[关键词] 门诊;预防;医院感染;消毒隔离
[中图分类号] R473.5[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)07(c)-114-02
医院感染是目前全球性医院人群健康特别是住院患者群体康复的重要问题[1],而门诊是医院的前沿阵地,门诊的护理服务直接展现医院的护理质量与医务人员的精神面貌,直接影响医院的形象和效益[2],也是传播感染疾病的地方,因此是预防感染重要科室之一。近五年来,我院在做好护理工作的同时,加强了医院感染的预防控制,取得了较好的成效,现将我院的做法和体会报道如下:
1提高护士自身素质,强化医院感染意识
预防医院感染措施落实到个人。由于综合性门诊工作量大,护理人员缺编,就诊秩序混乱、拥挤、诊治手续复杂、患者满意度普遍不高[3],因此我院狠抓门诊各项工作,预防医院感染,具体落实到个人。
加强医务人员对医院感染的学习。要做好医院感染的预防控制,首先是医务人员要重视医院感染,同时要学习和掌握医院感染的相关知识,如《医院感染管理职责》、《无菌操作制度》、《医院污物管理制度》、《医疗废物管理制度》等。门诊部从实际出发,采用观看录像和授课,相互交流等形式进行宣传教育,并通过出版宣传栏,张贴宣传画报和印发院内感染学习资料,组织门诊各科室护理人员进行学习并考试,结合医院制订的院内《医院感染考核惩罚标准》,每月由感染科主任负责,护理部、门诊护士长等工作人员组成联合检查组,到各科室进行检查,每周由科护士长到各门诊各科室进行检查,发现问题及时解决,并将问题发表在每月的《质量管理》专刊,与科室、个人的奖金挂钩,事故与差错落实在人头上,做到工作人员与护士长、科主任同奖同罚。通过学习、考核,监督和奖罚,强化全体护理人员的医院感染意识和知识水平。
2 加强门诊环境的管理
每日开诊前诊室要开窗通风20～30 min,各诊室每日用0.2%强力消毒净消毒液湿拖1次,紫外线空气消毒2次,每次1 h。各诊室、大厅、通道、地板、墙砖、门窗,每周大清洁1次;地板每天2次清扫,用0.2%强力消毒净消毒液湿式拖地1次;候诊椅、桌、诊床每天用0.2%强力消毒净消毒液擦拭1次,有污染物及时清洁消毒。手术室、注射室、人工流产室、换药室、纤维支气管镜室等重点科室,每天用0.2%强力消毒净消毒液湿拖2次,每天紫外线空气消毒2次,每次1 h,每月空气细菌监测1次。紫外线灯每季做监测,不合格及时更换。各科室诊床单、枕套每2~3天更换清洗1次,有污染时随时更换清洗消毒。
3 做好导诊、分诊工作,加强患者管理
导诊、导查岗位台位置明显,服装鲜明,佩戴导医牌,导诊,导查巡视于患者之间,表情和蔼,言语亲切,主动询问,耐心细致地为分科不明及不熟悉环境的患者及时分诊、导诊、密切观察患者,如发现危急重患者及时抢救,发现发热患者,及时分诊到发热诊室,发现传染患者及疑似传染病及时到各传染诊室。安排好就诊秩序,做好导医、导查分诊工作,维持良好工作秩序,尽量控制人员流动密度,减少患者就诊时间,使空气中微生物含量降低的重要措施。
我院从2005年开始,门诊各科室不断设置专科护士,在门诊大厅,明显位置设置导诊护士,几年来收到良好的效果,患者从挂号、诊病、计划、检查、取药等一系列活动没有出现混乱、拥挤现象,杜绝了“三长一短”现象。
4 开展卫生宣传教育,提高群众认识
门诊是医院面向群众、面向社会的重要窗口,特定的工作环境和性质,决定了抓好卫生宣传教育,提高群众认识,是预防医院感染的重要途径。我院的做法是:在候诊大厅定期出健康教育专栏,电视播放录像、定期发健康教育处方,在显眼处张贴宣传画报;导诊护士和各专科护士,利用候诊和诊疗过程,对患者及家属进行有关知识,如肺结核、肝炎、麻疹、水痘等预防宣传教育。通过宣传教育,提高人们的自我保健意识和自我保健能力,有效地预防了医院感染的发生。
5 严格执行消毒隔离制度
各科室、诊查室、各种操作台、检查床,每日用0.2%强力消毒净消毒液擦拭1次。
室内无菌物品、清洁物品、污物品、分开放置,无菌物品专橱或专柜存放,标记清楚,不过期、不失效。抽出的药液、开启的无菌液体注明时间,超过2 h不使用;启封抽吸的各种溶媒超过24 h不使用,多数采用小包装。酒精、碘酒密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等),一经打开,使用时间最长不超过24 h,多数使用小包装。治疗工作的诊室、科室,认真遵守无菌操作规程,隔离原则,严格执行器械、物品的消毒、灭菌和处污要求,做到操作前后洗手,注射检查、手术器械“一人一用一消毒一灭菌”。血压计、听诊器每周用0.2%强力消毒净清洁1次,每天用紫外线灯照射2次,污染时随时清洁消毒,血压计袖带、小枕每周2次清洁、消毒。体温计用75%酒精浸泡,每日更换1次,保持有效浓度,诊室使用一次性压舌板,“一人一用一销毁”,每诊室、治疗室、注射室、检查都配有0.2%过氧乙酸液泡手,要求每诊治一患者抹手1次。
有传染患者污染随时消毒处理,污染布类就地封存,有污染标志,不得污染其他地方。发现有疑似肝、肠道传染患者,立即分诊到门诊肝、肠道传染病专科就诊,并指导患者到专用厕所,专科化验室、检查室、专门通道和各种专科窗口办理有关手续,患者需住院治疗到感染科处置清洁更衣[4-7]。
