[关键词] Evans综合征；糖皮质激素；免疫抑制剂
[中图分类号] R556.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0155-02
1951 年 Evans 首次定义了Evans 综合征（Evans syndrome，ES），即自身免疫性溶血性贫血（AIHA）及免疫性血小板减少（ITP）同时或先后发生，有时伴有免疫性白细胞减少的这类自身免疫性疾病[1]。Evans综合征相对少见，仅占所有以特发性血小板减少性紫癜和（或）自身免疫溶血性贫血起病病例的0.8%～3.7%，部分Evans综合征的病人还是淋巴增殖性疾病及其他自身免疫性疾病的特征之一，本文现将我院2008年1月～2013年1月间收治的12例Evans综合征病例报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例病人中男3例（占25%），女9例（占75%），男：女比例为1：3，年龄15～50岁，中位数为28岁。以上病例均符合自身免疫溶血性贫血及免疫性血小板减少的诊断标准。
1.2 临床表现
所有患者均有贫血表现，其中轻度贫血（HB>90 g/L）2例，中度贫血[HB介于（60～90） g/L]8例，重度贫血（HB
1.3 实验室检查
1.3.1 血液学一般检查 （同时具备AIHA及ITP时的血液学检查）。见表1。
表1 血液学一般检查（同时具备AIHA及ITP时的血液学检查）
1.3.2 自身抗体、免疫学相关检查及影像学检查 所有病例Coomb's试验均阳性，均给予自身免疫抗体检查，其中抗核抗体（ANA）阳性有7例，抗dsDNA阳性有3例，抗Sm抗体阳性有1例，抗SSA阳性2例，抗SSB阳性1例。诊断为淋巴瘤的病例腹部CT提示肝脾均大及腹腔淋巴结肿大。有重度贫血的2例病人腹部彩超提示脾大。
1.3.3 血细胞形态学 外周血形态：所有病例外周血红细胞形态均有异常，12例患者均可见到椭圆形红细胞，5例可见到有核红细胞。3例可见到Howell-Jolly小体。骨髓形态学：骨髓增生明显活跃8 例（67%），增生活跃 4 例（33%），无增生低下者。粒红比例0.15～2.5：1；巨核细胞增生，介于（7～388）个/片，中位数102个/片，巨核细胞嗜碱性较强，分叶减少，产板减少。
2 结果
2.1 起病及病因学
以ITP先起病，此后并发AIHA的有2例，时间分别为6个月及11个月。其余10例为同时出现ITP及AIHA。在此12例病例中原发性Evans综合征8例（66.7%），继发性Evans综合征4例（33.3%），其中系统性红斑狼疮3例，B细胞淋巴瘤1例。
2.2 治疗
8例原发性Evans综合征的病例起始均给予激素治疗[相当于（1～2 mg/kg）泼尼松]，6例（占75%）在1个月内血象完全恢复，血象开始上升时间为5～10 d，中位数7 d，完全恢复时间14～26 d，中位数20 d。2例患者用上述剂量激素治疗2周后未有上升，给予加用长春新碱（2 mg，每周1次）用后分别5 d及7 d开始上升，用2次长春新碱后血象回复正常。上述8例患者血象恢复后将激素减量，随访时间介于1～3年，未用长春新碱的6例患者在激素减量过程中有4例复发，给予加用硫唑嘌呤（2 mg/kg）能够再次缓解。另2例应用长春新碱的病例随访过程中未复发。3例系统性红斑狼疮病例给予甲强龙（0.5 g qd连用3 d）冲剂治疗，此后予泼尼松1 mg/kg维持，血象在3～5 d开始上升，7～14 d恢复正常。1例患者合并肾脏损害，同时予环磷酰胺冲击（1.0 g/月），2例加用硫唑嘌呤（2 mg/kg），随访1～1.5年，目前无复发。1例B细胞淋巴瘤病例在淋巴瘤确诊前有Evans综合征有1年，用激素治疗，确诊淋巴瘤时Evans综合征复发，给予R-CHOP方案化疗1个疗程后缓解，目前在化疗中。
3 讨论
Evans综合征被定义为同时或续贯出现自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少的综合征，其发病机制与自身抗体破坏有关，当然部分也与细胞免疫有关，这决定了其临床表现及治疗与免疫有关。
Evans综合征的最主要表现为血红蛋白及血小板同时减少，在临床上出现此类表现的疾病有多种，包括再生障碍性贫血、白血病、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血及脾功能亢进等。在鉴别上我们首先判断它具有溶血的特征（网织红细胞增多、间接胆红素上升及乳酸脱氢酶增多，在形态学上可见红细胞出现异常形态，骨髓细胞学提示是增生性骨髓象，未见到明显幼稚细胞），其次，该病具有自身免疫，尤其体液免疫异常的特征（抗人球蛋白试验阳性、补体、免疫球蛋白及自身抗体等），最后在治疗上用激素及免疫抑制剂有效可进一步佐证。我科收治的12例患者均给予上述方面的检查，其实验室检查的特点如上所述。
Evans综合征也有可能是其他疾病的一个临床表现，比如自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征）、免疫缺陷病、淋巴瘤及淋巴增殖性疾病、丙型肝炎等[2-4]，故对诊断Evans综合征患者要进一步进行上述疾病的筛查，尤其是淋巴瘤，这是因为Evans综合征的诊断时间往往早于淋巴瘤，我科所报的间隔时间为1年，据国外报告有8年的[2]，所以对Evans综合征的患者一定要随访。
在治疗上我们首选激素，起始有效率我科为75%，但国外有报道可达100%。但用激素治疗容易复发，我科用激素治疗6例，其中4例复发，占66.6%，复发率较高，与国内报道一致[5]，复发后我科选用的免疫抑制剂为长春新碱及硫唑嘌呤治疗均有效。但国外报道推荐的一线免疫抑制治疗为环孢素[6]，鉴于费用及不良反应我科未选用。此外，对用激素及免疫抑制剂治疗效果不佳或者复发的病例，国外报道可行多药联合治疗或者用CD20单克隆抗体或者促血小板生成剂治疗[7-9]，这为我们提供了该类疾病治疗参考。对于继发性Evans综合征的病例，要根据具体的病因进行治疗，我科12例患者中4例为继发性，其中3例为系统性红斑狼疮，1例为淋巴瘤，我们均根据原因分别用相应方案治疗原发病，Evans综合征亦随之缓解。但值得注意的是继发于淋巴瘤的Evans综合征，通常是Evans综合征先于淋巴瘤较长一段时间出现，易被忽视导致病情延误诊治，对于具有与淋巴瘤相似特征（比如有肝脾淋巴结肿大）要注意必要时行组织活检以提高淋巴瘤的早期诊断。另外还有Evans综合征转为急性髓系白血病的报道[10]，故一定要动态随访。
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1 把握全局，注意激发学生学习兴趣
医学免疫学第一章的内容为绪论，在整个免疫学教学过程中起到举足轻重的地位，讲好了可以在很大程度上影响学生对整个免疫学的学习情绪。托尔斯泰说过：“成功的教学所需的不是强制，而是激发学生的学习兴趣”。兴趣是最好的老师，是激发学生自主性学习的内在驱动力。人们只要对某种事物产生兴趣，就会乐此不疲地学习。因此，笔者在首次授课时有目的、有针对性的事先准备数个分别在预防、诊断和治疗方面具有代表性的问题，比如为什么在日常的生活中大家需要接种疫苗，通过多次接种后为什么可以预防相应病原体的感染?同学们在以往的体检中“乙肝两对半”的检测代表的是什么含义，其阴阳性有何意义?再有为什么个别同学在食堂打饭时不买虾或螃蟹等我们大家均喜好的美味?通过以上数个例子使得同学们对免疫学在临床实践的实用性产生浓厚的兴趣，迫切通过在往后各章节的学习找寻答案。在接下来的免疫学课程教学中除要坚持系统性和完整性之外，在首次授课时注意把握全局，进行免疫学的概要介绍，使同学掌握免疫学知识体系的总体框架，在初步了解机体免疫系统的基本组成同时，认识到免疫应答可分为固有免疫与适应性免疫两大类，这二者是相辅相成、密不可分的。适应性免疫又根据参与的细胞类型和效应机制的不同分为B细胞介导的体液免疫应答和T细胞介导的细胞免疫应答两种类型，通过树枝状总体框架结构的介绍，让同学在随后的学习过程中始终把握这一全局观，进行扩展和深入，起到提纲挈领，化繁为简，事半功倍的效果。
