【关键词】脑出血；高血压；诊治分析
【中图分类号】R651.13【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0440-02
脑出血是高血压最严重的并发性反应之一，其致残致死率较高，严重威胁患者的健康和生命安全。对2008～2011年6月共收治216例高血压脑出血患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组216例患者均为高血压脑出血患者，其中男138例，女78例，年龄43～78岁。216例患者均经CT确诊。
1.2 方法：回顾性分析216例患者的随诊资料，对临床资料不全的患者，通过问诊补全完整，对患者发病诱因、年龄、并发性反应等进行分析。 2 结果 2.1诱因：本组216例患者中，有明显诱因发病74例（34.26%），其中大量饮酒后发病18例（8.3%）；剧烈运动后发病16例（7.4%）；长时间劳累后发病14例（6.5%）；情绪剧烈波动状态下发病14例（6.5%）；顽固性便秘诱发12例（5.6%）。无明显诱因发病142例（65.74%）。
2.2 发病状态：具有明显前驱症状者136例，表现为剧烈头痛44例（20.37%）；眩晕30例（13.89%）；一侧肢体麻木、皮肤感觉异常20例（9.26%）；还有部分患者表现为烦躁、淡漠等情绪表现异常等，有部分患者同事存在≥2种异常症状，患者从出现前驱症状到发病1～72 h。其他80例（37.04%）发病前未见明显前驱症状。216例患者中，194例为首次发病（89.81%）；22例为2次出血（10.19%）。
2.3 危险因素分析：216例患者中，血压控制不良，未按医嘱坚持服药42例（19.44%）；合并高血脂62例（28.70%）；合并糖尿病38例（17.59%）；长期大量抽烟48例（22.22%）；酗酒26例（12.04%）。
2.4 出血部位统计：216例高血压脑出血患者均经颅脑CT扫描确诊，其中基底节出血126例（58.33%）；大脑出血58例（31.48%）；脑桥出血16例（7.41%）；小脑出血6例（2.78%）。
2.5 治疗方法：216例患者采用内科保守治疗126例（58.33%）；采外科手术治疗90例（41.67%）。
2.6 转归：经过治疗，216例患者痊愈22例（10.19%）；病情好转160例（74.07%），160例患者中出现偏瘫106例，失语30例；死亡34例（15.74%）。
3 讨论
高血压脑出血是众所周知的三高（高发病率、高致残率、高病死率），临床特点主要是高血压，动脉硬化的基础上诱发脑出血，在活动中发病居多。高血压脑出血（HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。随着我国高血压发病率和患病率的增加和社会老龄化的加速发展，我国高血压脑出血的发病率呈上升趋势。因此总结高血压脑出血的临床特点，找出其独立危险因素，采取积极有效的预防措施十分必要。本组216例高血压脑出血患者，存在明显诱因发病74例（34.26%），饮酒、剧烈运动、劳累、情绪波动、便秘是高血压脑出血的主要诱因，在高血压患者健康教育中，应引起足够重视。此外本组216例患者中，136例患者，发病前有明显前驱症状，主要表现为剧烈头痛、头晕、眩晕、肢体麻木、皮肤感觉异常、情绪异常等，应引起临床足够重视，特别是应该指导患者家属，重视病情观察，在出现前驱症状时，及时采取措施，避免脑出血的发生。
研究表明，高血脂、糖尿病、动脉硬化、抽烟、酗酒等是高血压脑出血的独立危险因素，出血部位多集中在基底节区，其次为大脑、脑桥、小脑。目前临床治疗分为内科保守治疗和外科手术治疗。内科治疗主要为降血压、降低颅内压、止血、保护脑神经治疗为主。外科治疗主要为骨瓣减压、血肿切除等。
高血压脑出血多预后不良，致残致死率高，216例患者痊愈22例（10.19%）；病情好转160例（74.07%），160例患者中出现偏瘫106例，失语30例；死亡34例（15.74%）。因此，本病的治疗应以预防为主，一旦发病往往造成严重后果，给患者及其家属造成沉重负担。高血压脑出血的治疗中应重视康复治疗的作用，及时有效的康复治疗，可有效改善患者预后。高血压在脑出血的发病机制占极重要的位置，所以防治高血压加强防病知识的普及和宣教，是避免脑出血最有效的措施。
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【关键词】主动脉夹层；准确检查；及时治疗；降低死亡率
我院自2002-2014年接诊主动脉夹层患者15例，现报告如下：
1.一般资料：15例中男12例，女3例，年龄38-75岁，平均56.5岁，高血压病史14例，R140/90mmHg，Q170/100mmHg。1例无高血压病史。均以突发持续性背部剧烈疼痛为首发症状就诊，5例伴有腹痛，3例伴有恶心、呕吐，4例伴有心悸气短，均表现有面色苍白、大汗、虚脱。心电图：窦性心动过速13例，偶发房性早搏1例，偶发室性早搏2例，磁共振检查：见内膜破口使管壁分离形成假腔，显示该层面部分或全部内膜片缺如，邻层面内膜片完整。
2.治疗：绝对卧床休息，给予吸氧、心电监护，杜冷丁强效镇痛、安定镇静，烦燥给予冬眠灵，根据血压数值使用硝普纳，使血压控制在收缩压100-120mmHg，舒张压60-80 mmHg，β-受体阻滞剂控制心率60-70次/分，支持、对症治疗，同时与上级医院联系，并由医护人员护送到上级医院进行介入治疗。
3.结果：15例患者14例行介入疗治，愈后好，1例死亡。
