近年来，我国保险资金运用业务有了较大的改观，无论是投资领域的拓展，还是投资人才的引进，都取得了长足的进步，在一定程度上缓解了严重威胁寿险公司的利差损问题，同时也在一定程度上改善了财险公司的盈利能力。但保险资金运用的专业化程度不高仍是制约我国保险业发展的关键问题。为确保中国保险业规范健康发展，特别是应对加人世贸组织后所面对的新的挑战，必须抓紧有限时间，迅速提高保险业的经营管理能力，特别是保险资金运用的专业化管理水平，实现保险业的健康和可持续发展。
我国保险资金运用的发展与现状
改革开放以来我国保险业取得了很大的发展和进步，在国民经济中的地位和作用日益增强，与发达国家的差距逐步缩小，截止2002年底，全国保险行业资产总规模已达6494.1亿元，保险资金可运用余额达5799.3亿元。预计到2005年保险资产总规模将突破万亿大关。
吴定富主席在全国保险工作会议上提出，与传统保险业相比，现代保险业不仅包括经济补偿功能，还包括资金融通功能和社会风险管理功能。这是对中国保险业的再认识。保险业作为金融业的重要组成部分，在金融市场中占有重要地位，是资本市场上重要的机构投资人和资产管理人。由于历史原因，我国保险业在以往的发展中比较偏重于保险业务本身，从而导致保险业务和资金运用业务的发展极不协调。2002年是中国保险业近年来业务增长速度最快的一年。全国保费收入3053.1亿元，同比增长44.7%.但保费的快速增长和资金运用收益偏低的矛盾却越来越突出。2002年，资金运用实现收益155.85亿元，资金运用收益率为3.14%，比上年下降1.16个百分点。这一矛盾已直接影响到保险公司的偿付能力和经营的稳定性，关系到保险业的健康发展。当前我国保险资金运用管理所面临的问题主要表现在以下两个方面：
一是保险资金运用规模的不断扩大，而投资渠道却非常狭窄，投资工具少，保险公司的主要投资领域仍然局限在债券和银行存款等利率产品上。随着国家8次降低银行存贷款利率，国债收益率已降至历史低位，投资国债潜在的风险越来越大。尽管允许保险公司的一部分资金可投资于证券投资基金，但由于保险公司可投资于基金的比例较小，投资于证券投资基金的收益对总体收益贡献有限。加人世贸组织后，我国保险业不但需要化解以往累计的利差损、不良资产等历史包袱，还将直接面对国际同业的强力竞争，如不尽快开放保险资金的投资领域，改善投资结构，提高投资收益水平，保险业将会面临更大的系统性风险。与此同时，国内基金的种类不多，性质趋同，保险公司选择余地不大，也制约着保险资金运用业务的发展。
二是投资环境和投资领域变化，竞争加剧，投资专业化的要求日益迫切。而保险公司业务组织架构及业务平台已不能满足保险资金运用管理业务进一步发展的需要，并在很大程度上制约了保险业的持续、健康发展。尽管部分保险公司对资金运用管理体制做了较大的改进，但由于资金运用管理部门仍作为保险公司的一个内设部门，与专业化的管理模式相比较仍存在很大弊端，具体表现在机构设置过于简单、投资专业人员不充分、资本市场运作经验和管理能力不够、先进投资管理技术不足等等。
2002年初召开的中央金融工作会议，借鉴国际通行做法提出了我国保险业健康发展的指导方向，要求按专业化、规范化的原则，“将保险业务和资金运用严格分开，强化保险资金的集中统一管理，进一步拓宽资金运用渠道”。新修改的《保险法》将“保险公司的资金不得用于向企业投资”改为“不得用于设立保险业以外的企业”。为进一步管好、用好保险资金留下了比较大的空间，为设立专业化保险资金运用管理机构提供了法律保障。今年的全国保险工作会议上，中国保监会根据《保险法》的上述修改，提出：“要把保险资金运用与业务发展放到同等重要的地位，加以高度重视。要改革保险资金的管理体制和运作机制，按照集中统一和专业化管理的要求，完善保险资金管理体制，做到保险业务与投资业务相分离。有条件的公司可以设立保险资产管理公司。”这是我国保险资金运用实现专业化、规范化健康发展的一项重大战略举措，也是进一步拓展保险资金运用渠道的重要保障。
国际保险资金运用的管理模式
国际保险业的资金运用模式分为三种：外部委托投资、公司内设投资部门、设立专业化保险资产管理机构。
1、外部委托投资的模式。指保险公司自己不直接从事投资运作，而将全部的保险资金委托外部的专业投资公司管理，这种模式适于规模较小的保险公司。
优点：将保险资金交给专业投资公司进行有偿运作，使保险公司能够集中精力开拓保险业务。
缺点：外部委托的控制风险较大，保险人不仅要承担投资风险，还要承担外部投资公司的操作风险。
2、公司内设投资部门的模式。指在保险公司内部设立专门的投资管理部门，并在投资部门内按分工和投资业务的不同，分成多个分部或小组，具体负责本公司的保险投资活动。
优点：保险公司可直接掌握并控制保险投资活动。
缺点：投资部门是公司内设的一个部门，交易内部化，缺少专业性和竞争性。
3、设立专业化保险资产管理机构的模式。指在保险公司之下设专门的保险资产管理公司，由其对保险资金专业化、规范化运作。保险资产管理公司可由保险公司单独设立，也可通过与其他具有专业优势的机构结成战略合作伙伴共同设立。
统计资料显示，在当今世界500强中的34家股份制保险公司中有80%以上的公司是采取专业化保险资产管理机构的模式对其保险资金进行经营管理和运作。国际保险业几十年乃至上百年的发展经验表明：（1）采取完全依靠外部委托管理保险资产的管理模式很难有效地控制保险资金的投资风险；（2）采取内设部门的管理模式则对保险资产管理的专业化水准和市场竞争能力的提高构成了较大的限制；（3）专业化的保险资产管理模式比较有效地增强了保险资产管理的经营管理能力，提高保险资金的运用效率。第三种模式弥补了内设投资部门以及委托外部投资机构管理的不足，在引入市场竞争，提高投资收益的同时，通过有效的法人治理结构加强对资产管理子公司的管理和控制，建立了保险公司和资产管理公司双层风险监控体系，降低投资的市场风险和管理风险。保险公司设立的资产管理公司，积极参与市场竞争，对保险资金进行专业化、规范化的市场运作，不仅提高保险资金的收益水平，还可凭借其自身的投资管理优势来管理养老基金、个人基金以及其他公司的资产。
我国保险资金运用管理模式分析
保险公司的资产管理组织架构应该与保险公司的资产规模、投资领域以及保险资金运作的特点相适应。目前，国内保险公司全部采取内设投资部门的管理模式，对于规模较小、运作历史较短的保险公司来说，这种管理模式有其存在的合理性。对于规模较大、投资管理专业化要求较高的保险公司来说，内设投资部门的管理模式与其发展不相适应。
尽管保险业务和保险资金运用业务同属风险管理业务，但二者所面对的风险的性质是完全不同的，因此在管理模式上具有不同的要求。由于历史原因，我国保险公司的管理模式及资源配置基本上都是按照保险业务的管理要求建立的，导致其管理风格及运作模式并不完全适合现代保险资金运作的要求，这种管理模式的冲突必然会极大地削弱保险投资的运作效率和对投资风险的有效管控。
随着我国保险业的发展，保险公司可运用的资金规模迅速扩大，部分保险公司的可投资资金规模，从数十亿元到上千亿元不等。
因此，保险公司应立足于金融投资领域，除投资于银行存款、债券、基金等金融工具，还要进一步深入研究，以其直接投资于股票、管理基金等。那么，目前保险公司内设的投资组织架构，就很难适应新的投资业务，一定程度上也必然限制保险资金投资领域的拓宽。设立专业化的保险资产管理公司，既是保险公司适应投资规模迅速扩大、投资领域不断拓展的需要，也是保险公司面对WTO接受挑战所需的正确选择，从根本上说，是我国保险资金运用长远发展的大计。
建立专业化保险资产管理机构是实现我国保险业健康发展的根本大计
1.有利于专业化投资队伍的建设。人才是金融投资的核心，专业化管理人才的不充分，是目前制约我国保险投资发展的最大障碍。保险公司现有的投资管理模式，对于引进专业人才、提高专业化管理水平是不利的。设立专业化的保险资产管理公司，将从根本上改善保险资金运用的组织管理结构，根据保险资金运用的特点建立有效的激励机制，吸引国内外优秀的专业投资人才，培养和建设一支适合保险资金运用特点的专业化投资队伍，为今后保险资产管理的进一步发展，特别是金融投资领域的逐步放开奠定人力资源基础。
2.有利于培育保险资金运用的核心竞争力。成立专门的保险资产管理公司，可以按照保险资金的性质与偏好，对保险资金运用实行集约、统一和高效的管理，在某些投资领域的收益能力优于其他金融机构。此外，保险公司将资金委托给下属保险资产管理公司运作的同时，还可以将资金委托给其他保险资产管理机构运作，按照市场化原则，通过公开、公平、公正的竞争和比较，推动整个保险业资金运用管理水平的不断提高，形成保险资金运用的核心竞争力，进而提高整个保险行业的承保能力和偿付能力。
3.有利于增强保险公司的风险管控能力。保险资产管理是一项复杂的金融系统工程。建立专业化保险资产管理机构可以根据保险资金运用的特点，建立专门的研究机构，对宏观经济形势和市场变化进行深入、细致、及时的研究，为科学决策提供依据：可以根据金融投资要求，建立完善的投资决策体系，提高决策的科学性和对市场变化的快速反应；可针对不同金融产品特性，建立与其相适应的业务操作流程，要根据风险管控的需要，建立相互独立的前后台控制体系，有效地管控投资风险。
4.有利于提高保险资产管理的监管水平。专业化资产管理机构可实现保险资金运用集约、规范、高效的管理，使监管部门针对保险资金运用的特点确立更加合理的财务核算体系，建立更加科学有效的风险监管体系，从而提高监管的科学化、专业化、规范化水平，更加有效地防范金融风险。
专业化保险资产管理机构架构的基本设想
1.建立规范的专业化保险资产管理公司和科学高效的组织管理体系。新设立的保险资产管理公司可在现有的资金运用部、投资管理中心等内设职能部门的基础上形成，但必须按照现代企业制度建立科学的法人治理结构。由于资产管理公司的特殊性，管理团队是资产管理公司成功与否的关键。在发达国家中，相当数量的资产管理公司都是采取合伙人制，规模较大的资产管理公司则采取管理团队直接参股或间接参股的方式，形成管理团队与公司共担风险、共享收益。我们可借鉴国际通行做法，适当考虑吸纳管理团队部分参股资产管理公司，不仅可以更好地吸收高层次的专业人才，同时，还可以按照保险资金运用的规律，建立科学的激励机制和约束机制。同时，资产管理公司应充分发挥董事会的决策作用，引入独立董事制度，并设立投资决策委员会及风险控制委员会，对投资决策、执行交易、结算交收、风险控制、研究支持、财务核算、绩效评价等方面实行严格的分类管理，并可借鉴国际标准制定严格、规范的内部管理制度，建立更加完备的内部管理控制机制，通过完善的内部管控制度，保障保险资产的安全和增值。
