摘 要：随着船舶油污损害的加剧，我国正酝酿制订船舶油污损害赔偿专门立法。本文提出我国船舶油污损害赔偿立法应由四大基本制度构成，即适用范围制度、赔偿主体制度、赔偿范围制度、赔偿限制制度。 论文关键词：船舶油污 损害赔偿 大部分海运国家加入了船舶油污损害赔偿国际公约体系①，作为全球第一大石油进口国和消费国的美国则制定了国内油污立法。②公约体系和美国油污法均提供两重赔偿主体机制，赔偿范围不断扩大，赔偿限额逐步提高。我国是1992年《民事责任公约》成员国，适用于具有涉外因素的船舶油污损害赔偿。我国现行立法中没有关于船舶油污损害赔偿的专门规定，无涉外因素的船舶油污损害赔偿适用《中华人民共和国海商法》（以下简称我国《海商法》）等国内立法。为适应不断增加的索赔需求，国内船舶油污损害赔偿专门法的制订已进入酝酿阶段。船舶油污损害赔偿法作为特殊损害赔偿法，需解决四个基本问题：适用何种损害？由谁来赔偿？赔偿什么？赔偿多少？规范这四个基本问题的基本制度即适用范围制度、赔偿主体制度、赔偿范围制度和赔偿限额制度。 一、适用范围制度 我国船舶油污损害赔偿立法需对一些关键概念加以定义，以明确适用范围。 1．“烃类矿物油” 对我国船舶油污损害赔偿立法所适用的油类加以定义，需解决三个问题：(1)是否包括动植物油？《中华人民共和国防止船舶污染海域条例》（以下简称我国《防止船舶污染海域条例》）第五十二条第三款和《中华人民共和国海洋环境保护法》（以下简称我国《海洋环境保护法》）第九十五条对“油类”做出了相同的定义：“指任何类型的油及其炼制品。”这一定义范围非常广泛，烃类矿物油、动物油和植物油都包括在内。鉴于动植物油和烃类矿物油的经营是由不同行业来承担的，而且动植物油所造成的损害小于烃类矿物油，我国船舶油污损害赔偿立法所适用的油类应仅限于烃类矿物油即石油。(2)是否包括非持久性烃类矿物油？从我国船舶油污损害情况来看，虽然非持久性烃类矿物油造成的污染损害没有持久性烃类矿物油那么严重，但也不容忽视。在特定条件下，漂浮在浅水区的非持久性烃类矿物油会对海上环境造成相当大的损害，在发生非持久性烃类矿物油溢出事故后，采取防止污染措施是必要的，应支持对此类措施费用的赔偿。持久性和非持久性烃类矿物油都应包括在内。(3)是否包括燃料舱中的燃油？船舶燃料舱燃油溢出所造成的污染损害不容忽视，我国船舶油污损害赔偿法所适用的石油应包括船舶所载货物石油和船舶燃料舱所载燃油。综上所述，我国船舶油污损害赔偿立法所适用于船舶上的“烃类矿物油”，包括船舶所载石油货物和燃料舱所载燃油。 2．“船舶” 我国《海商法》和《海洋环境保护法》没有对与油污相关的船舶加以特别规定，仅有《防止船舶污染海域条例》第四条规定：“在中华人民共和国管辖海域内的一切船舶，不得违反《中华人民共和国海洋环境保护法》和本条例的规定排放油类、油性混合物、废弃物和其他有毒有害物质。”该条例第五十二条第二款规定：船舶是“指一切类型的机动和非机动船只，但不包括海上石油勘探开发作业中的固定式和移动式平台。”第五十五条规定：“海港中的军事管辖区及军用船舶的内部污染管理，由军队环境保护部门依据《中华人民共和国海洋环境保护法》和本条例，另行具体规定。”《防止船舶污染海域条例》规定的船舶范围相当广泛，只是将军用船舶排除在外。我国船舶油污损害赔偿立法作为民事损害赔偿立法，其所适用的船舶不仅应将军用船舶排除在外，而且应将政府公务船舶排除在外，所适用的“船舶”限于商业船舶。 3．“事件” 我国船舶油污损害赔偿立法所适用的“事件”应为：造成污染损害或产生污染损害严重危险的任何事故，或者由于同一原因所引起的一系列事故。将污染损害危险包括在内，旨在保证溢油前的防污措施费用能够得到赔偿，污染损害危险的程度应为严重危险。 4．“污染损害” 我国船舶油污损害赔偿立法所适用的损害应为“污染损害”，其定义应为：不论泄漏或排放发生于何处，由于船舶泄漏或排放石油，在船舶之外因污染而造成的损害或损失。包括清污费用、预防措施所支出费用、清污和预防措施所造成的进一步损害和损失；财产损害以及因财产损害造成的经济损失；因油污直接造成的收入或利润损失；受油污损害的自然资源的恢复费用、不能行使受油污损害自然资源的使用权的损失、不可恢复的自然资源损害、自然资源损害估算费用。 5．适用的地理范围 船舶油污损害赔偿法所适用的地理范围是指油污损害发生的地理范围，而不是溢油事故发生的地理范围。我国船舶油污损害赔偿法所适用的地理范围应为：发生在我国领海和与海相通的可航水域、临近岸线和专属经济区的污染损害，以及为防止油污损害的发生，在任何地点采取的预防措施。 二、赔偿主体制度 我国现行立法中没有关于船舶油污损害赔偿主体的专门规定，只有《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》（以下简称我国《海事诉讼特别程序法》）第九十七条第一款为规范保险人代位行使赔偿请求权，对此作了规定，“对船舶造成油污损害的赔偿请求，受损害人可以向造成油污损害的船舶所有人提出，也可以直接向承担船舶所有人油污损害责任的保险人或者提供财务保证的其他人提出。”仅由船舶所有人及其保险人或财务保证人来充当赔偿主体，不能充分赔偿油污损害，也不能充分转移和分散油污损害。船舶油污损害涉及船舶方和货物方，建立我国油污损害赔偿主体制度，应考虑由双方分担损害赔偿责任，并且各自建立分散损害赔偿风险的机制。 1．民事责任主体制度 我国现行立法中没有关于船舶油污损害民事责任主体的规定。确定我国船舶油污损害赔偿民事责任主体，需明确两个问题。首先，是否将货物一方也包括在内？其次，具体的民事责任主体该如何确定？如果将货物一方作为民事责任主体，有利于激励货物一方采取措施预防油污事件的发生，但是，在实践上很难确定具体责任人。不论是将托运人还是将货物所有人作为民事责任主体，对于油污损害的索赔者而言都是难以确定的。确定托运人必须要参考石油买卖合同，而这类合同的签订与他们是无关的。要确定货物所有人也是不容易的。在运输过程中，可能经过转让提单，货物已经几易其主。船舶油污损害赔偿法的宗旨在于保护油污受害人，将货物一方作为民事责任主体，将使得受害人在确定索赔对象时困难重重，不利于索赔的进行。因而，将船舶一方确定为民事责任主体是可行的方案。 关于具体的民事责任主体，1992年《民事责任公约》确定为船舶所有人，原因在于船舶所有人容易认定，对于索赔者而言，确定赔偿义务人无疑是索赔的首要问题。而“船舶经营人”的概念是含糊的，其定义难以确定，不便于适用；而且，将民事责任人确定为船舶经营人将使得证书的提交和更新变得频繁，从而增加公约成员国的行政管理负担。1992年《民事责任公约》进一步明确地将船舶所有人的服务人员和人等六类人员排除在责任主体之外。美国《油污法》将民事责任人确定为造成污染的船舶一方，但具体的民事责任人却与《民事责任公约》不同，包括船舶所有人、船舶经营人或光船承租人，如果船舶的所有人、船舶经营人或光船承租人能证明，溢油或溢油危险和由此产生的清污费用和损害完全是由第三方的作为或不作为所造成的，或完全是由于其作为或不作为与不可抗力或战争行为所共同造成的，该第三方应被视作民事责任人。船舶所有人、经营人和光船承租人都可能参与船舶的经营活动，将他们作为民事责任人，会激励他们避免溢油事件的发生，而且一旦发生溢油事件后能迅速采取清污防污措施，能够充分发挥侵权法的损害预防功能。《燃油公约》将船舶的登记所有人、船舶经营人和管理人、光船承租人确定为民事责任人，他们对燃油污染损害承担连带责任。 我国船舶油污损害赔偿民事责任主体的确定宜借鉴美国《油污法》和《燃油公约》的规定，将船舶所有人，船舶经营人和光船承租人作为民事责任主体，以激励他们避免溢油事件的发生，一旦发生溢油事件后能迅速采取清污防污措施。民事责任主体在无过错责任基础上对油污损害承担连带责任。在油污事件发生时，或者如果该事件包括一系列事故，则自第一次事故发生时起，船舶所有人应对该船舶因此事件所造成的任何污染损害负责赔偿。 2．强制责任保险制度 我国当前立法中没有广泛建立船舶油污强制保险制度，船舶投保油污责任险完全本着自愿原则。由于船舶方油污责任保险意识淡漠，保险市场油污责任保险服务还不完善，我国不适用1992年《民事责任公约》强制保险规定的船舶，大多没有取得油污责任保险，这些船舶一旦发生油污事件，没有责任保险人作为赔偿主体，民事责任人赔偿责任的履行得不到保证。为保障民事责任人赔偿责任的履行，我国船舶油污损害赔偿立法有必要建立强制保险制度。保险金额与民事责任最大限额一致。船舶所有人、船舶经营人或光船承租人负有取得财务能力证书的义务，政府主管部门签发财务能力证书的前提是船舶登记所有人、船 舶经营人和光船承租人取得油污损害责任保险。每一船舶的船舶所有人、船舶经营人和光船承租人只需取得和保有一份财务能力证书。财务能力证书的领取和保管人为船舶经营人。 建立强制保险制度的另一重大意义在于，保证索赔者享有向油污责任保险人直接索赔的权利，保险人享有与民事责任人相同的抗辩权。船舶油污损害赔偿国际公约和美国《油污法》明确规定油污受害人对责任保险人的直接索赔权。我国《海事诉讼特别程序法》第九十七条第一款规定：“对船舶造成油污损害的赔偿请求，受损害人可以向造成油污损害的船舶所有人提出，也可以直接向承担船舶所有人油污损害责任的保险人或者提供财务保证的其他人提出。”