[关键词] 呼吸机应用； 目标教学法； ICU； 护生； 带教
[中图分类号] R197.322 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-165-01
目标教学法是以现代教育理论为基础，以设置明确、具体、可操作、可测量的教学目标作为教学导向的教学方法[1]。目标教学有明确的目标意识，要求学生为达到目标而学，教师为帮助学生达到目标而教，一切教学活动均围绕达到教学目标这条主轴而进行[1]。要使护生在短时间内熟悉和掌握呼吸机的应用技术是临床教学工作中的一个难题，传统的呼吸机应用的带教缺乏明确的目标要求，各带教老师凭自身经验带教，导致带教中存在盲目性和随意性。同时，呼吸机的应用专业性较强，护生普遍认为毕业后应用机会少，而且由于实习时间短，以至于至实习结束时，护生仍对呼吸机的应用不甚了解，达不到临床实习目的。针对上述问题，我们将目标教学法引入呼吸机应用的带教中，并与传统带教方法进行比较，报告如下：
1 材料与方法
1.1 研究对象 实验组为2009-2010年在我院外科ICU实习的护理本科生54名，年龄20-23岁，平均21.5岁，实习时间4周。负责带教的老师4名，本科以上学历，并具备至少3年以上工作经验，其中主管护师2名，护师2名。对照组为2008-2009年在我院外科ICU实习的护理本科生51名，年龄19-23岁，平均21.2岁；实习时间4周。带教老师同实验组。
1.2 方法 对照组按常规教学方法即实习生在ICU四周内进行两次关于呼吸机知识的理论小讲课，每次两学时；实验组采用目标教学带教法。将呼吸机的相关知识在每一周实习开始前布置给实习护生，让其自行查阅相关资料，下周一进行提问，针对提问的情况，进行有针对性的讲解，并在呼吸机上示范，每次一学时。在ICU实习结束后对呼吸机应用进行理论和操作的考核。
1.3 学习资料 自制呼吸机教学讲义和呼吸机实物。
1.3.1 教师准备 首先将呼吸机治疗应用中有关的知识点按呼吸系统的解剖与生理、使用呼吸机的目的、使用呼吸机的指证及禁忌证、呼吸机管道的连接、主要型号呼吸机的开关机方法、人工气道基础知识、呼吸机模式的选择及参数设置、呼吸机的撤离、通气故障报警原因及处理、呼吸机治疗期间病人的临床观察与护理等制订讲义，供实习生查阅，并按内容难易和专科程度制订详细的具体到每一周的学习计划。参与带教的老师均接受过正规脱产培训，并取得河南省重症监护岗位资格认证。
1.3.2 呼吸机准备 PB760呼吸机和纽邦E200呼吸机各一台、模拟肺一个。
1.4 教学实施 对对照组的实习护生按照传统的方法带教，即在ICU实习的四周内进行两次关于呼吸机知识的多媒体讲课，图文并茂，并结合不同型号的呼吸机，每次2小时，其余时间跟班实践。对实验组的实习护生，在ICU实习开始前，将制订好的具体到每一周的呼吸机学习计划布置给实习护生，由实习护生自行查阅提供的讲义，先对相关知识进行了解，一周结束后，将实习护生集中，由老师对该周内容进行提问，根据提问结果，了解实习护生学习的难点及掌握的薄弱环节，对概念理解不清的地方，进行通俗易懂的讲解，并在呼吸机上示范，每次一学时。比如呼吸频率与吸气时间、吸呼比之间的关系可以在纽邦E200呼吸机上示范，呼吸机报警原因分析也可以在呼吸机上示范，更为直观。日常由实习护生跟随带教老师实践，发现问题，随时提出，并在带教老师指导下查阅资料，如仍不能解决，由带教老师讲解。
1.5 考核方法 在ICU实习即将结束时,进行呼吸机应用相关知识的理论和操作考核。理论考核采取闭卷方式，满分100分。操作考核由护生轮流上机单个操作，从呼吸机管路的连接到开机，再到抽取模拟病例，根据病情调节各项参数，试机，连接病人。
2 教学效果评价 两组考核结果比较：两组出科理论考核与操作考核成绩比较，差异有显著性统计学意义(P＜0.01)，提示该教学方法可以显著提高护生对呼吸机理论知识的掌握，有助于提高呼吸机应用能力(见表1)。
表1 两组出科理论与操作考核成绩比较(分,x±S)
3 讨论
3.1 进行呼吸机应用教学的必要性 呼吸机是ICU重要的救治方法,是临床带教的重点内容，呼吸机治疗是高度专业化的领域，所涉及内容多，学校教育中大多未进行系统学习，大学本科学习中，呼吸机治疗往往仅是一带而过，因而也是带教难点之一；另一方面,呼吸机又是ICU护士最常遇到，护理要求最高的工作，使用呼吸机的多为危重病人，病情随时有可能变化，也可能遇到供电、供气异常，呼吸机机械故障等，如不能及时正确处理，甚至会危及病人生命。
3.2 改进呼吸机教学方法的必要性 对2007级本科护生出科时调查问卷显示，98%的护生对掌握呼吸机的使用很感兴趣，但有74%的护生表示出科时对呼吸机的使用仍然没有掌握，95%的护生认为呼吸机的相关知识太多了，小讲课的知识消化不掉。根据调查结果可以看出对于呼吸机相关知识护生的学习动机是有的，但是由于学习效果不好，使学习的努力得不到相应的收获，从而削弱学习需要，降低学习积极性，导致更差的学习效果。而传统的教学方法是每月安排1-2次讲课，每次2学时，实习护生对诸如“压力”、“容积”、“模式”、“参数”等概念， 往往难以一下子理解接受，感到跟上进度非常吃力。有些护生还会产生畏难情绪，甚至认为：“听不懂就算了， 反正我也用不到”， 而采取了放弃的态度。护生之所以有畏难情绪及放弃态度与其呼吸系统基础生理知识及呼吸机工作原理知识不清有关，万丈高楼平地起，打好了基础，盖出的大楼才结实，问到很多护生都是急于掌握呼吸机参数的调节以及怎样使用，好像学会了使用呼吸机本身就掌握呼吸机了，殊不知我们需要掌握的是使用呼吸机治疗的病人的护理，这牵涉到很多方面的知识，这就需要我们从最基础的呼吸系统的解剖与生理知识及呼吸机的工作原理学起，但是知识太多，只靠讲课讲授时间不够。因此改进呼吸机教学的方法是很有必要的。故而我们制订了关于呼吸机知识的讲义，并制订了分四周的学习计划，护生依计划查阅讲义学习，每周老师依计划提问，对薄弱环节、难点进行通俗易懂的讲述。
3.3 教学方法是提高呼吸机应用教学效果的关键 呼吸机是ICU重要的救治方法，是临床带教的重点内容，呼吸机治疗是高度专业化的领域，所涉及内容多，学校教育中大多未进行系统学习，大学本科学习中，呼吸机治疗往往仅是一带而过，因而也是带教难点之一。要在临床实习有限的时间内掌握呼吸机的应用，必须找到一种有效的教学方法。教学方法是师生为完成一定教学任务所采用的活动方式，也是提高教学效果的关键[2]。杨朔梅[3]的教学研究指出，目标教学可避免护生实习的盲目性和随意性，提高教学质量。目标教学法具有准确性、行为性、可测性3个特点，通过带教老师与护生密切配合，共同完成教学目标，可增加教与学的透明度，导向性强，体现了以护生为主体的教学理念。与传统教学方法相比，可充分调动护生的学习积极性，激发护生的学习兴趣和求知欲，使她们能自觉、自动地按照目标去学习知识和操作，增强了护生的学习能力。由表1可见，实验组护生出科理论考核与操作考核成绩均明显优于对照组护生，可见采用目标教学法教学不仅能够达到教学目的，而且可提高护生的理论与操作考核成绩，保证教学质量。
