关键词：Blackboard网络教学平台；临床技能教学资源库；临床实践教学
医学是一门实践性、应用性很强的科学，临床实践教学是医学教育中的重要组成部分，是培养医学生的重要环节，是实现医学生从基础理论知识向临床实践过渡的重要阶段。随着国家医疗体制改革和《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等相关医疗法律法规不断出台，患者维权意识的增强和对医疗质量要求的提高，使得医学生临床实践机会更少，严重影响了临床实践教学质量。临床技能培养面临更加困难的局面。如何发挥医学生在临床实践阶段学习中的主观能动性，有效促进基础理论与临床实践紧密联系，提高医学生临床思维、技能和综合应用能力，是值得我们探索和思考的问题。
1 临床实践教学应用Bb教学平台的必要性
根据我校医科教学计划，我校临床医学专业五年制统一安排在大三学年结束前完成所有临床学科的理论知识讲授和考核，大四学年、大五学年进入临床见习和临床实习的实践教学阶段。这种教学安排存在着以下的一些缺点：临床学科诊疗相关知识和技能操作要点的讲授和临床实践操作和应用知识存在时间间隔和脱节；临床实践阶段案例分析和呈现受限于当时临床住院情况；面向学生传授的知识要点和技能训练较为随机性和经验性等。借助Blackboard网络教学平台构建临床技能教学资源库，从临床技能掌握要求出发，按照学科分类汇总文字、图像、视频、音频和动画等整合各种类型教学资源，突破上述缺陷和时空限制，方便理论知识要点等教学内容的复习和回顾，侧重临床技能操作的可视化和应用性，各学科的技能操作示范教学视频有利于学生掌握必要的临床技能操作规范，减少错误的发生；技能操作的考核和思考题结合临床问题情境侧重开发学生的临床思维能力的培养。以网络平台和多媒体教学技术相结合的E-learning现代教育技术促进了课余学习、延伸了实践教学，大大提高了学生的主体地位和主观能动性，推动了医学教学的改革，已被广泛性应用于医学教育的各个领域中。本课题尝试构建基于Bb教学平台的临床技能教学资源库探索其在临床实践教学中的应用。
2 基于Bb教学平台临床技能教学资源库的设计
2.1 设计原则
2.1.1Bb网络教学与线下常规教学相结合的原则 Blackboard网络学习平台以其功能强大、易于操作、资源共享、减少重复劳动、提高教学效率和效果等优点在国际教育领域得到了广泛应用与推广，我校引进使用后也一致得到了广大师生的好评。本课题利用Bb教学平台构建集文字、课件、视频、动画于一体的临床技能教学资源库，目的是结合现行临床实践教学安排，提供一个平台方便师生回顾复习相关理论知识，点播视音频教学资料，师生互动交流，学生自学自检自测，使其成为现行临床"床边"教学、技能中心"模拟"训练等常规教学的有益补充，突破临床实践"教"与"学"的临床科室和临床技能中心实验室开放的限制，让学生随时随地通过网络自主学习与临床实践教学相关的各种知识。
2.1.2贯穿理论知识与实践操作相结合的原则 本课题在设计和使用Bb教学平台时，课程建设上紧紧围绕临床实践提升临床技能能力为中心，将与技能操作相关的基础理论知识课件、文档，以及视听性质的技能操作视频、动画等教学资料按照学科分别创建课程体系。课程内容涵括了理论知识与临床技能实训的各种学习资料。
2.1.3激发学习兴趣、自主参与的原则 临床实践教学是学以致用、培养独立临床执业能力的重要环节。与临床"床边"教学相比较临床模拟训练具有较大的优点。通过高仿真模型设备，学生获得更多的各项临床技能动手实训机会，可以反复演练不怕"出错"；临床情景可以反复再现，案例教学不受限于患者的配合与理解等，大大提高了临床见习和实习的效率；临床模拟训练已经成为我校临床实践教学中不可或缺的组成部分。因此可以利用Bb教学平台信息量容量大与跨越时空等特点再现临床实践的现场，上传大量的临床模拟技能示范操作视频和基于问题情境的技能操作培训考核题干等资料，从而极大地激发学生学习临床技能的兴趣。平台设计上，以课程基本要求为基准，又给学有余力的学生深入学习的机会、满足其学习渴望。
2.2 设计模块 根据我校医科生临床见实习要求，初步设定内外妇儿等学科的课程基本范围，主要围绕教学管理、考核测验、讨论互动3个模块进行Bb教学平台设计。
2.2.1教学管理模块 ①通知：课程安排、考试安排、课室安排等较为重要性的信息。②教学大纲：主要介绍各学科课程的教学目的、教学目标、教学内容和教学计划安排要求等。③课程文档：是整个平台的主体，主要用于各学科课程教学的内容。根据临床见实习操作规范要求以每门学科为课程设置按照学科章节顺序编排建立章节文件夹，各章节文件夹包含课程PPT课件、txt/word文档、图片、动画、教学视频等资料。其中教学视频栏目内容紧扣临床见实习操作规范要求的基本范围和临床模拟教学开展的实验项目形成的医学模拟操作实验体系组织摄制了标准化、规范化的临床技能模拟教学操作示范视频，上传平台充当电子临床教师指导学生练习；标准化的医学模拟操作实验体系教学视频为学生的技能操作培养搭建了坚实的基础，也避免了因教师因素导致操作形式和规范上的变化，有利于学生掌握基本必须的临床操作规范，减少错误的发生，同时保证技能中心实验室有限的自习开放时学生自我训练的效果和质量；临床各学科课件、考点、难点等PPT课件、txt/word文档学习资料汇编方便学生自学和知识巩固；HPS综合案例库和HPS教学视频讲授如何利用HPS/ECS高端模拟人呈现临床真实案例情景训练学生的综合分析能力和团队协作精神。④参考资料：主要提供了各学科的一些参考书目和外部链接的内容。
2.2.2考核测验模块 该模块主要是汇编临床见实习出科考试、实习资格考试和毕业考试理论试题和OSCE考试试题，训练和考核学生的临床思维能力和临床技能掌握水平。
2.2.3讨论互动模块 该模块是师生互动与增加学生学习主动性的重要平台，通过留言板可以收集学生对课程的反馈意见，学生学习的兴趣点等；通过教学讨论可以深入诠释学科难重点，方便师生交流。
3 基于Bb教学平台临床技能教学资源库的应用体会
构建Bb教学平台并将其应用在临床实践教学中，有如下体会：①利用拥有丰富类型的教学资源的平台可有效地温习和强化学生对于知识和技能的理解和记忆，提高学习效率，增强学习成就感，提高了学习积极性。②课程内容建设包含丰富的临床模拟教学资料，适应了现代医学教育发展的趋势。临床模拟教学实践提供了一个虚拟而安全的教学环境，在不损害患者利益的前提下提高了学生的临床分析能力和各项临床操作能力。平台上标准化的医学模拟操作实验体系教学视频内容等资料可直观、清晰、完整地观看精细操作的示教，有利于掌握关键步骤，提升了学习效果。网络学习将临床实践教学延伸到了医院外、课堂外，拓宽了学习的时空。③教师通过利用Bb教学平台教学管理模块中的授课课件、教学视频、案例呈现等资料，形成了新的"观看示范操作视频-教师讲解技能操作要点-示范操作-提出训练任务-学生实践练习-当堂考核操作"技能训练教学步骤，操作演示及实践练习相结合，提高了教学效果。
总之，在利用Bb教学平台进行临床实践教学的过程中，我们认识到Bb教学平台的构建和完善要切实围绕我校实施的"以临床能力为导向的阶段性、模块化、开放式"临床实践教学课程体系的建设要求，充分发挥"临床模拟手段"和"临床真实手段"有机结合的教学优势和效果，注重网络教学平台的实用性。
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临床教学医院担负着救死扶伤和教书育人两项重要职责。所以，临床教师与基础学院教师不同，他们除了完成临床医疗工作，还要完成规定的临床理论教学、临床实践教学任务。因此，要在临床医疗实践活动中强化教学观念，收集教学病例和教学资料，以有利于教学为原则，在保证患者诊疗不受影响的前提下，尽量实施床旁教学，亲自带教，因为典型体征很难遇到。如动脉导管未闭特有的胸骨左缘第3、4肋间连续性机器样杂音，这类患者大多病情较轻，可以让学生亲自实践体会。带教教师在带教过程中要以身作则，向学生示范良好医德风范，言语温和流畅，体现出临床医生日常工作中温馨关爱的风范。
