医学人文回归的基本要义应该包括两个层面,即:医学人文精神的观念意识层和医学人文关怀的主体实践层。这两个层面统一于现实的医学实践活动,共同构成体现敬畏、爱护、尊重每一生命个体身心健康和幸福的医学人文回归的基本尺度;这是生物-心理-社会医学模式的内在要求;是人类对自身生命复杂现象与规律不断探索与认识的又一个飞跃。
1.1关于“人文精神”与“人文关怀”
根据前述的逻辑起点,所谓人文精神,应是人类为自身的可持续性生存、发展,以真善美的价值理想为目标,不断探索与追求人与自然、与社会、人与人之间的可持续性和谐互动的一种自觉的文化精神。现代意义上的人文精神在终极的意义上,应是对生命的价值、人的生存意义和人类未来命运的理性关注。所以,人文精神的实质是对人的崇高品位的确认,强调人对“意义”的寻求[1]。何为“意义”?关于“意义”的理论,哲学家、逻辑学家和语言学家都曾从各自的立场出发给“意义”下过各种各样的定义。例如,从哲学上最早给“意义”定义的是古希腊哲学家柏拉图,他认为,“意义”是永恒的原型。英国哲学家洛克把“意义”看作是由词作为外在符号而标记的观念[2]。按照马克思的观点,“意义”是对“真实”理想的不断追寻。“真实”的确立就是“意义”的生成[1]。在这里,哲学的境界、真实的境界、意义的境界是同一的。
面对现代化给社会带来进步的同时所造成的人文失落、人性压抑与人格扭曲这一人的异化事实,美国心理学家弗兰克认为,当代人的生活所面临的主要困境是“无意义生活之痛苦”[3]。表现为人的精神状态的世俗化、物化。而物欲的占有与满足并没有从根本上解决人的“生命贫困”,反而加剧了对人文精神的渴望。正如施太格缪勒所言:“导致产生世界意义和人类存在意义问题的‘形而上学欲望’,在今天是非常强烈的。”[4]所以,人文精神回答的应是人“应当怎样生活”、怎样在“现实”生活与“真实”理想之间保持一个永恒张力的问题。“关怀”(Caring)可以解释为关心、关爱、关照,具有明显的主体性特征。如“人文关怀”、“生态关怀”、“临终关怀”等,强调的都是主体意识下的行为价值的倾向性。所谓人文关怀,就是以人为本,体现的是对人、人类社会的生存和发展、命运和前途的关心,是一种实践人类内心价值追求的具体的、动态的过程。从关怀的时空角度而言,有其时代性和社会历史性。从关怀的内容看,它是多元多样的。“人文关怀”可以延伸到人类生活的这个世界的任何方面和领域。人文关怀的这种多元性与多样性特点的不断扩展与延伸的过程正是人类自身不断走向文明和自由发展的过程。
1.2关于医学人文精神与医学人文关怀
现代意义上的“医学人文精神”应以人类的身心健康生存与这种健康生存的可持续发展为价值理想,一切医学活动实践都应是这种价值理想的物化和对象化的体现。在终极的意义上,一方面,是对人的生命神圣、生命质量、生命价值和人类未来的健康与幸福的关注,另一方面,是对人类的身心健康与自然、与社会、与人之间的和谐互动和可持续发展的关注。笔者以为,这应是现代医学人文精神的内在本质。“健康”意味着一种主体权利与社会责任的双重体现;意味着重组医学活动的观念、秩序、规则与之相适应;意味着一种颇具审美色彩的、具有多维和谐互动的生态健康观的生成。“医学人文关怀”是以人为本,体现的是对人、人的生命与身心健康的关爱,是一种实践人类内心医学人文精神信仰的具体的、对象化的过程。从医学人文关怀的时空角度而言仍有其时代性民族性地域性。从医学人文关怀的具体内容看,它是有层次和范围之别的。
比如,医生对患者的耐心治疗,是一种起码的“人文关怀”;“周到的服务”、“优美的环境”,就是“人文关怀”的进一步延伸;政府的社会医疗保障措施、媒体对医患群体权益的关注,则是一种体现公正与公平的较高层次的“人文关怀”;公众积极参与医学高新技术在研发与使用等方面的伦理论证和价值评估、对生态保护与健康的可持续发展的关注、特别是对鼓励公众参与公共卫生事业与制度建设,使其成为构建现代医学文化的新生力量的关注……这些应是当代医学“人文关怀”的崭新内容和题中应有之义。可以说,医学人文关怀的这种多元性多样性在层次和范围上的不断延伸和扩展的历史,正是医学对人类生命与健康的探索从简单到复杂,从静态到动态,从局部到整体,从孤立到系统的人文精神的充分体现。反观时下因医学人文缺失而呼唤医学人文回归的现象,它潜在性地包含着两方面内容:一方面,如何认识现代医学人文精神与医学人文关怀的学术性与现实性?另一方面,实现现代意义上的医学人文回归的有效路径是什么?换句话说,如何打通人文精神与人文关怀的形上与形下的人文通道?对此,笔者以为,引入医学审美的理论与实践是实现现代医学人文回归的有效路径。
2医学审美的理论与实践
医学作为现代社会生活的一个重要而相对独立的组成部分,健康审美需求已经和正在以多元和多样的方式呈现于医学活动之中。这使人不难理解学界对医学本质的一个定位:“医学首先是一项社会事业,其次才是一门学科。医学从诞生之时直到今日,都表现为追求人的幸福这一道德责任”[5]。许多西方著名的社会学家和美学家如西美尔、本雅明到鲍德里亚都一致认为:审美化正在成为当代社会的重要组织原则[6]。鲍德里亚在《消费社会》一书中指出:我们所消费的不是商品,而是商品所承载的文化意义[6]。从这个意义出发,这里的医学审美的理论与实践的基本含义是建立在生态审美理想基础上的,借鉴美学(审美)的认识论与方法论特点于具体的医学实践,运用美与美的创造的一般规律,去看待、弥补、丰富与处理一切对象事物的一种观念、态度、思想与方法。
2.1美学(审美)的认识论与方法论特点
作为区别于其它人文学科的特点在于:美学(或审美)是从事物或现象的形式与内容的相互关系角度来认识、评价或表现的。换句话说,审美的特点总是通过一定感性的、直观的、整体的诉诸人感官的“有意味的形式”[7]的视角切入去认识、理解或表现其内容的。所谓形式,“是指内容诸要素的结构方式和表现形态,即事物矛盾运动的存在方式及其外部表现形态”[8]。所谓内容,“是指构成事物的内在要素的总和,包括事物的内在矛盾运动以及由这些矛盾运动所决定的事物的属性、运动过程、发展趋势等”[8]。二者的关系表现为:形式与内容相互影响、相互制约,内容决定形式,形式对内容具有反作用。世上没有无内容的形式,也没有无形式的内容。
它们处在具体的历史的相对统一之中。正是由于审美的这种对事物或现象的“由外而内”的认识路径,才使不少人有了美学或审美是研究形式美的印象,甚至误以为美学就是告诉人们类似怎么“美”的简单知识。然而,这种局限性的认识障蔽了建立在哲学基础上的美学对内容的“言外之意”或“象外之音”的深刻意义性、逻辑理性、隐喻抽象性关注的一面。从哲学角度看,“形式”包裹的“内容”应该反映的是合规律性的“真”与合目的性的“善”。真与善“通过具体而又光辉的形象表现出来,这个形象就是美的了。”[8]“真”是“美”的基础,“善”是“美”的前提。这也从一个侧面说明,“真善美”中的“美”与“真”、“善”具有的不可替代性地位和意义。由此可以得出结论:倘若缺乏对医学事物或现象的审美(美的形式)关注与研究,在现实中,要么表现为对对象事物或现象的感性形式的忽略或轻视,客观上势必阻断了医学实践主体对其内在人文精神(内容)的传递“通道”,或缺乏应有的审美表现意识和能力,终使受众(主要是患者群体)无从体验与感受;要么表现为医学实践主体对对象事物的内在人文精神(内容)的淡漠或无视,在急功近利的工具理性驱使下,客观上势必导致可怕的形式主义(形式脱离了内容)。换句话说,在理论上,对感性形式和理性内容的任何一方的轻视或无视,都会影响另一方的功能与意义,在现实中表现为人文精神与人文关怀的缺失。二者只有在互动中才能“双赢”,才能满足人对感性与理性的现实双重需要。这就是审美眼光的独到之处。对此,黑格尔将之概括为“表现和意义”。即:具体的、个别的“表现是一种感性存在或一种形象”,而“表现”的目的,则是“一种较广泛的较普遍的意义”。[9]
黑格尔揭示了人的这一“由外而内”(从感性形式到理性内容)的认识路径反映的却是“由内而外”(从理性内容到感性形式)的人类内在精神需求的一般动力机制与过程。可见,解读审美认识论与方法论特点的意义在于,它兼顾了现实人的感性与理性、形象与抽象、情与理、过程与目标、物质与精神、形上与形下不同维度之间辩证统一的人文特性———审美对人性的彰显。正是在这个意义上,美国著名学者JacquesBarzun在其《艺术的用处和滥用》中指出:“一个社会在同艺术结婚之后的婚后生活,就是文化;反之,每当社会和艺术离婚,就产生出野蛮”。因此,医学与艺术“复婚”是还医学以文化。
2.2医学审美有待解决的理论与现实问题