3.4 目标教学改变了盲目带教的现象 在以往呼吸机应用的实习带教中，因为没有具体的目标教学要求，各带教老师全凭自身经验带教，致使带教中存在盲目性和随意性。很大一部分护生虽然经历了4周的实习，但对呼吸机的使用仍然没有掌握。而目标教学则给带教老师和护生双方均提供了明确的教学内容和考核标准，既能增强带教老师的教学意识，避免在教学过程中的随意性和盲目带教现象[4]又可提高护生主动学习的积极性。每周实习结束后，将护生集中，由老师对该周内容进行提问，根据提问结果，了解护生学习的难点及掌握的薄弱环节，获得反馈信息，及时调整教学活动，不会使基础较好的护生感觉老师在讲一些人所共知的知识，从而取得较好的教学效果。表1显示，实验组护生出科考试成绩比较明显优于对照组。
3.5 目标教学法的不足 目标教学法明确了护生呼吸机应用的实习要求，增强了护生学习的主动性，激发了学习兴趣，有利于提高呼吸机应用教学质量。不足之处在于：①目标教学对自制讲义要求较高，该讲义是护生在学习呼吸机应用期间的主要依据，应随着呼吸机应用技术的发展不断地修订，确保编写全面、合理、实用。②对教师要求较高，要熟悉相关教学内容和学生条件基础， 能灵活驾驭教学过程,通过问题引导学生对相关的知识点进行学习和掌握。
参考文献
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【关键词】 呼吸内科； 责任制整体护理； 优质护理服务
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.34.035 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）34-0066-02
众所周知，呼吸内科疾病是一种临床常见的慢性疾病，通常患病年龄层次较高，拥有较长的治疗周期，加上各种患者的情况也不近相同，因此给医护人员的护理带来了很大的麻烦，直接影响了医护工作的正常进行。医护队伍的不断壮大，注入了新的元素和人员，也给医护人员带来了一定的困难，因为医护人员的经验不足，质量也就不能够保证，所以护理的好坏就成了所有医护工作人员关注的重点。在这里，就注重探讨了新的护理模式，呼吸内科优质护理服务应用责任制整体护理的模式的运用，对其的临床效果进行探讨，把运用这种护理模式的整体护理效果进行阐述。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将笔者所在医院2012年12月-2013年12月收治的90例呼吸内科患者作为对象进行研究，将其随机分为对照组及观察组。每组45例。其中对照组采用常规护理方法，观察组采用责任制整体护理方法，对两组患者的治疗效果进行观察，通过不同的方法进行比较和观察，做出分析总结。其中，对照组男23例，女22例；年龄41～70岁；疾病分类：慢性阻塞性肺疾病12例，弥漫性肺部疾病3例，全身疾病肺部表现10例，哮喘病4例，肺部感染16例。观察组男25例，女20例；年龄42～71岁；疾病分类：慢性阻塞性肺疾病1例，弥漫性肺部疾病4例，全身疾病肺部表现8例，哮喘病15例，肺部感染17例。两组患者性别、年龄或疾病史比较差异均无统计学意义（P>0.05），可比性强。
1.2 方法
对以上两组分别进行不同的护理措施。对照组仅采用常规的护理方法，如饮食护理、健康宣教、康复护理等。观察组采用责任制整体护理方法，包括组建护理小组、分配责任组长、分配各级护士及护理的实施。科学合理地对护理人员进行排班，提升每位护理人员对于责任制整体护理的责任意识，具体如下： （1）组建护理小组。由经验较为丰富的护理人员及护士长制定详细的护理计划，培训相关护理人员，定期对该小组的护理效果进行考核，结合护理员工的职称、综合素质、专业能力进行科学的排班，对可能或已出现的漏洞与不足进行分析归纳，并对应用的措施进行集体讨论，并评价护理的效果，从而保障护理效果最大程度的发挥。（2）不断完善工作制度。对护理工作的具体工作流程及各级护士的岗位职责进行细化。对呼吸系统内科病患进行实时监护，加强病房巡视工作，与患者保持良好的沟通，及时了解患者的心理活动，给予患者更多与病魔作斗争的信念。若患者在临床护理程序中出现问题，应当立即通知主治医生，并作好记录工作。（3）护理人员还应树立认真负责的工作态度，帮助患者更加全面地了解自身所患疾病的症状，起因、治疗方案及注意事项等。其中包括具有针对性的个性化临床护理计划，例如健康教育宣教形式及热荩从而提升患者对于自身所患疾病的认知。除此之外，在日常护理工作中护理组长需要对所有患者的治疗及护理工作进行管理，并对此组患者的护理质量进行监控，确保护理质量能持续上升。
1.3 观察指标
观察两组临床护理质量及患者对此方法的临床护理满意程度，同时对护士责任制整体护理考核进行评分。对患者满意度调查采用问卷调查的方法。两组均发放45份，回收45分。问卷的主要内容包括患者对两组护理方法的感受和意见，具体划分成不满意、一般、满意及非常满意4个标准，满意率=（非常满意+满意+一般）例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件包对本次研究相关数据进行处理与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者护理满意率比较
对照组患者中不满意9例，一般17例，满意与非常满意合计19例，护理满意率为80.00%；观察组患者中不满意2例，一般3例，满意与非常满意合计40例，满意率为95.56%，观察组护理满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（t=3.78，P
2.2 两组护理人员考核评分比较
观察组护理后责任护士责任评分较对照组的满意程度显著改善，对照组护士护理考核平均评分为（75.9士4.9 ）分，观察组为 （91.8士5.1）分，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
