近年来，人们逐渐认识到一种由内皮细胞释放的血管活性 物质可介导血管的
舒张反应，这种物质被称为内皮细胞衍生舒张因子(edrf)。由于这种物质 的半衰
期很短，体外不易检测,因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年，palmer和mo
ncada等〔1,2〕分别证实edrf与一氧化氮（no）具有相同的属性 ，进 而证明这
种血管内皮细胞衍生舒张因子就是no。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、
巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生no,近年研究表明，no参与广泛的生理
功能的 调节，如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能（nanc）神经递质的传递
、免疫介导及防御 机制等，在急诊危重症患者的发病及治疗中具有重要意义。现
就有关no在急诊医学领域 的研究加以综述。?
1.no的生物合成及no合酶（nos）
在nos作用下,左旋精氨酸(l-arg)在转化为左旋胍氨酸的过程中 生成no，多种物质
可对这一过程产生影响。no的半衰期很短，约5～10秒，它在体外迅速氧 化为no2
－2和no－3,因而目前直接检测no尚有一定难度，多以检测其代谢产物no2－2
、no－3 来代表no 生成。no亦可被氧自由基、血红素及其它含血红素的蛋白结合
加速灭活，而超氧化物歧化酶 （sod）则抑制其灭活。nos在no合成过程中起着重
要作用。目前已知nos有两种亚型，一种 是基础型nos?(c-nos?)，另一种是诱生
型nos(i-nos)。c-nos具有细胞内钙依赖性，可被ca2＋及钙调蛋白激活,通过直接
刺激而产生n o。c-nos广泛? 存在于动物的血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞
、肥大细 胞及 神经组织中，目前已从动物的脑及内皮细胞中克隆出了c-nos?的
基因。 i-nos无钙依赖性，是在细胞因子如白介素-1(il-1)、肿瘤坏 死因子(tnf
)、 干扰素-γ(ifn－γ)、内毒素等诱导下由血管平滑肌细胞、巨噬细胞、心肌细
胞、内皮细胞、成纤维细胞及上皮细胞产生的，由i-nos作用产生的no远多于由
c-nos作用产生的no，因而不同浓度no具有不同的作用。nos的抑制剂有l-单甲基精
氨酸(?l-nmma?)、l-硝基精氨酸(?l-noarg?)、l-硝基精氨酸甲酯(?l-name?
)及l-亚 胺基乙基鸟氨酸?(l-nio?)，晚近已发现l-硝基精氨酸-?p-硝基苯胺(
l-napna)具有选择性抑制脑中nos生成的作用 ，而对内皮细胞产生nos 无抑制作用
。?
2.no的生理作用及意义?
研究表明，no具有强大的松弛血管平滑肌作用，在缓激肽、乙酰胆碱介导下，no渗
入血管内 皮细胞基质并扩散至平滑肌细胞，与细胞膜受体作用，激活鸟苷酸环化
酶(sgc)产生环鸟苷 酸(cgmp)，从而松弛血管平 滑肌，引起血管舒张。已经证实
外周nanc神经递质即是no，虽然no的半衰期只有5秒，但由 于no能迅速在细胞间扩
散，且神经传递的径路很短，因此no的半衰期相对于其它经典的神经 递质来说则
较长。no具有高度亲脂性，极易通过细胞膜，可直接进入靶细胞。有人认为cnos
生成的no可能先与含巯基的载体分子结合或形成硝基硫醇复合物，到达靶细胞后n
o从载体释 放并直接扩散至靶细胞内，进入靶细胞的no与sgc中的fe结合使之激活
，产生cgmp而发挥其 生物学效应。已经证实巨噬细胞、中性粒细胞、上皮细胞等
均可在细胞因子及内毒素的作用 下，由i-nos催化而合成no，虽然由c-nos合成的
少量no有舒张血管 、支气管作用，有助于炎症的缓解，但由i-nos合成的大量no则
使呼吸道毛细血 管后静脉浆细胞渗出增多，上皮细胞脱落，功能变性，甚至细胞
死亡，从而使炎症反应加重 。?
3.no在急诊医学的应用及进展?
3.1no与支气管哮喘：
在哮喘发病过程中，淋巴细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞均
参与反 应，其病理表现为支气管多种炎细胞浸润、基底膜透明变性、上皮细胞损
伤脱落等。肥大细 胞主要参与哮喘的速发反应，而巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性
粒细胞的浸润导致哮喘迟发反 应的发生。试验表明哮喘患者呼出气中no含量较正
常人高2～3倍〔3〕；同时其肺中 的i-nos免疫组化染色较非哮喘者明显增强〔4〕
。研究证实，在哮喘患 者 血浆及豚鼠哮喘模型血浆、肺组织中no含量显著高于对
照组[5-7]?。提示在哮喘发病中由于i-nos合成增加而使诱生性no生成增多。?
在哮喘发病机制中，no具有自相矛盾的双重作用，一方面可舒张肺血管、支气
管平滑肌，使 哮 喘症状减轻；另一方面大量no合成则使其毒性作用加强，哮喘不
仅不能缓解，反而加重。由 于no的这种特性及其在哮喘发病中的特殊作用，用吸
入小剂量no或抑制诱生型nos催化作用 使no生成减少来治疗哮喘已成为一种新的设
想。?
由于i-nos催化产生的大量no使炎症反应加重，如能找到一种有效的选择性抑
制 i-nos合成的物质，可能有助于哮喘的治疗。目前已知的nos抑制剂l-nmma、l-
name和l-nio等均为非特异性抑制剂，在抑制i-nos的同时也抑制c-nos。我们的研
究证实，糖皮质激素可抑制哮喘患者及 模型豚鼠体内no的产生〔5，6〕。rodoms
ki等〔8〕发现糖皮质激素类药 物对i-nos?有选择性抑制作用，而对c-nos无此
作用，提示糖皮 质激素还 可能通过选择性抑制体内i-nos合成来控制哮喘。研究
发现〔9〕，胍 氨酸对i-nos较其对c-nos?的抑制作用强10～100倍。这也为 治
疗哮喘药物的发现提供了思路。?
3.2no与急性呼吸窘迫综合征(ards)：炎症细胞浸润和激活是引起ards 的确切机制
。实验表明，在由igg免疫复合体所诱发的ards中，中性粒细胞起重要作用；而i
ga免疫复合体所诱发的ards则是巨噬细胞依赖性的，但二者均是氧自由基和no依赖
性的。近 年来随着对no在体内作用研究的不断深入，逐渐认识到no有一未配对电
子并具有顺磁性，极 易与o2结合形成超氧化氮阴离子（peroxynitrite anion，
no）。no在酸性条件下分解为no2和oh,no及其反应中间产物noh是极强的氧化剂，
可导致脂质过氧化和巯基氧化，从而产生细胞毒性作用〔10〕。此时除氧自由
基本身的毒性作用外，其与no的反应产物no可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途
径 可能为：①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(mda)可与细
胞器膜成分 发生交联 、聚合，改变膜的性质，还可与dna、rna碱基交联，产生细
胞毒性作用。②脂质过氧化物和 o2抑制内皮细胞功能，引起肺血管舒缩障碍。
③花生四烯酸代谢产物增多，加剧炎 症反应。④no的强烈细胞毒作用。?
ards时，肺动脉压（pap）升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素，降低
已升高的p ap及肺血管阻力（pvr）是重要的治疗手段。有报道对重症ards患者吸
入低浓度的no可使ard s患者平均肺动脉压下降，明显提高氧分压，降低生理死腔
气体容积/潮气容积〔11〕。因而吸入no 被誉为治疗重症ards的新疗法。?
3.3 no与休克：
在内毒素休克早期，由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的
增加，使内皮细胞的c-nos被激活，产生no，导致血管对去甲肾上腺素的收 缩反
应降低和急性血压下降；而在休克晚期，在急性血压下降部分恢复后，血压的继
续下降可能 与内毒素引起的血小板激活因子（paf）、il-1?等诱发血管平滑肌细
胞的i -nos使no产生增多有关，因而no产生水平与预后及病死率密切相关，用nos
的抑制剂 l-nmma治疗休克，具有较好疗效〔12〕。这为内毒素引起的休克治疗
展示了前景，同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率，可能与其抑制nos的
活性，减 轻血管内皮的损伤，从而阻止休克、弥散性血管内凝血(dic)的发生和发
展有关。?
3.4no与脑血管梗死：
no在神经系统中具有下列生理功能：（1）调节神经介质的释放；（2）由脑血
管内皮和脑血 管外膜自主神经释放的no调节大脑的血流量；（3）通过神经元中n
os的激活而产生no，影响 大脑中的小动脉，从而调节大脑血流量。脑血管梗死时
，多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中，刺激n-甲基-d-天门冬氨酸受体，使细
胞外的钙离子进入神经元内，激活nos，使神经元 产生 和释放的no增多。局灶性
脑缺血时，脑内也产生大量的no。no与o2反应，形成no造成脑损害。动物实验表
明，如果在动物脑缺血前给予sod，可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的nos抑
制剂也可抑制脑血管内皮的nos活性，使内皮细胞产生的no减少，阻碍了 脑血管扩
张，并减少了对血小板粘附抑制作用，反而加重脑损伤。
?
