摘要：精神疾病已成为 21 世纪的主要疾病之一，它是一种特殊的疾病，病人的家属在判断病人是否有病、如何就医、如何进行治疗、护理以及如何对待病人的生活学习、工作等方面出现了不少的问题。通过分析来本院门诊咨询的病人的资料，对存在的问题进行处理，明确了人们对精神病知识的需求以及普及精神病知识的方向，并提出了精神科护士应尽的职责。
关键词：精神病；咨询；分析；处理
0引言
精神病是指人的感觉认识、思维、情感、行为以及性格、能力等脑功能发生障碍所引发的疾病，它们一般是由各种外因诱发，引起精神状态、心理功能等发生异常和紊乱，故此类病又叫精神障碍病[1]。由于生活节奏的加快、工作学习压力的增大、人际关系的紧张、社会心理因素引起的精神障碍呈逐年上升的趋势。为此，本院根据实际情况，从 2002 年 3 月份开始在门诊导诊台增设了咨询服务项目，负责病人及家属的咨询工作，根据病人存在的问题进行分析，有针对性地为其解决主要问题，至今已取得一定成效，病人及家属较为满意。
1资料及分析
收集 2002 年 3 月至 2005 年 10 月到本院门诊咨询的 600 例精神病病例，根据来访者普遍存在的问题，对他们的资料如性别、年龄、职业等进行分析，帮助他们解决实际问题。
1.1来访者普遍存在的问题
对于家属来讲，感到相当棘手的问题是判断家人是否有病、是否患的就是精神障碍疾病。其次，一些家属看到病人不正常的表现后，不到精神专科医院看病，不知道应用科学的办法治疗精神病[2]。第三，精神病易复发，而家属缺乏防止复发的知识，导致患者反复就医。最后，是愈后面临的问题，精神病人恢复后常得不到社会认可。
1.2性别及分析
男性 281 例，占 46.83%，女性 319 例，占 53.17%。女性所占比例略高于男性。这也与流行病学的调查资料相符。因为许多资料表明一些精神病的患病率女性高于男性[3]，如精神分裂症我国 20 世纪 70 年代普查中，上海、四川南部、北京郊区资料女性患病率高于男性，性别差别在 35 岁以上者男：女为 1：1.60。但是在住院病人中往往男性比例高于女性，如本院仅有一个女精神病区，而男病区就有三个，这主要与男性精神病发病后在家无法管理，对个人、家庭及社会的危险大有关，家属宁愿花钱买平安。
1.3年龄及分析
精神病发病范围相当广，没有明显的好发年龄阶段，由此可以看出向人们普及精神卫生知识迫在眉睫。（1）小儿患者：小于 10 岁的患儿 5 人，占 0.83%。儿童由于各类精神障碍往往表现不典型，易被忽视，如不能及时就诊治疗，可影响一生的健康，家属也会后悔终身。（2）少年患者：10-20 岁的病人 103 人，占 17.17%。专家指出，我国儿童心理健康和精神卫生问题日趋严重。在 17 岁以下的儿童、青少年中，至少有 3000 万人受到各种情绪障碍和行为问题的困扰。（3）青年患者：20-30 岁的患者最多有 226 人，占 37.67%。所患疾病人数的多少依次是：精神分裂症、抑郁症、神经症。在这个年龄阶段，正是工作、学习、生活处于不稳定的发展阶段，当今社会竞争激烈，压力巨大，加上现在多为独生子女，其性格方面可能存在缺陷，对挫折的承受力不强，处理不好工作、恋爱、婚姻等方面的问题，适应不良逐渐发病。（4）老年患者：60 岁以上的老年患者占 21.32%。老年人口逐渐增加，老年精神病患者也逐渐增加，加上老年人一些不良的生活习惯，精神疾病与躯体疾病并存，加大了精神病治疗的难度。
1.4文化程度
来访者中，具有大专以上文化程度的占 34.17%。由此可看出文化程度高的病人及家属对精神病的知识需求水平高，他们迫切需要了解精神病的相关知识。文化程度低的只希望花最少的钱达到最佳的治疗效果。
1.5职业及分析
600 例 病 人 中 学 生 146 人，占 24.3%；有 职 业 者245 人，占 40.8%，无职业者 129 人，占 21.5%；退休者80 人，占 13.4%。有无职业对精神病人具有一定的影响。（1）无职业者：无职业者占 21.5%。无职业可看成一不稳定的社会因素，对个人和家庭都可造成经济压力和困难，还会造成家庭成员之间的争端。（2）学生：学生的比例占 24.3%。应引起足够的重视。学校生活对学生的身心健康影响很大，主要因素有学校教育条件、学习条件、生活条件，以及师生关系、同伴关系等，如果处理不当，就会影响学生的身心健康发展。
1.6地域本市的来访者 568 人，其中，城镇居民 381 人，他们的问题最多，比如治疗方法、治愈后怎样对待生活、婚姻、家庭的长远问题；农村居民 187 人，他们咨询的问题就是需要多少钱能够控制病情、可不可以治好等。来自外省的来访者有 32 人，他们大多在外地经过治疗，但由于种种原因导致疾病反复发作，家属感到无助在别人的介绍下慕名而来，咨询的问题多是能否治愈，用什么方法治疗等问题。
1.7婚姻
已婚病人 174 人，占 29%；未婚者 342 人，占 57%；离异者 58 人，占 9.67%；丧偶者 26 人，占 4.33%。婚姻在精神病人生活中占有很大的地位。大多精神病人都没有稳固的婚姻，在精神病反复发作的情况下容易导致感情破裂，来自经济的压力、社会的压力使配偶放弃了婚姻；也有的是因为患病后婚姻问题难以解决，未婚者患精神病后结婚的几率很低。
1.8来访目的
来访者迫切需要知道是否患病的问题，占来访目的的 44.7%。因为这关系着方方面面，如确认患有精神病后应该采取什么样的态度、如何进行系统的治疗等等。其次是如何治疗的问题，比如是住院观察还是门诊治疗；第三个比较多的问题是如何处理的问题，如应该何时带病人来看病？来精神病院被别人知道产生的影响等等。第四是看病住院的经济问题。另外，来访者比较关心的还有病人的生育问题。
1.9来访者与病人的关系
在来访者与病人的关系中，占首位的是病人的父母。虽然来访的病人已婚率达 29%，但是由配偶来访的只占 13.5%，因为在精神病人的婚姻关系中，病人占被动地位，他们的婚姻很不稳定。我国的医疗体制和对待精神病人的福利尚不完善，需要改进，需要全社会都来关注精神病人。本人来访的不在少数，占 11.67%。文化程度高的病人对自己的心理问题是很关心和敏感的，一旦发现问题，就会去看病或咨询。1.10初诊病程病人从有症状到医院来咨询看病的时间，最长的达 3 年，有 6 例；1-2 年的占多数有 442 例；1 年内的有35 例；最短的 1 例是病程在 5 天的一个急性应激反应患者。这说明精神病是一种病程较长的慢性病、多发病，有的可能还伴随病人的终身；另外，说明人们对精神病存在偏见，认识不够，有的病人家属都下意识否认患病事实。
2处理方法
根据来访者的叙述，找出需要解决的关键问题，给予合理的解释，然后指导病人或家属处理问题。对于症状明显伴冲动伤人行为的病人，确诊后立即送入病房作进一步的处理；对于病人不愿来家属又送不来的，根据具体情况派车去接回病区进行封闭式治疗；对于有病但表现不严重的或病情复发的，根据家属的意见门诊治疗或住院观察治疗；对恢复期门诊随访的病人耐心解释遇到的问题并教给家庭护理的方法；对本人来访的根据需要给予心理指导，如对一位恢复期精神分裂症患者，帮助她分析其诱因、如何与家人相处，如何面对压力，如何认识自己的病态心理。对距离医院很远的老病人则告知他们就近开药服用，可以打电话咨询医生调整药物剂量，必要时再来复诊。
3体会
3.1对精神卫生的社会需求水平越来越高
精神疾病是一种严重危害人民身心健康的疾病，目前我国正处于这种转型期，各种社会矛盾增多，竞争压力加大，人口和家庭结构变化明显，精神疾病患率病呈上升趋势，精神卫生问题已经成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题。精神病是特殊的病种，家属由于缺乏这方面的专业知识，不能准确判断是否有病及复发征兆，精神病院设立咨询处是病人及家属的迫切需要，我们有义务承担这样的责任。另外，精神病的发病是一个复杂的过程，大多数精神病发病时都受到过不同程度的精神刺激，而且不同年龄阶段需要普及的精神卫生知识不同，因此社会迫切需要普及精神卫生知识[4]。
