关键词 中医学 七年制 临床技能 调查研究
七年制中医学专业培养的是高层次中医临床人才，因此，学生临床技能的培养至关重要，教学过程中临床教学质量的好坏直接关系到毕业生质量的优劣。为此，我们课题组对七年制中医学专业学生的临床技能相关问题，进行了抽样问卷调查。现将调查结果报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象：浙江中医药大学七年制中医学专业已经进入临床实习的学生，以杭州市区省级医院和市级医院为调查范围。
1.2 方法：通过综合同类研究文献、学生访谈情况及临床实习手册等信息设计调查问卷。采取独立作答、笔录的方式。内容包括对临床实习时间安排的评价、对临床技能掌握程度的评价、对综合测评作用的评价、对临床课程教学效果的评价等四个方面。
1.3 统计分析：所得数据用Excel2003进行数据统计和分析。
2 结果
2.1 调查对象的一般情况：发放问卷110份，回收有效问卷108份，回收率98.18%。108名被调查对象中，男性56人，女性52人；实习地点均在杭州市区内，其中省级医院69人，市级医院39人。
2.2 对临床实习时间安排的评价：受调查的学生中，65.74%的学生认为实习时间太少，而2.78%的人则认为时间太多。有22.22%的学生认为实习时间应安排在第四、第七学年，37.96%学生认为应安排在第五、第七学年，他们的理由是理论与实践的交叉能达到更好的效果，而39.82%学生认为应安排在第六、第七学年。见表1。
2.3 对临床技能掌握程度的评价：只有17.59%的学生对自己在临床中掌握的技能感到满意，82.41%的学生认为自己所掌握的临床技能有欠缺。对欠缺的主要原因，41.58%的学生认为是时间不够，29.21%的学生认为是自己不够努力，意识到时却为时已晚，29.21%的学生认为无法学到东西。其中男生大部分认为无法学到东西，占41.31%；女生有48.84%认为时间不够才是主要原因。对于获得临床技能的最佳方式，1.85%的学生认为是多观摩；15.74%的学生认为是多动手操作；82.41%的学生认为观摩+动手操作才是最佳方式。对于临床实习期间科室的病例讨论课，81.48%学生认为有收获，15.74%的学生认为收获不大，2.78%认为没有收获。分析收获欠缺的原因，65.57%学生认为病例讨论课只是走过场，形式主义。见表2。
2.4 对综合测评作用的评价：有20.37%的学生认为综合测评的主要作用就是评判好坏，79.63%的学生认为不是。6.48%学生觉得综合测评能帮助指出不足和指明今后努力的方向，57.41%学生觉得综合测评帮助很少，36.11%学生认为没有帮助。见表3。
2.5 对临床课程教学效果的评价：11.11%的学生认为中医临床课程的学习容易理解，记得住；32.41%的学生认为中医临床课程比较抽象，不易记住；56.48%学生认为这些课程都是记得快忘得也快。对临床课程的见习时间，5.55%的学生认为见习时间足够了，21.30%的学生认为时间正好，73.15%的学生认为时间太少。对半天在医院见习半天上课的床边教学方式，84.26%的学生很喜欢；11.11%的学生无所谓；4.63%的学生不喜欢。90.74%的学生认为这样
的教学方式会加深理论学习；也有9.26%的学生认为会忽略理论学习。
3 讨论
中医学是一门实践性非常强的学科，不仅是因为中医学的理论体系是在长期的临床实践中形成、发展和完善，而且更因为中医学的生命力在于临床。从张仲景的《伤寒杂病论》到孙思邈的《千金要方》，皆是医家通过临床实践，将中医的理论提升到一个又一个新的境界。因此，高等中医教育需要培养一大批具有临床实践能力的高素质中医专门人才。七年制中医学专业的学生承载着继承、发扬中医临床的重任，他们的临床技能尤其重要。而只有熟练掌握临床技能，才能在实践过程中将自己的理论知识提炼成自身精华。本调查发现目前七年制中医学专业主要存在着临床实践时间太少、临床教学质量不高以及考评制度不够合理等问题，为此，我们提出以下几点建议。
3.1 增加临床实践，采用理论联系实际的教学方式：本调查显示半数以上学生觉得临床课程的学习“记得快，忘得也快”，有的还认为“比较抽象，不容易记住”，除了学生的主观原因外，关键还是在于实践的匮乏，不能及时将理论与实践相结合。偶尔半天的见习课，从时间和人数的安排上都无法让学生在见习课上达到教学要求。因此，在平时的课程学习中要增加临床实践的机会。调查发现大多数同学都喜欢半天在医院见习，半天上课的床边教学模式，认为这样能够加深理论学习。此外，每个学期结束如果都有一段时间的相关临床见习，也将是个理论联系实际的好机会。如此，将基础、临床与实习三个阶段综合考虑,基础阶段就引入临床内容,拓展和加强基础阶段的学习,临床阶段融入基础课内容,实习期间将基础课和临床课内容适当穿插,则可加强基础与临床的衔接和结合，逐渐实现“一体化”［1］。
3.2 增加实习生临床“实战”机会，提高教学质量：绝大部分受调查的学生对自己临床技能的掌握不满意，且调查显示病例讨论课收获不大，甚至有人认为没有收获。其原因是这类讨论课在讨论之前就没有设定明确的讨论目标，讨论时老师也没有深刻分析，只是走过场，形式主义而已。病例讨论是培养医学生分析问题、解决问题能力的重要手段。通过讨论,学生可以对某种病例掌握比较全面的鉴别诊断及诊断步骤,而且讨论还能培养学生如何简短清晰地表达自己的思路。因此，要对带教老师进行培训，增强带教的质量和责任感［2］。要增加临床实习中学生动手的机会，实习单位要放手让学生有“实战”的体验，实习生也应该从自身出发，加强知识、技能、经验的积累，不断提高临床思维能力和操作能力［3］。
3.3 完善综合测评制度：目前学校综合测评的内容是理论课程与科研、文体成绩各占一定的比例，其中理论课成绩占了大部分。综合测评内容比例的设定直接决定了学生努力的方向，以理论课程成绩为主导的综合测评势必导致学生忽略临床实践技能的掌握。因此，建议在实习或见习的那几学年，将临床技能的掌握情况加入到综合测评的内容中去。如通过带教老师的总体评分及对模拟病人、标准化病人（standard patient，SP）的操作进行打分，然后按一定比例加入到综合测评的总分中去，并且将其写入学生手册。如此，就能让学生从一进入大学校园就明白临床技能对于一个医学生的重要性，使其在学习及实习期间有意识地侧重于自身临床技能的锻炼，从而达到提高整体学生的临床技能水平的目的。
4 参考文献
［1］车立娟，徐竹林.临床中医学七年制专业在校生学习情况调查与分析［J］.中医教育,2002,21(4):17-19.
［2］孙保亮，张辉，李昌英.提高实习生临床实践能力的若干思考［J］.中国高等医学教育,2006(3):92-93.
