遇到健康问题有不同的反应（见表2），25～59岁之间的大部分居民会选择立即就医，而15～24岁及60岁以上居民大部分去药店买药解决，且22.9%的65岁以上老人会拖着不积极就医。由此可见，作为创造家庭主要经济来源的25～59岁组青壮年，遇到身体健康受到威胁时往往会及时就医，以更健康的身体素质去追求更高的收入。女性较之男性而言，住院意愿更为明显，且最近三年住过院的比率为9.02%，而男性住过院的比例达到5.11%。结合个人健康状况自评指标及最近三年住院情况两项指标，居民整体身体状况良好，但男性与女性略有差异。
（2）深圳市居民医疗保障以及居民对医疗机构的认识状况。
深圳市全方位、多层次的社会医疗保险体系，具有参保人群大，保险层次多，缴费率低，待遇高的特点。这大大提高了居民的参保意愿，实际调查中71.2%的居民参加了医疗保险，这其中84.8%的参保人参加了深圳市医疗保险。根据调查显示，在居民对各医疗机构看法的研究中，发现居民对市级医院、区级医院、街道医院和社康中心的满意程度均达到50%以上，70%以上居民对私人医院及个人诊所的态度不清楚。居民对医疗机构的信任度也呈相同的趋势。看病收费太高依然是限制居民选择性就医的主要因素，87.6%的居民认为收费太高，77.4%的居民认为看病手续繁琐，这在很大程度上限制了居民就医的主动性。
居民遇到健康问题时对医疗机构的选择有一定的偏好差异（见表3），小病发生时，44.6%的居民首选去药店，32.4%的居民选择社康中心；大病发生时，超过半数（65.5%）的居民选择公立医院就医，仅有小部分的人群选择其他就医方式；与此同时，住院、急诊、普通门诊及特诊发生时，居民同样首选公立医院。值得注意的是，去厂里就诊及个体诊所并不受居民的青睐，整体而言，公立医院是普通市民遇到健康问题就医的首选，深圳特色医疗机构――社康中心也发挥了重要的作用，使“有病能医”成为可能。同时，医疗保障体系的健全与否直接关系居民遇到健康问题以后的反应。加入医疗保障以后，大大提高了患病就医的主动性，患病立即就医的比例达到75.6%，而没有加入医疗保障时，患病立即就医的比例仅为24.4%。
（3）深圳市居民劳动供给情况。
根据抽样调查结果，当工资率维持在低水平时（如工资率在13.33元/小时保持不变的情况下，月收入由2800元增长到4000元），工作时间随收入的增加而增加，此时闲暇成本增大，劳动者宁愿放弃闲暇时间而从事工作以获取收入，即替代效应大于收入效应，劳动供给增加；而当工资率在高水平的情况下（如在33.33元/小时高工资率的情况下，当月收入由8000元涨到10000元），劳动者宁愿放弃高工资而追求闲暇，即收入效应超过了替代效应，劳动供给减少。在被调查的样本中，48.6%的居民一天工作8小时，为国家法定工作时间，不会因工资收入增加的吸引而放弃闲暇，延长劳动时间。而就闲暇时间选择来看，呈偏左态分布，即劳动者月休息时间偏少，34.9%的劳动者选择休息8天。
参与市场劳动的群体中，已婚女性仅占31.9%，少于未婚女性，而已婚男性劳动参与率远远大于未婚男性，比例为1∶2.60，显示了婚姻状况对男女劳动者市场劳动时间投入的影响差异。调查中的已婚家庭成员之间的收入及工作情况可以验证道格拉斯-有泽法则，即丈夫收入越高，妻子的劳动参与率越低；妻子本人的市场工资率越高，其劳动参与率越高。同时，男性和女性对劳动供给反应存在明显差异，这缘于两者在时间分配上存在的差异。女性除了用于社会劳动时间和闲暇之外，还要留部分时间做家务，向后弯曲的劳动供给曲线解释了女性劳动供给反应的乏力。
四、健康、医疗保障对微观劳动供给影响的定量分析
1.人口健康、医疗保障与劳动供给主成分分析
主成分分析法是揭示大样本、多变量数据或样本之间内在关系的一种方法，旨在利用降维的思想，把多指标转化为少数几个综合指标，降低空间维数，以获得最主要的信息。主成分分析法主要是通过对协方差矩阵进行特征分解，以得出数据的主成分（即特征向量）与它们的权值。
通过交叉表相关性检验，选取相关性较高的指标做主成分分析，选定以下变量，设x1：最近三年内是否住过院；x2：健康状况自评；x3：个人负担费用满意程度；x4：住院意愿；x5：住院时间；x6：就医及时性；x7：最近一个月休息的天数；x8：最近一个月是否带病工作；x9：最近一个月是否因病请假。把上述数据用于主成分分析，可知KMO=0.672，适合做主成分分析，同时sig.=0.000
根据表4可以看出，f1对变量 x7、x8、x9的因子负荷较大，f2对变量 x3、x4、x5、x6的因子负荷较大，f3对变量x1、x2的因子负荷较大。x7、x8、x9与第一个因子高度相关，这些指标主要概括了人口健康水平，因此以f1作为评价人口健康的综合因素具有代表性，这里命名f1为人口健康因子；x3、x4、x5、x6与第二个因子高度相关，这些指标主要涵盖了医疗保障的主要评价，因此以f2作为评价医疗保障的综合因素具有代表性，命名f2为医疗保障因子；x1、x2与第三个因子高度相关，这两个指标主要概括了劳动供给的变化情况，因此以f3作为评价劳动供给的综合因素具有代表性，命名f3为劳动供给因子。
为了明确各个因子对劳动供给的影响程度，利用主成分提取法的因子分析来做进一步的探讨。将各变量进行正交旋转以后，以x7（即最近一个月休息天数）作为评价劳动供给的变量，各因子与变量关系如下：
x7=0.332f1-0.017f2-0.012f3（1）
将x8（最近一个月是否带病工作）作为评价劳动供给的变量，通过因子分析各因子对变量的影响如下：
x8=0.356f1-0.009f2+0.005f3（2）
将x9（最近一个月是否因病请假）作为评价劳动供给的变量，因子分析的结果为：
x9=0.356f1-0.009f2+0.006f3（3）
通过上述变量的解释程度，选取最近一个月休息天数作为劳动供给的指标更佳，对于这个反向指标所构建的模型，因子对模型整体的解释能力都很强。以上的数据分析可以得出：人口健康因素对劳动供给的影响程度更大些，且呈正向的影响，而医疗保险对劳动供给的影响虽然相对小很多，但是已经呈现负向的影响。如此则验证了命题1、2，即健康改善促进个体劳动者的劳动供给，因此医疗保障在促进人口健康情况下有利于劳动供给。医疗保障对劳动者具有收入效应，在医疗保障水平较低的情况下，劳动供给会随医疗保障水平的提高而增加，但是医疗保障提高到一定程度后，便会出现替代效应，劳动供给的增速会减缓。因此，有效提高劳动的供给，可以在人口健康因素方面寻求突破点，就人口健康的影响因子而言，应加大身体与心理健康两方面积极的作用，劳动者身心健康的加强，能有效增加单位时间内的劳动产出，更大程度地提高劳动供给效率；对于医疗保障方面而言，不宜采取过度保障，因为医疗保障对劳动供给的影响虽很显著，却为负向影响，当医疗保障水平过高时，只会增加劳动成本，而不能很好地增加劳动供给。高水平的医疗保障以及低比例的缴费人口会造成医疗保障账户的收支不平衡，适度的医疗保障水平，在保障人口基本医疗需求的基础上，可以促进劳动供给。将医疗保障水平维持在适度的范围之内，这样既能吸引劳动力的投入，又能降低劳动成本，实现劳动的最优化产出。
2.人口健康、医疗保障与劳动供给二元Logistic模型
综合人口健康与医疗保障的作用探讨其对劳动供给的影响，为了研究各影响因素对劳动参与的作用，通过构建二元Logistic模型来研究调查中影响劳动参与的不同因素，以“是否有工作”作为因变量来拟合Logistic模型，其中参照项为有工作，模型表示劳动者不参与工作的概率的对数值，拟合模型见表5。
模型的sig.=0.00
加入人口健康因素影响之后，人口基本要素对于劳动参与情况的影响并无太大变化。而健康状况越好，劳动者参与工作的概率越高。健康改善促进个体劳动者的劳动供给，因而医疗保障在促进人口健康情况下有利于劳动供给。随着居民追求高品质生活需求的增加，劳动者将身体健康放到了首要的位置，当劳动者身体状况恶化时，劳动者会及时对身体恶化做出反应，选择增加闲暇时间，减少参与工作的概率。
最后将医疗保障因素加入模型，明显可以看出，受教育状况与婚姻状况对劳动参与的影响加大，医疗保障因素的加入更加强化了人口素质的重要性，只有劳动参与者认识到在工作参与过程中医疗保障的重要性，才能更加深刻地发挥医疗保障促进劳动参与行为的作用。是否有医疗保险成为参与工作的重要考虑因素。医疗保障制度的存在能保障劳动者在劳动过程中一旦受到疾病的困扰，能及时获得基本的治疗和护理。也就是说，在相同的就业条件下，医疗保险可以吸引更多的劳动力。居民对于不同医疗机构的信任程度不同程度地影响劳动参与情况，市级医院及个体诊所信任度越高，劳动参与概率就越大，而其他医疗机构的信任度并不显著影响劳动参与。这从另一个侧面反映出，现阶段，并不是所有的医疗机构都参与到了劳动者保障过程中，这恰恰就为未来医疗改革创造了巨大的发展空间。
五、主要结论
1.完善医疗保障供给，提高人口健康状况
在不考虑人口健康因素的前提下，医疗保障并不会显著影响劳动者的劳动供给，在考虑人口健康因素后，定量分析显示，适度的医疗保障制度可以促进劳动参与行为。无论加入医疗保障与否，男性较之于女性而言，更容易对健康状况恶化作出回应，同时男性参与工作的概率高于女性。人口健康状态的变化会直观地表现在劳动力供给意愿方面，身体健康可以提高劳动者工作出勤率，降低因病请假的概率，减少由于伤病而损失的工作时间从而增加劳动生产时间。
21世纪最具发展潜力的明星产业
根据市场研究机构Databeans预测，至2011年医疗电子用半导体产值将超过40亿美元，以家用市场成长速度最快，平均年成长率高达12％。另一研究机构BCC Research的最新调查报告也指出，全球家用医疗设备市场规模将从2007年的146亿美元，至2012年时成长到204亿美元，年成长率(CAGR)将达到6.8％。辅助复健、治疗装置、监视／传感器与遥测装置等，成为家用电子医疗市场的大头，光以血糖测量仪来看在2007年就有70亿美元商机，而到了2012年将成长到89亿美元；而有益健康的家用医疗装置，预估更将大举成长25％。
全球医疗电子市场的热闹，受到以下趋势所影响：(1)人口老龄化。(2)发达国家和发展中国家的人们对于增进健康照顾的期望持续增加。(3)保险公司和雇主在医疗开销的支付和保险范围逐渐消减，但受保人或病患需缴纳的费用却日益增加。(4)日新月异的科技可针对许多症状较轻微的疾病，给予早期分析、预防与治疗。
其中，人口老龄化是推动家用医疗电子发展的主力之一，也是全世界各国都面临的问题。根据联合国报告指出，公元2000年全球老年人口达6亿人，预估至2050年将增至20亿，老年人口比例将高达21％。人口数最多的中国，同样也将拥有最多的老年人口。根据国家统计局的数据显示，2007年65岁及以上人口占全国总人口的比重达到8.1％，估计到2025年，老年人口将从现在的1亿4千6百万，增加到2亿9千万人。
BCC分析报告也指出，若以区域性来看家用医疗电子市场的销售额百分比，美国与加拿大目前是最大、也是成长最快的市场，占有全球市场的34.2％；而药品和医疗器械产品在其医药总产值中各占一半的欧盟占28.9％；包含中国在内的其它二十个发展中国家，则占市场比例的22.8％。
从生病了才看医生的治疗，到预防疾病的预防，在电子科技的推波助澜之下，保健医学将是未来的显学。不但大型的医院用治疗仪也逐渐朝便携式、经济型家用康复治疗器的方向发展，例如，全自动体外电击器(Automated External Defibrillator,AED)、生育监测仪(Ferfility Monitoring Device)等；每个家庭也会将家庭医疗与保健视为必要的投资，选购家用医疗电子设备就像选购电视与冰箱等家电般平常。
以上种种因素，让家用医疗电子设备被美国《财富》杂志预测为21世纪前十年最具发展潜力的产业的第一名，也成为半导体厂商抢进的重点市场。
全球半导体厂商积极投入
