自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美国新型老年医疗模式
美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。
3美国老年医学教育现况
美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。
3．1老年医学课程相关内容
美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。
3．2老年医学研究生课程
研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。
3．3老年病医师资质证明
老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。
4对我国老年医学医疗和教育的启示
4．1发挥现代老年医学的特点与作用
当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。
4．2骑立连续性健康保障服务的理念
老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。
4．3制定合理的老年医学教育计划
老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。
（绍兴文理学院经济与管理学院，绍兴312000）
摘要院由于大规模人口流入中心城市，对城市的公共服务资源供给带来了较大压力。本文通过对绍兴市的公共服务资源配置现状进行分析，梳理出了配置中存在的主要问题。研究认为，为了合理配置公共服务资源，实现有条件的均等化，需要均衡分配公共服务资源，适度拓展公共服务购买范围，加强各政府部门之间的合作以及建设好公共服务人才队伍。
关键词 院公共服务；资源配置；优化调整；政府购买
中图分类号院F062.6 文献标识码院A 文章编号院1006-4311（2015）27-0253-03
0 引言
近年来，绍兴市社会事业投入力度不断加大，尤其是教育、养老、医疗就业等民生领域，财政支出结构持续优化。2014 年，民生类公共服务支出达到260 亿元，比上年增长14%，占公共财政预算总支出的74.9%。然而，随着城市化进程的加快，人口的空间移动已成发展主流，截至2014 年6 月，绍兴共有登记在册流动人口168.9 万，大规模人口流动在提升绍兴经济活力的同时，也加剧了公共服务供需矛盾，公共资源总量不足、城乡差距、分配不平衡等问题逐年显现。由此可见，如何改善公共服务资源配置，不仅是解决民生的根本途径，更是促进城市健康发展的重要因素。针对这些共性问题，国内一些学者进行了大量研究，徐跃平（2008）指出公共资源配置可以采取“三权分离”的模式，陈友芳（2009）认为公共资源配置可根据政府的目标诉求以及风险特性合理选择拍卖方式。为了缓解中心城市的公共资源配置难题，政府需要在新城区高标准配置优质公共服务资源（赵秀池，2011）。也有学者对上海地区的公共服务资源配置进行研究，建议政府逐步构建以需求为导向的供给主体多元化的公共服务资源配置模式，实现有条件的均等化（吴瑞君、杨胜利，2012；高向东、郭秀云，2013）。邰鹏峰（2014）通过对外来人口调控研究发现，公共服务资源配置需着重于人口因素，依此来优化区域内的人口结构。
因此，在这些研究成果的基础上，针对绍兴市人口分布特征，实现不同区域、不同人群的公共服务资源配置最优化，对于提升政府公共服务水平以及促进各区县之间的协调发展，都具有十分重要的理论与现实意义。
1 绍兴市公共服务资源配置现状分析
公共服务资源的配置会影响到一个的城市发展，尤其是产业集聚、经济面临转型的绍兴，公共资源的配置优劣会影响优秀人才的流动。对于绍兴而言，其城市建设、交通运输、劳动就业与社会保障、医疗与教育等公共服务资源将决定着其城市的未来发展。因此，下面将从这几个方面对绍兴的公共服务资源配置状况进行分析。
1.1 城市建设与管理2013 年绍兴在城市重点工程建设投资20.04 亿元，完成了镜湖中心区、路桥工程等五大类58 个工程项目中的21 个项目，另外有21 个在建项目、16 个前期准备阶段项目。在城市更新项目方面投入9000万元，完成道路桥梁维修、背街小巷整治、城区排涝整治等54 个项目。全市在“三改”（旧住宅区、旧厂区和城中村改造）项目中完成改造建筑面积1031.19 万m2；开工保障性安居工程住房26833 套，竣工10856 套，完成商品房销售面积达607.74 万m2，同时对市区改造绿化带及树木种植投入780 万元等，如表1 所示。
1.2 交通运输全市交通建设在2013 年度中共完成投资70.65 亿元（见表2），通车公路总里程为9785.55km，新增公路里程107.59km，比2012 年增长1.13%；现有桥梁3963 座，完成新桥建设72 座；公路完成旅客运输量17441万人，比2012 年增长27 万人。全市拥有班线客车1885辆，由于农村客运班线公交化改造，比2012 年减少班线客车471 辆。营运船舶883 艘，载重200614 吨，载重比2012年增加5778吨。
1.3 劳动就业与社会保障在劳动就业方面，2013 年全市坚持实施积极的就业政策，新增就业人数达11.36 万人，实现4.3 万名失业人员再就业。在208 个行政社区中有203 个创建成为充分就业社区，在2326 个行政村中有2085 个创建成为充分就业村。与此同时全市开展城乡劳动力职业技能培训9.3 万余人，就业技能培训3.9 万人，合计达13.2 万人。在社会保障方面，全市职工基本养老保险和城乡居民社会养老保险总参保人数达333.78 万，基本医疗保险总参保人数达473.65 万。另外为了更好地照料老人的晚年生活，全市建成了城乡居家养老服务照料中心519 个，养老院等养老机构203 家（见表3）。