2 充分利用现代化教育手段，提高教学效果
随着科技的进步，计算机的普及，通过应用多媒体课件辅助教学成为常态，如何充分利用好该教育手段，提高教学效果，确是一个需花费大量精力思考的过程。多媒体课件是将动画、图像、声音等形式结合在一起，以清晰、生动的画面将抽象的问题以动画的形式表现出来，使抽象复杂的内容简单化。这一手段使教学过程变得生动、直观、易于理解，减少信息在大脑中的加工转换过程，充分表达教学意图，激发学生的学习兴趣，帮助学生更好地理解所学内容。免疫学中较多内容前后联系紧密，其机制复杂而抽象，如果仅是通过简单的线条图进行口述讲解，学生往往会感到抽象，理不出头绪。笔者在制作免疫学多媒体课件时，通过多种手段把这些过程制成动画，或采用英文原版书配套的flas以及在互联网上下载一些形象生动的机制图，将这些元素重新整合，力求使讲授内容更生动活泼，更形象具体化，更容易为学生所理解和接受。例如：在讲解到淋巴结的功能时，如果只是根据教材从头到尾将功能叙述一遍，学生常难以理清其发生部位及相互关系，甚至感到茫然。通过多媒体动画演示，能够清楚地显示T、B淋巴细胞如何以淋巴结作为免疫应答发生的场所进行应答：即抗原通过什么途径进人淋巴结，APC在何处捕获、处理抗原，并提呈给Th细胞，效应性T细胞到何处发挥效应，以及效应性Th细胞如何协助B细胞活化，进而产生抗体。该动画从时间与空间等几个方面描绘了T、B细胞应答的过程，提醒同学们通过动态的观点去理解问题，并使复杂的过程变得一目了然，能有效地将前后知识有机的联系在一起，极大地激发了学生学习外周免疫器官淋巴结的兴趣，既降低了教学难度，又使学生对教学内容记忆深刻，对学生掌握淋巴结的功能来说，起到了事半功倍的效果。
3 合理运用多种教学方法，灵活教学
医学免疫学教学的困难之处是其理论深奥，机理复杂，专业知识横向面广、纵向面深，相互交叉形成复杂的网络知识结构。长期以来“填鸭式”、“灌输式”的教学方法，使初次接触者难以掌握其基本知识和理论。要想让学生理解这些错综复杂的免疫学知识，把握住根本，可根据教学内容合理运用多种教学方法，通过灵活教学提高教学效果。
采用启发式的教学方法，着重激发学生的兴趣和探究激情，引导学生探究和体验知识的发生过程，还原本来的科学思维活动，使由单纯讲授知识本身转向同时启发学生获得知识的方法和科学思维方法，在医学免疫学教学的过程中有意识地前后多联系、多引导，适时提出问题，让学生带着问题去学习，而不是教师直接向学生传授“答案”。这样才能使学生的求知欲由潜伏状态转入活跃状态，才能充分地调动学生思维的积极性和主动性，从而达到理想的教学效果。例如在讲“超敏反应”前，先对一些日常生活中常见而不知其机理的现象进行提问：为什么有的同学吃海鲜后会腹痛、腹泻?为什么给不同血型的患者输全血后会发生输血反应?为什么右眼贯通伤后需及时摘除，否则左眼也会发炎?应该如何进行防治?这些启发性提问方式会非常有效地激发学生的好奇心，使他们带着问题进入新内容的学习，迫切地探知这些现象背后的奥秘。同时也引导学生整合、运用所学过的知识，去分析、阐明现象的本质，从而使他们从感性认识上升为理性认识。
讨论式教学则可以增强学生综合分析能力。由于医学免疫学抽象深奥而且逻辑性强，较难理解，为此笔者在每次课结束前预留部分时间，对已学知识提出问题，在课堂内进行针对性讨论，拓宽学生思考问题的思维，提高综合分析问题的能力，从而更有利于学生理解、记忆、掌握。例如在学习完“免疫应答”后，布置一道综合讨论题，“细菌感染人体后如何引起细胞免疫应答，详述其过程?”由于教材中没有现成的答案，需要同学们去查阅相关文献并结合在基础免疫学所学的内容去思考、分析，然后在课堂上进行集中讨论。针对同学们的答案，教师逐一分析讲解，指出答案的立论依据，分析其优缺点。通过这种教学模式，让学生主动参与到教学过程中，激发学生去思考、学习，从而提高了学生分析解决问题的能力。
教师灵活采用启发式、讨论式等多种形式的教学方法，通过问题设计、思维引导、双向交流的形式，鼓励学生运用基础性知识展开联想，各抒己见，集思广益，有效地调动了学生学习的积极性，促进了学生积极思考，激发了学生的潜能，通过师生互动、双向交流的形式，鼓励学生质疑批评和发表独立见解，教学生独立学习和思考问题的方法，逐渐将学生引入“会
学习”的境界，对于培养学生主动获取知识、分析问题和解决问题的能力，培养学生创新意识、激活学生创新思维起到了积极的作用。
4 紧密联系临床，构建通往临床的桥梁
医学免疫学虽然是一门医学基础课，但其内容与临床各学科联系尤为紧密，归根结底还是要为临床课程服务，要与临床相结合。在教学中，应注重在讲授免疫学各章节时适时与临床实践、与自身机体相结合，使学生认识到学习免疫学理论知识的重要意义，既有利于激发学生的求知欲，又为以后走上临床岗位打下基础。例如，讲到“补体激活的经典途径”时，可以结合临床上异型输血所导致的溶血现象进行讲授；当讲到“异嗜性抗原”这一知识点时，可联系临床上A群溶血性链球菌感染机体所导致的肾小球肾炎或心肌炎；针对“各类免疫球蛋白的生物学特性”这一知识点，提问为什么血清中检出IgM提示新近发生感染，并且可用于感染的早期诊断；而对于“细胞因子各论”的教学，提出为什么粒细胞巨噬细胞集落刺激因子可用于肿瘤化疗后的辅助治疗，其机制是什么等与临床联系紧密的例子。由此，使教学变得不再枯燥乏味，同学们在课堂上积极思考、讨论，通过联系以往所学知识给出相应答案，也许有些想法过于简单或机械，但是可以明显地感受到同学们勤于思考、勇于探索的热情，不仅极大提高了学生的学习积极性，而且还启发研学生用理论知识去解决临床问题。医学免疫学其内容相对枯燥抽象，其知识环环相扣、难以理解，通过联系临床教学可以加强学生对基本理论的掌握，同时相关临床内容本身又是对教材的说明和补充，临床实例具有鲜活的真实性，可以极大地吸引学生的注意力，调动起学生的学习热情。通过临床实例分析，会对学生产生强化和巩固基本知识的作用，还能培养学生综合分析能力和逻辑推理能力。
5 精选实验教学内容。加强动手能力的培养
关键词：医学免疫学；教学改革；临床医学专业
1医学免疫学教学现状及存在的问题
医学免疫学的教学内容繁多，包括理论和实验两大块，主要从免疫系统、免疫细胞及免疫分子方面讲授免疫学的基本原理、生理和临床意义以及在临床疾病诊断、预防和治疗中的应用。近年来，免疫学的发展日新月异，新的发现和技术层出不穷，由曹雪涛主编的《医学免疫学》已更新至第7版，但在教学过程中仍存在不少问题：①教学内容陈旧，未能紧跟免疫学研究的前沿进展；②教学方式单一，仍是以教师为主体的课堂式教学；③医学免疫学实验教学普遍存在实验内容陈旧、实验操作过于简单、教学模式单一、学生积极性差等问题［3，4］。这在很大程度上限制了学生主观能动性的发挥，也无法培养学生分析和解决问题的能力。为提高医学免疫学的教学质量和教学效果，有学者提出在医学免疫学实验课中增加自主实验设计内容，开阔学生的科研思维［5，6］。这说明科研可促进医学免疫学的实验教学。此外，也有学者提出将科研融入医学免疫学的教学，以培养学生的科研思维和创新能力［7］。然而，如何通过科研反哺教学途径提高临床医学专业的医学免疫学教学，尚无具体的教学改革措施。因此，我们结合本教研室多年来的教学实践，从医学免疫学的理论和实验教学两方面对科研如何反哺教学进行改革和探索。
2科研反哺临床医学专业医学免疫学理论教学改革
医学免疫学是临床医学专业学生必修的基础专业课。我校医学免疫学有72个学时，包括56个理论学时和16个实验学时。本教研室一直很重视临床医学专业本科生的医学免疫学理论教学；在加强师资队伍培养的同时，定期开展教学讨论，研讨如何将科研反哺医学免疫学的理论教学。
2．1将医学免疫学的重大发现以科研故事方式应用于理论教学