目前家用医疗电子市场的主要供货商包括强生(Johnson&Johnson)、罗氏诊断(Roche Diagnostics)与拜耳医疗保健事业(Bayer Healthcare)三大龙头，并且都拥有超过10％的市场占有率，其中强生更以37％的市占率稳居首位。近年来，全球半导体、硬件与软件等代表性的大公司动作频频，进行垂直整合的计划性投入，包括微软、英特尔、飞利浦等厂商，已开始将焦点移到家用医疗电子市场，希望以高新技术与成本优势切入原本封闭的医疗产业，局势渐渐有所不同。
先是英特尔成立数字医疗事业部(DigitalHealth Group)，并与美国微芯科技(Microchip)宣布成立医疗产品部门，再与医疗器材制造商合作，陆续发表医疗用相关感测芯片与技术；德州仪器也于2007年初，在其高效能模拟事业群下成立医疗／高可靠性产品线，集中所有可用于医疗电子的相关产品；飞利浦在新加坡成立亚太第一座医疗诊断设备学习中心，强化在亚太地区对先进医疗保健的投入；而韩国三星集团旗下的三星首尔医院，则广泛应用了三星电子自行开发的医疗系统。
半导体厂商目前着墨的医疗应用领域包括移植设备(心律调整、神经刺激、药物供给和肥胖治疗)、便携式设备(诊断影像、氧气治疗和病人监护)、家用设备(生理监视器、疾病管理、康复、遵守监督和医疗信息终端)及安全设备(耗材鉴定和数据保密)，以及无线技术(如Bluetooth和IrDA)与RFID等。
为了能尽快进入医疗市场，英特尔、三星电子、德州仪器、松下、摩托罗拉与飞利浦等大厂，也共组开放性业界联盟Continua Health Alliance，希望通过合力建构统一标准来解决互通性问题，并降低研发成本、提升医疗技术与质量。该联盟勾勒了包括健身、疾病管理和老年人保健系统的市场远景，认为这些系统都将相互连接并通过PC、手机和数字电视连接到网络，预计在今年年底推出第一批具备互通性的相关商品。
根据专业研究机构Databeans最新的报告内容，2007年医疗半导体市场由Toshiba、意法半导体与德州仪器等大厂所独占。然而随着更多新兴的需求增加，越来越多其它供货商正逐渐分食这块市场大饼(如表1所示)。由于产品设计对于更小尺寸、更低功耗与更高速度的要求提高，因此传感器、电源芯片、数据转换器等为是医疗电子需求最大的半导体器件；而信号调节和处理、接口以及无线技术，为最看好的新兴产品领域。预估2008年电子医疗的销售总额将达到30亿美元。
然而，产业链若要完备当然还需要软件厂商的支持，其中以甲骨文(Oracle)及德国思爱普(SAP)最为积极，持续研发多项相关软件平台，希望符合各硬件大厂所推出的医疗产品及规格，解决互通性的问题，促进市场成熟。
诊断与治疗为医疗电子现阶段最主要的应用范畴，不过快速成长的家用医疗电子市场，才是半导体供货商最看好的商机焦点。尤其在开发中国家市场，家用医疗设备是逞可能成长更为快速。开发中国加经济起飞、所得翻升数十倍，但人们花费在在医疗的开支也相对的节节高升。然而，传统的医疗基础设施不一定能满足现有需求，而且建设与医疗成本皆高昂，人力资源也不一定足够，因此有市场分析师认为，家用医疗电子设备可能如手机般，以跳跃式的成长，在短期间内获得实现。
家用医疗设备将走消费性电子路线
医疗装置与电子技术的革新及整合，让人们可以居家照顾并监测自己的健康状况，不需完全仰赖医护人员或住进医院。家用医疗电子装置与系统主要为预防导向，并由消费者的需求所主导，这些智能型装置的使用接口亲和，甚至可穿在身上、记录病患信息，并且能透过无线网络传送，不仅有益人们及早发现健康问题，也能协助医生有效率的掌握病患状况。
关键词：商业健康保险；专业化；建议
构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。
一、我国商业健康保险市场现状
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。
二、我国商业健康保险发展存在的问题
虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在：一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比，我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元，是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%，低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种，但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品，或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品，短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样，市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切，另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高，保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险，但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言，目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高，造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据，由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同，而且数据变化很快，监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守，而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费，从而造成恶性循环。从保障效果来看，保障程度偏低。对于重疾险，保险公司往往把风险控制放在首位，制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同，市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿，事实上要获得赔付，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下，当满足了保险合同的赔付条件，患者已经濒临垂死的境地，从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险，往往是一年期的短期险种，续保审察严格，并且有投保年龄上限，因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善，管理的随意性大，实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前，我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式，缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。
三、发展我国商业健康保险的几点建议
3.1营造宽松良好的外部经营环境
给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。
3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略
为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。
3.4保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径
在健康保险的风险控制中，医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制，有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系，增强医疗服务提供者的风险控制意识，使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时，能够有效控制经营风险。在实务中，医保双方主要有如下合作途径：(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容，在各医院之间进行公开招标，引入竞争机制，从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构，并与之签订合作协议。保户来此就医，只要属于保险范围内的病种，可不先缴费，而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算，以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因，定点医院超过预先约定的费用标准，保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用，医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前，医疗费用无从控制，其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择，缺乏引导性。所以，保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生，为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查，此举意在加强对医疗服务过程的协调管理，审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当，以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上，保险公司应积极推动定点医院的电子化建设，由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式，逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理，从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式，参与医疗机构管理，与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之，有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面：政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题，保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患，医院在医改冲击后找到了新的利润增长点，保户则获得了一份实实在在的健康保障。
3.5积极探索新型管理控制体系
一是建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘订产品费率，防范产品开发风险；二是建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。
参考文献：
［1］KennethBlack，HaroldD.Skipper.人寿与健康保险［M］.北京：经济科学出版社，2002.