2.引入先进的风险管理技术。积极引进国际先进的风险管理技术，包括：固定收益证券的收益率曲线分析、利率期限结构分析、久期及凸性分析技术、权益证券的VAR分析技术以及业绩归属模型等金融管理技术。通过这些先进风险管理技术的引进和在资产管理上的应用，提高对市场风险的分析、识别及管理的能力。
保险资金运用的风险管理是保险企业经营的重中之重。根据美国保险业1996年至2000年的测算，保险公司面临的主要风险为：保险风险20%，信用风险1%，利率风险11%，商业风险4%，保险分支机构投资风险23%，保险资金投资风险41%。可以说保险资金运用风险是保险公司最大的风险源。
从保险资金运用的风险情况看，运用的方向不同，其面临的主要风险并不完全一致。银行存款主要风险总体上有两类：信用风险和利率风险。在我国，由于我国存款市场利率还未放开，而且保险公司通常与银行达成大额存款协议来确定存款利率，因而其面临的利率风险也是比较小的。对于国债投资，其面临的主要风险是利率风险，信用风险基本不用考虑，而公司债券投资，则既面临利率风险，也面临公司的信用风险，特别一些竞争性行业的公司债券，其信用风险相对较高。对于股票投资，不仅面临非系统性的利率风险、信用风险等，也面临系统性的风险，因而股票市场整体的波动对保险资金股票投资造成的市场风险相当大。
从我国保险资金运用的情况来看，-目前存在以下几方面的问题：
1.保险资金运用结构不尽合理，不能保证资金运用的安全性和收益性的统一，使保险投资难以成为保险公司与保险业务并重的主导业务
从发达国家的情况来看，保险公司主要依靠投资组合实现保险资金的保值增值，弥补承保亏损，取得经营利润，其投资业务已成为与保险业务并重的两大主导业务之一。比如在美国，寿险资产于1997年的分布情况大体是政府债券占15.8%，公司债券占41.1%，股票占23.2%，其它20.6%。在英国，1996年保险资金运用情况大体是股票54%，债券19.8%，共同基金6.8%，其它19.4%。在我国，保险公司的资金运用过多集中于银行存款，尽管近两年我国对保险资金运用渠道有了新的规定，但整体资金运用结构仍不能起到保险资金资源优化配置作用，也难以得到令人满意的收益(见表1)。
2.与保险资金运用相匹配的资产负债风险管理体系还需进一步完善
保险资金在运用过程中，能否确保资金的安全性，在实现投资收益的同时，满足保险业务经营过程中对资金的需求与使用，是保险公司能否稳健经营的关键。资产负债风险管理则是基于保险业务的负债与保险资金运用的资产合理匹配的风险管理方式。
资产负债管理主要起源于利率自由化之后利率波动所引发利率风险的问题。在上世纪90年代初，美国、日本等发达国家都发生了数家大型保险公司因为没有适当的利率风险管理而导致破产的情况。为了反映承保利率所产生的风险，监管机构开始要求保险公司提供基本的年度分析，以检验其利率风险管理。同时，保险业也开始整合利率风险以外的问题，包括承保问题、市场风险问题等等，从而使资产负债风险管理作为衡量产品相关风险与公司整体风险的一种重要管理工具，为保险公司所广泛采用。
从我国保险业情况看，保险资金运用的资产与保险业务的负债之间结合得并不是很紧密，一般仅是从产险、寿险公司内部资金来源不同，强调产险公司资金运用的相对短期性和寿险公司资金运用的相对长期性，但对于保险公司内部由于各保险产品性质的不同，赔付速度的差异，未到期责任准备金比例的不同，而对保险资金运用过程的更细致的资产结构要求并未给予足够的重视，资产负债风险管理仍需进一步完善。
3.保险企业信用评级机制仍末完善，未能对保险资金运用风险管理进行有效约束，影响保险资金风险管理水平的进一步提升
信用评级指对特定企业按一定要求进行从高到低的评级排列，一般都有专门的简单对应符号，如穆迪投资者服务公司采用Aaa到C的代号来表示企业的评级水平，而另一家全球性信用评级机构标准普尔公司则采用AAA到D的代号来表示。我国目前信用评级采用的代号基本类似，如目前我国最大的评级机构之一——中国诚信评估有限公司就采取了AAA到D的代号来表示。
通过保险企业信用评级，保险企业将会承担一定压力，因为它们需要一个较高级别的评级结果，这样不仅可以提高公司形象，而且可以以更低的成本筹集到所需的资金。如果保险公司对其保险资金运用的风险管理不到位，或存在严重缺陷，则在评级过程中自然会反映出来，其评级结果就会较低，从而破坏保险公司在市场上的形象，影响其长远发展。
目前，全球50家最大的商业保险公司中，已正式评级的有35家，进行公开信息评级的有12家，未进行评级的只有3家。而目前我国保险公司还没有进行信用评级。
我国保险企业普遍对信用评级不重视，同时由于信息公开程度不够，也很难对其进行真实的评级。此外，从信用评级机构角度看，目前我国信用评级机构缺乏足够的独立性，这主要是由于我国的信用评级机构大都和政府及金融监管机构有着密切关系，在这种情况下，信用评级机构的评级结果并不能完全为市场所认可。
4.保险公司资金运用内部风险管理体制仍需进一步完善
从保险业资金运用的管理模式看，主要有三种方式，一是采用外部委托投资的方式，即保险公司自己不直接从事投资运作，而将全部的保险资金委托外部的专业投资公司管理；二是采用公司内设投资部门的方式，即保险公司内部设立专门的投资管理部门，并在投资部门内按分工和投资业务的不同，分成多个分部或小组，具体负责本公司的保险资金投资活动；三是设立专业化保险资产管理机构的方式，即在保险公司之下设专门的保险资产管理公司，由其对保险资金进行专业化、规范化运作。
从国际上看，目前世界500强企业中的34家股份制保险公司中有80%以上的公司是采取专业化保险资产管理机构的模式对其保险资金进行运用管理。国际保险业发展经验表明，采取完全依靠外部委托管理保险资产的管理模式很难有效控制保险资金的投资风险，而采取内设部门的管理模式则对保险资产管理的专业化水准和市场竞争能力的提高构成了较大的限制，相形之下，专业化的保险资产管理模式比较有效地增强了保险资产的经营管理能力，提高了保险资金的运用效率。
从理论上讲，一个有效的公司内部风险管理体制应该形成决策系统、执行系统、考核监控系统三个方面有机统一的保险资金运用分权制衡系统，这是保险公司内部极为重要的风险管理环节。近几年来，我国一些大型保险公司，如中国人寿、中国人保、中国平安等已建立了专门的资产管理公司，为保险资金运用风险管理打下了较好的基础。但是，目前仍有很大一部分保险公司未建立专门资产管理公司，而且即使是已经成立专门管理公司的保险公司，在公司内部其相互制衡约束的风险管控仍显不足，决策、执行、监控之间的有效协调仍有待进一步提高。
二、优化保险资金运用风险管理体制的路径选择
2006年6月26日，国务院颁布了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》，其中就加快保险产品开发、拓宽保险资金运用范围等进行了明确，这是保险业加快发展的重大政策利好，为保险业跨跃式发展打下了基础。但与此同时，我们必须看到，目前保险资金运用风险管理方面仍然存在着不足，可能会对保险业发展造成不利影响。为此，必须针对目前我国保险业资金运用风险管理存在的问题，优化保险资金运用风险管理体制。
对保险资金运用的风险管理，应考虑建立多层级的风险管理体制，即建立由宏观风险管理机制、中观风险管理机制、微观风险管理机制三个层面构成的整体风险管理体制。宏观层面以政府监管机构为主体，从法律法规入手，辅之以行政手段方式进行；中观层面则是以社会角度，包括信用评级机构、行业协会等社会机构，约束规范保险业资金运用；微观层面则从保险公司内部风险防范与控制角度入手，加强保险资金运用风险管理。具体来说，合理的路径选择包括以下方面：
1.从宏观层面上加强保险资金的风险管理体制，确保整个保险业的健康发展
宏观层面的风险管理更多是从政府监管机构角度进行的。当前，金融混业经营已是金融业发展的趋势，银监会、证监会和保监会三大金融监管部门应密切合作，依法监管，研究保险资金风险管理情况，协调立场，共同筑起防范风险、保障资金运用安全的防线。
从保险监管来看，保险监管可参照国外先进有效的监管手段，建立起以偿付能力监管为核心的监管方式，包括通过制定综合性比率、盈利性比率、流动性比率、准备金比率、资金运用结构等具体定量分析指标，为偿付能力监管提供科学依据。同时，可从政府层面规定资产负债比例管理政策，研究如何确定保费储备金，如何将投资资金与保费收入在政策上把握相当的比例，以确保保险公司未来的偿付能力。
从证券监管来看，由于保险资金运用很大一部分是用于证券市场，包括股票、企业债券等，因此加强证券市场监管，完善证券市场对加强保险资金运用的风险管理是相当重要的。当前，我国资本市场仍存在许多不完善的地方，如何对资本市场实施风险监管也是理论界和监管机构重点研究的课题。证券监管部门可以利用保险公司进入资本市场之契机，加强资本市场监管，完善资本市场的公司治理机制，提高上市公司的外部治理功能，为保险资金运用风险管理提供一个良好的外部环境。
2.从中观层面上发挥信用评级等社会机构力量，加强保险公司风险管理监督能力
要确保信用评级在保险资金运用方面的作用，首先是要完善我国目前的信用评级制度，并将之运用于保险企业。目前，我国在信用评级制度方面可以从以下几个方面着手：一是要解决信用评级机构与政府及金融监管机构方面的关系，使信用评级机构的人员及资金方面与政府及金融监管机构脱离开来，从而实现信用评级机构的真正独立性。只有实现信用评级机构的独立性，才可考虑信用评级机构评级过程的公正性、中立性；二是在信用评级市场准人方面，必须严格信用评级机构的数量，防止过度竞争，以利于信用评级机构的声誉的建立和维护。从世界各国的评级市场来看，全球性的评级机构有三家，即穆迪公司、标准普尔公司和惠誉国际公司(其总部均在美国)。我国目前有九家许可准入的信用评级机构，但我国评级市场非常小，很难容纳这么多的评级机构生存。为树立评级业的声誉，从而被社会所认可，有必要严格市场准入，将评级机构数量限制在几家之内，然后由这几家机构进行市场竞争：三是由于信用评级在保险资金风险管理中的重要作用，有必要考虑信用评级在各个法律法规中的衔接问题，逐步完善保险企业信用评级业立法。由于保险企业评级主要面向社会大众，因而保险企业信用评级可以中国保监会为主对保险企业信用评级机构予以监管。