众所周知，临床最重要的科室之一就是呼吸内科，而对于呼吸内科来说，许多患者属于慢性疾病的范围，并且患者的情绪不稳定，非常焦虑不安，对自身的病症极度的失望和失落，严重影响治疗的效果，或者在治疗中引发压疮和感染等并发疾病，后果不堪设想。随着医疗体系的不断革新，新时期的护理服务工作涵盖内容也出现了很大的转变，并且患者的自身保护意识也在不断加强，对护理人员的护理服务产生了更高的要求：不仅对护理质量有相应要求，还对护理效果及护理的及时性提出了更高要求。而本文所探讨的新型临床护理方法即责任制整体护理，是指通过责任护士、责任组长对患者进行责任包干制的护理服务内容，方便对临床护理和以后的管理做出全方位的监督及指导。优势明显，特别是对因慢性病反复发作的住院患者来说，他们是呼吸内科的住院患者中所占比重较大的人群，可以通过观察这些患者得出这些因为久治不愈、病情反复，而表现出体质虚弱等的临床症状。这样一来，呼吸内科的护理工作就越发繁重，医护人员就更加忙碌。尽管这些年，我国的医疗队伍不断壮大，医护人员也逐渐纳入年轻的元素，但其自身的专业技能和业务水平却良荞不齐，导致了护理质量的下降和护理满意度的降低，因此如何提升护理水平成为当前摆在医护人员面前的首要难题。临床试验表明，责任制整体护理方法在呼吸内科优质护理实践中的应用取得了显著的效果，得到了广大患者及医护人员的认可和信任。责任制整体护理临床实践时，医护人员首先应当对病患的病情进行全面细致的了解，从而有针对性的开展护理工作，同时还应做好病患家属的心理疏导工作，取得家属对医护人员的信任，责任制整体护理服务是将责任进行严格划分，明确各部分的职责所在，能有效提高护理满意度，使患者对其接受的护理服务非常满意。
责任制整体护理方法的护理过程是由资历较深的护士带领管理，所以可以带动年轻的护士，帮助其学习护理方法和稳定心态，进而提高自身的护理水平和职业素质。这种方法还能够使传统护理中被动检查的模式转变为主动参与的模式，明显改善护理质量各方面指标。同时，也能够促使护士充分了解患者的病情，并能够得到主管医师的认可。就上述的方案就可以体现出，责任制整体护理在整个呼吸内科优质护理服务中的好处和优势，对临床医学拥有极大的效果和得到一致的好评。
综上所述，呼吸内科服务领域中推行责任制取得了很好的临床效果，有着极高的推广应用价值。该方法的出现不但对于病患的康复起到了极佳的辅助效果，还有利于加强病患对自身疾病的认识，因此受到广大医护人员及患者的认可，具有较高的临床实用价值。
参考文献
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[关键词] PDCA；重症监护病房；有创呼吸机；多重耐药菌
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0155-03
重症监病房（ICU）由于收治的患者病情较危重，机体免疫功能低下，加之气管插管、呼吸机辅助通气等侵入性诊疗措施的广泛应用[1]，因此ICU是医院多重耐药菌（multiple drug-resistant bacteria，MDRB）感染发生率较高的科室，MDRB已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，其感染的复杂性和难治性等均成为国际医疗领域关注的焦点[2]。虽然目前医院尚不能完全杜绝MDRB的发生，但是可以采取有效控制措施，尽可能减少MDRB院内感染的发生。本院ICU自2012年开始将质量管理标准化[3]、科学化的PDCA循环法，即计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A），广泛应用到ICU有创呼吸机使用患者MDRB感染控制中，取得了较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院质控科2011年1月～2012年12月，ICU有创U呼吸机使用患者MDRB院感目标性监测质控记录共计120份，其中PDCA循环管理模式前有50份记录，将其作为对照组，PDCA循环管理模式后有70份记录，作为观察组。质控人员均为医院感染管理科专职人员、护理部、科护士长、ICU护士长及院感小组成员。质控方法均是在医疗环境下进行动态监测，呼吸机的监测为使用中的呼吸机采样标本，空气、物体表面为消毒后半小时采样标本。
1.2 PDCA 循环方法
1.2.1 计划阶段（P）
1.2.1.1 调查及原因分析 回顾性调查2011年本院ICU有创呼吸机使用患者的50份院感目标性监测报告及外环境监测报告，对存在的问题及影响因素进行认真分析，从中发现与护理工作有关的主要因素为消毒隔离措施落实不到位，有文献报道，MDRB可通过医护人员的手、医疗仪器表面、污染的环境等接触传播[4]。
1.2.1.2 制订规范的消毒隔离计划 ①肯格王动态空气消毒机每日进行紫外线循环风空气消毒不少于3次，60 min/次；②1∶1000浓度的含氯消毒剂，用消毒泡腾片配制成，每日擦拭床单位、门把手、仪器设备表面、地面等不少于3次；③尽量给患者使用一次性护理用品，保证专人专用，不能专用的使用后及时消毒处理[5]；④要求医务人员严格执行无菌操作、严格执行各项消毒隔离措施；⑤完善手卫生设施，严格遵循手卫生规范。
1.2.2 执行阶段（D） ①由医院感染管理科专职人员、护理部、科护士长、ICU护士长及院感小组成员从不同的层面对ICU医务人员进行消毒隔离技术规范、院内感染管理制度、目标性监测制度、质量控制制度等相关知识的培训；同时为使ICU医护人员掌握更多的多重耐药菌感染相关知识，邀请检验科、药剂科等专业人员进行多重耐药菌预防与控制的讲座[6]，不断强化ICU医务人员对医院感染控制及预防的意识，从而自觉遵守消毒隔离制度和操作规程，做到有章可循。②严格按照ICU建设指南要求，完善洗手设施，在规定区域墙上张贴六步洗手法示意图。每张床旁备有对人体皮肤刺激小、损伤小的快速手消毒剂[7]，保证医务人员在实施治疗和护理时随时使用。③每天加强消毒隔离工作的指导落实与监管，尽可能地提高多重耐药菌控制力度。
1.2.3 检查阶段（C） 根据计划及检查标准，科室负责人每天对空气消毒、物体表面的消毒擦拭、医务人员手卫生依从性等情况进行督查，保证定期消毒、终末消毒、随时消毒[8]，做到100%质控；院感染管理科专职人员、护理部、科护士长、ICU护士长及院感小组成员定期或随机对多重耐药菌感染管理工作进行检查、督导、考核，对存在问题出持续改进建议，保证控制管理措施落实到位。
1.2.4 处理阶段（A） 医院建立系统性院内感染通报机制，院感科每月对ICU多重耐药菌防控措施的考核检查情况及时评价分析汇总，发现问题提出改善计划并记录，及时修订相关制度及措施，进入下一个PDCA循环中，不断达到质量持续改进[9]，建立追踪机制，制订相关奖惩制度.