关键词：社会医疗保险；商业健康保险；合作；定位；关系重构
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）30-0040-02
引言
社会保险与商业保险都是运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损失，对参保个体起到防范风险和保障健康的作用。但是一直以来，它们的关系是研究保险体系聚焦的论题。建国以后，我国在机关事业单位和企业分别建立起公费医疗制度和劳保医疗制度。但随着社会主义市场经济体制的建立及不断深入发展，两种制度的弊端也逐步暴露：覆盖面窄、经费管理混乱、没有稳定保障、浪费严重、待遇不均等，严重破坏了医疗资源配置的公平与效率。基于这些问题，1994年国务院决定开展医疗保险制度改革试点，决定用城镇职工基本医疗保险制度取代公费医疗和劳保医疗，并于1996年在全国范围内开始试点推广；随后2003年，国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，在广大农村地区开展起新型农村合作医疗制度；2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点推广完成。至此，形成了我国目前的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的“3+1”医疗保障体系模式。而相对于强制实施的社会医疗保险，商业健康保险是被保险人在自愿的基础上与保险人签订的健康保险合同。由保险人给付一定的保险金给商业保险公司，商业保险公司按照合同对被保险人的保险事故承担给付保险金的责任。它可以根据个人的需求和经济条件灵活地加以选择，满足投保人个性化、多样化需求。
一、社会医疗保险与商业医疗保险合作的必要性
一是二者从产生开始就有补充关系。商业保险的产生早于社会保险，在其产生初期主要针对收入较高、家庭经济状况好、缴费能力强的群体，承担着社会医疗保险的主要供给责任。随着工业社会不断发展，社会保险从早期主要覆盖工薪劳动者逐步扩展到全体国民，使商业健康保险的地位发生改变，社会保险保基本开始占据主导地位，商业健康保险作为补充保险成为社会保障体系的组成部分之一，这两类医疗保险有着明确的分工。从保障目的看，社会医疗保险一般是“保基本”，为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，因而保障水平不高，且其标准由政府统一规定，而商业医疗保险的保障水平，则根据被保险人的保障需求和缴费能力，由保险双方协商确定，因而可以满足个性化的需求。
二是对于目前我国的国情状况需要社会医疗保险与商业健康保险的协调合作。我国如今面临着未富先老的局面，中国正在逐步迈入老龄社会，到2050年我国老年人口总数将超过4亿，这将带来医疗资源的严重紧缺。首先是老年人为接受护理服务入住医院成为最大问题。我国社会护理保险发展滞后，护理服务的可及性差，再加上医疗资源配置比例失调，客观上造成病人就医行为的集中趋高性，加剧了病人在三级医院看病贵、看病难的状况，导致社会性住院加速医保基金支出。社会基本医保还有着地域结构的挟制，报销比例、起付线、封顶线的规定远远落后于人们对于医疗的支出费用。同时，根据现行的退休人员无须缴纳医保金的政策，人口老龄化降低了医保基金收入，面对基金支出的刚性需求与日俱增，加剧了基金收支的不平衡。基金收入来源有限，基金支出难以控制，长远来看收支失衡不容忽视。医保可持续发展面临的挑战在不断升级，决定了社会医疗保险与商业健康保险结合的必要性，集聚商业健康保险资源，要充分发挥制度合力。
二、社会医疗保险与商业医疗保险合作的必然性
近年来，我国已进入以医保改革为重点的医改深水区，在对医疗保险进行了全方位深入探索后，积极引入市场机制，加强商业保险与社会保险无缝对接融合发展。2009年4月，我国出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险在此阶段得到了很大的发展，保险产品种类快速涌现，多样性不断满足市场需求，理赔手续更加简单快捷，方便群众。继2006年“国十条”之后，2014年8月13日，国务院颁布了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“新国十条”），从顶层设计将保险纳入国家治理体系，治理能力现代化等社会经济工作整体布局中统筹考虑，提出：“坚持市场主导、政策引导。对商业化运作的保险业务，营造公平竞争的市场环境，使市场在资源配置中起决定性作用；对具有社会公益性、关系国计民生的保险业务，创造低成本的政策环境，给予必要的扶持；对服务经济提质增效升级具有积极作用但目前基础薄弱的保险业务，更好发挥政府引导作用。”随着大病医保试点的扩展，社保与商业健康保险的合作迎来了更大的发展机遇。
三、政府对商业保险的“阻滞效应”
我国医疗保险体系构建在很短的时间内基本实现了全民医保，其中政府的行政合力推进有着非常大的作用，但进一步加强多元化的保障格局和提高医保效率仍然存在问题。
1.社会医疗保险与企业年金发展在一定程度上替代了商业保险，对商业保险存在挤出效应。从覆盖面来看，新医改提出：“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到 90%以上。”随着基本医疗保障覆盖面扩大，筹资水平不断提高，在收入水平不变的条件下，基本医疗保险的缴费支出对商业保险的购买有挤出效应。同时，社会保险与企业年金共同发力，保障水平不断提高，基本满足人们对于主要的养老与医疗需求，减少了商业保险的需求，削弱商业保险购买的积极性。
2.政府调控作用强于市场配置，导致社会医疗保障效率低下。一般认为的政府机构的效率一定比不上商业机构的理论，建立在两个前提条件上：一是这个国家的市场经济体制非常完善，有市场经济的制度和法律基础；二是商业机构确实有在市场中公平竞争的能力，而不是通过拥有垄断权获得竞争能力。从我国目前情况来看，经济体制改革并没有完全到位，医疗服务资源集中于政府手中，对医疗服务的数据、技术、资金还拥有非常大的垄断权力。因此，目前的中国医疗服务供给方还是行政垄断，效率低于高成本的投入，或者带来较低的报销比例，甚至有时出现合作招标中以牺牲商业保险利益情况。
四、社会医疗与商业医疗的定位与关系重构
社会保险与商业健康保险作为社会保障体系中的两大重要支柱，它的可持续发展需要协调好各个方面作用，充分发挥各自优势。政府居于主导地位，引入市场机制，提高医疗保险运行效率，提升全民医保水平与质量；商业保险借助社会保险部门强大的平台与社会化风险保障，创新发展模式探索合作机会。为更科学地促进商业医保与社会医保融合与协调，结合其发展空间，提出以下相关建议：
1.明确商业健康保险在医疗保险体系中的地位，明确其职责。随着经济的发展和人们生活水平的不断提高，民众的健康意识越来越强，再加上各种新发疾病和慢性病发生率的攀升，医疗费用的逐年上涨，提高了人们投保商业医疗保险的意识。同时，国民收入的提高有利于增强人们对健康保险的购买能力。商业保险公司将不仅仅作为补充存在，而要发挥在我国医疗保险系统中的重要组成作用，根据客户的不同需求，开办形式多样的健康保险，满足不同层次群众的需要。
2.转变政府职能，引入市场机制，提高社会医疗保险效率。社会医疗保障体系是一项系统工程，需要我们正确处理好政府与市场、基本医保与补充医保等多方面的关系。社会需求是多样化、无止境的，但政府不是万能的。政府应管好办好基本医疗保险，发挥其行政作用，制定好保险政策，充分发挥其保大病的制度监管功能，化解人民群众的重特大疾病风险，做好托底保障功效；通过市场竞争的方式向商业保险购买医疗服务的办法，促进医疗保障资源的优化配置，提高医疗保障体系的运行效率。而对于个性化、多样化的需求，则放手交于市场配置。
3.加强顶层设计。一方面，政府要加强对社会保险领域的政策规划和组织协调，对参与基本医疗保险的商业保险公司进行监管，建立统一性制度框架。引导商业保险公司逐步退出与社会保险相似的业务，鼓励创新健康保险产品，满足多样化的医疗需求，积极推动商业健康保险专业化发展。另一方面，法律要明确社会医疗保险保基本的作用，转变“大包大揽”、既“划桨”又“掌舵”的行政化运作，划清基本医保与补充医疗的界线。
小结
我国改革已进入深水区，医疗保险体系面临着既要革除传统政府“一手操办”的历史弊端，又需要创新规范其发展模式，由全覆盖的横向扩面向保质的纵向提升转变。如何建立一个高水平高质量的全民医保体系是全面小康的重要内容，是“十三五”规划实施中必须解决的重要问题。促进商业健康保险向更高阶段转变，与社会基本医疗深度融合，渗入更细更微的全方位保障是当前医疗保障的发展方向。
参考文献：
[1] 何文炯.社会保险与商业保险在医疗保障体系中互促互进[J].中国医疗保险，2013，（10）.
[2] 云雪.浅析社会保险与商业保险的差别性与互补性[J].经营管理者，2010，（5）.
[3] 许飞琼.商业保险与社会保障关系的演进与重构[J].中国人民大学学报，2010，（10）.
[4] 许静萍.社会保险改革下统筹商业保险的发展研究[J].社会经纬理论月刊，2013，（6）.
[5] 吕志勇.商业健康保险与社会医疗保险系统耦合协调发展研究[J].保险研究，2013，（9）.