透过我国医学人文缺失的现象层面,其问题的实质从审美的视角概括起来主要集中在两个方面:一方面,医学实践主体缺乏对人的生命个体的普遍珍视、敬畏与尊重的生命观、健康的可持续发展观和医学科学观的深刻信仰。生命对每个人只有一次。求生求健康求生命幸福的欲望对每一生命个体既是一种权利又是一种对家庭、社会应尽的责任。医学应该承载和兑现这样的“权利”与“责任”。“三观”意味着生命公平、健康公平、医学公平!共同构成了现代医学生态审美理想的核心,应视为现代生态文化运动在医学领域的具体延伸。然而,现实的情形又是怎样的呢?首先,看生命观:从社会大范围讲,“有限的医疗资源只能满足少数人的需要,这就使医疗公平问题变得异常尖锐。是首先满足有钱人?发达地区的人?病重的人?年长的人?年轻的人?贡献大的人?似乎没有一条原则是公正的……在现在条件下,如何实施最大限度的医疗公平仍是摆在我们面前的一个困难而极为重要的问题”。[10]
在我们这个以儒家为主导的社会政治伦理意识中,缺乏一种对生命的真正人文关怀。个体的生命在多数情况下不过是实现社会整体目标的一个环节和工具,对个体的责任、义务强调较多,而较少尊重个体的权利、情感等需求。比如,医患纠纷在多数情况下表现为对“知情同意”的不够尊重的事件即可证明。可见,具有文化力量的观念的转变应是重中之重。其次,所谓人类健康的可持续发展观,意味着人的健康在社会个体之间、代际之间;在人与环境、与生态之间存在着诸多动态的复杂关系系统是否和谐互动的问题。换句话说,现代医学不仅要研究人体自身的复杂生命现象,还要将这一研究纳入到社会以至生态的大医学系统之中,研究人类健康的可持续发展与诸如社会的生产方式、生活方式、生态环境之间的相互协调与相互促进的理论与实践问题。否则,单凭生物医学模式的观念面对越来越多的环境病、文明病、心理病、生态病,医学将显苍白无力。为此,引入健康的可持续发展观,倡导将健康的重点从治疗转入预防、从医院转入社区、社会、从个体转入群体、从诊疗高投入转入诊疗最优化的可持续发展战略,对我们这个人口众多的发展中国家而言,具有政治、经济、文化等方面非同寻常的意义。
最后,关于医学科学观,这是探讨医学人文回归的一个无法回避的理论与现实问题。因为“人们长期以来把科学的社会功能仅仅局限在物质生产和物质福利方面……而很少看到科学思想、科学方法、科学的精神气质(ethos)……借用英国哲学家吉尔伯特?赖尔的话来说,科学的理性精神的精髓‘并非在于它对原则问题毫无异议,而在于从来不是毫无异议;不在于固守驰名天下的公理,而在于不把任何东西视为理所当然。’”[11]曾几何时,科学被视为无前提无偏见、可以跨越时间和地点的永恒不变的“真理”。什么东西一旦被冠以“科学”二字就变得很吓人。然而,真理和谬误“只有相对的意义。”[12]换句话说,“科学本质上是一种文化现象,植根于特定的文化土壤,其理论创造和事业发展深受文化环境的制约,科学不是无前提无偏见的,而有其特定的‘旨趣’(interest)……科学与人类其他文化如哲学、宗教、艺术等的对话与交流,就不是可有可无的外部要求,而是科学自身发展的内在要求。”[13]中国的文化土壤产生了用阴阳五行符号来描述人体功能的“中医”文化,西方的文化土壤产生了以解剖学为基础的“西医”文化。因此真正的科学观是以怀疑、平等、多元、开放、互动为特征。“科学是一个‘三无’世界———无偶像、无、无顶峰。”[11]
医学需要的正是这样的科学观:在本质上具有合规律性(真-科学理性)与合目的性(善-人文理性)的审美尺度。一个事实是,医学依靠科学尽管可以探究疾病,可以技术干预,但生命的奥秘在终极的意义上是人的知识无法穷尽的。医学就像撒拉纳克湖畔的铭言所说:“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰。”这是人文理性的睿智,也是医学人文精神的超凡境界。另一方面,从狭义的现实医学活动层面讲,医学实践主体还缺乏必要的审美实践能力、方法与技巧:就是懂得和善于运用一定的形式元素,借鉴一定的审美法则与规律于具体的医学活动,使对象事物赋予一定的感性表现形式,从而达到服务一定医学内容和人文关怀的目的。观念层面的人文信仰固然对指导人的行为起着“情感导航”的作用,但是,医学人文关怀的实施最终需要一定的诊疗技术能力和一定的审美能力、方法与技巧给予“使情成体”(英国哲学、美学家鲍桑葵语)的“表现”过程。这一点正如表现主义美学流派代表人物意大利的克罗齐的那句名言:“直觉即表现,艺术即直觉”[14]。“直觉首先是心灵的一种赋形力、创造力和表现力。”“这个形式,这个掌握就是表现。”[14]用这个美学观点考量医学人文缺失现象,就会发现,相当一部分问题出在表现欠缺或不够上,即缺乏通过一定的诸如色彩、线条、声音、文字、质料等形式元素的审美运用去表现(或呈现、传达、传递)医学主体内心的人文关怀的信息达到满足患者心理需要的目的。另外,从民族文化心理角度看,这还与以玄思、含蓄、内敛为主要特征的中国文化品格有关,使中国人在整体上较西方人更具含而不露的气质。一个共识是:人文关怀也是一种有效的治疗,那种只相信数据分析和因果还原思维方法的“单向度”医护人员将被社会排斥。
“中国当代美学第五派”的生命美学代表潘知常认为，审美活动不只是在认识论、价值论、心理学或社会学的角度来给审美活动定性，而且在哲学本体论层次上对审美活动加以考察，而“生命本体论的确立，本身就意味着一种哲学精神、一种人文精神、一种超越精神的诞生”。那么，生命审美活动就不再是一种操作意义上的对于美的把握方式，而成为一种本体意义上的生命存在，一种充分自由的生命活动，一种人类最高的生命存在方式。
它是以绝对的价值关怀的生命存在方式对生命的终极追问、终极意义、终极价值的回答。从这个意义上说，在医学的教育中，要培养医学生树立健康的生命意识。这个健康的生命意义不是基于生物学意义上，而是基于生存论的本体论意义上，通过健全的生命意识，把握住生命的终极要素。生命美学认为，美学的根本问题就是人的问题。人有三重生命：物质生命、精神生命和社会生命。而医学本身就是为人的健康、为人的价值和意义而存在和发展的，其本质上也是人学，因此医学包括了自然属性和社会属性。它的自然属性是指在生物学层面，人的肌体是由自然元素组成的生命体，属于物质生命。社会属性是指在社会学层面上，人是社会群体中不可分割的一员，人的生存质量与社会有直接关系，属于社会生命。医者的生命意识要超越物质生命，落在社会生命，才是对生命美学的完整理解。现代医学模式亦向生物———心理———社会的医学模式的转变，医学生作为未来的医疗卫生工作者，要全面提高自身的人文素质，才能顺应医学本质和现代医学发展的要求。医学教育中，除了医学专门知识、技能的传授外，要同时发扬人文精神，张扬生命、肯定生命、重视生命，才是对生命美学的回应。
二、主体意识与人文医学
主体意识是指“人了解自己本身，使自己成为衡量一切生活关系的尺度，按照自己的本质去估价这些关系，真正依照人的方式，根据自己的本性的需要来安排世界”。在医学教育中，要引导医学生树立主体意识，如此才能彰显医者生命个体的价值与尊严。主体的最高理想和最终目的是自由意识。要实现主体的真正自由，则要超越欲求、功用意识中的外在要求而转向内心。黑格尔在《精神现象学》中谈到功用主义会导致“绝对自由与恐怖”，精神陷入矛盾，于是由外在的欲求转向内心，以求得真正的自由，即“道德的精神”。
这种“道德精神”，意味着自由和自主的自我意识。自我意识在现实中表现为反省意识，苏格拉底认为“未经省察的人生没有价值”，人之所以为人，一个根本理由是拥有反省意识。在现实中，利欲熏心、唯利是图、道德沦丧的医者并不鲜见。他们在物欲横流中被欲求充斥着，反省意识缺位，忘记了自己所应该承担的社会责任与人生意义，导致医者“存在者之为存在者”意义的遮蔽。海德格尔指出：“真理是存在者之为存在者的无蔽状态。美是作为无蔽的真理的一种现身方式，美属于真理的自行发生。”
要达到“无蔽的真理”之美，有赖于医者反省意识的树立。在这方面，中国古代有丰富的思想资源。如《大学》之“知至而后意诚，意诚而后心正，心正而后身修”，《中庸》之“自诚明，谓之性。自明诚，谓之教”，《孟子》之“反身而诚，乐莫大焉”等。所以，医者应有着健全的主体意识、自我意识的审美意识，医者在专业知识和技艺的基础上，注重自身的人文素养和对患者的人文关怀。医者的形象、言行、工作态度等思想素养对于患者的心理的起伏和疾病的转归将有很大影响。所以，医学院校应引导医学生树立反省意识，有效提升医学生的人文素养和道德涵养，使其深刻领悟、完成医学所创造的美。
三、自我意识和对象意识的统一与人文医学
美学强调自我意识和对象意识的树立。马克思指出：“人懂得按照任何一个种的尺度来进行生产，并且懂得处处都把内在的尺度运用于对象；因此，人也按照美的规律来构造。”