1.3 多重耐药菌诊断标准
依据原卫生部 2010年《医院感染诊断标准》。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 11.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 PDCA质量控制前后ICU有创呼吸机使用患者MDRB检出率的比较
PDCA质量控制后，ICU有创呼吸机使用患者的MDRB检出率明显降低（P
2.2 PDCA质量控制前后ICU有创呼吸机使用患者多重耐药菌类别的比较
PDCA质量控制后，ICU有创呼吸机使用患者耐甲氧西林菌、铜绿假单胞菌等MRDB的检出率降低（P
3 讨论
PDCA循环法被广泛应用于质量管理中，是质量管理标准化、科学化的循环系统，它能够及时发现问题和解决问题。将PDCA循环法应用在ICU有创呼吸机使用患者MDRB感染控制中，能够通过目标性监测，发现ICU有创呼吸机使用患者MDRB感染的隐患，针对性制订感染控制干预措施及标准操作规程[10]，切实落实各项措施，同时通过不断地加强医务人员院内感染及消毒隔离技术规范等相关知识的培训，还能够充分调动医务人员工作的积极性[11]，使每位医务人员都能够自觉遵守制度和规程，2012 年ICU在实施PDCA循环法以来，操作台面及操作人员手中的细菌的检出率分别由原来的72%、50%降低到40%、23%。
PDCA循环法的应用提高了ICU医务人员对MDRB各项防控措施的执行力，切断了MDRB感染的传播途径。院感染管理科专职人员、护理部、科护士长、ICU护士长及院感小组成员对ICU MDRB感染管理工作始终采取定期检查与随机检查相结合，环节检查与终末检查相结合，有效地使医务人员自觉规范执行各项防控措施，保证定期消毒、终末消毒、随时消毒做到100%。本研究结果显示，ICU实施PDCA循环法后耐甲氧西林菌、铜绿假单胞菌等的检出率分别由实施PDCA 循环法前的20%、32%下降到 7%、14%，最大程度地预防和控制了ICU有创呼吸机使用患者MDRB感染的发生[12]，有效地降低ICU院内感染的发生率、降低患者的医疗费用、提高医疗质量、保障患者的安全[13-15]，值得临床推广运用。
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关键词：ICU护士；分层培训；方法及效果
重症监护病房（ICU）是专业医护人员将各类危重患者集中管理，应用现代化的医疗设备和先进的临床检测技术，对危重患者心理生理机能进行监测和进行生命支持，最大限定地提高患者的生存质量，提高治愈率，降低死亡率。ICU的救治水平是体现医院整体水平的窗口，而培养训练有素的ICU专科护士是提高重症监护水平，救治水平的重要保障。我院重症监护病房（ICU）自2007年～2008年ICU护士的专业培训，采取了全员培训和重点培训的形式，结合科内制定的学习与培训计划，现将介绍如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我科30名护理人员，其中1名副主任护理师，1名主管护理师，8名护理师，11名护士。其中大专11人，中专12人，工作15年以上11人，工作3～5年7人，工作1～2年5人。
1.2方法
1.2.1实施全员培训 讲课由本科护理骨干承担，经讨论后确定培训内容，包括课程内容见表1，专科内容见表2。培训前集体备课。授课学时为46学时。有针对性，有计划地培训，做到人人达标，合格率100%。
分批到急诊科、麻醉科、心电图室进行学习，每批2人，各科学习内容见表3。
1.2.2实施层次培训 分层次培训，根据不同年资护士培训的内容不同进行培训，由护士长统一管理制定完善的切实可行培训计划，与不同年资的护士交流，找出不同年资护士所需，结合专业对不同年资护士的要求制定培训计划。
1.2.2.1对工作0～1年护士是培训的重点，以三基培训为主。三基培训是护士实现从基础理论向临床实践过度的重要环节。采用个体化的带教制。可将培训的护士分配给一名固定的指导老师，或将需培训护士的训练分为几个部分，由不同老师负责指导和评价。
1.2.2.2工作1～5年护士以三基培训为辅，继续教育为主。其培训方法如下。
1.2.2.2.1专科进修：①院外进修，以吸收新知识拓宽知识面；②院内进修，可分批到心电图室学习1个月，掌握心电图基本操作，识别正常心电图常见及致命心率失常的分析。
1.2.2.2.2专题讲座：学习内容主要以新理论，新知识，新技术和新方法为主。
1.2.2.2.3学术交流：有科内学术交流，院内外交流。5～10年护士以继续教育为主，同时培养她们的教学能力，课题精选实例，如经典范例，身边实例，反面举例等急诊护理技能采用分项递进式方法及群体配合急救训练，与患者及其家属的沟通和有关人员的合作采用演示方法。
1.2.2.2.4由护士长统一管理，按学习与培训计划具体实施。
1.2.2.2.5业务学习与监护技能操作1次/w，进行业务知识讲座1次/月，组织护理业务查房1次/月，护理教学查房1次/月，每日进行床头交接班查房，由护士长带领护士为每一位患者进行床头交接班，共同讨论患者的护理问题，提出护理措施，利用晨晚间床头交接班，督促大家不断学习。
1.2.2.2.6讨论并制定学习疑难病例标准护理计划，标准健康教育计划。
1.2.2.2.7每人必须建立学习笔记，每月对笔记进行检查。
2 结果
2.1经培训的4批共30名护理人员，其考试结果，见表4。
2.2对医生的调查情况，见表5。
3 讨论
3.1 ICU病房收治多系统功能损害，重要器官移植和大手术等患者，涉及的知识面很广，护理人员应具有熟练相应的知识和技术。而我区ICU护士普遍年轻化，工作年限短，存在临床经验相对不足的现象，这可能与新疆高等教育起步晚以及地域等因素有关[1]。在对专科知识的学习方面，除了熟练掌握常见重症的临床护理，如心衰、呼衰、呼吸窘迫综合征、肝肾功能衰竭和重要器官移植等。我们还加强了一定的基础知识的学习。如呼吸、循环系统的临床解剖、及生理、血液气体变化的临床意义、休克的病理生理学、心律失常的心电特征等。
3.2 ICU病房是各种监护抢救等仪器种类和数量最多使用频率最高的部门，我科除了要求掌握各种监护仪、呼吸机、除颤器、注射泵等仪器的性能和使用方法，熟知正常值、异常值的意义，我们还加强学习一般故障的识别排除和日常保养，保证其正常运转处于完好状态。
3.3 ICU患者多数器官功能不稳定，医师将根据监测结果和病情变化来调整或更改治疗方案，护士必须严密仔细地监护患者，及时发现病情变化并报告医生，因此，我们在培训低年资护士时，除了能做到严密观察和判断监护的数据波形和图像是否正常，并对异常的结果进行纵横分析判断，如中心静脉压升高或降低说明什么；定时检查呼吸机的通气设定是否被意外改动。
3.4果断恰当地处理问题能力对ICU护士尤为重要。当患者出现异常情况时，护士必须在判断准确的前提下立即采取恰当的救护措施，特别是医生不在场时，要当机立断，争分夺秒，积极采取有效措施，想尽办法维持患者生命赢得抢救时机。因此，我们在培训中，侧重急救技术，如胸外心脏按压，人工呼吸，气管插管，除颤起搏和先进监护设备的运用，如心电监护仪，呼吸机，套管针等常用急救技术和技能的培训，并增加了如何识别异常心电图和掌握急救药物的使用方法。
4 结论
ICU是适应重症患者治疗建立的护理单元，具有"三集中"的特点：①集中了各种病情多变的急性危重患者；②集中了众多先进的监护仪器，急救设备和生命支持装置；③集中了最新的理论，知识技术与方法，这就要求ICU的护士必须具备扎实的理论基础及娴熟的抢救技术[2]。通过ICU护士进行规范化、标准化、制度化的培训，采用带、帮、学的方法，做到日有提问，周有讲座，月有考试，年有交流。通过培训、拓宽和充实了ICU护士理论知识，提升和增强了专科监护技能，使ICU的工作质量及效率不断提高。
参考文献：
[关键词] 临床路径；带教模式；呼吸内科；护理实习；应用效果
[中图分类号] G424.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）34-0128-03
Application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching
WANG Baoxia YAN Fang WANG Xiaoying
Department of Respiration，Macheng People's Hospital in Hubei Province， Macheng 438300， China
[Abstract] Objective To analyze the application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching. Methods 90 nursing trainees who received clinical practice in our respiratory medicine of hospital from July 2015 to February 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into two groups， 45 cases in each group. Control group received conventional teaching model， observation group received clinical pathway teaching model. The examination results of two groups of trainees， teachers to trainees’ work satisfaction score， trainees to teachers’ teaching quality score， nursing satisfaction were compared. Results The trainees’ examination results， working ability， work attitude， enterprising spirit， errors accident scores， teaching quality scores and nursing satisfaction in observation group were higher than those in control group， errors accident scores in observation group were less than that of the control group，the differences were significant（P0.05）. Conclusion Clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching has significant application effects. It defines teaching aims， improves teaching efficiency and increases patients’ nursing satisfaction， which has promotional value in clinical application.
