【关键词】 住院医师；全科医学；培训方案
住院医师培训制度是医学生踏上工作岗位后继续教育的重要组成部分，历史久远［1］。1995年我国卫生部颁发了“临床住院医师规范化培训大纲”，至今已有十余年的历史，成果显著。2007年，卫生部下发了“全科医学科医师培训细则”，但在实施过程中仍然存在很多问题［2-3］。根据我国国情，参考发达国家全科医师培训的成熟经验，研究适合我国的全科医学住院医师培训的实施方案和策略，逐步提高我国全科医师的综合水平。本文通过对全科住院医师规范化培训医生和主管人员的调查，分析全科住院医师规范化培训实行的实际情况，从中分析和研究改善培养制度的有效方案，进一步提高我国全科医师的综合水平。1 对象与方法
1.1 研究对象 2010年1月至今来自6家培训医院共45名参加了全科医学住院医师规范化培训。以及参与培训的主管人员。
1.2 研究方法 ①采用问卷法、文献分析法了解全科住院医师规范化培训的情况。②对主管培训的的工作人员进行采访，分析学员和医院的培训需求。2 结 果
2.1 全科医师在我国的现状 当前我国全科医师数量严重稀缺，“根据《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》提出的配置标准”，全科医师在社区卫生服务中心应该有一定的比例，2-3名每万名居民。城镇居民按6亿统计，城市社区约需全科医师16万人。按照1所社区卫生院每年需要2名全科医师，3年大约需要为卫生院培训12万名全科医师。根据卫生部对基层卫生机构的要求，在万名居民中大约需要护士4名，全科医师5名，公共卫生医师1名。
2.2 师资队伍建设落后，教材质量较差 目前我国还没有全科医学师资的认证制度，我国师资队伍总体水平较低，特别是专职全科资源稀缺。很多师资在教学过程中不重视基础教学，指导学员无法用全科医学的方法和思维，经常不自觉地就会用生物医学的模式来进行讨论，而这与全科医学的整体观存在很大的区别。
2.3 全科医师培训需要大量经费支持 全科医师培训经费不足，限制了全科医师培训的质量。举办各种知识讲座，组织各种文体活动，比如邀请国内外专家讲座，参加全国学术会议，举办各种学术研讨会，都需要大量资金投入，医院不仅要负担这些费用，还要对学员的住宿，饮食，水电费，确实存在很大困难。我们分析，经费问题应该通过多种渠道解决，比如政府资助，个人赞助，药厂赞助，医院节源开流等等。3 讨 论
3.1 为了提高全科医师的综合素质，继续再教育非常重要 研究发现，“很多全科医师平均学历非常低，分别为大专（30%）和中专(11%)学历”，全科医师处理问题的能力就受到了很大的限制。全科医学的培训与教育不是短期教育，而是一项长期政策。必须遵循医学教育的规律，规范培训大纲、明确培训的目标，课程设置要科学合理、培训的教材师资要合格。必须严格遵守这些制度，对于全科医师培训的制度逐渐完善，最终才能使得培训取得良好的效果，为我国卫生事业培养一批优秀的全科医师。
3.2 完善培训社区和医院的硬件条件和师资力量的建设 目前我国师资队伍建设落后，教材质量较差，还没有全科医学师资的认证制度，我国师资队伍总体水平较低，特别是专职全科资源稀缺。目前越来越多的医师选择参加全科医师的培训，导致培训中师资不足的问题变得越来越突出。“一方面需要培训医院加强师资建设，这方面三级医院的培训师资优势限制，在医学理论和实践方面基础深厚，但教师的教学意识还有待加强，为了提高培训积极性，社区和医院可以通过将带教成绩与奖金，与医师晋级等奖励制度联系起来，会起到良好的效果。另外，对于培训基地或者医院的师资力量必须加强重视，将发展全科住院医师的培训作为基地发展的重要任务，严格审核社区师资准入制度，对于培训基地统一管理，加强监督，定期考核，提高培训质量。”
3.3 政府相关部门提供政策扶持 促进全科医师培训的发展必须严格规范全科医师培训相关配套政策，提高全科医师的待遇、地位，正确引导社会舆论，减轻工作强度，降低医疗风险，考核标准、职称评定标准的制定要完善，对于优秀人才要提高福利待遇，以免人才流失，保证全可科医师培训的可持续发展。对于全科医师的任职资格制度要改良和完善，建立合理的收入分配制度。经费不足将会导致全科医师培训质量不高。举办各种知识讲座，组织各种文体活动，比如邀请国内外专家讲座，参加全国学术会议，举办各种学术研讨会，都需要大量资金投入，医院不仅要负担这些费用，还要对学员的住宿，饮食，水电费，确实存在很大困难。我们分析，经费问题应该通过多种渠道解决，比如政府资助，个人赞助，药厂赞助，医院节源开流等等。对于这些问题，政府要加大扶持力度。
3.4 必须改善教育环境，逐步提高教育资源的投入 进行临床实践，受训者需要合理的临床设施和患者，良好的团队，科学研究资源，保证出色完成培训目标。
3.5 全科医师培训的教材的质量决定了培训的成败 很多研究机构，学校为了完善培训条件，组织很多相关人员积极编写全科医师的教材，但是我们研究分析，这些教材内容相似，结构单调，内容乏善可陈，可读性不强，水平不高。全科医师培训的教材编写成功与否事关重大，决定了全科医师岗位培训质量的高低，将会对全科医师培训的成败起到决定性的作用。全科医师的培训需要由专门人才、权威机构组织编写，为我国的医疗卫生事业打下坚实基础。
参考文献
［1］ 王若蛟，高志宏.关于当前住院医师培训制度的几点看法［J］.中国卫生事业管理，2007，23(11)：738.
**年工作回顾
**年是“**”开局之年，也是我省推动卫生事业科学发展并取得重大成绩的一年。一年来，在厅党组和厅领导的关怀指导下，全省卫生科教系统围绕和谐社会建设的大局，践行“三个代表”重要思想，坚持以科学发展观统揽卫生科教工作的全局，上下齐心，努力工作，认真贯彻落实全国、全省卫生工作会议及全省卫生科教工作会议精神，取得了较好成绩。
一、确定“**”卫生科教工作方向
**年3月，召开了全省卫生科教工作会议，姚志彬厅长做了重要讲话，黄小玲书记作了《树立科学发展观，依靠科技和教育，推动我省卫生事业全面发展》的工作报告。会议总结了“**”期间我省卫生科教工作，部署了“**”卫生科教工作，制定了《**省“**”卫生科技发展规划》、《**省“**”医学专科建设计划》和《**省“**”继续医学教育规划》。会议确定我省在“**”期间卫生科教工作的方向：坚持预防为主、中西医并重，统筹区域发展，增进人民身心健康；加强基础研究，增强自主创新能力，注重关键技术攻关，提高重大疾病防治水平，实现跨越式发展，提高医学科技竞争力；加强卫生技术人才培养。坚持科教工作与疾病预防控制相结合，坚持科教工作与临床相结合，坚持科教工作与推广适宜技术相结合。
一是以加强专科建设为重点，全面提升医学技术整体水平。通过优化布局，调整结构，多层共建，加大投入，重点建设30个左右重点专科，50个左右特色专科。
二是以加快科技创新为突破口，集中力量组织重大项目攻关。重点加强重点领域研究，包括重点传染性疾病防治与突发公共卫生事件预警预测和应急能力研究，重大慢性疾病的基础、防治与控制研究，社区卫生服务及健康促进模式研究，农村适宜技术研究，老年性疾病防治的研究，环境、职业危害和伤害防治技术研究，出生缺陷防治研究以及注重现代科技在医疗卫生领域应用。
三是以实施“**”卫生人才规划为动力，加快卫生人才培养。以项目为龙头，以学科为依托，力争培养全国著名专家（医学院士）2-3人，培养各类学科带头人500名，逐步建立学科、年龄结构合理的卫生科技人才队伍；加强公共卫生人才、全科医学人才、农村卫生人才培训，提高医疗卫生服务能力，为解决“看病难、看病贵”提供技术保障。
四是以提高整体素质为目的，大力开展继续医学教育和毕业后教育。进一步建立和完善住院医师规范化培训制度、继续医学教育制度、开展专科医师培训试点工作以及健全全科医学教育培训网络建设。
二、加强医学科研课题管理，提高卫生科研质量
组织**年度**省医学科研基金的申报、评审及**/**年度课题的后期管理工作。**年共受理课题申报938项，按专业分为15个学科组进行评审，经综合专家评审意见及查新结果，总立项487项（占总申报数51.92%），其中立项资助课题289项（占总申报数30.81%），立项非资助管理课题198项（占总申报数21.11%），资助总额为260万元。立项课题坚持择优扶持的原则，主要资助应用型研究，兼顾地区（单位）与专业分布。
贯彻落实我厅《关于加强**省医学科研基金项目后期管理的通知》（粤卫〔2004〕69号），对科研课题的结题、延期严格把关，督促各级卫生主管部门加强对所属单位立项课题的管理，对不按要求完成课题的个人或单位实行暂停受理或限额受理的措施，该项工作目前已取得初步的成效。据对已到期结题的**/**年度基金课题结题统计，两年的申报结题率分别为82.09%、86.84%。批准结题率分别为64.37%、70.04%。
三、卫生科研工作取得了新的突破
**年以中山大学眼科中心杨培增教授等完成的《葡萄膜炎发生及慢性化机制、诊断和治疗的研究》、中山大学附属第一医院余学清教授等完成的《肾小球疾病免疫发病机制及治疗干预系列研究》获得国家科技进步二等奖。同年，医学专业获**省科技奖拟奖项目共86项，占总拟奖项目的29.66%，其中一等奖8项，二等奖32项，三等奖46项。中山大学获得各类科研基金近1亿元，其中国家863计划6项。申请“**”国家支撑计划有了新突破，省人民医院以牵头单位获得“**”国家支撑计划资助项目3项，其中2项为重大项目，1项重点项目，共获得院外资助额为1411万元，同时获得**年度**省科技奖拟奖项目一、二、三等奖各一项，这也是省人民医院近15年来首次有可能以第一完成单位获得省科技奖一等奖。
四、依法规范生物安全管理
一是认真贯彻实施《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院第424号令），加强我省实验室生物安全管理。二是加强卫生系统生物安全知识培训，提高医务人员生物安全意识,实行材、统一师资、统一授课内容和要求,对全省进行实验室生物安全知识培训，至**年底，完成了全省21个地级市1369名技术骨干的培训。三是开展申报实验室,积极督促各列入国家计划内的实验室进行申报三级生物安全实验室（BSL3）工作,并做好临时启动省CDC的BSL-3实验室的监督和管理。四是向卫生部推荐生物安全评审专家。根据《卫生部科教司关于推荐高等级生物安全实验室资格评审专家的通知》（卫科教实验室便函〔**〕123号）要求，组织相关单位进行申报，共向卫生部推荐专家19人。五是依法做好禽流感死者尸解标本的管理；布置落实了全省二级生物安全实验室的调查工作；加强我省生物安全的监督管理工作，没有发生生物安全事故。
五、依法规范辅助生殖技术管理
一是认真组织申报卫生部人类辅助生殖技术培训基地。为进一步加强辅助生殖技术管理，转发了《卫生部关于印发人类辅助生殖技术及人类库培训基地认可标准及管理规定的通知》、《卫生部关于印发人类辅生殖技术与人类库校验实施细则的通知》，做好省内培训基地的申报。目前我省有中山大学附属第一医院、南方医科大学南方医院两家机构获批准为卫生部人类辅助生殖技术培训基地，**省计划生育专科医院获批准为卫生部人类库培训基地。
二是组织受理医疗机构申报开展辅助生殖技术。**年受理5家单位申报体外受精／胚胎移植及其衍生技术，我厅组织专家对5个单位进行初审，出具初审意见后，上报卫生部，卫生部组织对这5个单位的现场评审工作，其中3家机构获准试运行开展体外受精/胚胎移植技术。