1.4 医疗与教育在医疗卫生方面，截至2013 年年底，全市共有各级各类医疗卫生机构2559 所，其中等级医院30 家（三级15 家、二级15 家），社区卫生服务站809家，共有医疗技术人员27854 人；另外实际开放床位20084 张，平均每万人拥有床位45.47 张。在教育服务方面，全市共投入教育经费110.9 亿元，比2012 年增长8.7%。全市共有各级各类全日制学校和幼儿园1251 所，有专任教师49779 人，共有在校全日制大、中、小学生和幼儿820008 人，师生比为1:16.5（见表4）。
2 绍兴市公共服务资源配置存在的问题
2.1 公共服务资源分布不均衡从绍兴市的统计分析中可以发现，公共服务资源不均衡体现在义务教育、医疗卫生以及基础设施建设方面。这种不均衡是数量上和质量上的不均等，从一定意义上来说，是由于优质公共服务资源的稀缺性造成的。以义务教育（小学）为例，绍兴市优质教育资源大多集中在鲁迅小学、北海小学等热点学校，为了让孩子能接受高质量教学，家长不得不跟高价学区房“较劲”。与教育资源不同，市民就诊没有受地域限制，都会选择在医疗资源集中的三甲医院就诊；而基层医疗卫生机构规模小、仪器陈旧、医务人员缺乏，正是这种公共服务资源配置的差异，导致了大医院人满为患，小医院门可罗雀。
2.2 政府购买公共服务覆盖面小2003 年以来，绍兴政府提供公共服务的方式有所改变，开始探索政府购买公共服务。据资料显示，2015 年绍兴政府向社会购买82 项公共服务，大多集中在社区服务、公共交通、医疗保险、住房保障等一般性公共服务，覆盖范围相对较小，公共服务资源在总量上不能满足市民日常需求。与此同时，绍兴市的社会组织仍处于初级阶段，税收政策支持不足、监督机制不完善等问题，影响了社会组织进一步发展壮大。2.3 公共服务资源管理分散化公共服务资源配置由不同的政府主管部门负责，这种分散化管理方式容易导致职能重叠和信息封闭，不利于统一管理与监督。例如在养老服务领域，绍兴的养老模式较为陈旧，绝大多数的养老机构缺少医疗服务，老人一旦患病，不得不奔波于医院和养老机构之间。在公共文化领域，全市工会、共青团、科协、教育等部门拥有大量公共文化设施，但是大多各自为政，重复建设和设施闲置严重，多头管理和资金投入分散，已成为制约公共文化事业发展的瓶颈。
2.4 公共服务人才不足目前，绍兴市公共服务领域普遍存在人员配备不足、专业水平低下、能力弱化的问题，直接影响公共服务的质量。以养老服务为例，不管是公办养老机构还是民办养老机构，必须依靠大量的护理人员，且整体素质要求较高。截至2014 年底，绍兴市有各类养老机构203 家，其中将近一半是民办的，这些民办的养老机构由于缺乏专业护理人员，大多面临生存风险。同样，公办养老机构供应缺口也较大，根据绍兴市社会福利院统计数据显示，目前全院共有225 名老人，而在一线的护理人员只有32 人，其中仅7 名是通过资格评定的专业护理人员。
3 优化调整尧合理配置公共服务资源的政策建议
3.1 均衡分配公共服务资源，保证公共服务资源配置
的合理性政府要发挥市场机制的作用，完善公共服务资源供给主体多元化模式，逐渐形成统一规范的公共资源市场，促进采购良性发展。在此基础上，加强对市场主体的电子化监督，实现交易过程、行政监察、行业监督、标后监管等“一网运行”，并把相关信息公开透明化，保障社会公众的知情权与监督权。此外，公共服务资源向教育、就业、医疗、养老等重点领域倾斜的同时，还要逐渐缩小城乡、区域、不同群体之间的差距，保证公共服务资源配置的合理性和公正性。例如目前绍兴实行的教师交流制度，就是实现教育资源均衡发展的有效措施。为了确保教师“交流轮岗”在全市范围内有效执行，需要建立长效的管理制度，实现同等级别教师“同工同酬”。在医疗卫生方面，全市基层医疗卫生机构要开展全科医生签约服务，加强基层医疗水平和技术能力，满足周边市民的基本需求，有效分流大医院患者。
3.2 拓展公共服务购买的范围，加大社会组织的扶持力度针对公共服务资源配置不足，绍兴政府要拓展公共服务购买的范围。一方面，逐步放开公共服务市场准入，除了一般性公共服务外，还要推广到慈善救济、法律服务、人民调解、社工服务等社会管理服务领域，加快政府由“全能型”向“服务型”转变。以慈善救济为例，适宜由公益慈善组织来开展济困工作，最大限度地弥补政府救助的不足，切实维护困难人群生存权益。另一方面，绍兴政府要加大对社会组织的培育扶持力度，例如建立社会组织孵化基地，以良好的硬件优势吸引社会组织入驻，并且提供信息咨询、资源对接、人员培训等服务，帮助社会组织加强自身能力建设；开展全市非营利社会组织免税资格的认定工作，落实税收优惠政策；完善社会组织评估机制建设，可以从服务对象满意度测评、第三方机构质量评估、财政资金绩效评价三个方面，推进社会组织健康发展。
关键词城镇化；老龄化；农村卫生资源配置；医疗保障
1江苏老龄化与城镇化交织迅猛发展
江苏省自“十一五”以来，开始了以“城乡发展一体化”为目标的新型城镇化建设，预计2020年常住人口城镇化率达到72%。与此同时，江苏农村老龄化进程也在加速，截至2015年底，60岁及以上老年人口达到户籍总人口的22%，而农村的老龄化程度更为严重，老年抚养比已高出城市6．4%。农村老年人受健康状况、劳动能力和文化程度等因素的限制，不能有效通过人口流动实现个人城镇化，只有依靠新型城镇化建设实现原居住地的城镇化才更现实［1］。然而，在城乡发展一体化的实际规划中并没有充分考虑到农村老人对基本公共服务、社会保障、养老服务资源、医疗卫生资源等方面的需求［2］，农村传统的家庭养老方式面临着养老支持弱化与养老需求剧增的矛盾。
