现代医学不断向纵深迅猛发展，医学专科划分越来越细，已形成了高度专科化的特点;无论是医学研究还是教学，都是以特定疾病而不是以症状为主要对象。然而急诊医学不同于传统学科，有其独特的理论基础和实践内容。教学医院肩负培养医疗人才及领导医学研究的重要使命［1］，如何看待急诊医学的独特性，并贯穿于教学实践之中，是摆在从事急诊医学教学工作者面前亟待探讨的课题。近年来我们在这方面做了些有益的思考和实践。
1研究急诊医学教学的必要性
进入21世纪以来，急诊医学科作为医院窗口科室，直接关乎现代化城市的形象以及所在医院医疗服务水平。人们对急诊的需求量逐渐放大，对急诊诊疗水平的要求愈来愈高，培养一支未来可能从事急诊医学的卫生人员队伍已是社会需要。鉴于急诊医学是多学科交叉专业，现代化进程中出现的人口老龄化问题、精神异常、创伤和中毒以及感染性疾病等复杂性问题，正日益困扰从事急诊医学医、教、研者［2］，迫切要求急诊医学教学顺应形势，与时俱进。教学医院理应主动成为急诊医学常态化教学培训机制的排头兵，只有建立这样的机制，才能在所属医院形成一支平急结合、反应迅速的卫生应急队伍，并辐射带动周边地区。急诊医学是一个有确定功能定位的临床科室，有确定的生命支持、急病诊治、医患沟通、医学伦理等学科理论，有进行各种脏器功能支持和监护的急诊专科操作。执行着从病人来诊到专科治疗之间的病情判断、疾病分诊、危重抢救、病情观察、确定诊断和初步治疗等系列医疗活动。在实施教学过程中要凸显对病情判断、危重抢救和病情观察、初步治疗的中心内容。要求教学对象具备鉴别和处理各种疾病和创伤的能力，具有应对大型灾害事件的能力，还要有应对突发传染病的能力。
2对急诊医学教学独特性的思考
2．1急诊医学诊治对象独特急诊医学科作为独立学科，其诸多特点决定了教学有别于传统临床教学。独特性之一是它的整体性。现代医学的分科越来越细，但人毕竟是一个整体。不同的专科以解剖学脏器为划分基础，它们的研究对象是单一的“树木”，而急诊面对的则是“森林”。众多树种和树木聚集在一起时，就发生了超越单种树木自身规律特点以外的新规律和新特点。也即传统专科诊治疾病从脏器深入到器官、组织，再深入到到细胞乃至基因水平，急诊医学则是针对众多脏器和功能的聚集体，需要探索当多种脏器功能聚集体异常时所发生的新现象及规律。
2．2急诊医学的临床切入点独特传统专科通常以解剖学的脏器为基础，侧重病理解剖学，如肿瘤、炎症及栓塞等，治疗因而也相应是切除、引流、抗生素、血管再通。急诊医学是将人的整体活力分解为若干功能组成部分，这些功能部分既可能与解剖学脏器相关，也可能超越解剖学。因为单纯的解剖异常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于对功能的研究，急诊医学拓展了一系列临床新理论，如大血管内循环的血流动力学理论、大血管内循环与微循环关联的理论、氧输送与组织氧消耗的理论等。
2．3急诊医学的诊治思维独特传统专科临床遇到患者是通常思考有无疾病，发生疾病的可能部位以及性质，至于何种性质疾病?病情严重程度是否危及生命，恰好是急诊医学思考问题的顺序。急诊医学只有采用这样的逆向思维，面对急症病人就诊时所表现出千变万化的面貌，能够迅速识别其中真正危及生命的部分，立即加以干预及抢救。
2．4急诊医学诊治过程紧迫性由于是急危重病，变化快，如能早期控制病情，可能取得较好预后。因此在实践中，急诊医学引入了“时间窗”、以及在时间窗内实行目标治疗的概念。争取在机体发挥代偿的短时间内实施对最不稳定因素的迅速纠正，实现保全生命的目标，为后续专科治疗搭建平台。
3对急诊医学教学现状的思考
3．1急诊科的教学对象目前教学医院急诊医学科教学对象主要为轮转的专科医师、受训的住院医师、各级实习医师以及进修医师。他们教育背景、既往工作或实习的环境不同，无论是基础理论还是临床技能水平均参差不齐，实习医师和部分研究生虽完成医学基础课，并经历临床见习课程，求新欲望强，动手热情高，自信心强，但缺乏理论与实践结合的训练;与之相反，全科医师和部分研究生具备一定的医学实践经验，但不规范的陋习、对所学医学知识更新的相对滞后，导致在临床工作中往往力不从心。要达到良好的均齐化效果，需设立专职带教老师，并且制定个性化培养方案也十分重要。
3．2急诊医学教学的阻力就诊患者轻重缓急不同，临床表现各异，诊断鉴别诊断困难，有时甚至需要先行抢救，再酌情设法明确诊断，所谓先“射击”，后“瞄准”。不仅要求带教老师学科相关理论基础好，而且临床诊治及综合判断能力强。
3．3急诊医学的教学及人文关怀急诊患者大多由于罹患病症的痛苦而表现出恐惧、紧张、焦虑甚至精神明显异常，陪同的亲友也会有不同程度的急躁甚至言行失控，对待这样的特殊教学氛围，如何既做好教学，又充分将人文关怀不着痕迹地渗透至教学当中，是培养合格的从业人员重要环节。将重视急诊医学人文素质教育的理念渗透到教学之中尤为重要［4］。
3．4急诊科的床边教学利用教学医院病源丰富，病种复杂的教学优势，让学员调动自己的眼、耳、手、鼻，通过视、触、闻亲身感受有意义的临床表现，获得书本以外的亲历经验。教师教学过程重视床边教学，不只是引导学员看，还要引导他们亲自操作，言传身教。
3．5急诊科的“反馈”教学由于经急诊医学科初步鉴诊和稳定性处理，不少患者随即被收入专科予进一步目标性诊治，如何印证初步诊断及处理的正确性，同时加强教学效果，需要引导学员到所收治的专科随访病人，不断勘误，加深印象。
3．6模型以及计算机作为教学工具急救技能培训是急诊医学教学的重轴戏。理论及技能教学相结合，二者不可偏废，但急诊医学临床教学中的难题日益突显:一是急救技能多为救命技术，无法在患者身体上实施的;二是由于急诊医学临床教学病例一般多为急危重症患者，在临床中没有时间和机会应用于教学;三是急诊病人具有特殊性，在最短时间内需要进行抢救生命的处理。近年来我院逐步使用了急诊医学临床技能模拟训练装置，如模拟气道管理技术训练、急救技术训练、创伤学技能训练、血管穿刺技术训练等功能单位。更好地对各层次学员进行相关训练，尤其夯实对抢救生命的心肺复苏技能及相关技能的教学。#p#分页标题#e#
4教学医院急诊医学教学实践