三是严格把关，开展夫精人工授精技术。**年组织有关专家，严格按照标准，对第三批申报开展夫精人工授精技术的25所医疗机构进行评审，除2个单位因故申请取消评审外，共有9所单位获准正式开展夫精人工授精技术，试运行一年的3所，校验基本合格1所，未通过10所。
六、加强农村卫生人才培养
为了贯彻落实张德江书记加强农村卫生人才培训的指示精神，解决农民看病难的问题，组织实施中国医药卫生事业发展基金会、天大药业（澳大利亚）有限公司资助我省农村卫生人才培训项目，资助总额达800万元。根据资助项目要求制定了《**省部分农村卫生人才培训试点实施方案》。该培训项目简称“6161”工程，培训全省卫生管理干部600名，清远、揭阳、云浮三市卫生院业务骨干1000名，乡村医生6000名，受益人口超过1000万。该项目于**年11月11日全面启动，并顺利举办了农村卫生管理干部培训班，培训清远、揭阳、云浮三市和全省70个经济欠发达县（区）卫生局局长、医院院长（包括人民医院院长、中医院院长和妇幼保健院院长），以及清远、揭阳、云浮三市乡镇卫生院院长等培训及内儿科业务骨干、预防保健业务骨干培训班。通过加强农村卫生管理干部的培训，提高基层卫生管理干部的科学管理水平和决策能力，更好的为广大农村居民服务。
七、开展农村基层在职卫生技术人员教育培训的督导
为加强我省农村基层在职卫生技术人员教育培训的管理，保证教学质量和专项经费的落实，切实提高农村基层在职卫生技术人员的技术水平，根据《关于印发**省农村基层在职卫生技术人员教育培训督导方案的通知》（粤卫办〔2005〕43号）要求，我处委托**省卫生职业教育协会于**年11月份组织专家对承担我省农村基层在职卫生技术人员学历教育和在职培训的19所中等卫生职业技术学校进行实地督导，重点督查经费落实情况及培训质量。通过督导，及时发现困难和问题，采取有效措施，提高我省农村基层在职卫技人员培训质量，推动我省卫生职业教育的改革和发展。
八、开展全科医学教育培训基地评估认定
根据省卫生厅《关于印发**省全科医学教育理论教学培训基地及社区培训基地标准（试行）的通知》（粤卫办〔2005〕58号）要求，我厅于**年5月下旬组织专家分3组分别对我省21个市申报的29个全科医学教育理论教学培训基地、80个临床实践基地和109个社区培训基地进行了系统的评估。通过评估，全省认定全科医学教育理论教学培训基地25个、临床实践基地76及社区培训基地88个，初步建立了**省全科医学教育培训基地网络。到目前为止，培训全省全科医学教育培训师资626人。
九、开展专科医师培训试点基地评审工作
为推动我省专科医师培训制度建设，转发了《卫生部办公厅开展专科医师培训试点工作的通知》（粤卫办函〔**〕1**号），并向卫生部申请作为全国专科医师培训试点省。根据卫生部《通知》精神，认真组织我省符合条件的医院申报卫生部专科医师培训基地，共申报447个专科医师培训基地，其中普通专科医师培训基地231个，亚专科医师培训基地216个。向卫生部推荐专科医师培训基地评审专家436名。**年11月，卫生部组织全国90多名专家，对省人民医院等9所医院153个专科、亚专科医师培训基地进行了评审。通过卫生部评审成为专科医师培训基地的普通专科71个，亚专科66个，通过率89.5%，其中省人民医院普通专科15个、亚专科16个，中山大学附属一院普通专科13个、亚专科15个，附属二院普通专科11个，亚专科8个，附属三院普通专科9个，亚专科6个，附属五院普通专科1个亚专科2个，光华口腔医院口腔科和眼科医院眼科，南方医科大学南方医院普通专科11个，亚专科14个，珠江医院普通专科9个、亚专科5个。通过评审，使我们初步掌握了专科医师培训基地评审的程序、方法和重点，锻炼了我省的专家队伍，为我省进一步做好专科医师培训基地建设工作指明了方向。鉴于我省开展住院医师规范化取得的经验以及在专科医师基地评审中取得的成绩，卫生部批准我省成为全国专科医师培训试点省。
十、继续医学教育工作取得实效
根据继续医学教育有关规定，继续做好继续医学教育工作。制定了《**省“**”继续医学教育规划》，采取多种形式、多种途径开展继续医学教育活动。认真做好继续医学教育项目的审批、立项及后期管理工作。**年获批部级继续医学教育项目262项，公布省级项目504项。我省继续医学教育工作得到了卫生部的充分肯定，**年我省继续医学教育委员会被卫生部评为“全国继续医学教育工作先进单位”，并在全国会议上作了经验交流。
积极组织编写继续医学教育教材。我处与厅应急办共同组织专家编写《突发公共卫生事件应急处理技术》9个分册，该系列教材纳入省人事厅全省继续教育教材，作为全省卫生技术人员继续医学教育必修课。
根据卫生部进一步加强不明原因肺炎病例筛查培训工作的要求，举办了全省不明原因肺炎病例筛查师资骨干培训班，共230人参加了培训，进一步规范不明原因肺炎的监测、诊断、报告、采样送检工作，提高我省医疗卫生队伍防治不明原因肺炎的能力和水平。
此外，通过与有关部门协调卫生保健专业学生报考执业助理医师资格的问题，经省政府同意，省教育厅、省卫生厅、省发展和改革委员会联合下发了《关于妥善处理部分中职毕业生参加医护资格考试问题的通知》（粤教职〔**〕70号）。根据此文件精神，为维护社会稳定，促进社会和谐，9月会同教育厅和中医药局主持召开了卫生中等职业技术学校校长通报会，并下发了会议纪要，解决了近两万名学生报考执业助理医师资格问题。
组织高等医学院校临床教学基地评估认定，目前全省共有高等医学院校临床教学基地166个，其中高校直属附属医院27所，非直属附属医院49所，教学医院90所。继续开展住院医师规范化培训工作，**年全省认定住院医师规范化培训基地20个，组织5134名住院医师参加全省统考，发放住院医师规范化培训合格证2415个，合格率为43.8%。
**年卫生科教主要工作
**年，我们将迎来党的“十七大”胜利召开，是我省推动科学发展、建设和谐**十分关键的一年，也是推进卫生事业与经济社会协调发展十分重要的一年。根据全省卫生工作会议部署，今年我省卫生工作的总体要求是：深入贯彻十六届六中全会和省委九届九次、十次全会精神，认真落实全国卫生工作会议重点部署，加强基本卫生保健制度建设，着力抓好农村卫生、新型农村合作医疗、社区卫生服务，加强医院管理，完善公共卫生体系建设，推动中医药强省建设纵深发展，坚持体制改革和制度创新，确保卫生事业在科学发展道路上取得更大的进展和成效，为促进和谐**建设做出更大贡献。
卫生科教工作以科学发展观为指导，围绕今年全省卫生工作重点，坚持卫生科教工作为卫生事业服务的方向，突出技术创新与体制改革两条主线，围绕知识更新、技术流动、成果转化三个中心环节，构建卫生科技自主创新、科技支撑、成果推广应用和实验室生物安全四个体系。加强全科医学人才培训、农村卫生人才培训、开展专科医师培训试点工作，继续完善和加强继续医学教育及远程医学教育的规范管理。
一、开展“**”期间重点专科、特色专科建设的验收工作
为培育**省医学专科优势，提高我省医学科技竞争能力，**年省卫生厅开展了省医学重点专科和特色专科建设工作，经过单位申报和组织专家评审，评选出**省心血管病研究所心内科等18个医学重点专科，**省人民医院血液科等29个特色专科，经过4年的建设，我省医学专科水平明显提高。根据《**省医学重点专科、特色专科建设方案》的要求，今年将对“**”期间**省医学重点专科、特色专科建设情况进行总结验收。省卫生厅将下发有关验收的《通知》，请各单位按照《通知》要求做好自查，各主管部门对所属单位的“重点专科”、“特色专科”进行检查验收，将验收情况作为评选“**”**省重点专科、特色专科的重要依据。
二、加强医学重点专科、特色专科建设，提高医疗服务水平
**年全面启动“**”**省医学重点专科、特色专科建设工作，发挥医学专科在重大疾病、疑难病防治的中流砥柱作用，重点加强高层次人才培养和科学研究，使我省的总体临床水平达到国内领先或国际先进水平，增强我省经济社会发展后劲。通过优化布局与结构，多层共建，加大投入，重点建设30个重点专科，50个特色专科，在全省形成布局合理、技术水平较高、各具优势（特色）的专科点群，扩大覆盖面，缩短服务半径，使人民群众能就近得到较先进的优质医疗卫生保健服务，同时发挥专科示范作用。
三、以提高自主创新能力为突破口，加强医学重点领域的研究
卫生科技工作的重点在于建立创新的体制和机制，树立创新的意识和精神，优化创新的政策与环境，提升创新的能力和水平。要根据卫生科技发展的规律，紧密围绕我省卫生实际需要，抓住保障人民群众健康这一关键环节，在明确我国卫生科技发展规划的基础上，提升创新能力和水平，构建创新体制和长效机制。以严重影响人民群众健康和身体素质的重大疾病为工作重点，以影响广泛、缺乏有效防治手段的重大疾病为突破口，重点加强心脑血管疾病防治的研究、常见恶性肿瘤预防、早期诊断及综合治疗的研究、重大出生缺陷和遗传病防治的研究，职业病、地方病的防治研究，老年相关疾病的干预控制研究、重大精神疾病和行为障碍的识别技术与干预措施研究、社区疾病预防与控制研究、农村适宜技术及产品研究与应用，艾滋病、病毒性肝炎、结核病防治研究等，认真组织科技力量攻关，努力降低重大疾病的发病率、致残率、病死率，降低出生缺陷和孕产妇及新生儿死亡率，提高人均期望寿命，有效提高人民群众健康素质和生活质量，为社会发展和经济建设提供健康保障。
四、认真组织“卫生行业科研专项”基金的申报工作
为落实《国家中长期科学和技术发展规划纲要（**-2020）》，支持开展公益性行业科研工作，中央财政设立了公益性行业科研专项经费。
卫生部从**年开始设立“卫生行业科研专项”基金，重点开展卫生行业应急性、培育性、基础性科研工作。要求体现行业科研的特点与重点，与国家科技计划支持的项目合理区分层次，做好衔接，避免重复交叉。专项只设项目层次，不分解。项目采取招标或择优委托方式确定项目承担单位。
项目要求：以需求为基础，以任务为导向，以科技为手段，面向健康共性问题、解决行业实用技术、促进卫生科技发展。国家已立项的支撑项目、863、973、重大专项等项目，不得重复申报。重点加强流行病学研究，公共卫生研究、相关医学类研究，临床诊断治疗应用技术、循证医学、医学伦理学等方面的研究，也可申请培育性的项目为973项目打基础。请各单位根据本单位的实际，认真组织申报，将申报材料于**年6月20日前报卫生厅，由卫生厅汇总后，统一向卫生部申报。
五、进一步做好病原微生物实验室生物安全管理工作
病原微生物实验室生物安全工作是关系到广大人民群众和卫生工作者健康的大事，各级卫生科技主管部门必须认真负责。要从强化人员培训、增强安全意识、落实分工责任、建立安全管理制度体系、做好硬件建设、加强审批和监督管理、建立工作协调机制等方面入手，力争在较短时间内建立起我省病原微生物实验室生物安全管理机制。
（一）加强BSL-3实验室管理：继续抓好我省实验室生物安全管理，敦促我省列入国家发改委规划的高致病性病原微生物实验室的申报及监管工作。根据卫生部**年第50号令《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》，做好实验室活动的审批申报管理工作。
（二）做好自查和督查工作：今年全省开展病原微生物实验室生物安全自查工作，同时，为配合卫生部每年两次实验室生物安全监督检查工作，根据自查的情况制定实验室生物安全管理督导方案，对全省生物安全工作进行监督检查。