2加强人文教育，尊重患者
临床实践教学包括教学查房、病例讨论、病例示教、床旁教学、病史采集以及患者体检等，其中很多教学方法需要在医疗实践过程中进行。这样会造成教师和学生忽视对患者知情同意权和隐私权的尊重，甚至会加重患者心理负担。有些患者在非知情同意情况下被示教，病情被讨论分析，招致其及家属的不满或反感。如果提前告知患者有可能被拒绝示教，这就难以完成教学任务，教学效果亦会受到影响。所以，带教教师应提前做好准备，选择性格开朗、豁达、病情稳定、心理素质较好的患者作为示教病例，并先与其沟通，获得理解和配合。在示教过程中，加强学生人文教育，培养其关心、爱护、尊重患者意识，学会感恩，感谢患者给予的宝贵学习机会[5]。
3加强入科前宣教，强调人文教育与医学实践相结合
临床实践教学必须适应时展需要，以患者为中心，不断提高医疗服务质量。在学生入科前宣教中加强人文教育，强调人文教育与医学实践相结合。教育学生从接触临床第一天起，就树立良好医德医风，不论是在床边还是临床技能室教学，不论是针对患者还是针对模型，师生都应按照真实患者认真对待。目前我国医学人文教育滞后于基础理论和临床实践教学，毕业生在临床学习期间缺乏人文关怀意识，法律法规意识淡薄，忽视对患者的人文关怀和理解，个别学生甚至认为只有在患者身上亲自检查、操作、治疗，才能提高自己的能力，才能掌握临床技能。我院外科在临床带教和实习时将患者与模型相结合，因材施教，灵活运用，临床技能操作尽可能在模型上进行，以提高学生的动手能力；典型临床表现和体征尽可能通过床旁示教或多媒体演示，增强学生感性认识，着重培养学生分析、思考、解决临床实际问题能力，引导学生逐步实现由医学生向实习医生的角色转变。通过临床实践巩固医学基础理论知识，掌握一定的临床技能与临床思维，熟悉医院的学习、工作、人际环境，为成为临床医生打下良好基础。
4加强人文教育，培养良好医德医风
关键词理论教学；临床实践；差异
《妇产科护理学》是高职大专护理学生的一门重要临床护理课程，在理论教学和实际临床工作中存在一些差异，本人从事妇产科临床护理18年，从事护理大专班《妇产科护理学》理论教学5年，从事护生临床带教工作15年，在理论教学和临床实践教学中如何找出二者的差异并根据其差异把二者更好地结合起来提高护生的学习效果
有诸多感悟。
1理论教学与临床实践工作的差异
1.1教学内容与临床现实的差异
校内理论教学以教学大纲为导向,而教学大纲制订后常常多年不会变动；教学选取的课本与最新的临床知识及技能有一定的后置性，书本知识落后于临床,一些旧的观点、知识仍保留,而一些本专业中的新知识、新技术不能及时补充入课本；理论讲解疾病时没有考虑疾病的多样性、不典型性；对本学科新研究进展不了解、不介绍。临床工作中接受新知识、新观点迅速，并能应用于实际工作中；一些疾病的表现与书本也不尽相同，处理方法也根据不同情况因人而异。所以同学走向临床工作后有很长一段的适应期。
1.2理论教学在人文教育上的不足与临床实际要求有冲突
临床护理工作是人与人的交流沟通，其对护士的人文素质要求较高。在对妇产科病人进行病史采集、体格检查和护理操作中，常涉及患者隐私问题，如何与患者进行有效沟通，增进彼此信任感，这在理论教学中是体会不到的，因为理论教学与临床情境相脱结。理论教学课时较少,以讲解重点疾病内容为主,删减了一些诸如妇女保健、健康指导等内容,而这部分内容在临床很重要，因为给病人做健康宣教,知识面要广。一些同学尽管在校内理论知识掌握不错，但一与病人接触时就手忙脚乱。新护士的社会沟通能力减弱，分析其原因是沟通少,沟通技巧缺乏,工作经验少理论知识欠缺,对病人了解不够,缺乏换位思考的能力等[1]。如何与孕产妇进行沟通,了解妇科病人的心理状态,如何处理与患者的小纠纷对于刚进入临床的护生来说都是全新的知识，迫切需要老师给予指导。另外妇产科是一个高风险科室，医疗纠纷较多，实际护理工作中需很强的法律意识，护生往往缺乏。1.3理论教学注重理论知识的传授,临床强调知识与能力相结合
理论教学中多数还是填鸭式讲课方式，缺乏活力；部分教师缺乏临床工作经验，教学机械生硬，使学生缺乏兴趣和积极性。理论教学中注重理论知识的传授，忽略妇产科护理技术操作，如常用的外阴消毒、阴道灌洗方法、会阴湿热敷、新生儿的喂养指导、沐浴护理措施等。所以护生来妇产科工作普遍动手能力弱，妇产科临床护士要着重整体护理能力,具备很强的动手能力和应急能力，独立思考的能力,解决问题的能力。
2提高护生妇产科实习效果的应对方法
鉴于以上的差异存在，在妇产科护理理论教学及临床带教过程中为提高护生实习效果应注意以下几点：
2.1理论教学
尽可能贴近现实工作,必要时可进行床边教学或课间见习,授课教师应具有丰富的临床经验,激发学生的学习兴趣,在理解理论知识的基础上，掌握各种操作技术，采用多种教学方法相结合,充分利用实验室的器具,使同学能更好理解所学的知识。根据教学内容和教学目标的需要可以利用多媒体计算机辅助教学，以直观、形象、生动的方式，增强学生对系统理论的深刻理解和对实践操作的感性认识，以达到提高课堂教学效果的目的。
2.2护理技能教学方面
妇产科护理中常用的护理技术要做为上课的内容，课后练习，能熟练应用。
毕业实习是学生理论联系实际的重要阶段，临床教师要准确地把握好教学目标，熟知课堂理论教学与临床实际工作的差异，善于利用临床的场景，帮助学生完成由理论到实践认识事物的过程。因为实习时间短，对所有的疾病及操作都掌握是不现实的,使护生熟悉妇产科的常见病、多发病；对典型的病例，可具体讲解，这样重点突出，既有广度，又有深度，点面结合，是一种很好的带教方式，护生较喜欢。对一些理论教学中受模型、场地的限制的实践操作理应予以重视：如母乳技术的指导、新生儿的日常护理，妇科小手术的配合，产房妇科手术间的消毒隔离措施等，这些多是薄弱环节，也应加强这些具体能力的锻炼。
2.3带教中应提高人文素养及风险防范意识
实践的带教过程中选择有能力的教师，分析理论教学中的不足，从自身做起，树立良好的榜样，提高人文素养，培养关爱母婴的情感；培养与患者沟通的能力。根据身边的医疗纠纷或医疗事故的事例与实习同学讲解分析，加深印象，增强风险意识。
开展临床新知识、技术应用的讲座，拓展其知识面，开阔视野，弥补书本的不足，并能使护生更快地适应临床。
【关键词】实习质量 措施 方法 技能教学
中图分类号：R-4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-291-02
临床实习是高等医学院校教学的重要组成部分，抓好临床实习教学关系到医院全体医疗水平的提高，临床实习是对医学生进行综合训练的重要阶段，是培养学生综合能力的关键环节，是医学生由学生向医生角色转换的过程，是培养学生临床理论，临床实际操作能力和临床思维的重要时期，是重要的临床实践过程，是理论联系实际，培养新时代医学高素质人才的重要途径，是培养学生职业道德、逻辑思维、技能操作、科研能力、创新意识，提高人才质量的有力保证。
社会的进步、科技的发展、知识经济的来临，医学模式的转变，具有活跃思维和扎实临床技能的高素质医学教育提出更新更高的要求，临床医学教育必须与时俱进，才能培养全面发展的医学人才[1]。我院结合自身教学活动的特点，立足实际，就如何提高医学生临床实习质量的措施进行探讨与实践。
1 加强临床实习管理的措施
1.1 加强组织领导，建立健全临床管理制度
把教学工作作为一项日常性工作来抓，不断强化教学管理和学生管理，教育教学并重，制定和完善多项教学规章制度与学生管理制度，建立分管院长、教学科、教研室三级教学管理体系，健全组织，明确分工，责任到人。医院加强对教学的重视，制定相应教学方案及配套政策，并给予切实的落实、执行。