医学免疫学的理论主要来源于科研实践。为提高临床医学专业学生的学习兴趣和积极性，将医学免疫学的重要知识来源以科研故事的方式呈现给学生是不错的方法。例如，在讲解胸腺是T淋巴细胞发育成熟的重要器官时，可向学生阐述其发现过程：1961年Miller和Good等发现小鼠新生期切除胸腺或新生儿先天性胸腺缺陷，其外周血和淋巴器官中淋巴细胞数量明显减少，致使免疫功能缺陷。由此确定T淋巴细胞的发育和成熟依赖于胸腺，T来自胸腺Thymus的第一个字母。通过这样的讲述，学生对T细胞的发现及胸腺的作用就有了较好的认识。在讲解补体一章时，可向学生介绍1895年JulesBordet如何开拓了补体学领域以及1899年Ehrlich对补体的命名（存在于正常血清中、对热敏感的成分是抗体发挥溶菌或溶细胞作用所必需的补充条件）。听完这些研究发现后，学生对补体的理化性质及功能会有初步的认识，进而对补体成分和复杂的补体激活途径产生兴趣。因此，以科研故事的方式讲解医学免疫学理论知识是科研反哺教学的重要途径。此外，通过讲解免疫学重要知识的发现过程，能让学生熟悉书本知识的来龙去脉，了解科学研究的基本方法，有利于培养学生的科研思维。
2．2教师的科研反哺医学免疫学理论教学
本教研室教师均具有自己的科研方向，这为科研反哺教学提供了重要的前提条件。在医学免疫学理论教学过程中，教师结合自己的科研能极大地提升教学效果。例如，在讲解细胞因子的功能时，可向学生介绍在科研过程中，研究者经常在体外加入某种或某些细胞因子促进免疫细胞的分化成熟，如利用GM－CSF可促进骨髓细胞向粒细胞增殖和分化；用TGF－β可促进naveT细胞向调节性T细胞（Treg）分化。在讲解白细胞分化抗原和分化群（clusterofdifferentiation，CD）时，教师可根据自己的研究方向，结合流式细胞术说明CD分子在科研中的重要作用，加深学生对白细胞分化抗原及CD分子概念的理解。此外，教师可将最新的研究进展与教材中的知识结合起来，开阔学生的视野，激发学生的求知欲。因此，将教师的科研融入医学免疫学的理论教学能很好地提高临床医学专业的教学质量。
2．3采用PBL教学使科研反哺医学免疫学理论教学
医学免疫学理论教学的效果有赖于良好的教学方法［8］。除了课前制作精美的PPT课件外，我们主要采用PBL（problem－basedlearning）教学使科研反哺医学免疫学理论教学。一方面，鼓励学生积极思考；另一方面，激发学生的学习动力和兴趣。此外，本教研室教师会选择一些高质量的综述或重要研究文献，布置1－2个问题，让学生根据提供的题目去查阅相关文献，获得教学内容相关的知识。采用PBL教学能很好提高学生的自主学习能力和科研思维能力。
3科研反哺临床医学专业医学免疫学实验教学改革
医学免疫学实验教学是理论联系实际的纽带，是医学免疫学课程的重要组成部分，不仅可加强学生对医学免疫学理论知识的理解和记忆，同时还可培养学生的科研思维能力和实践操作能力［9］。为提高临床医学专业学生医学免疫学的实验教学，本教研室在2010年组织编写了全国高等医学院校实验教学规划教材《医学免疫学实验》，并在2016年做了修订。现阶段，我校医学免疫学的实验教学开设了凝集沉淀反应（ABO血型的鉴定）、免疫标记技术（ELISA法检测乙肝“两对半”）、天然免疫功能检测（中性粒细胞的小吞噬实验、溶菌酶的溶菌作用、溶血反应等）和细胞免疫功能的检测（PBMC的分离和E花环实验、流式细胞术、淋巴细胞的转化实验等）等医学免疫学实验。这些经典的免疫学实验不仅能加深学生对理论知识的理解，也能培养学生分析和解决问题的能力。为进一步提高实验教学的效果，我们从科研反哺教学角度进行了如下教学改革探索。
3．1采用科研思维进行医学免疫学实验教学
首先，在临床医学专业学生进行实验前，向学生介绍实验的基本原理、实验目的、方法、步骤以及注意事项。在此阶段通过多问“为什么”，鼓励学生积极思考。然后，由指导老师引导学生进行实验，同时要求学生详细记录实验过程中所遇到的问题，对自己的实验结果进行分析并给出相应的结论。最后，由指导老师进行评价和总结，要求学生撰写较为详细的实验报告。在实验报告中，需要学生以科学研究的方式呈现实验结果、结果分析、实验结论及改进措施。通过鼓励学生思考实验现象背后的原理和实验失败的原因，能够激发学生的学习热情，提高学生对理论知识的认识，并能锻炼学生的科研思维能力。
3．2指导学生进行实验设计和开展研究课题
目前，免疫学技术种类繁多。鉴于实验条件和场所的局限性，对于一些复杂的实验技术和仪器操作，我们也会通过示范性实验教学使学生有个直观的了解和认识。同时，指导老师会给出若干实验项目（如单克隆抗体的制备与鉴定、细胞凋亡的检测、树突状细胞的体外分化及鉴定等），要求学生在课后通过查阅相关文献进行合理的实验设计。然后，由指导老师对学生所提交的实验设计内容开展课堂讨论、总结和评价。实验中心针对临床医学专业学生开放实验室。在指导老师的帮助下，学生可对自主设计的实验进行操作。此外，我们鼓励临床医学专业学生参加学校每年举行的大学生研究性学习和创新性实验设计项目的活动，开展医学免疫学相关的研究课题。在教师的指导下，采用TBL（team－basedlearning）法组建研究小组，让学生分工合作，查阅相关文献，撰写项目申请书，进行实验，分析实验结果并撰写研究论文。指导学生开展免疫学相关研究课题不仅可促进医学免疫学的实验和理论教学，还可扩宽临床医学专业学生的知识面、培养学生的科研思维、提高学生的创新能力。
[关键词] 耿少怡教授；免疫性血小板减少性紫癜；临床经验
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（c）-0193-03
[Abstract] The immune thrombocytopenic purpura in children is one kind of HELLP syndrome caused by mediated autoimmunity. The major clinical features is depletion in numbers of blood platelet， time of life contraction， developmental disorder of megakaryocyte and universality bleeding of skin， mucous membrane and viscera and some other symptoms. That would be happened in the each period of age cycle of the children patients， and serious threat the life health and safety of the children patients. The Geng Shaoyi professor has work on the treatment of pediatric hematological diseases for more than thirty years， he has the deep-seated theoretical basis and abundant clinical practice experience for the treatment of immune thrombocytopenic purpura in children. The Geng Shaoyi professor was considered the main pathogenic mechanism is bleeding caused by blazing heat， cause frenetic movement of the blood， added the spleen and kidney deficiency and invaded by invading induced the immune thrombocytopenic purpura. This study was summarized the clinical experience of immune thrombocytopenic purpura in children treated by Geng Shaoyi professor.
