关键词：放射治疗；质量控制；问题
在针对肿瘤疾病进行治疗的过程中，主要应用到的治疗手段就是放射治疗，随着医学技术的发展，放射治疗技术也得到了极大的发展。在目前的放射治疗中，要求治疗要具备精确性，以减少各种不良因素造成的影响，使得并发症可以减少。而要想做到这一点，就需要针对放射治疗做好相应的质量控制，依据质量控制来对放射治疗水平进行评估，从而更好的保障放射治疗工作的开展。下面本文就针对放射治疗过程中的质量控制问题进行深入的探究。
1放射治疗质量控制法律法规依据
20世纪70年代，国际放射单位与测量组织发表了关于放射治疗剂量学标准的报告，明确规定了从放射治疗设备的输出剂量到患者受照射的吸收剂量的测量方法与标准，以及放射治疗的质量评估标准等，成为早期放射治疗物理质量控制的重要指导性文件。1995年在总结我国放射治疗几十年经验的基础上，借鉴国际上通用的标准，国家标准委员会颁布了我国放射治疗的第一个放疗卫生防护与质量保证的行政法规，亦即卫生部第加号令。与之相配套，国家技术监督局与卫生部联合了一系列国家标准，形成了行政法规与技术标准相互补充的管理体系。国家卫生部明确规定从事放射治疗的单位必须具有质量控制与安全防护专(兼)职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。
2放射治疗质量控制的实施
2.1做好放射治疗中心的质量控制第一，就是要根据科室的具体情况，制定出符合科室的质量控制制度，切实将责任落实到实处，使得各个科室都能够实现有效的联系和配合，工作人员之间也能够加强联系，配合默契。第二，构建专门的质量控制小组，而小组组长则主要由治疗中心的主任来兼任，其主要的职能就是针对治疗各个环节进行有效的质量控制，并针对各种资料和诊疗记录等进行存档处理，协调各个员工之间的工作，明确划分各自的责任，有效的改正放射治疗过程中的质量控制问题，在有效召开各种会议的基础上，实现经验教训总结，从而可以更好的提升放射治疗的精确性。第三，在放射治疗中，医生要严格的按照计划来进行治疗工作，并安排专门的人员对治疗计划的实施进行监督，保障放射治疗可以有序的进行。物理师要注意对各种辅助设备的特点进行充分的了解和记录，做好定期检查工作，有效的实施对剂量学的控制，按照计划来展开放射治疗工作，有效的对剂量进行检测，从而达到安全防护的目的。第四，技术人员要充分的对机械的性能以及设备的安全进行掌控和了解，相关的技术人员要具备较强的责任意识，并做好相应的思想准备工作，确定扎实的服务态度，最大限度的确保电话通信的顺畅和电路运行的安全。工程师则需要能够有效的保障治疗机与辅助设备可以正常的运行，从而使得机器的运行更加的安全和可靠。2.2放射治疗技术对设备质量控制的要求就目前的放射治疗技术来说，其对设备的质量控制提出了安装验收、临床认证以及日常检控三个方面的要求。其中，设备安装验收是在治疗设备都安装完后开展，在对设备进行提交使用之前，需要做好相应的安装验收工作，使得设备能够符合标准化的要求，一般来说，设备在应用到临床之前，都需要做好相应的临床指标检验工作，减少检验误差，尽可能的实现校准工作，将误差有效的控制在合理的范围之内，并针对设备应用中存在的不确定性以及治疗开展的可能性进行评估，从而能够有效的达成相应的治疗质量控制目的。而临床认证主要是指对投入到临床中使用的固定、加速器以及治疗计划等进行检验认证，依据认证所得的数据来对治疗计划的设定提供可以参考的依据，这样就能够为后期的校准工作奠定扎实的基础。在对直线加速器进行检验认证的过程中，不仅要对机械的运动误差进行检验，同时也要对刻度的精确性程度进行检验，在标准条件下对剂量实施有效的校准，从而使得放射治疗技术能够有效的满足设备质量控制的要求。另外，日常质控检验就是要针对治疗过程中所应用到的设备以及放射治疗计划进行日常检验，而主要的检验方式包括周检、日检以及月检等，在平常的质量控制检验中，需要能够对设备使用过程中因为各种因素的影响而造成的误差问题进行有效的分析，从而采取合理的手段进行校正。加强加速器物理剂量性能如能量、绝对剂量、射野对称性和平坦度等的测量检验，并与临床验收时得到的结果相比较和进行校准。对日常质控检验项目，可根据检测结果和临床需要调整频度。2.3治疗过程的质量控制包括首次治疗时对治疗单规范化记录的检查、剂量计算及病人信息的核对；首次治疗时医生及物理师的参与；治疗前的再次核对；同中心治疗时保证2个技术员摆位；开机前机器参数的检查；每13对治疗单进行检查。2.4剂量学仪器、模拟室设备的质量控制每年送部级实验室校验一次。建立台帐记录，对所用材料进行登记并作质量评定。定期检查制度与规范的执行情况。
3放疗中心开展质量控制情况介绍
医院放疗中心开展质量控制，主要的执行者是人，在实施中会遇到各种因素的影响，其中尤以人的影响最大。因此，必须加强对质量控制工作重要性的认识，要争取取得医院领导的支持，借助组织力量对职工进行有计划、有目的的正面宣传教育，使他们进一步理解开展质量控制的重要意义。质量控制是一项长期单调重复的工作，无明显的经济效益和社会成就感，需要工作人员具有不懈的坚持与无私的奉献精神，具有高度的责任意识与严谨的科学态度，不断总结学习，才能适应现代科学发展的要求，切实做好放射治疗的质量控制工作，提高肿瘤局控率，改进医疗服务质量。
4结论
通过本文的分析可以充分的了解到，在对放射治疗进行质量控制的过程中，需要充分的结合相应的法律法规，构建完善的法律制度，合理的对放射治疗的质量控制进行实施，做好放射治疗过程中各个环节的质量控制工作，在放射治疗质量控制工作开展的进程中，要充分的对工作人员进行思想观念的改进和业务能力的提升，使得工作人员可以发挥出积极的影响作用，从而更好的推动医疗事业的发展。
参考文献
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实施医学检验结果互认有着非常重要的意义。因此卫生部在2006年下发了《关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》，要求各级地方卫生行政部门和医疗机构要充分认识开展医疗机构间检查互认工作的重要性，积极探索并逐步推广开展医疗机构间检查互认的有效措施，及时总结经验。
2医学检验结果互认实施的现状
2.1医学检验结果互认方案的内容
随着医学检验结果互认的实施，一些内容得到了细化，例如将区域内医疗机构参加质控中心室间质控的质量控制状况与医院PT成绩确定为互认医院和互认项目的依据，指定了对互认判定人的要求，并结合临床实际情况来判断能否完成互认，有一些省份对互认项目源头不同的看法，对组织、考核与评价互认的机构也有所完善，增加了质控中心来配合卫生行政部门来保证互认。
2.2医学检验结果互认实施中展现出的亮点
医学检验结果互认在实施中展现出了很多的亮点。第一，互认对相应的医疗机构提出了相应的技术标准，例如北京的互认工作提出《实验室管理与技术要求》，保证了互认的技术基础，并且《临床样本的采集、运输、保存要求》、《检验设备的校准与维护要求》以及《检验报告信息完整性要求》的建立，让医学检验结果的互认有了严格的质量标准。第二，医学检验结果互认与其他的一些卫生政策实现了衔接，这一点在分工协作机制的一些建设项目的衔接上得到了很好的体现。上海等城市对互认的医疗机构提出了要求，限定只有在同一个医院集团内或者具有对口支援关系的医疗机构之间才能够实现医学检验结果互认，这样一来，不仅实现了节省时间和成本、共享医疗设备的目的，也确保了医学检验结果互认的可靠性。还有一些城市进一步建立绿色通道，给患者直接开单去上级医院检查的机会，即保证了医学检验的质量，也节省了医疗资源。第三，在医学检验结果互认的指导下，很多省份鼓励社会资本开办独立实验室，提高了医学检验的效率。
2.3医学检验结果互认实施中存在的一些问题
目前医学检验结果互认实施的速度非常缓慢，互认工作进度参差不齐，总体进展不容乐观。例如有很多地区和医院并不重视医学检验结果互认，仅仅做一些简单的宣传工作，并没有真正落实医学检验结果互认的要求。有很多人对医学检验结果互认的认识不够彻底。而且，目前的医学检验结果互认没有非常具体的相关法律规章细则来明确医生的责任和落实患者的知情同意权、选择权。
3对实施医学检验结果互认的探讨
SCIENTIFICMANAGEMENT
医院医疗设备质量控制体制建立的必要性
戚仕涛，汤黎明，朱兴喜
（南京军区南京总医院医学工程科，
江苏
南京
210002）
［摘要］本文针对目前行业内对医疗设备质量控制工作存在的模糊认识，从四个方面论述了开展医疗设备质量控制的
必要性，并结合本医院的实际情况，探讨了如何在医院开展医疗设备质量控制工作。
［关键词］质量控制；医疗设备管理；医疗器械不良事件［中图分类号］R197．39
［文献标志码］C
（2008）09－0070－02［文章编号］1674－1633
NecessitytoEstablishtheQualityControlSystemofMedicalEquipmentintheHospital
QIShi－tao，TANGLi－ming，ZHUXing－xi