这种美的规律就是指人的自我意识和对象意识的统一。自我意识和对象意识的统一的思想，在中国传统哲学亦有之。中国传统哲学，尤其宋明时期的道学，讲究天地万物息息相通，认为“万物一体”。对不同而相通的“万物一体”的领悟，也可以称为“善”或“道德”，是因为这里已蕴涵了对“民胞物与”的体会。对不同的而相通的“一体”之领悟，所表现出来的行为是自然而然的、随心所欲的、完全自由的行为。在道德意识中不再考虑“应该”这个程序，这样的领悟已经由“小我”通向“大我”，达到至美的境界。因此，在医学教育中，应培养医者的主体意识与客体意识统一的道德意识。医生在治疗病人、缓解病人痛苦时，通过同情、关心和安慰，对患者给予情感关照，把医者与患者融为一体，发扬人文精神，使“医学”与“人文”有机结合，实现“真、善、美”的统一、“博爱”与“至圣”的统一。全面地理解人、尊重人和关爱人是医学发展的根本要求，只有这样，才能实现席勒的“人应该同美一起只是游戏，人应该只同美一起游戏”的美妙宣言。
四、结束语
关键词：中医意象思维；中医现代化；意象；认知心理学；认知路径
中图分类号：R22 文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2011）06-0020-03
1 基于认知心理学视域下的中医意象思维
在中国传统哲学思想的深刻影响下，在长期的医疗实践中，中医学形成了不同于西医学的思维方式，其中，中医意象思维具有整体性、直觉性与变易恒动性的特点，最为深刻地遗传了中国传统哲学的基因。中医意象思维主要体现在取象比类的思维方法之中，运用取象比类，分析人的生理病理功能结构，建立“藏象”学说；对疾病的认识上，将各种病症表现归结为“证象”，建立“辨证论治”理论体系。所谓“藏象”、“脉象”、“证象”等，其本质就是“意象”［1］。
取象思维是中国传统哲学最具本质特征的认知天地间事物规律的途径，《周易•系辞》说：“古者包牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文，与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。”古人这种“观物取象”的观点，奠定了中医意象思维理论的基本原则。在以后漫长的历史发展中，中医意象思维的理论基本上是这一观物取象理论的延伸和发展。在中医现代化的进程中，尤其是面对中医被西医全盘取代的观点，中医思维方式尤其是中医意象思维的精髓含意亟待深入探究。
随着世界整体医学观和新的生物―心理―社会医学模式的确立，世界新技术成就、医学社会学、医学哲学、医学伦理学等会在未来的医学中占据越来越重要的位置。中医要现代化，必须时刻注意把相关域外学科纳入到自己的体系之中，并能做到较好的融合［2］。
目前，对于中医意象思维的研究刚刚起步，从现代认知心理学的概念入手，既借助认知心理科学的研究范畴去解释中医意象思维这种独特的认知方式，使人们更易于了解中医意象思维，同时，也能鉴别出基于西方哲学建立起来的现代认知心理科学的不足之处，最后指明中医意象思维应该建立自己独特的东方认知心理学路径，因此，探索中医意象思维的认知心理路径，有着十分重要的理论意义与学术价值。
2 认知心理学主要研究范畴
认知心理学泛指对意识现象及人类高级心理认知过程的研究，它尤其重视对思维策略等人类复杂认知活动的研究。其涉及一系列心理过程―从感觉到知觉、图象识别、注意、学习、记忆、概念形成、思维、表象、语言、情感以及心理发展过程。抽象分析法是认知心理学独特的和主要的研究方法，这种方法将人脑与电脑进行[HJ3.2mm]类比，认为人脑是处理信息的加工器。
在现代认知心理学里，意象被明确定义为一种“形象思维创造与描述环节的基本思维形式”，此定义确认了意象“是由表象概括而成的理性形象，是事物的表象与主体对深层之理解的辩证统一”［3］。简单说，意象就是有意义的形象，其包括了意和象两方面因素。
事实上，意象这一术语在国外是由美国的“E•庞德于1912年创造的”，他提出了“意象是一瞬间思想和情感的复合体”，“从而使其意象有别于一般所说的形象［4］。
Sternberg在其《认知心理学》第2版中指出：“应用心理学家观察设计工程师、生物化学家、物理学家以及其他学科科学家及工程师使用意象（imagery）来思考不同的结构和进程，以及在其领域内解决问题。发现不是任何人都能流畅地创造和操作意象。研究表明一些人在实验室使用仪器时更善于创造意象”［5］。
苏联学者B•P•伊林娜与A•A•诺维克夫在《科学直觉的世界里》一书中提到，遗觉的直觉以意象模型为背景，在先前已有的概念基础上建立新的直观形象的过程。这种科学直觉的不同形式是按其内容来划分的，表明思维过程中感性和理性不同的交互作用方式［6］。
关于意象最早被人注意的问题是它和知觉的关系。而对这个问题的最朴素的看法就是益二，认为意象乃知觉的翻版，认为二者的区别仅在于明晰度。铁钦纳的学生拍凯（C•W•Perky）于1910年对这个问题进行了实验检查，证明当知觉刺激物的强度微弱到临界于阂限时，被试会把微弱的知觉误认为意象［7］。
3 中医意象思维独特的认知心理路径
中医意象思维是中医最根本的思维策略，属认知心理学研究的范畴。中医意象思维中的象，指的是在天地人三才为一体，内部各事物间相互联系、不断变化并相互作用的大生命观下，与生命病症相关的、经过抽象化了的象，是“藏象”、“脉象”、“证象”，比如在藏象中，《素问•五脏生成论》提出了“五脏之象，可以类推”的原则，而《素问•金匮真言论》则从直观经验入手，按照功能行为的相同或相似归为同类的原则，将自然界和人体分为五类，然后发掘出蕴涵于“象”中的深层的藏象理论。首先，以五行之象类推五脏的功能作用。如肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下。其次，以五行之象类推五脏外合体窍、通于天气的理论，将人体脏腑、器官、生理部位和情志活动与外界的声音、颜色、季节、气候、方位、味道等分门别类地归属在一起。
而中医意象思维的意，是抓住了一元论中天人合一的本质，融会贯通地去理解一个病象或证象，此中的“意”不是现代认知心理学所谈到的意象中散落在人们头脑中的想象与意义，而是基于系统整体观，通过直觉感悟生命与病症征象的精微内隐的思维动态和心理活动过程，其中包含心理与意识的因素，更包含着下意识的成分。比如南朝范晔《后汉书•郭玉传》云：“医之为言，意也，腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖。神存于心手之际，可得解而不得言也。”在此，东汉名医郭玉所用的“意”是能过息心涤虑，细细体察感受病家的藏象，脉象和证象，专志于诊病。当代中医学家裘沛然先生也曾解释说：“医者意也，就是用意以求理，理有未当，则意有未惬，医理难穷，则意有加”［8］。
在中医的临床实践中，达到“慧然独悟”的状态，实际运用更多的是偏向于“意念”、“心悟”的“意解心知”的思维方式，《素问•八正神明论》曰：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟。口弗能言。个俱视独见，视若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”而明代名医谢肇渊认为：“脉之候幽而难明，吾意所解，口莫能宣也”（《五杂俎》），在于医者凝神静虑，体悟精微，以意为解并与神相通的辨识，通过直觉完成［9］。
4 突破现代认知心理学范畴的中医意象思维
科学的进步与知觉和意象的转换紧密相连，科学的历史也正是知觉和意象理论的历史［10］。在中医现代化的进程中，为保留中医的传统文化精髓，不应该拒绝西方科学化，更不能与西方科学与西方哲学思维严重冲突与对立，而是要不断与西方科学中的认知心理论――思维哲学相结合，才能真正显明中医传统文化的博大精深及中医意象思维方式的深奥内涵。
现代认知心理学超越了片面而机械的行为主义心理学，承认人的意识，重视认识过程的研究，尤其是高级思维策略的研究。然而，现代认知心理学在理论和方法上还存在着严重局限和不足。例如，把计算机与人脑进行类比，把人看成计算机式的信息加工器，而人的心理、意识要受自然界、社会实践活动及内部动机等因素的影响，这些方面计算机如何能灵活精确地模拟？这是一种有严重缺陷的基本方法论，不能从整体上揭示思维本质。
西方先哲亚里斯多德［11］提出：“显然，记忆和想象属于心灵的一部分。一切可以想象的东西本质上都是记忆的东西。”中医意象思维把天地人三才观作一个整体并且其中的关系不停地变化，把整个世界的本质被称为“道”，再采用被抽象了意义的“象”去取象比类，在“坐忘”、“心斋”的直觉思维中去体悟大道，与道会意，因此，中医意象思维的“意”与“象”，不是针对具体某个事物的形象与意义的具有整体性、直觉性、变易恒动性的特征，包含并突破了感觉到知觉、图象识别、注意、学习、记忆、概念形成、表象、语言、情感等认知心理学的范畴，是医家以四诊了解患者的证象开始，将心境、物境与道相互交融，使心灵处于无所束缚的状态下，让下意识直接拥抱客体，融化于客体，获得对道的感知，这种状态只能用直觉，不可分割，一旦引入理性，运用判断和推理，就意味着分析和割裂，因为，认识与意向统一于主体的实践，心理活动是人们实践活动的“枢纽部分”和“主观活动部分”［12］。
