1.1多数护生理论知识薄弱
与实践相脱节，基础、专科操作不规范，甚者什么都不会；仪器的使用也存在很多问题，需要带教老师一点一点去教。
1.2实习期间转科较频繁
一般每个科室实习1.5—2月时间，科室环境、各班工作流程、疾病护理等情况还没有完全熟悉掌握，就要转入下一科。存在适应问题。
1.3护生对技术性操作感兴趣
如静脉输液、鼻胃管置入等，而对非治疗性操作非常被动，如铺床、健康宣教、与患者沟通方面。
1.4缺乏风险意识
对病情变化、药物毒副作用观察缺乏经验，极易引起护理安全事故。
2带教老师特点
随着医疗市场的不断改革，收入高低不一等因素，一方面基层医院有些具有工作经验的护士通过各种渠道跳槽到大医院，基层医院在招聘时很难招到高文凭、高年资的护士，基本上是护校刚毕业的学生；另一方面，每个科室配备护士人数不足，一般12-13人每科，主管护师、护师1-2名，主管护师多数已是护士长了，0-5年护士占多数，带教老师的选择受到限制，呈现年轻化，临床工作经验不足现象；还有一部分带教老师责任心差，由于担心发生护理差错、事故及护理投诉等问题发生，让护生进行铺床、测量血压、测量体温等操作较多，而静脉输液、导尿管置入等技术性操作不放手让护生进行，影响了护生学习的积极性。
3临床带教中存在问题
3.1护生因素：
护生动手能力差，工作缺乏积极主动性；基层医院接受的护理实习生多为本辖区内护校学习的中专或5年制大专学生，漫长的学习过程，等到临床实习时，学过的理论知识已忘记大部分，不能将理论与实践相结合；缺乏主动与患者沟通和规避风险意识；不善于思考，不懂的事情不主动请教。
3.2带教老师因素：
带教老师作为护生实习期间的主要监管责任人，有的由于担心发生护理差错、事故及护理投诉等问题发生，不允许护生动手参与具体的操作，影响护生实践性的学习,打击了其学习的积极性；带教老师年轻化，工作经验不足，缺乏带教经验；带教老师个人素质及工作态度直接影响护生良好职业形态的形成。
3.3患者因素：
患者及其家属自我保护意识强化，认为实习生技术能力差，不让实习生为其操作，从而减少护生动手锻炼机会。
3.4基层医院后勤保障系统不完善
相关辅助科室离的远，工作忙时多数跑腿、借还物品等打杂事情落在护生身上，其次科室要完成医院交给的体检、外出保障、义诊等任务，由于科室人员相对不足，往往派护生参与，使护生减少临床实习时间，失去锻炼的机会。
3.5社会因素：
教材的更新无法满足各种新发疾病的需求，在高校的护理专业学习中存在诸多缺陷，此外在临床教学的法律规范方面也存在许多不足，不能全面规范代课老师和学生的行为，法律意识相对薄弱。
4带教方法及应对措施
4.1护生入科后首先接触的是护士长，护士长应对护生进行入科教育：
对护生进行登记，介绍科室大概情况，纪律规章制度，仪容仪表要求；安全教育，包括工作和生活方面，了解护生饮食、住宿情况，提供力所能及的帮助，消除护生紧张、不适应心理，并向上一科室了解护生实习情况，做到心中有数并向带教老师交代注意事项。
4.2重视科室带教老师的选拔，规范带教老师的操作行为：
选择基础知识扎实、经验丰富、责任心较强的带教老师，应避开高年资、高学历、高职称的束缚，适时外出进修学习。
4.3实行一对一带教：
一位老师只带一位护生，老师休息学生休息，而且护生不能再没有带教老师在场的情况下进行单独的操作，各种操作均由老师首先进行示范讲解后在老师的指导下进行，始终做到放手不放眼。
4.4序渐进原则：
带教计划的安排应由浅入深、从易到难，为护生以后参加工作打下坚实的实践基础并保护了护生的学习热情，避免一开始就以很大的难度使得护生知难而退，存在畏惧心理。
4.5注意理论与实践相结合：
在带教过程中，带教老师应当将教与学相结合，要求护生每人随身携带笔记本，每一次操作都应及时给护生复习之前在学校里学过的理论知识、注重培养护生与患者之间的沟通能力，对存在的问题，让护生记录下来，过后及时补充学习，并及时检查护生学习掌握效果。
4.6加强护生自我保护意识、安全操作意识、法律意识和责任心的培养：
由于护生长期处在学校这一社会关系较为简单的群体中，社会阅历、风险意识不足，对不良事件的观察及处理能力都缺乏经验，带教老师在带教过程中要实时注意这方面意识的培养，能让护生操作的治疗护理，尽可能让护生自己动手并与患者沟通，带教老师在旁边观看指导，过后给予点评，优点及时给予表扬，给护生动力，也可以以实例讲解。
4.7检查与考核：
（一）轮转医师肿瘤专业知识的匮乏，导致了缺乏肿瘤临床思维肿瘤学是一门综合性极强的学科，要求从事肿瘤治疗的临床医师需要具备多学科的理论知识和临床技能。肿瘤学在本科教学中没有单独设置课程，各学科也不可能专门对肿瘤进行临床带教，临床医生在前往肿瘤科轮转前掌握的肿瘤学知识较少，因此，轮转医师对肿瘤学的知识了解比较局限，缺乏肿瘤治疗的临床思维。
（二）缺乏统一的带教标准，导致肿瘤的临床带教无统一章法可循经过几十年的努力，我国已经逐渐建立起具有中国特色的肿瘤防治体系，但是肿瘤学的临床带教却始终处于相对滞后的状态。大部分医学院校课程体系中未能专门设置肿瘤学课程，各脏器肿瘤只是在相应的学科中讲授，造成内容分散，基础与临床联系不紧密等。在卫计委公布的住院医师规范化培训标准与方案中，也未设置肿瘤学住院医师的轮转培养方案及至肿瘤科轮转时的培养标准、带教要求，如何带教肿瘤科临床医师，并无标准的、统一的章法可循。
二、肿瘤学临床带教方面的探索
虽然在肿瘤学临床带教方面面临诸多的问题，国内也缺乏统一的培养标准及带教要求，我院还是在肿瘤学临床带教方面做了一些探索并实践。
（一）开展多学科的临床讨论，并请轮转医师一并参与多学科工作团队（multidisciplinaryteam，MDT）模式，是两个以上相关学科的专家组成固定工作组，针对某种疾病进行定期的临床讨论会［2］。通过MDT，各相关学科的临床医师针对某肿瘤一并探讨，发表各自意见，共同研究治疗方案。我院定期举办各科肿瘤的MDT，如肺癌的病例讨论会联合呼吸科、胸外科、放射科、病理科等相关科室共同参与，相关专家均会对展示病历提出见解，给轮转医师一个很好的综合学习平台。带教老师可针对所带教的临床医师进行有针对性的点评，切实提升轮转医师的临床思维能力。MDT为来肿瘤科轮转的临床医师提供了一个多学科学术交流、资源共享的平台，有助于轮转医师开拓视野，提高临床思维能力，值得推广应用。MDT在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式，英国癌症诊治指南规定，所有确诊肿瘤的患者在接受治疗前必须经过相关MDT会诊［2］。
（二）利用床边教学培养轮转医师的临床思维轮转期间，带教老师应选择诊断明确、症状典型的代表性病例作为临床教学的主要病例。引导轮转医师从肿瘤学的思维进行病史采集，规范体格检查，发现并记录阳性体征；引导轮转医师注意肿瘤病例的血液学、影像学等检查结果，观察患者治疗期间的病情变化和不良反应；引导轮转医师对所学的病例进行综合分析，帮助轮转医师建立肿瘤学临床思维。在带教过程中，可定期选择一些疑难病例进行病例讨论。让轮转医师积极发表见解及看法，对轮转医师提出的疑问进行深入讨论，可使轮转医师从带教老师及其他临床医师的发言和讨论中真正学到有益的思维方式，从而切实提高轮转医师肿瘤学的临床分析思考能力。