（BMEDepartmentofNanjingGeneralHospitalunderNanjingAreaCommand，NanjingJiangsu210002，China）
Abstract：Expoundsbrieflythenecessityofthequalitycontrolformedicalequipmentinthehospitalfromfouraspectsaccordingtothemistyunderstandingtothequalitycontrolworkofmedicalequipmentintheindustry，anddiscusseshowtoimplementtheworkontheactualcircumstanceinourhospital．
Keywords：qualitycontrol；medicalequipmentmanagement；pooreventofmedicalequipment
医疗设备在现代医学中发挥着越来越重要的作用，但如果使用不当或缺乏必要的质量控制手段，有时反而会危及患者生命。现代化医院不仅要重视高新技术医疗设备的引进，更要重视设备的应用质量问题。在欧美等发达国家的大部分医院，基本建立了一套完善的医疗设备质量控制体系，保证了各种医疗设备的正常运行。目前，我国各级医院进行的医疗设备计量检定工作和大型医疗设备的质量检测工作，在一定程度上保证了医疗设备的应用质量，但医学计量工作只负责检测，难以保证设备在日常使用时的质量状况，且被计量的设备局限于一些法定强制检定设备，大量的常规医疗设备如呼吸／麻醉机、监护仪、高频电刀、输液／注射泵等目前仍无法得到有效的质量控制。由于设备质量控制不力或根本无质量控制措施导致的医疗事故时有发生，造成患者的伤害及医院的损失。然而，一些医院的管理人员及医学工程技术人员对医疗设备质量控制的必要性和重要性认识仍然不足，有的认为其是纯技术问题，跟医疗工作没什么直接关系；或者认为这项工作会给自己增加麻烦等思想存在。结合我院近一年来实施医疗设备质量控制试点工作的经验，对医院医疗设备质量控制体制建立的必要性做一些粗浅探讨。
现代社会对医疗质量的要求越来越高，医疗质量的高低不仅取决于医学技术的发展和医疗设备的档次，在某种尤其在医疗技术意义上，又依赖于医疗设备质量的稳定性。
和设备技术水平相同的情况下，医疗设备运行质量的好坏将直接影响其医疗质量水平的高低。由于缺乏必要的质量控制制度和措施，目前国内医院的医疗设备完好率较低，故障率高，严重影响医疗工作的正常开展，有时还导致医疗事故的发生。对医疗设备进行质量控制的目的，就是确保医疗设备始终处于较高的质量水平，从而保证了医疗质量也处于很高的水平。
1．2医疗设备质量控制是提高医疗设备的使用价值、节省
医疗成本的前提条件
质量控制是一种主动性、预防性行为，本身所需成本比被动性维修要小的多；同时，被实施质量控制的设备，其使用周期延长，使用率大大提高，既为医院创造更多的收益，也使得医院投入医疗设备的相对成本大大降低。自2006年
9月份至2007年8月份，我院对十大类设备进行了两轮质
控检测工作，第一轮共检测各类设备345台，总体合格率为
80．3％，第二轮共检测各类设备399台，总体合格率为92．7％。通过两轮质控，使被质控医疗设备的总体合格率上
升了12．4个百分点。此期间常规设备维修支出202万元，同比上一年度维修支出255万元，在设备总数、价值都增加的情况下，维修消耗支出相对下降20．8％，不仅对医院医疗水平的提高起了促进作用，还为医院节约了大量医疗成本。
1对医院建立医疗设备质量控制体制必要性的认识1．1医疗设备质量控制是提高医院医疗质量水平的必然途
径
收稿日期：2008－01－11
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SCIENTIFICMANAGEMENT
1．3医疗设备质量控制是医学工程人员自我发展的必然要
求
当前医学工程人员传统的单一的维修职能已很难适应现代化医院发展的需要。医学工程人员要实现自我价值，必须紧跟时展的步伐，找准本学科发展的突破口。医疗设备质量控制工作是一项全新的系统工程，也是一项具有很高科学性的工程。医学工程人员应抓住机遇，迎接挑战，完成时代赋予的光荣使命，在医院建立医疗设备质量控制体制，从而为医疗水平的提高作出更大贡献。医学工程人员能否完成这个使命、如何完成这个使命，将决定着医学工程人员在医院中的地位和作用。
［科学管理］
无法保证医疗器械在正常使用的情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。虽然国家关于《医疗器械不良事件监测管理办法》没有颁布，仅是征求意见稿，但随着时间的推移，我国必定要制定这方面的法规，从目前医疗器械管理动向上看，对医疗器械管理的重点，呈现出从上市前审批向上市后监管转移的趋势，而对医疗设备的质控，实际上也是对医疗器械的一种监管，因为通过质控，很容易发现一批或一类设备存在的固有瑕疵或安全隐患，将其报告给监管部门，监管部门就能据此对存在安全隐患的产品采取科学合理的行政措施。我院自2007年7月份起开展了医疗器械不良事件监测报告工作，并创造性地将其与医疗设备质控工作结合起来。目前通过质控工作，已发现并报告了各类医疗器械不良事件
1．4医疗设备质量控制是提高卫勤保障能力重要举措
担负野战卫勤保障任务的医院，需要贮备一定数量的检查、抢救、治疗设备。在历次野战训练中，设备往往从战备仓库中拿出就用，结果由于缺乏必要的保养和质控措施，许多设备不能正常工作，成为摆设，影响设备作用的发挥。开展医疗设备质量控制工作以后，我们把这部分设备也纳入被质控对象，结果在当年的演习中，这批设备的完好率达到了百分之百。质控不仅对常规医疗有很大的作用，对提高卫勤保障能力也有很大的作用。
发展与提高的途径2质量控制在医院存在、
40多例，从另一个方面发展深化了质控工作的开展。2．3深刻挖掘、逐步细化质控内容是质量控制工作提高的
目标
由于受技术和精力的限制，目前开展的质控项目和种类都还有一定的的局限性。要提高医院医疗设备质控的整体水平，使质控真正成为一项系统工程，在质控的内容上还有待于深刻挖掘和逐步细化。我院技术人员在开展工作中已逐渐意识到这个问题，并做了很多有意义的探索。就深刻挖掘内涵而言，截止目前为止，我院已在核心期刊发表了十余篇论文，就“医院如何建立医疗设备质量控制体制”、“呼吸机临床应用质量分析”、“高压消毒锅的质量控制技术”、等问题进行了深入探讨，引起广“CT伪影与质量控制关系”
泛关注。在逐步细化、扩大质控内容上，我们已与江苏省技术监督局建立了良好的合作关系，利用他们的技术优势，对一些影响面大的检查设备、检验设备、实验设备等质量控制技术问题进行认真细致的研究。
医疗设备的质量控制是一项非常有意义的开拓性工作，由于在国内医院系统性开展这项工作的还很少，不可避免会遇到很多问题。我们必须尊重客观规律，研究问题和解决问题，才能把这一工作真正做得有益于医疗事业的发展、有益于医学工程学科的发展，有益于医院医疗水平的提高。
2．1质量控制存在模式
医疗设备质量控制能不能在医院存在下去，发展壮大由于各家医院发展情况不和提高，其存在的模式十分重要。
同，开展医疗设备质量控制工作的模式也不可能完全相同，以我院为例，医学工程科担负着设备耗材采购、设备维护、野战卫勤保障、计量、工程改造、重大活动技术保障、科研教学等工作，这些工作在医院中得到了极大认可，如果削弱或放弃这些工作，对科室和个人发展都将是很大的损失。根据我科自身特点，我们将质控工作同原来的“设备集中管理中心”结合在一起，“设备集中管控中心”控制着医院大部分的呼吸机、监护仪、输液泵、注射泵、除颤仪等设备，有专人管理，在“设备集中管控中心”内对这些设备实施质量控制，可使质量控制的周期更短，使租赁出去的设备处于更高的质量水平，基本杜绝了由于此类设备的质量问题而引发的医疗事故。自实施质量控制工作1年内，“设备集中管控中心”已对呼吸机实施质量控制412次，监护仪408次，输液／注射泵536次，除颤仪63次。平均质量控制周期在1个月内。通过“设备集中管理中心”质控的方式，很好地解决了质量控制工作同现有日常工作之间的矛盾。
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2．2医疗器械不良事件报告是质量控制工作发展的重要步
骤
所谓医疗器械不良事件是指：由于生命组织的特殊性和医疗器械研制、试验周期短，会出现获准上市的、合格的，
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（下转第88页）
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［临床工程］
CLINICALENGINEERING
高；进一步减少了周围正常组织和器官卷入射野的范围。因靶区剂量分布的改善和靶周围正常组织受照范围的减少，可使靶区处方剂量进一步提高和周围正常组织并发症的减低，所以特别适用于位于复杂解剖结构中，形状比较特殊，多靶点的肿瘤局部的治疗，可显著减少放射并发症和改善患者生存质量。基于对正常组织剂量的有效减少，临床医生可改变传统的剂量分次模式，加大分次剂量和减少疗程分次数，使疗程缩短，对肿瘤的控制会更加有利。
