牢记高血压数值140和90
根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄≥60岁、血压持续3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg、舒张压
老年高血压的临床特点主要表现为：⑴收缩压增高为主；⑵脉压差增大；⑶血压变异性增大，昼夜节律异常；⑷容易发生直立性低血压，即从卧位改变为直立的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg，同时伴有头晕或晕厥等低灌注的症状；⑸并发症多，常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆；⑹隐匿性高血压，即患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压则升高，其中夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。
建议老人在家里使用上臂式电子血压计自测血压，其测量所得数据可以更好地反映血压控制状况，以便帮助医生确定治疗方案。
治疗方案紧扣老年特点
老年高血压的非药物疗法主要为纠正不良生活方式和不利身心健康的行为。包括减少钠盐摄入、减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入、戒烟、限制饮酒、适当减轻体重、适度运动等。但应注意，老年人过于严格地控制饮食及限制食盐摄入可能会导致营养不良及电解质紊乱等情况，过快、过度减重可导致抵抗力下降而易患其他系统的疾病。
老年高血压的降压药物治疗应符合以下条件：平稳、有效；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。鉴于老年人的特性，初选药物是一个挑战。钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）均可用于老年高血压的治疗，后两者常能与利尿剂成功合用。
通常，老年高血压患者需要服用两种以上的降压药物才能使血压达标，可根据老年人的个体特点，选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。
降压需兼顾合并症的控制
治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡风险。建议将血压控制在
收缩压介于140～149mmHg之间的老年患者，首先建议其积极改善生活方式，可考虑使用降压药物治疗，但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。若患者血压≥150/90mmHg，应在改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。
国际上多采用百分位法。美国儿童高血压标准根据1999―2000年美国国家健康及营养测试调查(NHANES)的新资料制定，将同性别、同年龄、同身高百分位数儿童≥3次平均收缩压和／或舒张压≥95百分位数者定为高血压(用汞柱血压计袖带听诊测量法)；收缩压或舒张压≥第90百分位数且
血压测量的方法：建议使用汞柱血压计袖带听诊测量法测量血压，对难以听诊的小婴儿或新生儿或需频繁测量血压的重症监护患儿，可用监护仪等自动测量工具测量。袖带听诊法：袖带宽度应为儿童右上臂长的2／3，气囊能包裹上臂围的80％～100％，根据第六版《诊断学》上Korotkoff法测量。
高血压的治疗原则
对于原发性高血压，应从生活习惯着手，有需要时合理使用药物治疗。对于继发性高血压，除上述治疗外应更着重病因治疗。高血压治疗过程中需定期监测血压及评价治疗效果。高血压应用药物治疗的指征：有症状的高血压、继发性高血压、有高血压靶器官损害、合并1型或2型糖尿病、经非药物治疗高血压持续者。
用药原则：开始治疗时先用一种药物，由最小剂量开始，逐渐增大剂量直至血压控制满意；如剂量已达最大用量疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则考虑增加或更换另一类药物；高血压二期者起始治疗药物可能需1种以上，注意药物之间作用的互补性。
在高血压药物治疗过程中监测靶器官损害和监测血压同样重要，还要观察药物不良反应，强调坚持非药物治疗的重要性。在成人，高血压不及时治疗所导致的后果已广为人知，但儿童长期患高血压而不治疗的后果却鲜为人知。引用美国2004年对儿童高血压诊断评估和治疗建议中的治疗原则作为参考(见表)。
仅7%患者能坚持每天测血压
目前原发性高血压虽然尚无根治方法，但是高血压对心、脑和肾脏的破坏往往与血压高低密切相关；同时大规模临床试验证明，降压治疗可以减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。因此，采取有效的治疗措施，使血压降到目标值是硬道理。然而血压易受环境、活动、情绪及用药不规则等多种因素影响而发生波动，因此高血压病人要经常自我测量血压，使血压尽可能地控制在140/90mmHg以下。
据调查显示，目前中国高血压患者家庭自测率很低，仅有不到7%的高血压患者能坚持每天测量血压，超过40%的患者只有在头晕、头痛等症状发生时才测量血压，有3.1%的患者甚至半年才测量血压一次，而这些往往都会造成病情延误和严重的后果。
定期家庭自我测量血压是高血压患者了解血压水平的一种非常可靠实用的方法，也是平稳控制高血压、预防心脑血管疾病的有效措施。
根据患者的病情，在每天不同时间段多次测量血压，可了解日常生活中血压的动态变化状况。另外，这样做患者能真切地感受到服用药物、限盐、戒酒、减重等手段对血压控制的积极作用，纠正服药不规律、不重视非药物治疗的不良习惯。
每次测血压3遍取平均值
患者在家自测血压时不可太随意，一定要注意以下几方面的问题：
1.测血压前至少休息5分钟。
2.袖带与心脏保持同一水平。
3.取靠背椅坐位，测血压时保持安静，不讲话，不活动肢体。
4.每次测血压3遍，取其平均值为本次血压值。
5.自测血压的间期及频率。
不同阶段的高血压病人，测量血压的频率不同。
初始阶段：连续测量7天，每天6～9时之间测量一次，每次3遍，取其平均值；18～21时测量一次，每次3遍，取其平均值。计算时排除第一天血压值，仅计算后6天血压平均值，即记录12个读数，取其平均值。
治疗阶段：根据第一周自测血压值指导药物治疗。如改变治疗，则自测血压2周，用2周血压平均值评估疗效。
随访阶段：如高血压得到控制，建议每周自测血压一次；如血压未控制或血压波动大，则建议增加自测血压频率，每天早晚各测一次，或每周自测几次。