4.讨论：主动脉夹层是目前心血管疾病危害最严重的急症，本病起病凶险，死亡率极高，近年来随着生活水平提高，生活习惯的改变，加之人口老龄化的进程，高血压、动脉硬化患者增多，主动脉夹层的发病率也随之升高，本病按其病理解剖分为近端（Stanford A型、DeBakeyⅠ、Ⅱ型）和远端（Stanford B型、DeBakeyⅢ型）两种类型，前者病变累及升主动脉，后者病变位于主动脉弓、降主动脉以下，未累及升主动脉。做为基层医务工作者，患者就诊后，主诉突发持续性背部剧烈疼痛，立即做心电图检查；排除心肌梗塞，首先考虑为此病，应分秒必争、绝对卧床，选择诊断率较高的检查方法（磁共振），减少搬动患者次数，短时间内明确诊断，因为病人情况往往不充许进行较复杂的多种检查，这样有利于及早行内科强化药物治疗，以利控制病情发展，提高抢救成功率，为患者介入治疗创造条件和赢得时间极为重要，密切观察患者血压、心率、尿量，将收缩压控制在100-120mmHg，
心率60-70次/分，β-受体阻滞剂降低左室dp/dt，以防夹层进一步扩展，有效的止痛与镇静有利于消除患者精神紧张和烦燥，本院接诊15例经内科积极治疗，并转入上级医院进行介入治疗，14例介入治疗愈后较好，1例死亡，明显降低了患者的死亡率。
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研究总结出高血压科疾病特点和诊治范围有以下意义：①确定高血压科应收治哪些病人；②确定高血压科医师为了治好这些疾病要具备的技术水平、经验和方法；③培养高血压科专科医师对高血压科患者整体观点全面分析等能力；④为医院和高血压科选择和培养专科人才提供科学依据；⑤为卫生部门领导、医师协会建立高血压学科准入制度提供技术保障；⑥研究出更好的高血压诊治方法，促进学科发展，保障人民健康。
就高血压科医师应掌握哪些常见的继发性高血压疾病，笔者进行了几年的研究观察。在首都医科大学北京安贞医院各科室领导和专家的支持下，我们高血压科对每一位门诊和住院的高血压患者均进行病因诊断，包括继发性高血压原发疾病的确定和原发性高血压危险因素的确立，以便针对病因治疗。在连续诊疗的1210例住院高血压患者中发现各种继发性高血压病人共183例，占同期住院高血压病人总数的15.12％。其中各种继发性高血压原发疾病见附表，综合复习国内外各专家资料。
从附表看出，继发性高血压占高血压患者的比率在20世纪为5％～10％，而到本世纪的统计上升为10％～15％，主要与临床医师重视和医学检查手段提高有关。如果从今以后我国广大临床医师更重视做好继发性高血压筛选和确诊工作，将会更多的发现各种继发性高血压疾病，使高血压患者得到病因治疗，高血压得到理想控制，心脑肾得到理想保护。
为此，我们确定肾实质疾病、肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲状腺功能亢进证、嗜铬细胞瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、桥本甲状腺炎、垂体瘤、妊娠高血压综合征和先天性心血管畸形等为高血压科常见病种。要求高血压科医师以及从事与高血压学科相关工作的大内科医师必须掌握才能胜任工作。同时向高血压科医师提出如下要求：①掌握上述各常见的继发性高血压病种的处理；②通过掌握上述常见病种的处理，学会鉴别诊断分析方法；③对于少见疾病能从专科书籍查找。
青光眼是主要致盲眼病之一，临床表现多样，给临床诊断带来一定的困难，易误诊误治，严重者将导致患者视功能不可逆转的损害。本次研究对21例急性青光眼的误诊情况进行分析。报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择永康市第一人民医院2002年1月至2008年12月收治的急性青光眼患者21例，其中男性11例，女性10例，年龄56～86岁，平均(71.31±4.50)岁，发病至确诊时间3～21 d，平均13.6 d。大部分患者有高血压、脑血管病、冠心病、糖尿病、高血脂等病史，首发症状为头痛伴不同程度的恶心、呕吐、眼胀痛、视物模糊。临床症状：头痛伴眼胀痛、恶心、呕吐者17例，仅有头痛、轻度眼胀痛4例，伴有语言障碍者4例，肢体运动受限9例，血压明显升高者12例。
1.2 辅助检查 颅脑CT检查：伴有腔隙性脑梗死5例，脑部软化灶3例，脑部缺血性改变3例。
1.3 眼部检查 本组患者均眼球充血，角膜水肿，瞳孔散大，眼压升高。18例患者视力不同程度下降。
2 结果
本组误诊为腔隙性脑梗死5例，脑梗塞6例，神经性头痛4例，急性胃肠炎4例，上呼吸道感染2例。患者经眼科医生确诊后，即给予规范化治疗，其中14例行青光眼手术，7例药物保守治疗，治疗后眼压不同程度下降，眼部胀痛基本缓解。
3 讨论
急性青光眼通常是由于眼内压升高引起视神经损害的一种眼病，发作期表现为剧烈的头痛、眼胀痛、视物模糊伴有恶心、呕吐、血压升高等全身症状，如不及时救治，可在短时间内造成视神经不可逆损害，甚至失明[1]。早期诊断可使绝大部分患者得到有效救治，恢复视力。本组患者大多首诊于急诊科或神经内科，常误诊为脑血管疾病或其他内科疾病。
根据临床实践，急性青光眼误诊原因通常有以下几点：①急性青光眼多于夜间发作，患者常出现难以忍受的头痛、眼痛、恶心、呕吐、烦燥不安等症状，有时头痛甚于眼痛而掩盖了眼部病变[2]。此外，青光眼患者多为老年人，优势言语不清，因精神紧张，烦燥不安血压会很高，接诊医生往往凭经验把诊疗的注意力集中在心脑血管病等内科疾病上，而忽视了眼部检查。②多数青光眼患者有高血压、高血脂、糖尿病病史，既往资料里颅脑CT、MRI等影像检查有脑梗死、脑出血等，急诊新拍的颅脑CT片往往也不能明确是否有新发病灶，这些会误导医生考虑高血压脑病、脑血管意外等内科疾病。同时，临床上常给予这些患者止痛、镇静、控制血压、改善微循环等药物，特别是使用20%甘露醇能降低眼压，头痛、恶心、呕吐等症能暂时缓解，这常会引导医生坚定原有诊断而不再考虑其他疾病。③急性闭角型青光眼常因劳累、情绪波动、气候变化等诱发，发作时有头痛、眼痛、畏寒、乏力、恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等而被误诊为上呼吸道感染或胃肠炎等常见疾病。④临床根据眼压是否超过正常范围的高限把青光眼分为眼压依赖性与眼压非依赖性两型，前者指眼压超过统计学上的正常范围的高限;后者指眼压在统计学上的正常范围，即正常眼压性青光眼。每个人的视神经对自身眼压高低的耐受程度不同。因而，正常眼压性青光眼更容易发生误诊[3]。