4．1指导思想和基本思路教学急诊医学跨学科的专业特点，决定了需要及时准确并有较强的综合能力专业要求则将更为突出。提倡向学生灌输换一个视角;换一种思维，具体体现为:诊疗活动围绕急危重症，以临床表现为切入点，以病理生理为主线，以胸痛这一急诊常见症状为例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和惊恐发作都可能造成胸痛，却分属心脏内科、呼吸内科、消化内科、胸外科和心理医学五个专科，如不引导教学对象从病史，尤其是症状和体征着手，则不但浪费医疗资源，增加患者负担，更可能延误病情，造成严重后果。面对急症患者，常要求采用独特的反向思维，即该患者目前有提示危及生命的变化吗?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起来即是快速鉴别诊断，快速评估伤(病)情，快速干预，快速支持，为后续治疗成功赢得时机。
4．2强化技能操作讲解及实地练习对急诊医学临床技能培训的目的在于强化他们的诊疗技术和操作的规范性，熟练程度和应变能力。做到理论及技能教学相结合，两者不可偏废，我们主要应用三种临床技能培训模式:一是由临床经验丰富的副主任医师职称以上的人员，担任专项操作的指导教师，进行集中培训，主要教学对象为完成阶段培训医师以及轮转住院医师;二是跟随教学秘书及科室住院总医师，随时得到一对一的操作指导，主要针对实习医师;三是依据培训大纲要求，培训或轮转医师对自己所管辖的患者、手术、技术操作的数量做好相应记录和登记，最后交医院教学主管部门进行量化审核。这三种模式使不同层次医师均能得到最直观、最简便、最快速的技能培养。
4．3建全教学保障与考量体系我们通过一系列的考试、考核来度量教学对象的临床理论和技能，针对不同层次的对象，采取有区分的考量方式，对于我院对无执业医师资格的医师用标准化多站式考试，对有资证的医师则直接在临床诊疗过程中考试。建立健全保障体系是急诊医学教学和培训能否顺利进行的关键［5］，为此近年来医院制定了一系列以培养住院医师临床能力为核心的制度，如:《住院医师“三基”培训及考核方法》、《住院医师轮转培养方案》、《住院医师晋升、任聘有关规定》等，力求以制度确保急诊医学专科培训、教学工作保质保量的可持续发展。
【关键词】 结核专科；急诊；抢救
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0350-01
对于急诊医学而言，其在临床学科中，为综合性跨学科[1]，除去院前急救之外，大部分急诊病历的抢救，均在医院内进行。如何使院内急救技术水平增强。目前，在急诊医学发展中，为重要课题。为使结核专科急诊科，可加强建设，在医务人员培训中，可提供可靠依据，本文对结核专科急诊抢救病例的临床特点进行了分析讨论，现报道如下：
1 一般资料和方法
1.1一般资料
2012年2月～2013年2月收治于本院的104例急危重患者中，有男性患者82例，女性患者22例，患者的年龄为2～87岁，其中8例为20岁及以下，22例为21～40岁，30例为41～59岁，44例为60岁及以上。104例患者来院时，或者在留院观察期间，均出现生命体征不稳定，或者有可威胁生命安全情况。
1.2方法
对104例结核专科急诊抢救病例的临床资料进行收集，并做回顾性分析，对患者的临床特点，包括抢救病因、基础病变及转归，进行分析讨论。
2 结果
从104例结核专科急诊抢救病例的抢救病因上看，循环系统为21例，占20.19%，呼吸系统为65例，占62.50%，中枢神经系统疾病为3例，占2.88%，其它系统疾病15例，占14.42%。其中，在65例呼吸系统中，张力性气胸为15例，占23.08%，大咯血21例，占32.31%。在21例循环系统中，主要为急性左心功能不全，急性心肌梗塞及心源性休克等。15例其它系统中，主要为消化道出血，低血糖昏迷及酮症酸中毒等。
从104例结核专科急诊抢救病例的基础病变上看，76例具有肺结核病史（16例合并糖尿病），占73.08%；28例无基础病变，1例肺癌，7例冠心病，69例慢性阻塞性肺病。
从104例结核专科急诊抢救病例的转归情况上看，通过进行抢救后，96例患者病情稳定，于门诊或者收治入院，进行进一步治疗。2例由于颅脑外伤，或者由于中毒，及心肌梗塞，通过与外院联系，均及时转院治疗，7例死亡，死亡原因中1例为大咯血窒息，2例为多脏器功能衰竭，4例为呼吸衰竭。
3 讨论
在本组研究中，结核专科急诊抢救病例的临床特点，主要包括病例分布于多年龄组，其中，中老年患者较多。病例的抢救病因涉及多个系统，包括循环系统、呼吸系统，及中枢神经系统等，其中结核专科急症居多。病例的基础病变中，大部分为结核病。由此可见，对于结核专科医院来说，其与综合医院急诊科相同，对于在医院急诊抢救室，进行救治的危重病例而言，其一般罹患多个器官，或者系统疾病[2]。病人的病情变化，通常较为复杂且迅速，因此，对于急诊科的医生而言，其应具有全科医师知识，并且，在抢救各类危重病例中，应精通相应的抢救技术。
对于结核专科医院而言，其急诊抢救病例在病种，及人数等方面，与综合医院相比较少。综合医院各科，在分科上较为完善，技术力量较为雄厚，而结核专科医院，则病种较为单一，其主要为专科病人，由于条件有所限制，对于部分非专科的急症病例而言，通常需进行会诊，或者立即进行转院。在本组研究中，2例颅脑外伤和中毒病例，均立即与综合性医院取得连系，将病人安全转送，使其获得及时的治疗。在医院建设环节中，急诊科的建设，相对较为薄弱，其发展也较为缓慢，特别我专科医院急诊科。
对于急诊医学而言，其为在各类疾病急性发病中，对其病因及急救治疗，进行研究及处理的专业。急诊医学的工作特点，具有较强的随机性[3]，病人病种复杂且病情危重，其在急诊医院，或者综合性医院中，均为急诊所遇问题。在结核专科急诊抢救病例的过程中，应及时确定其病因并施以救治，防止产生犹豫和疏忽，进而导致病例错失生命被挽救的机会。因此，对于专科医院急诊科而言，应增强人员的培养，重视应急能力培训，以达到全方向发展，进而使医院急诊科，起到其真正的作用。
参考文献
[1] 黎婉媚，徐改凤，李映文等.结核专科医院老年急诊病人247例分析[J].现代医院，2009，9（3）：54-55.