1.2 加强师资队伍建设，提高带教意识水平
培养高素质的教师队伍，是搞好临床教学工作的关键。注重对中青年师资力量的培养。采取多种方式提高教师的综合素质，以造就一支合格的教师队伍，聘请教学经验丰富、技术精湛的专家、教授来院讲学或做专题讲座，对教学工作给予具体指导，多安排教学骨干外出参加高等医学院校资助的临床教学教法培训班或教学交流会，以提高本院教师的教学意识、教学能力。
加强导师队伍建设，以提高教师帮助学生就业和辅导学生考研的积极性。医院选择知识渊博、临床经验丰富、医德高尚、责任心强的医师任本科实习学生的带教老师，以保证实习生在德、智、美、体各方面的健康发展。
1.3 加强教学督导，切实完成教学任务
作为高等医学院校的教学医院，临床教学是每一位临床医生在日常工作中必须承担的一项主要任务。为使临床医生按照医院制定的教学查房、教学病例讨论、临床技能操作、和集体备课等规定的进行教学活动，最终达到实纲的教学目的和要求，切实完成教学任务，必须加强教学督导。
医院教学科制定教学查房、教学病例讨论、临床基本操作和集体备课等有关规定，统一临床实习教学模式。成立由院领导担任组长的教学督导小组，定期或不定期到各科室巡回观摩和督导临床教学工作。对督导结果进行点讲，指出不足或需要改进的意见，提高教学质量。
1.4 开展丰富多彩的文化活动，营造医院良好的文化氛围
丰富多彩的文化活动是培养学生积极向上，健康发展的有效载体，它可以陶冶情操、净化心灵，可以使长期处于紧张的神经得到松弛，丰富的文化活动，能有效的将各种管理思想、管理意识注入到学生活动中，培养自觉参与意识和自觉接受教育的能动性，充分利用节假日开展文化活动、修建羽毛球、篮球场等体育设施，为学生营造一个和谐健康、积极向上的文化氛围。
2 架起理论知识与临床实习的桥梁，做好岗前培训工作
为了帮助同学们完成从课堂迈向临床实践的过渡，安排丰富的岗前培训教程，从注重理论到实践的链接，着力促进学生实践能力和创新思维的发展着手，安排专家为同学们进行医院规章制度、医疗服务安全性的防范、医德医风、作风纪律等培训。同时对同学们的实习提出具体要求，并要求树立作为医务人员的良好形象。
3 注重人文素质的培养，完善医学生医学知识体系
医学生作为我国医疗卫生事业人才的后备军，是未来生命科学研究和医疗卫生实践的中坚力量，其人文素质的培养，伦理、道德、法律等多重要素的学习是医学院校技能教育教学的重要内容。掌握与医学相关的社会伦理公共政策，符合临床医学中医生与患者互动、医疗与预防并举的时间原则[2]。
3.1 强化医学生临床实践中的人文关怀意识教育
医学乃是为减缓人类疾病而存在的，技术性是它的手段，人文性是其最终的目的。无论技术手段怎样发展都将最终回归于其救死扶伤、解除病痛的人文目的。医学的人文性是医学技术中凝结的对人类生命关爱与尊重的精神，是医疗保健服务以行善为目地的宗旨，它涉及医学及保健服务的终极价值目标的定位，因而，医学的人文性可以被认为是医学的灵魂[3]。
医学的人文关怀意识教育让学生带着“挽救生命、呵护健康、生命价值高于一切”的意识融入临床实践，以此为前提，融合一定的社会文化、伦理、道德、法律等多重要素，以倡导医疗活动的人性化和人道主义精神为本质内涵的医学伦理规范。医学生在实践中给患者充分的人文关怀，在给患者治疗、与患者沟通的过程中体现人文精神的重要性，建立和谐医患关系。
3.2 强化医学生医学人格品质修养
在医学教育中注意对医学生人格品质修养的培养，多讲授、讨论与人格品质修养有关的内容，通过学习和训练在医疗实践过程中，形成未来合格的临床医生特有的人格品质。
4 加强临床技能教学的策略
4.1 明确临床技能教学目标
临床技能是医学生专业素质的核心内容，加强临床技能教学是高等医学教育发展的客观需要，是培养医学技能操作、动手能力理论与实践相结合的重要实践过程。对现行临床课程中的技能教学内容进行归纳、总结、建立与理论教学相辅相成的临床技能教学内容体系，有明确的目标、明确的内容。临床技能学应包涵病史的收集与沟通技能、医疗文书的撰写、体格检查、基本技能操作（如无菌术、穿刺术、插管术、切开术、急救技术等），辅助检查结果判读与分析、临床思维能力培养（包括病历分析、循证医学）等。
4.2 改革教学方法，突出实践，适应需求
在临床技能的教学中，贯彻教师主导、学生主体的教育思想，激发医学生学习兴趣和学习的积极性、主动性，通过基本的临床技能训练如询问病史、体格检查、基本操作、结合典型病例对实习医生初步的临床思维的训练，包括以问题为基础的教学模式（PBL）、案例式教学、临床模拟教学等，使学生养成多看患者，把握病情演变规律，多看文献了解相关进展、多思考学会总结归纳某类疾病特点，从而培养出较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力[4]。通过开展PBL教学，越来越多授课教师领悟了教学相长的深刻内涵。
科学适应多媒体技术，提高实践技能教学。随着计算机技术的发展，教学制度的改革和教学经费的不断投入，多媒体教学的优势在实践技能教学工作中得到了肯定，适度利用多媒体技术，在网络上下载与培训教材相适宜的多媒体课件，选用优质光盘，采用以图像、动画为主，辅助以文学的形式运行教学。使学生有一个更加明确、直观的印象，更能增加兴趣感，从而收到事半功倍的效果。
利用医学仿真模拟训练器材进行训练达到操作要求、规范动作。
5 严格临床实习考核
将实习生和教学任务定位到科室，项目落实到教师包教包学，实行导师责任追究制。对学生进行多方位的全面考核，包括医德医风，病例及医疗文件的书写，考勤、考勤岗前培训考核、技能操作、基本理论、基本知识、基本技能的考试，出科时的理论考试，明确考核内容、方式、量化成绩评定标准，促学生明确学习目标和考核要求，促使学生重视临床实习和加强日常反复训练。
通过以上措施、方法的实践。我们收到了预期的效果。各教研室积极开展教学活动，按规定实施临床教学、实践教学，突出了学生的动手、动脑和实际操作的训练及自学能力的培养。改革的教学模式，获得病历问题的解决方案，针对性强与临床问题结合紧密，学生的兴趣高、主动性强，使学生获得学习的信心，获得了成功的喜悦。因而提高了实习质量，培养出了高素、全面的医学人才。
参考文献
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[关键词] 医学生；临床实习；强化训练；临床基本技能与诊疗技术
[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-216-02
临床实习是医学教育的重要组成部分，是培养临床“实用型”医学人才的关键性环节。临床基本技能与诊疗技术训练是培养医学生技能操作、动手能力、理论与实践相结合的重要实践过程，在这个过程中医学生们可以先于实习而进行一系列的规范性训练，缓冲医学生由理论学习到临床实习的角色转变，从而增加他们的自信心，进一步保证临床实习质量[1]。为此，我院从1999年开始对学生实习前进行临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练，使学生在进入临床实习前受到系统而规范的临床基本操作和技能的训练，大大增强了学生临床医学基本技能训练的主动性和自觉性，较好地提高了学生临床实习的质量。
1 强化训练的实施
1.1强化训练时间
对即将进入临床实习的医学生进行66学时的临床医学基本技能与诊疗技术的强化培训。
1.2强化训练带教
安排各临床科室具有丰富临床及教学经验的教师进行临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练教学。