预防措施：要求临床医生知识要全面，熟悉眼科疾病的相关知识，提高对青光眼的诊断意识，开阔诊断思路，遇到此类患者应详细问诊，认真系统地全面查体，不要仅依靠医学影像资料就匆忙下结论，要全面综合分析，遇到可疑体征时及时请相关科室会诊。特别是对于老年患者，可能同时患有几种疾病，但因其反应差，有时不能准确表达，临床医师更应耐心询问，仔细分析，找出此次发病的真正的原因。
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【关键词】 生长激素瘤;诊断;临床医学
生长激素瘤是一种少见的慢性疾病,涉及多个学科、多个领域,虽有巨人症、肢端肥大症的特殊容貌及外形,但其特殊容貌的形成是一个缓慢的循序渐进的过程,不易被患者及家属觉察,又易被临床医师忽视,极易造成延误诊治,从而增加了本病的并发症及死亡率。为此,本研究回顾性分析在我科确诊的24例生长激素瘤患者的临床诊疗情况,以提高对本病的认识及重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料 南阳市中心医院内分泌科自2001年5月至2008年8月,首次确诊的生长激素瘤患者24例,年龄 18～62 岁,平均(46 14)岁,其中男14例,女10例,首次就诊至确诊时间1个月～18年,平均(13 6)年。24例患者(100%)均有典型的肢端肥大症面容,23例手指足趾粗短、手足背厚宽,其中1例并巨人症;23例(95.8%)并减退,其中10例女性闭经;20例(83.2%)并糖尿病,其中3例出现糖尿病酮症酸中毒;12例(50%)并高血压;8例(33.3%)有头痛;6例(25%)并冠心病;5例(20.9%)合并心功能不全,4例(16.7%)有视力下降、视野缺损,2例(8.3%)触发溢乳。
1.2 方法 回顾性分析24例生长激素瘤的临床表现及诊疗情况。
2 结果
2.1 实验室及影像学检查 24例均行内分泌激素测定,包括血清泌乳素(PRL)、促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺激素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺激素(TT4)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、血尿皮质醇、生长激素(GH)、促性腺激素(FSH、LH)、性激素(T、E2)。24例GH均高(20.6 3.4 g/L),葡萄糖负荷后血清GH水平不能被抑制到正常,其中4例PRL升高,24例FSH、LH降低或正常低限值,10例女性E2低于正常值,14例男性T均低,余激素水平均正常。24例行垂体核磁共振检查,均发现垂体肿瘤,大小(3.0 1.2)cm(1.6～5.1 cm),其中4例视交叉受压上抬。
2.2 确诊前诊治情况 首次就诊至确诊时间(13±6)年,首次就诊原因:11例口渴多饮多尿,6例闭经,3例血压升高,2例乏力,1例头痛伴性器官发育不全,1例无明显自觉症状,带孩子看病时被本科医生发现。11例口渴多饮多尿患者,按糖尿病长期在内科、中医科、内分泌就诊,血糖多控制不满意,其中2例反复出现糖尿病酮症酸中毒。6例闭经患者中3例一直在妇产科调经治疗,其中1例4年后发生糖尿病,长期在当地医院内分泌科降糖治疗,后因头痛、恶心、呕吐,怀疑糖尿病酮症急收住我科,行核磁检查:垂体大腺瘤并视交叉受压上抬。3例因高血压长期在内科、心血管科、中医科就诊,后因出现冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称:冠心病)、心功能不全反复心血管科住院治疗,治疗效果较差。2例因乏力,多次在内科、中医科就诊,未能明确病因。1例男性18岁,因头痛,性器官发育不全,在眼科、神经内科、泌尿外科就诊,确诊垂体瘤,于脑外科行经碟窦垂体肿瘤摘除术,手术前后未行垂体及相关靶腺激素测定,手术后6个月,患者因发生糖尿病酮症酸中毒收住我科,患者有巨人症及肢端肥大症的外形,复查血清GH46.4g/L,T、FSH、LH均低于正常值,垂体核磁共振显示垂体肿瘤,大小3.2 cm,视交叉受压,患者胰岛素抵抗很重,日胰岛素用量为100 U,血糖不能满意控制。
2.3 治疗情况 入院后针对糖尿病治疗,在选用胰岛素的基础上,联合胰岛素增敏剂、糖苷酶抑制剂,血糖多数控制满意,但降糖药物用量一般较大;针对高血压、冠心病、心功能不全,给与降血压、扩血管、利尿、抗血小板等相应治疗,严重心功能不全者需应用增强心肌缩力的药物,但治疗效果较差。经以上治疗后8例适合手术者,行经碟窦垂体瘤摘除术,其中5例术后辅以放射治疗,随访1年,4例生长激素降至正常,余4例生长激素有所下降,肢端肥大症的容貌有所减轻或消失,高血糖、高血压明显好转,降糖药物用量明显减少。6例不适合手术者行 刀治疗,治疗后随访1年,肢端肥大症的症状体征及合并症均有所减轻,生长激素均有所下降,但无1例正常。10例失访。
3 讨论
生长激素瘤是发生于垂体前叶的生长激素细胞的腺瘤,在国内此病仅次于垂体无功能肿瘤及泌乳素瘤,占垂体肿瘤的第3位,男女之比1.3～2.2 1[1],90%为良性。肿瘤分泌过多生长激素,引起软组织、骨骼、及内脏的增生肥大,以及内分泌代谢紊乱。发生在青春期前、长骨骨骺未融合者为巨人症,发生在长骨骨骺已融合者为肢端肥大症,发生在长骨骨骺融合前后者为肢端肥大症和巨人症。肢端肥大表现为面容改变,额头变大,下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧,数次更换较大的型号。可伴有毛发增多,皮肤粗糙,色素沉着,骨质疏松,代谢率增高,减退,闭经不育,头痛关节痛,视力减退、视野缺损,高血压,糖尿病,动脉硬化,心力衰竭及垂体前叶功能减退等。血清GH一般在10～100g/L,血清胰岛素样生长因子1(IGF1)升高。本病治疗首选手术,主要手术方法为经碟窦腺瘤切除术,不适合手术治疗者应考虑药物治疗,其中部分患者经药物治疗后可适合手术,从而降低了手术风险,改善手术效果。生长抑素类似物是目前药物治疗的首选,可用于一线治疗;术前治疗,以缩小肿瘤体积;肿瘤切除后残留肿瘤的辅助治疗;放射治疗后的过渡治疗;并发症治疗。放射治疗通常不作为GH腺瘤的首选治疗方法,最常用于术后病情缓解不全和残余肿瘤的辅助治疗。