刘清泉表示：“中西医结合急诊有取长补短的治疗优势。目前，很多具备中西医结合急救条件的医院，都在研究如何更好发挥中医作用，以达成更好的治疗效果，以及推广中医治疗继承，这些都需要中医界内部的合作。”
中西结合急诊
说起对突发心肌梗死患者的救治，有着20年急诊科经验的刘清泉表示，“独参汤”是中医配合急救突发心肌梗死患者的救命药。由于心肌梗死病人多会因病而元气大伤，所以中医急救中一般会采用人参这一大补元气、活血化瘀的中药材。
刘清泉告诉记者，现代医学中的心肌梗死，在中医古籍《黄帝内经》中名为“卒心痛”。中医在配合急救时，“独参汤”中的人参配以活血化瘀的当归，加之温通的桂枝等中药，便成为急救心肌梗死患者的有效救命良药。
刘清泉坦言，中西医结合急诊是非常有效的综合急救方式。在心肌梗死患者的急救中，中西医的共同点很多。西医常采用“口咽通道、气管插管”急救方法，与我国最早的古代急救书籍《肘后备急方》中，“以管吹下部，另数人互吹之，气通则活”的中医抢救心肌梗死的原理如出一辙。
在急诊救治中，刘清泉经常会用到中医的传统急救知识。例如遇到昏迷晕厥的患者，人们可以掐病人的人中、合谷穴急救，对于发热惊厥的患者，按揉风池穴也是一种急救措施。记者了解到，如今中医急救还可以利用现代技术，把传统方剂里的有效成分分析提取出来，制成针剂等剂型方便救治，让药物成分能够得到更快吸收并发挥作用。
历史上的中医急救
中医是一门博大精深的医学，蕴含了中国几千年的历史文化，医学古籍中更是有上百种的草药和病症治疗方法。刘清泉告诉记者：“与大众对中医的‘传统重养生’的观念不同，其实在中国整个医学发展历史中，中医在保护生命健康的基础上，最重要的任务还是对于疾病的急救治疗。”
在古老的文献记载中，中国古代的瘟疫流行基本都是以中医救治为主，以迅速地遏制疾病的突发和蔓延。刘清泉解释称，《黄帝内经》作为最早的中医传统书籍，其中就有许多治疗方法是针对突发危重症病例。《黄帝内经》中有许多例如“卒心痛”的病情探究，“卒”字就是急性病的代名词。
回顾历史，中医的历代名家多数研究急诊学。东汉末年的名医张仲景撰写了《伤寒杂病论》，“伤寒病”在古代也是一种急性突发传染病，书中就伤寒病的发病情况、诊治经验、药方救治有着细致的讲解。
采访中，刘清泉动作形象地表述了最古老的中医急诊急救手册《肘后备急方》：“从书名就可以看出，东晋时期的作者葛洪对这本书籍的功能用意。古代医生会将《肘后备急方》放在宽大的衣袖中，在中医急救诊疗时可以快速拿出来查看并开方救人。”
中医自古就有“走马看伤寒”的传统说法。因为外感病传变快，症状不断变化加重，所以古时医生都是守候在病人家里，或者在诊所现场煎药让病者服药，观察其变化。
理论结合技术
中医学的发展伴随着中国5000年的文化大背景，因此，中医急诊医学更是一种基于深厚传统临床经验的学科。但近100年内，随着现代科学的进步，相对西医体系的迅速发展，人们眼中的传统中医则显得古老且神秘。
刘清泉坦言，虽然1000多年前的中医就已经拥有了丰富的医学理论，但中医在运用科学技术工具方面的欠缺则阻碍了其发展。因此，中医只有与现代科学技术相配合，才能使古老文化瑰宝形成学科体系，提升中医学的就诊经验。
目前，医生对于中医急诊的认识度和病例证据不足，导致不敢轻易将中医治疗运用在风险过高的急诊上。“中医内部欠缺‘诊疗共识’的统一。系统的科学梳理与归纳是中医治病理念与方式提高创新的关键。”刘清泉如是说。
一、进步服务质量,树立医院窗口形象
门急诊科是医院的窗口,作为门急诊科的医务职员更是医院的一面镜子,树立良好的窗口形象必须要有优质的服务质量。护理职员规范、得体的礼节对进步护理服务质量起到积极的促进作用,为培养*良好的职业形象,对门、急诊各护理岗位接待伤病员及来访者的服务礼节作了严格的规范,提倡起立服务、微笑服务、走动服务,陆续对我科*的个人礼节(行为举止、仪表姿态)、社交礼节、电话礼节、交*礼节、查房礼节等进行各种规范,并进行了严格的练习,随时讲评,定期评选,促进培训的深化,并纳进护理质控治理体系。例如接听电话,四部电话不管铃声何时响起,随时都能听到我科*耐心、礼貌的回答,而成了我科一道亮丽的风景线;再如见到来访者*实行首问负责制一声您好、请问,接待伤病员“请坐”,在执行各项护理操纵中如对病人造成不便时必须先道歉等等,使规范的服务用语应用到日常工作中,巡诊*对侯诊病人进行健康指导及疾病宣教,以减轻患者因侯诊而产生的不耐烦情绪。经过一系列的整改措施,我科*仪表、仪容整洁,精神面貌好,在日常工作中*礼貌用语使用率进步,强化门、急诊*的形象、爱心意识,从而切实改善并进步了门急诊服务质量。
二、加强岗位培训,培养一流人才
建设一支高素质的人才队伍,是深进开展青年文明号工作的根本保证,门、急诊科护理任务重,医护职员综合素质要求较高,为进步医护职业素质,抓好在职教育搞好岗位培训,进步急诊抢救配合能力,根据科室实际情况组织全科医护定期开展抢救技能配合的练习。组织全科*学习新仪器的使用;开展季节性常见疾病急救护理知识讲座;年初安排*到心电图室学习心电图,定期对我科10余种抢救仪器、设备使用、急救的六大技术进行练习考核,编辑急救护理手册,利用晨*、护理教学查房进行理论知识和急诊抢救程序的温习,并制定同一的规划,按不同层次、不同职称,从理论知识、技术操纵、工作能力等方面提出要求,定期考核,达到高水平相应职称标准。使*有良好的应急心理和业务素质预备,目前,全科医护急诊意识增强,应激能力强,是九二一支特别能战斗的队伍,部分*已经把握了多项高难度的护理技能操纵,如气管插管术、心电图知识、电除颤术,中心静脉置管术、股静脉穿刺术等护理操纵。使医护配合上一个新台阶,更重要的是进步临床急危重症病人的抢救成功率。科室大部份医护职员学习积极性高,利用业余时间积极撰写论文,积极参加护理大专自学考试,已毕业2名。
三、用辛勤的汗水,让生命之树常绿
1、门、急诊科担负着门诊.急诊病人的诊治.收留.体检外,还承担着院前急救.意外灾难性事故的抢救及120、122的出诊工作,医护工作任务重,综合素质要求高,面对众多的门诊.急危重患者,门急诊科*从不叫苦叫累,任劳任怨的工作在临床第一线,为了尽快熟悉业务,主任、*长带领大家经常加班加点,利用业余时间在短时间内把握急诊科各种抢救器材的使用,为进步急诊抢救成功率,组织全科医务职员每星期进行业务学习,并请相关科室专家来我科进行专科疾病知识讲座,开展各项急救技术练习(院前急救、除颤术、心肺复苏术、洗胃术、急救四大技术、大批伤员来院时的抢救流程),全面考核抢救室各种监护仪器的正确使用方法,要求急诊科全体医务职员熟练使用呼吸机、监护仪、洗胃机、除颤仪、萨博机等,并留意仪器保养,把握急救药物的使用,在8小时以外时间,经常可以见到急诊科灯火通明,那都是全科医务职员为了更好地为伤病员服务而苦练技术,在今年5次大批量伤员的急救中,全体医务职员都以积极饱满的热情投进抢救中,全科16名医务职员在接到通知后迅速赶往科室参加抢救,从夜班下来的、在家休息的,带病的,她们忘记了劳累和病痛、忘记了饥饿,没有任何怨言,经常用柔弱的双手扶平病人的伤痛,她们最喜欢的一首诗就是我是*:我是*,我是茫茫大海上一缕柔柔的海风,当你生命的小船颠跛在不平的波浪中,我愿轻轻的、轻轻的吹你走向正常的航程,我是*、我是无垠大地上一束大阳的光影、当你生命的脚步蹒跚在泥泞的沼泽里、我愿偷偷的、偷偷的扶你走向正常的航程。