中医意象思维是基于先人总结的范畴与医学理论：阴阳、五行、藏象、经络理论等，进行取象比类，以象尽意，立意言象，其背景为整个宇宙的所有信息，理论基础是前人已确定的理论，正如梁启超先生进行的“一个早熟的婴儿”的比喻，中医意象思维理论一开始，就采取了宏大的宇宙观为背景与基础。对中医意象的认知模式和规律进行实证研究，挖掘其深刻内涵，是中医现代化进程中保持中医拥有鲜活生命力的有力保证，同时也是认知心理学视域下重要而崭新的课题，二者必会相互促进融合，对东西方思维哲学的交融、对世界临床医学与心理学有着重要的理论意义与学术价值；通过中医临床观察分析，进行系统科学的临床研究和实践，如能找到最适用、最简捷、最方便的临床辨治方法，找到最直接体现人体病变意象的临床思维模式，不仅有助于提高中医临床疗效，而且在现实社会环境下对于养生、防病均具有重要价值［13］。
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“建构主义”（constructivism）也称为结构主义，是瑞士哲学家、心理学家皮亚杰（JPiaget）最早提出来的。建构主义教学理论反对以教师为中心的传统的教学方式，提倡以学生为中心的教学方式，强调学生对知识的主动探索、主动发现和对所学知识意义的主动建构，知识的学习和传授重点在于个体的转换、加工和处理，而非“输入”或“灌输”。建构主义教学理论认为学习是由学生的内部动机，包括好奇心、进步的需要、自居作用和同伴间相互驱动的积极主动的知识建构过程，即知识不是通过教师传授获得的，是学习者在一定的情境即社会文化背景下，借助于其他人包括教师和学习伙伴的帮助，利用必要的学习资源，通过意义建构的方式获得的。由此可见，建构主义教学理论主要强调学生自主学习能力和学生协作能力，教师主要提供学习情境和指导作用，这能充分发挥学生的主观能动性，提高学生学习的兴趣和解决问题的能力。因此，我们提出在我校医学生物学教学过程中进行建构主义教学理论的探索和应用，以促进学生学习医学生物学及其他相关基础课程的兴趣。
二、建构主义在医学生物学教学过程中的应用
1.教学改革的对象
目前我校设置了中西医结合专业的八年制招生，这个专业的特点是临床和科研相结合，培养具有综合素质的高水平人才，以促进现代中医药的发展。首先我们对该专业学生特点进行分析，目的是对我校医学生物学的教学方法进行改革和探索。我校中西医结合专业七年制的学生具有如下特点：
（1）入学之前均为理科生，在高中学习过生物学的基本理论知识。如果我们课堂上只讲解基本理论、基本概念，会使他们觉得大学的医学生物学和高中的没有多大区别，学习该门课程的兴趣不大。
（2）均为中西医结合专业，该专业培养能运用中医诊疗思维与技能和一定西医学知识，掌握必要的现代生命科学理论和研究技能，从事中西医结合医疗、预防、保健、康复以及基础和临床医学研究、教学等工作的高级中医临床专业人才。这就要求必须掌握生物学的基本理论和实验技能，并能将生物学很好的和中医药相结合。
（3）均为硕士毕业，要求培养具有较高发现问题、分析问题和解决问题的科学研究能力，要求具有一定的科研素质和创新能力。
2.建构主义教学理论在教学中的应用
针对以上对医学生物学教学现状、建构主义教学理论及中西医结合专业八年制学生特点的综合分析，以中西医结合专业八年制学生为建构主义教学理论的研究对象，其他专业的学生为研究对照，以基于教材基本知识教学为指导，结合学生自主课堂、知识竞赛等方法，进行医学生物学构建主义教学理论的探索和应用。具体实施过程如下：
（1）课程设计及安排：根据建构主义教学理论进行医学生物学教学大纲的改革，将医学生物学中教学内容进行调整，其中基本知识、基本概念进行课堂教学；教师进行讨论，将每个教学章节中与临床密切相关的内容挑选出来，作为建构主义教学的“学习情境”，如在“细胞膜基本特性”一节中提出“细胞膜的基本特性如果出现问题细胞会怎样”，“有机体会有如何的改变”等问题，然后请大家去查阅相关的一些文献，看看何种过程改变会对细胞及机体造成哪些影响。
（2）学生自主和协作学习过程：给学生两周的时间，自由分组，每组6个人，分成5组，利用图书馆的文献、期刊和网络资源去查阅相关资料，就其中自己感兴趣的一个或几个问题，将自己查到的有关资料进行整理、总结，进行分组讨论，完成自主和协作学习过程。
（3）学生自主课堂过程：每次课堂教学过程中抽出15分钟的时间，进行学生讲解、提问及归纳总结。然后学生从不角度进行评分包括：讲解的过程、讲解的内容以及资料的前沿性等方面。
（4）知识竞赛：学生自己就课堂所学内容及自主学习获得的知识进行总结归纳后，每组出一份知识竞赛题目，教师进行监督管理，组织知识竞赛。经过两个学期的教学探索，我们发现运用这样的教学方法，学生学习的兴趣很大，不仅锻炼了学生主动学习的能力，而且了改变了他们思考科学问题的方式，很多同学因此申请了大学生科研课题，并取得了较好的成果。
3.建构主义教学理论教学改革的效果
建构主义教学理论应用到医学生物学教学后，课堂效果较好，实验班级的学生课堂积极性较高，随时会有同学举手提问，在老师回答问题的基础上，学生们也会从不同角度回答问题，并接着提出问题及质疑，有不同意见时，课后学生会主动查询相关文献解决问题，课堂气氛及学习气氛较好。此外，学生问卷调查结果显示90%以上学生认为该教学方法可以扩展他们的知识面，在文献检索、获得前沿知识的能力以及增加对中医药治疗疾病的了解等方面有很大的进步，在有效地提高学生学习的积极性和主动性的同时，促进学生及时了解目前生物学发展的动态，主动抓住前沿知识，培养其科研兴趣。
三、结语
关键词：五蕴理论；现代医学；精神心里
中图分类号：R29文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）12-0102-02
傣医学这一独特的传统医学传承发展已有2500年的历史，起缘于佛教思想的傣医“四塔、五蕴”理论作为一种认识生命，阐述人体生理现象、病理变化及精神心理活动的哲学思想和理论体系[1]，其方法论与现代医学是否存在一定的相关性？理论基础能否用以解释或验证现代医学现象，关乎到这门医学体系的生命力及创造性。本研究以五蕴理论的概念、内涵为依据，运用“五蕴”理论解释现代医学所界定的人体神经系统反应及精神心理现象，探讨“五蕴”理论与现代医学的相关性，阐明傣医“五蕴”理论的现代内涵及应用价值，进而探究傣医学与现代医学的契合点。
1傣医学五蕴理论的基本内容
在借鉴佛教“四大”理论解释人体生理现象和病理变化规律后，傣医学又引入升华了佛教“五蕴”的教义，用以解析心理情志与躯体的关系。傣医学认为，人作为有情世界的代表物种，其繁殖、生长、发育、衰老、死亡等一切生命活动除与四塔的共栖平衡息息相关以外，还与体内蕴藏的5种要素密不可分，傣医学将这5种要素称为“五蕴”，“蕴”指积聚，蕴藏之意。人体五蕴分别为色蕴、识蕴、受蕴、想蕴及行蕴。五蕴的特性及作用见表1。
2傣医五蕴理论的现代释义
五蕴之中色蕴即指由风、火、水、土四塔所构成的整个人体及所有脏腑器官，识蕴为感知刺激后的第一判断，受蕴为感受刺激后形成的情感体验，想蕴是人体在初识、感受之后的综合分析，行蕴则为识、受、想蕴之后的决断意志。
3五蕴理论解读人体精神心理活动
现代医学认为：人的精神心理活动通常是人体神经系统的机能反应，神经系统是人体感知刺激、传导信息、形成分析、传达意志、做出反应的总指挥部，人的意识、思维及精神心理反应都是大脑活动的结果。只不过这种精神心理活动不但与人的躯体有关，同时也与自身的思想及所处的社会环境密切相关，这就是现代医学的“生物-心理-社会”医学模式。
按照傣医学对五蕴理论的解读及释义，细胞及器官之中虽有四塔，形成了细胞及器官自身的“色蕴”，但由于细胞及脏器不具备识、受、想及行蕴的功能，也不会有情感或心理活动，故细胞及器官的生命活动由四塔体现而不能以五蕴解释。而人作为有思想及情感活动的生命整体，其精神心理活动按照傣医五蕴理论的解析，则即与人体本身（根）有关，也与所处的社会环境（境、尘）有关，还与人的心理（意）有关。五蕴对躯体与情志关系的描绘与现代医学神经系统的反射弧原理颇有相似之处（见图1），但前者为“以意导行”、“以意生念”、“以意造业”，由意识驱动行为反应，而后者则明确指出人的行为反应是神经系统活动主导的结果。
五蕴描绘的人体情志现象与现代医学中感觉神经系统的反应对比可见下表（表2），从表中看出，虽然五蕴情志与人体感觉神经系统反应各自认识及关注的角度明显不同，但内容却高度关联，且相互之间可以转化，只是五蕴理论涵盖了“意”这一心理精神现象，而现代医学则将心理精神现象与神经系统活动进行了清晰的区分及切割。
5讨论