（三）做好BSL-2实验室备案管理工作：根据国务院第424号令《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定，新建、改建或者扩建一级、二级实验室，应当向市级卫生主管部门或者兽医主管部门备案。我省将启动二级生物安全实验室备案工作，实行属地管理，地级市卫生局负责辖区内二级生物安全实验室的备案工作，省卫生厅统一备案格式及数据管理。
六、进一步加强辅助生殖技术管理
目前，我省共有开展体外受精/胚胎移植及衍生技术医疗机构11所（其中4所试运行），开展供精人工授精技术医疗机构1所，设置人类库1所，开展夫精人工授精技术医疗机构29所（其中5所试运行）。
为加强人类辅助生殖技术及人类库的管理，一是制定规划，根据卫生部的要求，**年制订**省人类辅助生殖技术和人类库规划，严格申报、审批管理。二是规范夫精人工授精技术的申请、校验、变更、注销等管理，从**年8月起，凡开展夫精人工授精技术的申请、校验、变更、注销的医疗机构，按照行政许可要求，进入**省行政审批电子监察系统，由**省卫生监督所受理大厅统一受理、发证。三是建立健全信息报告制度和体系。**年起试行启用夫精人工授精年度报表软件，辅助生殖技术及库均实行年报制，使该项工作的管理步入科学化、程序化、动态化、规范化的管理渠道。
七、开展面向农村和城市社区适宜技术的推广工作
加强面向农村和城市社区适宜卫生技术推广，是发展农村与城市社区卫生服务的重要内容和关键环节。完善我省面向农村和城市社区适宜技术推广体系与模式，加强适宜技术推广工作，探索面向农村和社区卫生适宜技术推广的新途径和新模式，提高基层医疗卫生服务人员技术水平和服务能力，对促进卫生服务协调发展，解决看病难、看病贵的问题提供技术支撑，方便群众就医，增进群众健康，具有重要意义。
**年起，卫生部将在北京、河北、辽宁、**、广西、宁夏等6个省、自治区、直辖市开展“适宜卫生技术进社区工程”试点活动，我省将在广州市、深圳市六个全国社区卫生服务示范区中选择2个示范区作为全国的试点单位，重点加强高血压防治技术、规范用药技术、冠心病防治技术、血栓防治技术、心脑血管病社区管理技术、以及心脑血管病引起的焦虑、抑郁症干预技术的推广，请广州、深圳市各选择1个社区卫生服务示范区，开展试点工作。
同时，省卫生厅将从卫生部“十年百项”计划项目及部级、省级继续医学教育项目中选取优秀的适合基层推广的项目在全省推广。各地区、各单位要加大对技术引进、推广和应用工作的政策引导和资金支持。采取有效方式，鼓励和动员社会各方面的力量支持和参与适宜技术推广工作，加强卫生科学普及工作，把防病治病的科技知识送入千家万户。
八、继续加强农村在职卫生技术人才培训
继续组织实施中国医药卫生事业发展基金会和天大药业（澳大利亚）有限公司资助我省的农村卫生人才培训合作项目，完成清远、揭阳、云浮三个试点市的农村卫生技术人才培训任务，并在项目完成后组织督导组进行评估，保证该项目做好做实，取得良好效益。同时，积极争取省财政支持，培训全省疾病控制和卫生监督管理干部以及粤东、粤西、粤北经济欠发达地区乡镇卫生院业务骨干和乡村医生。通过加强公共卫生管理干部和农村在职卫生技术人才的培训，提高公共卫生管理水平，提高乡镇卫生院业务骨干和乡村医生的基本急诊急救、传染病防治、健康促进、保健康复等技术水平，努力改善农村公共卫生服务水平和医疗救治条件，以解决农村居民看病难的问题。
九、加强高等医学院校临床教学基地管理
为加强我省高等医学院校临床教学基地的管理工作，根据国家教委（现教育部）、卫生部、国家中医药管理局于1992年下发《关于印发〈普通高等医学院校临床教学管理暂行规定〉的通知》和卫生部科技教育司、国家教委高等教育司《关于开展高等医学院校临床教学基地评审工作的通知》（卫科教高发[1996]第116号）精神，1996年成立“**省普通高等医学院校临床教学基地管理领导小组”，组织普通高等医学院校教学医院评审委员会，开展临床教学基地的评审工作，为普通高等医学院校临床教学和毕业实习创造了良好条件。为规范我省普通高等医学院校临床教学基地管理，保证高等医学教育质量，20**年省普通高等医学院校临床教学基地管理领导小组制定并印发《**省普通高等医学院校临床教学基地管理办法（试行）》规范附属医院设置、教学医院设置和毕业生毕业实习的管理，进一步规范高等医学院校临床教学基地的申报、评审和管理工作。
经过10多年的建设，全省拥有高等医学院校附属医院27所、非直属附属医院49所、教学医院90所，基本满足我省高等医学院校，特别是高校扩招后的临床教学和毕业实习要求。为进一步加强高等医学院校临床教学基地管理，拟与省教育厅、中医药局联合召开**省高等医学院校临床教学基地工作会议。总结10多年来我省高等医学院校临床教学基地管理工作经验，规范临床教学基地工作管理工作，修订临床教学基地的评审标准和管理办法，组织制订预防医学教学基地标准，加强教学基地建设，提高教学基地带教老师的教学能力和带教水平，提高临床教学质量。
十、进一步加强我省继续医学教育工作
落实国家和省的《继续医学教育**规划》，重点建设2～4个部级继续医学教育基地，5～6个省级继续医学教育培训基地；在医疗救治、疾病控制、卫生监督、预防保健等领域遴选一批有学科优势、内容好、质量高的项目，重点扶持。定期对各地、各单位继续医学教育工作进行评估。编写出版突发公共卫生事件专业必修科目系列教材，重点抓好卫生系统应对突发公共卫生事件的全员培训。研究和探讨面向农村基层开展继续医学教育的新内容、新途径、新方法，有计划地组织一批实用性强的继续医学教育项目或专题讲座到农村基层举办。
加强住院医师规范化培训管理工作，今年组织对各市住院医师规范化培训督导。做好住院医师规范化培训基地评估认定，组织全省住院医师规范化培训必修课统考，提高住院医师培训质量。加强卫生科教管理人员培养，提高卫生科教队伍管理水平。
十一、大力加强全科医学教育培训工作
根据卫生部关于加强城市社区卫生服务人才培养的意见，加强城市社区卫生服务人才岗位培训，加大社区卫生人才岗位培训力度，鼓励经济欠发达地区积极开展全科医师、社区护士、社区管理人员的岗位培训，鼓励珠江三角洲地市积极探索规范化培训模式。继续健全全省全科医学教育培训网络，积极探索社区卫生人才培训新方法、新途径。举办全科医学教育师资培训班，提高全科医学教育师资水平，提高教学质量。
十二、开展专科医师培训基地试点的工作
(一)资料来源[2]:为中英城市社区卫生和贫困救助项目(UHPP)部分调查结果。采用定性与定量相结合的方法进行调查。定性调查包括11组医务人员专题小组讨论(共81人)和22个CHS中心及服务站领导个人深入访谈。定量调查采用随机抽样的方法抽取调查对象,三市(成都、沈阳、上海)五区共抽取12个中心和12个服务站,采用系统抽样方法抽取职工,利用所设计的自填式问卷进行调查,调查内容为培训现状与需求等。调查于2001年11月份开始,共发放问卷630份,收回532份,收回率为84•4%。其中有效调查问卷495份,有效率为93•1%。
(二)资料处理与分析方法:对定量资料用FOX-PRO6•0建立数据库,使用SPSS10•0统计软件包进行处理与分析;定性资料先从录音磁带过录为文本进行整理,通过阅读过录文本、编码、属性归类、进行解释等一系列定性分析步骤,对资料进行解读。
结果
(一)各类医务人员接受全科培训现状:本次调查的495名CHS职工中,171人为医生,162人为护理人员,67人为预防保健人员,其他为医技和管理人员。171名医生中,接受过全科培训的占39•8%,中心和服务站医生的培训率分别为36•9%、48•8%;成都医生的培训率为46•2%,沈阳为26•4%,上海为45•7%。162名护理人员中,接受过全科培训的占12•3%,中心和服务站培训率分别为10•5%、20•7%;成都护理人员的培训率为36•4%,沈阳为29•3%,上海为0•0%。67名预防保健人员,接受过全科培训的占35•8%,中心和服务站培训率分别为24•5%、66•7%;成都预防保健人员的培训率为5•0%、沈阳72•7%、上海28•0%。不同工作类型的医务人员接受全科培训的程度不同(经χ2检验,P<0•01),医生和预防保健人员培训率较高。总体而言,三市对CHS人员的全科培训力度不够。专题小组分析结果发现,医务人员认为造成培训力度不够的主要原因是由于各方面条件限制而没有机会培训(42人次),主要表现在人员不足导致没时间培训和缺乏培训经费两个方面。接受过全科培训的医务人员,平均接受培训次数为1•2次,人均培训天数为134天,中位数为80天,不足3个月的占52•4%。其中医生人均培训天数为135天,中位数为90天,不足3个月的占49•2%;护理人员培训天数不足3个月的占60%;预防保健人员平均培训天数为105天,中位数为46天,不足3个月的占66•7%。
(二)接受过全科培训的医务人员对目前培训效果的评价。总的看来,接受过全科医学培训的医务人员对培训效果的评价并不高。医务人员认为目前全科培训中,主要存在以下问题:培训时间太短(53人次)、缺乏实践(38人次)、重点不突出(29人次)、课程内容太多(27人次)、形式化气氛太浓(20人次)、上级部门重视程度不够(16人次)、学非所用(16人次)、没有书本与讲义(13人次)、培训速度过快(10人次)及培训内容缺乏新进展(8人次)。定性访谈资料分析发现,针对于全科医学培训中存在的问题,中心及服务站领导与医务人员所反映的情况基本一致,主要体现在以下方面:①时间安排不合理,培训方式没有和中心或服务站的实际工作结合起来,造成缺课人数多,培训达不到应有的效果(15人次);②实习安排不合理,缺乏社区实践(13人次);③培训对象不对口,多数培训对培训对象没有要求,往往是临床医生、预防保健医生还有护士都去参加,因所学专业的差异和基础不同,造成听课效果差别大,培训效果差(13人次);④全科医生的培训时间太短,达不到培训效果,形式化气氛太浓(10人次);⑤培训缺乏针对性(9人次);⑥培训费用高,中心或服务站负担重,影响培训积极性(6人次)等。
(三)培训需求意愿及其影响因素分析:见表2。把医务人员培训需求意愿(有较高培训需求意愿定义为1,无较高意愿定义为0)作为因变量,把所在城市及地区、机构、性别、年龄、学历、职称、工作类型、技能胜任程度、是否接受过全科培训等变量作为自变量,进行非条件逐步logistic回归分析,其中分类变量均设为虚拟变量引入回归方程,结果见表3。模型表明,不同城市医务人员对全科培训需求意愿存在差别(各城市有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为:成都91•4%,沈阳87•9%,上海66•3%);年龄这一变量的偏回归系数为负数,表明随着年龄的增长,培训需求意愿有降低的趋势(各年龄段有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为:<30岁为84•8%,30~39岁为81•4%,40~49岁为72•5%,50~59岁为63•3%);是否接受过全科培训(1是,2否)这一变量的偏回归系数为负数,说明接受过全科培训对职工的培训需求意愿有正效应。单独对影响医生全科培训需求意愿的因素进行非条件逐步logistic回归分析,结果表明,所在城市、年龄、是否接受过全科培训等是主要影响因素。