（三）鼓励实践，切实加强轮转医师临床能力的培养住院医师规范化培训以培养临床能力为主。轮转医师按照培训计划，在带教老师的指导下在相关科室开展临床工作。对于在肿瘤科轮转的临床医师来说，轮转结束后应达到肿瘤专业高年资住院医师和低年资主治医师的水平，要求掌握肿瘤科常见病、多发病的诊治，能解决部分肿瘤科的疑难病例。带教时注意理论联系实践，在临床带教工作中鼓励轮转医师发现问题、提出问题、并指导其解决问题。提高轮转医师学习的主动性和积极性，可定期让轮转医师对某个疑难病例进行独立分析和讲解，带教老师之后指出存在的问题与不足。临床带教目的主要是“授人以渔”，给轮转医师原则性、方向性上的引导和指点。鼓励轮转医师实际动手，在轮转医生从事临床操作时“放手不放眼”，及时纠正错误的手法，确保轮转医生经过临床轮转后，能够达到肿瘤专科高年资住院医师和低年资主治医师的水平。肿瘤是一种全身性的综合疾病，会并发各系统的并发症，因此，胸穿、腹穿、腰穿等基本操作是肿瘤科医师所必须掌握的基本能力。只有放手让轮转医师操作，然后指出其不足之处，才能切实加强轮转医师的临床实践能力。
（四）加强循证医学思维培训对于从事恶性肿瘤治疗的医生来说，如何选择最适当的检查手段、最佳的治疗方案，是必需面对的问题，合理科学的临床决策对于改善患者生存质量、延长患者生存期、节约患者及社会支出都具有重要作用。然而科学决策的前提，取决于循证医学的证据。循证医学的目的是要求医生“在为患者诊治过程中，准确、公正并自觉地运用现有的最佳证据，做出相对正确的临床决策”。循证医学强调的是个人经验与最佳临床证据的有机结合。肿瘤学的NCCN指南平均每1～2个月就要更新一次，每年全球肿瘤学ASCO会议以及中国肿瘤学CSCO会议就有大量新的临床结果发表；以前曾经是临床一类的证据在知识的不断更新中很有可能会降为二类证据，而以前是二、三类的证据也有可能最后逐渐上升为一类证据［3］。因此，在知识爆炸的时代，肿瘤治疗的方案更新速度之快，远非书本知识所能企及。在进行肿瘤临床带教的同时，应该加强循证医学思维培训，让轮转医师在今后的临床工作中学会从快速涌现的医学成果中吸收有用的、正确的以及最新的临床证据，学会用循证医学思维去评估各种临床问题。
三、结束语
关键词：临床见习；问题；解决途径
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）18-0006-03
医学是一门实践性很强的学科，其教育质量直接关系着广大人民群众的生命安全。而临床见习是医学教育的重要组成部分，是理论与实践相结合的关键环节，是培养学生临床思维能力的必要途径。医学生的教育质量不仅与理论课的教学质量有关，更与临床实践教学的质量关系密切[1]。但临床见习的过程中仍然存在一些亟待解决的问题，本文通过临床见习管理的实践，提出解决的办法，以期更好地提高医学生的教育质量。
一、临床见习现状
1.临床科室对见习教学重视不够。临床见习是培养学生临床思维能力的重要环节，临床带教老师应具有丰富的临床经验、扎实的理论基础、优秀的道德品质，同时还需要具有较强的教学意识、丰富的语言表达能力和沟通能力。但实际带教过程中却常常出现对见习教学重视不够的现象。（1）带教老师安排不合理。由于带教老师均有较为繁重的临床工作和科研任务，对于临床见习的重要性认识不足[2]。在对临床见习课的检查中发现，个别临床科室带教师资良莠不齐，甚至安排年轻老师带教。而这部分老师临床经验不足，教学能力较差，甚至个别教师自身知识不丰富，在带教过程中讲授临床基本知识层次不清，无法正确引导学生进行临床病史采集和基本的临床诊断。（2）教学准备不充分。在检查中发现，个别临床科室在带教中，没有统一的见习教案、CBL教学未提前发放给教学内容，病案问题设计不规范，各组老师带教内容不一致，不能保证教学的同质性[3]。
2.见习教学理念不正确。带教老师对学生完成见习起着重要的主导作用，见习教学应以老师示教为主，学生问诊查体为辅。教师应该带着学生在病员床旁按照临床见习教学规范演示完整的病史采集过程，然后再选择一个学生进行问诊，在选择学生问诊时，应该每次选择不同学生，以便让所有学生都有直接操作的机会，才能更好地培养学生问诊技巧及操作能力、病史采集能力及与病人沟通的能力。（1）个别科室在临床带教过程中，个别教师认为临床见习是学生自己的事，教师只要在学生采集完病史后于他们一起讨论就行了。于是将学生带到病人床旁，让学生根据理论课上教授的内容自行采集病史资料。（2）个别教师在带教过程中，虽然也在病员床旁观察学生询问病史，但基本不纠正和引导学生正确采集病史。而学生刚刚学习临床理论课程，从未接触过临床病人，根本没有临床思维能力，直接问诊会处于无序状态，导致病人焦虑和反感。不仅不能让学生建立正确临床思维能力，反而会导致病员反感学生见习，因而不愿再让学生见习。
3.见习教学病员资源不足。（1）高等教育在国家政府的大力支持下得到了跨越性发展，全国各地高等院校实行扩招政策，目前高等医学院校特别是地方性高等医学院校的招生数量大幅增加，教学资源尤其是临床教学资源的增加跟不上扩招所致的医学生增加速度，致使临床教学资源相对不足，因此出现教学用房、师资、教学病例的相对缺乏。因此教学医院部分科室存在见习时无患者的现象，从而影响临床见习无法正常进行。（2）因为目前医疗环境变化，导致医患关系紧张，患者的自我保护意识越来越强，对医疗服务和医务人员的要求也越来越高，认为自己没有义务成为学生的见习对象，因此不愿配合示教工作。因此选择示教病例难度增大，也容易引起医疗纠纷。而学生缺乏沟通技巧的训练和缺乏信心使得学生与患者沟通方面存在障碍。在此情况下，取而代之的是在学习室或教室讨论病例。将大课便小课现象，无法培养学生临床思维能力，不能有效地拓展学生课堂所学知识。（3）部分疾病的发生具有季节性、偶发性等，譬如皮肤科的疾病中典型的大疱疹，一年难得见到几例，无法在上课期间让学生见习。
临床见习教学过程中，某些科室存在其特殊性[6]。例如，创伤外科教学涉及到外科学的所有学科，其患者具有危、重、急的特点，择期手术病人少，术前体征难以见到，就诊时间无规律[4]。儿科学教学中患儿解剖结构、疾病种类、临床表现、诊断和治疗等方面与成人有很大的差别，加上患儿不会用语言表达自己的病痛[5]。妇产科学在诊疗过程中，患者心理上不可避免地表现出过分自尊和敏感，患者往往拒绝在学生面前面前展示自己的私密部位，特别是会拒绝有异性在场。因此，科室的特殊性也会导致见习存在不同程度的困难。
4.学生积极性不高。（1）调查发现，医学专业出于喜欢而自愿报考的学生只有37.5%，这说明大部分学生并非对医学专业感兴趣[6]，可能这部分学生对医生这一职业了解不够深刻，并未做好准备面对医生这一职业可能存在的困难。（2）学生们从小学到高中毕业经过了十二年的紧张学习，且中小学教学基本是“填鸭式”的应试教育，进入大学学习后，学校的管理模式发生完全的改变，部分学生放任自流，因此可能出现学生学习不够投入，或者学习方法不当，在基础理论阶段的知识学得不够扎实，导致在临床学习阶段因学习吃力而出现懈怠现象，进而出现在见习期间迟到、早退甚至缺席现象。