2江苏农村卫生资源配置面临严峻考验
2014年5月，国务院《深化医药卫生体制改革重点工作》中指出:要努力推进城乡基本公共服务的均等化。目前，城乡二元经济格局依然存在，江苏城乡间的医疗卫生资源配置在政府财政支出比、卫生资源占有率、硬件建设等方面差距较大［3］。江苏农村医疗卫生服务状况长时间处于边缘化地位，城乡割裂的“碎片化”社会保障格局，阻碍了城乡一体化和城乡基本公共服务均等化的发展。
2．1城乡卫生资源共享不够，政府经费投入不足
江苏城乡医疗卫生服务割裂的状况从未改变，无序化的城乡卫生资源配置一直阻碍着城乡卫生资源的融合和共享，导致农村医疗卫生服务模式发展滞后，制约了农村卫生资源的优化配置，也限制了农村卫生服务的供给需求［4］。虽然政府不断增加对农村基础医疗卫生的投入，但缺乏可持续发展的战略性投入和完善的长效机制，导致低水平医疗服务与高水平医疗服务需求之间的矛盾日益剧烈。
2．2农村公共医疗卫生资源配置非均衡化
公共医疗卫生资源的配置归根到底是社会财富的再分配，故医疗卫生资源的配置水平与当地经济水平直接相关，马太效应十分明显。同时，城市迅速发展产生的虹吸效应也导致医疗资源高度集中在城市，农村的医疗卫生服务能力遭受重创［5］。这种农村公共医疗卫生资源配置非均衡化的现状导致城乡公共医疗资源配置的二元化局面持续恶化。经济条件较好的农村家庭直接到县市级医疗机构就诊，经济条件较差的农村家庭选择在乡镇级医疗机构就诊，却难以得到有效治疗。
2．3健全的科学诊疗卫生服务体系严重缺失
城市综合性医院的优势在于具备完善科学的诊疗制度，而目前江苏农村大多缺乏健全的科学诊疗卫生服务体系，没有有效开展与更高级医院及医生的有序对接，无法有效完成病患的合理疏导和安置。这必将导致农村小病确诊与治疗的不彻底、大病预诊与诊断的不到位、大病转移与治疗的不顺利、与更高级医院二次确诊的不对接、异地就诊无法进行等一系列严重后果［6］。
2．4农村优质卫生人才匮乏
同样受马太效应的影响，大医院凭借其资金、科研、技术等优势不断吸收优质的卫生人才，而农村医疗机构却由于居住条件、个人收入及职业发展前景等因素不断流失现有的卫生人才。据统计调查，江苏农村医疗卫生技术人员普遍年龄偏大、学历不高、医疗卫生知识有限、专业技术缺乏，严重制约了农村卫生事业的发展。同时，数据表明苏南农村对卫生技术人才的吸引力高于苏中和苏北(表1、表2)。
3江苏农村养老保障体系面临的挑战
传统农村社会中，老年人处于家庭管理的主导地位，拥有家庭资源配置的处置权，故能获得较充足的养老资源和较满意的生活照料。随着时代的发展，家庭规模日渐缩小，窄化了农村老人获取养老资源的途径，加上家庭伦理观念和尊老养老社会道德约束力的减弱，农村家庭养老功能日趋弱化［7］。与此同时，老年人寿命在不断延长，“421、422、8421、8422”家庭大量涌现，“空巢家庭”和“亲子分居家庭”已是常态，进一步削弱了子女可供养老资源。相比于城镇居民，农村老人深受多子多福与养儿防老的陈旧观念影响，多将毕生积蓄用于子女上学、嫁娶及购房，对自身养老问题却没有长远规划。此外，当前江苏农村实施的养老保险制度存在诸多不足:一是，仅仅满足了农村老人最基本的养老需求;二是，资金筹集以个人为主，政府和村集体补助只是补充，且补助标准并没有明确规定;三是，养老保险制度缺乏法律强制效力，仅仅只是一项惠民政策，居民是否参保还要依赖宣传教育和个人思想认识［8］。
4江苏农村老年人医疗保障对策
4．1健全农村老年人医疗保障制度
目前，作为农村居民基本医疗保险制度的“新农合”，覆盖面虽广，但保障水平并不高，表现出筹资总量偏低，抗风险能力弱的特点，与城镇居民的医保差距较大。浙江省近年来建立了“捆绑式”老年合作医疗保险，即个人和家庭缴费与政府补贴相结合，在现有的新农合医疗制度体系内，专门建立老年医疗保险基金账户。当“新农合”不能报销医疗费用时，可在老年医疗保险基金账户中按规定比例报销。同时，可借鉴德国的法定医疗保险制度，将江苏所有城乡老年人都纳入“城乡一体化”的老年基本医疗保障体系中。政府可通过立法明确各级政府的财政投入，强制实施老年医疗保险，强制征收保险基金［9］。
4．2促进城乡医疗纵向合作
目前，城市中大量优质的卫生资源并未被有效利用，而农村地区严重不足的卫生资源却出现利用不充分的奇怪现象。若能通过建立县、乡、村区域医疗卫生联合体促进城乡医疗的纵向合作，可有效地整合闲置的卫生资源，实现城乡卫生资源的互补［10］。联合体内实行“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”的医疗秩序，这将有利于缓解“小医院看病治愈难”、“大医院看病经济难”的矛盾，也有利于农村医疗卫生机构吸引更多的病患就诊，减轻综合性医院的负担。
4．3加强农村医疗卫生人才队伍建设
以社区老年大学为依托，建立学习培训中心，使老干部实现就近学习。该区老干部局多方协调，建立学习中心，使老干部“老有所学、老有所乐”。湖滨街道市场社区以辖区内市直老干部大学和工程局老干部大学为依托，开设书画、音乐、舞蹈、文史、政治等课程，更新了老同志知识，开阔了老同志视野，活跃了老同志生活。并定期邀请黄河医院专家教授，开办健康大课堂，为离退休干部举办饮食、卫生、保健等知识讲座，让老同志掌握老年常见病的基本知识和预防。
以社区卫生服务站为依托，健全医疗服务体系，使老干部实现就近就医。区老干部局从人力、财力等方面，积极支持社区卫生服务站建设，让老干部就近可医。市场社区、车站社区卫生服务站建立健康档案，开通就医“绿色通道”，并根据离退休老干部的身体状况，配备专业的医师力量，提供电话预约、上门诊疗等服务，确保离退休老干部能及时享受到优质服务；六楼社区把辖区内水工厂医院定为社区卫生服务站，不仅为辖区内离退休干部和老同志提供医疗服务，而且委托医院帮助照顾辖区内的孤寡老人，义务为老人办理低保等，确保老人生活、医疗无忧。
