关键词：社区卫生服务；健康教育；自我管理；防控
【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0425-01
慢病已经成为当前危害人类健康严重的公共卫生问题，同时也是国家基本公共卫生服务项目的重点和难点所在。在基层医疗机构，普遍存在医患双方对慢病的认识不足、慢病医生的诊疗不规范、病人的自我管理能力差、有关慢病的健康教育没有普及、对慢病的治疗和管理还没有很好的结合等问题。我市自国家基本公共卫生服务项目实施以来，慢病管理工作一直是我们工作的重点，随着基本公共卫生服务项目十大类四十一项服务内容的扩展，慢病管理工作正面临着诸多困惑和制约。如何提高农村的慢病防治工作水平，让慢病管理不再慢成为各级普遍关注的问题。笔者认为：政策支持是保障，基层医疗机构是慢病防治的主力军，慢病的防治应以健康教育与健康促进为主要手段，坚持治疗与管理相结合、社区管理与自我管理相结合的原则。现作以具体阐述。
1政府和卫生主管部门要积极营造政策支持环境，把慢病防治工作作为今后疾病预防控制工作的重点
政府应把慢病防治列为卫生工作的重点，积极构建覆盖城乡的慢病防控体系。紧密结合医改，实施基本公共卫生服务项目和重大慢病防控项目。大力推行健康教育，落实综合防控策略，建立慢病监测和信息管理系统，加强技术指导和能力建设。开展全民健康生活方式行动和慢病综合防控示范区建设，搭建慢病综合防治的平台，突出重点、分类指导，提高慢病综合防治的能力和水平。通过制定公共政策，实施防治规划，组织动员社会，促进部门合作，加大财政投入，合理配置资源，创造和维护促进健康的环境。
慢病管理工作是国家基本公共卫生服务的主要内容之一，卫生主管部门应把慢病管理工作纳入到卫生系统的十二五发展规划，加大对此项工作的领导和考核力度，突出慢病管理工作在预防保健工作中的重要地位。加大经费投入，强化督察和指导，增加考核的比重，加强科研和交流，提高慢病防治队伍的业务能力，真正使慢病管理工作成为今后疾病预防控制工作的重点。
2充分发挥健康教育在慢病管理工作中的突出地位和作用
由于农村经济基础相对薄弱，群众的自我保健意识和能力较差，落后的生活方式和保健观念上的误区导致各种慢性疾病的发生。因此，引导群众树立良好的自我保健意识，提高对疾病的早期发现和防范能力，基层医疗机构开展必要的健康教育就显的尤为重要。要积极推动健康生活方式进社区、进乡村、进单位、进学校、进场所、进家庭，努力形成人人参与的局面，有效改善健康的社会决定因素，促进健康社会的建设。提倡戒烟、限酒、合理膳食和积极的体力活动，培养科学、健康的生活行为与习惯，学习和掌握健康知识和健康技能，提高抵御慢性病的能力。
政府、医疗机构、疾病控制机构等都要高度重视健康健康教育工作，把健康教育作为新时期防控慢病的一个主要途径，开展科学规范的健康教育工作。充分发挥健康教育在疾病预防、治疗、康复过程中的突出地位和作用，把健康教育与医疗预防保健工作全过程中有机结合起来。加大健康教育经费投入，配备专业的健教工作人员，添置必要的设施设备，并结合当地实际，开拓创新，不断探索贴近群众、喜闻乐见的健康教育模式，要加强对健康教育工作人员的培训，让健康教育工作人员不仅熟悉慢病防治知识，也要熟练掌握健康教育方面的沟通和宣传技能，从而有效把住慢病早预防、早发现、早治疗、科学康复等环节，引导群众自觉参与到慢病防治当中来，实现医患共同参与、协调配合的新型医患关系。
3发挥基层医疗机构防控主力军的作用，疾控部门与其他专业防治机构密切配合形成防制合力
随着社会的不断发展，社区将会面临着更大的慢性病防治工作压力，加强基层慢性病防治体系建设迫在眉睫，提升基层医疗卫生人员专业技术水平是今后一个阶段慢病防治工作的重点。结合目前慢病防治的形势，卫生主管部门应在基层医疗机构尽快开设专门的慢病门诊，配备专业慢病医生和慢病管理网络信息平台，实行治管相结合，制定辖区的慢病防治规划和策略，充分发挥乡村医生这个基层保健网底的作用，多措并举，全力打造镇村两级慢病防治的工作平台。组织慢病防治医生参加规范化的诊疗管理培训班，对高血压、糖尿病、重性精神病等常见慢病的诊断治疗和管理常识熟练掌握，通过为基层群众提供规范的诊疗服务和先进的康复保健设施设备，把慢性病人留在社区，同时教会病人自我健康管理技能。
在发挥基层医疗机构主力军作用的同时，还应积极整合临床医学和公共卫生的力量，构建专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构各司其职、密切配合、上下联动的工作格局。大力开展慢病防治科研项目和学术交流，及时总结慢病防治工作的经验，加强人员培训，逐步提高慢性病防治队伍的业务能力。
4拓展慢病服务项目和服务模式为防控慢病提供有利条件
随着群众生活水平和慢病患者医疗服务需求的提高，基层医疗机构应积极主动适应形势发展的需要，及时增添更新各类康复保健设施。也可以充分发挥中医药在治疗慢病方面的优势，举办慢病自我健康管理培训班，慢性病人联谊会，慢病康复学校等尝试，吸引社区内的慢性病人主动参与到康复保健活动中来。积极推行家庭医生签约制度，为慢病患者开展上门服务。积极推动社区开展慢性病的预防、健康教育、预防性筛查、早诊早治、常见慢性病管理和康复等工作，降低医疗卫生费用成本。通过采取多种形式的健康教育和健康促进行动，为慢病患者提供全方位的医疗保健活动，让慢病防治工作在形成一种政府重视、群众广泛参与的良好氛围。
5把居民健康档案管理和慢病管理有机结合是防控慢病的有效途径
慢病档案管理是居民健康档案管理的主要内容，慢病防制工作者要把这二者在实际工作中有机结合起来，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式逐步建立和完善慢病居民健康档案，增强信息的及时性和共享性。对慢病患者的健康档案管理及时进行更新，实施规范化管理，通过实施居民健康档案管理可以有效提升慢病管理的质量，充分借助网络信息平台实现慢病管理的科学化、规范化。
结语：慢病严重损害人民健康，增加疾病负担，已成为关乎国计民生的重大问题。如果全社会都能高度重视，政府主导、部门合作、全民参与，慢病管理一定会突破“慢”的瓶颈，真正实现可防可控的局面。
参考文献
[1]《社区预防与保健》.陈锦治主编，东南大学出版社，2009年6月第1版
【关键词】 团队模式慢性阻塞性肺疾病防治工作
全科团队模式是指由全科医师、公共卫生医师、社区护理人员共同组成的医疗团队，为社区居民提供方面全面的医疗卫生服务，是医疗模式转型下的新兴产物。在对慢性阻塞性肺疾病防治工作中不仅要注重对患者的治疗工作，更要注重对健康居民的预防工作，减少慢性阻塞性肺疾病的发生几率。本院在2012年2月――2013年2月间对我院全科团队模式下的慢性阻塞性肺疾病防治工作进行讨论。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机抽取我院辖区内130居民其中有20例为慢性阻塞性肺疾病患者，所有居民年龄58±14岁，女性67例，男性63例。其中高血压患者47例，糖尿病患者35例，心脑血管疾病26例，患者均诊断明确。
1.2一般方法
针对不同的患者采取不同的治疗方式，所有患者均要保持呼吸道通畅、对于呼吸困难的患者要进行给氧治疗，改善其呼吸功能，严重者要给予药物治疗，并要指导患者进行肺功能康复训练。调查130名随机抽取的居民对慢性阻塞性肺疾病的认识程度，并要对抽烟的患者进行统计。对随机抽取的20例慢性阻塞性肺疾病患者的档案进行查看，检查备案是否完整，之后对所有调查情况以及数据进行分析统计，并对患者的治疗情况进行观察。
1.3疗效评价
显效：患者治疗后临床症状基本消失，患者无明显咳嗽、胸闷症状。
有效：患者治疗后临床表现有所改善，劳累后出现咳嗽胸闷状况，对生活无明显影响。
无效：患者治疗后症状为改善，仍然有咳嗽状况，影像资料显示病情无好转。
1.4数据统计
数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计数资料以率（%）表示。
2.结果
对20例慢性阻塞性肺疾病的治疗状况以及130例居民的观察指标进行分析统计后，总结出如下数据：130例居民中，居民档案资料完全的仅有73名（56.2%），26名（20%）居民无居民档案。20例慢性阻塞性肺疾病患者中仅有8例（40%）患者档案完全且对疾病有标注，其余患者档案均不完全，有1例患者无档案。130例居民中抽烟者为83例（63.85%），其中有25（19.2%）例为女性，20例患者中抽烟者为17例（85%）。其余情况见下表：
表1治疗效果（20例）
疗效 显效 有效 无效
患者人数 11例 5例 4例
比例 55% 25% 20%
治疗效果显著的患者为11例，占比例的55%，治疗有效的患者为5例，占比例的25%治疗效果无效的患者为4例，占比例的20%。
表2所有居民对疾病认识的程度（130例）
认识程度 非常了解 一般 不了解
人数 24例 45例 61例
比例 18.5% 34.6% 46.9%
对慢性阻塞性肺疾病不了的患者占到总人数的46.9%，仅有18.5%的患者对疾病知识非常了解。
3.讨论
慢性阻塞性肺疾病是以反复咳嗽、咳痰、呼吸急促以及困难等为主要表现的慢性支气管炎和（或）肺气肿，该病常常是以气流受阻、具有可逆性以及伴有气道高反应性为主要特征的疾病。该病作为一种支气管-肺组织存在明显病理改变以及肺功能严重下降的疾病，常常对患者生活质量产生严重影响[1]。
近年来，随着医疗模式不断改革，基层医院逐渐成为居民看病治疗的主力团队。对慢性阻塞性肺疾病的管理、随访工作已经成为社区医疗工作者最重要的工作之一。近年来慢性阻塞性肺疾病人数逐渐增加，病情进展加快，很多患者在需要进行终身治疗，大大的影响了患者的身心健康，也影响了患者的生存质量。基层医疗机构以及医疗团队逐渐成为群众依赖的主力团队，在疾病的康复以及预防中起着非常重要的作用[2]。
在我院调查的数据中来看，完善的居民档案仅有56.2%，另外43.8%的居民档案并不完善，60%的慢性阻塞性肺疾病患者的档案中并未对疾病进行标注。随机抽取的130例居民中仅有18.5%的患者对慢性阻塞性肺疾病知识非常了解，46.9%的患者根本不了疾病的知识。在对治疗效果不好的4例患者进行随访中发现，此4例患者均有严重的吸烟行为，且在治疗期间并未遵医嘱进行戒烟。