特殊情况：如要鉴别隐蔽性高血压、白大衣高血压（在诊室测量血压时高）、难治性高血压，建议每天自测血压早晚各一次，连续测量2～4周。了解24小时血压波动变化，可增加自测血压频率，如6～8时、12～14时、16～18时、20～22时各测一次，连续自测2～4周。
长期观察：一般每周自测血压一回，早晚各一次，每3个月重复头一周的自测血压频率，即每日早晚各一次，连续测7天。血压平稳后，不提倡太过频繁测量血压。
关键词 心力衰竭 药物治疗 新近展
病理生理学改变
机体出现一系列代偿适应性反应：交感系统活动增强；心室肥厚与扩张；肾素-血管紧张素与加压素（抗利尿激素）系统被激活，心房利钠肽、缓激肽等分泌增加。早期可维持一定的排血量，但晚期可导致心脏负荷加重，加剧心功能不全。
心衰分期和治疗原则
A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状。治疗的目的是控制心衰的危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此要严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰的发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其他心血管危险因素的患者，应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)。
B期：有器质性心脏病，但无心衰症状。治疗的目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均使用于该期患者。对于所有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死和死亡率。
C期：有器质性心脏病、既往或目前有心衰症状。A期和B期患者的建议也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石；有液体潴留史的患者，应用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI和β受体阻滞剂。因不良反应不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代物。
D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；慢性正性肌力的药物等。
药物治疗进展
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：对于有左心室收缩功能不全的患者，ARB在不耐受ACEI的症状性心衰患者可代替ACEI使用，以减少死亡和并发症。ARB和ACEI对慢性心衰死亡率和发病率降低似乎有类似的效果。在有心衰或左心室功能不全迹象的急性心肌梗死患者中，ARB和ACEI对死亡率降低有类似或等同的效果。对于仍有症状的患者，ARB可考虑与ACEI合用，以降低死亡率和因心衰再住院率。
β-肾上腺素能受体拮抗剂：对于有左室收缩功能不全的患者，所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及心功能降低的患者，均建议使用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证。β-受体阻滞剂治疗可减少各种原因住院，改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、缺血或非缺血原因等心衰均一致地观察到，急性心肌梗死后有左心室收缩功能不良，伴有或不伴有症状性心衰的患者，建议长期β-受体阻滞剂治疗，以降低死亡率。对于心衰病人，不同β-受体阻滞剂可能出现不同临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维他洛、美托洛尔和奈必洛尔。
1．1例1．男，60岁。1年前，右下肢小趾端开始发黑，伴下肢发凉，不伴疼痛，未予治疗，后发黑面积逐渐扩大，小趾开始变软，伴疼痛。9个月前于成都空军医院行手术治疗，切除右下肢第4、5趾，出院后患者右下肢伤口未完全愈合，于当地医院服用中药，换药(具体情况不祥)，情况无好转。2个月前自服消渴颗粒，3d前因在家中中药外熏，右下肢皮肤烫伤，疼痛溃烂渗出加重。既往在成都空军医院诊断糖尿病病史9个月，予胰岛素治疗，剂量不祥，出院后未治疗，未检测血糖。为求进一步治疗来我院外科门诊求诊，外科建议住院治疗，拟手术治疗坏疽，患者不同意手术，要求内科治疗，后入我院治疗。入院症见右下肢溃烂，味臭，伴心累，气紧，腹胀，咳嗽，痰少。查体:体温36．5℃，脉搏95次/分，双肺可闻及湿啰音。胸部X线片示:右下肺感染。胫腓骨X线片示:右小腿软组织感染。血压160/98mmHg，随机血糖12．5mmol/L。临床诊断:(1)2型糖尿病并发糖尿病足5级(混合型坏疽);(2)糖尿病肾病(Ⅴ期);(3)糖尿病心脏病;(4)高血压2级(极高危);(5)右下肺炎。全身用药:给予胰岛素N、R控制血糖，头孢哌酮舒巴坦控制感染，培哚普利、氨氯地平、螺内脂、哌唑嗪降压，呋塞米利尿减轻心脏负担，硝酸异山梨酯对症处理。氨溴索、茶碱缓释片祛痰止咳，氨茶碱缓解气道解痉。局部用药:伤口清创，用生理盐水冲洗患处，剪去患处已上翘的结痂。破溃处用双氧水、棉签清洗有脓液的患处。于患处喷洒重组人表皮生长因子，用环丙沙星注射液0．2%120ml，浸湿灭菌纱布，外贴敷患处。
1．1．1用药分析
张慧芬等认为糖尿病坏疽是一种全身疾病。它既有糖尿病、血管病变、神经病变等内科疾病的临床表现，又有肢端坏疽、坏死、局部感染外科疾病的症状和体征，并同时伴发各种并发症。治疗时应掌握基础治疗、去腐治疗及生肌治疗3阶段，如不能有效地全面治疗，将会严重影响坏疽愈合。重组人表皮生长因子是一种蛋白质类生物制品，用于难愈性创面的治疗，如足部溃疡、糖尿病性溃疡、褥疮、窦道、会创伤及其他难以愈合的创面［2］。笔者认为，坏疽实质是一种全身疾病的局部表现，是代谢紊乱、高血糖、高血脂及其他致病因子，导致患者周围神经损伤及动脉粥样硬化，及血管腔狭窄或阻塞所致。该患者肺部、右小腿感染情况较重，血糖、血压控制状况差，不宜急于深度清创及使用促生长制剂。治疗初期应着重控制感染，积极调整血糖、血压水平等，待患者身体状况基本稳定后，再行清创、促生长治疗。另外重组人表皮生长因子属于蛋白质类制剂，使用时应避免与双氧水等接触，否则蛋白变性产生沉淀，影响本品活性，丧失药物的治疗作用。
1．2．2药师建议与治疗结果