1.3强化训练对象
即将进入临床实习的临床医学专业及创外、妇产、眼耳鼻喉、影像等分流专业和麻醉专业的医学生。
1.4强化训练内容
以临床基本技能和基本操作技术为主线，以诊断学和外科总论为基础，将妇产科学、眼耳鼻喉学和儿科学所特有的临床基本操作技能归入。
1.4.1诊断部分：包括问病史、体格检查、医嘱、病历书写规范、各科病历特点、住院（出院）病历排列顺序、急诊病历要求、查房病例报告、测血压、心电图操作及阅读、各种穿刺术及临床各类检查法、阅读X线光片和CT片。
1.4.2治疗部分：包括护理、内科、外科、妇产科、麻醉科的治疗基本操作。
1.5强化训练的教学方法
1.5.1运用多种教学方法：将临床典型的病例和案例引入教学中，通过实际的病例和案例分析逐步展开理论知识的讲授，把作为一名临床医师解决和分析问题的基本方法以及自身的临床经验传授给学生，这样学生可生动灵活地温习、掌握一些基本的理论知识和操作技能，对今后进入临床实习有极大的启发式的帮助。
1.5.2模型和动物训练：利用模型进行体格检查及各类穿刺技术和肌肉注射、静脉输液、吸氧术、吸痰术、洗胃术、灌肠术等护理基本操作技术；利用动物进行外科手术操作，让每个学生都有动手的机会，从而调动学生的学习兴趣，由浅入深地帮助学生理解掌握，取得了很好的教学效果。
1.5.3观看录像：通过观看各类临床医学基本技能操作的录像，帮助学生理解、记忆理论知识，并为今后进入临床实习打下基础，达到更好的教学目的。
1.6效果评价
强化训练结束时进行考核，通过考核了解临床医学基本技能与诊疗技术训练中的薄弱环节，有利于带教老师在这些方面加强指导以及促进学生在今后的实习中进一步充实和提高，起到以考促教、以考促学的作用。
2 强化训练的效果
通过多年的实践证明，对医学生实习前进行临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练，不仅加强了医学生的专业思想意识、基本知识、基本理论，更重要的是加强了学生的基本技能，强化了学生的实际操作能力，为进入临床实习提供了必备的基础条件。可提高他们实习的兴趣以及对各种知识和技能综合应用的能力，使他们顺利适应临床实习，更加符合目前高等教育发展的现状，也是强化教学改革的有力保障。
历届学生进入临床实习后，从实习医院反馈的信息看有许多学生对实习操作难以掌握，缺乏理论联系实际的能力。针对这种普遍存在的情况，我校从1999年开始对医学生实习前进行临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练，规范各种检查申请单、病程记录等医疗文书书写，规范体格检查、各种穿刺技术和基本治疗操作等临床基本技能，及时纠正学生在操作中容易发生的错误，增加学生临床基本技能熟练程度，有利于学生更快地进入临床实习状态。近几年的强化训练效果和实习情况的反馈，表明进行实习前临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练，提高了医学生临床基本技能操作水平和综合诊断能力。
医学生在进入临床实习时，要面对从一个医学生向一个准医务工作者的转变。通过实习前临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练，使医学生步入临床开始就以拥有较熟练的技能而充满自信，多数学生能以乐观的心态进入临床实习，从而较快进入实习角色。显著缩短了医学生进入临床实习后的适应期，对防止他们进入临床实习后产生恐惧感、茫然感有积极的帮助，使他们克服了许多不良的心理反应，树立良好的自信心。因此强化训练是促进医学生基本技能掌握，尽快适应医疗环境，保证实习教学质量，提高医学生综合素质，增强医学生就业优势的一个有效教学手段。
近年来，我国的医患纠纷呈逐年上升的趋势，实习生的操作客观上会增加医疗纠纷发生的风险，给教学和实习带来了很大压力[2]。同时病人的自我保护意识逐渐增强，不愿让学生在其身体上进行操作，因此很大程度上影响实习质量。通过实习前临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练，减少了对病人的损害，增加患者对临床实习生的信任，避免了不必要的医疗纠纷。有利于建立良好的医患关系，保证临床实习工作有序高效地运行。
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关键词 医学教育 临床实践教学 教学方法
中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2015.11.019
Problems and Countermeasures of Medical Students'
Clinical Practice Ability Training
LI Congde
（Medical Science College of China Three Gorges University， Yichang， Hubei 443002）
Abstract From these students， teachers and social levels of analysis factors in clinical practice teaching constraints， proposed changes in teaching concepts， establish and improve grass-roots teaching organization， integration and optimization of course， means and methods of innovation in clinical practice teaching， the teaching of clinical practice implementation into practice in order to improve the competence of medical students， for the society of high-quality medical personnel.
Key words medical education; clinical practice teaching; teaching methods
如何有效提高医学生基本实践技能一直是困扰临床医学教育的难题。但伴随着执业医师法和医疗事故处理条例及其医学相关法律法规的颁布与实施，一方面人民群众日益增长的物质文化生活水平和素质提高，对健康的需求增加，法律自我保护意识增强;另一方面临床教师医疗任务繁重，医患关系紧张，能投入教学的精力有限;再之医学生招生规模太大，生均病床数严重不足等诸多因素严重制约了临床实践教学。更重要是对生命的敬畏，确保患者的安全，现在已不可能仅仅依靠传统的床边教学的方式完成对医学生的临床实践能力的培养。本文拟探讨如何排除诸多影响临床实践教学的因素，加强医学生临床基本技能、医患沟通技巧和临床综合思辨能力等医生必备素质的培养。
1 临床实践教学的内涵与意义
医学教育是培养促进人类健康的医生，其肩负提高人民生活质量、维系健康和延长生命的神圣使命。临床实践教学是医学教育的重要组成部分，是医学生必修的核心内容，是培养医学生临床实践能力，提高岗位胜任力，顺利实现医学生向医生转变的关键途径。随着我国各项改革的深入，人民群众的物资文化生活水平逐步提高，我国医疗卫生保健体系和服务模式将发生根本变革，对临床医学专业人才的培养目标、课程体系、教学内容和教学手段等提出了全新的要求。所以肩负培养高质量医学人才重任的医学院校要根据医学发展的总趋势，不断推进医学教育改革，临床实践教学应围绕医学人才培养的总体目标进行适时改革，满足人民群众日益增长的健康保健的需求。