上述规定应是源于《民事责任公约》的相关规定。《中华人民共和国保险法》第四十九条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”我国目前提供船舶油污责任保险的机构主要为中国人民财产保险股份有限公司（以下简称人保财险公司）和中国船东互保协会。人保财险公司“沿海内河船舶保险油污责任附加险条款”第四条第一款规定：“被保险人必须先行付清或解除由于被保险船舶油类的泄漏所产生的费用和责任。”“中国船东互保协会保险条款2003”第八条第五款规定：“除非本协会董事会另有决定，会员根据投保条款向本协会取得有关责任、费用的赔偿前，必须首先履行那些责任和付清费用。”上述保险条款排除了受害人对保险人的直接索赔。我国船舶油污损害赔偿立法应明确赋予索赔者向油污责任保险人直接索赔的权利。 3．赔偿基金制度 船舶油污损害赔偿公约和美国油污立法均建立起赔偿基金制度。由石油货物所有人缴纳摊款建立赔偿基金，充当继民事责任人及其责任保证人之后的第二重赔偿主体。通过由污染人缴纳摊款或税款建立赔偿基金，实现对环境损害受害人的充分赔偿。 我国未来船舶油污损害赔偿立法也应建立赔偿基金制度。油污损害赔偿基金的资金来源应为：向水上石油货物的接收者征收的摊款、对污染船舶的行政罚款、基金收益等，石油货物摊款是最主要的资金来源。由于我国石油货主的摊款能力有限，不宜采用美国溢油责任信托基金的做法，将基金的资金规模维持在一个很高的水平，而宜采用国际油污赔偿基金的做法，根据基金潜在的最大赔偿限额、油污事件的发生频率和损害大小、石油货主接受的石油货物数量，确定一个基本的年度摊款数额，如果发生大型油污事件，再另行收取大型油污事件摊款。由交通部和海事局负责建立船舶污染基金管理中心，作为独立的法人，对赔偿基金进行管理和处分。此外，设立油污基金理事会，理事会为非常设决策机构，由石油货主代表、财政部、交通部、海事局、国家环保总局、农业部的代表和专家组成，理事会每年至少召开一次会议，由船舶污染基金管理中心负责召集。理事会的职责是：决定摊款额；提出对船舶油污损害赔偿法的修改建议；对中心的管理进行评估、监督并提出建议； 三、赔偿范围制度 船舶油污所造成的损害类型，除了传统的财产损害，还包括船舶油污特有的损害类型，包括清污费用、纯经济损失和自然资源损害。现有法律制度仅针对财产损害形成完善的赔偿制度，对于船舶油污所致清污费用、纯经济损失和自然资源损害则没有明确规定，需要船舶油污损害赔偿立法来加以明确。 1．清污费用 清污费用赔偿应包括：在发生溢油事件后，为防止或减轻污染损害所采取的合理措施费用；当存在发生溢油事故的严重危险时，为防止溢油事件发生而采取的合理措施费用；防污或清污措施造成的进一步损害或损失。对于防止或减轻污染损害的救助措施费用，也应予以适当赔偿。 清污、防污和减污措施是否合理，通常需要对溢油反应加以技术评定，对措施合理性的判断标准应是客观的，需考虑个案的具体情况，在当时所能获得的信息和技术指导。如果在措施明显无效的情况下继续操作，清污措施费用索赔不能获得赔偿。各类清污措施是否具有合理性，需要结合技术专家的意见。防污和减污操作通常由船舶所有人或救助人来完成的，对于这些措施的合理性很少发生争议。 2．纯经济损失 我国现行立法没有对纯经济损失做出规定。船舶油污造成的经济损失大多与财产损害无关，属于纯经济损失。受害者主要分布在渔业及其相关产业、旅游业及其相关产业，还有少量是 与港口和航运相关的。对于这些纯经济损失是否赔偿？赔偿范围如何确定？这两个基本问题需要船舶油污损害赔偿法律制度来加以解决。 我国船舶油污损失赔偿立法需建立纯经济损失赔偿制度，肯定对纯经济损失的赔偿，并且建立赔偿标准。纯经济损失包括因油污所造成的利润损失或收入损失。如果仅以事件、损害和因果关系三要素来确定纯经济损失赔偿，难以对纯经济损失赔偿范围加以限定。国际油污赔偿基金纯经济损失赔偿标准是个极好的范例，值得我国船舶油污损害赔偿立法加以借鉴。我国船舶油污纯经济损失赔偿标准应是考虑具体因素的合理近因标准：在污染和索赔者所遭受的纯经济损失之间必须存在合理的近因关系。在适用合理近因标准时，应考虑以下因素：索赔者的活动与污染之间在地理上的近因关系；索赔者在经济上对受污染资源的依赖程度；索赔者取得其他来源供给的程度；索赔者的商业活动是否构成受溢油影响地区的经济活动不可分割的一部分；还应考虑到索赔者减轻其损失的程度。在适用上述标准时，应考虑到每一起索赔在特定环境下的自身特点。 3．自然资源损害 我国船舶油污损害赔偿立法的自然资源损害估算范围应以受损自然资源的恢复费用为主。由于自然资源不存在市场价值，对自然资源损害加以估算是非常困难的，而建立在抽象模型基础上的损害估算又很难为赔偿主体所接受。将自然资源损害估算范围限于自然资源恢复费用无疑能避免抽象估算方法所带来的操作困难和分歧。我国未来船舶油污损害赔偿法还应建立自然资源恢复措施的合理性标准，该标准可参照国际油污赔偿基金索赔指南设定的标准。 自然资源损害还应包括不能行使受损自然资源使用权的损失。例如国有或集体所有的荒地、滩涂的使用权人（如承包人）利用荒地、滩涂从事种植或养殖业，在种植物或养殖物遭受油污损害后，作为种植物或养殖物的所有权人有权获得财产损害赔偿，同时作为荒地、滩涂一定期间的使用权人，有权就无法继续从事种植或养殖活动而获得使用权损失赔偿，自然资源使用权损失的估算应以使用权人在使用期间需交纳的使用费用为基础。 对于不可恢复的自然资源损害，如油污事故造成动植物的大规模毁灭，从技术和生物学角度来看这些动植物的恢复是不可能的，我国未来船舶油污损害赔偿法也应提供赔偿救济，可以通过价值估算的方法来估算损害。如果恢复措施费用与损害期间和范围显著不成比例，则应对二者加以衡量，确定合适的损害赔偿额。 四、赔偿限制制度 鉴于我国目前的船舶油污损害以及索赔水平与国际公约所提供的赔偿限额相比，存在较大距离。我国船舶油污损害赔偿立法，应根据我国油污损害现状和未来一段时期的发展趋势，确定应有的赔偿限额，在民事责任主体和赔偿基金之间进行分配，从而确定民事责任主体和赔偿基金的最大赔偿责任限额。如果民事责任人的故意不当行为造成油污损害，则失去限制责任的权利。民事责任人的最大责任限额和赔偿基金的最大赔偿额的确定，一方面不应盲目照搬公约或外国立法，从公约的发展来看，当原有的赔偿限额不足以补偿损害时，才予以进一步提高。而美国一直从其本国的油污损害现实出发，竭力促成公约提高赔偿额，在意识到公约所规定的赔偿额不足以赔偿其国内油污损害时，才着手制订了本国油污法。我国油轮多为小型油轮，造成的损害额一般低于公约的赔偿额，规定过高的赔偿限额将给船舶所有人和赔偿基金的摊款人带来不必要的负担。另一方面也不应仅考虑我国现阶段航运业和石油业存在的困难，忽视油污受害方的利益和自然环境。需考虑到未来五至十年我国海上及与海相通的可航水域可能发生的最大油污损害赔偿额，即根据最大载运油轮可能造成的损害来加以计算，确定责任人的最大责任限额以及油污损害赔偿基金的最大赔偿限额。 根据我国船舶石油运输现状以及未来一段时期内的运输发展状况，建议我国船舶油污损害赔偿限额为：沿海航区500总吨以下船舶，民事责任人的责任限额为200万元；内河航区100总吨以下船舶，民事责任人的最大赔偿限额为50万元，101-200总吨的船舶，民事责任人的最大赔偿限额为100万元，201-500总吨的船舶，民事责任人的最大赔偿限额为150万元。500总吨以上船舶每总吨增加2,500元，沿海航区民事责任人的赔偿额最高不超过2,500万元，内河航区最高不超过1,250万元。油污损害赔偿基金对沿海航区船舶油污损害的赔偿额最高不超过5,000万元，内河航区最高不超过2,500万元。以上为持久性烃类矿物油造成油污损害的赔偿限额，非持久性烃类矿物油造成油污损 害的赔偿限额为持久性烃类矿物油的一半。根据船舶油污损害索赔和赔偿需求，对以上赔偿限额逐步提高。 我国有必要尽快出台船舶油污损害赔偿立法，建立适用范围、赔偿主体、赔偿范围和赔偿限制制度，以实现对船舶油污损害的充分赔偿。 注： ①现行船舶油污损害赔偿国际公约体系包括“International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage,1992”（《1992年国际油污损害民事责任公约》，以下简称1992年《民事责任公约》）和“International Convention on the Establishment of International Fund for Compensation for Oil Pollution Damage,1992”（《1992年设立国际油污损害赔偿基金公约》，以下简称1992年《基金公约》）。于1995年5月生效。“International Convention On Civil Liability For Bunker Oil Pollution Damage，2001”（《2001年国际燃油污染损害民事责任公约》，以下简称《燃油公约》）还未生效。 ②Oil Pollution Act 1990（《1990年油污法》）（以下简称美国《油污法》）.