此外，要利用保险行业协会的力量，制定一系列的保险同业公约，规范入市资金的运用和日常操作，以规范其成员的风险约束。行业协会虽然不具备法律力量，但它从道德和公司声誉出发去约束其成员的投资行为，可以减少败德行为和暗箱操作。另外，借助于信息系统和网络系统，使保险行业协会及时获得其成员的各种交易信息，使同业监管更为方便，及时发挥行业监督的作用。
3.从微观层面上优化保险资金风险管控，使保险公司内部资金运用的风险管理得到进一步加强与优化
首先，在保险公司层面上要进一步加强保险资金运用的专业化运作。尽管目前已有部分大型保险公司专门成立了资产管理公司，但仍有相当部分保险公司仍处于内设部门或外部委托方式进行管理，这从长期来看不利于投资效率的提升及风险的管控。因此，要进一步加快专业化保险资产管理公司的规范建立工作，新设立的保险资产管理公司可在保险公司现有的资金运用部、投资管理中心等内设职能部门的基础上形成，但必须按照现代企业制度建立科学的法人治理结构。
其次，在保险公司内部要构建投资决策、业务运作与风险控制三位一体的资金运用风险管理体系。一是要树立健康的投资理念并贯穿于资金运用战略决策过程，通过组成投资决策委员会，根据公司经营发展总体规划，制定公司中长期投资政策，对保险资产进行战略性分配。
投资决策委员会可以下设投资决策支持部门或小组，分别负责对若干专项投资决策前的重新分析、论证，并对已决策的资金运用项目进行追踪。二是加强保险资金运用的执行系统，即由投资公司根据投资决策委员会决策进行具体操作；三是要建立资金运用的考核监控系统，设立资金运用绩效评估和风险控制部门，监控资金运用执行部门的行为，及时发现与控制资金运用风险，考核执行系统的业绩，并将各种结果反馈至投资决策委员会。通过这三个子系统的相互联系，相互制约，形成保险资金运用风险管理体系，保证资金运用的科学性、准确性，保证资金运用的安全性、流动性和效益性。
第三，要加强保险公司资产负债管理工作。保险公司在加强资产负债管理过程中，一是要在负债管理上，实行理性的产品定价，要求根据资本市场的长期预期，合理进行产品定价；二是在资产管理上，要求投资组合的证券选择和期限结构必须符合负债的特点。此外，资产负债管理可以通过资金流动性和偿付能力控制、持续期管理、总风险限额控制等手段的运用而加强提升。
[关键词]商业健康保险，企业制度安排，生产要素，产业价值链，组织职能
一、健康保险企业的生产要素
健康保险企业是一个特殊的金融服务机构，其生产要素不同于其他行业，生产要素中的资本、劳动力和生产工具的内涵具有自己的特点。
(一)资本
资本是所有企业最重要的生产要素，特别是在金融企业，资本的作用和地位是不可替代的。按照《保险法》和《公司法》规定，保险企业的资本是指“保险公司注册资本最低限额必须为实缴货币资本”。
(二)劳动力
劳动力是企业生产要素中核心的部分，最具主观能动性的部分。具体包括两个方面：一是具备专业技术的管理人员，主要有精算、核保、理赔、财务、计算机等专业技术人员，他们为了企业的生产目的而投人才智和体力，分布在不同岗位和层级。二是负责销售服务人员，主要有人、经纪人、公估人和其他中介服务人员(审计、法律、财务、税务等)，他们主要负责企业的销售和服务工作。
(三)生产工具
生产工具在健康保险企业中，可以分为“硬件”和“软件”两个部分，两者结合起来，为健康保险业务提供重要的技术支持平台和作业保障。硬件部分，指的是计算机信息支持平台方面的要素，包括计算机信息系统、各种数据库、编码程序、保单(保险产品的信息载体)。软件部分，指的是与硬件部分配套的专业技术和作业流程，包括产品设计、精算统计、核保核赔、风险控制、医务管理、健康管理、投资操作等。
现代企业的目的是进行生产经营创造价值，要达到这个目的，就要对企业的生产要素进行合理的组合，也就是进行资源配置。同样，健康保险企业的资源配置就是对生产要素进行合理的组合，组合的标准是企业价值最大化。
制度均衡理论告诉我们，制度均衡安排的前提条件就是要素资源配置最优，达到交易成本最小、净效益最大的资源配置。”也就是达到资源配置的“帕雷托最优”，当企业达到这种状态时，制度的选择主体对此时的制度安排和制度结构表现出一种满足状态或满意状态，也就是达到了制度均衡状态。那么，就健康保险企业内部而言，主要是通过要素的合理配置和价值链的延伸实现交易成本最小、净效益最大，从而达到制度均衡。
健康保险是专业技术密集的要素配置，我们把前文提到的健康保险企业的资本、劳动力和生产工具三大要素归纳为五大类：资本、专业技术管理人员、经纪销售服务人员、计算机信息支持平台(包括数据库)、专业技术作业流程。
健康保险公司是金融企业，资本是最重要的要素，这与其他金融行业的特点是一致的。健康保险公司同时又是专业性很强的服务性行业，特别是产品精算、风险控制和医疗服务方面，是个专业知识和技术密集型的企业。
根据德国著名保险专家d.法尼在《保险企业管理学》的分析，保险产品作为经过要素投入和要素组合过程产生的经济物品，是提供给被保险人使用的保险保障。保险产品是无形的，它在法律上是通过保险合同，实际上是通过信息载体被记录并储存。正因为如此，生产要素的选择、使用和组合也有其独特之处。尤其是无形的生产要素，如员工的劳动和信息，专业人员的技术和知识，在整个要素的投人中所占比例很高。*
鉴于健康保险产品和服务的特殊性，健康保险公司的生产要素中，专业技术管理人员、专业技术风险控制流程和计算机信息支持平台，这三大要素的地位和作用显得尤为重要，由此形成的企业价值链的意义也非同一般。
二、健康保险企业的价值链分析
(一)健康保险的价值链分析
与人身保险的利润来源相比，健康保险的利源是“三差”中的“两差”(费差和利差)，其特殊性表现在两方面：
1.疾病发生率(morbidity)
健康保险产品的风险是根据“疾病发生率”确定的，而不是根据人身保险的“死亡发生率”(morbidity)确定的。当保险公司实际的风险发生率低于预计的风险发生率，即实际疾病发生人数比预定疾病发生人数少时就会产生盈余，这是健康保险公司最核心的利润来源，也是区别于其他行业利润来源特质。在本文中，我们把由此带来的盈亏称为风险控制盈亏(下同，略)。人身保险的死亡率，在一段时间内可以保持相对的稳定，而健康保险的疾病发生率缺乏足够的经验数据，同时疾病发生率往往受到现代医疗技术发展和人们的生活、饮食习惯的很大影响。
2.管理服务收益
通过延伸管理服务、延伸价值链带来的收益。借鉴国际上通行的管理式医疗(managed care)和健康管理经验，对医疗服务的过程进行必要的监测，改革医疗服务的补偿方式，建立与医疗提供方风险共担、利润共享的机制，建立广泛的医疗提供方网络，采用病种管理、病例管理和诊疗信息管理等措施有效地控制风险。通过以上新型的管理服务和实践，控制风险，降低成本，增加价值。
(二)健康保险的价值链延伸
健康保险的创新之处在于借鉴国际成功的健康管理经验，通过对医疗提供方的管理，为客户提供新的服务，一方面有效控制风险，降低成本，另一方面，丰富了客户服务的内容，为客户提供了附加价值，这样，既延伸了金融服务，更重要的是延伸了健康保险的价值链，为健康保险提供了新的价值来源。
1.采用新型的风险控制模式
健康保险业务的风险控制是个国际性的难题，运用传统人身保险的核保核赔技术流程已经不足以控制风险。健康保险与寿险存在巨大的差异，健康保险在承保前的客户信息调查、产品定价、理赔服务(包括金额、频度)、风险控制(包括事前、事中、事后)、医疗提供方的管理(约束诱导需求、控制医疗过度消费)、客户的道德风险控制等方面有自己独特的流程。近几十年来，以美国为代表的国际健康保健组织，采用延伸传统风险控制和服务流程的方式，在医务管理和健康管理方面积累了很多有效的经验。例如在医疗服务控制过程方面，采用医疗服务使用检测和审查、第二外科医生手术意见；在医疗服务费的补偿方式上，采用按服务项目付费、按病种付费、按人头付费、按诊断相关分类付费等；与医疗提供方建立无赔款优惠和利润分享机制；特别是管理式医疗，大大降低了医疗风险和费用，通过建立选择性的医疗网络、主管医师的“看门人”制度、病例管理、网络化的信息管理、医疗代码制度对医疗服务提供者的考评等，取得了很好的效果。
2.创造健康保险的“三赢”局面
中国的健康保险行业也要借鉴国际上比较先进有效的健康保险的管理经验，更多地为客户提供持续的新型的健康管理和服务，创造新的价值链。只有实施执行这些必要环节的风险控制措施，才有可能抑制医疗提供方的诱导需求，避免过度医疗和医疗不足，达到医疗资源使用效率的最大化、客户收益的最大化、保险公司的效益最大化的“三赢”局面。
三、健康保险企业组织制度安排
(一)组织职能与现存的制度形式
根据中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》(草案)，保险公司从事健康保险活动应当具备以下职能和条件：单独核算健康保险业务；建立健康保险精算制度和风险管理制度；建立健康保险核保制度和理赔制度；建立健康保险数据管理制度；配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；具备职能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。通过以上职能的合理分配，保证消费者的最大利益，保证企业的价值最大化，达到组织制度安排的最优配置。
根据以上职能配置，现存的商业健康保险企业的组织制度形式形成了以专业健康保险公司为主体，寿(产)险公司健康保险专业部门为辅，寿（产)险公司其他职能部门附属的健康险业务为补充的多种形式：
独立法人专业公司：这是中国健康保险专业化发展的方向和主流。专业公司具有完整的健康保险发展的战略和规划，可以独立进行资金运用、人员招募和财务核算，调动各种资源统筹支持健康保险主营业务。
事业部或利润中心：指在寿(产)险公司中独立的机构，独立核算，自主经营，自负盈亏，专业经营健康保险业务，是健康保险业务的重要组成部分。
专业职能部门：指在寿(产)险公司中相对独立的职能部门，专门经营健康保险业务，是目前开展和经营健康保险业务的主要组织制度形式和发展力量。