2 制约目前临床实践教学的因素
（1）学生对临床实践的重要性认识不足，重视度不够。①医学生对医学是一门实践性很强的学科的理解与认识不足，难以意识到临床实践教学是培养学生临床基本技能和临床思辩能力的关键途径。尽管安排大量时间反复进行临床实践教学活动，但由于学生动力不足，缺乏积极性与主动性，教学效果必定难尽如人意;再之，学生迫于就业压力，不能对自身进行正确定位，千军万马都挤到考研路上，将自己主要精力和时间进行备考，客观上放弃了许多临床实践教学活动，失去许多良好的学习机会。考研、就业与毕业实习在时间安排上发生冲突，医学生难以静心、认真完成毕业实习。
（2）临床教师精力有限，难以保证教学质量。目前一线临床教师医疗任务繁重，精神压力大，客观上投入的时间和精力有限，难以在人满为患的医院，发掘医学教学资源，争取患者和家属的理解与支持，精心组织临床实践教学活动。且许多一线临床教师本身刚走出校门不久，教学经验严重不足，且认为教学是额外负担。在教学活动中，难于系统和完整的传授知识，存在一定的盲目性，由于本身工作和学习压力大，有时候为缓解自我压力，让学生做些琐碎的事情，不带学生进行临床基本技能训练。更有甚者，认为临床教学是增加额外负担，采取应付的态度。
（3）人民群众的法律维权意识与新医疗法规实施对临床实践教学的影响。②随着人民群众物质文化水平的提高，知法懂法、遵法守法的意识增强，这是人类文明进步的表现，但在《中华人民共和国执业医师法》中并未就医学生的临床实践活动及其内容进行相应的界定，随着法律知识的普及，患者依法维权意识逐渐增强，越来越注意保护个人隐私，不让学生以其为对象，进行相关临床实践活动，导致传统临床医学教学中采用的床边教学受到极大的冲击。一方面难以得到患者的理解与支持，另一方面带教老师胆战心惊、如履薄冰，导致临床实践教学效果较差。即现行体制严重影响临床实践教学，制约医学生早期接触临床、多接触与反复接触临床的需要，减少医学生的临床实际操作的机会。
（4）临床实践教学资源相对不足。随着各类院校的合并升格，医学院校猛增，医学生的招生数量逐年增加，进入医院见习和实习的学生也不断增加，而教学医院的发展相对滞后，病床数的增加有限。数十个学生和教师，一批又一批，在狭窄的空间进行床边教学，即使能得到少数患者及其家属的理解与支持，客观上会遭到同室病友的反感，甚至抵触。次之，由于人们生活水平提高，健康保健意识增强，典型病例的数量也不断减少，学生很难见到疾病的发生及其发展的全过程。再之，由于一些疾病发作的时效性与季节性，学生在病床边观察的时间有限，也难以顺利完成临床实践教学任务。
（5）医疗卫生保健服务体系改变对临床实践教学的影响。随着医疗卫生保健服务体系从单纯疾病治疗为主改变为以人民健康保健为主，从以患者为核心转变为社会群体为核心，从以诊断和治疗疾病为主变为以疾病预防保健为主，从以医院、医疗技术为基础转变为多学科、多部门和社会群体为基础的保健、疾病预防和治疗的立体化医疗服务体系。这些变革很大程度上冲击了传统的临床医学实践教学体系，客观上要求医学院校在教学中不仅要注重学生医学基础理论的学习，还要重视临床实践技能的训练，更要在各种形式的教学活动中融入人文社科知识，加强学生的人文素养的培养，才能适应现阶段医疗卫生保健服务体系的需要。
3 解决临床实践教学诸多问题的可行途径
（1）转变观念 脚踏实地做好临床教学。③教与学是一个多方合作的立体化系统工程。思想决定一个人的行动，无论是教师、学生，还是领导及教学管理人员，都应更新教学观念、创新教学思想、学改革的认识。学校或学院领导及教学管理人员的观念更新，会从高层次把握国家方针和政策，制定合理的临床实践教学方案，为正常开展临床实践教学保驾护航。临床教师更新临床实践教学观念，可提高教师对现阶段临床实践教学方法和手段的认识，促进教师自我完善教学能力，改进教学方法，提高教学效果。学生更新临床实践教学的观念，就不会局限于传统的实践教学模式，充分发挥其主观能动性，主动、探索性地开展学习，无论是个人、团队还是小组学习，都会达到最佳境界。只有学生、教师和教学管理人员统一认识，明确教育目标，劲往一处使，才能达到最佳教学效果，把临床教学实践活动真正落到实处。
（2）建立健全基层教学组织，开展教学研讨。临床教师多为一肩担两任，除承担临床教学任务外，还有繁重的临床医疗任务。客观上临床教师的精力有限，能投入教学的精力更是有限。在这种情况下，建立健全基层教学组织的重要性凸显。有了较为健全的教学组织，教师拥有了归宿感，才能在繁重医疗工作中，自觉开展诸如教学内容取舍、教学材料和对象的选择以及教学方法和手段的应用等教学研讨活动。从而克服教学活动的盲目性和随意性，使得临床教师更能准确把握教学大纲，精心组织教学所需相关材料，保证教学内容的一致性，实现人才培养目标的阶段性教学内容。通过基层教学组织开展教学研讨活动，更有利于教师在职培训提高教学技巧，克服教师没有时间脱产进行教学培训所致的教学技能欠缺，教师之间互帮互学，相互促进教学水平的提高。充分发挥基层组织的作用，立体化地建立临床教学工作的考核和激励机制，调动临床教师的积极性和主观能动性，促进教学质量的稳步提高。
（3）适应时代要求，创新临床实践教学的手段和方法。随着现代科学技术的发展，特别是信息技术的应用，为临床实践教学提供广阔的平台。可以利用多种多样的形式和手段开展教学活动，充分利用现代信息技术丰富现教学内容，调动学生主动学习的积极性，活跃临床实践教学气氛。增加师生互动，变枯燥为有趣，变单纯理论学习为理论与实践相结合，理论指导实践等手段愉悦课堂，让学生在欢快中学习，在趣味中学习。根据总的培养目标，制定阶段性教学要求，分步实施。将临床基本技能训练、典型病例分析与讨论、各种形式的教学查房以及专题讲座、人文知识选读、临床思维训练等相互穿插、相互补充，达到促进教学质量的效果。更要重视利用现代信息技术，采用虚实结合的方法开展视频反馈教学，让学生在自我错误分析中学习;在挫折中学习;在他人的失败中学习;在相互评价，知人之优，明己不足中学习。临床实践基本技能在操作错误、纠正、再发现错误、再纠正中学习，直至熟练掌握基本技术，还要明白与理解其适应症、禁忌症以及可能出现的并发症。
（4）整合与优化临床实践教学课程体系。随着人类文明的进步，科学技术的发展，各医学相关学科知识与日俱增，更新速度加快;加之新技术与新诊疗手段不断应用于临床，促进临床医学的迅猛发展。随着各高校课程体系改革的深入，逐渐从理论教学延伸到实践教学。由于人是一个完整个体，作为医学人才培养的分阶段培养的课程体系的完整性不容忽视。各学科知识的整合应围绕培养总体目标进行，既有利于医学知识的全面学习与掌握，也有利于学生临床基本技能的训练，综合能力提升;更有利于创新性人才的培养。加大临床实践教学课程的整合力度，增加综合性、设计性临床实践教学内容;在课程体系中要融入人文、社科以及地理知识，加强学生人文知识和临床思辨能力的培养。加强学生人文素养，培养良好医德，逐步熟练掌握医患沟通技巧，以便顺利实现角色的转换。改革局限、从属于理论课的实践教学内容，按照实践教学体系训练的变化规律组织教学内容，构建新的临床实践教学体系。要根据临床学科的发展及时更新教学内容，修订教学大纲。克服理论与实际脱节、形式单调与内容重复较多的现象，进行兼并整合，形成综合性、设计性为主的实验内容，形成有利于创新性人才培养的课程体系。
总之，临床实践教学是一项复杂的系统工程，涉及领导、教学管理人员、教师和学生等不同层面的人群。只要我们解放思想、细心钻研临床实践教学，适时改革临床教学方法和手段，采取有效措施解决教学中遇到的新问题，才能顺利落实临床实践教学，培养高素质、强能力的医学人才。
注释
① 江淑芬，王珂，姜一农，等.医学临床实践教学的现状与对策[J].医学与哲学，2015.36（1）：95-97.