[Key words] Clinical pathway； Teaching model； Respiratory medicine； Nursing practice； Application effects
R床路径是由医院一组专业人员针对某一疾病建立一套标准化治疗模式及程序，属临床治疗管理综合模式，以循证医学证据和指南作为促进治疗和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少医疗资源浪费，加快患者康复进程的作用[1，2]。近年来，临床路径已被引入临床教学工作中，以临床路径为基础对临床学生组织教学的方法称之为临床路径式教学方式[3]。大量数据表明[4]，临床路径式教学方法规范医学生对疾病的认知，并将错误的临床思维方式进行纠正，在医学生以后的工作中更好地发挥作用具有非常重要的意义。本研究分析临床路径模式在呼吸内科护理实习带教中的应用效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年7月～2016年2月在我院呼吸内科进行临床实习的90名护理实习生作为研究对象，所有实习生的带教老师均由呼吸内科临床经验丰富的护理人员担任。将所有实习生随机分为两组。观察组45人，年龄18～24岁，平均（20.15±2.03）岁；中专12人，大专29人，本科4人。对照组45人，年龄18～24岁，平均（20.37±2.14）岁；中专14人，大专26人，本科5人。纳入标准：所有护理实习生年龄均≥18岁，均可完全理解带教老师及患者的要求。排除标准：排除无法遵循此次实习规章制度的护理实习生。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组给予常规带教模式，以带教老师为中心，待实习生进入科室后，由带教老师进行人员介绍及分配，主要教学内容根据实大纲制定，包括基础护理操作技能、多发病及常见病护理等，实习时间为4周。观察组给予临床路径带教模式，待实习生全部入科后，由带教老师对实习生进行首次护理理论基础及护理操作能力评估，发放临床实习路径表，详细说明表格使用方法，明确每位实习生学习目标，与对照组一致，实习时间为4周。具体实习内容如下：①第一周：带教老师向实习生讲解病区环境、医院的规章制度、护理流程、工作职责及物品消毒方法等；带领实习生熟悉呼吸内科常规护理工作，例如：出入院流程，合理安排日常工作时间；带教老师需告知安全护理及遵循制度等重要性，规范氧气吸入及雾化吸入操作规范，并于周三下午进行40 min 的专科理论讲授。②第二周：带教老师向实习生讲解呼吸内科常见症状的临床表现及护理注意事项，如咳痰、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等；指导实习生掌握痰液标本的采集方法及检测的临床意义，指导如何正确的辅助咳嗽、咳痰、拍背等；告知胸腔闭式引流瓶的更换及更换时的注意事项；由带教老师带领实习生熟悉胸腔闭式引流术或胸腔穿刺的护理方式，纤维支气管镜检查及术前术后的护理。与第一周一致，周三下午进行40 min 的专科理论讲授。③第三周：带教老师向实习生讲解呼吸内科常见的危急重症主要临床表现，如呼吸衰竭、重症哮喘及大咯血等，同时告知实习生如何正确配合医护人员实施急救与护理；指导实习生掌握血气分析的临床意义，告知血气分析正常值范围；由带教老师进行无创呼吸机管路消毒及呼吸功能锻炼等方面的示范，并组织教学查房。与第二周一致，周三下午进行40 min的专科理论讲授。④第四周：带教老师组织实习生学习护理文件的书写，注意护理文件书写规范及注意事项，同时对所有实习生进行综合能力测定；组织所有实习生进行专科理论及操作技能考试，给出此次实习专业鉴定；最后向所有实习生发放带教老师评价表及满意度调查表，由实习生做出评估。
1.3 评价指标
对比两组实习生的考核成绩，包括基本操作、分析能力、评估能力、解决能力、理论知识，每项满分100分，分数越高，表明实习生成绩越好，反之，越差。对比两组实习生工作满意度评分，由带教老师对实习生做出评分，分为思想品德（15分）、工作能力（20分）、工作态度（15分）、劳动纪律（15分）、进取精神（15分）、差错事故（20分）共6个方面，除了差错事故评分外，其余分数越高，表明对实习生工作越满意，反之，越不满意。对比两组实习生对临床带教质量评分，采用自制的教学质量评分表，分为带教老师态度、带教老师教学管理、带教老师知识水平及技能水平，满分100分，分数越高，表明带教老师教学质量越好，反之越差。对比患者对实习生满意度评价，采用自制满意度调查表，分为非常满意、满意、不满意。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1两组考核成绩比较
观察组每项考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组实习工作满意度评分比较
观察组工作能力、工作态度、进取精神评分均高于对照组，差错事故评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
2.3 两组带教质量评分比较
观察组对带教质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P
2.4两组护理满意度比较
观察组的护理满意度为95.56%，显著高于对照组的护理满意度77.78%，差异有统计学意义（P
3 讨论
临床路径带教模式现已成为提高教学效率和临床护理教学质量的主要方式，经多科室应用，已明确为值得推广的带教模式[5]。呼吸内科是本院较大的科室，多以老年人及危重患者为主，护理工作节奏较快，且工作任务繁重，因此，呼吸内科护理人员需具备丰富的知识储备、较高的工作技能及解决问题的能力[6，7]。在传统带教实践中，缺乏一套完整的教育理论体制，实习生多处于被动接受学习的状态，没有形成以学生为主体的教育体系，实习生学到的知识及技能较为片面、零散，易造成脱离教学大纲的现象[8，9]。此外，呼吸内科教学内容多，教学时间短，传统带教模式无法在短时间将实习生的工作及知识储备水平提升至最佳状态[10]。