3.2明确了向社会普及精神卫生知识的方向
（1）纠正偏见。经常有朋友或熟人对在精神病院的工作感到好奇和惊讶，在进行解释和带领他们参观医院后，他们都会对病人表示同情和理解，也不会再感到过度的恐惧。精神病已经成为 21 世纪的多发病，和其他躯体疾病一样也会治愈，社会要尊重和接纳精神病人。
（2）普及方法。通过精神病院门诊开展健康知识讲座、在社区布置板报、向家属和病人发放自制的健康小册子等形式来宣传精神病知识，还可以在网上精神病的知识供大家浏览。
（3）卫生宣教。向社会广泛宣传普及精神病的有关知识，讲解精神病的发病机理、诱发原因、临床表现、诊断、治疗、康复护理和预防的知识，使社会不再觉得精神病很神秘。
（4）增强应对能力。精神病人一旦发病，很多都会失去自知力，即否认自己不正常的表现是病态，还可能对家人作出危险的举措，应该指导家属学会判断精神病的潜在暴力行为，掌握正确的治疗、护理方法，以达到减少病人复发次数、促进康复的目的[5]。
3.3社会应承担的责任
由于精神病的反复发作，使他们丧失了劳动能力、更丧失了治疗的信心。在人性化的文明国家，需要社会建立相关福利政策来帮助精神病人，使他们得到治疗、康复和工作的条件[6]。
（1）国家政策利。国家应该加大对精神病的救助，对重症精神病人应有保障措施，基层政府更应关注他们，特别是农民患者，农村合作医疗应增大精神病人的看病区域和增加其看病的报销力度。
（2）医院自设福利项目。医院可以根据自己的具体情况增设一些福利待遇[7]，如本院对于特困、低保精神病人每次门诊看病免挂号费；对于本区精神病人办理残疾证予以高度的优惠、减少收费等。
3.4精神科护理人员应尽的责任
精神科护士不但承担着一般护士应该做的工作，还要承受更大的心理压力，更具爱心和耐心。没有一种精神病可以通过某项实验室检查就可以确诊。精神症状的判断来自病史、交谈检查和观察，所以要取得病人的信任与之建立良好的护患关系，他们才可能充分暴露病情，为治疗提供依据[8]。况且这种护患关系本身就是一种治疗作用，可使患者感到护士的亲切，消除住院的恐惧，增加治疗的依从性。
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福建省福州神经精神病防治院 福建省福州市 350008
【摘 要】目的：为有效提升精神科临床护理质量，论述品管圈在精神科临床护理过程中的应用及成效；方法：我院精神科于2013 年6 月-2014 年12 月以“提高护理服务质量，打造专业护理团队”为主题开展品管圈活动；结果：“病患临床效果、病患与其家属满意度”等相比较差异显著具备统计学意义（P<0.05 提示）。结论：品管圈活动应用于精神科临床护理过程中能够有效提升护理质量，增强病患与其家属的满意度，值得推广使用。
关键词 品管圈；精神科；临床护理
当前伴随精神疾病被社会群体的关注度不断提升，如何查找出护理工作中存在的问题与不足扎实开展优质的护理服务满足病患与其家属要求是医护人员所面临的重要课题。我院精神科于2013 年6 月-2014年12 月以“提高护理服务质量，打造专业护理团队”为主题开展品管圈活动，取得较满意的效果与经济效益，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 组圈背景
选取2013 年6 月-2014 年12 月入住我院精神科的176 例病患，全部病患依据随机双盲原则分为观察组与对照组各88例，两组病患“性别、年龄、病情、治疗时间”等一般情况相比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。[1]
1.2 方法
选取我院精神科医护人员12 名，选1名经验丰富的护士为圈长。依据我院优质护理的相关文件结合精神科护理的一般要素，全体圈员通过头脑风暴确定本次活动主题定为“提高护理服务质量，打造专业护理团队”本次品管圈活动共开展一年半的时间，圈员于每周定期参加圈会对活动期间的内容进行讨论记录。[2] 全体圈员通过品管圈活动总结影响精神科护理质量的具体因素 。
1.3 对策拟制
针对上述所分析出影响精神科病患护理质量各类因素，全体圈员利用头脑风暴法讨论并敲定应对改善措施，具体实施方案如下：
1.3.1 制定人性化入院宣教与检查内容
当病患入院时医护人员应运用通俗易懂的语言主动向病患与其家属讲解病房的环境、科室的主要成员等内容，帮助病患与其家属理解并掌握。病患入院时检查病患带入的鞋袜是否具备防滑功能，对存在“视力障碍、蹲起障碍、平衡失调与步态紊乱”的病患建立风险警示牌。依据该次品管圈活动主题由圈长与圈员共同起草宣教内容并整理打印成册。[3]
1.3.2 营造良好的休息与娱乐环境
“新鲜流通的空气、柔和的光线、舒适的床位”能够保证病患有良好的休息环境，病房内应定时进行通风换气以保持空气新鲜且温度在20oC 左右（湿度在60%左右）。全部病患应穿着宽松的内衣，定期清理换洗床单保持病患皮肤清洁。医院应为病患提供充足绿化面积的休息区方便病患进行户外活动，医护人员可依据病患的“年龄、文化程度、个人爱好”等等组织一些适合病患的集团活动并鼓励其积极参加，例如“象棋、扑克、唱歌、羽毛球”等一些活动帮助病患有效释放紧张情绪。[4]
1.3.3 减少护理工作时间强化护理问题警示
由于精神科护理工作强度较高，各护理人员的工作时间与工作流程需要准确设定。每4-6 小时定期轮班并设置护理人员休息区。病区走廊应粘贴图文并茂的健康宣传图片，每位医护人员的照片应上墙，便于病患与其家属的查找。此外，对于护理工作中可能出现的问题制作成相应的警示牌摆放于醒目位置，有效提升医护人员工作责任心并便于病患与其家属监督。
1.3.4 设置家属交流方式
医院应为病患家属设立交流活动日，医护人员需要给病患家属发放精神疾病的知识宣传手册，并将病患的病情及时告知其家属，降低家属的担忧。建立家属留言册，记录医患双方的意见与建议。
2 结果
2.1 病患临床效果比较
经过护理，两组病患的临床效果均得到不同程度的改善，观察组病患“病情控制时间、护理依从性、意外事故发生、康复”指标均优于对照组，差异显著有统计学意义（P< 0.05）。
3 讨论
日本石川博士于1962 年提出了品管圈（QCC 质量管理）活动这一概念至今以有50 多年。本文研究证实通过该活动精神科的医护人员都本着自动自发的精神进行紧密分工合作，不仅运用品管工具进行细致分析查找出影响精神科护理质量的具体因素，并积极的解决解决工作中最为关键性的问题实现护理质量持续改善，取得较满意的效果与经济效益。
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[关键词] 精神障碍；综合科；潜在的法律问题；管理对策
[中图分类号] R749 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）12（a）-0148-03
精神障碍是一种精神疾病，是人体在生物、心理和社会等多种因素的影响下，大脑的功能活动紊乱，导致认识、情感、意志和行为等精神活动不同程度的异常，有些可伴有生理功能障碍[1]。世界精神病协会调查表明，现阶段全球抑郁症的发病率为4.2%，中国达6.9%，且其发病率以每年113.0%的增长率递增，全球疾病负担（GBD）研究显示，以伤残调整生命年（DALY）作为疾病负担指标，精神或神经性疾病占全球疾病负担的第一位，其中抑郁症占精神神经性疾病的首位[2]。多数有心理问题的患者都是在非精神科诊治，有研究表明，2/3的抑郁症患者是在综合医院就诊，神经内科、消化内科、心血管内科、妇产科的患者中抑郁焦虑的患病率分别为21.61%、19.2%、14.27%和11.10%，平均达16.48%[3]。临床工作中，我们经常会遇到精神障碍伴或不伴有躯体病的患者到综合科诊治，如分娩、剖宫产、普外、骨外等术后患者。《中华人民共和国精神卫生法》自2013年5月1日起实施，从而为精神病患者的求助、治疗及康复提供了法律保障。综合科的医务人员应如何接待这些特殊群体？这是一个值得沉思的问题，本研究认为应从以下几个方面来分析可能存在的相关法律问题：