对上述结果进行分析后，本院认为，全科团队模式下对慢性阻塞性肺疾病进行防治中主要有以下几个问题（1）居民健康意识不到位：很多居民对慢性阻塞性肺疾病的知识、危害以及诱发原因并不了解，导致很多居民在不知不觉中成为了本病的患者，且在治疗中由于对疾病认识不到位，会继续保持很多影响疗效的行为，例如吸烟。本病患者中大多数存在吸烟或被迫吸烟状况，吸烟的患者发生肺部疾病的机率为正常患者的2倍之多[3]。因此医疗团队要对居民进行有效的健康教育，经常下社区对疾病的防预工作进行宣传，组织居民进行健康教育讲座，帮助居民认识疾病的危害，加强居民自身的健康意识。同时对于患者更要做好健康教育，帮助其早日恢复健康[4]。（2）居民档案不完善：在本院的调查结果中可以看出，多数的居民健康档案并不完全，甚至有患者出现无档案现象，直接导致医师在随访中忽略患者的存在，影响患者身心恢复。因此医疗团队要及时将所管辖范围内的居民档案进行完善，尤其是有疾病的患者，要及时进行标注，例如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病的慢病。并要对有疾病的患者按时进行随访，了解患者病情变化，必要时要进行上门诊治工作。
此外除了上述问题以外，本院认为应该加强全科团队中医务人员的专业知识以及专业水平，提高诊疗的效率。此外要增加团队中护理人员的比例，尽可能达到3名医师4名护理人员的模式，提高团队的工作效率，完善团队治疗模式。
参考文献
[1]娄培安,余加席,陈培培,张雷,张宁.2009年徐州市社区全科医生慢性阻塞性肺疾病防治基本知识调查[J].预防医学论坛2010,14(03):78-79
[2]张盼,张雷,陈培培,张宁,余加席,娄培安,.社区全科医生COPD防治能力的脆弱性调查[J].中华全科医学2010,16(02):99-101
关键词：社区； 慢性病管理；
前言
随着我国经济发展步伐的加快，人们物质生活水平不断提高，我国逐渐步入老龄化社会，使得我国患有慢性病的人群明显增多。慢性病对人们的危害巨大，如果防治不及时，将会对社会、经济、群众生命等各方面造成巨大的危害。开展社区卫生服务是防治慢性病的最有效途径。在社区及社区的家庭开展慢性疾病的预防具有明显优势，社区与社区内的家庭将成为慢性病防治工作的最好平台。社区开展慢性病防控工作，是一项长期且艰巨的任务。通过社区卫生服务，有效地对慢性疾病进行防控，为慢性病患者提供全程的、全面的、针对性的医疗服务。而目前我国社区慢性病管理仍然存在许多问题，这些问题导致社区慢性病防控工作开展受到阻碍，本文针对慢性病管理存在的问题进行探讨。
慢性病管理存在的问题
首先是社区内人员自我保健意识薄弱，对慢性病危害性认识不到位，特别是青年、中年人，对自我保健意识的缺乏，对慢性病认识不足，导致社区大部分人员对慢性病将会给人们未来健康带来的危害认识不足，使得日常自我保健意识薄弱，社区人员自我保健意识不高，对慢性病危害性认识不到位，使得社区慢性病防控工作开展难以实行。其次社区用于慢性病防治资金不足。目前社区慢性病防控工作所需经费完全靠国家、政府，等上级部门拨款维持，而每年国家对社区慢性病防控工作拨款不足，这部分资金被用于针对几种主要慢性病与导致慢性病危险因素的管理与干预，资金渠道的缺失，使得社区慢性病防控工作举步维艰。同时社区对慢性病管理的信息系统不完善，虽然部分地区已经开始使用了社区卫生服务中心网络直报信息系统，但对系统使用及利用率不高，这一问题也严重制约社区慢性病防控工作的顺利开展。
人员配置不足严重制约着慢性病管理工作的顺利开展。基层从事慢病管理的专业人员少，且兼职过多而承担的工作任务繁重。慢性病管理工作的现状多为，“一人多职，一人多能”，多数工作人员兼顾老年人管理、负责居民建档、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因监测工作等。人员严重不足，制约着慢性病管理工作的顺利开展，根据调查显示目前工作人员最低每人负责0.2万人口监测管理工作，而有些地区每名工作人员最高负责3.8万人口的监测管理工作。同时由于人员队伍不稳定，导致培训难度加到，经验丰富人员不足，总体专业技能素质不高，这些问题都制约着慢性病管理工作的顺利开展，而这一问题则严重影响着对患者指导工作的准确性及实际工作中的实效性。
各级医疗机构在慢性病人管理上的双向转诊制度不完善，未建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响者慢性病管理工作的顺利进行。
对策
社区慢性病防控管理工作应当防控结合，加强对慢性病患者治疗与管理，同时做好慢性病相关知识的宣传，做好慢性病的预防工作。对慢性病患者及慢性病高危人群实施积极有效的干预，可以使慢性病的患病几率降低35%以上，所以社区慢性病防控人群，应扩大到慢性病高危人群。
3.1 加强健康教育和健康促进活动
各社区卫生服务中心应当设置慢性病防治知识宣传栏，介绍慢性病的危害性，介绍慢性病的防治措施，定期进行信息更新。对社区内固定居住人员进行慢性病防治知识普及，发放关于慢性病防治知识健康教育手册，重点介绍慢性病的危害及防治措施，建立社区内居民的良好生活习惯，有效控制慢性病高危人群的发展。社区卫生服务中心、卫生服务站，开设咨询点，为患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期举行慢性病相关知识讲座，提倡社区居民养成良好的生活习惯，建立社区居民健康的生活方式。
3.2 建立完善的上下级医院转诊制度
建立健全完善的上下级定点医院转诊制度，建立专职机构，负责连接上级医疗机构与社区卫生服务中心的双向转诊。同时规范管理，加强社区卫生服务人员的专业素质，明确转诊条件，建立系统的转诊程序，根据社区实际情况，制定符合社区实际情况的操作办法，做到可操性强，双向转诊。形成良好的运行机制，小病社区防控，大病医院治疗，康复社区调养。
3.3做好技能培训
首先应当做好公卫人员慢病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训。应有上级条件较好且经验丰富的医疗机构对下级医疗机构工作人员进行培训，加强基础技能与随访管理技能的培训。
3.4建立上下级医疗机构筛查机制，
对35岁以上初诊病人首诊测血压、测血糖的制定进行筛查，提高慢性病筛查的真实性。根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。
3.5细化分工
将公卫人员慢性病管理工作细化分级，根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。建立“医”“防”结合机制。
3.6 实现社区居民自我健康管理
开展社区慢性病控制工作一定要明确其主要目的是什么。在防控工作中做到目明确、全员参与、增强意识、积极提高。在开展社区慢性病防治工作中一定要明确开展工作的目的，制定完善的计划，通过不同形式的健康教育、知识讲座、危害宣传等多样式的活动，调动社区全员的积极性，做到全员参与，重点宣传高危人群及患者，培养社区群众自我健康管理意识，提高社区群众自我管理能力。指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，如果发现异常及时就诊，在社区卫生服务中心人员的指导下制定合理的防控、防治方案。社区卫生服务中信服务人员要针对患者及高危人群制定合理的膳食计划，给予健康指导，培养患者及高危人群良好的生活习惯。在社区宣传栏相应的板块中添加关于健康生活习惯的相关知识，提倡健康生活，宣传合理饮食、合理搭配饮食结构，养成良好的运动习惯，有效的对慢性病进行自我健康管理。
4.结语
随着我国经济发展速度的加快，以及我国人口老龄化趋势日益明显，人们的生活方式也随之改变，慢性病的发病几率及高危人群不断增长，这一问题已经严重威胁我国群众健康，同时也是我国群众健康重要的公共卫生问题之一。慢性病管理在慢性病防控中起到至关重要的作用，有效的管理促进社区慢性病防控工作长期顺利的实施，进一步对慢性病的发展及高危人群进行防控。
参考文献
（征求意见稿）
为健全规范、协同、高效的工作运行机制，加强对沂源县地方病防治工作组织领导和统筹协调，特制定县慢病防治工作领导小组（以下简称领导小组）工作规则。
一、机构设置
第一条 领导小组是县政府议事协调机构，在县委、县政府领导下开展工作，负责全县地方病防治工作统筹协调、指导推进、督促落实。
第二条 领导小组设组长1名，副组长1名。
领导小组组长由县政府县长担任。副组长由县政府分挂卫生健康副县长担任，成员由成员单位主要负责人担任。
第三条 领导小组下设办公室，办公室设在县卫生健康局，承担领导小组日常工作。办公室主任由县卫生健康局据局长担任，
第四条 领导小组各成员单位确定1个牵头处室、1名联络员。
第五条 领导小组成员需要调整，由所在单位提出意见，经领导小组办公室审核，报领导小组组长批准。领导小组成员单位联络员需要调整，由所在单位及时报领导小组办公室。
二、工作职责
第六条 领导小组主要职责：
（一）负责组织领导、推动全县慢性非传染性疾病综合防控工作，贯彻党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府关于慢病防治示范县工作的重大决策部署，落实县委、县政府有关部署要求。
（二）宣传贯彻有关慢性病防治法律、法规、规章和政策。
（三）制定我县慢性非传染性疾病综合防控工作实施方案，制定工作规划与计划。
（四）定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，协调解决实施慢性非传染性疾病综合防控工作中的困难和重大问题。部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况。
（五）宣传、普及慢性病防治科学知识，组织开展慢性病防治工作的合作和交流等相关事宜。
（六）完成县委、县政府交办的其他事项。
第七条 领导小组成员单位职责分工
(一)县直各部门、企事业单位共同职责
1.深入广泛开展创建国家慢性病综合防控示范县宣传，达到家喻户晓人人皆知。