以社区社会资源为依托，完善文体娱乐体系，使老干部实现就近活动。该区老干部局与辖区单位联手，提供场地，更新设施，积极搭建老干部活动平台。市场社区与湖滨广场联合，在广场上为离退休老干部等老同志开辟专门的活动场所，开办“红歌大家唱”“老年健身操”“健身秧歌”等活动项目，丰富离退休干部的文体生活，市场社区还被河南省文化厅命名为省级“先进文化社区”；车站社区积极协调辖区单位为老同志提供文体活动场所，想方设法为老同志购买录音机等活动器材。
以社区公益资源为依托，组建志愿者服务队，使老干部实现就近受助。区老干部局充分运用公益资源，积极组建志愿者服务队，积极为老干部办好事实事。市场社区与团区委联合，联系志愿者与离退休老干部结成“一对一”帮扶对子，志愿者定期到老干部家，为老同志洗衣服、打扫卫生、送煤气和米、面、油等提供帮扶，与老同志保持联系，谈心交流，愉悦老同志的身心，实现老少同乐。
门诊各部门间的协调能力有待提高，门诊各部门间协同配合，可简化患者的就医流程，减少矛盾纠纷的发生，能更人性化的为患者服务。如药房与门诊医生间配合，某些年轻医生或个别专科医生不会合格开具特殊药品，药房药师主动和这些医生沟通交流，就会预防和减少因处方不合格患者多跑路或引起的纠纷。药房与收费处多交流就会让退药通路更加通畅。
2门诊药房改革后的药学服务流程
2.1把窗口式发药改为柜台式发药
从形式上使药师与患者的距离缩短，以便更好地为患者进行药学服务。
2.2开设了用药咨询窗口
为了适应以患者为中心，加强安全、合理、有效、经济用药的人性化药学服务的发展需求，我院开设了门诊用药咨询窗口，以满足患者的需求。
2.3加强了药师的业务能力培训和职业道德培养
扎实的专业知识是窗口药学人员胜任窗口工作的首要条件。我院制定了每周固定的学习交流时间，由各科室轮流教学。药剂科则规定了每月的学习时间，由中级以上职称药师讲课。这种相互交流学习拓展了大家的知识面，相互借鉴工作经验及教训，探讨了医疗市场的发展动态，增强了大家的服务意识，以便更好地为患者服务。
2.4加强了门诊各部门间的协调能力
（1）门诊药房派出药师到门诊与医生就平常容易出错或易引发纠纷的问题进行交流沟通，如麻醉、的开具，一品多规、相似相近药物或新药的宣传介绍，一些专科用药向医生请教和交流等；
（2）加强了与收费处就交费或退药时易注意的问题进行交流；
（3）加强了与库房的沟通交流，进一步确保了药房药品的供应；
（4）加强了与导医台的合作，遇到老弱及腿脚不灵便的患者，或需要特殊服务的患者，我们及时与导医联系，为他们提供个体的人性化服务。
2.5信息化用药系统的更新升级
（1）信息化系统的改进，简化了就医流程，缩短了患者排队取药的时间；
（2）就医完成，付款时患者立即得到温馨提示（在导诊单上清晰打印了到xx窗口取药及取药的品种），患者一目了然地知道在几号窗口取药，避免患者无谓的到处排队甚至遗忘取药；
（3）调剂完成时，随药品附上电脑打印的处方，患者可以清晰地知道自己所取药品的种类、数量、金额及用法用量。
2.6详细讲解介绍了新剂型的使用方法
随着药学的发展，新剂型不断涌现如吸入剂、鼻喷剂、喷雾剂、植入剂、贴剂、胰岛素带笔芯的注射剂等等。很多患者无法正确使用，从而使药物达不到真正的疗效。我们加强药师的自身培训，再向制造商索要一些简易的用法图解，以便向患者详细解释，示范使用方法，注意事项。
3如何在细节上进行优化，进一步提升药学服务质量
3.1特别加粗加大给患者处方中的患者姓名和用法用量
我国已逐步步入人口老龄化，老年患者越来越多，在调剂过程中发现处方上的使用方法和药品说明书中的字体大小都一样，年龄大点的患者都看不清楚，建议与信息科合作，利用新系统把患者的“姓名、用法用量”加粗加大，或配上醒目的彩色字体以便药师发药时一目了然，患者也可清楚地核对和服用。
3.2给患者的服用方法应更加详细
与信息科和医生合作，使开具处方中的药品服用方法更加详尽。比如降糖药应详尽到在餐前，餐中或餐后多久服用；阿托法他汀片、辛法他汀片等他汀类降脂药应在晚上睡前服用，因午夜及凌晨胆固醇的合成最旺盛。
3.3加强与医生及时沟通的通道
利用新信息系统，使药师在调配过程中若遇到不合理使用或药品数量开具有误的处方时，药师只要点击医生的姓名，即能弹出电话，由后台的药师打电话与医生交流，告诉其不合理处，直接能在电脑上更改的，就避免了患者跑路，对于需要患者配合的，患者也容易接受，也减少患者跑路的次数，避免了纠纷的发生。
3.4积极开展药物咨询工作
伴随着人口老龄化，老年慢性病患者越来越多，很多情况下会进行多种药物联合应用，因而药物之间的相互作用以及不良反应发生率也逐渐增多。而门诊患者数量多，流动性强，时间紧，仅靠发药时短暂的用药交代，不能将各类药品的作用，药物的相互作用逐一向患者交代清楚。另外医院开设的咨询窗口少，只能为极少数主动咨询的患者服务。本着“患者走进来，药师走出去”的方针，积极发展电话、电脑、印刷品等多种方式为患者提供更便捷的药品咨询服务。如利用窗口优势为患者主动提供按疾病分类，按药品性状分类等的用药知识科普手册，以及几大慢性病药物的使用方法和注意事项，患者常见问题的汇总手册等。
[论文摘要]本文从老年护理的社会需求出发，多方面全面分析当前开设老年护理专业、培养老年护理专业人才的必要性和紧迫性，指出开设老年护理专业前景广阔。
中国人口年龄结构已进入老龄化阶段，为应对我国老龄化社会的到来，社会上将会出现大量的老年服务机构，需要培养大量的从事老年护理的专业人才。开设老年护理专业教育是社会所需，将大有发展前景。
1老龄化社会到来