1 拒绝接收或推诿伴有精神障碍患者
诊治精神障碍患者利润低，护理工作量大，风险高不安全且容易引起纠纷，医患争议多，因此很多医院都不愿接收精神障碍患者。江苏省淮安市第三人民医院（以下简称“我院”）是一家三级精神病大专科、小综合医院，过去有妇产科病房，曾接受过许多被其他医院拒之门外的患者，曾有1例极度不合作的孕足月精神病患者，经我院妇产科医生检查，发现胎儿情况非常不好，由于我院医疗条件及设备有限，建议其家属选择条件较好的综合医院诊治，然而却被市区内数家医院拒收，最后患者不得不再次回到我院，最终家属签字表示愿意承担一切手术风险并与我院无关。
精神障碍患者就诊于综合科存在很多问题：①给病房管理带来很大困扰。躯体疾患伴精神障碍患者，很容易被忽视，尤其在疾病的发作期，患者比较吵闹，不合作，且无自制力，很难与人沟通，很多患者没有交流能力，不能自己描述症状，只能依靠家属提供病史，这样就并不能保证病史的确切完整性，极易导致误诊漏诊[4]，此外，患者的不配合也使治疗难度加大。所以精神障碍患者这些特点，给治疗带来一定的难度，同时也对治疗提出了更高的要求。很多精神障碍患者合并躯体病、传染病后，疾病叠加导致治疗过程更长、更复杂，费用也更高。此外，由于某些患者兴奋、吵闹，会影响其他正常患者的休息，因此兴奋、冲动、伤人的患者最好安排在单间，远离其他患者，但又不能离开医护人员的视线，以防发生意外，但由于综合性医院患者很多，病房床位紧张，给病房管理带来很大困扰。②医患关系紧张。精神障碍患者在综合医院就诊有意外发生的可能，如走失、坠床、跳窗自杀等，尽管有陪护，家属也签署了协议书，但院方仍然责任重大。住院期间，患者发生意外，不管是开放性还是封闭性病房，医院都负有不可推卸的责任。去年我院在开放性病房发生2起意外事件，在有监护人陪护并签字的情况下，患者发生跳楼自杀，引起严重的医患纠纷事件，造成了很坏的社会影响。容易忽视患者的心理行为问题，主诉严重但又无明显的躯体症状，而患者也会因心理行为问题频繁就诊，一方面可能会导致过度检查，致使费用增加，另一方面也可能导致医院的敷衍和推诿，容易使患者产生误解、失望，医患争议多。近年来，全国范围内医患纠纷数量明显增加，医患关系日趋紧张，患者伤害医务人员的行为也时有发生，2013年7月，北京发生了两起精神病患者持刀伤人事件。目前，精神疾病已演变成为我国严重的公共卫生和社会问题。③惩罚、过度性约束保护，侵犯患者的人身自由权。精神障碍患者自身的特殊性，增加了医务人员合法权益受到侵害的可能，过去护理人员会根据患者的情况，如当患者冲动、伤人、自行拔针、解除外固定材料、拆除伤口敷料及护理操作不合作时，如护理人员在未经患者或家属同意，没有医嘱的情况下，为了保证医嘱的有效执行，给患者实施强制性保护约束，以便尽快控制病情采取强制性干预措施，但不能排除惩罚、过度性约束保护的可能性。按精神卫生法第四十条规定，精神障碍患者在医疗机构内发生或将要发生伤害自身，危害他人安全，扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施，实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告之患者的监护人，禁止借用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。④医方知情权与患方隐私权之间的冲突问题。泄露患者隐私，侵犯患者隐私权，未经患者同意，公开其病历资料，将与患者病情有关的信息随意散播，透露给第三人，给患者的生活、工作、就医等造成不必要的干扰。⑤侵犯患者的知情同意权。在实施特殊检查，治疗前、中、后时，不能因为患者的精神障碍，不配合，沟通有困难就不沟通，应将检查和治疗的目的、方法、结果、可能存在的不良反应以及注意事项客观告之患者及患者的监护人，并在医患沟通协议书上签字表示同意。⑥侵犯患者人格受尊重的权力。精神障碍患者在疾病发作期，可能会对奇装异服，行为表情怪异，情感表达异常等行为进行取笑、传播，也可能对部分因攻击医务人员及其他患者而受到强制性约束的患者进行戏弄、嘲笑、围观、打骂，实施惩罚性保护性约束。
2 解决对策
①组织大家认真学习相关的法律、法规知识，增强法律意识，依法行医。精神卫生法2013年5月1日正式实施，不仅精神专科相关医务人员要认真学习、培训，其他综合科相关医务人员也应该认真学习，了解与本职工作相关的法律、法规知识。精神卫生法第四十八条规定：医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构范围的其他疾病。②完善相关制度，规范医疗行为。如知情同意制度、强制性约束保护制度等，严格按规章制度，以制度约束行为。《精神卫生法》规定，精神病患者检查和治疗都要遵从“自愿原则”，在病历资料中应如实记录患者的病情，治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告之患者或其监护人，患者或其监护人可以查阅、复制病历。对于伴有严重精神障碍患者，有冲动、伤人、自伤行为，影响诊疗秩序，可以请精神专科医师会诊，联合处理，需实施强制性保护约束时，要严格遵守精神卫生法的规定，将实施约束的目的、方法、约束时间、注意事项，详细告之患者，取得患者同意，如果患者无自制力，不配合，必须取得患者监护人的同意，并取得书面同意。医生开医嘱，并在病程记录中和护理记录单中详细记录执行情况，设置约束保护观察记录单，详细记录约束保护执行时间、被约束肢体的血运、活动度、约束的效果、取消约束的时间、患者的情况等。医生没有医嘱，护理人员擅自执行就是违法的，保护性约束只能由有资质的医护人员参与而且只能短时间使用，患者情况好转后，要及时解除约束。③积极开展非精神卫生专业医务人员培训。学习常见的精神卫生知识，提高常见精神障碍和常见心理行为问题的识别和处理能力。国外有研究表明，可以通过准确评估精神病患者的压力和危机，以及对患者的观察、沟通来减少对患者的躯体约束[4]。④为患者提供人文关怀服务。要积极为患者提供一个避免诱发和加重精神症状的环境，病室内设施力求简单，经常检查是否存在危险物品，尊重、理解，关爱精神障碍患者，也是对医护人员自身的关爱[5]。尽量满足患者的合理要求，定期对患者家属进行健康宣教，普及家庭精神卫生知识，加深家属对患者的了解，提高家庭的亲密度与适应性，家庭的亲密度与适应性是指家庭成员之间的情感联系及家庭体系随家庭环境和不同发展阶段而改变的能力[7]，鼓励患者家属经常探视、陪伴患者。有报道发现，家庭亲密度适应性差是患者产后抑郁的重要原因[6]。此外社会、医疗机构、媒体等也要加强对精神卫生的宣传力度，根据2009年初中国疾控中心的数据可知，我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足50%，就诊率更低。另有研究数据显示，我国重症精神病患者已超过1600万，每年由精神患者引发的刑事案件数以万计，而近年来精神病患发病率更是呈上升趋势：世界卫生组织认为当前精神病发病率已占我国所有疾病发病总数的20%，远高于世界平均水平。多数人由于缺乏对精神病的了解而产生恐惧、歧视，本来应该当面说、大声说的一些看法、想法，却只能小心翼翼地私下说、小声说，结果导致本来就敏感多疑的患者更加敏感，甚至引发愤怒情绪。患有精神病或被送入精神病医院住院治疗的患者即相当于被贴上了一种标签[7]，有研究发现，公众对待精神分裂症的负性和拒绝态度多年来改变甚微[8]。社会公众对精神分裂症患者往往有刻板印象，只要听说是精神分裂症或是住过精神病院，就会产生排斥的心理[9]，实际上精神病患者和其他人一样也需要别人的肯定和认可，所以在与之沟通的过程中，要多鼓励他们并善于发现他们的优点，而不是过多地表达无奈、不屑，甚至反复提及“有病”、“不正常”等字眼。提高公众对精神障碍的认识程度，消除对精神病患者的歧视，让更多的人去关心和帮助一特殊人群。目前，精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患，约占疾病总负担的1/5，预计到2020年，这一比率将升至1/4。另据世界卫生组织2005年统计预测，到2030年单项抑郁障碍将成为仅次于艾滋病的全球第二大疾病负担[10]。⑤建立监督机制。提高医务人员的法律意识，及时发现和提醒在诊疗过程中违法违规行为，尽量减少因医患沟通不当而引发的医疗纠纷的发生。
