关键词： 企业职工保险工作 存在的问题 对策
中图分类号：C29 文献标识码： A
一、我国职工医疗保险工作的现状
虽然目前我国正在不断地完善医疗保险制度，但是，在实际的日常生活中，基本的医疗保险制度却将在传统职工劳保医疗制度下和在享受半费医疗保险待遇的职工及其亲属都排除在外了，乡镇的职工和城镇的个体经济人及其从业人员基本上都无法参与到国家的基本医疗保险中，普通职工和老人孩子的医疗问题无法解决，这些人群都脱离了基本的医疗保险制度的管辖范围，而最为重要的是，这些人群基本上都是经济条件困难，家庭负担重，根本承担不了基本医疗保障的人群。因此，产生了在医疗保险报销工作中诸多问题
二、职工的医疗保险工作现在所面临的难题
1、我国目前的医疗保险制度中存在着资源分配不合理的难题
现行的医疗保障体系，存在着行政垄断的倾向，缺乏公正平等的医疗保障环境。而且，医疗保险工作的覆盖面不够广泛，城镇职工的基本医疗保险人数虽然在逐年的增加，覆盖面也在不断的扩大，但是与其他国家相比，我国的职工医疗保险工作覆盖面还是不够广，保险效率还是存在着很大的差距。其次，仍然有很多的企业和个体经济组织的职工没有医疗保险，一些中小型企业更是以经济效益低为理由，不给职工办理基本的医疗保险，除此之外更有一些进城务工的农村劳动力也没有被纳入到职工的医疗保险范围内。
2、我国的医疗保险法律体系不够健全
到目前为止，我国从中央到地方，还没有一套系统的法律条文来保障职工的医疗问题，中央只对城镇的职工的医疗保险工作制定基本原则和管理框架，对城镇职工的医疗保险问题没有从根本上重视起来，缺乏对中央和地方的公平管理对待，导致不同地区有不同的医疗保险政策，各个地区的医疗保险政策差别又很大，全国的医疗保险事业发展不均衡。许多退休后的职工居住在外地就会发生就诊、看病的局限性。
3、我国职工的医疗保险覆盖面低，医疗保险水平仍不高
在面对职工的医疗保险问题时，我国的医疗保险水平仍然不高，人民群众的个人负担重。近几年来，我国职工的医疗保险覆盖面很低，尤其是城镇职工的医疗覆盖面，而且医疗保险的水平也不高，国家给予的基本医疗保险金额不足以支付起标准的医疗保险金额和最高的医疗支付金额。很多人还是很担心资金问题。尤其是医院为追求利益进行的不合理收费，加大了职工个人的经济负担。
4、社保管理团队的素质明显偏低
当前我国很多单位包括社区的社保管理工作者能力过低，管理队伍的专业素质也不高。常常给报销者带来很大的心理障碍。 通常有些单位甚至还没有成立社保专管组织，仅仅由企业财务组织或人事组织代为管理，缺乏对政策的理解与贯彻性。致使新出台的社保管理体制不能有效传达到基层。
5、职工个人意识并未改变
受传统的管理思想制约，许多职工到现在仍没有从传统观念中解放出来，没有自主意识和主人翁意识。尤其是基层工作者，其被动依赖于企业的思想十分严重，与此同时，因为我国社保事业开展的时间较短，其宣传幅度和力度都较为疲软，很多企业员工对社保行业关注的力度不足，包括用工制度的差异。这些人对社保概念模糊不清，主动要求参加企业社保的整体覆盖范围十分有限，社保人群也并不广泛，社保管理工作的局限性十分大。
三、解决职工医疗保险问题的对策
1、要扩大我国的医疗保险覆盖的范围
我国的基本医疗保险制度从无到有，从不完善到逐渐完善都是建立在经济发展的根本基础上的，如果没有市场经济的健康快速发展和改革开放基本国策的实施，我国的医疗保险制度无法实现更无从谈起。因此只有大力发展经济，增强经济实力作为医疗保险的根本来开展医疗保险，根据我国的经济发展状况来制定合理科学的医疗保险范围，逐步加强医疗保险的覆盖范围，才能从根本上解决这个问题。同时应该加强医疗保险的公平性，对职工人群的医疗保险，对中小型企业及个体经济组织从业人员的医疗保险应该制定明确的法律规范。
2、要建立合理的财政补贴机制