[关键词]健康 农村居民 外出打工收入
中图分类号：G479 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）40-0091-03
一、引言
中国已经成为世界第二大经济体。然而，城乡居民的收入差距较大。2012年度，城镇居民人均可支配收入为24565元，而农村居民人均纯收入为7917元，农村居民人均纯收入仅达到城镇居民人均可支配收入的32%（中国国家统计局，2013）。外出打工是提高农村居民收入、缩小城乡收入差距的有效途径。作为人力资本的重要组成部分，良好的健康状况能够提高劳动力生产率。当农村居民在劳动市场遭遇健康冲击时，则可能由于生产率下降而被迫离开劳动市场，从而降低打工收入。因此，研究健康对中国农村居民外出务工收入的影响，对于提高农村居民打工收入和建设和谐社会具有重要意义。
国际上关于健康对劳动力市场表现影响的研究比较丰富，这些研究多是针对发达国家劳动力市场的研究（Riphahn， 1999； Jones et al.， 2008； Pilar， 2010）。大多数研究结果比较一致，即健康促进了劳动收入。较好的健康状况能够提高劳动生产率，增强了劳动者的工资谈判能力，从而提高劳动者的工资水平。健康冲击存在年龄和性别差异，健康冲击对年青劳动力的负向产出影响比较大。然而，针对中国健康对劳动力市场影响的研究结果，还存在争议。刘国恩等（2004）、苑会娜（2009）和Tong and Piotrowski（2012）发现健康水平的提高能够提高收入水平，而魏众（2004）和曹乾等（2010）发现健康与收入虽然呈现正相关关系，但是在统计上并不显著。刘生龙（2008）、张川川（2011）、秦立建等（2012）研究了健康对劳动力市场参与的影响，发现较高的健康水平与劳动力市场参与概率之间呈现正相关关系，并且较低的健康水平对男性劳动力退出的正向影响较为显著。而魏众（2004）发现健康状况对中国农村居民的非农劳动参与并没有影响；解垩（2011）进一步发现，健康虽然对中国农村居民劳动参与有显著影响，但是对城镇居民的劳动参与没有影响。
尽管已有文献检验了健康对中国农村居民劳动力市场表现的影响，但是仍然有几个相关的问题亟待解决。第一，已有文献大多检验健康对小时工资的影响，没有检验健康对年度收入的影响。如果健康状况较差农村居民的小时工资率较低，则为了获得更多的收入，外出打工的农民工需要延长劳动供给时间，这样反而更加损害健康。第二，大多数文献将农村居民的非农劳动参与和打工收入分开进行检验，没有解决调查样本的自选择问题，产生计量回归结果的有偏估计。第三，这些文献大多使用中国营养和健康调查（CHNS）的数据，缺失实证研究结果的可对比性。第四，尤其缺乏健康对中国农村居民外出打工影响的实证研究。
二、数据来源及说明
本文研究使用的数据来源于世界银行在中国四川省的调查。该调查采用与规模成比例的概率抽样（PPS）的方法进行样本选择，最终调查了3个县的1314个家庭、共计4758个农村居民。所有调查员都经过正式培训后，进行入户面对面访谈调查。由调查员记录受访者个人和家庭详细的生产生活和就业情况。根据本文的研究目的，本文选取16～65岁处于劳动力年龄阶段、非在校学生作为研究样本，最终得到2975个观测值。健康是本文关注的主要变量，遵循以往文献，健康的测度采用受访者自评健康状况的方式。受访者自评健康状况为很差、较差、一般，则赋值为1；自评健康状况为很好、较好，则赋值为0。
本研究健康状况较差者的比例是32.6%，健康状况较好者的比例为67.4%，总体上健康状况较差者的比例，低于健康状况较好者的比例。样本中男女性别比例基本一致，男性为49.3%。农村居民外出打工的年度平均收入为13 849元。受访者的平均年龄为39.82岁，小学及以下教育程度的农村居民达到41.7%，整体文化水平较低。样本中47.20%的农村居民外出打工，高于第二次全国农业普查中农村居民外出就业25%的比例（国家统计局，2008）。本文主要变量的描述性统计见表1。
三、理论框架和计量模型
本文研究的理论基础是人力资本理论。人力资本由健康、教育和迁移等部分组成，但是健康与其他人力资本形式存在不同之处，健康不仅能够提高劳动生产率，在劳动力市场上获得较高的工资率。更重要的是，健康还能够减少生病的时间，生产“劳动时间”，增加劳动总供给时间，从而提高农民工在劳动市场上的总收入。然而，健康又极易受到外生冲击，不利于提高农村居民的非农收入。基于此，健康成为本文关注的主要变量。
研究样本应该包括已经外出打工的农村居民和没有打工的农村居民。但是，调查时只有已经外出打工的农村居民才能够提供他们的有关收入水平的资料。如果将研究样本仅仅限定于已经外出打工的农村居民，则将出现由于样本自选择而导致计量回归结果的有偏估计。Heckman（1979）提出使用两步法来解决此类问题，并得到广泛运用。第一步，以农村居民是否参与外出打工作为第一阶段模型估计的被解释变量，使用Probit模型估计农村居民参与外出打工活动的概率。第二步，根据农村居民外出打工的概率计算得到逆米尔斯比率（Inverse Mills Ratio， IMR）作为工资方程最终计量模型估计的修正参数。本将作为新变量纳入到经典的明瑟尔工资方程（Mincer， 1974）进行计量回归估计，将得到本研究最终使用的计量模型，如式（1）所示。
上式中为第个农村居民的外出打工全年总收入，为该农村居民的健康状况。为影响该农村居民外出打工收入的其他特征变量向量。至是各待估参数，是随机误差项。为了消除数据的非正态性，将外出打工年度收入、家庭住房价值和全村人均住房价值变量，均采用对数的形式。
四、实证分析
表2健康对中国农村居民外出打工收入影响的计量回归结果。表2中的系数值在统计上均呈现出较强的显著性，说明调查样本存在严重的自选择问题。如果使用普通最小二乘法（OLS）进行模型的估计，将导致估计结果出现偏误。本文使用Heckman two-step方法进行模型的估计，有效解决了计量模型估计结果的选择性偏误问题，提高了计量回归结果的可靠性。本文的实证研究发现，健康状况较差不仅显著降低了中国农村居民外出打工的概率，而且显著降低了农村居民的外出打工年度收入。
注：（1）***、**和*分别表示在1%、5%和10%的显著性水平上显著；（2）收入方程的因变量是外出务工年度收入的对数，参与方程的因变量为是否外出务工二分变量。
（一）外出务工参与方程的估计结果
表2外出打工决策方程中健康变量的计量结果表明，健康状况较差显著阻碍了农村居民外出打工。农村居民外出务工决策存在健康自选择行为，健康状况较好的农村居民，预期自身的健康能够适应劳动力市场上高强度的体力工作，所以更加倾向于外出打工；而健康状况较差的农村居民，由于预期自身健康状况难以适应劳动力市场上高强度的体力工作，所以更加倾向于留守在家乡。性别变量的回归结果表明，外出打工决策存在显著的性别差异，男性农村居民比女性农村居民更倾向于外出打工。中国农民工从事的大多是工作环境较差、劳动强度较高的职业，工作特征对从业者的身体健康程度要求较高，男性比女性能够更好的适应高强度的体力工作，所以，男性比女性更加倾向于外出就业。
医疗保险变量的结果表明，劳务输入地如果向外来务工人员提供医疗保险，则极大增加农村居民外出打工的概率。由农民工输入地或者雇主提供的医疗保险，对于农民工来说，是一种工资之外的福利，对农村居民外出打工决策是一种“拉力”，促进农村居民外出打工。家庭老人数量越多则增加农村劳动力外出打工的概率，这一结果虽然不符合常规的逻辑，但是与近年来我国农村地区出现大量空巢家庭的事实是一致的，也说明解决我国农村养老问题的迫切性。全村外出打工人数占全村总劳动力数量的比例，与农村劳动力参与外出打工呈现较强的正相关关系。中国劳动力市场刚开始发育，劳动力市场就业信息传递很不充分。村民之间互相传递外出就业信息，极大地提高了农村居民外出打工参与决策，说明社区关系对农村居民外出打工起着重要作用。
（二）工资方程的估计结果
表2收入方程的回归结果表明，健康状况较差显著降低了农民工的外出打工年度收入。年度收入方程中，健康变量的系数值是负的0.157，经过计算，健康状况较差农民工比健康状况较好农民工的年度外出打工收入降低了2012元，健康状况较差农民工的外出打工年度收入，仅达到健康状况较好农民工的79.76%。健康状况对中国农村居民外出打工的收入存在两方面的影响。一方面，从劳动力需求角度来看，健康状况本来就是用工单位筛选员工的重要标准，企业倾向录用健康状况较好的农民工，健康状况较差的农民工很难找到工作（朱玲，2009）。健康状况较好的农民工，能够适应高强度的体力劳动，生产效率比较高，可以降低企业的生产成本，有助于提高企业的市场竞争力。然而，当农民工在外出打工期间遭受健康的外生冲击时，例如突然生病，则将降低农民工的劳动生产率。在用工自由的现代劳动力市场条件下，企业或者解雇身体健康状况恶化的农民工；或者继续留用该农民工，但是将降低其工资，企业的这两种用工行为都将减少健康状况较差农民工的务工收入。
另一方面，从劳动力供给视角来看，农村居民外出打工的过程本来就具有健康的自选择机制。中国农民工的流动，大多是从经济落后地区迁移到经济发达地区。农民工大都是从事工作环境较差、流动性较强、劳动强度较大的职业，工作岗位性质本身要求从业者具有较好的身体素质。当农民工进入劳动市场后，健康状况较好的农民工能够适应这类工作，所以能够较快的找到就业机会。但是一旦遭遇健康状况恶化的情况，农民工的身体素质不能满足高强度的工作需要，则将被迫调整工作状态以适应下降了的健康状况（Pilar， 2010）。调整的方式包括减少工资率、甚至退出劳动力市场，将大大降低农民工的外出打工收入。
其他的一些变量也值得关注。性别变量表明，农村居民外出打工收入存在显著的性别差异，男性农民工的年度收入高于女性。相对于16～25岁年龄段的农民工，26～35岁年龄段和36～45岁年龄段的农民工，其外出打工年度收入相对较高；而46～55岁年龄段和56～65岁年龄段的农民工，其年度收入较低。相对于青壮年农民工，年龄较大农民工的身体健康状况不佳，劳动生产率较低，所以，收入也较低。教育虚拟变量的结果表明，农村居民的年度打工收入随着教育程度的提高而增长。农民工输入地提供的医疗保险，提高了农民工的收入，但并没有出现“工资-福利折中”效应。农民工输入地提供医疗保险，没有导致企业降低工资的情况发生，这可能与我国目前提供医疗保险的企业，整体实力较强有关系。
五、结论与建议
本文利用世界银行的调查数据，基于经典的明瑟尔工资方程，考察了健康对中国农村居民外出打工收入的影响。本研究采用 Heckman two-step方法对模型进行估计，解决了由于调查样本自选择而产生的计量估计结果的选择性偏误问题，提高了估计结果的可靠性。实证结果表明，健康状况较差，不仅显著降低了农村居民的外出打工收入，而且还显著降低了中国农村居民参与外出打工的概率。健康状况较差农村居民比健康状况较好农村居民的外出打工年度收入降低了2012元，健康状况较差农村居民的外出打工收入，仅达到健康状况较好农村居民的79.76%。
本文的研究结果具有重要的政策含义。首先，政府应该加强对中国农村地区卫生资源的投资。长期以来，中国的医疗资源主要投向城市地区，而占人口多数比例的农村地区，医疗资源比较匮乏。农村居民的医疗服务可及性较差，不利于健康维护。其次，应该采取措施促使用工企业为雇佣农民工购买医疗保险。我国参加输入地医疗保险的农民工数量较少，而且，已经参加输入地当地医疗保险的农民工，基本上是正式就业的农民工。绝大多数非正式就业的农民工，其雇主并没有为他们购买医疗保险。然而非正式就业农民工基本从事体力劳动较为繁重的工作，对健康的损害较大，更需要医疗保险的防护。再次，企业应该采取措施改善生产环境。这样不仅可以加强农民工的劳动保护，促进农民工的健康水平，而且还可以提高农民工的劳动生产率，从而为企业创造更多的价值。
参考文献
[1] 苑会娜.进城农民工的健康与收入[J].管理世界，2009（9） .