方法：X（k＋1）＝X（k）－γA－1! F［X（k）］式中F是被最小化的目标函数，k是迭代次数，A是海赛矩阵，γ是收敛系数。一个简单的被最小化的目标函数类似于摄像重建的构成：（x）＝｜｜（Dx－Q）｜｜2式中D是以笔形束与其相应的剂量像素F
间的单位剂量构成元素的矩阵。另一种表述，矩阵D的元素Dij为从笔形束j至其作用点i的单位剂量。因此，Dx是注量为X线束而形成的剂量分布之间均方根偏差最小。
因为矩阵D非常大可能没有一个逆运算值，所以由海赛矩阵近似的等于它的对角线矩阵S。然后，对于这个目标函数的迭代方程式变为：X（k＋1）＝X（k）－（1／N）S－1（Dx－Q），
3讨论
三维逆向调强适形放射治疗计划设计及执行，极大的推动了内蒙古自治区肿瘤放射治疗事业的发展。为临床医生提供了更为宽泛的空间。为放疗医生打破传统剂量分次模式及传统的分次剂量，给患者实施更科学更有效的治疗方案提供了有利工具。三维逆向调强适形放射治疗计划的开展对我区肿瘤患者和放疗医生都具有很大的临床价值及意义。
Sij＝∑iDij2这里γ等于超过一个射束的射束数，S的组成
元素为每个射束的单元剂量平方。目标函数有两个设定，①要求的剂量与计算得到的剂量之间均方根偏差应该仅仅针对靶区使其最小化。②对允许投递于正常组织剂量应该设置上限和超过这一限制的处罚。所以函数变为：
F（x）＝｜｜Τ（Dx－P）｜｜2－γ｜｜R（Dx－U）｜｜2
式中靶区和正常组织间的剂量被分开处理，P是靶区的处方剂量，U是设置的正常组织的计量上限。算符Τ限制了其结果仅针对靶区内作用点。因此，第一项除了限定了靶区容积的界限外和前面的一样。算符R限制了其结果只针对正常组织中超过它们的限制剂量的点。参数γ是一个处罚参数，对每种组织可能有各不相同的值。第二项超越限制的正常组织的容积和其限制被超越的数量，这两者增加了目标函数的值。由于一个小的限制被超越，可能导致超越限制的容积值变小。其处罚参数的取值决定某个正常组织有多少被保护，一个大的处罚参数比小的剂量压制的更低。
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1．4三维逆向调强适形放射治疗计划的剂量验证
计划中各野的剂量强度由数学优化方法给出，在计划系统计算出射野方向上的应需要的强度分布，所以在计划实施之前必须人为进行计划的剂量验证。
在计划系统中，将所有的射野及子野均定在机架角为
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0°时，自定源皮距一般为SSD＝95cm，并通过计算机直接看SSD＝95cm处点的剂量值，记录这个值。用剂量仪在治疗床
等中心SSD＝95cm处实际测量其吸收剂量，记录这个值。两个值相比较，其偏差在±2％时，可以执行此计划。
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2结果
三维逆向调强适形放射治疗计划使高剂量分布区与靶区的三维形状的适合度较常规治疗计划有了极大地提（上接第71页）
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1重视顶层设计
医院感染管理是基于意识、制度、技术、能力和行为的人的管理，涉及医疗机构每一项工作。顶层设计应体现资源优化、信息高效、目标均衡、全面合作原则。
1．1建立健全医院感染管理三级网络体系
三级网络由医院感染管理委员会－感染控制科－感染管理小组构成。院长任医院感染管理委员会主任委员，委员由感染管理、医疗、护理、检验、药剂、医工、手术室、消供中心、ICU等感染重点监控科室及部位的主任或护士长组成。医院感染管理委员会授权感染控制科开展对医院各项安全防控工作，感染控制科每月向感染管理委员会汇报工作开展情况，每半年向医疗机构领导汇报医院感染管理工作完成情况和安全隐患风险分析。
1．2建立独立感染控制科
应使感染控制科责权利相统一，在业务副院长直接领导下开展工作，参加医疗机构办公会，参与医疗机构药事委员会、器械委员会，参与医疗机构重点和大项工作的研究，参与医疗机构基础性建设的设计、施工质量控制等。
1．3配备感染管理专职人员
按照医院感染管理工作范畴和专业实际需要，制定人员调整和配备机制，按照医疗、护理、检验、药剂等专业进行编配，专职人员应具备中级以上职称、具有一定工作经验，并保证专职人员队伍的稳定。
1．4建立各部门间长效沟通协调机制
建立医疗、护理、检验、药事、设备管理和院务保障等部门参与的协调机制。
1．5设立医院感染管理专项资金
将医院感染管理设备的配备、重点部位调整改造、人员职业防护、继续医学教育、突发公共卫生预防等项目开支纳入感染管理范畴，专项资金归口管理，有利于对医院感染管理工作总体发展的把握。
2注重专职管理队伍建设
医院感染管理部门具有管理与业务双重职能，由多种专业、多种学科（公共卫生学、临床医学、疾病预防控制、传染病学、微生物学、流行病学、消毒学、临床药学、护理学、计算机和管理学等）共同构成。
2．1学科带头人
选用具备一定工作经验的中级职称以上人员，选拔具有较高的专业水平及现代化管理意识、有自主创新及引进开展新业务能力、有强烈的职业责任感及职业道德水准，工作能力强、善于沟通、协调的人才作为医院感染专业的学术带头人。
2．2专职人员
选用一批懂业务、善管理、训练有素的专业人员，并进行医疗机构、科室、个人各层面全方位系统培训。通过专职人员每周工作汇报、对临床科室存在问题分析、每季度科室感染管理安全形势分析、医疗机构内部医院感染管理专项检查情况汇总、每半年工作总结等形式，锻炼、提高专职人员的综合素质，并定期对专职人员进行专业知识和管理能力进行综合评定，以适应专业的需要和学科的发展。
3建立健全管理制度
健全的制度是保证医院管理任务顺利完成的重要保障，结合实际制定相关管理规范和评价方法，并不断细化、量化，使日常工作达到有章可循、有据可查，达到“日有工作流程、周有工作重点、月有数据分析、季有质量考评”。
3．1新法规跟进制度
指定专职人员负责对国家新修订、下发的相关内容下载、存档、院内通报和组织学习，并每年初根据国家新颁布的法律法规，结合医疗机构的实际情况，调整、修订医院感染管理工作的相关规章制度、控制方法及流程、医疗机构各部门、各级各类人员医院感染管理职责，使各项医院感染管理工作有章可循、有法可依，目标明确。
3．2管理质量考评制度
在法规制度基础上，重点建立能有效保障规章制度落实的管理制度，范围涵盖管理层面的各项内容。如感染管理质量考核制度、医疗质量管理绩效考核制度、医院感染管理质量考核评价方法等。每年对感染管理质量进行考评内容细化和分值调整，设定每季度重点考核项目等。
3．3通报点评制度
每月对医院感染管理质量持续改进情况进行通报，对工作不到位的科室及个人及整改情况进行点评、分析，并将结果进行公示及通报讲评，提高医院各科室感染管理意识和质量。通过采用对好的科室和个人提出表扬，对存在问题的科室或个人提出改进措施、严重的给予处罚的方法，促进医院感染防控措施的持续改进，减少问题的发生。
4持续改进医院感染管理质量
根据国家医院感染管理相关法律法规以及卫生部颁发的各项医院感染预防控制技术标准规范，制定适合医院感染管理质量改进制度和具体实施方案，定期对医院感染管理效果进行考核、评估，做到每日有监测，每月有分析，每季有改进，每年有总结。
4．1感染管理质量考评机制
根据国家、地方的相关法律法规制定质量考评机制和内容，应具备方法科学、内容合理和临床指导、操作性强的特征。内容涵盖医院感染管理全部工作范畴。每季度检查考评一次，每年进行综合评定，对考核、评定情况与科室质量管理绩效挂钩。
4．2严格过程质量管控
专职人员应经常到科室查找问题、收集并及时解决科室存在的困难、问题。每周追踪阳性检查结果，及时对传染病管理漏洞进行纠正；对日常督导检查中发现的问题，专职人员现场填写质量反馈督导单，并对整改落实情况持续追踪。每月对输血前、手术前与各项有创操作前的免疫检查、手卫生依从性、医疗垃圾、职业防护、器械清洗及灭菌质量、多重耐药菌防控措施落实“四及时”情况和抗菌药物使用及细菌学送检率等核心管理问题进行环节质量管控，最大限度避免医院感染事件的发生。
4．3重视终末质量反馈
对过程质量控制内容每月、每季度落实情况及检测结果进行公示和医疗机构周会上通报讲评。每月对科室及医务人员改进情况进行汇总、分析，形成《感染控制月报告》，并向医院感染管理委员会提交改进报告，存在的主要问题纳入下月工作计划。每季度抗菌药物耐药率监测数据，提出抗菌药物使用预警信息和目标性监测科室情况分析，提出干预措施和改进意见。每年对医院感染管理工作情况进行全面梳理、总结、分析，并向医院感染管理委员会进行专题汇报，共同探讨、解决。
5加强信息管理
医院感染工作涉及抗菌药物使用、耐药性监测、细菌感染等多方面的内容，依靠传统方式的手工上报，费力且不够全面，监测结果滞后，执行效率低。用网络和计算机去实现医院感染管理，能减免重复劳动，计算机具有自带的统计分析功能，更能生动地反映出感染信息的动态变化。