2.制定并落实工作场所工间操健身制度，每天每人不少于20分钟，提高职工身体素质。
3.机关、企事业单位为职工提供每1年1次体检的单位覆盖率达到50%以上，对体检中发现的高危人群、慢性病患者要实行健康指导与管理。
4.辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，禁止烟草广告，建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校覆盖率均达100%(医疗机构院内售烟为一票否决指标)。各镇(街道)、各单位都要按县爱卫办的要求做好机关、企事业单位、学校等无烟单位建设工作。
5.做好单位内部职工慢性病防控知识培训，设置慢性病防控宣传栏。
6.结合自身实际开展健身保健活动，建立、配备、完善健康保健相应设施。
7.辖区各机关、学校、企事业食堂和公共餐厅推广健康饮食制度。
8.设立联络员，落实创建办的各项工作安排，做好各项登记、记录及资料收集上报。
9.在单位建立健康加油站，并规范运行。
(二)县政府办公室
1.召开慢性病综合防控示范县工作推进会。
2.把慢性病综合防控工作纳入政府长期工作计划及经济发展规划。
3.制定全县慢性病综合防控工作标准和实施方案。含慢性病防控内容的综合健康报告，综合健康报告主要结果用于政府工作报告。
4.成立全县慢性病综合防控领导小组，县政府主要领导任组长，并明确各成员单位慢性病防控工作任务和职责，及时召开领导小组协调会、联络员会议。
5.将慢性病防控相关工作内容纳入目标管理，建立多部门工作协调制度。
6.慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。
7.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。
8.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。
9.慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制。
10.对相关单位工作完成情况进行考核、评估，并督促落实。督导各部门各单位慢性病综合防控工作任务落实情况，对完不成工作任务的责任人进行责任追究。
(三)县总工会、县直工委
1.成立慢性病综合防控工作领导小组。
2.广泛开展工作场所工间健身活动(时间不少于20分)，落实机关、企事业单位等工作场所工间健身制度，开展工间健身活动单位覆盖率不低于90%。
3.每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动。
4.每1年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%(有体检汇总、体检报告、高危人群筛查、糖尿病、高血压患者登记、管理等)
5.开展针对党员、工会会员，预防慢性病知识的宣传、普及和健康教育。
6.有条件的单位体育场地免费或低收费开放比例≥50%。
7.完成健康单位建设工作，至少建立1个健康加油站。
8.及时上报以上活动开展情况。
(四)县委宣传部
1.成立慢性病综合防控宣传工作领导小组。
2.做好慢性病综合防治宣传组织领导工作。
3.协调各新闻媒体加强慢性病综合防控示宣传工作，包括创建工作宣传和慢性防治知识宣传。
4.负责全县领导干部、党员，学习、宣传慢性病防控知识。
(五)县发改局
1.成立慢性病防控工作领导小组。
2.负责将慢性病防控工作纳入国民经济和社会发展规划。
(六)县财政局
1.成立慢性病综合防控资金使用管理领导小组。
2.将慢性病综合防控工作经费纳入政府持续性预算、决算管理，并及时拨付到位。
3.及时落实慢性病中央投入专项经费和地方配套专项工作经费。
4.对慢性病专项经费使用情况开展督导检查，确保专款专用。
(七)县教体局
1.成立教育系统慢性病综合防控工作领导小组，各成员工作任务职责分工明确到位，制定慢性病防治工作方案、计划，做好年度工作总结。
2.健康学校建设达到15个以上。
3.各托幼机构、小学成立牙病防治领导小组，并按要求开展牙病防治工作。落实慢性病示范县创建中儿童龋齿的充填和儿童窝沟封闭工作任务，辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，辖区12岁儿童患龋率低于25%。
4.幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时。
5.开展健身保健活动，完善健康保健相关资料。中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。
6.无烟学校覆盖率达到100%。
7.学生健康体检率≥90%，结合学校实际以保健室为中心，设立学生、老师健康保健自测室(角)，并配备适当设备。
8.每1年开展1次系统内职工健康检查，对体检中发现的高危人群、慢性病患者要实行健康指导与管理。
9.制定并落实工作场所工间操健身制度，每天每人不少于20分钟，提高职工身体素质。
10.严格按照考核标准及时上报健康单位资料。
11.辖区开展群众性健身运动，有5个及以上的群众健身团体配有健康指导员和志愿者，每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。
12.公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，有条件的单位免费或低收费开放比例≥50%，经常参加体育锻炼人口比例≥50%。
13.及时上报慢性病工作开展情况信息和图文资料。
(八)县文广新局
1.成立慢性病综合防控示范县创建宣教工作领导小组，做好慢病防控示范县复审的宣传工作。
2.制定每年度慢病宣传媒体传播计划，负责利用电视、广播、互联网、公益广告牌等大众媒体宣传慢性病综合防控知识，每月不少于2次。
3.在辖区内网吧、电影院、KTV等公共场所开展健康知识的宣教活动。
4.组织全县机关、企事业单位、社区开展体育健身活动，每年至少开展一次。设置两个专栏宣传慢病防治知识、健康素养知识和技能。
5.及时上报有关信息及图文资料。
(九)县公安局
1.成立慢性病死亡监测漏报调查工作领导小组，指定一名专兼职公安干警负责具体工作的落实。
2.提供辖县内居民户籍准确信息。
3.配合卫生健康部门开展死因监测漏报调查工作，按照要求落实死因监测各项工作任务，及时上报死亡监测各项数据和报表。
(十)县住建局
1.成立居民健康生活方式干预领导小组，将健身场所纳入建设规划。
2.在县创建专家组的指导下，在广场、步道等适宜场所建立方便群众健身的配套设施(健康自测步行长廊等)。
3.定期组织建筑工地务工人员学习防病知识及防病技能。
4.所有工地临街围墙至少要有1块以上1.5米×2米健康教育宣传墙画。
(十一)市医保局沂源分局
1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障，落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策。提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施。
2.配合县卫计委开展肿瘤、死因、心脑血管疾病及社区诊断等漏报调查工作。
3.及时上报有关信息及图文资料。
(十二)县民政局
1.成立慢性病死因监测漏报调查领导小组。
2.协助县卫生健康部门做好死亡漏报调查工作，协调各社区居委会、镇政府、村委会开展死因调查工作，并及时上报死因调查情况。
3.充分利用社会福利资金为镇（街道)和村(社区)提供群众健身设施。
4.负责全县重症慢性病人及因病致贫家庭的救助。
5.安排指导本辖区群体防控知识的宣传普及工作。
6.及时上报有关信息及图文资料。
(十三)县统计局
负责为慢性病防控工作提供辖区人口及相关统计信息。
(十四)县卫生健康局
1.制订创建慢病综合防控示范县公共政策、规划、技术指导方案和工作计划，组织并指导各部门落实创建工作，并开展督导检查。
2.成立慢性病防控领导小组和专家技术组。
3.建立完善慢性病防控工作联系机制，定期召开各相关部门协调会，落实措施。
4.制订实施慢性病防控服务体系建设的方案,明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责,建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。
5.加强慢性病防控队伍建设：辖区疾病预防控制机构按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员；基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。对各医疗卫生单位慢性病防治专业人员开展培训，指导医疗机构开展健康教育工作，落实防控责任。
6.在医疗机构设置慢性病监测的专业岗位，收集、整理数据资料。
7.各医疗卫生单位配备慢性病防控专职人员，开展慢性病人监测工作，及时上报监测结果，并积极做好宣教、随访等工作。
8.制订专家技术组指导示范县工作计划，并做好记录。
9.组织推广成熟的慢性病防控经验措施。
10.组织开展辖区慢性病防控督导、考核、评价。
11.各医疗卫生单位配备适当设备，设立居民健康自测点。
12.医疗机构首诊测血压率≥90%，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的乡镇卫生院的覆盖率≥50%，提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥50%，65岁以上老年人健康体检率≥90%。
13.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。家庭医生签约服务覆盖率≥30%。
14.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通，应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。