[2] 张川川.健康变化对劳动供给和收入影响的实证分析[J].经济评论，2011（4） .
[3] 朱玲.农村迁移工人的劳动时间和职业健康[J].中国社会科学，2009（1）.
[关键词] 医疗保险，运作模式，政商合作，社会公平，医疗改革，激励机制，行业标准
一、前言
目前，中国的医疗保障体系包括风险承保机构(包括商业保险公司，也包括社会保险机构)、民众和医疗服务机构三个主要部分。要发展医疗保障体系可持续运作模式，就要平衡各部门之间的经济诱因。对监管机构来说，实现这种平衡，正是改革中国医疗风险转移体系的第一步。
在中国，商业保险公司与社会保障部门的合作刚刚起步，商业保险公司开始参与社会医疗保险方案。一些保险公司已担当第三方管理者，协助地方政府更有效率地提供社会保险方案；另外一些保险公司更愿意承担医疗融资风险。加强政府与商业保险公司的更有效合作，以构建可持续医疗保险系统，是需要进一步研究的问题。
保险业的参与可以提高民众得到医疗服务的可及性，并降低城乡的差异。政府可通过法规、推出税务优惠或保费补贴等手段，扩大参保人口，帮助解决逆选择。但要同时鼓励在保险产品中加入控制赔付的机制。商业保险公司有经济动机与医院及其它医疗机构讨价还价，以寻求最具成本效益的方案。在医疗融资体制中，市场力量可以成为重要且宝贵的工具。
要完善医疗保险体系，中国仍须克服诸多困难。目前，商业保险公司只能通过地方政府有关部门间接参与城镇的补充医疗保险和新型农村合作医疗，这并不是最好的安排，各方的经济动机还需要理顺。要避免社保部门与商业保险公司的竞争，政府与商业保险公司要共建一个具一致性、多层次的医疗保险系统。
卫生系统自身应不断完善，减低不必要的服务和相关的保险赔付。经济诱因的不协调，最终妨碍融资模式的有效运作。按当前实行的医疗费用报销模式，容易造成风险承保机构和医疗服务机构不一致的行为。医疗服务机构希望提高来自医疗费用的收入，而风险承保机构则疲于应付不断高涨的赔付率。应改革医疗服务机构的激励机制，提高医与保行为的一致性，诱导正确医疗行为，发展新型医保合作模式。
要建成一个具协调性的模式，相关各方应该共同致力于增强医疗保险科学运营的软硬件设施建设。政府可以鼓励建立第三方管理机构，以提高行业运营标准。中央政府可以采取必要的政策，包括建立适当的机构和法规，将商业保险公司的参与作为医疗保险运作的指导原则之一。中国的政商医保合作可以成为其它发展中国家的参考模式。有关部门和行业组织应加强合作，实施新型卫生保健的综合发展策略。
二、中国商业健康保险与医疗保险体系现状
商业健康保险是中国卫生保障架构的一个重要部分。根据2003年卫生部的调查，约6%的城镇人口及8%的农村人口已购买商业医疗保险。在1999年—2006年期间，健康保险(包括重大疾病及医疗费用保险)保费总额的年均增长率达40%。尤其在2001年中国入世后，保险市场的开放带来健康保险保费的显著增长。短短几年间，商业保险公司(多为国内公司)在市场推出超过千种健康保险产品。保费增长说明：由商业原则运作的风险分散机制极受民众欢迎，预计商业健康保险的人口覆盖率在2007年将会进一步提高。见图1。
商业健康保险一般是由人寿保险公司提供，健康保费种类与其寿险组合密切相关。例如，那些在个人市场拥有较大市场份额的保险公司预计将获得更多来自附加保单的保费。自2002年年底以来，产险公司亦获准销售短期健康保险保单。过去两年，在中国保监会的鼓励下，专业保险公司纷纷成立。中国首家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司，于2005年开始作为独立实体接纳保费收入。截至2006年，中国共有4家专业健康保险公司。广大的中国市场已经吸引了一些国外大型的专业健康保险公司落脚。
(一)补偿型计划仍存在困难
2006年中期，中国保监会与瑞士再保险公司对中国健康保险业进行了一项调研，对健康保险市场中份额较大的保险公司进行问卷调查，该问卷对健康保险业务的保费收入、赔付及投保人数等重要数据进行搜集及分析，也把初步的研究成果向保险业界、专家代表公布并展开讨论，以提高研究结论的真实性，加深了对健康保险业务当前状况的了解，提供了就健康保险市场有据可依的观点。
2005年，健康保险的保费中，70%与个人业务有关。此外，超过70%的个人健康保险产品作为寿险保单的附加险出售。按保费计算，81%的个人健康业务来自重大疾病保险计划，这类保险无需支付实际医疗费用即可进行索赔。在中国，大多数长期重大疾病计划为人寿保险计划的一部分，需要提前偿付部分或全部身故赔偿责任。
相反，2005年费用补偿型保险占团体健康险市场的90%。这些保单按机构单位编制，承保对象为私营及国营企业的雇员。商业保险公司亦与地方政府合作推行企业大额补充医疗保险，成为推动城镇医保的重要一员。可是，当前个人市场保单中费用补偿型计划占比较低，主要原因还是经营个人费用补偿型产品普遍成本较高，重大疾病保单价值看似较高，加上社会保险的保障范围可能与商业健康保险相近。见图2。
2005年，个人费用补偿计划、定额给付计划及重大疾病保单的新增保费分别为每单756元、459元及2191元。医疗保险市场仍处于萌芽阶段，产品不断更新。各公司之间每份保单的保费收入也相差极大。就费用补偿型计划而言，6家公司个险新单的每单保费从192元-2757元不等，基本反映了这些公司提供的产品保障内容的差别。见图3。
重大疾病保险的利润看似很高，但这些产品长期的经济价值还不是太成熟。重大疾病计划的平均保费通常较高，对以追求保费规模的保险公司特别有吸引力。此外，经营重大疾病产品对管理的要求相比涉及到医疗开支的产品而言要低得多。
目前，费用补偿型产品的收益率对保险公司而言并不太有吸引力。平均而言，个人及团体补偿型计划保单组的赔付率要高于定额给付计划业务。在赔偿环节内，团体业务的索赔率高于个人业务。也就是说，团体及个人费用补偿型计划在中国市场中盈利性很低。据了解，一些短期保单(主要是团体保险)的赔付率超过100%。
(二)政策环境不明朗
尽管商业保险规模迅猛发展，但多数健康保险计划的保障范围局限于重大疾病而不是医疗费用。从公共政策角度去看，以重疾或其它定额给付计划代替费用补偿型计划未必是最好的解决方案。此外，在当前政策下，商业保险公司面对的政策环境不明朗，社保与商业保险的经营范围分工不清楚，限制了它仃树整个社会保障系统的贡献。
1998年，国务院公布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2005年底，覆盖了1亿的城镇职工与3700万退休职工，约占国家人口的1／10。按十一五规划，政府希望到2010年把覆盖人口扩大到3亿。
在其它以全民健康保险为主的国家，商业医疗计划的目的，一般是提供补充医疗项目，如非紧急手续。在中国，政府还未为强制性社保与自愿性的商业保险作区分和界定。在当前政策下，商业保险公司只能通过地方部门间接参与城镇地区的补充医疗保险计划。
另外，可能因为“大政府”观念，一些地方部门有加大经营规模、超越基本范围、强制补充保险并自我经营的现象，这与国际潮流相违，限制了商业保险对国家社会保障体系的贡献。
(三)推动政府与商业保险公司合作
2006年6月，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(以下简称《若干意见》)明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分。《若干意见》并没有详细提供具体的方法，其中一个可行的模式是政商部门合作模式(public-private partnership)，邀请保险公司管理政府主导的保险计划。另外，政府可以清楚界定社会保险与商业保险的经营范围，结合市场力量，建立多层次的医疗保障机制。
保险公司可利用其专业知识，来推行社会保险计划。山东省的一项对照研究发现，保险公司在控制医疗费用方面作出了重大贡献。鼓励医院竞标保险合约、实施定额支付方法及药品报销目录系统，有助于控制网络医院的医疗费用。尽管有证据表明保险公司可有效推动社会保险计划的实施，但目前商业保险公司参与社会医疗保险系统的范围和规模仍然有限。见图4。
中国实际上也不乏成功的政商合作模式范例。在福建省厦门市，中国太平洋保险有限公司自1998年起协助社保机构为城镇职工提供大病补充医疗费用保险。城镇职工每人提取53元购买一份保险，在保单年期内可获得5万元以上的医疗开支的赔偿。太平洋保险在头几年曾承担此项风险，但因为经营亏损最终令该公司决定以第三方管理者的身份经营。根据最近安排，为了提升第三方管理者的赔付管理能力，太平洋保险在这方面的收益是按当年的统筹资金的经营效果计算，然而由于缺乏法定权力，其改变医院诊断决定的能力仍然十分微弱。