5．1提供及时，准确的信息管理
充分发挥信息网络平台在医院感染控制中的作用，及时院内感染相关信息，使医务人员能够及时了解医疗机构诊疗患者细菌耐药情况和检测结果，及时掌握各类抗生药物使用管理情况，及时解决各种临床疑难问题；及时对医院重大感染事故进行预警和研判。
5．2应用医院感染网络监测信息系统
医院感染管理工作涉及的范围往往比较广泛，时效性也比较强，尤其对感染病例的实时监测、抗菌药物合理应用的分析与评价，涉及因素非常复杂，人工统计与分析很难达到预期效果。通过实施医院感染实时监控系统，利用信息化手段既能提高医院感染监测工作效率，又能实现感染病例的实时预警，并能降低感染漏报率，在一定程度上为预防和控制医院感染提供了可靠、有效的保障。
6规范医院感染管理培训
规范化培训是提高医务人员感染控制意识和技能的重要保证。
6．1感染管理理念培训
通过院周会、医疗质量讲评、医疗业务与行政查房，医院感染管理知识竞赛、医院感染管理活动周和手卫生活动月、感染管理问卷调查等形式，不断强化控制医院感染是确保医疗安全，评价医疗质量管理水平标准的理念。
6．2全员培训
将医疗机构管理者、医药护技、后勤人员等全员纳入培训范围，实现全面、全员培训。制定医院感染年度培训计划，每年应至少安排1～2名专职人员参加全国医院感染控制与管理学习班，派出专职人员进行院外短期轮训，有计划安排重点部位兼职人员到三级医疗机构进修或院内专项培训等。注重对新聘医生、新调入人员、工勤人员、进修实习人员的岗前培训，以及科室感染管理兼职医师的培训。
6．3注重培训效果
1.1临床资料
西安交大一附院新生儿死亡事件西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。
蓟县妇保院院感事件2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性，怀疑为医院感染所致，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。
安徽宿州眼球事件2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。
从以上事件可以看出，由于医院工作管理松懈，重视度不够、监测不到位、感染防控意识薄弱等因素，造成医院感染，对患者的身体健康产生巨大的影响。
1.2方法
通过对医院进行感染体系的建立，监控体系的落实，手部卫生制度的规范，医疗废物的管理，医院感染知识的培训，感染异常信息的整改和职业安全防护等方法，使医院感染得到有效落实并控制，减少了感染途径，防范了医院感染的严重性事件发生。
2、结果
通过研究初步掌握了我院医院感染的基本情况，动态掌握了医院环境卫生学，有效把握住了消毒灭菌的质量关，逐步建立了哟套完整的适合我院医院感染管理的监控机制。
3、以有效措施防范医院感染管理
3.1强化感染质量管理，建立医院感染管理体系
3.1.1强化感染质量管理
医院感染管理质量是医院管理的一项重要内容。在2008年创二级甲等优秀中医医院的活动中，我院调整了医院感染管理委员会成员，增设了的相关科室的兼职工作人员，配合院感科对抗生素的使用统计分析和消毒效果及环境卫生的监测。同时对感染质量监控设立院科两级管理，使得分工具体，职责明确。在于设定时限将各科室医院感染管理质量标准进行检查，并将检查的结果随即召开院感例会反馈，以做到对医院感染管理的持续改进。
3.1.2建立医院感染管理体系
在院感染管理体系方面，我院感科建立了医院感染管理制度、院感质量监控制度、医院感染控制方案、院感知识培训制度、医疗废物管理制度、医院感染突发应急预案、传染病各种相关管理制度等一系列相关制度，使监控人员在医院感染管理工作做到有章可循。
3.2以目标检测管理，规范监控体系的有效落实
3.2.1进行现场查看检测
院感科专职人员每天8AM到临床科室督导检查无菌操作；晨间护理；手部卫生执行情况；消毒隔离和医疗废物的处置，将检查情况做好记录。对医院感染管理检查中发现的诸如工作管理松懈，重视度不够、监测不到位、感染防控意识薄弱等问题，要做到粗中有细，目标量化，环节相扣，使之形成人人重视、环环相扣、处处落实的良好氛围。
3.2.2进行消毒效果的检测
在每月第二周星期二2PM(采样物表、手指)和7PM（采样空气）对各科室，特别是感染率高的检验科、口腔科治疗室、急诊科治疗室、换药室、儿科治疗室、儿科肌注室、妇产科产房和治疗室、内科治疗室、骨科治疗室、外科治疗室和换药室、手术室大、小手术室间，供应室无菌室、胃镜室、发热门诊等科室做到对空气、物表（诊断床、治疗桌、产床、手术床、镊子、毛巾、消毒包、牙钳等）、手指等的感染监控，并对空气、物表、手指进行细化监控，并做好记录及回报细菌培养结果。如我院在细菌培养48h后，检验科编制报告单并审核，治疗室细菌总落数≤500cfu/m3，手术室和其他科室无菌间细菌总落数≤200cfu/m3，物表和手指细菌总落数≤5cfu/cm2，合格率达100﹪。并由区疾控中心对我院空气、物表、手指进行一次抽样检查，在抽查的20样项目合格率达100﹪。
3.2.3进行紫外线灯管的检测
我院在对使用中的126根紫外线灯管进行检测，定制每半年监测一次，发现紫外线灯管＜70uw/cm2立即更换。同时对新灯管未使用前进行监测，发现紫外线灯管＜90uw/cm2退货，以确保紫外线灯管的消毒质量。
3.2.4对消毒液的监测
我院每天监测84消毒液所需浓度和2%戊二醛，确保消毒液的有效浓度。
3.2.5对医院感染病例的进行监测
院感科每天下科室查房，了解各科室的住院病人数和感染病例数，要求住院医生在24小时内上报院感病例到院感办。查找感染源，对症治疗，并对感染病例进行跟踪随访。每月收集、整理、分析、评估感染病例，采取有效的干预措施。
3.2.6对抗生素使用进行监测
院制定了《抗菌药物临床应用指导原则》，医生必须掌握抗菌药物应用的适应证、禁忌证，密切观察抗菌药物的不良反应、毒副作用。同时检验科提供细菌培养和药敏试验，开展药敏试验率＜30%，实验结果未达到耐药菌株监测的标准。最后院感科制定抗生素使用登记表下发到病区，要求护士按照住院号、姓名、诊断、药名、分类、计量、使用天数、何种手术、手术前使用天数、预后情况进行登记。
3.2.7对手部卫生进行检测
手部卫生对感染发病率的影响也是尤为重要的。我院建立了洗手制度，并在各科室设立了洗手设备，洗手池、洗手液、抽纸，洗手示意图。这些方法的制定实施，使得在2008年4月甲型H1N1流感防控知识培训中，全院人人参与六步洗手法的培训，分组考核，让合格率达98%，简便、经济、有效地控制院交叉感染。
3.2.8对医疗废物进行管理
医疗废物能直接影响院感染，加重感染程度，增加感染率。我院在这方面建立了标准的贮藏间，建立健全了医疗废物管理制度、六防措施、五类废物标识等措施，并规范了医疗废物登记本，配备了医疗废物收集流程图，同时与环保公司签订合同，使院医疗废物得到了有效的防范于控制。
3.2.9进行院感染知识的培训
为增长各科室、人员对院感染管理的重要性的认识，我院开展了院内培训和科内培训，进行季度考核，有效地丰富了各科室、各人员对感染的认识，增强了他们的防控技术，使他们充分认识到加强防控知识对家庭、医院及社会的重要性。
北京市医疗器械经营管理办法实施细则完整版全文第一章 总 则
第一条 为规范医疗器械经营环节监督管理，指导我市经营企业开展质量管理活动，按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》、《北京市〈医疗器械经营监督管理办法〉实施细则》等相关法规、规章，结合我市医疗器械经营监管实际，特制定本要求。
第二条 在北京市行政区域内从事第三类医疗器械批发、零售业务的经营企业，计算机信息管理系统应符合本要求的规定。
第二章 基本要求
第三条 经营企业应建立与经营范围和经营规模相适应的计算机信息管理系统(以下简称系统)，信息系统应能记录至少包括《医疗器械经营质量管理规范》中的相关记录项目和内容，采用信息技术对信息进行收集、记录，并具有信息查询和交换等功能，能接受药品监管部门网络监管。系统应能对设置的经营流程进行质量控制，采购、验收、贮存、销售、出入库、退(换)货应在系统中形成内嵌式结构，对相关经营活动进行判断。
第四条 经营企业应具有支持系统正常运行的终端机或服务器，安全、稳定的网络环境，固定接入互联网的方式;具有可实现部门之间、岗位之间信息传输和数据共享的局域网或互联网;具有医疗器械经营业务票据生成、打印和管理功能。
第五条 系统的数据维护与保存应当符合以下要求：
(一)各操作岗位人员须通过用户名、密码等身份确认方式登录系统，在权限范围内处理业务数据，未经质量管理部门审核批准不得修改任何质量管理相关数据信息，修改数据的原因和过程在系统中应予以记录;
(二)操作人员姓名的记录应根据专有用户名及密码自动生成，系统操作、数据记录的日期和时间由系统自动生成，不得采用手工编辑、菜单选择等方式录入;
(三)系统记录和数据应采取安全、可靠的方式按日备份。
第三章 从事医疗器械批发业务的经营企业系统功能要求
