区委、区政府非常重视慢病的防治工作。建立了一支以区疾病预防控制中心、各级医疗机构为主的防治结合的专业队伍，开展了大量的综合防治工作。各有关委办局、社会团体组织了大量的培训和宣传教育，大众传媒刊播了预防慢病知识的公益广告，普及慢病防治知识。
预防与控制慢病是一项长期的艰巨的任务，需要政府支持、全社会参与，实施综合治理。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[]3号）、《中共市委、市人民政府关于加快市卫生改革与发展的若干意见》（委[]9号）和《市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（-年）》（府办[]40号）的要求，结合我区实际情况，特制订本实施方案。
一、指导原则：
（一）政府主导、综合防治。预防、控制慢病发生，减少对居民健康的危害，提高居民生命质量，切实加强政府领导，形成部门合作和全社会参与的综合防治格局。
（二）预防为主、防治结合。认真落实党和政府“预防为主、防治结合”的卫生方针，完善慢病防治策略，改善环境，控制或减少行为危险因素，从源头上降低慢病的发生。
（三）社区组织、健康促进。以健康促进为主要手段，以社区组织为依托，通过分工负责，分级管理。营造有利于预防控制慢病的环境，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。
二、总目标：
在“两级政府、三级管理、四级网络”城市管理体制框架下，建立和健全适应我区经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，减少早期脑卒中，提高生命质量，延长健康期望寿命。到年，我区慢病防治要力争达到全市中上水平，国际先进水平。
三、工作目标和指标：
（一）全区形成慢病综合防治管理体系，并将慢病防治目标纳入社会发展规划
1、2003年，建立区防病领导小组领导、各有关部门参加、社会各界参与的慢病综合防治管理体系，并明确有关部门职责分工。
2、年，在区、街道（镇）形成覆盖政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，并逐年完善。
3、年，街道（镇）将慢病防治目标、工作指标列入辖区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。
（二）建立以政府投入为主的多元化筹资模式
1、在政府对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
2、多渠道募集慢病防治经费，设立慢病防治基金，用于社区基本预防保健服务，提高对特困和脆弱人群慢病医疗预防的保障水平。
3、按照有利于慢病防治的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向慢病预防和控制。
（三）贯彻实施有利于健康的相关政策和标准
1、2005年前，按照有利于健康的农业发展政策，逐步推行养殖业、种植业的系列标准；年前，推广合理营养标准和食品成分标识规定、普及营养知识，提高平衡膳食的居民比例。
2、严格执行公共场所控烟规定和控制烟草的有关政策。2003年起，实行烟草有限销售。
3、加强优化环境措施，进一步改善环境质量。到2005年，空气、土壤和水质质量全面达到功能区标准，力争达到优良水平，到年，全面达到优良水平。
4、到2005年，绿化面积达到人均12.5平方米；到年，达到人均15平方米以上。
5、开展全民健身运动，到2005年，人均占有体育用地面积达到1平方米以上。到年，经常参加体育锻炼的人数比例达到50%以上；年达到55%以上。
6、提高医疗保障水平和覆盖率。把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。
7、落实职业安全和职业卫生的法规、政策和标准，保护职业人群的健康和安全。
（四）建立健全慢病防治工作网络
1、2003年，完成区府实事项目卫生室（16个中心村卫生室、96个标准村卫生室）的标准化建设。
2、年完成街道地段医院、镇卫生院的社区卫生服务中心翻牌，完成镇村一体化建设，健全慢病防治网络。
3、充实健全我区现有的一个社区疾病综合防治点（江川街道），2003年，将慢病防治工作纳入全区社区卫生服务或初级卫生保健工作内容。
4、建立健全我区慢病预防控制信息系统。
（五）建设健康促进基地
1、到2005年，建成一个健康促进社区；到年，30%的街道（镇）建成健康促进社区。
2、在全区学校全面开展系统的健康教育，在学生中普及慢病防治知识（包括牙病、眼病预防）；到2005年，10%的中小学达到健康促进学校标准，30%的各类学校成为无烟学校；到年，20%的中小学达到健康促进学校标准，全区60%的学校成为无烟学校；到年，30%的中小学达到健康促进学校标准，全区80%的学校成为无烟学校。
3、到2005年，全区50%的医疗机构达到健康促进医院标准；到年全区所有医疗机构达到健康促进医院标准。
4、到2005年，建成20家健康促进企业；到年，建成50家健康促进企业；年起，全面倡导建立健康促进工作场所。
（六）主要慢病和不良习惯控制指标
1、到2005年前，高血压管理率达到15%，控制率达到40%；到年，高血压管理率达到25%，控制率达到50%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上降低10%；到年，全区高血压管理率达到50%，控制率达到60%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上再降低5%。
2、到2005年，糖尿病病人发现率达到40%，管理率达到60%；到年，糖尿病病人发现率达到50%，管理率达到70%；到年，糖尿病病人发现率达到60%，管理率达到80%，降低糖尿病致残的比例。
3、到2005年，晚期癌症病人医护照顾率达到95%，“三阶梯止痛”规范治疗率达到90%；到年，“四癌（胃、肝、乳腺、大肠）”合计早期发现率达到15%；到年，“四癌”合计早期发现率达到25%。
4、到年，青少年和医生、教师吸烟率控制为零增长；到年，其他人群吸烟率呈零增长。
四、主要措施
（一）明确各部门慢病防治的目标责任
在区政府领导下，把慢病防治工作列入区卫生防病领导小组职责内容，明确各有关部门职责，统筹落实和安排慢病防治经费，领导、协调各部门开展慢病防治工作，组织落实各项防治措施。镇（街道）政府负责本地区的慢病防治工作，在制定本地区可持续发展战略、社会经济发展规划时，应将慢病防治工作列为必要内容。
教育、卫生、体育、环保、水务、绿化、农业、工商、宣传等主管部门要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，作到各司其职，相互协作，全面推行慢病综合防治的各项措施。
各级政府要充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务。
（二）建立有利于慢病防治的政策体系
政府职能部门要进一步制订有利于健康的政策，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。