4.no的临床应用?
如前所述，目前临床应用no主要是采用吸入no的方法来治疗患者〔13〕。吸入
前，no 气体应与n2预混成(100～1 000)×10－12 mol/l?的浓度贮于钢瓶中
，使用 前尽量缩短no与o2的接触时间 ，以减少no2的生成，新鲜的na2co3可吸收
no2，使其浓度降低。no具有高度亲脂 性，吸入no不仅可直接到达肺泡产生血管
舒张作用，而且可穿过支气管上皮屏障，到达支气 管平滑肌从而使其舒张。dupu
y等〔14〕的研究证实，对乙酰甲胆碱诱发的支气管 痉挛豚鼠吸入（5～300）×
10－12 mol/l的no，其气道痉挛可以逆转，并具 有剂量依赖性。进一步的研
究表 明，雾化吸入可释放no的s-硝基-n-甲基青霉胺也可使气道阻力下降。foube
rt等〔15〕给哮喘和慢性阻塞性肺疾患(copd)患者及健康对照组吸入80×10－
12mol/l的no，发现哮喘组气道反应性降低，而copd组及 健康对照组则无此发现
。上述 研究虽表明吸入no有舒张支气管和降低气道阻力作用，但吸入高浓度no则
可产生毒性反应 。这主要因为no可与氧结合形成二氧化氮（no2 ），后者有很强
毒性作用。实验表 明no2浓度>50×10－12mol/l可立即引起肺水肿；如果no
>5 000×10－12 mol/l时，no还可与血红蛋白迅速结合形成 高铁血红蛋白血
症，并使表面活性物质失活引起严重肺水肿。吸入低浓度（<50×10－12mol/
l）no几乎无 毒性反应，当吸入浓度<10×10－12mol/l时，血红蛋白与no结合
者占0. 13%，所形成的高铁血红蛋白占0.2% 。给兔吸入43×10－12 mol/l的
no和3.6×10－12mo l/l的no2(连续6日)后，光镜下未见肺水肿； 给小鼠吸
入10×10－12mol/l的no，6个月后未见高铁血红蛋白含量升高，但可见 脾脏
增大和胆红素轻度增高。因此美国职业安全健康署规定工作时no浓度应低于25×1
0－12mol/l，目前治疗患者时推荐吸入no浓度应<50×10－12 mol/l。?
5.结论与展望?
综上所述，no是一种重要的病理生理因子，由于no的两面性作用使其在急危重症疾
病的发病 及治疗中具有重要意义，因而越来越受到重视。低浓度no具有对血管、
支气管平滑肌的舒张 作用，高浓度no具有细胞毒性作用，表现为与血红蛋白结合
生成高铁血红蛋白血症及使肺泡表面物质失活，细胞功能变性坏死，dna脱氨基等
。目前在no研究中仍有许多问题需要解决 ，如：(1)一定浓度的no具有舒张血管、
支气管平滑肌作用，高浓度则产生组织及细胞毒性 作用，在治疗中，如何使吸入
no浓度达到最有效最安全的浓度，摒除其毒性作用。(2)如何 寻找一种选择性抑制
i-nos的物质，使体内no产生适量并发挥生理作用。(3)阐明no与疾病发病过程中炎
细胞介质和细胞因子之间的关系，确定no在发病机制中的地位。相信随着对no研究
的不断进展，这些问题会逐步得到解决，从而为急诊医学领域的急危重症 疾病的
研究和预防治疗提供新的思路。?
参考文献
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1急诊医学的概念
急诊医学(Emergencymedicine)从概念上来说,是医疗学中一门新兴的学科,从属类上,应该是跨各临床专业的,而又有自身一套理论体系的。急诊医学与基础医学和临床医学息息相关,在国际上,从1979年,其被世界医学界公认为一门独立发展的医学学科,从此后在世界各国迅速被认可和发展。可以这样认为,急诊医学的形成和发展,是现代社会发展和医学科学进步的必然趋势。
2国外急诊医学的发展与现状
在美国,急诊医师实行全科医师制,对急诊医疗技师(EmergencMedicalTechnicans,EMT)进行国家登记和考试,井与急救中心保持密切联系和合作。在德国凡志愿参与急救医疗的人员,可获得与为国家服兵役相等的待遇,可见全社会对急救医疗的重视程度。英国的医疗服务是免费的,急诊医学及EMSS发展迅速,全国有140多个处理急诊的专门机构,皇家医学院校设置专门课程,建立急诊医师培训基地。法国还专门建立了儿科急救中心,配备现代化的监护设备、专职儿科急救医师和救护设备齐全的急救运输工具。在降低危重患儿病死率方面,急救中心起着重要的作用。
3国内急诊医学的发展与现状
我国的急诊医学发展,可以说有悠久的历史,公元400年前,华陀就曾经用类似人工呼吸和心脏挤压等方法抢救过心脏病患者。到抗日战争时期,对伤员进行战地初级救护和快速转移,也是近代院前急救的雏形体现。20世纪60年代,我国的急诊医学发展相对缓慢。我国现代急诊医学的重大发展是在20世纪80年代,1980年10月卫生部颁发了(80)卫医字34号文件《关于加强城市急救工作的意见》,1984年6月颁布了(84)卫医司字36号文件《关于(医院急诊科(室)建设方案(试行))的通知》,推动了我国大中城市急诊医疗体系以及综合医院急诊科(室)的建立和发展。卫生部、邮电部共同确定全国统一急救电话号码为“120”。21世纪后,中国发生的比较重大的地震等事件,使我国的急诊医学有了更深的实战经验和更进一步的专业训练。
4国内外急诊医学的对比与现状
在国外,急诊医学己趋于系统化,建立了专业、专科急救网,配备了先进的通讯、抢救设备和有经验的医务人员。总之,世界各国都非常重视发展急诊医学,完善急诊医疗服务体系和管理体制,加强急危重症的监护,降低急危重症的病死率和致残率。在国外,很多国家对急诊医学已经相当成熟并分类较细,如日本除建立了急救中心以及由固定的医院或医疗单位负责的急救网络外,还建立了各种其他类型的急救网。例如:夜间急救网、脑神经外科急救网等。日本的急救中心通过电脑网络和无线电通讯与警察部门,消防局,二、三级医疗机构和中心血库进行密切联系,可随时了解急症病人应诊的科别,是否需要急诊手术及急救医院空床情况,以便使急症病人以最快的速度到达最合适的医院科室获得治疗。
与外国相比,中国虽然有悠久的历史,而且在80年代后发展也很迅速,如全国性的中华急诊医学学会成立于1987年5月(杭州),同时,国务院学位评定委员会也批推急诊医学硕士生研究点(协和医大、北医大、华西医大、浙医大、沈阳中国医大、兰州医学院等设立急诊医学硕士点,招收急诊医学领土生)。部分医科大学相继成立了急诊医学教研室(西部地区西安医大、兰州医学院均在90年代成立了急诊医学教研室并自编大学急诊医学教材),将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程。全国性的专业期刊有《中华急诊医学杂志》、《中国危重病急救医学》及《中国急救医学》等。但是,急诊医学在我国还属不够专业和系统的阶段,还需要进一步的发展和系统化成熟化。
摘要：
目的调查在分级诊疗的政策下，某市内各个市县级公立医院急诊科现状，分析调查结果并对发现的问题提出相应的建议。方法以实地走访、问卷调查的形式，以分级诊疗制度为调查前提对某市范围内各市县级公立医院急诊科现状进行调查分析。结果某市内各公立医院急诊科服务半径大，急诊科专职医师人才梯队建设不合理，人才培养系统缺失，基础设施配置落后。结论各级公立医院应以分级诊疗制度为指导基础，不断完善急诊科基础设施建设，人才梯队建设，探索高效运转体系;建设在分级诊疗制度下能力匹配、功能健全的急诊科。
关键词：
分级诊疗；急诊科；现状调查
急诊科是急危重症患者最为集中、疾病种类最为混杂、抢救以及管理任务最为繁重的科室，是急危重症患者入院诊疗的最主要途径之一。急诊科科室建设的重要性不言而喻，然而二线三线城市公立医院中，急诊科往往是医院科室以及人才梯队建设最为薄弱的科室。在分级诊疗的趋势下，对各市县级医院承担辖区内的诊疗任务的能力进行评估是进行区域医疗建设的必要前提。目前国内分级诊疗制度与急诊科现状调查结合分析的文献较少。本文以实地走访、问卷调查的形式在分级诊疗制度为前提下对某市范围内各市县级公立医院急诊科现状进行调查分析。分析整理并以某市结果为代表由点及面，推演出目前我国众多发展中城市(县)急诊科现状，为全国各基层城市(县)的急诊科室发展、建设及落实分级诊疗计划提供参考依据。
1资料和方法
1．1调查对象
以山东省某市及下设各个县、区公立医院急诊科为主要调查对象，以实地考察及问卷调查形式双向采集信息，保证数据可靠性。
1．2调查内容
设计并分发调查问卷，问卷内容主要包括急诊科室病房及EICU病房建设、急救常用硬件配置、急救仪器、车辆、服务范围、医疗工作量及科室人才梯队组成等几方面。
1．3统计学处理
以问卷回收形式收集数据，使用EpiData软件建数据库进行计算机录入并转换为SPSS格式并应用SPSS13．0进行统计学处理。
2结果