预防和控制医院感染的工作涉及面广,在医院门诊的护理工作中,不仅要做好各个环节的清洁、消毒、灭菌和隔离工作,还要利用门诊优势,广泛宣传,深化人们对预防医院感染重要性的认识,才能更有效地预防医院感染的发生。
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口腔疾病；发病环节；交叉感染、预防措施
医院是各种病原体高度聚集的场所，各种病原微生物可以通过多种途径进入人体，突破人体免疫防线，使人体发生感染。口腔科疾病以感染性疾病多见，疾病的诊疗均在口腔内部及颌面部进行，检查部位较局限，但医务人员接触到患者唾液及血液的机会较多，是医院内交叉感染发生率最高的科室。近年来艾滋病、乙型肝炎等产染病的发病人数明显增多，正常人可因接触到患者的唾液或血液发生感染。因此针对口腔内科交叉感染的途径采取有效的防护措施显得尤为重要。
1.口腔疾病的表现特点
口腔内科学是口腔医学专业的一门重要的临床学科：口腔内科所诊治的疾病包括：牙齿发育异常、牙体损伤、牙髓病(急性牙髓炎、慢性牙髓炎、髓石病)、根尖周病(急性根尖周炎、慢性根尖周炎)、牙周病(牙龈炎、牙龈增生、牙周炎、牙周牙髓联合病变、牙周脓肿、牙周萎缩、根分叉病变)、口腔粘膜病(口腔单纯性疱疹、口腔单纯疱疹、带状疱疹、球菌性口炎、坏疽性口炎、口腔结核、口腔念珠菌病、药物过敏性口炎与接触性口炎、血管神经性水肿、多形渗出性红斑、复发性口疮、白塞病、创伤性溃疡、天疱疮、瘢痕性类天疱疮、大疱性类天疱疮、口腔白色角化病、口腔白斑、口腔扁平苔癣、盘状红斑狼疮、口腔粘膜下纤维变性、慢性唇炎、口角炎、地图舌、沟纹舌、毛舌、正中菱形舌、舌炎、萎缩性舌炎、舌痛症)，某些性传播疾病及全身疾病的有口腔表征，如梅毒、淋病、尖锐湿疣、艾滋病、贫血、血细胞异常、出血性疾病、维生素B2缺乏症、维生素PP缺乏症、维生素C缺乏症、铅中毒、铋中毒、汞中毒、磷中毒及口腔粘膜色素异常等，均可能首先由口腔内科医生发现及诊治。
2.发病环节分析
环境污染：口腔内科门诊处是口腔疾病患者就医的场所。在诊疗过程中患者咳嗽或打喷嚏过程中会产生大量气溶胶，大量病原菌会随之进入空气中污染门诊室内空气。加之口腔科就诊人数相对较高，就诊时间相对较长，室内通风效果不良，这均为交叉感染的发生创造了有利条件。
医患双方交叉感染：由于口腔疾病的各种诊疗均是在口腔中进行的，诊疗过程中，医务人员的手会与患者的唾液及血液发生直接接触。医务人员皮肤表面带有的病菌可以据此进入患者体内，诱发新的感染。同样，患者唾液及血液中带有的病原菌也会对义务人员的双手造成污染，若皮肤存在未愈合或愈合不完全的伤口，会导致自身感染。另外，在对另一患者进行检查前若消毒措施进行完善，可能将前一患者的致病菌传给下一患者，造成患者间的交叉感染。
医疗器械污染：口腔科疾病诊疗过程中使用的器械种类很多，形状各异，治疗过程中需将器械放入患者口中，必然会接触患者的唾液、血液及其他分泌物，造成医疗器械的污染。尤其是一些使用频繁的工具，如告诉手机、洁牙手柄等。
3.预防及控制措施
严格执行治疗器械的消毒、灭菌制度对于普通牙病患者应按照卫生部《消毒技术规范》和《消毒管理方法》要求去做：
对于传染病患者，尤其是感染乙肝病毒的患者，易造成患者之间或医务人员与患者之间的交叉感染，而它的主要途径是通过病毒携带者或患者的唾液，或微量血液先污染医务人员的手指、牙科器械后再经过破损的伤口或手指，最后导致感染的发生，所以对牙科器械应严格消毒灭菌。采用压力蒸气灭菌快速而有效，适用于一切耐热的器械;对于不耐热的物品可采用化学消毒法，即用含氯的消毒剂或2%戊匕璀浸抱或甲醛、环氧乙烷气体熏蒸法效果良好，总之，使用土述的消毒法和消毒剂，可防止患者与患者之间的交叉感染。
加强和监督医务人员感染的管理医务人员直接或间接与患者接触：如果管理不善，很可能成为医院内感染的受害者，因此，对医务人员感染的管理，不仅仅关系到自身健康，而且也有利于患者、避免和防止对各种疾病的传播。医务人员在上岗前必须衣帽整洁，戴口罩，养成良好的卫生习惯，特别是严格遵守洗手的方法和要求，用肥皂搓洗15秒钟以上，然后用流动清水冲洗干净，并用无菌巾擦干，要特别注愈指尖、指缝、指关节处清洗。若接触抵抗力低下的患者之前或接触有较强传染性疾病患者及物品后，首先要经过认真的洗手，再将双手浸泡在75%乙醉、或0.1%的新洁尔灭、或洗必泰的消毒液中5分钟以上。对乙肝病毒感染的患者治疗操作时带一次性手套，最后双手用0.2%过氧乙酸或含抓溶液进行浸泡消毒。另外还要提高医务人员的业务素质，不断地进行业务学习，有助于执行各项规章制度的自觉性和增强对工作的责任感，才能有效地防止医务人员与患者之间的交叉感染。
保持诊室安静，防止空气污染：口腔内科患者较多、候诊时间长，易造成许多患者及一些家陪逗留在诊室内，这样则引起交叉感染的机会大大增多，因此，我们要保持诊室的安静，做到一医一患，除有特殊情况外，不允许家属陪伴在诊室内，特别是有传染病的患者，家属绝不允许守候在身边。此外，诊室应保持干净整洁，通风换气，地面每日用消毒剂拖地一次，门窗、玻璃和其他高处的设施每两周彻底擦洗一次，空气每天紫外线消毒一次，时间应不少于2小时，这样会大大减少患者与探视者之间引起的交叉感染。保证环境清洁卫生诊疗环境应保持清洁卫生，口腔门诊医无人员在每天下班前要对诊疗室进行消毒。用1000mg/L的含氯消毒也擦拭综合治疗台，痰盂等直接污染区。用500mg/L的含氯消毒液对桌面、门把手等间接污染区进行消毒。坚持每天紫外线室内照射1小时，开诊前开窗通风半小时以上。A门诊处在以上基础上每月空气培养一次,紫外线灯管每周用无水酒精擦拭一次。另外每日用0.2％的过氧乙酸进行两次室内喷洒。