附属的业务形式：指依附在寿(产)险公司的其他职能部门中，辅助销售健康保险业务，该业务形式主要为最近几年新成立的合资保险公司和股份保险公司(寿险)，以及财产保险公司中的意外健康保险业务，是健康保险业务的重要补充。(见表1)
(二)要素资源配置、价值链延伸与组织制度安排
健康保险企业的制度安排是由企业内部要素资源配置和价值创造决定的，是企业内部要素配置的外在表现，要素的配置过程就是组织制度安排的形成过程。健康保险企业的四种主要组织形式是五大要素资源不同配置的结果，组织形式的复杂程度和资源配置的复杂程度呈现出正相关的关系。同时，健康保险企业组织制度安排和要素配置的复杂程度，决定了其价值链的参与程度，也决定了价值的获取程度。同样，二者也呈现出正相关的关系。
我们知道，要素永远是稀缺的，假定在要素约束和确定的前提下，企业的组织形式追求要素配置最优、价值最大，从而达到企业制度均衡。根据这个原则和现实的企业制度安排，我们可以把健康保险企业组织形式分为具体的制度均衡和制度非均衡形式。(见表2、表3)
说明：
1.资本：包括注册资本金投人和资金的投资使用；
2.销售服务：指销售和服务等第三方人员；
3.专业管理：指专业技术管理人员；
4.信息系统：指计算机支持平台和数据库、保单等信息系统；
5.风险控制：指进行风险控制的专业技术、作业流程和控制手段。包括传统的核保核赔技术和事前事中事后风险控制的手段；
6.管理服务：国际通行有效的新型的风险控制手段，包括医务管理和健康管理。
7.文中符号√和#分别表示具备和不具备此项职能。√／#两个符号同时出现，表示各有50%的可能。
(三)组织制度的分析
1.制度均衡条件下的组织制度形式
专业的健康保险公司是独立的法人实体，具备完整的业务职能和利润最大化的目标导向。健康保险是核心业务，围绕这个核心业务，组织具备所有生产要素，可以统筹调配各种资源，进行最佳配置，发挥最大效用，通常可以达到协同效应和规模效应。在控制风险方面，除了采用传统的风险控制手段之外，还探索性地采用新型的风险控制手段，包括管理式医疗和健康管理，达到价值最大化，实现公司的利润目标。这种组织制度安排，使组织的资源配置、目标设定和价值创造达到了统一，获取最大化的价值盈余，具体包括以下几个方面：
首先是费差、利差价值(参见上文，略)；
其次是风险控制盈亏价值，通过传统的核保核赔以及事前事中事后风险控制手段降低风险所带来的盈余；
第三是管理服务盈余。专业公司除了采取传统的风险控制方式之外，还创造性地引用了国际通行有效的医务管理和健康管理的新型风险控制方式，这就大大地延伸了组织的价值链，获取了组织提供的金融服务所带来的附加价值贡献，这是其他组织制度安排所不具备的优势；
第四是组织内部资源的合理配置，一方面减少了组织内部信息沟通成本，提高了组织工作效率，另一方面资源配置的协同效应可以得到充分的发挥；
第五是开展业务的规模效应所带来的规模收益。
综上所述，这种组织制度安排是价值最大化的盈利模式和企业制度安排。
2.制度非均衡条件下的组织制度形式
制度非均衡条件下的组织制度安排有三种形式，即附属业务形式、专业职能部门和事业部或利润中心形式。
首先是附属的业务组织形式，只具备单纯的业务销售职能，是最简单的要素组合与制度安排。通常是健康保险产品以附加险的形式附着在其他主险之下，主险可以是人寿保险、财产保险或其他意外险。销售范围通常是局限在个人业务，作为公司主营业务的配合与补充，没有单独的核保、核赔人员和作业流程，也没有独立的计算机信息支持平台。在要素组合中只涉及到单纯的销售职能，其他要素是与其他产品系列和组织共用。企业组织只局限于部分销售职能，组织参与价值链的程度最低，价值创造只取决于部分费差的获得。
其次是专业职能部门形式，具备业务销售与风险控制部分环节(核保、核赔)职能，以市场开拓和销售管理为主，兼顾部分两核工作和其他职能(如产品前期调研、部分医务管理职能)。销售的产品可以是附加险或是独立的主险，附加险通常是配合主险的销售，以一年期业务为主，起到带动主险增长的“敲门砖”作用，销售渠道与其他销售渠道共用，业务范围可以是个人、团体和中介业务，也可能是集中在其中的部分范围。在风险控制方面，主要是通过核保、核赔环节进行，有单独的专业人员和作业流程，也会涉及到市场的调研和定点医院管理等部分职能，计算机信息系统通常与公司的主营业务系统共用。所以，在要素配置方面涉及到销售人员、专业技术人员和专业作业流程，以及部分计算机信息系统。就价值链的参与程度，兼顾型组织制度安排，参与了价值中的费差创造、部分的风险控制盈亏价值创造(其中的核保核赔、产品开发的参与)。
第三是事业部或利润中心的组织制度形式。职能相对完备兼具财务目标导向型：具备相对独立完整的健康保险业务的销售、风险控制和产品精算的全过程，具备部分或全部计算机信息系统的支持平台；同时，以独立核算、自负盈亏的财务要求为目标。在这种制度安排下，组织有比较明确的发展战略和市场策略，可以在其职能范围内，运用各种资源支持健康保险业务的顺利开展。由于财务指标考评，组织尽可能最优化地配置资源，降低业务的交易成本，发挥要素的最大效用，特别是在风险控制全过程中，把风险的预测、防范、转移、化解等环节贯穿起来，达到降低风险，提高效益的目的。这种组织制度安排，由于最大程度地参与了健康保险业务的全过程，同时由于财务目标的约束，一方面使企业更多地关注风险控制的各个方面，把风险损失降到最低；另一方面尽可能最大化地参与到组织的价值链中，获取最大的价值创造，包括费差、风险控制盈亏和部分利差(资金使用权的转让费用)。
四、组织制度安排的现实选择
(一)企业发展的宏观战略决定了企业的组织制度安排
首先是健康险企业组织形式专业化发展的趋势。中国保险业控股集团化的发展趋势，提出了建立专业子公司(包括健康保险公司)的内在需求；同时，巨大的市场潜力和潜在的盈利空间，诱致了专业健康保险公司的建立(金控集团下的子公司和独立的股份制专业公司)。专业健康保险公司的组织形式成为中国健康保险企业未来的发展趋势。各个领域专业子公司的建立，实际上是一种组织制度的变革，也是企业组织和市场进一步专业分工细密的客观要求，对于组织而言，最重要的是找到了新的获利的机会，新的获利机会诱致了专业健康险公司的诞生。“制度变革与其说是取决于制度需求，不如说是取决于制度供给，与其说取决于制度接受者的非均衡是显示的新的盈利机会，不如说依赖于变革成本决定制度决定者的非均衡所给予的获利可能。”这是专业公司诞生的制度基础。
其次是企业发展的专业化战略和相机抉择策略的选择。具体表现就是健康保险的最主要组织形式：事业部或利润中心、职能部门制以及辅助业务形式的经营模式，这些模式的选择既是现实的也是合理的。一方面，以往的中国企业追求大而全的经验教训，使中国保险业坚信专业化发展的企业战略。中国保险市场上的绝大多数主体，特别是股份制企业和合资企业，提出了在集中精力发展自身主营业务的同时，积极发挥健康保险的辅助作用，以健康保险带动主营业务的发展，这也是健康保险“敲门砖”理论产生的基础。另一方面，企业的管理者密切关注健康保险市场的变化，特别是专业健康保险公司的发展情况，采取“进退自如”的相机抉择策略，“进”可以模仿专业公司的制度安排，减少制度转换的机会成本损失；“退”可以固守辅助补充主营业务的根本，作好“配角”。这也不失为一种明智的选择，也是一种现实的选择。
(二)企业内部要素资源约束的原则决定了组织制度安排
首先是资本稀缺。在健康保险的要素资源中资本是首当其冲的第一稀缺资源，这是制约健康保险组织制度安排的第一因素。
其次是专业技术人才不足。健康保险行业的专业技术人才也是制约行业发展的瓶颈。与保险的其他领域相比，健康保险行业的专业技术要求更高，涉及到的知识也最多。目前，具有理论知识、专业技术和实践经验的人才极为匮乏，这大大加大了招募人才的成本。
第三，健康保险计算机系统的软硬件投资也是巨大的，这里就不再赘述。
总之，健康保险的要素资源的极度稀缺，加大了其组织制度选择的交易成本，制度决定者根据资源的稀缺程度和交易成本的大小，选择了组织制度安排的多种形式。
五、结论
就企业的组织制度安排与生产要素配置、价值创造和组织职能之间的关系，我们可以得出以下结论：
(一)健康保险企业组织制度的均衡条件
当制度的供给与制度的需求达到平衡时，组织的净效益最大、交易成本最小，此时的企业组织制度处于均衡状态；健康保险企业组织制度安排形式的均衡条件是，在要素配置最优、交易成本最小的前提下达到价值最大化。
(二)健康保险企业组织制度的合理与现实选择
【关键词】健康保险 风险管理 专业化
一、商业健康保险的基本概况
定义：根据中国保险监督委员会与2006年9月1日颁布施行《健康保险管理办法》中的第二条，“健康保险是指保险公司通过医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险”。健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。
分类：在我国商业保险的分类中，商业健康保险主要包括：为补偿疾病所带来的医疗费用的医疗保险，以疾病为给付保险金条件的疾病保险，以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入损失保险，以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件、为被保险人的护理支出提供保障的护理保险。
二、商业健康保险风险分析
保险公司是经营和管理风险的企业，风险管理是保险企业的基本职能，没有风险便没有保险产生和存在的必要。经营健康保险，存在以下风险因素：
（1）经营风险。就保险风险而言，保险公司面临的风险有两类，一是保险标的客观风险，指保险标的蕴含的潜在损失，是保险公司需要识别和管理的对象。二是保险的经营风险，保险公司通过实施风险管理活动，使整体的损失发生频率和整体损失额尽可能不偏离定价假设，我们将这种偏离的不确定性称之为保险经营风险。
（2）逆向选择风险。逆向选择是指保险合同订立之前，处于信息优势的一方倾向于做出使自己利益最大化的选择。由于健康险商品的特殊性，作为参保人一方，希望通过保险获得利益最大化，因此会隐瞒不利于投保或可能提高保险费率的信息。逆向选择导致的商业健康保险风险包括两个方面，一是被保险人个体的风险水平显著高于保险产品费率厘定时评估的平均风险水平。二是由于逆向选择的存在，在长期内将出现非健康人群驱逐健康人群现象，整个市场走向瘫痪。