[关键词]寿险理赔，理赔风险，风险管理
一、寿险公司理赔风险管理的意义
(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证
理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。
(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要
高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。
(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要
保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。
(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔
加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。
(五)加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善
法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。
二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题
(一)理赔风险管理体系不健全
1.风险管理人员缺乏
既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。
2.风险技术水平不高
我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对症下药”。
3.风险管控措施缺乏或落实不到位
对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。
4.风险披露机制不健全
信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。
5.风险管理的法律基础不完善
保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。
我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。
在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。
(二)理赔内部控制不完善
1.理赔制度建设滞后
有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。
2.理赔人员岗位设置不合理
部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。
3.理赔人员考核制度不健全
有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。
4.调查工作不深入
调查分为生存调查和理赔调查。目前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录，但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。
5.对保险欺诈案的防范不足
理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。
从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。
寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：
首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其主要表现是：
(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。
(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。
(3)不具有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额等。
其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：
(1)人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。
(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。
上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。
(三)其它经营环节中潜藏的风险
1.核保问题
由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。
2.人问题
人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。
除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。
三、寿险理赔风险的控制与防范
2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。
目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。
(一)分层次进行理赔风险管理
第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。
在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。
1.加强理赔风险的宏观监管
加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。
2.加强行业自律
(1)发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准。
(2)推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规记录的理赔人员、人和骗赔者名单进行公布。
(3)推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制定风险防范措施，不断提出好的风险管理方法。
3.加强社会监督
定期向社会披露各寿险公司的理赔信息，包括赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等情况。提高理赔工作的透明度，更好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。
4.加强企业内控
有效的理赔内部控制是理赔风险控制的主要环节，要有效控制和防范理赔风险，首先必须明确理赔内控的目标。寿险理赔的内控机制就是要确保保险企业在理赔业务经营过程中遵循相关法律法规，使自身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而导致的风险。
从风险的“客观性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而预防和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险企业必须通过内部控制将理赔风险控制在适当的范围内，才能保证保险企业的稳健运行，才能确保保险企业自身的经营目标和发展战略的实现。
(二)分流程进行风险管理
1.规范理赔流程控制
保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。
(1)报案通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时通知保险公司，报案通知可以使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，可以防止道德风险因素的产生。
(2)资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；其次，审核事故发生的时间是否在保单有效期内；第三，审核是否属于保险责任范围；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防范，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的情况。
(3)理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其是否在保险合同规定的范围内；二是调查和核实出险的原因。对一些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。
(4)核定理赔金额。确定保险事故是否属于保险理赔责任范围，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付结果或拒赔原因。此环节的任何错误和疏忽都会引起争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。
(5)理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，通知受益人领取理赔款。此环节应仔细审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。
2.规范理赔流程管理
理赔流程管理体制上应采取专业管理，完善理赔组织架构和人员配置。理赔人员按流程设置岗位，并在一定的权限范围内进行赔案的立案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行处理。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行处理。
(三)分险种进行风险管理
老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，导致被保险人的医疗费支出逐渐增多，保险公司承担的理赔风险也逐渐增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。
健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，积极探寻有效的管控办法。
1.控制高风险地区
健康险中，津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实行有效的控制。可以采取的措施包括：在高风险地区实行部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。
2.强化公司内部业务管理