(四)医务人员对全科培训知识的需求评估:通过各类医务人员对全科医学中部分科目(本次共调查了21项科目)熟悉程度(1~5分评分)的自我评价发现,目前医生对内科和临床基础知识的熟悉程度较高;对外科、慢性病处理、诊断、急诊处理和健康教育也较为熟悉;但对精神保健、卫生统计及社会医学等知识熟悉程度较低。内科、临床基础、外科、健康教育是护理人员较熟悉的领域;预防保健人员对各科的熟悉程度均较低。各类医务人员对全科医学中部分科目培训的必要性(1~3分评分)评价结果发现,医生对内科、外科、心理学、急诊处理、诊断、临床基础、康复技能、老年保健等知识培训需求较高;护理人员对心理学、内科、临床基础、急诊处理、健康教育、外科、儿科、交流技能、康复技能与老年保健有较高的培训需求;预防保健人员对预防医学、妇幼保健、心理学、传染病处理等培训需求相对较高。
(五)医务人员对全科培训的认知和建议:1.对全科培训的认知:访谈中的大多数医务人员认为很有必要进行培训,认为:①培训能弥补技能的不足(36人次);②培训有利于提高自身素质和医疗质量(31人次);③培训有利于所掌握知识的更新(27人次);④开展CHS需要培训全科医学知识(9人次)。从医务人员对培训的认知来看,主要是从知识、技能和提高自身素质方面考虑,很少有医务人员能提升到针对中心及服务站服务功能的转变、服务模式的变化而引发的对知识、技能要求的变化这一高度上来认识。2.对培训方式的建议:针对目前的全科培训现状,多数中心及服务站领导认为,医务人员的全科培训应结合实际情况,以分批进行、半脱产培训、适当延长培训时间、进行系统化培训为好,在培训方法中应增加一些案例讨论。
讨论
(一)总体而言,三城市对CHS医务人员的培训力度不够。三市五区所调查的医生,接受过全科培训的比例均不足50%。也就是说,目前从事CHS工作的医生尚有一半以上未接受全科培训。在2000年12月29日卫生部下发的城市CHS机构设置原则等3个文件的通知中,针对于人员配备指出,在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下,暂由经过全科医师岗位培训合格、具有中级以上专业技术职称的临床执业医师承担,医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识的培训。按照这个标准,目前所调查的中心及服务站基本达不到这个要求,特别是由区级或地段医院转型的中心,对各类医务人员的培训比例均不高。全科知识熟悉程度与需求评价调查发现,医生的知识面窄,提供综合有一定的难度,对培训知识的需求以临床培训需求为主。预防保健人员对各科的熟悉程度较低,反映出预防保健人员知识面窄、知识掌握程度低、专业不明显的特点。由此可见,以目前CHS医务人员的素质水平,提供高水平、高质量、综合性的CHS是不现实的。医务人员全科医学专业素质不高,已成为制约CHS发展的关键问题。因此,要加快我国CHS的健康、持续发展,就必须突破发展过程中人员素质较低的瓶颈问题。
(二)建立全科医生培养基地,强化对CHS人员的培训,提高人员素质。要突破发展中的人才瓶颈问题及相关人员的观念问题[3,4],充分利用CHS职工有较高的培训意愿,加大培训力度。对CHS全科医学的培训应从系统的观点出发,进行综合考虑。
1.建立毕业后全科医学规范化培训教育体系。目前我国医学高等院校实行的是通科教育,不应再有全科本科教育,而应从通科教育的流程再造入手,发展全科医学毕业后教育,这是从长远考虑,也是解决CHS医务人员专业素质低的根本途径。近期应在部分重点医学院校进行试点,借鉴国外培养全科医生、护士的模式,争取近几年内在培养模式、培训内容、培训方法、培训教材方面取得突破性进展,逐步形成符合我国国情的规范化全科医学培训体系[5]。
建立全科医生制度是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是加快医疗卫生事业发展的紧迫任务。培养一批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，发挥好全科医生作用，对于提高基层医疗卫生服务水平、保障和改善城乡居民健康具有十分重要的意义。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号），结合实际，就加快我省全科医生制度建设，提出以下实施意见：
一、指导思想、基本原则及总体目标
（一）指导思想。坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以满足城乡居民基本医疗和公共卫生服务为出发点，按照深化医药卫生体制改革的总体思路，坚持保基本、强基层、建机制的基本路径，强化政府在基本医疗卫生服务中的主导作用，注重发挥市场机制作用，逐步建立和完善科学规范的全科医生培养、使用和激励制度，不断加强全科医生队伍建设，全面提高基层医疗卫生服务水平，切实保证我省经济社会发展和城乡居民的健康需求。
（二）基本原则。
坚持以人为本。建立基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。建立全科医生保障和激励机制，拓展全科医生发展空间，切实维护全科医生合法权益。
坚持质量为先。突出实践、注重质量，以提高临床实践能力为重点，规范培养模式，统一培养标准，严格准入条件和资格考试，注重提高预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务能力，切实提高全科医生培养质量。
坚持制度创新。紧紧围绕全科医生培养、使用、管理环节，创新体制机制，改革全科医生执业方式，鼓励引导全科医生到基层执业，逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
坚持科学推进。整体设计，分步实施，立足当前，着眼长远，逐步建立统一规范的全科医生制度，多渠道培养全科医生，既满足现阶段基层对全科医生的需要，又为实现全科医生队伍建设全面协调可持续发展奠定基础。
（三）总体目标。到2015年，培养合格全科医生3000名以上，每万名城市居民拥有2名以上合格的全科医生，每个乡镇卫生院有1至2名合格的全科医生；到2020年，培养合格全科医生6000名以上，基本实现每万名城乡居民拥有2至3名合格的全科医生。逐步建立起充满生机活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，在全科医生与城乡居民间建立比较稳定的服务关系，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。
二、逐步建立规范的全科医生培养制度
（四）培养模式。全科医生培养实行规范的“5＋3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。临床医学本科教育以医学基础理论和临床医学、预防医学基本知识及基本能力培养为主，同时加强全科医学理论和实践教学，着重强化医患沟通、基本药物使用、医药费用管理等方面能力的培养。临床医学（含中医学）本科教育的教学内容及课时安排，由省教育行政部门制定全科方向培养办法并组织实施。全科医生规范化培养实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式，以“毕业后规范化培训”方式为主，与“临床医学研究生教育”紧密结合。
（五）培养对象。参加毕业后规范化培训的人员主要从具有全日制本科及本科以上学历（根据我省实际情况可适当放宽到全日制大专学历）的临床医学专业毕业生中招收，培训期间由全科医生规范化培养基地在卫生行政部门（含中医药管理部门）和教育部门共同指导下进行管理，合格者由省毕业后医学教育委员会（以下简称省毕教委）颁发统一的全科医生规范化培养合格证书。临床医学研究生教育（全科方向）主要招收本科及本科以上学历临床医学专业（含中医专业）毕业生，培训结束后符合研究生毕业要求的授予临床医学专业毕业证和学位证，符合全科医生规范化培训结业要求的授予省毕教委颁发的全科医生规范化培养合格证书。
（六）培养方法。全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主，在省级以上卫生行政部门（含中医药管理部门）认定的全科医生规范化培养基地进行，实行导师制和学分制管理。参加培养人员在培养基地临床各科及公共卫生、社区实践平台逐科轮转。在临床培养基地规定的科室轮转培训时间不少于2年，并安排一定时间在基层实践基地和公共卫生机构进行服务锻炼。经培养基地按照标准组织考核，达到病种、病例数和临床基本能力、基本公共卫生实践能力及职业素质要求并取得规定学分者，可取得全科医生规范化培养合格证书。全科医生规范化培养的具体办法、内容和标准按照国家有关规定组织制定并实施。
（七）改革学位授予标准和学位研究生教育。统一全科医学专业学位授予标准。具有5年制临床医学本科及以上学历者参加全科医生规范化培养合格后，符合国家学位要求的授予临床医学（全科方向）相应专业学位。具体办法按照国务院学位委员会、卫生部制定的规定执行。改革临床医学（全科方向）专业学位研究生教育。要适应全科医生岗位需求，进一步加强临床医学研究生培养能力建设，逐步扩大全科方向的临床医学专业学位研究生招生规模。
（八）加强全科医生继续教育。以现代医学技术发展中的新知识和新技能为主要内容，对全科医生进行经常性和有针对性的继续医学教育。将全科医生纳入全省卫生专业技术人员继续医学教育管理范围，加强对全科医生继续医学教育的考核，将参加继续医学教育情况作为全科医生岗位聘用、技术职务晋升和执业资格再注册的必备条件之一。
三、近期多渠道培养合格的全科医生
为解决当前基层急需全科医生与全科医生规范化培养周期较长之间的矛盾，近期要采取多种措施加强全科医生培养，力争在一定时期内使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。
（九）大力开展基层在岗医生转岗培训。对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，按需进行1至2年的转岗培训。除中央转移支付项目确定的培训人数外，对没有合格全科医生的基层医疗卫生机构，每个单位选拔1人参加全科医生转岗培训，确保到2015年总体目标的实现。从2013年开始，对在全科医生岗位工作未参加培训的人员进行全员转岗培训，按照国家规定的培训标准，每年至少培训150人，力争到2015年完成。转岗培训以提升基本医疗和公共卫生服务能力为主，在省级以上卫生行政部门认定的全科医生培养基地进行，培训结束通过省级卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，可注册为全科医师或助理全科医师。
（十）强化基层定向免费医学生（全科方向）的培养和技能培训。加大基层定向免费医学生的培养力度，适当增加5年制临床医学专业学生的临床技能和公共卫生实习时间，并要求毕业后参加全科医生规范化培训。对到经济欠发达地区和边远农村工作的3年制医学专科毕业生，可在省级以上卫生行政部门认定的全科医生规范化培养基地培训，经2年规范化培训合格并取得执业助理医师资格后，注册为助理全科医师。