医务人员自身清洁：在接诊患者前自觉穿好隔离衣，代号隔离帽及口罩，口罩要遮住口鼻。按照6步洗手法认真清洗双手，并用消毒液擦拭或浸泡。消毒完毕后按操作规范戴好无菌手套，治疗结束后脱去手套，认真喜好双手后书写病历报告、开处方。在对下一位患者进行诊疗时更换无菌手套。避免造成患者近的交叉感染。
5.患者的局部消毒
[关键词] 预防接种门诊；信息化；传染性疾病
[中图分类号] R197.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）03（a）-0147-03
“3A”即行为（action）、态度（attitude）、能力（ability）。“3A”信息化预防接种门诊是根据各省/自治区/直辖市卫生厅制订的符合硬件设施及软件资料标准要求的一种信息化预防接种门诊。随着经济的发展、流动人口数量的增加以及社会对计划免疫疫苗需求的增长，信息化系统已逐渐取代传统的疫苗接种管理模式，而信息化系统在预防接种门诊的运用需要一个有序、规范的实施计划免疫的平台，以进一步优化计划免疫服务，逐渐提升专业服务能力，提高公共卫生工作质量。
1 “3A”信息化预防接种门诊的标准
1.1 硬件设施建设
硬件设施建设是“3A”信息化预防接种门诊建设的基础[1]，有良好的基础才能更好地提供优质服务，提高预防接种的效率。硬件设施包括预防接种门诊的占地面积、预检登记室、计免接种室（一类疫苗接种室和二类疫苗登记室）、儿童保健室、儿童活动室、预防接种异常反应处置室、一类疫苗及二类疫苗的存储室、完善的冷链设施、信息化系统硬件的配置（宽带存折式打印机、专用电脑、打印机、宽带、移动硬盘等[2]）、排队叫号系统硬件设施、接种后的观察室以及科室内外标示牌、价格信息表等。
1.2 软件资料建设
软件资料的建设更能方便预防接种的开展，优化预防接种工作，提高预防接种的质量。健全的软件资料能够更好地简化过去繁琐的工作，降低工作的失误率，加强区域内常住人口的管理，提高疫苗的预防接种率，同时也加强了对区域内流动儿童搜索和预防接种的管理。软件资料包括各信息化的建设，各种接种报卡的存底以及预防接种的预约、接种种类次数、漏接种的次数和种类的记录，各区预防接种异常接种的保卡，迟缓性肌肉瘫痪（AFP）保卡以及季度区内人口的统计等。
1.3 预防接种人员的配置
预防接种人员的配置是预防接种开展的必要实施者，合理的人员配置能够使预防接种更加规范化，各行其责，协作发展，更有利于工作的有序开展[3]。预防接种人员包括主要负责人、经过培训后合格的一二类疫苗接种人员（包括乡村人员）、系统管理人员以及冷链系统管理人员等。
2 成都市某区开展“3A”信息化预防接种门诊的具体措施
2.1 政府的大力支持，医疗结构协助完成
在政府大力支持下，医疗结构对已有的预防接种门诊以“3A”预防接种门诊的标准进行改造，以最大程度地优化服务环境[4]，提高服务质量，让家长更满意、更放心。
2.2 对基层人员进行技术指导和培训
成都市某区疾病预防控制中心的专业人员组织基层人员进行技术指导和培训，使其熟练掌握信息管理系统的操作方法[5]，规范预防接种程序，提高预防接种的服务能力以及儿童家长对接种技术水平的满意度。
2.3 初审
申请创建“3A”信息化预防接种门诊的医疗单位准备迎检所需资料以及硬件设施投入使用的效果反馈信息，组织成都市某区疾病预防控制中心的相关专业技术人员对“3A”信息化预防接种门诊进行初审，明确不足之处，在复审之前进行整改完善[5]，进一步达到四川省卫生厅“3A”预防接种门诊的要求标准。
2.4 复审
成都市卫生局组织专家小组对“3A”预防接种门诊进行复审，即由市卫生局组织各区疾控中心的免疫规划专家进行分组，对各区申请创建“3A”信息化预防接种门诊医疗机构单位进行检查，专家组对照省卫生厅制订的“3A”接种门诊标准，分组对接种门诊的硬件建设、软件资料采取现场查看、抽问、调查等方式进行认真检查评审。
3 某区“3A”信息化预防接种门诊开展的效果
3.1 提高了人群对接种门诊的满意度
为调查人们对参与成都市某区“3A”信息化门诊评审的4家医疗机构的满意度，本研究随机抽取30名前来接种儿童的家长进行调查，采用调查问卷的形式，设置的10个问题中，选择“A”者为10分，选择“B”者为0分，对得到的30份问卷所得分数进行统计，以平均值为最终结果。结果显示，被调查的4家医疗卫生机构均以≥95分的高满意度通过，说明硬件设施及环境的改善、服务态度的进一步提升、接种人员过硬的专业知识以及有条不紊的预防接种秩序，使预防接种的环境更加和谐，接种儿童家长更加满意。
3.2 提高了人群对预防接种的知晓率
为了解人群对预防接种的知晓率，本研究随机抽取10名接种儿童的家长进行调查，采用调查问卷的形式，设置的10个问题中，选择“A”者为10分，选择“B”者为0分，对得到的10份问卷所得分数进行统计，结果显示，4家医疗卫生机构分别以≥90分的高知晓率通过，说明通过宣传资料的发放、多媒体电视对预防接种知识的宣传以及对下次接种进行预约等方式，使得接种儿童的家长更能清楚地了解预防接种相关知识，也更能按时为接种儿童进行接种，从而明显地提高了预防接种的知晓率。