治疗目标[2]:①血清GH水平
本组24例患者均有典型肢端肥大症的表现,但无1例以此而就诊,部分患者及家属否认容貌的变化;95.8%有合并症,其中95.8%合并减退, 83.2%并糖尿病, 3例出现糖尿病酮症酸中毒, 50%并高血压, 33.3%有头痛, 25%并冠心病, 20.9%合并左心功能不全, 16.7%有视力下降、视野缺损。24例均为大腺瘤。24例中23例以并发症长期在相应科室就诊,误诊最长达18年之久。1例虽确诊垂体瘤,但手术前后未测垂体、靶腺激素及相关代谢指标,术前未明确肿瘤的种类,手术治疗无效,且出现糖尿病酮症酸中毒。经并发症的相应后,24例中有8例适合手术,5例因肿瘤切除不完,术后全辅以放射治疗,仅4例生长激素降至正常;6例放射治疗者治疗后生长激素有所下降,但无1例正常;合并症均有所减轻,但未治愈。
肢端肥大症是本病的特征表现,但他的形成是一个缓慢的循序渐进的过程,易被患者及家人忽视,临床医生缺乏对本病的认识及重视,出现减退或月经异常,不及时就诊,对减退或月经异常、糖尿病、高血压的诊治,不重视病因学诊断,是造成本组患者长期误诊的主要原因。长期误诊误治,造成本组患者合并症多、合并症重,给治疗带来困难,致使本组患者治疗效果差。
参 考 文 献
关键词：高血压性脑出血；院前急救；分析
近年来，随着人们生活水平的不断提高，脑血管疾病已经成为导致人类死亡的主要疾病之一。高血压性脑出血具有发病突然、病情急、变化快等特点，如不进行及时有效的抢救将危及患者生命。因此，加强院前急救和转运工作中的救治水平，普及院前急救相关知识和教育，对降低病残和病死率有十分重要的临床意义[1]。现就我中心2013年1月～2014年1月院前急救的77例高血压性脑出血患者相关资料总结、分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组77例高血压性脑出血中，男49例（63.6%），女28例（36.4%），年龄45～81岁，平均年龄67岁。所有患者经过现场评估和人院后的头颅CT扫描检查结果均符合脑出血的诊断标准。77例患者发病前均有高血压病史，其中3级高血压病患者51例，合并糖尿病32例，肾功不全3例，冠心病21例，意识清醒33例、嗜睡17 例、昏迷27例。
1.2方法
1.2.1接到120急救电话或110指挥中心呼叫后，立即按照"就近就急"原则调度急救车辆、人员迅速抵达现场，展开急救工作。
1.2.2到达现场后立即对患者病情进行快速评估，并作出准确判断。在20s内快速判断患者有无危及生命的紧急情况，对患者立即开展现场急救，同时向患者家属告知病情。
1.2.3现场急救措施 ①保持患者相对固定。头部可抬高至30°，保护患者头部， 避免头部活动。呕吐患者头应偏向一侧，以利呕吐物排出， 避免吸人气管[2]；②立即开放气道，清除呼吸道异物，吸氧，保持呼吸道通畅。对呼吸困难患者给予口咽通气管或气管插管辅助呼吸，必要时使用简易呼吸器或呼吸机，改善患者缺氧状态。本组病例，采取口咽通气管17例，气管插管7例，予以鼻导管或面罩吸氧53例；③本组所有病例均快速打开静脉通道。应用甘露醇、甘油果糖、速尿、硝酸甘油等药物，进行降低颅内压、控制血压等治疗。对出现呼吸困难、呼吸不规律者应用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂治疗；明显烦躁不安或持续抽搐者应用安定等治疗；心跳呼吸骤停者立即进行心肺复苏，本组无心跳呼吸骤停病例；④经现场急救患者病情趋于稳定后，告之患者和家属在转运医院途中有可能存在一定的风险，争取得到患者和家属的积极配合，并减少医患纠纷的发生[3]。搬运时动作轻柔迅速，协调一致，平行搬运，避免颠簸。将患者搬运至救护车后，按照"就近、就急、就专科、患者自愿"的原则转送至有条件的医院进行救治。转运时救护车平稳驾驶，避免突然刹车和剧烈颠簸。转运途中将患者头部朝向前方并固定于一侧，继续吸氧，保持静脉通路通畅，持续心电、血压、呼吸、脉氧监护，严密监测生命体征及病情变化，根据患者情况调整药物的滴速和用量，随时准备处理可能出现的各种意外情况。途中病情加重3例，经及时处置，病情暂时稳定后快速转送至医院。同时通过车载电台、移动电话等设备向拟送达医院急诊科汇报患者病情，以做好充分准备。送达医院急诊科后再次评估病情，及时向接诊医护人员交接病情、途中抢救及用药情况，保证患者的进一步抢救治疗。
2 结果
本组77例高血压性脑出血患者中经过院前及时、有效的现场急救，快速、安全转送至医院74例，占96.1%；转运途中病情加重，经及时处置，病情暂时稳定后快速转送至医院3例，占3.9%；途中无死亡病例。
3 讨论
高血压性脑出血是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾病，正严重威胁着人们的健康。高血压性脑出血多由于过度劳累、情绪激动、其他并发症等诱发，多有颅内压增高的症状，部分患者短时间出现呼吸循环衰竭而导致死亡[4]。为提高患者生存率、生存质量和改善预后，院前急救必须在挽救患者生命的同时为入院后的进一步治疗提供有力保障。
首先，应建立高效的院前急救体系和通讯网络。建立健全灵敏的通讯网络是提高急救应急能力的基础[5]。我中心于2000年起，先后在市区、各三级医院以及各高速公路建立十个急救分站，所有急救车均配备了GPS卫星定位系统、车载电台以及无线对讲系统，网络医院设置终端，形成高效、快速的院前急救体系和通讯网络。平均急救半径6.73km，平均急救反应时间5～7min，到达现场时间均在20min之内。