关键词：临床药学；合理用药；临床药师
临床药学是一门运用现代药学知识并结合临床实践研究临床合理用药、提高临床用药质量的新兴的综合性应用学科，是医院药学工作发展的大趋势。目前，随着人们健康意识的不断提高和卫生体制改革的不断深入，医院药学服务模式正逐渐发生改变，从以前单纯的药品供应模式逐步转向药学服务模式，强调“以患者为中心”，促进合理用药 [1]。因此，临床药学服务将成为医院药学的重要工作模式，同时也给临床药学工作的发展带来了机遇。如何开展临床药学工作，是摆在每一个药学工作者面前的一个重要课题。本文结合我院临床药学工作的实践，对医院该如何开展临床药学作一探讨。现报导如下：
1 .临床药学工作的主要任务
2002年，卫生部同国家中医药管理局共同制定了《医疗机构药事管理暂行规定》，其中明确指出，医院药学部门必须从传统的药品供应模式向“以患者为中心”的药学技术服务模式转变，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作[2]。这将要求医院药学的重点是以合理用药为核心的临床药学工作，并将逐步建立起临床药师制度。同时，临床药学人员参与临床疑难病例讨论、药物治疗方案制定等，协助医生合理选用药物；开展药物信息情报的收集、整理，建立药学信息系统，做好临床用药咨询服务。
2 .开展临床药学服务的内容
2.1设立药学咨询窗口
药学咨询服务是临床药学服务的内容之一，也是医院药学工作向技术型转变的重要起点。设立药学咨询窗口，主要由临床药师负责解答患者用药过程中的疑惑，与患者零距离的交流，使临床药师更好的了解患者药物治疗情况，有针对性地进行指导，如多种药物如何联用、药物适应证、药物的用法用量、不良反应等，指导患者安全、有效用药。另外，药师对同类药品的价格应有一定了解，使患者以最少的药费获得最好的疗效，实现经济用药。药学咨询服务不仅解决了临床医生没有时间详答患者用药疑惑的困难，而且使临床药师在患者中建立了良好的信誉，信赖度得到了进一步的提升。
2.2建立药师查房制度
临床查房是临床药学工作的重要内容之一，临床药师必须深入查房工作中，利用掌握的专业知识提出一些合理用药的建议[3]。临床通过与医生一起查房，对患者的病情、精神状态、服药时间、遗传因素等深入地了解，能够第一时间参与药物的调整，及时发现患者出现的不良反应，优化治疗方案，进一步提高治疗效果。
临床药师参与查房，应从用药较简单科室做起，查房重点在于提供该科室用药服务，为合理用药当参谋，应特别注意以下几点：①注意患者医嘱中药物的用法、用量及配伍禁忌；②注意药物的相互作用，特别是严重的相互作用；③对特殊患者如老年患者、孕妇及儿童患者的用药进行有效的监测；④建立查房记录，必要时可建立药史档案。同时，临床药师自身必须在此过程中不断学习、不断总结，提高自己的专业修养。
2.3开展临床药物情报工作
医药情报在医疗活动中的作用备受重视，医院根据自身实际情况，建立药学信息情报信息网。药师负责各类医药情报的收集、分类与整理，不仅收集本院、本地区的用药资料，尤其要注意收集新药介绍与评价、药物不良反应及国内外药物发展近况等资料，向临床提供最新的药学信息。制作本院基本用药目录、处方集、每季度办一期药讯，及时地提供临床所需的资料。
2.4 开展处方分析
药师可以利用处方调查分析药物利用情况，对不合理用药现象提出整改意见，督促医生改正不合理处方。药学人员应严格审核处方，开展处方点评和处方用药评价工作，通过审核处方中药物药名、规格、剂量、用法等，对于处方存在的诸多问题加以纠正和改善，促进临床合理用药。同时，药学人员应严格审核处方的书写，调配人、复核人员是否按规定签名，强化医务人员的处方质量意识，不断提高书写质量。
2.5开展药物不良反应监测
药物不良反应（ADR）的收集及监测工作是医院临床药学工作的重要组成部分之一，这项工作的开展对提高药物治疗水平、减轻病人痛苦具有重要意义。各临床科室应成立专门的监测小组，指定专职人员到各科室了解患者用药后的反应，收集、整理不良反应资料，对每个上报的不良反应病例进行调查和分析，及时上报市ADR监测中心，此项工作也为减少医疗事故提供了很好的保障。
3 .讨论
临床药学是医院发展不可缺少的组成部分，能促进临床科学、合理用药及减轻患者经济负担，因此，临床药学服务将成为医院药学工作的核心。临床药师必须认清当前形势，充分发挥自己的专业特长、不断提高业务素质，在实践中不断地探索、拓展临床药学服务的内容，为患者提供更加优质的药学服务[4]。随着我国医药改革的进一步深化，医院临床药师制度的不断完善，广大药学工作者的不懈努力，相信在不久的将来，我国的临床药学事业将实现更好、更快的发展。
参考文献：
[1] 丁根莲，翟彩华. 药师如何深入开展临床药学工作[J]. 青岛医药卫生，2012，44（1）：52-53.
[2] 何振伟，张冬梅. 医院临床药学工作的实践和思考[J]. 中国现代药物应用，2008，2（13）：115-116.
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年进入肿瘤科实习38名临床肿瘤相关专业医学生作为研究对象，随机分为循证组和常规组，均为19名。循证组，男12名，女7名，年龄24～27岁，平均（26.1±1.1）岁；常规组：男14名，女5名，年龄25～27岁，平均（26.5±1.3）岁。两组实习学生的年龄、性别、学习基础等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
常规组采取传统教学模式，包括临床查房、技能实践及经验教授等方式，并进行肿瘤内相关的专题讲座和典型病例讨论及讲解。循证组是在临床教学中应用循证医学教学模式。先对学生进行循证医学知识专题培训，并组织专题讨论，让学生从思想上认识到经验医学的缺陷和循证医学的优势。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有万方、中国知网、PubMed，medline等数据库进行文献检索；教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个步骤：
（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。
（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。
（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。
（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。
（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。在循证医学教学中的问题不是事先设定的，而是在指导学生临床实习中随时遇到的，需要制定诊疗计划，并与患者及其家属随时沟通；这些问题往往就是医患双方关注，学生在实习中普遍关心的问题，而这些问题在教科书上可能未曾提及或只是简单提及；选择这些有争议目前尚未统一认识的问题，这样有利于使学生深刻认识到进行文献评价的实用性和重要性，启发学生学习的积极性和主观能动性。例如，针对某晚期乳腺癌患者，多种一线治疗失败，对于其后续治疗策略，应采取什么二线治疗方案？通过图书馆数据库或循证医学期刊查找证据并分析资料，同时需要严格准确评估患者的病情，不同病情（其病理类型、免疫组化分型、既往治疗失败药物、目前受累及转移部位）的患者其临床治疗方案差别较大，根据患者的身体情况、经济情况、意愿，然后给予患者的最佳治疗方案；注意观察患者疗效，分析该患者是否收益。通过引入循证医学理念，对肺癌一线治疗失败后治疗方案选择进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。
1.3教学效果评估
在实习完成后，通过肿瘤科相关理论知识测试和临床实践技能的考核来评估学生的教学效果。肿瘤科相关理论知识测试内容为教学大纲的常见肿瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），试卷是随机抽取题库；临床实践技能考核内容主要有常见肿瘤的问诊、体格检查、病例书写、临床操作以及病例讨论5方面，该项考核尽量实现标注化和规范化。实习结束对所有学生以无记名问卷方式进行问卷调查。问卷调查：学习兴趣的激发、学习效率的提升、对重点内容的掌握、理论实践结合能力的提升、自学能力的提高、医患沟通能力提高共六项内容。问卷回收率100%。
1.4统计方法
应用SPSS13.0软件对统计资料进行统计分析，再应用χ2对计数资料检验，P＜0.05，表示差异有统计意义。
2结果
2.1两组学生学习成绩对比
循证组实习学生的肿瘤科理论知识掌握情况及临床技能掌握情况均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两组学生调查情况对比
通过问卷调查发现，循证组对激发学习兴趣、理论结合实践能力、提高学生自我学习能力和医患沟通能力等方面正面影响均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
关键词：中医临床路径；管理；质量控制
中图分类号：R24文献标识码：A文章编号：1673-7717(2011)12-2654-03
Clinical Route Managment of TCM and Analysis of Control Models
CHENG Lan，WANG Weirong，CHEN Jinli，LI Jun，YANG Rongyuan
(Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510102，Guangdong，China)
Abstract:Objective：TCM clinical route managment was explored in order to integrity quality control model. Methods: The three-grade quality control model including individual case administer, project team and hospital was primarily established. The ending control and course control were combined and the latter one was emphasized. Results: Course control was better than ending control and multi-stage control was better than single control. Conclusion: Integrated control model can be more helpful to carry on and manage TCM clinical route.