依照五蕴理论所解析的躯体与精神心理关系，不但c现代医学神经系统所对应的功能十分契合，而且傣医五蕴理论中的对意（心理活动）的描述恰好暗合了大脑的部分功能、由意识、意受所继发的想蕴及行蕴也间接验证了现代医学中有关心理活动与大脑机能的联系，说明早在2500年前的傣医学就已经通过四塔、五蕴理论注意到了人体（生物）与社会（境、）及心理（意）之间存在着相互影响及联系。因此，“五蕴”理论不但完好解释了由现代医学所界定的神经系统功能，还在无意中构建了最原始、粗放的“生物-社会―心理”医学模式雏形。
总之，傣医学五蕴理论虽然采用了与现代医学完全不同的认知方法，但对人体精神心理现象的描述竟能达到如此高的相似度，说明傣医学五蕴理论作为一种哲学体系，不但能良好揭示生命物质的本质及运动变化规律，同时具有较好的科学性及实用性，因此其理论体系在当今现代医学高速发展的时代中仍有进一步研究及开发的现实意义。
参考文献：
关键词：药事服务费；补偿机制；公立医院；内涵
2009年4月6日，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》；2009年4月7日，卫生部颁布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）；2010年2月23日，卫生部等五部门联合部署《关于公立医院改革试点的指导意见》，这三份政府文件无一例外都提到“推进公立医院补偿制度改革、取消药品加成政策、增设药事服务费；公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。”
通过上述这三份政策指导文件，可以看出设立“药事服务费”是我国取消“药品加成”后公立医院的经济补偿机制之一，对公立医院“由于取消药品加成而减少的收入或形成的亏损”进行补偿，并纳入基本医疗保障报销范围内。笔者认为这种表述值得商榷，容易使人有“换汤不换药、拆东墙补西墙”的错觉，“药事服务费”到底是为补偿“亏损”还是为补偿价值，这需要进一步研究。究其本质，收取药事服务费应该是一项激励措施，旨在认可我国药师在药事服务中的专业价值，促进我国临床药学事业的发展，提高我国合理用药水平。但是，我国大众对“药事服务费”认知度不高，对此项制度存在误解，对其定义内涵、收费方式、收费金额等存在争议，也使得这项收费措施迟迟无法推行开来。本文就在分析各方意见的基础上，对“药事服务费”的定义及内涵进行探讨。
1 我国对“药事服务费”的理解认识
1.1 “药事服务费”的广义概念
“药事服务费”的定义有广义与狭义之分。社会各界的专家学者对于广义的“药事服务费”的理解较为一致。
“药事服务费”是指医院或药店等医疗服务机构在向患者提供药事服务时所收取的一项费用，主要补偿其向患者提供药事服务的合理成本，包括药学专业人员的专业服务成本和药品管理部门的运营成本；具体包括：为了保障药品的安全、有效和经济合理、方便、及时使用相关的药品，在药品的研究与开发、制造、采购、储藏、营销、运输、交易中介、服务和使用，以及合理用药发生的诊疗、咨询和搭配药品等活动中所发生的费用。
由此可见，对于广义的“药事服务费”，社会各界有着较为一致的看法，就是指“医院或药房等医疗机构对患者或顾客提供的药事服务的价值补偿，重点体现在药学技术人员的服务价值与对药品管理成本的补偿。”从本质看，药事服务是现代医疗服务中不可分割的一项技术服务，但是在这个服务过程中必然消耗人力资源、物力资源。因此，从这个角度出发，“药事服务费应当体现的是药事服务的专业价值及合理的经济成本。”
1.2“药事服务费”的狭义概念
尽管对于广义“药事服务费”形成社会共识，但是对狭义“药事服务费”的认识却存在一定的异议。因为狭义“药事服务费”决定其深层次含义，包括收费方式，收费金额等，所以统一认识是如此重要。下面就是对社会各界意见的分析研究。
1.2.1 关于官方解释
管理部门虽然在指导文件中提出了要收取“药事服务费”，但是并没有在文件中给出“药事服务费”的定义，收取方式，收取的具体金额等。在2010年全国两会的新闻会中，卫生部医改领导小组办公室相关负责人对“药事服务费”进行答记者问中解读，“药事服务费是指对医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。药事服务费保证的是药事服务的成本，也就是药物管理的基本成本和医务人员药事服务的技术劳动价值。”
由此可以看出，该解释更多的是基于补偿医院收入和对医生与药剂师劳动价值的考虑。然而从药学服务的经济学角度，随着医院药学和临床药学的发展，以及人民大众对药品质量、用药的合理性以及药物治疗效果等更高要求的前提下，如何利用制度促进药学服务的发展是我们当务之急的工作。并且，官方解释过于笼统，尤其是在收取费用的分配问题上，是医生和药师共享药事服务费还是医生、药师单方面的价值补偿都是不可避免，需要解决的问题。
1.2.2关于药事服务费就是处方费
在众多观点中，有观点认为，“药事服务费是指医生凭借自身的专业技术知识和高度的责任心为患者提供合理、安全用药方案这一药事服务而获得的酬劳”。
这种观点意味着“药事服务费”就是处方费。在整个诊疗过程中，不仅仅是医生凭借自身的专业技术知识开具处方等，而且药学技术人员在患者用药过程中也付出了专业技术知识和劳动，因此，仅仅把“药事服务费”定义为“处方费”，未免太过片面。
我国现有的医疗费用一般由挂号费、治疗费、诊查费、检查费和药费等构成。医师的价值，是通过其对患者诊疗服务来体现，更多的是以“挂号费”的形式补偿，只是现行的挂号费的收取金额对医师的服务价值并不能适当体现，这种情况下，再用“药事服务费”来体现医生的劳务价值，难免会有重复收费之嫌。
1.2.3关于药事服务费补偿药师提供药事服务价值
“药师在调配处方、用药指导时所提供专业技能服务的价值补偿；专业技能服务应包涵药品处方的审核、调配、评估，为患者提供用药指导、咨询，检测药品不良反应，加强合理用药等服务，同时包括药品在医院药房的储存管理费用，但不应包括在进入医院前的运输流通等费用”。
在此定义是基于临床药师在整个医疗行为过程中的重要价值补偿以及对医疗机构药事管理部门正常运行的经济补偿的角度出发。此定义深入剖析了取消“药品加成”之后，“药事服务费”可以对医院的药品管理、存储及使用的成本进行经济补偿的作用；并且体现出其对我国药师专业价值的认可激励作用两个方面，较为全面。
2“药事服务费”内涵分析
2.1基于“药事服务”的角度分析
药学服务（pharmaceutical care, PC）的概念是世界卫生组织（WHO）和国际药学联合会在20世纪80年代提出的，是指药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、患者及家属）提供直接的、负责任的与药物应用有关的服务（包括药物选择、药物应用知识和信息），以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。
日前在北京结束的全国“中医问题深层次思考”座谈会上，我国著名中医学家、中华医学会心身学会会长、上海中医药大学博士生导师、《医学与哲学》杂志副主编何裕民教授对这场大讨论所涉及的问题进行了深刻“反思”。何裕民教授以清晰的思路、确凿的证据和与新知同在的理论能力，对中医的非科学问题做了理性辩护。
其实医学是一门人学，是一种生活方式
记 者：这次有人提出要“废除中医”，原因是“中医不科学”。而中医给人的印象，无论是诊断方法还是用药确实不像西医学那么严谨。
何裕民：这个问题话题比较长，首先，科学在近一百年来，对中国是非常时髦的事，其实科学的含义是多样的。首先科学作为一种知识形态，其二，我们讲“科学的”，往往是相对于迷信而言的。
就知识形态而言，我认为中医是带有历史烙印的传统科学形态。至于中医科学不科学，那是毋庸置疑的，因为中医相对于迷信来说是科学的。就引申出一个更大的问题：怎么来看医学。
就“狭义的科学”来说，历史上或者目前所遵循的主要是指物理科学，物理科学是严格意义上的科学。它是用还原方法，进行定量分析，然后用数字化表达。从这个含义上来说，我说一句可能很多人都会吃惊的话“现代西方医学都不是科学”。
这是一个非常著名的科学哲学家说的，他叫库恩，美国人，这是他在50年前就发表的一种议论。他认为医学分两部分：一部分是基础，是生物科学，他认为生物科学尚够得上科学标准；医学的另一块，更为重要的，也是医学的主体――临床医学，却远远够不上科学的标准。
我们讲两个例子：一般人看病都喜欢找老医生，不管找老中医还是老西医，因为经验丰富。经验的东西就不是定量化可以表达的，充满着技艺之类成分，不是科学的问题。真正意义上的科学，比如说IT行业，原子物理，一般来说，30岁左右是最好的年龄段。因为科学是严格遵循还原方法论的，且不断更新，很快很快，医学却恰恰相反。