建立起城镇居民职工自己的医疗保险制度，从根本上解决职工的医疗保险问题，应落实到人民群众的实际生活中去，不能只做空框架的实行。国家应加强对医疗保险立法的研究，应根据我国近几十年来的医疗发展经验，总结出符合我国基本国情的医疗保险制度。对参加医疗保险的职工实行可享受相应国家基本医疗保险政策的措施。建立补充医疗保险和企业商业保险，分散资金风险和健康风险。
3、要同步其他的相关措施进行医疗保障
要协调推进医疗卫生管理体制和药品价格管理体制的改革，推进城镇职工的医疗保险制度与医疗药品的改革关系，相关部门做好深化改革，合理分配利用医疗药品资源，整改医疗设备的配置方式，大力发展社区卫生资源，推进公共防疫事业的进行。充分发挥医疗保险的作用，推进医疗保险事业的改革，从老百姓的实际生活入手，解决看病难、看病贵的问题，提高看病效率，简化看病流程。
4、加强社保法规的宣传教育力度
各用人单位应重视国家社保的最新法律法规和政策，加强管理部门对社保管理工作的力度。认真完成和履行社保规定，自主自觉的将企业社保宣传工作和贯彻工作落实到基层。对企业的管理人员进行社保法律知识讲座，提升其法规意识，使企业管理人员懂得社保在企业乃至国家发展中的重要作用。除此之外，我国相关宣传组织以及媒体组织也应运用各种方式宣传社保管理的法规法令，营造落实贯彻遵守社保体制的良好氛围。建立企业员工对社保工作的认识和应用。
5、提升和改进社保管理手段与方管理方式
逐步建立规范透明、功能齐全和覆盖范围广的社保信息传播体系，从而真正使社保工作实现科技管理，增强国家基金抗风险的能力，确保离退休职工的养老保险和基本生活能够得到有效的保障，加强对基金的管理力度，完善企业养老保险体制，规范管理体制中有漏洞的条例，真正使我国社保体制无懈可击。与此同时，社保资金的核算、交纳、支付、记录以及查询等服务都应该纳入互联网管理系统中，并且使社保体制逐渐实现网络互联。
6、全面提升管理人员的综合素质，建设一支管理能力过硬的管理团队
系统全面的社保工作一定要有技术过硬的综合型人才和团队来完成相应的操作。管理人员的综合素质高低，决定了这支统筹队伍的稳定性，一个管理经验充足的管理团队能够为企业做出更大的贡献。因此，要想使企业社保的管理工作更加有序的开展，就必须提升管理人员的综合能力，将技术水平过硬、团队意识较强和经验丰富的管理团队建立起来。
四、我国企业职工基本养老保险存在的问题
1、覆盖面较窄
从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，覆盖面较窄是一个突出的问题，按照国家法律的规定，任何类型的企业都应为企业员工缴纳养老保险。然而实际情况是目前很多劳动者的合法权益都没有得到有效的保障，一些民营企业、个体工商户所雇佣的员工都没有为企业员工办理养老保险，尤其是农民工这一就业群体的参保率始终维持在一个低位。
2、缴费率偏高
国家规定企业职工养老保险由企业以及劳动者共同缴纳，其中企业缴纳比例为20%，个人缴纳8%。从有关资料看，我国是世界上社会保险费率最高的国家之一。缴费率偏高对于企业职工基本养老保险的负面影响有两个，一是导致很多企业因为成本压力不愿意为员工缴纳保险；另一方面是影响到了企业的发展壮大，使得企业不能招聘到更多的职工，也会影响到养老保险覆盖面的扩大。
3、基金增值难
目前我国企业职工养老保险基金投资渠道狭窄、基金增值比较困难，加上基金管理的不规范，很多地区的养老保险基金都出现了一定亏空。很多地区的养老保险资金结余都是存在银行，在人民币通货膨胀严重的背景条件下，基金甚至面临着贬值的风险，基金增值难度大对于越来越大的基金缺口而言是雪上加霜。