Key words:TCM clinical route；management；quality control
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收稿日期：2011-07-11
基金项目：国家中医药管理局公益性行业科研专项资助项目（200707004）
作者简介：程兰（1963－），女，副主任医师，研究方向：中医妇科。临床路径管理能有利于缩短平均住院天数、增加患者满意度、降低了医疗费用、加强规章制度的落实、提升医院管理效率、促进学科建设\[1\]，而临床路径管理实施过程的质控则是上其有力保障。
1 中医临床路径质量管理的特点
临床路径是指由医院内的一组成员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，根据某种疾病或手术制定的一种被医护人员共同认可的诊疗模式。此模式有严格的工作顺序、准确的时间要求，其目的是为了减少或避免服务对象康复的延迟以及资源的浪费，使他们能获得最佳的医疗护理服务\[2\]。
中医临床路径是指临床医生、护理人员、药学人员、医技人员、行政管理人员等相关人员联合为某一特定诊断的患者制定的一套最佳的、标准化的中医药诊疗服务与管理模式。
1.1 中医临床路径的特点
中医临床路径中，中医诊疗措施在表单中的体现多为非直接医嘱内容，如“辨证使用中药汤剂”、“完成辨证施护”，其中“辨证”的内涵基本反映在病情记录中，而病情记录的客观性、准确性也就是辨证准确性在一定程度上受到医生的中医理论水平和临床经验的影响。
1.2 中医临床路径质量管理的特点
基于中医诊疗工作的核心——“辨证”的准确性在一定程度上受到医生的中医理论水平和临床经验的影响的特点，中医临床路径的质量管理，更强调辨证论治的核心理念在临床诊疗工作中的体现。监控时应以路径方案为准则。路径方案规定了必须采用相同的治则治法，则治法不同属于变异，如路径方案确定某病种的某种辨证分型，其治则为祛邪，治法为活血化瘀；如果采用了软坚散结的治法，虽也属于祛邪的治则，但和活血化瘀治法不相符合，故属于变异。另一方面，如果治法相同就符合了路径方案，不强求选方一致，那么相同治法下的不同方剂，任用其中一种均可。如同属活血化瘀方剂的血府逐瘀汤与身痛逐瘀汤，可根据医生的判断加以选用，而不属于变异。当然，如果路径方案规定至中药汤剂中的药味，甚至是药量，那么只要是药味或者药量不符都需作为变异记录，并纳入变异管理的范围。任何变异的判断原则都是以路径方案为依据的，中医/中西医结合临床路径也不例外。”在一般日程化的诊疗措施管理的基础上，还须重点关注以下问题：
1.2.1 辨证的准确性 目前的中医临床路径中，已经把单病种主要的临床证型分列，但不可能包含所有的临床情况，所以在临床辨证时，在病名诊断符合的前提下，临床医生须先从患者的临床表现出发进行客观辨证，得出辨证结论后再与路径列出的证型进行比对，注意不要忽视临床辨证的多样性。即：以最常见的证型来作为纳入中医临床路径的标准，而对于较少见的证型，以变异情况进行记录和解决\[3\]。
1.2.2 治法治则与临床辨证的对应性 一旦临床诊断确定符合纳入条件，则治法治则遵循路径的方案制定即可。但要注意的是，在诊疗过程中患者出现变证，就需由上级医生对变证进行判断。
1.2.3 方药与治法治则的一致性 目前的中医临床路径中，在每个变证之后都有推荐方，甚至个别路径把可能的变证及其方药的加减法都已经列出，所以临床上如果医生严格按照路径的方案执行的话，只要辨证准确，方药不会有太大的偏离。但个别医生有可能掌握的临床验方与路径的推荐方符合度不大，这种情况下就应该以治则治法为准绳进行判断，只要所用方药符合治则治法的，就应该按符合处理。
2 中医临床路径的质量控制模式
中医临床路径的质量控制的重点在于内涵的质量控制。
2.1 前馈控制
临床路径作为单病种管理的手段，其通过把临床诊疗规范日程化，使不同业务水平的医务人员的在诊疗工作中都能遵循具有较高水平的临床诊疗规范，并通过变异管理在不知不觉中参与到诊疗方案的优化中。这种作用在中医临床路径管理中尤为突出。
既然“辨证”的准确性在一定程度上受到医生的中医理论水平和临床经验的影响，中医临床路径的质量管理，如果要做到使辨证论治的核心理念在临床诊疗工作中充分体现，就必须从诊疗方案的优化、实施前的培训和协调着手。
2.1.1 诊疗方案的优化 重点在中医药疗法应用的环节及时间确定，主要体现在临床路径构建的环节上，强调要针对不同的中医药疗法在不同治疗环节的最佳疗效体现，对不同中医药疗法在治疗过程中的应用时间进行设定，如：因“子宫肌瘤”行全子宫切除术的患者，在术后才开始“电针足三里”治疗，以促进胃肠功能的恢复，排便后停止。这样既可以高效利用医疗资源，也更能体现其在疾病诊疗过程中的环节优势。
2.1.2 实施前培训 本项工作中方案培训与西医临床路径相同。在中医诊疗技术方面需解决关键问题是：如何把握辨证论治的一致性。
①辨证的准确性：强调各证型的辨证要点；确定伴证/变证的排除标准。伴证（兼证）：主要证型符合，同时伴有其他对主证影响不大的证型。变证：在诊疗过程中，患者病情发生变化，出现与原来证型完全不一致的情况。有阶段性变证与本质性变证之分。
临床辨证与路径列出的证型进行比对时，得出的结论大致有3种：其一，临床辨证与路径的辨证一致的，可以直接纳入；其二，临床辨证与路径的辨证不完全一致时，须由主治以上医生进行判断才能决定是否纳入，如：“肛瘘”患者，临床辨证为“湿热下注夹瘀”，国家局的路径中的证型为“湿热下注”，这种情况下就需要由该路径项目组的临床负责人作出判断和决定，该辨证中“湿热下注”为主，“夹瘀”为一般性伴证，对诊疗工作基本不发生影响，如果这种兼证在临床上较为常见，应作为证型的变异进行处理，即纳入路径管理并记录证型变异，这种变异资料就有可能成为日后优化路径的依据之一；如果“肛瘘”患者，入院时临床辨证为“湿热下注”型，若患者在住院期间因感染扩散已经在“湿热下注”的基础上出现“湿毒蕴结”征象，则应为本质性的变证。其临床处理原则与路径相距甚大，应退出路径管理。其三，临床辨证为该病种的少见证型，与路径的辨证不能进行类比，则不予纳入。即符合纳入标准而被纳入的就按路径管理，没有被纳入的则不属于这里讨论的范畴。
②治法治则与临床辨证的对应性：关键在于对伴证和变证的处理。
伴证的处理：如“肛瘘”患者，临床辨证为“湿热下注夹瘀”，可以归入“湿热下注”证管理，在中医治法中“清热利湿”的基础上加上“化瘀”，作为一般性变异处理。
阶段性变证：如“肛瘘”患者，在住院过程中不慎感受风寒，出现“外感”症状时，其时治则临时调整为“急则治其标”，治法为“疏风散寒”为主，在表症祛后，就要再次及时调整，回归原法。作为一般性变异处理。
本质性变证：如“肛瘘”患者，在住院期间因感染扩散已经在“湿热下注”的基础上出现“湿毒蕴结”征象，其临床处理原则与路径相距甚大，应退出路径管理。
③方药与治法治则的一致性：治则治法一旦确立，选用推荐方剂则可，个别路径把常见伴证对应的方药加减也一并列出，方便临床医生引用。
但当临床医生认为在推荐方剂之外还有效果较好的的常用的方剂的，则建议允许其在不违反治则治法的前提下使用，并进行记录，以便阶段性总结时进行疗效对比，有助于诊疗方案的优化。