完善环境改善政策。规划、建设、环保、环卫、绿化、水务等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源。实行生活垃圾分类收集处理和有害物安全处置，增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理，不断改善居民工作和居住条件。
制定烟草控制政策，根据我区具体情况制定并实施烟草有限销售政策，不在医院、学校、政府机关及其他公共场所销售香烟，禁止向未成年人售烟；工商部门要严格执行禁止烟草广告的有关规定，卫生监督部门要加强公共场所禁止吸烟的监督管理。
逐步建立公共营养政策体系。农业、商业、技监、卫生等部门要结合国家的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业；教育、卫生、商业等部门通过健康教育，普及营养知识，引导市民健康消费，同时发展符合健康的学生餐、职工午餐、工作餐和老年日常三餐，帮助市民平衡膳食。
推动全民健身运动。根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，我区规划、建设、体育等部门要将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼。
提供慢病防治资源保障。国家、社会、家庭和个人应分别承担慢病防治的责任，政府保证基本预防保健投入，同时鼓励企业、个人投资和资助慢病防治工作，多渠道筹措慢病防治资金；引导预防保健服务性消费。
（三）加强慢病防治机构及网络建设
区疾病预防控制中心慢病防治部门，承担区慢病防治的技术决策、业务指导和培训、干预实施、信息综合和质量控制与评价职能。
社区卫生服务中心要把慢病防治纳入社区卫生服务内容，通过建立居民家庭健康档案，掌握主要慢病的发病、现患、和死亡情况，开展人群分类健康管理，提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体的综合防治服务。形成三级预防网络。
在区中心医院、市五医院、吴泾医院建立临床预防的诊疗模式（包括四癌早发现、应症就诊、线索查病、心脑血管疾病早发及致残预防治疗等），把预防贯穿临床诊疗的全过程，开展规范化诊治。
各医疗卫生单位通过岗位培训、引进等方式，培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员，形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。
完善慢病综合信息系统。加强慢病及其危险因素和人文环境监测，预测慢病发生、发展趋势。建立居民家庭健康档案，了解居民基本健康状况，为慢病防治决策和实施干预水平提供依据。
（四）广泛开展健康教育活动
宣传部门和新闻媒体将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
区健康教育所要制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
教育部门要将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
企事业单位和社会团体要结合自身特点，开展对相应人群的宣传教育。其他部门要结合行业特点，开展职业人群的健康教育，并加强对工作环境管理，减少职业危害。
（五）落实以社区为基础的慢病综合干预措施
慢病防治工作必须以人群健康为中心、以社区组织为载体。镇（街道）负责社区慢病防治工作，社区卫生服务中心要转变服务职能、改变服务机制，调整服务方式，开展慢病社区预防保健，满足社区居民健康需要和需求。
开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。做好社区诊断，社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出本社区主要健康问题，做到心中有数。对各类人群分类指导，采取综合干预措施。
制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。
对疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理。
对高危人群，选用适宜的筛选方法，提高早期发现水平。针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程。
对普通人群开展多种形式的健康教育，提高自我保健的能力，掌握形成健康行为的技能，帮助形成并维持健康的生活方式。
五、考核和评估
根据实施方案的总目标、工作目标和指标，对实施情况进行年度考核评估、中期评估及终末评估。
年度考核主要评价在政府的领导下，各有关部门和机构落实慢病防治工作计划的情况。包括组织领导、资源保障以及各项干预措施贯彻执行情况。
中期评估每五年进行一次，主要评价各种工作指标和疾病控制指标的完成情况，并对防治策略和措施进行卫生经济学评价。
根据年度考核和中期评估的结果，结合实际情况，及时对有关目标和策略进行调整。
终末评估在规划实施完成后进行，主要评价总目标的实现情况，为制定下一阶段慢病防治方案提供依据。
区卫生局
二00三年十一月
区各单位预防和控制慢性非传染性疾病工作职责
为了推动我区慢病防治工作的开展，经区卫生防病领导小组讨论决定，各镇、街道，莘庄工业区及区有关部门关于慢病防治工作的职责分工具体如下：
一、区农委
按照有利于健康的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业。
二、区财政局
在对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
三、区教育局
将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，在学生中普及慢病防治知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
四、区卫生局
提高医疗保障水平和覆盖率，把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。建立健全慢病防治工作网络。建立居民家庭健康档案。建立临床预防的诊疗模式，开展规范化诊治。制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
五、区文广局
将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
六、区体育局
根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼，推动全民健身运动。
七、区城管局
增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理。
八、区环保局
加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源，进一步改善环境质量。
九、区规划局