二、提高临床见习质量的解决途径
针对临床见习存在的普遍问题和特殊性问题，为适应形势发展要求，发挥医院临床教育实践基地功能以及提高临床见习教学质量提出解决途径，包括以下几个方面。
1.制度建设。提高临床见习质量，必须要有一套完整可行的见习制度，学生见习考勤、考核制度，包括见习过程随机抽查、学生见习日志查阅、教学联席会获取信息、收集学生日常意见和建议、学生评教等。另外，督导专家监督指导制度及带教质量考核评价奖惩制度也必不可少，例如见习效果等与个人业绩挂钩；成绩突出者，在评优、工资晋级、职称晋升等方面优先考虑，从而有效调动各级人员的积极性[7、8]。通过制度建设，推动临床教学工作，提高临床教学的管理水平，量化学生的见习质量。
2.提高临床见习重视度。首先，学校和医院领导应高度重视临床见习，认识到临床见习是医学教育的重要组成部分及临床理论与实践相结合的关键环节。其次，强化带教教师教学意识，让带教教师认识到自身的言传身教的重要性，引导临床医生积极参与教学工作，使医疗、教育相互促进、共同提高。给带教教师更多时间熟悉临床带教计划、钻研带教方案和研习带教内容，保证带教质量。学校方面应做好学生的思想动员，多部门多层次、多角度监管。要求学生组和班主任加强学生教育，让学生认识到临床见习对今后的临床工作的重要性，提高学生的见习积极性。
3.加强临床见习监督管理。监督管理是提高临床见习教学质量，保证临床见习的常规性开展的必要条件，在整个见习过程中的作用不容忽视[3]。包括领导的不定期抽查管理，督导组专家有序的监督管理，教学管理组的随时监督管理，以及各教研室之间相互的监督管理。只有这样才能及时提出相应的建议或意见，并对见习不够重视、带教质量较差的科室，限期整改并监督整改过程。同时也督促了学生认真听课，以确保学生临床见习的有序开展，达到较为满意的教学效果。
4.协调部分科室困难。对承担见习教学任务的科室，临时出现临床病例不足的情况，学校相关部应积极协助带教科室与其他科室联系，尽力解决病员不足的问题，确保见习工作的顺利进行和带教质量。
5.加强临床带教师资教育与培训。在临床教学过程中起主导地位的带教教师的责任感、积极性及对教学的投入程度均直接影响临床教学质量。（1）加强带教老师培训，保证临床教学质量。首先应提高带教教师的教学意识，充分认识到临床教学的重要性，提高教师的责任感。其次，加强带教教师的教学技能，对带教教师进行一系列的岗前培训，通过老教师带新教师，课前试讲、观摩教学、集体备课、说课等多项培训，以提高教学水平，提高带教效果，促进整体教学水平[9]。（2）见习内容集体备课，以保证见习教学的同质性。参与集体备课的老师应包括：教研室主任、具有丰富带教经验的老师、理论课教师及其他参加带教的临床老师，并可邀请教学督导专家、教务管理人员参与，根据理论课内容和科室现有病人现状，讨论带教的内容、方法和技巧。
6.充分利用现代技术及资源，确保见习教学质量。（1）充分利用多媒体实施教学。计算机辅助多媒体教学是其中的重要形式之一，其形象生动的特点，增强学生对重要体征的记忆和理解[10]。（2）充分利用临床技能中心的作用，培养学生临床基本技能。一是临床技能中心拥有较大数量的仿真模拟人，可充分利用仿真模拟人见习临床基本技能，以解决临床见习资源的不足，例如仿真模拟人体模型可以模仿人体脉搏、血压、心跳等重要体征，更可以通过后台的控制人员发声和医生进行对话，并可用相应的模拟人进行心肺复苏等等，提高医疗质量。二是临床技能中心拥有一套完整的“临床思维培训系统”，可提供临床需要的各种数据包括检验、检查工具，同时可根据各带教科室的要求进行设计病员、病情等[11]。因此，可充分利用临床思维培训系统，训练医学生临床思维能力和解决问题的能力，提高临床医学教学质量。再采用多样化的临床教学病例虚拟病人进行病症诊断工作，逐步训练学生正确的临床思维能力。（3）手术示教系统的运用。不论内科的手术还是外科的手术，均能在现场外进行观看，教师可以通过正在实施手术与场外带教老师实施对话，让学生身临其境观看手术过程。或进行手术视频保存，经过剪辑后让学生观看，以达到见习的目的，同时更能激发学生的积极性，引导学生主动学习。（4）灵活机动示教。对于难见疾病，可以采用先留住病人，及时组织学生先见习，然后再上理论课的办法。或者通过制作微视频录制难见病例，理论课后让学生观看。
7.多种教学方法和手段结合。临床见习是一个学习、吸收、应用、再学习、再吸收、再应用的过程。因此，教学方法的灵活多样，是提高学生积极主动探索的重要手段。（1）PBL教学模式。结合以教师为中心的示教方法与互动式教学相结合，PBL以及病案讨论等方法是有效地开拓学生思维的重要方法[12]。同时，可以将失败案例写成病案，让学生讨论失败的原因，以教育学生在以后的工作中尽量避免以挽救病人生命。（2）情景教学模式。部分学科可以充分利用情景课教学，老师给出知识要点，让学生在教学环节和教学内容上自编自演，培养学生的临床思维能力、自主学习能力和团结协作能力。（3）标准化病人演示，以补充病员不足。经过培训的标准化病人能比较准确地演示某些疾病的临床表现和病情变化，对于病种不齐的科室，充分利用标准化病人（sp）解决部分疾病的模拟诊断[13]，以克服临床教学中或测验中难以找到具有针对性的病例的问题。（4）加强外科手术学基础教学，训练学生实践操作技能和人文关怀意识。外科手术学基础课程教学主要以实际操作为主。让学生观看相关视频，并有老师进行解说，而后进行实际操作。同时以实验动物为对象进行外科常见的手术。既能培养学生的实际操作技能和强化无菌观念，又能通过对实验动物的关怀，教导学生珍视生命。
8.思想教育的重要性。临床见习中除了基本知识和专业技能的学习外，思想教育也是非常关键的教育内容之一。学生必须要有良好的道德修养和综合素质，不仅要尊重教师，也要尊重患者。因此，必须重视学生的医德医风教育。在见习过程中可以组织医学生观看有关医德、医风建设的宣传片[14]，或者让具有优良作风的老教授谈谈医德医风重要性，还可以组织医学生讨论。具体的要做到爱护病人，保守患者的秘密，处处体现为患者考虑的医学人文理念。
三、总结
临床见习是医学生接触临床的开始，它是医学教育中促进医学生向临床医生的转化的重要一环。临床见习既加深学生对基本理论的理解与强化，也促进学生理论与实际的牢固结合，进而培养学生的临床思维能力。在临床见习中会存在这样那样的问题，但是，针对这些问题，只要有良好的管理体制并采取多样化的临床教学模式，就能保证临床见习质量。
参考文献：
[1]李振想，孟燕，高小虎，等，临床见习教学中存在的问题及对策[J].新乡医学院学报，2014，31（2）：159-160.
[2]张焰，马虹，董吁刚，等.以医学教育新理念指导临床见习教学的实践与探索[J].医学教育探索，2008，7（10）：1088-1089.