临床路径带教模式以实习生为中心，充分调动实习生学习积极性及主动性，有助于更好的发挥实习生的自主学习能力[11]。同时，临床路径还为实习生和带教老师提供了一套完整的教学流程，明确的教学目标，大大减少了教学过程中的盲目性及随意性，有助于提高教学效果[12，13]。由于临床路径带教模式有很好的计划性，将所有教学的内容细致的划分至每个时间段内，根据路径表的具体内容，由浅入深、循序渐进的为实习生讲解护理工作中将要遇到的问题及处理对策，可更好地达到预期的实习目标，提升实习生自身的知识储备及处理问题的能力，对后期的工作具有重要的作用[14，15]。本研究分析临床路径带教模式在呼吸内科护理实习带教中的应用效果，结果显示，观察组实习生每项考核成绩均高于对照组，表明与传统带教模式相比，临床路径带教模式较好地发挥了实习生学习主动性，更好地提升了操作技能及专业知识的储备；通过比较两组带教老师对实习生工作满意度评分，观察组实习生工作能力、工作态度、进取精神评分均高于对照组，差错事故评分低于对照组，思想品德及劳动纪律评分比较差异无统计学意义，表明临床路径带教模式下充分调动了实习生学习及工作的积极性，对提高工作能力、降低差错事故发生率、端正工作态度具有重要作用，且两种带教模式下均可较好地提高实习生的品德及自身的纪律性。比较两组实习生对带教老师教学质量评分及患者对实习生护理满意度评价，观察组带教质量评分及护理满意度均高于对照组，表明临床路径带教模式下带教老师在规定时间内完成所有教学内容，与实习生一起完成了预期目标，促进了实习生与老师间的沟通。此外，实习生通过系统的培训，护理技能得到大幅度提高，进而提高了患者的护理满意度。
综上所述，临床路径模式在呼吸内科护理实习带教中应用效果显著，明确了教学目标，在提高教学效率的同时，提升了患者的护理满意度，在临床应用中具有推广价值。
[参考文献]
关键词：多发伤；急救；护理
现代创伤中多发伤发生率高，是平时、战时都十分常见的，伤情重，变化快，且多合并休克及低氧血症，是现代创伤早期死亡的主要原因。多发伤的早期处理，包括急救、复苏、重要脏器伤的专科处理等一系列问题，无论哪一个步骤处理不当都会影响患者的生命安全，而医院创伤急救事正确、合理的急救护理具有十分重要的地位。由于多发伤可涉及身体多处组织器官，伤情轻重不等，互相掩盖，因而，早期急救护理中易发生漏诊、误诊或加重继发性损害。为此，我科自2002年以来在抢救、分析387例基础上，总结临床工作，扬长避短，制定和实施了对多发伤患者的急救护理。
1 资料与方法
本组患者387例，均系2002～2008年12月，伤后未经医务人员处理直接送入我科的病例。患者分类符合多发伤诊断标准。临床资料收集自我科危重患者抢救记录，其中闭合性损伤320例，开放性损伤67例；受伤部位2处伤125例，3处伤179例，4处伤83例。
2 急救护理
按A、B、C、D、E5步骤初步评估伤情与按V、I、G、C、F实施急救护理。
2.1评估患者伤情 患者入急救室后由护理组长负责，按照A（Airway呼吸道）、B（Breathe呼吸动度、频率）、C（Circulation脉率、血压、末梢循环）、D（Directe神经系统）、E（Extremity肢体活动，有无畸形）等5个顺序做出伤情的初步判断，明确处理重点，通知有关专科，在我科预先设计好的急救护理计划单上做出明确标志，详细列出具体护理措施。在医师到达后进行第2次评估伤情，做出最后诊断。
2.2保证呼吸道通畅V（Ventilation）严重多发伤患者常常伴有呼吸道梗阻以致窒息。必须吸引或用手及时清理口咽分泌物、呕吐物、血凝块、泥土等，向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，窒息可以很快解除。有舌后坠者常规放置口咽导管108例，有呼吸衰竭者（56例）均由护士行气管插管，用呼吸机辅助呼吸。
2.3维持有效循环I（Infusion）本组患者合并不同程度休克者达82%。使用动、静脉套管针迅速建立静脉通道2～3条，保证大量输液、输血通畅。本组有84例血压在8kPa以下者，在第1个30min内输入平衡盐水3000ml，然后输入胶体液、全血，其中72例休克得以复苏，为进一步专科治疗赢得了时间。
2.4观察伤情变化G（Guardiaship）：观察记录患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及伤情变化等，以助于判断伤情、估计出血量和指导治疗。特别是对合并头部伤后躁动不安患者，可能提示为继发颅内血肿、脑疝的先兆。本组有19例患者首次扫描为脑挫裂伤，在观察6～8h后出现躁动时，经CT扫描证实为颅内血肿，及时入专科手术行治疗。5例合并多发肋骨骨折患者在观察期间发生气胸、血胸，其中2例在夜间发生张力性气胸患者，均是由值班护士发现后立即向患侧胸部行穿刺排气，使呼吸困难症状及时得到了改善，然后由胸外医师行闭式引流而挽救了生命。
2.5控制活动性出血C（Control bieeding）：是早期急救护理的重要手段。本组对四肢开放伤及皮肤撕裂伤等76例有明显外出血的患者，迅速控制伤口出血，最有效的急救止血法是指压法，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，及时用加厚敷料包扎伤口，简易夹板固定，并将伤部抬高对减轻出血效果显著。仅有4例加用气压止血带。
2.6密切配合医师进行诊断性操作F（Follow）：对有手术指征患者做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管、尿管等术前准备，对无紧急手术指征的患者给予监护或一般观察。
3 小结
关键词：气管肿瘤；术后护理
原发性气管肿瘤是指原发于环状软骨以下和气管隆突以上的正气管肿瘤[1]。临床较少见，约占呼吸系统肿瘤的1%左右[2]，因起病隐匿，病程长，临床上易误诊为气管炎或哮喘，延误手术治疗最佳时间。气管肿瘤手术难度大、风险高，细心有效的术后护理是患者顺利恢复的关键。现将我科室收治的1例气管肿瘤患者，入院行颈部探查术术后的护理体会报道如下。
1 临床资料
患者李某，中年男性。因喉部不适伴咳嗽，偶有痰中带血1月余，于2013年10月11日来我院就诊，电子喉镜检查示：会厌囊肿，气管新生物可能；纤支镜检查示：气管边界距声门约5cm处新生物，粘膜充血。颈部CT示：胸廓入口右侧斑片软组织密度影，管腔狭窄。于10月28日行颈部探查术，术后诊断为：气管恶心肿瘤，会厌囊肿。术后持续呼吸机辅助呼吸，经禁食水，抗炎、补充电解质等支持治疗，仍无法脱离呼吸机辅助呼吸。10月30日患者烦躁，面色苍白，氧饱和度下降，立即通知医生行纤支镜检查示：痰液及血痂等异物堵塞气管插管。11月1日请呼吸科会诊后，再次行纤支镜检查，吸出血性粘稠分泌物及组织碎块。11月2日请营养科会诊后，置十二指肠营养管，静脉营养支持治疗外，逐渐增加胃肠内营养乳剂支持治疗。11月4日患者出现腹泻，大便稀黄，不成形，医嘱予蒙脱石撒及枯草杆菌对症治疗。11月6日请呼吸科会诊后，患者生命体征平稳，转入呼吸科继续治疗。