④操作培训：对路径方案中涉及的由医护人员操作的特色疗法项目，如骨科的手法整复，又如腹针治疗，要求工作组组织相关人员进行培训及操作练习，做到人人过关。
2.1.3 临床与医技的协调 本项工作在中医诊疗技术方面主要是要解决中药、中医特色疗法的介入的及时性问题。
①医技科室：与检验科、病理科、心电图室等等医技科室的协调与西医临床路径相同。
②药学部：（1）中药汤剂：约定不同时间段入院的纳入路径管理的患者从接收到处方到汤药送到病区的时间、非煎药室上班时间中草药的配置时间。在保证中药饮片的质量以及中药的煎煮质量的前提下让患者能及时吃上汤药。
（2）中医特色治疗：专科病种的诊疗方案中涉及针灸、药浴等等中医特色疗法的，需要与针灸科、传统疗法科等等科室约定纳入路径管理的患者从接收到会诊申请到相应治疗的具体时间。保证患者能及时得到有效的中医特色治疗。
2.2 现场控制
为最有效和直接的控制方法。在中医诊疗环节，重点现场抽查个别住院患者的辨证准确性，症状-证型-治法-方药的一致性，使用中成药是否辨证，甚至针灸手法的补泻是否与辨证符合等等，变异情况抽查变异记录。一旦发现问题，现场予以纠正。
2.3 反馈控制
在中医临床路径管理中，反馈控制应把重点放在定期把发现的问题进行分析、归类，一旦发现带有普遍性或倾向性的问题，尤其是辨证与方药的把握方面的问题，就需要组织项目组进行总结分析，甚至重新进行培训。这在路径工作启动的早期尤为重要。
2.4 阶段性优化
每年进行总结，重点对中医药疗法介入的环节、时机对疗效的影响进行分析，对路径的诊疗方案进行优化。
2.5 质控基本架构
2.5.1 一级质控（个案管理者质控） 由科室质控人员（医疗、护理）对每天/全部纳入病例进行质控，重点在必选项目的完成情况和诊断的准确性，中医针对包括病名诊断和证候诊断。在暂时没有将临床路径进行电子化管理的单位，须从启动路径管理开始，定期向项目组报告纳入情况和基本的运行情况。
2.5.2 二级质控（项目组质控） 为项目管理组指定质控员对各路径执行情况进行定期抽查。在中医诊疗环节，重点现场抽查住院患者的辨证准确性，证型-治法-方药的一致性，是否辨证使用中成药等等，变异情况抽查变异记录。在暂时没有将临床路径进行电子化管理的单位，须从每个病种启动路径管理开始的第1～2例开始，定期向医院管理部门报告纳入情况和运行情况。尤其是在运行过程中发现问题时必须及时报告。一般需对照相应病历资料进行质控：如表单中“中医辨证治疗”项目，如果病历中“症状”、“辨证”、“治法”、“方药”符合的，则为符合；如果没有完成或不符合，则需检查其变异记录，包括变异类型的判断。
2.5.3 三级质控（医院质控） 由医院的医疗质量管理部门的人员（医疗、护理）对各路径执行情况、质控情况进行定期抽查，同时收集临床医务人员在执行临床路径过程中发现的问题或提出的意见，及时给予协调、指导。
总之，中医临床路径的管理，基于中医诊疗工作的特点，在形式管理的基础上更注重内涵的管理。其中以前瞻管理与环节管理为主，以遵循辨证论治的基本原则，“症状”、“证候”、“治法”、“方药”之间的合理的延续成为质量控制的核心内容，在此同时，中药饮片的质量以及中药的煎煮质量不容忽视。
参考文献
［1］ 朱士俊.临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究\[J\].中国医院管理杂志，2003（10）：594-596.
\[2\] Graybeal KB，Green M，Mc-kenna B．Clinical Pathway development: the overlake model\[J\]．Nurs Manage，1993，24(4)：42-45.
\[3\] 张敏洲. 中医临床路径构建思路与方法\[J\].中国医院管理，2005（3）：37-39. ________________________________________
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［关键词］循证医学;消化内科;临床带教;应用效果
循证医学指对科学证据进行遵循的临床医学，其提倡有机结合客观科学研究证据和临床医师个人的临床实践及经验，为所有患者提供最准确的诊断、最安全的治疗、最精确的预后评估。在临床带教中引入循证医学理念，能够对轮转生的循证医学思维进行强化，将良好的前提条件提供给其将来向临床工作进入后良好医疗行为的形成［1］。本研究对我院接收的轮转生60人的相关资料进行了统计分析，比较了传统临床带教与循证医学带教在消化内科临床带教中的应用效果，现报道如下。
一、资料与方法
(一)一般资料。随机选取2013年5月至2016年5月我院接收的轮转生60人，依据临床带教方法将这些轮转生分为实验组(n=30)和对照组(n=30)两组。实验组轮转生中男性16人，女性14人，年龄20-24岁，平均(22.5±3.3)岁。对照组轮转生中男性15人，女性15人，年龄20-24岁，平均(23.3±3.2)岁。两组轮转生一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
(二)方法。1．对照组轮转生接受传统临床带教，主要进行临床查房、传授经验、技能操作带教，同时将病例讨论、专题讲座加入其中。2．实验组轮转生接受循证医学带教，具体操作为:(1)基础知识学习:带教老师将利用网络数据库对文献进行查阅的方法详细讲解给轮转生，使其对查阅方法进行熟练掌握;(2)选择病例:选取消化内科经典病例，轮转生自己提出问题，对文献进行查阅，明确诊治思路;(3)小组合作:每组五人，充分利用科室临床病案及学校数据资源，将研究证据寻找出来;(4)小组分析:以小组为单位对文献查阅情况进行汇报，针对问题小组提出结论;(5)病例讨论:带教老师讨论并点评病例，同时总结所有问题，并结合具体案例和影像分析评价学生结论。
(三)观察指标。对两组轮转生的消化内科相关理论知识及临床实践技能进行考核，内容包括理论知识、实践技能、病案分析、科研能力，总分0-100分，随着评分的提升，轮转生的能力逐渐提升［2］。同时，对两组轮转生的能力培养情况进行评定，内容包括教学方法认可程度、文献查阅能力、自学能力、临床思辨能力、医患沟通能力［3］。(四)统计学分析。采用统计学软件SPSS21.0，用(x±s)表示两组轮转生的考核成绩等计量资料，用t检验;用率表示两组轮转生的能力培养情况等计数资料，用χ2检验，检验水准α=0.05。
二、结果
(一)两组轮转生的考核成绩比较。实验组轮转生的实践技能、病案分析、科研能力成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组轮转生的理论知识成绩比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
(二)两组轮转生的能力培养情况比较。实验组轮转生的教学方法认可程度、文献查阅能力、自学能力、临床思辨能力、医患沟通能力均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
