【关键词】临床护理路径； 满意度； 自我护理能力
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-136-02
1资料与方法
1.1一般资料： 入选我医院2010年10月-2011年10月在肺栓塞患者（中低危）68例，其中男44例，女24例，年龄45-76岁。样本纳入标准：符合肺栓塞患者（中低危）； 愿意配合研究者。排除标准： 既往有精神和意识障碍； 患有诸如肺气肿等其他慢性疾病者； 不乐意配合研究者。所有患者随机分为观察组和对照组：观察组37例，其中女13例，男24例，年龄45-73岁（平均年龄63.52岁），观察组患者进行临床护理路径管理。对照组31例，其中女11例，男20例，年龄46-76岁（平均年龄64.27岁），对照组患者进行常规护理。两组患者性别、年龄等资料差异无显著意义（P>0.05）具有可比性。
1.2分组方法： 对照组采用常规医嘱进行护理，采用随机教育方式给予护理指导；观察组自入院起就进入临床护理路径，按照指定的临床护理表格进行护理。具体实施方法：对入院进入临床护理路径的患者由责任护士进行评估，根据患者的需要进行介绍，解释路径的有关内容和作用， 取得患者的合作，并在路径上对患者需要的已执行的内容打勾并签名。由临床路径小组的3名护师组成的健康教育团队对患者进行从入院、手术前后和出院各阶段的健康教育。责任护士每日按照路径上的指示进行护理，以时间为横轴，以入院指导、入院时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、康复训练等为纵轴，制定标准化的诊疗护理康复流程[2]。对照组实施传统的治疗与护理， 例如介绍住院环境、主治医师和责任护士、病情简单评估、讲解治疗与护理方案、健康知识教育等。
1.3评价指标与标准
1.3.1住院天数、住院费用： 住院天数为住院第1天至出院的天数；住院费用为除餐费以外，患者住院期间的全部费用。
1.3.2健康知识掌握率与满意度比较： 患者健康知识掌握率、患者满意度主要指患者对肺栓塞的护理、治疗、疾病转归等基础知识的掌握情况以及对此种护理模式的满意程度。
1.3.3自我护理能力评定： 自我护理能力采用自我护理能力测定简表（ESCA），该量表包括43个条目，分为4个维度，即自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平；5分制评分，总分为172分，得分越高，自我护理能力越强，该量表具有很好的效度和信度[3]。由调查对象自行在量表上评分，病重或文化程度低者由调查者询问解释协助完成，不能有任何导向作用。量表于出院前一天对患者进行评定。
1.4统计学方法： 所有数据输入SPSS13.0 统计分析软件进行统计分析，计量资料采用t检验， 计数资料采用X2检验， P
2 结果
2.1两组患者住院天数和住院费用比较
2.2两组患者健康知识掌握率与满意度比较
3讨论
3.1 临床路径的实施能够缩短患者平均住院天数，降低平均住院费用： 临床路径这一新的医疗模式的初衷是为患者提供高品质、高效率、低成本的医疗服务，降低社会及家庭的负担，提高患者的生存质量[4]。进入路径的患者自入院开始就按照制定好的临床路径规定的一套完整、全面的医疗护理计划接受各种检查、治疗和护理稳步有序，使护理人员都清楚自己的工作内容及职责，减少工作中的盲目性。因此可以有效减少住院时间，减少住院费用，实现降低医疗成本的目标。表1表明观察组患者在住院天数、住院费用等方面均明显低于对照组就充分说明了这一点。
3.2实施临床路径可以提高患者满意度和健康知识掌握率： 临床路径是整体护理的深入，充分体现了“以患者为中心”的人性化护理理念，在临床路径的实施过程中，护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人治疗护理，而是可以根据路径事先做好患者的心理护理和健康教育，有预见性地进行护理；增加其对医护人员的信任，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。这同样也是满意度提高的一个重要因素实施。护理临床路径以来，正如表2所示我科的护理满意度就有明显的提升。
3.3开展临床路径可以增强患者自我护理能力： 传统护理是以完成护理任务为目标、没有严格的计划和评价，忽视病人主观能动性，病人的自我护理能力受到显著影响，临床护理路径要求在一定的时间框架将护理过程细化，并建立表格程序及路径图，同时考虑病人的特点，采用个性化的护理方法让患者客观、具体地了解疾病相关知识，在医院内护患关系融洽，患者的依从性好，自觉采纳有利于健康的康复行为，提高了患者的自信心，能主动参与促进患者的健康恢复的相关活动中去。图1可知观察组的自我护理能力、健康知识、自我概念评分高于对照组，说明患者进行临床路径护理比不干预的自我护理能力好。
综上所述，临床路径的应用使护理工作不再盲目地执行医嘱，而是更加具有主动性、针对性和计划性，并且积极强调患者参与，具有节约卫生资源、改善护患关系、贯彻整体护理理念、提高医疗护理效益、降低医疗成本的重要作用，值得在护理工作中广泛应用。
参考文献
[1] 张正华，高居中.实施临床路径的意见和方法[J].中华医院管理杂志，2002，18（9）：513.
[2] 王玉荣，杨爱丽. 临床护理路径在人工髋关节置换术中的应用. 齐鲁护理杂志. 2008. 14（16）：81-82.
[3] Wang HH，Laffrey SC.Preliminary development and testing of instruments to measure self-care agency and social support of women in Taiwan[J].Kaohsiung J Med Sci，2000，16（9）：459-467.