根据药师建议，临床暂时停用了重组人表皮生长因子，清创采取蚕食的方法逐步进行。经过抗感染，调整血糖、血压等，1周后患者血压138/78mmHg，空腹血糖7．5mmol/L。心累、气紧情况大为好转，双肺未为闻及湿啰音，局部脓性分泌物明显减少。此时在继续抗感染，调整血糖、血压基础上配合使用促生长剂。使用时，常规双氧水清创后，用生理盐水再次冲洗伤口，将牛碱性成纤维细胞生长因子喷洒患处，确保了药效的发挥。4周后患者右下肢表面溃疡基本愈合。
1．2例2．女，86岁。血糖升高15年，1992年因视网膜脱落在川医手术时，发现糖尿病，给予格列本脲、二甲双胍交替服用(剂量不详)，血糖控制情况不详。患者曾入我院治疗糖尿病2次，具体情况转达不清。去年11月热水烫伤致左脚溃烂，1个月前用红外线治疗导致局部红肿、疼痛、溃烂，面积大，行走不便。心悸、心慌明显。到门诊就诊，门诊以心悸收入院。入院症见:双下肢凹陷性水肿，左足背大面积溃烂，肌腱韧带组织破坏，左脚溃烂10个月，加重1个月余。体格检查:体温36．4℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压136/76mmHg，餐后2h血糖11．9mmol/L。生化回示:空腹血糖8．5mmol/L，糖化血红蛋白7．0%。心电图:快速型心房颤动，心室率为141次/分，QRS电轴左偏(－6°)顺钟转位。继发性ST-T改变。临床诊断:(1)2型糖尿病并发糖尿病足坏疽(3级);(2)糖尿病视网膜病变;(3)糖尿病周围神经病变;(4)糖尿病心脏病。全身用药:胰岛素N、R控制血糖，头孢哌酮舒巴坦控制感染，硝酸异山梨酯、倍他洛克、阿司匹林减慢心率，防止血栓形成。局部用药:(1)将利福平胶囊(150mg/粒)150mg，去胶囊后药粉铺于患处，0．1%依沙吖啶溶液50ml加入胰岛素注射液10ml:400U浸灭菌纱布，湿敷于患处，每次20～30min，随时添加药液，勿使其干燥。每天1～3次。(2)中药汤剂1000ml浸泡患处，每天1次。
1．2．1用药分析
利福平和依沙吖啶是临床常用局部抗生素，效果较好。考虑到此类患者抗感染过程较长，而局部应用抗生素易产生耐药性，中国2型糖尿病指南指出根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养基础上选择有效的抗生素进行治疗。故在经验性使用抗生素的同时，应及时对有渗出的创面做深部分泌物细菌培养加药敏，为后期选用敏感抗生素提供依据。亓鲁光认为，对于全身应用胰岛素控制血糖较理想的患者，在足部再湿敷胰岛素时，会造成局部低血糖，使抵抗力降低，感染不易愈合。该患者空腹血糖，餐后血糖及糖化血红蛋白控制情况均较好，此时如使用胰岛素，易造成患者局部的供血、供氧不足，使其感染不易控制，影响了组织再生，伤口愈合。中药浸泡急性期的局部创口易使感染扩散，也易造成新生肉芽组织烫伤。另外中药中的渣滓在创口深部形成异物影响愈合。
1．2．2药师建议于治疗结果
根据药师建议，在初始经验性使用抗生素基础上，应同时进行分泌物细菌培养加药敏。同时停止局部使用胰岛素。考虑到患者坏疽面积较大，肌腱等深部组织亦有损伤，且伤口正处于急性期，治疗上应以积极控制感染，调整血糖、血压等为先导，待患者整体病情稳定后，再使用中药汤剂浸泡。汤剂使用前应过滤，并严格控制温度＜60℃。5周后患者表浅溃疡基本愈合，深部溃疡面缩小，渗出减少。
2讨论
家庭自测血压能够提供更多院外的血压信息，更全面，更准确地反映病人真实血压的变化情况，可以明确诊断，防止并发症。如今电子血压计的使用已经越来越普遍了，电子血压计也朝着小，精，便的方向发展，2005年中国高血压防治指南提出自测血压时提倡使用经国际认证的上臂式电子血压计。
1 自测血压适用对象
自测血压适用于大多数高血压患者，欧洲高血压学会建议在下列情况下进行自测血压：可疑白大衣高血压，可疑隐蔽性高血压，抗高血压治疗指导，老年高血压，妊娠，糖尿病与难治性高血压。[1]
2 指导患者及家属正确测量血压
测压前至少休息5分钟；袖带与心脏保持同一水平；坐靠背椅坐位，测压时不讲话，不活动肢体，保持安静；每次测压3遍，取其平均值为本次血压值；贮存血压数值或真实记录血压数值。
家庭自测血压的间期，频率: 家庭自测血压分三个阶段：
2.1 初始阶段：连续测量7天，每天早上6点～9点间测量一次，每次3遍，取其平均值；下午18点～21点之间测量一次，每次3遍，取其平均值。计算时排除第一天血压值，仅计算后6天血压平均值，即记录12个读数，取其平均值。
2.2 治疗阶段：根据第一周自测血压值指导药物治疗。如改变治疗，则自测血压2周，用2周血压平均值评估疗效。
2.3 随访阶段：如高血压得到控制，建议每周自测血压一次，如血压未控制、或血压波动大、或病人依从性差，则建议增加自测血压频率，如每天早晚各测一次，或每周自测几次。
3 电子血压计使用注意事项
使用电子血压计的，长时间不使用时，要把电池拿出来。电池的更换也要几节电池同时换，以保持电压的稳定，血压计的存放也要注意防潮，防晒，防高温。袖带，胶管，气囊也要妥善保管，已防折叠和老化。电子血压计要经常开机使用，放置久了会影响血压计的测量正确性。
4 判定标准略不同
一般情况下，电子血压计测量的血压值低于诊所测量的血压。电子血压计测量的平均值为135/85mmhg相当于诊所测量的140/90mmhg。
总之，造成我国高血压知晓率，治疗率和控制率都较低的一个重要原因就是患者不知道自己的血压水平，知道如何自测血压，尤其是高血压患者应高度重视自测血压，以便更好控制血压[2]。
参考文献
关键词：脑卒中;短暂性脑缺血发作;二级预防;指南;解读与思考
中图分类号：R743R255文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.011
文章编号：16721349（2015）01002805
Interpretation of Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack（2014）
Han Fang，Li Shuang，Cao Kegang
Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China
Corresponding Author：Cao kegang
Abstract：The American Heart Association（AHA）/American Stroke Association（ASA） recently released Guidelines for the Prevention of Stroke in patients with Stroke and Transient Ischemic Attack（2014）.It was updated from 2011 edition.This review interprets some main contents in the guide.
