【关键词】 精神科护士 职业风险 防护措施
1 精神科护士的职业安全现状
为了解精神科护士职业危险因素对护士造成侵害的程度，采用自制《职业危险调查表》对本院的护士进行了调查。
对象：抽取2010年8月泉州市第三医院从事精神科临床护理工作的100名护士为调查对象。其中女97名，男3名；年龄21～51a，平均28.15±8.46a；护龄1～35a，平均9.58±6.84年；职称：副主任护师6名，主管护师30名，护师31名，护士33名。本科生:8名,大专生:73名，19名中专生
职业危险调查结果如表1所示。
表1 职业危险调查结果
调查内容 遭受 未遭受
是否受过不同原因的伤害 98.0% 2.0%
是否曾遭受过暴力袭击 67.7% 32.3%
是否遭病人或家属唾骂 96.8% 3.2%
是否经历突发危险事件 15.0% 85.0%
是否经受护患纠纷 0.2% 99.8%
职业防护的调查结果（见表2）：80.4％的护士能正确处理针刺伤后的伤口，37.2％不知道或部分知道针剌伤后伤口的正确处理程序；45.3％不知道或部分知道针刺伤后应采取的预防血源性感染疾病的措施；62.5％的精神科护士认为服务对象是精神病人，传染疾病的机会非常小。
表2 职业防护调查结果
类别 正确处理 不正确处理
能否处理针刺伤后的伤口 80.4% 19.6%
是否知道伤口的正确处理程序 62.8% 37.2%
预防血源性感染疾病的措施 54.7% 45.3%
传染疾病的机会 37.5% 62.5%
2 影响精神科护士职业安全的因素
2.1生物性危害
精神病人与普通病人一样，可能携带或患有传染性疾病最常见的为血源性传播疾病和呼吸道传染病。在精神科的治疗护理中，护士同样也会进行一些侵入性操作，护士若不注意个人防护，会造成自身感染。但是调查显示护士有62.5％的精神科护士认为精神病人传染疾病的机会非常小，这种防护意识的薄弱会增加他们感染血源性传播疾病的几率。
2.2物理性危害
噪音
精神科护士的非精神病性精神障碍的发生率较普通护士高，其中的原因之一是他们常常遭受噪音的危害。精神病人的某些症状如兴奋、烦躁等会表现莫名大声叫喊或大声叫骂,约束在床患者的叫骂声及用脚踢床板的击打声,使我们的工作环境非常嘈杂。相关研究表明，噪声引起人们最重要的反应是厌烦，因为噪声能引起大脑皮层功能紊乱，使抑制和兴奋过程平衡失调，出现头昏、失眠、易疲倦等神经衰弱表现。长期在厌烦的心理状态下会对人的健康产生一定的危害，尤其是引起非精神病性精神障碍。
2.3潜在的人身损害
精神科护士在工作中常受到暴力攻击的伤害，精神障碍患者在病态思维的支配下随时可能出现攻击行为。
患者突发冲动攻击：精神病患者受幻觉、妄想支配，会将护士作为攻击对象；不安心住院，想离开医院；提出的无理要求得不到满足等，有时为达目的，在值班人员少时突然攻击护士，甚至几个患者联合采取行动。护士在制止患者冲动行为时未注意自身防护或患者过度反抗；或几个人在制止极度兴奋躁动的病人时配合不好，护士在督促患者服药时，均会受到患者的人身伤害。
攻击行为是精神科中最常见的致伤致残因素之一。精神病患者暴力行为发生率约为一般人的10倍，陆爱益等调查发现[1]，精神病患者攻击行为总发生率28.9%。患者精神症状出现的时间不确定，因此伤人具有突发性、随机性强等特点。在这样的高危人群集中的地方，杜绝意外事件是极为困难的，给医护人员会造成严重威胁。根据调查，精神科护士在临床工作中受到病人的暴力攻击时有发生，约为67.7%。
除此之外，这种威胁还常常来自于病人家属。发生纠纷后，“家属”对医护人员地进行人身攻击，是精神科护士面临的重大威胁。
2.4心理性危害
2.4.1 精神和体力的疲溃
精神科科护士与其他专科的护士一样，需要轮换不同的班次，饮食起居不规律。而且，长期紧张的脑力劳动和超负荷的工作状态，容易使护士产生烦躁、易怒、焦虑、抑郁，对工作产生疲溃感等心理问题。另外，精神科护士还要承受意外伤害的威胁带来的压力。蔡壮等研究表明，遭受过精神病病人暴力行为攻击的临床医护人员有明显的焦虑和抑郁倾向[5]。
2.4.2 消极悲观的心理
精神病医院内部重医轻护，护士继续学习和深造的机会较少。因此造成护士的心理不平衡，觉得前途渺茫，产生消极悲观的心理。
个人的应对能力差，患者和家属对护士的要求过高等均会使精神科护士的心理压力增高，产生不良的应激反应，高强度的压力可使其产生工作疲溃感，甚至出现心身耗竭综合征。
2.5 护患、医务过失纠纷
随着法律制度的健全和公民法律维权意识的增强，人们通过法律手段来解决医疗纠纷问题越来越多。精神科的护理工作由于工作的特殊性，如必要时应对病人进行约束的强势措施，常会造成病人及家属的不理解，从而引起护理投诉，进而导致医疗纠纷事件。
此外，精神科病人由于疾病的特殊性也较容易发生意外，而病人家属常常将这些意外的发生归咎于医护人员。据沈均等的调查显示[2]，住院精神病人因自伤、自杀等引起的问题，86%的精神病人家属认为医院应该负全部责任。这些医疗纠纷常会给护士带来巨大的心理压力。
2.6社会性危害
由于社会对精神卫生的认识不足，人们对精神病人普遍存在恐惧和排斥的心理，甚至对精神卫生工作者产生偏见，尤其是精神科护士，导致精神科护理人员的社会地位低，被人另眼相看，病人及家属对精神科护士的要求也较苛刻，护士的工作常不被认可，护士的自我价值得不到的肯定与尊重，从而产生自卑、无助的心理。而有些精神病人由于治疗效果差、易反复发作，常不易得到病人及家属的理解，护士工作缺乏成就感。
3 职业防护措施
3.1 增强职业防护意识培训
加强管理加强临床护士的防护培训，定期对护士进行多种形式医院感染和专科职业风险知识培训，培训护理人员风险意识及抗风险能力，及时收集现在的和潜在的护理风险信息，改变护士的不安全行为。
3.2提高自身的保护意识
对严重兴奋吵闹的患者应及时地隔离，住易观察的小病室内.必要时遵医嘱使用药物。
3.3 提高职业防护技能，加强对病人病情的评估，重视行为干预
3.3.1 提高防护技能。应针对精神科护理人员意外损伤的情况采取相应的对策，加强护士安全教育，定期进行专业防卫技能训练，灵活运用与患者沟通的技巧，从而提高护士的防护技能。掌握与患者的沟通技巧及适当的应对措施，主动与患者沟通，尊重、关心患者，建立良好的护患关系，掌握患者的心理动态，与同事相互配合，最大限度地做到既保护患者，又不伤害到自己。进行健康教育宣传，使患者获得更多的精神卫生知识。
3.3.2 对入院时不同症状的患者进行针对性治疗。对脑外伤所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症患者等，应重点观察，加强安全检查，必要时隔离病房观察，尽快调整药物治疗，建立良好的医患关系，避免精神刺激，最大限度地减少攻击行为的发生，减少安全隐患。而对酒精所致精神障碍及抑郁症患者的安全隐患措施应建议有专人陪护，防止其自杀、自伤、自残行为的发生。对极度兴奋躁动，发生伤人、自伤的患者，给予适当的约束，但约束时要严格执行约束带使用的护理操作规程。
3.3.3 有效的治疗是减少攻击行为的关键［3］。30%的病人是在精神症状的支配下发生攻击行为［4］，护士应及时给医生反映病人的病情变化，以便正确调整药物，尽快控制病情。
3.3.4 重视行为干预。引导病人多参加集体活动和工娱疗活动，如下棋、打扑克、听音乐、整理卫生等，既能丰富住院生活，又能分散其注意力，消耗旺盛的精力，从而减少或避免暴力行为的发生。