我国是目前世界上老年人口最多的国家，国务院新闻办公室2006年12月12日发表了《中国老龄事业的发展》白皮书，白皮书说：“20世纪末，中国60岁以上的老年人口占总人口的比例超过10%，按照国际通行标准，中国人口年龄结构已开始进入老龄化阶段。进入新世纪后，中国人口老龄化速度加快。2005年底，中国60岁以上老年人口近1.44亿，占总人口比例达11%，并正在以年均高于3%的速度增长，2051年将达到4.37亿最大值。”此外，老龄人口的增长存在着地区发展的不平衡，东部沿海经济发达地区明显快于西部经济欠发达地区，上海在1979年最早进入人口老年型行列[1]。
2养老工程因社会需求建立和壮大
随着城市家庭结构模式呈现的“四、二、一”倒金字塔形，即一对夫妇，生育一个孩子，赡养两对老人，传统的家庭养老功能日趋削弱[1]。老年人的赡养逐渐由家庭转到养老机构。为满足养老的需要，民政部研究制定老年服务的标准：如《老年人社会福利机构设置的基本标准》、《老年人社会福利机构服务标准》、《老年人护理分级标准》等。据2004年底民政部门的统计，我国已有38593家养老机构，其中：国办收养性社会福利机构3454家，集体收养性社会福利机构33736家，民办养老机构1403家。
目前的养老机构远远不能满足需要，各种养老服务机构急需进一步增加。2006年12月15日，全国老龄工作委员会办公室常务副主任、中国老龄协会会长李本公做客强国论坛，以“老龄工作与和谐社会建设”为题与网友在线交流，此次访谈由强国论坛、中国政府新闻、民政部网站联合举办。交流中李本公说，根据全国较大规模调查的数据表明，我国在目前1.44亿老年人口中，大约有3250万有不同程度的养老需求，有5%明确提出要进养老机构，而且这种需求越来越高。但是目前专门为老年人提供服务的设施严重不足。按照我国老年人口5%入住养老机构，需要700多万张床位。目前各种养老机构中，拥有的养老床位仅是149万张，所以缺口非常大。现在我们已经有的养老服务机构，还存在着护理专业人员数量缺乏，护理人员总体素质偏低，难以满足广大老年人多种养老服务的需求，使得供求矛盾非常突出。
随着老龄社会的到来，养老工程将伴随社会需求迅速建立起来，同时产生十万计的老年护理岗位群。根据预测，随着老年服务机构的增多，老年护理专业的毕业生将有较大的就业市场。
3老年护理专业人才严重缺乏
目前我国医院中护理人员配置就很缺乏[3]，随着老龄社会的到来和养老模式的变化，各种形式的养老机构迅速增加，老年服务人才的需求随之增加，从事老年事业人才缺乏的问题也随之突显出来，其中包括为老年人提供医疗护理服务的护士。目前的养老机构内，老年护理存在两大问题：一是从事老年护理工作的护士数量少，工作量大；二是从事老年护理工作的护士没有经过专门的老年护理专业教育，其知识和技能满足不了老年护理的需要。
上海是我国目前老年人口比例最高的城市，老年护理事业发展较早，对我国养老事业的发展具有先导意义。为此，笔者到上海进行调查，上海总人口180万左右，其中老年人口占20%左右，这些老年人分布在福利性养老机构、老年护理院、医院老年病房和家庭内，需要住院治疗的老年人达十几万人。
上海目前养老机构主要两类，一类是民政系统开办的福利性养老机构，称为福利院。在上海2005年就有474家，床位数49529张。福利院对老人实行医、护、养全方位服务，按照老人生活能力和需求实行等级护理。根据有关调查，79.1%的老年人有一项或一项以上的慢性病[2]，需要接受医疗护理。此类养老机构内均设有医务室，配备一定数量的医务人员，但护士配备数量少，且没有接受老年护理的专门教育，按照护理人员床位比，显示出护理专业人员严重缺乏。另一类是卫生系统开办的为老年人服务的医疗机构，称为护理院，这是上海卫生系统近年开办的一种医疗功能很强的养老机构，随着老龄人口的增多，这类养老机构的数量和养老床位迅速的增长。仅奉贤区老年护理床位达到2800张，且床位爆满，供不应求。医院内从事老年护理工作的护士是由原有的护士转型而来，没有经过专门的老年护理教育，且护士数量少。有的医院120张老年护理床位仅配有8名护士，24h轮流值班，护理工作极为繁忙。老年护士的供需矛盾十分突出。
4国内老年护理专业教育尚属空白
目前我国从本科到中职各层次护理专业教育中还没有开设专门的老年护理专业，对老年护理专业人才的培养尚属空白。虽然从90年代以来卫生部对护理专业的课程结构做了调整，增加了《老年护理学》课程，但只是使学生粗浅地了解老年护理知识，不能使学生完整地掌握老年护理必须的知识和技能。老龄化社会的到来和老年服务业的飞速发展以及老年患者护理的复杂性呼唤越来越多的受过专业训练的护士。
5国家重视老年护理事业的发展
我国政府对老龄问题的重视程度日益加强，已经提到议事日程。2006年2月9日，国务院下发《关于加快发展养老服务业的意见》，指出要大力发展社会养老服务机构，要加快培养老年医学、护理学、营养学、心理学、管理学等方面的专业人才，要有计划地在高等院校和中等职业学校增设养老服务相关专业和课程。
6老年护理专业教育前景广阔
人口老龄化社会的到来，“421”家庭结构形成和“空巢家庭”的增多，使传统的家庭养老方式受到冲击。为满足日益增长的老人健康及医疗护理需求，各种养老机构，如福利院及老年护理院等应运而生，赡养老人由家庭模式向机构养老模式的转化已是社会发展的必然趋势，社会需求的迫切程度在日益加重。从上海的老年事业发展，推测我国的老龄化社会到来，各种形式的养老机构将是我国未来很庞大的社会工程体系，从事老年护理的专业人员将是一支很庞大的社会岗位群体。任何一项专业教育如果没有广阔的用人市场，该专业教育就没有前途。老年护理专业教育根据社会需要而诞生，并拥有广阔的用人市场，该专业教育将大有发展前途。培养合格的老年护理人才，积极应对我国老龄化社会的到来，满足老龄社会的护理人才需求，对于我国构建和谐社会有着重大而深远的意义。
[参考文献]
[1]化前珍，郭明贤.老年护理与康复[M].西安：第四军医大学出版社，2007.