[3]孙士波.临床见习中带教师存在的问题及对策[J].现代医药卫生，2012，28（15）：2386-2387.
[4]刘朝普，张连阳，黄显凯，等.创伤外科学见习带教的实践与探索[J].中华医学教育杂志，2008，28（2）：87-88.
[5]曾超，李亚蕊.儿科临床见习中存在的问题及对策探讨[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12（5）：532-533.
[6]张丹哗，孙冬英.临床见习现状及对策[J].现代医院管理，2009，（4）：57-59.
[7]喻萍，钟临锋，蒋立量，等.医学本科生临床见习现状的调查及分析[J].中国现代医学杂志，2012，14（6）：24-26.
[8]陆定，袁方，厉有名，等.加强临床见习教学改革提高临床带教质量[J].中国高等医学教育，2011，（2）：10-11，27.
[9]王琪，毛荣，刘晨.见习环节管理对临床见习教学质量影响的研究[J].医学教育探索，2010，9（1）：18-20.
[10]韦焕能.新形势下临床见习的困惑及相应对策[J].现代医药卫生，2007，23（7）：1102.
[11]王娜，蔡定彬，孙丽，等.医学模拟教育与临床见习的改革研究现状[J].现代医院，2008，8（1）：96-97.
[12]赵彬梅，王金平，向国春，等.军医大学五年制本科生临床见习管理的思考与实践[J].重庆医学，2012，41（18）：1881-1896
医乃仁术，要求医生在提高医术的同时，有仁慈之心，能与患者平等交流，相互尊重，共同战胜疾病。医生发挥医学特长，为患者解除疾病痛苦；患者及其家属配合医生共同战胜疾病。而不是医患对立，互不信任，心存芥蒂。所以，在临床理论教学时要重点强调人文关怀，使医学生树立以患者为中心、以人为本的学习理念。如讲授上消化道穿孔、腹膜炎体征时，患者腹部体征压痛（+）、反跳痛（+），板状腹，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音可能（+），如有明确的影像学诊断依据，应尽量避免加重患者痛苦的腹部检查，这时的体检越少越好。还有如胸部外伤肋骨骨折的临床表现有胸廓直接压痛（+）、间接压痛试验（+），如果X线或CT检查已确定有肋骨骨折，此体征可免于检查，以免加重患者痛苦。对医学生应将发病机理讲解清楚，如为什么会发生胸廓直接压痛和间接压痛，在临床实践教学（实习时）中也应如此。
2师生统一认识是临床实践教学改革的关键
临床教学医院担负着救死扶伤和教书育人两项重要职责。所以，临床教师与基础学院教师不同，他们除了完成临床医疗工作，还要完成规定的临床理论教学、临床实践教学任务。因此，要在临床医疗实践活动中强化教学观念，收集教学病例和教学资料，以有利于教学为原则，在保证患者诊疗不受影响的前提下，尽量实施床旁教学，亲自带教，因为典型体征很难遇到。如动脉导管未闭特有的胸骨左缘第3、4肋间连续性机器样杂音，这类患者大多病情较轻，可以让学生亲自实践体会。带教教师在带教过程中要以身作则，向学生示范良好医德风范，言语温和流畅，体现出临床医生日常工作中温馨关爱的风范。
3加强人文教育，尊重患者
临床实践教学包括教学查房、病例讨论、病例示教、床旁教学、病史采集以及患者体检等，其中很多教学方法需要在医疗实践过程中进行。这样会造成教师和学生忽视对患者知情同意权和隐私权的尊重，甚至会加重患者心理负担。有些患者在非知情同意情况下被示教，病情被讨论分析，招致其及家属的不满或反感。如果提前告知患者有可能被拒绝示教，这就难以完成教学任务，教学效果亦会受到影响。所以，带教教师应提前做好准备，选择性格开朗、豁达、病情稳定、心理素质较好的患者作为示教病例，并先与其沟通，获得理解和配合。在示教过程中，加强学生人文教育，培养其关心、爱护、尊重患者意识，学会感恩，感谢患者给予的宝贵学习机会。
4加强入科前宣教，强调人文教育与医学实践相结合
临床实践教学必须适应时展需要，以患者为中心，不断提高医疗服务质量。在学生入科前宣教中加强人文教育，强调人文教育与医学实践相结合。教育学生从接触临床第一天起，就树立良好医德医风，不论是在床边还是临床技能室教学，不论是针对患者还是针对模型，师生都应按照真实患者认真对待。目前我国医学人文教育滞后于基础理论和临床实践教学，毕业生在临床学习期间缺乏人文关怀意识，法律法规意识淡薄，忽视对患者的人文关怀和理解，个别学生甚至认为只有在患者身上亲自检查、操作、治疗，才能提高自己的能力，才能掌握临床技能。我院外科在临床带教和实习时将患者与模型相结合，因材施教，灵活运用，临床技能操作尽可能在模型上进行，以提高学生的动手能力；典型临床表现和体征尽可能通过床旁示教或多媒体演示，增强学生感性认识，着重培养学生分析、思考、解决临床实际问题能力，引导学生逐步实现由医学生向实习医生的角色转变。通过临床实践巩固医学基础理论知识，掌握一定的临床技能与临床思维，熟悉医院的学习、工作、人际环境，为成为临床医生打下良好基础。
5加强人文教育，培养良好医德医风
论文关键词：以问题为中心的教学法，临床实习，内科护理
临床实习教学是护理学教学工作的重要环节，采用合适的教学方法在有限的临床实习时间内培养学生正确的护理思维能力，将护理理论知识与护理实践能力最大化结合是我们一直在探讨的问题，为此，我们对湖北医药学院2005级护理学系本科实习生在肿瘤科尝试性地实施了以问题为中心的（Problem-Based Learning,PBL）PBL教学模式，并与传统的教学方法进行了比较，确实收到了较好效果，提高了教学质量。
1 PBL教学法实施
按大纲要求，实习学生轮转肿瘤科时间安排为3周，我们选择已完成内外妇儿等其他专业实习任务，最后来我科实习的学生做为实验对象，随机分为两组，每组16人，一组安排在肿瘤一病区做为试验组，采用PBL法带教，另一组安排在肿瘤二病区做为对照组，采用传统方法带教。在具体实施中临床实习，试验组一般是一名教师带教3-4名学生，这符合PBL教学法所要求的小班学习，教师向学生讲解临床实习所应掌握的常见病例诊治和实践技能要求，向学生说明PBL教学的目标和具体安排。学生每天上午跟随教师所在护理小组进行查房或操作，由相应的带教教师负责指导。在带教中，除了让学生熟悉临床工作程序、掌握临床操作规范外，还应注意培养学生的医学风险意识和医学伦理知识。在空闲时间，将学生组织起来通过PBL教学法进行理论自学、病例讨论、书写临床资料和临床技能培训等。
我们在内科护理学临床实习教学中采用PBL教学法遵循二步法：①问题呈现②问题解决。
1.1问题呈现