4、老龄化冲击。我国这些年已经进入了老龄化社会阶段，老龄人口的不断膨胀给我国职工养老保险体系带来了巨大的冲击，按照目前的企业职工基本养老保险的运行情况来看，养老保险资金缺口巨大，如果不进行养老保险体系的变革，根本就不能应付老龄化的冲击。从笔者所在企业看，企业职工和退休人员的赡养比为2.18：1。
五、完善企业职工养老保险制度的良好对策
1、通过合理的方式及时弥补养老保险的空缺
我国企业的职工养老保险制度要想得到可持续性的发展，就要考虑通过合理的方式逐步解决历史遗留性问题，提高养老保险制度的工作成效。首先，我国现行的基本性的养老保险制度从一定意义上来说仅仅适用于企业职工，对于阶段性的和灵活性的就业人员，却缺乏一套比较合理的办法，这类就业人员收入低、工作稳定性不高，如果也让他们按照相关费率去纳税，这明显是不够合理的，所以相关部门可以根据实际情况，逐步地降低养老保险的准入原则，建立大多数劳动者都能够参与的低门槛、多形式以及可持续的养老保险制度。其次，可以尝试进一步建立和完善企业年金，作为养老保险的补充基金，企业年金是在国家政策的鼓励和指导下，在参加养老保险制度的前提下，企业自愿为职工所建立的一种养老保险计划，能够为基本养老保险基金提供补充，为职工谋取更多的福利，因此，做好企业年金的相关工作，不仅为养老保险基金空缺的补充提供了保障，而且也有利于减轻政府的负担；再者，要逐步将社会保障增值渠道进行拓宽，强化社会保险基金的管理，在增值投资的进程中，要践行安全第一的原则，可以尝试通过委托国家指定的专门银行或者金融机构负责基金的回收和管理、进行证煌蹲实群侠淼姆绞剑尽可能地在更大的程度上扩大养老保险的基金数额，如此一来不仅保障了企业职工对养老保险的需求，而且也为社会保障体系的进一步完善提供了不可多得活力源泉。
2、强化个人账户基金的监管和运营
根据相关资料和数据显示，我国的养老保险参保的人数呈现出持续增长的状态，在此背景下个人账户也会以很快的速度得以增长，做好个人账户的监管和运行工作，既有利于补充和完善我国企业职工养老保险制度的相关工作，而且也在一定程度上调动职工的工作热情和主动积极性，获得良好的工作成效。详细一点来讲，其一，为了保证个人账户基金的效益性和安全性，就需要在《企业年金管理办法》、《全国社会保障基金投资管理暂行办法》等文件的基础上，进一步完善各项工作，为个人账户基金的发展提供强而有力的保障。要逐步将涵盖个人账户基金在内的社会保证基金的投资限制进行放宽，既要允许社保基金进行境内投资，也要允许其参与境外投资，既要允许其进行相关实业性的投资，也要放宽政策让相关基金进行安全的金融投资，以扩大基金的数额，为养老保险基金制度的完善奠定扎实的资金基础；其二，要进一步通过各项工作的完善强化对个人账户基金的管理，我国相关部门应当结合实际情况，建立一个相对独立的、完善的监管机构，要严化市场准入制度，所监管的内容包含资产管理者的投资比例和投资组合、资金的内控机制以及相关的信息披露机制等，让个人账户基金的运营和投资等工作都能够在合理的监管情况下，获得更加广阔的发展空间；其三，为了防止个人账户投资和运营权利的出现垄断现象，并且逐步获取规模化的运营效益，就要结合实际将投资主体进行明确说明，可以尝试借助信托的手段，由养老保险省级经办机构对个人账户基金进行管理，以保证相关工作的顺利开展。
3、强化养老保险基金的管理以及保险待遇计算方法的完善
就强化养老保险基金的管理工作上，各级社会保险管理机构要结合实际建立和完善相应的有关养老保险基金的审计、财务管理以及会计等制度，并且积极的接受和配合诸如审计、工会、银行和财政等部门的监督工作，同时在养老保险基金的管理方面，为了减少直至杜绝基金的肆意挥霍和随意挪用，要尝试实行收支两条线的管理模式，除了将一段时期内必须用于支付费用的基金数额预留之外，其他的要全部用于购买国债或者是存入专门账户，以保证养老保险基金的安全性。就做好社会保险待遇的计算方法上，可以从两个方面出发：一是要逐渐改革以标准工资为基数计发养老保险金的传统意义上的方式，实行结构养老保险金的机制。