（3）道德风险。道德风险对商业健康保险的影响主要体现在四个方面，一是参保人投保后对自身健康状况关注程度降低，减少对疾病的预防投入，从而导致个体风险水平提高。二是参保人投保后倾向于过度医疗，或者在面对多种医疗方案选择时，倾向于采取相对昂贵的治疗方案和尽可能多的检查。三是虚假报案，通过伪造病历等骗取保险金。四是来自于医疗机构的诱导医疗消费。
三、我国商业健康保险的现状及问题分析
现阶段，我国医疗保障体系的建设以基本医疗保险为主体，但十后国家充分肯定并大力支持商业健康保险的发展，以更好补充基本医疗保险。经营商业健康保险的重难点是风险管理，虽然保险公司使用很多办法来控制风险的发生，但是成效一般，而根本原因则是商业健康保险行业内部道德风险管理意识缺乏、诚信体系的建设不够完善；行业呈现恶性竞争、忽视售后服务管理；事中风险管理机制缺乏、风险把控力度弱；公司专业化水平有待提高、相关监管机制有待完善。
四、对我国商业健康保险的建议
（1）构建有效的声誉机制，减少道德风险。建立公众诚信档案，构建有效的声誉机制可以有效地激励被保险人采取诚信行为。在健康保险中，可以根据被保险人上一年的投保理赔情况，确定下一年的保险费率标准。同时，保险公司可用多样化的方式加强与医疗机构的合作，探索医保合作的新模式，实现利益共享、风险共担的目的。通过这种模式不断加强医疗机构的风险控制意识，在保险公司提供优良保障的同时有效控制道德风险。
（2）建立社会和市场共同监督机制。我国的商业健康保险市场除了政府部门参与监督外，还需要建立社会监督和市场监督的共同监督机制。一方面，共同规范健康保险市场行为，严格审核健康保险公司的偿付能力，对健康保险公司的经营行为进行有效治理。另一方面，医疗机构要公开其规章制度，接受社会公众的监督。
（3）建立专业化商业健康保险队伍。从国外先进经验来看，专业化的商业健康保险公司，可以在运作时更加规范，提供更良好的服务，管理起来也更加方便。就我国来说，经济水平不断提高，13亿人的市场决定了商业健康保险公司具有巨大的市场前景，市场的需求要求商业健康保险公司提供更加专业化。商业健康保险公司专业化不可能一蹴而就，需要脚踏实地，目光长远，从专业人才队伍建设着手，公司员工的专业化，与保险公司的专业化相辅相成，共同发展。
（4）建立适当的政府参与机制。我国现阶段的政治体制和经济体制决定，商业健康保险要想有更大的发展离不开政府的参与、引导与扶持，同样社会主义和谐社会的建立以及全民社保的开展也离不开商业健康保险的有效补充。作为政府，应该利用手中的权力为商业健康保险的发展营造更为宽松的发展环境，提供更加有效的政策支持，同时规范监管制度、建设完善的监管体系，促进商业健康保险的有序健康发展。
参考文献：
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[2]刘立鹏，王婧，欢欢.商业健康保险的逆向选择与道德风险分析及控制研究[M].时代金融，2011， （15）.
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目前，保险市场竞争加剧，传统的保险经营理念和方式正在转变，保险公司从关注自身转为关注参保企业，基于参保企业风险管理的保险服务理念正在形成。传统的保险销售手段正面临挑战，保险公司不但要重视销售人员的营销技巧，更要树立“保中服务”意识，组建企业风险管理技术团队，协助参保企业大力提升风险管理水平，使其损失降到最低，从而让企业更乐意与保险公司长期合作。
1评价风险和选择风险处理方式是进行风险管理的前提
企业保险是风险管理的一种方式，或风险转移的一种机制，即保险转移机制。它是通过建立专门的保险基金，来提高企业对风险损失的承受能力，发挥保险集散风险、分摊损失的作用。协助参保企业认识风险和分析风险处理方式，是进行风险有效管理的前提。风险处理方式分为控制型和财务型两大类。（1）控制型风险处理方式。是在风险发生之前或者风险发生之中采取的防止和减少风险损失的技术性措施。其目的是降低损失频率和减少损失幅度，重点在于改变引起意外事故和扩大损失的各种条件。控制型风险处理方式包括：避免、预防和抑制。（2）财务型风险处理方式。是通过事先的财务计划，筹措资金，以便对发生风险事故造成的损失进行及时、充分的经济补偿。其目的是以提供风险补偿基金的方式，将风险损失发生的成本均衡的分摊在一定的时期内，其实质是对无法控制的风险进行财务安排。财务型风险处理方式包括：自留和转移。由此可见，损失发生频率与损失程度之间的关系大致有以下四种组合：发生频率高、损失程度大；发生频率高、损失程度小；发生频率低、损失程度小；发生频率低、损失程度大。第一种组合应采用控制型风险处理方式中的风险避免方式，第二种组合应采用控制型风险处理方式中的风险控制，第三种组合应采用财务型风险处理方式中的风险自留，第四种组合应采用财务型风险处理方式中的保险转移。另外，在进行风险大小评价并以此选择风险管理方式时，除将风险损失频率及损失程度与公认的安全指标相比较外，还应注意以下三点：一是风险损失的相对性，即在评价风险损失时，不仅测量损失绝对量，还应充分估计企业对可能发生风险损失的承受力；二是风险损失的综合性，即需考虑同一风险事故可能产生的所有类型损失及对经济单位的最终和综合影响；三是风险损失的时间性，即损失总是一个发生、发展和终结的过程，有些风险损失当场就可得以体现，有些却是滞后反应。
2风险查勘是进行风险管理的关键
保险公司人员在协助参保企业分析风险的基础上，应进一步掌握基本的风险查勘技术，展开风险查勘工作，提供对企业有价值的风险管理方案。在风险管理比较先进的国家，风险查勘成为保险公司重要的竞争方式之一。比较成熟的风险查勘一般应包括如下方面：（1）查勘前的准备工作。一方面广泛收集待查勘单位相关的资料，特别是与企业风险和风险管理相关的内部、外部信息，包括历史数据和未来预测，收集国内外企业风险失控导致企业蒙受损失的案例（这些案例往往比企业因风险管理完整而免受经济损失的成功案例影响更为明显）；另一方面要提前和客户预约，告知需要准备的资料，如工程保险中，工程可行性研究报告、工程承包合同、承包金额明细表、工程设计书、工程进度表、地质水文报告和工地略图等。（2）实地查勘。必须留意一些细节，掌握客观现实的资料，如工程保险要对风险点摄像、拍照、绘图、记录等工作。现场查勘必需遵守企业的安全、技术保密方面的规定和限制，尽量提高工作效率，减少现场驻留时间。与企业交往中，要有和蔼谦逊的态度，如事前介绍查勘访问的目的、赞扬企业在风险控制上的正确措施、对提供帮助的接待人员致谢等等。（3）科学合理地划分危险单位。危险单位的划分应该本着科学、谨慎和合理的原则进行。如工程保险根据标的所处的地理环境、地质条件以及当地自然灾害（地震除外）侵袭的最大范围进行划分。（4）出具风险管理方案。通过上述风险查勘，保险人员根据企业内外部环境、地理位置以及企业管理现状等情况对企业潜在的风险有了一个比较具体的认识，然后进行分析和评估，指出企业重点要预防和控制的主要风险，依据风险的不同类型，推荐不同的风险管理方案和建议。
3基于参保企业风险管理的保险服务案例及启示
目前，我国一些保险公司在某些服务项目上也尝试着从风险查勘着手，利用本公司专业力量和聘请行业专家对参保企业项目进行风险查勘工作，继而出具专业水准的风险勘查报告，得到了企业的认可。据报道，中国太平洋财产保险公司上海分公司依据北美成熟的风险管理标准和澳新学会风险管理专业体系形成了其特色的风险管理服务模式，在威宁路苏州河桥梁新建工程风险管理项目中，在风险查勘后，对重点项目的所有建设阶段和施工工序采用全程的、动态的、积极地风险管理策略，并聘用设计、监理和检测机构的专业力量协助风险管理，期间开了100余次风险例会，开出70份风险隐患通知单，在经历多次暴风雨和寒潮之后，整个工程直至竣工无一起重大施工事故和自然灾害事故发生。2011年初，中国太平洋财产保险公司“威宁路苏州河桥梁新建工程风险管理全委托试点项目”获“2010年度上海金融创新成果一等奖”。威宁路苏州河桥梁新建工程风险管理项目将引导整个行业真正关注、认识到新时代保险竞争中“工程防损”的重要性，对于改变工程保险乃至财产保险的竞争手段，具有长远意义。可以想象：如果再有类似的威宁路苏州河桥梁新建工程保险项目，中国太平洋财产保险股份有限公司威宁路苏州河桥梁新建工程服务团队在众多的保险公司竞争中，将会显现出特有的竞争优势，众多的保险需求者将会乐意与他们进行长期的合作。
4对保险服务过程中风险管理的几点认识
风险管理是保险业永恒的主题，但不可否认的是风险管理不是万能的，任何风险管理方式都有它的缺陷性，我们应该有正确的认识。
（1）企业只能试图将风险减小到最低，不能完全避免或消除。风险是客观存在，是不可避免的，企业只能试图将风险减小到最低的程度，而不可能完全避免或者消除。降低风险的最有效方法就是要科学的认识风险、积极的面对风险、有效地控制或转移风险，将风险损失降低到最小程度。
工程监理服务是工程咨询服务中的一种，工程监理协会一方面要和其它各工程咨询协会统一确定协会在推广职业责任保险方面的任务和职责，有合作有分工，另一方面，也要加强自身建设，在推广工程监理职业责任保险中发挥积极作用。为了更好的推广工程监理职业责任保险，工程监理协会在应在以下方面发挥作用。
1、与政府、保险公司、保险中介公司积极合作
推广规范工程监理职业责任保险，组织研究工程监理职业教育中责任保险的理论、方针、政策，发展与国外同行业社团组织的联系、交流，建立适合监理行业特点的职业责任保险。协助政府建设行政主管部门和保监会，制定和完善利于工程监理职业责任保险推广的法律法规。
开展有关监理职业责任保险的宣传、培训。充分利用各种途径向监理宣传职业责任险，激发其保险需求。考虑到监理的职业技术特性，一般可以通过行业组织、管理机构、专业杂志等途径进行宣传。宣传内容上一方面应注重职业责任险有关专业知识的介绍，理性的介绍比较符合专业技术人员的习惯思维，另一方面，可以使用一些针对其行业的案例。此外，还可以利用报纸、电视等媒体对公众进行有目的的宣传，以解除监理关于保险会对其声誉产生影响的后顾之忧。