[Key words] Geng Shaoyi professor；Immune thrombocytopenic purpura；Clinical experience
免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP）是临床中较为常见的一种器官特异性自身免疫性出血疾病[1]。主要是由于患者体内大量出现抗血小板自身抗体，导致单核巨噬细胞系统破坏血小板，使得血小板过多被破坏，缩短寿命，从而诱发免疫性血小板减少性紫癜疾病的发生。临床研究数据表明，儿童特发性血小板减少性紫癜发病前通常会有病毒感染史，而病毒感染会降低患儿体内血小板数量，抑制骨髓巨核细胞发育，从而直接缩短血小板寿命。本研究对耿少怡教授治疗小儿免疫性血小板减少性紫癜的临床经验进行探讨和研究，现综述如下：
1 背景及意义
免疫性血小板减少性紫癜（Immune Thrombocytopenic Purpura，ITP）是以出血及外周血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍为主要表现的出血性疾病。该病主要是一种由于患者体内产生自身抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短、破坏过多、数量减少为病理特征的自身免疫性疾病[2]。ITP按病程长短可分为急性型和慢性型两种，在儿童患者中，80%的病例为急性型（AITP）。该疾病无性别差异，冬春两季均易发病，并且多数患者有病毒感染史。而成人多为慢性型（CITP），人群发病率约为1/10 000，男女比例为1：3。近年研究结果表明[3]，除体液免疫机制外，细胞免疫功能异常在ITP发病机制方面具有十分重要的作用。T淋巴细胞在免疫反应中起重要作用，是细胞和体液免疫的重要环节，能在抗原刺激下活化，产生功能各异的淋巴因子，调节体液免疫。T淋巴细胞亚群之间保持正常的比例和功能是形成正常免疫应答的基础，而CD4和CD8细胞之间相互诱导、相互制约所形成的T细胞网络，以及效应细胞间通过分泌细胞因子相互调节是决定免疫内环境稳定的一个中心环节。患者一旦患病，临床主要表现为肝、脾脏肿大，腹水以及黄疸等症状，如果患者无法得到及时有效的治疗和护理干预，病情会急剧恶化，出现如皮肤黏膜或内脏出血，咳血、便血甚至颅内出血等危重症状，具有极高的致死率，严重威胁患者生命健康安全。
2 致病机制研究
小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病致病机制复杂、多样，其确切的发病原因尚未完全阐明和明确。临床中致病原因比较复杂，是多种因素综合形成的结果。臧传国等[4]认为主要包含有病理学、免疫学、巨核细胞凋亡、血管功能障碍、家族遗传以及幽门螺旋杆菌感染等致病因素导致。其中免疫学抗体是最主要的诱病因素，一旦大量在血浆中存在会严重破坏患者体内的血小板，致使血小板寿命缩短、数量减少，从而诱发免疫性血小板减少性紫癜疾病。血管功能障碍因素也是诱发小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病的重要病因。临床研究发现[5]，大部分小儿免疫性血小板减少性紫癜患者的出血程度与体内血小板数量的减少不成比例。在接受肾上腺皮质激素治疗之后，出血情况虽有所缓解，但血小板数量却不一定增加，说明患毛细血管功能与小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病的出血症状具有重要意义。另外家族遗传因素也与此疾病有着十分密切的关系。据临床研究统计数据表明[6]，绝大多数的小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病患者都存在着不同程度的免疫性缺血以及相关基因异常疾病，这表明家族间的基因遗传也是致病病因之一，值得临床给予重视。
3 西医诊治
西医指的是近代和现代医学，主要是通过现代物理、生物以及化学等科技研究人体的患病情况，并且应用各类十分明确的生化物理指标检测数据作为疾病诊断依据，具有步骤明确、精确度高以及疗效可以预见等特点，应用于小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病的诊治过程中，诊断结果更加精确 。临床通常采用血常规检测患者血液中的细胞部分，于光磊等[7]通过临床观察血液中血小板、红细胞以及白细胞等数量的变化和形态分布，判定疾病严重程度。除此以外，还需要检测患者血液中血小板促凝时间、凝血酶原时间、毛细血管脆性试验、抗人球蛋白试验以及血小板表明相关免疫球蛋白（PAlg）等指标水平，以作为临床诊断依据。王静等[8]通过对西医临床的研究，总结出西医中主要将肾上腺皮质激素疗法作为首选方式，完全缓解率为15%～60%，但副作用大，在减量的过程中容易复发，易产生激素依赖，且激素长期使用所带来的不良反应给患儿巨大压力，严重影响患者生活质量。此外，还有免疫抑制疗法、丙种球蛋白冲击疗法、脾切除，联合疗法等传统疗法。近些年，又出现了自体脾移植，脾脏放射治疗，血浆置换等新的治疗方法，在美国已采用人源化CD40L单抗治疗ITP，但它们都有一定的副作用，而且费用昂贵，患者难以承受。
4 中医辨治
中医是中华民族的伟大瑰宝，蕴含着极其丰富的人文精神与哲学思想，是中华文明贡献个世界的宝贵财富。在中医学理论中，人体与自然界是密切相关的，是对立统一的整体。人体是一个脏腑经络为核心的有机整体，各脏腑组织之间是互相联系、互相影响、互相促进的。中医学主要是通过望、闻、问、切四种基本的诊断方法，收集病人症状、体征以及病史等有关详细情况，并进行分析，辨明患者病理变化的性质与部位，以判断疾病的“证候”[9]。因此，中医学在许多慢性以及致病机制较为复杂的疑难杂症中具有无可比拟的优势和疗效。
耿少怡教授认为在中医学理论中，小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病属中医“血证”、“斑疹”等范畴，柴铁玲等[10]通过《景岳全书・血证》对血证的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面：血本，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则迫血妄行，损则多由于气，气伤则血无以存。”火有实火、虚火之分，但无论实火还是虚火，火热均可迫血妄行，溢于肌肤而发斑。耿少怡教授认为小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病主要是由于患者淤血阻滞，精血亏虚，体内肝肾阴虚，虚火旺盛而至迫血妄行，此乃发病之根本。另外，李天天等[11]认为肝脏藏血，肾藏精，精髓则化为血，患者一旦出现肝肾阴虚，会导致体内虚火旺盛，新血不生，淤血阻滞，气血两虚，从而会引起出血的症状。因此，可以根据患者病情严重缓解程度、病程长短以及出血量的情况，曾英坚等[12]根据中医分型将小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病辨证分为三种类型：①阴虚火旺型：此种类型疾病病程漫长，起病缓慢，舌光发红且无苔，并常伴有超热盗汗等症状。治疗应以滋阴补血、降火止血为主。取阿胶、龟板、首乌、黄精、侧柏叶、知母、龟板、白茅根、仙鹤草、女贞子以及生甘草煎熬服用。其中黄柏与知母具有明显的清热解燥之功效，疗效显著。②血热妄行型：此病型起病急促，患儿会出现明显的紫癜或者瘀斑，另外常会伴有便血、尿血、发热以及鼻衄等症状。治疗应以清热解毒、降燥止血为主。取水牛角、赤芍、紫草、白茅根、藕节、板蓝根、仙鹤草、玄参、干地黄以及侧柏叶与甘草等煎煮服用，效果明显。③气虚不摄型：此病型属于慢性疾病，病程较为漫长。患儿一旦患病，病情反复，久治不愈。临床主要表现为头晕目眩、反复紫癜、面色苍白以及食欲不振等症状。治疗应以摄血养血、补脾益气为主。取党参、白术、白扁豆、阿胶、黄芪、山药、炙甘草、茜草、鸡血藤以及仙鹤草等煎煮口服，疗效十分显著。