规划审批时考虑城市工业、交通等环境污染源控制等优化环境因素。将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划。
十、区水务局
保护饮用水水源、加强生活饮用水卫生安全监管。
十一、区工商分局
严格执行禁止烟草广告的有关规定，实行烟草有限销售。
十二、各镇、街道，莘庄工业区
将慢病防治目标、工作指标列入本地区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理，对各类人群分类指导，采取综合干预措施，建设健康促进社区。
摘 要 目的：分析某社区慢性病的防治现状，探讨社区慢性病的预防干预方法及效果。方法：收集某社区慢性病的相关资料，分析某社区慢性病防治的现状及存在的问题，在此基础上建立相应的对策和干预方法，并观察患者介入预防措施前后的心理状态、体育锻炼及生活方式等方面的改善情况。结果：某社区慢性病介入预防措施后心理状态、体育锻炼及生活方式均有明显改善。预防措施介入前后经统计学处理，P
关键词 社区慢性病 预防 对策
Analysis and prevention of chronic disease patients in XinShi District of Urumqi city
Zhang Ruiping1，Cai Pingan1，Guo Jianxin2
Xing An Community Health Station of XinShi District of Urumqi city of Xinjiang，8300541
The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University of Urumqi city of Xinjiang，8300112
Abstract Objective：To analyze the current situation of prevention and cure of chronic disease in community，and to discuss the prevention and intervention method and effect of chronic diseases in community.Methods：We collected the relevant data of chronic diseases in community，and analyzed the current situation of chronic disease prevention and control of a community.We established countermeasures and corresponding intervention methods，and observed the improved situation of mental state，physical exercise and lifestyle of the patients before and after the preventive measures.Results：Mental state，physical exercise and lifestyle after the preventive measures were significantly improved.The difference before and after the preventive measures was statistically significant（P
Key words Chronic diseases in community；Prevention；Countermeasures
慢性病是指不构成传染、长期积累形成的疾病总称，常见的慢性病有高血压、糖尿病、慢性气管炎、冠心病、脑血管病等疾病，这些慢性病均具有病程长、病因复杂、健康损害及社会危害等特点，为此慢性病的预防与控制越来越受到重视[1]。社区预防控制是以社区为单位，以减少慢性病发生率为目标，有计划、有针对性地对慢性病人群开展健康服务[2]，引导社区居民树立健康信念、养成良好生活习惯，是慢性病防控关口前移的重要方式，对于预防慢性病及减少相关医疗费用，具有积极的意义。
资料与方法
某社区管理居民5000余人，选取某社区建立慢性病健康档案老年慢性病患者220例，年龄标准界定在1953年12月31日以前出生。其中男111例，女109例，年龄60～75岁，平均（67.9±2.2）岁；高血压病155例，糖尿病65例，病史2～10年，平均病程（7.3±1.3）年。
方法：220名患者健康档案内容包括患者基本资料及对慢性病防控知识的掌握程度。采取的具体预防干预措施：①通过询问病史、生活习惯及体育锻炼等情况评估患者情况，收集患者健康资料评估、分析危险因素，为每个患者建立健康档案，以控制危险因素、促进健康。②根据建立的健康档案，指导患者接受正规的治疗外，并对患者进行相应的健康教育，定期在社区为患者开展知识讲座，如慢性疾病的临床表现、治疗方法、不良生活习惯的影响及饮食禁忌等，1年健康讲座4次，社区医务工作人员对患者进行必要的心理辅导，消除患者不良的情绪。③定期对患者进行家访，观察患者接受正规治疗的依从性，与慢性病相关的不良生活习惯的改善情况，特别是病情严重或病情出现反复的患者，重点对其进行监督和指导，指导患者及家属对病情变化进行自我监测。④每一种慢性病都有多种致病的危险因素，分析各种危险因素之间的关联性及其致病作用，并针对危险因素开展综合干预，各种干预措施结合患者生活环境，及易被接受的方式，开展简便易行的干预方法。
统计学处理：患者资料采用PEMS3.1 for Windows统计软件包进行统计分析[3]，组间比较采用t检验，以P
结 果
患者接受综合干预前后在心理状态、合理饮食、健康生活方式及体育锻炼等方面，经统计学处理，干预前后有显著性差异（P
讨 论
慢性病防治是社会公益性质非常强的一项工作，近几年政府部门财政的投入，慢性病的防控已经有了很大的进展。慢性病的防治是一项持久工程，要营造全社会共同防治慢性病的氛围，以引导整个社会更大程度的参与慢性病防治，如宣传患者控烟、合理饮食、适量活动等。
随着中国老龄化社会的到来，慢性病发生率正在逐步升高，对于慢性病的防治尤为重要，其中以居民和特定人群为服务对象，以家庭和社区为服务范围的慢性病防治措施，是开展慢性病综合防治的最有效途径[4]。本文通过分析慢性病的危险因素，同时结合慢性病患者生活环境，在社区范围内为患者建立了健康档案，并通过分析每位患者慢性病致病的危险因素，通过建立慢性病综合防控措施，使患者养成良好生活习惯、消除不良情绪和体育锻炼的习惯，逐渐使患者各健康指标达到正常范围，从临床实验结果看，本组研究对象通过预防干预后，心理状态、体育锻炼及生活方式均得到较大改善，本文研究方法对预防和控制社区慢性病具有参考意义。
参考文献
1 万会举.社区慢性病的预防与控制对策探讨[J].当代医学，201l，17（26）：97-98.
2 李旭光，王晨.社区健康管理与慢性病的预防与控制[J].山西医药杂志，2011，40（4）：373-374.