【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）06-0035-02临床路径是指由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所做的最适当的有顺序和时间性的医护计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。其核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点、得到正确诊疗服务，以达到最佳治疗效果。［1-6］
临床路径作为一种管理模式，在我国起步较晚，1966年第四军医大学研究人员在国内进行了较早的关于关键路径法在美国医院中应用的报道［4］，美国已接近80%的医院使用临床路径，应用范围已不再局限于外科病种，而是由外科向内科、由急性病向慢性病、由单纯性病种到疑难复杂病种、由院内外向社区医疗服务拓展的过程。美国医疗机构国际联合评审委员会（JCI）国际部已经将临床路径列入医院评价审核的核心标准。目前，临床路径在国内开展不够深入，主要原因在于医院管理者理念落后，医院基础设施建设和信息系统建设相对滞后，医疗保险机制不健全，医疗费用补偿机制不配套等一系列问题。
在医疗科技迅猛发展的今天，标准化、流程化的管理体系越来越在各方面尤显突出。我院为提高管理效能，进一步按标准化深入，组织人员依据单病种护理管理模式制定了临床路径，目前使用较好，提高了满意度，深化了管理内涵。现将模式总结如下。
1 通过临床路径的实施，为实现身心并护提供科学依据
临床路径是由医院各相关部门或科室的医务人员从“以患者为中心”的概念出发，根据患者的疾病、心理、社会环境、人文背景等方面的实际，共同制定的医疗护理服务程序。程序针对特定的疾病或手术制定出有顺序的最适当的临床服务计划，以加快患者的康复，减少资源的浪费，达到最佳的医疗护理效果。这种服务计划的内容包含患者在预计住院日中每一天的医疗护理、护理评估、干预、治疗措施及预期结果等，其特点是以患者为中心，以患者结果为导向，以多学科合作为基础，从而实现身心并护。
2 临床路径的制定为全面实施单病种护理管理模式提供了有利保障
临床路径的设计必须在循证医学的基础上，由相关人员根据病种选择原则，选出拟实施临床路径的病种，收集该病种的相关资料并对这些资料系统全面分析，只有保证资料客观、丰富、全面，才能确保临床路径设计的科学性和合理性。临床路径文本是医院实施临床路径诊疗流程的依据，是决定患者进入和退出路径的参考，是质控部门考核评价临床路径实施效果和持续质量改进的重要参照。临床路径的设计的科学性与实用性直接决定临床路径管理能否顺利实施。我院按照PDCA循环模式，在完善病情诊疗、疾病转归的方面，依据客观规律进行科学管理运转程序，制定总结了适合单病种管理模式的临床路径。依据计划(Plan)、实施(Do)、监管(Check)、结果处理阶段(Action)的程序贯穿于全面质量管理活动的全过程。［7-8］
我院临床路径模式采用了结果评价表的形式，包含了临床路径评价的指标，临床路径的遵从性程度，临床路径文件以及患者满意度等，另外还包括了具体的围手术期基本诊疗服务、需要患者配合的项目、大致的住院时间以及预期的效果和费用等。运用循证方法来研制临床路径的内容，控制临床路径管理关键环节。主要步骤：首先查阅分析国内外有关某疾病的诊断、治疗、护理方面的指南、建议、方案、标准计划和相关文件等，找出相关的循证依据；然后全面、科学的回顾分析近些年来该病种患者的平均住院日、治疗、护理、辅助检查、化验、用药、治疗效果、医疗花费等常规性信息资料等；最后邀请医务人员和医疗机构的管理人员一起讨论制定护理临床路径，通过小组会议、专家研究、焦点访谈等方法形成详细的书面文件。
另外根据环境和所面临的问题的变化不断改善，医院将PDCA循环应用于关键环节控制中，可以将计划完成情况与原有计划相对照，评价变异情况、分析变异原因，讨论采取何种措施，纠正偏差，改进控制策略，强化医疗质量管理中的控制职能，对于保持临床路径的持续质量改进、促进关键环节控制更加科学化、合理化具有重要意义。保证了临床路径管理模式在医院有序的开展。
3 为现代化医疗模式提供了高效率、高品质、低费用的服务理念
临床路径作为一种基于循证医学标准化的患者治疗护理工作模式，在当前我国“看病难，看病贵”的现实条件下，减少了不必要的医疗检查和治疗，避免了医疗资源的浪费，降低了平均住院日及医疗费用，与我国提倡的高效率、高品质、低费用的医疗服务改革理念一致。目前，在全院医务人员的通力合作下，单病种临床路径已逐步深入开展。对从诊断、检查、治疗、效果以及成本费用实行较全面的监控，在重点控制医疗质量的前提下，着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。国内外经验表明，这是遏制群众医疗费用不合理过快增长、缓解群众看病贵问题的一项有效举措［9］。参考文献
［1］Hoioweiko M，what are you greatest malpractice risk［J］．Med—Economics，1992，69(15)：140-144
［2］Vanhaecht K．Bollmann M．Bower K．et a1．Prevalence and use of clinical pathwaysin 23 countries—an international survey by the European pathwayassociation［J］．Journal of Integrated Care Pathways,2006．(9)：1-7
［3］陶红兵.临床路径理论与方法概述.中国临床路径网202.152.188.4/?action-viewnews-itemid-71
［4］鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用［J］.国外医学.医院管理，1996,13（2）：61-63
［5］［美］迭夫特，［美］马西克．管理学原理［M］．高增安，马永红，译．北京：机械工业出版社，2005：22．
［6］徐俊艳，尹庭玉，杨家珍．运用全面质量管理理论组建学习型组织［J］．理论学刊，2005(7)：37．
［7］Madan AK,Speck KE,Ternovits CA,et al.Outcome of a clinical pathway for discharge within 48 hours after laparoscopic gastric bypass［J］. AM J Surg,2006,192(3):399-402.