3.3.5 病人家属危害因素的防护：定期做好健康宣教。家属因缺乏相关的疾病知识，对病人的某些治疗、护理往往不能理解。利用讲座、工休座谈的形式给家属讲解疾病的相关治疗和护理，以提高家属对疾病的认知水平。
3.4 科学安排工作，改善护士工作环境
3.4.1 科学安排工作。合理安排护士休假、进修、学习、工作等。适当调整责任护士的人数，减少了护士的工作量。安排夜班和休息要合理，在上完夜班后应保证充分的休息时间，促进其体力和精神的恢复。学会自我调整，培养广泛的兴趣爱好，丰富自己的业余生活，及时调整心态，稳定情绪，保持健康的心身和平静的情绪。
3.4.2 改善护士工作环境，关心维护护士身心健康。医院尽量为护士提供空气清新、较舒适的工作环境；根据本科室的工作性质的特殊性，结合各个护士的工作能力和实际情况。机动地调节人员结构，灵活安排班次，使人力资源得以合理配置；同时注重护士良好心理素质的培育，鼓励护士参加积极有益的文娱、休闲活动，尽量保持有规律的牛活，调节自己的身心。
3.4.3 医院领导要支持护理工作。为护士提供多元发展机会，要建立激励机制，注重精神和物质奖励，调动工作积极性，发挥护士的主观能动性。减轻护士心理压力。护士外出进修机会较少，应尽量向院领导争取学习机会。
3.5 积极拓展知识领域，增强法律观念
3.5.1 在日常工作中，积极拓展自身的知识领域，经常分析不安全因素，对可能引起的护理纠纷进行分析，并制定相应的防范措施，严格执行各项规章制度。杜绝安全隐患，减少护理纠纷的发生。
3.5.2 加强法律法规知识的学习，做到知法、懂法、守法。经常分析临床护理工作中的隐患安全，采取积极有效的防范措施，最大限度保护患者的安全，减少医疗事故和纠纷的发生。
3.6 建立健全社会支持系统，努力提高精神科护士社会地位
通过多种渠道宣传精神卫生知识， 采取多种形式宣传精神科护理工作的重要性，促进社会各界对精神工作者的关注、理解、支持、尊重护士；医院管理者应实行人性化的管理，重视精神科护士的心理需求，征求护士的意见，缓解护士的心理压力，减少管理源性的身心疾病，并注重精神和物质奖励，调动护士工作的积极性。同时与患者家属多沟通，取得家属理解。
综上所述，精神科护士不仅要与其他专科护士一样面对工作强度的压力和职业暴露的威胁，还需要承受更多的来自于生物、物理、意外伤害和社会性的危害，需要护理工作者及其管理者通过培训，提高精神科护士的职业防护意识，加强对病人病情的评估，及时发现及处理病人的暴力倾向，同时加强对社会的宣传，提高大众对精神科医护人员的理解和支持，缓解其心理压力。护士在平时必须加强业务知识的学习，加强自身修养，提高自身素质，在工作中工自律、谨慎，才能降低职业性危害对自己的影响。
参 考 文 献
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1精神科护理纠纷的原因分析
1．1患者因素
精神患者多数缺乏自知力，随时都有可能发生自伤、伤人、冲动毁物、外走、自杀等行为;有的患者故意欺骗医务人员;有年老体弱生理机能衰退，各脏器功能下降，牙齿脱落甚至猝死;抗精神病药物的副反应包括噎食和跌倒的危险等。另外由于精神病患者大多不承认自己有病，再加上受其症状的影响常有拒服药、假服药、抢药服等现象，甚至有的患者暗自储存药物进行自杀准备。
1．2医务人员因素
缺乏专业知识，特别是新分配来的非精神科专业毕业的医生、护士。因为新入职者对精神专科知识掌握不扎实，所以在工作中对患者的病情演变、精神科药物可能导致的不良后果缺乏预见性和判断力，不能及时发现患者自杀、自伤、冲动、外走等先兆;而且在患者出现兴奋躁动、自伤、自杀等行为时，常需要采用保护性约束措施，加上患者的不配合，反抗、违拗等行为，常导致患者皮肤擦伤，甚至扭伤、骨折等意外的发生，而患者及其家属本身就不接受保护性约束，如果护理人员沟通、告知不到位使其存在误解，这就更容易产生医疗纠纷。
1．3病房管理因素
大部分精神病人是被动接受治疗的。少数护理人员缺乏工作责任心，护理操作不够规范，不能严格执行查对制度、交接班制度、巡视制度等精神科核心制度;对护理文书的法律效力认识不到位，导致护理记录不及时，特别是有病情变化时没有及时记录，而有补记、重抄现象，导致记录内容不能客观、真实反映病情变化。
1．4病房环境设施因素
地面潮湿，走廊、卫生间没有扶手容易引起患者跌倒摔伤;居住环境拥挤，不能提供安静、温馨的住院环境，嘈杂的环境容易导致患者情绪不稳，易引发暴力、冲动行为;另外，病房的门窗不牢固和桌椅未固定以及重要的地方如办公室、治疗室未及时关锁或将钥匙遗留在锁眼上未取走等均易引起危险事件。
1．5危险物品未能妥善管理
危险物品是指精神病患者可用以自杀、伤人、毁物及外跑的工具，包括刀、剪、药品、器械、绳子、打火机、胶带等。
2对策
2．1提高全员护理风险管理意识
组织护士学习《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等相关的法律法规。由于精神病患者行为责任能力有不同程度的丧失，精神科医疗纠纷又具有其特殊性和复杂性，精神科护理行为涉及一般法律的广泛内容，同时又有它自身的特殊性。这就要求每一位护士，在提供健康服务的过程中，既要充分尊重病人的权利、保障病人安全，又要注意维护自身的合法权益。因此通过推行护士风险管理的教育和强化风险管理的落实，提高护士对风险管理的认识，加强自觉学习和掌握风险处理方案的主动性，提高抗风险的技能，有效规避护理风险的发生。
2．2重视病房安全管理
护士长定期对科室存在的护理安全隐患进行分析、讨论，作出整改措施并建立持续追踪机制，直到问题的真正解决。护理管理上应制定切实可行的安全检查制度。如做到每日对病房进行安全检查、确保无危险物品滞留;每周定期或不定期的对门窗、桌椅及家具进行检查，确保设施完好;地面保持清洁干燥，有防滑措施;在走廊和卫生间增设栏杆、扶手及警示标记。
2．3提高护理队伍整体素质
护理管理者一方面要关心护士身心健康，实行人性化管理，稳定护理队伍;另一方面要加强职业道德教育，要求护士爱岗敬业，将维护患者安全和健康当作天职，工作中要不断改进与患者接触交流方式，重视心理护理等。比如，护理人员应详细了解病史，根据患者的年龄、病史(有无幻觉、妄想、自伤，冲动毁物及出走史)去使用精神检查的方法。通过与患者沟通交流及严密观察，注意收集患者语言和情感方面的信息及行为方面的异常情况，认真分析、做好评估与记录。对潜在和现存的护理风险信息进行统计，对高风险患者作出警示标识，在工作中严密监护和防范意外事件的发生，必要时采取相应的应急措施。同时要把患者精神症状、或其他躯体情况可能导致的潜在风险告知家属或签署“知情同意书”以降低风险系数。
2．4岗位责任制的落实
注重护士临床应急能力的培训和经验积累，一方面通过认真履行岗位职责，如当班者要全面掌握患者的病情，对有自杀、自伤、冲动、外走或合并躯体疾病的患者做到心中有数，加强巡视，认真分析及时报告，并详细、规范记录;另一方面通过反复培训提高护士发现问题、分析问题和处理问题能力，从而减少纠纷的发生率。
2．5加强人力资源管理
对新上岗人员，认真作好岗前培训及制定科学的带教计划。医院也要根据科室情况尽量配置护士数量，病区护士长要合理排班，根据工作强度、重点时段灵活调配值班人数，以降低意外事件发生率。同时要保障护士能不超负荷运转。