第二个证据，近十几年来医学领域兴起了一门新学科：循证医学。就是充分寻求可信的临床证据，因为我们光靠实验室得出来的这些证据，还不足以说明很多问题。循证医学的出现也表明医学主体目前还够不上一门严格意义的科学。
再如，揭示规律是科学理论的重要特征，物理科学认为规律是唯一的，无例外的。但生物科学领域并无严格意义上的规律，用著名现代生物科学哲学家迈尔的话来说：“生物学中只有一条定律，那就是所有概括都有例外。”
所有的物理科学，最后表达都是数字公式。但生命科学讲的都是概率、百分比，大概是多少。从这个意义上来说，即使生物科学也够不上严格意义上的科学。
这些生物科学家强调，低层次的特征并不足以完全解释高层次生命活动的特点，但这在物理科学却是必然的，因此他们力主生物学必须与物理科学保持“持续的间隔”。
再讲第三个含义，医学还是一门人学，还是一种生活方式。有个离休干部，他患高血压、糖尿病，每次都开同样两种药物。医院有三种号5块钱、15块钱、50块钱，他每次就挂50块钱，同样拿两种药。他说：“5块钱的，医生不听我说、不让我说；15块钱的，让我说、不听我说；50块钱既让我说也听我说，也和我交流。”你说这是科学问题，还是人学问题？所以我个人认为，关于医学科学问题的讨论，或者中医不是科学问题的讨论本身前提就是有点站不住脚的，缺乏一个常识，你想把医学严格定义为科学，那么这门医学肯定是没有人性的。
医学本身是科学的一个部分，医学本身带有一定的人文特征，如果我们带有这种观点来看的话，我觉得中医学的存在，对世界是一件幸事。
中医可称是“生态医学”
记 者：现在西方医学已经非常发达，在社会生活中占主流地位，中医还有什么意义？
何裕民：所有科学探索活动都受制于哲学观念的指导。中医是以哲学为基础的，擅长从宏观上捕捉现象，而不仅仅是“头痛医头、脚痛医脚”的机械模式。中国占主导的是自然观点元气论，西方占主导的是原子论。元气论驱使人们注重过程与状态，注重相互关联与互动；而原子论则促使人们注重结构，注重还原，重视细节与构造。中西医学理论解释的最深层次的分歧也就在于此。因此，我们看到了中医注重整体的“气”，活体的经络，人与外界的互动，中医叫“天人相应”。而西医却汲汲于细胞、大分子、基因。而现代科学的走向是强调两者的有机互补与结合，特别是新兴的复杂性科学。
举个简单的例子，量子力学是二十世纪物理学的最伟大贡献之一，量子力学的理论解释至今就存在着“粒子说”与“波动说”，而“粒子说”就是原子论的经典体现，“波动说”似乎与中国（包括中医学）的气论更能对话。
用我的话来归纳，可以这么说，中西医是以“不同的术语，揭示着生物不同阶层系统的不同特征”。尽管中医用的术语粗疏得多，甚至有许多荒谬之处，但你无法否定它的理论价值所在，就像整体层次的“经络”现象，就像是“气”所揭示的整体生命现象。
顺便说一句，有位著名的否定中医人士，口口声声说中医是伪科学，但他却从20世纪70年代就一直撰文充分肯定元气论的现代科学价值，因为这是无法否定的事实。
中医理论揭示的更多是整体与生态层次的生物问题，认为称中医为“生态医学”，亦无不可。
就在我来北京参加讨论的当天晚上，电视台采访了又一次获得国家科技大奖的西医肝胆外科权威汤钊猷教授，当主持人问到他对“告别中医”事件看法时，他举了自身两个实例作出回应：一是他曾用针灸亲自治疗了他的儿子、妻子和母亲的阑尾炎，而母亲阑尾炎已并发腹膜炎，他是用针灸加穴位注射抗生素的。第二个例子，他现在每周门诊，复诊许多老患者，不是冲着他“刀开得好”，而是肝癌术后中药调理方开得好而来的，这就是医学大师的胸襟。
西方医学之父希波克拉底说过一句名言：“要让食物变成你的药物，不要让药物变成你的食物。”那么中医学很多药物，是药食同源的，通过这样的调整，一方面副作用可以减少很多，第二方面老百姓通常说可以治本。
经络是古人通过自我感知发现的
记 者：经络是否存在？这是中医与西医两种医学理论最严重的分歧之一。
何裕民：刚上大学时，我自己也坚定地认为经络和针刺效果是子虚乌有，在中医课堂上，我曾经站起来问老师怎样证明经络的存在。毕业后，我做了三四年针灸门诊医生，一系列亲身经历的故事改变了我对针灸的态度。例如，一位80多岁的老人到我的诊室就诊，老人患肩周炎，肩膀疼痛而无法抬起手臂脱下衣服，为了让老人脱下衣服便于在他肩膀上用针，我在病人腿部“条口”穴位用了针灸，过了一会，老人自己就能抬起手臂了。看到眼前的效果，我不得不承认经络和针灸的奇妙。
对于经络机理的解释，国内有几十种理论，我比较认可的一种是：经络是介于神经系统与内分泌系统之间的一种自我调节系统。在高等动物进化的早期，逐渐形成了这种原始的自我调节机制和系统，可以说它是高等生物在早期获得的自我调节系统。随着人类的不断进化，出现了更为高级的调节系统，“经络”则逐渐退化，隐而不显。但它的作用还是不时显现出来，因此，我认为，适当应用针灸学说和针灸术，可以增进健康。比如针刺麻醉，针刺适当穴位，可启动调节系统，起到镇痛的作用，和西医用阻断痛感神经不同的是，针刺是通过刺激穴位，让人的身体自我调节，达到镇痛的效果。
我们应该思考一些中医发展中不能回避的问题。
一个是我们应该研究认识经络的方法论问题。经络的发现从方法学角度而言，与西方主流的“还原方法”是不同的，它是古代人们进行特殊的训练中，体会到的一种感觉，这些特殊的训练包括古代导引吐纳功，相当于现在说的瑜伽、气功等等。自我感知不是没有价值，体验到的感受，径直用物理化学方法去破解它的机理，是会有困难的。
因此，循经感传研究要想取得成功，方法论上的创新是关键。今天反对经络学的声音，都是试图仅用物理化学方法去解释经络而得不出想象当中的结论，所以加以反对。我认为，这是一种偏见，不仅在文化哲学上需要多元，生命、医学领域的研究方法也应该多元。
另一个值得思考的是，循经感传现象应该被纳入生命科学的研究范畴，我们的中医界缺少信心和自信，其实，科学是描述事实，解释现象的，既然循经感传现象是种客观存在的事实，科学就必须去解释它，揭示它的背后机理。在这一点上中医学应有足够的自信。并且我们应该更多地与西医及现代科学交流，让他们看到临床的效果，更多地参与研究工作，不能一直停留在描述临床表现的阶段。
西医让人明明白白地死，中医让人糊里糊涂地活
记 者：那么在西方医学占据主流地位的情况下，中医的价值和意义是什么？
何裕民：这场争论对中医是个新契机。至少大家可好好理一理，中医究竟有什么价值？我个人认为，中医对现实中国人来说，或者说对现实世界来说，它至少有三个层面的意义。
第一，它是一种实用技术，它可以解决很多问题，大到比如说肿瘤、心脏病、冠心病、高血压等等，小到一个感冒，很多人都离不开中医药。我临床是看肿瘤的，对肿瘤我很有发言权，以最为凶险的胰腺癌为例，国际一般患者中位生存期4至6个月，美国国立卫生研究院报告，这种癌一年生存率为8%，5年为3%，中位生存期仅2至3月，而我们诊治的上海地区百余位胰腺癌患者中已有近二十位度过了3至5年，这些患者中绝大多数是无法手术，未经过化放疗的，现在绝大多数活得有滋有味。有个领导对此说了句俏皮话：“西医是让人明明白白地死，中医是让人糊里糊涂地活。”
比如现在时髦的“亚健康”，亚健康的调整我相信很多人会找中药。我目前主持“十一五”国家科技项目――亚健康课题研究，这个领域就凸现出中西医的差异与中医学的实用价值。亚健康是一类状态，至少到目前为止，国内现代医学界对亚健康还是失声的，因为它的体系只有盯住某一个具体器官或结构的异常的研究才有价值，对亚健康的治疗，也许只有维生素之类。中医不然，亚健康状态可以从中医“证”的研究和体质研究中演绎出来，针对个体，时间进行调整，很能改变亚健康状态，这是很有价值的。
摘要
本文探讨了情景教学在核医学绪论中的应用，包括实施情景教学的目的和意义、利用多媒体开展情景教学的方法和效果等。并且重点描述了实践环节中设计的三种情景（问题情景、客观情景和任务情景），及其所收到的良好效果。
关键词
核医学 情景教学 多媒体应用
Abstract This article has discussed the scene teaching in the nuclear medicine introduction application， including the goal and the significance in implementation scene teaching， and the method and the effect by using the multimedia in scene teaching and so on. Moreover， it emphasized three kinds of scenes which designed in practice (question scene， objective scene and duty scene)， and the received good effect.