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年4月至2010年3月于我院就诊的腹股沟斜疝患儿60例，随机分为观察组和对照组各30例，男42例，女18例，年龄2～10岁。患儿均拟行高位结扎术，两组患儿性别、年龄、手术方式等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有组间可比性。
1.2 方法 对照组采用传统医疗护理方法并按常规医嘱进行护理。观察组根据腹股沟斜疝的治疗护理特点，结合我院实际情况，由主诊医师和责任护师共同为腹股沟斜疝患者设计并制定围手术期护理健康教育路径，并在实施中根据临床路径的结果分析、评估而不断改进和完善。临床护理路径以时间为横轴，以术前指导、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、功能锻炼、健康教育、出院计划等理想手段为纵轴。患者由住院至出院及持续服务均依据此模式接受护理服务。在实施临床护理路径过程中，临床护士参照临床路径表反复进行围手术期的健康教育和实施护理措施并签名，根据个体差异做出评价和修改。评价指标:住院天数、住院费用、并发症的发生率、患者满意度、健康知识掌握情况、并发症及不良反应发生率。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件包行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较用t检验，检验水准α0.05，以P
2 结果
观察组患儿平均住院天数和住院费用明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组健康知识掌握情况及患者满意率均显著高于对照组（P＜0.05）；观察组术后并发症及不良反应发生率均显著低于对照组（P＜0.05），表1。
表1 两组住院时间、平均费用及满意度等指标比较
注:与对照组比较，*P＜0.05
3 讨论
临床护理路径是一种跨学科、综合的整体护理模式，是临床护理工作标准化的方法。医护人员按病种设计患者最佳的医疗和护理方案，并根据病情合理安排患者住院时间，不仅规范了常规进行的护理操作，减少了一些不必要、不合理的护理行为，并且保证了医疗、护理等措施在既定时间内实现并达到预期的效果，使患者获得最佳服务［2］。为提高医疗服务质量，减轻患者的经济负担，我院在儿科腹股沟斜疝患儿治疗中行CNP管理，取得了明显的社会和经济效益。
作者观察结果显示，观察组实施临床护理路径后，患儿平均住院时间明显缩短，住院费用减少，对医护工作满意率及家属对健康知识掌握情况得到提高，两组间比较差异有统计学
作者单位：477150 河南省郸城县妇幼保健院儿科
意义，观察组明显优于对照组。临床护理路径作为护理管理的新模式，溶入了成效管理的概念，将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为患者实施最佳护理的一个重要内容。通过科室医护人员的共同努力，以及护士在日常工作中的干预和监控，减少一些不必要的重复检查和不合理用药，减少了患者无效住院时间。
通过实施临床护理路径，提高了医疗服务质量和工作效率，促进了医患双方的有效交流，减少了诊疗和护理过程中的差错和医疗纠纷。在诊疗和护理过程中，CNP明确了护理人员的职责，可使护理人员由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见地进行护理。同时，CNP是整体护理的深入，可有效促进护理人员对护理程序的运用，以此来提高护理质量［3］。CNP的应用，体现了以患者为中心的医院服务宗旨，护理人员定时向患儿及家属进行疾病预防等有关知识的健康教育，使家属对疾病的治疗和康复有了时间概念，提高了认知程度，同时落实患儿家属的知情权，促使患儿及家属主动配合治疗，减少了术后感染、便秘等并发症及不良反应的发生率。应用CNP规范了护理行为，使护理行为更加规范化、标准化，减少医疗行为随意性和医疗资源浪费，杜绝护理差错的发生。此外，CNP要求医护人员主动向患者及家属讲解诊疗、健康教育的内容，增加了护患交流的机会，提高了患者及家属对医护工作的满意度。
通过两年来的实践，作者认为，在腹股沟斜疝患儿诊疗过程中，引入临床护理路径利于患儿术后恢复，可有效提高护理质量、患者满意度及生活质量。
参考文献
［1］ 袁剑云，英立平.临床路径实施手册.中国协和医科大学联合出版社，2002:5-8.
本文为探讨中医路径化健康教育对急性单纯性阑尾炎手术患者的影响，制订的中医护理路径表，对70例急性阑尾炎手术患者按中医护理路径表进行健康教育。通过有计划、有目的的健康教育路径，使他们了解增进健康的知识，改变行为，使其行为向有利于康复方向发展的教育活动［2］，提高健康宣教知晓率，同时以中医护理临床路径打造中医药优势，发扬祖国医学整体观念和辨证施护的优势。中医路径化健康教育提高健康宣教知晓率，提高护理质量及患者满意度。
资料与方法
入组标准：阑尾炎诊断明确，选用急性单纯性阑尾炎手术患者70例，随机分为实验组和对照组各35例，两组在性别、年龄、病情、文化程度等方面无显著差异。
方法：①构建中医路径化健康教育组织管理体系：为了使中医路径化健康教育得以顺利实施，需要构建实施中医路径化健康教育的组织管理体系，成立科室中医路径化健康教育指导小组和实施小组，明确相关人员的职责分工。②人员培训：组织科室参与中医健康教育路径的护理人员学习护理路径的概念、起源、特点及应用，了解实施中医健康教育路径的目的、作用及意义。学习有关急性阑尾炎的专业护理知识。③制定急性阑尾炎手术患者的中医健康教育路径表：此路径表作为患者在住院期间进行护理的路线图，护理人员依据护理路径表对患者从入院到出院进行连续、规范、有针对性的健康教育。它以时间为纵轴，以入院指导、检查、用药、治疗、情志护理、辨证施护、饮食调护、活动、宣教、出院计划等理想护理手段为横轴，制成一个日程计划表。对何时该做哪项检查、治疗护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。④临床护理路径的实施：责任护士每天按照路径表上的指示内容根据患者需求并结合患者一般情况如年龄、文化层次、经济状况等进行评估，详细解释临床护理路径的有关内容和作用，取得患者的合作，并在临床护理路径表上对已执行的内容打“√”，对没有执行的内容打“×”并进行分析记录。在实施过程中，科室临床护理路径实施小组根据路径运行情况，定期组织小组成员进行讨论分析，查找路径中不尽合理的内容，将修订意见反馈给护理路径指导小组，指导小组定期组织有关专家对反馈意见集中研究，对路径文本进行必要的修订，然后将修订后临床护理路径文本下发，进入下一轮病人的临床护理路径实施。
急性单纯性阑尾炎手术患者的中医路径化健康教育，
结果
通过对急性单纯性阑尾炎实施中医路径化健康教育，融洽医护患关系，提高患者满意度，提高健康宣教知晓率，同时以中医护理临床路径打造中医药优势，发扬祖国医学整体观念和辨证施护的优势。
讨论
路径是一全新的质量管理工程，需要广大的医护人员全面系统的培训。它可以提高工作效率，提高医护质量，减少医疗差错的发生满足患者的知情权，增加患者的满意度，避免资源浪费，降低医疗费用［3］。通过对急性单纯性阑尾炎实施中医路径化健康教育，融洽医护患关系，降低患者住院天数及治疗费用，提高患者满意度，提高健康宣教知晓率，顺应我国医疗改革；同时以中医护理临床路径打造中医药优势，发扬祖国医学整体观念和辨证施护的优势。
参考文献
1 李旭日，杨家林.国内外护理新进展.吉林人民出版社，2004:174-175.