第六条 系统应具有质量管理基础数据控制功能，数据至少应包括《医疗器械经营质量管理规范》中规定的内容。供货单位、购货单位、产品基本信息等相关内容。
第七条 系统质量管理基础数据应与对应的供货单位、购货单位以及购销医疗器械资质合法性、有效性相关联，与供货单位或购货单位的经营范围相对应，由系统进行自动跟踪、识别与控制。
第八条 系统质量管理基础数据应由质量管理人员负责审核、确认、更新、维护，更新时间由系统自动生成，其他岗位人员只能按规定的权限查询、使用，不能修改任何内容。
第九条 系统应具有对近失效的质量管理基础数据进行提示、预警的功能;质量管理基础数据失效时，系统应能自动锁定与该数据相关的业务功能。
第十条 采购订单应依据质量管理基础数据生成。系统对各供货单位的合法资质，能够自动识别、审核。
采购订单确认后，系统应自动生成采购记录。采购记录应至少包括医疗器械名称、规格、型号、批号/序列号、注册证号、生产企业、供货企业、供货企业地址及联系方式、数量、单价、金额、购货日期等。
第十一条 系统应在采购记录的基础上生成查验记录，记录应至少包括批号/序列号、生产日期、使用期限或失效日期、到货数量、到货日期、查验合格数量、查验结果、查验人员姓名、查验日期等内容，确认后系统自动生成查验记录。
查验需要冷藏、冷冻的医疗器械，记录还应包括运输方式、运输过程温度、运输时间、到货温度等内容。
第十二条 系统应当依据质量管理基础数据及库存记录生成销售订单，拒绝生成任何无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的销售订单。系统应具有对购货单位资质进行自动识别、审核功能。
第十三条 销售订单确认后系统自动生成销售记录，销售记录应至少包括医疗器械名称、规格、型号、注册证号、数量、单价、金额、批号/序列号、生产日期、使用期限或失效日期、销售日期、生产企业名称、购货企业的名称、购货企业地址及联系方式。
第十四条 系统应当将确认后的销售数据传输至仓储部门提示出库及复核。复核人员完成出库复核操作后，系统自动生成出库复核记录。
第十五条 经营企业在系统中处理销后退回医疗器械时，系统应能调出与之对应的销售记录;退回医疗器械实物与原记录信息不符或退回数量超出原销售数量时，系统拒绝退回操作;系统不支持对原始销售数据的任何更改。
第十六条 系统应具有对库存医疗器械失效期自动跟踪、控制功能、近失效期预警提示、到失效期自动锁定功能。系统应具有对疑似质量问题的医疗器械锁定、控制功能。
第十七条 经营植入类产品的经营企业，系统应具备自动采集记录植介入类医疗器械基本信息(至少包括医疗器械名称、生产企业、规格、型号、批号/序列号)和记录入库、出库、销售流向的功能。
第四章 零售企业系统功能要求
第十八条 系统应具有质量管理基础数据控制功能，数据应包括供货单位、经营品种资质等相关内容。
第十九条 系统应具有与结算系统、开票系统对接，自动打印每笔销售票据功能。
第二十条 系统应具有依据质量管理基础数据，对医疗器械有效期进行跟踪，实现近效期预警提示、超有效期自动锁定功能
医疗器械经营企业为其他医疗器械生产经营企业
提供贮存、配送服务技术要求
第一章 总则
第一条 为加强医疗器械经营环节监督管理，促进我市医疗器械流通行业发展，按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》、《北京市〈医疗器械经营监督管理办法〉实施细则》等相关法规、规章，结合我市医疗器械经营监管实际，特制定本技术要求。
第二条 北京市医疗器械经营企业(以下简称企业)为其他医疗器械生产经营企业提供贮存、配送服务(以下简称提供贮存、配送服务)的，应当符合本技术要求。
第二章 基本要求
第三条 企业应当符合《医疗器械经营质量管理规范》，还应当满足以下要求：
(一)企业应当为注册在北京市行政区域内的法人企业，所持有的《医疗器械经营许可证》、《第二类医疗器械经营备案凭证》的经营范围、库房应包含所提供贮存、配送服务的医疗器械类别和库房地址。
(二)企业应当建立与所提供贮存、配送服务业务相关的质量管理体系，制定管理制度、工作规范、操作流程和相关记录。
(三)企业应当配备与所提供贮存、配送服务规模相适应的质量管理、收货、查验、上架、检查、拣选、复核、包装、运输、送货等岗位的人员，并明确各岗位职责。
(四)企业应当配备与提供贮存、配送服务规模相适应的计算机信息管理平台。
第三章 仓储及运输设备设施
第四条 企业应当具有与贮存医疗器械要求和规模相适应的仓储设施设备，库房地面平整光滑、进行硬化处理;常温库温度为0℃～30℃，贮存有特殊温湿度要求的医疗器械时，还应当具有与其贮存要求和规模相适应的恒温库(15℃～25℃)、冷藏库(2℃～8℃)、冷冻库(-15℃～-25℃)。
第五条 企业贮存医疗器械的货位应满足以下要求：
(一)贮存植介入类医疗器械(类代号为Ⅲ-6821、Ⅲ-6846、Ⅲ-6863、Ⅲ-6877)的，拆零拣选货位应不少于5000个。
(二)贮存一次性无菌耗材类医疗器械(类代号为Ⅲ-6815、Ⅲ-6845、Ⅲ-6864、Ⅲ-6865、Ⅲ-6866)的，托盘货位应不少于20xx个，托盘货架间高度不小于1.5米，托盘规格应符合国标《联运通用平托盘主要尺寸及公差》(GB/T2934-1996)。
(三)贮存需冷藏、冷冻保存医疗器械的，冷藏库容积不小于1000立方米，冷冻库容积不小于50立方米。
(四)贮存上述类别以外其它类医疗器械的，托盘货位不少于1000个，拆零拣选货位不少于5000个。
第六条 仓储设备设施主要由入库管理设备、货物信息自动识别设备、货架系统、装卸搬运及输送设备、分拣及出库设备、环境监测及控制设备、运输车辆及设备构成，具体要求如下：
(一)入库管理设备。可以采用包括但不限于条码编制、打印设备及计算机信息管理设备，在入库医疗器械无有效自动识别标签时对其进行赋码，实现入库医疗器械信息自动采集和贮存、配送过程追溯。
(二)货物信息自动识别设备。医疗器械入库、出库、分拣、检查、盘存、出库复核等环节应当使用电子识别系统管理(对于植入类医疗器械应能识别和记录产品序列号)，可以采用包括但不限于条码和射频识别设备，实现对医疗器械贮存、配送环节的全程追溯。
(三)货架系统。包括托盘货架、隔板货架及其他货架(如自动化立体货架、流利式货架等)。
(四)装卸搬运及输送设备。包括推车、叉车(手动、电动)及其他设备(如堆垛机、输送机等)。输送设备应覆盖存储区、拣选作业区等作业环节。
(五)分拣及出库设备。可以采用电子标签辅助拣货系统(DPS)、手持终端(RF)拣货系统等设备进行分拣。采用电子标签辅助拣货系统(DPS)的，电子标签数量应与拆零拣选业务相适应，应能实现对每个拣选货位的操作指示。
(六)环境监测及控制设备。包括但不限于库房温湿度自动监测、记录、报警以及温湿度自动控制设备(恒温库、冷藏库、冷冻库)、物流作业摄像监控设备， 以达到对仓储条件和物流作业过程的监控和记录功能。恒温库、冷藏库、冷冻库中每个独立空间至少配备2个温湿度监测探头，能够实时采集记录库房温湿度情况，并配备备用温度调控设备。
(七)运输车辆及设备。企业应配备与经营规模相适应的运输车辆，运输车辆应配备卫星定位系统(GPS)，可实现对车辆运输监控。企业应根据运输医疗器械的数量、路程、运输时间、储存要求，选择适合的运储车辆。冷藏运输车辆应能够对运输医疗器械在途温度数据进行实时采集;冷藏箱(保温箱)应配备移动温湿度监测仪，实时采集、记录运输医疗器械在途温度数据，并具备温度外显的功能。
采取外包方式进行运输的企业，应建立相应的质量控制体系，定期对承运方进行质量体系考核并签订质量保证协议。
第七条 企业应建立中央控制室。中央控制室应具备库房温湿度监测，恒温库、冷藏库、冷冻库、冷藏车温湿度监控，一般仓储作业区视频监控，仓储设备控制以及异常状况报警功能。
常温库应至少每隔30分钟自动记录一次实时温湿度数据;恒温库、冷藏库、冷冻库应至少每隔10分钟自动记录一次实时温湿度数据;冷藏车应至少每隔5分钟自动记录一次实时温度数据;当监测的温湿度值超出规定范围时，应当至少每隔2分钟记录一次实时温湿度数据。
第八条 贮存冷链医疗器械的企业应配备备用供电设备或采用双路供电，具备突发情况下的电力保障功能。
第四章 计算机信息管理平台
第九条 企业计算机信息管理平台应当由仓库管理系统(WMS)、运输管理系统(TMS) 组成，冷链运输医疗器械的，企业计算机信息管理平台还应包括冷链运输追溯系统(CCTS)。计算机信息管理平台应能对医疗器械的贮存、配送全环节质量信息实行动态管理和控制，对相关数据可进行收集、记录、查询。数据采集应完整、及时、准确，并可制作相关统计报表。
第十条 企业计算机信息管理平台中各岗位人员需经过身份确认、设定操作权限，指定专门部门负责平台数据的维护和保存，未经授权不能更改任何数据。
第十一条 企业计算机信息管理平台应能实现委托方与被委托方之间收货、查验、库存、发货等数据同步交换。
第十二条 企业仓库管理系统应具备以下功能：
(一)委托方企业、医疗器械资质维护及自动跟踪、识别控制功能;
(二)自动生成收货、查验、检查、发货、复核等工作记录功能;