Key words：stroke;transient ischemic attack;secondary prevention;guideline;interpretation
2014年，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）发表了最新的脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防指南，在2011版基础上作了许多修订，如补充了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动脉粥样硬化等脑卒中复发的普遍危险因素[1，2]，增加营养部分，删除Fabry病等。新指南引起很大关注。本文主要针对指南更新的要点结合我国国情进行解读与思考，力求为临床医师提供脑卒中二级预防实用的循证建议。
1更新部分的要点解读
1.1如何控制危险因素
1.1.1调控血压高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关[3]。特别是近几年，随着我国社会经济快速发展，高血压的患病率明显增加。根据2010中国高血压防治指南[3]，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10 mmHg，脑卒
中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mmHg，脑卒中危险增加46%。高血压也是脑卒中复发的危险因素，因此，治疗高血压是脑卒中二级预防的重要措施[4]。2014年指南采纳了AHA的建议，对高血压开始治疗的时机进行了界定：对于既往有过缺血性卒中或TIA未经治疗的高血压患者，血压开始治疗的时机是在最初发病的几天后，收缩压（SBP）≥140 mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg（Ⅰ类;B级证据），但对于治疗前SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的患者受益情况不确定（Ⅱb类;C级证据）;高血压继续治疗是针对经过治疗的此类高血压患者，目的是预防脑卒中复发和其他血管性事件（Ⅰ类;A级证据）。此外，2014版指南提出，血压的下降目标值虽然应该个性化，但达到SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg是合理的（Ⅱa类;B级证据）。小皮层下卒中的二级预防研究[5]（SPS3）证实[5]，最近有过腔隙性脑梗死的患者，血压目标值SBP<130 mmHg是合理的（Ⅱb类;B级证据）。另外，新指南推荐进行高血压的管理，如生活方式的改变，作为高血压综合治疗的一部分（Ⅱa类;C级证据）。
1.1.2防控血脂异常根据卫生部《中国心血管病报告2012》[6]，我国血脂异常者至少为2.5亿，其中成年人患病率更高，且有逐年增加的趋势，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）的达标率更低，而LDLC升高是缺血性卒中独立的危险因素[7]。一项他汀类药物结合其他预防措施的随机试验的Meta分析得出结论[8]，他汀类能很好降低LDLC水平，LDLC每下降1 mmol/L，相当于卒中相对风险减少21.1%，且他汀类药物强烈降低LDLC，可显著降低卒中复发和主要心血管事件的风险。新指南对此部分进行修订，并使之与《2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险之胆固醇治疗指南》的认识一致[9]。新指南不再强调LDLC的目标值，他汀类药物因其强化降脂作用被推荐用于减少缺血性卒中及TIA患者卒中及心血管事件的风险，这些患者被认为是起源于动脉粥样硬化和LDLC≥100 mg/dL，有或无临床动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）证据（Ⅰ类;B级证据）。也可用来治疗无ASCVD证据且LDLC<100 mg/dL的此类患者（Ⅰ类;C级证据）。如合并其他ASCVD，应该根据2013年ACC/AHA指南进行管理[9]，包括生活方式的改变、饮食及药物治疗建议（Ⅰ类;A级证据）。
1.1.3改善糖代谢紊乱和糖尿病（DM）糖代谢紊乱包括1型糖尿病、糖尿病前期、2型糖尿病。糖尿病前期先于2型糖尿病发病，它包括空腹血糖受损、糖耐量减低和糖化血红蛋白（HbA1c）在5.7%～6.4%。在美国，2型糖尿病占成年人糖尿病发病的95%[10]，糖尿病已经成为全球公共卫生的威胁。
在我国，近年来随着经济的快速增长，人民生活水平的提高，生活方式发生了重大变化，如高热量饮食及久坐等，致我国糖尿病发病率迅猛增长。2007年―2008年进行的中国糖尿病和代谢紊乱的横断面研究得出结论，我国拥有世界上最多的糖尿病患者，包括大约9 240万成年糖尿病患者及1.482亿成年糖尿病前期的患者[11]。上海高危糖尿病筛查项目也证实[12]，上海糖尿病患病率从2002年―2012年显著增加，且糖尿病前期和糖尿病存在有多个危险因素的人群中患病率较高。一项关于高龄脑卒中患者糖代谢异常对不良预后的影响研究结果证实[13]，高龄急性初发脑卒中患者中一半以上的患者符合糖代谢异常诊断，糖尿病及糖尿病前期均是脑卒中后预后不良的独立风险预测因素。