【关键词】临床护理；护患关系；护理程序
临床护理路径作为一种先进的质量效益型医疗护理质量管理模式，规定了某一病种的用药范围、检查项目、住院时间，从而达到合理用药、合理检查、控制医疗费用增长和避免医疗资源浪费的目的。对于降低平均住院日、增加床位周转次数、减少平均住院费用、提高医院经济效益和社会效益、贯彻护理理念、规范诊疗行为、增进病人满意等有着明显的效果，符合我国“低成本、广覆盖”的卫生改革政策；同时，临床护理路径的实施，也对医院运行体制、传统习惯、护理服务理念等提出了全新的要求。我省人口较多、卫生资源相对贫乏，人均收入水平相对较低，患者医疗费用的支付能力差，而医疗费用和成本却呈日益高涨之势。在这种情况下，大量的患者得不到有效的救治，从而延误了病情；另一方面，医院的卫生资源却得不到有效的利用，造成了卫生资源的铺张浪费。
近20年，国外在控制医疗成本和降低医疗费用方面进行了大量的探索和研究，20世纪80年代中期开始的临床护理路径就是较突出的一种模式。它的成功应用已证明，临床护理路径是一种科学、高效的医疗护理管理新模式。在病例较多的条件下开展临床护理路径，对于合理使用有限的卫生资源、提高工作效率和服务质量、降低医疗费用、提高患者满意度具有重大的意义，具体体现在以下几个方面：
一、界定标准的住院日
临床护理路径有严格的时间性，通过设计医护版护理路径实施文本，科学合理的确定住院时间，护士严格按照文本设计时间指导和护理病人，从而使患者在最短的时间内获得康复。
二、加强护患交流，提高病人的满意度
作为患者，需要的是最高质量的服务，最低廉的费用，而临床护理路径确能满足患者的这一要求。由于护士用于病人的时间增加了，改善了护患沟通，充分体现了以病人为中心的理念，使病人的护理过程公开化、具体化，帮助病人为出院做了更好的准备，病人可以更多地参与影响其护理的相关决定，在出院时对自身情况更加了解。
三、通过变异分析可促进质量改进
可根据治疗护理的结果、变异统计，实施纵向和横向比较，取长补短，修改和完善临床护理路径，加强医务工作者与患者之间的交流，减少了护理的不完整性并加强了记录的规范性，从而有效地预防差错事故的产生。医护人员有序、有效、有预见的工作，不仅缩短了住院天数，同时还可达到降低医疗成本，促进医疗资源有效利用的目的。过去患者支付费用是等出院时进行结算，而CNP所使用的是前瞻性支付，医院先明确诊断，确定所需的治疗，按照以往的研究成果或经验，评估住院天数、所需的经费，进行预付款制。如果超出预算，就要分析原因，属于医院的原因，由医院支付这笔费用，属于患者的，则由患者支付。
四、促进医护合作
临床护理路径是一种跨学科、综合的、深化整体护理和整体医疗的工作模式，由医师、护士及其他人员共同完成。充分发挥医疗与护理的优势互补，体现合作精神，使服务对象由入院到出院都能够受到有效、有序的照顾。只有很好地沟通、有效地合作、提高工作效率，才能达到这一目的，这是一种团队精神。医生与护士通过对病人的治疗与护理，工作的相互配合、协作以及相互补充、完善，建立了新模式下的医护关系。
五、促进科室间协作
临床护理路径可作为科室间的交流记录，所有的医务人员在同一工具上做记录，促进了各科室工作人员之间的交流，也解决了当今医疗工作中的一个麻烦问题。即每位病人从检查到治疗要接触医院众多科室不同的工作人员，工作被分割成块，造成职责不明。而临床护理路径可以通过确保对病人预期结果的职责。加强护理协调并且促进科室间的合作，减少医疗护理中不必要的差异，同时也使差错责任人更加明确。
六、规范诊疗护理程序
在长期的临床护理路径实践中，医护人员对患者的整个处置过程、处置情况及治疗护理结果一目了然。不同的疾病、患者，在临床护理路径中该接受哪些治疗与护理已成定式，并不断标准化、规范化和程序化。从而减少患者在住院期间因医护人员治疗程序和方法的不当而导致结果的差异。从而使持续工作简化、电脑作业病历化，为医院管理、科研、教学提供了确实的依据。
七、可提供有效的护理指导
临床护理路径是由多学科专家审定的科学、实用的医疗护理路线图，其每日工作重点和内容均随病情发展所处的不同阶段而不同，减少了护理人员工作的盲目性，能够指导护士有预见性地、主动地工作，进行充分的准备和循证，同时也使病人明确自己的护理目标，自觉参与到疾病护理过程中，减少了住院天数。
八、护理人员的工作满足感增加
临床护理路径设定了工作方向明确的表格，简化了记录，保证了护士有更多的时间接触病人，又减少了记录的错误，因而受到了护士的欢迎，增加了护理人员的工作满足感。应用临床护理路径进行健康教育，可指导护士每日进行的健康教育，避免护士因年资低，经验不足所造成的低效性宣教，护士可通过路径进行健康教育的质量监控，从而保证健康教育的有效性。
九、增强了病人的自护能力