共对全市19个公立医院急诊科进行走访调查及发放调查问卷，问卷全部收回。
2．1一般情况与急救模式
全市19个公立医院共有三级医院3个，二级医院16个。以上公立医院急诊科的急救模式均为半自主型即部分急诊专科医师及其他各科室专科医师合作共同完成急诊急救工作。
2．2各级急诊科服务范围及运作时间
19个急诊科中，3所三级医院共拥有急救车26辆，16所二级医院拥有急救车辆64辆。三级医院急诊科救护车拥有数量的均值是是二级医院急诊科拥有数量均值的1倍之多，这与各级医院急诊科发展以及工作量不同有关。目前急诊科急救体系发展比较完善，自接到患者求救电话后院内反应调度所需时间短，但由于各地区公立医院密度、交通状况等不同以及救护车辆品牌、年限的不同导致各地市级急诊科急救运作时间也有不同(见表2)。
2．3急诊科梯队建设及人员组成情况
19所医院急诊科专职从业人员中，医生与护士所占比例分别为34%、44%，医护比大约为1∶1．28。三级医院中医生正高、副高、主治及住院医师职称人员配比为1∶4∶8∶14，二级医院此指标为1∶7∶15∶29。各级医院专、本、硕、博不同学历专职急诊科大夫数量差异显著(P＜0．05)，其中二级医院急诊科缺乏人才现象最为显著(见表3)。
2．4急诊科病房床位及急诊重症监护室构建情况
3所三级医院急诊科急救设备配置齐全，但急诊重症监护室(EICU)在3所三级医院中也只有1所设立。16所二级公立医院中约有8所急诊科未建立急诊病房，而急诊重症监护室拥有量仅为6．25%。各级医院急诊科担架、氧气瓶、洗胃机等基本抢救运输设施配备齐全，但对于心肺复苏仪、呼吸机等较昂贵的设备配置率较低。此次调查中的基层医院急诊科现阶段在地区医疗服务中主要承担分诊患者及转运患者的功能，缺乏独立全程抢救并监护病号的能力(见表4，表5)。
2．5某市急诊科日均工作量
某市三级医院急诊科每日值班医师人日均接诊患者数为28．10人，二级院此数值为14．22人，其中三级医院日均抢救患者数约为2．73人，明显高于全省综合医院医师日均诊疗人次5．16人［1］。三级医院日均出车次数约为二级医院的2倍。三级医院急诊科接收危重患者数及抢救患者次数约为二级医院的4倍，由此可见三级医院急诊科承担更多工作负荷量及工作压力(见表6)。
3讨论
急诊科作为医院重要组成部分，其发展与地区人民生活质量、医院医疗水平密切相关。分级诊疗作为新医改的主要内容，对基层医院提出新的要求。基层医院对分级诊疗制度的实施起到支撑作用。如何做好急诊首诊、病种分级筛选是新制度赋予急诊科新的任务。根据目前急诊科现状调查情况结合分级诊疗下的对基层医院的新要求，本文旨在分析现状并提出意见，促进急诊科发展，建立满足人民健康需求、支撑分级诊疗制度顺利实施、符合医院医疗水平的急诊科。近些年来人们对急诊科科室功能定位主要形成下列共识:(1)生命及脏器功能的急症紧急救治;(2)鉴别诊断、分诊，快速向各专业专科科室输送患者;(3)急危重症的诊断以及治疗;(4)病危病重患者的监护及治疗;(5)灾难性事故的救援［2］。本研究通过以实地走访，问卷调查的形式收集资料，保证了调查数据的真实性与可靠性。根据调研结果，可对某市的急诊科情况作如下分析:
3．1某市地区医院以公立医院为主，私立医院及社区医院作为辅助
所调查的19所公立医院，以二级甲等医院数量最多，承担着某市各县区的主要医疗责任。而分级诊疗政策下二甲医院的建设在分级诊疗的制度下作为支撑、保障制度顺利实施的基本点，基层医院的设立、发展对制度的实施尤为重要。而急诊科作为医院于患者之间的最重要的桥梁，可直接影响地区医疗水平。一个便捷、有力、规范化的急诊科能为地区医疗水平提供必要保障。在《医院评审标准》中，明确规定各公立医院创建便捷、合理的急诊科需满足以下几个条件:医院内外便于识别;与医内各辅助科室顺达;科室外交通有序便捷;急诊科范围内足够的导向工作人员;由院外进出急诊科畅通直达［3］。调查结果显示目前存在的问题主要是由于公立医院设置以县或区为单位，导致各级医院急诊科服务半径过大，急救运作时间长。二级医院救护车运回患者时间耗时最长，这与地区交通状况、急诊科出诊人员技术水平、求救事件复杂性等多方面因素有关。提高急诊科科室效率工作，需要将工作重点集中于优化患者回送体系;开通各地区(乡、镇、村)与各所医院急诊科之间紧急绿色通道;优化线路设计等。
3．2急诊科专职从业者缺乏人才，人才梯队建设不合理
有报道显示国外某些国家急诊科同样缺乏高层次稀缺人才［4］。而新政策下不仅要求急诊科完成现有的工作，而且需要做到对于急诊入院的患者完成基层首诊并准确的判断是否可以上级医院转诊以及上下级医院联动，安全的输送病患。对此急诊科专职从业医师需要具备有专多能的业务水平。而在此次调查的某市所有急诊科从业医师中，三级医院医生正高、副高、主治及住院医师职称人员配比约为1∶4∶8∶14，二级医院此指标为1∶7∶15∶29。这与山东省内91所县级综合性医院调查的医疗人员中的正高、副高、中级、初级职称人员比例结果(1∶7∶25∶28)相比，中高级职称人数所占比重较低。另一方面也反映每年较少的年轻医师会进入急诊科参加工作。而且这一量化指标相较于国内医疗管理专业人士推荐的1∶2∶4∶6～8存在更大的差距。另一方面，急诊科医护比例也严重失调。此次调查的某市公立医院急诊科医护比约为1∶1．28，相较于卫生部对公立医院建议医护比(1∶2)［5］而言，急诊科医护比例欠合理。然而急危重症患者护理工作难度更大、要求更高，理想医护比例为1∶2.5。然而包括某市区三级甲等医院在内19所医院无一达到标，这也在某种方面反映急诊科室人员缺乏的事实。然而造成急诊科室人才梯队建设不合理的原因包括:现阶段急诊科科室发展相对落后，很难吸引高学历新生代人才加入;急诊科科室收入低于全院科室平均收入，导致主动选择急诊科的医生数量少;高职称低聘用的现象也影响着人才梯队建设的合理性。如何顺利解决上述问题，是各级医院管理调度的切入点。
3．3某市急诊科缺乏先进医疗设备
对于氧气瓶、洗胃机、心电图机等简单医疗设备，各级医院配备率达100%，只可满足最基本的医疗救护需求。但对于呼吸机、心肺复苏仪等设备只有三级医院可以达到全部配备，二级医院配备率只有60%左右。这对医疗服务质量、救治成功率、科室水平发展都造成不同程度的限制，也导致新技术、新项目的开展困难，难以满足科室发展建设需求从而恶性循环，以致基层医院急诊科发展相对滞后。此次调查中三级医院仍有三分之一的医院急诊科没有设立急诊病房，只有三分之一的医院拥有急诊重症监护室(EICU);而二级医院中一般的急诊科并没有设立急诊病房，只有6．25%的医院设立急诊重症监护室。在这种形势下，无法满足并建立接诊－抢救－急诊病房－急诊重症监护室(EICU)的现代化科学急诊急救体系［6］，从而导致大多数急危重症患者急诊接入后需要二次转诊，错过了宝贵的抢救、诊疗的最佳时期。而分级诊疗制度下，基层医院需要承担更多的诊疗任务，不仅需要对常见病、多发病的首诊及后续治疗，而且也需要准确判断疑难疾病并有序转诊，开具转诊证明。例如对于心肌梗死等急危病种，早1分钟进行急诊PCI的疗效都有明显的预后差异［7］。缺失急诊病房及急诊重症监护室(EICU)导致某些必要治疗无法及时开展。
3．4某市公立医院急诊科工作压力大，尤以三级医院现象最为严重
三级医院由于各地区患者门诊无特殊限制，医生无拒诊权利，导致三级医院医师超负荷工作，部分二级医院病房入住量不足5成。上述现象恶性循环，导致“看病难”的呼声不绝于耳。分级诊疗制度的实施需要三级医院以及区域医疗中心提高医疗水平，优化资源配置，而对于基层医院不仅不会减少基层医院医生工作量，反而对医疗质量以及医疗服务数量提出了新的要求。查阅近几年调查结果急诊科医护工作人员工作满意度相对处于较低水平。这与郑旭娟等人在2010关于北京三甲医院护士工作满意度的调查结果如出一辙［8］。某市内各级公立医院急诊科医生平均日医疗人次明显高于全省医院平均诊疗人次数，这反映出急诊科科室工作任务繁重。三级医院急诊科日均抢救患者数量最多。如何在现有的急诊科设施配置下，满足急诊科工作需求是需要进一步解决的关键点。主要从提高急诊科科室配置水平同时优化设备的使用，发挥其最大作用这几个方面入手。
4思考与建议
结合调查结果及主要问题的分析，对未来某市以及全国各基层医院急诊科的发展主要有以下两点思考。
4．1提高急诊科医师专业培训、优化准入制度
人才的培养、急诊科从业医师急诊急救技术的熟练掌握程度也是急诊科发展的主要方向。美国急诊医师学院及欧洲各主要成员国医师学院都明确规定专业课程及相关课程安排［9］，短则2年长则5年的急诊科专业培训。急诊科从业医师不仅需要执业医师证还需获得急诊专科医师资格证书后方可获取急诊科从业资格。近乎苛刻的培训及准入制度，为科室发展、业务水平打下了良好的基础，科室发展趋向良性循环。相较国内“无门槛”的从业准则，可借鉴国外先进经验，求其精华，去其糟粕。基层医院能否在分级诊疗中承担起支撑作用的任务，急诊科医师专业化培训是重要的解决措施。国外优秀的经验可为国内急诊科发展借鉴利用。
