关键词：企业应急管理；风险管理；危机管理；总体框架；三级机制
中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：1672-8122（2016）12-0048-03
一、企业应急管理、风险管理、危机管理的内涵特征
（一）企业应急管理
企业管理者对突发事件造成其管理基础发生变化后的应急反应，不论管理基础是确定型基础还是不确定型基础都可能受到突发事件的影响，因而成为应急管理研究的内容[1]。企业的应急管理如图1所示。
（二）风险管理
与企业应急管理相类似的名称有风险管理、危机管理等。我们粗略界定一下它们的研究范围和关系。风险管理，也叫不确定性管理，最初将其用于投资学领域中，它强调对风险的测量与利用。比如，在投资学中的风险管理，认为一项投资为不确定事件，并假设这一事件的随机分布（即假设其为随机事件），同时利用随机变量的方差来衡量其风险的大小，然后通过平衡方差与投资收益来达到对投资项目的评估与管理。也就是说，传统的风险管理期望利用不确定事件的某种发展规律（如统计规律、分布特征）来衡量不确定事件造成损失的大小，进而刻画风险，最后获取某种意义下（风险中性、风险追求或风险规避）的收益值，这是一种狭义的风险管理。风险管理在金融投资学中的成功应用，使得企业管理中其他领域也重视了对不确定性的管理，现在基本上已经形成了较完整的企业风险管理理论。风险管理重要的是要确定各种不确定性的分布特征，风险管理对企业所面临的风险大体分为4类：
1.金融财务风险。它包括：价格类风险（资本定价、利率、汇率等风险），流动性类风险（现金流、短期投资、资产变现、机会成本等风险），金融信用风险（违约风险、信用等级降低等风险），通涨或紧缩类风险，对冲风险等。
2.运营风险。它包括：商业运作类风险（人力资源、产品开发、渠道管理、供应链管理、商业周期、产品服务损害等风险），授权类风险，信息技术类风险，商业信息风险（预算和企业计划、审计信息、退休金管理、投资评估、税率变动），等等。
3.战略风险。它包括：企业形象损失类风险（品牌和商标受损、企业欺骗行为、不受欢迎的公司公共策略等风险），竞争战略风险（各种企业竞争战略风险），客户需求风险，社会或者文化类风险，技术创新风险，资本可用性风险，政策、法律、法规类风险，等等。
4.损害风险。它包括：火灾和财产损失风险，飓风等自然灾害风险，人身、财产安全类风险，商业犯罪风险，工作相关的疾病类风险，责任丧失类风险，等等。
企业的风险管理如图2所示。
大量的难以估量的不确定事件的存在，使得传统风险管理面临严峻挑战，量子基金就是著名的典型案例。对冲是利用股票、债券、外汇等金融产品、各种金融衍生产品和财务杠杆构造的风险综合与抵消方式，以获得无风险或投机性收益，它的基础依赖于对风险的刻画。在量子基金存在的前31年的历史里，获得的平均回报率高达30%以上，但是1998年量子基金遭到重大损失。
（三）危机管理
危可能给企业造成损失，机则可能给企业带来发展机遇。危机管理是针对各类事件给企业可能造成危或者机的影响时所进行的一系列管理活动。危机的产生可能是随机不确定事件带来的，也可能是突发事件造成的；危机管理可能包括风险管理，也可能包括突发事件应急管理，危机管理是对风险管理和应急管理的定性和定量方法的综合应用，危机管理强调企业所处危机时刻的管理选择，如危机公关、媒体管理等。
企业的危机管理如图3所示。
二、企业应急管理、风险管理、危机管理的比较
企业的应急管理、风险管理和危机管理在管理的内容、管理的方式和方法以及管理的切入点等方面具有区别与联系。
（一）管理内容
从管理内容上讲，不论应急管理、风险管理还是危机管理，都是企业对广义不确定事件的管理过程，但危机管理强调企业所处危机时刻的管理选择，风险管理强调随机事件风险的度量和统计规律的应用，而应急管理强调事件对管理基础的改变。风险管理期望加强对不确定事件客观发展规律（或统计特征）的应用；应急管理期望解决企业管理者的主观管理基础与不确定事件客观发展冲突；而危机管理期望综合应用各种方法解决不确定事件对企业造成的危机。由此可见，管理内容上三者之间具有一定的区别，但其相互之间的关联也非常紧密。如图4所示。
风险管理、应急管理和危机管理都期望从不确定事件的全过程加以管理。风险管理强调事前的决策，所以需要假设事件发展规律；应急管理更注重事件发生的应对，所以强调突发事件对已有决策前提的影响；而危机管理是一种危机状态的描述，强调利用各种方法转危为机。不确定事件的事前、事中、事后管理所组成的系统已成为现在不确定性管理的重要特征，只是从不同角度发展而来的管理方法强调的重点不同、角度不同。
（二）管理方式和方法
风险管理在管理方法上注重对风险的测量，强调风险与收益的平衡（tradeoff）和风险的综合与对冲，基本上可以划为企业日常管理范畴；应急管理的管理方式和方法正在积极探索过程中，主要有突发事件下的重新管理（以rescheduling为代表）、动态计划法、干扰管理（dismption management）、突发事件发展规律应用等；危机管理方法通常以定性为主，强调将危机外置。
（三）管理切入点
风险管理是探索不确定事件的发展规律及其应用的过程。对企业管理而言，主要是一种不确定事件的事前管理；应急管理大多强调突发事件发生后如何处置，以事后管理为主，当然如何解决突发事件造成的影响需要一个系统化的解决过程；危机管理是危机发生或危机潜在发生的管理，它的管理切入点可以是发现危机、危机发生时、危机发生后，但主要强调危机发生时的管理切入。
三、应急管理的总体框架与三级机制的建立
如果突发事件意味着强烈的负面影响，企业也需要平稳发展，那么对突发事件要做好目标分类，设计应急管理的总体框架：一级：事前应急管理二级：事中应急管理三级：事后应急管理，建立应急管理三级机制。
（一）一级：事前应急管理
没突发事件，是指企业期望平稳发展，没有突发事件将成为其追求。也就是企业希望自己的管理基础随着时间的推移（一定时间内）不会发生改变。要达到这个目标，确定事件基本可以保持不变，而随机事件也可能通过提高统计的精确度得以实现，因此最重要的是待知事件的管理。企业管理者需要尽可能熟悉企业的情况和面临的环境，使得自己的管理基础中尽量少地出现待知事件。从企业发展来讲，企业平稳发展，需要聘请熟悉行业情况、企业情况、地区情况的管理者，并且企业的投资行为应在自己熟悉的行业中进行。同时，加强企业内部控制体系的建设，确保财务报告的可靠性，保证会计资料真实性，防止人为突发事件，是企业事前应急管理的重要内容。知突发事件，是指当突发事件的发生不可避免，企业的管理基础必然会发生变化、受到影响，则企业应知道事件发生、可能的影响、可能的持续时间等一系列信息。这就要求企业加强不确定因素预测和预警工作。抗突发事件，是指企业可以充分的应用现代管理技术，设计企业管理，如果发生突发事件也不会对企业产生实质影响。例如制订稳健的生产计划，当面临的需求（订单）在一定范围内变化时，生产计划不用调整，也就是提高计划的稳健性或鲁棒性（robustness）。
（二）二级：事中应急管理
1.充分的应急资源。企业需要为可能的突发事件作充足的资源准备，包括人、财、物、信息等。突发事件下，信息缺失是重要问题，企业应急信息系统管理很有必要。
2.科学的决策方法。如果详细的评估可能没有时间展开，这时需要建立迅速评估机制，科学方法以支撑实时决策过程。
3.专业的应急队伍。企业日常管理工作强调对风险的测量与应用，但懂得如何进行突发事件发生后的应急工作的则相对较少。企业应在专业的应急设备和应急人员准备等方面加强工作。
4.积极的应急战略。战略是对影响企业长远的事件所进行的规划工作。突发事件造成的负面影响往往是企业倒闭的动因，如由于“三聚氰胺”事件，石家庄地方法院于2009年2月宣布三鹿公司倒闭。企业缺少应对突发事件的应急战略是其可持续发展的大忌。要达到对突发事件的快速反应，还需要对企业的应急管理流程加以设计，或者进行应急流程再造（emergency process reengineering，EPR）和企业应急协调。
5.充分的应急合作。对一般影响较小的突发事件，企业可利用自有资源应对。但突发事件如果影响太大，就会超出企业的应急能力，需要外部资源支持和援助；另一方面，突发事件对一个企业的影响，可能通过供应链、资金链等企业的利益链而传播，多企业共同应对突发事件对利益相关的企业都有利，这就是多企业对突发事件的协调应对管理。
6.先进的应急理念。突发事件会对企业的各个方面造成冲击，企业的应急管理决策者应首先明确何种应急目标的实现，对应急管理的执行有实质的影响。例如，在公共管理领域，应急管理强调“以人为本”。
7.完备的应急培训体系。企业应加强应急管理的培训和宣传工作，以树立员工的自我应急意识和获取应急知识的意识。
（三）三级：事后应急管理
突发事件后的事后管理目标为恢复与提高。需要完善企业应急系统，作全面的评估。加强事后资源管理与分配、事后修复管理计划、提升优化应急流程等。
参考文献：
[1] 姚杰，计雷，池宏.突发事件应急管理中的动态博弈分析[J].管理评论，2015，17（3）：46-50.