【关键词】 医学教学；临床见习；教学质量；教学医院
临床见习是教学计划的重要组成部分，是临床实习的基础和准备，是学生实现由理论到实践转变的重要阶段。目前，临床医学教育背景正发生着巨大的变化，经济化的医疗市场竞争愈演愈烈，法律对病人利益保护的倾向性，现代学生综合素质的提高，都对临床教学工作提出了更高、更新的要求。对于以临床医疗为主的非隶属关系的临床教学医院，做好临床见习带教工作困难较多。本文对临床教学工作中的突出问题及解决方案进行了探讨，以提高临床见习教学质量。
1 建立临床综合技能实验室，充分利用医学模拟教学
近几年，高等教育在政府的大力支持下得到了跨越性发展，高等医学院校的招生数量大幅度增加，教学资源特别是临床教学资源的需求亦大幅度增加。附属医院、教学医院虽然发展迅速，但是由于某些疾病发病具有季节性和临床见习教学具有持续性、规定性，使医院教学病例的病种数和病例数相对不足，有时会影响到教学任务的正常实施。
同时，随着医疗制度改革的不断深入，病人维权意识明显增强及社会舆论对医疗卫生行业不正之风的过度宣扬，导致医患关系紧张。部分病人不愿配合临床教学，医疗与教学的矛盾凸显，愿意作为教学资源的病人显得越来越不够，选择示教病例难度增大，影响到见习质量，也容易引发医疗纠纷。尊重病人的选择权、知情权、隐私权等是医院日常医疗中的常规要求，但这也给临床教学工作带来较多的困难。再加上学生在医院的临床见习量大幅度增加，仅靠传统方法，如耐心做病人的思想工作、态度友好、有效利用医患关系等，很难解决病人不愿配合学生见习工作的根本问题。
针对上述情况，医学院校应当拓展临床教学基地，争取更多的临床教学资源。近几年来，各地实力较雄厚的综合性大型医院已经先后成为不同医学院校的附属医院，继续增加附属医院的希望较小，而建立临床综合技能实验室将是一种较好策略。可以在学校或医院建立临床综合技能实验室，配置模拟病人及相关教学设备，将教学目标中规定的部分临床技能分解到实验室，让学生在实验室得到训练，以弥补利用医院病人训练的相对不足，加强学生临床技能训练。
随着科学技术的发展，医学模拟教学逐步完善。医学模拟教学以高科技为基础， 以模拟临床实际情况为前提， 以实践教学、情景教学和一体化教学为特征， 以有医疗环境而无医疗风险为突出特点[1]。主要表现在：时间方便;可调节;无风险;可重复;可记录;过程可控;有助于少见病或罕见病例的学习[2]。医学模拟教学在现今形势下的临床见习教学中具有重要的意义。①可以缩短医学生的临床适应期， 使学生在接触到真实病人进行诊疗时， 避免出现手忙脚乱、不知所措的现象。②可规范临床技能操作程序， 确保医学生的临床实践机会。应用医学模型， 可以允许发生错误， 反复、多次练习， 提高临床操作技能的熟练程度， 规范操作流程。③在进入临床前， 通过在医学模型上预先进行临床诊疗练习，有助于提高学生对病人、病情的认知能力， 在面对真实病人时不会过度紧张，有利于学生心理素质的培养。④有利于学生临床整体思维、创造能力和团队协作能力的培养，而且更真实地模拟临床实际情况， 更符合医学伦理学的要求[3]。
2 架构临床医学文件传输（FTP）空间，实现各附属医院资源共建共享
近几年来，计算机和网络技术飞速发展以及全球数字网络时代的到来，使人类信息文明的发展产生了革命性的变化，给我们的学习与生活带来更大的方便，我们与外部世界的联系变得更加紧密和快速。自1995年中国教育教研网（CERNET）建成后，校园网的建设已经进入到一个蓬勃发展的阶段。校园网的建成和使用，对于提高教学和科研的质量、改善教学和科研条件、加快学校的信息化进程、开展多媒体教学与研究，使教学多出人才、科研多出成果有着十分重要而深远的意义。
计算机网络技术诞生之前，人们进行交流的工具主要有信件、电话和传真等通信手段，往往处于被动的信息获取模式。进入网络时代，电子邮件（Email）、远程登录（Telnet）、FTP、讨论组（Usenet）、电子公告板（BBS）及视频会议系统（Conference）等一系列双向信息交流工具的产生，使同行、师生或同学之间可就某一论题随时进行讨论交流，延时很短，完全打破了空间和时间的障碍。其中FTP空间就是一种很好的资源共享方式。
FTP是 TCP/IP协议组中的协议之一，是英文File Transfer Protocol的缩写。该协议是Internet文件传送的基础，它由一系列规格说明文档组成，目标是提高文件的共享性，提供非直接使用远程计算机，使存储介质对用户透明和可靠高效地传送数据。简单地说，FTP就是完成两台计算机之间的拷贝，从远程计算机拷贝文件至自己的计算机上，称之为“下载（download）”文件。若将文件从自己计算机中拷贝至远程计算机上，则称之为“上载（upload）”文件。这样有了网络空间，各附属医院就可以将临床教学资源以照片、文字、声音、录像等形式进行整理上传，建立有效的信息共建共享机制，实现资源整合，完善教学资源库，老师和学生可以通过检索、查阅等形式进行知识的充分利用。而且，通过网络技术，可以建立视频会议系统，使身处异地的同行或师生之间进行双向、实时、交互式交流，会诊疑难病例，答疑或讨论等，非常适合于各附属医院之间的交流和网络环境下的教学工作[4]。
3 加强师资队伍建设，改进临床见习带教方法
临床教师均来自医院，在临床教学过程中起着主导作用，既作为医务人员承担医疗任务，又肩负着临床教学任务。他们对教学的责任感、积极性以及对教学的投入程度均直接影响到临床教学质量，进行临床教师队伍教育与培训至关重要。首先要加强临床教师的思想道德修养，充分认识到临床教学的重要性，提高教学责任感。其次要加强临床教师教学技能的培训，提高教学水平。通过学校、医院、科室的三级培训，开展新教师岗前培训、老教师带新教师、新教师课前试讲、教师上课带教评估、观摩教学、集体备课、教学技能专项培训及教学技能比赛等多项活动，提高教师的教学技能，互相学习讲课、带教技巧，提高教学效果，促进整体教学水平。
临床思维能力的培养是临床教学的核心问题，教学中所采用的教学方式对学生理论与实践间的顺利过渡有很大的影响。国内外的医学教育工作者从不同角度进行了探讨， 包括基于问题的教学模式、启发式教学、病案讨论式教学等， 它们的共同特点是强调学生在教学中的主体地位[5]。
我们教研室在见习教学时的一般做法是：首先简短讲授理论知识，练习所需的体格检查技能(包括望诊、触诊、叩诊及听诊)；然后选择典型病例，由学生询问病史、进行体格检查，并做出相应的诊断， 其后向教师汇报病史、体格检查结果及诊断依据、鉴别诊断；随后，模拟病人入院时的情景， 由学生制定治疗方案， 包括各种诊治措施如输液、生命体征监测、必要的实验室检查等；然后，老师对病人的病情变化及检查结果给予进一步提示，由学生来调整治疗方案。其间指导教师根据学生的判断和决策给予必要的指导，尽可能不干预。最后进行详尽的讨论、提问， 启发学生自己发现诊治过程中的错误和问题， 包括问诊、体格检查的手法、阳性体征的检出、诊断及鉴别诊断以及治疗措施等，并由学生回答问题或通过讨论得出确切的结论， 务求每一位学生充分理解。课后布置学生就该病例的诊治全过程中自己感兴趣的方面进行讨论， 提交1份病例讨论作业。
这种教学方式改变了以往以教师讲授为主的见习教学方式， 强调学生在教学中的主体地位， 大大提高了学生学习的积极性、参与性及主动性。还有很多新的教学方式也注重培养学生的主动思维能力和临床实践能力，取得了较好的效果，值得交流与推广。4 改进临床课程考试成绩构成比例，开展临床见习教学评估
不同专业的相关临床课程，应根据其课时构成（理论授课学时与临床见习学时），设定临床课程考试成绩构成比例，临床见习成绩可以占课程总分的10%～20%，甚至更大比例。临床见习成绩由带教老师根据学生在临床见习期间的平时成绩进行评定，可以进行相应的体格检查及病例书写考核等，综合临床见习纪律遵守情况给出。