入选的患者入院后，通过病人版的临床护理路径材料，可以详细了解临床护理路径的内容及最后所要达到的康复目标，所以患者入院时就已预知将要接受的照顾。患者目标明确，有时间概念，也会积极参与到治疗护理中来，主动配合护理工作，依病情按时完成或提前完成护理计划，将被动变成主动，增进了病人的自护能力。
十、深化整体护理
临床护理路径是整体护理的深入，有效地促进了护士对护理程序的运用。临床护理路径的制订和执行是一个评估、收集、计划、执行、检查、修正的循环过程，它是在护理程序的基础上增加有价内容，消除、简化、合并不必要的重复的内容.以降低费用。它着眼于人的整体，符合生物、心理社会这一现代医学模式，是医疗护理“以病人为中心”观念的体现。根据我国国隋、医院现状及护理人员知识结构特点，只有将医疗护理整体成功地运用到为病人的服务中去，才能满足人们日益增长的保健服务需求。
参考文献：
[关键词] 临床路径；医疗服务；实施
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2008）12（a）-095-02
临床路径是针对患者管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。其英文可以写为clinical pathway(s),clinical path（s）简称CP。过去曾经被称为“关键路径”(critical pathways )，为了避免使患者感到正处于“关键性”(critical )状态下，临床路径逐渐被更多的人所接受。有时临床路径还被简单称为“方案”(protocols)。目前较为广义的名字是“疾病管理”(disease management )，表示路径已经从疾病的院内治疗阶段扩展开来，用于更大范围的医疗管理。临床路径是一种医疗护理模式，是一种类似于流水线作业的医院工作方法。它以加速疾病康复，减少医疗资源的浪费，减少经费支出为宗旨，同时又能有效地提高工作效率，提高医疗技术水平;其服务质量高，参与人员多，单位性强，需要高效的群体氛围和效率意识。所以，研究临床路径在医疗质量管理中的应用，具有非常重要的意义和广阔前景。
1临床路径的必要性
目前，我国面临的医疗问题大致有四：一是病人的需要发生了变化，其不但需要医疗护理，而且更需要高质量的医疗护理，才能满足人们日益增长的保健服务要求；二是公费医疗已由医疗保险替代，病人需要低廉的医疗费用；三是医疗护理质量有待规范和提高；四是整体护理有待深化，进一步体现以病人为中心[1]。临床路径恰好在解决这四个方面有着重要意义，能够体现“以人为本”的现代医院管理理念，故在我国实施临床路径有很大必要性。实践也证明了，临床路径在控制医疗费用上涨方面作用显著。我国目前面临床医疗费用上涨过快的问题，尤其是一些三级医院降低医疗费的压力非常大。近几年来，随着医疗改革进入第三阶段，国家颁布了许多医疗体制和结构改革的相关文件，分别指导城镇职工基本医疗保险制度和城镇医药卫生体制改革。国家卫生部提出“用低廉的费用提供优质的医疗服务”，要求提高医疗服务质量与降低医疗服务成本并重[2]。探讨临床路径这个课题具有重大的现实意义。
2临床路径的建立
2.1病种选择
在选择病种时考虑以下原则[3-5]：①选取多发病、常见病；②突出代表专科水平的病种；③要保证有一定的病例数。
2.2确定被选疾病的实际临床路径
通过与各专科医师、护士、相关医技科室的人员进行访谈，确定几类病种的临床路径及其中服务过程中涉及的所有服务项目的时间及各类资源(人员、试剂、设备、易耗品等)，最终确定的路径图既包括了病人所接受的服务项目，同时也包括了各项目所消耗的时间及资源。通过翻阅分析过去1年上述几类病种所有住院病人的病史，对知情人所提供的数据进行修正。
2.3实际病种平均成本测算
①平均床日数；②各类检查治疗的平均次数；③平均的药品使用量；④平均输血、氧气量。将此数值与各项目成本进行乘积后加和，即可计算各类病人的病种平均成本。实际病种平均成本=病种床日成本×床日数＋(某检查、治疗项目单位成本/某项目服务次数)+按成本核算后的药品成本+输血和氧气成本。
3临床路径中护理人员地位
临床路径是多专业协作的医护标准化服务计划，护理工作在其中占有相当重要的地位，能直接体现路径的质量，起着举足轻重的作用[6，7]。护理工作引入这种模式，必须要求在单病种的护理基础上，把服务方式界定在某病种上、某段时间内、有限经费上，可预测结果，可用服务效率评价护理水平的工作方式，由于它具备针对性强、科学高效、操作规范等特点，势必对护理工作带来深刻的影响。临床路径能促进护理决策更加科学化、合理化和护理行为更加规范化、标准化，保证护理效果更有效更安全，还可拓宽护理人员的知识面，促进其业务素质的提高，使她们紧跟科学发展的水平，这对于进一步提高护理质量，提高医院竞争力，促进护理科研的进展和护理学的发展都具有十分重要的意义。