有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施。
3.加强定点医院的管理
定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。
(1)通过保险公司的客户群，增加定点医院的门诊量、住院率及床位的使用率。以利益为纽带使保险公司参与医院管理，使双方在信息共享、经营协作等方面展开全面合作，从而减少或杜绝医疗风险的产生。
(2)赋予保险公司监控医疗过程的权利，通过医疗机构信息技术平台共享的疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，及时发现医疗风险。
(3)建立预警机制，当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例时，要求定点医院向保险公司通报被保险人的情况。
(4)及时反馈医疗风险，督促医疗机构的整改和医德教育，从而对“人院指征控制不严格和过渡医疗”的现象进行有效管控。
关键字：项目管理、工程风险、施工合同管理、索赔策略
一、 工程风险的内涵及特征
工程风险是指建设工程在施工阶段这个特定的时期内与工程所处的特定的自然环境、社会环境、法律环境下，发生损害合同当事人一方或双方利益的不利事件的可能性。
工程风险具有客观性、不确定性和损失性。工程风险最根本的特征是不确定性，风险存在于工程施工合同履行过程中，风险发生与否，在何时、何地发生，发生的形式、规模及损失的大小，人们是难以事先确定和控制。签订施工合同之前，已发生的不利事件不属于风险范畴；如果确定要发生的，则也不属于风险范畴。工程风险的实质是将给施工发包人（甲方）或承包人（乙方）带来额外的经济支出。
二、 工程风险的种类
根据起因不同，工程风险大致分为合同风险和建造风险。
（一）合同风险。合同风险是指工程施工合同当事人行为过错、管理不力、工作疏漏、判断失误等行为所引起的，导致合同当事人一方或双方受损的风险。
对于发包人而言，合同风险包括地质勘察报告欠详实；施工图设计不当，存在较大疏漏，导致施工过程中发生重大变更；工程量清单编制失误；合同条款缺陷；发包人提供的材料设备不符合要求；拖欠工程款；发包人施工现场代表或监理工程师错误指令等。
对承包人而言，合同风险包括决策失误；策略报价；投标文件缺陷；使用低素质劳务工；自行采购的工程物料缺陷；各项管理制度不健全、不落实，导致质量、安全事故或工期拖延；承包人自行负责设计的图纸存在纰漏；承包人指定的分包人过错或过失行为等。
（二）建造风险。建造风险是指合同当事人双方无法控制或干预，来自合同双方之外的客观事件所导致的风险，包括自然风险、政治及社会风险、经济风险、意外风险和其他风险。
1、自然风险，自然风险指自然灾害，主要包括地震、暴雨、冻灾、冰雹等人力不可抗拒的破坏力强大的自然现象。
2、政治及社会风险，主要是指国家体制变更，制定或修改国家法律、法规、政策等政府行为；罢工、动乱、瘟疫、非典等社会异常事件。
3、经济风险，是指宏观经济剧烈波动、经济环境恶化、物价上涨（如材料、人工费上涨）、利率调整等。
4、意外风险，是指非发包人、承包人责任造成的意外事故，如爆炸、火灾。
5、其他风险，主要是指施工过程中发现文物、化石等有考古、地质研究价值的物品；临近建筑物的影响（如临近建筑物处的深基坑开挖和爆破）等。
三、工程风险分配的原则
工程风险通过建设工程施工合同条款的约定，在发包人与承包人之间进行分配。发包人负责招标文件的编制，拟定主要合同条款，对风险的分配处于主宰地位。但是，任何工程建设都存在着不确定因素，因此会产生风险并影响造价，风险无论由谁承担，最终都是由发包人承受，会影响发包人的投资效益。合理的风险分配，可以充分发挥发承包双方的积极性，降低工程成本，提高投资效益，达到双赢的结果。工程风险分配应遵守以下原则。
1、合法原则。风险分配必须符合国家法律、法规的规定，遵照《中华人民共和国合同法》及其他法律法规所规定的不可抗力免责规则。
2、公平原则。谁引起的风险，谁承担相应的责任，如果发包人、承包人双方都有责任，则按责任大小分摊。
3、最低成本原则。从工程整体效益角度出发，采取措施防范、转移或减少风险损失，由采取防范措施耗费成本最低的一方承担风险。
4、国情原则。在我国，建筑市场的发育尚不完善，市场主体行为不够规范，市场经济欠发达，与国际惯例所需的成熟的市场环境差距甚远，风险分配必须充分考虑我国国情。
四、工程风险的基本对策
工程风险基本对策主要有四种形式，即风险控制、风险转移、风险分散和风险自留。制定风险防范对策主要考虑四方面的因素：可规避性、可转移性、可缓解性和可接受性，总的目标是减少风险的潜在损失。
（一）风险控制对策
风险控制是使风险趋于控制，以降低风险发生的概率或避免风险发生，从而减少潜在损失的一种风险防范手段。
1、树立风险回避意识，强化预防为主的方针
发包人应重视地质勘察、施工图设计，提高工程量清单编制质量，精心编制招标文件、拟定合同条款，回避工程风险。
承包人应树立风险回避意识，重视风险，通过人、财、物、技术等多方面投入，提高管理人员、作业人员安全质量意识和专业技术水平，辅以科学的管理手段，促进各项管理工作制度化、规范化，提高企业整体素质，以降低质量事故、安全事故等工程风险产生的概率。及早制定风险应急方案，以期将风险损失降低到最低程度，防范于未然。
2、加强建设工程施工合同管理
工程风险与施工合同不严密、不完备、不规范密切相关。加强建设工程施工合同管理，提高合同管理质量，是符合我国国情、切实可行的工程风险预防机制中的一个主要的防范措施。加强施工合同管理包括合同签订管理、合同履行管理、书面资料管理等合同内部管理措施以及合同监管部门、法律服务机构等实施的外部管理。规范合同签订，减少合同条款缺陷带来的风险，施工合同既是工程项目管理的法律文件，也是工程项目全面风险管理的主要依据。
（二）风险转移对策
工程风险转移是指将风险有意识地转给与其有相互经济利益关系的另一方承担的风险处置方式，包括工程保险和工程担保。全面推行工程保险和工程担保制度，依法转移工程风险，是工程风险管理的重大举措，是降低风险损失的有效手段。
1、工程保险
建设工程保险是施工发包人或承包人根据保险合同约定，向保险公司支付保险费，保险公司对合同约定的可能发生的自然灾害、意外事故因其发生所造成的人员伤亡、财产损失承担赔偿或给付保险金责任的民事行为。以保险标的为标准，施工阶段的建设工程保险分为工程保险（财产保险）、人身意外伤害保险。工程保险包括建筑安装工程险、工程质量保证保险，建筑安装工程险根据建筑工程、安装工程占总造价的比例不同可分为建筑工程一切险、安装工程一切险，进一步细分为建筑工程险、安装工程险、第三者责任附加险、施工机器设备附加险。工程保险是最重要的风险转移方式。
2、工程担保
工程担保是建设工程施工合同当事人遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则，依照法定程序设定的，保障合同约定权利实现的民事法律行为。工程担保是避免建设工程交易风险的重要手段，更是今后风险管理的发展方向之一。工程担保按照设定义务的不同主要可分为发包人支付担保、承包人履约担保等。
（1）发包人支付担保，转移工种款拖欠风险，解决拖欠工程款的“老大难”问题。
（2）承包人履约担保包括工程质量履约担保、工期履约担保和工程质量保修担保，转移来自承包人的履约风险。
（三）风险分散对策
对发包人来讲，工程风险分散主要是指依法将工程合理划分标段，将工程量大小相当、施工难度相仿的单位工程，发包给不同的承包人，这样既有助于调动工作积极性，又较广泛地分散了来自承包人的风险，从而获得较好的投资效果。
对承包人来讲，工程风险分散主要指采取工程分包和组建联合投标体等合作方式共同承担风险。对一些投资额大、施工周期长、技术复杂即风险大的项目，承包人可考虑采用适当的合作方式共同承担风险，达到风险的合理分散。
此外，根据工程施工进展的实际情况，及时签订补充协议、变更协议，调整各方的权利和义务，也是一项风险分散的对策措施。
（四）风险自留对策
风险自留是一种重要的财务性管理技术，由自己承担风险所造成的损失，对既不能转移又不能分散的工程风险，由风险承担人自留。风险承担人应充分评估风险、测算自留风险金，以弥补自留风险损失。对工程发包人而言，自留风险金即为预留金，以防施工过程的一些设计变更以及工程量清单误差、索赔等之用。对承包人而言，自留风险金以防施工过程中出现的质量事故、工期拖延、反索赔等之用。
五、承包单位针对风险产生的索赔策略
（一）、索赔产生的主要原因有：当事人违约、不可抗力事件、合同缺陷、合同变更、工程师指令、其他第三方原因等。可见，索赔产生的根源在合同的约定条款。加强合同管理是积极稳妥处理索赔的关键。
（二）、索赔的预先对策
1、合同是处理索赔的基本依据
Ⅰ.投标时的策略
承包商必须全面研究招标文件，细致考察施工现场，充分估计未来工程变更的可能性。在满足招标文件约束的前提下，对预计未来工程量有较大增加的项目和不明确的项目，考虑报合理高价；对预计未来工程量有较大减少的项目和比较明确的项目，采取合理低报价，使自己在将来的索赔中处于有利的地位。
Ⅱ.合同谈判和签订
中标后，根据工程实际条件和参照标准的合同文本，提出承包商自己的修改建议，应积极争取修改风险性条款和过于苛刻的条款，在原则问题上要据理力争，不能轻易放弃。对于确定的工程，相应的合同条件就是以后合同管理的法律基础。在此阶段，承包商必须清醒地认识到，工程实施中，哪些费用可以索赔，在什么条件下可以索赔。所以，争取签订一个比较公正合理的施工合同，是承包商在未来工程实施中索赔能否成功的关键。
Ⅲ.合同履行过程中的管理
合同履行过程中，承包商要对合同进行全面管理、重点管理和动态管理。
对合同进行全面管理，就要全员和全过程地管理。合同是索赔的依据，索赔证据材料是成功获取索赔的必要保证。
合同的重点管理对象是索赔证据材料。要经常研究合同，细致收集索赔证据材料，自觉地执行和运用合同文件，通过索赔保护自己的正当权益。
合同管理必须动态地进行，对工程实施过程中的设计变更、补偿协议等，相关人员要结合合同文本及时研究分析，明确未来索赔的原则和对策。
2、及时合理地处理索赔
施工合同条件对索赔的期限有明确的规定。承包商索赔时间延误时，将不能得到足额的索赔款，有时甚至失去索赔机会，导致承包商资金周转困难，并影响工程进度，给合同双方带来不利。在实际工作中，索赔处理拖延的情况是常见的，所以承包商不应提交了索赔报告后被动地等待，而应督促工程师和业主按时处理。有些工程项目上，当工程师处理索赔的权力弱化时，业主直接处理索赔，索赔就会变得更加复杂。索赔金额的计算，应当实事求是，不同的理解可以保留，但不可人为的高估冒算，以免加大索赔谈判和处理的难度。
索赔还应尽力避免多项索赔混杂在一块处理，力争及时分项解决。交叉解决往往迫使承包商作过多的让步。
3、工期索赔
针对工期索赔往往不现实和不可行的现状。为保证工程的按时完成，承包商必须加大设备、资金和人员等的投入，在此情况下，工期索赔就转化为费用索赔。对索赔性质的转化，必须做好索赔证据材料的收集整理工作。
4、合同争端
由于合同条件可能存在的不完善（有些甚至是不平等条约）和工程项目的复杂性，对合同的正常执行带来一定的困难，加上各方的立场、角度不同，会造成对合同权力和义务范围、界限的划定理解不一致，产生合同争执是常有的。对于合同争执，尽量通过协商解决，避免仲裁和诉讼，以免影响承包商的声誉和对未来市场的拓展。