关键词：健康产业集群；国际经验；发展启示
中图分类号：F061.5 文献标识码：A
0 引言
在美国、欧洲以及日本等发达国家，健康产业已经成为带动整个国民经济增长的巨大推动力，在这些国家健康产业的增加值占GDP比重已经超过15%，有经济学家将健康产业描述为接替互联网、股市、黄金、房地产之后的“财富第五波”[1]。相比发达国家而言，中国健康产业的发展仍停留在比较落后的水平。目前健康产业的产值占GDP的比重仅仅为4%～5%左右，健康产业对现代服务业，甚至整个经济的拉动作用长期来看增长都较为缓慢。中国健康产业整体发展的落后将无法满足人口老龄化，以及随着收入不断上升而来的对健康产品和健康服务的需求。截至2014年末，我国60周岁及以上人口达21242万人，占总人口的15.5%，65周岁及以上人口13755万人，占总人口的10.1%。此外，人均收入水平的不断上升推动我国健康观念的不断转变，由原先医疗卫生为主的被动型健康观念转向健身休闲、营养保健等主动性健康观念，这些消费收入观念的改变将为健康产业的发展提供强有力的支撑。2013年国务院发表了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，该意见指出到2020年国家健康服务业的产业总规模要达到8万亿元以上，并发展成为推动经济社会持续发展的重要力量。这意味着在国家发展战略层面首次将健康产业的发展确认为国家未来产业优化升级的一大着力点和经济增长模式实现向可持续发展转变的重要契机。作为健康产业发展的重要载体，健康产业集群的培育和发展将成为未来政府产业政策的重点所在①。
近十年来国内外学术界发表了一批有影响力的关于健康产业的研究成果。根据研究的主要关注内容来划分可以将国外学者的研究分成两个阶段。第一个阶段为20世纪80年代到20世纪末，这一阶段健康产业在多个发达国家逐渐兴起并快速发展。此时国外研究主要集中于对健康产业发展过程中呈现的相关特征进行初步的分析和总结，并试图建立基础的理论框架对健康产I的发展进行解释，这些研究包括：Chase-Lubitz[2]研究在美国医疗产业发展的大背景下美国健康产业的发展历程，及健康产业的快速发展对美国医疗服务系统带来的影响。Relman[3]追溯了美国健康产业从初始的非营利性医院到市场化的健康服务提供机构逐步建立和发展的历史，并在此基础上分析了健康产业总体的发展方向。除了基础理论梳理之外，也出现了部分研究在企业管理的层面上讨论健康产业内部的管理手段等问题，如Bearden 等[4]研究了健康产业企业的债务管理相关问题，Koberg等[5]重点分析了健康产业中所出现的授权现象及其对于产业发展的影响，而Vandenberghe[6]的研究则利用比利时健康产业的案例证明了组织的文化、组织员工和组织文化的相互契合会影响组织内部员工的离职率。
2000年之后的研究相比之前的研究有了较大的转向。2000年后，多数发达国家健康产业的发展已经达到了相当的规模，此时学界越来越多的研究开始围绕“如何提高健康产业的效率”这一问题进行深入的探究，这些探究从内容来说又可以分成两类。第一类研究分析新技术或新方法在健康产业企业管理当中的应用以及对健康产业带来的影响，如：Devaraj等[7]分析了信息技术在健康产业当中的应用及其所带来的经济效益；Kumar等[8]研究了采购绩效管理系统在健康产业当中的应用，试图通过相关的分析促进健康产业管理效率的提高；Gary[9]分析了即时生产的管理方法在健康产业的应用当中所受到的来自公共政策或产业生产流程中的阻碍，并提出了相应的改进措施；Sehwail等[10]、Taner等[11]、Delli Fraine等[12]都分析了六西格玛技术在健康产业企业当中的应用。第二类的研究关注的是除企业内部措施之外其他的外生因素对健康产业企业整体发展情况的影响，如Choi等[13]分析了美国HIPAA这一政策的外生冲击对健康产业整体带来的挑战。综合国外的研究情况，不难发现这些研究往往对健康产业微观层面上的企业发展情况有非常详实的描述和理解，但很少对整个健康产业内在发展机理、可行的发展路径加以讨论。
国内直到2000年才开始出现一些报刊杂志文章对健康产业发展进行关注，这与健康产业的发展步调基本一致。总结来看，目前国内的研究所处的阶段有点类似于国外2000年之前所处的阶段，相关的研究主要有三种类型。第一种类型主要集中在对健康产业发展现状及案例分析的探讨。例如张再生等[14]、胡琳琳等[15]、张俊祥等[16]、丘彩霞[17]、王烨[18]、王晓迪等[19]、任静[20]等，这些研究都关注中国整体健康产业的发展现状或未来的挑战机遇。除了关注国家层面健康产业的发展之外，还有部分研究对区域健康产业发展的现状给予了关注，包括王波等[21]、郭艳华等[22]、李龙等[23]、马佳[24]等研究。第二类的研究将重点放在对国外健康产业的发展经验进行总结上，试图通过这一工作为中国的健康产业发展提供一定的指导，这些研究包括宫洁丽等[25]、张艳等[26]、王禅等[27]、邵刚等[28]。第三类的研究从研究内容上来看已经较为靠近国外2000年后的研究，着重思考健康产业发展的战略和提高发展效率的可行性措施，但总体数量仍较为有限，且主要关注区域产业层面的发展而不是微观企业的战略，代表性的研究包括刘青松[29]对健康产业可持续发展对策的研究、张再生等[30]对老年健康产业发展思路和对策的讨论以及魏巍[31]基于产业价值链共建的视角对体育产业与健康产业协同发展的可能性模式的探讨。
美国医院有限公司在纳什维尔地区的成立带领着整个地区进入了健康经济时代，其最大的贡献就在于其对整个地区健康产业初始人力资源的培育：美国医疗有限公司很多高管在离职后凭借工作期间所积累的工作能力及关系网络继续留在纳什维尔都市区创业，这些高管创办了更多的医疗服务机构。不断涌现的创业活动使纳什维尔地区健康产业逐渐形成巨大的网络效应，集聚带来的规模经济和知识溢出成为纳什维尔健康产业的重要吸引力。大量健康产业企业在纳什维尔创立，原本位于其他地区的医疗企业在规模经济带来的极大外部溢出效应吸引之下，不断迁移至纳什维尔，在这些基础之上纳什维尔都市区健康产业集群逐渐发展成熟。
目前来看纳什S尔健康产业集群已经发展成为国际知名的医疗保健产业中心，也已经成了带动美国纳什维尔都市区区域经济发展的重要引擎。根据相关统计数据，2008年纳什维尔健康产业集群就业总人数共计11.3万人，占都市区非农业总就业人口的15%；从2004年到2008年，健康产业就业人口增长了20.3%；健康产业从业人口的平均工资水平为52773美元，远远高于整个纳什维尔都市区39280美元的平均水平；健康产业的就业人员在2008年一共创造了234亿美元的个人收入，相当于整个田纳西州的6%以及整个纳什维尔都市区的22%②。目前纳什维尔产业集群内部各个环节及其主要的经营内容如图1所示。
通过图1 的分析可以看出，纳什维尔健康产业核心环节主要是进行健康服务的提供。目前该地区分布着近2900家医疗服务机构，主要有健康管理及咨询企业和医疗保险公司两类，除此之外还有部分健康产品制造、销售企业以及一些进行零售的药房。纳什维尔健康产业集群的研发环节中最重要的机构是企业内部的R&D部门，它们是最为重要的科研力量来源，而分布在该地区的高等教育机构及相关科研机构也成为了企业研发力量的有力补充。
纳什维尔健康产业集群最大的特点就在于其所吸引到的数量庞大的国际性领先医疗保健企业总部。目前该地区拥有300多家重要健康企业的企业总部，这些企业覆盖了临床研究、健康信息技术和生物工艺学等多个方面，主要承担的职能是制定企业发展战略。这些企业总部及其对应的职能创造了纳什维尔地区庞大的IT、法律、房地产、金融、咨询等专业服务市场。围绕这些企业总部，纳什维尔地区分布着250多个提供专业技术的服务机构。这些机构所提供的专业化的服务主要由企业总部进行购买，用于保证企业的日常运行并促进企业进一步的发展。随着这些专业化服务机构集群的逐步成熟和发展，其所提供的专业化服务本身也成为了纳什维尔集群发展健康产业的独特优势之一。
2.2 迪拜模式