脑卒中是糖尿病患者的一个重要并发症，糖尿病可使卒中的风险比普通人群增加1.5倍～3倍[1417]。新指南推荐，TIA或缺血性卒中后，所有患者应通过检测空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查[18]。测试和时机的选择应该遵循临床判断，并且要认识到急性疾病可能暂时扰乱血浆葡萄糖的检测水平。一般而言，应激状态后HbA1c测量可能更准确[19]。
1.1.4控制体重肥胖是指体重指数（BMI）>30 kg/m2，它是冠心病确定的危险因素[20]，也可增加突发卒中的风险，体重指数从20 kg/m2开始，每增加1 kg/m2，卒中风险增加5%[21]。来自俄罗斯的数据资料显示[22]，到2050年，男性肥胖率预计将增至76%，冠心病和卒中的发生率将达到每10万人中12 723例。我国北京市成年男性肥胖人群流行病学调查及危险因素分析结果显示[23]，北京市35岁～60岁男性居民超重率及肥胖率分别为39.8%和21.0%，是偏高的。
关于肥胖，2014年指南推荐TIA或脑卒中患者通过测量体重指数进行肥胖的筛查（Ⅰ类;C级证据）。尽管减肥对控制心血管风险有益[24]，但对于新发生的伴有肥胖的TIA或缺血性卒中患者的有用性还不确定（Ⅶb类;C级证据）。
1.1.5适当增加体力活动适当的体力活动可以减少卒中的风险[25，26]。AHA/ASA发表了给脑卒中幸存者的关于体力活动和运动的建议[27]，其中包括体力活动和运动处方应该被纳入脑卒中幸存者的管理中，强调低至中等强度的有氧运动，并加强肌肉锻炼，减少久坐的行为习惯等。关于这部分内容，新指南推荐，对于愿意并且有能力增加体力活动的患者，建议制定全面的计划（Ⅱa类;C级证据）。
1.1.6合理营养营养部分是指南新增的内容。脑卒中患者营养不良的发生率并不清楚，但很可能对患者预后有影响，而且患者的营养状况经常在住院期间恶化[28]。因此，刚入院时有必要对脑卒中患者进行营养评估。新指南也推荐，对既往缺血性卒中或TIA的患者进行营养评估是合理的，以寻找营养过剩或营养不良的征象（Ⅱa类;C级证据）。如营养不良，则推荐个性化的营养建议（Ⅰ类;B级证据），建议患者减少钠的摄入量，每日少于2.4 g是合理的;如能进一步减少至<1.5 g/d，则能达到更好的降压效果（Ⅱa类;C级证据）。并建议其遵循地中海饮食，强调蔬菜、水果与全谷物，限制甜食和红肉摄入（Ⅱa类;C级证据）。不推荐常规补充维生素（Ⅲ类;A级证据）。
1.1.7治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）新指南首次把OSA列为脑卒中或TIA二级预防需要控制的危险因素。在美国，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征影响了超过1 200万人，多达20%为成年人[29]。有研究表明，严重和未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征提高了医疗利用率，并且增加了花费，每年每人可达2 720美元[30]。未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征会有多个伴发疾病，如心血管疾病、卒中、糖尿病、抑郁症和认知障碍[31]。杨建学等[32]研究证实，OSAS可引起血液流变学指标异常，脑卒中发病率上升，早期诊治睡眠呼吸暂停综合征，有助于脑卒中防治。
新指南建议对缺血性卒中或TIA患者实施睡眠研究（Ⅱb类;B级证据）。此外，对于此类患者，可能会考虑持续气道正压通气（CPAP）治疗（Ⅱb类;B级证据）。
1.2介入治疗在大动脉粥样硬化性脑卒中患者的二级预防中是怎样应用的有关颅外颈动脉病变，新指南建议，当选择颈动脉血管成形和支架植入术（CAS）及颈动脉内膜切除手术（CEA）时，应该考虑患者年龄。对于老年患者（70岁以上），与CAS相比，CEA可能与改善相关结局有关;对于年轻患者，考虑到围术期并发症的风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧卒中的长期风险，CAS与CEA相当（Ⅱa类;B级证据）。但如围术期卒中和死亡的风险小于6%，则可考虑CEA和CAS（Ⅰ 类，B级证据）。新指南不推荐使用彩超进行颅外颈动脉循环的长期随访（Ⅲ类;B级证据）。
对于颅内动脉粥样硬化，新指南推荐，最近（30 d内）有过卒中或TIA的患者，由于主要的颅内动脉严重狭窄（70%～99%），在阿司匹林的基础上增加氯吡格雷75 mg/d治疗90 d可能是合理的（Ⅱb类;B级证据）。卒中或TIA患者归因于主要颅内动脉狭窄50%～99%，且长期SBP<140 mmHg，高强度的他汀类药物治疗是推荐的（Ⅰ类;B级证据）（修改建议，证据级别由Ⅱb提升到Ⅰ类证据）。如中度狭窄（50%～69%），不推荐血管成形术或支架植入术（Ⅲ类;B级证据）;如严重狭窄（70%～99%），支架与翼展支架系统不推荐作为初始治疗，即使对正在服用抗血栓药的卒中或TIA患者也不推荐（Ⅲ类;B级证据）。