1 特色服务解人忧
康健社区卫生服务中心从社区居民的医疗保健需求出发，把社会效益和居民的健康放在首位。2011年5月中心率先在徐汇区开展了全人群家庭医生服务。以每一个家庭都享有家庭医生服务、每一名家庭医生都有一个坚强团队支持为目标，全面推进全科团队队伍建设。目前已经组建了5个活跃在社区的全科服务团队，初步建立了“家庭医生+家庭医生助理+家庭医生协作组+家庭医生社区顾问+若干专科医生”，即“1+1+1+1+X”的家庭医生服务新模式。
中心通过几年的努力，构建了“60-80-100”的为老服务体系。对60岁以上老人开展健康关爱，为他们提供老人健康测评；对80岁以上的老人开展银龄关爱，与街道助老员共同承担高龄老人的助医服务；对百岁老人开展晚霞关爱，专人结对为百岁老人提供持续性健康照顾。2012年6月中心内部的新乐养老院增加了舒缓疗护病区，实现了舒缓疗、护养老护理一体化服务。“舒缓疗护”病区专门接诊收住癌症晚期患者，提供24小时的生活护理和临终关怀，产生了良好的社会反响。
2011年徐汇区体育局和区卫生局共同出资230万建立了康健社区市民体质测试中心。市民体质测试中心是医体结合的创新模式，市民不但可以更好地了解自己的身体状况，而且可以得到社区医生开具的个性化 “运动处方”，对慢性病进行细节化管理，更好地为老百姓的身体健康服务。
中心建立了面积达450平方米的中医堂，集中医诊疗、康复、针灸、推拿、理疗、养生和治未病等中医药综合服务为一体，为辖区百姓提供廉价、优质、便捷的中医特色服务。中医堂内部装饰充分体现了浓郁的中医药文化特色，目前有中医大夫6名，提供包括冬病夏治、穴位贴敷、针灸推拿、养生保健、中药代煎等中医适宜技术，宏扬传统医学，悬壶济世惠民。
2 细节关怀暖人心
中心坚持“以病人为中心”的服务理念，大力弘扬医学人文关怀精神，视病人为亲人，做到以病人呼声为第一信号，以病人需要为第一选择，以病人满意为第一标准，进一步改善服务态度，改进服务细节，完善服务流程，提升服务质量，努力构建和谐的医患关系，促进医院和谐发展。将提供温馨服务、细节关怀融入到日常工作及文化建设中去。
中心自2011年起优化流程，实现全程诊疗一次性付费，实现医疗基本信息市区两级共享调阅，开通与二级医院预约门诊挂号的“直通车”，建立家庭医生信息化工作平台，探索社区家庭医生高血压网络化管理。
中心大力培育“馨沁怡宁”的护理文化，馨：门诊康馨护理组365天输液；沁：康沁护理组优质护理服务；怡：康怡护理组为老护理服务；宁：康宁护理组舒缓疗护服务。中心门诊康馨护理组、二病区康宁护理组、养老院康怡护理组荣获上海市巾帼建功活动“巾帼文明岗”称号，门诊康馨护理组获得上海市总工会“红旗文明岗”和上海市医务工会“迎世博窗口服务示范岗”荣誉称号，2010年获徐汇区“三八红旗集体”荣誉称号。
康健的医务人员工作热情主动，在康健社区居民中赢得了极好的口碑。中心通过各种途径同社区居民进行广泛沟通和交流，如共建单位座谈会、居委干部座谈会等等。主动听取居民的意见、建议，不断改变，使中心的发展更符合居民的需求。在第三方测评和出院患者的满意度调查中，多次在区内名列前茅。
3 人性管理创合力
中心党支部2010年荣获徐汇区卫生系统“建功、奉献”创先争优活动红旗党组织，2011年获得徐汇区卫生系统先进基层党组织称号。中心党支部组织全体党员和积极分子深入开展讲党性、重品行、作表率—不辱使命、勇于担当、敢于率先主题教育实践活动。
中心的人才培养在党支部的各项工作中一直是重点之一，并得到了区卫生局领导的全力帮助和支持。2012年，中心通过公开选拔评选了5名徐汇区青年人才，11名院级青年人才，促进了人才队伍和学科建设，为中心的良好发展打下了坚实基础。
中心人才力量雄厚，梯队结构合理。中心现有的在职职工204人中，卫生专技人员有171人，其中具有高级职称的有13人，中级职称的有73人，本科以上学历86人，全科医生37人。中心注重中层干部执行能力的培养，每年举办两次干部培训班，制定了中层干部每月考核制度等管理制度，提升了干部管理水平，保证了中心工作的可持续发展。
康健工会注重职工的素质培养，在举办各类讲座如职业道德、消防安全、理财等的同时，积极组织职工参加市级、区级和中心自行组织的各项比赛，如游泳、羽毛球、乒乓球、篮球、拔河等竞技项目以及书画、厨艺、摄影、十字绣和卡拉ok等文化类项目。通过各类比赛和竞技，培养职工广泛的兴趣爱好及运动精神，在潜移默化中提高职工的整体素质，为康健的发展打下坚实基础。
4 学科建设增后劲
中心前后与市六医院、市八医院、徐汇区牙防所等签约合作，联合开展社区卫生服务、双向转诊、医学讲座、社区实践、继续教育、科研合作等，逐渐带出了一支技术过硬、作风严谨的医护骨干队伍，每年都有数篇。与复旦大学、上海市CDC、徐汇区CDC联手开展了多项社区科研项目，承担了上海市医学重点社区项目《社区心脑血管疾病监测管理及综合防治模式研究》及交通大学医学院《社区全科医疗服务模式在社区实习教学中的应用》等课题，协作完成了交通大学医学院课题《高危糖尿病病人的饮食干预》。2007年中心成为上海市全科医生培养社区培训基地，2011年成为上海中医药大学实习医院和预防医学教学基地。
论文关键词：老年人口；养老保障；社区养老
随着中国人口迅速老化，老龄问题正成为中国社会发展的突出问题针对老年人生活状况，建立个人、家庭、政府、社区共同负担的养老保障体系，是解决老龄问题的有效途径。其中城市社区在养老综合服务体系中，以其项目完备管理方便、形式多样的特点，成为城市养老服务的最佳载体。沈阳市这座重工业城市，离退休的老年人口数量多、市区面积大、老年人分布广，老龄问题日益突出，已成为制约二次创业的主要因素之一。因此，掌握老年人口生活状况，尽快建立完善的养老保障体系，尤其是发挥社区老年服务保障功能，已经成为沈阳市社会保障体系改革的重要内容。因此，我们采取随机抽样的方法，把街道作为第一阶段样本，把居委会作为第二阶段样本，对沈阳市内五区184位50岁以上的老人进行了问卷调查。除部分老人没有完全回答调查项目外，共获得有效问卷151份，占调查总体的82．1%。
一、沈阳市老年人口生活状况
(一)沈阳市老年人口的自然状况
1．年龄结构。在被调查的151个人中，年龄段在50一69岁的占63．5％，70一79岁的占30，5％，50一79岁的占94％，80岁以上的占6％。
2．婚姻状况与居住方式。据统计表明，有配偶的占81．5%，离婚或丧偶占18．5%；与子女共住占61．6%，与配偶单独住占35．1%，独居占2．6％，轮流寄养占0．7%。
3．文化程度。总体上看，沈阳市老年人口文化程度较低。初中及初中以下，包括文盲的占76．2％，而具有高中学历的占15，2％，具有大学学历的的仅为8．6％。见表2。
从表3可见，被调查的人群离退休前职业以工人最多，占47．7％其次分别是行政管理、服务业、专业技术人员，分别占到14％．6％、11％．3％和7．6％。而商业、家务劳动也占一定比例。
(二)沈阳市老年人口经济状况。
1．主要经济来源。有87．4％的人靠退休金生活，其余靠儿女供养、配偶提供、社会救济、劳动收人的分别占6％、3％．3％、2％、13％。
2．可支配收人。可支配收人在300元以上的占73．6％，其中，300～500元的占41．1％，500元以上的占32．5％。而100元以下的仅占5.3%。
3，居住状况。老年人家庭人口中，二人的占36.4%，三人的占7.30%，一人独居的仅占2%，四人及四人以上占到54.3%;老年人有单独居室的占56.3%；人均居住面积10平方米以下的占33.1%，10--20平方米的占46.3%，20平方米以上的为20.5%。见表4。
(三)沈阳市老年人健康及医疗状况
在被调查的老年人口中，身体健康的仅占10.6%，一般的占70,9%，较差的占17,9%，重病的有0.7%。公费医疗与劳保医疗占53.6%(不排除劳保医疗医疗费不能报销)，自费占46.4%。每年医疗支出在500元以上的占77.5%，生病时有98%的人由子女或配偶照顾。可见目前老年人口的健康状况一般，医疗费用支出较高，而保障面却较窄，生病时基本上没有超出家庭照顾的范围。见表5.