2、抗击非典的日子里,门、急诊医务职员直面“非典”病毒的袭击,不顾个人安危,以高度的对人民负责的精神,无私的奉献,全力以赴地做好防非典工作,以无私无畏的精神与辛劳的汗水,谱写了“救死扶伤”的新篇章。使我市无一例非典病人
3、积极开展青年文明号服务卡助万家活动:导诊*对行动不便、老年、小孩、残疾、孕妇等患者实行全程陪同就诊。先后多次下医疗队为官兵及老干部体检、送医、送药,免费到贫困地区义诊,多次到社区开展健康指导及疾病宣教工作,免费为孤儿院送医送药。
四、加强组织领导、争创一流治理
1、创建青年文明号工作需要同一思想熟悉,增强创建意识,才能保证创建活动扎实开展,急诊科在科主任、*长密切配合下,对门诊、急诊全科医疗工作进行统筹安排,协调好院里各部分、各临床科室与科室的关系,使门、急诊科各项工作能够顺利开展、并较好地完成上级赋与的各项门诊、体检、急诊抢救、“122”出诊、急诊病区各项医疗、护理工作任务,向主任除了每周3天门诊外,还担负着体检、下医疗队、首长巡诊工作,*长在工作中严把护理质量关,应用分享式的治理模式进步护理治理质量,做到层层控制、防止护理差错事故的发生,曾多次带病上班。另外,不管是凌晨或深夜,只要抢救病人,总能看到主任、*长穿梭在抢救第一线的身影。
2、完善的规章制度促使我科全体医务职员能够严格按章办事、有章可循,在急诊科成立之初,科室领导便对各项制度进行严格的规定,并实行严厉的赏罚措施,例如接听急救电话,电话铃响不超过两声,出诊速度不超过2分钟;付班*24小时在科室待命、应急班*24小时在医院待命、本科室医生、*离开医院必须留下联系方式给科室或向科室领导请假;对成批接收的伤病员、危重病员的抢救,全科医生、*在接到联络信号后,必须在5分钟内赶到急诊科参加抢救工作,由于急救工作出色,今年被南平市延平区人民政府评为“122”急救中心先进单位,科室的先进事迹多次在闽北日报、广播电视报、南平电视台等媒体上报导。一年来门、急诊科深进开展青年文明号活动,圆满、出色地完成上级交给的各项任务,科室职员、物品、车辆安全,无医疗事故发生。
五、以病人为中心,开展优质服务
关键词：急救医学；教学改革；中医院校；Mini-CEX
Abstract：The rise of emergency medicine is the need of modern development. It make the new requirement of the medicine education， especially make a higher challenge ti the modern Chinese Medicine College. Our research group conforms to the development of the time， combines the specialization of the students in the Chinese Medicine College， and made a series of education revolutions. It mainly includes the revolution of the teaching idea from the case education to the interest inspired leaning， the teaching method adapt to the specificity of the emergency education， reform of the clinical skills assessment combined Mini-CEX and OSCE， and Chinese characteristics of traditional emergency medicine teaching mode by Chinese medicine.
Key words：Emergency medicine；Reform in education；Traditional chinese medicine college ；Mini-CEX
F代急救医学是临床医学领域中一门新兴的边缘学科。它于1979年被国际医学界公认为医学科学领域中第23门独立学科。它的兴起是现代社会发展的需要，是20世纪后半叶重要的医学发展之一。美国对医学生毕业前的急救医学教育十分重视，于1970年在洛杉矶南加州大学医学院成立美国第一个急救医学系。
随着我国社会的不断发展、人口结构的日趋老化以及疾病谱的转变，急重症病无论在数量及严重程度上都日益增加，在这个趋势之下，急诊医学作为新型独立学科得到迅猛发展。新技术和新理论使重危病急救医学成为一个涉及多学科、多技术的学科，要求急诊医生要具有丰富的各学科理论、灵活的临床思维、娴熟独立处置能力。目前，急救医学的教学工作主要是进行临床教学，亦尚缺乏完整的中医急救医学理论教育，这也为中医院校的急救医学的教学工作提出了新的挑战。
结合中医院校学生特点本教研室近年来进行涵盖教学理念、教学方法、考核方式等方面的教学改革，经过几年的努力提出了 "以学生为本，教师为主导，知识传授和能力培养并重"的现代实验教学理念，建立了多层次、多模式的急救医学教学模式，并从中得到一些体会以期讨论指正。
1 教学理念的改革，案例式教学由兴趣启发学习主动性
急救医学不仅独立，还涉及临床各科相互关联的各种急、危、重症。它不仅汇总了各临床学科的急症知识和技术，综合了各临床学科急症的内在联系与规律，而且还丰富和发展了各种抢救与监护技术。面向这一变化，临床医师既要了解急诊医学的基础理论，又要掌握基本抢救技术，同时还要不断更新急救医学的国际进展，对于学生前期的学习质量提出了较高的要求。
在课程设置上主要针对完成专业基础课，即将进入临床的医学院高年级学生，教学内容上选取较为经典的急救应用技术及常见病多发病作为重点课程，结合最新的指南及时修改课件教案进行授课教学。
在教学过程中，通过案例式教学、临床见习、影像视频、国际国内进展自学交流、急诊思维训练等方法，启发同学学习的主动性，由兴趣和好奇心出发自觉自愿地去巩固前期知识、学习急救知识、了解国际进展、增益课堂理论课效果。通过自主整合前期基础知识，更好地巩固专业基础知识；通过自主网络文献学习，更好地锻炼自主学习能力；通过讨论和情景方式，锻炼一定的沟通和表达能力；通过独立思考的临床思维形成性训练，具备初步的临床急危重症诊疗思路。
2 教学方法改革适应急诊医学特殊性
2.1案例式教学法 教学过程中，采用案例式教学，即每一堂课以一个现实案例开启，真实的病例、真实的数据、真实的诊疗过程和真实的患者转归。给予学生直观而生动的感受，从而启发兴趣，从实用的角度抓住学生的求知愿望，实践中我们发现，案例式教学同时有助于培养医学生自我认同感，从而形成救死扶伤的自豪感和责任感。