与美国纳什维尔模式主要通过市场主体之间相互竞争，形成上下游垂直联系从而促进产业集群发展的途径不同，迪拜模式则更多体现了政府以及公共管理部门在产业集群发展中的重要作用。2002年阿联酋王子宣布投资18亿美元建设迪拜健康城（Dubai Healthcare City，DHCC），并设置迪拜健康城管理委员会（Dubai Healthcare Regulator， DHCR）负责健康城的运营和管理。迪拜健康城位于迪拜河左岸的市中心区域，距离迪拜机场4公里，距离繁华的商业中心仅五分钟步行距离。目前健康城的占地面积为0.38平方公里，已经有两家医院、120多家门诊医疗和诊断实验室进驻，吸引了超过4000位有医护资格的专业人才在此就业。2014年健康城新增了748名有资格证的医疗工作者，符合资格的医疗工作者总数达到4534名；成立了一所新的医药和健康研究大学及一家新的医院；为超过30个国家的医生引进了在线检查系统。2014年年底一共有120万病人到健康城就医，相比2013年的100万人次上升了20%。其中，15%的病人的主要目的为医疗旅游；另外，在这些医疗旅游游客中，有48%是来自海湾阿拉伯国家合作委员会；由AC Nelson为健康城所开展的市场调查显示，顾客满意度达到了89%③。随着迪拜健康城的发展，健康产业成为了阿联酋摆脱石油出口这一单一资源依赖型经济发展方式、追求可持续发展的主要转型方向。
按照迪拜健康城管理委员会的长期规划，健康城要建设成为依赖医学研究中心、常规性医疗服务、替代性医疗服务、相关支持系统服务、自由贸易区及疗养度假社区六个功能业态的健康产业综合发展区域，在满足高端旅游消费者的同时吸引高端医疗服务机构的进驻，其内部产业环节及其发展情况如图2所示。
在产业环节的设置方面，迪拜健康城最大的特点在于对研发环节的重视，这种思路贯穿了健康城从开始筹备到后续发展的整个过程。健康城最先引进的项目就是与哈佛医学国际部的合作项目，以研发为旗帜开启了全面发展的序幕。目前健康城在医学研究上的合作伙伴包括哈佛医学国际部、波士顿大学牙科医学研究实验室等全球领先的医疗研发和教育机构。此外，健康城利用宽松自由研究环境的打造以及世界领先的医学仪器的引进不断吸引有名望的科学家到此开展研究。健康城核心环节的产业活动提供常规性医疗服务、替代性医疗服务及度假疗养社区三类主要的医疗服务，各个类型内部又包含了多种选择，这种“广泛选择”的发展思路充分满足了消费者多样化的消费偏好，保证健康城能够吸引不同类型的大量消费者，保证发展初期阶段门槛规模的实现。而健康城高端定制性的服务机构也成为了吸引高端医疗旅游人群的重要亮点。除此之外，健康城还会为重点客户提供一站式全包服务，签证及政府相关文件都可以委托给专职人员进行办理。针对高端人士的紧急医疗需求，健康城甚至增设了直升机等定制型服务。与研发环节和核心环节配套，健康城的支持环节主要包括相关服务机构和管理中心政策支持两种类型。
2.3 两大模式的对比
关键词： 医疗服务市场 政府
一、引言
在近年有关我国医改的争论中，有一种观点认为：“美国是世界上医疗费用支出最高的国家（2010年医疗费用总支出占GDP的比重为18%左右），但美国居民的健康状况并不好（主要表现在人均寿命、新生婴儿死亡率等健康指标不仅差于很多西方发达国家，而且还差于一些发展中国家）。因此，在我国的医疗卫生体制改革中，不应照搬美国以市场主导的医疗体制模式，而应采用以政府主导的医疗体制模式”。
我认为该观点是片面的。首先，该观点的论据并不充分甚至有误；其次，我国的医疗卫生体制改革是个长期复杂的工程，究竟应该以政府为主导或者以市场为主导，美国模式能否照搬以及该如何学习美国模式，所有这些问题都需要从长计议。
（一）对论据的否定——健康及其决定因素
由卫生经济学相关理论，影响健康的因素很多，大致可总结为行为因素、环境因素、遗传因素和医疗服务因素四种。
行为因素是指人们自身生活方式和行为习惯可能给健康带来的影响。以美国拉斯维加斯州及其附近的A州为例，两州因地理上毗邻而在环境因素、遗传因素和医疗服务因素上区别不大。然实证调查表明，拉斯维加斯的居民健康水平不如邻州，原因在于拉斯维加斯是世界著名赌城，州内居民生活方式及行为习惯不如邻州。
世界卫生组织2006年报告指出，全球接近四分之一的疾病由可以避免的环境暴露引起。每年超过1300万的超额死亡归因于可预防的环境因素。即使是在最不发达的地区，也有接近三分之一的死亡和疾病归因于环境问题。2008年我国相关调查显示，全国范围内的孕产妇死亡率为34.2/100000，而的孕产妇死亡率为254.6/100000。
Baird在其1994年的研究中发现，出生时被分开抚养的双胞胎，在酒精成瘾、精神分裂症、情感混乱方面具有高度的一致性；Smith在其1999年的研究中发现，即使是自愿行为，人们的吸烟和饮食等习惯也受到遗传因素的影响。
学者在对荨麻疹、猩红热、肺结核和伤寒的研究中发现，在降低因人类疾病导致的死亡率上，医疗的作用并不显著。更为精确的研究表明，医疗服务对健康的边际效益很小，医疗的健康产出弹性是0.10，以美国为例，1997年医疗费用开支是10000亿美元，人均寿命76岁。假定医疗费用增加10%，那么多增加1000亿美元将导致人均寿命延长0.76年。
以上列举表明，影响健康的因素很多，且医疗服务因素对健康的影响并不大，因此，若以美国医疗费用支出和居民健康状况之间的不对应来否定市场机制的优势是不科学、不合理的。
（二）我的观点提出
我国医改究竟应该走市场化之路还是政府主导之路，不可一概而论。美国乃至各国模式都建立在不同的国情之上，虽有借鉴意义，但并不意味着可以照搬照抄。综合分析我国医改三十年来的发展与弊端，我认为，我国医改应坚持以政府为主导，适当引入市场化机制，寻找政府与市场之间的平衡点。
二、文献综述
一直以来，学界、政界对医改的是是非非争论不断。总体而言，分为两种思路：一种是“市场派”，主张我国医改学习美国以市场为主导的模式；一种是“政府派”，主张医改应以政府为主导。两者论战已进入白热化状态。
市场派认为市场是资源配置的最有效手段。以市场为主导的医疗卫生服务体系可解决公立医院垄断引起的效率缺失问题；解决社会资本难以进入医疗市场导致医疗服务供给不足问题以及解决管办不分、政事不分引发的“公地悲剧”问题。同时，在市场竞争的驱使下，各医院、药厂都会竞相改进生产技术、提高管理水平以赢得市场竞争，医疗服务的各项费用也会逐渐趋于均衡，医疗领域的平均利润会趋于社会平均利润（翁清雄，2006）。持市场化观点的人认为，政府的责任是出资、筹资和监管，而不是亲自包办医疗卫生服务机构（赵娜，2010）。
政府派认为，中国医疗卫生体制改革不成功的一个重要原因是简单照搬美国模式，在照搬过程中忽视了我国国情，忽视了人口大国医疗卫生服务行业自身的发展规律及特点（刘美平，2011）。政府派指出，美国在卫生投入的绝对数上超过了绝大多数发达国家，然而其医疗卫生的各项指标却排在发达国家的后位，这说明美国以市场为主导的医疗卫生效率并不高。同时，市场化导致医院以利润最大化为动机，造成医生收取回扣、乱开大处方、收红包等现象严重，淡化了其社会责任意识，弱化了医院的社会公益性质（翁清雄，2006）。
三、理论分析
（一）医疗服务市场的特殊性
医疗服务市场除了具有一般商品市场具有的特点之外，还具有以下几点特殊性：
1、信息高度不对称。在我国，医疗服务市场近似于完全垄断市场。因医生与患者之间高度的信息不对称，患者被剥夺消费者，在消费何种医疗服务、服务的价格总体水平多高、消费数量与质量等问题上，患者没有选择权，一切皆由医生决定，从而无法形成医疗服务领域需方对供方的有效监督。
2、生产消费的同一。医疗服务的生产过程和消费过程合二为一，同时进行，不可分离，医疗服务的提供者提供医疗服务的过程也是医疗服务的使用者消费医疗产品和服务的过程。医疗服务产品和服务不同于其他任何商品，其既不能储存，又不能转运，也无法任人挑选，从而无法在事前或事中对其进行检查和监督，具有极大的不确定性。
3、产品属性的特殊。诸如卫生保健、传染病控制和基础医疗设施的建设之类具有完全公共产品性质的医疗服务，必然无法通过市场机制有效提供，得依靠政府或公共筹资提供；如急救和健康教育类不属于公共产品，却有极大的正外部性的产品和服务仍需政府参与强制实施；而如临床的诊疗设备等绝大多数私人产品性质的产品和服务，政府则应放权于市场，交由市场进行资源配置。
（二）市场机制VS政府干预
市场机制有优势，同时也存在缺陷。在市场机制明显高效的情况下，政府切忌过度干预；在市场失灵无法克服的情形下，政府应充分发挥其职能，运用行政等手段强制参与和实施。