（十一）提升基层在岗医生的学历层次。鼓励基层在岗医生通过参加成人高等教育提升学历层次，符合条件后参加相应执业医师考试，考试合格可参加全科医生转岗培训，培训合格后可按程序注册为全科医师或助理全科医师。
四、建立全科医生管理制度
（十二）执业管理。将全科医学专业纳入省医师执业管理范围，凡在全科岗位上工作的临床医务人员，必须具有“全科医学专业”的医师执业证书。
（十三）注册登记管理。由执业者本人提出申请并提供相应材料，卫生行政部门根据执业医师法规定，按职责和程序给予注册登记。注册全科医生必须具有全科医生规范化培养合格证书，并通过国家医师资格考试取得医师资格。
在过渡期（2012—2015年）内，凡符合以下条件之一，均可注册为全科医生：
1.在基层医疗卫生机构工作，具有执业（助理）医师资格，经过岗位培训（含骨干培训）、转岗培训，获得省卫生行政部门颁发的培训合格证书者。
2.具有执业（助理）医师资格，经过全科医生规范化培养并取得合格证书者。
（十四）人员聘用管理。从2012年开始，基层医疗卫生机构招聘的全科医学专业岗位人员必须具有全科医学专业规范化培训合格证书，在过渡期内，鼓励被招聘人员参加住院医师规范化培训。
（十五）培训管理。参加全科医生规范化培养人员是培养基地住院医师的一部分，在校毕业生直接进入规范化培养，学籍关系保留在原所在院校，管理办法由省教育行政部门制定并组织执行；具有研究生身份的，执行国家现行研究生教育有关规定；毕业后未就业者参加规范化培养人员，人事关系交省人才交流中心管理或培训基地单位管理；由工作单位选派的，人事工资关系不变。培训期间享受培训基地住院医师待遇，执行《省住院医师规范化培训实施办法（试行）》（吉卫联发〔2011〕53号）的有关规定。规范化培训期间多于标准学分和超过规定时间的培训费用由个人承担。按照培训工作总体目标要求，结合培训工作实际，由财政部门安排必要的专项经费。
五、改革全科医生执业方式
（十六）引导全科医生以多种方式执业。取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点，也可以根据需要多点注册执业。全科医生可以在基层医疗卫生机构（或医院）全职或兼职工作，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办诊所。组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队，划片为居民提供服务。要健全基层医疗卫生机构对全科医生的人力资源管理办法，规范私人诊所雇佣人员的劳动关系管理。
（十七）规范全科医生服务模式。基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任由全科医生个人负责。参保人员可在本县（市、区）医保定点服务机构或全科医生范围内自主选择签约医生，允许参保人员跨社区选择定点医疗机构和全科医生，期满后可续约或另选签约医生，形成参保人员自由就医的医疗环境。随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要占一定比例。省卫生、人力资源社会保障部门要组织制定各级医院出入院标准，建立双向转诊机制，并选择部分县（市、区）先行开展全科医生首诊试点，逐步建立基层首诊和分级医疗管理制度，将医保定点医疗机构执行双向转诊和分级医疗情况列为考核指标，并将考核结果与医保支付挂钩。
（十八）加强全科医生服务质量监管。卫生行政部门要加强对全科医生执业注册管理和服务质量监管。卫生行政部门和医保经办机构要建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的考核体系，对全科医生进行严格考核，考核结果定期公布并与年度考核、医保支付、基本公共卫生服务经费拨付挂钩。
（十九）规范全科医生岗位设置。明确全科医生的执业范围和权利责任，保障全科医生合法权益。对医疗卫生机构内设全科医生岗位设置进行规范，逐步实现以全科医生岗位为主，专科医生岗位为辅的岗位设置模式。
（二十）政府为全科医生提供服务平台。对到基层工作的全科医生（包括大医院专科医生），政府举办的基层医疗卫生机构要通过签订协议的方式为其提供服务平台。要充分依托现有资源组建区域性医学检查、检验中心，鼓励和规范社会零售药店发展，为全科医生执业提供条件。
六、建立全科医生激励机制
（二十一）按签约服务人数收取服务费。全科医生为签约居民提供基本医疗卫生服务，按年收取服务费，需要医保基金支付的由医疗保险机构按照政策支付、需要基本公共服务经费拨付的由卫生行政部门按规定拨付、需要居民个人分担的由居民自负。服务费用收取要严格执行国家医疗政策规定，建立医保价格谈判机制的地区可以根据医疗保险经办机构与定点医疗机构谈判结果收取参保人员诊治服务费用，未完成签约服务项目的，应减少相应的费用。各地确定全科医生签约服务内容和服务费标准，要根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素确定，并与医疗价格、医保门诊统筹和付费方式改革相结合。
（二十二）规范全科医生其他诊疗收费。全科医生向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。全科医生可根据签约居民申请提供非约定的医疗卫生服务，并按规定收取费用；也可向非签约居民提供门诊服务，按规定收取一般诊疗费等服务费用。参保人员政策范围内的门诊费用可按医保规定支付，相关部门要逐步调整诊疗服务收费标准，合理体现全科医生技术劳务价值。卫生行政部门和医保经办机构要根据参保人员的自主选择与定点服务机构或医生签订协议，确保全科医生与居民服务协议的落实。
（二十三）合理确定全科医生劳动报酬。全科医生及其团队成员属于政府举办的基层医疗卫生机构正式工作人员的，执行规定工资待遇；在非公立医疗机构工作的全科医生按照与基层医疗卫生机构签订的服务合同和与居民签订的服务协议获得报酬，也可以通过向非签约居民提供门诊服务获得报酬。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向全科医生等承担临床一线任务的人员倾斜，并充分考虑全科医生的签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制情况等因素。
（二十四）完善鼓励全科医生到艰苦边远地区工作的津贴补贴政策。对到艰苦边远地区政府办基层医疗卫生机构工作的全科医生，按国家规定发放艰苦边远地区津贴。对在人口稀少、艰苦边远地区独立执业的全科医生，市（州）、县（市）政府要制定优惠政策或给予必要补助，省财政在安排转移支付时要予以适当倾斜。
（二十五）畅通全科医生发展渠道。继续深化卫生职称改革，设置全科医学专业技术职务，规范评审条件，注重与全科医生工作实际相衔接，重点评价其解决临床实际问题，提供基层卫生服务能力和水平。经过规范化培养的全科医生到基层医疗机构工作，可提前一年申请职称晋升，并可在同等条件下优先聘用。基层单位全科医生职称晋升符合国家有关规定可放宽外语要求，不对科研成果、论文作硬性规定。结合岗位管理和绩效工资制度，在政府办基层卫生机构设置一定比例的岗位，用于招聘优秀专业技术人才到基层医疗卫生机构工作。全科医生培养基地招收学员时同等条件下优先录取具有基层执业经验的全科医生。建立基层医疗卫生人才流动机制，鼓励全科医生在县级医院与基层医疗卫生机构双向流动。
七、相关保障措施
（二十六）加强全科医生培养基地建设。按照“填平补齐”原则，建设以三级综合医院为临床培养基地，以有条件的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和专业公共卫生机构为实践基地的全科医生培养实训网络，建立基地培训管理信息化平台和远程培训系统。加强全科医学师资队伍建设，制定全科医学师资标准，依托有关医学院校和省全科医学教育中心等建设全科医学师资培训基地，省政府对全科医生规范化培养基地建设和教学实践活动给予必要经费支持。
（二十七）加强全科医生培养使用。省政府统一规划全科医生培养工作，每年公布全科医生培养基地名单及招生名额。省级卫生行政部门负责统筹全省全科医生需求数量，制定全科医生岗位需求计划，以县（市、区）为单位公布全科医生岗位。以医生岗位需求为导向，科学调控临床医学专业招生规模，开展全科医生培训。省教育行政部门在制定临床医学本科生和临床医学专业学位研究生招生计划时要与全科医生岗位需求计划做好衔接。各地在制定临床医疗人员年度招聘计划时，要结合本地区全科医生需求数量，在机构编制部门核定的编制数额内，按照机构编制部门关于空余编制的相关规定进行招聘，否则不予办理相关落编手续。
（二十八）加大经费保障力度。建立以政府为主导的多元投入机制，各级财政部门要积极筹措资金，支持全科医生制度建设，特别是加大对边远贫困地区扶持力度。要结合全科医生制度建设及工作开展情况，统筹安排并及时拨付资金，确保全科医生各项制度政策的有效落实。同时要加大资金监管力度，防止资金滞留、挪用和非法占用。
（二十九）充分发挥行业协（学）会作用。加强相关行业协（学）会能力建设，在行业自律和制订全科医生培养内容、标准、流程及全科医生资格考试等方面依托行业协（学）会，发挥其优势和积极作用。
八、积极稳妥推进全科医生制度建设
（三十）加强组织领导。各地、各部门要充分认识建立全科医生制度的重要性和紧迫性，将全科医生制度作为深化医药卫生体制改革的一项重要任务，精心组织，加强领导，确保全科医生制度深入实施。
（三十一）明确部门职责。卫生、发展改革、财政、教育、人力资源社会保障、中医药、法制、编制等部门要根据国家要求，按照任务目标和时间要求，抓紧制定和完善相关政策及实施细则，确保全科医生制度的有效实施。
【关键词】住院医师；规范化培训
临床医师规范化培训是医学专业所特有的教育阶段，是培养医药卫生人才的重要措施，也是完善毕业后继续医学教育制度的重要组成部分[1]。我院从可持续性发展的战略高度出发，十分重视这项工作，经过多年的实践、探索和改进，使这项工作不断完善，并逐渐形成了一套较成熟的模式。
1健全机构，完善制度
1.1健全机构是做好培训工作的保障 我院成立了住院医师规范化培训办公室，负责制定住院医师培训细则和组织阶段考试，以及住院医师培训工作的管理、协调。为了适应医学教育改革和发展，结合我院的实际情况，围绕住院医师规范化培训出台了多项规章制度，这些规章制度的制定，为培训工作规范、有序开展提供了保障。
1.2制定可行性培训细则：住院医师培训一定要遵循医学教育规律，适应医学教育的特点。我院在实践中借鉴了国内、外经验，制定出医师培训方式，形成了以临床能力为主的全面素质培训的模式。不仅对住院医师临床思维能力、专业理论和研究能力诸方面提出明确要求，还在病例、病种、手术例数和轮转时间上更加突出我院的特色和水平，同时具有可操作性和量化标准，使之更趋于科学合理，便于实施。
1.3建立健全带教导师责任制：为确保轮转住院医师在科室轮转期间完成规定的病种、技能操作或手术例数等培训任务，掌握该学科要求的临床知识，我院进一步强化科室带教老师的责任意识，尝试实施住院医师带教导师制度，明确导师的责任与义务，督促导师协调科内教学资源，确保培训质量。同时建立健全配套导师激励机制，考虑在职称晋升等方面给予一定的政策支持，提高其参与并专心于教学管理的热情。
2细化内容，全面培训