2 术后护理
2.1术后气管插管的呼吸道管理 因术中物残留、气管插管后分泌物增多， 加之吻合口的充血、水肿及颈前屈曲位，使痰液不易咳出， 因此做好呼吸道的管理、全面评估、记录，每班做好交接，对术后康复十分重要。
2.1.1妥善固定气管插管，保持通畅 患者长时间带气管插管，口鼻周围因反复胶布黏贴，皮肤非常脆弱，临床上常规采用胶布交叉在脸颊两侧固定，但气管插管导管的固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，使气管插管固定不牢，以致患者活动时在强烈的外力作用下脱出。我科室常采用3M敷贴固定和双套结固定法，利于妥善固定气管插管。
2.1.2气道湿化方法 在使用加热型湿化器湿化的同时，应用雾化吸入湿化法和湿化液点气管法。湿化液的配置为：生理盐水10ml+氨溴索10mg+糜蛋白酶400u+普米克2支，点气管1次/2h，雾化吸入1次/6h。定时对湿化效果进行评价，临床表现为痰液稀薄，能顺利吸出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。
2.1.3吸痰 首先判断患者是否需吸痰，出现下列情况时可确定患者需吸痰：①患者出现呛咳，有痰液的回动；②在排除呼吸机管路扭曲等各种因素外，气道压力增高，峰压报警；③双肺听诊时有痰鸣音存在；④SPO2下降。吸痰前给患者吸入纯氧或提高氧流量1～2min，使其SPO2在理想的范围内，增加肺的氧气贮备，以增加吸痰时的安全性。吸痰时注意呼吸管路的放置。吸痰的压力：为了避免负压吸引对气道的损伤，要求压力在0.02～0.04mPa。将吸痰管插至人工气道的远端，打开负压，旋转上提吸痰管，不可将吸痰管反复在气道内插、提。吸痰管在气道内的时间不得超过15s。过程中应密切注意患者生命体征、面色、心率。气道吸完后，应抽吸口、鼻、咽腔的分泌物。吸完痰后，确认患者安全后将氧浓度调回。每3～4h予松气囊，15min后予充气囊，改善气道受压处血液循环。
2.2心理护理 心理护理不仅可以减少患者的心理反应，而且能直接产生治疗作用，改善机体的免疫功能，提高疗效[3]。由于病情长，治疗过程复杂，加之疼痛不适等，引发患者心理上的恐惧和压力；医护人员有时未能完全理解患者表达的内容，导致患者情绪易激动易发怒。且长时间呼吸机辅助呼吸，导致患者看见医生及护士对其进行治疗护理时，表现出特别害怕，挣扎等；患者对监护室的环境陌生，对工作人员不熟悉；呼吸机、心电监护仪器运作，报警声音都易使患者产生恐惧、焦虑。
2.2.1我科室针对该患者的特殊性每天安排专人进行特理，了解患者心理改变，调动患者积极性，使其进入患者角色，正确对待疾病，树立信心。
2.2.2解释呼吸机的使用，鼓励患者树立脱离呼吸机的信心，解释非计划性拔管对其造成的伤害，对机械通气带来的不适做好解释，解除思想压力，让其正确认识治疗计划，避免非计划拔管。
2.2.3患者的行为举止不配合，一般是因患者需要得不到满足，且行为被约束，在配合正规治疗过程中，尽量满足患者的需求，如：增加患者家属的探视时间，解除约束带，四肢按摩，予患者交谈，谈及其感兴趣的话题等等。
2.2.4护士在于患者交流时可采用手势、口形、表情等非语言交流方式或床旁备小黑板及笔，通过书写方式了解患者的需求。及时了解患者的不适感，通过擦汗、握手、按摩等，充分体现出对患者的体贴关爱。
2.2.5去除环境噪音，可避免导致患者不良心理刺激因素。如：寒冷，疼痛，仪器报警等。尽可能让患者单独远离其他重症患者，避免让患者见到其他患者被抢救。保持监护室空气新鲜，物品整洁干净，床单元整洁，及时清理患者大小便，做好基础护理。
2.3护理 为降低吻合口张力，患者在全麻清醒后保持床头抬高30°，头部用枕头垫高， 保持颈前屈位15°～30°。由于患者术后采取被动， 加之伤口疼痛， 因此除常规2h翻身外， 还可根据患者实际要求随时协助其翻身活动， 活动时嘱患者保持颈胸平行， 勿扭曲， 以免牵拉伤口缝线。协助患者行术后床上运动疗法，有规划、循序渐进的进行术后康复。
2.4饮食护理 患者术后带有气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，因为血氧饱和度偏低一直未能脱机拔管，医嘱予禁食水。遵医嘱予肠内营养和肠外营养两种方式予患者补充能量。给予肠外营养剂，如葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸等；肠内营养剂，如瑞素。患者在术后第4d置入十二指肠营养管，行十二指肠营养管注入瑞素。2次/d，1次输注500ml。以输液泵匀速输注，速度15滴/min，若输注过程中患者出现了腹胀，需暂停输注。
2.5皮肤护理 营养不良的患者大多处于高代谢状态。高代谢状态会引起负氮平衡，进而使皮下组织变薄，骨突部位更加明显，伤口愈合更加困难。血浆低蛋白水平容易引起皮肤水肿，这样进一步威胁到皮肤的营养供应，使皮肤更容易受损。该患者在输注肠内营养液第3d发生了腹泻，有皮肤完整性受损的危险。我们通过以下方式加强预防、去除诱因：①保持床铺平整，清洁干燥无渣屑；②保持皮肤清洁干燥：对易出汗的部位，用爽身粉涂擦。骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、皮肤；③大便污染后要及时更换，防止汗液、大小便侵蚀皮肤；④避免局部长期受压，翻身1次/2h，骨隆突部位垫水垫，睡气垫床。
2.6疼痛护理 多与患者沟通，使其保持乐观积极的情绪，分散注意力，提高对疼痛的耐受性，同时使用镇痛泵持续泵入止疼药，必要时按压手动按钮，给予冲击量。术后48h停用镇痛泵，患者疼痛不能耐受时给予杜冷丁50mg或强痛定0.1g肌肉注射。同时做好术后疼痛评估，完善相关护理记录，班班交接，保证护理工作的延续性和持续性。
3 小结
手术治疗是气管肿瘤的主要治疗方法[4]，但手术难度大， 风险高， 给术后护理工作提出了更高的要求。护理工作者除需掌握此类手术的特殊性和患者术中的情况外， 还要根据患者实际情况有针对性的制定护理计划，落实护理措施，加强呼吸道管理， 维持组织供氧， 重视术后的特殊性， 关注患者心理变化，预防术后并发症，这样才能巩固手术效果， 促进疾病恢复。
参考文献：
[1]亓放， 张连山. 原发性气管肿瘤[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册， 2004， 28（ 1） ：7-9.
[2]阎昱，陈景寒.气管外科学[M].第1 版.山东：山东科学技术出版社，1997：83.