5、反索赔的对策
所谓反索赔是指业主对承包商进行的索赔。实际工程中由于业主处于有利的地位，它可以通过冲帐、扣款等手段轻易地实现反索赔。为尽量避免反索赔，承包商要严格履行合同，做到使业主和监理工程师满意。遇到反索赔时，要充分收集相关资料，据理力争，避免不必要的损失。
6、主动控制，尽量避免和弱化索赔
针对工程的复杂性产生索赔是难免的，但过多的索赔对承包商整体利益、市场的占有和工程进度都是不利的。理论上讲，只要是非承包商原因造成的损失，承包商均可要求索赔。但在实际工作中，当索赔事件金额不大时，该事件就不一定要坚持索赔，或在其他事件索赔中给予适当考虑，或向业主说明后放弃。这是因为，实际合同管理中，微小事件索赔情况很多，事事都去索赔，易弱化索赔重点，也不利于处理好与监理单位及业主的关系。另外，索赔作为追回非承包商原因造成损失的手段，不能作为取得利润的基本手段，不能寄太多的希望。
（三）、索赔证据材料的收集与管理
索赔证据材料是索赔报告的重要组成部分，证据不足或没有证据，索赔就不可能成立。索赔证据材料的收集整理是一项十分烦琐和要求细致的工作。承包商应当制定相应的规章制度，各职能部门分工负责，通力合作，才有可能满足索赔证据材料的内容、精度和时间的要求。索赔涉及的基础材料主要有：
1）招标文件、施工合同文本及附件，补偿协议，经监理工程师批准的工程计划、施工图和技术规范等。
2）各方的往来信件和经各方签署的会议纪要。
3）气象资料、工程检查验收报告和各种技术鉴定报告，工程中停电、停水、道路开通和封闭的记录和证明。
4）国家及行业政策性文件。
5）材料的采购、订货、运输、进场和使用方面的证据。
对进场人员数量和动态变化数量以及在标段内各施工面上分布情况，按月报监理方备查，发生非承包商原因停工时，用于计算人员窝工费用。
业主提供的主要材料，作好供应时间记录，发生延误造成工程停工时，索赔工程停工费用。材料质量有问题时，及时退货。若已造成工程损失，可提出相应损失索赔。
进场施工设备数量和标段内各施工面上分布情况，按月报监理部备查，发生非承包商原因停工时，用于计算施工设备停滞费用。
施工图提供时间记录，设计修改图和设计修改通知单收到设计记录；移交测量基准设计记录；开工、停工、复工通知单；检查后证明质量合格的重复检查记录；工程图片资料。这些都是用来计算施工图等提供时间延误、停工、重复检查等损失费用的重要依据。
订阅收集归档管理国家及行业政策性文件，用于按合同条款相关调整规定类推执行索赔相应费用。
提供施工用地时间记录、提供部分工程准备工程时间记录、停电和停水时间记录、其他标施工干扰记录、地方干扰造成停工记录等。这些是用于计算停工后人员窝工、施工设备停滞等损失费用的重要依据。
（四）、索赔谈判
1）谈判准备
地方市政工程项目的索赔处理，其情况往往是多个索赔报告通过几方会谈一揽子处理。因此，谈判前应列出索赔项目清单，召开碰头会，明确谈判负责人、决策人，以免在谈判时出现发言混乱，抓不住重点的现象，同时对将要谈判的索赔金额进行分析，研究可能出现的情况，做好充分的准备工作。
2）进行谈判
索赔谈判没有统一的方式，但以下几点是值得重视和注意的：谈判要以合同条款为法律依据，以真实的证据材料为事实依据，有理、有力、有节地进行，切忌成为扯皮会，更不要成为争吵会；从索赔项目上讲应先易后难，从索赔金额上讲，应先大后小，并且要抓紧时间，争取主动权；对于分包项目索赔可以适当多做出一些让步，对自行施工项目索赔尽量多争取一些，少作些让步；对于风险共担项目索赔焦点往往在分担比例的确定上，业主承担多大的比例与业主的资金状况、业主与承包商的合作关系、承包商的施工进度等有关，做出让步是必要的；为了使业主对承包商的索赔金额有相应的承受能力，谈判时可以表明先算帐，根据业主资金状况以后支付。
3）谈判后工作
正式谈判只能明确索赔是否成立，证据材料是否真实，索赔金额计算方法是否合理等原则性问题，对于具体的证据材料核实、索赔金额的最终确定等不可能全部落实。谈判结束后，必须及时整理出会议纪要，正确计算出双方认定的索赔金额，有些项目尚需作出单价分析表，三方人员联合工作，完成最终的补偿合同或协议书。
六、结束语
道路交通事故是一种严重危害社会安定和大众生命安全、身体健康的社会性灾害，各国都积极采取措施抑制交通事故，消灭交通灾害。例如，从国家的宏观经济发展规划上考虑使汽车工业以其在国民经济发展中应占合理比例正常发展[1]；与环境保护、大众健康、城市历史文化保护和社会文明等诸方面综合规划，发挥公共交通的客运主干作用；发展自行车交通（包括保护自行车使用人安全、建设自行车专用道路等）；科学设计和修建机动车[2]专用道路，完善各种道路安全设施等；制定和完善道路交通管理法规，依法标划各种道路标志、标识等并负责任地经常修补和根据交通情况的变化时常加以完善等。除了这些积极预防的"物理"性措施之外，各国都非常重视大众交通安全意识和交通法规遵守的教育运动，并且通过设立特殊的侵权行为责任制度来强化机动车保有人（所有者和管理者等）的责任，以使因机动车的运行受到受害的受害人得到及时妥当的救济，并保障汽车事业（包括制造业及机动车交通运输业等）得到正常发展。
我国海峡两岸与世界各国同样，为了解决道路交通事故带来的社会问题，都设立了相关的法律制度。自大陆施行改革开放政策以来，两岸的经济贸易和各种民间往来不断增加，法律方面的学术交流也不断增多，为保障两岸同胞交往中道路交通时的身体健康、生命安全，参照国际上的共通规则，健全机动车损害赔偿责任保险法律制度，统合两岸汽车责任保险措施是非常必要的。为此，本文拟在阐述机动车损害赔偿责任保险的法理，考察机动车损害赔偿责任保险发展趋势的基础之上，对两岸机动车损害赔偿责任保险法律制度进行比较，分析大陆机动车损害赔偿责任保险中的问题及其解决途径，阐释在与国际接轨前提下统合两岸强制汽车责任保险措施，对受害人保护及两岸法治建设之必要与可能。
一、机动车损害赔偿保险的性质与定位
机动车损害赔偿责任是对机动车保有人和驾驶人课以的一种严格责任[3]。当因机动车的运行造成他人损害时，无论机动车保有人是否有过失，都要负赔偿责任。对因机动车的运行造成的损害适用这样一种特殊的侵权行为责任原则，主要目的在于及时妥当地救济因机动车的使用遭受损害的受害人。但是，如果只有这样一个原则而不能保障机动车保有人等的赔偿能力，及时妥当地救济受害人就只能是一句空话。因此，为使机动车经常保持在万一给他人造成损害时具有起码的赔偿资力，各国都在规定机动车损害赔偿责任的同时，设立了机动车损害赔偿责任保险制度（我国台湾称之为"强制汽车责任保险"，大陆习惯上称"机动车第三者责任强制保险"或"法定机动车第三者责任保险"）。机动车损害赔偿责任保险是强制的对第三者的损害赔偿责任保险。强制的第三者责任保险，是国家对某些特殊的危险领域实施的一种经济上的预防措施，目的在于救济可能发生的受害人，避免因危险物或危险活动引起的损害酿成重大社会问题。机动车损害赔偿责任保险是国家为防备因机动车的运行造成的损害的社会性救济措施。并且，为了防备发生责任人逃逸及其他的无法从保险获得赔偿而影响受害人救济的情况，各国还建立了政府的交通事故救助保障基金。
综上所述，对机动车运行造成的损害，其赔偿责任的成立不以责任人的过失为要件；有强制的第三者责任保险作一定赔偿资力的"担保"；并有在非常情况下的政府保障事业。这三者构成机动车损害赔偿责任法救济受害人，抑制交通灾害的完整机制。其中责任构成的规定处于整个机动车损害赔偿责任机制的核心，为保障这种责任实现的机动车损害赔偿责任保险（赔偿责任上的资力担保）与责任的性质相同，只要这种责任得到认定，该责任保险就要对受害人的损害给予赔付。
二、机动车损害赔偿责任保险的特点
从机动车保有人来看，机动车损害赔偿责任保险是面临同样的因自己的机动车运行行为给他人带来危险的机动车保有者，为填补这种偶然发生的可预见的一定程度的损害，而采取的经济上的预防措施[4]。所有以运行机动车的方式参与道路交通的人都应该共同对付这种危险，加入机动车损害赔偿责任保险，以保证在万一发生交通事故时对受害人进行及时妥当的救济。由于与机动车损害赔偿责任的派生关系，机动车损害赔偿责任保险显现出与机动车损害赔偿责任相关联的一些特点：
1．强制加入
就保险人的自主性而言，保险有强制保险与任意保险两种。机动车损害赔偿责任保险，一般是指作为与机动车损害赔偿责任这样一种特殊的请求损害赔偿的民事责任相配套而存在的保险。通常谈到机动车损害赔偿责任保险，就是指这种保险。例如，日本称"自赔保险"或者"自赔法保险"[5]时，就是指的这种强制保险。为使机动车保有人都加入强制的第三者责任保险，一般由法律规定只有在提供了保险证明时国家才发给机动车驾驶执照，不加入法定的第三者责任保险的机动车不得上路行驶。通过与车检相结合的方法，不给没有加入法定第三者责任保险的机动车辆进行车检，不准上路运行。有些国家例如日本，还以法律规定，违反机动车损害赔偿责任保险加入义务者将受到拘役1年以下或50万日元以下罚金的制裁。与此同时，保险者公司没有正当理由不得拒绝缔结机动车损害赔偿责任保险合同，违反了这一义务保险公司的总经理或者理事将被处以30万日元以下的罚款（日本机动车损害赔偿保障法第86条）。这些措施的采用，目的在于谋求百分之百的机动车辆加入第三者责任保险以防万一的不测给受害人带来的损害。
据学者考察，早在1912年挪威就施行了机动车损害赔偿责任保险的强制化，紧接着，丹麦（1917年）、新西兰和瑞典（1929年）、英国（1930年）、瑞士（1932年）和德国（1939年）也实现了该保险的强制化。二战以后，卢森堡和日本（1955年）、比利时（1956年）、法国（1959年）、西班牙（1962年）、荷兰（1963年）、意大利（1969年制定，1971年开始施行）等国也都相继实现了机动车损害赔偿责任的强制化[6]。现在，几乎所有的国家都设立了机动车损害赔偿责任保险制度[7]。
关键词：建筑行业；人身意外伤害；保险；安全生产管理。
中图分类号：TU984 文献标识码：A 文章编号：
众所周知，建筑行业属于施工作业危险性较大的行业。随着社会经济的发展，工业厂房结构越来越复杂，民有建筑越建越高，建筑行业所面临的安全管理形势趋于严峻，在这种大环境下，实行人身意外伤害保险，可以促进建筑行业安全管理。几年来的实践证明，办理意外伤害保险，功在国家、利在企业，真正成了企业生产的“安全网”和解除职工后顾之忧的“避风港”、“保护伞”。
1 实行人身意外伤害保险，是我国法律的强制性规定
《建筑法》第四十八条规定：“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。”《建设工程安全生产管理条例》第三十八条规定：“施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。”目前我市建筑行业基本上实施了意外伤害保险。
2 办理人身意外伤害保险是提高建筑业安全生产意识的重要举措