(四)沈阳市老年人口的生活满意程度
1．沈阳市老年人口对生活满意程度的调查资料表明，有81、5％的老年人持基本满意态度，完全满意的占13．9％，不满意的仅占4．6％。
2．当问及“有那些困难”时，排在第一位的是就医，占41％，其余依次为经济、住房、生活料理，分别占2％、24％和7％。没有任何困难的占9．3％。
3．对有困难找谁的回答是，找子女的最多，占75、5％找原单位的占21．9％。
4．对生活感到充实的占到15．2％，感到一般的占80.1%，而感到孤独的占4、8％。见表6。
二、养老保障存在的问题
1．老年医疗保障问题
此次调查中，老年人最关心也是最担心的问题就是看病就医问题。医疗费的给付和医疗条件的改善是目前迫切需要解决的问题。离退休工人在沈阳市老龄人口的结构中所占的比重大，原单位经济效益不好的老人基本没有医疗保证。他们的收入来源就是离退休金，一旦有病住院，其费用大多来自子女资助。另外，老年人由于其特殊的身体状况，很多老人行动不便，这就需要社区医疗服务来弥补沈阳市各专业医院分布不均的现状，方便老人医治一些常见病和多发病。调查中还发现老年人在一定程度上存在着心理孤独和其他交流障碍，感到很孤独的老人占4．6%，而作为对老年人进行精神安慰的最佳载体——社区，并没有起到应有的作用，诸如心理咨询、心理讲座等活动还没有大力开展。
2．离退休金的给付水平问题
大部分老人的离退休金在300一500元之间，这与在职职工工资收入差距较大。调查中，一部分老年人对目前政府提高公务员工资的举措表示一定程度的不满。当然，提高公务员工资的举措是国家扩大内需的措施之一，目的在于拉动消费、促进经济增长。但老年人认为这种做法使收入差距进一步扩大，造成更大程度上的社会收入分配不公。而营养保健、文化娱乐、看病就医都会受收入水平的制约，影响老年人的生活质量的提高。因此，建立完善的、与经济增长水平相关联的养老金水平调整机制，是提高养老金给付水平、使老人养老待遇保值增值的关键。
3．老年人居住奈件问题
住房紧张仍是困扰老年人的生活问题之一。调查中，生活在联合家庭的老人，人均居住面积虽然在5m2一7m2之间，但老年人实际居住条件较差，不利于老年人的健康，也给其生活照料带来诸多不便。另外，离退休老年职工的单位分房都给了子女做婚房，自己却挤在十几平方米的房间里。没有单位住房的43．7%的老人中大多是无固定职业者，而其依靠子女改善住房条件的可能性又很小，这部分人的居住条件更差。调查中了解到，居住问题还是引发家庭争端的重要因素，子女和老人在住房上存在很大分歧。老年人赡养问题的关键是有稳定舒适的居住环境，解决这一问题的突破口在于建立一大批社会养老机构，来解决代际矛盾．缓解住房紧张程度，应付老龄化的提早到来。
4．社区养老服务覆盖面小，各区分布不均衡
调查中，沈河区、和平区的社区养老服务比较完善，几乎每个街道都建立了相应的服务设施，并且能够根据本区老人的特点开展丰富多彩的活动。但其他街区的社区服务机构分布不平衡，服务水平也相差较大。
5．老年人的社区养老服务观念淡漠
很多老人对“社区养老”这一概念感到陌生，对其开设的服务项目也漠不关心。只知道有一些社区服务项目，但从未主动参与过，认为与自己关系不大。对未来赡养，多数老人还是认为“居家养老”是唯一的模式。
6．社区养老服务项目单一，服务设施不齐全，管理效率不高，服务人员素质偏低
社区养老服务项目主要集中在娱乐活动、医疗救助上。而适合老年心理、生理特征的许多特色服务项目还没有开展，如多数老人提出的一12,理咨询、网络学习等项目在许多社区都是空白；社区服务设施闲置与服务设施人均拥有量较低并存。有的社区服务设施齐备，但利用率偏低；而有的社区则由于许多服务项目还在酝酿中，造成了部分资源闲置，不能完全满足老年人的需求。服务人员的素质偏低也是影响服务效率的因素，有些人员并没有很好的起到老人和社区机构沟通的桥梁作用。
三、改善老年人生活状况和加强社区养老服务工作的建议
1．加快医疗保险体制改革，充分发挥社区医疗卫生服务在医疗保障体系中的作用
在此次调查中，老年人最关心、最迫切要求解决的问题就是医疗问题。目前，我省的医疗保险改革处于探索阶段，离退休职工的医疗费拖欠问题在相关方面的配套改革下，将会得到一定程度的缓解，看病就医难的现象也将会有所改善。而社区医疗服务则是医疗体系改革的一个新亮点，应积极探索有效的改革途径。根据调查情况，提出建议如下：
(1)社区建立医疗服务中心，提供简单的医疗服务和健康咨询。注意要尽量降低医疗收费标准，提高医疗服务中心从业人员的医疗技术水平和服务态度。
(2)开展定期义诊、健康常识讲座和上门健康检查等服务。
(3)建立以社区地段医院为主的医疗保健网络，把触角伸向社区，开设家庭病房、电话预约上门就诊等服务。
2．建立功能性、盈利性的社区养老院或托老所，将养老事业产业化、社会化
只有尽快建立起功能完备、设施齐全的社区养老场所，使一部分观念比较开明的老人人住，并取得满意的回馈，才能对全社会的老人起到良好的示范效应。只有这样才能有效的发挥社区养老弥补家庭养老功能弱化的不足。另外，也只有具有一定盈利性的养老机构才能使社区养老模式走上良性循环的市场经济运行轨道。社区养老院的投资可以采取政府和私人合资的形式，引入竞争机制，吸取国内外成功的养老机构的管理经验，结合本社区的特点，使养老设施得到有效配置。其收费标准要考虑到老人经济收入承受能力，大致在500—700元左右。服务人员可以与社区职业介绍中心挂钩，消化社区内的闲置劳动力，但要注意开展相关工作的岗前培训和相应的考核标准，并持证上岗。