2.2 PBL教学法 急诊医学是一门综合性极强、跨多学科、多领域的学科，在对疾病的诊治过程中与其他专业不同，主要表现为评估-判断-抢救-再评估的诊治过程，而学生不能很好地将已有的专科理论知识融入急诊医学理论学习中，导致不能形成完整的急诊医学知识体系。PBL教学法以问题为基础，以学生为主体，自学及教师引导相结合，围绕某一医学问题以小组形式讨论并进行研究的教学模式，让学生成为主导，老师采用提问的方式，不断地激发学生去思考、探索，分析问题、学习解决、应用该问题所需的知识，一步一步地解决问题。教学过程为提出问题-自学解疑-重点讲授和总结归纳，从追求学习的结果转向注重学习的过程；从教师自我思维转向学生群体思维。在教学的过程中也对教师的综合素质提出了更高的要求，教师不仅要掌握急诊医学和相关学科的理论知识和技能，而且应经常与学生沟通，了解他们对教学法实施的意见并随时调整教学计划。
2.3情景式教学法 情景式教学法一般在理论课程之后，见习课程中进行，学生对所接触的症状、需考虑的疾病及处理原则已经非常熟悉，由学生组成抢救小组，在模拟ICU对模拟患者或模拟人进行抢救，即在一个模拟的场景中进行演练。然后其他观摩的同学可以讨论抢救过程中存在的问题，最后教师对抢救流程进行规范。这种采用模拟人设置抢救场景，为学生创造了一种开放的、主动的、发现式的、无风险的学习环境。学生通过反复练习，掌握不同症状抢救流程。在临床实践过程中，学生再遇到同一症状患者，就会具备镇静组织进行有序抢救的意识，提高学生临床实践能力。
2.4讨论式双语教学法 近年来急救医学有关研究领域中的新进展、新技术及新成果层出不穷，双语教学就是在学习基础理论知识的同时，创造一个外语学习环境，在潜移默化中提高外语的听、说、读、写、译等综合运用能力，为日后的交流与W习打下良好的基础。因此，为进一步拓展学生的知识面并提升外语水平，尤其在心肺复苏等内容的实践教学过程中，开展讨论式的双语教学，并通过分组讨论和互相问答等方式，让"双语"渗透到学生学习的各个阶段。
选择适合我国语言环境的双语教材是保证双语教学质量的关键环节之一，教师结合学生实际情况，根据教学大纲、课程标准和国情需要，参考国内外资料，编译了本门课程的双语教学教辅教材，教材力求重点突出，通过视频教学，语言表达"原汁原味"。老师授课完全以此为蓝本，充分保证了学生预习、复习皆有书可寻，保证了教学效果，提高了教学质量。但由于时间较仓促，可能还有一些不尽如人意的地方，我校正组织相关专家重新完善和编写，以期尽早供教学使用。
2.5多媒体教学手段 临床急诊基础理论教学中基本理论往往比较抽象，在教师讲课时，并不能引起学生的兴趣。如在讲心肺复苏时，先播放心肺复苏术医学视频，然后提出与此的相关问题，并讲解此相关问题。其次在培养学生临床急诊基本操作时，由于急诊基本技能操作实践性较强，仅理论叙述是很难让学生把握到基本要领的。再者在培养学生临床急诊思维及处理突发事件的过程中，由于急诊患者发病急骤，病情复杂，病情危重，常使经治医生束手无策。所以急诊科医生必须保持清晰及连贯的思维，在把握基本医疗原则的基础上，快速利用急诊医学的基本技能去救治患者。如仅讲述相关的理论和原则，则不会给学生留下深刻的印象，而结合医学多媒体视频教学。通过播放一些危重病例抢救的医学视频，使学生能直观危重患者的抢救，身临其境，提高其处理危重患者的能力。
针对急救医学的学科特点，教学过程中采用声像、图文并茂的多媒体形式进行直观地授课，使教学内容更加直观、清晰，提高了教学效果。通过对多媒体课件的学习，加上教师的讲解，规范、准确操作，学生能很快且准确掌握正确的操作技能。针对急诊患者病情紧急、场景开放（家属在场）、患者和家属需求高以及处理手段的及时和不可重复等特点，培养学生正确、规范的操作，也是急诊医学教育必须做到的。
在课件的制作过程中，我们充分利用多媒体课件的优点，根据不同教学内容的特点，分别选用文本、图像、声音、动画、视频等不同表现形式来表达课件内容。各种操作所用的器械等内容，我们都采用图文并茂的形式，课件的制作过程中还要注意艺术性和趣味性，可以更好地调动学生的学习兴趣，提高授课的效率。
3 Mini-CEX结合OSCE的临床考核方式改革
我们首次将OSCE与Mini-CEX结合，优势互补，应用于《急救医学》临床考核中，探讨如何制定科学合理的，适用于中西医结合专业临床技能考核的可行性方案[1]。
迷你临床演练评估（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX） 是美国内科医学会发展并推荐的一种评估医学生综合能力的新型临床测评工具，已在欧美国家陆续应用，我国医学院校的实践尚在起步阶段[2]。Mini-CEX是临床指导老师直接观察医学生对患者做重点式的临床诊疗工作， 再通过结构式表格项目进行评分，及时给予反馈。其特点是与临床工作同步进行，仅需费时20～30 min，操作简便，可行性高，及时反馈，利于以考促学[3]。
客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一种客观、有序、全面评价医学生综合能力的考试评价体系。OSCE采取多站点的考试方式，应用标准化患者（SP）或医学模拟人模拟临床场景，全面考核医学生采集资料、临床操作、临床思维等综合能力[4]。OSCE以统一标准评价考生考试的过程，避免了评分老师的主观差异，现已在国内医学院校广泛应用，取得了良好的评估效果，但在实践中也发现有操作复杂、费用高等不足之处。
在长期的教学实践活动中，我们发现OSCE是客观评价体系，考核内容全面、客观、标准化，但是操作复杂，一般用于期中、期末考试，不能及时反馈；而Mini-CEX受临床实际情况限制，考核内容不能保证相对稳定，但简便易行，可以增加测评次数，每次测评后指导老师及时反馈，逐步提高医学生的自我认识水平、改进临床技能[5]。OSCE使用标准化患者或模拟人，可重复性好，但不能反映医学生面对真实患者时的工作能力；Mini-CEX评分老师直接评估医学生对临床患者的诊治水平。因此，在《急救医学》的教学过程中，我们将Mini-CEX与OSCE相结合，优势互补，取得了较好的教学成效，促进了学生的终身学习能力和自我发展能力，并对中西医结合专业临床技能考核方案改革起到一定的作用。
4 具有中医特色的急救医学教育
千百年来，祖国医学逐步形成较为完整的急救医学理论体系，在提供紧急医疗救助、保障民族繁衍中发挥了巨大的作用。根据中医整体观理论，人体是一个有机整体，临床急危重症常见同时存在多个系统疾病。通过具有中医特色的急救医学教育，一方面鼓励学生摒弃"中医不能治疗急危重症"的观念，另一方面指导学生避免中西医不同医学体系的混淆。主要通过古代及现代中医急救案例的讲述，与中医名家交流学习，一定学时的中医古籍急救医案自学后课堂讨论的拓展形式等培养学生的学习兴趣，发展中西医结合的急诊思维方式。
总之，加强学生临床实习与病案讨论，注重教学效果反馈，是促进学科建设的重要环节。
参考文献：
[1]钱义明，等. 中西医结合急诊医学教学研究与实践[J]. 上海中医药大学学报，2011，25（6）：9-10.
[2]Holmboe ES， Yepes M， Williams F， et al. Feedback and the Mini clinical evaluation exercise [J].Gen Intern Med， 2004 （19）： 558- 561.
[3]曹伟.Mini-CEX 与住院医师能力评估[J].中国卫生质量管理，2009， 16（3）：24-26.