15.辖区各乡镇卫生院有中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。
16.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。
17.辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查。
18.创新特色案例达2个，案例撰写符合要求。
19.开展“三减三健”(减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)专项行动。
20.完成健康单位建设工作。健康医院、健康乡镇卫生院100%覆盖。
21.组织实施全县医疗卫生机构控烟工作。
(十五)县商务局、县工信局
1.成立慢性病综合防控领导小组。
2.在企业单位推广、落实工间操健身制度。
3.督促企业单位落实每1年1次的职工健康体检制度。
4.配合有关部门开展针对工会会员预防慢性病知识的宣传普及和健康教育。
(十六)县交通局
1.成立慢性病综合防控领导小组。
2.配合相关部门开展慢性病防治的健康教育宣传活动。
3.做好车站、交通工具(车辆)、公交站台的慢性病知识公益宣传。
(十七)县自然资源局
在城市规划中要确保慢性病综合防控支持性环境建设的规划。
(十八)县市场监督管理局
1.成立慢性病综合防控领导小组。
2.创建健康食堂、健康餐厅每类至少达到20个以上。
3.组织大型餐饮健康宣传活动，开展居民饮食安全、饮食健康知识的宣传和健康促进工作，并组织餐饮单位积极开展保健、养生食谱和菜肴推广活动。
4.组织从业人员开展健康知识培训及健康体检。
5.宣传食品营养标签用途，出台推广食品营养标签相关政策。
6.销售企业执行食品营养标签的加工食品比例达到80%以上。
7.出台推广食品营养标签相关政策，食品加工企业执行加工食品营养标签的比例不低于80%，并对食品生产加工销售企业营养标签的落实情况开展督导检查。
8.鼓励食品生产厂家开发低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，加强监管和培训。
9.组织大型商场、超市配合卫生部门开展慢性病防治知识宣传活动。
10.根据全民健康生活方式行动要求，每年至少创建全民健康生活方式行动“食品加工示范企业”6家以上，“无烟食品加工企业”覆盖率为100%。
11.每年至少创建全民健康生活方式行动“示范商场(超市)”2个以上，“无烟超市”、“无烟商场”覆盖率为100%，辖区内超市设置低盐低脂肪食品专柜的覆盖率50%及以上。
(十九)县行政执法局
1.成立慢性病综合防控户外宣传工作领导小组。
2.每年在公共场所设立2快及以上户外广告牌(含电子屏)，并提供有关的合作协议、照片。(播放慢病防治知识、健康素养知识及慢病防控技能)。
3.督促户外电子屏广告单位落实慢性病防治知识宣传工作，在文化广场、体育场、汽车站等人员密集场所，每天不少于4次流动播放慢性病防治知识，相关内容由卫生健康部门提供，工作完成后照片留档备查。
4.协助卫生计生部门在广场等场所开展健康宣传日活动，每年至少2次。
5.根据县创建慢性病防控示范县专家组的指导，完成3个健康公园和3个健康步道的创建工作，并及时对其进行维修维护。
(二十)县科技局
1.将慢性病相关知识纳入科普宣传的内容，组织开展慢性病、平衡膳食健康讲座，每月2次在电视台播放。
2.负责慢性病科研方面的技术支持、指导和科研项目的立项、引进等。
(二十一)县融媒体中心
县融媒体中心无偿开设慢性病防控知识的宣传、知识讲座专栏节目以及宣传音像制品的制作与播放，每月至少2次。
(二十二)县妇联
1.成立慢性病综合防控领导小组。
2.积极开展慢性病防治知识讲座，组织妇女同志参加全民健康生活方式行动，倡导健康文明的生活方式，每月1次。
3.积极组织开展“两癌”筛查，实现“早发现、早诊断、早治疗”，适龄人群每2年至少接受1次肿瘤筛查。
(二十三)县残联
积极为慢性病残疾人提供医疗救助。
(二十四)团县委
1.积极发展健康生活方式推广志愿者，在青少年中倡导健康文明的生活方式，组织团员和青少年积极参加社区健康教育和健康促进活动，每年至少5次。
2.通过各单位的团组织，在单位内部积极推动“健康生活从青年做起”的健康生活表率活动，每年至少3家。
(二十五)各镇(街道)人民政府
1.成立慢性病综合防控领导小组，并明确各成员工作任务和职责。
2.支持并协助卫生院做好社区诊断、死因调查、慢性病人管理等入户调查工作。
3.支持并协助辖区卫生院开展全民健康生活方式活动及居民健康促进干预等工作。
4.辖区内开展健康家庭、健康社区建设活动，且开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的40%以上。
5.设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于40%。合理布局、设置健康自测点或健康加油站，每个村委会设健康小屋(健康教育室)一处(落实房屋20平米以上)并有健康自测设施。
6.社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积，社区15分钟健身圈的覆盖率＞90%，设备完好100%，人均体育场地面积达2平米。
7.公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%。
8.健康教育活动室在当地社区的覆盖率达100%，健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次，社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人。
9.积极推动本辖区的健身活动，每个村委会在辖区内设健康步道1处，并有明显提示牌。
10.组建3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展2次活动。
11.辖区内开展健康家庭、健康社区建设活动，且开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的40%以上，同时积极开展健康学校、单位、餐厅的建设工作。
12.及时上报创建信息。
三、议事规则
第八条 领导小组实行全体会议、专题会议制度。
第九条 领导小组全体会议。每年至少召开一次。会议由领导小组组长主持召开，副组长、全体成员参加。根据工作需要，可邀请有关单位负责人列席。
主要任务是是学习贯彻党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府关于地方病防治工作的决策部署；通报工作进展情况、专项任务落实情况，分析面临的形势和存在的问题，提出对策措施建议；研究部署重点工作任务。
第十条 领导小组专题会议。根据需要不定期召开。会议由领导小组组长或其委托的副组长主持召开，也可由领导小组组长或副组长委托办公室主任主持召开。主要任务是研究部署领导小组全体会议议定事项或其他专项工作事项。
第十一条 会议方案、议题由领导小组办公室拟定，呈报领导小组组长或副组长审定。
第十二条 领导小组会议议定事项经领导小组组长或会议主持人审定后，以会议纪要形式印发成员单位及相关部门或地方执行
四、工作制度
第十三条 工作报告制度。领导小组向县政府报告工作情况，主要汇报全县慢性病防治工作进展情况，总结各镇（街道）、各成员单位的经验和做法，分析存在的突出问题，提出工作建议。重要工作情况及时汇报。
每年12月底前，领导小组成员单位以书面形式，向领导小组报告工作职责履行情况。
第十四条 考核制度。代表县政府，对各镇（街道）和各相关部门慢性病防治目标责任落实情况进行考核。
第十五条 工作督查制度。根据工作需要并按程序报批后组织开展慢性病防治工作督查，督促检查慢性病防治工作有关法律法规和政策措施的落实情况、各镇（街道）和各部门任务完成情况。
第十五条 信息通报和交流制度。领导小组办公室根据工作进展情况，报送领导小组组长、副组长，抄送领导小组各成员单位和各镇人民政府、街道办事处。领导小组各成员单位要将重要工作信息及时报送领导小组办公室。
第十六条 公文处理制度。领导小组发文，由领导小组组长签发。领导小组办公室发文，由领导小组办公室主任签发。
健康是金,预防是福。2009年4月,我国出台的新医改方案有一个重要理念“无病为上”,强调疾病的预防、控制。这与2000年前《黄帝内经》中强调的“上医治未病”思想不谋而合。
“健康是为人的第一权利,是人类生存的第一条件,是一切历史的第一前提”。保障人们的健康权,是重大的民生话题,也是关系国家和社会发展的重要课题。2009年12月,河南省疾病预防控制中心(以下简称:河南省疾控中心)主任刘国华为我们解读了“无病为上”这一医改新理念。
记者:针对“看病难、看病贵”问题,国家出台了新医改方案。我们注意到,这次新医改把“无病为上”作为一个重要理念提出。那么,您认为这一理念出现在新医改中的意义何在?请谈谈您对“无病为上”理念的理解。
刘国华:健康在于防治。今天,我们提出的“无病为上”理念,是中华民族最早的“上医治未病”(出自《黄帝内经》)思想,即医术最高明的医生并不是最擅长治病的人,而是能够预防疾病的人;唐代大医学家孙思邈也告诫人们要“消未起之患,治病之疾,医之于无事之前”。
近年来,随着我国社会经济的发展,人民群众的自我保健意识、疾病预防意识也在不断增强,中央和地方各级政府在疾病预防控制方面投入的经费呈大量增长态势。这是新医改提出“无病为上”理念的社会背景。
新医改方案明确的“五项重点改革”、8500亿的总量投入中健全基层医疗服务体系、促进基本公共卫生服务均等化与疾病预防控制密不可分。另外,新医改方案中提出的健全基层医疗服务体系,建立统一的居民健康档案、增加公共卫生服务项目,促进基本公共卫生服务均等化等,都是贯彻“无病为上”理念的体现。
记者:疾病预防控制中心,作为重大疾病防控机构和重点公共卫生服务工作计划和实施方案的执行者、拟定者,在落实“无病为上”理念,在全面提升人们的身体素质,保障人们的健康权方面有什么举措?