为职工办理意外伤害保险，从表面上看不是什么了不起的大事。而究其实质，这项政策的出台，体现了党和政府对广大建筑工人的关心和爱护。就企业而言，支付意外伤害保险费，也不仅仅是几个钱的问题，而是企业法人从意识上对职工的保护，对职工的尊重。同时企业在生产中风险来自四面八方，而较大的风险是职工发生事故后的经济补偿。高明的企业家要善于转嫁风险，获得发展；实施职工人身意外保险正是企业避免风险的重要措施。由于企业负责人认识的提高，本市的这项保险工作才得以顺利落实。1998年刚开始落实《建筑法》推行意外伤害保险时，就算登门相求，都常被拒之门外，第一年全公司有百十余项工程，参与投保的仅21家，占21%，投保金额不足20万。为此，公司规定将投保与否作为企业评先和工程评优、企业晋升等的先决条件，而保险公司积极的及时理赔也使企业见到了保险的曙光。自第二年开始，工程开工投保率不断提高，至今已达100%，投保金额已逾百万元。这表明，企业领导重视安全生产，把为职工办理意外伤害保险作为自己的责任，摆在工作重要位置来抓，是安全意识提高的象征。
3 做到及时理赔才能激发企业投保的积极性
企业投保的目的是为了转嫁风险。刚开始实施时，不少企业半信半疑，怕兑现困难，抱着等等再说的态度。正巧，某建筑施工企业发生一起重伤事故，致使一工人严重脑震荡。根据理赔条件，保险公司应支付8万元以上的赔偿费，经保险公司与人民医院医疗鉴定确认，在全市建筑施工企业负责人大会上履行了理赔，伤者一次获得8.3万元的保险金。此举震动了全市建筑企业，从而提高了办理意外伤害保险的积极性，各企业纷纷主动上门投保，顿时形成建筑业的投保高峰。有的职工说得好：“建筑企业不景气，出了事故赔不起钱，企业生存也难保；这下可好了，花一点点钱投保，出了事故保险公司跑不了，企业也可睡个安稳觉。”
4 办理意外伤害保险促进了建筑业的安全管理
意外伤害保险推行十几年来，对建筑业安全管理起到了促进作用。
4.1 规范了企业用工制度。过去工地用工混乱，可以到街上随便雇用民工，领导却不知晓，出了事故却给企业带来麻烦。如今投保索赔要查“三教”（三级安全教育），查合同（安全生产四级合同），查受害人工资表。由于实施了“三查”，企业用工逐步规范，即使对临时工也要进行教育上岗，签订安全合同，否则出了事故主管部门及保险部门都不承认，所有费用均由项目经理负责赔偿。由于采取了这一管理措施，施工现场用人得以规范，安全教育得到落实，合同得以兑现。
4.2 行业对工程“纳轨”管理率提高。在过去的行业安全管理中，常常出现工程不上报，行业管不了，致使施工现场管理混乱，安全防护无法达标，文明施工无法实施，职工在十分危险的环境下进行施工，控制事故发生成为一句空话。实行人身意外伤害保险后，隐瞒不报的工程大为减少，过去“纳轨”率一般仅达到54%―78%，如今可达95%以上，企业接受行业管理的意识大为提高。其原因有三。一是，企业必须依靠行业，一旦发生事故必须由行业主管部门签意见；二是，企业不实行人身意外伤害保险，行业主管部门可对其一票否决，直接影响到企业的评先、评优及等级晋升；三是，凡不报工程，保险公司应不接受投保，其风险由企业承担，一旦发生事故，企业不仅要赔钱，赔时间，而且问题难以解决。
4.3 规范了全市工伤事故的赔偿标准。过去出了事故家属亲友讲条件，企业领导搞协商，终日苦口婆心的说服，也难统一认识。前几年，本市在某工地出现了死亡事故，死者家属要30万元抚恤金，并去了20多个“亲戚朋友”到市政府静坐，经过一周的谈判，总算以15万元解决了这起事故。事后简单计算，加上其他开支，共支付21万元；各方花去的精力更无法用金钱来计量。去年该公司钢结构吊装项目施工时，由于商谈报价误了缴费期，原定下周一缴费，可就在星期日发生了一起轻伤事故，最后没有得到赔付，企业白白损失了上万元。如今，施工作业队签定施工合同的同时，就要求办理入场人员的意外伤害保险，在施工企业发生事故，首先按程序上报，调查组进场调查，保险公司与主管部门经过调查、取证、按标准确定理赔金额，既节约了时间，企业也有更多的时间来吸取事故教训。从近几年处理几起事故赔偿情况看，伤者、企业、保险公司做到了三满意。
4.4 实行人身意外伤害保险，安全生产责任制得以落实。实行人身意外伤害保险条款中，规定了工程的项目经理、施工员、安全员的安全责任，出了事故经调查属于其责任的，要负责赔偿一定数额的费用（保险公司出的费用按规定支付）。从而促进了项目经理为第一责任人和“管生产必须管安全”的制度得以落实，并大大激发了工程管理人员抓安全的积极性和主动性。
4.5 健全了事故统计上报制度，使其准确真实。自实行人身意外伤害保险以来，各企业的事故统计报表上报率由原来的78%上升为98%，事故准确率也呈上升的趋势。过去，一些企业事故隐瞒不报，或化大为小，化重为轻，事故报表不及时也不准确。如今，实行了人身意外伤害保险后，事故上报及时了，因为在市建委及保险公司的人身意外伤害保险文件上规定：死亡事故上报时间为24小时，重（轻）伤事故上报时间为5天，逾期不报者视隐瞒事故论处，不但没有理赔，还要予以罚款。
实行人身意外伤害保险，促进企业的竞争能力和抗风险能力，又可控制和减少事故发生，保障广大职工生命安全和健康，企业安全管理也走上良性循环的道路。近三年中，该公司死亡事故为零，重伤事故为零，一般事故频率在1‰，未发生火灾、中毒、触电及机械伤害等事故，安全生产形势有了好转，安全生产管理已初见成效。今后，企业会继续加大办理人生意外伤害保险的管理力度，使之成为全市建筑工人的“避风港”、“保护伞”。
关键词：保险公司；财务管理风险；对策
1.保险公司财务管理风险的内涵及表现形式
1.1保险公司财务管理风险的含义
保险公司作为市场的一种经济实体，其财务管理风险的概念同一般企业是基本相同的，指由于公司在财务活动组织及管理过程中的各环节中受到各种确实存在且不能消除、难以控制或预料等的不确定因素的影响，导致公司财务成果与预期目标产生偏离，而致使公司蒙受损失，降低公司的偿债能力和盈利能力。
1.2保险公司财务管理风险的表现形式
保险公司与其他公司最大的不同点是，保险公司是经营风险的单位，其风险的发生以及发生所致损失的大小，具有确定性和偶然性。根据保险公司经营的这一特殊性，可知保险公司资金流动主要包括筹资、投资、资金运用和分配等四个环节。
通过以上对保险公司的货币资金在财务管理各经营活动环节的运动过程分析，其风险的表现形式主要体现在以下几个方面：
（1）资本结构不合理，公司偿付能力受到影响。资本在保险业经营中占有重要的地位，资本结构的合理性、资本额的高低代表公司的财务能力和风险的承担能力。筹资决策决定保险公司的资本结构，如果公司使用自有资金和借贷资金的比例不合理、债务期限安排不合理等，将导致公司所有者权益下降、公司不能到期偿付债务等风险，从而使公司的偿付能力受到严重的影响，进而影响保险公司财务管理的稳定性。
（2）资金运用不合理，投资风险较大。保险公司属于负债经营，即先向保户收取保费聚集庞大资金，保费最终要实现对被保险人、受益人的返还。保险资金的这一特点决定了保险资金运用要以安全性为首要原则，同时要兼顾收益性和流动性两大原则。倘若保险公司投资未遵循风险管理的程序和要求，将可能由于资金运用不当，在投资所形成的资产结构不合理而导致投资项目不能达到预期的收益。
（3）呆坏账过多，资金回收风险大。保险公司为争取顾客投保、收取庞大金额的保险费，有时会采取延迟收费、业务员代垫保费或接受远期票据等承保优惠。从而导致公司产生了较大额度的应收保费。若保户信用良好，能够按约定期限向公司缴费则不会造成太大问题，反而可以协助公司争取到顾客；但若公司对拖欠保费的保户催收不利而且保户财务有困难，则极易形成呆坏账，从而导致公司资金回收风险、现金流量减少。
2.保险公司财务管理风险的成因分析
保险公司经营的是风险，其中最主要的风险就是财务管理风险，要想有效地防范和化解财务管理风险，应先了解财务管理风险的成因。其中保险公司中不同的财务管理风险具有不同的成因，以下从筹资环节、投资环节、承保环节、理赔环节等方面进行分析。
2.1筹资环节产生财务管理风险的原因
筹资决策决定保险公司的资本结构，若筹资决策不合理则易引发筹资风险，比如筹资规模与投资规模不相符、筹资方式的选择缺乏合理性、筹资结构的安排缺乏合理性和筹资期限的确定缺乏合理性等，将导致公司不能到期还债、公司所有者权益减少等风险。
2.2投资环节产生财务管理风险的原因
保险业庞大的资金来源主要是由保户缴纳形成的保费收入，这一特点决定了保险资金运用以安全性为首要原则，兼顾收益性和流动性。所以投资决策的正确与否决定了保险公司
是否取得投资收益。同时投资决策失误会导致投资风险，具体表现为：对被投资方信息未进行详细了解、对购买股票等投资方式的选择不当和分散投资风险方式的选择不恰当。
2.3理赔环节产生财务管理风险的原因
理赔环节包括赔付支出环节和准备金环节。首先在赔付支出环节引发财务管理风险的原因有以下几方面：（1）理赔运行和管理水平不高，与公司业务发展不相匹配；（2）费率下降、承保风险责任增加增大了理赔环节的压力；（3）理赔管理体系问题较多，如理赔环节层层管控环环漏损，各级机构责权利不相匹配或内部监督机制运转不顺畅等助长了理赔管理风险，加大里理赔成本的支出。其次在准备金核算环节，大多数保险公司准本金账务处理方法过于简单，准本金充足率较低，严重影响财务管理的稳定性。
2.4制度建设环节产生财务管理风险的原因
健全的内部控制制度、绩效考核办法等制度，对于一个一个以资金运动为主体的保险公司来说是十分重要的。然而保险公司内部制度的不完善等问题会间接地引发财务管理风险。具体如下：（1）内部管理制度的设计存在缺陷、财务关系混乱、公司各子系统责、权、利不相匹配；（2）公司缺乏有效的激励和约束机制等。
3保险公司财务管理风险管控对策
针对不同的财务管理风险，成因不同，相对应的管控措施也不同，以下根据上述引发财务管理风险的各环节提出以下对策及建议。
3.1筹资环节的风险管控
保险公司筹集的资金主要包括权益资金和债务资金。其中筹资活动是公司理财活动的首要环节，所以加强对筹资风险的管理是整个财务管理的起点。加强筹资风险管理，主要从有利于公司经营发展的角度来配置公司的资金结构，主要通过合理配置权益资金和债务资金的比例，降低因筹资结构不合理带来的财务管理风险。具体而言，防范与控制筹资风险的措施主要有：（1）公司要树立全员风险意识，正确识别风险，做到预防风险的发生，将风险降到最低程度。（2）通过合理配置筹资结构来分散和降低风险，并建立有效的、完善的风险防范机制。
3.2投资环节的风险管控
保险公司资金的运用首先要以安全性为主，兼顾流动性和效益型的有机统一。为全面提高资金运用的竞争力，增强保险公司的风险管控能力，具体提出以下措施：首先，根据公司的营销战略确定正确的投资方向，合理确定投资资金的需要量，并在满足公司日常经营的需要的基础上，适时调整各项投资资金的比例，达到降低投资风险的目的。其次，正确确定风险和投资报酬率的关系，以达到对证券投资等其他投资的风险管控目的。
3.3理赔环节的风险管控
该环节具体包括赔付支出环节和准备金核算环节。针对不同的环节，具体提出不同的风险管控措施：（1）赔付支出的风险管控：本环节应该以“短期有效、长期有力”的原则，提出相关有效的措施，具体如下：①加强成本控制能力、提升客户服务能力，明确理赔地位，并及时发现、控制好理赔的关键风险点。②按照“集中管理，分级授权”的原则，建立并完善理赔管理模式，加大赔付成本风险管控力度。③创建内控合规文化并大力宣传，同时构建理赔监督体系，如对核心风险点实施IT系统控制等。（2）准备金计提的风险管控：为提高准备金管理水平，减少因准备金计提不准确而造成的财务管理风险，以提出以下措施：提高精算人员的素质，并对精算人员进行后期培训和考核等以加强精算人员队伍建设；改善准备金账务处理办法，提高准备金入账的准确性等。
论的是有关违反施救义务的法律后果是什么?