其次，及时有效的急救与安全转运。高血压脑出血发病急， 病情进展快， 其病死率、致残率高，若患者得不到及时的救治， 病情会很快加重， 甚至死亡[6]。到达现场后急诊医生在实施院前急救时，必须将挽救生命放在首位，控制生命体征的恶化，其次再考虑保护和恢复器官功能[7]。因此，急救人员在到达现场急救时应注意一下几点：①对患者病情进行快速评估，并作出准确判断；②第一时间采取相应急救措施： 保持患者相对固定，同时保持呼吸道通畅，必要时给予口咽通气管或气管插管，使用简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸。心跳呼吸骤停者立即进行心肺复苏。快速打开静脉通道，降低颅内压，预防脑疝形成。同时迅速将血压降至140～160/90～100mmHg范围，预防血压过高增加脑水肿和再出血的危险和过低引起的脑供血不足；③病情趋于稳定后，平稳搬运、快速安全转送医院；④途中严密监测生命体征，发现病情变化，及时处置。同时联系医院急诊科，汇报病情；⑤送达医院后再次评估病情，与接诊医护人员详细交接病情、主要症状、印象诊断、采取措施、治疗效果等，完成院前、院内无缝衔接。
综上所述，建立高效的院前急救体系和通讯网络与急救人员对病情的准确判断、积极有效的救治和快速、安全转运为院内进一步治疗高血压性脑出血提供了有力保障，为最大程度的挽救患者的生命赢得了宝贵时间，可有效提高抢救成功率，降低病残率和病死率。
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关键词：原发性高血压；药物治疗；效果不佳；治疗应对措施
【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0230-01
引言
随着社会发展的日新月异，生活节奏逐步加快，生活水平不断提高，但是快速繁忙的工作及生活节奏给人们的健康带来了不便，导致人们的生活习惯发生了变化，疾病逐渐侵蚀着人们的健康。比如，周围环境的紧张、室内活动比较多而室外活动很少，缺乏身体锻炼，休息时间不充足，饮食方面脂肪高盐食品摄入过多，环境因素等恶性不良因素等。据相关报道记载，我国目前高血压病患者数有1亿之多[1]。同时高血压病在我国现有国情下知晓率、治疗率、控制率等远远低于发达国家[2]。现阶段在我国，对于高血压的治疗主要是还是以药物控制为主，效果不是很乐观，其效果受药物的种类、服药方式、患者对药物的依从性、患者身体素质等因素的影响。为了分析其药物治疗效果不佳的原因，提高药物治疗效果，设计本实验研究，现报告如下:
1 一般资料与方法
1.1 一般资料:回顾性选取某院2008年9月-2011年内科诊治的450例患者中效果不佳的45例患者， 其中男性患者35例， 女性患者10例， 男女比例为 3.66∶1，年龄29～68岁，平均46.35岁，高血压病史15 年左右， 所有患者均按高血压的判断标准进行判断，三次测量血压所得结果：收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90mm Hg。部分病例还有并发症的出现如糖尿病、慢性肾炎、高血脂、支气管哮喘、冠心病等。
1.2 治疗方法:患者治疗的方案的选择根据病情的具体情况及病人及家属的认可后选择，根据病情择优选择。在其服药治疗的观察时间内，每周复查1次血压，动态监测，如出现异常应随时检测，及时记录出现不良反应的表征，分析其原因，并在此基础上实施相应的改善措施。
2 结果
分析结果显示，其药效不佳的原因有服药方法不正确，医嘱不听从医生，血压动态监测操作手法不正确，饮食不规范，并发症等因素。其中药物治疗依从性差、药物选择不合理、未实施特殊治疗患者分别26例、8例和11例。具体原因有：①有些患者治病心切，为了病情能及时好转，及时投入到工作和学习中而过量服药；②服药过程中出现药物的过量反应即怀疑药效而永久性停止服用该药，而没有及时和主治医生进行沟通；③另外一些患者在服药中，选择不规范性用药，即在出现症状时服药，在无症状时则不服药的态度；④合并其他疾病的患者在服用降压药时，可能会对其他疾病造成影响，如大剂量的服用利尿剂对高血糖和高血脂有一定的影响等。
3 讨论
3．1 原因分析
3．1．1 服药不规范:在治疗效果不佳的患者中，病人普遍都没有遵照医生的遗嘱进行规范服药，只是会在症状明显时，或家属的督促下，按时吃药，定期门诊检查出现间断现象；还有一些患者盲目停药或者另时换药，都对患者的血压控制有影响。
3．1．2 血压监测不规范:本组药物治疗效果不佳的患者45例均存在血压测量方法不正确，血压检查次数严重缺少，达不到规范要求次数。
3．1．3 饮食控制因素影响：本组病例中45例患者均存在未根据病情控制饮食等情况，反而存在高盐高脂饮食。没有按照高血压危险因素的控制规范进行饮食要求，按照要求高血压的保护因素为低脂低盐饮食、控制体重、加强锻炼、日摄盐量均小于6 g/日。
3．1．4 并发症的影响： 本组病例中有部分患者合并有并发症，给治疗带来困难，病情复杂，治疗时往往因考虑不周全导致顾此失彼，或因药物药量种类较多不良反应严重等。
3.2 对效果不佳的治疗措施及对策
3.2.1 对患者加强宣传力度：患者在自行购买药物时谨慎选择，对医生的治疗方案自己不能凭个人意见自己修改，或自行停止服药，自行评价药物的治疗效果[3]。在临床治疗中患者要随时与医生保持沟通，定期去医院做检车，以确定病情控制是否见效，医生也要主动和患者联系，及时了解其治疗情况，督促其定时做体检检查。同时，动员各方面可以动员的力量，改善患者恶性的生活习惯，对特殊人群特殊对待，制定个性化的督促机制，全面促进药物治疗效果的发挥。
3.2.2 提高医生自身综合素质:在临床工作中，每位医生都要加强其自身医学知识的学习，温故而知新，进一步巩固、完善对疾病防治的认识，尤其是对高血压大夫来说更是要严格要求自己，即在临床中熟知且灵活应用平稳降压的原则[4]。高血压合并其它疾病在药物选择时尤其要谨慎，全面考虑。比如，高血压合并脂代谢障碍、外周血管性疾病、妊娠等，其治疗原则是在使用降压药的基础上同时使用其他药物治疗并发症[5-6]。同时，要提高医生与患者的沟通能力，及时与患者做到良好沟通对患者疾病的治疗有很积极的临床意义。