一、认真落实慢病防治指导思想
今年我街道大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢病防制工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、不断提高慢病防控工作效能
结合上级文件精神，不断提高慢病管理人员职业道德修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立文明新形象。
三、工作完成情况
（一）居民健康档案
在自愿的基础上，为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录及其它卫生服务记录，全街道居民建档29681人，建档率95.04%，实现健康档案电子建档管理人数29681人，其中65岁以上老人3604人，已为3604名65岁以上老人建立了健康档案,全年老人体检2550人，体检率70.75%。高血压患者总人数6357人，建档2286人，管理率35.7%，2型糖尿病患者总人数2447人，建档831人，建档率33.9%。
(二)老年人保健
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。全年全辖区共有居民31229人，65岁及以上老年人体检2612人，老年人完善体检2550人，老年人健康管理率70.75%。
(三)慢性病管理
慢性病管理，主要是对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行筛查、随访评估、分类干预、健康体检。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
1、高血压患者人群应管理6357人，高血压实际管理2286人,高血压患者管理率35.7%，其中高血压规范管理1596人。
2、糖尿病患者人群应管理2447人，糖尿病实际建立管理831人,糖尿病患者管理率33.9%，其中糖尿病规范管理612人。
（四）健康教育服务
针对公民健康素养基本知识和技能，开展公民健康素养促进行动，开展控烟、合理膳食、限盐限糖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育，开展重点疾病、公共卫生问题、突发公共卫生事件应急处置等健康教育，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。
坚持按2月1次的要求更换村级健康宣传栏，每2个月定期更换一次宣传栏内容，2019年10月1日到2020年9月30日共6期（每个专栏6期共12期）。定期播放健康教育电教片，累计发放宣传单85余种，发放健康教育宣传资料累计36928份，开展公众健康咨询活动53次,参加人员11688余人次，开展健康教育讲座14次，参加人员约531人次。全年累计播放健康教育影像资料72种，共514小时。
四、慢病防治具体措施
（一）强化慢病防制工作
为了加大工作力度，提高服务质量，推进慢病防制的规范，成立慢病领导小组。辖区街道卫生服务中心工作人员深入各村（社区）、各户积极宣传慢病防治工作，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年工作目标任务的完成。
（二）加强预防保健
慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
（三）强化宣传、培训慢性病知识
针对不同年龄阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大群众传递高血压并糖尿病及其他慢病的防治知识，带领居民群众摆脱对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，为居民的健康撑起了保护伞。
（四）及时组织自查自纠
定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
四、下一步工作打算
（一）进一步统一思想，完善街道慢性病防控工作领导小组机制，压实责任，分工到人，确保事试有效落实。
（二）紧紧围绕慢性病防控工作目标，制定并细化落实工作方案、措施。推动慢性病防控工作制度化、规范化、科学化。
一、创建目标与指标
（一）总目标
2011年底前，建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。2012年底前，建成全国慢性非传染性疾病综合防控示范区。通过开展健康促进与教育、早诊早治、疾病规范化管理，达到综合预防控制慢性非传染性疾病社会和个体风险，减少慢性病疾病负担的目的。
（二）工作目标
1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性非传染性疾病综合防控工作机制。
2.建立和完善慢性非传染性疾病防控工作体系，加强防治队伍建设。
3.规范开展慢性非传染性疾病综合监测、干预和评估，完善信息管理系统。
（三）主要指标
1.知识知晓率：人群慢性病知识、自我血压水平知晓率分别达到70%以上，自我血糖水平知晓率达到30%以上。
2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量、成年人平均每天运动量均符合世界卫生组织推荐标准。
3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于全国平均患病率的60%；重点癌症早诊率不低于50%。
4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
二、创建工作内容
（一）开展慢性病相关社区诊断
充分利用示范区监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，分析、掌握辖区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施，撰写社区诊断报告。
（二）建立和完善慢性病监测系统
逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测。定期开展慢性病危险因素监测，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。