5 总结
小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病是一种由多致病机制联合作用而导致的自身免疫性疾病，可能与患者基因遗传、病理学、免疫学因素、巨核细胞凋亡因素以及血管功能障碍等众多致病因素息息相关，其确切的发病原因目前临床尚未有统一、完全的阐述。耿少怡教授认为中西医结合疗法是诊断和治疗小儿免疫性血小板减少性紫癜疾病最行之有效的治疗方式。单纯西药或脾切除方式会导致患者出现感染、活动性消化性溃疡、出血、免疫功能下降、高血糖、病情反复以及疗效不持久等不良反应情况，严重影响预后质量。而中西医结合疗法能够有效相互取长补短，降低不良反应的发生几率，是儿童免疫性血小板减少性紫癜疾病临床治疗较为理想的治疗方案，也值得今后在临床中推广应用。
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关键词：质量控制；临床免疫检验；甲状腺功能
在临床中，免疫检验是疾病诊断及治疗效果观察的主要方法之一，同时也是我国医学检验的重要内容。临床中通过对患者进行免疫学检验，对其结果进行探讨分析，可判断疾病病情发展情况。而随着现代医学水平的逐渐提高，我国临床检验技术快速发展，患者以及医生越来越重视免疫检验结果准确性的提高。而由于临床检验过程较复杂，任何一个环节出现错误均会影响结果，造成误诊，从而延误治疗，对患者身体健康以及生命安全造成严重影响。为提高临床免疫检验的准确率，对其进行严格的质量控制十分关键[1]。本次研究对300例进行临床免疫检验患者的标本进行研究，取得较好效果，阐述如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月至2016年6月在我院进行临床免疫检验的300例患者的标本作为研究对象，按照数字奇偶法分为对照组和研究组，每组150例患者。对照组中，男性患者70例，女性患者80例；年龄32～70岁，平均年龄（47.17±2.31）岁。研究组中，男性患者72例，女性患者78例；年龄29～67岁，平均年龄（47.21±2.28）岁。两组患者的性别分布、年龄等一般资料比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。全部标本对应患者的临床资料均完整，且自愿参与本次研究签署知情同意书，无凝血功能障碍以及其他严重并发症；排除精神异常、认知功能障碍者以及中途脱落无法配合研究、同时参与多项研究者。本次研究经我院学术委员会批准。
1.2方法
对照组临床免疫检测采取常规的质量控制工作，包括规范血液采集人员的操作，定期对实验室进行常规消毒，试剂应在有效期内，严格规定按操作要求应用检验仪器，对仪器设备进行维护与保养等[2]。研究组临床免疫检测在对照组的基础上实施严格质量控制。按卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》中相关标准对临床免疫检验实验室进行管理与控制。①检验前标本采集。检验前严格规定患者禁止烟酒与饮食，完善样本采集准备制度，告知患者样本采集前准备工作对检测结果产生的影响，使其认真配合完成检验。严格规范临床医师检验工作，正确采集样本[3-4]。②运输与储存。在采集完标本之后，将标本进行包装然后送至实验室，在运输前根据运输标准实施相关处理，对温度进行严格控制，对于未进行检验的标本进行保存，存储方法根据自身特点选择[5]。③检验中。对检验所需仪器、检验人员的素质以及测定方法进行严格质量控制管理。建立完善的检测质量管理体系；加强对科室人员的理论以及操作技能培训；在应用恒温箱、水浴箱以及离心机等仪器前对其实施校准；及时对设备仪器进行优化更新；合理选择检验试剂，严格控制科室卫生与安全。④检验后。在对标本进行检验后，需要检验医师结合患者临床资料进行准确报告，进一步建立完善报告审核标准；检验结果应经经验丰富的检验医师进行评估；若与检验结果不符，则再次进行分析，综合意见。同时，备份检验结果便于核查[6-7]。
1.3观察指标
对比两组标本质控前、后的甲胎蛋白（AFP）、血清胰岛素（INS）、癌胚抗原（CEA）、Ca199、Ca125、甲状腺功能质量结果的变异指数。1.4统计学方法本次研究应用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以n/%表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用x軃±s表示，组间比较进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
两组标本质控前的AFP、INS、CEA、Ca199、Ca125、甲状腺功能的变异指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组质控后变异指数均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），质控后研究组的变异指数显著低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表1。
3讨论
【关键词】 原发性肝癌；内科综合治疗；中西医结合；临床效果
【中国分类号】 R735.7【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0049-01
原发性肝癌起源于肝内胆管细胞或肝细胞，其发病率和死亡率均很高。有研究报道，肝癌发病率居全球恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率位居第3位［1］ 我国肝癌发病人数约占全球的55%，位于肿瘤相关死亡原因的第二位［2］。原发病肝癌患者大多起病隐匿，缺乏早期诊断的早期症状、体征，患者确诊时多数已经属于晚期。临床上常采用保守治疗，给患者提供最佳的内科综合治疗，以控制病情发展、减少疾病的复发转移、提供患者生存质量，延长患者生存时间。本文对我院32例原发性肝癌患者采用内科综合治疗取得良好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:将我院2005年住院的32例采用内科综合治疗方法治疗的原发病肝癌患者作为研究对象。男21例，女11例。患者年龄介于25-73岁之间，平均48.4±6.1岁。从肿瘤大小看，
1.2 纳入标准:所有患者均满足以下条件：肝功能基本正常，没有TACE禁忌证，患者的卡氏评分均在70分以上，没有脉癌栓、腹水和远处转移，肿瘤体积