临床路径实施过程中护理人员的主要职责：一是在实施临床路径患者的病历夹封面贴上“临床路径”字样以示区别；二是向患者及家属介绍临床路径的特点；三是根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导等；四是协调医患、护患，病人之间的关系；五是发现变异情况及时通知医生；六是负责出院前患者满意度的调查；七是作为个案管理者，提醒、监督每日进程，保持病历完整性。
在提倡高效率、高品质、低费用的医疗改革下，临床路径使诊疗护理规范化、标准化、流程化，通过流程重组，改进服务模式，提高了工作效率，并达到预期效果，从而缩短了住院时间，减少了病人的医疗费用。因此，临床路径一方面符合市场经济的要求，有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争中处于优势地位；另一方面，它能有效地降低医疗成本和合理运用医疗资源，符合我国当前的卫生改革政策；另外，由于临床路径提供了标准化的诊疗护理过程，并对其进展实行持续监测和定期评价，有利于医护质量的控制和持续改进，减少工作失误，从而能给予病人最安全最经济的治疗过程。
4实行临床路径的意义
通过科学合理的编排住院时间，使患者在最短的时间内获得康复。限定医疗费用增长，减轻患者及国家负担，医护人员有序、有效、有预见的工作，不仅缩短了住院天数，同时还可达到降低医疗成本，促进医疗资源高效利用的目的。规范诊疗护理程序，从而减少患者在住院期间因医护人员治疗程序和方法的不当而导致结果的差异。通过实施纵向和横向比较促进质量改进。纵向可与调研的资料情况对比，横向可与同行护理情况对比，取长补短，修改和完善临床路径。真正让全院的工作都以患者为中心来运行。作为患者，需要的是最高质量的服务，最低廉的费用，而临床路径能满足患者的这一要求。
5临床路径在我国实施的展望
在国外，临床路径被视为20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一。大量国外文献报道，临床路径能够以病人为中心指导医疗护理工作，有利于促进患者健康的恢复，能大大缩短平均住院日，减少医疗费用，已为西方发达国家的大多数医院所应用。先在美国、英国、澳大利亚等发达国家推行，随后，在新加坡、台湾、香港等地也相继实施临床路径，其目的是医院为了在激烈的市场经济竞争中求生存、求发展，为了提高医院的营运效率，在相同的时间中诊治更多的病人，减少医疗资源的浪费，维持和改进医疗护理质量，实现临床路径这一高品质、高效率、低费用的先进医疗服务。我国医疗体制改革总目标的主要内容是对卫生事业的发展要达到高质量、高效率，在服务上则要求便利人民、减低费用。随着我国加入WTO及医疗体制改革进一步深入，缩短平均住院日，降低医疗费用已势在必行。医疗体制改革的广度、深度使中国的医疗服务体系真正步入国际化的轨道。降低医疗成本和提高医疗质量已成为医疗机构的生存手段。尤其在医疗保险制度改革下，付费方式的改革要求医疗机构在不降低医疗质量的情况下，努力控制增长过快的费用。如果不能很好地控制费用，医院将亏本经营。临床路径是解决上述问题的有效工具。因此我们认为可以借鉴国外现有的一些概念和经验，结合实际情况，通过在一些三级医院试行，逐步创建出具有中国特色的符合中国国情和发展需要的新型医疗服务模式。相信对于临床路径概念的借鉴和利用，会在提高我国整体医疗护理服务水平并尽快与世界接轨方面大有益处。
我国护理专业历经10多年改革，专业队伍已经比较成熟，新的护理理论已被广泛应用，护理程序成为临床护理的基础工作结构，护理专业与其他专业的密切合作已经开始。所有这些均有利于临床路径的开展。临床路径这一全新的临床服务模式，值得我们进一步探索和实践。
[参考文献]
[1]李敏娜，李树贞.临床路径是全面提高服务质量的有效途径[J].Journal of Nursing-Science，2003，18(3)：240.
[2]陈锋，辛丽丽.医疗体制改革下实施临床路径的思考[J].中国医院管理,2003, 23(5)：29-30.
[3]胡德奎，王晓钟.医院单病种质量管理的探讨[J].中华医院管理杂志，1 996(12)：535-536
[4]马旭升.病种医疗质量管理与相关研究进展[J].解放军医院管理杂志，2000,(7)：237-239.
[5]王衍，江震.浅析单病种质量管理[J].中国农村卫生事业管理，2001,(21)：27-29.
[6]陈平，钟永.临床路径是质量标准化管理的基石[J].中国医药导报，2006，5（22）：101-102.