2．6重视患者和家属精神病相关知识的健康宣教
健康教育是向患者及其家属提供有关精神疾病相关知识，如疾病发生原因、临床常见症状、目前治疗手段、方法及护理措施及疾病发展的结果、转归等。还要重点介绍药物治疗的重要性，如控制精神症状;预防或减少复发;促进社会功能恢复;有利于心理社会康复措施的开展。也要让患者及家人知晓并理解医院为了病人的安全实施的一些必要措施，如安全检查、保护性约束、限制外出活动等。同时也要及时将国家对精神病群体的最新帮扶政策及病人住院产生费用的个人支付比例向家属进行宣传告知。
3总结
攻击是任何形式的有目的伤害另一生物体，而该生物体所不愿意接受的行为。攻击行为包括：躯体攻击、语言攻击、物体攻击和自身攻击［1］。攻击的极端形式称为暴力行为，可造成严重伤害或危及生命［2］。住院精神病人由于受其精神症状或其它诱发因素的影响，常常突然发生直接伤害他人或物体的攻击行为，对患者本身、他人及周围环境可能造成不良后果。对攻击行为的识别及处理，是精神科医护工作的重要任务之一。分析住院精神病人攻击行为，掌握其发生的规律、特点及心理状态，采取相应的防范措施，可减少对自身、他人造成的伤害，减少医疗纠纷，维护良好的住院环境。近年来精神医学界对攻击行为的分析和护理做多方面的探讨，现综述如下。
1 患者特征
1.1精神疾病类型 住院精神病人由于受其精神症状的影响或其它诱发因素的影响，常常发生攻击行为,目前较为一致的结论是精神分裂症病人攻击行为发生率最高，达49.38%-80%［1，3］，其中尤以偏执型精神分裂症分裂症更为常见（占75%）［4］；其次情感性精神病，癫痫性精神障碍、分裂样精神病、酒精中毒性精神障碍、神经症、人格障碍和精神发育迟滞等均有不同程度的攻击行为发生报道。
1.2 攻击行为病人临床特征 比较一致的观点是攻击行为的发生与精神症状高度相关［3，5］，最易出现攻击行为的精神症状是幻觉妄想，占所有精神主导症状的35%-45%,这类病人高度危险，他们常常有明确目标，周密计划，并且不轻易暴露自己的妄想内容；其次是情绪不稳定，易激惹、敌对猜疑、思维障碍、被强制入院、拒绝治疗及检查等是攻击行为产生的高危因素。而攻击行为发生时，97%的病人是缺乏自知力的［6］，以上提示入院时表现兴奋、烦躁、情绪不稳、拒绝住院、易激怒、敌意、不合作、治疗医从性差、不承认自己有病及具有有关精神病性症状的病人易发生攻击行为。
2 攻击方式
由于精神科病房对危险物品管理较严格，病人很难得到施暴工具，所以病人攻击行为的方式主要有徒手攻击（包括拳打脚踢，卡勒颈部、咬人、扯头发、啐口水 、企图及言语性攻击，如：威胁性言语、辱骂、下流言语等）占62.01%-86.67%，其中以拳脚相加多见，言语性攻击常常早于人身攻击；其次为日常生活用品、危险物品攻击（如牙刷、口盅、痰盂、扫帚等）［3，5，7］。男病人的攻击行为多为伤人、自伤、毁物、威胁要打要杀、粗言谩骂、猥亵；女病人的攻击行为多为抓对方头发、咬人、踢人、辱骂、啐口水、摔盆碗、泼水等［8，9］。
3 攻击主要对象
由于精神科病房具有相对封闭的特点，病人攻击行为的对象多为与其有密切接触史的医护人员、病友、家属或陪护、病房工勤人员等，尤其以医护人员受攻击的频率最高，居攻击者首位，资料显示：医护人员占攻击对象的41.66%-68.3%、病人或家属及其他人员占8.34%-31.7%，在病人的攻击对象中，工作人员占首位，，而护士所占比例又最高，可见医护人员成为精神病人的主要攻击对象［7，8，10］。
4 发生攻击行为时间
据统计，住院精神病人的攻击行为发生时间多在入院后的1个月内，发生率占90%，入院1周内发生者近半数，入院半个月以内占56.67%，0.5-1个月占41%；入院1个月以上占3.33%，发生攻击行为的具体时间：白班（30.73%-37.3%），中晚班（28%）>上夜班（21.4%～49.32%）>下夜班（16.43%-19.8%）［5，10,11］。
5 诱导因素
精神病人的攻击行为除受病理因素影响外，环境因素也起着非常重要的作用。研究发现过度拥挤，缺少独处，闲散无事可能导致攻击行为［12］。刘克礼［13］报道过分拥挤增加攻击行为的可能性，精神分裂症尤其如此。精神病人多数不承认有病，被骗或强制住院，以及对医院环境陌生，作息制度不适应，饮食不习惯，进出不自由，有被监禁的感觉，因此产生紧张恐惧被害情绪而出现攻击行为［14］。此外医务人员的强制手段（如对病人进行保护性约束）与病人的攻击行为有密切相关［15］。医务人员服务态度与沟通方式不恰当，如病人提出的合理要求没有得到满足，说话态度生硬、粗暴或与病人争辩、有意等，环境存在可攻击他人的物品，如扫把、拖把、碗筷、椅子等均是造成病人攻击行为的因素，应引起精神科医务人员的高度重视。因此提示，病房环境的布置及执行治疗护理时，尽可能宽松一些，需全面考虑安全管理，这样可减少攻击行为的发生或至少使攻击行为的模式有所改变。
6 攻击行为发生的征兆评估
病人在出现攻击行为前常常表现为不信任他人，怀疑一切，情绪不稳，目光中露出敌意，挑剔，骂人，无理要求多，坐立不安，活动量较平时增加，拒绝住院和治疗，存在精神症状如幻觉、妄想、意识障碍等。
7 防范措施
7.1 加强病房的安全管理
良好的组织管理工作不但是一项积极的预防措施，同时也是预防攻击行为的重要手段［16］。由于住院精神病人攻击行为的突发性、危害性和不可预测性，所以建立健全的各项规章制度、技术操作规程、岗位职责、应急预案和完善安全管理，杜绝危险物品进入病房，值班人员严格执行各项规章制度及认真落实岗位职责，是防范病人攻击行为的保证。
此外，创建一个安静、安全、美观、舒适、整洁的休养环境。对有攻击行为史或现有暴力行为征兆的病人安置于安静、宽敞的隔离室内，不安排竞争性的工娱活动，遵医嘱及时给予保护性约束，病人的活动在工作人员的视线范围，均是攻击行为的防范措施。
7.2 全面掌握病人的诊断、病情、治疗、护理及心理状况
要全面地了解掌握入院病人的病情，认真做好入院评估，全面准确评估病史及症状变化情况［17］，对其治疗及存在的护理问题要全面掌握，根据具体情况切实落实各项护理措施是防范攻击行为的基础。及时把病人的攻击倾向告知医生，以便及时有效进行医疗处理，并认真落实交接班制度。
7.3 健康教育
根据病人病情的不同阶段，有针对性的向病人进行健康教育，如入院初期，向病人宣教住院须知、安全制度、有关检查内容及检查的注意事项；病情稳定期，向病人宣教患病的原因、症状、治疗、预后及预防，使其正确认识疾病、安心住院、配合治疗，提高治疗的依从性，并指导其学会控制情绪，分散注意力，转移攻击行为的方法，用正确的方式、方法来宣泄自己的情绪［18］。出院前期，向患者宣教出院后的注意事项如坚持按医嘱服药及其目的，参加有益的社会活动，定期复查的重要性等。
7.4“ 以人为本”的人文护理
在以病人为中心的服务宗旨中，传统的服务观念已不适应，张静怡等［19］所采用的整体护理干预方法，从社会、文化、生理和心理的需要出发，考虑病人的健康问题，解决病人的实际需要，从而稳定病人的情绪，控制攻击行为的发生，取得了明显的效果。如为病人创造与家属沟通的机会（电话联系，探望），为病人提供喜爱的食品，为病人提供展现自我的机会（读书活动、演讲、谈心得、书法，手工制作、唱歌、跳舞、仪表整理、劳动等，并给予奖励），为病人创造节日的氛围（逢节日到来有问候声及祝福声，并召开公休座谈会议等），根据冬夏季节的变化，分别为病人提供防寒保暖措施及防暑降温工作。在护理工作过程中，正确对待精神病人的言行，做到打不还手，骂不还口，尊重病人的人格，文明服务。