1.3 研究方法:采用中西医结合的内科综合治疗方法进行治疗。（1）首先对患者进行介入治疗。经股动脉穿刺插管，行腹腔肝动脉造影。将导管选择性的插入肿瘤供血动脉或其分支，注入稀释的丝裂霉素10 mg、表阿霉素30 mg、5-FU1000mg。并用20 mg表阿霉素、10 mg丝裂霉素和7-25 ml碘化油混合乳剂行肿瘤区域末梢栓塞。（2）介入治疗后，对患者静脉滴注5天抗生素治疗，同时服用云苓、太子参、甘草、陈皮、白术、白扁豆、枣仁、黄芪、龙眼肉、当归、远志、郁金等中药熬制的固本饮。若患者湿气较重，则可适当添加扁蓄、藿香和泽兰；若患者有血瘀迹象，则可添加蒲黄和灵脂；若患者有热象，可添加芦根、知母和双花；若患者有腹水，可添加大肤皮、茯苓；若患者食欲减少或腹胀，可添加内金、砂仁；若患者便秘，可添加番泻叶。每剂药水煎2次，每次煎成200 ml，分早晚服用。连续服用2~3个月。
1.4 观察指标及判定标准:观察患者治疗前和治疗后的临床表现和影像学检查情况、免疫功能改变情况（CD+3、CD+4、CD+4/CD+8和NK细胞的水平）、疗效、生存情况、生活质量和不良反应情况。
参照WHO制定的实体瘤疗效标准进行判断［3］。其中，完全缓解(CR)：肿瘤完全消失；部分缓解(PR)：肿瘤体积减少超过50%；稳定(SD)：肿瘤体积变化（增大或减少）低于25%；进展(PD)：肿瘤体积增加25%以上。其中，总有效率＝CR＋PR，临床获益率=CR+ PR+ SD。
生活质量：采用kamofsky评分标准对患者治疗24周时进行生活质量的评分［4］。治疗后评分较治疗前评分增加10分，则认为患者生活质量提高；治疗后评分较治疗前评分减少10分，则认为患者生活质量下降；治疗后评分较治疗前评分增加或减少不超过10分，则认为患者生活质量稳定。
1.4 统计分析:采用SPSS13.0进行统计分析。分类资料采用率进行描述；计量资料采用 ±S描述，采用t检验进行比较，检验水准为0.05。
2 结果
2.1 临床表现和影像学检查 :患者治疗后9例（28.1%）患者的供应动脉变细，18例（56.3%）患者血管减少，27例（84.4%）患者食欲和体重明显增加。
2.2 免疫功能:由表1可知，随着治疗时间的延长，患者的 、 、 和NK等免疫指标水平总体呈逐渐上升趋势，治疗24周时各指标与治疗前比较差异均有统计学意义。
表1 患者治疗前和治疗后不同时间点的免疫功能改变情况（ ±S）
注：*表示与治疗前比较，P
2.3 疗效:本例治疗后患者，CR3例，占3.1%；PR17例，占28.1%；SD19例，占59.4%；PD3例，占9.4%。治疗的总有效率为31.2%，临床获益率为90.6%。
2.4 生存情况:对患者进行1-5年的随访，平均随访时间为3.6±1.4年，随访率为100%。其中，9例（28.1%）患者存活时间短于1年，12例（37.5%）患者存活时间在1-2年，5例（15.6%）患者存活时间在2-3年，6例（18.8%）患者存活时间在3年以上。患者中位生存时间为18.7个月。
2.5 生活质量:治疗24周时患者生活质量提高的有12例（37.5%），生活质量稳定的有18例（56.3%），2例（6.3%）出现生活质量的下降。
2.6 不良反应:患者治疗后主要表现为消化道的不良反应，其中恶心、呕吐23例（71.9%），对患者进行相应的对症处理后症状好转。发热、腹痛18例（56.3%），指导患者进行腹部按摩、对发热患者进行降温处理后症状缓解。
3 讨论
虽然，手术切除是原发性肝癌的首选治疗方法。但是，原发性肝癌的症状发生隐匿，临床确诊时有90%以上的为中晚期患者［5］。此时，患者往往失去了手术的关键时机，手术治疗效果较差，且基因、免疫等治疗会降低患者的肝功能和免疫力，加重了患者的病情。化疗和放疗虽然有一定的治疗效果，但其产生的毒副作用较大，患者往往难以忍受。中西医结合治疗的综合内科治疗方法是原发性肝癌的有效治疗方法，能够同时发挥中药和西药的优势，对原发性肝癌患者的近期疗效有很大的优势，且毒副作用小。
冯磊等指出“扶正方”的中药成分，如甘草、三七、丹参、黄芩、黄芪、当归等含有抗癌活性成分，能刺激机体免疫细胞产生高水平的TNF 和IL-2，起到补虚扶正、调节机体免疫和抗癌防癌的作用，能够有效的减少化疗和放疗的毒副作用［6］。
本文对原发性肝癌患者采用内科综合治疗方法进行治疗，在用丝裂霉素、表阿霉素和5-FU介入治疗后，对患者进行中药固本治疗。通过分析发现，患者治疗后的食欲和体重明显增加，临床症状减少，免疫功能显著改善，治疗的总有效率和临床获益率高，生存时间延长、18.8%的患者存活时间在3年以上，患者生活质量得到了一定的提高，不良反应少，仅有部分患者表现出消化道系统的不良反应。
综合以上分析，我们认为对原发性肝癌患者采用中西医结合的内科综合治疗方法进行治疗，患者的治疗效果明显，不良反应少，值得临床推广应用。
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【关键词】 雷公藤；免疫研究；临床应用
雷公藤属卫矛科属植物昆明山海棠，其根部入药。味辛苦性寒，有大毒，能活血通络，祛风除湿，消肿定痛，清热解毒。主治风湿痹痛、类风湿性关节炎，慢性肾炎，红斑狼疮等。
1 化学成分
主要含生物碱类如雷公藤春碱、雷公藤新碱，二萜类如雷公藤内酯醇、雷公藤氯内酯醇、雷公藤内酯酮、异雷酚内酯；三萜类如雷公藤红素；还含倍半萜类、苷类、卫矛醇，β-谷留醇、有机酸、鞣质、果糖、葡萄糖、色素、松脂状物及微量元素等。
2 免疫药理
2.1 抗炎作用 雷公藤具有明显的抗炎作用。动物实验表明，根的去皮木心的水煎剂灌胃，对二甲苯、组织胺或鸡蛋清致小鼠皮肤毛细血管通性增高均有明显抑制作用，在大鼠巴豆油性肉芽囊试验中，雷公藤能明显抑制渗出，并能改善巴豆油刺激所致炎性渗液的血性性质。另报告雷公藤提出物腹腔注射对松节油所致大鼠足跖肿胀及组织胺所致耳廓毛细血管通透性增强也有明显的抑制作用，对皮肤血管通透性有一定程度抑制作用［1］。
2.2 对免疫功能的影响 雷公藤甲素对小鼠淋巴细胞体外活化具有抑制作用，对动物非特异性免疫、特异性免疫功能均有影响［2］。雷公藤还能明显抑制大鼠同种异体交叉植皮的排斥反应［3］。在一般有效剂量下并不引起胸腺、脾脏等免疫器官的萎缩，在适当剂量下反而引起上述器官重量增加［4］。有研究表明，对于小牛血清所致小鼠肾炎模型，雷公藤水提物可显著减少尿蛋白的排出，并显著抑制脾、肾的肿大。对于用羊抗兔肾血清制备的兔增殖性肾炎模型，喂服雷公藤片也可减轻肾小球病变的程度，加速肾小球炎症的消退。已证实雷公藤红素能抑制小鼠蛋白尿及血清抗dsDNA抗体水平，对狼疮小鼠肾小球硬化有保护作用，且能抑制血管内皮细胞体外增殖，抑制HMC-1细胞的黏附及其黏附分子表达，缓解支气管哮喘小鼠气道炎症［5，6］等。其对小鼠的细胞免疫有明显的抑制作用，随着剂量的增高呈现一定的剂量依赖关系［7］。
有学者探讨雷公藤多苷（TⅡ）治疗哮喘的机制，结果说明其能降低哮喘患者的外周血嗜酸细胞数［8］。观察雷公藤甲素（TP）对哮喘豚鼠支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸细胞（Eos）凋亡及活性的影响，以及TP治疗哮喘的机制。结果说明TP可促进哮喘豚鼠肺内Eos凋亡，抑制Eos活性，这是其减少Eos浸润、抑制肺部炎症的原因之一［9］。另有学者探讨哮喘豚鼠白介素-5（IL-5）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）及CD4.+和CD8.+T细胞在哮喘发病中的作用及雷公藤的干预作用。研究分为哮喘组、雷公藤治疗组（处理组）和对照组，结果哮喘豚鼠外周血淋巴细胞IL-5、GM-CSF mRNA表达增高、CD4.+表达增高，CD8.+表达降低，表明雷公藤可能在抗哮喘气道炎症中发挥一定作用［10］。此外实验表明雷公藤甲素可通过Fas/FasL途径促进致敏大鼠肺及脾淋巴细胞的凋亡［11］。以及雷公藤甲素对实验性变态反应性脑脊髓炎有治疗作用，可减低动物死亡率，并且与地塞米松相似，有促进大鼠脑脊髓中细胞凋亡的作用，说明雷公藤甲素对实验性变态反应性脑脊髓炎的治疗效果与地塞米松相似。可以作为实验性变态反应性脑脊髓炎或多发性硬化治疗的增补药物，单独使用或与糖皮质激素交替应用或两者合用，这样能较好地发挥两药的互补性，减少临床副作用的发生［12］。李莉霞等［13］动物实验采用多次给药方案求雷公藤多苷的半数致死量（LD50）和有效剂量（ED）50，为雷公藤多苷临床合理用药提供实验依据。研究证实了小剂量多次用药较安全而且有良好的药效，减少雷公藤多苷在临床治疗上的限制，使得该药在临床上发挥最大疗效和减少毒性反应。此外本品对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应及移植免疫均有较强的抑制作用，尤其对以体液免疫亢进存在循环免疫复合物为特征的Ⅲ型变态反应疗效更著，由于Ⅲ型变态反应有免疫复合物形成和补体参与，提示雷公藤对Ⅲ型变态反应产生抑制作用的机制与其影响循环免疫复合物形成，抑制补体活性有关［14］。