三、讨论
在消化内科临床带教中应用循证医学，其主要思想、方法等能够打开学生的思路，培养学生学习及独立思考的习惯，提升学生的综合医学素质。目前，在临床带教中，循证医学带教应用于消化内科临床带教中一方面能够促进轮转生学习积极性的提升，另一方面还能够培养其独立的临床思维能力。本研究结果表明，实验组轮转生的实践技能、病案分析、科研能力成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，教学方法认可程度、文献查阅能力、自学能力、临床思辨能力、医患沟通能力均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明循证医学带教在消化内科临床带教中的应用效果较传统临床带教方法好。
［参考文献］
［1］罗秋育，林揆斌．循证医学模式在肿瘤内科临床实践教育中的应用［J］．继续医学教育，2016，30(3):19-20．
［2］张利利，赵英政，韩宇，等．循证医学教育模式在消化内科实习教学中的应用［J］．基础医学教育，2013，15(4):397-399．
【关键词】医学院校;临床医学;硕士研究生;培养状况;调查分析
目前，随着各大高等医学院校的招生数量一致在不断增长，受各种软件及硬件设施换环境的影响，对临床医学专业硕士研究生培养质量都有很大的制约，现阶段，如何提升临床医学专业硕士研究生的培养质量问题是各大高等医学院校所要面临的重要问题。为了解当前高等医学院校临床医学专业硕士研究生培养情况，笔者通过对某高等医学院校2014及2015年入学的临床医学专业硕士研究生使用问卷进行相关调查，目的是为探讨当前临床医学专业硕士研究生培养的实际情况及存在的不足，展开研究分析。
1资料与方法
1.1一般资料
使用自行设计问卷，对某医学高等院校临床医学专业硕士研究生520名进行临床医学临床专业技能重视程度及掌握程度调查。进行问卷调查临床医学专业硕士研究生基本情况;2014级280人，占总人数的56%，2015级220人占总人数的42.3%，大内科专业270人占51.9%，大外科专业230人占44.2%，男性286人，女性234人。520名硕士研究生一般资料有可比性(P＞0.05)。
1.2方法
使用问卷调查方式，对临床医学专业硕士研究生进行调查，调查问卷内容:从硕士研究生的临床技能实践方面着手，重点是看对临床技能实践重视程度、影响临床技能实践的因素和怎样提升临床技能实践水平这几方面入手，设计临床医学专业硕士研究生问卷调查表，对问卷调查对象使用匿名自行填写方式。
1.3统计学分析
数据统计采用SPSS18.0进行，计数资料和计量资料分别用χ2检验(%)和t检测(χ珋±s)，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
520名名硕士研究生问卷，成功回收500份，500份问卷中对临床专业技能非常重视的270名，占54%;较重视的130名，占26%;一般的88名，占17.6%;不太重视的12名，占2.4%;临床专业技能掌握程度，500名硕士研究生中熟练掌握的380名，占76%;较为熟练的80名占16%，一般熟练的17名，占3.4%，不熟练的13名，占2.6%。
3结论
临床医学专业的因其自身的复杂性和较强的实践性都要求高等医学院校在教学中要将理论和实践并重，要着重加重对学生临床实践及实际操作技能的培养。基于此点，分析高等院校对硕士研究生临床技能的培养情况和教学培养中存在的不足，对高等医学院校提高教学质量，培养综合性临床医学专业人才有着极为重要的作用及意［1］。高等医学院校对临床医学专业的硕士研究生的培养教学应当着眼培养临床医学中高水平综合性人才方面考虑出发。临床医学的硕士研究生培养的主要内容是临床专业技能的培养，因此高等医学院校针对临床专业硕士研究生临床技能的培养质量直接影响到临床医疗工作的服务水平［2］。
综上所述，临床医学专业硕士研究进行临床技能实践操作的机会受医院、患者、教师及学生多种因素的影响。高等医学院校应当强化及转变当前临床医学专业教学授课模式，提高临床医学专业硕士研究生的临床技能实践操作水平的同时还要提高其学习主动性，强化培养硕士研究生的沟通交流能力。
参考文献
［1］樊国康，刘雪梅，申丽娟，等.医学院校临床医学硕士研究生培养状况调查分析［J］．中国高等医学教育，2015，1(2):121-122.
【关键词】 双层功能监管模式； 输血适应证； 临床用血全过程
随着医学科学的发展，输血医学作为一门重要的独立学科，得到迅速的发展，它在医学救治过程中起到不可替代的作用。由于我国输血工作起步较晚，与发达国家相比，无论是临床输血相容性检测技术，还是临床用血的监督管理都有较大差距。近年来虽然国家相继出台《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等输血相关法律法规，以期临床用血更加规范。但传统输血观念根深蒂固，科学合理安全用血已成亟待解决的问题[1]。特别是医院对临床科室的监管一直是薄弱环节。本院自2006年成立输血科以来，借鉴国内外先进管理经验，结合本院的实际情况创建了对临床用血全过程的双层监管模式，即在加强输血科自身管理的同时，重点加强对临床科室的输血监督管理，取得一定的成效，现探讨如下。
1 资料与方法
1.1 制定规范的临床用血管理制度 根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，结合本院实际情况，制定了医院临床用血的相关工作制度、岗位职责、标准操作规程，内容涵盖临床用血全过程。除输血科自身各项制度外，针对临床科室的有《临床用血申请、审批制度》、《取、发血制度》、《输血全过程的质量及退血管理制度》、《输血适应证评估标准》等30多个制度，对输血全过程中每一步、每一个关键质控点都做了明确规定。特别制定了输血病程记录规范，并配有临床科室输血病程记录模版和手术室术中输血病程记录模版，以及输血科和临床科室输血质量检查标准等。使参与输血的医护人员在工作中有章可循，临床用血更加标准化、规范化。
1.2 加强多种形式的培训 本院临床用血管理委员会每年都要进行多次全院医护人员的输血相关制度、法律法规、输血过程中差错事故的防范与处理等相关知识培训。并将需要临床医护人员了解掌握的输血管理制度制定成了《临床输血管理手册》，人手一册，可随时查询。输血医师还分别到临床各科室进行临床输血全过程的管理及输血病历检查存在的问题做再培训；共同探讨输血工作中的疑难问题；并进行临床医师和护理输血知识考试。多次派输血科及临床医护人员去参加全国、省、市举行的各种输血知识培训。在每月一期《输血简报》中设有输血知识连接栏目，向医务人员传达输血领域新知识。通过以上方式的培训，大大提高了全院医护人员对输血知识的了解和掌握。
1.3 加强临床输血的监管 随着输血医学的发展，把输血科的管理纳入整个临床医疗质量大框架下来，建立全方位的、相对独立的规范化和科学化的，适应于现代输血的管理模式是迫在眉急的[2]。本院结合实际情况建立了临床用血全程双层监管模式，在本院临床用血管理中，发挥了有效的作用。所谓双层功能监管模式即由院长带领的临床用血管理委员会作为协调层，负责对临床用血进行内部审核；输血科为执行层，具体执行临床用血的监督管理。通过输血科的监管落实，以此规范临床用血全过程。