2.1高尚医德及责任意识的培养：医德观念模糊影响医生的进步及行业发展，即损害了卫生行业的形象，还造成了恶劣的社会影响问题。而医生的技术水平与其责任心呈正比，没有责任心的医生不可能用心观察病人、处理病人，故其技术水平也不会很高，甚至引发医疗纠纷。我院在住院医生规范化培训中强化职业道德和责任意识的培养，督促带教老师以身作则树榜样，潜移默化感染规范化培训医师，同时带教老师需结合工作中所遇到的具体情况有针对性的进行分析、讨论，抓住典型，深入剖析，培养规范化培训医师抵制非道德行为的坚决性和长期性。
2.2强化医患沟通能力的培养：融洽的医患关系能有效地预防和减少医疗纠纷的发生，而沟通障碍是导致患者及其家属对医院和医务人员信任度下降的重要因素，也是引发医疗纠纷的潜在危险因素。因此，我们在规范化培训过程中提倡“多作换位思考，真诚关心患者”。一些看起来微不足道的动作可以换来病人高度的信任，比如查房时与病人握握手，晚上查房时帮病人掖一下被角等。规范化培训医师要从细微之处体现“以人为本”的服务理念，这对提高医患沟通能力有着巨大的推动作用。
2.3参与临床研究，开拓科研思维：我院作为一所集医、教、研为一体的三级甲等综合医院，在住院医师全面素质训练细则中还增加了临床科研能力培训和专业外语阅读项目，要求规范化培训人员在接受培训期间参加科里科研工作，从中培养研究思路和严谨的科学态度。对阅读专业外语论著和外文文献，自住院医师规范化培训早期就有明确要求，目的是让其了解本学科的发展以及新知识、新技能，跟上时代的脚步。为此对每个规范化培训医师都有撰写论文和综述的要求。
3住院医师砚范化培训方式
(1)住院医师必须参加为期一周的岗前教育。(2)基础理论培训以集中授课为主，每月定期召开住院医师例会，并请医院外出进修回来的医、技师授课一次。(3)临床实践培训，住院医师深入科室后实行科室主任负责制，也可由科主任指定副高以上职称的指导教师负责，实行指导教师与上级医师集体指导相结合的培训方式。
4考试和考核
4.1加强培训监控、评估和考核体系的研究：加强培训的全程监控，建立、实施质量评估及考核制度，包括培训质量及组织管理水平等方面的评估、检查，认真组织出科考核、中期考核及年终考核。评估、考核的目的是对临床医师参加培训的情况进行检验，同时也能发现培训中存在的不足，使之在今后的工作中不断完善。根据培训大纲对医师知识、技能、态度方面的要求，建立科学、完整的临床医师规范化培训临床技能评估、考核体系。
4.2建立住院医师规范化培训考核考试登记册(简称培训登记册)，住院医师人手一册，必须认真填写，以其作为全面培训、年度考核与阶段考核的重要依据。考核分为三阶段：住院医师在培训的第一阶段，应该报名参加执业医师资格考试，第一阶段考核成绩将参考执业医师资格考试成绩。第二阶段综合考核由医务科组织，内容以“三基训练”为主，另外考核操作技能和外语，“三基训练”、操作技能和外语分别占考核总成绩的60％、25％和15％。
4.3严格考核流程，强化绩效激励：在培训对象轮转结束之前，人事科进一步明确内科、外科、医技科室等各科室的具体缺岗用人指标(如有必要还可拟定岗位条件)；科教科组织对培训对象进行评分、汇总，按成绩高低排序，由培训对象自主选择学科。用人学科的科主任要事先提出对定科培训对象的基本要求，一旦培训对象选定科室之后，非特殊情况不再作额外调整。
世界卫生组织建议每2000人拥有一名全科医生才能满足新世纪的健康需求。我国通过多种渠道培养全科医生，以满足《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中提出的“到2020年培养30万名全科医生”的要求，全科医生转岗培训是目前最有效的培养方式之一[1]。本院是国家认定的全科医生规范化培训三级甲等综合医院基地之一，于2012年正式启动了全科医生转岗培训工作，呼吸内科专业是内科学中最重要的分支之一，是全科医生应该重点掌握的基础课程。根据《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》（以下简称《大纲》）的要求，本科临床带教医生对转岗全科医生进行针对性培训，取得良好的教学效果，积累了一些经验和体会，现总结如下。
1 体现全科医学理念与特色，明确呼吸系统专业培训的要求
全科医生转岗培训主要是针对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，按需进行1～2年的转岗培训，以提升基本医疗和公共卫生服务能力为主。全科医生的服务范围主要是社区和家庭，主要职能是为居民和家庭提供初级医疗保健，包括基本医疗、预防、康复及公共卫生服务。根据全科医师的工作特性，要求他们对医疗专业掌握应该是广，而不是专。所以作为培训老师，应该充分贯彻全科医学的理念与特色，明确教学目的，结合实际需要，因材施教，以掌握临床基本理论知识和实践技能为主，提高常见病、多发病的诊疗水平[2]。就呼吸内科专业而言，体现的就更为明显。因为呼吸道系统疾病涉及的病种多，常见易发病也多。根据全科医生“宽、浅“的原则[3]，对培训内容作了统一要求。①培训内容应紧扣《大纲》要求：对大纲中要求掌握的，带教老师对其内容要讲透、讲清，要求学生对此内容要融会贯通，并能运用于实践。对要求熟悉的重点内容进行讲解，要求学生对此内容在全面理解的基础上抓住重点。对要求学会的基本技能，要求学生熟练其操作方法、步骤，并指导学生进行操作。通过呼吸内科的培训，掌握呼吸系统常见病的诊断和处理原则；掌握吸痰术、胸腔穿刺术等操作的适应证；熟悉呼吸系统常见病的处理流程；了解胸部X线、肺功能、血气分析等检查的适应证；通过对呼吸系统常见病、多发病的基础理论和基本知识学习，掌握病史采集、体格检查、病历书写的方法，胸部X线、常用临床检验及辅助检查结果的判读；具有正确评估及处理重症呼吸系统疾病的能力，识别疾病的不稳定状态及高危状态，掌握转诊指征，并能在上级医生的指导下给予及时、正确的急救与转诊[4]。②对培训的内容进行扩展和延伸：转岗培训时间短，涉及内容多，转岗全科医生基础水平差异较大，对不同地区服务需求不完全一样，大纲培训内容很难进行针对性的考虑，与实际工作需要还有一定的差距。采用一对一的“导师制”，一个指导老师只带教一名学生，根据全科医生的实际情况，制订出不相同的教学计划，因人施教，因材施教，进行针对性教学[5]。如全科医生来自的地区肺癌发病率很高，带教老师即在肺癌的发病、流行病学、诊断、治疗及预防方面给予重点培训，增加肺癌诊治的新进展尤其介入诊治、靶向治疗等方面的相关内容。如果来自矿区的全科医生，带教老师在慢性阻塞性肺病、尘肺等与粉尘关系较密切的呼吸道疾病方面进行重点培训，让学生了解以上疾病的最新进展，尤其是预防和治疗方面，指导学生进行简易肺功能的操作、吸入装置的使用、呼吸操的锻炼等，以便以后工作中对患者及有高危因素人群的筛选、预防和指导。真正做到有的放矢，帮老百姓看好常见病、多发病，做好预防保健工作，真正发挥全科医生的职能。
2 多种教学方式灵活结合
转岗培训的全科医师多来自城市社区和乡镇基层卫生服务机构，知识不够全面，经验不够丰富，社区服务技能缺乏，服务意识淡薄，存在学历低、职称低和知识结构老化等问题[6]。据统计[7]，来本院培训的全科医生的学历和基础参差不齐，具有大专以上学历者为73.6%，中专学历为26.4%，工作3年以上约为52.1%，3年以下为47.9%。为了获得好的教学效果，能够让不同层次的全科医生更好地掌握学习内容，采取多种教学方式灵活结合，具体方式如下。
2.1 临床具体病例讲解
全科医生参与病房病例管理，选取合适病例，实行负责制，参与讨论，带教老师对每个病例进行诊治要点、鉴别诊断、治疗方案的讲解，包括该种疾病临床注意事项、风险及预后评估，通过深入浅出的讲解，理论与实践相结合，让学员对疾病有较明确的认识，并且与其他系统疾病相联系，分清异同，不过分强调专业的独立性和完整性，体现出全科医学的理念及思维模式[8]。如胸腔积液的病因，要让学员了解多种系统的疾病均可能导致胸腔积液，根据患者的临床特点，结合胸腔积液的性质、辅助检查，初步判断最可能的病因，作相应的处理。
2.2 多媒体教学
通过多媒体视频，能更直观地了解呼吸系统专业的有关内容，除了呼吸系统体格检查、胸腔穿刺、血气分析、肺功能等基本操作的视频外，还包括胸腔镜、纤维支气管镜等更专业的学习[9]。另外呼吸系统最重要的影像学检查如胸片、胸部CT等也可以通过多媒体进行学习和比较。让他们掌握检查和操作的适应证、禁忌证，了解患者应该选择什么样的检查。对呼吸系统基本操作，多次看视频，熟悉操作程序，在标准模型上进行反复练习，最后在带教老师的指导下进行患者实际操作。
2.3 门诊教学
全科医学的本质和宗旨决定了门诊服务是其医疗重点，转岗全科医生将来主要面临的是门诊患者，所以门诊教学也相应成为全科教学的重中之重[10]。在培训计划中也明确规定全科医师的门诊轮转时间。每周2～3个半天，主要以观摩学习的形式，适当病例可以简单问诊和查体，最后和带教老师共同诊治。学员主要学习老师的诊治方法和诊断思维，学习如何与患者沟通交流。
2.4 其他培训方式
如每月1次的疑难病例讨论，每周1次的业务学习，定期的社区实践、义诊、健康宣教等，都是学习的好机会。通过多种形式的培训学习，学员的理论知识、技能操作、临床诊断思维都得到很大提高，取得了较好的教学效果。
3 考核机制进一步完善教学体制
[关键词]病理科 住院医师 规范化培训 导师制
毕业后医学教育是承上启下的阶段，住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，要培养高素质的医学人才，必须抓好住院医师规范化培训这一阶段，培养“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师，以适应医学科学技术和卫生事业发展的要求[1]。住院医师规范化培训制度实施的目标，是使完成高等医学院校基本医学教育的毕业生通过规范化、系统化的专业培训，将所学的知识和技能朝着某一专业方向逐步深入的教育和实践的过程[2]。国外住院医师培训开始较早，发展已经较为成熟，例如美国住院医师培训开始于1893年，而规范化住院医师培训制度建立则始于上世纪20年代，并已成为美国医学教育全程的重要组成部分。虽然我国住院医师培训制度可追溯到1921年，并且已制定、颁布了一系列的培训大纲和执行办法，但全国各地区住院医师培训工作发展不平衡，且我国尚未建立系统的住院医师培养体系。为适应国际形势提高我国医师的专业水平，2010年上海市率先与国际接轨，试点建立住院医师规范化培训制度，并实行统一标准，我科荣幸成为首批临床病理培训基地。
在初步探索住院医师规范化培训的实践过程中，我们在传统的“传、帮、带”的模式[3]当中引入导师制，英文为“Tutorial”，即被称为导师的教师在一定期间内，对少数一个或几个学生进行个别指导的教学方法，采用是以问题为中心，培养学生独立分析问题和解决问题的能力。导师制最初源于14世纪的英国，当时由牛津、剑桥大学率先提出并实施，以后逐渐在伦敦大学及其他许多高校推广。由于它吻合了因材施教和追求能力专长多样化的高等教育特征，因而得到了持续的发展。目前，在中国的高等医学教育中，导师制已经得到了深入、全面地开展。然而在毕业后医学教育中引入导师制还在探索阶段[4]。