临床护理路径是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量作用。让患者从入院到出院都按照此模式进行治疗和护理[1]，属于临床路径范畴。 通过临床应用的效果比较，表明开展临床护理路径是提高护理质量、提升患者满意度的可行途径之一。
1 资料与方法
1.1 研究对象
将2012年1 月～2013年9 月期间，应用临床护理路径的64 例计划性剖宫产患者为研究组，选择同期内的104例剖宫产患者作为对照组。两组产妇在年龄、孕产次、职业、经济状况等方面比较差异无统计学意义（P >0.05），资料具有可比性。
1.2 研究方法
临床护理路径（CNP）表的制定：对照组采用传统的护理模式进行护理。实验组根据剖宫产术后产妇的需要、治疗和护理的特点，结合医院的实际情况，制定以住院天数为横轴，以产前评估、检查、化验、监护、护理措施、用药、饮食指导、活动、健康宣教等为纵轴的临床护理路径表，同时标出护理目标。
1.3 研究步骤
1.3.1 临床护理路径准备
在推行临床护理路径前对临床护理路径的概念、特点、应用价值等进行宣传教育，对科室内的护理人员开展相关知识的培训，分层次开展护士长、临床带教老师和护理骨干的重点培训，系统学习临床路径的相关知识、实施要点及处理问题的方法。
1.3.2 临床护理路径实施
两组均以整体护理为基础，研究组由临床护理路径小组成员按制订的路径表实施临床路径。由责任护士按照临床路径流程，向产妇详细讲解临床路径的目的、经过、服务和目标，取得理解和合作，征得产妇和家属的同意后，按标准确定产妇进入路径后按照临床路径表来完成各项治疗、护理、观察、健康教育等任务并详细记录，实施过程中不断了解产妇和家属的感受和意见，并定时讨论、修改。
2 结果
统计结果研究组患者满意度、健康知识的掌握程度均高于对照组，两组比较有显著差异（P0.01），但两组平均住院日，平均住院费用比较无显著性差异（P>0.05）。
表1 两组患者住院天数与费用的比较
3 讨论
临床护理路径可以真正体现“以人为本”的服务宗旨。临床护理路径是一种跨学科的、综合的、整体医疗护理工作模式，是整体护理工作的深化，对改善医患关系，提升医疗质量，节省卫生资源，降低医疗费用具有重要作用。
表2 两组患者满意度的比较
3.1 提升患者满意度
通过临床护理路径，可使患者了解自己的护理计划及目标，并且可以就诊治计划提出自己的问题，增进了医患、护患之间多层面的交流沟通，有效地改善了医患关系，增加了患者的信任感，患者的满意度大大提高。在医疗护理工作面临挑战、竞争、机遇的今天，临床护理路径真正体现了“以人为本”的服务宗旨。
3.2 提高医疗质量
临床护理路径的内容基本是通过表格的形式制定，护理工作者根据临床路径表，对患者实施自入院到出院的系统化和动态化、连续性而又有针对性的护理工作，改变盲目机械地执行医嘱和被动地服务，主动协调各方面的工作，提高工作的主动性，促进个性化健康教育，充分显现健康教育的系统化和规范化，有效提高了医疗质量 [2]。
3.3 改善医疗品质
临床护理路径的实施， 促进患者及家属了解治疗、护理和康复知识，能有效加强初产妇母乳喂养基本知识、新生儿护理基本操作技能及母婴保健基本技能，提高医疗品质，增进母婴健康。
3.4 缩短平均住院日
临床护理路径制定了合理的标准住院天数，并明确规定了每天的医疗计划，医护人员密切配合，合理高效的利用医疗资源，有效缩短不必要的住院天数。
3.5 降低住院费用
临床护理路径引入了成本医疗的原理，对医疗费用实行限额控制，规范医师行为，减少浪费，降低医疗成本，以达到降低住院费用的目的。
4 结论
CNP作为护理管理的新模式，通过制定和实施CNP，使医护人员达成共识，规范了诊疗和护理行为，构筑了护士主动服务平台，充分满足了患者知情权，使产妇明确预知每天治疗护理内容和进程，提高积极性，主动配合治疗与护理。促进产妇康复，从而缩短了住院日，降低了住院费用，同时能够提高医疗、护理质量和患者满意度。因此，在提倡“优质、高效、低耗”市场竞争激烈的今天，CNP用于护理管理中有其重要的现实意义。
参考文献：
【关键词】临床路径；医院管理；应用
临床路径（clinical pathway，CP）是由管理者、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组合制定的诊疗流程，是通过整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的标准化、表格化的诊疗规范，是有着严格的工作顺序、准确的时间要求的照顾计划。临床路径工作旨在进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。临床路径作为一种高品质、高效率、低成本的医疗服务模式，已逐渐成为医疗规范化管理中应用最广泛的质量效益型医疗管理模式。
1临床路径的基本概念
1.1临床路径的定义和内容自20世纪80年代开始，“临床路径”就在美国一些医院已经开始研究并且得到了运用，伴随着医院内部及外部环境的不断改变，临床路径也发生了相应的变化，在学术上临床路径的叫法有临床路径、关键路径、实践参数、临床协议、临床准则、照顾导引图、整合性照顾、进展路径等，今年来，“临床路径”运用的最为普遍。“临床路径”的定义多种多样，但是其内涵相同，指的是多专业的协调合作有时间顺序性，能控制和改良的品质，以服务对象为中心的整体服务设计，这些都是临床路径设计的几个关键所在，是一个需用系统管理的科学手段进行管理的照顾模式。
1.2临床路径的理论基础临床路径的设计与实施是“照顾式管理”的延续，是“个案管理”的深化，其包含了沟通、冲突化解、品质控制与改良、结果测量、人本原理、循证医学和PDCA循环等理论。
1.3临床路径的目的和成效临床路径的管理思想的主要目的是规范医疗过程，减少同一病种的不同病人，降低不同医生之间的医疗差异，降低医疗成本。实施临床路径的具体的成效，可以分为以下的几种：第一，可以缩短患者的平均住院日；第二，起到了限制医疗费用的增长的作用，降低患者的住院的费用；第三，使得诊疗护理的手段得到了规范化，对于医疗文书的写作时间有缩短的作用；第四，使得医护之间的交流及其合作得到了一定程度上的加强；第五，对于医疗质量的改进起到了促进的作用；第六，对于患者的健康结果起到了改善的作用；第七，使得患者的参与意识得到了加强，提高了患者的满意度。