刘国华:在“无病为上”理念的落实上,作为疾病防控部门的疾病预防控制中心措施较多,如预防接种,能大幅度降低相关传染病发病率。仅从乙肝疫苗接种资料显示,经过20年的努力,目前河南省全人群乙肝表面抗原携带率已由11.1%下降到3.4%;在慢性非传染性疾病防治中,疾病预防控制机构也开展了卓有成效的健康教育与健康促进。现代医学告诉我们,肿瘤、心脑血管疾病等许多严重危害人类健康的慢性非传染性疾病都有一个较长的隐性发展期,在发生、发展期几乎没有症状,症状显现时就医,疾病往往已发展到中晚期,错过了最佳治疗时机。而且,这些疾病与不良生活方式密切相关。我们通过大众传播媒介,宣传疾病防治知识,在试点地区进行行为干预等,取得了可喜成绩。
另外,疾病防控部门应积极配合政府促进基本公共卫生服务均等化目标的实现。2009年7月,卫生部、财政部及国家人口和计划生育委员会共同制定《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,推动城乡和地区间公共卫生服务差距的缩小,疾病防控部门应尽可能发挥自身作用。
记者:据统计,慢性病治疗占用了我国大量的医疗资源,那么,在慢性病防治上,您对公众和政府有什么好的建议?今后,在常规体检中是否会增加对慢性病的筛查,或者会采取什么别的措施?
刘国华:根据调查资料显示,慢性病已成为我国城乡居民的主导疾病,这对疾病防控部门、政府及个人都提出了新的要求。
作为疾病防控部门,疾病预防控制中心应在抓好传染病防治工作的同时,推动慢性病防治工作的开展。一是要促进社区卫生服务(中心)站转变职能,真正体现其“六位一体”(预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导)功能,发挥其在基本公共卫生服务项目中的具体实施作用;二是加强疾病监测,跟踪了解慢性病发病动态,指导公众预防控制;三是加强公众健康知识的宣传,提高公众的健康意识和防范意识。
当然,各级政府也应强化对慢性病的防治投入、健全各部门协调机制等,这是提升基本公共卫生服务项目工作质量的基础。同时,各地应开展慢性病普查或筛查工作,在当前投入不足的情况下,也可以积极鼓励有条件的地区和单位进行全民或职工体检,做到慢性病早发现、早诊断、早治疗。
重视健康体检,防病于未然,已经成为21世纪健康新理念。对于公众,应通过选择健康的生活方式,戒烟、限酒、合理膳食、进行适当的体力活动、保持心理健康等防止或减少慢性病的发生。定期进行健康检查能及时发现慢性病;及时治疗,能促进康复,减少并发症和伤残的发生,提高生活质量。
新医改中,启动了9项基本公共卫生服务项目,都直接定位于城乡居民,其中有4项(健康档案、健康教育、慢性病管理、老年人保健)与慢性病防治有关,基本卫生服务项目的实施必将促进我国慢性病防治工作的开展。
记者:新医改方案强调疾病防控,就是说疾病预防控制中心今后将要承担更加重大的责任,面对新的形势,河南省疾控中心有哪些应对措施?当前,河南省疾控中心的总体工作思路是什么?
刘国华:当前一个阶段,河南省疾控中心的总体工作思路是“抓好一个基础、突出三个重点”,即以免疫预防与规划全面实施为基础,突出社会和群众关心、关注的突发公共卫生事件应对处理,突出艾滋病、结核病、乙肝等重大传染病和慢性非传染性疾病等重大疾病预防控制,以及突出推行疾病预防控制工作的绩效考核,提高基本公共卫生服务能力。围绕这一思路,全面贯彻落实科学防治措施,预防控制传染病和慢性非传染性疾病的传播和流行。
国家赋予疾病预防控制机构的职能就是疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情报告及健康相关因素信息管理、健康危害因素监测与干预、实验室检测分析与评价、健康教育与健康促进、技术管理与应用研究指导等。这就决定了各级疾控机构必须是基本公共卫生服务的主要载体,是专业公共卫生服务体系的重要组成部分,对切实贯彻落实新医改“促进基本公共卫生服务逐步均等化”要求负有重要职责。
一、上年度存在的主要问题：
1、健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，建档率低，致使各项重点人群的筛查率低于理论数字。
2、健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。
3、由于慢病患者外出，致使慢病管理频次及管理率不达标。
4、由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。
5、与门诊大夫未配合好，档案未很好的利用，大多数成了“死档”，失去了建档的意义。
6、由于仪器及试剂等原因，65岁老年人体检中的辅助检查工作未完成。
二、20__年的工作目标：
公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
三、长期工作安排：
1、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。
2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。
3、健康教育工作。要真实，有意义。在原有的基础上，结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容，印刷发放健康教育资料，覆盖率达60%以上；要求相关人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达80%以上；组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座；孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上，3岁以下儿童家长覆盖率达到85%以上。每个月进行一次健康知识讲座；每个月利用集市开展一次健康咨询活动；每天循环播放音像资料不少于六种；提供不少于十二种的印刷资料，居民覆盖率达30%以上；居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料（通知、照片、记录、教案、试卷等）必须规范存档。
4、老年人保健。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作，今年至少完成95%以上。65岁以上的老年人管理人数达到90%。加强体检宣传工作，确保65岁以上老年人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体，体检率要求。全年对上述人群进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，同时做好宣传发动，积极参与强化免疫，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
5、档案（纸质和电子）的利用工作既是重点，也是难点。今年不漏来院的任何一个就诊、咨询者，未建档的建档；建档的充分利用档案，如信息的更改，内容的填充，随访等，除特殊情况下，必须当面立即完成。
6、预防接种。建立规范化的免疫门诊，建立健全计免制度，规范计免接种操作，每月接种不少于8天，同时按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，为我镇儿童提供安全、有效、免费、均等化的免疫规划疫苗的预防接种服务，熟练掌握接种前、后的全面情况，做好接种反应事故的处理登记，加强冷链管理，做好疫苗的进出管理、冷链远转管理、失效报损登记。根据上级疾控中心的要求，进行相关疫苗的强化和为重点地区的重大人群提供疫苗接种服务，有效预防和控制疫苗针对性的传染病。新生儿建卡率、建证率、卡证符合率都达到100%。入托学生验证率达100%。
7、传染病防治。
（1）建立健全传染病防治组织和传染病管理制度，全面规范使用门诊日志，建立健全发热、腹泻门诊登记，认真做好疫情报告、疫区管理及疫情登记。采取多种形式宣传《传染病防治法》，让医务人员全了解法定传染病的病种分类、法定报告人、报告时限、方式、程序等业务知识。同时让更多人群认知疾病防治的重要性。要及时、准确上报疫情，及时完成疫情登记，保障传染病网络直报系统正常运行，每月至少报一例传染病，报告率100%，报告卡及时、准确、完整率100%，疫情登记率100%。
（2）积极开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时开展病人的追踪治疗及随访管理，督促其定期复查，并将信息及时上报贺州市疾控中心。积极开展艾滋病防治工作，加强普及艾滋病知识宣传教育，广泛开展形式多样的艾滋病防治宣传教育活动。建立规范的狂犬病预防处置门诊。
8、儿童保健。加强儿检工作，三岁以下儿童系统管理率达75%以上，新生儿访视率达90%。加强散居儿童保健管理，使7岁以下儿童保健覆盖率达80%以上，婴幼儿系管率和使用生长发育图监测率分别达75%以上。及时发现与治疗影响儿童健康的疾病，提高儿童健康水平。开展儿童保健技术培训。
依法加强托幼机构 卫生保健合格管理。对新入托园的幼儿一律进行体检，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托儿童的健康体检。保证7岁以下儿童系统管理率要求达到80%以上。
免费向我镇0-6岁儿童提供基本保健服务，同时对儿童的生长发育、辅食的添加等营养及护理的咨询指导，对常见病的预防、心理发育、意外伤害的预防指导。对贫血、佝偻病、肺炎、腹泻等疾病进行预防，规范儿童保健服务，逐步提高儿童健康水平，降低5岁以下儿童死亡率。