PBL包含的问题是整个教学环节的焦点，是影响PBL教学效果的关键论文怎么写。肿瘤患者往往都有基础病史和并发症，涉及到全身的各个系统，这使得学生在临床实习中，可以遇到许多真实的临床场景，也帮助带教教师提出各种好的临床问题，以食管癌患者的护理为例，首先由带教教师带领学生在病床前收集病人的资料，主要由学生执行，带教教师在旁协助，事后指出不足并提出问题，如：①要对该患者进行护理评估，需要收集哪些资料？②护理诊断是什么？③你的护理计划，护理措施有哪些？④如何进行护理评价？等[1] ,要求实习学生自己收集相关资料然后进行小组讨论，最终形成统一意见后做以汇报。问题的设置除内科护理知识外，还可以是外科护理、基础护理等方面的问题，由于学生已系统地学习了护理专业的全部课程，并已完成了其他专业的实习，理应有这个基础，也有这个能力完成上述的任务。
1.2问题解决
我们按照经典PBL教学要求，采用小组讨论的方式进行，由带教教师和3-4名所带学生组成。这一过程可在第二天进行。学生在讨论前通过网络资源、图书馆、参考教科书温习和查找资料获取相关理论知识，在讨论与问题相关的临床资料和信息时，学生密切合作，相互间弥补不足。针对所提问题进行自由讨论分析，提出自己的思路和见解。如：我们要求学生在接触典型病人前，将有关食管癌护理实习摘要组织好学生的讨论及相关知识的引导和启发，重在培养学生临床实际分析问题和解决问题的能力。
1.3考核
考核分为对教师考核和对学生进行考核临床实习，对教师主要进行问卷调查，对学生主要通过问卷调查和出科考试进行考核，出科考试采用综合评定，最终成绩由理论+临床实际操作组成。理论考核采用闭卷方式进行，根据课程标准要求将试题分为记忆（50分）、理解（28分）和应用（22分）3部分，满分100分。临床实际操作按临床操作熟练程度评定，分优、良、差三等并折算成相应的分数，应用SPSS13.0统计软件进行t检验，评价两组学生在肿瘤内科护理学知识的记忆、理解和应用方面是否有差异。
2效果
两组学生的出科考试成绩统计结果见表1，在总分和记忆部分两组比较没有差异，这可能是由于实验组进行PBL学习的时间较短，所学内容占整个考试内容比例不大所导致的。而在理解和应用部分，实验组则优于对照组，有明显差异（p﹤0.05），说明PBL教学在向学生传授知识的同时，培养了学生的逻辑思维能力、使学生加深了对知识的理解，增强了学生应用所学知识解决问题的能力；通过对学生进行问卷调查（结果见表2），多数学生认为通过PBL带教，在文献检索和阅读能力、主动发现和探索解决问题的能力，总结问题和撰写论文能力及信息共享和协作精神的培养等方面都得到了锻炼和提高。对带教教师的问卷调查显示，①PBL教学可以激发学生的学习兴趣，提高学生解决问题的能力。②在辅导学生的同时对带教教师的知识更新也非常有帮助，促使自己主动学习。③PBL提高了带教教师通过查阅文献解决问题和撰写论文的能力。
表1 实验组和对照组学生考试总分、记忆、理解和应用成绩比较（分, ±s）
班别
人数
总分
记忆
理解
应用
实验组
16
82.2±3.7
37.6±5.3
26.1±2.6*
19.1±3.4*
对照组
16
79.3±4.1
38.8±4.8
【关键词】护理教学；问题；对策
【中图分类号】R-4【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0502-01
临床护理教学是帮助护理实习学生将既往所学的基础知识与有关诊断、治疗及护理病人的操作技能相结合,为护理实习学生提供把基础理论知识转移到以病人为中心的高质量护理中的媒介。临床教学是护生实现基础理论到临床实践的中间环节，也是其强化医学理论、护理理论及实践操作技能的手段［1］。临床教学质量的高低直接影响学生的学习效果,关系到能否培养出合格的护理人才。本文结合护理临床带教现状对影响护理临床教学质量的因素进行了探讨。
1 临床教学中存在的问题
1.1 护生存在的问题。
1.1.1 护生来自于不同的学校，有本科、专科、中专不同文化层次的，所接受的教育也是有所区别的。他们在文化基础知识、人文社会知识、学习兴趣、理解能力和自学能力上存在较大差异。部分护生缺乏对护理工作的热情，缺乏对工作岗位的认识，表现出淡漠，工作不认真，因而不能安心实习和工作，组织纪律性差，缺乏职业所必须的责任心和无私奉献的精神。
1.1.2 护理工作需要临床与理论紧密结合，往往理论上可以背得滚瓜烂熟，但一旦碰到抢救病人是则手忙脚乱，“三查七对”在临床工作中也不能正确实施。
1.1.3 缺乏与病人沟通的技巧。护生大多来之于独生子女家庭，年龄小，工作中缺乏主动服务意识。刚踏入社会，与人交流时还显得略微拘谨，往往词不达意。不善于沟通，不能利用操作的同时建立好良好的护患关系。这些都对护生实习带来一些不利因素。
1.1.4 护生大多重视技术性的操作，而忽视基础护理。临床中可以看到有很多护生积极主动输液、扎针，但很少看到有护生主动提出，要去为某位病人洗头、洗脸，做这些生活护理的。
1.1.5 护生缺乏良好的心理素质，还没有完全将自己从学校里解脱出来，自身依赖性太强，习惯于被动操作，专业知识的缺乏，也使得护生面对病人束手无策，造成工作不积极主动。
1.1.6 护生缺乏法律知识。护生往往法律意识淡漠，在临床中容易造成纠纷，更加影响学习兴趣。
1.2 带教老师存在的问题。
1.2.1 临床带教老师的现状。临床带教老师的水平，是提高临床教学的关键，但实际工作中带教老师都是专业的护士，承担着繁忙的工作，导致带教方面倾注的时间和精力不足。再者，带教老师中大多是中专毕业，又没有经过严格的教师培训，在教学上和专业老师存在一定的差异。
1.2.2 教学目标的制定不够规范。临床教学中，往往没有规范、系统性的教学目标，跟班带教，老师盲目地教，学生被动地学，没有对学生进行综合、全面、系统的指导及评估。
1.2.3 教学理念的缺乏,不注重护生积极性、主动性和潜在能力的发挥，使护理实习没有起到应有的作用［1］。带教老师对护生的指导不够，带教态度不好，部分老师在带教中缺乏耐心，甚至于将学生当成廉价的劳动力。这些都不利于临床教学的开展。
1.2.4 教学方法的单一、生硬，缺乏个体化。不论是本科、专科学生，带教方式几乎都是老师边教，同学边学。不能根据学生的具体情况进行有效的教学，给护生临床实习带来一定的影响。
2 对策
2.1 应提倡在临床护理教学中进行人本管理。人本管理就是在管理活动中把人作为管理的核心，在满足人、理解人、尊重人的基础上，通过充分发挥人的积极性和主动性来实现管理者的目的，从而达到管理者和被管理者的效益双赢［2］。
2.2 加强临床教师培训力度，提高带教水平。由于临床教师在学历层次和带教水平上与快速发展的护理教育存在差距，加强对临床教师系统的培训是快速提高带教老师整体水平的有效措施。医院应多手段多渠道地为带教老师提供各种培训和学习环境。我院不定期请专业老师对全院带教老师进行指导，对教学水平的提高起到了一定的作用。
2.3 合理选择带教老师，建立必要的激励机制，提高临床教学质量。在选择带教老师上，我科采取“能者上，庸者下”的模式，组织带教老师进行科室内部小范围的讲课，在互相授课的基础上，发现缺点，找出优点。并在学生中开展“我喜欢的带教老师”评选活动，对优秀老师给予奖励，对同学提出意见的老师给予批评，并根据情况，决定是否继续让其带教。