[2] 池宏，祁明亮，计雷.城市突发公共事件应急管理体系研究[J].中国安防产品信息，2015（4）：42-51.
【关键词】风险管理；急诊科；护理；应用效果
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】2095-7629-（2015）23-0107-02
急诊科的急症、重症患者较多，因此，在急诊的临床护理工作中易发生护理差错事件[1]。护理风险管理是在明确护理工作中存在的潜在风险的基础上进行护理管理的一种方法。近年来的临床实践表明，在急诊科的护理工作中实施风险管理可以有效地降低急诊护理差错事件的发生率，提高患者对护理服务的满意度[2]。在2013年10月～2014年4期间，我院未对急诊科的护理工作进行风险管理，导致在护理工作中出现的不良护理事件较多。在2014年4月～2014年10月期间，我院在急诊科的护理工作中实施了风险管理，取得了良好的效果。现将此情况报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料我们将2013年10月～2014年10月期间我院急诊科护理工作的相关资料作为本次研究的对象。我院急诊科中共有16名护士，其年龄为23～42岁，平均年龄为（29.4±1.4）岁，急诊科每天收治的平均患者人数为（156±18.6）例。我院急诊科在2014年4月以前未在护理工作中实施过风险管理，在2014年4月～2014年10月期间在护理工作中实施了风险管理。1.2方法我院急诊科在2014年4月以前未在护理工作中实施过风险管理，只实施常规的护理管理，内容包括定期对护士的专业技能进行培训与考核，组织护士学习相关的护理条例等。我院在2014年4月～2014年10月期间的急诊科护理工作中实施了风险管理，具体的方法是：①成立风险管理小组：成立风险管理小组，明确进行风险管理的工作内同、目标和程序，明确各个岗位的职责。完善急诊科风险管理的相关制度，做好一般情况和特殊性情况的区分处理。对以往急诊科积累的临床资料进行回顾分析，对以往出现的护理风险事故进行解剖和分析，研究各个护理事件发生的原因和应吸取的教训，制定预防各种风险事件的应急预案，并组织护士进行学习，保证每一名护士均能独立应对各种护理风险。②进行风险评估：对急诊科现实护理工作中存在的风险因素进行系统性的评估，可使用风险评估表进行评估，同时也可通过进行集体讨论的方式寻找可能出现的护理风险。进行风险评估的结果显示，急诊科护理工作中常见的风险因素主要包括为患者用错药、患者跌倒、医疗器械的导管发生脱落、发生护患纠纷等。③提高急诊科护士的风险防范意识：定期对急诊科护士进行护理风险相关知识的培训与考核，并将考核的成绩与其绩效挂钩。同时定期组织护士学习《中华人民共和国护士管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，以提高其风险防范的意识。④进行相关设备的管理：医院的急救室应由专门的护士进行管理，每天检查所有的抢救仪器和设备，以确保抢救仪器处于完好的应急状态。一旦发现问题要及时进行维修，以确保抢救工作能顺利进行。1.3观察指标观察并记录我院急诊科在实施风险管理前后护理差错事件的发生率、护理的投诉率以及患者对护理服务的平均满意度。1.4统计学方法采用SPSS20.0软件对本研究中的数据进行处理，计量资料采用均数正负标准差（xs）表示，用t检验，计数资料采用率（%）表示，用X2检验，P＜0.05表示差异显著，具有统计学意义。
2结果
2.1我院急诊科在实施风险管理前后患者对护理服务满意度的比较我院急诊科在实施风险管理前，患者对护理服务的满意度为（82.93±4.9）%，实施风险管理后，患者对护理服务的满意度为（95.12±3.8）%。我院急诊科在实施风险管理后患者对护理服务的满意度明显高于实施风险管理前，差异显著(P＜0.05)，具有统计学意义。详见表1。表1我院急诊科在实施风险管理前后患者对护理服务满意2.2我院急诊科在实施风险管理前后护理差错事件的发生率及护理投诉率的比较我院急诊科在实施风险管理前，护理差错事件的发生率及护理的投诉率分别为12.2%与4.83%，实施风险管理后，护理差错事件的发生率及护理的投诉率分别为2.88%与0.17%。我院急诊科在实施风险管理后护理差错事件的发生率及护理的投诉率均明显低于实施风险管理前，差异显著(P＜0.05)，具有统计学意义。详见表2。
3讨论
近年来，随着医疗事业的不断发展，患者对急诊科护理服务质量的要求也越来越高。这就要求在急诊科的护理工作中要尽量减少护理差错事件的发生，提高急诊科护理工作的质量[3]。近年来的临床实践表明，在急诊科的护理工作中实施风险管理，可有效地提高急诊护理服务的质量，降低护理差错事件的发生率。本次研究的结果显示，我院急诊科在实施风险管理后，护理差错事件的发生率、护理的投诉率及患者对护理服务的平均满意度均明显优于实施风险管理前，差异显著(P＜0.05)，具有统计学意义。可见，在急诊科的护理工作中实施风险管理，可有效地降低护理差错事件的发生率，并提高患者对护理服务的满意度。此法值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]陈军.急诊危重患者护理风险识别与管理[J].中国误诊学杂志，2010，10（29）：7167-7169.
[2]姜淮芜，袁淼，高霑等.用共赢的思想构建和谐医患关系[J].现代医药卫生，2012，28（21）:3340-3342.