9、孕产妇保健。免费向辖区孕产妇提供基本保健服务，规范孕产妇保健，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作。继续加大实施母婴安全工程的宣传力度，以提高住院分娩率、降低孕产妇和婴儿死亡率为目标，广泛深入开展健康教育，掌握育龄妇女和孕妇情况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理。孕产妇保健覆盖率达99%以上，孕产妇系统管理率达97%以上，孕产妇住院分娩率达到100%以上。孕产妇产后访视率85%以上，高危孕妇住院分娩率达到100%。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。提高妇女儿童健康水平，减少孕产妇死亡。叶酸及孕产妇分娩补助及时发放。
10、重性精神患者管理。完成四次的随访等工作，如患者等情况许可，进行一次健康检查，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。
11、每月针对65岁以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕产妇、儿童进行免费体检（辅助检查：彩超、尿常规、血糖、全血细胞分析、乙肝表面抗原、肝功、肾功、心电图等）
12、每月的22日各专项小组上报纸质的工作情况及相关数字到卫生院项目办公室，项目办公室审核完成，25日前上报旗卫生局。
四、阶段性工作安排
一月份：①召开第一次公共卫生项目办公会。②下发今年总的工作计划。③各专项小组上报各自的工作计划。④开展孕产妇健康知识讲座。
二月份：①召开第二次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生相关知识培训。③对九个村卫生室人员的工作进行第一次检查、督导。④开展儿童保健知识讲座。
三月份：①召开第三次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第一次面对面随访并及时电子录入。③利用三八妇女节、3.24结核病防治宣传日，开展两次健康教育咨询活动两次，重点宣传生殖健康知识、结核病防治知识。对结核病的防治开展健康知识讲座一次。
四月份：①召开第四次公共卫生项目办公会。②利用4.25全国儿童预防接种宣传日进行儿童预防接种知识的讲座一次，并开展健康咨询活动一次。
五月份：①召开第五次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第二次检查、督导。③利用5月3日世界哮喘日进行相关知识讲座一次，针对5月31日世界无烟日，重点开展吸烟危害健康知识咨询活动。
六月份：①召开第六次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生培训、学习、互相交流。同时召开一次村委会协调会议，并邀请分管镇长参加。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第二次面对面随访并及时电子录入。④利用6月6日爱眼日进行眼部疾病及保健方面的知识讲座一次。对公共卫生半年工作进行总结。
七月份：①召开第七次公共卫生项目办公会。②开展碘缺乏病的预防知识讲座一次，并对相关知识开展健康咨询活动一次。
八月份：①召开第八次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第三次检查、督导。③进行滥用抗生素对人体的危害相关知识讲座一次。
九月份：①召开第九次公共卫生项目办公会。②进行村卫生室及全院职工公共卫生知识培训工作。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。④结合9月20日全国爱牙日，开展口腔保健防治知识宣传教育讲座一次。
十月份：①召开第十次公共卫生项目办公会。②总结一年的工作进展情况。③结合10月8日高血压、世界精神卫生日，大范围开展高血压、心脑血管疾病防治知识和心理卫生知识的讲座及健康咨询活动各一次。
十一月份：①召开第十一次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。③对九个村卫生室人员的工作进行第四次检查、督导。④结合食品卫生宣传周和11.14的全国防治糖尿病日，开展食品卫生与营养、糖尿病防治的讲座及宣传教育。
十二月份：①召开第十二次公共卫生项目办公会。②利用12月1日世界艾滋病防治宣传日，重点开展性病、艾滋病防治的讲座、宣传教育。③各专项小组对工作分析、总结，上报下年计划等。
五、临时性工作安排：
1、如有特殊情况，以上时间、工作临时调整。
2、按时完成上级安排的其他工作。
3、根据工作情况，对村卫生室人员进行培训、检查、督导。
4、抓住机会进行宣传教育工作，如集市、学校开家长会、家长接送学生、接种日等。
5、根据情况，进行居民健康档案的整理工作。
展望未来，前景无限美好。但工作任务是繁重的，我院全体职工将更加团结一致，进一步解放思想，振奋精神，与时俱进，扎实工作，让基本公共卫生服务在新的一年里取得更大的成绩。
慢性呼吸系统疾病是世界卫生组织确定的四大慢病之一。在中国，哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD，以下简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统疾病。中国哮喘患者达3000多万，成人慢阻肺的患病率为10%，即全中国约有1亿名慢阻肺患者。但是由于医疗资源的不足以及患者对疾病的认识不足，很大一部分慢性呼吸疾病患者未能及时就诊，导致了目前诊断率低、治疗率低，死亡率高的严峻防控形势。
作为全球呼吸健康领域的领先企业，阿斯利康希望凭借其在呼吸健康领域领先的研发能力、先进的产品以及长期累积的经验与知识，帮助改善中国慢性呼吸系统疾病的防控。
阿斯利康希望能够通过利用多元化渠道与平台，全面覆盖包含医生、患者、大众在内的所有相关目标受众的整合方案，帮助提升慢性呼吸系统疾病的诊疗水平，以及包括患者与潜在患者在内的大众群体对慢性呼吸系统疾病的认知与防控意识，从而提升慢性呼吸系统疾病患者的就诊率与依从性。
项目策划：
目标受众：现有呼吸疾病患者、潜在患者、大众、医生与护理人员。
项目目标：
1.提升大众对慢性呼吸系统疾病的认知度与重视程度，促进就诊率与治疗的依从性；
2.提升基层医生对慢性呼吸系统疾病的诊疗水平以及重视程度；
3.引发社会舆论对慢性呼吸系统疾病的关注，形成有利的舆论氛围，促进社会资源的倾斜与配置。
策略：
1.充分利用第三方平台的资源，推进贯穿整个行业的全面合作；
2.下沉到患者中去，对直接面向患者的疾病教育与普及进行试点；
3.大胆尝试使用社交媒体渠道与沟通形式对大众进行疾病知识宣传。
主要信息：
1.中国慢性呼吸疾病发病率高、确诊率及就诊率低，存在巨大亟待满足的患者需求；
2.慢性呼吸疾病给患者及其家庭以及社会公共医疗系统带来巨大医疗负担；
3.患者与大众对哮喘及其治疗手段的认知存在较大偏差；
4.慢阻肺在大众中的认知度较低，针对潜在患者需要沟通基本常识，促进就诊。
传播策略：
1.精准传播与大众传播手段相结合，患者教育与疾病知识普及双管齐下：针对患者和潜在患者，采用院内宣传以及进社区等传播手段；针对广泛的大众采用社交媒体信息植入的传播手段。
2.利用关键时间节点，进行信息有效传递：利用哮喘日、父亲节、教师节、慢阻肺日等特殊的纪念日对特定话题的关注度，对具有相关性的关键信息进行有效的传播。
媒体选择：
1.核心媒体重点覆盖，树立权威性：邀请全国核心的医药与健康媒体出席呼吸疾病联盟成立启动会，利用政府、协会、专家背书，确立项目高度。
2.社交媒体扩大项目影响力：选取社交媒体中的热门帐号，撰写符合社交媒体传播风格的内容，将疾病知识信息植入到有趣的社交话题中，优化传播效果。
3.与各类行业网站进行深度合作：定期疾病教育深度文章，确保传播影响力的时间跨度。
项目执行：
1.针对行业：2015年4月25日，阿斯利康携手世界健康基金会及十余家医疗健康领域领先企业和组织，在厦门为中国呼吸疾病联盟正式揭幕。中国呼吸疾病联盟将集中政府、企业、行业等多方力量，共同关注慢性呼吸疾病的防治，改善中国呼吸疾病防治现状，提升相应公共健康方面的研究，最终提高慢阻肺和哮喘的研究。阿斯利康将通过对该联盟的支持，帮助完成以下重点工作：
・收集、更新相关证据，引起决策者对慢阻肺和哮喘疾病的关注，推动将慢阻肺和哮喘纳入慢性疾病管理范畴；
・加强医疗保健与疾病防控体系内的呼吸疾病防治力度；为医疗保健人员提供相关培训；向医院捐赠肺功能检测仪器；全面提升当前的慢性呼吸疾病防治三级预防体系；
・提升肺功能检测认知与能力，探索将肺功能筛查引入社区卫生服务或列入居民年度体检范畴的可行性；与中国的地方社区卫生中心携手探索将肺功能筛查引入高危人群初级保健范畴的可行性、成本效益和益处；
・加强中国二三线城市的呼吸疾病防治力度（针对初级医疗保健提供者）。
阿斯利康支持了由清华大学与卫计委共同发起的健康传播大会“全国记者征文”，获奖作品将被收录进“好作品集”。今年在阿斯利康的支持下，将新开设一项“呼吸疾病类好作品”，以鼓励医疗健康类记者对慢性呼吸疾病领域的关注。
2.针对大众：2015年5月哮喘日期间，阿斯利康与中国呼吸疾病联盟携手，执行了一整套社交媒体传播计划：
・制作肺功能检测H5格式小游戏，并在出租车、微信以及微博等多个渠道进行传播；
・结合哮喘日邀请微博知名画手进行漫画创作；
・利用热点话题，创作微信文章，并与多个有影响力的微信大号合作进行传播。
2015年6月全国食品安全宣传周期间，阿斯利康联合清华大学为全国的食药监部门的宣传人员提供了一场“全国食品药品安全创意科普工作坊”，厘清了关于激素治疗的误区，并征集拍摄一部澄清吸入激素治疗哮喘认知误区的视频创意，获奖创意将被拍摄成视频，并在全国各个食药监平台上宣传播放。
2015年11月，恰逢一年中雾霾最为严重的季节，雾霾与呼吸健康成为了老百姓最关注的话题。在此期间，阿斯利康公益支持了“千人拼肺”行动，以全球最大的人体器官拼图成功挑战了世界吉尼斯纪录。籍此呼吁全社会给予慢性阻塞性肺病更广泛和更高度的关注，营造人人参与慢性呼吸系统疾病防治的社会氛围。活动现场，著名主持人郎永淳也作为慢阻肺健康宣传员到场，呼吁大家关注肺健康，重视对慢阻肺的预防、检查和治疗。