积极组织和协助监理单位参与工程监理职业责任保险，构建监理单位与保险公司的桥梁。具体包括：为投保单位提供咨询和帮助，如成立特别委员会，为监理单位提供通过监理协会审核并能提供良好服务质量的保险公司名单;组织保险公司投标，以获得较低的费率以及设计较合理的保;建立工程监理职业责任门户网，介绍监理职业责任保险知识和实务，为监理单位提供经验交流的平台等等。
开展工程监理职业责任保险的调研，协助政府总结职业责任保险推广中的经验教训，协助保险公司根据试行情况修改监理职业责任保险条款。
在推广职业责任保险的初期，也可以采取建立监理行业的职业责任赔偿基金，进行自我保险。具体做法是：由工程监理协会制定一个合适的比例或者数额，要求协会成员从监理收费中扣除上缴，如果某家监理单位
在职业责任赔偿过程中，集中使用了一定数额的职业责任赔偿金，那么它必须在此后限定的时间内对使用的基金承担上缴任务，直至弥补这些赔偿数额。这是通过建立工程监理行业内部的一种职业责任保险机制，以整个行业的经济实力来提高每家监理单位的赔偿能力，抵御监理工程师职业风险。
2、建立监理工程师职业责任归属鉴定机构
实行工程监理职业责任保险，关键点是确定监理的职业责任。监理职业责任保险涉及到两个索赔过程：a是合同委托人或第三方对监理的索赔，b是当a发生时，监理依据职业责任保险合同对保险人的索赔。当a发生时，对监理职业责任的认定主要有三种方法：一是当发生重大安全事故或质量事故时，建设行政主管部门进行牵头，临时抽调人手组成事故调查小组或由质检站裁定责任归属;二是仲裁，是由合同双方依照事先签订好的仲裁协议自愿将彼此的争议交由双方共同信任、法律认可的仲裁机构的仲裁员进行调解和裁决，由仲裁员认定监理的职业责任;三是法院认定，这是监理工程师职业责任索赔纠纷案件通过诉讼程序解决时的责任认定机构。而保险公司依据诉讼结果、仲裁结果或政府部门的质量鉴定报告，按照保险合同的约定实施理赔工作，当然保险公司有权参与监理和合同委托人的赔偿协商过程，当保险公司与监理就索赔发生争议时，也可以采用仲裁、诉讼的方式。
政府出面进行监理责任归属的好处是可以体现政府的权威，且处理的效率较高，缺点是人员的组成缺乏专业性和代表性，处理结果容易偏离专业的轨道。
而且政府注重的是质量或安全事故中监理的行政或刑事责任，对于工程监理职业责任的认定，政府没有义务也不具有专业优势。因此，借鉴国外的通常做法，政府逐渐淡出，让专业人士发挥更大作用，只有在发生了危及社会公众的工程质量或安全事故时，才需要政府介入调查处理。而对于可能引起索赔的职业责任鉴定，应交由专业人士。国际通行办法是在项目开始之前成立争端评审委员会，由项目参与各方共同挑选若干名独立的争端调解人，专门负责解决项目进行过程中的各种争端，认定相应的责任，这样争端可以及时、迅速而又花费较低地得到解决。而工程监理协会可以联合其它工程协会，提供一个仲裁名单供合同双方选择，也可以抽调专业人士和保险人士组成工程监理职业责任鉴定机构，负责监理合同双方及保险合同双方的索赔纠纷，判定工程监理职业责任。
3、组建风险管理机构，协助保险公司降低工程监理职业风险
著名的职业风险管理公司ACE将处理其职业责任问题主要采用三种措施：
风险管理(RISkManagement)、保险(IssuranCe)和法律措施(LegalFramework)，由此可见风险管理在降低职业责任风险中的重要性。保险与风险紧密相连，要推行工程监理责任保险，就必须加强相关专业服务机构和从业人员的风险管理水平，提高风险意识。目前我国的职业责任风险大量存在，保险需求巨大，但目前我国保险公司的服务措施还没有跟上，往往只关心展业和理赔，而对工程实施过程中的风险管理不甚关心。这一方面是由于我国保险业的水平还不够理想，另一方面，也是保险公司缺乏懂技术懂工程的专业人才。
在推广监理职业责任保险的初期，可以通过行业协会组织经验丰富的工程专家和保险公司一起，组建风险管理机构，在监理企业内部制定相应的风险管理战略，制定企业级别的风险管理手册。
此外，在专业服务机构承担具体的服务项目时，应该建立针对每个项目，进行风险评价，具体可以参照国际咨询工程师联合会推荐的风险评价核对表。通过风险管理手册和风险评价核对表，专业技术人员应仔细分析鉴别其将面临的风险.决定如何避免、分配、转移潜在的风险。根据对美国建筑和工程公司的项目和公司管理做法的调研，以及过去数年中的索赔史，美国的研究人员确定了以下风险是应该格外重视的：业主的不合作态度、基于价格而不是基于能力选择项目相关方、合同不完善、工程持续延期、自身在项目中没有积极的参与、公司领导和所属权的变更。虽然这些风险是根据对美国的咨询公司的调查而得出的结论，但对于我国的工程监理职业责任保险也有一定的借鉴意义。
一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴
目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到105.4亿元，保费收入达82.3亿元，赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达116.6亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为862.76亿元，占人身险总保费的8.49％，远低于目前国外成熟市场的20-30％的水平（见表1）。同时，商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，与发达国家通常8％以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医疗保障受到了各种瓶颈的制约。
二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：
1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失，消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。
2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务，从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。
3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。
（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保险对接基本医疗保障和参与补充医疗保障的范围和空间的不足，加大了商业保险经营风险，挫伤了商业保险参与的积极性。
（三）专业化经营能力不足是商业保险参与基本医疗保障的内在瓶颈。专业化经营能力不足使商业保险难以适应参与环境的复杂性，难以承载基本医疗保障改革赋予的各项任务。主要体现以下几点：
1、参与理念存在缺陷。一些商业保险把参与基本医疗保障作为商业保险产品的营销平台，以扩大保费收入作为首要经营目标和中心任务。在参与基本医疗保障管理服务的过程中，向服务对象推销商业保险产品，或者以医疗疾病保险作为“敲门砖”捆绑销售投资理财型保险产品，偏离了商业保险为服务对象提供科学的补充医疗保障产品和优质经办服务的理念，破坏了商业保险的形象和信誉度，损害了商业保险的长远利益。
2、全过程经营管理的能力不强。全过程经营管理包括医疗保障方案设计、补充医疗保障产品开发、政策咨询、基金征缴、参保登记与变更、定点医药卫生机构管理、医疗行为巡查、凭证审核、费用报销、基金收支平衡管理以及健康管理服务。当前商业保险只是参与基本医疗保障管理服务中的部分环节，缺乏全过程管理的服务能力和经验积累，难以对医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题实施有效的风险管控，制约了商业保险全面深入地参与基本医疗保障。
3、信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
三、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加强基本医疗保障立法，明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位。确立各参与主体的法律地位是界定和调整各参与主体之间各种行政、民事、经济关系的基本前提。遵循立法先行原则，重视医疗保障法制建设是发达国家基本医疗保障改革与发展的成功经验之一，商业保险参与基本医疗保障的责、权、利关系的协调统一也离不开各种法律来明确和规范。
1、明确商业保险参与主体地位。明确商业保险是从事基本医疗保障业务，负责基本医疗保障基金的筹集、支付和管理的主体之一，并从权利能力和行为能力提出具体要求。通过明确参与主体地位可以消除商业保险的参与资格问题，有助于确立参与资质标准的适度性。
2、明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。其中权利内容包括依法收取保险费；管理和运营医疗保障基金；为参保人确定定点医药卫生机构，并与定点机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。义务内容包括保障医疗保障基金的安全；提供医疗保障服务；支付医疗费用等。通过明确权利和义务内容，有利于商业保险明确职责，发挥管理和服务优势，维护自身合法权益，调动参与医疗保障的积极性和主动性。
3、明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。首先，要明确政府部门与参与基本医疗保障的商业保险之间是监督与被监督的行政监管关系；其次，明确商业保险与定点机构具有契约关系和一定范围的行政管理关系，即商业保险通过契约向定点机构购买服务和产品，定点机构获取经济补偿，同时通过行政赋权或法律赋权的形式使商业保险有权对定点机构经营行为、经济补偿范围和水平予以干预和管理，有利于诊疗风险管控，形成有效的风险分摊和补偿机制。通过明确商业保险与政府、医疗卫生机构之间的法律关系，有利于指导政府、商业保险、医疗卫生机构的业务活动和业务范围，理清相互之间的责任、权利和义务关系，有助于提高商业保险参与基本医疗保障服务和管理效率，降低经营风险。