(三)入库时能够通过信息化手段采集医疗器械基本信息，并根据医疗器械贮存条件自动分配货位功能;
(四)医疗器械收货、查验、上架、贮存、检查、拣选、复核、包装等各环节质量状况进行实时判断和控制功能;
(五)通过与原始出库信息(收货单位、生产企业、医疗器械名称、规格、批号/序列号等)相符性比对，控制退回医疗器械退库操作功能。
第十三条 企业运输管理系统应具备对运输车辆、运输医疗器械、承运人员、调度分配、送达状况等信息进行追踪管理的功能，追踪记录数据包括：车号、司机姓名、订单、收货单位、医疗器械名称、数量、批号/序列号、发货时间和到货时间。
第十四条 企业冷链运输追溯系统应具备以下功能：
(一)医疗器械运输过程中温度进行监测、记录、保存、查询功能;
(二)医疗器械运输过程中异常温度进行自动报警功能;
(三)医疗器械运输环节温度进行统计功能，并根据统计结果汇总形成温度曲线;
(四)可供委托方查询医疗器械运输过程温度功能。
第十五条 企业应具备独立的服务器，采用安全可靠的方式存储记录各类数据，按日备份，备份数据分别存放于两个独立存储空间，防止数据损坏和丢失。
第六章 质量管理文件及记录
第十九条 企业应按照部门设置和岗位职责建立提供贮存、配送服务的质量管理文件，应当至少包含以下内容：
(一)委托方资质审核管理规定;
(二)委托方外部审核管理规定;
(三)医疗器械收货、查验、入库、贮存、检查、出库、复核、配送、运输、退回环节操作规程及工作标准;
(四)受托方计算机信息系统管理规定;
(五)委托、受托双方质量协议及相关文件。
第二十条 企业应按照质量管理文件建立工作记录，记录医疗器械名称、型号、规格、生产企业、批号/序列号、生产日期、货主、使用期限或者失效日期等基本信息，还应当至少包含以下内容：
(一)医疗器械收货记录。依据委托方确认的收货指令收货，收货完成后生成收货记录，记录应当包括收货日期、供货单位名称、包装单位、数量、收货结论、收货人员姓名等内容。
(二)医疗器械查验记录。依据双方确认的查验标准，对医疗器械到货后的外观、包装、标签以及合格证明文件等内容进行查验，根据查验结果生成查验记录，记录应当包括查验日期、供货单位名称、注册证编号或备案凭证编号、到货数量、查验合格数量、查验结果、查验处理措施、查验人员姓名等内容。
(三)医疗器械贮存检查记录。依据双方确认的检查计划对贮存的医疗器械进行定期检查，根据检查结果形成贮存检查记录，记录至少应当包括检查日期、货位号、货位数量、质量状况、处理意见、检查人员姓名等内容。
(四)医疗器械发货记录和复核记录。依据委托方确认的发货指令形成发货记录，记录至少包括委托方名称、发货数量、收货单位、收货地址等内容;依据发货记录拣选、复核，形成出库复核记录，记录应当包括出库日期、货单号、出库数量、复核人员姓名及发货记录的内容。
(五)医疗器械运输记录。依据委托方确认的配送指令配送至收货单位，至少记录货单号、货物数量、运输工具、发运时间、收货单位、收货地址、收货人员姓名等内容，并由收货单位确认。
企业自查报告范文(一)为了保障食品质量安全，着重生产细节控制，细化生产过程管理，搞好环境卫生，提升人员素质，加强巡检与出厂检验，杜绝不合格产品流入市场，杜绝安全事故的发生。根据落实质量安全主题责任监督检查规定，及新郑市质量技术监督局，郑州市质量技术监督局食品生产加工企业落实质量安全主体责任的具体要求。我司高度重视并安排专人对落实质量安全主体责任监督检查规定进行了自查，现将企业自查情况汇报如下：
企业质量安全主体责任落实情况：
一、企业应保持资质的一致性。
我司手续一应俱全，营业执照及全国工业产品生产许可证中的厂名，厂址和法人代表都完全一致，符合本条要求。
(一)企业实际生产食品的场所，生产食品的范围等应与食品生产许可证书内容一致;我司的厂址在薛店镇食品工业园，获证单品台湾烤肠(熏蒸香肠火腿制品)与生产许可证内容完全一致。
(二)企业在生产许可证有效期内，生产条件，检验手段，生产技术或者工艺发生变化的，应按规定报告。
我司目前生产条件，检验手段，生产技术和工艺都与取证时一致，以后如有调整将及时向上级主管部门汇报备案。
(三)食品生产许可证载明的企业名称应与营业执照一致。
食品生产许可证载明的企业名称与营业执照的字号名称都是河南省弘润食品有限公司，完全一致。
二、企业应建立进货查验记录制度。
(一)企业采购食品原料，主要食品相关产品应建立和保存进货查验记录，向供货者索取许可证复印件(指按照相关法律法规规定，应当取得许可的)和购进批次产品相适应的索取许可证复印件。我司采购的原料肉批次进行了采购索证(动检证、非疫区证明、车辆运输消毒证。并向供货商索取了包装袋的许可证复印件。
(二)对供货者无法提供有效合格证明文件的食品原料，企业应依照食品安全标准自行检验或委托检验，并保存检验记录：
我公司采购的原料：鸡肉、鸡皮、猪分割肉等批次进行了索取三证(动检证、非疫区证明、车辆运输消毒证);辅料：白糖、淀粉、食品添加剂(磷酸盐、亚硝酸钠、红曲红、诱惑红、卡拉胶、)等均购自取得生产许可证的合法企业;采购的包装袋均批次进行了采购验证并进行记录、索证(包装袋的许可证复印件)。
(三)企业采购进口需法定检验的食品原料、食品添加剂、食品相关产品的，应当向供货者索取有效的检验检疫证明。
到目前为止，我司采用的食品原料、食品添加剂、食品相关产品均系国内生产，均索取了有效的检验、检疫证明。
(四)企业生产加工食品所使用的食品原料、食品添加剂、食品相关产品的品种应与进货采用记录的内容一致。
我司使用的食品原料、食品添加剂、食品相关产品的品种与进货查验记录内容一致，如换品牌均及时索证备案。
(五)企业应建立和包材各种购进食品原料、食品添加剂、食品相关产品的贮存、保管、领用出库等记录;我司已建立原料肉、辅料、包装袋、的储存、保管、领用、出库等记录。
(六)企业不应使用回收食品作为食品原料生产加工食品;我司的退货均按规定做无害化处理，从不使用回收食品作为食品原料。
三.企业应建立生产过程控制制度。
(一)企业应定期对厂区内环境，生产场所和设施清洁卫生状况自查，并保存自查记录;我公司内环境卫生，生产场所和设施清洁卫生均有本厂职工轮番排班打扫又有主管副总监督。
(二)企业应定期对必备生产设备，设施维护保养和清洗消毒并保存记录，同时应建立和保存停产复产记录及复产时生产设备，设施等安全控制记录;我司对生产设备、设施维护保养和清洁消毒由主管吴建华负责并记录，同时记录停产及复产时生产设备、设施等安全控制等详细内容，从而保证能随时开机生产。
(三)企业应建立和保存生产投料记录，包括投料种类，品名，生产日期或批号使用数量等。我司生产投料记录，包括投料种类，品名，生产日期或批号，使用数量等均有生产主管牛红月记录并保存备查。
(四)企业应建立和保存生产加工过程关键控制点的控制情况，包括必要的半成品检验记录，温度控制，车间洁净度控制等;我司生产过程中关键控制点的控制情况及腌制工序的原料解冻程度，投料搅拌温度、时间、抽真空时间等由品控员叶晓光负责;蒸制记录由工段长唐丽和程荣欣负责监督并记录。
(五)企业生产现场应避免人流，物流交叉污染，避免原料，半产品，成品交叉污染，保证设备，设施正常运行。，现场人员应进行卫生防护，不应使用回收食品等;生产过程中严格要求工人不得串岗，遵守厂规及操作规程，生熟区分开，避免原料，半成品，成品交叉污染，保证设备设施正常运行，本项工作由车间主任李俊钊和李瑞彩负责。
四.企业应建立出厂检验制度。
(一)企业应建立和保存出厂食品的原始检验数据和检验报告记录，包括查验食品的名称，规格，数量，生产日期，生产批号，执行标准，检验结论，检验人员，检验合格证号或检验报告编号，检验时间等记录内容。我司出厂食品的原始检验数据和检验报告记录，包括查验食品的名称、规格、数量、生产日期、生产批号、执行标准、检验结论、检验人员、检验合格证号或检验报告编号，检验时间等内容均由化验员作详尽记录并保存备查。
(二)企业的检验人员应具备相应能力。
我司化验员xxx是经过正规培训学习并拿有化验员资格证书的专业化验员。
企业自查报告范文(二)我公司遵照国家食品药品监督管理总局关于施行医疗器械经营质量管理规范的公告(20xx年第58号)文件精神，组织相关人员重点就我公司经营的所有医疗器械进行了全面检查，现将具体情况汇报如下：
一、强化制度管理，健全质量管理体系，保障经营过程中产品的质量安全
公司成立了以总经理为主要领导核心、各部门经理为主要组织成员、全体员工为主要监督执行成员的安全管理组织，把医疗器械安全的管理纳入我公司工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。公司建立、完善了一系列医疗器械相关管理制度：医疗器械采购、验收、贮存、销售、运输、售后服务等环节采取有效的质量控制措施，以制度来保障公司经营活动的安全顺利开展。
二、明确岗位职责，严格管理制度，完善并保存相关记录或档案管理制度
公司从总经理到质量负责人到各部门员工每个环节都严格按照医疗器械经营质量管理规范制定相应管理制度，对购进的医疗器械所具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证购进医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格医疗器械进入医院。保证入库医疗器械的合法及质量，认真执行出入库制度，确保医疗器械安全使用。