（三）开展健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢性病防控工作中的作用，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，通过设置宣传专栏、举办知识讲座、开设健康教育课等形式，并结合健康主题日，开展健康教育和健康促进活动，建立健全长效运行机制。
（四）开展全民健康生活方式行动
面向全人群，通过举办群体性健身活动、推广食品营养成分标签、控制吸烟行动和示范创建等形式，深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。
（五）重视慢性病高危人群发现和干预
通过各类单位定期为职工提供体检、医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度等多种途径，及早发现慢性病高危人群，并对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟者等慢性病高危人群实施分类管理和干预。
（六）加强慢性病患者规范化管理
落实国家基本公共卫生服务规范，加强高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和控制率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。
（七）开展肿瘤早诊早治
对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制方面的宣传教育，开展健康体检，加强40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工作。
（八）落实重性精神病管理治疗工作
建立完善重性精神疾病防治工作网络，规范开展重性精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入省精神病人专案管理信息系统。开展对精神疾病管理治疗人员和基层医疗机构相关人员的专业培训和管理培训，提高患者管理率和治疗率。
（九）推广口腔预防适宜技术
开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对患有龋齿的儿童及早进行充填，为符合适应症的适龄儿童提供窝沟封闭免费服务。以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿充填率应在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、创建工作要求
（一）组织领导
为切实加强对创建工作的领导，成立由市政府分管领导为组长，市政府办分管副主任、卫生局局长为副组长，教育、科技、公安、民政、财政、文化（体育）、卫生、广电为成员单位的市创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导小组。领导小组下设办公室，设在卫生局，卢达民同志兼任办公室主任，孙建华同志任办公室副主任，负责起草、协调落实慢性病防控相关政策。
（二）明确职责
教育局：负责制订辖区内学生健康教育计划，督促各级各类教育机构开展健康教育活动。
科技局：负责相关技术支持、科研指导和科研项目立项、引进等。
公安局、民政局：负责提供全市人口及死亡资料，协助有关部门做好居民死亡登记工作。
财政局：负责安排必要的慢性病综合防治经费，按不低于国家经费200%的比例进行配套。
文化局（体育局）：负责规划、动员、组织全民健身和健康的文化娱乐活动。
卫生局：成立专家组，开展技术指导、咨询；定期组织专家，对相应业务领域内的工作进行培训、技术指导、质量控制、督导和定期评估；开展社区诊断工作，完成社区诊断报告；及时向创建领导小组报告慢性病防治工作开展情况，提出相关建议。
广电台：负责开展中国公民健康素养健康生活方式的宣传，设置慢性病防制宣传专栏；提供大众慢病防治知识宣传阵地。
关键词 不同经济层次 社区 慢性病防治管理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.155
资料与方法
三个社区共计1072例慢病患者,平均年龄67±18岁,平均病程12±10年。把三个社区的慢病患者按照其所辖社区分为三组,分别为:高收入社区慢病患者(A组)270例、中等收入社区慢病患者(B组)384例、低收入社区慢病患者(C组)418例。三个社区卫生服务中卫生人力结构和配备比较,无显著性差异。
方法:对A、B、C组患者于2007年6月～2008年12月(共18个月)通过社区门诊定期就医随访、健康教育、体格检查(包括定期为患者进行血压监测、血糖血脂和心电图等生化功能检查等)等方式,进行就医依从率、疾病控制达标率和死亡率的对照性研究,其中就医依从率包括门诊定期就医随访率、健康教育参与率、慢病用药方案依从率3个指标,疾病控制达标率包括血压生化指标控制率和慢病复发率两个指标。
统计学处理:用SPSS计算机软件进行ANOVA分析,组间率的差异采用卡方检验法进行比较。
结 果
三组患者在社区慢病防治管理效果的比较:三组患者在门诊定期就医随访率、健康教育参与率和慢病用药方案依从率三个方面进行两两组间比较,均有明显统计学差异(P
疾病控制达标率从血压生化指标控制和慢病复发率进行组间比较,两个考核指标均显示A、B组与C组比较有统计学意义(P0.05);死亡率A、B组对照无显著统计学差异(P>0.05),两组与C组对照有明显统计学意义(P
讨 论
“健康老龄化”的概念逐渐被提出,并作为21世纪卫生保健的目标[1]。提高老年人的生命质量,提高预期寿命值,是健康老龄化目标的核心内容[2,3]。这项工作需要联合发挥社区预防、保健、治疗、康复和健康教育的五大功能,它既是社区工作的重点,又是工作的难点[4]。
经济条件的不均衡影响社区慢性病防治管理工作,造成工作难易程度各异,在实际工作中应根据本社区居民具体的经济状况,文化程度,心理承受能力等各方面因素,有针对性地对本社区摸索出个体化的慢病防治管理方案,使这项有深远意义的工作做到实处,真正使老年慢性病患者从这项利国利民的工作中受益。
参考文献
1 刘杰.健康教育对改变心血管病患者不良生活行为的效果分析.中国健康教育,2004,20(6):547.