（二）合理界定基本医疗保障范畴，拓宽商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。基本医疗保障的界定需要立足于参保人群体特征及其基本医疗需求，结合各统筹地区人口结构、疾病病谱、医疗卫生资源和经济社会发展的现状和趋势予以科学界定和动态调整，积极引导、支持商业保险扩大参与范围和空间。
1、合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范围。作为现代社会保险诞生地的德国就是以参保对象的年收入作为选择参与法定医疗保险和私人医疗保险的法定界限，合理界定了法定医疗保险和商业私人保险覆盖范围。目前法定强制医疗保险已覆盖德国人口的88.0％，私立疾病保险覆盖了总人口的10.6％，既实现了全民医保，也通过商业保险丰富了参保人医疗选择权，促进了商业保险的发展。基于德国经验，建议将退休人员、中低收入的从业人员和灵活就业人员、短期失业人员这些经济收入低但能够承担一定缴费义务的群体纳入基本医疗保障对象。对于未成年人、学生、长期失业人员、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员因无力承担缴费义务，可以通过政府补贴方式加入基本医疗保障。而对于高收入的从业人员和自由职业者、公职人员可以选择在加入基本医疗保障的基础上，通过购买商业保险来满足他们多样化、个性化的医疗需求。
2、合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。目前基本医疗保障是依据“低水平、宽覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障参保群体都能够享受到“基本”的医疗服务水平，具有明显的福利性和公平性特征。因此，应将日常性病症、老年慢性病、先天遗传性疾病、妇女生育及计划生育等发病原因明确、起病方式固定、诊疗费用波动小且属于大概率事件的非风险性病症纳入基本医疗保障范围，结合非风险性疾病平均治疗费用和参保群体的经济收入水平设置相应保障水平。而商业保险具有明显的私人性和效率性特征，应侧重于风险性疾病保障，依据不同投保人的疾病风险特征，厘定差异化保险费率来保障疾病风险，满足被保险人多样化和多层次的医疗需求。建议将流行性传染病、各种地方病、职业病以及急、危重症等风险性病症以及超出基本医疗保障水平的非风险性病症纳入到商业保险的保障范围，强调保障的充分性。
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设。加强商业保险的专业经营能力建设是提高商业保险参与基本医疗保障经办能力的基本途径，是基本医疗保障和商业健康保险协调发展、相互促进的内在要求。商业保险参与能力建设需要从树立正确的参与理念、专业化组织与人才队伍建设以及专业技术能力建设三方面入手。
1、树立正确的参与理念。基本医疗保障是一项关系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社会广泛关注。商业保险参与基本医疗保障业务流程复杂，涉及多方利益主体，利益关系和法律关系错综复杂。因此，商业保险必须深刻认识到参与基本医疗保障的特殊性和复杂性，树立诚信经营，高效管理、优质服务，勇于承担社会责任，公共利益优先的理念。
2、推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。建议在商业保险机构内部设立专门参与基本医疗保障的部门，将商业保险参与基本医疗保障业务作为战略性业务加以长期培育。成立与基本医疗保障业务对接的专门组织，逐步建立和完善商业保险参与基本医疗保障业务咨询、精算、风险管理、诊疗风险管理、理赔核算和数据管理以及健康管理等专业化管理制度。加强经营管理、法律服务、临床医学、信息技术、医保精算、医保稽核、业务经办和健康管理等专业化人才的引进和培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
[关键词]商业健康保险，专业化经营，风险控制
健康保险需要进行专业化经营，这一点已在业内达成共识。如何进行健康险专业化经营应该是目前值得探讨的重要问题。
所谓“健康险专业化经营”是相对健康险兼业经营而言的，即是由专业的健康保险公司或在保险公司内设事业部、健康保险部，利用专业的人才、技术、信息管理系统等经营健康险并对其进行单独核算。实现我国商业健康保险的专业化经营，主要包括：树立专业化经营理念，采取专业化组织架构，培养专业化人才队伍，制定专业化管理制度，建立专业化信息系统，进行专业化产品设计，提供专业化客户服务。
一、树立专业化经营理念
专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。
二、采取专业化组织架构
专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。
事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表1)，没有适合所有保险公司的标准模式，保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。
当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。
三、培养专业化人才队伍
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此，一是在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立对健康险相关人员的专业培训体系，另外，通过人身保险从业人员资格考试体系的平台，提升健康保险管理队伍的专业素质；二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。
四、制定专业化管理制度
一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。
二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。
三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。
四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。
五、建立专业化信息系统
专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。
六、进行专业化产品设计
目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。
车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。
七、提供专业化客户服务
健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。
专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。
保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。
[参考文献]
论文摘要:提出商业银行风险管理的整体框架,并就风险管理的政策与流程、技术与系统、组织与文化进行叙述。分析风险管理组织架构的三个层次,对国际上对银行风险管理组织架构进行比较研究,提出在组织架构方面应遵循的基本原则。
一、国际银行业风险管理框架分析
(一)风险管理政策与流程
国际活跃银行的风险管理政策框架核心共同点包括:在管理信用风险方面大量使用风险度量模型,构建了比较严谨的内部评级法;采用var法等手段度量市场风险;通过严谨 科学 的内控系统控制和防范操作风险等。在政策上,通过制定科学的风险战略和投资组合制度、风险准备金提取制度、先进的客户和授信评级制度等,有效控制和防范风险。
国际活跃银行在授信流程方面既体现出不同特点,也体现出共同性:一是对资产业务、贷款审批、放款操作进行集中控制;二是审批环节少,审批效率有高度保证;三是贷款审批和业务营销两个环节既互相分离和制约,又能紧密结合,确保贷款及时发放;四是贷款审批流程相对独立;四是对个人授权(特别是金额较小的授信),明确个人负责;五是授权清晰,根据风险程度进行权限划分,业务岗位一般拥有小额贷款审批权,以满足客户的紧急需求;六是从单笔交易审批走向对客户授信总量的控制。
(二)风险管理技术与系统
近年来,国际活跃银行在风险管理技术和系统方面取得了长足的进步,主要体现在以下方面。
1.以违约率为主要工具量化风险
随着风险管理理论的创新和 计算 机技术的运用, 现代 风险管理正迅速朝着被科学量化的方向 发展 , 企业 信用状况的不同和信用状况的变化对信用风险的影响最终通过违约率的不同和变化而被量化,不同信用状况资产的违约率成为贯穿于商业银行进行风险资产度量、信用定价、 经济 资本配置以及信用衍生产品价格确定等全过程的核心工具之一。
2.建立适合自身特点的信用风险度量模型
现代信用风险度量模型主要有如下四类:
(1)信用矩阵模型(credit m etric s),由j.p.摩根银行1997年开发,运用var框架,对贷款和非交易资产进行估价和风险计算。
(2)麦肯锡模型,在c reditm e trics的基础上,对周期性因素进行了处理,将评级转移矩阵与经济增长率、失业率、利率、汇率、政府支出等宏观经济变量之间的关系模型化,并通过蒙特卡罗模拟技术模拟周期性因素的“冲击”来测定评级转移概率的变化。
(3)信用风险附加计量模型,由瑞士信贷银行(csfp)开发,它是一个违约模型,它在任何时期只考虑违约和不违约这两种事件状态,计量预期和未预期的损失。
(4)kmv模型,利用b lack schole s期权定价公式、企业的违约距离与预期违约率(edf)之间对应关系等,求出企业的预期违约率。
3.高度重视客户评级和债项评级