关键词：电力工程；施工；危险源；安全管理
中图分类号： F406 文献标识码： A 文章编号：
1 实施危险源风险及应急管理的意义
在电力工程建设中，导致重大、较大安全事故的危险源及影响因素诸多，危险源转化为破坏力的机理复杂，传统的“经验控制型”及“过程控制型”方式，已经不适应电力建设工程施工安全生产及管理需要的状况。所以，运用现代安全管理理论，做好建设工程施工安全危险源的研究工作，是贯彻落实国家《安全生产法》和国务院《建设工程安全生产管理条例》，完善和提高电力建设施工安全管理水平，建立输变电施工安全重大、较大危险源预警机制，实施电力建设施工应急救援的重要内容；也是有利于提高各参建单位安全管理水平，减少各类人员伤亡事故的发生，提高企业综合效益；更是对保障生命和财产安全，建立、建设工程安全生产管理的长效机制，具有重大的经济和社会意义。
2 危险源风险及应急管理的应用
2.1 重大和较大危险源的风险识别
为了便于风险辨识，将电力工程风险的等级划分为：①重大危险源，为一级风险管理，指有可能发生群死群伤事故的施工作业；②较大危险源，为二级风险管理，指有可能发生死亡事故的施工作业；③一般危险源，为三级风险管理，指除了重大危险源和较大危险源以外的，可能会造成人身危害的施工作业。
2.2 重大和较大危险源的分类
电力工程重大危险源风险及应急管理，从工程类型、工序、施工设施、机械和物质及其影响范围考虑，对输电线路工程、变电站(换流站)建筑工程、变电站(换流站)安装工程、电力沉井隧道工程施工中有关重大、较大危险源进行辨识分析，认为可能造成的危害(事故)主要有以下类型：触电、高处坠落、机械伤害、起重伤害、物体打击、坍塌、
火灾和爆炸等。
2.3 危险源风险管理的内容和方法
2.3.1 重大和较大危险源的管理
1)重大危险源 必须开展施工现场安全保证体系的认证、专项施工安全技术方案(包括监控措施、应急方案以及紧急救援措施等内容)，通过专家认证并对专家论证审查的施工安全技术方案所提意见进行完善，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字，通过相关部门对属于重大危险源开工项目安全生产条件审查后执行。监理单位必须制定专项监理实施细则，施工单位必须办理电力工程安全风险作业票。
2)较大危险源 必须制订施工安全技术方案，包括监控措施、应急方案以及紧急救援措施，由施工单位专业技术人员编制，经过技术负责人审批，总监理工程师审核执行。监理单位必须制定专项监理实施细则，施工单位必须办理电力工程安全风险作业票。
3)一般危险源按照《国网公司输变电安全文明施工规定》(国家电网科E2009]211号)有关要求开展安全管理。
2.3.2 危险源的风险管理与防范
1)工程开工前，业主项目部编制项目安全文明施工总体策划，经建设管理单位批准后分发至各参建单位组织召开第一次安委会，组织参建项目部进行安全技术交底，收集并向参建项目部提供作业环境范围内可能影响施工安全地下管线、设施等相关资料，并提出保护措施要求。
2)工程开工前，监理项目部应建立以总监理工程师为第一责任人的安全监理工作体系，明确各级监理人员的安全监理工作职责 编制安全监理工作方案，报业主项目部审批。审查施工项目部《项目管理实施规划》(施工组织设计)中的安全技术措施，《专项应急预案》、《危险源辨识、风险评价及控制措施》、施工项目部安全管理体系，主要施工机械／工器具／安全用具的安全性能证明文件，施工项目部施工安全管理人员，特殊工种、特殊作业人员资格证明文件。
3)工程开工前，施工项目部应编制安全文明施工实施细则，识别并列出工程中存在的危险源及风险等级，编制“工程施工危险源辨识、风险评价及控制措施” 针对一级、二级危险源，必须做好以下工作：
(1)针对重大危险源，必须开展施工现场安全保证体系的认证、专项施工安全技术方案(包括监控措施、应急方案以及紧急救援措施等内容)通过专家认证，并对专家论证审查的施工安全技术方案所提意见进行完善，经施工单位技术负责人审批，报监理项目部审查。
(2)针对较大危险源，必须制订施工安全技术方案，包括危险源辨识、风险评价及控制措施；应急方案以及紧急救援措施等内容，由施工单位专业技术人员编制，经过技术负责人审批，报监理项目部审查。
(3)针对重大危险源、较大危险源，施工项目部必须办理电力工程安全风险作业票。向施工项目部全体人员，讲清工程项目存在的主要危险源风险及采取的预控措施，并作好相关记录。
2.3.3 危险源风险管理的实施
1)在项目施工过程中，业主项目部编制各类检查表；组织各类阶段性安全检查；根据管理需要和现场施工实际情况，适时开展随机检查，监督检查各参建项目部危险点辨识、风险控制措施的落实情况；做好数码照片拍摄的记录与归档工作。
2)在项目施工过程中，监理项目部检查施工项目部安全生产管理体系的运行及安全生产管理人员到位、履行职责情况；审查《特殊(专项)施工技术(措施)方案》、检查施工项目部安全技术措施或专项施工方案实施情况；检查施工项目部特殊工种、特殊作业人员持证上岗到位情况；督促施工项目部建立施工危险点及预控措施警示牌；对施工现场安全情况实施监理巡视，做好数码照片拍摄的记录与归档工作。
3)在项目施工过程中，施工项目部保证危险源风险的控制措施以及所需资源的配置和投入，及时进行风险评价和控制措施调整，通过动态管理，保证危险源风险控制措施的时效性；进行岗前教育培训，对具有一般危险源的工程项目应采用每Et上岗前班组交底管理。
2.3.4 危险源风险的应急管理
1)建设管理单位负责组建工程项目现场应急工作组，组长由业主项目经理担任，副组长由总监理工程师、施工项目经理担任；现场应急救援队伍由施工项目部负责组建。
2)业主项目部督促各参建单位成立应急管理机构，督促施工单位针对可能造成重大人身及设备事故的重大、较大危险源，制定和完善应急预案。会同施工项目部开展应急预案演练，检查应急预案的有效性和响应的及时性。
3)工程开工前，施工项目部应分析并辨识出施工过程中可能出现的安全事故及突发事件，对可能造成重大人身及设备事故的重大、较大危险源，制定和完善应急预案。报监理、业主项目部审批后在施工过程中组织落实。组织开展项目应急预案演练，针对演练过程中发现的问题进行处理，对应急预案进行修订并重新下发。确保预案的应急、准备与响应的时效性。当施工人员变动较大时，需重新组织应急预案演练。施工项目部按应急预案准备必要的应急物资，安排专人负责应急物资的管理，并定期检查、维护保养。施工项目部应开展应急预案的培训工作，培训对象应包括全体施工人员。在施工项目部办公区、施工区、生活区、材料站(仓库)等场所的醒目处，以展板方式公布应急联络方式，张贴宣传应急急救知识类图文。
2.3.5 危险源风险管理的检查
1)为了让危险源风险及应急管理工作及时得到完善和改进，各参建项目部在工程开工前、施工过程中、工程竣工后应采用不同的方式，对危险源风险及应急管理工作落实情况进行检查。检查结果作为各参建项目部的危险源风险和应急管理工作评价的依据。
2)危险源风险及应急管理工作，按照各参建项目部危险源风险及应急管理工作检查评价表进行。检查表内容包括了工程施工全过程危险源风险及应急管理工作，分为危险源风险管理的策划、危险源风险管理的实施、危险源风险管理的应急管理3个部分。
3)业主项目部危险源风险及应急管理工作的检查由业主项目部自查，业主单位复查；监理项目部危险源风险及应急管理工作的检查由监理项目部自查，监理单位核查，业主项目部复查；施工项目部危险源风险及应急管理工作检查由施工项目部自查，施工单位、监理项目部核查，业主项目部复查。对于检查中发现的问题应及时采取措施进行处理。
2.3.6 危险源风险管理的评价
1)工程的危险源风险管理评价工作是施工单位安全文明标准化工地评审、安全健康环境评价、承包商资信管理和工程各类评优工作的重要考核依据。
2)危险源风险管理评价工作可按照各参建项目部危险源风险及应急管理工作检查评价表进行。各施工阶段的危险源风险及应急管理工作检查可根据该施工阶段涉及到的内容参照检查表进行，检查结果采用得分率统计。
3)业主项目部负责对施工项目部、监理项目部风险管理工作开展情况及其取得的实际效果进行综合评价，根据实际需要，在工程开工前、施工中和工程竣工投运后等不同阶段分别进行过程检查评价，做好相关记录。在工程竣工后、施工(监理)合同最终结算前，由业主项目部审核确定最终评价得分，综合评价得分将分别与合同结算、下一阶段招投标资格预审及评标打分直接挂钩。
4)施工单位、监理单位可以参照评价机制，对各施工项目部、监理项目部进行过程检查和综合评价。
em ergency network synergy resilience of
intercity major hazards
zhao lin—
du，cheng ting
(institute ofsystems engineering，southeast university，nanjing 210096)