1.3.1 输血申请单的审核 严格要求输血申请单上的内容要规范填写完整，字迹清晰；配血标本标识清楚，标本质量符合要求。如果无误，接、收双方签字接收；如不符合要求，输血科工作人员立即填写《输血科与临床医生联系单》，随输血申请单和/或配血标本一起，由送检人员带回科室整改后再送。同时还要审查输血申请合理性，监控临床医师对输血指证的把握程度，血液成分的选择及用量是否合理。对于不合理的输血申请，立即与申请医生沟通，深入了解患者情况，提出合理化建议，达到提高输血疗效，规避输血风险的目的。对于超指征的输血申请，则拒绝发血，建议临床医师使用无血医学治疗。对不合理用血申请及与医生沟通情况都做详细的记录，每月统计进行总结分析。
1.3.2 输血病历监督、检查 医院加强了对输血病历的监督检查，在输血病历检查中引入PDCA（即计划-执行-检查-改进）循环管理模式，及时发现并解决问题。通过不断的发现问题、解决问题、总结经验，改进工作的管理方法促进了输血工作的不断完善。在《临床医师合理用血评价公示制度及输血专项检查制度》中，规定了临床科室、输血科、医务科、临床用血委员会对临床输血病历监督检查的具体操作步骤。统一制定了临床用血全过程的监督检查表，内容包括：输血治疗同意书的签署、输血医嘱、输血相容性检测报告、输血护理查对记录、医生输血病程记录、输血护理记录等是否符合规范要求，存在的缺陷、整改追踪的情况及追踪时间等。临床科室输血质量负责人在输血完成3 d内对科室输血病历进行检查，每月将临床医师合理用血情况及科室输血全过程检查情况进行总结分析，结果纳入医生的绩效考核及用血权限的认定；输血科在输血完成后3～7 d内对输血运行病历进行检查，存在的缺陷要求立即整改，并限时追踪，检查整改情况都做好记录；每月末输血医师对全院输血终末病历进行检查，将检查结果上报临床用血管理委员会；医务科每月对输血病历进行抽查，并追踪上月存在缺陷的输血病历整改情况，将抽查结果上报临床用血管理委员会；医院临床用血管理委员会将输血全过程检查情况以《输血简报》的形式每月一期向全院通报，对不符合规范要求的病历按医院的有关规定做出相应处罚，并纳入临床科室全面质量考核指标中。
1.3.3 指导临床合理用血 输血科工作人员随时接受临床医护人员的输血相关咨询，指导临床合理用血。对临床特殊输血、紧急用血、大量输血、疑难输血等病例，输血医师或输血科主任都参与临床会诊、讨论，提出合理化建议，制定科学、合理的输血治疗方案，并协助实施。对输血科不能解决的问题，就向上级单位请教，直到问题圆满解决为止。
1.3.4 临床用血委员会的协调、评判 医院临床用血委员会下设办公室（医务科），临床用血管理由医务科和输血科共同完成，输血科负责处理日常工作。输血科每月要对临床用血全过程进行内部审核，通过监督与检查，获得临床用血的实际应用情况信息，并将此信息反馈给临床用血管理委员会。临床用血管理委员会作为监管、协调层，每月将获取的信息进行总结分析，以《输血简报》形式对全院临床用血质量管理工作及相关制度执行情况进行通报，并对临床科室和输血科工作中存在的缺陷，提出合理化建议和纠正措施，对新措施进行追踪验证，确保临床用血全过程监管标准得到落实，使体系在实际应用中不断完善。协调临床科室与输血科之间，医院与外部之间输血工作的具体情况，促进临床用血工作的发展。定期向临床医护人员及病员下发输血工作的满意度调查问卷，通过外部评判输血管理工作，以促进内部监管形成和完善。
2 结果
通过几年来输血科对临床用血的指导与监管，特别是2012年4月输血科独立后，本院建立和完善的一系列临床用血全过程重点环节控制标准和双层监管模式的具体运用，已初步取得了一定成效，从2006-2012年本院未出现1例输血差错事故。2012年与2011年比较，临床用血的增长率低于住院人次和手术台次的增长率，输血适应证符合率在逐步提高，见表1。分析2012年4-12月临床输血病历质量检查（385份终末病例），2012年4月开始检查时，9月、10月国庆节大假前后，医护人员在思想上有所松懈，输血管理有所放松，导致输血记录的合格率未达到医院的管理目标（≥95%），其余月份均在医院的质量控制管理目标内，见表2。
3 讨论
关于输血安全问题，往往都认为是输血科的事情，只要输血科发出血液是安全的，输血就是安全的，而忽略了临床科室在输血合理性评估、输血操作、输血过程观察、输血不良反应处理等环节中的重要作用。目前对临床用血尚无统一、较为成熟的监督管理标准，加上输血法律法规在各级医疗机构中贯彻不尽相同或存在制约、传统观念的影响，导致对临床输血的监管一直是个薄弱环节。2012年8月1日国家正式颁布了《医疗机构临床用血管理办法》，其中明确规定：医务科、输血科共同负责临床用血日常管理工作[3]。明确输血科不再是过去简单的领血、发血、储存血液的“血库”，要求成为一个专业性强、参与医院血液管理、输血技术实施及血液治疗为一体的技术管理职能部门[4]。但输血科与临床科室是同级科室，对临床科室进行业务技术指导、质量监督管理等难度较大，这就需要医院临床用血管理委员会作为协调层，采取强有力的手段，支持输血科管理工作的开展。
本院在过去的几年里，运用医院制定的临床用血监管标准，通过医院临床用血管理委员会的协调，由输血科具体执行监管，采取内部审核、外部评判结果分析等手段，发挥标准的功能作用。为临床用血全过程制定规范的操作标准，使工作有章可循；加强临床培训，提高医护人员对输血知识的认识了解水平，转变输血观念；在用血管理委员会协调下，加强输血科对临床用血监管的具体执行；同时实行开放式监管（即外部评审），以促进内部监管形成。双向互促效应，确保标准的落实，使监管不因管理制度的变化而变化，实现功能监管，全院输血工作开展顺利、成效显著。2012年与2011年比较，医院输血总量的增长率为负增长。输血适应证符合率从2011年的97.6%提高到了2012年的99.3%。病历是医生进行治疗过程最真实的反应，其完整性是反映医院工作综合质量的重要指标[5]。2012年4月输血科独立后，本院开展了对输血病历的质量检查，比较2012年4月至12月的输血病历质量检查结果，4月份刚开始检查时和9、10月份国庆大假前后两月，输血记录合格率未达到医院的质量控制目标（≥95%）。据此，医院用血管理委员会加大了管理力度，狠抓落实，将临床用血全过程管理纳入医院全面质量管理大框架中，常态管理，输血病历质量又回到医院的管理目标控制水平，输血治疗同意书签署率、合理用血率、输血记录合格率都达到了医院的质量管理目标，成分血使用率明显高于国家三甲医院成分输血的标准（87.60%）[5-6]，合理用血、安全用血、科学用血、规范用血得到了具体的落实，临床用血双层功能监管模式在监督管理执行过程中起到了有力保证，全程双层监管模式值得推广应用。
参考文献
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[4]邓梅英，陈宇，粟明丽，等.输血科在医院临床输血管理中的作用[J].医护论坛杂志，2009，6（31）：159-160.