【关键词】 多发伤 急救 护理
随着社会文明的昌盛、工业的发展、交通的拥挤及各种劳动机械化程度的提高，多发伤已成为医疗急诊中常见的急诊之一。多发伤常出现严重的病理生理紊乱而危及生命，其早期处理包括急救、复苏、专科护理等一系列措施，无论哪一个步骤处理不当都会影响患者的生命安全［1］。为此制定和实施了多发伤患者的急救系列护理和心理营救措施。
1 资料
2006年1月至2009年12月，本院共收治多发伤患者363例，其中2处损伤102例，3处损伤206例，4处损伤55例。伤后未做任何处理，直接运送急诊科。所有病例均符合多发伤诊断标准。
2 急救护理措施
2.1 评估患者伤情 患者入急救室后按:①呼吸道是否通畅;②呼吸频率;③脉率、血压、末梢循环;④神经系统;⑤肢体活动有无畸形等5个步骤做出伤情的初步判断，明确护理重点，通知有关专科，在急诊科预先设计好的急救护理计划单上做出明确标志，详细列出护理措施，在医生到来之后进行第二次评估伤情，做出最后诊断［2］。
2.2 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，必须及时清理口鼻腔分泌物。用手向前托起下颌，把舌拉出来，将头转向一侧，窒息可以很快解除。有舌后坠者常规放置口咽导管;呼吸衰竭者行气管插管，用呼吸机辅助呼吸;呼吸困难的患者立即给以氧气吸入。
2.3 维持有效循环 本组患者合并不同程度休克者达80%，使用静脉套管针迅速建立静脉通路1~2条，保证大量输液、输血通畅，血压在60 mm Hg以下者，在第一个半小时，输入平衡盐水3000 ml，然后输入胶体液、全血，使其休克得以复苏，为进一步专科治疗赢得时间。
2.4 及时处理活动性出血 控制出血是早期急救护理的重要手段，主要方法有加压包扎、抬高伤肢等。本组四肢开放伤
作者单位：130011一汽总医院/急诊医学科
及皮肤撕裂伤等明显外出血患者73例，压迫出血伤口或肢体近端的主要血管，及时用加厚敷料包扎伤口，简单夹板固定，并将伤部抬高，显著减轻了出血，仅有5例加用气压止血带。
2.5 观察伤情变化 观察记录患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及伤情变化等，有助于判断伤情、估计出血量和指导治疗，特别是对合并头部伤后躁动不安患者，提示可能为继发颅内血肿、脑疝。本组有29例患者首次扫描为脑挫伤，在观察7~9 h后出现躁动时，经CT扫描证实为颅内出血，及时入专科手术治疗;8例合并多发肋骨骨折患者在观察期发生气胸、血胸，其中有3例在夜间发生张力性气胸，均是由值班护士发现后，立即向患者胸部行穿刺排气，使呼吸困难及时得到改善，然后由胸外科医生行闭式引流而挽救了生命。
2.6 积极配合医生进行诊断性操作 对有手术指征患者做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管尿管等术前准备，对无紧急手术指征的患者给予监护或一般护理观察。
2.7 实施心理护理 首先使患者知道，其在医院不是孤立无援的，对惊慌的患者说明医护人员会尽力为其治疗和护理，让其放心，以稳定患者急剧波动的情绪，配合治疗、护理。通过5个步骤初步评估伤情，使急救护理的各项工作规范化、程序化，保证患者伤情的正确评估及分类。按顺序实施急救护理计划，使各项操作快速、准确、忙而不乱、有条不紊地进行，及时解除威胁患者生命的症状，保证患者呼吸和循环的稳定，为急救 诊断、调整治疗提供很好的基础，为专科进一步救治创造良好的条件。有效的心理救护，使患者树立信心，对治疗康复亦有重要意义。
参 考 文 献
呼吸机相关性肺炎（VAP）是导致患者住院时间延长，治疗费用增加及院内感染死亡的主要原因。如何采取切实有效的措施降低VAP的发生率，是提高病人存活率，保证医疗质量的重要环节。为全面提高有创机械通气患者护理质量，降低呼吸机性肺炎发生率，我们采取一系列的护理措施，取得了满意的效果，现将临床护理报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 2004年12月-2010年12月我科收治的机械通气患者共40例，其中男性34例，女性6例，年龄27-90岁，平均67岁。其中慢性阻塞性肺炎病（GOPD）27例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）10例，重症哮喘3例，气管切开25例，气管插管15例。将上述病例随机分为常规护理组20例，A、B、C、D循环护理组20例，使用呼吸机为MBP-760。
1.2方法
1.2.1常规护理组按呼吸机的护理常规进行护理，A、B、C、D组是在执行护理常规的同时加强质量管理意识，制订完善的监督机制，全员参与，层层把关，专人检查，及时反馈，提出护理对策，保证护理过程的环节及终末质量。
1.2.2使用呼吸机过程中根据患者痰液的多少，颜色，粘稠度，痰培养的结果，胸片的进程情况进行诊断，用呼吸机相关性肺炎（VAP）诊断依据。
2 结果
常规护理与A、B、C、D循环护理的结果有显著性差异。两组VAP分别为40%，10%。可见A、B、C、D循环护理可以降低有创机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率。
3 护理
3.1计划阶段（A） 分析引起呼吸机相关性肺炎的诱因为：未严格执行无菌技术操作原则；呼吸机回路管理不当；环境、机械污染。针对以上诱因分析现状，找出相关因素，制订措施，寻求解决方法，对机械通气患者发生感染的环节制订护理对策。
3.2实施阶段（B）
3.2.1教育本病区护士增强责任心，自觉执行各项规章制度和技术操作常规。
3.2.2严格执行无菌技术操作原则。
3.2.3保持呼吸道通畅。
3.2.4气管套管的护理和消毒 气管切开后妥善固定导管，其松紧度适宜，以系带与皮肤之间容纳1指为宜，若使用金属套管者，则内套管煮沸消毒3-4次/天，现在一般都使用一次套管。气管切开伤口周围的皮肤要保持清洁、干燥，切口纱布要及时更换。停止机械通气患者的导管口应盖单层湿布盐水纱布。 转贴于
3.2.5口腔护理 根据病人口腔的pH值，痰培养的结果选用口腔护理液进行擦洗口腔2-3次/天，同时注意观察有无口腔霉菌感染，粘膜溃疡等，可防止细菌向下移行而发生VAP，对长时间应用呼吸机的患者，应对口腔局部用药。
3.2.6鼻饲的护理 进行管饲饮食前，应先吸除呼吸道分泌物，将气囊维持充气状态，抬高床头45o或半卧位，抽吸胃液观察消化情况。鼻饲的护理应注意几个问题：①定时监测胃液pH值。当pH值＞4时，就报告医生给予处理。②将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物返流。③每4-6h测量胃残留量1次，据此决定是否继续喂食。④根据病人的病情和耐受性，调整肠内营养的速度、用量和浓度。⑤每次喂食前后评估胃管的插入深度和固定情况。⑥适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和返流的可能性，减少发生VAP的危险因素。
3.2.7呼吸回路的管理 整个呼吸回路首先保持通畅，密闭性，用于湿化气道的液体，必须保持无菌，24h更换1次，加湿化液体要倒掉残留的液体。定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道、复苏囊等。切断寄殖感染环节，加强呼吸管路消毒，缩短机械通气时间，严格消毒器械是预防不动杆菌导致VAP的关键。
3.2.8保持病室床单位清洁，防止交叉感染。
3.3检查阶段(C)
3.3.1制订检查考核标准 根据计划要求，结合本科护理工作特点，制订全面细致的检查标准，检查内容包括：护士素质、技术操作常规执行情况等。
3.3.2科室形成护士长-责任组长-责任护士三级管理网络 责任护士全面负责护理措施的落实，是护理质量的保证；责任组长负责技术指导，质量的监督；护士长定时检查，质量监控，协助护士与责任护士，上下班护士间互相监督检查，把好质量关，及时了解患者与家属对护理工作的反映，消除护理隐患。
3.4处理阶段（D） 根据检查结果进行总结、分析，把成功的经验和存在的不足作为推动下一循环的动力和依据。
4 总结
经过采取上述一系列护理措施对机械通气的患者进行护理40例，常规护理组肺炎发生率为40%，A.B.C.D组肺炎发生率为10%，从这个结果看出，A、B、C、D循环护理可以大大降低呼吸机相关性肺炎的发生率，取得了满意的效果。
参 考 文 献
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