3 小结
精神障碍患者属于弱势群体，由于社会上普遍存在不同程度的歧视和自身的病耻感，使得很多精神病患者不承认自己有病，不敢到医院接受治疗，更不敢到精神专科医院就诊，担心被别人知道病情后会给自己或家人的生活造成影响，所以千方百计地隐瞒生病的事实[11]，因而得不到及时有效的治疗而耽误病情，精神病患者引发意外事件原因复杂，其中重要原因就是没有及时诊治[12-13]。因此我们要为患者提供一个没有歧视、宽容的环境，以更加包容、理解、尊重的态度与他们相处，让他们放下各种担忧，积极就医，就会避免或减少这些隐患。精神疾病同其他疾病一样可防、可控，精神卫生法的实施，是让全社会都来关注这一群体，通过法律对其合法权益予以特别关注和切实的保障，规范医疗行为，依法行医。精神卫生法的学习与培训，不仅仅针对精神专科相关医务人员，还要对综合科医务人员进行相关的培训，医务人员应注重自已的行为，善于运用沟通技巧，掌握对心理行为问题的识别，提高患者的依从性，减少医患争议的发生。
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[关键词] 精神科；家属；健康教育
[中图分类号]R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-136-02
精神科患者在发病期间无自知力，离不开家属的照顾和管理，家属在精神科患者治疗康复过程中，起着至关重要的作用。良好的家庭支持与关怀有利于患者的康复[1]。随着整体护理和社区护理的深入开展，加强对精神科患者家属的健康教育，提高对精神疾病的认识能力，减轻其心理负担，有利于患者按疗程完成治疗。因此，对家属的健康教育越来越引起人们的重视。近年来，有关对精神科患者及家属进行健康教育的报道比较多，本文就对患者家属进行健康教育时存在的几个应注意的问题进行总结，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2007年3~5月在我院接受健康教育的住院精神科患者家属156例为研究对象。在健康教育时存在问题而导致患者家属不满意的有51例，占 32.69%。其中，入院时家属的状态不能接受护士讲解内容的12人，占7.69%；护士不了解患者家属健康教育需求的9人，占5.77%；健康教育不及时、不连贯的15人，占9.62%；因护理人员精神疾病知识掌握不精不能满足家属需求的8人，占5.13%；护士缺乏沟通技巧的5人，占3.21%。其他2人，占1.28%。
1.2方法
采用自制问卷调查的方法在患者出院时对家属进行调查。
2存在的问题
2.1护士对家属的心理状态不了解，造成健康教育无效果
护士未能在患者入院时对家属心理状况进行评估，未能掌握家属的心理状态，导致在健康教育时，生硬地进行知识灌输，使家属无法接受，导致健康教育无效。在本次调查中出现这种情况的比例达到7.69%。有关报道说明[2]，精神科患者家属存在不同程度的心理问题。由于对精神疾病知识的缺乏，而存在不同程度的抑郁、焦虑、强迫、神经过敏和敌对情绪等问题。再有近年来医患关系不和谐，家属对医护人员缺乏信任，均导致健康教育不能达到预期效果。
2.2护士不了解家属健康教育需求，造成家属对健康教育不接受
护士未能熟悉患者家属的文化程度和健康教育需求，盲目进行健康教育，导致患者家属对教育内容不感兴趣，从而使健康教育起不到作用。有些护理人员，在进行健康教育时，运用医学术语较多，且一次讲述的内容过多，使一些从农村来的文化程度低的家属不明白讲的内容，又不好意思追问，从而使健康教育达不到理想的效果。
2.3健康教育不及时，无连贯性
在本次调查中发生的比例最大。有些护理人员未能抓住时机，及时对家属进行健康教育。如：健康教育不主动、间隔时间过长等，使家属不能全面了解患者的情况及有关精神疾病的知识。从而使家属不能很好地配合医生完成患者的治疗。
2.4护理人员精神疾病知识缺乏，不能满足家属需求
护理人员精神疾病知识掌握不足，在家属提出问题时不能给出合理的解释，导致家属对护理人员不信任，健康教育活动不能正常开展。
2.5缺乏沟通技巧
护理人员在开展健康教育时，不注意沟通技巧，在向家属讲解患者病情时，将患者病情及预后，说得太重或太轻，使家属产生反感或不重视。
3 对策
3.1及时了解家属的心理状态，消除其不良情绪
由于精神病患者家属普遍对精神卫生知识缺乏[3]，不能正确识别精神症状，对医护人员不信任，造成家属听从患者的意见，从而不能按要求完成治疗及治疗的中断；精神科患者家属对精神疾病知识的了解程度可能直接影响他们对精神科患者的态度。精神科患者家属在患者入院后，常表现出紧张、焦虑、痛苦，甚至不敢面对社会。因此，在患者入院时，护理人员要对患者家属进行全面评估，了解家属的心理状态，在尊重和理解的基础上，不断进行沟通，使家属了解疾病的性质、特点、注意事项，消除家属的紧张情绪，减轻家属的抑郁、焦虑、敌对、神经过敏等心理状态。从而使家属能够积极地配合医生对患者开展治疗。
3.2及时了解家属健康教育需求，有针对性地开展健康教育
由于精神科患者家属的生活习惯和生活环境不同，他们对健康教育的接受能力也不同。我们在进行健康教育时，要尽量采用通俗的语言，有针对性地开展教育。在进行教育前，要先了解患者的病情及家属的健康教育需求。由于患者家属的文化程度不一样，健康教育的需求也不一样，因此在进行健康教育时要根据家属不同的文化程度、不同的心理状态进行不同言语、程度及水平的有针对性的教育。
3.3 加强护士责任心教育，及时有效地开展健康教育
由于精神科开展整体化护理比较晚，护理人员对健康教育存在敷衍的现象[4]。因此，应加强护士的责任心教育，建立健全质量控制体系，确保健康教育工作落到实处。在精神科开展健康教育要及时，要有连续性。护理人员要抓住时机，积极主动、不断地向家属进行健康教育，可利用家属探视、短信、定期电话联系、书信等方式进行。使家属对患者的情况能够全面了解，对治疗产生信心，从而帮助患者完成治疗。
3.4 加强护理人员精神疾病知识、沟通技巧培训，提高自身素质
在本次调查中发现有些护理人员精神科知识掌握不足，不能满足患者家属需求，尤其是年轻的护理人员，由于从事精神科护理工作时间短，精神疾病护理知识学习的比较少，从而导致不能及时正确地回答患者及家属的询问。因此，应加强对精神科护士多形式、多层次开展健康教育理论与技能的培训，积极鼓励护理人员进行自学，提高自身素质，掌握沟通技巧，满足患者及家属的健康教育需求。
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[关键词] 医疗机构；病养老人；精神护理