国际活跃银行高度重视客户评级和债项评级工作,通常对借款人的评级以外部评级资料为基础,根据本行评级政策和方法,对借款人的信用等级进行更细致的划分。对每个授信客户和每笔授信业务的评级,除作为信贷决策的重要考虑因素外,还以此为依据,进行授信定价、提取呆帐准备金、配置资本金等。
国际活跃银行参照外部评级机构(如moody’s和s&p)方法,结合自身特点制订内部评级体系,通过综合运用各种评级工具,实现评级尺度定量化。如法国兴业银行并不是简单地以财务报表作为评级的唯一根据,而是开发出财务分析模型、经济模型、支持度模型和国家风险模型等四个模型,对借款人进行综合的分析。
4.建立模型分析专业队伍和信息系统
部分国际活跃银行设立了定价模型(或模型分析)团队。由数学、统计、计算机等多名博士或专业人士为整个集团的模型进行服务。例如苏格兰皇家银行(rbs)有一个行业分析团队,共由40人左右的专家构成。通过行业分析组的研究,为业务部门推荐全行业排名前5-10名的企业情况。业务部门可根据名单,对优质客户立即着手进行跟踪,力图尽快建立客户往来。
(三)风险管理组织与文化
国际活跃银行的信贷风险管理组织架构模式,可分为三个相互关联而又相互制衡的层次:决策层(专门负责风险政策的制定、检查)、执行层(负责具体的信贷业务)和监督层(负责监控业务执行部门的风险控制水平)。首先,在决策层,由董事会领导下的风险管理委员会、信贷管理委员会等设定信贷风险管理策略。其次,在执行层和监督层,信贷业务由相对独立而又有机结合的三个模块构成:第一模块,根据信贷政策进行信贷营销、客户关系管理;第二模块,对信贷业务风险进行监控;第三模块,负责信贷业务的具体发放。这种模式可以从风险控制角度来实行全面的审贷分离,又能保证内部沟通渠道的畅通,并及时、全面、系统地进行内部检查和稽核。
1.决策层
从国际活跃银行来看,由作为最高权力机构的董事会对全行的风险控制负最终责任,董事会下设风险管理委员会等相关机构,负责制定风险管理策略(包括业务指引、额度设置、绩效考核目标等)。
瑞士银行集团(ubs)高层管理架构分为集团董事会和集团执行董事会(执行层面)。董事会负责公司风险管理基本原则、方针等,下设的执行董事会具体贯彻执行,包括批准核心政策、分拆风险限额给各业务部门、全面管理全集团的风险。
花旗集团设有风险窗口委员会,作为审议本行风险承受能力与风险政策的最高机构,检查和评价本行的所有风险。该委员会的工作包括三大部分:在全球范围内评估花旗集团所处的外部环境;评估公司各类风险窗口;议定公司期望的风险窗口水平并随之决定相应措施进行调整。
2.执行层
国际活跃银行的执行层有如下特点:
(
1)紧密贴近市场
风险管理执行人员(机构)与业务部门联系紧密或本身就设置在业务部门内部,保证了风险管理不会脱离市场。比如,rbs在每个业务板块均设有风险官,通过他们直接审批自己权限内的贷款申请,并可根据公司的年经营额及所申请贷款的金额不同,在自己权限内进行审批。通过这种方式,可以保证风险部门的人员与前线业务部门尽可能相靠近,有利于其对客户、业务、贷款背景最直接、最客观的了解,从而保证对各风险因素最有利的控制。
(2)全口径的风险控制集中化
国际活跃银行最基本的共同点是对各类风险都实行了集中、统一的管理。例如ubs对集团内部的风险分类,根据业务风险和内部风险的不同特性,将所有风险划分成为业务风险和内部风险。集团的首席风险官(cro)对市场、操作和信用三大风险进行总负责。
再如美洲银行,风险管理部门在四大业务线设立风险执行官,负责各自业务线中风险的监控职责。同时风险管理部也委任上述风险执行官监控全集团范围内的信用、市场和操作风险。
(3)强调风险管理的独立性
独立性是风险管理体系能够有效发挥作用的重要保证,风险管理在银行内部处于较高层次和地位是其保持独立性的重要保障。德意志银行风险管理的基本原则之一是保持风险控制的独立性。这种独立性主要表现在风险管理的职能、人员和机构、报告路线等方面。
国际活跃银行的风险管理人员的任命、考核、调动等一般在风险管理系统中决定,派出到各地区总部或分行的风险管理人员也不受当地领导的制约。这就从人事制度上保证了风险管理的独立性。风险管理工作,包括信息的传递、风险管理方针政策的施行、授信项目的审批等,一般都在风险管理系统内进行,不受分行或业务部门负责人的干预。
(4)贯彻“明确个人责任”的原则
花旗银行对产品风险经理、地区风险经理等制定了具体的责任和义务,如:产品风险经理要设定风险限额和进行限额控制,履行风险分析责任、政策和流程控制责任;地区风险经理负责贯穿于这一地区所有产品的市场风险管理;作为当地风险管理委员会的市场风险管理方面的代表,在所在地区充当风险管理协调人。在这种明确的个人责任制度下,审批过程变得简洁、高效,不会出现推诿扯皮现象,也不会出现形式上集体负责,事实上无人负责的问题。
3.监督层
在监督层面,国际活跃银行有的通过董事会领导下的稽核委员会进行监督,也有的通过董事会风险管理委员会领导下设的监督检查部门履行监督检查职能。一般都与业务部门、风险管理部门保持独立。
例如ubs集团,集团内部稽核部门的设置是独立于集团内其它任何部门的。该部门主管直接向集团董事会主席报告,同时协助董事会对执行层面的内部控制事项进行及时的掌握和监控,特别是在评估集团内控机制有效性方面。该部门还为风险管理、控制流程、 法律 法规、以及是否符合监管当局的规定方面提供独立的评估体系,负责向董事会和公司治理委员会递交年度审计报告和半年经营报告。该部门通过和主席办公室以及稽核委员会成员的密切沟通,向他们提供集团内控方面的重要事项动态及有关解决方案,同时还和瑞士联邦国家委员会或其它银行监管部门保持良好的往来。
二、我国银行风险管理框架建设的原则
在风险管理流程方面,应结合国际通行经验和
3.完善风险管理政策
提出风险管理政策、制度目标框架及其实施规划,启动风险管理政策制度库和政策制度 电子 平台的建设。制定政策分层方案,推进各层面的政策制度建设。
对风险管理规章制度进行全面梳理,初步形成完整、明确的政策制度体系,增强制度的完整性、 科学 性、有效性和可操作性。
支持授信业务 发展 ,适时调整、规范、创新政策制度。对已有的政策制度不适应业务发展的,及时进行调整;对业务创新需要相应的制度,及时予以规范;对业务发展需要在监管政策制度方面有所突破的,及时研究。
4.改造风险管理流程
按照集中化、专业化、扁平化、垂直化的原则,逐步推进授信全流程各环节的改革。解决授信全流程各环节的职责划分,兼顾决策程序的完整与审批效率,提高决策的科学性,加强对决策各环节的后评价。
结合不良资产的分布情况和形成原因,可考虑调整授信决策程序,实施授信决策的集中化。调整授权管理模式,实施客户总量授权,推行总量审批方式,加强授信总量风险控制、提高审批效率。对公司客户授信可实行逻辑集中审批,建立专业审批人授权管理体制。
作为授信流程整合的配套工程,可改革授信评审委员会制度,对授信评审委员实行专职化,对授信评审资源进行统筹调配。制定授信审批材料的格式化、规范化要求,完善业务部门评估报告和风险部门审查报告的标准格式,明确授信审批标准。
除了授信决策环节外,对贷前、贷中、贷后的全流程进行梳理,从授信发起、授信审批、授信发放、贷后管理、资产保全、授信收回各授信环节进行细分,实施前、中、后台相互分离、相互制约的改革,有效降低授信业务的操作风险。全流程信用风险管理的关键环节如图2所示。
5.创新风险管理技术
调整细化客户评级指标体系。开发在线客户信用评级系统,将所有客户评级信息在总行集中。调整风险分类的基本方法和标准。尽快实现如下转变:由五级分类向实行内部拨备转变,由内部拨备向按照银监会要求实际计提拨备转变,并进一步向按照国际 会计 准则计提准备金转变。细化公司贷款五级分类标准,扩大五级分类范围,将表外资产纳入五级分类管理,制定非信贷资产风险分类标准,对各项垫款、贸易融资、票据融资(贴现押汇)和信用卡透支业务进行五级分类,制定统一的分类指引,加强对基层机构的培训、调研和指导。研发风险分类评估模板,提高风险分类量化水平。
可考虑与外部机构合作研发组合管理模型,试行信贷组合监测管理,按季对公司信贷组合的 历史 违约率和风险调整后监管资本收益率进行监测,从行业和地区两个维度进行风险预警和评估报告,在此基础上制定行业和地区风险监测指标,提高总行层面组合管理工具的速度和效率。深入研究巴塞尔新资本协议和资产组合管理等基础理论,逐渐缩短与国际先进银行的差距。
6.严密风险资产监控
建立监控系统,完善监控机制。在监控手段上,从依赖手工报表进行静态监控,转变为通过系统进行动态监控,确定监控指引,明确监控重点。在全面监控的基础上,按不同标识分类,重点监控大额贷款、集团客户贷款、关注类贷款和借新还旧贷款,特别对以上几个属性都有的贷款进行重点监控和分析。建立潜在不良项目库、不良大户监控库等。定期对新发生不良进行分析,建立新发生不良项目库,及时掌握新发生不良授信情况。
不断增加监控深度。明确分支机构风险管理部分绩效考核指标,对授信发展情况、新发生不良情况、大客户授信情况进行定期监控,加强对不良贷款的成因分析,对资产质量真实性进行检查。推进客户风险预警机制建设。建立负面信息网和 经济 情报预警平台,提高风险预警和提示的水平。
7.建设风险信息系统
应制定风险信息系统的建设规划,整理提出全口径风险管理的数据需求,推进信息电子化进程。提出授信业务数据库建设的需求和具体方案、预算,推进数据库的建设,建立资产质量监控系统和全流程的授信处理系统。针对风险管理信息技术存在的薄弱环节,制定风险管理技术实施计划,并按计划推进各项工作,包括数据差异分析和构建风险管理信息数据平台,基于法定资本的资产组合管理,开展违约率测算、信贷系统数据清理、风险预警系统的开发及专业统计软件的引入等。
8.培养风险管理专业队伍
完善风险管理组织体系建设。建立一支风险管理专业队伍,通过多种方式不断提高风险管理人员的专业素质和专业能力。建立风险管理专业序列。加强对分支机构的管理,制定风险管理负责人资格认定办法,强化监管责任。加大法规宣传 教育 等。充实专业人才,优化风险管理人员结构。培养一批授信决策专业人员,包括尽责审查人员、授信评审人员、专业审批人员队伍的建设。增强授信评审的独立性和专业性,为问责审批人提供更加充分的专业支持。通过 考试 选拨、统一培训,建立评级人员专业队伍。。
9.传播风险管理文化
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