3.3 使预防接种门诊的免疫秩序更加规范化
通过这次“3A”信息化预防接种门诊的建设，更能体现出“3A”预防接种门诊免疫秩序的规范化，使得接种儿童预检排队叫号系统的叫号预防接种卡的疫苗种类及针次打印疫苗的接种接种后的留观下次接种的预约等一系列程序有条不紊地进行，既减少了接种时间，又减少了由于接种先后顺序争吵而产生的不必要矛盾。
4 “3A”信息化预防接种门诊的建设体会
在实际的预防接种工作中，可以体会到建立“3A”信息化预防接种门诊有多方面的好处，推行“3A”信息化预防接种门诊的趋势值得期待。预防接种是控制相关疾病的有效方式，关乎着下一代儿童的健康[6]，更好的条件能够提供更好的服务，使预防接种得以更好的完成。目前预防接种单位普遍存在接种日接种场面混乱、接种儿童家长无秩序地争抢接种先后顺序、有时会出现接种错误等现象，通过建设“3A”信息化预防接种门诊，规范了预防接种的程序，减少了不必要的错误[7]，还可因此清楚地了解辖区内常住儿童的接种情况，方便搜索流动儿童，从而进行补种。“3A”信息化预防接种门诊的信息化系统可以大大提高预防接种的效率[8]，减少疫苗接种工作的错登、漏登等现象的发生，同时也方便统计所管区域内的接种率、出生率等相关的信息。积极开展“3A”信息化预防接种门诊的建设，能优化接种服务环境、提高接种质量、提升接种服务能力，使预防接种更趋于服务化、人性化、公益化。“3A”信息化预防接种门诊的建设可为卫生行政部门提供模范效应[9]，为广泛开展“3A”信息化预防接种门诊建设提供可靠的参考，同时也为优化卫生行政部门财政资源的投入及设备的更新提供有力的依据。
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【摘要】临沂兰山区妇幼保健医院是一所集医疗、康复、保健、科研、教学为一体的综合性儿童医院，是一所立足于全区、辐射周边的一所医院。儿科门诊是直接对患儿进行诊断、治疗和预防保健的场所。而预检分诊是门诊中最重要最关键的环节之一，要加强预检分诊的管理，坚持以人为本，保证就诊患儿按病种准确快捷得到就诊治疗和及时抢救，传染病人得到有效隔离管理，做到规范制度和规范服务并重。
【关键词】儿科;预检;分诊;管理
门诊是医院面向社会的窗口，是医疗工作的第一线，是直接对患儿进行诊断、治疗和预防保健的场所。而预检分诊是门诊中最重要最关键的环节之一，如何加强预检分诊的管理，使患儿在通过简单扼要询问病史，观察病情后作出初步诊断，给予合理的分诊指导和传染病隔离管理，按照病种准确、快捷的得到就诊治疗和及时抢救，规范预检分诊流程，善用语言艺术，提高内涵建设，是儿科预检分诊管理的主要内容，是医院一切为了孩子的服务宗旨、办院分诊的重要保障，尤其是儿童医院。
临沂兰山区妇幼保健医院是一所集医疗、康复、保健、科研、教学为一体的综合性儿童医院，是一所立足于全市、辐射周边的一所医院。医院业务繁忙，日门诊量较大，同时承担着繁重的保健、科研和教学工作，为推动儿科医学的发展，促进儿童健康，挽救患儿的生命，作出了巨大贡献。预检分诊是每个患儿必经的环节，工作人员的水平高低、仪表举止、服务态度等等直接影响到整个医院的形象和声誉，为提高分诊率，缩短就诊时间，提高抢救成功率和传染病隔离管理，规范预检分诊管理，是行之有效的方法。
传染病预检、分诊制度是为有效控制传染病疫情，防止医疗机构内交叉感染，对来诊的患者预先进行有关传染病方面的甄别、检查与分流制度。 医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。
对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。
1 规范预检分诊管理
1.1 规范制度、规范服务: 临沂兰山区妇幼保健医院坚持以人为本，一切为了患儿，着眼于提高优质服务，保障医疗护理安全，积极开展争当明星护理工作者活动。科室制订有预检分诊岗位责任，对预检分诊护士的素质和医风医德提出了明确要求，强调选聘预检分诊护士应具备的素质，即丰富的临床经验，稳定的心理素质，良好的医风医德。做到仪表端庄，微笑服务，待人亲切，一视同仁，不卑不亢，严谨科学，实事求是。要求预检分诊护士严格做到“三早”、“三主动”、“三清”、和“四到”。“三早”，即早上岗、早准备、早迎接；“三主动”，即主动接待、主动问候、主动解决问题；“三清”，即听清家长的诉说、问清发病或创伤有关细节、看清与家长诉说相符合的症状表现；“四到”，即心到、口到、眼到、耳到。
为规范仪表，展示护士在各个工作环节中的礼仪行为风采，护理部组织全院护士仪表端庄表演。仪表能给人第一印象和感觉，护士的仪表端庄与否、表情如何，直接对患儿及家长产生重要的影响。同时。从另外角度理解，良好的仪表、仪容在一定程度上反映了一名护士的修养和内涵。一个笑容可掬、态度和蔼的护士会让患儿及家长消除因环境产生的恐惧感和陌生感，使患者及家属倍感亲切，心情愉快。这样彼此间的距离就会拉近，气氛就会融洽，矛盾就会减少，使患儿真正达到快捷按照病种指导挂号就诊的目的。