2 程颖莲.社区慢性病防治的全科医疗服务及成效.中国全科医学,2004,9:35-37.
[关键词] 慢性病；防控；问题；对策
[中图分类号] R181.8 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2011）11（a）-156-02
Problems and solutions in primary prevention and control of chronic diseases in China
LUO Juan, GAO Chunfang, LI Shunfei
The 150th Central Hospital of the People's Liberation Army, He′nan Province, Luoyang 471031, China
[Abstract] Primary prevention and control work of chronic diseases in China are researched and the situation is not optimistic. There is a lack of awareness of chronic diseases prevention and control, low monitoring quality and relatively lagging technology, personnel and facilities. This paper analyzes the problems in chronic diseases prevention and control and proposes corresponding countermeasures.
[Key words] Chronic diseases; Prevention and control; Problems; Countermeasures
慢性非传染性疾病患病率的快速增长是全球面临的重大公共卫生问题。据报道，2005年，全球总死亡人数为5 800万，其中近3 500万人死于慢性病，而我国慢性病死亡人数占了750万。未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%[1]。近年来，我国政府十分重视慢性病防治工作，在《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》和《中国慢性病防治规划（2006-2015）》中对慢性病防治有了纲领性的要求，并开展了各种形式的慢性病防治活动。为了解我国慢性病防控工作情况，笔者查阅并分析了2008～2010年国内十一个省、自治区有关城镇慢性病预防控制工作的相关资料。总体而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成绩。但是，仍然存在着一些问题。
1 慢性病防控工作中存在的问题
1.1 慢性病防控意识不强
总体上看，基层卫生机构规模在逐步扩大，但设施、人才、环境差距较大。而慢性病防治工作总体不容乐观，有的卫生院没有慢性病防治的措施；有的社区卫生服务中心只顾营业盈利，忽视了慢性病防治工作；有的单位对慢性病防控有宣教图片和展板，但没有记录具体防控内容，防控意识普遍不强。
1.2 政策落实不够到位
对于慢性病防治，国家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我国的慢性病防控政策、法规还不完善，有些单位对慢性病防控的相关政策法规执行不到位，具体政策没有认真落实；有的单位在政策上只是宏观指导，具体方法没有细化。
1.3 基层人员学历偏低
从学历上看，社区要高于乡镇。由于农村条件落后，高等院校毕业的医学生选择乡镇卫生院的凤毛麟角。目前，大多数乡镇卫生院卫生人员由大中专毕业或没有专业学历人员组成。据资料报道，乡镇卫生机构无卫生专业学历者比例高达18.5%，约15万人，占全国医疗卫生机构无卫生专业学历人员总数的1/3[2]，这就导致其慢性病防病相关知识的匮乏。
1.4 经费筹集难度较大
慢性病是一个长期的过程，患者需要长期监测和服用药物，靠患者自己解决是不够的。特别是在西部经济欠发达和农村地区，经费筹集机制不完善，经费短缺已成为制约当地慢性病防控的重要原因[3]。此外，慢性病不需要住院治疗，对“新农合”患者而言，也就无法报销以得到补偿。
1.5 防治监测职能缺乏
目前，国内在慢性病防控的监测方式、频率、指标上没有统一的标准，各地执行存在差异。有以人群为基础的监测，有以抽样人群为基础的监测，有以单病种的专项调查等。监测职能的定位不明确，得出的数据不可靠。
1.6 健康教育宣传不够
不少乡镇卫生院、社区服务中心把力量放在医疗创收上，对防治慢性病没有系统的计划，零散的宣传栏不足以引起百姓的关注。调查中，大多数居民不了解什么是慢性病，有的甚至认为慢性病就是老年病，有的认为慢性病不会危及生命，不以为然。
2 对策
2.1 强化政府为民行为
慢性病防控是社会行为，是一项造福于民的系统工程，需要政府的支持和干预，需要多部门配合，全社会参与[4]。政府对该项工作应“理解、重视、投入”，要确实从全民的健康利益出发，采取系列措施，诸如建立好公共营养政策体系，鼓励全民健身运动，进一步改善居住环境，制定烟草控制政策和政府政策综合干预等，为全面进行慢性病防制提供可靠保障。
2.2 解决基层实际问题
目前，二级以上医院住院患者“人满为患”，各家医院都在加床，其实有的患者完全可以在基层的乡镇、社区就诊，为什么患者“舍近求远”不选择基层？技术、人才、设施滞后的问题就凸现出来。因此，政府一定要加强和扶持基层卫生机构，尤其是人才建设不可忽视，在经费、待遇上给予政策，着力培养全科医师[5]，为基层防控慢性病发挥职能作用。
2.3 完善各级防控组织
我国城市慢性病防控组织较健全，能够指导和监控慢性病的发生、发展。而乡镇、社区的慢性病防控组织较为欠缺，因此，要进一步建立和完善乡镇、社区慢性病防控组织，从制度、体制上加以保证，将慢性病防控工作纳入乡、村、社区卫生机构的绩效考核范围[6]，包括常见慢性病的基本知识、服务人次、健康教育次数等，由此提高基层人员慢性病防控水平。
2.4 加强健康普及教育
注重慢性病防控的长远效应，从娃娃抓起，将慢性病健康防治列为中小学生以至大学卫生教程中，让孩子们从小接受健康教育，养成良好的卫生习惯，对各种慢性病有着较强的防御意识，从而促进预防医学与成长教育相结合，提高全民自我保护意识。
2.5 提倡个性化防控
当今医学已进入一个崭新的时代，即以预警、预防和个性化为核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）医学时代，它代表着医学发展的终极目标和最高阶段[6]。在基层，要大力提倡对个人进行慢性病的规范化管理，针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的不同分型，针对不同的个体差异采取不同的防控方案，并进行建档、防治、随访和转诊等一系列服务。这样有的放矢，对症下药，有利于慢性病的防控。
2.6 建立慢性病电子档案
政府应组织研发统一的慢性病防控管理系统，配备计算机，使基层卫生防控机构能为居民建立慢性病防治电子档案，根据档案记录，及时掌握和了解区域居民慢性病防控的效果，并及时进行防控方案的调整。同时，定期对居民进行健康普查，通过健康普查来增强居民的自我保健意识，做到早发现、早诊断、早治疗，从而有效地预防与控制慢性病的发生。
2.7 提高监测职能质量
慢性病监测需要长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病的动态分布和影响因素，从而形成有效信息并及时上报和反馈，为政府制定、实施、评价和调整预防疾病的相关政策、采取干预措施提供基础资料。因此，各级卫生机构要认识监测的重要性，明确慢性病的界定标准，注重监测数据的准确性、完整性和可靠性，使慢性病监控工作得以持续发展。
2.8 加大防控资金投入
建立国家统一的慢性病防控体系，加大对慢性病防控工作的资金投入，保证慢性病防控的经费供给，并随着经济的增长不断提高其在财政支出中所占的比例，要合理配置有限的资源，缩小城乡差距，并将慢性病纳入“新农合”补偿之中，以分担农民的经济负担。
2.9 养成良好生活习惯
慢性病作为多因素复杂性疾病，与环境、个人习性有着密切关系。如通过控制饮食、加强运动和戒除吸烟等干预措施，可预防70%的脑卒中和超过80%的冠心病以及超过90%的2型糖尿病[7]。因此，政府要提倡开展爱国卫生运动，保证清洁整齐的居民生活环境。全民要加强锻炼身体，工作中劳逸结合，饮食中注意营养搭配，远离烟酒，保持健康的生活心态[8]。
3 结语
面对基层卫生机构慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及时采取有效措施，将蒙受严重的灾难和巨大的经济负担。因此，面对急待解决的慢性病防控工作，政府行动刻不容缓。
[参考文献]
[1] 李桂雪,鞠彩红,刘媛媛,等.我国慢性病现状与自我管理[J].黑龙江医学,2010,34(4):299-230.
[2] 卫生部人事司,卫生部统计信息中心.中国卫生人力报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006.
[3] 庄立辉,刘明亮,郭继志,等.慢性病防治现状分析[J].卫生软科学,2009,23(1):64-67.
[4] 陶利平,谢莉,刘晓平,等.社区慢性病管理实践的文献综述[J].中国卫生事业管理,2006,23(7):427-429.
[5] 冯镇湘.全科医师参与慢性病防治的做法和优势[J].中国全科医学,2001,4(9):710-713.
[6] 纪艳,张冬梅,汪长如.农村地区慢性病流行现状及防治对策研究[J].中国全科医学,2010,13(7):2147-2149.
[7] 李振光,蒋东晓,周丽,等.“3P”医学新概念[J].中国卒中杂志,2008,3(8):608-611.