2应用临床路径的方法
2.1人员组成临床路径的由医、护、技等有关人员组成，然后由这个团队进行的操作模式或设计，如骨科手术患者的临床路径成员由骨科医师、护士（师）、麻醉医师、手术护士（师）、放射医师、药剂师、营养师、检验师、康复指导师、心理医师等组成。对于路径的选择，首先要根据医院自身的独特的特征，照护品质以及医院的保证问题，财物的影响以及参与人员本身素质等；同时以收集病人的病史资料、检查结果、治疗、护理措施、住院天数、付费情况等，来整合设计出路径标准。
2.2入径后的安排在确定患者入径后，根据路径的安排，在最短时间内接受路径中的各种检查、会诊、化验，其结果均在规定时间内报告，紧接着对患者实施路径程序，包括：心理护理、健康教育、围手术期护理以及预防并发症等，另外，并在应用路径中随时注意变异的产生，并且对变异的情况进行及时处理。在路径结束后，要对患者进行随访。
2.3医护职责
2.3.1医师职责医生决定患者进入怎样的路径，并规定患者按照路径治疗项目的执行，然后评估路径效果，医师还能及时的招出变异，并及时对路径的标准进行修订。
2.3.2护士（师）职责护士的主要的职责就是监测路径在执行的过程中要执行的项目，然后协助患者及时的完成路径的项目，负责患者的日常活动，对患者进行饮食护理，以及对患者及其家属进行健康教育，另外还要对患者进行出院指导。发现有变异的情况时，立刻报告医师，并与医师讨论进行修改。另外，护士还要协调其他的部门根据路径的要求，让其准时的完成术前会议及其检查报告等任务，另外，还要定时的召开各个专业的成员会议。拟定患者的出院计划，另外还要对有特殊治疗、困难问题、患者及其家属问题、改变照护计划等进行拟定。
3医院质量管理和医疗成本控制中临床路径的作用
3.1临床路径是一种新的管理方式，是一种医疗模式的转变它的设计思路是以人为本，综合考虑疾病、环境、心理、人际关系等方面的因素，改变了过去重病不对人、医护配合差、服务不规范的弊病。临床路径融入了循证医学、整体护理这两种方法，配药方式采用了科学的方案进行，根据患者的不同的病情，医生对患者采取不同的用药方式，选择用量。采取这种方式，使得国内外的用药效率提高了40%。
3.2选用标准化的管理模式，提高医疗质量可以减少在治疗中的费用同时提高医疗的质量这便是临床路径研究的目的，且患者可以得到各学科协作全面最好的服务这就是临床路径的目标作用，而医疗质量有两大主要部分：决策质量和准确地实施。在研究临床路径准确实施的质量时是作为重点关注对象。对此采用了相关医院专家研究并且制定的最好的处理方案，可增加对病人的准确性治疗及同时对住院病人的避免各种突发的状况，为此对医疗质量的提高，保持有效的治疗方案。
3.3有利于对医疗质量实时控制，促进医疗质量持续改进临床路径是一种可以在治疗过程中作为标准管理质量上的控制工具，给医疗实时控制提供了在管理及监控上一个良好的条件。其一，在临床路径标准研究中的一些信息的分析和记录对临床治疗的过程进行反馈、前馈及现场控制。二、利用计算机的管理系统对临床路径的治疗过程提取实时的数据进行分析与汇总。得到时实控制的数据信息等。
临床路径的管理理念的基础是持续质量改进的思想，质量改进是一种以追求更高的过程效果和效率为目标的持续活动。记录并且分析发生变异的情况，寻找诊疗过程中出现的一些不合理的问题，根据问题找出原因，然后解决问题，在这一找出问题——分析问题-解决问题的过程中，使得诊疗质量得到了提高，从而实现了医疗质量持续改进的目的。
3.4控制医疗成本，减少浪费在临床路径下医生的行为也规范了，且医务人员选择了预先制定的最佳方案进行治疗项目。对不必要的医疗排除尽量节约病人的就医成本，同时也为了医务工作人员有效的工作效率更良好的分配时间，达到高质量医疗同时也降低了患者的并发症率及其患者的再次住院率，对其减少并降低在医院的成本。然而在临床路径实施的过程中，对患者来说首要的益处就是降低成本，同时提供了更好的服务流程，也对医疗成本进行了有效的控制，做到了控制医疗成本，减少浪费的要求。
3.5促进沟通，提高病人满意度为了使用者的知情权和同意权的情况下对临床路径的实施中对其患者及家属们进行讲解，让患者了解从住院到出院的过程。接受专家预定的最佳的方案让患者们清楚地知道可以得到的关照，免去那些不必要的担心和顾虑。
参考文献
【关键词】护理 临床路径
1、临床路径是20世纪70年代用于工业生产工程管理的一种方法。在医疗护理界，临床路径的概念最早起源于20世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有意的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具。”20世纪80年代，美国政府为了控制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs-PPS)，一改传统的回顾性付费(即同一病种的患者在接受医疗服务时均按统一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关)。这样医院只有在所提供的服务费用低于DRGs- PPS的标准费用时才能盈利。在这种情况下，医疗中心开始研究低于DRGs-PPS标准费用的服务方法和模式。临床路径被研究应用于护理管理，作为缩短住院时间的手段。1985年美国新英格兰医疗中心率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。临床路径受到了医学界的广泛重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准模式。
2、临床路径是一种设计好的计划，通常情况下用工作流程图的方式表示。
强调时效性，明确规定了各项处置及活动介入的时间，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表；同时关注实践性，患者一旦进入医疗程序，明确规定医务人员应该怎么做，使医疗护理标准化，让患者在进入临床路径后的时间段内都依此模式接受照护。临床路径强调完整性和合作性，它是由提供医疗照护的所有成员共同研拟治疗内容及执行时间，临床实践中以患者为中心，整合多个部门的工作，包括专业部门及行政部门，强调部门间的联系与沟通。
购物车(0)