1.2 提高内涵建设:提高内涵建设也是规范预检分诊内容之一。为了提高分诊率，满足患儿及家长的需求，使患儿快捷就诊治疗及抢救，门诊大厅设有医院简介、开设科室、各专家的简介以及出诊时间、导向示图和指示牌等。这对于那些有文化有知识的家长，就知道挂什么科，但对于无文化无知识的家长，再加上孩子病重，他们只能一见穿工作服的就问。作为预检分诊护士，应该主动热情地迎接并观察孩子的情况，作出判断，指导挂号。对危重患儿及传染病患儿，要及时护送到抢救室及隔离室。 工作人员要在很短时间内根据不同病种，迅速作出判断并指导挂号，只有了解和掌握医院所开设科室、各专家特长及出诊时间，才能满足患儿及家长的需求。
2 讨论 通过规范预检分诊管理，变外在压力为护士的内在动力如何真正提高预检分诊护士工作的积极性、主动性，全身心投入到工作中去，就必须加强职业道德教育，培养职业技术技巧，使预检分诊护士掌握预检分诊范围及分诊技巧，设身处地地站在患儿及其家长的角度上，真诚地去理解他们，真心地去帮助他们，真情地去安抚他们，用真诚、真心和真情去缓解或减弱因疾病给他们带来的痛苦和焦虑不安。就必须处理好主动与被动，先与后，急与缓，社会效益与经济效益，生理治疗与心理、社会护理等之间的关系，使来自四面八方的患儿达到快捷准确就诊，危重病人及时抢救，传染病人得到隔离管理的目的。通过每个月的检查考核、评选明星护士，既满足了患儿及其家长及时就诊的需求，又调动了预检分诊护士的积极性、主动性。
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[关键词] 预防接种 问题 对策
[中图分类号] R186[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-348-01
预防接种是传染病综合性预防的重要措施之一，也是联系千家万户的纽带。在经济社会快速发展的今天，人们对健康的追求越来越高，“无病早防、有病早治、防止伤残”逐步成为人们的共识。但是，随着预防接种的普及，预防接种工作中存在的问题也逐渐凸显出来，这就需要我们对工作中存在的问题进行分析，提出相关改进对策并加以实施。
1 预防接种工作中存在的问题
1.1 疫苗管理不到位 疫苗的运输保存不符合其对温度的要求，如疫苗冷冻冷藏不分，反复冻化，不仅降低了疫苗的免疫原性，也增加了反应性[1]。
1.2 接诊工作不到位 接诊医生不认真询问和了解接种对象的健康状况、疾病史和接种史，导致多接种、漏接种现象，影响免疫效果。
1.3 接种工作不到位 预防接种人群大部分是婴幼儿和儿童，他们由于心理恐惧导致哭闹、烦躁不安、不配合，使接种者受到长时间噪音的刺激，引起思想紧张、情绪不稳，易造成接种对象错误、接种部位出现偏差等现象[2]。
1.4 健康教育不到位 由于健康教育干预工作的不到位，接种对象或接种对象的监护人不了解接种知识，对接种工作不支持，接种后易出现焦虑、紧张不安等现象，也容易导致不必要的纠纷。
1.5 接种环境不适宜 接种门诊(点)环境非常吵闹，而且掺杂婴儿的奶水味、尿味等，接种人员若长期在这种环境中工作，服务态度很难始终保持最佳状态。
1.6 接种人员缺乏素养 接种人员服务态度差、语言生硬、不进行必要的卫生宣传或解释工作、与儿童监护人吵架。儿童监护人免疫知识不足又不听工作人员解说，个人修养差、儿童监护人找岔索偿等。
2 对策探讨
2.1 严格疫苗管理 严格按照疫苗程序进行定购、运输和储存。在储藏、运输和周转使用过程中，必须按照不同制品要求存放于相应的冷链设备中。使用时一定要认真核对有效期，并尽量减少冰箱开启的次数，确保疫苗温度及效价。
2.2 做好接诊登记工作 接种门诊(点)每天要接诊上百乃至数百位接种对象，其中包括婴幼儿、儿童、成人等，接诊医生每次接种疫苗前都应做好疫苗种类、接种对象及注意事项的通知工作，并在每次接种后，认真交代家长下次何时来进行何种疫苗的接种，必要时打电话提醒家长，并设立咨询电话耐心解答家长的问题。针对不同年龄的接种对象开具不同的免疫接种处方，仔细询问婴幼儿近期的身体状况。对患有心、肝、肾疾病、活动性结核、中枢系统疾病、过敏性疾病者不能注射，并给家长详细介绍原因。免疫缺陷或正在使用免疫制剂的不能接种，用了免疫球蛋白者应按规定的间隔时间接种。让家长了解疫苗的物理学特性、适应证、禁忌证以及注意事项，提高家长对疫苗的认识，取得家长配合，特别是婴幼儿及儿童应严格按照免疫规划程序进行接种，增加免疫效果。在接种一类疫苗时，还必须采取《家长告知书》等书面告知方式，并要求家长签名，使家长正确了解预防接种知识，密切观察孩子接种后的反应，一旦有不良反应或严重反应、异常反应时能及时就诊，并能在下次接种时主动告知医生，减少纠纷发生。
2.3 掌握接种技巧 接种工作往往是一个人单独操作，接种前发现处方有误应及时反馈医生，一定要把好用药最后一关。疫苗使用前，还应充分摇匀，对于药物剂量一定要注意精确, 注射前仔细做好“三查七对”, 不能图省事、怕麻烦、急于完成任务、置接种对象的痛苦于不顾，要杜绝差错事故的发生[3]。
接种前，接种人员应微笑面对儿童，并亲切地与儿童交流并引导、鼓励、安慰稍大一些的儿童;对于月龄小的儿童，应用手亲自抚摸儿童，清除其陌生感及恐惧心理，主动愉快地接受免疫接种。确定接种部位时要避开疤痕、炎症、硬结和皮肤病变处。用无菌棉签蘸75%乙醇，由内向外螺旋式对接种部位皮肤进行消毒，涂擦直径≥5cm，待晾干后立即接种。禁用2%碘酊进行皮肤消毒。接种疫苗后针头拔出时应马上用无菌棉签在皮肤上稍压一下，防止疫苗流出来或出血。不要反复按摩注射部位，促使局部皮下毛细血管出血，引起感染性炎症。在预防接种实施中，始终要注意副反应的发生，接种现场配备充足的应急药物和器械，以及时采取有效措施，减少对健康及免疫规划的影响。接种完毕工作人员要解释和交代接种后的正常反应和注意事项等，嘱咐接种对象需在现场观察30分种，若无不良反应方可离开，回去后要注意休息，多喝水，避免大量活动引起出汗刺激局部皮肤，若出现发热等现象，应及时咨询医生妥善处理，并按程序报告。