对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，新指南推荐使用抗血小板药物，以减少复发性卒中和其他心血管事件的风险（Ⅰ类;A级证据）。值得注意的是，关于抗血小板药物的使用，旧指南不推荐阿司匹林和氯吡格雷同用。但是，随着CHANCE研究结果的公布，中国的研究第一次改写了美国的指南。王拥军等[33]研究证实，在小的缺血性卒中或TIA发作的24 h内开始服用阿司匹林和氯吡格雷并连续服用90 d减少卒中风险，且不增加出血风险，效果优于单用阿司匹林（Ⅱb类;B级证据）。有关心源性脑栓塞的内科治疗，新指南也作出了更新。
对于最近有过急性缺血性卒中或TIA而无其他明显诱因的房颤患者，新指南推荐6个月内进行长时间（约30 d）心率监测（Ⅱa类;C级证据。）对于大多数既往房颤的卒中或TIA患者，在出现神经系统症状14 d始口服抗凝药是合理的（Ⅱa类;B级证据）;但在出血性转化高风险存在的情况下（如大面积梗死），延迟启动口服抗凝药至超过14 d是合理的（Ⅱa类;B级证据）。
对于有急性早期ST段抬高性心肌梗死且没有明显的左室（LV）附壁血栓形成，超声心动显示心尖前壁运动不能或障碍的缺血性卒中或TIA患者，可考虑维生素K拮抗剂（VKA）治疗3个月（目标INR，2.5;范围2.0～3.0）（Ⅱb类;C级证据）;对合并LV附壁血栓的患者，当左室射血分数（LVEF）<40%，因非出血性不良事件不能耐受VKA治疗，用低分子肝素（LMWH）、达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月，可视为VKA替代治疗（Ⅱb类;C级证据）。
对于超声心动示左心房或LV血栓的窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，新指南建议抗凝治疗与VKA联用≥3个月（Ⅰ类;C级证据）。有机械性左心室辅助装置（LVAD）的患者，在没有主要禁忌证（如活性胃肠道出血）情况下，VKA治疗（目标INR2.5，范围2.0～3.0）是合理的（Ⅱa类;C级证据）。
对于不合并房颤及其他引起症状（如颈动脉狭窄）的风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，长期VKA治疗INR目标值2.5，可能被考虑代替抗血小板治疗（Ⅱb类;C级证据）。如患者正在接受足量的VKA治疗，可考虑增加阿司匹林（Ⅱb类;C级证据）。对于没有房颤和其他抗凝指征的缺血性卒中和TIA患者，无论有无二尖瓣环钙化，抗血小板治疗都是推荐的（Ⅰ类;C级证据）。对于先天性主动脉瓣疾病或非风湿性二尖瓣疾病不合并有房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗也是推荐的（Ⅰ类;C级证据）。
既往有缺血性卒中或TIA的患者，在植入机械性主动脉瓣和二尖瓣之前，VKA治疗都是推荐，但是INR目标值不同，分别为2.5（范围2.0～3.0）和3.0（范围2.5～3.5），均为Ⅰ类证据。如出血的风险较低，建议在VKA治疗的基础上增加阿司匹林（75～100）mg/d（Ⅰ类;B级证据）。对植入生物瓣膜的患者，瓣膜置换术3个月～6个月后，如无其他抗凝治疗指征，新指南推荐阿司匹林（75～100）mg/d长期治疗优于长期抗凝治疗（Ⅰ类;C级证据）。
1.3对于一些特殊情况的脑卒中该如何治疗对于主动脉弓动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，新指南推荐抗血小板治疗（Ⅰ类;A级证据）和他汀治疗（Ⅰ类;B级证据）。此外，新指南不推荐为了二级预防而实施主动脉弓斑块的动脉内膜切除术（Ⅲ类;C级证据）。
对于卵圆孔未闭（PFO）的缺血性卒中或TIA患者，没有抗凝治疗的情况下，抗血小板治疗是推荐的（Ⅰ类;B级证据），修订后证据级别由Ⅱa变为Ⅰ类;而对于有PFO和静脉源性栓塞的此类患者，抗凝治疗是需要的（Ⅰ类;A级证据）;当抗凝治疗有禁忌证时，下腔静脉滤器置入是合理的（Ⅱa类;C级证据）。同时，新指南提出，在有PFO或者深静脉血栓形成（DVT）的情况下，根据复发性DVT的风险，经导管装置封堵术可能被考虑（Ⅱb类;C级证据）;但是对于没有DVT证据的隐源性卒中或TIA合并PFO的患者，现有的数据不支持封堵有益（Ⅲ类;A级证据），证据级别由Ⅱb变为Ⅲ类。
新指南推荐，对最近发生过缺血性卒中或TIA的患者进行高同型半胱氨酸（Hcy）的常规筛查不是必要的（Ⅲ类;C级证据）。成年人有轻至中度的高同型半胱氨酸血症，近期有过缺血性卒中或TIA，补充叶酸、VB6和VB12，可安全的降低Hcy，但并没有证据表明能预防卒中（Ⅲ类;B级证据），修订后证据级别由Ⅱb类降至Ⅲ类证据。
对于缺血性卒中或TIA患者，血栓形成筛查的有用性未知（Ⅱb类;C级证据）。缺血性卒中或TIA后，对于凝固测试有异常发现的患者，如无抗凝治疗，则推荐抗血小板治疗（Ⅰ类;A级证据）。
新的指南提出，对缺血性卒中或TIA患者没有抗磷脂抗体综合征的其他表现，且缺血性事件有另一种解释，如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄等，抗磷脂抗体（APA）的常规检测是不推荐的（Ⅲ类;C级证据）。缺血性卒中或TIA患者满足APS的标准，抗凝治疗没有开始，抗血小板治疗是必要的（Ⅰ类;A级证据）。