abstract：based on the analysis of the structure of intercity emergency network，emergency network synergymechanismof intercity major hazards based on resilience is established．then the level of synergy resilience of intercityemergency network is studied from three aspects of risk resilience，information resilience and resource resilience，which gives prominence to the impo~ance of synergy resilience mechanism to the effective operation of intercity emergencynetwork
key words：major hazards；emergency management；emergency net—work；synergy；resilience
1 引言
“城市群”和“都市圈”的出现使城市间的联系越来越紧密，为实现城市的可持续发展和资源的充分利用，建设城际应急网络的呼声越来越高。由于城市重大危险源具有分布范围广，有些还以线状和网络分布在人口密集、公共设施集中的区域，以及危机工作状态复杂等特点，一些有毒、有害、易燃、易爆等危险源有明显向城市整体区域扩散的趋势，因此，面对每一座城市有限的应急管理资源，城市安全迫切需要建立一个经济的具有弹性的城际重大危险源应急网络，来应对重大危险源等隐患所引发的各种意外中断。如何建立城际重大危险源应急网络间的协同机制，已经成为城市安全管理领域一项重要的研究内容。 考虑到城市应急网络在危机事件发生之后恢复到正常状态的能力，本文将弹性的概念引入到城际应急网络中，在系统分析城际应急网络主体结构和应急网络弹性基本含义的基础上，将研究构建基于弹性的城际重大危险源应急网络协同机制，重点研究应急网络协同弹性水平，提高城市应急网络的自适应和恢复能力。
2 城际重大危险源应急网络结构
城市群就是在具有发达交通条件的特定区域内，以一个或几个经济发达并具有较强城市功能的特大型或大型城市为核心，连同周围分布的若干个与其有经济内在联系和地域相邻的大小不等的城市，通过经济辐射和扩散所能影响的区域范围，包括其中的农村居民点。例如，南京城市群是长江三角洲城市群中以南京为核心、车程一小时左右的城市密集带，包括南京、镇江、扬州、马鞍山、芜湖、滁州、淮安、巢湖等相邻的城市。将城市群中的重大危险源应急体系进行优化组合，形成一个一体化、透明化、网络化的城际重大危险源应急网络(如图1所示)，以集聚整个城市群内的应急管理资源，通过共享的信息资源增强整个城市群的应急管理能力。
如图1所示，坐落在城际应急网络中的城市应急管理主体已经跨越了城市边界，主要分为以下三个层次：
(1)城际应急网络管理中心 (2)各城市的应急管理中心
包括本城市的应急指挥中心和应急管理研究中心。其主要职责有：组织编制本城市的应急救援预案；督促、检查重大危险源企业应急救援预案的
编制及备案工作；统一协调、指挥本城市的安全应急救援工作等。
(3)各城市的应急救援力量
包括公共应急救
援部门(消防、公安、交通、医疗等)、专业救援队伍(铁路部门救援、矿山行业救援等)和重大危险源企业自备的应急救援队伍。
3 城际应急网络协同的弹性机制
3．1 城际应急网络弹性
为应对城市重大危险源等隐患所引发的各种意外中断，城际应急网络不仅要注重城市内部各个应急管理主体之间的协同，而且要注重城市群各个城市之间的协同，并注重在提高协同性的基础上增加反应性、适应性和自修复能力，即弹性。具有弹性的城际应急网络，表现为一定的鲁棒性、自组织和自修复能力，能够承受各类突发事件的冲击。
组织弹性不是什么新概念，一个组织成功应对不可预见事件的能力一直是取得成功的核心要素。在今天的商业环境中，“弹性”这一术语被广泛用来描述组织对意外中断的反应并恢复其正常功能的能力 。由于城际应急网络是一种复杂的网络组织，面对众多危机事件的影响，弹性在城际重大危险源应急管理中就显得尤其重要。基于对弹性的理解和认识，可将城际应急网络弹性定义为：城际应急网络系统在危机事件发生之后能够恢复到初始状态或理想状态的能力，包括恢复到正常绩效水平(应急资源储备、专业救援人员比率等)的速度。城际应急网络形式是一种获得弹性的恰当方式，城际应急网络上的组织在获得较低的内部弹性的同时却能获得极高的外部弹性 ，只有蕴含足够弹性的城际应急网络，才能真正抵御各种不可预知的危机事件，才能有效
保障城市安全。
3．2 基于弹性的城际应急网络协同机制
在城际重大危险源应急管理体系中，存在众多的重大危险源和有限的城市应急管理资源，如何确保城际应急网络能够抵御各类危机事件的冲击，已经成为一项重要的研究内容。具有弹性的城际应急网络不仅能使城市应急管理主体及时应对各类危机事件，而且能够始终保持旺盛的活力。
每座城市的应急管理中心依据重大危险源的风险弹性信息。通过对监测的重大危险源进行分析，判断是否存在危机以及危机类型和等级情况，并及时将重大危险源信息传递到城际应急管理中心，处于网络hub节点的城际应急管理中心一方面及时将危机信息在整个城际应急网络中传播，实现危机信息共享；另一方面针对危机事件配置应急救援力量和应急管理资源，实现应急管理资源的快速流动和优化配置。在这种动态协同机制的作用下，城际应急网络形成了一种弹性应急决策机制，及时高效地处理重大危险源带来的各类危机事件。因此，围绕城际重大危险源逐步形成了一个以应急管理中心为节点的城际应急网络协同弹性机制(如图2所示)。
如图2所示，在城市群范围内，各城市的应急管理主体通过协同关系形成一个以城际应急管理中心为核心节点，各城市应急管理中心为边界节点的城际应急网络。各管理中心根据重大危险源的风险弹性变化，在网络中的各个节点之间实现弹性信息和弹性资源的协同，以提高应急决策的弹性水平。
在城市群内的城市之间通过应急管理中心之间的协同，不仅实现了弹性信息流在网络中的共享和资源的弹性优化，提高了单个城市应急资源的可得性，而且在城际动态协同机制作用下所形成的弹性决策，使得单个城市能够更有效地应对危机事件。因此，这种城际间的协同在增强城际应急网络弹性的同时也增强了单一城市的弹性。
4 城际重大危险源应急网络协同弹性
城际应急网络弹性涵盖城市群内城市应急管理主体在内的整个城际应急系统应对危机事件的能力，这种能力不仅取决于每座城市所具备的组织弹性水平、风险弹性信息，而且取决于各座城市应急网络之间信息流、物流(应急资源)协同的弹性水平。因此，为提高城市应急反应能力、城市安全度和城市可持续发展能力，建立城际重大危险源应急网络协同弹性机制是保障城市安全的必然选择。
在危机事件应急管理过程中，城际和各城市应急管理主体要建立动态的协同机制，这种城际运作的动态性决定了城际应急网络的弹性也具有动态性。城际应急网络的弹性与风险弹性相关，当风险弹性与应急网络资源和信息弹性水平相平衡时，应急网络的弹性水平处于动态平衡状态，当风险的弹性变化增加时，为应对风险带来的突发事件，需要提高应急网络的弹性，应急网络由原来的弹性平衡状态向新的平衡状态演进，并在持续追求平衡的过程中形成新的协同机制(如图3所示)。可见，城际应急网络的运作过程具有明显的动态性，具有随着风险特性动态变化的特性。
4．1 城际重大危险源的风险弹性
重大危险源是指工业活动中危险物品或能量超过临界量的设备、设施或场所 。城际重大危险源是城际应急网络风险产生的主要原因，了解城市群中重大危险源的数量、类型及分布情况是主动应对城际重大危险源风险的有效途径，也是合理配置应急管理资源的重要依据。因此，城市应急管理主体是否掌握重大危险源的变化规律，即风险弹性信息是决定应急资源优化配置效率高低、城际应急网络协同水平的一个关键因素。城际重大危险源的风险弹性信息可以通过危险源的监控数据和危险源事故发生的概率分析获得。城际应急管理中心应定期开展所管辖城市群内的重大危险源的普查、监控工作，针对七大类危险源：贮罐区、库区、生产场所、危险建筑物、压力管道、锅炉、压力容器 ，统计各个城市危险源的数量和分布情况，以界定城市群中众多重大危险源的分布区域。另外，风险弹性信息还体现在危险源事故发生的次数和事故危害性大小随时间变化的情况上，城际和各城市应急管理中心可以绘制如图4所示的城际重大危险源风险弹性变化曲线，了解历年来由重大危险源等隐患所引发的各类安全事故
变化情况
风险弹性信息反映了城市群区域的风险状况，使城市应急管理主体能够对各城市的重大危险源进行综合安全规划，有效预防和控制火灾、毒物泄漏等重大事故的发生。
4．2 城际应急网络信息协同弹性
应急活动需要的信息来自不同的地域、空间、单位和部门，必须进行信息资源的整合，才能交换数据、共享信息，支持应急反应的各种活动。信息协同水平是影响城际应急网络运作效率的重要因素之一，由于城市间、企业间、企业与政府管理部门