本次会议以降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识为主题，共收到来自全国各地的PCT专题交流论文40余篇，主要报道PCT指导急诊临床诊断的病例；其他会议交流论文30余篇，内容涵盖心脑血管急重症、心肺脑复苏、多器官功能衰竭、灾害与院前急救、急性中毒、重症感染、急诊学科建设等方面。
大会首先邀请《中华急诊医学杂志》总编辑江观玉教授发言，江观玉教授感慨于本次办会期间遇到的种种困难，对所有来参会的代表表示了由衷的感谢。《中华急诊医学杂志》编辑部马岳峰主任接下来对过去一年编辑部的工作情况作了详尽的汇报。编辑部在过去一年中除了完成基本出版工作外，还积极组织征文活动，重视临床指南、标准和专家共识的策划和及时刊出。而编辑部过去一年的另一工作重点是中华急诊网的改版，改版后的网站与新版在线投稿审稿系统相结合，进一步改善了数据的完整性，注重用户体验，新增了不少实用的功能。改版后的网站上每月初提供最新的杂志内容全文免费下载，同时提供完整的过刊查询、下载及丰富的急诊学科学术资源信息。马岳峰主任还进一步讲述了编辑部今后的工作重点。
会议的主题发言首先从中华医学会急诊分会主任委员李春盛教授开始。李春盛教授结合一个个翔实的病例，着重讲解了急诊科医师在临床中应该关注的问题：如何在治疗过程中逐渐发现问题从而变更诊断，如何根据患者特殊表现等进行诊断，以及如何根据相似的临床表现做出不同的诊断等。同时李春盛教授也讲解了急诊科医师如何规避医疗风险及纠纷。
结合本次会议主题和PCT急诊临床应用专家共识，北京博爱医院的陈云霞博士详细讲解了PCT在急诊临床中的应用。她主要从PCT概述、PCT水平监测在脓毒症中的应用、PCT水平监测站急诊常见感染性疾病的临床应用建议，以及影响PCT水平的非感染性疾病这四个方面进行了介绍。这让急诊科医师对PCT在感染性疾病的诊断、分层、治疗和预后评估以及合理使用抗生素等方面的实用价值有了更加深刻的认识。
首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科何新华教授通过分享包括：感染中毒性休克、腺病毒肺炎、细菌性感染并真菌血症和自身免疫相关性疾病这4例病例的具体诊治资料，与大家探讨了PCT的临床意义，让急诊科医师对PCT监测的重视程度有所提高。
中山大学附属第一医院急诊科詹红教授的报告主题为“急诊高危胸痛早期预警与危险性分层”。詹教授通过胸痛的病因、分类和分层，急诊胸痛诊治思路和急诊高危性胸痛这几方面，结合具体病例和ESC、ACC/AHA的指南，总结了以下几点：随着床旁心酶标志物的普及，院前启动胸痛患者ADP程序成为可能，院前急救对致命性胸痛做一般处理，快速送胸痛中心；胸痛患者院内评估，完成加快诊断方案（ADP）程序，诊断分流，对致命性胸痛患者做进一步处理，对诊断困难的胸痛患者进行特殊检查；对经过以上程序仍留在胸痛中心的患者进行救治；经过随访观察，对ADP组成，分层对近期心血管不良事件发生率预测仍有很大的调查空间。
潜在危重病的概念是我国率先提出的，早在2004年我国的楼滨城教授就提出了这一理念，这种理念是针对很多没有表面特定的某一个器官明显的衰竭表现，但是若不能及时的被关于以及治疗会使得病情集聚发展甚至直接对患者的生命安全造成威胁。急诊是出现危重病请最多的一个科室，其中儿童急诊的潜在危重病的发生几率要远比成年更大，这一方面是由于我国目前的儿科医疗资源较为紧张另一方面也是由于儿童并不善于表达甚至很多低龄儿童根本没有办法进行表达，因此无法对自身目前的情况向医生进行反馈，医生只能通过自己的观察和各类仪器检测以及对家长的询问对患儿的病情进行确诊，这样的确诊使得儿科急诊的潜在危重病患儿的死亡几率不断上升。针对这样的情况在儿科建立潜在危重病的早期识别流程和管理方法是十分必要的，本文将对儿科急诊潜在为重并的早期识别与管理的相关话题进行讨论。
1.儿科急诊潜在危重病的早期识别与管理
1.1 建立儿科急诊预检分诊临床识别流程
儿科急诊人数会随着季节的变化和流行病的趋势而改变，一二线城市的儿童医院其每日儿科就诊的人数会达到八百人左右，因此在有限的时间里仅仅凭借患儿家长的主诉和护理人员对于儿童疾病的真被是很难对潜在危重病花儿进行甄别，所以这也成为了儿科预检分诊的难点之一。在这样的情况下我院在近几年根据我院儿科的实际情况建立了一套儿科急诊预检分诊临床识别流程，这一流程我们简称为PAT，其具体安排如图1
1.2 使用儿科预检评估法则
儿科遇见评估法则是一种对患儿进行快速评估的方式，其步骤是首先由急诊的分诊护士对患儿家长进行病情询问和病史询问等等，在询问其间护士应当通过视觉、听觉和感觉对患儿本身的情况进行一个简单迅速的评估，从而确定患儿的紧急程度。其次，护士还需要对患儿的反应能力以及精神状态和眼神、哭声与活动力和皮肤温度来对患儿本身的病情做一个初步的判断，最后在根据护士自身的判断对患儿进行危重、急诊和亚急诊和非急诊的分诊，一旦发现危重患儿就要第一时间利用绿色通道将患儿送到抢救室进行抢救。
1.3 对患儿在候诊期间的安全进行保障
由于儿科急诊的繁忙性导致了许多患儿即使情况较为紧急但是却依旧不能在第一时间获得治疗，这就使得患儿很可能在候诊期间发生病情变化使得其发生危重病请。根据相关调查显示大概有接近百分之二十五的急诊患儿会在候诊期间出现病情恶化，所以在这样的情况下我们必须对患儿的候诊安全进行必要的保障，通常在分诊护士巡视候诊区域时应当根据患儿的病情变化来提升就诊的紧急程度，并且在巡诊期间护士应当和家长进行积极的沟通从而在交谈中找到关键有用的信息，借助家长对患儿的高度熟悉来对患儿的病情变化进行分析，从而更加准确地对患儿的患病程度进行判断。
2.结果
在实行了儿科急诊潜在危重病的早期识别与管理即PAT后，我院从2013年到2016年，共在危重病早期发现了9例爆发性心肌炎以及肠道病毒69例，重症感染9例，脑膜炎3例，重型小儿肺炎2例，因而阻止了13例医疗纠纷，与未实施急诊潜在危重病的早期识别与管理前的医疗纠纷案例相比总共减少了11起医疗纠纷，儿科死亡人数也有着明显的下降趋势。
3.讨论
我们在对急诊儿科潜在危重病患儿进行诊治的过程中应当对一下的几个问题进行重视，其中包括了对于一些特殊罕见病例的重视，对急诊儿科护士的核心能力进行提升，以及搭建潜在危重病患儿诊治经验平台三个方面。下面我们就来一一进行分析。
3.1 对儿科急诊少见的特殊病例进行重视
在儿科急诊当中有着许多罕见的病例出现，这些病例大多数都是高危或者是潜在高危的病例，医护人员由于经验所限可能无法第一时间对患者的病情进行判断，例如曾经出现过一个患儿在进行就诊时家长的主诉是强烈的呕吐，在对其进行急诊分诊后患儿的病情开始恶化并且进入了深度的昏迷状态，这样的情况对于患儿的生命威胁是极大的，而患儿的呼吸也必须依靠于机械通气，医生通过与家长沟通协商经同意给患儿进行了脑部CT，其CT结果显示患儿脑内存在肿瘤，由于压迫了脑神经才出现了呕吐以及昏迷症状，如果按照常规的急诊处理方式处理很可能被判定为胃肠道疾病，从而对患儿的病情造成了延误，这极有可能会造成医疗纠纷并且给患儿的生命安全造成更大的威胁。
3.2 对儿科急诊的护士核心能力进行提升
儿科急诊护士的核心能力对于发现潜在危重病患儿是十分关键的，很多患儿的疾病发展并不与医学理论完全相同其本身具有着较为明显的非典型性和复杂性，因此护士不能单纯地应用理论知识对患儿的病情进行主观判断，还应当注意对患儿的脸色以及呼吸、心率、精神状态以及皮肤温度等多方面进行观察然后再进行预见性的判断，从而减少由于“纸上谈兵”而造成的患儿病情误判。并且我们需要改变原有的发现病情后再进行抢救的方式，应当防患于问然从而提高抢救的成功率，使患儿的生存率能够得到极大的提高。急\医护团队应当经常一起交流相关的经验并且参加相关的专业急救培训和对死亡病例以及典型病例的分析和讨论从而使得急诊护士的核心能力能够得以提升。