在国家基本的养老保险金部分，要结合社会的平均工资水平以及一定的比率进行发放，并且要随着时代的进步以及社会平均工资水平的提升而对其进行调整和完善；在企业补充养老保险金的部分，要结合职工在职期间的贡献大小、职工在退休前一定时期内的月平均工资为基数，进行养老保险金的发放，从而不仅能够满足企业职工的需求，也满足了企业进步的发展需要。还有，随着物价的逐渐上涨，一些退休职工的基本生活受到了不小的影响，要想从根本上为职工的生活带来更多的福利，就要促使物价与养老保险金的发放等工作合理的结合起来，依据物价的变动去调整养老保险金的幅度，以保证养老保险金的合理、有效性。
结束语：我国社会主义市场经济的飞速发展以及经济体制改革的进一步深化，原有的企业职工保险制度已经很难适应最新形势的发展要求，我们要不断地总结实践经验和借鉴精华，探索更多的利于企业职工养老保险制度得以进步的良好对策与方式，促使其更好的为社会保障体系的完善而服务，为人民生活的更加安康、幸福而服务，为国家的长治久安、繁荣昌盛而服务。
参考文献
[1]夏承艳.试论我国城镇企业职工养老保险问题[J].财经界，2010（2）
关键词：医疗器械；电子设备；常见故障；保养维修
在科技水平不断提升以及产生的推动作用下，医疗卫生领域对于新型医疗设备的投入越来越多，为病患的诊治提供了更多的辅助手段，使得诊治更加便捷、高效、精准。医院医疗设备的完善程度，可直接体现医院的医疗水平，因此需要给予高度重视。因为医疗器械电子设备在日常使用时，会出现负担过重的情况，进而有一些故障产生，影响病患的诊断。因此，做好医疗设备的保养维修是医院需要关注的重点问题。结合实际经验，分析医疗器械电子设备维修中存在的问题以及相应的管理对策。
1 医疗器械电子设备维修保养的意义
医疗事业发展与国民健康水平有着直接的关系，其中医疗器械的使用，发挥了不可替代的作用。医疗器械中电子设备的正常应用，与医疗设备的价值发挥有直接关联，更是诊断患者的依据，产生的价值不可替代。医疗器械电子设备日常保养维修工作的开展，不但能够确保设备正常运行，更能对医疗诊断以及治疗的有序运转给予维持，尤其是大型医疗器械电子设备，不但可以对临床工作顺利进行给予保障，还能够减少维修成本。确保器械的正常使用，是医疗检查有序运转的保障，同时，还能够对医患关系给予缓解，帮助患者快速查询身体疾病，对患者的身体健康有一定的帮助效果，此外，也影响着医院的未来和长期发展[1]。
2 医疗器械电子设备常见故障
2.1 人为操作故障
如果医疗人员对于医疗设备的使用不熟练或者操作不规范、不到位，会对设备的正常工作造成影响，甚至因为操作人员的疏忽以及责任感不强，暴力强制运行设备，并且维护概念较为缺乏，进而导致设备频繁发生故障，对设备的正常运行以及使用寿命都会产生严重影响。
2.2 维修方式陈旧
科学技术的迅猛发展，对医疗器械的科技水平起到了有效的带动效果，同样，电子设备的维修水平也有了相应的提升和优化。但是，当前医疗器械电子设备的维修方法却比较传统，无论是仪器检测，还是维修手段都比较落后，这对设备的维修质量会产生一定的影响。究其原因，是因为医院对电子器械的维修并没有给予足够的重视，由于保养维修中投入的人力物力资源不足，以至于无法保证维修保养质量，造成设备发生故障。
2.3 日常维护不重视
在应用医疗器械电子设备过程中，不可忽视的环节是日常保养。借助保养工作能够及时发现电子设备存在的问题，第一时间进行处理，可避免故障的发生。但结合目前的情况来看，医院并没有终点关注设备的日常保养工作，尽管编制了保养计划，但由于计划内容复杂、程序繁琐，具体执行时没有严格落实，以至于维护时经常有设备遗漏情况发生。
3 医疗器械电子设备日常维修技术
3.1 电路分析法