3 临床应用
雷公藤作为传统中药，其提取物因具有免疫抑制作用，而作为抗炎类药物被广泛应用于与免疫有关疾病的治疗［15，16］。
3.1 类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎和纤维组织炎等。曾报道在雷公藤所含成分中总生物碱、色素、甾体、萜类、油脂等对类风湿性关节炎均有不同程度的疗效，但以生物碱类疗效最高，如以雷公藤碱A治疗10例，均在5周内达完全缓解，卫矛醇也有一定疗效。采用雷公藤滴丸治疗类风湿性关节炎90例，有效率为90.0%，不良反应发生率35.55%，明显小于对照组雷公藤片剂的68.88%［17］。临床证实治疗类风湿性疾病通常是多次用药才能达到满意疗效，起效时间为（24.57±6.45）d［18］。本品的不同制剂对类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等病均有不同程度的疗效，对风寒湿痹疗效较热痹为佳，对改善症状、体征和降低血沉均有较好效果。
3.2 红斑狼疮 本品对系统性红斑狼疮有较好疗效。用本品根的50%乙醇浸膏片治疗25例，显效11例，有效14例，经治疗后患者各症状体征有不同程度的改善。内脏损害及各实验室检查指标也有好转。如部分患者白细胞增至正常，血沉速度减小，狼疮细胞，类风湿因子和抗核抗体等转阴，补体C3上升，γ-球蛋白、IgG及IgA含量下降，尿蛋白转阴等，且与皮质激素合用有协同互补效果［16］。由于SLE患者外周血单核细胞NK细胞及细胞毒因子（NKCF）活性均显著降低且与疾病活动度密切相关，本品能直接或通过增加NKCF释放促进患者及健康人NK细胞活性，在较低浓度并能刺激患者淋转率，表明本品在治疗SLE患者时与激素、免疫抑制并用可望提高疗效和（或）降低副反应。
3.3 慢性肾炎 本品对慢性肾炎疗效好，尤以消除尿蛋白疗效为显著。特别是部分激素、免疫抑制剂治疗无效的患者也有效果。以对急性肾炎、高血压肾病和慢性肾炎普通型、紫癜性和狼疮性肾炎疗效较佳，有报告雷公藤多苷治疗紫癜性肾炎22例，总有效率为90.9%。以及50%乙醇浸膏片治疗肾病患者40例，经治2周后尿蛋白明显减少，尿量增多，浮肿消退，血浆总蛋白、白蛋白及球蛋白上升，结果近期治愈8例、显效14例、有效3例。剂量加大时疗效有提高。对于一些应用肾上腺皮质激素或环磷酰胺无效的患者也可奏效。用激素的患者，加用本品后能顺利递减以至撤除激素［19］。
3.4 皮肤疾病 本品对于多种有自身免疫因素参与或无菌性炎症的皮肤疾患有良好疗效，如血管炎、银屑病、Behcet综合征、过敏性紫癜、无菌性脓疱性皮肤病或掌脓疱病以及麻风反应等。有报道用本品根心片剂治疗多形性红斑18例、寒冷性红斑7例、紫癜6例、结节性脉管炎7例、银屑病14例共52例，结果治愈33例（63.5%），显效11例（21.2%），有效5例（9.6%），无效3例，显效率84.6%，血管炎38例全部有效，其中治愈76.3%，显效13.2%，有效10.5%。本品或其茎枝治疗结节性红斑、银屑病也有一定疗效。有报道对26例治愈的银屑病病例追踪观察3~12个月，其中18例于6~12月内复发，但再发时皮损较前为轻，继续服药又可缓解，仅少数无效［20］。
3.5 呼吸系统疾病 支气管哮喘，对重型小儿支气管哮喘，重型成人支气管哮喘均疗效显著，有报道用TⅡ治疗32例成人重型支气管哮喘，显效27例（84.8%），有效5例（15.2%），全部气喘发作控制［21］。
3.6 其他 本品对其他多种自身免疫因素参与或自身免疫病也有一定疗效，如重叠综合征，Sjogren综合征、混合结缔组织病，此外曾有报道治疗变应性亚败血症、疟疾及某些恶性肿瘤亦有疗效。
综上所述，本文就雷公藤的化学成份、免疫药理作用、临床应用等研究进展进行了综述。说明其是免疫作用较全面且可应用于多学科的药物。
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[关键词] 艾滋病；高效抗逆转录病毒治疗；免疫重建综合征；肺结核
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（b）-0191-02
Study on Clinical Characteristics of AIDS HAART Treated Immune Reconstruction Syndromecomplicated with Pulmonary Tuberculosis
LIANG Cheng-yuan
Department of Infectious Diseases， People's Hospital of Baise， Baise， Guangxi，533000 China
[Abstract] AIDS highly active anti retroviral therapy often appear after immune reconstitution syndrome （IRS） complicated with pulmonary tuberculosis. The majority of highly active antiretroviral therapy after IRS combined with pulmonary tuberculosis treatment with pulmonary tuberculosis before and after the treatment of IRS with respiratory symptoms， pulmonary tuberculosis were more significant， nodular pulmonary lesions phenomenon of mediastinal lymph node， occasionally cavitary lesions， sputum positive rate is not high. After treatment of IRS withpulmonary tuberculosis in AIDS patient does not have typical symptoms and imaging features，diagnosis and treatment should have greater difficulty， further research efforts and expand the scope of the study.