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【关键词】抗菌药物；综合干预；成效
2007年《世界卫生报告》将细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一。如果不有效遏制抗菌药物的滥用，我们将进入“后抗菌药物时代”，也就是没有有效的抗菌药物可用。为此，卫生部于2011年5月下发了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，以期达到进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药的活动目标。
1 资料与方法
1.1 资料来源将综合干预前抽查资料作为对照组，即抽取我院2007年、2008年每年度3, 9月份第二周全部出院病历,以及2007年、2008年各科室每月病历3份，填写住院病人抗菌药物使用情况调查表；将综合干预后抽查资料作为干预组，即抽取我院2009、2010年每年3，9月份第二周全部出院病历，以及2009～2010年各科室每月病历3份，填写住院病人抗菌药物使用情况调查表。
1.2 调查方法选择临床药师6名，培训统一标准，专职承担调查任务。采用回顾性调查法，根据全国抗菌药物临床应用监测网成员单位统一的抗菌药物临床应用监测方案（技术部分），对住院病人抗菌药物使用情况调查表进行逐项调查。
1.3 评价指标主要遴选评价指标：全院抗菌药物使用率、预防使用抗菌药物天数及时机、全院抗菌药物费用比例（药品占医院总收入比例及抗菌药物占药品总收入比例）、患者平均住院日、患者平均住院费用、医院感染率及无菌手术切口感染率、病原菌送检率等。
1.4 综合干预措施
1.4.1 组织保障医院成立了院长统帅、分管副院长负责、相关职能部门及临床科室分兵把口、职责明确的药品监控管理及抗菌药物合理应用专项督查管理组织，强化院长在合理用药管理中的第一责任人角色，在全院范围内多部门联动，多管齐下，多措并举，认真开展药品监控管理及抗菌药物临床应用管理工作。
1.4.2制度保障根据卫生部2004年制定并颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)精神，我院在2008～2011年分别制定了“医院药事管理核心制度”、“处方点评管理实施细则”、“医院合理用药监测工作实施细则”、“医院抗菌药物分线使用及分级管理办法”、“抗菌药物合理使用考核方案”、“围手术期抗菌药物应用管理规定”、“预防性使用抗菌药物在手术室进行工作方案”、“抗菌药物使用超常预警制度及诫勉谈话制度”等一系列抗菌药物临床应用管理措施。
1.4.3设备保障一是充分利用医院信息管理系统, 建立药品监控管理系统，系统实现如下功能：药品消耗量排序、药品用量动态分布、药品费比例监测、药品处方权执行情况监测、门诊大处方监测、药品异常消耗量监测、抗感染药物使用率调查、在院病人用药情况及药品费比例、每个医生用药情况及药品费比例等。二是全面推广使用合理用药监控软件，对不合理用药设置系统自动警示提醒及限制功能。三是加入全国合理用药监测网络。
1.4.4考核督查
1.4.4.1常态考核：医院医务科、药学部、医院感染管理科主要根据各自管理职能进行常态抗菌药物临床应用管理监测与考核，分为外科医疗组、内科医疗组、临床药师组每月抽查各科规定数量的医嘱及处方，进行点评，责任到人，并扣减科室质量管理考核分。
1.4.4.2 重点督查：监察部针对药品监控系统提供的信息,将监测到的异常药品列为重点监控药品,将药品费比例超标严重的科室和医生列为重点监控对象,监察部牵头组织医务部、药学部、医院感染管理科专家，有针对性地对其进行调查,分析、评价其用药合理性,并形成报告交药品监控管理领导小组及药事管理委员会,为医院对异常使用药品作出干预处理、宏观调整用药结构提供理论依据。必要时启动超常预警机制及诫勉谈话机制。
1.4.5 强化责任分级签定抗菌药物临床应用管理责任状，明确下达各科室抗菌药物临床应用指标，如：药品比例、抗菌药物使用率、抗菌药物预防使用率、抗菌药物使用DDD值、细菌标本送检率等。上述指标直接纳入院领导、科主任目标管理考核及科室质量管理考核。每月集中公示各科室各项指标完成情况。
2结果
综合干预前后抗菌药物使用情况对比
调查结果显示，干预前后全院抗菌药物使用率、药品占医院总收入比例、抗菌药物占药品总收入比例均有所下降。但预防使用抗菌药物天数、手术预防性使用抗菌药物时机、患者平均住院日、平均住院费用、医院感染率、无菌切口感染率及标本送检率均有较为明显下降。
3 讨论
3.1 一把手院长重视，多部门统筹协调是抗菌药物临床应用管理的关键俗话说：老大难，老大难，老大重视就不难。抗菌药物临床应用管理涉及医务部、药学部、医院感染管理科等多部门，也涉及分管医疗、药学、感控的多位院领导，因此，必须在一把手院长的统一领导协调下，由各分管副院长及职能部门分兵把口，各负其责才能做好工作。我院抗菌药物管理相关管理组织均由一把手院长牵头，院长直接听取各块管理情况汇报，并综合统筹协调，做出相应管理决策，再由各位院领导及部门分头落实，及时反馈院长。从而避免了部门之间的扯皮推诿及出现管理死角的现象。
[关键词] 中国肾移植科学登记管理系统；肾脏移植；培训
[中图分类号] R192.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）04（c）-0148-03
近50年以来，我国肾移植发展迅速，自1972年第一例肾脏移植成功实施至今，已累计完成肾脏移植手术近6万余例次，居世界第2位，存活率已达到国际先进水平。肾脏移植已成为挽救终末期肾功能衰竭患者的一种有效治疗方案[1-2]。在肾移植的诊治工作中涉及到医学中的许多学科知识（包括伦理学、免疫学、生理学、内外科等）。青年医师可以通过对临床肾脏移植的学习，充分并有针对性地了解和掌握临床医学，形成并养成正确的临床医学工作思路。但由于肾脏移植的复杂性，培养一名优秀的肾脏移植医师是较为艰难的。如何应用现有临床工作中的内容充分、有效地培养青年医师是摆在临床教学中的一个课题。
2009年卫生部建立了中国肾移植科学登记管理系统（CSRKT），该系统由中国肾移植科学登记系统管理委员会直接负责，数据中心位于第309医院。系统为各移植中心提供了一个肾移植患者的科学管理工具并成为国内移植领域学术交流的重要平台。CSRKT系统内容包括病例管理、数据检查、报表管理、查询管理和系统管理，其中最重要的是病例管理，又分为受体管理和供体管理，包含了各移植中心的供受者详细资料及随访资料。对临床、教学以及科研工作有重要意义。
该系统要求肾移植医师在每一例肾移植手术后的72 h内完成录入，并于术后1周、术后1个月、术后3个月以及术后每半年进行1次随访录入，录入内容要求真实准确，系统将根据病例完整度、及时性及随访率进行评分。录入内容包括受者基本资料、原发疾病、伴随疾病、既往病史、血液净化治疗史、术前检查、术中情况、供者基本资料、供肾信息、HLA配型、供者实验室检查、供者伴随疾病、肾功能恢复情况、免疫抑制用药情况、合并用药、移植肾有无功能延迟恢复，急性、慢性排斥等。随访内容包括肾移植患者一般状况（体重、尿量、血压、水肿情况等）、专科查体（移植肾质地、大小、肿胀情况、血管杂音等）、免疫抑制剂治疗方案、实验室检查、排斥及穿刺活检病史、并发症、药物不良反应等。
青年医师步入肾移植临床工作时，面对的是一个崭新的工作学习环境，在繁重的工作中，易出现忽视对肾移植患者资料的收集，不利于总结经验，完善知识，提高自身医疗水平，并导致许多移植患者资料缺失或术后失访，从而导致患者的生活质量下降。移植效果以及依从性缺乏反馈和评估，甚至影响到患者的长期存活。通过数据的录入和整理，青年移植医师能够加深对患者病情的了解，更加重点地掌握肾移植相关理论知识，形成对疾病正确的临床诊治思路，并将理论与实践相结合，从而更加深入地了解及掌握肾移植这门学科，同时还能加强其随访意识及科研意识。以下将具体阐述：