之间的沟通与交流甚少，信息流缺乏弹性常是导致危机爆发、危机控制不力的主要原因。因此，必须充分考虑信息协同的弹性水平，而建立弹性信息系统是实现信息协同弹性的关键。城际重大危险源分布的复杂性、预测的不确定性，都对信息系统在城际应急管理主体之间实现应急信息共享与交流提出了更高的弹性要求。在整个城际应急系统中，信息的共享与交流都需要有效的信息系统支持，弹性信息系统的构建不仅需要每座城市建立综合的信息系统，而且要求这些信息系统之间能实现有效的整合，从而为城际应急网络内的信息协同提供支持。弹性信息系统是城际应急网络中的基础子系统，如果该系统缺乏弹性，将大大影响城际应急网络的弹性水平，其构建包括两个方面的含义：一方面为风险弹性构建信息系统；另一方面，为应对信息需求的变化、信息技术的发展，以及满足城际危机事件应急管理信息集成的要求，应使信息系统具有一定的弹性。
在弹性信息系统的基础上，不仅实现了弹性信息流在预警、反应、干预、救援和评估恢复各个关键环节之间的协同，而且实现了弹性信息在各城市应急管理主体、城际应急管理中心之间的协同(如图5所示)。在这种基于弹性的信息协同机制的支持下，城际应急管理主体能够迅速做出应急决策，应对危机事件的爆发。
4．3 城际应急网络资源协同弹性
在城际应急管理中，资源是指可被城市用以掌握、缓解和消除危机的安全基础设施、安全监控与应急救援物资、安全人才等，这些资源的储备、调度和使用等都需要科学的规划与协同。资源协同弹性是指城市应急管理主体配置和利用资源的灵捷性 。对于城际应急系统，问题的关键在于如何提高现有应急资源利用的灵活性，以最少的安全投入实现最大的安全经济效益，而资源的弹性优化是解决这一问题的有效方法。
(1)城际安全经济效益函数 由于弹性的城际应急网络具有有效调度应急资源的能力，不需要针对城市群内每个城市的应急所需分别配置资源，而是实现应急资源在城市群中的整体优化配置，避免同种类型的应急资源在多个城市内的重复储备，造成资源的浪费和安全投入的增加。因此，相比于单一城市内的优化配置而言，n种应急资源在城市群中的优化配置，能够以更小的安全投入达到相同的城市安全产出，即为单个城市带来更大的经济效益。
(2)应急资源有效性的判定
对于不同的城市群，由于地理位置、网络结构以及重大危险源分布等的不同，各种应急资源存在有效、无效资源之分。有效应急资源是指城际应急系统更多地获取这种资源，增加储备，能够使城际安全经济效益得以提高。无效应急资源是指资源的增加并不能使城际安全经济效益得以提高，甚至反而降低的更快。有效、无效应急资源是一个相对的概念，可以根据重大危险源的风险弹性进行判定。一般而言，110、119等公共应急资源都是有效资源，而一些专业的应急资源(如电力救援物资、矿山行业救援队伍)对于不同的城市群可能是有效资源，也有可能是无效资源。根据城际安全经济效益函数，各种资源的弹性函数
为 ：
资源弹性表示影响安全经济效益的某种应急资源每变动百分之一会使城际安全经济效益变动的百分数。当>0时，加大投入或储备这种资源，可以使城际安全经济效益q增加，应急资源x．应为有效资源；当<0时，继续投入这种资源，安全经济效益q反而下降，这种资源为无效应急资源。城际应急管理主体应该尽可能地多获取有效应急资源，减少无效应急资源的储备。有效、无效应急资源的判定有助于城际应急管理主体更好地选取储备资源类型，避免因盲目增加无效资源而导致城际应急系统投入成本的提高。
【关键词】急诊；风险管理；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）11-068-02
急诊科遇到的患者多年龄不一、病情复杂且变数多，还经常会碰到生命垂危者，还有很多遭受意外伤害事故而紧急送来的病患。在护理急诊患者的过程中，由于急诊患者的病情变化快且具有很多不确定因素，而医疗护理这个行为又是具有高风险性的高科技行为的组合活动，如果不能及时预防和处理，很容易就会使医患矛盾发生升级。为了避免这种情况的发生，降低纠纷和矛盾发生的频率，很多医院开始在急诊护理中实行风险管理，下面就急诊护理中存在的风险因素进行分析并提出对策，证实风险管理在急诊护理中具有积极作用。[1]
1风险管理的概念
风险管理在确定风险存在的前提下如何把风险降到最低的一个管理模式，主要包括对于风险的测量，评估并提出相应的策略。在医院进行护理工作时对于患者、医护人员、医护技术等风险因素的管理。
2急诊护理中存在的风险因素
2.1相关人员的意识不够： 医护人员在进行急诊护理中缺乏风险意识和保护自我的意识，没有做到在护理的过程中就预测风险产生的可能性，从而尽量降低风险。急诊病患的严重性和复杂性又对急诊护理人员提出了很高的要求，由于科学技术的快速发展，医学技术也在不断进步，这个要求还会越来越高，但相反的护理人员一定会有新老更换，所以护理的水平和技术也参差不齐，缺乏经验的年轻护理人员容易忽略与患者的沟通，缺少主动关心患者的意识；同时又缺乏熟练的急救护理技术，意识不到团队协作的重要性，这些都是在急诊护理中存在的风险因素，容易导致风险发生。
2.2制度的不完善： 制度的缺乏和不完善导致没有制度可以遵循，没有标准也就没有强制性，这是很重要的一个因素。
2.3急救物品和设施的不完备： 急诊科有许多急救设施，因为急诊科经常要接待需要抢救的重症患者，所以一旦这些设备没有及时维修或者出现了问题，抢救就不能够及时有效的进行，延误治疗时机，导致急诊事故的出现，最终引发病患和院方之间的冲突和矛盾。所以急救设施的不及时维修和急救药品的不及时补充都会成为风险因素。[2]
2.4文字书写的不规范： 在急诊护理的过程中，医护人员可能由于病患情况的危急而紧张，身体的疲惫加上思想上对于文字规范书写意识的淡薄，经常出现字迹潦草，记录与实际情况相悖，记录片段缺失等问题，如果发生了医疗纠纷，这些都会成为责任划分中的重要依据，护理记录是很严肃的，不该如此随意。
3降低风险的管理对策
3.1实施灵活的排班方式： 在进行急诊排班时，不能机械化，要灵活。比如分配两批人员，一批在医院正常上班，一批随时待命，因为急诊的不确定性太多，一旦急诊病患过多，医护人员不足，待命的这批人员就可以及时弥补这个问题，尤其是遇到重大灾害时，可以降低医疗事故发生的可能性。
3.2培养相关人员的风险意识： 培养相关人员的风险意识，让护理人员充分的了解和认识到在护理相关的法律中的权力和义务，依法进行护理工作。督促护理人员遵守急诊中的各项工作流程，增强责任感，明确岗位的义务和责任，严格按照规章制度工作。护理人员定期进行讨论，检讨缺失，并且制定改正的措施和计划，杜绝由于个人的疏忽导致的医疗事故和纠纷。
3.3提高人员的整体素质： 提高医护人员的整体素质，对其护理知识、护理技能进行培训。定期安排技术性强的人员对技术较弱的人员进行培训；定期组织医护人员集体到高一级的医院进行学习进修；定期举行急救技能的比赛，对获胜者给予一定的物质奖励，从而激发主动学习提升自我的动力。
3.4培养医护人员的沟通能力： 医护人员除了要有熟练的急救技能和丰富的急救知识，对患者主动关爱和适当的沟通也是十分必要的，在护理中要掌握一定的沟通技巧，努力做到与患者能够正确有效的沟通，这样不仅有助于提升护理的效果，还有助于减少纠纷发生的可能性。同时与患者家属也要做到明确告知，告诉患者家属在治疗过程中可能出现的意外情况，争取到家属的理解。
3.5完善风险管理制度： 对于护理过程中潜在的风险，要建立实际的有效的管理措施和方法制度，并且在护理工作的进行过程中不断发展完善，弥补缺漏。制定紧急情况发生时的方案，防止发生紧急情况时缺少对策。[3]
4实施风险管理制度意义和模式
4.1风险管理的意义： 风险管理是一种管理经营方式，实际上就是把医疗风险尽可能的降低，医疗风险则是在治疗过程中“遭受损失的可能性”，可能是对病人的伤害，可能是医院为医疗事故赔偿，也可能是医疗事故给医院带来的负面影响。风险管理制度在国外很多大医院已经十分健全，但我国相关医护人员缺乏风险意识，发生医疗纠纷时无法提供证据。所以，全面的实施风险管理制度是势在必行的举措，我国医院应该尽快改变观念，建立风险管理体制，在保障病人安全的同时降低医疗纠纷发生的可能性。
4.2风险管理的“理解配合”型模式： 在急诊护理中，存在着很多未知的高风险因素。如果要将这种风险尽可能的降到最低，光依靠于医护人员的工作是不够的，还需要患者及其家属的配合才可以。以前的治疗过程主要是由医护人员主导的，医护人员几乎只是讲述一下治疗的目的，却不会告知病患或病患家属关于治疗措施中潜在的危险性，因而容易导致纠纷。正因为这样，才需要建立“相互配合”型的模式。护理人员在进行紧急救治工作时是承担了很大的风险的，现代社会制度的健全也要求护理人员主动告知病患实情，以及告知病患及其家属可能存在的风险，使护理操作中的高风险因素在护理人员和病人之间变得透明化，互相理解，从而达到双赢。参考文献
[1]赵慧晶，韩传映，方勤.护理管理在急诊中的应用[J].慢性病学杂志，2010（12）.