该项维修技术一般应用在价值高、且大型的医疗器械当中。对维修人员的技能以及专业知识有着非常严格的要求，需要维修人员能够根据电路原理以及作业框架，对机械的各个层面开展详细检查。其中，要对多用表、示波器等器械熟练使用，从而对故障的类型有所掌握，能够及时找到问题，以及出现问题的原因，开展有针对性的保养维修工作。因为当前很多设备都是进口设备，有着极高的精度要求，因此维修人员还需要有相应的外语能力，能够读懂外文说明书，便于对故障进行分析处理。
3.2 观察技术
该项技术在一些简单的小型设备当中更为适用。在设备出现故障之后，借助直接观察的方式，通过测量法便能够明确相应的原因。从外部装置一直到内部电路板，通常情况下故障的表现有：① 磨损故障、错位故障；② 常动开关故障或者继电器损坏；③ 电阻损坏、电容损坏、换能器损坏；④ 连接线路损坏、操作手柄线路损坏。该项方法是非常常见的一种维修技术，但需要维修人员有相应的技术和维修经验。
3.2 逆程分析
逆程分析法便是反方向分析。与数学问题当中结合问题探找线索，并根据条件找到已知的原理类似，一般会在中、小型设备当中使用。由于中、小型设备只有工作原理简介以及专用器件简介而无电路图，所以维修人员需要从设备的运行目的开始，对工作所需条件进行查找，逐步向前探寻出需要，进而找出故障点。
3.4 信息技术分析
信息技术维修，属于现代技术针对电子设备故障类型开展分析的有效形式。当前医疗器械技术已经十分先进，对医疗设备维修技术的发展产生了非常强的带动效果，可以借助市场中知名品牌的维修设备开展维修工作。例如：麦迪逊探头技术以及西门子探头技术，这些技术会针对设备内部开展探测，从而获取图像信息，之后便可以对故障问题开展分析。此外，设备科还需要构建相应的电子档案系统，详细记载及备份设备故障类型以及采用诊断维修方法，为之后的设备维修提供依据。
4 医疗器械电子设备日常保养对策
4.1 完善强化保养制度
为了延长医疗器械电子设备的使用寿命，降低医疗器械电子设备故障发生的概率，需要完善电子设备的保养维修管理工作。为保障维修保养工作的有序开展和实施，设备科需要加大与使用科室的沟通及协调，共同编制医疗器械电子设备维修计划以及相应的保养制度，强化保养工作的开展，并完善各项维修保养记录。此外，维修人员还需要针对使用人员做好相应的指导，对注意事项详细讲解，可以将设备故障发生的概率降低[2]。
4.2 加大管理力度
首先，需要将设备的维修管理制度加以完善。从医院的角度来说，加强维修管理，可以保障设备维修工作的正常开展保障，特别是医院领导层，要高度重视电子设备维修保养工作，强化维修人员的培训及管理，使其具备更强的技能及素养。此外，医院还要投入更多的人力、物力、财力，为设备维修提供更加充分的基础保障。其次，针对医疗设备维修工作的开展，还要有一系列的考核，以规避维修工作中出现的不足和问题。
4.3 落实与监督维修保养工作
因为医疗器械电子设备的使用非常频繁，因此日常维护以及定期的故障检查工作必不可少，这样能够及时发现磨损和故障。此外，还需要做好日常维护，掌握设备运行情况，从而减少设备故障的发生。其中，医院需要对维修和保养工作严格监督，制定相应的监督措施，构建故障维修档案，确保每一项维修工作都能够有效落实，详细记录设备的使用、维护等工作，为之后的维修检查提供数据基础。维修管理人员还需要对设备工作现状开展等级分析，为分级管理提供便利[3]。
5 结束语
新医改的实施以及蓬勃发展的医疗器械市场，使电子设备在医疗器械中的应用更加广泛，为保障设备的高效应用，相应的维修以及保养工作必不可少，需要熟悉电子设备经常出现的问题，制定相应的维修以及管理措施，保证医院诊疗工作的顺利进行。
参考文献
［1 ］宫强.医疗器械电子设备维修中存在的问题与管理对策［J］.科技创新与应用，2020 （15 ）：193-194.