另一方面，应及时、适时地开展临床见习教学评价，及时掌握教学信息，实现教学质量监控。临床见习教学评价要分层次进行，分学生评教、同行评教、专家评教及教师自评。学生评教由见习学生及时反馈教学信息，通过各附属医院的评教系统定期进行，有针对性地进行问题处理，实施质量控制。教学自评是每位教师对完成临床见习教学任务后的一种自我反省，充分检查教师本人在教学过程中的表现，在对优秀点进行自我肯定的同时要进行部分内容的自我否定，发现问题，解决问题。通过多层次的教学评价，形成立体化的教学质量监控体系，以保证教学质量。
总之，临床见习是医学生接触临床的开始，是引导医学生步入临床的桥梁。为确保学生临床见习教学质量，为医学生的进一步学习与发展打下坚实的基础，需要从事临床见习教学的各位老师共同进行不懈地探索。
【参考文献】
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摘要目的：了解临床护理教师接受微格教学培训后的体会，为快速有效地培训临床护理教师教学技能提供依据。方法：采用开放性、半结构式访谈法对10名接受过微格教学培训的临床护理教师进行深度访谈，运用质性研究资料分析的方法对资料进行整理和分析，提炼主题。结果： 从访谈的内容中提炼出4个主题：带教教师认为自身教学技能得到了较大地提高；微格教学有利于激发学生学习的主动性和积极性；有必要建立一套系统的临床护理微格教学培训模式；建立合理的评价方法是教学技能培训中评价工作的关键。结论：临床护理老师的教学技能及学生学习兴趣得到提高，但仍存在一些不足，建议建立一套系统的临床护理微格教学培训模式和评价体系。
关键词 临床护理教师；微格教学；培训；质性研究
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.071
作者单位：518052深圳市广东医学院附属南山医院护理部
李文红：女，本科，副主任护师
基金项目：本研究是深圳市科技计划项目（JCYJ20140411094009926）
护理学作为一门实践性强、技能水平要求高的专业，其临床教学在学生整个学习过程中占有很大比重［1］。当前临床护理教学中，带教老师不仅要教会学生护理实践技能，还要承担学生的理论授课任务。临床护理教师由于没有系统地接受过教学理论和方法的培训，缺乏对各类教学技能的掌握，作为教学两大要素之一，教师的素质直接影响学生学习的效果，对教学质量产生举足轻重的作用。加强临床护理教师队伍建设，大力提升教学医院临床护理教师的教学技能非常关键。微格教学是一种利用现代化教学技术手段来培训教师的实践性较强的教学方法，是一种培训教师课堂教学技能的优化模式［2］。笔者通过质性研究访谈法，采集本院接受过微格教学培训的临床护理老师的真实体验，为快速有效地培训临床护理老师教学技能提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象选取我院接受过微格教学培训的临床护理教师10名进行访谈。纳入标准：（1）大专及以上学历。（2）主管护师及以上职称。（3）从事临床护理工作≥5年。（4）承担我院实习护生理论课1年以上。（5）热爱护理临床教学。（6）自愿参加本次研究。10名受访者均为女性。年龄30~42岁，平均（36.4±9.41）岁。工作年限5~16年，平均（16.1±3.64）年。职称：主管护师6名，副主任护师4名。学历：大专2名，本科8名。样本量根据访谈资料的饱和原则确定［3］。
1.2方法
1.2.1采用质性研究的现象学方法［4］，资料收集采用半结构式访谈的形式。在文献回顾的基础上，经过课题组员的多次讨论，形成访谈提纲。提纲内容：“请您谈谈在接受微格教学培训过程的感受”“请您谈谈将微格教学应用到临床教学是否有必要”“您们当时具体是如何进行微格教学培训的，您对此还有哪些建议”等。访谈前先向受访者说明研究目的、方法和内容，获得受访者同意并严格保密。每次访谈时间控制在30 min左右，访谈过程中鼓励受访对象充分表达自己的感受、想法及体验，并对访谈的内容进行同步录音，同时客观记录访谈对象的反应、表情等。
1.2.2通过反复阅读记录，回忆访谈中的细节，将资料整理成誊本。按照A-J依次给10位受访者的访谈记录编序并建立各自独立的文档，进行分析、反思、编码、归类、提炼主题。
2结果
2.1教师认为自身教学技能得到了较大地提高10位带教教师都认为自身教学技能得到了较大提高。如个案A，E：“我们带教老师都是临床的护士担任，尽管我们有着较扎实的专科理论及临床知识，但是没有接受过系统的教学理论和方法培训，出现不知道教什么和怎么教问题。运用微格教学法，通过对课堂教学情景的回放，及时发现了课堂教学中的不规范的环节，同时，团队中的其他人员结合自身的教学经验，提出整改建议，使课堂教学技能在短时间内得到了提高。”个案F，H，J认为：“微格教学法调动了我们的积极性，使我们更愿意去探索教学中的新方法，如何让学生在课堂上更积极主动，使我们的教学技能在无形中得到了提高。”个案I：“我的导入技能，讲授技能得到了很大的提高，以前只是生硬地去讲解知识，现在我会通过导入引起学生的兴趣，然后讲授时也会通过举例子，加深学生对相关知识的记忆。”个案C：“微格教学注重各个方面技能的培养，发现了平时在课堂授课过程中不易发现的一些问题。比如纠正了我以前的很多口头语，如“我们的...”“咱”等。同时，我对组成护理教学的要素和环节有了更精确的意识和控制能力，奠定了扎实的教学基本功。”
2.2应用微格教学有利于激发学生学习的主动性和积极性微格教学法的应用有利于激发学生学习的主动性和积极性。如个案B，D：“运用微格教学法后，不仅自身的教学技能得到了提高，学生也更愿意听我的课了，以前给学生讲课大部分同学没有什么回应，但是现在课堂气氛非常好，学生非常活跃，也更容易掌握所学知识。”个案C：“传统的教学方法单一，缺少互动性。微格教学法这种现代化的教育技术手段，利用一些数字声像等资料，创造了逼真的教学情景，增强了教学的直观性，不仅给学生提供了愉快的学习环境，同时也激发了学生主动探求新知识的欲望。”
2.3建立一套系统的临床护理微格教学培训模式是非常必要的微格教学在教学医院临床护理师资培训中的应用，目前还处在初步探索阶段。如个案G：“起初微格教学是利用现代化教学技术培训师范生和在职教师教学技能的系统方法。近几年才用于临床护理教学，护理是一个实践性很强的专业，跟师范生与在职教师所需教学技能培训方面不同。建立一套系统的临床护理微格教学培训模式是非常有必要的。”个案A，H：“同一教学技能，专业不同，其培养的方法也不同，我们应在运用微格教学时不断的总结经验，找到适合我们临床护理教学的培训模式，使培训更规范科学化。”个案D：“护理教学分为理论知识教学、实践教学，这两种教学的教学培训模式、采取的方法需不同。”
2.4建立合理的评价方法是教学培训中评价工作的关键建立合理的评价方法是教学技能培训中评价工作的关键，它直接关系到评价结果的可靠性。临床护理微格教学建立系统评价体系是很有必要的。如个案A，C：“临床护理教学必须制定符合自己的一套评价体系，同一教学技能，由于专业特点不同、教学内容不同，其培训方式有一定的差异。我们需要找到适合我们本专业的评价方法。”个案J：“用微格教学方法训练师范生的教学技能，没有考虑进行综合训练。我们需探讨对评价对象进行完整、系统的评价，同时，不同的评价对象其评价指标也不同。比如参与评价的是临床教师，他们有一定的评价理论知识和评价实践经验，所以评价指标可以笼统。而相对学生，评价指标要明确、具体。”个案D：“临床护理与其它专业不同，其操作和实践性较强，我们应根据临床护理教学的特点构建评价体系。”个案F，I：“科学严谨的评价对于促进微格教学的教学效果有着重要的作用，制定一个完整全面的评价方案，需注意考虑参与评价的对象、考虑专业的特点及建立综合评价指标。”
3讨论