[关键词] 急诊护理； 护理管理
[中图分类号] R472.2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-277-01
护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险因素，均可能直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切不安全事件，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、不确定性、复杂性，并存在于护理工作的各个环节，风险后果严重等特性[1]。急诊科作为医院的一个特殊部门，是生命的绿色通道，具有病人病情危、急、重以及不可预见性、风险性大、流动性大、病谱广、工作任务繁重、工作难度大等特点，属于高风险科室，急诊科护士的风险防范意识直接关系着病人的生命安危。我科于2008年10月实施风险管理，将管理方法从被动应对转变为主动防范，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料方法
1.1 临床方法 1)成立风险管理小组：由分管片区护理督导、护士长、副护士长及护理组员成立风险管理小组，加强对风险控制措施落实情况的检查和督导。确立护理服务过程中护理风险的控制标准对降低护理管理风险非常重要[2]。2)认真学习风险管理制度：针对急诊科的特点，依据《医疗事故处理条例》和相应的法律、法规，制定了护理风险管理计划，成立了以科主任、护士长、高年护师为主的风险领导小组。3)增强急诊护士法律意识，规范护理文件书写：《医疗事故处理条例》出台后，明确了护理记录的法律效应， 急诊护理文件是护理人员为病人进行抢救治疗、实施护理及病人病情动态变化的记录，是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据[3]。规范了护理的各项规章制度，建立表格式的记录单， 强调护士书写护理记录时要客观、真实、准确。4)加强专业技术培训，提高业务水平：加强专业理论知识学习，技术培训，加强应急能力培训，加强高危护理人员管理，及时纠正质量偏差。5)健全急诊抢救流程，加强紧急预案的制订及管理：提高护理人员风险意识和应对风险的能力是持续实施风险管理的基础；加强护理紧急预案的制订及管理，如火灾、水灾、盗窃等事件发生时处理预案；突然停电时处理预案；病人跌倒、坠床、烫伤或有自杀倾向、精神异常病人的处理预案；心跳、呼吸骤停病人抢救紧急预案；发生差错事故应急处理预案；病人投诉处理预案等。6)保证合理的人力配置，保证护理安全：护理人力资源配置是否合理直接关系到护理工作的质量和效率，在急诊科的护理管理中。要适当进行非护理人员的部分配置，以减少急诊科护理人力资源的浪费。7)建立新型的护患关系，提高病人满意度：加强护士的“慎独”修养，增强“自律”意识，建立良好的护患关系和护理风险告知制度，维护病人知情同意权，并实施签字认可制度，使护患双方共同承担起生命和健康的风险，建立抵御风险的共同体，提高病人满意度。
1.2 统计学方法 数据采用SPSS11.0软件包进行统计学处理，以P
2 结果 实施风险管理前后护理质量控制情况比较，见附表1。
附表1实施风险管理前后护理质量控制情况比较［例（％）］
注：*表示与实施前比较，P
3 讨论 实施风险管理的核心内容就是用制度来规范、约束各项活动，以达到预防风险事件发生的目的。在充分分析评估的基础上，找出高危环节、高危人群、高危时段和高危部门，制定符合各单位实际的规章制度和防范细则；并在实施过程中不断充实完善，从而增强医护人员的风险意识、提高医护质量、减少风险事件的发生。
3.1 急诊护理风险相关因素 外在因素引起的护理风险：急诊病人由于个体差异大，病情复杂、多变、发展迅速，出现并发症的内在风险仍难以完全消除。引起护理风险的外在原因可归纳为3个方面。社会原因：我国社会保障体系残缺；法律原因:“举证责任倒置”使医护人员独立承担医疗护理风险；心理原因：社会心理学普遍认为病人是弱者，应当受到社会广泛同情，而医护人员是医疗技术风险管理在急诊管理中的应用。
3.2 风险管理的优势 1)加强过程管理是风险管理的关键措施：只有健全了规章制度、抢救流程和预案，护士在护理过程中才有章可循。表格式的急救护理记录单和交接单，既减少了护士书写的工作量，又为护士在急诊的各个工作环节提供了明确提示，防止工作疏漏。工作流程的完善提高了急诊护理质量，最大限度地避免了护理缺陷和护理差错，确保了护理过程的安全。2)护理风险管理提高了护理质量， 风险管理计划与护理质量保证计划同步实施。通过积极改善服务态度和加强风险防范教育，重视护理各环节中不安全事件的管理，最大限度减少纠纷对医院造成影响，不断提高护理质量。3)正确处理风险是风险管理的保障：风险处理主要包括风险预防和风险处置两方面内容。风险管理执行的深度在很大程度上取决于风险事件的有效呈报，风险发生率在一定程度上反映了护士面临风险的大小，风险事件呈报的目的是为风险管理提供信息，而最终目的是保证类似事件不再发生。在实践中，我们正确面对风险，及时处理风险事件，将管理方式从被动应对转变为主动防范。
参考文献
[1] 曾素琴,郭慧.加强急诊管理提高急诊质量[J].承德医学院学报,2011,9:54.