2.4 更新带教模式。传统的“一对一”的护理带教模式已经不适用于当代的护理发展，现在的临床护理带教老师要懂得寻求灵活多样的教学方法，做到因人施教，及时发现并肯定护生的优点，同时也要纠正其存在的不足，提高护生认识问题、分析问题和解决问题的能力。从而形成正确的人生观，树立对护理事业的满腔热情。
2.5 提高学生心理应对能力与解决问题能力。由带教老师负责介绍本科的环境、布局、疾病类型、工作内容等，使护生尽快熟悉环境。取得病人的信任是争取临床实践机会的关键，应充分调动实习护生的积极性。护生初次入病房学习兴致高，但缺乏实际操作经验，但也不能因为动手能力差而不让动手，要尽可能为其创造有利条件，对于他们的提问应耐心解答，而且要教育其主动与病人交流、沟通，学会多关心爱护病人，取得病人的信任。在工作中多鼓励、关心、帮助、指导护生。有意识地锻炼学生解决问题能力和思考能力，让其在临床操作中追根溯源，联系理论，培养分析问题的能力。
临床教学是护生完成从学生角色转变为护士角色的关键环节，必须得到重视。要把护生的学习目标与带教老师的教学目标融为一体，以达到最佳的临床带教结果，为护理专业培养出更多高水平、高质量的护理接班人。
参考文献
【摘要】 目的：探索如何规范临床教学查房的程序和内容，提高教学质量；方法：采用建立教学组织，明确教学查房目标，制定教学查房制度，规范教学查房程序和内容；结果：通过严格规范的查房教学的程序化管理，使教学质量明显提高，使学生提高自我学习和实践能力，为以后临床工作打下坚实的基础。结论：科学合理规范的教学查房，是提高教学质量的关键。
【关键词】规范化临床教学查房
临床实习教学时整个医学教育的重要组成部分，是完成教学计划的培养目标的最后阶段，是帮助医生学把课堂上学到的理论知识过渡到临床实践的教学形式，而教学查房是临床实习重要的环节〔1〔。通过教学查房能提高实习医生的理论知识水平。使他们对专科疾病有比较系统全面的了解，并能结合病情周密地制定出诊疗计划。
我院自2006年7月29日正式被批准挂牌成为"广东省高等医学院校教学医院"、"中山大学教学医院"。几年来，我院通过院内实行43次规范的临床教学查房活动，在教学实践中深刻的认识到教学查房在临床教学工作中的重要性。
一 明确教学查房的目标
临床教学工作不同于基础教学，集中体现在临床教学身负教学、医疗、科研等三重任务。教学查房主要是加强对实习医生临床基本功的培训和训练，着重培养学生理论联系实际的能力、临床思维能力和独立处理病人的能力；着重加强对实习医生临床技能的训练，以教材为讲解规范，确保教学质量。临床教学查房中，带教老师可以通过收集病历资料来预测疾病演变的形成，指导实习医生观察、记录和分析，充分发挥学生在临床实践学习中的主体作用，搞好教学查房是培养医学生向临床医生转型的重要保，旨在培养医学生的临床思维能力，拓宽学生的专业知识，提高学生自我学习和实践能力，为以后临床工作打下夯实的基础。
2 规范临床教学查房的对策
2.1 提高对临床教学查房的认识：教学查房不同于一般查房，它是理论教学和临床实践的结合，是课堂教学的补充和延伸。教学查房中带教老师可以通过收集疾病资料，预测疾病的演变的形式，指导学生观察记录，也可以通过对疾病资料综合讨论，或可以结合较为典型的实际病例从发病、病因病机、诊断依据、治疗常规到预后与转归作详尽的论述，充分发挥学生在临床学习中的主体作用。在实践中，我们充分地认识到，搞好教学查房是培养合格医学生的重要保证。
2.2 严格做好教学查房的制度化：规章制度是组织系统运行的基本保证。多年来我院在临床教学工作中先后建立了一系列教学管理规章制度。随着临床医学教育的不断发展，我们更深切地感受到规章制度的重要性。为履行"广东省高等医学院的临床教学职能，进一步规范临床教学查房、提高临床教学质量，帮助住院医师和实习医生掌握临床工作的基本原则，医学教研组有计划地组织由科主任、临床医师、教学干事、实习医生参加的教学查房，每周计划一次临床教学查房活动，以学生为讲解对象，以教材为讲解规范，使教学查房纳入制度化、规范化的轨道，确保我院临床教学秩序的正常运行和教学质量稳步提高。
2.3 严格做好教学查房的规范化：在临床教学查房中，严格做到"三有一评"：查房前有准备、 查房中有分析、查房后有总结，并从中找出教学查房过程中所存在的相关问题，查房结束后将所有问题带回教研室组织讨论，总结评论。教研组经常对典型和特殊病例进行示范性教学查房。几年来，我院一直将提高临床教学查房质量作为一项重点工作来抓，经过长期、持续规范有序的临床教学查房，使我院的临床教学工作步上了新一台阶，目前我院正在为评审"南方医科大学非直属附属医院"的资质而努力创造条件。
3 开展临床教学查房的评价方法
在教学查房中可采用启发式和讨论式相结合双向交流法，推行以问题式、病历式、课题式等方法，利用教学查房形式迅速传递，拓宽医疗教学的内容，使医务人员用较少的时间、精力、进行有目的、有计划地开展工作，因此把好临床教学质量关是搞好临床实践教学的关键，我院实行临床教学查房的现场评价：临床教学查房现场评价是保证查房质量、提高查房内涵，防止教学查房留于形式的重要手段，在教学查房结束时，由科主任或教学组长总结评讲，并对查房组织的管理、查房内容、主讲者的专科水平、口头表达能力、对患者的人文关怀、查房中存在的不足等进行现场评讲。
4 结果
通过43次临床教学查房分析，发现实习医生对查房的形式和内容以及带教老师的语言表达能力满意，这与平时临床带教老师对教学查房的重视程度有关，而带教老师掌握医学新动态的水平较差，这与临床带教老师平日忙于临床工作，疏于查阅医学进展方面的资料，加上很少有机会走出去参观学习等因素有关。再者就是实习医生的理论功底不扎实，主要是学生进入临床实习后忽视基础理论的复习有关。5、体会
我们在教学查房中应贯彻以以实习生为主体、临床带教老师为主导，训练和培养学生的临床思维能力是临床教学查房中的一个重要环节，是培养合格医生的基本保证。另外，注意培养学生良好的职业道德也是不可缺少的重要方面。临床教学查房中，我们本着加强学生对"三基"知识的理解和掌握，依托临床实际病例、培养学生临床思维方法的原则、进行了采集病史、专科重点体格检查手法示范、指导学生进行临床分析，结合临床最新进展培养学生的创造性和思维能力，并在临床教学查房中注意专业知识和人文素质的协同培养，带教老师应语言得体、穿着大方，对待患者热情、诚恳。努力通过自己的一言一行，将"救死扶伤"的革命人道主义精神潜移默化地熏陶给学生，言传身教，体现了"以病人为中心"的良好医德风范，同时注意培训学生的语言表达能力，提高医患沟通能力。语言是人际沟通的主要方式，是医疗工作中不可缺少的工具，临床教学查房既能加强学生的语言表达能力，又能训练学生勇于发言，从而达到加强医患沟通能力的目的，这是培养医学人才的重要保证。
参考文献