住院医师规培生导师不同于研究生导师和本科生班主任，他是对住院医师进行全面跟踪指导，针对学生的个别差异进行教学，按照他们的个性和条件帮助他们全面成长。在时间上，从住院医师规培生一进入科室就开始配备相应的导师，一直到其完成住院医师的培训为止；在内容上，既要对住院医师的临床专业知识、相关专业基础知识以及初步科研方法进行指导，还要对他们的思想品德、心理健康等方面进行指导，目标在于全面提升住院医师的综合素质。
一、以临床实践为中心，提高临床阅片能力
长海医院是一所综合性三级甲等医院，具有多学科领域丰富而全面的临床病例资源，病理科在长期的临床工作中，在做好常见病、多发病病理诊断的同时，针对罕见、少见和疑难病，定期开展疑难病例讨论，并及时进行归纳、总结，积累了大量典型的病例资料。在临床住院医师规范化培训过程中，导师可以充分利用科室的教学实践资源，结合科室良好的业务学习氛围和传统，分系统地给规培生结合档案切片讲解理论知识，并适时提问考察，引导规培生全面、扎实掌握基本理论、实践技能的同时，激发其求知欲和学习的积极性，使其正确认识到“病理学并不是一门枯燥的学科，而是充满了探索、循证、求证的领域”。同时导师应该及时了解住院医师的轮转情况，在考察其基本知识和阅片技能、以及是否按照培养方案要求完成规定的工作量后，根据每个人轮转的不同情况对住院医师的下一步轮转方案进行及时调整，避免了以前住院医师培训中一套方案到底的做法。
二、以理论为基础，进一步加强专业课程的学习
我们在对住院医师规培生进行基础理论与基础知识的训练中，以新理论、前沿知识为重点，如果只注重现有课本中陈旧知识的学习，不注重对飞速发展的当代医学科学知识的掌握，将来的他们将无法适应临床的需求。理论方面的培养可以采取灵活多变的形式，如举办专题讲座、文献报告、病案研讨、多学科讨论会等，既可由专家教授主讲，也可由住院医师本人来做报告，以“头脑风暴”式的冲击，使学术气氛活跃、热烈，从根本上提高了住院医师的自学能力和学习兴趣。
三、理论与实践紧密结合，培养一定的科研思维能力。
科研是临床医疗与教学的先导，是医疗新技术持续不断产生的摇篮，也是临床医学发展进步的源泉与动力。高素质的病理医师，不仅要具备精湛的临床病理诊断技能，而且应该具有创新思维的科研攻关能力。虽然我们不需要像培养研究生那样要求住院医师规培生进行科研实践，但也应紧密地结合临床，培养他们一定的科研思维能力。这就要求住院医师规培生在临床学习之余，由导师指定他们阅读一定量的参考书、本专业及相关专业的杂志期刊，并学会应用网络检索方法，在规定的时间内完成阅读任务，并写出综述、个案报道或病例总结回顾，为今后进一步的科研活动打下基础。
四、医德的培养
医德是一种职业道德，是医疗卫生人员的道德情操、职业素养、社会道德在医疗卫生领域中的综合体现。近些年来，我国医学教育主要缺陷是轻视人文素质教育，具体到规培医师表现为：缺乏救死扶伤的人道主义精神，缺乏对病人的同情心，职业道德观念模糊，重利轻义、重效率轻公平，重自我轻社会。他们不知道在目前这样剑拔弩张的医患关系中，良好的医德是医务人员规避风险的基础，因为只有具备了良好的医德，我们才能真正做到视病人如亲人，才能在当前的拜金主义大潮中淡定处之。因此，在住院医师培养的过程中，导师不能只是教给他们如何阅片，更要注意他们在道德素养、文化素养、行为素养、语言素养、心理素养、性格素养等方面的提高。医生作为促进健康、防治疾病与提供卫生保健的使者，要遵守职业道德，热心为患者医治疾病和减轻痛苦。
总之，导师制是新形势下住院医师规范化培训的一条新途径。它使住院医师的培训有序、规范地进行，使住院医师的素质全面提高。在培养过程中，导师能根据其实际情况因材施教，及时调整培养计划、进度和带教方法，具体问题具体分析。从而达到把问题解决到关键，把工作落实到实处的目的，为进一步培养病理学高端人才打下坚实的基础。
[参考文献]
[1]赵群.住院医师培训制度美国的新进展和我们的借鉴[M].1版.北京：人民卫生出版社.2009年.
[2]张爱莉，薛迪，沈昭在.上海市医师专科培训的可行性调查策略研究[J].中国医院信息，2002，6（10）：35-39.
[3]李增山，王哲，王瑞安.外科病理住院医师规范化培养实践中的问题与思考.医学信息.2011（24）：5265-526.
【关键词】 住院医师； 规范化培训； 问题； 对策
Development and Problems of Standardized Resident Training in China/LI Jian-qin， SUN Bin， MIAO Po， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：086-088
【Abstract】 Standardized resident training is an important way to improve the clinical levels of resident doctors. In recent years， we do make great progress in standardized training， it cannot be denied that we still have some problems， only we take some measures， our medicine will be faster and better.
【Key words】 Resident doctors； Standardized training； Problems； Measurement
First-author’s address： Soochow University Affiliated Children’s Hospital， Soochow 215003， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.030
住院医师规范化培训是医学教育的特有阶段，属于医学生毕业后医学教育，指医学院毕业生完成医学相关教育毕业后，再继续某特定临床学科标准化、规范化、系统化的相关专业培训。医学教育连续统一体包括3个部分，即医学生的学校教育、毕业后教育和专科医生的继续医学教育，毕业后教育即为住院医师规范化培训，在医学教育连续统一体中起着承上启下的重要作用，是医院人才培养和医院管理的重要环节，对于医学生掌握相关医疗活动应具备的诊疗知识和临床技能、提高医疗质量具有十分重要的意义。
住院医师规范化培训制度始于19世纪末德国，目前，欧美等发达国家及我国香港、台湾等地区均已建立了较为系统完善的住院医师规范化培训制度。现代医学发展迅速，对于高层次医学人才的需要也愈加重要，经多年实践经验证实，住院医师规范化培训是适应现代医学发展和高层次医学人才培养的重要途径[1]。我国最早是1921年在北京协和医学院首次实行住院医师培训[2]，随着1993年卫生部颁发《临床住院医师规范化培训试行办法》后，各省市相关部门也随之陆续颁布了数项临床医生规范化培训方法，我国住院医师培训开始步向系统化、规范化的发展道路。
1 我国住院医师规培的目标及现行培训办法
1.1 规培目标 住院医师规范化培训的最终目的是使参加培训的住院医师在完成培训后达到二级学科的低年资主治医师水平，能灵活应用所学理论知识并结合实践经验，可对本二级学科的多发病及常见病进行独立诊断。儿科病种复杂，服务对象特殊，我国儿童人口不断增长，对于相关卫生需求也愈加强烈，而我国目前儿科医师严重缺乏，因此进一步加强和规范化培养儿科医师任重而道远，提高民族身体素质具有十分重要的意义[3]。要求经住院医师规范化培训后的住院医师能独立和正确的诊断和治疗常见及多发的儿科疾病，并能进行常规儿科诊疗操作，在临床能力方面可以达到低年资主治医师水平。
1.2 规培模式和方法 2003年卫生部提出了我国住院医师规范化培训的基本模式为“3+X”，即前3年为普通专科培训，参加规培的儿科医师3年之内必须进行所有儿科亚专科基本训练，完成各科室轮转，使年轻医师得到更全面的培训；“X”为亚专科培训，培训时间为1～4年不等，此阶段规培医生以参加亚专科培训为主，在掌握该亚专科的基本医学知识同时，进行大量临床实践，此阶段安排总住院工作。
儿科规范化住院医师培训以加强临床技能为主要目标，学习儿科相关技术和技能，要求熟练掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、静脉穿刺和气管插管等操作，并掌握各项适应证、禁忌证、并发症相关知识及处理原则。同时还需加强医患沟通能力、组织能力和危机处置等能力的培养。
规范化住院医师培训还要加强理论学习，掌握儿科基本知识，包括儿科的基本概念，常见病的诊断及治疗，因此需进行理论课的学习，课堂时间尽量安排在工作之余，不影响正常工作及临床培训。我们医院则安排每周1次约1 h的课程，先由住院医师开讲，然后该专科高年资医师再点评，并进行拓展和深入，此举更利于年轻医师对知识的巩固。
现阶段我国住院医师规范化培训也开始注重加强临床思维等方面的培养，以提高年轻医师的工作兴趣，开阔临床思路。目前进行较多的是疑难病例讨论，以本医院为例，住院医师规培办公室经常鼓励年轻医师将自己轮转科室的疑难复杂病例分享，建立住院医师群，网上发帖或群内讨论，定期举行病例讨论，大家各抒己见，这样不仅巩固了临床基础知识，也利于年轻医师拓展临床思维，提高学习兴趣。
另外，组织多种形式的学术交流、读书报告和科研讨论会也是提高住院医师科研能力，开阔视野，了解国内外最新进展的重要方式，可以提高年轻医师的科研能力。医学作为一门跨国界的科学，需要常与国际同行进行交流，掌握国内外最新技术，提高自己的诊疗水平，更好的服务患者。我院规范化培训要求年轻医生经常阅读国外的文献，做读书笔记，与国外实习生和研究生交流，加强听说等实用技能。
2 我国住院医师规培存在的问题
卫生部和中华医学会再20世纪80年代就进行过专科医师培训工作的研究，后来卫生部于1993年颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》，并在部分医院进行住院医师培训试点，总结各试点单位的工作经验，之后陆续颁布了数项住院医师培训试行办法和培训大纲，以加强和完善我国住院医师的培训工作。我国在历经20余年的探索和发展，积累了宝贵的经验，取得了很大的成效[4]，但在规范化培训，特别是儿科医师的培养模式等方面仍存在很多问题。
2.1 培训基地条件的欠缺 现阶段，我国的儿童医院多设在省会大城市，普通的地级和县级城市很少有独立的儿童医院，综合性医院的儿科师资力量薄弱，且多以儿内科为主，少有儿外科，专业性欠缺，所以我国很多医院难以承担起儿科住院医师规范化培训的任务。并且儿科相对收入水平较其他专科低，工作繁杂，风险大，导致医院对儿科投入少，儿科医师人员少。另外住院医师培训经费不够，带教老师没有报酬，现在医患关系紧张，许多患儿及家长不愿意配合做“示教”，住院医师没有机会实际操作，这些都制约了住院医师的培养[5]。住院医师培训期间奖金极少，而临床工作负荷大，待遇相对低，影响了学员的积极性，影响培训效果。
2.2 培训方法的不规范 规培医生投放到临床科室后，大多开始繁忙的临床工作，部分临床科室也把规培医生当作临床基本人力来使用，医院也将精力放在提高经济效益及医疗质量等方面，以致忽略了对他们的规范化培训，任其在临床的实践过程中自行摸索，并且很少对规培医生进行该专科理论教育及科研教育，整个科室缺少学术氛围，学术交流活动少，重医疗，轻学术，满足于完成每日的临床工作，缺少积极进取的氛围。另外住院医师规范化培训过程中还存在着一定的医疗安全隐患，大多数进行规范化培训的住院医师没有执业医师资格，临床经验有限，医患沟通技巧欠成熟，容易引起医患沟通障碍，造成医疗纠纷，甚至危害自身的身心健康[6]。