患有镰状细胞病的既往缺血性卒中或TIA患者，推荐慢性输血以降低血红蛋白S<血红蛋白总量的30%（Ⅰ类;B级证据），证据级别由Ⅱa升为Ⅰ类;如果输血治疗不可用或不实际，可以考虑羟基脲治疗（Ⅱb类;B级证据）。
关于孕期和哺乳期，新指南推荐，在血栓形成高风险存在的情况下，对于正在接受适量低分子肝素（LMWH）治疗的孕妇，在孕期结束后需要抗凝治疗，使用华法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa类;C级证据）。如计划分娩，在引产术或剖宫产之前LMWH停止≥24 h是合理的（Ⅱa类;C级证据）。在低风险的情况下，抗血小板治疗是非孕期的推荐治疗，早期妊娠根据临床情况可考虑使用普通肝素（UFH）、LMWH或不予治疗（Ⅱb类;C级证据）;早期妊娠后，可考虑小剂量的阿司匹林（Ⅱa类;B级证据）。
此外，关于新指南的实施，推荐监测被广泛接受的循证指南成果，以利于改善促进健康行为，并减少卒中高危人群健康管理分歧（Ⅰ类;C级证据）。指南建议实行自发的医院质量监督和改进项目，以改善对于卒中二级预防指南的遵守程度（Ⅰ类;C级证据）。
2有关2014年指南的一些思考
根据2010年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，目前我国现存脑血管病患者700多万人，约70%为缺血性脑卒中，这个庞大的群体是复发性卒中的高发人群。因此，我国脑卒中的防治形势十分严峻，尤其需要做好二级预防。
2014年美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南在旧版的基础上作了许多修订，可更好地指导临床规范，有利于脑卒中和TIA的二级预防。但是，由于美国居民和国人体质不同，指南实施的过程中要注意结合我国的具体国情，考虑到国民的身体素质情况，并强调个体化的治疗原则。另外，在指南学习过程中也有一些思考，比如，他汀类因其强化降脂作用被推荐用来治疗血脂异常的患者，但随着其在临床中应用范围越来越广，使用时间越来越长，与其相关的不良事件的报道也越来越多，如他汀类引起的肌病[34]、偶发糖尿病[35]、肝酶异常[36]、颅内出血[37]，提醒我们在临床应用过程中需监测患者血常规及肝肾功等，预防不良事件的发生。
我国的传统医学历史悠久，而且适合国民体质，比如针刺[38]等方法可以有效针对脑卒中的二级预防，可以将祖国医学与现代医学紧密结合，研究具有预防和治疗意义的中成药及中药注射液等，力求将我国脑卒中和TIA的二级预防做到更好。
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但小小一颗牙齿，却和全身其他部位互相关联，而全身性的疾病也可影响到口腔疾病的临床表现和预后。因此，牙齿护理之前，应将是否有糖尿病、心血管疾病、其他系统性疾病、家族病史、吸烟、怀孕、其他长期治疗等信息交代清楚。这些表面上看跟牙齿似乎没多大关系的信息，其实对医生设计更为安全有效的治疗方案却有很大的参考价值。
提醒：治牙前 特殊病症应和盘托出
“口腔健康是全身健康的重要组成部分，而全身性的疾病也会影响口腔疾病。”广东省口腔医院种植中心的副主任医师张雪洋说，以温老伯的情况为例，老伯有心血管疾病，血压也高，在拔牙时容易受到刺激而出现意外。
实际上，患有高血压、心血管疾病、糖尿病甚至是肝病之类的传染病的特殊群体相当庞大，这些特殊患者出现口腔疾病后，就医时往往只说自己的牙齿哪里不舒服，而不懂得跟医生交代自己的相关病史和真实病情。在一些私人的小牙科诊所，有时医生经验不足或不够细心，在问诊环节也可能漏掉这些重要的细节。
“为避免出现意外，治牙前，应将你是否有糖尿病、心血管疾病、其他系统性疾病、家族病史、吸烟、怀孕、其他长期治疗等信息交代清楚。”张雪洋提醒说，告知自身病情的真实状况，医生才能对症做出相应的建议和处理。
建议：四大特殊人群治牙须知
糖尿病患者：治牙宜在早餐后
张雪洋指出，牙周病是糖尿病的重要并发症之一。因为糖尿病患者抵抗力相对较低，口腔的高血糖又为牙龈下的细菌提供了丰富的营养，使得牙龈更容易受到厌氧菌等细菌的感染，从而引发牙周炎。
临床上，糖尿病患者的牙周感染主要表现为口腔有异味，牙龈肿胀充血，个别牙齿疼痛或压痛，严重的全部牙齿都疼痛并有牙周脓肿，甚至可出现牙齿松动或移位。但只要及时治疗，使血糖长期保持在正常水平且口腔卫生良好，糖尿病患者得牙周炎的几率也会大大降低。因此，糖友自身的口腔卫生及定期复查维持治疗也是非常重要的。
张雪洋建议糖尿病患者治牙前首先应控制好血糖。血糖得到有效控制，患者进行常规牙周治疗或拔牙、种植牙等小手术问题不大，治疗时间最好选在早餐及服药后一小时。但在治疗前后，糖友仍需密切观察和维持血糖的平稳，病情较重者可预防性使用抗生素。
心血管患者：治疗前先稳定好情绪
高血压、心血管疾病是老年人常见病。这些患者拔牙前容易因心理紧张等因素使血压升高，甚至发生意外。建议长期患有高血压的病人在拔牙前一定耍做好调节。比如，拔牙的前一晚一定要充分休息，按时吃药控制好血压：另外要放松心情，跟医生和亲友充分沟通，尽量消除紧张和焦虑，对口腔治疗做好充分的准备。