2004年《中国本科医学教育标准》指出“医学教育的主题是以学生为中心，以教师为主导，应广泛采用引导式、问题式、交互式等教学方法，提倡接触临床。确保学生充分接触病人，加强实践教学环节”。因此，临床实习教学的改革是当前医学教育改革的重点。本研究通过改革教学模式，选择中南大学湘雅医学院2012级临床5年制医学生为研究对象，探讨临床5年制学生在消化内科实习教学中开展问题式教学与案例式教学联合施教的效果。
关键词：
PBL；CBL教学法；消化内科；应用
一、资料与方法
（一）资料一般资料选择中南大学湘雅医学院2012级临床5年制进入消化内科实习的医学生60名，按照学号或见习分组随机分为分为实验组（PBL结合CBL）和对照组（LBL），每组各30人。两组间学生年龄、性别、生源素质的差异无统计学意义，授课教师、授课学时、授课教材均一致，具有可比性。
（二）方法两组学生的教学过程均由中南大学湘雅三医院内科教研室的同一位教师担任，选取教学大纲要求的“肝硬化”、“消化性溃疡”两个章节进行见习，总计八学时。1.对照组采用传统以讲授为主的带教模式（LBL）：主要以带教老师讲授为主。具体形式如下：带教老师将观察学生带入消化内科病房，见习提前准备好的示教病人，回教室后带教老师根据教学大纲的要求，对当天的见习内容进行讲解和总结。课后带教老师对本堂见习科进行教学效果评判，具体评判方法及指标与实验组相同。2.实验组采用PBL结合CBL教学模式：PBL是一种以学生为中心的教学模式，教学过程以问题为中心进行讨论，将理论知识和临床实践紧密结合，培养学生自主学习、独立分析解决问题的能力。CBL是一种结合病例的教学模式，将学生需要掌握的课本知识融入到病案分析中，培养他们独立分析解决问题的能力，加深对内容的理解。具体带教形式如下：带教老师将示教病例资料提前1周发给学生了解，并通过资料、网络等形式进行资料查阅，让学生复习相关理论课知识，阅读该领域的相关进展；上课时带教老师带学生到病房查看示教病例，并指导学生询问病史和体格检查；回示教室后，带教老师提供给学生相关的辅助检查资料，以每组5-6人的形式进行分组自由讨论，带教老师参与并引导讨论，充分调动学习气氛，控制上课节奏。最后每组选出1个学生总结发言，如其他学生有不同意见可进行补充和讨论。带教老师通过学生讨论，引导其分析这类疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗等内容，带教老师进行课堂总结，对疑难问题进行分析讲解，归纳本节课的重点、难点，同时对相关的进展和前沿进行介绍，点评学生的临床思维和交流沟通能力。最后就此次教学进行效果评判。
（三）效果评判对教学效果的具体评判指标有三个方面：1.此次见习课后向学生以问卷调查形式，就激发学习兴趣、学习积极性、临床能力培养、自主学习能力培养、分析解决问题能力、文献查阅能力、沟通交流能力、团队协作意识八个方面进行教学效果自评，学生给予自我评分，每项以十分制计分。2.针对见习科的学习内容进行随堂考试；3.结合期末考试成绩进一步判断教学效果。应用GraphPadPrism5统计软件进行统计分析，计量数据以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为有统计学意义。
二、结果
（一）两组学生间问卷调查结果分析通过问卷调查结果分析，PBL联合CBL教学组的学生在激发学习兴趣、自主学习能力培养、临床能力培养、文献查阅能力方面优于LBL组，有统计学意义（P＜0.05）；在学习积极性、分析解决问题能力、团队协作意识、沟通交流能力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
（二）两组学生考试成绩比较PBL联合CBL组的学生在随堂考试成绩、期末考试成绩均优于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表2。
三、讨论
临床医学是一门重视临床实践培养的学科，它不仅要求掌握全面的理论知识，而且对独立学习、善于发现问题、分析问题、解决问题的能力等有很高的要求。消化内科传统的教学模式主要以“由教师讲授为主，学生单一接受”，这样培养出来的学生临床实践能力较差，同时不能独立分析和解决问题，在临床工作中会很难适应[2]。PBL是“Problem-BasedLearn－ing”的简称，即以“问题为基础的学习”，PBL的教学模式是导师制的小组教学模式，PBL教学注重学生独立分析解决问题的能力，强调自主学习、敢于提出问题发表见解。目前已广泛在国内多个医学院校进行尝试，其教学效果有明显优势。但PBL教学也存在一些缺陷：比如对于刚接触临床课程的医学生来说，各学科的理论知识，尤其是各学科的相互联系的理论知识欠缺，如仅开展PBL教学，学生无法对知识有个全面和连贯性的掌握，对于自学能力差的学生来说，短时间难以收到良好的学习效果。PBL教学要求学生有很强的自主学习能力，需要结合问题在课外自行阅读文献、查阅资料，对于习惯了接受传统教学的学生来说，可能会有些困难，由此难免产生抵触情绪。同时在PBL教学前，学生需要花费大量的时间进行课前准备、查阅文献，相对增加了学生的学业负担。
CBL的全称是“Case-BasedLearning”，即以案例为基础的教学模式。它以临床案例形式开展小组讨论式教学，紧密联系临床实践。CBL教学模式在PBL教学基础上改进，并集合PBL教学的优势，教师运用精选出来的案例材料，让学生通过病史询问、体格检查、资料查阅及独立分析解决问题的过程，培养临床思维能力，最后带教老师对病例进行讲解，适当加入最新该领域的研究进展，极大地培养学生的临床实践能力。但是单纯应用CBL教学，每次课只能学习有限的典型案例，而在临床上疾病表现千差万别，复杂多样，课堂的理论学习远远达不到培养学生缜密的临床思维、独立分析和解决问题的能力。因此，有必要将PBL与CBL教学法结合起来进行临床教学。PBL联合CBL的教学模式能够激发了学生的学习热情，丰富教学内容，使医学理论与临床实践紧密结合，锻炼了学生独立思考和分析解决问题的能力，在临床教学中取到了很好的效果。
本研究发现，PBL结合CBL组学生激发学习兴趣、自主学习能力培养、临床能力培养、文献查阅能力、课后自评以及随堂考试成绩、期末考试成绩得分方面均优于LBL组，提示PBL结合CBL教学模式有如下优点：（1）激发学生的学习兴趣、培养其自主学习、临床思维及文献查阅能力；（2）通过典型病例的分析，通过分析、思考，有的放矢地收集、分析资料，将基础和临床的知识进行有效地结合，让学生步入临床后很快适应医师的角色。综上所述，在消化内科教学实践中引入PBL联合CBL的教学模式，激发学生的学习兴趣、培养其自主学习、临床思维及文献查阅能力，提高教学质量和学生的综合素质，对培养更全面的医学人才有很大帮助。
参考文献
[1]郭贵龙，胡孝渠，张筱骅.CBL与PBL教学模式在肿瘤外科教学中的应用探索[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2010（6）：630-632.