2.3 考核制度不完善 目前我国现行的住院医师考核制度包括基础理论知识评估、临床操作技能考核、1年结束后的国家职业医师资格考试、培训结束后的理论考和操作考、合格者颁发“规范化住院医师培训合格证书”。另外还有由各基地参照《卫生部专科医师培训暂行规定》自行制定考核标准和方法。大多采取评分、学分累积、笔试和临床技能考核等多种方式组织考核，考核结果在培训登记手册中记录[7]。我国目前尚未建立统一的考核评价体系，缺少高效先进的考核方法，更缺乏对培训教师和培训医院的考核。
3 解决的对策
3.1 建立儿科学专业规范化住院医师培养基地 为了保证住院医师规培的质量，实现住院医师规培的最终目标，住院医师培训需在硬件和软件均达到规范化培训要求的基地进行。对于儿科医师，培训基地需要包含儿科二级专科全部的亚专科，包括儿内科、儿外科及儿童保健科等；需要有足够的培训资源，包括儿科住院病例数量，师资力量及诊疗设备；需要提供培训医师的培训经费、健康保险及住宿等基本生活保障。只有这样才能保证培训质量，培养出合格优秀的儿科住院医师。另外还需建立有效健全的住院医师奖惩制度，对参加规培的住院医师进行轮转科室的回访，请科主任、护士长及带教老师对该规培医师进行评价，年终进行汇总，选出优秀住院医师进行奖励，进而刺激培训医师的工作热情，提高培训效果[8]。
3.2 规范住院医师培训方法 美国住院医师培训要求达到6项核心职业能力：诊治病人（Patient care）、医学知识（Medical knowledge）、人际沟通能力（Interpersonal & communication skills）、职业精神素养（Professionalism）、基于实践的学习与改进（Practice-based learning and improvement）、基于大系统的实践（System-based practice）。美国要求住院医师100%参加必修活动，如一年住院医师系列讲座、二年住院医师考试复习讨论会、高级心脏生命支持训练；至少60%参加期望活动，如医学大查房、中午讨论会、住院医师教学会议、住院医师报告和循证医学研讨会、行为医师研讨会等；自主选择参加推荐活动，如教授查房、期刊俱乐部等。同时住院医师要求必须掌握医学科学研究基本知识、原理及实验方法等，并参与科研课题研究。我国培训重点目前还是在临床操作技术掌握、病种诊断、鉴别诊断、治疗方法和病历书写等方面，而美国强调了职业道德、人际沟通等，其6项核心职业能力更能适应时代对医生的要求，值得借鉴。因此一方面应该加强临床技能的培养，尽可能实行一对一导师制，实践方面采用床边实践、模拟训练等多种形式，对临床技能进行有目标、有标准、按照规范程序的系统培训[9]；另一方面还要理论知识过硬，可由临床经验丰富，长期担任临床教学，在学科领域有一定造诣，具有正高级职称的专家给年轻住院医师进行授课[10]。在此基础上进行学科知识的融会贯通，邀请兄弟医院的教授来授课讲座，设立住院医师参与的病例讨论和专题讲座，可以提高住院医师学习积极性，吸取众家所长，锻炼临床思维。同时适当加入伦理学及医学相关法规的教育，可以提高住院医师的综合素质，提高自我保护意识[11]。
另外，随着医疗体制的改革，医院之间的竞争日益激烈，各医院之间除了医疗水平的竞争，还需加强自身的科研能力。这就需要从年轻的住院医师抓起，规范化培训阶段调查住院医师的意向，在加强临床技能的同时，对有意向以后进行科研工作的年轻医师进行培训，充分利用计算机技术，使他们了解和掌握医学新技术新进展，提高自身科研水平[12]。
还要充分考虑规培医师的合理需求，在培训时间上适度区别对待本科生和硕士毕业生，规范化培训与临床专业学位研究生培养相结合，充分调动住院医师接受培训的积极性[13]。
3.3 建立规范统一的考核评价体系 美国于1876年开始不断探索和完善住院医师培训制度，1992年建立了以授予专科证书为目标的考试程序。经过多年的探索，逐渐形成总结与形成并重的考核理念。总结性考核一般在培训结束后进行，以评估住院医师是否达到培训的目标；形成性考核则贯穿整个教育训练过程，参与培训的医师通过带教老师的评价结果，改善其今后的学习和培训方法。其中具有代表性的是360度评价法和MINI-CEX测验法。我国需结合国内的实际情况，制定统一又机动灵活的考核评价体系，建立第三方监督机制，确保考核的公正性和客观性。总医院采取每月的科室阶段考核、每季度的轮转考核和每年年底的年度考核3个层面，从“学”的角度考核规培住院医师，还要从“教”的方面考核带教老师，提高双方的积极性[14]。而浙江省人民医院每年对住院医师进行理论和技能考试，理论考试采取闭卷考试模式，不及格者有一次补考机会；技能考试采取科室和医院分散和集中两种模式，由科室进行医院规定要求的考核项目，然后上交科教科[15]。
住院医师规范化培训是一项艰巨的工程，是培养高素质医学人才、提高医疗实力的重要途径，我国的住院医师培训已逐渐走向成熟，但与世界发达国家相比还有很大的差距，培训计划和措施在具体实施过程中存在着一定的困难，需要国家、政府和医院的相互配合，坚信可以培养出适应未来发展的高质量医学人才。
参考文献
[1]闵新歌，孙景海.国内外住院医师培训情况浅述[J].医院管理杂志，1997，4（1）：393-394.
[2]唐国瑶，陈建俞.我国住院医师培训制度的历史演变[J].医学教育探索，2006，5（2）：99-101.
[3]魏光辉，杨锡强.积极培养21世纪高水平儿科医学人才[J].中华儿科杂志，2000，38（2）：5-7.
[4]孟群.各国专科医师培训与准入制度[J].北京：中国协和医科大学出版社，2004：92-93.
[5]潘文驰，陈立新.住院医师岗位规范化培训现状及应对策略[J].中国医学创新，2013，10（8）：125-126.
[6]赵勤.住院医师现代化培训管理的探讨[J].中外医学研究，2009，12（7）：106.
[7]赵霞，欧凤荣，于晓松.住院医师规范化培训考核评价的思考与初步改革[J].中华医学教育杂志，2009，29（4）：137-138.
[8]李家承.我院住院医师规范化培训的现状与问题解析[J].中国医学创新，2013，10（5）：150-151.
[9]郭煜，谭剑，朱晓霞.专科医师培训入训教育满意度的调查分析[J].中外医学研究，2010，8（16）：94-95.
[10]谷士贤，王冠，张艾京，等.我院开设住院医师临床基本理论培训课程的探讨[J].中华医院管理杂志，2013，7（7）：544-547.
[11]尹凤英，何芳芳.浅谈住院医师培训与管理[J].中国医学创新，2009，7（6）：175-176.
[12]张文玲.从大处着眼小处着手提高医院科研管理整体水平[J].中国医学创新，2013，10（2）：107-108.
[13]王星月，朱方，刘战培，等.住院医师对规范化培训的需求调查分析[J].中国现代医学杂志，2008，5（9）：1310-1312.
[14]徐幻，杨国斌，易学明.关于住院医师规范化培训的几点思考[J].医学研究生学报，2010，8（8）：865-867.
本办法的管理范围是申请参加受医院管理的各类学历培训和专业进修培训的医院员工。未履行本办法规定的程序，参加国家统招统分学习的硕、博士研究生不属于本办法的管理范围。
二、责任科室
员工学历学历培训的主责科室为人事处，专业进修学习的主责科室为医院科教处，从责科室为医务处、护理部和其它相关职能科室。责任科室的主文秘站:要工作任务：受理和审核员工的学习或培训申请，汇总资料提交院领导讨论，拟定学习的培训协议书并由院长签署批准后执行，负责管理和考核学习培训期间员工以及员工学习和培训的争议处理。
二、员工参加学历培训和进修学习的基本条件
1.我院在职在编的员工，连续工作满两年的，可申请脱产参加硕士及以上学位研究生的学习；连续工作满四年的，可申请参加专业进修学习。
2.非在编聘用制员工，在我院正式聘用连续工作满年的，可申请不脱产学习培训，不受工作时间限制参加专业进修学习。
3.申报医院计划内研究生全脱产学习，必须采取统招定向或委培的形式。
三、审批办理程序
1.员工培训计划的制定和
医院人事处根据医院人才实施规划及现有人才状况，结合医务处、护理部及科教处意见，制定医院的人才培养规划，每年底次年医院的员工培训计划。
2.提交申请
申请参加硕士以上研究生学位脱产学习的人员应于每年月日前，以书面形式经科主任同意后报人事处受理。
申请专业进修人员应于每年月日前，员工以书面形式向科室年提出有具体方向的书面进修申请，经科主任同意后，报科教处受理。
3.审批办理
责任科室受理、审核和汇总员工的学习申请后，报分管院领导，由分管院领导提交院长例会审批。
批准后的脱产学历培训及专业进修员工到人事处签署《学历培训协议》或《进修学习协议》，《学历培训协议》由院长签署批准，《进修学习协议》由院长授权分管副院长签署，协议签署后由人事处将员工学习培训事项函告用人职能处室（医务处、护理部等）和工资福利管理处室。
4.学习管理
学历培训员工由人事处负责全程管理，专业进修员工由科教处负责全程管理。医务处、护理部负责学习培训人员离院后的原科室人员调配及进修人员返院后专业考评。
四、费用支付
1、经医院批准参加脱产统招定向或委托培训的硕、博士研究生和参加专业进修培训员工，按约定期限完成学习培训计划的，其学历培训和专业进修费用由医院全额支付。
如在约定期限内不能完成相应专业学习，或学习期间考核不合格人员，其学习培训费用由医院及培训者各负担50。
（费用支付程序：经批准个人在医院财务处借支─学习培训结束后在人事处验证登记─医院报销冲帐。）
2、在职不脱产参加医、护、技、管专业的研究生学习，学费由个人支付，毕业后医院根据学习的毕业情况（结业、毕业学位等）给予奖励。
3、经医院研究同意参加研修班学习的员工，学费由个人支付，结业后由医院按学费20的比例给予奖励。
4、员工参加大学本科以下（含本科）不脱产自考、函授、电大、职大、夜大等学习，毕业后医院不给奖励，只给考试时间。职工要求参加本科及以下学习脱产培训的，医院不予允许。
五、学习期间待遇
1.工资福利待遇
参加脱产学历培训和专业进修的员工，国家现行规定的档案工资全额发放(固定工资、活工资、津补贴、浮动工资及护士10工资、护龄津贴)，同时享受医院及工会发放的各项单项奖及福利性补贴。
2.生活补贴
参加学历培训的员工按三医人发(20__)23号文享受相应的生活补贴。
参加专业进修的员工享受进修生活补贴。
3.休假及交通待遇
学习进修期间享受法定假日，学历培训员工另享受寒暑假，不再享受探亲假及工休假。学历培训员工每年由医院报销往返差旅费用各一次，专业进修员工共报销往返差旅费用各一次。
六、争议处理
由医院委托培养的学历培训及专业进修人员学习结束后，应按照《学历培训协议》或《进修学 习协议》返院工作，未满协议规定工作年限要求调离或辞职者，应在医院批准的前提下，付清学习期间医院所支付的各项费用(包括工资福利、各项补贴、培训费用及其他相关费用)及按协议付给医院相应的赔偿费用。
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