中国已经进入老龄化社会，越来越多的高龄和患病老人由于家人无暇照顾，不得不住进养老院，虽然物质生活问题得到解决，但老年人的医疗护理和精神需求难以得到根本解决和满足。为解决病养老人的医疗问题，我院于2008年成立了集医疗、护理和生活照顾于一体的病养科，主要收治各类患有各种慢性疾病，生活不能自理的老人。在工作中，我们发现，虽然经过我们的综合治疗，老人的病情能得到控制，但疾病复发率很高，且老人由于长期受疾病折磨，家人难以在身边照顾，普遍出现焦虑、烦躁、不配合治疗等情况，部分老人出现明显的忧郁症状。为探索解决这一问题，我们通过招募青年志愿者进行培训，然后一对一对病养老人实行心理干预和精神护理，同时配合综合治疗，结果发现实行一对一精神干预对缓解病养老人的心理症状，促进病情康复有着十分积极的作用，现总结精神护理取得的经验如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取自我院2009年1月至2010年1月38例进入病养结合科的老年患者，男性23例，年龄最大的85岁，最小的58岁；女性15例，年龄最小的62岁，最大的87岁。其中患有心脑血管疾病的30例，占总病例的78.94%；患有糖尿病的8例，占总病例的21.05%；听力障碍5例，占总病例的13.15%；出现精神抑郁症状的有5例，占总人数的13.15%。生活不能完全自理的15例，占总病例的39.47%，完全不能生活自理的23例，占总病例的60.52%；经过培训的青年志愿者给予3个月一对一的有针对性的精神护理干预，分析观察精神护理效果。
1.2方法 对38例患者除一般性综合治疗外，对老年患者的紧张、焦虑、抑郁等不良心理情绪进行一对一的心理辅导。在交谈中主要注意耐心、用心交流，话题选择适合病养老人的需要。主要方法为倾听、疏导和精神抚慰。通过精神护理前后对老年人的语言表达能力、兴趣爱好热情、精神状态、与人接触能力、对自己病情恐惧感以及疾病复发次数等项目由一名主治医师进行打分，每项最高20分，共计100分。对比精神护理前后的效果。
1.3统计学方法 将数据进行统计学处理，比较精神护理前后的变化明显情况，P>0.05，有统计学意义。
2 结果
经针对性一对一精神护理干预后，有30名老年的精神面貌有明显的提高，占总人数78.94%，有效果的6例，无效的2例。病情复发次数较实行精神护理前明显减少的24例，占总人数的63.15%。通过医生打分，在进行精神护理前，平均分数35.89分，在通过精神护理后平均分数为78.12分，增长明显。5例有精神抑郁症状的老年人，明显缓解的有3人，60%，有所缓解的1人，20%，1人没有效果，20%。通过统计学比较在精神护理后分数较精神护理前有明显提高，有统计学意义。
3 讨论
病养老人由于长期患病，亲人又不能在身边照顾，普遍感到焦虑、烦躁，部分产生抑郁症状。上述病态心理和精神状态使他们的免疫能力进一步下降，各种疾病反复发作，疾病的发作又加重了他们的精神症状，形成恶性循环。通过青年志愿者和医护人员与病养老年的交谈、沟通，充分了解病养老年的性格特点和精神需要，在取得老人的信任后，循序渐进地有针对性地采取精神干预措施，使病养老人焦虑、烦躁以及抑郁等症状得到缓解，精神状态的改善使机体免疫力增强，慢性病的发作次数减少。具体实践中，要求志愿者树立良好的职业形象，注意仪表端庄，不穿奇装异服，以免造成老年人的反感；态度亲切友好，情绪饱满，给病养老人带来愉快的交谈感觉；在交谈时学会用心倾听，讲究语言艺术，真诚的注视对方的眼睛，给对方亲切感以及信任感。也要重视动作的重要作用，比如在患者出现病痛时，要善用肢体语言交流，分散病人对病痛的注意力，体现亲情的关怀。
综上所述，针对医疗机构中病养老人的精神护理对老年人的病情康复有十分积极地作用，在社会老龄化程度日益严重，失能老人不断增加，越来越多的病养老人需要在有医疗服务和生活照料相结合的病养机构度过余生，探索和推广通过精神护理缓解其心理和精神症状，不仅具有很大的临床意义，更具有深远的社会意义。
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摘要：目的了解精神病人春节期间入院情况以及存在的医疗护理安全问题。方法对2007--2011年春节期间入本院的精神病人的性别、年龄、人口性质、入院方式、疾病诊断、是首次或再次入院、入院时是否有攻击行为等进行统计分析。结果102例入院精神病人中，入院男性病人占多数(59%)；以20-59岁年龄居多(82%)；以精神分裂症为最多(81%)；首次入院的病人占58%，再次入院病人占42%；急诊、出诊入院者占61%；入院时有攻击甚至暴力行为的男性病人占80%。结论春节期间入院的精神病患者绝大多数为精神分裂症，属于重症精神病患者，有明显的攻击甚至暴力行为，存在医疗安全问题；春节期间由于值班人员相对减少，工作任务繁重等因素，加上入院病人有明显的攻击甚至暴力行为，护理管理者重点加强节前的安全大检查，加强病房安全管理，合理排班，必要时参与值班。值班护理人员集中精力，熟悉重点病人，严密观察病情，做好重点时间工作，加强自我安全防护和病人的安全措施等对策。
关键词：精神病；春节期间；攻击行为；护理安全；对策
在节假日期间，由于护士相对减少，工作任务重，加之部分精神病患者心理问题多，给护理岗位责任制的落实和管理带来一定的难度，也容易发生医疗纠纷[1]。本文调查分析102例春节期间入院的精神病人，发现急诊、出诊入院的病人占多数，精神分裂症居多，属于重症精神病患者，有明显的攻击甚至暴力行为，存在医疗安全问题。
针对这些特点和春节期间工作时间的特殊性，作出相应的护理安全对策。现报告如下：1资料与方法1.1对象2007-2011年春节期间（7天长假期）本院精神科入院住院治疗的病人共102例。其中男性60例(59%)，女性42例（41%）。年龄15-67岁，平均为35岁。农业户口80例(78%)，城镇户口22例(22%)。
1.2方法采用自制调查统计表对全部在春节期间来本院3个精神科入院治疗的病人的个人资料进行归类统计分析，内容包括年龄、性别、人口性质、入院方式、疾病诊断、是首次或再次入院、入院时是否有攻击行为等进行统计分析。疾病诊断按《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》标准诊断。
2结果
2.1在102例的入院病人中，以精神分裂症83例(81%)为最多，酒精所致的精神障碍为14例（14%），躁狂症3例（3%），其它引起的精神障碍2例（2%），说明绝大多入院病人为精神分裂症，属于重症精神病人。
2.2从入院病人的年龄段来看，19岁以下的12例（12%），20-59岁84例（82%）居多，60岁以上者6例（6%）。男性占59%。说明精神分裂症以青壮年中发病为多。从人口性质来看，以农业户口占78%居多。
2.3从病人入院方式看，急诊和需要出诊入院的62例（61%），正常入院的40例（39%）。首次入院者59例（58%），再次入院者43例（42%）。
2.4 60例男性病人中，入院前发生伤人48例，自伤者3例，毁物3例，言语性攻击行为4例，出走2例。42例女性病人中，发生伤人行为者13例，自杀未遂或自伤者18例，言语性攻击行为者7例，毁物、出走分别为2例。女性病人中发生自杀未遂或自伤行为占43%，相对比例较高，应特别加强防自杀行为。男性病人出现攻击行为甚至暴力行为，伤人(80%)占多数。
3讨论及护理安全对策 3.1讨论3.1.1从本文的调查统计分析结果看，春节期间入院的病人以精神分裂症（81%）为主，青壮年中发病居多。男性病人的主要症状中出现攻击行为甚至暴力行为居多，其中伤人、自伤占85%。这与范某报道的精神病人由于受其精神症状的影响或其它诱发因素的影响，常常发生攻击行为，目前较为一致的结论是精神分裂症病人攻击行为发生率最高，达49.38%-80%相一致。病人攻击行为的对象多为与其有密切接触史的医护人员、病友、家属或陪护、病房工勤人员等，尤其以医护人员受攻击的频率最高，居攻击者首位，资料显示：医护人员占攻击对象的41.66%-68.3%、上夜班（21.4%～49.32%）[2]。
3.1.2精神病人在春节期间以急诊和出诊(61%)的入院形式为主要方式，首次入院的病人(58%)占多数。说明由于环境和节日气氛因素，病人情绪波动过大，家属疏忽监管，容易诱发疾病，春节期间属于精神病人的高发期和诱发期。
3.2护理安全对策针对上述特点，本文从护理管理者、值班护理人员等二个方面谈护理安全对策，消除医疗安全患隐，尽量避免医疗事故的发生。