企业质量负责人负责医疗器械质量管理工作，具有独立裁决权，主要组织制
订质量管理制度，指导、监督制度的执行，并对质量管理制度的执行情况进行检查、纠正和持续改进，及时收集与医疗器械经营相关的法律、法规等有关规定，实施动态管理。针对不合格医疗器械的确认，不良事件的收集和报告以及质量投诉和器械召回信息等事件实时监督，定期组织或者协助开展质量管理培训。
公司已经按照新版器械经营质量管理规范的要求对所有计算机系统进行改造和升级，安装有最新版新时空软件系统能够满足医疗器械经营全过程管理及质量控制，并建立有相关记录和档案，针对以前在部分留档供应商资质不完善情况也及时索要补充做进一步的完善保存。
三、人员管理
我公司医疗器械工作由专业技术人员担任，并定期进行相关法律法规及相关制度的培训，确保工作的顺利进行;每年组织直接接触医疗器械的工作人员进行健康检查，并建有健康档案。
四、仓储管理
公司具有符合所经营医疗器械仓储、验收和储运要求的硬件设施设备，医疗器械独立存储、分类存放、器械和非器械分开存放，并且建立了最新的仓储管理制度及医疗器械养护制度，加强储存器械的质量管理，有专管人员做好器械的日常维护工作。防止不合格医疗器械进入市场，并制订不良事故报告制度。
我公司始终坚持“质量第一，客户至上”的质量方针，严格按照《医疗器械经营质量管理规范》要求，增加库房医疗器械安全项目检查，及时排查医疗器械隐患，定期自查，保证各项系统有效执行。
企业自查报告范文(三)本公司于20xx年3月xx日注册成立，于20xx年3月26日取得《印刷经营许可证》，许可证号码为：(豫)新出印证字411500xxxx号，公司注册资本叁佰万元人民币，经营范围：出版物印刷，其他印刷品印刷。根据《印刷业治理条例》、《印刷品承印治理规定》，以及河南省新闻出版局“豫新出联(2019)16号”文件精神等有关规定。现将本公司20xx年度从事印刷经营活动的自查报告如下：
一、根据国家档案法和印刷业治理规定，建立了印刷品接单，承印验证、登记、保管、交付、残次品销毁等规章制度。所有客户一律签定印刷委托合同，印件原稿、印样、菲林、委印证实文件，统一建档立卷保管，以备查验。印刷治理规定张贴于公司业务部显眼墙上，牢固树立依法印刷观念。
二、建立了以法人代表为主的安全生产领导小组，对新进职员工进行三级安全培训，从消防、环保、印刷开机后到装订、印刷品识别等方面的安全知识进行培训。公司制定了安全生产规章制度和员工作业指导书。对不答应印刷的物品不接单、不设计、不印刷。生产中存在的安全隐患立即整改。
三、定期组织有关部门负责人对安全技术措施方案、执行情况进行检查，并由生产厂长做出工作总结。重大项目，向公司法人办公会议汇报。在实施绿色印刷方面做到了三废排放达标;危险废物按规定处置;在设备上安装了粉尘、纸毛、墨雾、废气收集装置，杜绝了废气排放。
四、20xx年度实现工业总产值2350万元，实现主营业务收进2280万元，交纳税金及附加55万元，年末资产总计6122万元，工业增加值xx50万元，利润总额54万元。全年印刷用纸量大概为8万令。
卫生事业是一项重要的社会公益事业，历来被社会所尊崇。发展卫生事业是人民生活质量改善的重要标志，是实现经济和社会可持续发展的重要保障。在医院的基础和业务建设发展到一定阶段的情况下，如何克服平台效应，寻找新的业务增长点，是我们必须面临的问题。今年我院将围绕狠抓医疗服务质量、加强疾病的控制和防疫、强化社区卫生服务。以“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”为重点来开展工作，现将20xx年工作安排
1、去年我院的门诊收入和就诊人次较前一年度有所下降，为此院领导和职工特别开了座谈会，寻找不足点和新的发展点，吸取教训，总结经验，职工踊跃发言提出许多建议和意见，为了能让20xx年度的业务收入较前一年度提高，我院对医疗工作作出如下打算： 加大分配方案的改革力度，完善自我激励机制。为了彻底破除目前的平均主义，进一步调动全院职工，特别是专业技术人员的积极性、主动性、创造性，不断提高全员工作效率，今年医院根据临床、医技各科室的实际需要和工作量情况，对医院分配方案进行较大的改革，按“全面核算、结余提成、多劳多得、优劳优酬”的原则制定分配方案，科室奖金从节余中提取，上不封顶，下不保底，将工作量、技术含量、风险、出勤情况、服务态度等要素作为分配依据，确定不同岗位的分配系数，加大向临床一线、技术骨干和关键岗位的倾斜力度，力求从根本上打破科室内干多干少一个样、干好干坏一个样，使那些技术高、责任重、风险大、贡献多的职工获得应得的报酬，真正体现以人为本、重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜的分配制度。
2、加快人才培养步伐，提升医院内涵，树立XXX医院的品牌。医院竞争的核心就是学科的竞争，而学科竞争的实质是人才的竞争，人才培养是学科发展的根本，只有重视人才培养和梯队建设才能形成学科的优势。学科不仅代表着医院的水平和特色，决定着医院的竞争力和发展后劲，而且与医院的形象和声誉也密切相关。为了确保学科有优秀的学术带头人和合理的人才梯队，我院今年要继续根据学科发展需要选送学科骨干和优秀青年医师外出进修深造。儿科在我院是一块空白，而且也是利润点，我院计划派一名年轻医师进修儿科，派护士进修儿科护理，争取把儿科发展成为我院的特色专科。五官科在我院也是盲点，虽然不是收入的支撑点，但是为我镇老百姓提供方便的服务后，患者宣传我们，自然也就带动了其他业务的发展，因此，我院计划派一名医师进修五官科。今年，我院计划把人才队伍建设列入重点工作，在科室能够安排开的情况下，还要派临床医师进修学习急症。妇产科是我院特色，为了能够为特色专科提供保障，我院还计划派B超室人员进修业务，派护士长学习护理部管理和护理工作的规范操作等。同时我院今年上报了化验、影像、护理等专业人员的需求计划，充实科室力量，把人员向高学历和专业化推进，逐步形成“人无我有，人有我优，人优我新，人新我精”的新格局，全面提升医院的综合实力。
3、进一步调整医院收入结构，使医院经济健康快速发展。要使医院业务步入良性轨道，提高业务总收入的“含金量”是关键，还必须继续调整医院收入结构，控制药品占总收入比例，充分发挥治疗检查和功能科室的作用，使之趋于合理。今年医院还将加大对药品的控制力度，对超出药品比例的科室和个人将给予重罚，药品收入的比例要在去年的基础上下调2—3个百分点，力争使全年的药品收入比例控制在50%以内。
4、强化医疗环节质量控制，提高医疗质量，杜绝医疗事故发生。进一步健全质量管理组织，完善院、科二级质量控制网络和质量管理考评体系，严格质量管理制度。实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施，使其真正落到各项医疗工作、各个医疗岗位、各个诊疗环节之中。加强医疗文书书写的规范，提高病历内涵质量。病历质量反映了医院的医疗质量和管理水平。医疗文书书写作为质量管理的重点，要以抓好病历质量带动整个医疗工作。继续组织医务人员认真学习《医疗文书书写规范》、《处方管理办法》等规章制度，并进行培训和考核。把病案质量监控的重点放在环节质量监控上，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控、病案室监控和病案管理委员会监控措施。加大平时抽查力度，对抽查的结果，及时公布，按标准奖罚，同时每半年对全院住院医生病案进行检查评比并将结果通报全院。进一步加强医院感染的监控措施，按照医院感染规范要求，认真做好院内感染监测工作并按规定及时上报传染病疫情。加强法制教育，规范医疗行为，强化安全责任意识，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，切实防范医疗差错事故的发生。
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，紧密结合保持共产党员先进性教育活动，围绕“以病人为中心、以质量为核心”这一主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院以“质量、安全、服务、费用”为主要内容的管理制度，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。
二、总体目标
以病人为中心，以提高医疗服务为主题，端正办院方向，明确办院宗旨；规范诊疗行为，确保医疗安全，改善服务态度，提高医疗质量；严格财务管理，控制医疗费用；端正行业作风，树立医院形象，创建百姓满意医院。
三、组织机构（略）
四、重点内容
(一)增强卫生法制观念，依法管理、依法执业
1、增强卫生法制意识：全院医务人员要认真学习严格遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，尤其是《医疗事故处理条例》，依法依规执业，医院严格按照《医疗机构执业许可证》批准登记许可执业地点、诊疗科目、诊疗范围执业，杜绝超许可登记的诊疗科目、范围执业，杜绝聘请非卫生技术人员从事诊疗活动或非医师行医，杜绝执业医师跨类别、跨专业执业。