3.3 建立儿科急诊潜在危重患儿救治经验共享平台
儿科急诊由于罕见及特殊病例较多，所以单纯依靠书本的医学知识来完成其PAT流程的安全性是较低的，所以我们应当与其他医院一同大家一个儿科急诊潜在危重病患儿治疗经验共享平台，将各大医院救治的特殊罕见患儿病例的经验进行分享，从而使的急诊护士能够了解更多的潜在危重病患儿的特征，使得潜在危重病患儿被发现的几率增加。
4.结论
通过对医院儿科急诊采用PAT流程，能够在最大程度上减少潜在危重病患儿漏诊的几率从而避免患儿的病情恶化减少患儿死亡率和医疗纠纷，提高救治能力。因此PAT流程是一种应当广泛进行推广的儿科急诊预检分诊临床识别流程及管理。
参考文献：
[1]楼滨城.对急诊医学的再认识.世界急危重病医学杂志，2004，1（3）：166.
关键词 中医文化 急诊教学 医患关系
中图分类号：G642.44； R2-4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）09-0056-02
The theory and practice of teaching curriculum for constructing the harmonious doctor-patient relationship based on the culture of traditional Chinese medicine *
GENG Yun**， FANG Bangjiang***（Department of Emergency， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT In view of the characteristics of strained relationship and contradiction between doctors and patients in current emergency medical environment， the courses for the communication between doctor and patient in the clinical practice of traditional Chinese medical students were set up. The students can be helped to establish a good idea for harmonious relationship between doctor and patient and to train some mature skills for doctor-patient communication based on the teaching of the culture of traditional Chinese medicine so as to cultivate excellent talents of Chinese medicine.
KEY WORDS Chinese medicine culture； emergency teaching； doctor-patient relationship
中医文化伴随着中华文明的发展，孕育着丰富的人文元素及人文精神，漫漫历史长河里，逐渐形成了以“仁”为中心的职业道德观，它以包容性和深厚的文化内涵为中医学生的人文教育提供了丰富的资源。有观点认为，对中医学的认识，要从文化起步，从文化立论，这将成为中医学传承、创新、发展、振兴的出发点和最终归宿[1]。然而长期以来，中医文化对于医患关系的作用却常常被忽视[2]。如何借助中医文化构建和谐医患关系，使其服务于临床医师的成长，已成为中医药高等教育的新课题。笔者所在科室承担了近年来上海中医药大学中医急诊相关的本科、研究生、留学生教学任务以及学生的临床带教任务，积累了丰富的教学经验。近来，我们提出在中国传统医学文化的指引下，通过加强急诊医患沟通相关课程的建设，在急诊临床实践教学活动中培养医患沟通能力、教会医学生了解病人的心理和需求、加强医学生对相关医疗法规的学习等来不断提高医学生的医患沟通能力，取得良好效果，现介绍如下。
1 急诊医患关系现状
近年来，医患关系问题成为了社会各界关注的热点话题。据原卫生部统计，至2006年，我国恶性伤医事件共10 248起，到2010年上升至17 234起[3]。另据中国医院协会组织的《医院场所暴力伤医情况调查》显示，每年每所医院发生暴力事件的平均次数从2008年的20.6次增加到2012年的27.3次，发生医院的比例从2008年的47.7%上升到2012年的63.7%。被调查的30个省的316家医院中，96%的医院有医务人员遭到过谩骂、威胁，64%的医院有医生遭受过患者的攻击并明显受伤[4]。恶性伤医事件不仅影响了医院正常诊疗秩序，危害到医务人员生命安全，也打击了医务人员的积极性。而急诊科作为医院24 h接诊患者的一线科室，医院的窗口单位，以接诊患者多、病种复杂、社会矛盾突出，且患者就诊时间无规律、病情紧急、发展变化快，以及工作风险性高、强度大、任务繁重等特点成为了医患纠纷的高发地。在急诊科人满为患的诊室里，各种争吵轮番上演，更有蛮横患者竟暴打医生。不知从何时起，治病救人的医生变成了高危职业。在这样的情况下，教会医学生如何解决好医患矛盾、建立和谐的医患关系，尤其是在应对急诊这样高风险医疗专业的时候怎样面对，成为当前医学教育亟待解决的问题。
2 构建基于中医文化的急诊和谐医患关系课程
2.1 中医传统医学文化优势
中医学历经了数千年的发展，博大精深，不仅积累了丰富的防病、治病经验，也蕴含了高尚的思想道德精神及医学伦理知识。在百家争鸣的先秦时代，儒家的“仁学”就开始向医学道德渗透，无数悬壶济世的“苍生大医”从中汲取营养，留下如“杏林春暖”、“橘井留香”、“一针二命”的佳话；春秋时期《黄帝内经》中已出现了有关如何处理医者与病家关系的阐述，如第二十九篇《师传》：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦，虽有无道之人恶有不听者呼？”唐代“药王”孙思邈在《备急千金要方》更是对医德修养等作了精彩的论述，其卷首即论述了“大医精诚”的思想：“不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，不得瞻前顾后，自虑吉凶”；“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”；“大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧，省病诊疾，至意深心，详察形侯，纤毫勿失，处判针药，无得参差”，即提倡在医德上对病患应一视同仁，在作风上不得炫己毁人、谋取财物，在诊治上亦应努力纤毫勿失。如东汉名医张仲景在《伤寒杂病论》序言中强调医生要多为患者着想，不应“竟逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，唯名利是务”。清代名医王孟英也认为应：“医以活人为心，视人之病，犹己之病，凡有求治，当不啻救焚拯溺，风雨寒暑勿避，远近晨夜勿拘，贵贱贫富好恶亲疏勿问，即其病不可治，亦须竭心力以图万一之可生。”由古至今，传统医学文化推崇医患交流沟通，体现了医学活动的正义、公正、尊重、理解、信任、厚德、仁慈、责任和同情，充满了人性的体验、人情的慰藉和情感的相互交融。?