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0245-02
急诊科，是医院中非常重要的一个组成部分，护理风险较大，不良事件发生率较高[1]。护理风险管理，实质上就是对护理之前、护理过程中以及护理之后存在的一些护理风险进行识别、评价以及处理，以此降低不良事件发生率的一种管理方法[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2012年2月至2013年10月160例急诊患者的临床资料，其中，男性患者115例，女性患者45例，年龄在18-75岁之间，平均年龄为（58.4±3.5）岁；其中，32例呼吸系统疾病，51例消化系统疾病，77例心脑血管疾病。同时，将我院急诊科室中的30例护理人员作为研究对象，30例护理人员均为女性，年龄在19-42岁之间，平均年龄为（27.6±3.1）岁。将160例患者与30例急诊护理人员划分为研究组与对照组，两组各80例患者与15例急诊护理人员；两组在性别、年龄、疾病状况等多个方面均无显著差异，不具备统计学意义（P>0.05）。
1.2 一般方法
对照组行常规护理，如心理支持、病情监测以及对症支持等。研究组在急诊护理操作的基础上行风险管理，具体方法与操作步骤：
1.2.1 分析急诊护理操作风险因素：①急诊护理人员风险意识不足：急诊护理操作中，由于护理人员风险意识不足，无法有效预测风险以及避免风险，在护理纠纷出现时，也不能合理的进行处理。②护理人员综合素质较低：急诊患者的病情变化快，而且比较危重，因此对于护理人员护理水平的要求与标准较高，而护理人员在综合素质、能力水平方面存在一定的差异，一些护理人员缺乏专业知识与护理经验，没有及时有效的对急诊患者采取急救措施，导致患者及其家属的不满，增大了医疗风险。③护理记录不合理：一些护理人员没有充分重视护理记录的重要性，引起书写不全面、不及时以及脱节等一系列状况，护理纠纷出现的时候，无法充分发挥法律效力。
1.2.2 急诊护理操作风险的防治方法：①建立一个健全的风险管理制度：建立一个急诊护理操作风险管理小组，由护理长与护理骨干负责，根据急诊患者的实际状况，实行多层次风险管理，对风险管理的安全性、实效性进行客观评价。②重视医护人员风险防范意识的加强：定期组织护理人员学习与风险管理相关的知识内容以及风险管理制度，在急诊科室内部对风险管理进行宣传与教育，以此加强护理人员对于风险管理制度重要性的认知；还要将护理人员与急诊患者的合法权益有机的结合在一起，提升护理人员的整体素质，通过讲座、自学考试、培训班等一系列形式，增加护理人员的专业护理知识与风险管理知识。③风险管理：重视新毕业护士、实习护士以及试用期护士的管理，加大岗前培训力度，规范护理人员在工作的行为，将护理工作的重心放在新入院、病情危急、心理状况特殊以及具有潜在医疗纠纷风险的患者身上。同时，根据急诊科室中患者病情不稳定、医疗时间紧迫等一系列特点，按照新老搭配原则与能力互补原则进行排班，重视护理人员的急救技能培训与考核，主要包括急救仪器使用方法、操作流程、注意事项以及消除、保养等。
1.3 观察指标
通过调查问卷的方式调查患者的护理满意度，满意：80-100分，比较满意60-80分，不满意
1.4 统计学方法
使用SPSS17.0软件对所有数据进行处理，t检验计量资料，P
2 结果
2.1 研究组患者与对照组患者护理满意度比较
如表1所示，研究组患者护理满意度明显高于对照组患者，两组差异具有统计学意义（P
3 结语
急诊护理操作风险管理的实施，能够有效预防急诊护理操作过程中不良事件的发生，为护理安全、服务提供相应的保障[3]。
【关键词】普外科 风险 管理
【Abstract】 Objective: To investigate general surgical care and risk management measures and methods; Methods: Risk factors of general surgical care analysis and evaluation; results: normalized Knapp surgical care more risk factors are catheter， infusion volume， extensive venous catheter application， the condition observed a certain degree of difficulty， etc.; Conclusions: General Surgery， risk management， and enhance the nurse’s risk awareness， can effectively reduce the risk factors and reduce nursing errors incidence and care complaints， has achieved remarkable results and improve the general surgical care quality.
【Key words】general surgery risk management
风险管理是指经济单位（企业、个人、家庭等）通过对风险的识别与衡量，采用必要且可行的经济手段和技术措施对风险以处理，以一定的成本实现最大的安全保障的一种管理活动。普外科护理风险管理是对导管脱出、受压、堵塞、血管内气泡、血液凝集或肝素帽脱出等进行风险识别并采用可行性的、必要的技术手段进行适当的风险处理，以获取最大限度的安全保障。为了降低护理风险，提高风险管理意识，创造舒适就医环境，自2008年以来，我科开展了一系列的风险管理活动，现就普外科风险管理活动的一些体会进行总结。
一 识别和评估护理风险
风险管理的首要任务是对存在的及潜在的安全隐患进行有效的识别和评估。普外科具有以下几个方面的特点：导管多的特点：如: T管、胃管、导尿管、腹腔引留管等置留病人较多，一旦护理不当，将会导致脱出、受压、堵塞等护理风险。输液量大的特点：由于病人禁食时间长补液需要输液量大。普遍使用静脉留置针的特点：为了减轻病人穿刺时带来的痛苦，保护其血管，并且及时地进行液体和营养的补充，临床上普遍使用留置针。但由于护士在操作过程中因个人手法的不同，在穿刺、封管、冲管时极容易有气泡、血液凝集或肝素帽脱出产生出血病况。病情观察难度大的特点：在普外科，普通存在病种多、手术大、病情变化快的特点，一旦失误极易导致护理纠纷。
二 护理风险管理的措施及方法
（一）加强培训具有综合素质的护理人员
为了加强护理人员的护理风险管理意识，普外科进行了相关的安全知识及法律、法规等的学习。
在学习中采用口试、笔试等方式进行考核。通过学习强化了护士的安全意识，认识了护士的职责，为进一步深化护理风险管理打下良好的基础。在专业技术培训上有计划地组织进行业务上的讲座、护理查房及护理人员的培训的一系列活动，每季度对护理人员进行理论考试和技术考核，在此基础上还不断鼓励护士提高个人文化水平，引导护理人员具备敏锐的观察力、判断力和应急处理能力。培养护理人员的综合素质，在护理部下发的有关质量安全管理制度上普外科严格地进行落实，并制定相应的应急预案，加强质控成立了急救护理小组、护理安全质控小组、院感管理质控小组、护理书写质控小组等。并对各小组的活动进行定期和不定期检查，调动了护理人员预防、监控护理纠纷的积极性，使护理工作的安全性具备制度化、规范化，从制度上落实护理安全管理工作。建立了5项专科的风险防范及应急预案：防特殊药物静脉外渗应急预案;防导管脱出、堵塞应急预案;预防压疮应急预案;预防烫伤、跌倒、坠床应急预案;交叉感染应急预案等。在护理操作、处置、配合抢救等各个环节都始终存在着护理风险，在简单的临床活动中也并无一列外。如: 专人陪送输液病人的检查;对节假日、霉菌季节及高温季节的输液进行预检等。要求护士对每一项操作做到谨慎和精心，预见性地考虑到潜在的风险因素，以规避风险。
（二）普外侧重管理的几个方面
1、重点制度管理
护理制度中的三查七对制度。普外科的病人普遍病情变化快、更改医嘱现象频繁，即使制度严格每班认真查对医嘱但还是有医嘱执行出现差错的现象发生，在重新制定医嘱转录制度后，每班由电脑班查对后再进行一次总查对，实现了医嘱执行零差错。落实告知制度降低护理风险是通过告知护理操作中的高风险因素透明化，增加病人以及病人家属的治愈信心，进行医患之间的相互交流，以达到医患之间的共担风险。
2、重点病人管理
针对观察普外科病人病情存在一定难度的特点，对普外科急诊的、危重的、手术的、老年性的病人要进行重点管理。首先建立《护理巡视卡》是非常具有必要性的，《护理巡视卡》中的内容包括：生命体征、观察到的病情、基础的护理过程及其健康教育和护理的重点等等，制度要求严格每班交接时需提前15分钟办理交接手续，并严格核查床头交接班内容。对以往床头交班仓促，内容散乱、不全面，不突出重点的现象进行了整顿。
3、重点时段管理
护士易在节假、双休日时，中班、上午输液高峰时，晚班护理繁忙时间段产生不安定情绪，护士长强调精力集中并严格执行三查七对，在《普外科护理人力资源调配应急方案》的执行过程中要求弹性工作制，配合人力资源安排调配护理人员的工作。在重点时段管理上安排资深护士进行负责全面管理，杜绝护理风险的发生。
4、重点人员管理
目前，随着科学技术的不断发展护理队伍普遍年轻化，对于实习生和新上岗的轮科护理人员我们由专人负责指导并且进行为期三个月的培训。培训的内容包括规章制度、护理常规、三基知识技能、专科护理、急救药品技术等几个方面。在人员搭配上进行合理安排，如资历高的护士与资历低的护士进行搭配，性格急躁与性格稳重的护士进行搭配，共同承担护理风险，把护理风险降至为零。经过一个时期的风险管理实施，激发了护理人员的风险管理意识，提高了应对能力，人人从思想上自觉地规范了护理人员的职业道德行为，完善了自我约束机制，树立了规避护理纠纷理念，增强了护理责任心。使护士观察问题和解决问题以及应急处理的能力得到了实战训练。
三 结论
通过对普外科护理风险因素进行分析、评估，归纳普外科护理风险有:导管多，输液量大，静脉留置针的广泛应用，病情观察有一定难度。制定相对的风险管理措施:加强护理人员综合素质培养;规范管理，制定专科风险项目防范与应急预案;重视细节管理;侧重4个环节。在我科实施风险管理的过程中，不仅学习了相关的专业知识和法律、法规制度，并结合我科的实际情况落实了风险管理制度，制定了一系列相关的应急预案。人人增强了风险护理意识并且主动地参与其中，积极地查找护理过程中的风险隐患以及寻找解决对策。我院自2008年以来，普外科患者满意率逐年提高，今年达到98%，护理风险降至2例(含一般差错)，增强了医患之间的交流，降低了风险系数，提高了普外科护理质量，树立了良好的社会形象。
参 考 文 献
[1]周伏平.企业风险管理[M].沈阳:辽宁教育出版社.2010.