2.4 营造温馨环境 接种门诊大厅应该宽敞明亮、温馨舒适、空气清新，实行接诊区、接种区、宣教留观区、办公区隔开。宣教留观区墙壁四周应涂成粉红色或天蓝色，张贴儿童喜爱的卡通画报，挂上色彩鲜艳的气球，并备有儿童喜欢的玩具及图书等，使儿童候诊或休息时有在家的感觉，减轻孩子、家长的心理压力。并配备电视机等宣教设备，可播放一些儿童喜欢的歌曲等，营造出家庭化服务的氛围，减少宝宝的吵闹。
2.5 做好宣传工作 积极开展经常性和“4.25”儿童预防接种宣传日活动，广泛普及预防接种知识，提高全社会参与实施儿童免疫规划工作的积极性和主动性，营造全社会实施免疫规划的良好氛围。在接诊门诊(点)开辟健康教育宣传栏，播放免疫接种宣传片，利用广播、电视、宣传单等大众传播媒介进行健康教育与健康促进干预活动，深入宣传国家免疫规划政策, 以及实施免疫规划保护公众健康的重要意义和取得的成就，使广大家长主动参与免疫规划, 保护儿童健康。
2.6 提高接种人员素质 接种工作人员除培训考核合格后持证上岗，还要结合继续医学教育制度，建立完善的专业知识定期轮训。只有这样，才能不断提高接种工作人员的业务素质，适应疫苗种类不断增加的儿童免疫工作;训练接种工作人员纯熟处理复杂的免疫问题技巧，减少因接种人员缺乏责任、服务态度差等造成或加剧的纠纷。同时，接种人员在工作中要仪表端庄，穿着整齐，对来注射的每一位儿童多鼓励、微笑服务，热心接待每一位儿童及其家长，把每一位儿童都当成自己的朋友、亲人;要根据不同年龄儿童的心理特点，应用不同心理护理，在长期的工作中不断积累工作经验，改进工作方法，做到人性化、亲情化服务;应熟练掌握正确的注射技术，改进注射措施，接种动作稳、快、准、接种的准备时间不要太长，做到安全注射，尽量减轻和消除注射时的疼痛刺激，努力让儿童及家长积极配合做好预防接种工作。
参考文献
[1] 蔡玮,田雪琴.不安全注射在免疫接种中的危害与对策[J].中国健康教育,2005,21(6):461.
知识目标包括内科疾病、外科疾病、妇科疾病、儿科疾病、传染病及其他西藏地区常见、多发性疾病的诊疗。技能目标包括医疗文书、查*通讯作者体、外科操作、护理操作、妇科操作、书写或阅读化验检查单、阅读放射检查结果和疾病预防控制工作的内容。结果显示,教改组除妇科和疾控工作技能项目外,其他临床知识和技能目标完成情况都低于传统组。临床知识和技能目标中各项目参与诊治或操作的频率排序(前十位)。传统组和教改组多数项目观摩频率和参与诊治或操作的频率排序非常接近,主要是临床各科室常见、多发性疾病和常见操作,略有不同的是传统组内科疾病高原性肺水肿和急性轻症高原反应的排序比教改组明显靠前;护理操作项目中教改组主要是以常规的护理操作为主,而传统组除了常规护理操作以外,还观摩和参与了难度较大的腹穿、腰穿等较少见的操作;外科操作项目中传统组学生上手术台(助手)的机会比教改组多;阅读放射检查结果中传统组排序前三位是B超、X光和CT,教改组前三位都是X光;疾病预防控制工作项目排序中,教改组除了预防接种、结核病诊治、结核病预防工作以外,还观摩或参与了环境卫生监督、食品企业申请登记、疫情调查、健康教育等疾控部门的专项工作,而传统组主要是医院内开展的结核病的诊治、预防接种和部分疾病的防治宣教。实习期间两组未曾观摩和参与诊治或操作的项目。两组未曾参与诊治或操作的项目中,教改组主要是临床各科的大病、重病和难度较大的操作,而传统组未曾参与诊治或操作的项目主要是该组实习期间未安排的疾病预防控制工作内容。
二、讨论
(一)教改组知识目标和技能目标完成频率除妇科操作和疾控工作项目外,其他项目都低于传统组,经分析认为,上述差别主要是由于两组临床实习单位等级不同所导致,为了达到本教改中早期接触社区的目标,将教改组安排在乡卫生院及县医院实习,而传统组实习单位等级是省级三级甲等医院,在就医人数、开展的医疗项目等方面后者有着绝对的优势,因此,在大医院实习的学生所见到的和参与诊治的疾病数量多于比在乡卫生院、县级医院实习的学生。近年来,随着全国孕产妇系统管理率、产前检查率、产后访视率、住院分娩率、新法接生率等明显提高,农村孕产妇保健水平提高速度也很快[1],而乡卫生院和县医院是为广大农村地区孕产妇提供保健服务的基层单位,因此,教改组妇产科操作频率略高于传统组。
(二)传统组内科疾病排序中高原性肺水肿和急性轻症高原反应较靠前在大医院实习的传统组阅读放射检查结果排序前三位是B超、X光和CT,教改组前三位都是X光,说明在大医院医疗检查设备齐全,实习生可以接触到较多类型的检查,而县级医院主要是X光,外科操作项目中传统组学生上手术台(助手)的机会也比教改组多。
(三)教改组护理操作机会较多,由于乡卫生院卫生人员数量少,医生通常也进行一些护理工作,致使实习学生也有得到了较多的护理操作机会。大医院医生护士分工明确,虽然在实习轮转表中安排了两周的护理操作,但是传统组学生实际护理操作频率比教改组少。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.091