4．2各基层医院急诊科迫切需要高效的危重病人病情评估体系
高效的病情评估体系需要具备简单易行、参评指标客观并可量化、耗时短、评定所需设备简单易得等特点［10］。目前国际上应用较多的STAS评分系统可以明显提高院前急救以及分诊效率，降低危重疾病漏诊率［11］。国内目前应用较为广泛的CRAMS评分系统，不仅可以评估量化病情，而且对急危重症患者远期存活率也有参考作用。以上介绍的两种病情评价系统均以呼吸、血压、脉搏、意识状态等相关简单易测得的指标作为量化条件。各地急诊科可以以上述两种评分系统作为参考结合本地区实际情况制定适合本地区疾病种类分布、人员设备配置的评分系统，在现有的人员及设备配备的基础上最大程度地提高工作效率，保障分级诊疗下基层医院首诊任务的高效运作。为顺应国家发展建设要求，进一步切实提高公共卫生服务水平，2014年，第十二届全国人大二次会议上政府工作报告提出，深入推进医疗卫生体制改革，建立“分级诊疗”制度。分级诊疗的实质要求是最为有效地分流患者到适宜的医疗单位并给予合适的治疗，既不能延误病情，又不能浪费医疗可用资源以及医保相关资金［12］。分级诊疗的改革无疑对各级医院急诊科提出更高的要求。及时提高急诊科医疗技术水平、科室人才梯队建设、基础设施配备是顺应新要求的主要对策。加强医院与交通、消防、公安部门的互相合作［13］、深化医疗从业者对急诊科的认识、提高医院重视程度、加大社会投入是急诊科进一步发展的关键。
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8郑旭娟，刘华平．北京市三级甲等综合医院护士工作满意度现状调查及分析［J］．护理管理杂志，2010，3:184－186，188．
10田凌云，李映兰，张莹，等危重病病情评价系统在急诊分诊中的应用现状［J］．中华护理杂志，2012，10:956－960．
12李菲．我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析［J］．中州学刊，2014，11:90－95．
急诊医学临床教学特点
急诊医学作为一门独立的医学学科，包括了院前急救、院内抢救、多科室会诊、重症监护等多个环节，有着自身独特性。急诊医学面对病患具有发病急、疾病谱广、病情变化快、患者和家属情绪不稳定等特点。与常规门诊相比，急诊医生需具备全面的基础理论知识、扎实的临床操作技能、综合性的诊疗观、先保命后治病的逆向思维能力、强大的心理素质、高超的医患沟通技巧，这对急诊临床教学培养提出了极高的要求。
虽然目前急诊医学在国内医院临床体系中已得到充分重视，各类二甲以上医院基本都开设了急诊科室(笔者工作的上海市光华中西医结合医院也于近年开设了急诊科室)，但从调研反馈情况来看，国内急诊医学临床教学培养仍未成为独立体系，存在许多不足之处:(1)急诊医学的理论教学仍未独立，仍然采用大杂烩式的内科、外科混合教学作为急诊理论教学基础;(2)临床实习欠缺，上海市住院医师职业培训培养计划中，在急诊见习实习时间非常有限，且大部分医院未对实习医生展开急救演练培训;(3)未针对急诊医学独特性，开展有针对性的医生心理培训和医患沟通技能培训;(4)由于急诊特有的倒班制度，急诊医学理论临床教学难以系统性的开展，大多为碎片化的临床个案教学。
急诊临床实习医师普遍特点
作者单位：上海市光华中西医结合医院上海200052医科大学生在经过五～七年的大学基础培训后(上海市还包括两年的住院医师职业培训)，进入急诊科室工作，其自身能力素质与一名合格的急诊医师仍然存在较大的差距，主要体现在：
(1)对急诊环境陌生，心里上未做好应对急诊高强度节奏工作的准备。与其它门诊不同，急诊是24小时班制度。由于人员编制等原因，急诊医生大部分要求独立值班。作为实习医生，心里上暂未做好独立看诊的准备。急诊病患发病急、疾病谱广，病患和家属情绪激动，更加大了诊断的难度，作为实习急诊医生，心里承受压力大，暂时未能做好应对急诊高强度节奏工作的心里准备。
(2)临床经验少，缺乏足够应对能力。
实习医生一般临床经验较少，特别是急诊临床经验几乎没有。面对急诊发病急、发病重的工作情况，普遍缺乏足够应对能力。
(3)医学理论知识体系不够全面，临床操作技能欠缺，不能满足急诊临床的要求。
急诊医学作为综合性、全面性的医学学科，对执业医生要求极高，需要急诊医生具备全面扎实的医学理论知识、熟练的临床操作技巧，绝大部分急诊临床实习医生暂未达到要求。
(4)医患沟通能力欠缺
急诊临床医学面对病患发病急、发病重、不能准确表达症状、患者和家属情绪激动情况非常普遍，极易引发医患矛盾。因此要求急诊医生具备高超的医患沟通技能。目前来看，急诊临床实习医生普遍存在欠缺。
(5)对急诊倒班制度不适应
急诊作为24 小时班制，采用值班医生倒班制度。对急诊医生生物钟影响较大，需要较长时间才能调整适应，急诊医生自身也需要心理建设和辅导，才能以积极乐观的心态面对急诊特殊的值班制度。
目前急诊临床教学的特点和弊端
急诊临床教学工作，肩负着培养合格急诊临床医生的重任。作为带教导师，不仅要教授给实习医生专业的理论知识和临床操作技能，还要让实习医生学会如何与患者沟通，妥善处理好新环境下的医患关系，培养出适应当前医疗环境的实用型高级急救人才。目前国内医院急诊临床教学主要存在以下问题：(1)临床集中教学采用多传统PPT 照本宣科式宣讲：缺乏针对性，不足以应对急诊复杂的病症特征。(2)实习医师存在被动式的、跟随式的观察学习：带教导师在查房问诊时候，实习医生缺乏参与感，缺乏主动思考，不利于成长为独当一面的合格急诊科医生。(3)临床教学案例碎片化：带教导师结合临床病例讲解病理和施治，有一定实际意义。但由于其随机性较大，不系统，不利于急诊科实习医师的尽快成长。(4)临床操作教学课时少，考核机制不完善：急诊医疗需使用很多医疗器械，对急诊医生操作节能水平要求较高，大部分急诊科室对此块内容重视不够，认识不充分，且未形成相应考核机制。(5)理论知识学习采用放任型的自我学习：急诊医生需要全面、系统的理论知识，普遍存在急诊医师自我学习缺乏指导的情况，自我学习没有针对性，知识体系不健全，不能满足急诊科医师全面、准确的知识储备要求。
急诊临床教学模式上的探索和实效
上海市光华中西医结合医院急诊科室自创立以来，在急诊医学临床教学领域不断探索，形成了一整套急诊临床医生培养体系。针对急诊医学学科自身特点、急诊实习医生普遍特点、目前国内医院急诊临床教学存在的问题进行了一些梳理和思考，取得了一定的成效。
(1)急诊临床教学要回到病床前、仪器前、操作前，一切教学工作围绕切实提高急诊实习医师水平这一目标进行。
(2)要尽可能创造实习医生临床操作的机会，提高临床操作技能在医生个人能力考核中所占比重。在国内机制中，考核才是最高指挥棒，把急诊实习医生的考核评定与操作技能挂钩，才能引起足够的重视，促进急诊实习医生提高和巩固操作技能的紧迫感，这也需要急诊科室乃至全院在医疗器械资源方面的倾斜和支持。
(3)角色换位：让急诊实习医生与带教导师角色换位，自己模拟充当主角，担任主讲，培养其独立思考和处理临床问题的能力。在晨间查房时，针对急诊实习医生较为熟悉的病患，急诊带教老师在不影响诊疗且带教老师在旁指导的情况下尽可能多的让学生动手，尤其像心肺复苏(CPR)、气管插管、洗胃等操作，充分做到放手不放眼。
(4)开展急诊临床急救演练。笔者工作的上海市光华中西医结合医院在这方面开展较为成功，已成功开展过多次临床急救演练。演练模拟实际急诊抢救全过程，从接诊、诊断、会诊、抢救全过程高仿真模拟。从调研反馈的情况来看，取得了良好的效果。实习医生普遍反映经过演练，对急诊的特点有了更直观、更深刻、更感性的认识。目前医学诊疗手段飞速发展，有条件的医院还可以开展高端模拟系统的训练，例如北京宣武医院，已经将生理驱动高仿真模拟技术用于急诊培训，收效很好。
(5)充分利用微信、APP 等新媒体模式，增加急诊医学学习的趣味性，激发急诊实习医生的学习热情，变被动学习为趣味学习。急诊医学临床教学要充分利用现代教育技术，在理论课中适量的插入结合教材的影像学资料，加深实习医生对急诊医学的直观印象。各种医学APP 广泛使用，让学生对所学内容有身临其境的体会，例如制作气管插管的Flash 动画，可直观反映气管插管的过程、易发生误插的原因及避免措施，给学生留下深刻记忆，取得了良好效果。