3．丰富老年人晚年生活，拓展社区养老服务项目，完善服务设施，提高服务质量
整个养老体系意在实现“五有”，即：老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐。这“五有”的实现与社区养老、医疗服务息息相关。针对不同文化层次和年龄的老人开展丰富多彩的老年活动，是社区机构在养老工作方面最主要的任务。
(1)每个社区建立咨询中心，对老年人进行无偿的心理咨询、诊断服务，定期组织老人交流思想。
(2)成立老年大学，举办文化讲座，教授老年人有关自然、科技和生活、时尚等方面的知识。
(3)要努力开发社区资源．形成政府宏观管理、社会力量支持、群众广泛参与的整体合力。
相比美国的医疗资源分布不均问题，我国有过之而无不及。我国的远程医疗事业起步较晚，但近几年来无论是国家还是医院，为了远程医疗的发展“也是蛮拼的”。特别是2014年，国家相关部委针对远程医疗发展先后多项政策，多家医疗机构宣布开通远程医疗信息平台，多个学术研讨会及设备展览会在我国召开。因此，说2014年为我国“远程医疗年”，并不为过。
收获在望
2014年3月，国家发改委、国家卫生计生委联合下发通知，决定组织开展“省院合作远程医疗政策试点”工作。通知指出，试点工作将重点针对制约我国远程医疗发展的政策环境障碍，在操作规范、责任认定、激励机制、收费、医疗费用报销等方面，研究制定适用于远程医疗发展的相关政策、机制、法规和标准，探索市场化的远程医疗服务模式和运营机制，为在全国推广应用提供实践基础和经验借鉴。
根据通知，宁夏、贵州、等省区分别与总医院，内蒙古、广西等省区分别与北京协和医院，新疆、青海等省区分别与北京大学人民医院，云南、甘肃等省区分别与中日友好医院合作开展政策试点工作。同时，总医院、北京协和医院、北京大学人民医院、中日友好医院4家省区合作医院要面向合作试点省区的所有省级和部分地市级医院，开放优质医疗资源，重点开展远程医疗服务和双向转诊服务，提供临床教学和继续教育培训服务，指导试点省区开展健康教育。
因为“省院合作远程医疗政策试点”的通知剑指“制约我国远程医疗发展的政策环境障碍”，所以被诸多业内人士视为国内远程医疗领域的纲领性文件。
同年6月，国家发改委、国家卫生计生委与民政部再次联合下发“面向养老机构的远程医疗政策试点”的通知，决定在北京、湖北、云南组织开展面向养老机构的远程医疗政策试点工作。
通知要求，试点工作将重点在远程医疗的操作规范、责任认定、激励机制、收费标准和医疗费用报销等方面，研究制定适用于面向养老机构远程医疗服务的相关政策、机制、法规和标准，探索市场化的服务模式和运营机制，在局部地区构建有利于面向养老机构开展远程医疗应用的整体环境，建立面向养老机构远程医疗发展的长效机制，探索养老机构与医疗机构的合作机制，推动医养融合发展。
面对诸多利好政策，中国国际经济交流中心副理事长兼秘书长魏建国感叹道：“好雨知时节，当春乃发生。”在此背景下，我国不少医院纷纷将目光转向了远程医疗，跃跃欲试。
“保定市首个县级远程医疗会诊平台启动”“昆明建成18个远程医疗站点”、“贵州远程医疗系统覆盖25县”“远程医疗覆盖郑州市95%以上主要医院”“陕西省三年将建3万个远程医疗服务站点”“首届中国国际远程医疗技术览展会将于10月召开”……媒体的这些报道，预告了远程医疗已在祖国大地播下种子，不久的将来就会遍地开花、结果。
好事办好
正当我国各地医疗机构和远程医疗商业公司如火如荼洽谈合作共赢之时，国家卫生计生委8月底了《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（以下简称《意见》），为这场狂热注入了一针镇静剂。
《意见》指出，至2013年底，全国开展远程医疗服务的医疗机构共计2057所。随着远程医疗服务的广泛应用，国家层面需要对远程医疗的管理规范、实施程序、责任认定、监督管理等作出明确规定，以促进其健康发展。为此，《意见》从远程医疗定义、基本条件、机构名称、服务流程、安全风险、监管处罚等方面，对远程医疗进行了规范指导。
《意见》甫出，争论四起，舆论争议与质疑的焦点，集中在“非医疗机构不得开展远程医疗服务”和“医务人员向本医疗机构外的患者直接提供远程医疗服务的，应当经其执业注册的医疗机构同意，并使用医疗机构统一的信息平台”两句话中。
质疑者认为，政策制定太死，会让中国的远程医疗落后于世界。《意见》中“非医疗机构不得开展远程医疗服务”的规定，给快速发展的互联网医疗行业设置了不得入内的，必然会影响到春雨、丁香园、好大夫等互联网平台和某些APP公司的生存和发展。
一些医生认为，目前有不少医生利用各种信息平台，为患者提供问诊咨询等服务，可以为本来微薄的工资增加点外快。同时，患者对此也有大量需求。如果禁止医生通过商业互联网平台提供远程医疗服务，那么这“一刀切”的做法不仅影响医生的利益，更阻断了患者的需求。商业互联网远程医疗的市场既已形成，正确的做法应当是对现有的商业互联网远程医疗服务积极引导，而不是完全取缔。
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