2015年11月，为了迎接第14个国际慢阻肺日，除了线下的“千人拼肺”活动，阿斯利康拍摄有关慢阻肺疾病知识的公益宣传片，并通过微信与优酷平台做线上投放，从而将疾病知识的科普覆盖面进一步扩大。
3.针对患者/潜在患者与家属
2015年年初开始，阿斯利康推出快乐雾化室项目，针对在医院雾化室接受治疗的儿童哮喘患者及其家人提供哮喘知识宣传卡通画本，寓教于乐，提升哮喘患者的依从性。
2015年6月父亲节期间，阿斯利康再次联合中国呼吸疾病联盟，针对中老年人以及其子女进行一波社交媒体传播活动：
・创作了一套以漫画形式呈现的中老年人推荐体检套餐，并通过社交媒体进行传播；
・与微博名人以及微博知名画手合作创作定制化的图文，呼吁关注父母的呼吸健康
・与中老年人较多关注的励志与养身类微信号合作，呼吁老人关注自己的呼吸健康，也呼吁儿女通过送健康的方式尽孝。
2015年9月教师节期间，阿斯利康与中国呼吸疾病联盟关爱退休教师的生活，为他们提供了免费的肺功能检查。
2015年9月至10月期间，阿斯利康携手呼吸健康联盟选择了上海5个社区的居民，为他们提供免费的肺功能检查，并提供慢阻肺相关知识的教育，作为大规模推广慢阻肺检查进社区的试点项目。
项目评估：
2015年4月25日，中国呼吸疾病联盟在厦门的揭幕仪式拉开了阿斯利康呼吸健康项目的序幕。中国呼吸疾病联盟的成立将集中政府、企业、行业等多方力量，共同关注慢性呼吸疾病的防治，改善中国呼吸疾病防治现状，提升相应公共健康方面的研究，最终提高慢阻肺和哮喘的研究。
包括新华社、解放日报、光明日报、中国医药报等在内的28位来自专业、大众、财经媒体的资深编辑记者们参与了此次揭幕仪式，共同聚焦中国呼吸疾病防治及CARD项目的进展。活动共取得了38篇原发报道，获核心网络转载75篇。《生命时报》、《北京青年报》、《健康时报》和《t望东方周刊》等核心媒体还对本次活动进行了大幅的深度报道。
5月和6月，阿斯利康先后借力哮喘日、父亲节进行的呼吸系统疾病知识普及和传播取得了显著的成果，实现了阿斯利康和中国呼吸疾病联盟在普及慢阻肺和哮喘诊疗知识的战略部署。
以“咳痰喘久不愈可能是哮喘，应尽快去正规医院进行肺功能等检测确诊”为普及核心内容的哮喘日疾病意识活动从5月1日开始，持续时间长达15天，通过漫画、图文、游戏等形式，在微博、微信新媒体平台以及上海市出租车后座屏幕、阿斯利康内部等进行展示。活动期间，共原创图文漫画5篇，其中包括3篇微信图文信息、2篇微博漫画，#深呼吸做自己，关注哮喘日#话题当天在热门话题榜前十位置连续停留4小时，阅读量近600万。至活动结束时，微博、微信相关内容的阅读量总共超过1000万，逾10万人次参加了图文或游戏互动，1450万人通过触动传媒出租车后座屏幕看到了哮喘疾病意识活动，了解了哮喘疾病的症状和诊疗方法，提高了哮喘的防治意识。
6月，随着父亲节的来临阿斯利康又顺势开展了一波社交媒体慢阻肺知识宣传。目前，慢阻肺是中老年人群发病率很高的疾病，为了提高中老年患者积极防治慢阻肺的意识，也为了让子女更好的关爱父母健康，宣传活动主要通过微博、微信公众平台，关于“关注中老年人高发病率慢阻肺、传播中老年人体检知识、关爱父母身体健康”相关主题的图文和漫画。全国8个微信公众号的图文引发大量网友参与和评论，2个人气微博账号的原创漫画得到10个粉丝过万的微博账号转发，阅读量均在1万以上。微博、微信总阅读量达到883.5万。通过传播慢阻肺疾病和健康体检的相关知识，引发了网友对于慢阻肺的关注和重视，了解了父母进行定期健康体检的重要性和必要性。
1慢性病的系统管理
1.1慢性病快速增长将造成中国健康劳动力供给减少，居民生活质量下降，社会经济负担加重，成为经济社会健康发展潜在的巨大障碍。世界银行报告估计，2005年～2015年的10年间，各种慢性病将会给中国造成巨大超过3万亿元以上的经济损失。并且， 21世纪以来，我国慢性病发病年龄明显提前，45～64岁年龄段人口已占全部发患者口的1/5左右。在心血管患病年龄构成中，50%以上的发患者口年龄在45～64岁。40～59岁年龄组的糖尿病患病率为11.5%，糖尿病前期患病率达到18.1%[3]。45～64岁正是我国年富力强的年龄段，因这段年龄人口慢性病的集中爆发，会严重减少我国在经济活跃的劳动力人口，进一步加剧老龄化带来的劳动力短缺，降低人力资本的质量，大大地影响社会和经济的发展。正如WHO总干事陈冯富珍女士所说的，今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病是一个发展问题。由此可见，慢性病已成为中国人民健康的头号威胁，防治慢性病已刻不容缓。
1.2防治慢性病，需要改变传统的管理策略，加强以系统为基础的疾病管理。就是要以疾病发展的自然过程为基础，对疾病发生发展的全过程进行综合管理，强调慢性病治疗与预防相结合，防治一体，多科协作；提倡早期预防，早发现、早治疗，降低医疗成本，提高卫生人员和医疗资源的使用效率。
1.3大多数国家疾病管理是提供服务的产业。通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。建立各部门的协作形成，医疗保险机构，社区卫生服务中心，社区卫生服务站，三级医院，CDC一体化的卫生保健服务体系，共享风险、共享收益和共享信息。
1.4建立信息系统，社区医疗系统引进电子病例（CPR） 是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。
1.5全科医生充当第二级把关人，真正调动患者的信息流。建立初级医疗团队，每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量，理解各自的角色、责任和如何传递患者，每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量，常规的会议和工作程序。
1.6提高责任医生疾病管理能力，家庭医生制对慢病管理具有重要价值和独特的优势，家庭医生将是未来社区卫生服务的一个方向。家庭医生熟练掌握有关疾病的基本知识，对所辖人口开展健康教育，提高慢病患者防病、就医意识，提高高慢病患者对多变的环境的适应能力。他们负责制定患者的保健计划，提供最新的循证医学信息，对患者及家人提供干预，并对干预效果进行跟踪、评价，与保健队伍其他人员沟通，随时掌握患者的最新情况。
1.7关于患者筛选，将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。确定患者个体危险，确定患者自我保健意识，预达到的目标值，确定随访的频率、干预的方式和干预的强度。通过电话咨询方式，获取病情临床信息，药物名字，药物依从性，剂量，服药反应，药物相互作用，药物滥用，保健用药等。按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类，制定疾病管理工作指南。
1.8医生的培训，贯彻临床指南的重要性，信息具有权威性，专家的集体论证达成一致的建议，患者管理的建议，澄清临床上有意义的争论问题。发展帮助临床实践的工具，技术操作规范，基层医生用的指南精简本。建立临床路径，临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。
1.9提高患者的自我管理能力，包括患者对自己血压监测、评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，加强药物依从性的能力，掌握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力，就医的能力，患者的自信心。
2“四化”管理
通过以上对社区慢性病系统管理，实现慢性病的"四化"管理：①慢性病管理规模化：对慢性病患者管理的同时，加大对一般人群的健康干预力度，促进管理人群规模化、健康运动规模化。②慢性病管理规范化：按规范化的要求进行操作，居民各类健康信息，进行"网络化管理"，实现慢性病防治"全人群"管理，结合本社区的特点，制定慢性病社区综合防治标准化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在网络化基础上，更在社区卫生服务系统中添加了远程会诊的功能，责任医生在进家庭服务过程中，通过读取居民健康卡信息，对所服务慢病患者出现的不能自行解决的情况，在网上可以请求远程会诊，提高诊治效果。或对新出现的情况进行留档备案，以便持续观察对比。还可以通过网络，了解某个中心慢病管理的概况，包括医生情况和患者慢病信息，这些信息甚至具体到血压、身高、体重，以及有无烟酒嗜好及运动，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理专业化：专业的责任医生团队，包括了责任医生（或家庭医生）、责任护士、指导专家，质量员、信息员、理疗师等多学科人员。医护人员和专家提供临床经验及专业技术指导，对患者生活干预，分析和评价，是慢性病规范管理的主体。质量员、信息员、理疗师对居民进行追踪式管理，进行个体化健复训练，互动合作，达到管理目的。
慢性病防治任重而道远。通过对社区医师相关专业的慢病知识培训，帮助社区建立一支慢病诊治专门人才队伍，建立并实施规范化慢病随访制度，实行规范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增强慢病病患依从性，加强和落实慢病患者双向转诊，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。
参考文献：
[1]中国卫生部疾控局.中国慢性病防治工作规划（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].