? 2.2 发挥传统医学文化优势有效减少和规避医疗风险
中国传统医德思想孕育着医患和谐的思想，传统医学文化认为医患关系的指向理应是一种“为人之道”，而非仅仅是一种“为学之器”，这样的思想为现代医学人文精神提供了丰富的理论，对于缓和现阶段紧张的医患关系具有良好的现实意义和指导作用，值得广大医学生从中汲取精华，进一步提高自身素质，加强医德修养，规避医疗风险，从而构建和谐的医患关系。目前，由于医患关系的特殊性以及急诊医患纠纷不断增加的现状，在临床医学教学过程中，加强对医学生急诊医患沟通能力的培养具有重要意义。为此，我们提出在中国传统医学文化的指引下，通过加强对医学生医患沟通意识的培养、在急诊临床实践教学活动中培养医患沟通能力等来不断提高中医学生的医学素养。
2.3 构建急诊和谐医患关系课程的实践
2015年起，我们聚焦于“立德树人”的目标，针对目前急诊医疗环境中医患关系紧张、医患矛盾突出，开设了针对中医院校临床专业医学生临床实习时期的急诊医患沟通课程，通过基于中医传统文化构建急诊和谐医患关系教学，包括理论课程与实践训练的综合性教学，尤其是通过开展模拟急诊接诊实训的教学培养医学生的医患沟通能力，提升面对危急重症患者及家属时的临床沟通技能，具体方式如下：
1） 传统讲座模式 安排有临床经验的教师进行授课，将临床常见病例、医疗纠纷等与同学们分享，更能生动地体现实际工作中医患沟通的复杂性、重要性。
2） 急诊情景模拟 根据教学内容，教师课前准备好若干个适宜的简单案例（情节简单），可课堂上临时抽取学生模拟情景表演。演示后，教师和学生围绕其内涵和学生的表现进行简短的评价。下课前，教师进行评价和总结。
3） 学生感受分享 在急诊科建立针对实习学生的“我想说的”留言册，收集同学们面对急诊复杂医疗环境以及上级医生进行医患沟通、医患矛盾处理的感受。
通过1年以来的探索与实施，急诊科留言册上留下了许多在急诊科实习的学生们的感受：有学生表示，古代良医的精神值得敬仰，要像他们一样，将“修身齐家治国平天下”的人生理想付诸于医者治病救人的实践中；有学生通过情景演练后认为，在越险恶的医疗环境中，越应该秉持友好、善意的交流态度和患者及家属沟通，表现出中医学生独有的“中医气质”；有学生表示，在急诊这样特殊的医疗场所，通过参与真实的抢救工作，通过聆听上级医生与患者家属进行临终谈话等过程切实感到生命不易，想自觉地主动地学好专业来帮助更多患者……这些切身的感受，体现出博大精深中医文化对医学生潜移默化的影响。
3 结语
医学生的德育教育难以量化，但通过中医文化的传承，通过在急诊真实场景的体验与演练，中医文化蕴含的和谐医患关系得以体现，医学生的医患沟通思想逐步形成，医患沟通能力得以提升，通过中医文化倡导的“以人为中心”思想渗透，让医学生的诊治疾病过程渐渐充满人文沟通和文化认同，以培养出更多具有仁爱精神和济世情怀的大医。
参考文献
[1] 温长路. 中医药文化与中医学的中和观[J]. 环球中医药， 2010， 3（1）： 58-61.
[2] 唐已婷， 王利敏， 赵歆. 融中医情志学说建构老年病医学模式的探讨[J]. 北京中医药大学学报， 2012， 35（8）： 513-516.
一、积极开展中医急危重症业务技术培训。
认真贯彻落实国家中医药管理局及卫生厅“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题的中医医院管理年活动方案”贯彻落实会议精神，充分发挥急诊科中医药人员的人才优势，运用中医药疗法为广大患者服务。为此我们急诊科制定好科室发展计划，工作计划，并组织实施。建立人才梯队不断满足专科中医内涵建设需要。制定发挥中医特色的具体措施，并组织实施。制定并不断完善常见病及特色的具体措施，并组织实施，提高特色病种的辩证论治水平，提高中医治疗率。开展了针刺疗法、耳穴压豆、拔罐疗法、中药灌肠、中药湿覆、红外线治疗；制定了急诊科常见病临床路径。我科中医甲级病历率100%，辩证论证优良率≥92%，中成药辩证使用率≥92%，中医治疗率≥92%，中西医结合治疗率≥94%，急危重症抢救成功率≥82%，急重症中医治疗率≥90%，急危重症中西医结合治疗率≥50%，急救物品完好率≥100%。
二、加强医疗质量、医疗安全、科室业务的管理
重点落实医疗管理核心制度。如病历书写制度、处方管理制度、首诊负责制度、值班、交接班制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、医嘱制度、会诊制度、转诊制度、转院转科制度、查对制度、分级护理制度。加强医疗质量控制的三级质控网络管理，确保医疗过程的各个环节都有相应的规范和制度来约束。不断完善质量控制和考评指标，每月进行集中检查考评。进一步加强医疗安全和生产安全工作。我科通过科早会、专题讲座和业务培训等形式，反复强调医疗安全工作的重要性，增强临床医师的医疗安全意识，教育临床医师严格遵守技术操作规范，及时、全面、正确地书写病历及各种记录。为确保医疗安全，防范重大医疗事故的发生。加强医患沟通，充分尊重患者的知情选择权。进一步强调了医务人员的告知义务，切实保护医患双方的合法权益，有效地防范医疗纠纷的发生。着力改善就医环境，降低医疗费用。通过医院管理年活动，使急诊科人员进一步理解落实和深化“以人为本，以病人为中心”的服务理念，进一步完善服务设施，深化医疗环境，更新服务模式，简化就医流程，改进服务态度，为病人提供人性化的服务，杜绝对病人生、冷、顶、推、拖现象。积极开展便民利民服务，我科开展了免费医学咨询、饮水供应、轮椅供应、简化就诊环节等便民措施。急诊科主动为患者提供药品和医疗服务的费用查询，为住院患者提供住院费用清单。严格医疗收费管理，杜绝不合理收费。扎实做好整体护理工作。护士长根据“医院管理年活动”要求，建立健全了一系列护理规章制度。规范各种护理文书，开展整体护理工作。努力改善服务态度，提高服务质量。加强了对每一位护士的“三基三严”教育，重点加强对操作技能的培训。加强院感管理工作，有效控制医院感染事件发生。感控医师每月对急诊科住院病区的住院病人进行不定期检查和月底病案统计。
我们不仅有良好的服务态度，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力。对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每个医务人员认真钻研业务，熟练掌握各种抢救仪器和抢救技术。因此科内组织定期的业务学习及加强各种急救技术的培训。如心肺复苏术、机械通气、心电监护、电复律、除颤、洗胃等常规的技术操作。坚持三级医师查房制度，对相关病例及时进行业务讨论，提高全科医护人员的急救水平。为适应现代医疗市场的发展，今年我科把发展院前急救这项工作当成重要任务抓，严格急诊出诊制度，院前急救小组24小时待命，5分钟安排急诊出诊，制定有急诊绿色通道总体方案，如遇急、危、重病人，一律实行急诊绿色通道，已做到先行抢救，而后补办各种手续。
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