临床资料
患儿，女，2006年12月8日出生，2007年5月11日按照约定，到预防接种门诊接种百白破疫苗第3针。门诊工作人员在预检查体后，确定无接种禁忌证，用2ml无菌注射器配5.5号针头，按照操作规程，给患儿肌肉注射全细胞百白破0.5ml，（批号：060405-5；生产厂家：武汉生物制品厂；效期：2007.10.13）。同时告知注射后的注意事项。2008年6月10日，患儿到接种门诊注射百白破加强疫苗免疫，预检登记时家长告知医务人员，患儿左侧臀部红肿，系上次百白破疫苗接种后出现的反应。经门诊工作人员检查发现，左侧臀部外上象限可见约3.5cm×3.5cm大小的硬结，中心皮肤呈暗紫色，触之有波动感，周围皮肤颜色正常。
处理情况
发现问题后，门诊主任立即电话报告辖区疾控中心及院领导。下午该患儿去省级医院就诊，临床诊断为“左臀部慢性感染”，予以穿刺引流，并做引流物活检。第1次共抽出咖啡色脓液约10ml，穿刺部位用无菌纱布加压包扎。4天后复查，抽出土黄色脓液15ml，同时用15ml氯化钠注射用水局部冲洗。实验室检查结果显示细菌培养阴性（未发育、未培出厌氧菌）。7天后复查，抽出浅咖啡色脓液7ml，同时用7ml氯化钠注射用水局部冲洗。10天后复查，抽出脓液1ml，未冲洗。经治疗，患儿局部消肿、无脓液，仍有直径约1cm硬结，压之无痛感，待慢慢吸收。大夫告知家长回去后继续用云南白药+白醋外敷。
讨 论
一、指导思想和工作目标
贯彻“预防为主”的方针，坚持“早发现、早报告、早诊断、早治疗”原则，力争实现我县没有乙脑暴发疫情发生。一旦发现疫情，确保不迟报、不漏报、不瞒报、不误报、不耽误治疗一例病人，把疫情控制在最小范围，把危害和损失降至最低限度。
二、部门职责
（一）政府职责：根据《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》要求，县政府负责领导全县乙脑防治工作，依法将乙脑防治工作列入议事日程，组织制定防治方案并协助各相关单位实施。
（二）卫生部门职责：各医疗卫生单位要加强疫情监控，并做好发热门诊、疫情报告。各乡镇（中心）卫生院在条件限制的情况下，一定要做好乙脑病人和疑似乙脑病人的转诊工作，确保不耽误乙脑病人的病情治疗。县医院、中医院要做好病人隔离治疗的规范化管理，成立医疗救护专家组，承担我县内乙脑的诊断，医疗救护。进一步加强门诊、急诊的管理，不断提高医疗服务水平，把好高热、惊厥、呼吸衰竭“三关”。一旦发现乙脑病例或疑似病例，要迅速采取有效措施加以预防控制和及时抢救，争取不漏一例病人。
（三）爱卫会职责：组织群众性的以灭蚊为中心的爱国卫生运动，采取以药物喷洒为主的综合性灭蚊、防蚊措施，认真整治环境卫生，加快农村改厕步伐，填坑洼、清积水、彻底铲除蚊虫孳生地，消除乙脑传播隐患。
（四）财政部门职责：根据卫生局上报县政府审定的乙脑疫情，对救治所需专项经费作出预算安排，保证疫情处理所需要的基本经费。
三、工作要求
（一）各乡镇政府要高度重视乙脑防治，成立专门的防治领导机构，制定防治方案，主管领导亲自抓，层层分解任务，构建“横向到边，纵向到底”的防治体系。要组织专门督查组，负责本乡镇乙脑防治工作的督查，确保各项防治措施落实到位，同时建立责任追究制度，对、弄虚作假，隐瞒不报告造成疫情扩散的，依照相关法律、法规，追究有关责任人的责任。
（二）新闻部门要充分利用广播、版报、宣传资料广泛宣传乙脑的危害性、严重性和防治常识，进一步提高群众的自我防病意识。教育群众圈养禽、家畜，要加强对饲养场所的消毒和通风。动员群众尽量减少傍晚户外活动，落实防蚊措施，切断乙脑传播途径。
（三）各医疗卫生单位要建立乙脑监测网络，实行乙脑疫情每日报告和零报告制度，严格执行《全国流行性乙型脑炎监测方案》。加强对重点人群的监控，积极主动搜索病人，既要动员群众出现发热症状时主动到医院就诊，又要组织医疗队深入农村、学校和建筑工地巡诊，及时，主动发现发热病人，并做好登记和排查。
（四）一旦出现乙脑暴发疫情，各乡镇政府要成立指挥部和组建应急队伍，居民委员会、村民委员会应组织力量，群防群治，协助卫生等有关单位做好疫情信息的收集报告，病员的隔离治疗，公共卫生措施的落实等工作进一步提高群众的自我防病意识。教育群众圈养禽、家畜，要加强对饲养场所的消毒和通风。动员群众尽量减少傍晚户外活动，落实防蚊措施，切断乙脑传播途径。
（五）全县要迅速广泛开展以灭蚊和消除蚊虫孳生地，综合整治环境卫生为重点的群众国卫生运动。各机关单位、学校、医院、宾馆、饭店等由本单位负责，城镇居民院落、小巷道由街道办事处负责，农村居民村庄由乡镇政府负责，农贸市场、废品收购站、普通门市由工商部门负责，建筑工地由城建部门负责，河道及排洪排污渠道由河道管理处负责，街道树木、公厕、垃圾台、垃圾桶存放位置周围由环卫处负责，防蚊灭蚊主要以垃圾堆、厕所、粪坑、畜圈及院落内有积水、草丛、树木、污水进入河流经过的区域等地方为主、具体措施有以下几个方面：
1、预防为主，积极做好个人防护。一是加强个人防护，防止媒介蚊虫叮咬，可使用蚊香等驱蚊剂；周围有乙脑病人的家庭要使用蚊帐防蚊。二是加强蚊子防护设施建设，家庭、单位的房间要安装纱窗、纱门防蚊。三是必要时可对交通工具实施灭蚊。