4 结语
综上所述，高血压是一种病情比较复杂的慢性疾病，其治疗是一个漫长的过程，而且其控制过程不稳定因素比较多。对其治疗原则是坚持规范服药，稳定控制血压，防止并发症的发生，提高患者生活质量，降低其致残率及致死率的发生，联合、长效、个性化用药，达到降压目的。面对该病我们要有信心，持之以恒，严格按照医嘱进行规范治疗，就可以降低血压，提高患者的生活质量，增强幸福指数。
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关键词：无创脑水肿；神经外科；评价；研究进展
一、前言
在临床医学中，脑水肿常发生于神经外科疾病病患身上，诸如颅脑损伤、颅内感染、脑血管疾病、颅内占位性疾病、癫痫发作等。脑水肿会造成颅内压升高，进而让脑水肿的病情更加严重化。当脑水肿发展到一定程度时，很可能就会损害到脑组织的结构及功能，如果没有及时发现并治疗，就会对脑部造成更严重的伤害，甚至会危害到病患的生命。因此，及时发现并采用有效的方法对神经外科脑水肿病患进行治疗和效果评价就显得非常重要，这对挽救病患的生命也有极大的帮助。无创脑电阻技术是目前应用于人体脑组织的一种先进技术，易于操作，且对病患无创伤，可直接对脑水肿情况进行评价，该方法常被应用于神经外科脑水肿的临床监测中，它对神经外科疾病病患的评价和治疗具有巨大的指导意义。本文基于此，对无创脑电阻抗监测在神经外科的评价及其研究进展进行综述没具体分析无创脑水肿在颅内压增高疾病、急性脑卒等神经外科的应用价值[1-3]。
二、无创脑水肿在颅内压增高疾病的评价及其研究进展
在脑组织出现生理病变时，就会对细胞膜的通透性和细胞间质的电解质浓度产生一定的作用，进而改变脑生物组织的阻抗特征。同样的道理，颅内压的变化也会对颅内组织介质电导率造成影响，进而造成脑组织电阻抗的变化。国外神经外科研究专家Lanner在1981年就已经对伴有脑血管失代偿颅内压增高的病患进行脑电阻抗和颅内压关联性的研究，结果表明，脑电阻抗和颅内压的变化具有关联性。日本研究人员也曾在1987年对颅内压增高进行了全面的分析和研究，他通过脑循环的电路结构研究除了脑血流测定仪，病得到生物电阻抗信号对颅内压进行无创监测，结果同样表明，脑电阻抗和颅内压的变化具有关联性[4-6]。
而在1999年，我国研究人员刘国庆等，通过观察和分析颅内压增高过程中颅内容物和脑阻抗的变化，获得不错的成效，最终提出了用生物电阻抗法对颅内压进行无创监测的观点，并在动物实验中得以初步验证。邓益东等曾对8例隐球菌脑膜炎病患进行数次、动态创脑水肿监测，结果显示隐球菌脑膜炎组脑水肿的指数数据较为准确，能够用来初步评价脑脊液压力水平。王景周等通过对55例脑卒中病患进行脑脊液压力数据和大脑半球电阻抗数据分析，结果表明脑脊液压力数据和大脑半球电阻抗数据有显著的关联性[7-9]。
综上所述，无创脑水肿监测和腰穿脑脊液压力现关联，可作为脑脊液压力的指标来判断病患颅内压增高疾病病患的治疗效果。
三、无创脑水肿在急性脑卒中的评价及其研究进展
近年来，在脑水肿监测技术研究中，无创脑水肿监护仪成为目前临床中被广泛应用的新技术，通过采用高精确度和高无创性的测量电路直接监测生物体表面的电阻抗情况，进而反映脑内水肿和血肿的变化。董为伟等通过研究表明，电路可以直接在硬膜外或颅脑表面监测脑电阻抗，反映脑组织水分情况。国外也有研究人员在动物上进行试验，即用体表电极对猪进行无创脑电阻抗、有创脑电阻抗和有创颅内压监测，结果显示，无创脑电阻抗数据和有创颅内压监测数据具有关联性，且无创脑电阻抗能够更准确的反映脑水肿的变化情况[8-10]。
（一） 无创脑水肿在大灶脑梗死的应用价值
在临床医学治疗经验中，大灶脑梗死的死亡率非常高，分析其因素多为脑疝导致的，因此进行脑水肿的监测就显得非常重要。刘俊杰等对15例大灶脑梗死病患进行监测，结果表明梗死侧脑电阻抗数据都比梗死对侧大，病患在病发24h后，梗死侧脑电阻抗的扰动指数和病灶体积呈现正相关性。何兰英等对107例动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死病患进行脑电阻抗监测，分析脑电阻抗数据和病患水肿体积的关联性，结果显示，梗死侧脑电阻抗数据和梗死体积有正相关性。陈国华等通过无创脑水肿监测仪对60例大面积脑梗死病患进行监测，观察甘露醇联合通腑合剂对脑水肿的治疗效果，研究中将所有病例随机划分成实验组和对照组各30例，对照组用甘露醇脱水降颅压，实验组用通腑合剂联合甘露醇治疗，结果显示，两组治疗后脑水肿阻抗扰动指数患侧都比健侧的数据大，且实验组梗死灶周围低密度容积变大程度均低于对照组，此研究证实了一点，甘露醇联合通腑合剂对大面积脑梗死病患进行治疗，效果显著，能够有效改善病患的病情[11-13]。
综上所述，无创脑水肿监护仪能够对大灶脑梗死的体积和水肿情况进行有效的监测，在临床治疗上具有较大的指导作用。
（二）无创脑水肿在脑出血的应用价值
王景周等对19例脑出血和36例脑梗死病患进行无创脑水肿监测，结果显示，患侧大脑半球阻抗数据显著比健侧大，在进行脱水剂治疗后，患侧大脑半球阻抗数据大大降低了。王健等通过无创脑电阻抗监测方法对24例高血压性脑出血病患进行监测，对比和CT监测的数据，结果显示，脑出血病患血肿侧脑电阻抗数据先是降低，而后又提升；血肿侧电阻抗变化率和血肿体积出现负相关性；血肿侧电阻抗变化率和血肿周围组织水肿的体积出现正相关性。戴方瑜等用无创脑水肿监测技术对犯病24小时内的36例急性脑出血病患进行脑水肿阻抗扰动指数监测，结果表明，24小时内血肿侧扰动指数比健侧数据小，24小时后血肿侧扰动指数提升，且高于健侧数据，由此可以得出脑水肿形成的过程，即血肿侧扰动指数出现先低后高的变化趋势。周红杰等用无创脑水肿技术对35例脑出血病患进行监测，对比头颅CT监测数据，结果表明，脑出血病患的脑水肿阻抗数值比健侧数据大。刘旭丽等通过对78例脑出血病患进行脑电阻抗扰动指数进行监测，结果显示，病患血肿侧扰动指数差异和血肿周围组织水肿体积有正相关性[14-16]。