【全国高血压日活动方案一】
近年来，随着经济社会的发展，人民的生活水平不断提高，我国居民的高血压患病率呈直线上升的趋势，然而大多数人根本不知道自己得了高血压。由于不了解高血压病，或者对高血压的防治还存在认识上的误区，高血压的控制率相当低。2009年10月8日是第十二个全国高血压日，为了进一步做好高血压防治工作，提高群众的健康意识，县疾控中心将在10月8日紧紧围绕盐与高血压这一主题，开展多种形式的健康教育宣传活动。特制定本次活动方案如下：
一、宣传主题：盐与高血压宣传口号：减少食盐摄入，预防控制高血压。
二、参与单位：县疾控中心、社区、县直各医疗单位及各乡镇卫生院、县电视台、新闻中心、县农业信息网。
三、活动日期：2009年10月8日。
活动地点：
县疾控中心会议室、社区会议室、鸡东镇中心大街设宣传点、义诊咨询台、各医疗单位及乡镇卫生院在医院门前设宣传点。
四、宣传形式：
1.县疾控中心召开全国高血压防治微机网络入网会员座谈会;
2.疾控中心健康教育进社区系列讲座：高血压防治健康知识讲座;
3.中心大街设立彩虹门，宣传标题：今年10月8日是第12个全国高血压防治日减少食盐摄入、预防控制高血压。
4.设立义诊咨询点：义务为群众测量血压;讲解高血压危害、盐与高血压等专业防治知识。
5.印发以高血压防控保健知识为内容的宣传单，预计发放5000张。
6.与更好的达到健康教育宣传效果，积极争取当地电视台、网络新闻等媒体的参与协作。
五、组织与分工：
1.慢地病科：提供专业防治知识资料;咨询人员的接待、发放宣传单;组织要求乡镇卫生院开展宣传活动。
3.全国高血压防治微机网络鸡东工作站：两场讲座的组织、讲座;现场宣传时提供测量血压、义诊等专业防治服务。
2.健教科：联系制作彩虹门及咨询点选址设立;宣传现场拍照;联系安排新闻媒体的参与。
3.办公室：宣传人员抽调、宣传车调配等后勤保障。
4.医疗单位及乡镇卫生院：各单位防保组负责本单位宣传活动。
鸡东县疾控中心
2016年9月25日
【全国高血压日活动方案二】
2016年10月8日是第x个全国高血压日，今年的宣传主题是健康心率，健康血压。根据国家卫生和计划生育委员会、《关于开展2013年慢性病系列宣传日活动的通知》(国卫办疾控函2016203号)要求，蜀山区疾控中心制定了全国高血压日宣传方案，确定由安徽省疾控中心、合肥市疾控中心、蜀山区疾控中心、南岗镇乡镇卫生院4家联合开展宣传活动，现将本次活动安排如下：
一、活动主题： 健康心率，健康血压
二、活动时间：
2016年10月8日上午9点至11点
三、活动地点：
蜀山区南岗镇乡镇卫生院门前广场
四、主办：
合肥市疾病预防控制中心，蜀山区疾病预防控制中心
五、协办：
南岗镇乡镇卫生院
六、参与单位：
安徽省疾病预防控制中心
七、活动准备：
1.宣传现场：南岗镇乡镇卫生院确定场地，摆放桌椅，并负责通知社区居民。准备预防高血压的折页200份;2块预防高血压的展板;组织3名社区医生参加义诊，为居民免费测量血压;组织2名医务人员协同省市区疾控工作人员给现场社区居民细心讲解高血压等慢性病的预防知识，进行居民健康生活方式的指导;组织2名护士负责现场秩序的维护以及协助发放宣传材料。
2.活动材料准备：
合肥市疾病预防控制中心负责：制作预防高血压视频宣传材料：《预防高血压》，《健康饮食》两部专题短片，预防高血压的宣传展板4块，中国居民健康读本200本，健康礼品(控油壶以及控盐勺500份)，宣传横幅1条。
蜀山区疾病预防控制中心要求各个社区卫生服务中心在辖区内针对社区居民开展全国高血压日免费义诊等宣传活动;准备慢性病核心信息读本200本和预防高血压的宣传折页200份;联系安徽健康网，合肥电视台等媒体参与报道。
3.参加人员：参加宣传工作共18人，其中安徽省疾控中心慢教科3人，合肥市疾控中心慢教科5人，蜀山区疾控中心慢教科3人，南岗镇卫生院医务人员7人。
八、活动结束：
关键词 社区居民 慢性病 分析 控制
随着近年来国家经济的飞速发展，国家综合实力的迅速提升，医疗卫生事业亦取得了长足发展，居民的疾病谱也发生了根本变化，一些慢性非传染性疾病发病率开始攀升，已经成为全球各个国家重大的社会问题，甚至成为考验政府工作能力的重要表现。据报道，我国因患慢性疾病死亡占总死亡率的70%［1］。目前不少国家都已提倡慢性病应以预防为主、以社区为主的早期防控模式开展，亦取得了较大成绩。我国目前正面临医改的重要时刻，社区医疗被提到了重要议事日程，受到国家高度重视。笔者通过对近年开展的社区居民健康档案建立过程中收集的资料分析当地居民的慢性病发病情况，以探讨今后应采取的有效防控措施，为慢性病的防治提供参考。
资料与方法
对象为罗定市罗城社区35岁以上常住居民。
方法：根据罗城社区卫生服务中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康档案资料分析。
疾病判断标准：高血压参照中国高血压防治指南［2］：即收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或近2周内服用降压药物为高血压。血糖异常参照1999年WHO糖尿病诊断标准［3］，空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的症状，任何时间的静脉血糖浓度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖药物治疗者。根据中国肥胖问题工作组的最新体质指数（BMI）标准，BMI>18.5kg/m2>/sup>为正常水平，>24.0kg/m2>/sup>为超重，>28.0kg/m2>/sup>为肥胖；吸烟：每天吸烟≥1支且持续或累积≥3个月者。饮酒：每周至少饮1次者。体育锻炼：每周≥1次、每次>20分钟且以锻炼身体为目的的各种活动。不良饮食：有偏咸、偏甜、偏酸等饮食嗜好，或有喜烫食、快食、不定时进食等行为。
统计学处理：采用SPSS13.0软件及Excel2003进行统计学分析，患病率及百分构成比用趋势X2>/sup>检验，以（P＜0.05）为有统计学意义。
结 果
基本情况：经统计，罗城社区卫生服务中心从2008年1月～2010年6月建立了8067份35岁及以上社区居民健康档案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差异显著；年龄35～92岁，平均57.4±6.8岁。文化程度：小学以下929人（11.5%），小学2065人（25.6%），中学4251人（52.7%），大学及以上822人（10.2%）。