3.2.1作为护理管理者如科护士长、护士长，在建立健全各项规章制度，确保医疗安全应急预案顺畅的基础上，一是节前要做好安全大检查，加强病房安全管理。如检查急救药品物品是否处于完好备用状态；危险物品是否有带入病房内；病房的门窗、桌椅板凳、水电是否安全使用等，消除病房安全隐患。二是以人为本，合理安排班次，鼓励弹性排班，做到新老搭配，能力强弱的搭配[3]。针对春节期间急诊、出诊入院的病人较多，病人攻击时间以上夜班居多的特点，有必要增排一个卡班（12：00-15：00，18：00-22：00），以应对病人出现攻击行为、突发事件的紧急处理；护理部、科护士长、护士长参与排班，在处理突发事件中走到指挥、协调、指导的作用[4]。三是节前开展多样化的安全教育和应急技能训练，特别是低资护理人员，增强护士节假日护理安全意识，提高应急能力，保证节日期间护理安全[4]。
3.2.2值班护理人员一是在当班人员相对减少，工作任务重的情况下，要集中精力，提高警惕，加强责任心，积极配合。二是要全面掌握病房的情况，熟悉有严重自杀、伤人、毁物和逃跑等病情的重点患者，严密观察病情，重点交班，做好四防护理工作；对有攻击行为史或现有暴力行为征兆的病人安置于安静、宽敞的隔离室内，遵医嘱及时给予保护性约束，病人的活动在工作人员的视线范围内[2]。三是加强重点时间的工作。所谓重点时间，就是患者容易出事的时间。如开饭时、发药时、洗澡时，对重点时间应安排好充足的工作人员[5]，医护工作要配合协作好，同时善于争取恢复期病人的帮助；四是节日期间住院的精神病人的心理情绪复杂多变，容易激惹，护理人员要了解病人的心理状态，掌握与病人接触的技巧和良好沟通方式，注意说话态度语气；进行护理操作时要多留意周边环境是否安全，加强自我防护意识，确保病人安全和个人安全。
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1.医、护系统评估不全
1.1风险识别。（1）门诊诊断遗漏。本组病人均经门急诊收入病房，由于本组病人入院时精神障碍均处缓解期，具有隐蔽性；医生问诊马虎，个别病人及家属有意隐瞒病史。12位病人的门诊病历、入院诊断卡中均没有涉及到相应疾病信息。（2）入院后系统评估欠缺。本组8例病人入院系统评估时发现有精神障碍病史，3例入院评估未发现，但在住院过程中责任护士发现病人情绪、语言、思维、行为等存在轻度异常，经追问病史，病人及家属承认有精神障碍病史，有1例病人及家属否认有精神障碍史直到术后精神症状发作才得到确认。（3）信息不能及时共享。科内没有统一醒目的标识，以致部分医护人员不知晓病人有精神障碍病史。
1.2防范措施。护理风险管理是医院风险管理至关重要的一部分，只有在全面建立医院整体风险管理的基础上，护理风险管理工作才有可能取得更好的成效[3]。某些风险事件常常发生在护理工作中，但究其原因，也并不只是护理本身。医医、医护、护护之间密切的配合也是非常重要的。（1）门急诊医生重视病史采集，对合并症有书面诊断，对个别有保护隐私要求的病人可口头与病区交接。（2）完善入院评估表。内容包括一般资料、各系统评估、心理状况的评估、特殊疾病的评估。特殊疾病包括：高血压、糖尿病、精神障碍性疾病。使护士在进行入院评估时有一个系统评估构架，避免评估不全带来的风险。（3）科内统一用直径一厘米的蓝色的圆形黏胶纸作为精神障碍的标识，黏贴于床头卡、病人一览表小卡及住院病历上，达成信息共享。
2.护理人员认知、能力、防范意识不强
2.1风险识别。低年资护士经验不足，风险意识薄弱，遇到问题缺乏应变能力，再加上护理人员从事非精神专科工作，对精神障碍危险因素的认知和防范意识欠缺。突出表现在：（1）对精神障碍疾病的临床表现掌握不够，因而在系统评估中发现不了问题。(2)只注重现有疾病的观察，忽视伴发疾病的观察，导致观察、记录的不及时、不全面。(3)对抑郁症、精神分裂症、狂躁症的病情特点，安全隐患特点不了解，缺少针对性的防范措施。（4）缺乏预见能力。本组1例胆总管切开取石T管引流病人，术后第二天下午表现注意力不集中、易激动、回答问题时思维混乱，护士没能预见问题的严重性，没有及时报告及时干预，结果该病人夜间出现狂躁不安、幻觉、拒绝治疗、欲意自杀等症状。
2.2防范措施。（1）加强跨学科知识的继续教育，提高护理人员认知精神障碍及不安全因素的能力和安全防护意识，实施预见性护理。（2）完善护理文件记录，病情观察记录及时、全面、真实。（3）遇到精神障碍病人时及时组织全科讨论，分析隐患提出对策。针对不同精神疾病，做好重点环节、重点时段、重点人员管理。对躁狂者特别注意意外拔管、坠床、伤人、毁物事件发生；如在术后早期还应警惕内出血的发生；护士操作时应时刻注意自身安全；上约束时要与家属充分沟通，并加强巡视，严防约束并发症出现；监护仪放置于患者不及之处。对抑郁患者特别需预防自杀、自伤事件发生，尤其是在午睡、夜间、饭前、交接班前后要加强防范。清晨是抑郁情绪最为严重的时候，患者容易发生自杀行为，需加强此时段的巡查[4]。同时对抑郁患者需重点预防下肢静脉血栓形成、肠粘连等并发症。
3.住院环境、设施、制度不完善
3.1风险识别。（1）与精神专科医院相比，综合性医院病房内没有监视系统，窗户没有加固设施。（2）病区管理开放式。（3）开水房暴露于病区环境中。（4）病区病人大部分是生活不能自理的术后病人。（5）某些管理制度不同于精神专科医院。
3.2防范措施。（1）根据病史安置病房。对伴有精神分裂症或躁狂症病史的患者安置于近护士站的单间病房。对伴有抑郁症病史的患者安置于病种相对较轻的大病房，避免病人独处。（2）全院各楼层窗户统一安装限制系统，在保证病房通风的前提下，减少打开面积，避免病人跳楼事件发生。（3）病区开水按时、定时供应，开水送到床头，开水房上锁。（4）加强巡视，防范意外。对有精神障碍病史的病人，列为科内重点病人，每班必须书面、口头、床头三交接，夜间巡视15－30分钟一次，并采取迂回巡视方法。（5）保卫科备案，以便门卫系统及保安巡视时加以注意。
4.病人及家属依从性差
4.1风险识别。（1）长期反复发作的精神障碍，使患者丧失劳动能力及社会适应能力，部分导致家庭破裂无人照顾。部分家属对病人疾病的重视度下降。（2）疾病因素、长期服药导致病人动作迟缓、记忆力下降，对护士提供的健康指导依从性下降。（3）躁狂症状发作使病人依从性完全消失，出现拒绝治疗、护理，辱骂医护人员，暴力伤人等现象。
社会上流传一句民谣：“软的怕硬的，硬的怕不要命的，不要命的怕有精神病的。”民谣折射出在我们的现实生活中，精神病人暴力犯罪后求法无助的现状和群众对这种状况的无奈。我国有16000名暴力犯罪精神病人，已经严重影响了群众的安全、破坏了社会稳定。8月4日北大幼儿园的惨剧让我们惊心动魄，更让我们感到沉重的是：当精神病人引发的惨案作为新闻渐渐淡出人们的视线后，精神病人监管无序的现状没有任何改变，危害还在继续发生……精神病人暴力犯罪不仅是司法问题，也是亟待解决的社会问题，本文试就精神病人暴力犯罪的成因和对策作一简要探讨。 一、 精神病人暴力犯罪的危害 1、 侵害目标随意。精神病人暴力行为所针对的受害人是非常随意的，受害人猝不及防。1999年夏，精神病人在丹江口市广播局持刀扰乱办公秩序，巡警在制止时，被精神病人刺中大腿。2009年2月27日福建永泰县一名精神病妇女在一条渡船上突然发病，砍死砍伤14名上学途中的小学生。2009年4月29日上午，兰州市宕昌县秦峪乡羊骨堆村小学窜入一名精神病人，冲进教室用菜刀将15名学生以及两名当地农民砍成重伤。广州市光复中路的一位精神病患者，在近3年的时间里纵火烧屋4次，经常舞刀举棍追打路人，甚至用磨尖的钢筋看到孕妇就捅过去。 2、 报复心理极强。精神病人由于疾病的原因，对有矛盾的人不计后果、不择手段报复，而且不达目的不罢休。1999年丹江口市土台乡精神病人陈某在盗窃电话机时被邻居程某发现后，怀恨在心，已经先后5次对邻居程某的父母、兄弟、妻女报复伤害，程某全家天天提心吊胆、苦不堪言。2009年7月18日下午2时许，宁乡县精神病人刘某，因怀恨黄某的父亲曾送他住过精神病医院，手持锄头突然打死年仅7岁的黄某。 3、 人身危险性大。精神病人犯罪以凶杀为最多，他们作案的一大特点就是凶残，且行凶的主要对象是自己的家人。