Key word Nuclear medicine scene teaching multimedia applications
情景教学方法所创设的各种情景，能把抽象的东西具体化，把一般的东西形象化，从而吸引学生的注意力，把知识具体、形象和生动地传授给学生。另一方面，在核医学教学中，教师创设的各种学习情境，会使学生感到身临其境，产生一种需要学习的愉快感觉[1]。以下是我在教学实践中对情景教学的一些尝试和体会。
一、核医学绪论实施情景教学目的和意义
核医学是应用核素及其标记化合物进行临床诊断、治疗疾病以及生物医学研究的一门学科。是研究核技术在医学中的应用及其理论的学科，在核能和平利用领域占有重要地位。核医学除医学外，它还涉及物理学、电子工程学、化学、 药物学、计算机技术、细胞杂交技术、分子生物学技术等多门学科，融入了现代生命科学研究的重要成果，是现代医学的重要组成部分[2，3]。同时它又是实践性很强的学科，医学生在短时间内掌握这门融合多个学科于一体的课程非常困难，再加上传统教学方法的刻版、单调，往往达不到预期的教学效果。核医学绪论为整个核医学的概括，其教学质量的优劣直接影响各论的教学效果。为激发医学生的学习兴趣，提高教学质量，在以往研究的基础上，我们系统开展基于多媒体技术的情景教学的研究，该研究通过创设实验情境和故事情境来构建启发式课堂，设计难点问题，提高教学质量。不仅如此，更重要的是该方法可直接应用于网络教学和远程教学。
二、充分利用多媒体进行核医学绪论实时情景教学
核医学绪论教学中所涉及的内容形形色色和丰富多彩，包括核医学定义、范围和内容、核医学的发展历程、核物理、核仪器学、核药物学、放射防护和体外分析技术等，如果只是教师用语言进行描述，难免有些枯燥乏味，学生就会失去学习兴趣。情景教学可以较好地解决这一问题，应用电影艺术手段，制作《核医学绪论》，其意义不仅可以激发学生对整体核医学的全面理解，而且是以一种全新的形式诠释这门新兴学科。 参考其他学科的多媒体制作方法[4]，课程讲授过程中增加影视情景、动画和旁白的演示，根据教材、课程进展的需要，调节图像、控制图像，使其能静止或连续滚动播放、分开或合并，前进或后退，再配上文字、色彩，进一步增强其展示效果。帮助学生更好地掌握绪论的有关内容，让学生从中发现问题和了解难点，带着问题听课，可提高学习效果，同时引导学生围绕教学内容查阅课外资料，挖掘和拓展学习的深度和广度。
三、核医学绪论情景教学设计主要包括如下几点：
（一）设计问题情景。创造问题情景，训练发散性思维。使学生在发现问题、提出问题、分析问题、解决问题和发现新问题的过程中，通过师生之间的交流来开发思维，激发创造能力。在教学中设置适当的问题情景，有利于激发学生的求知欲，可以促进学生智力水平的提高。在向学生提出问题之前，教师应注意创设问题的情景，列举现象之间的矛盾，使学生对从中产生的疑惑进入一种积极思考的状态，使其已有的经验与认识被强烈的疑问打破，此时教师顺势抓住时机对问题作扼要概括和说明，使学生知道现象之间矛盾的关键所在，这样一种积极意义的问题情景就形成了。如老师设问“核医学是如何诊断和治疗疾病的？”，接着出现以下回顾性复习的概念：核素、同位素、α衰变、β衰变和γ衰变等。引出放射性药物的概念。在整个过程中，伴随着以上内容的动画演示、核暴的场景及医学应用的历史画面，让同学置身其中。接着以提问的方式让同学回答他们理解后的各种抽象概念的定义，让同学们设想他们诊治疾病的原理。问题情景激起了学生们的求知欲望，能力得到了锻炼。此外将一些问题以作业的形式，让同学们广泛发挥，也作为一种问题情景，不但提高了学生的学习兴趣，还增强了学生的参与意识。
（二）设计客观情景。客观情景设计目的是让学生在听故事的过程中领悟其中的道理，诱发学生的兴趣，同时也在教学中融入人文教育。主要利用包括声、像、图、文、三维立体电脑动画和即时电影等技术手段，以情节故事影片、现场报导、纪录片、媒体采访等灵活的方式以展现核医学的总论教学内容，师生交互来完成核医学相关内容的理解，以旁白来扩大医学生的知识面，以电影、动画和师生交流来阐述显像原理。此外创设案例情景教学，以疾病的发生发展过程为主线，概括核医学对疾病诊治的机理，在提高医学生的综合处理能力的同时，还可以培养医患交往能力和临床思维能力。在此基础上我们将系统地通过课堂资料、实验操作资料、生产现场和室外等记录方式，丰富教学内容，激发学生的想像力。
例如：在学习放射防护这一节，在教学中演示天然本底辐射，出现天空、大地、动植物、建筑和工具等存在的放射性。演示人工辐射中的军事、工农业和医学的应用资料剪辑片段等。然后引出放射防护的概念，留给同学们去自学，并请一位同学讲给大家讲解。
（三）设计任务情景。“任务情景”的设计是将教学目标整合到一个或多个具体的活动任务当中，学生要完成一定的任务。在实际操作中教师需要分析和设计具体任务，完成任务所需要的其他前提知识和技巧等，旨在将每一个教学目标拓展为教学活动中可用的具体内容，让学生参与情景教学的具体制作。例如：讲授绪论后，对每届同学都布置参照此次教学模式，分成五组分别制作讲过部分的情景教学内容。这就要求学生必须认真听课，同时也给了学生充分发挥的空间，这样一个任务既调动了学生的听课积极性，又激发了学生的创造能力。在教学的过程中设计“激励性”情景，如角色扮演、辩论等活动，并制作成短片，对下一届的教学不仅有很大的帮助，更能从课程的开始就使同学产生浓厚的兴趣。
总之，核医学绪论应用情景教学的模式，对整体课程教学会产生事半功倍的效果。但在整个教学过程中，教师作为学生学习的促进者，用鞭策、激励、赏识等手段促进学生主动发展。通过情景教学法教学，能调动学生积极参与教学活动，与学生共建课堂，与学生一起学习，是培养学生综合能力的有效方法[5]。采用情景教学时，教师应在教学设计中作全面的考虑，根据授课的具体内容选择合适的情景来促进教学的开展，将情景教学应用到核医学的教学活动中。
参考文献
1.赵蕾.生物学教学中的情景教学.生物学教学，2004;29（5）：19－20
2.刘开元，廖建梅.核医学课堂教学的体会.现代医药卫生，2006;22(8)：1249-1250
3.王蓓蒨，王京，张益成.提高医学院校核医学教学质量的思考与尝试.中华现代医院管理杂志，2004;2(6)61-63
1 生物〃心理社会医学模式的形成
早期神灵医学模式、自然哲学医学模式为经验医 学，生物医学模式强调医学技术的进步与突破。生物- 心理-社会医学模式在不否认生物医学研究对主流医 学进步的巨大贡献同时，强调病人的经验以及不同时 代或文化对身体和疾病认知的差异。
1.1 心理和社会因素的作用生物〃心理-社会医学 模式以一元论为基本的指导思想，既考虑到疾病的生 物学因素，也要考虑到心理因素以及环境和社会因素 对疾病的影响，将所有这些因素都看作是相互联系、相 互影响的。
1.1.1疾病谱和死因谱的改变凸显心理和社会因素 的作用随着社会的进步、工业化程度的提高，人类的 病因谱、疾病谱也发生了很大的变化[]。19世纪末与 20世纪初在发达国家主要的健康问题是急性疾病。 急性疾病经常由环境中的疾病因素引起，起病快、病程 发展快或迅速导致死亡，这些致病因素可以对所有个 体进行攻击而不论其年龄、性别、种族或社会地位；全 体人口的各个部分本质上都面临同等风险。在现代工 业社会这些疾病已经明显减少，但是在一些欠发达国 家它们仍然构成了主要的健康威胁。到20世纪中期， 发达国家的急性病发病率下降，慢性病和功能退化逐 渐成为主要的健康问题。这一转变得益于居住条件和 公共卫生条件的改善。上述改善导致的人口“老化”又 进一步强化了慢性病的主导模式。