[Key words] AIDS； Highly active antiretroviral therapy； Immune reconstitution syndrome； Pulmonary tuberculosis
高效抗逆转录病毒治疗（HAART）是治疗艾滋病的常用方式，与之相关的治疗后免疫重建综合征（IRS）、肺结核也越来越常见，是艾滋病临床的防控和研究重点[1]。治疗前有无合并肺结核在HAART治疗后IRS并肺结核的诊疗难度也不尽相同。该研究为寻求艾滋病实际治疗方案，对艾滋病经高效抗逆转录病毒治疗后发生免疫重建综合征并发肺结核的临床特点进行了综述。
1 症状表现特点研究
HAART治疗后IRS伴肺结核者均在HAART治疗中出现不同程度和类型的感染现象、炎性反应，且不符合获得性感染特性以及机会性感染原理，与药物不良反应无关[2]。
从目前国内外的相关治疗数据及IRS、肺结核观察统计结果看来，所有的HAART治疗后IRS伴肺结核者均有发热现象[3]，70%患者中等以上发热，且不规则，无寒战及畏寒现象，接近30%的患者存在轻微结核中毒现象，30%左右患者偶有咳嗽现象，10%左右患者可见颈部淋巴结肿大[4]。
艾滋病患者HAART治疗后会进入免疫功能恢复阶段，此阶段出现系列潜伏感染、发热、原有感染恶化加重等临床综合征，难以区分是否是机会感染[5]。由于结核分歧杆菌多为潜伏感染，抗病毒治疗后就可能出现HIV与结核分歧杆菌双重感染，进而诱发结核病，但此种现象出现率远低于治疗前便存在结核分歧杆菌感染者[6]。抗病毒治疗过程中，药物作用刺激了免疫功能的增强，短时间激活大量结核菌免疫反应[7]，但此时的集体刚好处于免疫紊乱、失调阶段，可以发现明显的临床症状表现[8]。此种现象在免疫重建过程中出现，就会表现出以下临床现象：中等以上发热，不畏寒、无寒战，体温变化不规律，发热时及退热后无明显不适感[9]；无明显的呼吸道症状，偶有干咳等轻微表现，少痰或无痰，可见局限性肺部结节病灶，偶有渗出性病灶及干酪性病灶；鲜有明显结核中毒症状[10]。
2 临床检查特点研究
HAART治疗后IRS伴肺结核者均需接受实验室检查与影像学检查诊断和分析[11]。12%左右的治疗后IRS伴肺结核者痰结核菌涂片呈阳性，15%左右痰结核菌培养结果呈阳性[12]；多数患者抗病毒治疗前血红蛋白在90 g/L之内、血常规白细胞计数在4×109/L之内，CD4+T细胞计数在15 cell/μl～125 cell/μl[13]；抗病毒治疗后仅有20%患者白细胞计数在4×109/L之内，33%左右患者血红蛋白水平
影像学检查方面，怀疑HAART治疗后IRS伴肺结核者多要接受胸部X线、肺部CT等影像学检查。治疗后上述检查显示，35%左右的患者存在纵膈淋巴结肿大，20%的患者可见空洞病灶，40%左右患者存在结节状病变[19]；极少数患者会发现干酪性病变。影像学检查发现的病变范围为：近半数患者累及1个肺段，30%患者累及2个肺段，20%左右患者累及3个或多个肺段。IRIS伴肺结核主要发生于患者严重免疫抑制后快速免疫重建的情况下，有研究表明，低基线CD4+T细胞计数与快速病毒学反应和机会性感染后过早的抗病毒治疗均是发生IRS伴肺结核的高危因素[20]。IRS伴随肺结核的出现直接决定于Th1细胞数量的激素增加，CD4+T细胞计数越低，则对应的抗病毒治疗后IRS伴肺结核出现几率越高，且此病变并没有直接的年龄与性别干扰因素。
3 结语
艾滋病IRS指的是病患在HAART之后， 在自身免疫功能进行恢复过程中出现的一种临床综合症状。该症状和机会性感染极易混淆。相关报道表明，病患在发生HAART之后，合并发生IRS感染的几率最高，其概率有68.8%之多。另一组调查数据还表明，病毒的恢复控制较为理想的病患更加容易患上和结核杆分歧菌感染相关的IRS症状，从这两项报道中我们能够发现，虽说HAART能够对艾滋病病患自身免疫功能修复达到重建功能，但从实际情况来看，结核性IRS仍然是HAART所面临的重要问题。
结核杆菌的感染方式为潜伏感染，集合分歧杆菌和HIV双重感染的病患其结核病发生概率约为30%，这项数据远远高于HIV阴性结核病患的10%以下。
HAART治疗后IRS伴肺结核出现率很高，比率高达68%左右，患者多有发热、炎性反应、感染、咳嗽、轻微结核中毒等不典型表现，复杂而具有混淆性，血红蛋白、血常规白细胞计数、CD4+T细胞计数有不同程度变化，诊疗难度大，临床上需要更大范围、更深入、更确切的研究以积累更多的经验，提升诊疗质量。当前的诊疗工作中应积极行肺结核检查和抗结核治疗，谨慎检查和确诊，若抗病毒前3个月发现发热现象，以全面肺结核检查为主，早诊断、早治疗。
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【关键词】 吉兰-巴雷综合征；血浆置换；静脉内注射免疫球蛋白
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.013
GBS是以外周神经损害为主， 并且伴有脑脊液中蛋白与细胞互为分离的综合征[1-3]。由于我国医学的发展与进步， 所以对GBS患者采取呼吸机的相关治疗， 降低了GBS患者的死亡率， 但是其后遗症比较多， 引起了人们的广泛关注[4-6]。作者根据相关工作经验， 选取本院收治的GBS患儿20例， 随机分为实验组与对照组， 研究血浆置换在GBS患儿的治疗过程中的应用效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年6月～2015年5月收治的GBS患儿20例， 随机分为实验组与对照组， 各10例。所有患儿均符合我国对GBS疾病的诊断标准， 在患儿家长知晓的情况下参与本次实验研究。实验组男6例， 女4例；平均年龄（6.2±3.2）岁。对照组男5例， 女5例；平均年龄（6.1±3.3）岁。
两组患儿性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组应用静脉内注射免疫球蛋白[0.40 g/（kg・d）]治疗， 100 ml注射用水溶解成3%浓度， 静脉滴注， 15 min内输注速度10～20滴/min， 15 min后输注速度可增加到20～30滴/min。实验组应用血浆置换治疗， 采用血浆分离机， 生理盐水冲洗管道通路， 根据GBS患儿的凝血酶原时间选取合适的肝素用量， 连接成功后开始治疗， 血浆分离速度15～20 ml/min， 置换血浆的用量占GBS患儿体重的3.5%。
1. 3 观察指标及评定标准[6] 治疗后患儿的临床症状改善评分分为显效、有效及无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。肌力评分， 单肢肌力不满1级为1分， 1级为2分。NIHSS评分为0～42分， 分值越高说明神经功能缺损越严重。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患儿临床疗效比较 实验组总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组患儿肌力改善评分及NIHSS改善评分比较 两组患儿肌力改善评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；实验组NIHSS改善评分高于对照组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
GBS又被称为是格林巴利综合征， 主要临床表现为急性对称性弛缓性肢体瘫痪。GBS是一组炎性脱髓鞘性神经疾病， 经过临床实践研究证明， GBS的发病机制多是由病毒感染或感染后的神经组织受到损害而引起的免疫性疾病。GBS的病例变化表现在以下3个方面：①轴索变性；②周围神经多节段；③多时期的脱髓鞘。上述病例变化导致患者的运动神经受阻， 部分病情严重者会出现呼吸衰竭情况[7-10]。
就现阶段的研究水平来看， 大多数的GBS患者均采用静脉内注射免疫球蛋白的治疗方法， 但是对于部分病情比较严重的GBS患者来说， 采用静脉内注射免疫球蛋白治疗的方法不能降低死亡率。血浆置换治疗能够快速缓解病情， 相比起静脉内注射免疫球蛋白治疗能够更为迅速的去除致病因子。本文研究结果显示实验组总有效率（100.0%）高于对照组（60.0%）（P
综上所述， 血浆置换在GBS患儿的治疗过程中有极大的改善作用， 能够显著提高GBS患儿的治愈率。
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