在某市的18件命案中，有5件是精神病人作案。2009年2月7日凌晨4时40分许，浙江萧山区一名精神病人拿起两把铁榔头，先后砸死睡梦中的妻子、儿子和母亲。2009年2月，丹江口市牛河乡农民谭某因为家庭琐事 将亲身父亲杀害后，向当地派出所投案自首。2009年7月10日晚，广西柳州市职校副校长王某被患有精神病的儿子连捅两刀，死在宿舍楼的楼道内。 4、 再次危害社会的现象多。众多的精神病患者在犯罪后，出于种种原因，并没有被送到指定的医院强制治疗，而是重新回到社会上，致使精神病人再次危害社会的现象日益增多。2009年7月1日黄陂的一名22岁的精神病人为了抢夺小孩手中的方便面，将邻居一名6岁男童杀害。而在8年前，同样为了一包方便面，该青年将一名7岁女童杀害。 5、 受害人的权益得不到充分、及时、全面保护。例如：丹江口市土台乡精神病人陈某用铁锹将邻居程某及其家人多次打成轻微伤后，程某向法院起诉要求赔偿，法院判决后，因为陈某是精神病人不便于执行 ，民事赔偿一直没有到位，程某又向派出所寻求人身保护，要求将陈某绳之以法，派出所根据刑法第 18条规定，精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果的 ，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。且本案中被害人伤情系轻微伤不构成犯罪。因此不能对精神病人陈某采取法律强制措施，精神病人陈某见无人处理，反而到派出所寻衅滋事，并且公开叫嚷要继续报复。乡邻要求将其送往精神病院强制治疗，但是精神病人陈某的父母生活困难，无力支付治疗费用。政府筹集了费用，也无法满足精神病人的长期治疗。如果纠纷长期得不到解决，隐患得不到排除，受害人在得不到公力救济后，会迫不得已采取自力救济，甚至会以暴制暴，产生新的“民转刑”案件。 6、 群众安全感低。精神病是一种特殊的疾病，患者具有正常的体力和破坏能力，但思维异常，经常出现妄想、狂想，容易做出极端的事，其中又以杀人、暴力伤害为主。男性精神病患者伤害对象具有随意性，女性精神病患者更多地把伤害目标对准身边的亲人、朋友。曾有人对精神病人的刑事犯罪进行过统计，结果发现杀人的占91%，平均每名被监管的精神病患者杀1.85人，最多的杀死7人。同时，精神病患者的病情容易反复，而大批应该被监管的精神病人在社会中生活，危及到了周围人的安全。 90％需要强制监管和治疗的精神病人仍在社会上，形成巨大的隐患。 只要有1个“武疯子”，周围的群众就生活在被攻击和伤害的恐惧之中，由此引发的精神病人滥杀无辜和被忍无可忍的受害人或精神病人家人杀害的惨剧也不 断上演。 二、 精神病人暴力犯罪失控的原因 1、 监护人的监护不到位。精神病人的监护人有的因为年老体弱、经济困难，无力监护；有的监护人自己也是受害者，避之惟恐不及，无心监护；还有的虽有监护的能力，却不履行监护义务，不愿监护；有的精神病人父母均已去世，又没有其他监护人，精神病人的所在单位和住所地的居委会、村委会也未负起监护责任，无人监护。 2、 司法机关的困境。根据《刑法》第 18条规定：“尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，依法应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。”但是在实践中，对于这两类有罪的精神病人犯罪，司法机关在依法办案时，采取法律手段阻力重重，需要将这两类的精神病人控制人身自由时，法制部门不批准，看守所依据《看守所条例》对患有精神病的嫌犯不予收押。对经鉴定不负刑事责任的精神病人，公安部门在必要的时候可以将其送往精神病院强制治疗，但是高昂的费用没有解决渠道。所以精神病人犯罪使公安部门面临重重困境。 3、政府的缺位。政府缺位的首要原因是认识不到位。有的领导认为下岗职工、残疾人、失学儿童的问题还未解决，哪里有钱去解决精神病人的医药费？只有政府高度重视精神病人这一弱势群体的社会困境，充分认识精神病人暴力犯罪的危害性和严重性，充分认识强制治疗的重要性和必要性，才有可能从根本上解决精神病人暴力犯罪的社会问题。政府缺位的原因二是资金紧张。许多地区的财政是吃饭财政，拿不出钱对精神病人强制治疗。在实践中，政府往往是在发生了精神病人暴力犯罪严重危害社会的情况下，才从有限的资金中挤出几千元将精神病人强制治疗，相对于暴力犯罪精神病人长期的治疗费用（强制治疗的费用一个疗程大约3500元），无疑是杯水车薪，解决不了根本问题。有数据表明，在众多疾病中治疗精神病是花钱最多的。目前我国的精神病人约有1600万，其治疗费用和丧失劳动力造成的负担约占我国疾病总负担的20%.世界卫生组织推算，到2020年，中国精神疾病负担将上升为疾病总负担的1/4.而对应的情况是，我国财力的缺乏会是执法的最大障碍。政府缺位的原因三是法律对政府的责任规定过于原则，不便操作。在我国，对强制医疗作出规定的唯一一部法律就是《刑法》。根据《刑法》的规定，对精神病人强制医疗的前置条件是非常严格的，即（1）精神病人涉及刑事犯罪；（2）经法定程序鉴定确认为精神病；（3）首先由家属或监护人严加看管和医疗；（4）必要时，才由政府出面进行强制治疗。有的省份和地区对此补充了一些制度，如上海市1986年10月1日实施《监护治疗管理肇事肇祸精神病人条例》， 2000 年10月吉林省出台了《危害社会精神病人强制医疗若干规定》，石家庄1997 年9 月30日出台了《精神病人监护办法》，均规定收治入院的危害社会的精神病人住院费用，有工作单位的，由其所在的工作单位承担；无工作单位的，由自己承担，自己无能力的，由有抚养、扶养、赡养义务的人承担；无近亲属又无生活来源的精神病人，其住院费用由其所在地政府承担。但是对有近亲属但确无力负担的情况，如何处理？我们认为：湖北省今后出台的有关危害社会精神病人强制医治规定应明确精神病人本人或者家属无经济来源，没有负担能力的，应由其所在地的县级人民政府负担强制治疗费用。 4、法律上的空白。法律和精神病医学工作者一直在向社会呼吁，为规范精神病人强制治疗和管理，应该尽快制定一部《精神卫生法》，因为对精神病人采取强制治疗措施涉及到对公民人身自由的剥夺问题，还有采取强制治疗措施的条件、程序的启动、案件的审理机关等等必须由法律明确规定。由于我国现有法律对精神病人的认定、监护、强制医疗等问题存在疏漏、立法上存在一定程度的空白，实践中难免发生侵权案件。如网上披露黑龙江一个多年上访的农妇被政府机关怀疑是精神病而被多次送往精神病院强制治疗。 三、 精神病人暴力犯罪失控的对策 1、 监护人负起职责。家庭是社会的细胞，是社会稳定的第一道防线，只有监护人真正履行了自己的责任，社会这个大家庭才能安定祥和。首先是加大法制宣传力度，让精神病人的监护人自觉履行自己的责任；其次是通过法律手段迫使不自觉的监护人不得不履行监护责任。例如我市被精神病人陈某多次打伤的受害人依法应起诉精神病人的父母，不应起诉没有民事赔偿能力的精神病人陈某本人，由法院判决他的父母因监护不力承担民事赔偿责任，这样方能警醒监护人，明白失职 即是对他人利益造成侵害的原因，自己因此要承担后果。 2、尽快颁布法律以及实施办法，让受害人不再无助，政府不再逃避，精神病人的权益得到应有的保障。今年3月10日，陕西省部分人大代表向“两会”联名提交了关于“中国‘精神卫生’问题应尽快立法”的议案，长期以一种公众话题形式出现的中国精神病人的社会处境问题已被正式引入国家立法框架。希望新的法律明确保护和尊重精神病人合法权益的同时，解决精神病人带给社会的意外伤害，解决个人权利与社会利益保护的两难困境。去年底，《上海市精神卫生条例》作为我国首部规范精神卫生问题的法规已经在当地人大通过，并将在今年的世界卫生日4月7日施行。我们有理由相信，法律的出台为时不远。 3、由政府集中收治精神病人。正如由政府买单阻断SARS（非典）和AIDS（艾滋病）的传播以维护整个社会的安全一样，由政府集中收治危害社会的精神病人，是维护整个社会的公共安全的必由之路。