综上所述，脑出血后血肿侧脑水肿阻抗数值会先出现降低的现象，之后再提升，分析其原因可能和血肿相关。可以确定的是，脑水肿阻抗数值提升原因，主要和血肿周围水肿的形成相关，这对脱水降颅压药物的应用有一定的指导意义。另外，当血肿侧脑水肿阻抗数值小于对侧时，可以采用适量的甘露醇等脱水药进行治疗；当血肿侧脑水肿阻抗数值大于对侧时，可以采用抗脑水肿技术进行有效的治疗[17]。
四、无创脑水肿在其他神经外科的评价及其研究进展
有研究人员以无创脑水肿技术的治疗原理为基础，对10例疑似颅内压增高的病患进行观察和监测，结果显示，病患的 脑水肿阻抗数值比健康人要高；而对其中6例病患进行腰穿检测，结果显示，脑脊液压力在处于正常范围内[18]。同样也有研究人员对10例头痛病患进行无创脑水肿监测，结果显示，7例脑水肿阻抗数值比健康人高；2例行腰穿检查的脑脊液压力也处于正常范围内。在这两个研究中，脑水肿阻抗数值和脑脊液压力都属于正常的分离情况，但其机制尚不明确，且国内目前对此研究还处于初期阶段，还需进行更深入的研究。在此，我们不妨大胆的进行猜测，脑水肿阻抗数值和脑脊液压力可能和 脑部疾病的病理生理情况有关联，比如偏头痛可能会引起脑水肿阻抗数值提升，而腰穿测压未必能反映颅内压的增高现状[19-20]。
五、 总结
脑水肿、颅内压增高在颅脑疾病中常见的临床症状，病患病情若未及时被控制，严重的话将会对病患的生命造成威胁。本文通过对无创脑水肿技术在颅内压增高、大灶脑梗死、脑出血等神经外科的评价及其研究进展进行全面综述，得出通过无创脑水肿监测技术，能够较准确的反应出病患的颅内压力、脑梗死及脑出血后脑水肿的变化情况。相比于其他监测技术，无创脑水肿监测技术的操作流程更为简单，能在诸多脑部疾病（脑缺血、脑出血、脑损伤等）诱发的颅内压增高和脑水肿的变化进行初步的观察，这对神经外科的临床救治有较大的指导意义，值得在临床医学中被广泛推广并应用。
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[关键词]医联体-家庭签约；家庭式慢病管理；效果
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0150-03
[Abstract]Objective To explore the application effects of medical-family contract service system in family chronic disease management mode.Methods 400 cases with single chronic disease in four neighborhood committees were randomly selected from February 2014 to February 2016 of 12 neighborhood committees in Liwan District Fengyuan Street，patients with single hypertension or diabetes was 200 cases respectively.Patients with hypertension were divided into A and B group，and patients with diabetes were divided into C and D group，and each group was 100 cases.Patients in A and C group were divided into intervention group and were given chronic disease management and family chronic diseases management of medical-family contract service system；patients in B and D group were divided into control group and were given general chronic disease management.Self management ability and health status score between intervention group and control group were analyzed and compared.Results Understanding of hypertension related knowledge，compliance with antihypertensive drugs and rate of change in family behavior in A group was respectively 100%，85% and 96%，obviously higher than respectively 94%，67% and 93% in B group，and the difference was statistically significant （P
[Key words]Medical-family contract；Family chronic disease management；Effects