7.5 行为干预［20］
要重视引导病人多参加集体活动、工娱疗活动及文体训练等。如下棋、打扑克、搞卫生、做操、书法、朗诵等，这样既丰富住院生活，又能分散注意力，对病人的努力和恰当表现，给予及时的鼓励和表扬。鼓励病人强化自我，使其改变行为方式，发挥最大的潜能，培养自己逐渐表达出社会能接受的态度，并给病人提供可模仿的角色榜样。对已发生攻击行为的病人，要尽快控制场面，疏散围观病人，转移被攻击的对象，应设法转移病人的注意力的同时称其不备多人快速对病人采取保护性约束，约束前病人告知保护的目的，并严格执行保护性约束制度，以减少因隔离约束引起病人消极的一面。
7.6 注重岗前培训及在职教育，提高安全防范意识及防范措施
加强对各级各护理人员的培训及教育。培训内容有：职业道德规范，精神疾病的临床表现、接触病人的方式方法、各种相关防范措施、安全管理制度、相关法律法规学习等。经常开展各种安全意识教育和防范暴力行为知识学习，进行专业防护训练，掌握各种有效技术，包括言语、行为等综合有效措施，及时预防和制止病人暴力行为的发生［21］。
综上所述，作为精神科护理人员应牢固树立安全防范意识，全面了解分析攻击行为的特点，采取积极有效的防范措施，才能最大限度的防止或减少攻击行为的发生。
参 考 文 献
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【关键词】 躁狂抑郁性精神病 ；护理干预； 治疗效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.03.166
躁狂抑郁性精神病（简称躁郁症）是以显著而持久的情绪障碍为主要症状的一种精神病， 又名情感性精神病。临床特征为躁狂相和抑郁相循环发作。躁狂相以情绪高涨、夸大、易激惹为主， 伴有精神运动性兴奋、自我评价过高。抑郁相以情绪低落、丧失兴趣和乐趣为主， 伴有精神运动性激越或迟滞、自我评价过低、食欲减退和失眠等症状[1]。此病具有缓解和复发倾向， 间歇期精神运动可以完全正常。作者通过对观察组和对照组的构成比及患者例数、治疗效果进行比较， 探讨护理干预对躁狂抑郁性精神病患者的治疗起到作用及对该病患者康复情况的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2012年10月～2014年10月收治住院的184例躁狂抑郁性精神病患者， 均符合中国精神病分类与诊断标准。其中男102例， 年龄20～35岁；女82例， 年龄18～35岁。随机分为观察组（88例）和对照组（96例）。观察组男48例， 女40例；对照组男52例， 女44例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组给予常规护理， 观察组在对照组的基础上实施有效的护理干预。具体内容如下：根据报道， 躁狂抑郁性精神病发病前约半数有精神因素， 再加上新入院对周围一切均感到陌生， 就更造成患者的情绪不稳定， 因此， 护士要以和蔼的语言和耐心的态度与患者沟通， 找出影响患者情绪的问题， 采取不同的护理措施， 来减轻患者的焦虑心情， 对躁狂患者要态度和蔼、耐心与其沟通时要讲究技巧， 千万不能刺激患者， 护理人员可利用躁狂患者的特点如绘画、写字、工疗等， 转移其注意力；抑郁患者常丧失自信， 并过分估计疾病的严重性， 护士要以满怀信心的态度进行讲解， 给予支持、鼓励患者对生活环境中的一些困难采取相应措施， 尤其在关键性困难问题上有所突破效果会更好， 鼓励患者倾诉内心郁结的情绪， 帮助他们重新认识和协调与环境的关系， 对抑郁患者给予支持干预能长期地减轻患者的抑郁症状， 提高其心理、社会方面的生活质量， 改善应对方式。
1. 3 疗效评定标准 明显好转：情感趋于稳定， 思维逐渐恢复正常， 感知觉障碍减轻；好转：高涨或低落的情绪有所缓解， 失眠有所改善， 躁狂患者话多嗦， 抑郁患者自卑自罪感减轻；无效：情感高涨或低落， 食欲减退， 失眠， 躁狂患者易激惹， 抑郁患者有自杀观念和行为。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P
2 结果
观察组治疗效果明显优于对照组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
近年来躁狂抑郁性精神病呈逐年上升趋势， 而且患者大多为青壮年， 躁狂病的兴奋躁动， 抑郁患者的悲观绝望和自伤、自杀行为， 对家庭和社会都有较大影响， 本病发病原因较复杂， 家族史因素、精神因素、产褥、传染病等躯体因素均可能作为发病条件， 即遗传、生化、心理、社会因素均是本病的促发因素。这些因素错综复杂、相互交织， 但并不妨碍采取有效治疗和护理措施。
护理干预是提高患者生活质量的有效方法， 是基于一定科学理论， 在护理诊断的指导下， 按事先预订的干预方法从事一系列护理活动， 是护士为促进患者康复而采取的各种护理措施， 其是以临床判断能力和丰富的医学知识为基础的[2]。护士在根据护理诊断的特点， 患者功能康复的潜力和护士本身的能力确定护理干预措施， 患者健康问题的排序决定干预的类型。干预措施帮助患者达到预订的目标， 促进、保持或恢复患者的生理和心理功能， 干预措施主要包括创建康复治疗环境， 执行康复护理技术， 家庭患者教育、心理支持， 将患者介绍给其他康复成员， 处方药的应用及管理， 出院随访等， 例如可以用讲座、讨论和示范的方式， 提高患者自我认识和对疾病性质的认识， 发挥患者的主观能动性， 也可以组织同一性质疾病的患者， 通过互相交流、互相激励、现身说法等方法， 促进康复的进程。
对躁狂抑郁性精神病患者实施有效的护理干预不仅要求护士要了解和掌握患者的心理状态， 还要求护士作出正确的引导和患者进行有效的沟通， 要给患者分析探讨有关疾病的实际问题， 指导患者与疾病做斗争的方法和措施， 培植患者积极情绪和信心。本研究发现通过对患者进行认知、心理、行为等护理干预， 提高了患者对自身疾病的认知程度， 从而调动了患者配合治疗的积极性， 帮助患者走出了心理误区， 提高了患者的心理应激能力， 从而减少了患者的精神及躯体症状， 提高了治愈率， 减少了患者的住院天数。通过护理干预及时地纠正了患者对疾病的偏见， 并诱导患者找出疾病发生的原因及应对措施， 提高了患者对疾病的认识程度， 明确指出了患者的人格缺陷及心理因素， 使患者有目的的去克服不足， 面对问题能从容应对， 从而提高了患者的生活质量， 达到了躯体和心理全面康复的目的。此外， 对出院的患者及家属要作好有关健康知识教育， 指导患者正确对待和处理生活、家庭关系和工作等方面遇到的困难， 及时处理康复中可能出现的不正确思维和身体上的不适感， 提高患者坚持服药的自觉性， 教会患者及家属正确掌握服药时间及次数等防止复发[3]。随着医学模式的改变以及护理工作的深入开展， 护理服务已开始注重人本观和人文精神。
综上所述， 对躁狂抑郁性精神病患者进行有效的心理分析， 正确实施有效的护理干预， 对提高患者的生活质量及治疗效果起着至关重要的作用。值得临床推广应用。
参考文献
[1] 丁德正. 论先天禀赋性体质与躁狂抑郁性精神病. 辽宁中医药大学学报， 2000（2）：81-83.