经费问题，被认为是阻碍这一措施付诸实施的主要障碍。据统计，全国现有精神病人1600余万，其中具有暴力倾向者为1～2‰，由此可知“武疯子”全国约有1.6万到3.2万人。一个病人一个疗程的治疗费用为3500元，全部由政府买单，一年所有病人的费用约1亿元，分摊到三十余个省二千多个县仅数万元，却为社会解除了数万个不定时炸弹，让精神病人的家属得以解放，周围的民众得以安居，也使悲剧不再重演。 国家可以办福利院收容被抛弃的先天性痴呆儿，为什么就不能对具有严重攻击性的精神病人强制治疗呢？ 4、把精神病人的管理纳入社会治安综合治理，齐抓共管。对精神病人治疗应设立三道防线，做到两个到位。卫生系统是第一道防线，负责精神卫生的基本知识和精神疾病的基本治疗；第二道防线是民政系统，他们为经济上困难的精神病人提供义务救助；公安系统则是最后的防线，遇上特殊的精神病人犯罪情况，由公安机关执行强制性的义务监督和强制治疗。两个到位是监管到位、追查责任到位。派出所、居委会应加大监管力度，做到情况清，底子明。把有暴力案底的精神病人作为重点人口管理，对精神病人逐一进行登记、核查，督促监护人对其约束、治疗，并成立由派出所、居委会、监护人组成的监护小组，与病人家属签定安全责任书；工作落实不到位，发生恶性案件后，实行倒查制度，追查责任到位。 5、成立公益基金。对确实无力支付强制治疗费用和赔偿受害人经济损失的情况，政府在有条件的情况下可成立精神病人强制治疗和对受害人补偿公益基金，以全社会的力量来解决这个社会问题。
【关键词】 精神科护理学；五年制护理；教学效果欠佳；原因
护士职业是我国医疗体系里重要的组成部分，伴随着现代生活方式的转变、人们健康意识的提高和人口老龄化趋势的日益加重，社会对护士的需求量越来越大，我国目前的护士资源仍有部分靠五年制护理专业学生来补充，学生在学校的学习过程是成为一名优秀护士的基础，精神科护理学是护理专业的一门专业课，因此如何学好这门课程不仅关系到学校的教学期望，更重要的是为学生的临床工作提供理论基础。
根据《护士条例》、《护士执业注册管理办法》和《护士执业资格考试办法》精神，护士岗位实行准入制度，护士必须通过护士执业资格考试才能申请执业注册。自2011年起，护士的执业资格考试由原来的四个科目改变为专业实务和实践能力两个科目，考试涉及临床工作初期的是护士可能遇到的各种常见疾病的护理，其中就包括了精神障碍这一类新增的疾病类型。但在护士职业资格考试的结果中发现，精神障碍的相关考点五年制的学生大多没有得分。这个现象不得不令教育工作者去深思，究竟哪些原因使得学生精神科护理学学习效果较差。笔者结合多年的教学经验和临床实践，分析原因如下：
一、学生基础良莠不齐
五年制护理专业的学生是初中毕业后进入职业院校学习的群体。有的学生是自主选择进入职业院校学习，希望能学习职业技术获得谋生技能。有的学生是听从父母的意愿来职院校学习，希望能通过学校的教育尽早进入社会工作。而就社会的大形势而言，就读职业院校的学生可能学习成绩都不够理想。在教学的过程中，学生的基础问题就会涌现出来。护理专业的学生同时也要学习所有的医学基础课程，比如生物化学、生理学、组织胚胎学、微生物与免疫等。在初中课程中，学生们初步接触过化学、物理、生物等课程，对于医学基础课程的学习还是有一定帮助的。如若基础打不牢，那么建立在基础科目上的专业课程的学习也会有一定的问题。而《精神科护理学》也是专业课中的一门，也需要例如生物化学，生理学这些课程作为基础才能掌握精神疾病相关知识。
学生的基础虽然有差别，但在教学的过程中，我们每一位教师应该考虑到所有学生的需求，不断的改善教学方法、教学手段，帮助每一位学生理解掌握工作中需要的知识点，提高教学质量。
二、教学手段相对单一
现代生活日新月异，科技也在不断进步。无论是基础教育还是高校教育，多媒体的教学手段屡见不鲜。通过多媒体PPT、影像资料的展示，可以将每一节课的教学的重点，难点精确的讲述给学生，借此来向学生们说明疾病的相关知识，但是就目前实际来看仅仅是单一的传统教学方式已经不能满足现代护理的要求。精神疾病护理的学习不仅仅需要理论知识，还需要像其他专业课程例如内科、外科、儿科、妇产科护理学一样进行一定的实训和见习课程，通过实训和见习将课堂知识与实际操作相结合，以提高学生的综合职业技能。精神疾病作为相对特殊的一类疾病，实训课程可以教授一些常见精神疾病的护理技能及处理突发事件的方法，避免以后在工作中遇到此类疾病不知所措。见习课程可以让学生真正的接触到精神类疾病，直观认识精神疾病，加深对于精神疾病的学习和掌握。此外，学生的想法也是多种多样的，教师还可以设置一些教学情景让学生们以短剧表演的形式来学习精神疾病患者护理的过程。为了帮助学生在课余时间继续学习精神疾病相关知识，还可以与时俱进的增加一些先进的教学手段，如在学校的网站上上传教学课件或微课视频，将学习过程中得知识点展现出来方便所有人的学习。另外，有条件的老师可以建立个人微信公众平台，利用现在普遍的智能手机随时随地帮助学生解决学习中的问题。
社会在不断的进步，《精神科护理学》的教学手段也应该不断的更新，适应学生学习的需求，真正将职业教育的优势凸显出来。
三、师资水平参差不齐
现代科学的发展导致了生物医学技术的不断革新，从而使我们对许多疾病的生物学问题有了更全面、更深刻的认识。有识之士提出了医学模式应该向“生物――心理――社会”三合一的模式转变，这种新的医学模式，在精神病学中显得最恰当、最适用，也最需要。 同时，越来越多的人主张精神病学不仅要研究传统意义上的精神疾病，也要（或者是更要）关注各种各样的心理问题和行为问题；精神病学不仅要服务于精神病院之内，也要（或者是更要）着眼于全社会的心理健康。但我们课程体系下的精神疾病知识相对落后，外出培训机会较少，图书馆书目相对更新慢，甚至部分教师怠于继续深造学习均导致了精神科护理学的相关教师师资水平常年保持不变。更为严重的是很多教授《精神科护理学》的老师本身就没有真正的接触过精神疾病，只能靠书本的知识来讲解精神疾病的相关知识，缺乏一定的经验和实践技能。
对于每一位教师而言，如若知识结构不更新，教学方法不改进，就如一潭死水永远没有生气。那么学生的学习热情也可能会因为教师的不思进取而逐渐的消磨殆尽。希望每一位教师不要停滞不前坐井观天，而要不断通过提高自我素质来达到提高教学质量的目的。
四、学校管理体制落后
五年制护理专业学生入校时年龄较小，在学校学习的时间也相对较长。在这个过程中也是他们重要的成长和蜕变过程。学校认为五年制学生没有成熟的心智和自我约束的能力，甚至对于是非的明辨能力也相对较弱。学校有时为学生及家长考虑，对五年制护理专业学生的管理普遍较为严格，甚至相对刻板。基本还是按照义务教育的管理模式，按时上早自习，晚自习，没有自我的空间去图书馆，阅览室或电子阅览室扩充自己的知识，甚至扼杀了学生培养自我学习的能力。在生活上或许五年制的学生们还学要老师及学校的督促和监督，但在学习上应该给与学生一定的空间。《精神科护理学》也是一门相对而言较难的课程，仅仅依靠老师上课教授的知识点是没有办法很好的掌握精神疾病相关知识，这就需要学生自觉地去查阅相关资料来解决一些问题。古语云“授人以鱼不如授人以渔”，老师的职责是教，学生的目的是学。但怎么学也是教师在教学过程中应该渗透给学生的，这才是教育的主旨所在。
现阶段的教育背景下，“60分万岁”的观念已经落伍，职业院校学习的所有知识都需要转化为技能运用到实践工作中去。如何提高五年制护理专业学生学习精神科护理学学习效果也是教学的一个重要环节。帮助学生增强基础知识，丰富教学手段，提高师资力量，改善学校管理制度是提高五年制护理专业学生改善精神科护理学效果的有效方法。希望对五年制学生《精神科护理学》的学习情况改进有所帮助，期望对教育工作者的教学改革有所启发。
【参考文献】
[1] 全国护士执业资格考试用书编写专家委员会.2015全国护士执业资格考试指导[M].人民卫生出版社，2014.
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