张雪洋还特别提醒，过去6个月内曾发生过心肌梗死、脑血管意外或处于不稳定性心绞痛状态的患者，不宜做系统的牙科治疗。对高血压和冠心病患者，在治疗时应随时检测血压，避免治疗引起的应激状态。而对风湿性心脏病、先天性心脏病和有人工心脏瓣膜者，应预防性使用抗生素以防感染性心内膜炎。使用心脏起搏器的患者不能使用超声洁牙机，以免干扰起搏器的功能。
乙肝患者：牙龈出血应排查肝硬化
正规的口腔医疗机构有严格的消毒灭菌程序和设备，能防止肝炎、艾滋病等传染病的交叉感染。但传染病患者应告知医护人员自己的病情，以便于更有利地感染控制和保护。
张雪洋指出，很多传染病伴有口腔疾病的表现，如实告知病情更有利于疾病的诊断和治疗，避免误诊。比如，当乙肝患者进入肝硬化阶段时，因肝合成功能障碍以及脾功能亢进，导致体内凝血因子缺乏及血小板降低，并出现全身多部位出血的症状，牙龈也会出血。但这种症状往往容易被忽视或误以为普通牙周炎。如果能及时就诊，将这种病症与普通的牙周炎区别开来，可为肝硬化的早期诊断提供帮助。
孕妇：治牙最好在4～6个月
怀孕期间，由于激素水平的变化，易于发生口腔疾病，因此，张雪洋建议女性在计划怀孕前应进行系统的牙科检查和治疗。
如果怀孕期间不得不治疗牙病怎么办?“最好选择在怀孕的第4～6个月。”张雪洋解释，因为怀孕头3个月正是胎儿手脚、脑脊髓神经系统、牙齿等重要器官生长和发育的关键时期，此时稍有疏忽都会造成孕妇流产，也有可能形成畸形儿。而在临近胎儿出生的第7～10个月时，敏感的子宫又很容易因外界刺激引发早期收缩，从而导致早产儿和分量不足儿。
所以，不得已时，选择在怀孕中期，也即第4～6个月的时候治牙会相对安全些。即便如此，也建议只做些补龋齿之类的简单治疗。
案例 血压太高拔牙被拒
68岁的温老伯近两年患上高血压和心血管病。前不久，他一颗大牙崩了一大块，一受到刺激就疼得不行。温老伯到附近一家牙科诊所检查，医生一上来就说他的牙“没治了”，最好是拔掉再考虑做义齿。
温老伯5年前也在这家牙医诊所拔过大牙，回想起拔牙的痛苦，老人家心里很紧张。接连好几天，温老伯不但进食受影响，心情也很不舒畅，血压的控制马上受影响，胸口也老觉得堵得慌。实在疼得不行时，他就到牙科诊所上点药，每次医生都劝他“长痛不如短痛”，还是尽早把烂牙拔了更省事。
挨了一个星期后，温老伯实在受不了，终于下决心去拔牙。紧张不安的温老伯来到牙科诊所，当他告诉医生最近牙齿不好烦得他血压失控时，医生反而打退堂鼓了：“你还是先回去，今天我不给你拔牙了。”
苯磺酸氨氯地平属于钙拮抗剂(CCB)的一种,它降压效果显著,起效和缓,服药后1~2周内逐渐起效。更难能可贵的是,苯磺酸氨氯地平不仅降压作用较强,而且能持久地控制血压,即使漏服,仍可维持谷效应时的降压作用,甚至长达48小时。
同时由于苯磺酸氨氯地平起效和缓,作用平稳,因此总体上不良反应相对较少和较轻。同类药品中常见的不良反应,如头痛、面红、心动过速等,在苯磺酸氨氯地平治疗中很少或很轻。
此外,苯磺酸氨氯地平对糖、脂、尿酸代谢和电解质均无影响。在老年人和糖尿病、冠心病、肾功能不全患者,均可安全使用。除了降低血压,苯磺酸氨氯地平还能有效逆转高血压性左心室肥厚和改善心脏舒张功能,改善动脉弹性,抗动脉粥样硬化,并兼有保护肾脏的作用。
既然苯磺酸氨氯地平有这么多的优势,高血压患者应该怎样选用这种药物呢?对此,“专家建议书”都做了详细解答。
谁可以用
苯磺酸氨氯地平适用于所有高血压患者,无绝对禁忌证,除了对苯磺酸氨氯地平有过敏反应或不能耐受治疗者外。在老年人收缩期高血压、左心室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、稳定性心绞痛、脑卒中病史、外周血管病和代谢综合征患者,苯磺酸氨氯地平可作为优先选择的药物。
怎么用
治疗方法:初始治疗时使用5毫克的剂量,每日1次,需要时可以2周后将剂量递增到10毫克。维持治疗时通常使用5~10毫克剂量,每日1次。给药时间无硬性规定,一般以早晨起床后服用较为适宜,有利于控制整个24小时和白昼时段的血压水平。部分患者也可以晚上临睡前服用,有利于增强对血压晨峰的控制。
本药可以与其他药物一起服用,例如他汀类药物或阿司匹林。
在治疗方案上,大部分患者需要联合治疗。收缩压160毫米汞柱、舒张压100毫米汞柱以上的或心血管高危患者,一开始就可以采用联合治疗。
氨氯地平与β-阻滞剂(如美托洛尔、阿替洛尔)联合适宜于病程相对较短的中、青年患者,或合并冠心病心绞痛患者;氨氯地平与ACEI(如卡托普利、雷米普利)或ARB(如氯沙坦、缬沙坦)联合适宜于病程相对较长的老年患者,有多种心血管危险因素患者,合并糖尿病或代谢综合征患者。
采用上述治疗方案血压控制仍未达标患者,可以进一步联合小剂量噻嗪类利尿剂(如双氢克尿噻)。经过3种药物充分剂量联合治疗仍然未能有效控制血压的患者,应积极寻找原因,按照难治性高血压进行处理。
用药期间,别忘监测
首次使用氨氯地平的患者,一般应该每2周或者根据需要监测血压,调整治疗方案和处理不良反应。经过治疗血压控制达标患者,应维持治疗方案,可以每4周或更长时间进行随访。判断血压是否获得控制,应观察较长一段时间的血压总体或平均水平(鼓励患者在家中自测血压),不应根据少数几次血压读数轻易变动治疗药物和剂量。不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案,这是治疗是否有成效的关键。
不良反应如何处理
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