[2] 陈杰. 躁狂抑郁性精神病中医辨证治疗探析. 实用中医内科杂志， 1993（2）：28-29.
[摘要]肺源性心脏病并发肺性脑病的预见性护理在抢救危重患者过程中起着决定性作用，首先必须加强预见性护理意识，采取超前的护理措施，严密观察病情变化，特别是咳嗽、血压、呼吸、心率、体温、腹胀、呕吐、皮肤黏膜及意识的改变，注意预防性护理，注意吸氧、用药，减少CO2潴留，早期预防肺性脑病的发生，降低了患者的死亡率。
[关键词]肺性脑病；肺源性心脏病；预见性护理
肺源性心脏病是由于支气管肺组织、胸廓或肺部血管的慢性病变引起的肺循环阻力增加及肺动脉高压，继而出现右心室肥厚，最后导致右心衰竭的心脏病，由于疾病迁延不愈、反复发作，使患者产生恐惧、疑惑、烦恼、渴求等种种心理反应，预见性护理在抢救急、危、重患者过程中的应用正愈来愈受到重视，肺性脑病是肺源性心脏病最常见的并发症及重要死亡原因之一[1]。为了提高肺源性心脏病并发肺性脑病患者的抢救成功率，2006～2008年，我科对40例肺源性心脏病患者采取了一系列切实可行的护理措施，尽早地发现肺性脑病的早期症状，收到了满意的效果，具体措施如下：
1加强预见性护理意识
肺性脑病的先兆症状变化较快，严重者可很快出现颅内高压、脑疝，威协患者的生命，必须严密观察病情变化，具有超前的护理及早发现肺性脑病的先兆症状，针对可能发生的并发症，把护理工作做到症状出现前，才能有效地减少并发症的发生，减少肺源性心脏病患者的死亡率，保证治疗措施及时进行。
2密切观察病情
2.1呼吸与咳嗽
注意呼吸的频率、节律和深度，快而浅表的呼吸揭示肺部病情的严重，突然加重的端坐位呼吸应想到并发左心衰竭和急性肺水肿的可能；节律不规则的呼吸加上意识改变是肺性脑病和呼吸衰竭的重要指征；深长呼吸意味着酸中毒的发生，改善通气后慢而浅表的呼吸可能是碱中毒的表现，咳痰的量和性质即反映病变的程度，也反映治疗的效果，痰由黏少变稀变多，由黄变白提示感染好转，反之说明感染加重，或呼吸道阻塞可加重病情。
2.2血压（BP）、呼吸与心率
BP升高可见于低氧酸中毒，肺性脑病合并高BP的情况，BP轻度升高，脉压变小是早期感染中毒性休克的表现之一。血压降低可能是为心功能严重衰竭感染、中毒性休克和血量不足，肺源性心脏病患者一般心率较快，达120次/min，过快时除其他因素影响外，说明感染加重，心功能向衰竭方向转化，加重肺性脑病的早期出现，由于心肌受低氧和高碳酸血症的影响可引起心律失常。
2.3意识的改变是观察的重点
肺性脑病的主要诱因是呼吸道感染和心力衰竭，肺性脑病患者的神经精神症状大致有两大类，一类以抑郁为主，表现为表情淡漠、意识模糊、嗜睡、昏迷。另一类以烦躁为主，语言增加，精神欣快、狂叫呐喊、躁动不安、昏迷。前一类较安静，治疗效果较好；后一类患者由兴奋转入抑制时很快死亡。有的患者常常在夜间出现精神、神经系统症状，性格及行为改变，意识障碍，若出现烦躁、表情淡漠、意识模糊、失眠、嗜睡、高度呼吸困难、明显发绀、球结膜充血水肿等症状时，应想到有发生肺性脑病的可能，所以早期发现、及时处理非常重要。
2.4体温
体温骤降是肺性脑病的早期表现，体温的变化可反应患者肺部感染的程度，体温越高，表明感染愈重，但有的年老体弱者即使感染重体温也不高，所以在观察肺性脑病的早期症状时，体温骤降也是参考条件之一。
2.5腹胀、呕吐
肺源性心脏患者由于胃肠道淤血、低氧，血内CO2张力增大，黏膜糜烂、渗血，所以出现食欲不振、上腹胞胀、恶心、呕吐、不思饮食，如果出现感染中毒性休克、胃肠系统微循环障碍引起的腹胀，则更为严重，其呕吐物常是咖啡样，并伴有柏油样便。
2.6皮肤黏膜
除发绀外，要注意温度、湿度和出血倾向，肺源性心脏病患者出汗较多，如果末梢冷，皮肤呈花纹征，面色苍白，四肢厥冷，冷汗，脉细数，注意休克，注射针眼处流血不止，皮肤黏膜有出血点和瘀斑，要注意考虑弥散性血管内凝血这一更为严重的并发症。
3预见性判断病情
肺源性心脏病患者在治病及护理过程中，及早发现肺性脑病的先兆症状，采取相应的急救措施，严密监测患者的意识状态、呼吸、咳嗽、血压、心率、呕吐与腹胀、体温、皮肤黏膜等，注意观察病情及可能出现的问题，及早地采取应急措施，使肺性脑病的早期症状及时得到控制，使肺性脑病消失在萌芽之中，避免出现严重后果，减少肺源性心脏病患者的死亡率[2-3]。
4注意预防性护理
心功代偿良好、肺功能部分代偿者，可嘱患者卧床休息，可做轻微活动。若患者处于心肺失代偿期，表现为明显发绀、呼吸困难加重等，应绝对卧床休息。饮食也应注意，水肿明显者限制钠盐的摄入量，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，以保持大便通畅，积极治疗呼吸道感染，患者表现为频咳，痰量增多，呈脓性，同时伴全身中毒症状者，如发热、乏力、精神不振，提示有严重的感染，可加重心肺负担，诱发心力衰竭，故应加大抗感染力度，注意保持呼吸道通畅，给予持续低流量湿化吸氧，以改善通气和换气功能，不能高流量间断给氧，以免加重低氧症状，加重肺性脑病的早期发生，还应注意肺源性心脏患者因呼吸衰竭引起脑组织低氧，pH值下降而表现烦躁不安时，应慎用镇静剂，以免抑制呼吸，加重肺性脑病，注意预防性护理提前预防并发症的发生，在抢救患者过程中，应有超前的进行预防性护理的观念，防止并发症的发生[4-5]。
预见性地判断病情，及早采取相应措施，在抢救中注意观察病情变化，对可能出现的问题及早采取措施。避免出现严重后果，通过以上观察及护理，充分说明采取预见性护理措施对肺源性心脏病并发肺性脑病起到降低死亡率的重要作用，值得临床推广[6]。
[参考文献]
[1]尤黎明.内科护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:33-38.
[2]于海霞,王丽娟,王淑红.预见性护理在临床中的重要性[J].中华现代护理学杂志,2006,3(9):859-860.
[3]仲文娟,刘霞娟,闵群惠.肺源性心脏病的预见性护理[J].临床肺科杂志,2007,12(11):92-93.
[4]殷俊.肺性脑病的护理体会[J].现代保健:医学创新研究,2007,4(8):98-99.