随着经济社会发展，人们的饮食和生活习惯发生很大的变化，许多不健康行为越来越多，慢性疾病的发病率呈逐年上升的趋势[1-2]，通过与医联体内大医院进行信息对接交换，在大医院的专业技术力量支撑下，对患者及其家属开展心理咨询、康复、制定治疗方案、双向转诊等专业服务，提高慢病的控制率。通过家庭管理，提高家庭成员的慢病知晓率，倡导家庭健康生活方式，改善家庭成员的行为方式，从而提高慢病患者的用药依从性、慢病知晓率、慢病控制率，改善患者的慢病自我管理，降低或延缓家庭慢病发病率，提升家庭的生活质量，达到预防片区慢病发生、延缓慢病进程的效果。本次研究充分利用荔湾区医疗联合体的优质医疗资源，对社区慢病家庭实行医联体-家庭签约服务制的家庭式管理。通过家庭管理，提高慢病患者的用药依从性，有效控制疾病[3-4]，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年2月～2016年2月在荔湾区逢源街12个居委中随机抽取4个居委单病种慢病居民共400例，其中单纯高血压患者、糖尿病患者各200例，高血压分成A、B两组，糖尿病分成C、D两组，每组100例。A组中男64例，女36例，平均年龄（62.1±8.5）岁；B组中男60例，女40例，平均年龄（60.8±8.1）岁。C组中男62例，女38例，平均年龄（62.5±8.1）岁；D组中男61例，女39例，平均年龄（62.7±8.0）岁。A、B两组，C、D两组在性别组成和年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
B、D组：对已确诊慢病患者建立居民健康档案，按广州市社区慢病管理要求每季度随访一次；通过电话、网络化团队下社区坐诊、健康讲座、义诊等方式开展健康教育，宣传慢病治疗及预防知识；为慢病患者每年进行一次免费体检，内容包括血常规、尿常规、大便常规+潜血、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图检查。
A、C组：全科医生团队与慢病患者家庭签订《家庭医生服务协议书》，建立契约式服务关系，建立健康档案，互留联络方式，开设云康信息服务，随时与团员沟通；对慢病家庭进行评估[5-6]，包括遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等方面，制订家庭个性化慢病管理方案；随机选定家庭代表，作为家庭慢病管理监督员，指导监督员掌握慢病知识及管理观念，监督家庭不良生活习惯改变，慢病患者规范用药依从性、周期性体检依从性，鼓励患者改变不良就医习惯，促进健康生活方式形成，监测患者相关慢病指标；教会家庭护理员操作中心自助监测仪器，定期每周中心自助体质辨识并记录检查结果[7-8]；为签约慢病家庭定期预约医联体专家门诊，根据病情调整治疗方案；利用中心网站、慢病QQ群、微信等信息通讯手段，定期将慢病管理、护理、检查等相关知识信息不断灌输给家庭，强化信息接收，提高家庭慢病知识知晓率[9-10]；要求居民每月至少自行监测血压、血糖一次，对收缩压≥140 mmHg/或舒张压 ≥90 mmHg（65岁及以上居民收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg），血糖≥7.0 mmol/L者在2 d内报课题组人员，课题组人员随即进行随访、干预或转诊。
1.3指标观察
记录四组患者半年后的家庭行为改变率、用药依从性，应用《慢病自我管理研究测量表》[11]对患者的健康状况、自我效能和管理行为进行评分。
1.4统计学分析
采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1 A、B两组患者对慢病干预结果的比较
A组患者对高血压相关知识的了解程度、服用降压药物的依从性及家庭行为的改变率分别为100%、85%及96%，明显高于B组的94%、67%及93%，差异有统计学意义（P
2.2 C、D两组患者对慢病干预结果的比较
C组患者对糖尿病相关知识的了解程度、服用降糖药物的依从性及家庭行为的改变率分别为99%、87%及97%，明显高于D组的92%、72%及93%，差异有统计学意义（P
2.3对照组和干预组健康状况、自我效能和管理行为评分的比较
干预组的健康状况、自我效能和管理行为评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
慢病主要包括心脑血管疾病、糖尿病等疾病，严重威胁患者的生命[12]。慢病的发生和遗传因素、家庭的不良生活方式等有着很大关系，慢性疾病的发生呈现家庭聚集的特点[13-14]。我中心隶属于荔湾区医疗联合体第一子网络，网络内上级指导医院有广州医科大学第一、第三附属医院及附属荔湾医院，专业技术力量雄厚，可实现大医院专科医生与社区全科医生联合诊疗。依靠医联体技术力量，实现对社区全科医生团队的专业培训，提高业务素质和执业技能[15-16]；通过定期开展医联体专家论坛、专家讲座，开通专家微博、微信，提供专家预约门诊、心理咨询门诊等专业服务，及时为患者提供最快、最专业的医疗服务，提高慢病管理效果，加强患者自我管理信心[17-18]。通过全科医生及其网络化团队与慢病患者家庭确立管理合同，对慢病家庭进行家庭评估，从家庭行为习惯、饮食观念等方面入手，利用现有的社区卫生信息平台和通讯手段给患者讲解慢病健康知识，指导患者合理饮食，正确用药方法和运动保健[19-21]。
医联体-家庭签约服务制的优点在于其能够针对性地对家庭成员的慢病进行管理，而不是像普通模式那样“广撒网”。针对性的管理可以随时与团员沟通，并针对个人的遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等制订个性化管理方案，也能实时对家庭慢病进行指导并传输相关疾病的知识，所以患者更容易了解相关疾病知识，对服用药物的依从性会更高，家庭不良行为也会发生改变。本次研究结果显示，接受了医联体-家庭签约服务制的A组、C组对高血压和糖尿病的相关知识了解程度、服用药物的依从性及家庭行为的改变率明显较B组、D组高，说明医联体-家庭签约服务制能明显改善患者的身体状况，有效提高家庭式慢病管理效果。
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