1.被保险人的过失不影响保险索赔的原则
ピ赣alcolm A.Clarke所编着的《保险合同法》一书中:“被保险人及其人、受雇人的过失不影响某承保危险被确认为近因,并且不论该过失是出现在危险发生之前,还是危险作用期间,除非该过失本身被约定为除外事由。”但如被保险人违反此项义务,其法律后果是什么呢?虽法条没有明示,按本法理因过错违反义务理应产生对其不利的法律后果。那么如因被保险人的过错而未采取一切合理措施防止或减少损失的情况下,较合乎逻辑的法律后果是:保险人将被相应地免除或减轻保险赔偿责任。但按这样的推理,不难发现此法律后果似乎又与“被保险人的过失不影响保险赔偿”产生了无法调和的矛盾。
2.违反施救义务的后果
ノシ戳耸┚纫逦衿浞律后果是什么?不论是在我国的法律,还是英国的法律或保单条款,都没有对被保险人违反此项义务所产生的法律后果做出任何规定。Eveleign法官在The ICS案件的判决中指出:“被保险人未按施救条款的规定,履行义务,被保险人是否会因此而承担不利的后果,尽管到目前尚无定论,但如经证明被保险人该作为而不作为的,毫无疑问被保险人要求损失的赔偿,就会有全部或部分被拒绝的风险。” 被保险人违反此义务一般有两种情况:一是被保险人本人的过错;二是船长或船员未能采取防止或减少损失的措施。
2.1被保险人的过失
ケO帐鹿史⑸后,据当时的情况,很明显理应采取施救措施,而被保险人却指示雇佣人员或人不采取,这应该被认为此种行为被保险人的过失。在此种情况发生下采取什么样的标准去判断,被保险人能否得到赔偿,英国法院的判例中有两种观点:
ヒ皇蔷荼槐O杖说男形是否为“轻率或恶意”来判断。此观点来自Franser v.B.N.Furman(Productions)Ltd.该案判决评论:只有当被保险人未能履行施救义务的过错行为达到“轻率或恶意”的程度时,保险人才能减轻或免除赔偿责任
赥he Talisman一案中,按合同约定,被保险人应“采取一切合理的努力救助船舶”防止其灭失或损坏。船长发现机舱底部有积水,他本有两种处置方法,一是关闭海底阀,二是开启海底阀并用水泵将水排出,船长选择了后者,但在排水过程中船却沉了。保险人提供的专家证言表明,如阀门关闭,损失将被避免。上议院认为,此证言并不能证明被保险人违反了施救义务,因为施救义务的标准应是“一个通常合格的船长在其所处的情形之下,是否可被合理地期望采取关闭阀门的行动”,而专家证言证明的却是“一个具有更多知识的个体,冷静地审视情势”才可能意识到关闭阀门将产生船舶获救的更大希望。有学者认为,英国此案否定了“轻率或恶意说”。但笔者认为,这个案子没有否定 “轻率或恶意”的说法。“轻率”或“恶意”的标准是什么?“轻率”基本含义是没有正当理由的冒险。所冒之险是否正当,取决于行为人所实施的行为的社会价值与可能引起的危害的严重性程度;在法庭上,其检验标准是客观的,而不能概之地说对于危害后果发生的可能性预见到达什么程度便可构成轻率。对于“恶意”而言,《牛津法律大辞典》认为:“恶意是用于行为人不诚实心理状态的一种术语,即其明知缺乏权利,或者相反,不相信他的行为具有合法正当的理由。”但船长的行为并不能构成“轻率或恶意”,因此也就没有否定此种观点。另一种观点是据损失的直接原因是什么来判断被保险人是否能得到赔偿。在Arnould’s一书中提到了“因果关系中断”的说法,即被保险人违反施救义务是否影响保险人的赔偿责任,取决于被保险人的该种过错行为是否构成了损失的近因。可能产生中断近因联系的效果的情形有两种情况:一是被保险人的恶意行为,如发生海上危险,应进行施救而故意不施救造成了保险标的的损失。二是危险已经消失后,不采取措施防止损失的扩大,如货物在湿损后却不采取任何措施任其腐烂。
收呓显尥此观点,相对于“轻率或恶意说,此观点更合理地调节了施救义务与被保险人的过失不影响保险索赔的原则。 2.2船员的过失 ピ赣IA1906中第55条中以及ITCH(95)第6条都有如此规定:倘若没有船长或船员的恶意行为或疏忽就不会发生的损失,除保险单另有约定外,保险人仍应负赔偿责任;船长、高级船员、船员或引航员的过失&rdquo
;造成的保险标的损失或损害,保险人负责赔偿。这样的条款是否与MIA1906中第78条第4款产生矛盾?在英国司法实践中已经遇到了这样的难题,也出现了不同的观点。
ヒ恢止鄣阍醋杂赢strovlanis Compania Naviera S.A.v.Linard(The Gold Sky)案中,即“施救义务主体说”,在该案中Mocatta法官指出,要使第78条和第55条不矛盾,应当限制施救义务的主体,使之局限于“被保险人本人及其人”,而不包括被保险人的船长、船员或其他受雇人。船长、船员不积极进行救助或者救助措施不当,不影响保险人的赔偿责任,船长、船员的行为受第55条第2款(a)项的调整。此观点很多学者都表示了异议,原因在于:按航运的惯例,船长一直都被认为是被保险人的人,并且关于施救义务的主体,以往判例从未在船长、船员、被保险人的其他受雇人与人之间进行区分。并且,因为此案的出现,ITCH中已经明确了规定施救义务的主体是“被保险人及其雇员和人”,因此,此种观点已经没有任何的适用空间了。
サ诙种观点就比较模糊,在The Gaunt Case案件中,Summer勋爵表达了其观点:“第78条第4款不可能被理解为,被保险人的人在运输过程中没有尽到合理谨慎的义务,被保险人就因此得不到任何赔偿。”但此观点并没有给出具体判断如何调解第78条和第55条之间的矛盾的标准。
关键词：财产保险公司 理赔难 存在问题 解决对策
长期以来财产保险理赔难的问题一直没有得到解决，特别是近年来随着财产保险公司数量剧增，理赔难的问题更加突出，究其原因主要是部分保险公司经营理念存在偏差、服务意识尚未健全、员工素质有待提高，同时极个别客户对保险公司提出不符合保险条款赔偿规定也是原因之一，从而导致理赔难和理赔慢，给保险业形象造成许多负面的影响，这一切已经引起中国保监会的高度重视，下决心和出重拳要解决财产保险理赔难问题。
一、理赔难存在的主要方面
在财产保险理赔难的数量中90%以上是车辆保险的理赔难，这是由于车辆保险保费规模约占财产保险保费规模的75%以上和车辆保险的出险率很高产生的。车辆保险理赔难主要反映在：一是查勘人员到达事故现场时间过长，这里面固然有道路交通堵塞的因素，但主要的原因是部分保险公司配备的查勘定损人员较少；二是定损价格和期望价格相差较大，主要原因是正厂件和副厂件以及零部件是换还是修理造成的；三是理赔手续烦琐，需客户多次往返才能办妥；四是保险公司定损后的理算工作拖拉，造成赔款到帐（卡）时间较长；五是柜面服务态度冷漠，柜面服务时间与客户正常工作时间相同，特别不利于上班客户交接理赔资料；六是交强险到期未提醒客户，导致客户脱保；七是汽车4S店的有关人员和所谓保险经纪人误导客户；八是在没有找到事故对方的情况下车辆遭拒赔；九是投保时工作人员错录车辆信息，导至拒赔或赔款不足；十是个别保险人责任性不强，丢失理赔材料等。
二、理赔难形成的主要原因
理赔难在保险公司方面主要有以下原因：一是受“以业务发展为中心”的影响。重保费轻理赔，重速度轻质量的管理倾向没有得到有效遏制，保险公司的经营理念和理赔服务质量不到位。二是理赔人员素质较低。由于收入和编制等多种原因，保险公司的定损和理赔人员素质偏低，培训不够，技能不高，态度生硬，责任性不强。三是与客户沟通不畅。部分保险公司的理赔人员没有与客户及时沟通，有的保单信息录错和赔款计算出错，有的遇到特殊情况没有灵活处理，再加上个别核保人员操作失误，影响了理赔的准确性和时效性。四是后台服务不配套。部分保险公司的计算机管理跟不上理赔工作的需要，理赔各环节衔接不紧凑和跟踪监督不力等。五是定损网点少，技术设备落后。部分保险公司现有定损点远不能满足客户需要，现场定损人员严重缺编，加之远程定损不普及等；六是内控监督机制不完善。对影响理赔工作质量和出现差错的人员不能及时制止，奖惩不严明。
理赔难在外部主要有以下原因：一是汽车4S店零配件价格和部分保险总公司定损系统有较大的价格差异，引起客户不满。二是财务由上级公司集中和统一管理后，赔款支付缓慢。三是被保险人提供的银行卡的客户名称、银行名称和卡号有误，造成赔款不能及时到帐。
三、解决理赔难的主要举措
（一）理赔由管理型转变为服务型
客户是保险公司的生存的基础和服务的对象。“以客户为中心”的经营理念是保险公司健康发展的永恒的主题。因此要从服务窗口抓起，切实做到以客户为中心，达到服务“始于保户需求，终于保户满意”的目的。一是实行标准化服务，营业厅内公布投保和理赔程序、服务承诺，在窗口服务中，实行“一站式”和“首问负责”制度。二是丰富营业厅服务内容。设立大堂经理制，全面落实以大堂经理为联系纽带的快速信息处理机制。三是实施承保和理赔提速，全面推进通保通赔。四是开设理赔夜市，在工作日的17点30分至20点30分开设夜市。五是星期六和星期日不休息，把方便留给客户。
（二）制定和践行的服务承诺