【关键词】行政化 司法化 书面纠正意见 检察监督 救济程序
修改后刑事诉讼法在第五编“特别程序”中增设了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”,旨在加强对精神病人的管理治疗、保障精神病人合法权利、规范强制医疗程序实施,这既是与《刑法》第18条第1款“强制医疗”相配套的程序设计,也意味着强制医疗程序司法化改造取得了重大进展。据此,人民检察院行使审前的提请权和对强制医疗决定及执行的监督权,而人民法院在审判环节可以自行启动强制医疗程序并垄断强制医疗的决定权。鉴于修改后刑诉法对其具体程序操作语焉不详,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》(以下简称《解释》)及《人民检察院刑事诉讼规则(试行)》(以下简称《刑诉规则》)对之作了一定程度的细化,但在解决了一些问题的同时又新增了一些问题,关于强制医疗的程序属性、检察机关的诉讼参与和监督权的行使等仍有待澄清。本文力图在系统梳理相关规定、参酌外国法制的基础上,结合实践经验,针对以上问题略陈管见,以期促进这项制度的顺利实施。
一、司法化:强制医疗程序的法制进路
《刑法》第18条第1款规定,精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果,经法定程序鉴定确认的,不负刑事责任,在必要的时候,由政府强制医疗。对于实施了危害行为的无刑事责任能力的精神病人予以强制医疗,以消除其人身危险性、防止再犯,达到防卫社会的目的,⑴这是一种保安处分的应对措施。所谓保安处分是指针对特定行为人的社会危险性作出的社会防卫措施,系刑法所认可的除刑罚以外的法律效果。⑵保安处分与刑罚合称刑事制裁体系的双轨制。由于刑法上责任原则的约束,对于无责任能力的违法者,不能适用刑罚措施,此时就需要以保安处分来补充,对其处以医疗的、教育的或社会护理的处理,通过治疗、帮助、保安及戒除性干预来消弥行为人所显示出的未来危险性,由此可以防止刑罚负担过重的预防功能。⑶
我国的法律法规中没有使用“保安处分”一词,但虽无其名却有其实。⑷有关保安处分具体措施的规定散见于刑法典及大量行政法规之中。一般来说,保安处分包括精神病人的强制医疗、瘾病(毒瘾、酒瘾)的强制戒除、保护性约束措施、吊销驾驶执照、职业禁止。⑸强制医疗只是其中之一。实践中,与《刑法》第18条第1款所述的“由政府强制医疗”一致,强制医疗从决定到执行均采行政化的处理方式。2012年《精神卫生法》出台以前,中央层级的相关行政法规一直处于空白状态。近二十年来,仅有一些省市以地方性法规或规章的形式颁布了相关条例,⑹规定当精神疾病患者或疑似精神病患者有伤害自身、危害他人人身安全(或财产安全)或危害社会的行为时,公安机关可将其强制送至精神卫生医疗机构,由精神科医师强制诊断后,对于确诊为精神疾病的患者,由精神卫生医疗机构对其直接实施强制住院治疗。⑺“就强制医疗的适用来看,行政权力占主导地位。强制医疗的决定由公安机关作出,而在决定作出的过程中,也没有任何的听证程序”。⑻
强制医疗局限于行政强制的内部运行,制度层级低、司法化严重不足、缺乏程序救济和外部监督制约、各地执法标准不统一,由此导致了大量问题,主要有:一是精神病院供给不足,反向约束了刑事诉讼中精神病鉴定的启动,致使启动难、判定难,不得已将精神病行为人当成正常罪犯处理。或者在精神病院无法收治时,将实施暴力行为的精神病人抛给无力管束的家属,任由其在社会游荡或被长期禁锢家中。⑼二是精神病鉴定高度主观化。精神疾病患者一般没有明确的体化特征,鉴定时亦不依据仪器或化验,主要根据病人的自我陈述,凭专业知识和经验作出判断,难以精确化。⑽此外,有资质的精神疾病鉴定医师也是一个小范围的群体,在无明确的科学证据佐证下,极易出现为人情而彼此维持对方判断的情况。三是违反《立法法》关于剥夺、限制公民人身自由的立法保护。依《立法法》第8条,对公民政治权利的剥夺、限制人身自由的强制措施须通过法律规定。这一权限专属全国人大及其常委会,国务院及地方人大、政府均无权置喙。但现实中,行之有效的却是地方条例。这些行政性的地方条例并不恪守刑法上的责任原则,而是着眼于保护公众利益,仅仅考察所采取的强制医疗措施是否合乎比例原则、是否妥当就作出决定,失之草率,很容易被滥用。如各地曝出的以强制医疗非法限制公民人身自由(“被精神病”)事件,可谓触目惊心。⑾并且,强制医疗经常没有明确的解除程序、没有期限限制,⑿犹如无期徒刑,其特殊的治疗措施还可能会使无病之人变成精神病人。⒀因此,强制医疗措施的适用迫切需要严格的程序规范。
及至2012年,关于强制医疗国家法制层面上的空缺才得以弥补,一为3月12日全国人大审议通过的《关于修改〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的决定》,一为10月26日全国人大常委会通过的《中华人民共和国精神卫生法》。前者对应《刑法》第18条第1款,针对“实施暴力行为,危害公共安全或严重危害公民人身安全,经法定程序鉴定不负刑事责任并有继续危害社会可能的精神病人”,可称之为“刑事诉讼中的强制医疗”。后者则整合了此前由地方条例确立的强制医疗制度,将立法层级提升至全国人大常委会制定的法律,可称之为剥离了刑事强制医疗的“行政性强制医疗”。由此,置身于民政部门救助性收治(《精神卫生法》第28条第1款)之外的强制医疗体系便从一元模式发展为二元模式。此前,无论精神病患者实施了何种诱因行为均由公安机关决定强制医疗,而刑诉法修改以后,则依诱因行为之不同属性,分别由不同机关决定:若诱因行为系“伤害自身、危害他人安全的行为,或者有伤害自身、危害他人安全的危险的”,由公安机关“立即采取措施予以制止,并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断(《精神卫生法》第28条第2款)”。若精神障碍患者“已经发生危害他人安全的行为,或者有危害他人安全的危险的”,经鉴定或确诊,公安机关可协助医疗机构采取措施排除来自监护人或患者的阻扰,对患者实施住院治疗(《精神卫生法》第35条第2款)。若诱因行为仅因行为人患有精神病不负刑事责任,但符合暴力犯罪、危害公共安全犯罪及侵犯公民人身财产犯罪的构成要件时,可由人民法院决定强制医疗(《刑事诉讼法》第285条)。这种二元体制有其合理性,刑诉法自然不能规定行政强制的程序,所以诱因行为便成为了二元体制划分的界限。刑事诉讼中的强制医疗的前置条件是“以自然的故意所实施的外部犯罪构成行为”,⒁即按“构成要件符合性、违法、责任”的三阶层犯罪构成体系学说,须符合构成要件之外部条件,具有违法性。若诱因行为不属于刑法意义的违法行为,则不能适用刑诉法关于强制医疗的规定,而是应依行政性法规由行政机关管辖。⒂
二、强制医疗程序的属性分析
依据修改后刑诉法的规定,强制医疗程序横跨侦查、起诉、审判环节,检察院、法院都可作为启动主体。从实践来说,以检察机关启动为主。检察机关参与强制医疗程序有两种情形,一是对于公安机关移送的强制医疗案件,二是对于审查起诉过程中自行发现精神病人符合强制医疗条件的案件,经审查后向人民法院提出强制医疗申请。不过,虽然《刑事诉讼法》第289条规定人民检察院对强制医疗决定实行监督,但并没有从程序参与的角度作出澄清,到底检察参与只是启动法院的审理程序,还是可以仿照普通程序要出庭发表意见?强制医疗审查程序的构造是一个线性、封闭式的审查决定程序,还是一个控辩对抗的诉讼程序?这些问题从修改后刑诉法中无法得到明确的答案。所以,强制医疗程序看似相对规范和明晰,其实在实施层面上还有不少悬而未决的问题。为深入探讨这些实践问题,先从两个前置性的理论问题说起。
《杭州市精神卫生条例》(以下简称条例)，已于2006年8月24日经杭州市十届人大常委会第三十三次会议审议通过。根据立法法和地方组织法的有关规定，报请省人大常委会审议批准。现就条例的有关问题作如下说明：
一、制定条例的经过
条例是杭州市人大常委会2006年立法计划项目。2006年6月，杭州市十届人大常委会第三十二次会议审议了杭州市人民政府提请的《杭州市精神卫生条例(草案)》。会后，法制委员会根据常委会的审议意见，在萧山区召开了有卫生、民政、公安、劳动和社会保障、乡镇、残联等方面人员及精神科执业医师、精神疾病患者家属参加的座谈会，并分别征求了省人大常委会法工委、市人大常委会立法咨询委员会和市残联的意见。此外，法制委员会还将条例草案在杭州人大网上登载，公开向社会征求意见。2006年8月4日，法制委员会举行会议，对条例草案进行审议和修改，形成条例草案修改稿，提请市十届人大常委会第三十三次会议审议通过。
二、制定条例的主要依据
制定条例的主要依据是《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国警察法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规。
三、对条例几个主要问题的说明
条例设总则、精神卫生服务体系、心理健康促进、精神疾病患者的治疗和权利保护、精神疾病患者的医疗看护和康复、法律责任、附则，共七章五十一条。