目的研究在急诊科实施护理风险管理对科室护理质量及患者满意度的影响。方法以本院急诊科2013年1月至2013年12月收治的200例患者作为对照组，期间实施常规急诊护理干预；再随机选择2014年1月至2014年12月本院急诊科收治的200例患者作为研究组，期间实施护理风险管理干预。比较两组护理质量、护理风险事件发生率及患者满意度。结果研究组基础护理、消毒隔离及护理文书等护理质量评分均显著高于对照组（P<0.05）；护理缺陷率、护理差错率及护理投诉率显著低于对照组（P<0.05），风险事件呈报率则显著高于对照组（P<0.05），护理满意度显著高于对照组（P<0.05）。结论给予急诊科护理风险管理干预，能显著提升护理质量并提高患者对护理的满意度。
关键词：
护理风险管理；急诊科；护理质量
急诊科是医院的重要窗口科室，其接收的患者病况危急且复杂，接诊时间不定，数量不定，这些不确定因素，给科室的护理工作带来了较大的挑战[1]。另外，急诊科护理人员数量与病患的比例悬殊，通常是一个护士负责数张病床，繁重琐碎的护理内容造成护理人员极大的身心负担，加上长期值夜班，使得护士精神高度紧张，面对突况，可能会出现过度紧张、担忧等不良情绪，较易出现护理差错，造成护理风险事件。为了避免护理风险事件的发生，急诊科需加强管理，要求护理人员务必要端正态度，提升自我，加强法律法规学习，树立风险意识。本研究针对急诊患者进行对照研究，分别实施常规护理干预与护理风险管理干预，比较两组护理质量与患者满意度，现作报告如下。
一、对象与方法
1.研究对象。
以本院急诊科2013年1月至2013年12月收治的200例患者作为对照组，再选择2014年1月至2014年12月本院急诊科收治的200例患者作为研究组。对照组男111例，女89例，年龄16-68岁，平均年龄（45.4±5.2）岁；研究组男102例，女98例，年龄13-68岁，平均年龄（43.7±4.9）岁。两组病例的年龄、性别、病种、病情严重程度等资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过了医院医学伦理委员会的同意。
2.护理干预。
在研究期间，对照组患者实施常规急诊护理，包括观察病情、监测生命体征、止血、吸氧、建立静脉通道、给药等措施。研究组在接受常规急诊护理基础上，增加护理风险管理干预。具体措施如下：（1）危急重症患者入院后，由责任护士或责任组长组织人员进行护理风险评估，依照风险由高到低安排诊治顺序。（2）通过培训、学习等形式提高护士的专业素养与法律水平。科室内部定期开展风险管理教育培训，由护士长或者资历较高护士主讲，具体掌握《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》与《医疗机构管理条例》等医疗法律法规，定期对医疗事故防范及急诊危重处理方法、技巧等知识展开讨论、学习，并在日常护理工作中，管理者要深入临床，给予积极指导，提高护士防范风险意识[2]。（3）完善急救护理的流程。护理管理者要善于总结分析以往的急诊护理风险事件，发现出现护理风险的环节，查找原因，在此基础上优化急救护理程序，完善急危重症患者急救护理流程图，建立急诊科的绿色通道，实行先救治再挂号，实现分诊准确、及时救治病患的目标。（4）加强抢救设备及药品的管理。每台设备都要安排专人负责管理，每天值班的护理人员做好检查、清点工作，确保设备能够正常使用，发现异常要立即登记并上报上一级负责人，尽快安排器械科人员检修，排除故障；定期进行设备的维护保养，做好记录。急救药品也由专人管理，每天药品用量要详细记录在册，防止出现滥用药物的现象。（5）制定护理风险无惩罚呈报制度，该制度的落实主要为了避免部分护理人员害怕承担责任而瞒报护理风险[3]，要求护理人员发现自己工作或者他人工作中存在潜在性护理风险或安全隐患，要在24小时内上报，性质严重的恶性事件要求立即呈报。（6）规范护理记录，加强护理文书的检查监督，护理文书主要记录了抢救病患过程中，医护工作详细流程以及患者病情变化的文件，其具备法律效力[4]，因此，要求护士要认真做好护理文书的记录工作，记录时要字迹清晰、避免随意涂改，做到准确、客观、完整，如发现有缺陷的护理文书，对记录者提出通报批评，并责令其及时补充完整[5]。
3.观察内容。
本研究主要对护理质量、护理风险与患者护理满意度进行观察评价。均采用本院护理部自制的调查问卷进行调查，其中护理质量包括基础护理、急救设备药品管理、技术操作、消毒隔离、护理文书等调查内容，每项总分100分；护理风险包括护理缺陷、护理差错、护理投诉率及护士主动呈报率等调查内容。护理缺陷、护理差错按照医院护理缺陷制度、护理不良事件报告制度的标准评判；主动呈报率指总呈报例数与实际发生护理风险事件的比例；护理投诉指急诊科在研究期间收到的病人书面投诉与口头投诉数量。满意度分为满意、基本满意、不满意三级，满意率=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。
4.统计学方法。
本组研究数据均采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，用x-±s表示计量资料，用配对样本t检验，用%表示计数资料，用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
1.护理质量评分情况
2.护理风险发生情况
3.护理满意度情况
三、讨论
护理风险管理作为新型的临床护理管理模式，通过分析护理中各种可能存在的风险因素，再利用相对应的管理手段制订并实施各种风险防范措施，以消除或最大程度降低护理风险，减少医疗活动中的不安全因素，为患者创造一个安全的就医环境[6]。医院急诊科是高风险科室，在急诊临床护理中应用风险管理办法，实质上是对护理安全隐患实施前瞻性的预防措施。本研究中，笔者所在医院急诊科在2014年1月至2014年12月期间对护理工作实施了风险管理措施，主要从护理人员、工作机制以及工作效率入手，首先通过技能培训、法律知识讲座等各种途径着眼于提高护理人员的综合能力，树立风险防范意识，以在临床中既能提供优质服务，也能较好地保护自己[7]；在机制方面，护理管理者通过总结既往发生的护理风险，查找到出现安全隐患的环节，给予改进，使这部分隐患可以消除。例如急诊分诊速度慢，耽误了患者最佳抢救时机，发现该问题后，专门针对分诊人员进行分诊业务培训，提高其分诊能力[7]；急救情况紧急，部分护理文件来不及记录，导致将来发生纠纷时无法查证，对此，加强护理文书的检查工作，示范正确的书写方式，以提高护理文书记录的规范性[8]。另外，部分护理人员发现风险隐患因害怕承担责任，故意隐瞒不报，所以，制定护理风险无惩罚呈报制度，鼓励护理人员发生风险隐患积极呈报[6]。在管理效率方面，为危重病人开设绿色通道，允许其先急救再办入院手续，尽量减少病人等待时间，提高急救成功率，减少医疗纠纷的发生[9]。研究组落实了护理风险管理的措施，临床护理质量各项指标评分均显著高于对照组（P<0.05），护理缺陷率、护理差错率及护理投诉率显著低于对照组（P<0.05），风险事件呈报率则显著高于对照组（P<0.05），最终影响到护理满意度也显著高于对照组（P<0.05），综合各项结果提示，实施了护理风险管理后，护理人员在护理的实际工作中，注重对护理风险事件加以防范、控制，有效提高了护理质量与护理满意度。
作者：叶青青 单位：浙江省中医院
参考文献
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2曾桂英，刘国英.风险管理在急诊科护理管理中的应用[J].中国民康医学，2010,22(10):1344-1345
3何华美.护理管理在医院急诊科感染管理中的重要作用探讨[J].医学信息(上旬刊)，2010,23(11):4168-4169
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6翁绮君，黄卫东.风险管理干预对急诊危重患者的护理效果观察[J].中国现代医生，2013,51(19):109-111
7马素兰.护理风险管理在急诊科护理管理中的应用体会[J].临床合理用药杂志，2011,4(8B):159-160
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