(6)加强急诊临床实习医生医患沟通能力的培养。良好的医患沟通有助于医务人员调整自己和患者的医学观念，有助于医患双方相互正确理解对方、协调关系，保证医疗活动顺利进行。医患纠纷日益增多的当今时代，急诊科室作为医患高危区域，医患沟通能力的地位显得尤为重要，是医学诊断和临床治疗的需要，是减少纠纷、改善医患关系的需要，也是社会对医师从业的基本要求。笔者工作的上海市光华中西医结合医院急诊科室，非常注意对急诊实习医生医患沟通能力的培养，经常利用科会时间沟通交流相关经验体会，培养提高急诊实习医生实际沟通能力，患者投诉率长期保持在极低水平。
(7)每周组织科内小讲课或病例讨论，让年轻的急诊实习医生在交流中学习提高，也起到互相启发，共同提高的作业，在科室内形成良好的学习奋进的氛围，给年轻的急诊实习医生创造良好的成长环境。
【关键词】医院急诊急救；现状；对策
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0463-01
在21世纪这样的大背景下，医院急诊急救管理的现状的改变成为社会进步的必然结果。医院急诊急救管理不仅需要理论，更需要实践，需要不断总结经验，并且在医学中有着屹立不倒的地位。因此，本文将从医院急诊急救管理的现状及对策研究这方面进行逐一论述。
1医院急诊急救管理的现状
1.1医院急诊急救人才水平有限
从急诊医学发展史来看，急诊医学作为一门新兴的综合性的学科，其特定专业内涵尚未形成一完善的体系，急诊急救专业人才严重短缺，远远满足不了急诊急救医疗的需求。由于急诊科编制不足，所缺的急诊急救人才只能由其他专业科室派人支援，所以急病得不到急治，或救治不当的事件屡见不鲜。从急诊工作的特殊性来看，急诊科需要24小时连续开诊，急诊科医护人员面对的救治群体病情危急，病种杂，病谱广，未知因素、不确定性因素多，病情具有较大的不可预见性，极易引发医疗纠纷。医护人员需要宽广的专业知识面及精湛的技术，尤其危急重患者抢救有极强的时间依赖性，故责任重，风险大。长期超强度的工作使医护人员精神高度紧张，思想负担重，工作压力大，而且夜班频繁，十分辛苦，在晋升、福利待遇等方面又无相应的倾斜激励机制，专业队伍不稳定、人员流失现象相当普遍。
1.2医院急诊急救体系有时代不符
现代急诊医疗的原则是突出“时效”，即在最短的时间内使危重患者得到及时诊断与有效处理，重在“救命”，即以高超的医术和技能使危重患者脱离危险。但是目前由于医院急诊体制的不健全、不合理、非人性化，很多医院急诊科对就诊的危重患者特别是生命垂危患者仅分诊，再转送相应科室救治，频繁会诊往往因中间环节接口多而延误抢救时机，这种急诊不急的救治机制严重影响了急危重病人急救质量。除了制度本身的缺陷外，对贯穿急诊急救服务流程的质量要素和质量环节上的重视程度和管理力度也远远不够；诊疗过程中的质量改进和质量控制措施不完善，难以预防质量缺陷，杜绝隐患纠纷，难以满足质量，且方便、安全的急诊救治的基本要求。这也是不少医院急诊急救工作质量、效率都低的症结所在。
1.3医院急诊急救的意识落后
落后于时代要求传统的急诊医疗质量管理意识是在计划经济的模式下形成的以疾病为中心，以自我为中心的管理理念，较少以患者为关注焦点，不能为患者身体、心理、社会适应能力上提供全面、全过程的优质服务，这也是急诊医患纠纷的一个难点问题。传统的质量管理忽略医疗质量全过程控制如基础质量、过程质量、终末质量等，从患者的角度来看，也是因传统急诊医疗管理理念的制约，没有考虑分析患者抱怨产生的原因，从急救服务过程、医疗环节、接口管理等方面找出不合理的地方，进行持续有效的控制，加以及时改善，建立预防措施，满足患者及其家属对急救质量的需求。符合现代急诊医疗要求的管理制度固然重要，但制度是人建立的，如果没有先进的、科学的管理理念，先进的管理制度何以能建立。因此，导致急诊医疗工作中诸多问题的更深层次原因在于观念的落后。
2医院急诊急救管理对策研究
2.1加强医院急诊急救管理服务意识
长期以来，由于受计划经济的影响，“铁饭碗”思想已深入到医护人员的内心深处，有一种高人一等的思想。面对当前激烈的医疗竞争市场，医护人员必须承认自己是服务者，要把“患者的满意才是我们的满意”作为自己的行为理念和医疗准则。近年来，虽然各个医院均开展了丰富多彩的优质服务活动，但服务不到位、缺乏人情味的现象仍然存在。这就要求急诊医务人员要加强学习，切实认清形势，纠正医患错位，强化服务意识。由于医院的服务对象是患者，他们在接受医护人员的服务时，其心理、生理及思维方式等方面可能与健康人有差异。因此，医护人员在重视疾病诊治的同时更要关注患者的心理健康，在思想上由只重视疾病转变到重视患者上来，在为患者治病的同时，要给予患者更多的关注，使他们感受到被尊重与被关爱。
2.2建立健全的医院急诊急救管理体系
医院急诊急救中心建设要根据本院本地区的病种特点，配备相应的先进仪器和设备，选派医术高明、经验丰富、责任心强、思路敏捷、身体健康的医务人员充实到急诊急救中心，使急诊急救中心机构健全、队伍业务素质提高、设施设备配套完善，能适应社会发展需要和患者的需求。由于急诊病人较多，医护人员工作量大，医疗风险高，医院要高度重视急诊急救中心的工作，由分管业务的副院长分管急诊急救工作，如果遇到重大抢救，要亲临现场指挥。院长要定期听取急诊急救中心负责人的工作汇报，不定期到急诊中心了解工作情况，对发现的问题及时解决。相关科室如医务科、护理部要由一名副主任分管急诊急救工作，进行组织协调，以保证急诊急救工作的正常运行。
2.3医院急诊急救管理中加入应急预案
应急预案包括病人的应急抢救预案和医护人员的自身安全应急预案。病人的应急抢救预案：急诊患者大多是由于中毒或创伤等意外伤害所致，且病情危重，一旦出现这种突发事件，对医院的抢救承受能力是一个严峻的考验。如果平时缺乏准备或准备不充分，面对突发事件，医护人员会手忙脚乱，这将使病人丧失宝贵的抢救时机。因此，制定综合性或专门应急抢救预案对于提高医院的应急抢救能力极为重要。自身安全应急预案：目前，特大交通意外事故、地震、海啸、恐怖暴力事件时有发生，在突发事故来临时，急诊急救中心要根据自己的特点和需要，制定相应的针对性的预案。预案内容包括提高全体医护人员的安全意识和应变能力和医院管理人员的组织协调能力等，急救中心要定期开展自救训练，提高医护人员的自身安全。
结语：总之，医院急诊急救管理的现状及对策研究是发展我国医学发展的必经之路，对提高我国的医学水平有着重要意义。医院急诊急救管理的现状及对策研究应该跟上时代的步伐，做出相应的对策进行改进才能够满足当今社会人们的需要。
参考文献
关键词 急诊 流程重组 方法研究
The method study on emergency care process reengineering
【Abstract】 Along with the development of constant urban medical reform，the competition among the hospitals will become more intense.The outpatient and emergency service functions as a window to community，and work quality appears to be closely related to the whole competitive power of a hospital.To adapt the medical insurance reform and medical system reform in the hospital，it is essential to seek a suitable mode for establishment of emergency departˉment，and make rational，feasible and advanced quality control standards as well as methods.Enterprise BPR（Business Process Reengineering）is a new measure to the structure and system reform of enterprise management，which appears to be useful for us to investigate the administration of emergency procedures in the hospital.On the basis of advanced BPR，we can well manage the emergency procedure，promote the real-time control of emergency process，and improve emergency medical quality.