3.1临床护理教师的教学技能及带教意识得到提高微格教学是在系统论、信息论和控制论的方法指导下，按照教师预期的教学行为目标，充分利用真实记录下的教学情景实况录像，然后通过反馈和反复的训练调整，使教师的教学活动达到最优化的动态平衡过程［5］。它打破了长期以来学校教育在理论和实践上普遍存在的重教轻学的教学方法，充分调动了教师学习的积极性和主动性，使护理教师语言表达能力、训练技能及其他技能得到了提高，是一种行之有效的训练方法［6］。同时，通过微格教学的培训，临床带教老师对组成护理教学的要素和环节有了更精确的意识和控制能力，临床护理教师的带教意识得以强化，也规范了临床教师的教学活动。
3.2学生的学习能力及学习积极性得到提高由于临床护理教师都是从事一线的临床工作，对学生实际操作及动手能力的培养通常是在工作的过程中同步进行，有时因为工作的原因，很难系统地教授，很难保证教学的质量，且传统的教学方法单一，缺乏互动性。微格教学法是以学生为主体，教师为主导的模式，通过微格教学应用，临床护理教师的各项带教技能得到了提高，利用新颖多变、灵活多样的教学方法使课堂教学变得更具灵活性、创造性，避免了过去那种机械性学习，充分调动学生学习的积极性和主动性，增强了学生学习的信心和兴趣。特别对于实践性与逻辑性强的护理学教学，微格教学更能体现它的优势。
3.3建立一套系统的临床护理微格教学培训模式教学培训模式对培训的质量起着举足轻重的作用，良好的培训模式可以大大提高培训效果，微格教学法应用于临床护理教学还处于初级阶段，早期微格教学法应用于培训师范生和在职教师的教学技能。但由于专业特点不同，培养的对象也有所不同，培训师范生及在职老师的培训模式不能照搬应用于临床护理教学，因此我们必须探索适合在教学医院开展的护理微格教学培训模式，从而促进临床护理教师成长，提高临床护理教学质量。
3.4建立一套适合临床护理微格教学的评价体系微格教学是以培养和提高课堂教学技能为中心的活动，在这种教学技能的学习和形成的动态过程中，教学评价是一个重要环节，它对教学技能训练效果起着至关重要的作用，是培养带教老师质量的保障。目前我国微格教学缺乏综合、科学的教学评价指标，难以对微格教学训练对象进行完整、系统的效果评价等［7］。 因此在结合参与评价的对象，专业的特点，制定一个完整全面的评价方案是非常必要的。在今后的护理专业课教学中，建立完善护理教学评价指标体系，推广和应用微格教学在课堂教学和临床实践教学中，会提高临床护理教师的教学意识和质量。
4小结
微格教学法主要通过摄录设备将受训教师的技能训练过程录制下来，并将这些资料通过分析评价，使受训教师正确认识自我，及时纠正错误；并通过技能分解，分步示范及录像技术手段，进行卓有成效的技能训练。微格教学法应用于临床护理教学，使护理教师的教学技能如教学语言能力、提问能力、组织能力等得到了有效提高，带教意识也得到了提高，从而调动了学生的学习积极性。但临床护理教学应用微格教学法中仍有需要完善的地方。建议继续探索微格教学培训临床护理教师课堂教学技能的新方法，建立一套系统的临床护理微格教学培训模式和评价体系。
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关键词：临床技能 教学模式 医学生 教学创新
中图分类号：G642 文献标识码：C DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2013.13.094
1 前言
临床医学的技能教学注重提高医学生的临床技能水平，教学时侧重于对学生基本知识、临床基础理论以及临床医学的基本技能这“三基”的培养。其中临床医学技能教学工作是教学过程中最重要的组成部分，对医学生的临床技能培养是整个临床教学中的核心任务。但是在当前的临床技能教学过程中，还存在许多问题，如教学观念落后、教学模式陈旧等，因此，创新临床技能教学模式成为当前各大医学院亟待解决的问题。
2 临床技能教学与医学生临床技能水平相关背景分析
临床医学的教学目标要求医学生熟练掌握临床操作最基本技能，若是在教学过程中，只是关注对基本临床医学概念以及基本临床医学理论的教学，而不重视对医学生的临床医学技能操作的培养工作，可能会导致医学教学过程达不到应有的效果。所以，应当将临床技能的教学培养工作当作整个医学教学中的关键内容。
传统的临床技能教学工作仍然采取以教师课堂讲授、医学生被动听讲为主要形式，或者是课后通过录像观看弥补相关临床实际操作内容，这种教学模式很难实现理想的教学效果[1]。因此，创新临床技能教学模式，已经成为当前医学教学改革中的必然发展趋势，同时也是确保医学生临床技能水平提高的重要手段。
在当前时代背景下，医学电子技术和经济技术的发展同样导致医学教学发生了极大的变化。当前多媒体教学软件以及多功能的仿真电子标准化病人等教学设备问世，为临床技能教学新模式的探索与创新提供了非常有利的条件。在这种形式下，临床技能教学模式的创新，有利于医学生临床技能水平的提高，有利于整个医学教学质量的提高。
3 临床技能教学以及医学生临床技能水平的现状分析
当前临床技能的教学已经形成一套成熟的、完整的、系统的以及有效的教学体系，并且在临床教学的实践过程中得到充分的检验。然而随着医学教学的发展与医疗行业中存在的一些日益突出的社会问题，诸如医学教学理念以及相关教学设备发展滞后，医学生医疗伦理道德教育工作以及临床实践技能的培养不够重视等，这些都将影响今后医学生进入医疗行业的临床实际操作水平。
3.1 医学生的人数持续增加和临床技能教学资源的有限性矛盾分析
临床医学技能教学体系包括了课堂讲授、医学生的实验室见习以及病房见习这三个部分组成，这其中病房的见习是最为关键的部分。近几年以来，我国高等教育的招生不断扩大化，导致以前只有数千人的大学现在都变成了上万或数万人的大学。一方面在校医学生人数的急剧增加，另一方面医学院的教学资源数却没有得到相应的比例增加[2]。在病房见习的教学部分中，因为临床教学的资源有限性，导致临床技能成为教学体系中最为薄弱的环节，严重削弱了医学生对于临床时实践技能的掌握，影响了临床技能的教学质量。
3.2 临床技能教学和病人的自我保护间的冲突分析
随着经济社会的不断发展，病人自我保护的意识也在不断增强，很多病人甚至难以理解病房教学对于临床医师的培养重要性。医患间的关系冲突导致医学生之前可以在病人身上施行操作的临床技能教学工作无法进行。同时，教学医院对于医学生的临床动手操作技能教学工作也非常谨慎，害怕会因此承担医疗纠纷，从而影响医院的医疗工作。
在这种情形下，一方面病人由于自身的自我保护意识过强，对临床技能教学工作不够支持与理解，另一方面，教学医院因为害怕产生不必要医疗纠纷，在临床技能教学上采取相当保守的措施，这势必导致临床技能的教学工作无法正常有效地进行[3]。因此，为提高临床技能教学质量与医学生的临床技能水平，只有将加强对当前临床技能的教学体系改革和创新临床技能的教学模式，变成整个医学教学工作中的重中之重来进行。
4 创新临床技能教学模式的有效措施分析
4.1 改革临床技能教学方式
传统临床技能教学比较散乱，在临床医学的《诊断学基础》、《外科学总论》、《急诊医学》、《西医内科学》等课程中，医学生在学习的过程中，容易出现各自为政的特点，难以将所有课程有效进行融会贯通。在传统临床技能的教学方式主要是以充填式知识灌输为主，教师过多侧重于理论知识的讲解工作，而对于应当重点进行讲解的临床技能教学却弱化，导致医学生产生“重理论，轻实践”学习态度。对于临床技能学习一般是看教师做来进行，医学生主要是摸摸临床教学的模型走个过场，根本没有参与实践操练。
所以，首先应当对多学科临床技能的教学内容进行优化整合，以临床医学基本理论知识作为指导，以临床技能培养作为主线，并通过现代化的医学教学技术、虚拟教学手段为保障，强化对医学生团队协作、医患沟通和科研创新技能的培养，以构建一种全新临床技能的教学体系。
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