美国医疗卫生服务体系中声誉机制的建立是市场成功演化出克服自身失灵的方法的最好例子。我国之所以不能像美国那样形成完善的声誉机制的原因在于政府的过度干预。本应由市场发挥作用、充分引进竞争机制的医疗服务领域却由政府以行政手段操控，医院和医生级别提升或下降的生杀大权全在卫生行政主管部门，如此一来，因医院和医生消费的是公共声誉而非个人声誉，其道德风险行为便会越发严重。而要想获得较高的声誉，医院只需与卫生行政部门搞好关系，医生只需进入较好的医院，这样的由政府主导的医院和医生级别评定机制为本来掌握极大信息优势的医疗服务供方提供了极大的寻租空间。即在市场声誉机制的建立问题上，政府干预具有明显的负效应。
然而，医疗服务市场是不完全的市场，在市场失灵又无法通过自身演化解决问题时，政府有必要对其进行干预。对应于以上关于产品性质的分析，首先，预防保健类的公共产品和准公共产品，由政府负责提供既能维护公民享受基本医疗服务的公平性又能兼顾医疗资源配置的高效；其次，在市场规则的制定上，政府责无旁贷，严格来讲，市场经济是一种法制经济，市场的运行只有以法律为基础才能形成有序竞争的良好市场环境；最后，在保障群众基本医疗服务水平的具有完全公益性的医疗保障领域，政府应主动承担责任，完善基本医疗保险服务体系，建立公立医疗机构，以缓和贫富矛盾、解决医疗服务的广覆盖问题。
总之，放任市场自生自灭是不理智的，而政府的过度干预无疑也是阻碍效率的一大杀手。政府与市场并非完全对立，只有寻找到一个完美的平衡点将两者理性结合才是兼顾公平与效率的最优做法。
四、给我国医改的建议
自1985年我国医改启动、2009年我国新医改方案出台以来，市场化和政府主导成为医改的核心，其争议从未间断。近年来，关于我国医改应以政府为主导还是应以市场为主导的争论更是愈演愈烈。纵观社会保障发展史，政府包办和过度市场化两个极端都是不科学的，政府与市场应该相辅相成。据此，对于我国医改，我提出两点建议：
1、立足国情，建立健全医改纠错机制，建立中国特色医疗卫生体制。人口基数大、区域发展不均、城乡发展不平衡、资源分配低效等复杂而特殊的国情注定了我国不可能照搬任何一个国家的医疗卫生体制模式，而只能借鉴不同国家的经验，在医改之路上慢慢摸索，最终形成具有中国特色的医疗卫生体系。然而，在摸索的过程中，必定会有很多走错路、做错决定的时候，只有建立和完善纠错机制，才能不断总结经验并提出新的可行方案。
2、不刻意扭曲公平与效率之间的矛盾，不刻意将政府与市场对立，努力平衡政府与市场的关系。首先，正视市场价值，放宽政策，鼓励民营资本进入医疗领域；其次，在相关领域，政府发挥职能、合理适当干预，如主导公共医疗服务基础设施和公益性医疗卫生服务机构的建设，承担公共卫生的投入，对公共医疗保险有条件地实施财政转移支付和政府补贴，促进医疗卫生服务的均等化，创新医疗体制机制、制定规则并监督执行，负责药品质量和医疗服务质量的监管等（赵娜，2010）。
五、总论
关于我国医改的方向，目前有很多种争论。引言中的观点是片面的，美国的情形有美国的特定国情和意识形态做支撑，在我国医改过程中，只能对美国模式加以学习和体会，而绝不能照抄照搬。无数事实证明，市场化还是以政府为主导是个复杂的问题。无论是市场还是政府都不是完美的，在资源配置上，两者绝非水火不容，相反，只有将它们理性结合，才能领导我国医改走向一条光明之路。
参考文献：
1、胡苏云，2005年：《健康与发展——中国医疗卫生制度的理论分析》，《社会科学》第6期；
2、赵杰，2005年：《医疗服务中的政府主导与市场激活》，《中共石家庄市委党校学报》第7卷第8期；
3、何岚，2006年：《医疗体制改革中政府的职能定位分析》，《医学与哲学》第27卷第3期；
4、钟国伟，2006年：《医疗体制改革的理论思考》，《卫生经济研究》第10期；
5、杜仕林，2007年：《医改的抉择“政府主导还是市场化”——基于医疗卫生服务及其市场特殊性的分析》，《河北法学》第5期；
6、胡涛，2008年：《对中国医疗体制改革的再思考》，《改革与战略》第3期；
7、葛锦晶，2009年：《基于中美比较的中国医疗卫生体制改革新思路》，《经济问题探索》第6期；
8、杨毅、朱娇阳、张建华、桂艳丽，2009年：《摆脱市场和政府缺位走出医疗改革困境》，《卫生改革》第3期；
9、颜新萍、刘彩梅，2010年：《我国医疗体制改革中政府主导的困境与对策分析》，《科技广场》第6期；
10、陈晨，2010年：《浅谈市场化下的中国医疗改革困境及原因分析》，《商场现代化》总第615期；
11、胡万进，2012年：《我国公立医院“管办分开”模式研究》，《现代管理科学》第4期。
欧债危机挥之不去，“欧猪五国”债务问题时常困扰欧洲经济。而另一边，美国国会两党就美债上限纠缠不休，加上经济数据参差，增添投资者对美国经济复苏放缓的忧虑。在环球经济前景未明，市况波动之际，防守性的投资能得到投资者的垂青。其中健康护理市场由于受政策扶助，加上估值吸引及股息率较高，为不俗的防守性选择。
欧美经济不稳
继希腊和葡萄牙后，评级机构穆迪再将爱尔兰的信贷评级下调至垃圾级别，并维持评级前景为负面。受该消息的影响，爱尔兰10年期国债孳息率曾急涨至13.78%的历史新高。市场亦忧虑欧债危机或会蔓延至债台高筑的意大利，令欧债问题愈演愈烈。据欧盟的估计，意大利政府负债占其国内生产总值（GDP）的比率将高达120%，在欧元区之中仅次于希腊。
除了欧洲饱受债务问题困扰外，美债上限问题也为美国的经济前景蒙上了阴霾。受美债上限谈判进展缓慢影响，评级机构标普称已将美国放入信用观察名单，很可能在未来3个月内下调美国信用评级。在欧美债务危机的拖累下，欧元兑美元曾挫至近7个星期低位，美股更一度连跌6周，为去年8月以来最长的跌浪。
防守之选: 健康护理基金
由于股市波动，投资者可以考虑投资于防守性股份，其中健康护理基金为不错的选择。健康护理市场涵盖的范畴广泛，包括医疗保健、护肤美容，以至个人卫生产品，其中以医疗保健市场规模最为庞大。根据世卫的资料，美国是全球最大的医疗保健市场，有关开支约占GDP近20%，人均医疗保健开支则逾7,000美元。
随着经济发展、人口老年化，以及健康意识逐渐增强，将推动全球对医疗保健及药物的需求。受惠全球健康护理开支上升，以及相关国策扶助，健康护理基金的前景看俏。
受惠国策扶助
去年3月，美国政府通过9,400亿美元的医疗改革法案；我国政府在“十二五”规划中也提及，将为居民提供更多医疗资源，包括医疗补贴，并预计今年在医疗保健方面投放1,250亿美元。在有关政策的扶助下，将刺激医疗产品及服务的需求，并有助推动全球健康护理市场的发展，尤以我国的医药市场增长最为显着。IMS Health的数据指出，2009年全球医药市场增长约5%，中国医药市场增长则高达22%，并估计未来5年平均每年复合增长约20%。许多海外制药公司也被中国急速增长的医药市场所吸引，纷纷来华投资。美国著名药厂辉瑞（Pfizer）、默克（Merck），以及英国葛兰素史克（GlaxoSmithKline）等先后和国内企业展开了各类型合作。
专利药到期促行业并购
即使全球医药市场的增长可观，但跨国药业公司仍面对专利药到期、新药上市数量不足等问题困扰。统计显示，今年将有10多种畅销药品的专利权到期，与之相关的年度收入近500亿美元。
为解决问题，不少药企透过并购来提升本身的产品种类，藉以维持竞争力。例如，法国最大药厂赛诺菲安万特（Sanofi-Aventis）于2月中旬以201亿美元收购美国生化公司Genzyme，成为2009年11月以来最大宗药品购并案。而我国龙头医药股国药在去年和今年初共完成了36项收购交易。
医疗旅游及整容业急速崛起
除了医药市场外，医疗旅游、整容等行业于近年快速崛起，带动相关健康护理产品及服务的需求，为健康护理市场注入新的增长动力。目前全球医疗旅游人数每年达数百万，当中亚洲成为全球最大的医疗旅游市场，估计其产业收入每年高达30亿美元以上。另外，国际美容整形外科学会的调查显示，中国的整容手术数量在亚洲居首，占全球总数的12.5%，紧随美国和巴西之后。
基金具抗跌能力
健康护理基金一般主要涉足于医疗及保健相关的股份，涵盖范围包括药业、医疗技术设备、日常健康护理产品，以及康健护理服务等。现时，健康护理市场的估值仍然吸引。根据彭博的数据显示，今年纽交所健康护理指数的预测市盈率将降至11.6倍，股息率亦达2.8%，两者均优于标普500指数的13.2倍预测市盈率及2%股息率。据晨星亚洲数据，过去一年健康护理基金的平均回报可达20.4%。
无论经济情况好与坏，市场对医疗、保健的产品及服务仍有一定需求，加上相关股份的股息率较高，此类基金于逆市中甚具抗跌能力。于金融海啸时，个别健康护理基金表现理想，仍能取得正回报，可为投资组合带来较为稳定的长线回报。
（香港御峰理财研究部供稿）
购物车(0)