1 加强保存资料的意识
在临床工作中，医师每天都能接触大量的不同的病例，但是由于工作繁重等原因，目前有许多临床医师，尤其是青年医师忽视了对病例资料的收集和保存，而这些重要的资料对一名医师的成长、专业水平、临床技能的提高起到了关键作用[3-4]。CSRKT系统则是为临床医师提供了一个管理患者的工具以及相互交流的平台，具有一定强制性，不仅使临床医师养成随时记录并保存资料的习惯，同时可以培养其独立思考总结的能力以及科研思维。
2 加强理论知识学习
CSRKT系统录入内容丰富，涵盖知识广，包括导致慢性肾功能不全尿毒症的常见病种即高血压、糖尿病、泌尿系统常见疾病的临床表现，血液净化治疗类型，HLA配型、淋巴细胞毒试验（CDC）、群体反应性抗体（PRA）、流式细胞仪交叉配型，移植肾功能延迟恢复，免疫抑制剂治疗方案、合并用药方案等多方面理论知识。年轻临床医师通过对CSRKT系统进行录入，可以逐步对疾病的发生、发展，实验室检测，治疗，愈后等各个方面逐步了解，并带着问题，有针对性地向上级医师请教，回顾性复习曾经所学各门知识。特别是加强对肾移植相关理论知识的学习，并与实践相结合，加深对知识的理解，从而更深层次地掌握这门学科。
3 掌握手术适应证、禁忌证以及供肾选取原则
肾移植手术和供肾切取手术均存在手术风险，术前对患者耐受手术情况的评估尤为重要。作为一名临床医师，只有严格掌握肾移植手术的适应证及禁忌证，充分了解手术的预期效果及风险性，客观地权衡手术的获益和风险，才能在是否手术问题上做出更有益于患者的决定。因此，能否严格掌握手术适应证及禁忌证是判断一名外科医师是否合格的标准之一[5]。此外，我国供体数量严重短缺，由于目前脑死亡标准尚未立法，国内法律限定的主要供肾为心脏死亡捐献供肾（DCD）和活体亲属供肾[6-7]。对于供肾的选择，将直接影响手术过程、手术效果以及移植肾的长期存活，因此合理选择供肾也十分重要。青年临床医师通过录入供受者双方的医学信息、伴随疾病、既往病史以及术前各项检查结果，可以充分掌握肾移植手术的适应证、禁忌证以及供肾的选择原则，逐步形成对临床手术前、中、后可能出现问题的认识，养成正确的手术适应证及禁忌证的判断标准，对临床工作帮助很大。在了解供、受双方医学信息的过程中，青年医师不但掌握了肾移植的专业基本知识，同时也学习、了解了许多内科知识，如高血压、糖尿病和肝脏疾病的诊治标准；各种医学公式的应用（如体质指数公式、肾小球滤过率换算公式等），丰富了一名外科医师的知识面。
4 理解手术过程及关键步骤
作为一名肾移植医师，熟练掌握肾移植手术十分重要。CSRKT系统提供了有关术中情况的录入内容，临床医师通过录入，可以对手术过程加深印象，并加强对局部解剖的理解，掌握关键步骤，如肾脏的切取和灌注、肾脏的修整、手术入路、吻合方式、冷热缺血时间对肾功能的影响、移植肾功能恢复情况的观察指标（如质地、颜色、术中尿量、移植肾充盈情况）以及术中注意事项等，从而更深入地了解肾移植手术。
5 掌握肾移植药物治疗方案
肾移植领域取得的突飞猛进的成果主要得益于对移植免疫学认识的不断深入，以及与之伴随发展的免疫抑制药物的开发和广泛应用[8]。通过对CSRKT系统的录入，可以使青年医师更加深入地学习并掌握免疫抑制药物的分类、作用机制、联合应用方案、诱导治疗方案、常规初始剂量、药代动力学等内容，充分了解免疫抑制药物与肾移植患者术后疗效及并发症之间的相关性。在实践中，青年医师可以带着问题，回顾复习医学免疫学的内容，巩固所学知识；查阅文献，跟上国际免疫移植学的步伐，并形成一定的科研思维能力，提高自身整体水平。
6 掌握合并用药方案
肾脏移植是一门综合的医学学科，移植肾的植入带来的是人体周身情况的改变，故此肾移植医师不得不成为一名“全科医师”。这就要求在肾移植医师的培训中突出“全科医学”的概念。特别是在长期应用免疫抑制药物的患者中如何使用其他药物，如治疗高血压、糖尿病、高尿酸血症、骨质疏松症等药物，药物间的配伍禁忌尤为重要。青年医师通过对CSRKT系统的录入，可更有针对性、更快速地掌握合理用药方案，了解不同药物的疗效、不良反应。
7 加强定期随访的意识
肾移植患者术后的随访、免疫抑制药物治疗方案的调整非常重要，任何对移植受者不妥当的处理，都将影响移植肾的长期存活，因此肾移植医师应充分重视对受者的随访并不断积累经验。此外，由于肾移植供者存在孤立肾的潜在风险，因此对该人群的随访也应受到重视[9-10]。CSRKT系统建立了一个长期随访机制，随访间隔科学、合理，随访内容全面。通过随访可以使肾移植医师掌握肾移植术后近期及远期并发症类型、发生时间、药物毒性反应以及如何调整方案，在随访录入的过程中，既培养了临床思维，同时也加强了随访的意识。
8 增强移植医师医学伦理意识
肾脏移植，因其涉及人体器官的供、受问题，故在实际工作中需要医学伦理学的参与和指导。牢固把握医学伦理学中的各项原则，以供、受双方利益为核心是肾脏移植工作中的根本任务，这需要医学伦理学在肾移植医师中进行系统培训。CSRKT系统在供、受双方基本信息登记中突出了此项内容，涉及到尸体供肾、亲属活体供肾的伦理问题和我国相应法律法规。在每次录入过程中，肾移植医师都是一次对医学伦理学的学习和加深印象。以CSRKT登记系统为基础，将其引入医学伦理学的教程中并加以延伸，极大地弥补了临床教学所涉及医学伦理的不足，并使医学伦理学所涉及的各项原则（如有利原则、尊重原则、不伤害原则、公正原则等[1]）具体化地体现在临床工作中。
9 增强移植医师的科研意识
CSRKT系统是目前国内移植领域重要的管理系统及学术交流平台，其所录入的医学信息涵盖广泛，移植医师在对数据进行定期整理的过程中，不断掌握一手临床资料，进行各种医学统计分析，可充实自身的科研知识和技能。在工作中发现问题，带着问题查阅文献、资料；提出问题，进行科学研究，将科研和实际工作有机地结合在一起。
当今时代，医学信息技术迅猛发展，它不但完善了既往医疗行为，同时正无声地改变着传统医学教学模式和教学手段。将CSRKT这一信息技术应用到肾移植医师的培训中，可有效地提高培训肾移植医师的效果。肾移植医师在熟练掌握其操作流程中，在日常录入及随访过程中，不断发现问题，总结经验，丰富了自身的理论知识，培养了临床诊治思路，养成了良好的医疗习惯，加深了医学伦理学的认知及科研能力。通过此系统移植医师可在临床及科研中争取新的突破。
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[2] Kassiske BL，Snyder J，Matas AT，et al. The impact of transplantation on survival with kidney failure [M]//Terasaki PI，Cecka JM，eds. Clinical Transplant 2000. Los Angeles：UCLA Tissue Typing Laboratory，2001：135-143.
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[4] 罗德诚.医学科研方法及统计学处理第一讲：如何进行临床科研设计（之一）[J].中国实用儿科杂志，2001，16（1）：45-48.
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[8] 肖序仁，敖建华，卢锦山.不同免疫抑制方案对肾移植受者和移植肾存活的影响[J].中华移植杂志：电子版，2009，3（2）：8-11.
[9] 敖建华.肾移植术后随访[J].中国医学科学院学报，2009，31（3）：253-255.
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