Key words emergency care process reengineering method study
急诊流程重组是以获取急诊诊疗实时信息为基础，综合急诊诊疗过程的前馈控制、现场控制及反馈控制为一体的医疗质量实时控制管理模式。它是医院医疗质量管理的重要组成部分。本研究主要对实现医院急诊流程重组的方法、步骤以及关键环节进行了初步的研究探索。首先采用过程方法、持续质量改进理论、控制论等，对急诊流程现况进行了充分认识。其次，通过现况分析，明确急诊流程的关键环节、关键质控点和影响急诊医疗质量的主要原因。在此基础之上，制订急诊流程重组的基本框架和实施方案，明确急诊流程重组的总体目标。制订流程重组方案，必须本着规范医疗行为、提高医疗质量的根本目的，以多学科、多专业人员协作精神、循证医学思想以及过程管理思想为指导。其中，利用计算机自动统计系统对急诊数据进行实时分析，对方案实施具有重要意义。
1 策划急诊诊疗是一个复杂的系统。
对医院急诊流程进行过程分析，应围绕与病人就诊相关的整个流程、保证诊疗质量的内部控制措施和职责不清、容易发生缺陷或既往曾经发生缺陷的重点、薄弱环节及“接口”部位三条主线进行分解 ［3～5］ 。通过病人就诊相关的整个流程的分析，进一步明确各科室在诊疗过程中扮演的角色、担负的任务、涉及的人员和岗位;诊疗工作中可能影响质量和效率的关键环节;完成整个诊疗工作所需要进行协作和配合的相关学科以及整个流程可以进一步优化、重组的环节及其实施的可能性等基础信息 ［6～9］ 。在掌握上述信息的基础上，有的放矢地制定强化内部质量控制的规章制度，特别是关键环节、薄弱环节、容易发生问题环节的质量控制措施;明确科室岗位设置和岗位职责;合理调配科室人力、物力资源;在建立科室内部封闭的质量控制和质量改进措施的前提下，与质量管理部门和协作科室协商明确“接口”部位的职责与分工，各司其职、各负其责，保证整个诊疗过程中不存在“真空”地带，不出现隐患环节。系统地识别这些过程，特别是这些过程之间的相互作用，是进行医院急诊流程重组的依据，也是进行急诊诊疗质量实时控制的基础［10～12］ 。坚持持续质量改进的原则，预防医疗缺陷，不断提高医疗质量和服务水平，增加病人和社会的信任。
2 急诊流程重组方案制订
作为临床科室，进行过程分析应围绕病人来院后初步诊断—修正诊断—明确诊断—及时合理处置这条线索进行（图1）。（1）值班护士接待和办理挂号手续。（2）急诊医师首次参与接诊，与病人进行沟通交流，了解病人一般情况、发病经过、病程进展和既往史、家族史情况，进行体格检查（物理诊断），结合既往门急诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次就诊的初步诊断;根 据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断，对病人做必要的急诊处理;对病情较为复杂的急症、危重病例，以及具有明确专科特点的急诊病例，应按要求申请专科会诊;从进一步验证或明确诊断、有助于实施治疗的角度，确定拟进行的检查、检验项目并开据相应申请单。在急诊病历手册中作必要的记录。（3）在每次进行检查、处置之前，急诊收费处人员按医生开据的各项申请单据完成急诊收费，并在单据上盖章。 （4）辅诊科室值班人员按申请要求完成辅助检查及化验检查，并在规定时限内完成检查报告。（5）急诊医生再次接诊，根据对回报的各项检查报告单进行分析的结果，做出必要的修正诊断。（6）对于诊断尚不明确的疑难病例，在上级医师及专科会诊医师的分析指导下，完成必要的检查、检验项目，修正或明确诊断，确定处置方案。（7）组织实施处置方案。根据病人病情，急诊处置方案可有三种:带药回家治疗，必要时复诊;急诊留观;收入专科住院治疗。
图1 急诊工作流程（略）
3 急诊流程中关键环节与重点部位
3.1 明确关键环节 （1）急诊医师准入:重点是按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗前培训和考核验收，把好年轻医师临床工作准入关。（2）会诊:重点是会诊申请质量把关、应诊时限和应诊人员的资质标准要求和会诊的效果。（3）病人知情同意:重点是诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、准确、通俗告知和签字手续的履行。（4）标本处置:重点是标本采集准确性，标本标识的唯一性和标本交接过程的可追溯性。（5）值班、听班、交接班:重点是技术力量配置合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗在位情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内容全面，有的放矢。
3.2 注重“接口”部位 所谓“接口”部位，就是一件工作涉及到多个不同隶属关系的单位或隶属关系相同但涉及不同工种的工作 ［6～9］ 。衔接接口部位的前提，就是首先作好自己管辖内的各项工作，在此基础上，通过协商一致或行政指令明确接口部位的工作职责和任务划分，完善规章制度，从制度上保证消除扯皮和推诿现象。围绕病人诊疗过程这条线索，存在的较为重要的“接口”部位包括:（1）医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。（2）急诊和医技、辅诊科室在检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”。（3）急诊与医技科室之间标本交接中的“接口”。（4）急诊与其他临床科室在工作职责和任务划分中的“接口”。
3.3 选择关键质控点 通过过程分析，从工作性质和流程以及加强管理的角度，可以把病人在急诊接受诊疗的完整过程人为地划分为几个不同的区段。通过对各区段的质量控制和质量改进，通过紧密衔接各区段之间的接口部位，切实保证并不断改进各环节的医疗质量。
3.3.1 诊断质量 以“诊断”为轴线展开，是病人诊疗过程 中的重要基础环节。其基本线索是:根据综合分析发病情况、病程进展、体格检查结果、既往史、家族史和已有医学资料得出初步诊断—通过常规检查、会诊和特殊检查检验结果作出修正诊断或进一步明确诊断 ［13～18］ 。该过程的质控点包括物理诊断、全面了解病情、综合分析和归纳的能力，上级医师对下级医师工作的指导、把关和纠偏，及时、有针对性、高质量的会诊，及时、准确、有针对性、有价值的辅助检查。
3.3.2 辅助检查质量 包括常规和特殊辅助检查。其基本线索是:检查项目的确定—提出申请—预约检查时间—检查前特殊准备—检查实施—检查结果的准确性和及时回报 ［19～22］ 。该路径的关键质控点包括检查项目确定的合理性、知情同意、大型仪器检查项目的诊断阳性率、预约时间、检查标本的管理、检查结果的准确性、结果回报的及时性。
4 医院急诊流程重组方案实施
针对 流程分析和原因分析，对医院急诊流程中的关键环节和影响急诊医疗质量的主要因素作必要的干预和调整。
4.1 加强人员培训和合理调配 重点在于把好急诊医生、护士的准入关，按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗前培训和考核验收;明确急诊会诊的应诊时限和应诊人员的资质标准要求，并对会诊的效果进行量化考评;在急诊科现有人员结构的基础上，进行合理的人员调配。急诊病人在就诊时间分布上存在明显的时段性，因此，在护士排班时，可以改变以往平均分配的模式，对病人相对集中的班次进行加强。在同一班次里，也可以根据病人就诊的需求变化情况，适时调整各组次的人员配备，但挂号护士要相对固定，保证24h有人。相应的人员调整措施和实施方案体现在急诊抢救预案中。
4.2 调整专科服务模式 设立有关专科的“急诊-病房”一条龙服务模式。充分发挥专科优势，使专科服务在医院急诊流程中前移。在医院急诊流程中，专科会诊是必不可少的一个环节，由于专业设置的原因，各专科一般都处于急诊服务的第二线。等待会诊以及重复会诊的时间，影响了急诊效率的提高。将专科服务前移到急诊第一线，可以使急诊病人直接得到专科诊治，病人检查项目相对规范、固定，重复性检查或无意义检查相对减少;将专科急诊医疗收入与住院收入统一核算，与出急诊的专科医生的奖金收入不直接相关，有利于医疗行为的规范和提高 ［9］ 。
4.3 完善规章制度，管理制度化 系统规范急诊各类人员职责;制定急诊各类人员行为规范;建立急诊人员定期业务培训制度;细化医院急诊流程各环节分工，健全急诊会诊制度，明确责任，归口管理;调整急诊奖金分配管理办法;进一步完善和细化急诊抢救预案;建立健全急诊医疗质量讲评制度，作为质量控制的一种手段。