1.1.2对健康与疾病的认识随着社会观念的转变逐 渐深入一些医疗效果的不足并不是因为缺乏适当的 技术干预措施，而是因为观念上的思考不够[1]。随着 人们对保护健康、防治疾病的经验积累，认识也有了深 刻的变化，对疾病的发生和变化由生物层次深入到心 理与社会层次；对健康的思维也日趋全方位、多层 次[]。20世纪开始，医学的主要模式是疾病的医疗模 式。二战前人们相信这种医疗模式会使各种造成大部 分死亡的流行病被消除。但由于急性疾病的重要性衰 减，与生活方式、遗传甚至心理状态有关的慢性疾病和 退化性疾病[8]越来越重要，上述医学模式逐渐失去意 义。健康与疾病之间以及身体完好与生病之间的界限 并不那么明确、明晰，因为他们还混杂有文化、社会和 心理方面的考虑[8]。1946年世界卫生组织对健康作 出了新定义，健康不仅是没有疾病和痛苦，而是个体在 身体上、精神上、社会上完全安好的状态。这一概念体 现了医学转换的基本精神。
1.2医学随着自然科学的发展完成了从经验到技术 到科学的转型医学最早阶段带有明显的巫术的性 质，被归属于巫术；在古希腊希波克拉底时代，它与哲 学水乳交融；在很长一段历史时期内，医学被视为自然 哲学；17世纪、18世纪，医学被认为一种“妙手回春”的 技术；在生物医学模式主导时期，医学被自然而然看作 是自然科学。随着自然科学的长足进步，特别是物理、 化学、生物等学科的形成和应用于医学，它逐步完成了 从技术到科学的转型。
1.2.1自然科学的理论成就推动基础医学的发展 古代医学的形成和发展一方面得益于临床经验的积累 和哲学思辨，另一方面也与当时的科学技术发展程度 相关。近代以来，物理、化学的发展不仅是推动工 业社会发展的杠杆，这些领域的理论成就应用于医学 直接推动生理、生化、病理的研究，特别是从生物角度 深入研究人的生命活动，从细胞到分子到基因，人类逐 渐认识到生命的本质。20世纪中叶，自然科学和工程 技术科学的广泛渗透和应用使得基础医学取得了巨大 的成就，为临床医学形成独立的专业体系、为临床实践 的发展奠定了坚实基础。
1.2.2技术革命的成就推动医学技术的进步历次 技术革命的成就为医学发展提供了基础和条件[11]。 曰益复杂化的医学实验技术和实验设备，曰益发达的 临床检测技术，日益精密的治疗仪器，生物医学工程、 影像学等新兴学科的出现，直至器官移植等高难度医 学技术。实践证明，医学越是要发展越要更深入研究 人的健康和疾病[12]，越是需要技术的支持。
1.2.3科学方法论的发展推动了医学方法变革医 学成为一门科学得益于科学方法论的应用，医学方法 发展的一条重要途径就是移植其他自然科学各学科的 方法并改造和发展[12]。数学方法成为医学的常规方 法；生理、病理的各种定量测量大多是以物理学、化学 为基础发展；医学的实验方法的应用和发展得力于自 然科学；2 0世纪社会学在医学领域的强力渗透，社会 科学兴起了颇为瞩目的研究方法。在现代条件下，科 学技术的新方法以日益增快的速度向医学渗透，改变 着医学研究和临床诊治的面貌。
1.3哲学与科学的对立统一医学模式是在自然辩 证法的发展中诞生，医学观是在辩证法和唯物主义科 学观的指导下对医学深入研究并与其结合。纵观医学 发展史，一些西方哲学思想和方法如希波克拉底古代 哲学、笛卡尔推理、演绎方法，培根经验主义、归纳法， 以及波普尔和皮尔士抽象主义、反绎思考的方法等起 到了很大的推动作用，并且医学的每次飞跃与历史上 几次文艺运动有着直接的关系。
1.3.1现代哲学的认识论、方法论与医学的发展系 统理论提供了概念性的方法，不仅适用于提出的疾病 的生物心理社会概念，也用于研究作为相互关联进程 的疾病和医学护理[1 ]。由于系统理论认为组织所有水平都在层次结构关系上相互联系，以至于一个的改变 就会影响其他的变化，采用它作为一种科学方法是以 减轻整体-还原二分法和改善跨科学学科的联系[1 ]。 更整体和全面的健康和疾病概念的主要方法是西格蒙 德弗洛伊德的心理动力学方法和精神分析，以及阿 道夫迈耶的反应-生活-应激途径和心理生物学的概 念和方法[1]。心身医学术语本身是一个二元论的痕 迹，它成为一个媒介，借此生物和社会心理这两个平行 但独立的医学体系之间的间隔被连结[13]。
1.3.2历史上的文艺运动与医学的发展①文艺复 兴运动。中世纪末文艺复兴运动席卷整个欧洲。人文 主义者提倡人性、尊重知识、主张研究、认识自然和人 体自身，将被禁锢了千余年的文化和科学技术从宗教 神学的枷锁下解放出来。1543年比利时学者维萨里 解剖学名著《人体之构造》出版，对近代医学的发展产 生了重要影响，从此，医学科学发现不断涌现，呈现出 医学史上值得大书特书的繁荣局面。病因学、生理学、 内科学、外科学等取得了重要进展，医学进入多学科发 展阶段。②科学主义思潮。文艺复兴“人的发现”之 后，科学和理性继续在科学技术昌明、现代工业崛起的 时代潮流中出演主角。19世纪中叶，黑格尔、马克思、 恩格斯辩证法思想揭示生命的本质[14]。随着爱因斯 坦相对论的物理学革命和电力应用及内燃机的使用为 主的技术形态的动力革命，科学主义思潮风起云涌。 推崇自然科学，主张哲学应当效仿科学，哲学由此成为 对科学进行分析的认识论和方法论。③科学人文主义 思潮运动。20世纪以来，生物医学的基本指导思想就 是还原论，基本方法是还原方法。医学呈现技术主义 倾向发展的势头，学术界批评蜂起，但收效甚微。由叔 本华的生命意志哲学、尼采的强权意志论和柏格森的 生命哲学所形成的人文主义思潮有力地冲击着思想 界[15]。人本主义思潮以人和社会问题作为哲学的研 究对象，关注人的生存、人的本质等，关注生存环境、社 会环境等社会问题。在人本主义思潮的影响下，医学 人文精神不断升温，人们开始对医学科学技术和医学 人文精神的对峙进行反思，医学仅仅关注生物人的局 面正在为对病人进行生理、心理和社会3个方面的整 体关怀所替代。
2 启示
恩格尔提出：“为了解疾病的决定因素、达到合理 治疗和保健模式，医学模式必须也应考虑到病人、病人 生活的社会环境和由社会决定去对付疾病的破坏性效 应的补充系统，那就是，医生的作用和健康护理系 统”[1]。生物〃心理-社会医学模式的提出及发展为护 理模式的理论构建提供了参考和借鉴。护理曾经是临 床医学学科群的子成员，在我国目前已成为一级学科， 不仅需要有独立的理论体系，更需要体现自身学科的 特色。借鉴医学发展之路，护理学科从哲学指导思想 到具体研究方法，都应该在更宽阔的领域中学习、领会、吸收、融合，最后形成护理学独特的研究模式和路径[16]2.1下设二级学科，注重基础护理的研究有学者提 出，在将护理学设置为一级学科后还需要设置若干培 养方向明确、研究方法成熟、社会需求量大的二级学 科[17]。护理学二级学科的设立有利于护理专科化发 展及各领域专家的培养，形成护理学学科体系；有利于 在特定领域重点方向上取得突破，提高学术研究的自 主创新力。生物-心理-社会医学模式是在生物医学的 肥沃土壤里开出了人文之花。基础医学的深入研究为 临床实践创造了科学可行的条件。护理学学科建设也 要注重基础护理深入、细化的研究，保持研究方法的科 学性，为临床护理在技术、生理层面保驾护航。
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