(一)关于精神疾病患者的权益保护问题。由于社会上还普遍存在着对精神疾病患者的歧视现象，有相当一部分精神疾病患者在生活、就业等方面的合法权益得不到保障。为切实加强对精神疾病患者的权益保护，条例结合我市实际，从多个方面作了有针对性的规定：一是从发挥政府职能的角度，规定各级人民政府要建立健全精神疾病患者生活、医疗救助机制；二是从保护精神疾病患者基本权利的角度，规定精神疾病患者有获得精神卫生服务的权利，有依法参加和享受社会保障的权利以及在入学、就业等方面享有平等的权利；三是对精神疾病患者的医疗费用承担，根据不同对象进行了明确；四是规定了精神疾病患者在医疗和康复阶段所享有的权利。
(二)关于公益补偿问题。现实生活中，无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神疾病患者给他人造成人身伤害和财产损失的事件时有发生。根据民法通则规定，无民事行为能力人或者限制民事行为能力人给他人造成损害的，要视情况承担相应的民事责任。但是，相当一部分精神疾病患者家庭生活比较困难，一旦发生伤害事件，根本无力承担赔偿责任。在这种情况下，受害人往往得不到任何赔偿。为适当弥补受害人的损失，促进社会和谐，条例确定了公益补偿制度，规定无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神疾病患者给他人造成严重人身伤害，其本人及监护人确实无力承担赔偿责任的，受害人可向市、区、县(市)人民政府申请补助。
(三)关于心理健康咨询机构的管理问题。心理健康咨询是精神疾病预防的一个重要环节，心理健康咨询机构则是精神卫生服务体系的一个重要组成部分。心理健康咨询是一个新兴的行业，为了加强对心理健康咨询机构的管理，规范其业务活动，条例规定心理健康咨询机构依法进行登记后，方可按照执业规范开展心理健康咨询服务。设立营利性心理健康咨询机构的，应当向工商行政部门工商注册登记，领取营业执照；设立非营业性心理健康咨询机构的，应当经卫生行政部门审查同意，向民政部门办理民办非企业单位登记。同时，条例还规定了相应的法律责任。
(四)关于医疗行为规范问题。精神疾病的诊断治疗与普通疾病的诊断治疗有着很大的差别，为确保诊断的准确性、治疗的科学性，保护精神疾病患者的合法权益，条例根据精神疾病诊断治疗的特点，对有关医疗行为进行了规范：一是确定了精神疾病的诊断标准；二是规定了精神疾病的复核、会诊程序；三是规定了医师的回避制度；四是规定了进行精神疾病试验治疗的条件；五是规定了实施精神外科等特殊治疗手术的条件。
关键词：精神分裂症 健康教育 资料分析
中图分类号：R473.74 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）5-003-02
随着医学发展，健康教育的意义和作用越来越显著，精神分裂症患者由于病因不明，病程迁延，复发率高，特别是急性期的患者由于自知力受到不同程度的损害[1]，往往不愿意住院接受治疗护理，被强制住院，如何实施系统、科学的健康教育，提高患者对治疗护理的依从性和社会活动能力，真正实现从身体上、精神上、社会上的人性化管理，促进患者康复，我们进行了如下研究和探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本文主要收集了我院2006 年8 月至2007 年2 月的住院精神分裂症患者，随机抽取80 例，均符合CCMD―3 精神分裂症的诊断标准。此80 例患者中，男性44例，女性36 例，年龄最小17岁，最大58 岁，平均36岁，已婚30 例，未婚40 例，离异10 例，病程最短的1 年，最长的20年。文化程度：大专以上10例，中专（包括高中）15例，初中以下55例。病前性格：趋于内向性格的50例，脾气略暴躁的20例，敏感多疑的10例，均无重大躯体疾病和智能障碍，对此80例患者进行编号、分组，两组在年龄、性别、文化程度、病程、复发次数等统计学处理差异无统计学意义。
1.2 方法：两组均执行精神科护理常规，对照组采用一般的解释教育方法，对其所提的问题给予一般性回答，说服起被动接受各项治疗护理措施，实验组遵循护理程序开展健康教育，实行目标激励和行为干预。
1.2.1 制定健康教育依据：由经过统一培训的精神科护士负责认真查阅资料，全面收集病史，积极与患者及其家属交谈，充分了解患者不同阶段存在的健康问题和需求，结合医生的治疗计划，编写教育方案，并及时进行修改、补充与完善。
1.2.2 制订健康教育内容：主要包括三部分：①健康教育时间，②健康教育内容，③健康教育方法。
1.2.3 健康教育形式：①个别指导②集体讲课③小组讨论。
1.2.4 健康教育实施：本实验采用知识问卷调查进行需求评估，主要包括①身体状况评估，②心理状况评估，③社会文化背景评估，④以往学习经历评估，⑤学习方式评估等，采用《精神疾病标准健康教育》[2]中精神分裂症健康教育标准计划进行健康教育，最后进行效果评价。具体教育的内容：第1周：入院介绍、精神疾病的相关知识，如：何谓精神病？第2 周：药物知识、各项治疗护理措施及辅助检查的目的、必要性、实施准备等相关知识，如：如何掌握精神病患者的服药剂量？精神分裂病患者为何要坚持长期服药？如何配合各种采血标本的留取？第3 周：康复知识。第4周：常见问题及应对技能。第5周：针对患者关心的问题，如：出院后如何坚持治疗？如何心理调适？预防复发的自护措施等。第6 周：评估患者对教育的接受情况及通过教育达到后的健康观念和行为改变情况。对未掌握的知识和技能通过改变方式再进行教育，如此反复到第8周结束，每周3次，每次不少于30分钟。
1.2.5 健康教育的效果评价：主要内容有：①相关制度；②药物治疗；③各项检查；④保持良好生活习惯；⑤出现新问题及时处理。效果评价分为4级：优、良、一般、差。评价优、良的患者为遵从，由患者自评和护士根据患者住院期间对治疗护理合作情况进行的评价相结合，以护士评价为主，与患者共同制定目标及评价标准，许诺激励，如治疗护理合作，即评价为优、良的患者允许其亲戚、朋友来院探视、外出活动、参加体育锻炼，并可按时出院，而对于效果评价为一般、差的患者，只允许在病区内活动并适当地延长住院时间，实施过程中如发现患者不配合及时与患者沟通，了解原因，帮助处理，并做记录。对照组不参加实施，8 周后比较两组的遵医行为，并利用NOSIE对两组社会能力和社会兴趣进行比较。
1.2.6 统计学方法：全部资料采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。
2 结果
实验组在遵医行为、掌握相关知识、社会技能、满意度方面明显高于对照组（P
2.1 两组在实验健康教育前对于遵医性的差异无统计学意义，而实验组实施健康教育后与对照组在遵医性方面有极显著差异（P
2.2 两组在教育前社会能力和社会兴趣无明显差异，而实验组实施健康教育后与对照组在社会能力方面有非常显著差异（P
3 讨论
精神分裂症是一种严重危害人类健康的疾病，其病程迁移、复发率和病残率均较高，造成严重的社会和家庭负担，并且严重影响患者的生活质量。目前精神分裂症的治疗还是依赖抗精神病药物的应用，这些药物在一定程度上缓解了患者的精神症状，但其在预防复发和改善社会功能方面仍不理想，大多数已经回归社会的患者，包括对药物治疗反应很好的患者，即使在坚持服药的情况下，由于社会功能缺损，也很可能病情复发，再次住院，而且大部分患者缺乏自知力，甚至在症状支配下怀疑他人陷害、下毒，拒绝治疗，因此，精神分裂症患者服药不依从是极常见的行为，为了提高患者的依从性，系统的健康教育是必要的。健康教育能够提高患者对治疗护理的依从性。我们通过对实验组进行健康教育，使患者从入院到出院都会得到全程、科学的教育指导，让其了解相关疾病的知识，对自身疾病有一个正确的认识，促使其观念及行为的改变，充分调动患者对自己精神健康的责任心，认识到住院治疗和维持治疗的重要性和必要性，积极主动地配合治疗和护理。由表1所见实验组较之对照组治疗护理的依从性更高，差别有非常显著意义（P
健康教育改善了患者的社会能力及社会兴趣，促进了患者康复，实验组患者通过健康教育，增加了患者之间及护患之间的沟通与交流，唤起了患者对周围事物的兴趣与关注，增强了患者的社会能力，树立了患者战胜疾病的自信心。由表2示NOSIE评分实验组与对照组在健康教育后社会能力因子有非常显著差异（P
健康教育有利于患者病情缓解，首先良好地依从性在控制精神症状方面发挥了巨大作用，另一方面护士的教育指导增强了患者的自信心，使其掌握了康复技能和自护能力，促进患者病情的缓解。这与曹新妹[3]的研究结果一致。
本研究表明对精神分裂症患者实施健康教育是有益的，能够提高患者对治疗护理的依从性，增强疗效，改善患者的社会功能，掌握康复技能，降低复发率和住院率，促进患者身心健康，提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 沈渔 .精神病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1999，194.