各种慢性病患病情况：从统计数据来看，罗城社区35岁以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，其患病率分别为36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。
居民主要慢性病患病情况及顺位，见表1。
表1 罗城社区居民主要慢性病患病情况
不同年龄居民慢性病危险因素分布，见表2。
不同年龄居民主要慢性病患病情况：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患病率均随年龄的增加而呈现上升趋势，差别有统计学意义（P＜0.01），见表3。
讨 论
本次统计结果显示，罗城社区35岁及以上居民主要的慢性病为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤，除了脑卒中发病率较高外，其余四种主要慢性病患病率与余娜等［4］在武汉市社区研究报道的相当。本次研究还显示本地区>65岁老年人>50%患有高血压，明显高于国内一些研究报道，可能与我院加强了对60岁以上老人免费体检而导致部分有症状老人积极参与有关。但高血压已被医学界公认为冠心病、脑血管病的主要致病因素，所以今后应加强对社区高血压患者的排查，按要求对>35岁居民实行首诊测血压，对发现的患者进行社区跟踪随访，并教育其对该病要知、要信，更要行，以避免或延缓后期重要器官的损害［5］。
本次分析还显示，肥胖、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、不良饮食、高龄是这几种主要慢性病的危险因素，所以在慢性病的防治上应加强社区管理，社区卫生服务中心要认真履行职责，加强对社区患者的健康教育及指导，要用一些鲜活病例指导患者改变不良生活习惯。许多患者在早期往往不重视，导致了温水煮青蛙效应，到严重时已经出现多器官病变，难以治疗，给国家和家庭带来沉重负担。为此，笔者建议：①积极争取政府重视；政府职能部门应充分掌握慢性病的发病情况，制订长远的宏观防控政策；另一方面政府可以通过从新农合或城镇居民医疗保险经费中拿出一部分资金来免费为地区群众制定一套可行的体检方案，一个可以加快落实国家推行的基本公共卫生项目的实施，另一个又推动了群众到社区建档的积极性，自觉参与，所得的体检数据可靠真实。②明确社区卫生服务中心的职责；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危险因素，提高人群的健康水平和生活质量，是社区卫生服务中亟需解决的问题［6］。所以卫生管理部门应合理制定社区慢性病管理考核标准及考核工作要点，使慢性病防治工作得到逐步规范化、系统化、常态化，落实对患者的随访工作，并加强督导。③加强社会健康知识教育；政府应从多层面积极推行相关疾病的健康知识宣传教育，包括电视，播放一些简短的防病公益广告；报纸、网页、短信、横幅、标语，在社区建立宣传长廊等，均可以收到良好效果。通过知识的传播，引导群众走上良好的防控道路上来。许多群众其实是知道饮酒、吸烟等不良行为是对身体有害，但因为没有急性危害，导致意识不高。所以，慢性病的防治应以公共卫生观念为主，贯彻落实预防为主的原则，全人群干预，高危人群重点干预，患者进行随访管理相结合，以健康促进为手段，才会获得防治效果，达到促进人群健康的目的。
参考文献
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2 中国高血压防治指南［M］.北京:人民卫生出版社,2006:14.
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6 孙爱国,邹跃威,钟志强.社区慢性病防治现状与应对策略［J］.健康教育,2006,3（25）:137-138.
一、传染病的防治
（一）加强疾病预防控制信息系统管理，进一步提高传染病疫情信息网络直报和疾病预防控制机构基本信息报告质量，做好信息系统升级改选的准备工作。组织开展疫情报告管理的督导检查。
（二）深入开展人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的主动搜索工作，做好专业技术人员的学习培训，提高应急处置能力。
（三）做好鼠疫疫情监测工作。严格按照“鼠疫监测方案”，认真组织做好疫情的监测、预警和分析报告工作；强化专业技术人员的培训，提高诊治水平，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗；大力开展宣传教育工作，切实提高群众自我保护的意识和能力。
（四）切实落实现代结核病控制策略，进一步加强结核病医防合作，以结核病防治项目带动全市结核病防治工作，全面加强病人发现、治疗和系统管理。确保新涂阳肺结核病人发现率70%以上，治愈率85%以上；肺结核病人完成治疗率90%；医疗机构病人报告率、转诊率、系统管理率达95%以上，结核病防治机构追踪到位率及病人家属筛查率达85%以上。
（五）学习贯彻《艾滋病防治条例》和《内蒙古自治区防治艾滋病实施计划》，以艾滋病综合防治示范区项目为龙头，全面推进自愿咨询检测、高危人群行为干预、宣传教育等重点工作，宣传贯彻落实国家“四免一关怀”政策，加强与国境检验检疫等部门的沟通与协作，提升我市艾滋病综合防治的能力和水平。
二、免疫规划与预防接种
（一）深入学习贯彻落实《疫苗流通和预防接种条例》，按照《扩大国家免疫规划实施方案》的要求，组织实施我市扩大国家免疫规划工作。
（二）落实《年—2012年内蒙古自治区消除麻疹行动计划》，组织开展1—14岁儿童麻疹强化免疫活动，加强麻疹监测工作。
（三）根据《内蒙古自治区儿童预防接种信息报告管理系统建设实施方案》及实施扩大国家免疫规划的要求，进一步加强儿童预防接种信息报告管理系统建设，全面促进预防接种规范化门诊建设工作。
三、地方病防治
（一）按照卫生部、国家发展改革委和工业信息化部《关于印发〈实现消除碘缺乏病目标县级考核评估方案〉的通知》，继续开展碘盐监测，做好自查补漏工作，迎接上级的考评验收，实现消除碘缺乏病目标。
（二）切实加强布鲁氏菌病防治工作，完成人间布病监测任务，与农牧部门加强工作沟通，充分利用协作机制开展防控工作；做好专业技术人员的培训；大力开展布病防治知识的宣传普及工作，提高居民自我防护的意识和能力。
四、慢病防治
（一）积极开展慢性非传染性疾病防治工作，围绕高血压、糖尿病、重性精神病重点疾病，探索疾病控制工作与社区慢病综合防治工作的有效结合，实施有效的干预措施，尽快建立健全有效预防和控制综合机制。根据呼伦贝尔市的工作安排，组织开展全民健康生活方式行为。
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