4.4 操作自动化 增加个别环节的自动化程度，减少人工操作可能导致的人为误差。充分利用医院信息系统（HIS），开通“门诊医生工作站”子系统，最大限度实现信息共享，减少病人在交费、检查过程中的信息重复录入;急诊挂号处是病人在急诊就诊过程中的第一个环节，是获取病人基本信息、观测生命体征、录入病人信息的第一站，也是手工操作最多的地方。其中测血压一项要求测量人员手、耳、心并用，在测血压的同时不能兼顾其他事项，影响了病人通过速度。在急诊护士站配备电子血压仪，可以有效提高测量的准确性，加速分诊。
5 医院急诊流程重组的实现
医院急诊流程重组能否成功，关键取决于医院领导的重视程度和机关管理的力度。特别是各项制度和措施落实情况。其次，在医院急诊流程重组实施前，必须经过慎密的策划。对医院急诊流程现况作充分的研究，有足够的认识，找准影响医院急诊流程的关键节点。要想从根本上改善作业的质量与效率，就必须以顾客为导向，根据“令顾客满意”的原则对作业流程进行重组。在制定重组方案时，通过专家咨询，确定新指标时，一定要符合本医院自身的实际情况，制定的标准要有科学性。在医院急诊流程重组的过程中，评价和反馈非常重要。通过及时评价和反馈，可以使参与者了解流程重组的结果以及需要改进的环节，有的放矢，参与者会更加努力，而这种努力正是保证流程重组持续进行的重要因素。
6 结论
医院急诊流程重组是以获取急诊诊疗实时信息为基础，综合急诊诊疗过程前馈控制、现场控制及反馈控制为一体的医疗质量实时控制管理模式。它是医院质量管理重要组成部分。急诊诊疗质量实时控制必须在持续质量改进理论和控制论的指导下，以标准的建立和完善为前提，并通过计算机自动分析系统及其控制方法的建立而实现，利用计 算机自动分析系统对急诊数据进行实时分析，对方案实施具有重要意义。深入研究和应用流程重组方法是必要的，它可以提高环节质量实时控制的科学性、先进性和可行性。这些为进一步深入研究医院流程重组提供基础。
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急诊临床诊疗实践过程可分五步：一是，患者急诊就医时根据自身经验和患者临床症状、体征极其发病机制发现问题，并如何处理需要解决的问题。即确定临床实践中的问题。二是，通过医学检索学知识搜索临床发现的相关问题文献，通过文献以此获得解决急诊临床实践中问题得科学依据。三是，对文献进行评价。
二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养
注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。
三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性
循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。
四、结语
1 急诊服务的JCI评审标准
JCI是美国医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）下属的一个分支机构，其宗旨是通过提供全球范围的认证和咨询服务，来提高全世界医疗机构的服务质量，确保医疗安全；其理念是最大限度地实现医疗机构“以患者为中心”，为患者提供周到、优质的服务[2]。JCI有关医院急诊服务的评审标准明确要求：制定清晰明确、可操作的急诊患者服务制度和操作规程，并对相关员工进行急诊服务制度规程的培训，确保每一位员工规范采用相应制度与操作规程来指导急诊服务，以保障医院急诊服务的安全有效、降低相关风险[2]。
2 基于JCI标准的急诊服务实践
2.1 医院急诊科概况
急诊科归属于医院的危重医学科，急诊科主任直接向危重医学科主任汇报。急诊科设有四个医疗组，每个医疗组由1名主诊医师（Attending，获得副主任医师职称1年以上，并通过医院内的资质考核认可）[3]、1～2名高年资住院医师和3～4名低年资住院医师组成。主诊医师对所诊治的患者负全责，并直接向急诊科主任汇报。医院急诊科根据不同功能设置，分抢救室、诊疗室、清创室和急诊监护室（EICU）4个区域，其中抢救床15张、诊疗床12张、清创室1间、急诊监护床10张。
2.2 急诊服务管理体系的构建
医院参照有关急诊服务的JCI标准，成立“急诊服务管理委员会”，全权负责医院的急诊服务管理。委员会由医务科科长任主席，成员包括医疗副院长、护理副院长、危重医学科/急诊科/麻醉科/内外科/呼吸治疗科主任、急诊室/重症监护室护士长。委员会从医院整体角度出发，根据整合的信息，通过分析判断，为医院的急诊服务做出计划和决策。其具体职责为：制定急诊服务的制度和工作规程，建立急诊急救器材、药品配备的标准，审核急诊科医务人员的资质，监督相关制度、规程落实情况，全面监测急诊服务质量，协调急诊服务相关的一切事宜[4—5]。
2.3 急诊服务管理制度规程的建立
医院急诊服务管理委员会根据JCI的有关标准，结合医院的具体情况，讨论、制定详尽的急诊服务制度与规程，以规范医院的急诊服务，确保不同的医务人员为急诊患者提供同质的医疗服务。医院急诊服务管理制度、规程包括以下内容。
2.3.1 急诊服务范畴 包括各种创伤和非创伤急诊；但未满14周岁的儿童、烧伤患者、急性传染病患者，在病情允许情况下，须向专科医院转诊（医院未设小儿、烧伤及传染病科）。
2.3.2 急诊服务原则 无论患者是否具有付费能力，急诊科无条件为所有需急诊处置的患者提供标准的急诊服务，包括初步检查和急救治疗；急诊初步检查处理后，若患者有专科方面的问题，急诊科医生联系相应专科的高年资值班医生会诊；被急诊科呼叫的任何工作人员，必须及时回应；如果被请求急会诊，会诊医师必须在10 min内到达；开设院内紧急求救专线电话“3999”，接到该电话的任何员工，务必在5 min内到达急诊科直接参与急救工作。
2.3.3 急诊医师职责和操作规范 急诊医生工作职责对急诊各级医师的权限、责任做出了明确的规定，并详细制定了急诊医生实施诊断/治疗性操作的范围。
2.3.4 急诊会诊制度 规定急诊科在每周7 d、每天24 h全方位地得到全院各临床科室，以及医院医疗/行政/护理总值班人员的支持。
2.3.5 急诊诊疗室管理原则 需住院进一步诊治的急诊患者，在诊疗室滞留时间不得超过2 h；无需住院但需进一步观察的患者，在诊疗室滞留时间不得超过24 h，超过24 h的患者，必须请相关专科医师会诊后转诊治疗。
2.3.6 急诊科医务人员任职资格 急诊科医师/护士除外有效的中华人民共和国医师/护士执业证书，还应参加医院组织的急诊专科医生/护士培训并通过考核，同时具备有效的心肺复苏（CPR）证书和进一步生命支持（ACLS）证书。
2.4 急救器材药品的统一配备
急诊室的每一个区域，都配备有统一型号、统一配置的抢救车。抢救车车顶统一放置除颤仪、右侧边统一悬挂呼吸皮囊，抢救车内物品、药品根据急诊管理委员会制定的统一标准配置，包括各类型号注射器、抢救药物、输液用物、敷料、呼吸道用物、器械类物品及负压吸引装置等，放在车内指定的位置，并在每层抽屉外贴上明显的标签[4]。
2.5 急诊员工的培训考核
急诊科医务人员的专业培训由医院急诊管理委员会协调指导、医院技能培训中心主任、急诊科主任/护士长共同负责，对员工进行CPR、ACLS、急诊专科理论/操作技能、急诊服务相关制度/规程、以及突发事件应对的培训考核，获得CPR和ACLS证书，以确保每一位提供急诊服务的医务人员具有必须的急诊医疗素养及应对突发事件的能力，并能自觉遵循医院的急诊服务制度，以适应医院急诊不分科、给急诊患者提供全方位的和持续可获得的医治需求[6]。急诊科员工每2年一次必须参加医院定期举办的CPR和ACLS培训并通过考核、以重新获得有效的CPR和ACLS证书。技能培训中心还根据美国心脏协会的指南，及时调整更新CPR和ACLS培训方案和课程内容，以适应不断发展的临床需求[4]。
2.6 急诊服务的质量考核监测
把急诊服务的安全管理纳入到医院质量考核体系中，对于引导医务人员提高安全意识、确保急诊服务的安全有效，将具有积极的意义。医院急诊服务管理委员会委托医院质量办公室，对医院的急诊服务进行全程监控考核，以评价检测各项制度规程在临床的实际执行情况及员工的急救能力。如被紧急呼叫员工的到达时间、患者在急诊室的滞留时间、临床模拟抢救抽查、急救器械物品的完好率、急诊病历书写合格率、急诊患者候诊时间、抢救成功率等。及时改正检查中发现的问题，并持续关注改进效果，以求不断完善。同时将考核结果跟员工的年度考评相关联。
2.7 急诊服务的JCI认证过程