[关键词]中医临床路径；临床带教；带教方法；内分泌
[中图分类号] R781.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（c）-0150-03
[Abstract]Objective To observe the application effect of clinical pathways in the intern's teaching in the department of Endocrinology.Methods The clinical interns in the Department of Endocrinology in our hospital from June 2013 to May 2015 were divided into clinical pathway teaching group and traditional teaching group according to the random number table method.Clinical pathway teaching group was in strict accordance with the clinical pathway sheet for the implementation of the diagnosis and treatment plan，and the traditional teaching group carried out the diagnosis and treatment according to the previous theoretical teaching.The comprehensive results were compared before and after the internship in both groups and the differences of curative effects in the patients were compared.Results The differences of the test results before the entry between the two groups were not significant.After different modes of clinical teaching，the test results in both groups were improved compared with those before the entry（P
[Key words]Clinical pathyway of TCM；Clinical teaching；Teaching method；Endocrine
R床带教是高等教育中一个必不可少的重要环节，如何提高临床带教的质量是每一所教学医院必须面对的重要的问题。传统的中医教学，以老师口传身教为主，通过长期的理论与实践锻炼，才能培养出一名合格的中医医师。在传统教学过程中，带教老师通过处理大量的医学知识才能对某一病例做出正确的判断，从而给出合理的解释和最佳的处理方案。在此期间，带教老师的自身水平、个人习惯以及个人的时间精力直接影响到带教的质量。另一方面，从学生的角度看，缺少直观性，往往会造成“黑箱模式”[1-2]。然而，随着高校扩招和全民教育水平的提高，每年都有大量的实习学生走向临床参与临床实习，传统的带教方式因其自身的局限性，很难满足目前中医教学的实际需要，临床一线的带教老师也在不断的尝试（如PDCA、PBL教学法、整合医学理念等），试图探索出一条适应现今形势的中医临床带教之路[3-5]。
中医临床路径是由国家中医药管理局并在全国多家医院实施的中医诊疗计划，经过多年的实践和发展现已广泛应用于临床。其目的是要解决患者在什么情况下需要住院、需要做哪些检查、用什么方法治疗、什么时候可以出院。中医临床路径的让中医临床诊疗有了明确依据[6-7]。临床路径带教，可以将教学计划规范到每一个教学环节当中，将理论与实践紧密结合，使临床带教流程标准化[8-10]。2012年起，我院内分泌病科开始将中医临床路径引入临床带教中，参考临床路径的实施方法，培养学生建立正确的思维模式，通过规范化、系统化的诊疗流程，培养学生对疾病建立全面的、客观的认识，同时对疾病治疗建立初步的规范框架，进而显著提高临床教学效果。
1资料与方法
1.1一般资料
将2013年6月～2015年5月广州中医药大学在我科进行毕业实习的本科生共73人作为研究对象，采用随机数字表的方法分组，将待轮转实习的学生按随机数字表编号为1～73号，从随机数字表中随意挑选一个数字由同一方向开始，为每位学生获取一个随机数字，用随C数字除以2，若可以整除则编入传统带教组，若不能整除则编入临床路径带教组。临床路径带教组38人，传统带教组35人，两组学生在年龄、性别、文化程度、实习经历上差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。带教老师共2人，均为高年资中医专业主治医师，在带教过程中，两位带教老师轮流参与两组带教。实习期间收治2型糖尿病患者，均符合中国2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病诊断标准，并排除继发性糖尿病，伴有严重心肝肾功能不全者，妊娠、备孕、哺乳期妇女，近期服用激素类药物者的患者[11]。临床路径带教组和传统带教组分别收治患者112例和107例，收集诊治患者的基本信息，包括年龄、性别组成、病程和血糖水平，其中血糖水平以餐后血糖水平的高低分为三型，血糖在7.8～13.1 mmol/L为轻型，血糖在>13.1～19.3 mmol/L为中型，血糖>19.3 mmol/L为重型；并最终进行疗效评价并行组间比较，两组差异无统计学意义（P>0.05，表2），具有可比性。
1.2方法与指标
学生入科后，首先对两组学生进行入科教育，使其基本掌握我科日常工作流程，并对实习生的基本情况进行了摸底考试，考核内容包括笔试和操作两部分，汇总得出总成绩。临床路径教学组要求学生在接诊患者后，严格按照临床路径单内容执行诊疗计划，按照中医临床路径分型对患者作出症候诊断并选择相应的中医治疗方案，同时在中医路径指导下，给患者实施中医特色疗法及健康教育。传统带教组要求学生接诊患者后，根据既往理论教学学习的内容来诊治患者，结合中医四诊收集到的资料进行辨证论治并给出相应的治疗方案，同时结合患者实际情况实施中医特色疗法及健康教育。实习期为一个月，实习结束后对学生进行出科考核（形式同入科时的摸底考试），比较两组间学生成绩的差异。
同时比较两组实习生收治患者的疗效，疗效评价标准参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》中糖尿病疗效评定标准[12]。痊愈：空腹尿糖或饭后尿糖均为阴性，空腹血糖
1.3统计学方法
数据处理使用SPSS 19.0软件包，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验，P
2结果
2.1两组实习生成绩比较
两组入科成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经过1个月的临床带教后，再次对学生进行考核，结果显示两组出科成绩均较入科摸底有所提升，差异有统计学意义（P
2.2两组实习生收治患者疗效比较
对接受不同带教方法的实习生所管的患者的疗效进行比较，结果显示临床路径组有效率优于传统教学组，差异有统计学意义（P
3讨论
临床带教目的是为了加强理论与实际之间的联系，进一步巩固理论知识，初步培养学生临床动手能力，为将来参加工作并成长为一名合格医生打好坚实的基础。在这一过程中，带教老师根据不同专业的教学大纲要求与该科室患者病种随机进行的教学即为传统带教。传统带教模式的随意性大，通常在临床中遇到什么问题就教什么，没遇到则没有机会教授，缺乏系统性及预见性，教学内容不够全面，让学生感觉到似懂非懂，没有明确的解决问题的思路，也达不到最佳的预期目标[13]。随着高校的扩招和人民群众对医疗服务要求的提升，使得临床带教面临越来越多的挑战。一方面，日益增多的实习学生需要得到更多的动手机会；另一方面，患者要求得到更高质量的医疗服务，这两者之间的矛盾日益突出。中医临床路径的出现，可能是解决这一矛盾的有效手段。中医临床路径是在全国多家知名医院和专家的共同参与下，根据临床实际情况总结修订出的一套诊疗计划，具有规范性、有效性、安全性、全面性等特点。学生在中医临床路径的指导下，可以迅速对专科疾病建立起系统的认识和诊治思维框架[14]。同时，中医临床路径所提供的治疗手段丰富、有效，能够取得很好的疗效，进而进一步增加了学生的自信心和学习热情，取得良好的教学效果[15]。
本研究对临床路径带教和传统带教两种临床教学方法进行比较，结果显示入科前摸底成绩，两组之间成绩无差异，经过不同模式的临床带教后，两组成绩较入科前都有所提高，但中医临床路径带教组学生平均成绩优于传统带教组。同时，临床路径教学组学生所管患者的疗效也好于传统带教组。结果提示，与传统带教方法相比，中医临床路径带教方法可增强学生的临床学习能力，提高所管理患者的治疗效果，具有明显优势，建议在各临床专科的带教活动中进一步推广。
[参考文献]
[1]KoganJ R，Conforti L，Bernabeo E，et al.Opening the black box of clinical skills assessment via observation： a conceptual model[J].Med Edu，2011，45（10）：1048-1060.
[2]王悦华，何子阳，赵鸿宇.多方案择优临床决策思维模式与临床教学培养目标[J].中国医药导报，2014，11（10）：124-127.
[3]卢冠男.PDCA循环在呼吸内科临床带教中的应用[J].中国卫生产业，2015，12（29）：112-114.
[4]蔡有弟，李晓玲，栗霞，等.PBL教学法在泌尿外科临床带教中的应用[J].中国保健营养，2016，25（8）：294.
[5]杨镇洲，蓝保华，何昊.用整合t学理念提高肿瘤内科临床带教质量[J].重庆医学，2016，45（7）：995-996.
[6]国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医临床路径[Z].北京.2010：147-165.
[7]高飞，李少冬.中医临床路径应用研究进展[J].中国医院，2016，20（9）：78-80.
[8]陈刚.基于临床路径的泌尿外科临床教学改革实践[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（12）：1239-1242.
[9]赵顺，崔秋媛，齐娟.临床路径在胸外科临床带教中的应用[J].中国医药指南，2015，13（6）：282-283.
[10]张景熙，石荟，夏阳，等.临床路径在住院医师规范化培训呼吸内科轮转教学中的应用与评价[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（6）：580-584.
[11]叶文平，刘云雅，张捷.胰岛素治疗结合中医分期辨证论治2型糖尿病50例临床观察[J].中国民族民间医药，2016， 25（8）：49-52.
[12].中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：233-238.
[13]于波，宁景志，邵学谦.临床路径在普外科临床带教中的应用[J].中国卫生产业，2013，10（11）：112-113.
[14]田代印，何云锋.基于临床路径的教学方法在小儿呼吸内科临床带教中的体会[J].重庆医学，2011，40（32）：3324-3325.
购物车(0)