一是要推出异地通赔、小额车损快速理赔、人伤赔案24小时导航服务等差异化举措。二是拓宽服务功能，创新服务形式，推动“理赔无忧”升级，形成车险理赔便捷和人性化服务特色。三是创新服务手段，建立车险人伤赔案的专业化运行模式，通过“提前介入，全程跟踪，动态理赔”，积极主动介入人伤交通事故善后处理，为客户提供理赔咨询、陪同鉴定、协商调解、法律援助等服务，保证被保险人的合法利益。四是推出通过快递公司上门取理赔资料的服务方式，让客户省心省力。五是在查勘工作中严格执行行业规范，全力打造始终在客户身边的查勘模式，充当事故车主身边的排忧伙伴。认真落实“四个一”服务：即一条“安心”短信；一个“宽心”的电话；一瓶矿泉水或一句温馨话语；一份《车险理赔指南》，使事故车主在焦虑中感到温暖有助。
（三）实现全程服务时效化管理
一是是整合力量，提供技术支撑。建立出单、理赔、服务支持三大平台，在实现出单、理算、服务支持集中化作业的同时，推进作业流程标准化建设，加强工作时效考核，以切实提升工作效率、提高客户界面的服务速度和市场向心力。二是科学布局，促进服务网络一体化。形成系统服务联动和区域服务互动机制，使客户在保险公司营业厅都能得到销售、承保、理赔一站式服务。同时增加集中定损点、分支机构远程定损点、合作4S店远程定损点，使客户无论在哪里出险，都能够找到定损点。三是明确责任，限定工作时限，实行内部服务承诺。通过首问负责、限时办结、责任追究，实现内外部客户服务需求的“一事一响应，一事一反馈、一事一考评、一事一问责”，确保及时响应和落实内外部客户服务需求。四是充分利用网络通讯技术，建立短信平台，使服务信息在客户与保险公司之间得到有效传递和管理，避免了服务信息遗漏，提高服务的信息化水平。五是对于涉及人伤的比较复杂的车险案，开设了人伤案件专用导航服务电话，保险公司派人定期拜访伤者、陪同伤残鉴定、参与诉前调解，协助客户处理事故。在案件处理前协助调解赔偿，案件处理中提供咨询服务、案件判决后开展司法援助。六是开展理赔延伸服务，提供拖车、送油、充电、更换轮胎、轮胎充气等服务项目。
（四）实现服务考核的常态化
一是建立以客户满意度为核心的定量评价和定性评价、内部评价和外部评价相结合的服务评价指标体系，并将服务考评结果与被考核对象的业绩考核挂钩，实现对主要服务指标的动态监控和对标管理。二是是依托第三方客户满意度调查机制，查找服务缺失，加强分析，制定并落实整改措施，确保服务缺陷不断改进。
（五）通过培训提升员工素质
一是定期组织理赔人员服务标准化培训，提升窗口人员的服务技巧和服务水平。二是组织全面培训和认真考核，开展员工技能比赛活动，对出单、理算、定损等服务项目进行笔试和情景测试。三是树立岗位标兵，掀起“比学赶帮超”的良好氛围，促进员工技能的不断提升。
参考文献：
关键词： 建筑； 施工； 合同管理； 工程索赔
中图分类号： F426.9 文献标识码： A 文章编号： 1009-8631（2011）05-0032-01
建设工程施工合同是承包人进行工程建设，发包人支付工程款的合同，是约束双方履行义务享受权利的具有法律效力的协议。也是施工过程中双方的行为准则。工程索赔通常是指在工程合同履行合同过程中，合同当事人一方因非自身责任或对方不履行或未能正确履行合同而受到经济损失或权利损害时，通过一定的合法程序向对方提出经济或时间补偿的要求[1]。
当前由于工程承包市场竞争日趋激烈，承包企业竞相压低标价以求中标，因而在施工过程中亏损的风险加大，工程索赔就成为承包商扭亏增利的有效手段，也是工程合同管理中必不可少的管理行为。因此，如何在合同框架内通过采用相对合理的方法来有效分析和解决工程索赔，挽回损失提高效益，便成为当前工程合同管理中的重点工作。以下是在自己实际工作中对合同管理及工程索赔方面进行的初浅分析。
一、加强合同管理，提高企业的风险防范能力
（一）建立合同管理的组织机构
合同管理是一项重要的经济管理工作，合同管理水平的高低对企业的经济效益影响很大，因此结合实际，建立完善合同管理的组织机构，建立公司、分公司各层次的合同管理机构，配备专业的合同管理人员，形成合同管理的网络组织，负责合同管理的各项工作，以维护企业或项目的经济利益和合法权益。
（二）以工程合同为重点，建立健全合同管理制度
合同管理制度的建立，在合同管理中起着至关重要的作用，企业要做好合同管理工作必须建立、健全一套行之有效的、严格的规章制度和可操作的作业制度，用制度堵塞漏洞，规范管理。
1.建立合同的评审与分析制度
建设工程施工合同不规范、不严密，可能给施工企业带来经济损失，也会给竣工结算审计带来争议，因此必须建立建设工程施工合同的评审与分析制度，内容包括：
（1）合同中合同价款及确定方式、工期、质量要求、工程进度款付款比例、工程结算方式、违约处罚等。
（2）合同用词是否准确，有无模棱两可或含义不清之处，条款是否符合有关法律、法规。
（3）及时提出合同中存在的风险，对工程中可能出现的不利情况是否有足够的预见性，对风险因素是否有全面的评估及规避风险的措施。
（4）对涉及企业利益的条款，制度出最高标准，如质量最高处罚额度、工期延误最高处罚额度、每天延误处罚最高额度等等。
2.建立分包合同的审查制度
要审查分包方的履约能力重点审查分包合同的总量和价格，确保我方利益。同时还要审查分包方的资格，避免签订无效合同。
（1）分包合同的签订必须以工程合同为依据。
（2）分包合同的签订必须以工程合同为依据必须满足有关工期、质量、安全、履约保证金的要求。
（3）抓好分包合同的履行，对分包的施工单价、费用标准及结算方法等建立较为完善的管理标准，对分包结算的工作量要层层把关。
3.建立定期上报和定期检查制度
对合同履行的情况和发生的变化要定期上报，上级合同管理部门要及时、认真地检查合同的执行情况。只有随时发现问题采取对策，从而将风险损失程度降到最小，将收益做得最大。
4.建立合同交底制度
合同管理人员将合同中主要内容及涉及的注意事项、工程中的风险重点等关键性问题交付给分公司。
（三）培养合同管理人才
做好合同管理工作，人是关键因素，必须以人为本，加大合同管理人员的培养力度，关注合同管理人才培养的各项工作。
（四）加强合同管理的观念，提高企业的风险防范意识
合同管理不仅是合同管理人员的职责，由于合同管理涉及的面广，在整个管理层营造一个人人都重视合同管理的氛围，加强理论学习，强化全员管理的意识。
二、加强合同管理，提高工程索赔意识
提高合同管理水平，从而提高企业风险防范能力，然而在任何合同的关系中，索赔是一种必然存在的正常现象。对合同关系的双方来讲，索赔即是维护双方合法利益的权利，也是最大程度地保护自己利益的一种合法途径。特别是在建筑工程施工领域，索赔更是普遍存在。这是由于建筑工程规模大、工期长、涉及因素多等特点决定的，也是在竞争性招标条件下施工企业寻求风险均摊的有效措施。在当前市场经济中施工企业要“追求利润”的原则下，也不能排除施工企业将索赔作为扩大利润最有效的办法之一。
在合同执行过程中，施工现场条件的变化、设计变更、工程实物量的增减、建筑材料价格的变化、政策性调整以及合同条款中的缺陷和业主付款行为的违约等，势必使索赔事件不可避免而且也是经常发生的现象。许多企业为了中标，在投标中压低报价，中标后在通过工程索赔的手段逐步取得自己期望的经济效益。做好施工过程的索赔工作是目前恶劣市场竞争中合同管理的重要工作，加强索赔工作管理要从以下几方面着手：
（一）工程索赔工作必须要以合同为依据
合同文件是工程索赔的依据，索赔是合同管理的继续，特别要注意对合同条款的研究，在施工过程中及时整理索赔资料，组织索赔工作，时刻与现场实际情况与合同规定相对照。关注现场情况及时发现索赔事件。
（二）保留与工程索赔相关的依据
工程索赔成功与否，必须有大量的索赔论证工作，以充分翔实的资料证明自己拥有索赔权利，保证工程索赔的主要依据是索赔成功的关键。这些主要依据除了合同文件以外，主要包括来往信函、会议纪要、施工记录、工程变更等。现场工程师签字的质量检查，验收记录是采取索赔的有力证据。除此之外工人工资单、设备材料和零配件采购单、付款收据、工程照片等等都可能是工程索赔证据中一个不可缺少的部分。
（三）及时、合理地处理工程索赔
加强项目合同管理的责任，杜绝该签未签，该赔未赔的情况，提高和强化及时签证，加强索赔的意识和自觉性。注意提出签证索赔的期限和程序。凡应在施工期间提出的均应及时提出，尽量将单项索赔在施工过程中陆续加以解决，避免后期综合索赔所带来的矛盾复杂化。
（四）起草索赔报告
索赔证据要确凿、充分，语言要言简意赅，要引用合同条款，建立事实与损失之间的因果关系，说明索赔的合理性，突出强调干扰事件中的不可预见性和突发性，以及自身为避免干扰事件的影响和损失所采取的措施。
（五）控制反索赔和分包商的索赔
建筑企业在施工合同和分包合同履行过程中要正确履行自己的合同责任，严格控制业主反索赔和分包商向自己索赔事件的发生。
在实际工作中，工程索赔情况复杂，涉及问题复杂，而且工程索赔管理在我国建筑行业还是一个成长性事物，相信随着工程领域各项制度的逐步完善及快速发展，我国的工程索赔及其管理也必将逐步走向规范化、合理化和信息化。
购物车(0)