JCI认证，是一个全员参与、多部门合作的持续质量改进过程。急诊服务的JCI认证是在医院整个JCI认证体系下、由医院急诊服务管理委员会领导、医院急诊科和质量管理办公室共同协作完成的。在建立JCI标准下的各项制度/流程基础上，确保每一位员工理解并严格参照执行。同时根据JCI检查流程和追踪方法，定期组织模拟检查、实地查访制度/流程落实情况，并对检查结果提出整改意见、追踪其改进结果，保证制度/流程在科室所有员工的一致实施并保持稳定，促进科室员工的积极参与[7]。
3 结果
3.1 规范了医院的急诊服务
急诊服务的规范管理，是确保现代医疗活动安全有效的重要保障。邵逸夫医院急诊服务管理委员会，严格按照JCI标准，制定统一的急诊服务管理制度、规程。清晰可操作的流程，使得员工在提供急诊服务时，有章可循、有据可依，因而为患者提供同质安全的急诊服务。同时急诊室每一个诊疗区域急救器材、药品的统一配备放置，为急诊医务人员的使用提供了方便，确保了医院急诊服务的规范有序开展。
3.2 提高了急诊服务的医疗质量
严格的急诊医务人员任职资格，标准规范的急诊员工培训计划，不定期的院内急救模拟训练，以及每2年一次的CPR和ACLS的复习考核制度，使得急诊医生具有独特的知识结构和能力，即“大急诊”能力，而不是单纯内/外科医生的知识和能力[6]。专业训练有素的急诊服务队伍和制度上保障全院各临床科室、行政后勤部门的全方位强有力支持，确保了医院急诊“时效”、“救命”、“质量”原则的有序进行[8]，提高了医院急诊服务医疗质量。2010年急诊患者平均候诊时间在10 min以内，患者/家属满意度为98.5%，医疗护理质量达标率100%，急诊抢救器械物品完好率100%，抢救成功率97.8%。
3.3 确保了绿色抢救通道的畅通无阻
急诊服务制度明确规定了患者在急诊科转诊的时间限制，确保患者在急诊室滞留不超过24 h，因而能随时为需要救治的患者提供足够的医疗空间和急救人力资源；同时制度明确规定，即使患者不具备付费能力，急诊科仍然无条件为其提供标准的急诊服务，急诊科医务人员在收治无付费能力急诊患者时，无需请示即可直接进入医疗流程，为其提供规范的急诊救治，因而确保每一位来院的急诊患者能得到迅速及时有效的医疗救治服务，真正做到了绿色抢救通道的畅通无阻。
4 讨论
急诊医学是一个多学科的边缘学科，仅凭某一专业知识不能解决急诊患者的问题[9]，因而对急诊医务人员的专业素养及流程规范提出了更高的要求。邵逸夫医院在JCI标准下的急诊服务实践，严格急诊医务人员的准入制度及高标准的规范培训，清晰明了的统一流程，规范一致的急救器械物品的配备，实现了医院急诊医学以患者为中心、关注患者的生命，运用最先进的设施和方法，以最快的速度、最有效的手段，尽最大可能挽救急危症患者的生命和最大限度地减轻患者的伤残[1]。急诊医务人员严格按照统一标准，为急诊患者提供高标准的医疗服务，避免了因医务人员个人工作习惯或能力的不同，造成救护质量差异，从而大大降低了医疗事故和差错的发生率，保障了急诊医疗安全[10]。同时明确的转诊制度和流畅的工作流程，保证了急诊服务有条不紊的开展，缩短了急诊患者候诊时间，因而避免了因为过度拥挤而导致的医疗服务质量下降、患者满意度降低的现象[11]。
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（收稿日期：2012—06—03）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.039
基金项目：浙江省科技厅重点科技创新团队项目（2012R10046—14）
作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理部
1.口腔急诊科医师应具备的素质和技能
口腔急诊大多以口腔外科和牙体牙髓急症患者为主。因此急诊科医师要具有多学科的知识和临床技能,在专科医院中的急诊科往往由口内、口外医生组成。面对口腔各种急症,要求每位急诊科医师具有全科临床诊疗技能。合格的口腔急诊科医师,不仅要具有口腔医学各专业的临床技能,而且还需要急诊医学的知识和技能,比如,严重外伤可能涉及到休克的抢救、心电图及除颤仪等的使用。所以,口腔急诊科医师要具有多学科的临床技能,才能担当口腔急诊科的重任。口腔急诊医学要建立一个独立的学科,就要有自己的医学体系和范畴,它既要有全身医学和口腔临床医学的共性,也要有口腔急诊医学所具有的个性,因此它应来源于急诊医学和口腔临床各学科。口腔医学是临床医学的分支,口腔急诊医学也是口腔临床医学的分支和组成部分。
2.口腔急诊医学与其关联学科
急诊医学与口腔急诊医学:首都医科大学成立了急诊医学系,中山医科大学急诊医学系还建立起来本硕博教育体系。急诊医学的发展给了我们启示,口腔急诊医学也会顺应医学的发展和社会的需求应运而生。口腔急诊医学也应是全身急诊医学的一部分。颌面部外伤常常伴有创伤性休克和出血性休克,严重的颌面部感染常常伴有中毒性休克和体温、脉搏、血压、呼吸的改变。它们的急救与急诊医学具有共性。同时口腔急症还常常涉及到心脏疾病、肾病、糖尿病、高血压、出血性疾病等。口腔外科急症:口腔急诊与口腔外科关系密切,口腔急诊科每天都要处理创伤、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此,口腔外科是口腔急诊医学和急诊科的重要内容。口腔内科急症:牙体牙髓病急症是急诊科的主要内容。急性牙髓炎是口腔急诊科就诊最多的急症。另外,急性根尖周炎、牙体劈裂等也是急诊科的常见病。
口腔黏膜病急症:口腔急诊科也常接诊口腔黏膜病急症,如口腔黏膜溃疡、血泡、带状疱疹、血管神经性水肿、口角炎、鹅口疮等。口腔修复急症:如冠折采用一次性根管治疗、固位钉(或纤维桩)光固化树脂暂时修复、冠桥脱落复位粘固等。牙外伤急诊就诊率很高,特别是前牙,损伤后严重影响美观,患者常常要求即刻治疗和修复,临时修复也能使他们感到满意。口腔急诊涉及面很宽,口腔急诊医学做为一个独立的学科独立出来,与其它口腔临床学科并列,有利于急诊医学的发展。将口腔医学各学科中具有“急性”特征的部分抽出来,与全身医学和急诊医学相结合,形成一个独立的口腔急诊医学体系[2]。
口腔急诊医学教育体制的建设口腔急诊医学不仅要面向口腔医学五年制学生,还应培养口腔急诊医学的高层次人才,如培养相应的硕士研究生和博士研究生。口腔急诊医学的诞生是社会需求和医学及口腔医学临床综合学科相结合的必然产物,它不但有益于人类社会和造福于人类,同时也有利于临床口腔医学的进一步发展。口腔急诊医学教育应纳入口腔医学五年制常规教学内容,以五年教育为主全面实施口腔急诊医学教育,它有利于全面培养和提高五年制口腔医学人才素质。要编写和选择好口腔急诊医学教科书,各口腔院系应建立和完善口腔急诊科及教师队伍的培养,即口腔急诊医务人员的综合素质培养和教师的口腔急诊医学知识水平的提高。口腔急诊科可由口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复正畸科的医师组成,通过在急诊科的临床实践和培训,让这些医生能够成为一名合格的具有多学科临床技能的急诊科医师,并成为本科生口腔急诊医学教学的主力。同时应向国家教育部门申请批准口腔急诊医学专业,使口腔急诊医学专业成为名副其实的口腔临床医学的二级学科。
建立口腔急诊医学教育体系,培养口腔临床综合素质人才是满足社会的需求,同时也为口腔医学生毕业后迅速适应综合医院和基层社区医院工作创造条件。为了口腔急诊医学专业的发展,可以让口腔颌面外科和口腔内科热爱口腔急诊医学并能够研究和发展口腔急诊医学的专家教授做硕士、博士生导师,组成培养口腔急诊医学博士、硕士的梯队教师队伍。为口腔医学院校培养高素质的口腔急诊医学教学人员,同时也为社会培养高素质口腔急诊医学医务人员。口腔医学院系有必要将口腔急诊医学教育纳入议事日程上来,为口腔急诊医学教育的建设和发展保驾护航。口腔急诊医学的研究和发展口腔急诊医学的诞生和发展有待于口腔医学同仁的认识、努力和支持。在未来的几年里渴望口腔急诊医学的兴起,口腔界的各级领导可以考虑为口腔急诊医学的研究和发展提供如下环境和条件。
1.口腔急诊医学专栏的开设国内有多家口腔医学杂志,有条件和有稿源的杂志可以考虑开设口腔急诊医学专栏。为口腔急诊医学的普及、交流和提高提供场所。为口腔急诊医学的理论的形成、发展和完善提供园地。
2.口腔急诊专业学组建立的必要性口腔急诊医学涉及到很多口腔外科和牙体牙髓科疾病。这两个学科的专业委员会应设立口腔急诊医学学组,条件成熟时,有必要建立综口腔急诊医学专业委员会,开展口腔急诊医学学术交流活动,发展口腔急诊医学事业 。
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