【关键词】 肇事肇祸 精神病人系统管控
中图分类号：R749文献标识码： A
近年来，精神病人肇事肇祸事件不断发生，他们不定时攻击他人、毁坏财物、伤害、纵火或进行其他肇事活动，不仅造成人身伤亡和严重经济损失，手段残忍令人发指，往往成为威胁社会公共安全的隐形炸弹。2013年2月4日，河南省林州市横水镇蒋豁村发生的管某（女，21岁，双相情感障碍症患者）用菜刀将8岁的妹妹头部砍伤、双眼挖出，造成颅骨骨折，面部受伤十五六处，用剪刀将其6岁弟弟的、剪掉，惨案的发生再次引发人们对精神病人肇事肇祸问题的关注。党的十报告提出“完善和创新流动人口和特殊人群管理服务”、“加强和创新社会管理，社会保持和谐稳定”的新要求，通过调研和案例探究肇事肇祸精神病人的概念、特征，归纳分析肇事肇祸的现状，提出系统管控的措施，旨在引起全社会的高度重视，形成肇事肇祸精神病人管控的长效机制，达到减少社会危害发生、依法保护肇事肇祸精神病人合法权益，减少群众生命财产损失的效果，保障公共安全，促进和谐社会建设。
肇事肇祸精神病人的概念及范围
根据《中国精神障碍分类及诊断标准》CCMD-3和国际疾病诊断标准IDC-10，精神障碍多达数百种，肇事肇祸精神障碍只是其中一小部分，肇事肇祸精神病人的概念是什么？
肇事肇祸精神病人的概念是指患者有严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久明显的异常，不能控制和辨认自己的行为，在病态心理的支配下，有自残自杀或攻击他人、纵火以及损毁财物等危害社会行为的人。
根据2010年7月15日全国肇事肇祸精神病人排查行动电视电话会议精神，排查的重点曾经肇事肇祸或患有上述重性精神病，且病情不稳定，流露暴力倾向，经精神卫生专业机构根据标准评估为高风险的精神病人。
排查的类型精神病类型主要有精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞六种，重点排查笔者认为排查工作还应将重性抑郁症列入排查范围，抑郁症（depression），也叫抑郁，是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍（mood disorders）或情感（affective disorders）。可由各种原因引起，主要临床特征是显著而持久的心境低落，且心境低落与其处境不相称，感到“心里有压抑感”、“高兴不起来”，严重者可出现自杀念头和行为，抑郁症患者中有10-15%面临自杀的危险。
二、加强肇事肇祸精神病人管控的措施
（一）加强宣传，做到家喻户晓。走进社区千家万户，结合具体案（事）例向群众大力宣传防止精神病人违法犯罪的重要性，特别是对精神病人家属和周围人群要加大宣传教育力度，让其意识到有暴力倾向的精神病人会随时对他人构成的威胁，介绍精神病人救治方法及维权途径，引导群众正确认识精神病人肇事肇祸造成的危害，打消恐惧、隐晦、憎恶的观念，尽量避免精神病人的刺激因素，在有肇事肇祸精神病人区域，老人、妇女、儿童外出与家人结伴同行，加强自我保护指导，使其提高警惕，增强防范意识，掌握防范方法，减少肇事肇祸精神病人危害社会行为的发生。
（二）以社区警务为切入点，认真落实监管措施。辖区派出所各社区民警要全面掌握所在辖区精神病人的基本情况，录入全国重性精神病人信息系统，实时更新数据，及时处置精神病人的肇祸、肇事或轻微滋事行为，对具有暴力特征的精神病人应由属地派出所协同相关社区或单位落实监管措施。社区民警主动督促监护人或亲属、社区(村、居委)和相关单位落实日常监管和治疗措施；协助有关部门对严重肇祸、肇事的精神病人实施强制治疗。
（三）做好走访工作，实行分类、分级管控。各基层派出所在走访的同时，要主动会同村委会（居委会）等基层组织，对辖区内的所有精神病人和疑似精神病人进行全面的调查摸底，掌握这些人的基本情况、发病史、发病特点和监护情况，并逐一登记建档，根据其特点把精神病人可分为稳定型、关注型和重点型三个层次进行管理，使管理工作得到细化，能够更准确、更方便的对全县的精神病人进行管理。同时，对于有严重暴力倾向的精神病人，要将其列入派出所的“重点人口”进行管控。要全面采集肇事肇祸精神病人的详细信息和照片资料，建立健康档案。强化管控，落实分类管理。对危险系数低、家庭具备管控能力的，由家属或监护人管控，派出所包村民警定期或不定期上门巡查，及时了解其病情变化情况和活动情况；对家庭不具备管控能力的，协调其所在村街的村（居）委会落实专人管控；将曾经肇事肇祸或存在肇事肇祸隐患的精神病患者列为高危人群，明确专人对其日常动态进行重点管控；对长期流散社会、没有家庭管控的精神病患者，会同民政、卫生部门实行强制收治，防止其实施危害社会的行为。
（四）强化管控力度，有效落实责任措施。对于精神病人的管控工作，村委会、乡镇政府、社区民警都是主要的责任人，精神病人的近亲属是其主要监护人。因此，在精神病人的管控工作中社区民警要与监护人签定担保书，责令其亲属严加看管，没有监护人或近亲属的，所在单位、社区、村委会要履行职责，对生活无着落，流浪街头的精神病人要护送到民政部门妥善救助。层层落实管控，落实责任制，确保万无一失。精神病患者居住地周边至少发展一名治安信息员，与社区民警建立联系制度，明确专人负责管控辖区精神病患者，并要求责任民警与其每周见一次面，重要或敏感节点做到“一天一见面”，强化与病人家属、监护人、居委会干部定期联系沟通，及时向责任民警反馈精神病患者日常动态，深入了解、随时掌握，根据信息档案建设和管控情况实施绩效考核，形成防控网络和长效机制。定期组织民警对辖区内的精神病患者家属进行回访，确保能够及时掌握突发、异常情况；每周组织民警通过入户走访、电话回访的形式，联合卫生部门，深入分析病人的病情发展和可能发生的现实危害行为，及时进行研判预警；每月对精神病患者的情况进行汇总分析，对存在隐患的精神病患者家属加强法制教育，及时跟上有针对性的工作措施，确保管理取得成效。
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