【关键词】社区干预 2型糖尿病 慢病管理
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）6-020-02
Evaluation of community-based intervention for type 2 diabetes patients
【Abstract】Objective To investigate the effect of community-based intervention among type 2 diabetes patients from Zhuguang street community since a year. Methods 278 cases with type 2 diabetes mellitus were selected in our hospital of internal medical, and intervention were conducted for 12 months. Results It had statistical significance significant difference between before and after the intervention of patients with diabetes related knowledge, diet, exercise and blood glucose mean (P < 0.05). Conclusion Zhuguang street community achieved remarkable results on the comprehensive intervention work in munity intervention can control the development of type 2 diabetes usefully, and improve the quality of patients’ lives. We should insist and improve the intervention measures, and make it be one of the core of chronic disease management work.
【Key words】Community intervention Type 2 diabetes Chronic disease management
糖尿病(DM)为慢性终身性疾病，是人体内遗传因素、环境因素等多种因素共同作用导致的一种全身性代谢性疾病。患者需要在复杂的社会生活中进行长期的治疗，因此，掌握一定的DM知识和自我管理技能是患者实现有效病情控制的基础[1]。糖尿病于1997年被列为国家慢性病防治重点之一，其防治研究重点也正在向社区综合防治转移[2]。本研究对广州市越秀区珠光街社区的2型糖尿病患者除进行常规的药物治疗外，还采取了社区健康教育、生活行为干预、用药指导、社区护理、定期随访等社区综合干预措施，使患者的血糖得到了良好控制。现报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象
按照WHO1999年修订诊断标准[3]从目前珠光街社区卫生服务中心建档管理的964名社区糖尿病居民中筛选出300例患者，剔除拒绝参与随访的7例、因搬迁脱落的11例和期间死亡的4例，最后共入选278例在珠光街社区慢病管理科就诊管理的2型糖尿病患者。
1.2 方法
采取社区综合干预方法，持续12个月。主要包括以下内容：
1.2.1 社区健康教育服务：
1.2.1.1 糖尿病知识普及 从2010年3月到2011年3月期间，对中心的入选观察的居民有针对性的进行3场糖尿病的健康知识教育，请到多家知名三甲医院的教授讲课。包括讲解糖尿病的症状、体征、并发症的危害等，让患者了解糖尿病。并就相关治疗问题进行咨询。
1.2.2.2 糖尿病的用药知识教育 对糖尿病患者，每季度随访1次，测量血糖水平，每年人均大于或等于4次。中心根据患者自身的体质、病情、合并症等情况，结合每一次的血糖测量，指导其正确地使用各种药物，将血糖控制达标或接近正常水平的范围，防止和降低并发症的危害。
1.2.2.3 糖尿病患者的自我保健指导 中心提供有关饮食治疗、运动干预和生活行为干预的小卡片分发给复诊患者和张贴相关知识海报，宣传糖尿病防控知识。推荐不同的运动方式：如室外散步、下棋、钓鱼、慢跑、骑自行车、绘画、粤剧欣赏、健身操、游泳，太极拳和家务等有氧运动，并教会相关技巧和注意事项。
1.2.2.4 心理干预 在这期间中心举办2次病人交流会。给糖尿病患者提供一个交流和勉励平台。让曾患过焦虑的老病友与现在的部分焦虑病人交流与勉励，很好地消除病人的紧张心理，帮助其正确认识疾病，减少应激与焦虑，调整心态并以乐观积极地精神面貌面对糖尿病，更好地依从治疗方案。
1.2.2.5 家庭护理与自救知识教育 慢病管理人员对其家属进行糖尿病知识宣传，让家属了解照顾糖尿病患者的相关知识，更好地监督和执行糖尿病的药物治疗方案和非药物治疗的方案。
1.2.2 （1）档案建档管理和病情随访：对每个月来复诊的病人，详细跟进登记病情进展，根据病情需要调整综合干预方案。护士定期对没有复诊的患者进行上门随访或电话随访，有病情变化的劝其回慢病管理科诊治并调整干预方案。（2）定期体检：中心对入选的患者提供了4次免费的血糖测量，收集数据，同时定期检测患者的其他生理情况，做好并发症的防治工作，确保病人的生活质量，相关数据存入档案。
2 结果
2.1 干预前后患者运动情况比较（表l）。
表1 干预前、后糖尿病患者运动情况（例）
2.2干预前后健康知识知晓率和不良行为改变情况比较（表2）。
表2 干预前后健康知识知晓率和不良行为改变情况
2.3 干预前后糖尿病患者服药依从性对病情控制的情况比较(表3)
表3 干预前后糖尿病患者服药依从性对病情控制的情况（例）
2.4 干预前后糖尿病患者FPG、2hPG情况比较（表4）。
表4 干预前、后糖尿病患者FPG、2hPG情况(x±s)
3 讨论
糖尿病是一种累及全身并需终身治疗与饮食生活习惯和行为意识关系密切的慢性疾病，晚期并发症严重地危害着人们的身心健康，其发病率有逐年增高的趋势，成人患病率已达3.2％[4]，因此，做好社区糖尿病患者的健康管理工作，提高其自我保健能力和治疗的依从性，是当代社区医护工作者面临的新课题。
本干预研究的基本模式是以社区随诊模式为基础，以社区医院为中心，由社区临床医师承担对糖尿病患者的干预工作，经过培训的全科医师和护士，既可针对患者的病情进行药物调整，又可对患者进行各种有关糖尿病健康知识的宣传，并对患者的心理、行为和生活方式进行积极综合干预。此模式冲破了既往单一药物治疗的传统观念，将人的生理、病理、心理和社会管理干预融为一体，很好地调动了患者的积极因素[5,6]。
社区综合干预有效地提高了社区居民对糖尿病知识的知晓率。做到更好地合理饮食，合理用药，坚持适量的运动，做好病情监测，使得糖尿病管理和控制达到更好的效果。比如本次干预研究中，病人运动状况明显改善。控盐从干预前23%到干预后的42.4%，改变了84%，限烟率从干预前25.3%的到干预后10.1%，改变了60%，对于疾病的知识知晓率从干预前49.3%到干预后73.8%，改变了49.7%。都是具有统计学差异。表明，社区干预对于糖尿病的管理是具有显著成效的。应加强对更多糖尿病患者的管理干预，发挥好社区“健康守门人”的职责。
综上所述，社区慢病的系统管理能更好地摸清和掌握糖尿病的患病情况，社区综合干预对患者做到糖尿病的三级预防起到很大的帮助作用。这样不仅可以提高患者参与系统防治的依从性，也可以有效的延续科学规范的治疗，控制病程的发展速度，减少并发症的出现，全面提高患者的生活质量。因此，糖尿病社区综合干预管理这种防治模式是可行的，在将来有着深远的意义。
参考文献
[1]申桂菊.糖尿病患者运动治疗的教育与管理[J].中华护理杂志,2006,6（6）：573-574 .
[2]李超.2型糖尿病患者生存质量评价及其影响因素的研究[J].中国康复医学杂志,2006,21（4）：379-382.
[3]叶任高,陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.787-797.
[4]卫生部疾控制司,中国医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南（试行本）（节选）[J]中国慢性病预防与控制,2004,12(6):283-285.
[5]黄月娟,谢瑛.健康教育对糖尿病患者血糖控制效果的影响[J],海峡药学,2009,21(2):111.
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