2、严格医疗服务要素的准入审批，医务科、护理部按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》的要求，对从业人员和新开展的医疗服务项目进行严格审批，并按规定向上级行政主管部门申报，各科室开展新技术、新项目必须报医务科审核批准，从而切实把好医疗服务要素的准入点。
(二)以保证和巩固基础医疗护理质量为重点，提高医疗质量、保障医疗安全。
1、修正、完善医院各类人员岗位职责，并组织学习，使全体医务人员对各自的岗位职责和责任明确了解、熟悉，并能在各自工作岗位认真履行职责。
2、完善医院的质量控制体系，强化医务人员医疗质量意识、安全意识和责任意识，严格按照自控、科控、院控三级管理，环节质量与终末质量控制相结合，定期开展医疗质量、医疗安全检查、讲评、通报并落实整改措施，提高医疗质量，保证医疗安全。
3、健全并落实医院各项规章制度、医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度、病历书写规范与管理制度等。
4、严格按照《医疗事故处理条例》的要求，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制，落实非正常医疗问题报告制度。对每一起纠纷或投诉有登记、有处理、有反馈。
各科室要认真落实医院制订的医疗事故防范预案和处理预案，有效减少和控制医疗事故和医疗纠纷的发生。
5、按照有关临床医疗质量控制与评价标准的要求，加强医院重要部门的质量管理，尤其是医院急诊科质量管理。要根据急诊科质量控制的标准，落实各项急诊工作制度和管理规范，实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
6、健全护理管理体系，合理配备护理人力。落实基础护理和危重病人护理，强化护理安全管理，严格执行分级护理制度、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度以及护理文书书写规范与护理技术操作规程等。
7、坚持因病施治，做到合理检查、合理用药。杜绝重复检查，避免生化检查“套餐”，严格高值耗材使用报告、审批和患者签字制度，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用原则，严禁滥用抗生素。
8、加强检验科质量管理，严格各种检验操作规程，重视临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。
9、加强临床用血管理，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强医院输血科建设，保证临床用血安全有效。
(三)落实人性化服务措施，构建和谐医患关系。
1、牢固树立“以人为本、病人为中心”的服务理念，坚持“病人第一”、“服务第一”、“质量第一”，改善服务态度，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
2、优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医。增加服务窗口，缩短病人等候时间，克服“三长一短”现象。缩短各项检查预约暨出具报告时间，放射科、B超室、心电图室均要求门诊病人1小时内出具报告。院内会诊暨转科要及时、便捷、方便病人。
3、医院门诊、急诊和住院部各科室标识规范、清楚、醒目，环境和设施清洁、舒适、温馨，为病人提供良好的便民服务，导诊咨询台亲切周到；设立饮水设施。
4、落实首问负责制，建立并完善医患沟通制度，加强与病人的交流，维护病人的权利，尊重病人的知情权和选择权。
(四)加强财务管理，控制医疗成本。
1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，严禁医院科室设立账外账、“小金库”。
2、规范医院经济活动决策机制和程序，重大项目经集体研究后，按程序报批，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
3、严格实行医院内部成本核算制度，对引进大型医疗设备，严格执行卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强市场预测和调研，提高利用率。加强药品、材料、设备等物资的管理，努力降低医疗成本和药品、材料消耗。
4、制定科学的经济管理方案和收入分配办法。杜绝将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；严禁对药品、仪器检查、生化检验及其他特殊检查等实行“开单提成”；严禁将药品高值耗材收入列入科室业务收入。
(五)规范医药收费行为，降低病人医药费用。
1、严格执行国家规定药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和超标收费、重复收费。
2、完善医疗服务收费制度，公开收费项目和标准，建立医疗收费公示制、查询制、费用清单制、药品明码标价，提高收费透明度。
3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时受理、调查、处理患者对违规收费的投诉，并认真制定、严格执行违规收费处理措施。
4、及时向卫生行政部门提供医院门诊人次费用、住院病人床日费用、单病种费用等相关信息。
(六)加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风。
1、强化全心全意为人民服务意识，弘扬救死扶伤人道主义精神，及时表彰医德高尚、服务优良、医术精湛、自觉抑制行业不正之风的先进典型。
2、结合保持共产党员先进性教育活动，加强职业道德、职业纪律、职业责任教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚。
3、严格执行《卫生部关于加强卫生行业行风建设的意见》和《卫生部关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案》；严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠。
4、严禁医院和医务人员接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣，与每一位医、技、护、药人员签订责任任状；严禁医院使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。
五、实施步骤
(一)第一阶段：动员部署阶段(2005年6月)版权所有
1、各科室分别成立组织机构：各科室成立以科主任、护士长为核心的领导小组，具体负责本科室“管理年”活动的组织、实施、资料汇总、保存等工作。
2、制定实施方案：各科室要根据《县人民医院“医院管理年”活动方案》的统一部署，结合本科室实际，制定参与医院管理年活动的具体措施，措施的内容要具体，各阶段的任务和目标要明确，可操作性强，于7月21日前交医务科。
3、组织宣传发动：首先召开全院医院管理年活动动员大会，各小组再分片组织科主任、护士长、全体医生、全体护士、全体医技人员、行政后勤人员学习《管理年活动实施方案》、《医院管理评价指南(试行)》，做到全院干部职工明确开展医院管理年活动的目的、意义、内容和要求。同时，利用新闻报刊广播电视、网络信息对外大力宣传，住院大楼悬挂条幅、各科室信息栏宣传，以打造强大的宣传声势，营造良好的舆论氛围。
第二阶段：组织实施阶段(2005年6月－11月)
1、自查自纠：各科室要紧紧围绕“质量、安全、服务和费用”等医院管理年的核心工作及《县人民医院“医院管理年”活动实施方案》全面、客观地分析科室管理的现状，每月定期召开科周会、质量讲评会，提出问题、分析问题，重点整改，认真展开自查自纠，各科室必须有记录可查。
2、重点整改：各科室要针对在自查自纠中发现的突出问题，制定切实可行的整改措施和整改方案，落实整改责任，各级医务人员要强化“三基”训练，夯实基础，确保整改取得实效。
3、督导检查：各职能科室对医院管理年活动履行组织、指导监督和检查的职能。
第三阶段：总结完善阶段(2005年12月)
1、开展全面总结：各科室在此阶段要对全年工作进行回头看，认真开展全面总结，写出总结汇报材料，各职能部门按照省卫生厅下发的《省医院管理年活动评价标准》，对医院管理年活动实施情况进行全面检查综合评价，对综合评价的情况进行进行全院讲评，通报和信息反馈，对发现的突出问题，进行整改，落实整改责任，进一步修订和完善各项医疗规章制度，诊疗规范、医疗工作程序和医疗服务流程以及各项管理措施。
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