2、大搞环境卫生，消灭和铲除蚊子孳生地。一是要清理阳台、楼梯及院落堆积的杂物。二是消除垃圾，做到垃圾日产日清，实施垃圾袋装化，防止垃圾滞存、污水淤积。三是清理死角，注意清理各类场所，特别是单位院内、居民区室内外的破罐、空瓶、瓦盆、食品盒等类似杂物。四是疏通下水道、防止积存雨水、脏水。五是搞好医院、学校等公共场所和道路的环境卫生。
一、加强领导，认真贯彻落实《条例》和《方案》。
我县把实施扩大国家免疫规划作为卫生工作的重点，切实加强了领导。成立了**县实施扩大国家免疫规划民生工程工作督导活动领导小组，全面负责活动的组织实施，以保证扩大国家免疫规划各项工作落实到位，确保全县适龄儿童享受一类疫苗免费接种政策。
二、进一步加强预防接种单位管理和人员培训工作。
继续按照《关于进一步加强预防接种单位认定和人员培训工作的通知》，完善接种单位资质认定工作。20**年6月底前已认定**家预防接种单位（包括**家只接种乙肝疫苗首针和卡介苗的县级医疗卫生单位）。**年以来对预防接种人员进行了多次培训，今年4月15日，再次对从事免疫规划工作人员**人进行了扩大国家免疫规划知识与技能培训，培训结束后进行了考试，对考核合格者发给了上岗证。
三、加大免疫规划知识的宣传。
免疫规划知识和免疫规划国家政策的宣传对免疫规划接种工作的开展十分重要。根据省、市卫生厅（局）关于开展预防接种宣传周活动的通知精神，为落实扩大国家免疫规划工作，向公众宣传国家免疫规划政策和预防接种知识，每年的4月21至25日开展了形式多样的宣传活动。根据宣传主题在电视台播放了预防接种知识光碟，各预防接种门诊今年悬挂了“及时接种疫苗，人人享有健康”的宣传横幅，张贴宣传画，在街头开展了现场宣传咨询活动，发放了宣传单等。通过宣传，广泛普及了预防接种知识，提高了全社会参与国家免疫规划工作的积极性和主动性，营造了全社会参与实施国家免疫规划的氛围。
四、进一步加强冷链、疫苗和注射器使用管理。
实施扩大国家免疫规划工作以后，一类疫苗的种类和注射器的种类都增加了，给管理带来一定的难度。因此，县疾控中心根据《规范》要求统一印刷了疫苗出入库登记簿、注射器出入库登记簿、冷链温度记录簿、疫苗发放登记簿、冷链设备档案记录表等，免费发放给各接种单位。建立健全各项管理制度，完善疫苗贮存、运输温度记录和库房管理、领发手续等冷链运转机制，实行专人负责、专帐管理和冷链专用。
五、全面加强规范化接种门诊建设和常规免疫接种工作。
我县自**年县疾控中心预防接种门诊率先达到a级规范化接种门诊后，**年至**年先后有**家乡级预防接种门诊通过了县卫生局b级规范化接种门诊的考核验收，实现了定时、定点、定人员为适龄儿童提供及时的免疫接种服务，确保国家免疫规划疫苗接种率达到目标要求。为适应扩大免疫规划接种服务的需要，县疾控中心新建设了设施和功能更为齐全规范的预防接种门诊，提高了接种服务水平。
我县**年通过省卫生厅“以乡（镇）为单位儿童计划免疫接种率**达标”考核以后，进一步加强了常规疫苗的接种工作，巩固了**达标的成果。近三年接种率调查显示均在**左右。**年以来，为了确保新增的一类疫苗接种率达**以上，各乡级接种门诊改变了以往按月接种模式，乡级实行按旬或按周接种制度，确保了适龄儿童得到及时、有效、安全的预防接种服务。
六、进一步提高扩大国家免疫规划疫苗接种率。
目前，我县有**家预防接种单位，由于地域关系及流动儿童和留守儿童的增多，使得以往的免疫接种服务形式很难适应如今的扩大免疫规划工作。为此，我县下发了有关文件，每年开展两次以上免疫规划查漏补种工作，要求各乡结合学校查验儿童预防接种证有效开展免疫规划疫苗查漏补种工作，特别是加强新增一类疫苗和脊灰疫苗等加强免疫的查漏补种工作；加强免疫薄弱地区、流动和留守儿童的接种，并积极宣传扩大国家免疫规划相关政策，进一步提高全县适龄儿童免疫规划疫苗接种率。
七、实行“分片包干”和督导检查制度。
为保证实现扩大国家免疫规划各项目标落到实处，我县实行了“分片包干”和督导检查制度，划分了责任人和责任范围。各片责任人对责任范围内扩大国家免疫规划工作负责，预防接种单位负责人对本单位承担的责任区域内儿童国家免疫规划疫苗的预防接种工作负责。每年督导检查不少于**次，及时发现存在的问题，提出了整改意见，并对各次督导情况进行了全县通报。根据督导和接种率调查结果，我县原一类疫苗接种率达**以上，新增一类疫苗接种率均达**以上。
八、积极争取扩免经费和规范预防接种补助经费的发放。
实施扩大国家免疫规划工作以后，我县一类疫苗接种**实行了免费。但原先的二类疫苗变成了一类疫苗，各预防接种单位在经济收入方面有了大幅度的减少，为了保证我县免疫规划工作能及时有效的运转，县局及县疾控中心依据国家政策积极向县政府争取预防接种补助经费，并严格按照《预防接种补助经费使用管理办法（暂行）》的规定，制定了我县经费使用管理办法。目前，县财政已部分解决了县级免疫规划工作经费。对中央下达的每针剂**元的接种补助已按规定及时足额下拨到了各预防接种单位，以保证扩大免疫规划疫苗接种工作顺利开展。
九、存在的主要问题。
1、由于地方财力不足，免疫规划工作经费尚未全部到位。我们将积极争取地方政府的免疫规划政策经费足额到位。
2、冷链设备严重缺乏。随着扩大国家免疫规划疫苗的种类增加后，冷链设备显得严重缺乏，特别是县疾控中心常规冷库设备。
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