关键词:制度化；内在冲突；医养融合
一、问题提出
随着我国人口老龄化日益严峻，老年人群体对医养一体化的需求日益迫切，国家政府陆续出台各种政策文件，力图推动医养融合。但从政策效果上看，医疗资源和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补（睢党臣、彭庆超，2016）[1]，医养融合面临诸多发展困境。在已有研究中，一般认为医养融合发展困境是由于合作框架、合作方式的相关制度设计不到位，很大程度上是制度供给的不足导致了医养融合的发展困境（米红等，2013；袁晓航，2013；赵晓芳，2014；黄佳豪，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。由此，一些学者将对化解医养融合发展困境的探讨落在具体的制度创新和规则建构上（杨景亮，2012；米红等，2013；赵晓芳，2014；刘华，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。总体而言，学界主要从分析医养融合发展的具体环节存在的问题入手，力图通过弥补制度及规则不足来化解医养融合发展困境。然而，已有成果对医养融合内在冲突及其原因的系统研究相对缺乏，因而目前对医养融合发展困境内在逻辑的解释以及化解困境的途径还不能令人满意。本文试图从制度化合作的角度出发，重点讨论医养融合的内在冲突、根源及其如何化解等问题。笔者认为，通过对这些问题的系统分析，不仅有利于加深人们对医养融合内在机制的认识，也有助于破解医养融合实践方面的一些难题。
二、医养融合的内在冲突及其表现
由于国内不同地区情况各异，医养融合的对象范围、具体内容及其深度和广度也不一样。但就其基本诉求而言，都是力图通过整合医疗与养老相关要素，满足老年人对医养一体化的需求。医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作，不同主体必然会在组织目标、价值取向和行为准则上存在差异，而“大部分社会问题是因群体差别而引起的混乱产生的。区别使得专门化加剧，这又加剧了分歧”[2]。那么，作为医养融合关键供给主体的医疗机构和养老机构，必然在合作中遇到冲突。科塞认为，“冲突就是为了价值和对一定地位、权力、资源的争夺以及对立双方为使对方受损或被消灭的斗争”[3]。尽管在医疗机构与养老机构的合作中，未必有激烈斗争，但是我们不能忽略其内在冲突的存在，冲突的持续会造成合作意愿削弱甚至合作中止。在医疗资源与养老资源普遍稀缺的条件下，这种内在冲突加剧了只有少数人能够享受“养老和看病两不误”的一体化服务。这种情形与我国社会发展的目标明显不符，因而必须从观念、理论和制度等方面寻求突破，以便为医养融合的发展营造良好的社会氛围、提供坚实的支撑。在当前情况下，只有首先厘清医养融合的内在冲突及其表现，才能把握其内在规律并作出相应的制度安排，才能真正推动相关实践的发展。基于这种认识，并根据医疗机构和养老机构两大异质主体组织目标、利益诉求、实现组织目标所依赖的资源及合法性基础的不同，将医疗机构和养老机构的内在冲突归纳为利益诉求冲突、付出与回报之间冲突及合法性冲突等三个方面。
（一）利益诉求冲突在医养融合中，医疗机构和养老机构是两种性质不同的组织，因此它们的组织目标不同。医疗机构的主要组织目标是实现医疗资源的优化配置，甚至追求市场边际效应；而养老机构的组织目标则是弥补家庭功能的不足，通过社会化的方式配置养老资源，属于社会服务范畴。因此从内在本质上看，医疗机构的市场取向和养老机构的社会取向存在差异，这些差异很容易引起利益上的冲突。医疗机构是面向全社会患者提供医疗卫生服务的组织，虽然带有社会福利性质，但从其运作上看却是一种以营利为目标的机构。调查也表明，大中型医疗机构由于医疗服务需求大、资源有限，缺乏将优质有限的医疗资源提供给养老机构的动力，而私营医院或经济效益较差的中小型公立医院才是参与医养融合的主体①。因此，在医养融合中，医疗机构普遍存在盈利的利益诉求，追求在最短时间实现理想的资源利用及投资报酬效率。然而，从养老机构的组织目标、服务对象、服务过程来看，养老机构是典型的非营利组织[4]，即使市场上存在的营利性养老机构也承担了社会养老的公共责任，其赢利能力较弱，追求社会效益也优先于经济效益。为此，在医养融合关系中，医疗机构追求理想的资源利用及投资报酬效率，而养老机构则偏重从医养融合产生社会效益，两者由于利益诉求不同而产生内在冲突。
（二）付出与回报之间的冲突尽管医疗机构和养老机构各自利益诉求不同，但它们都是理性行动者的组织，其行动目标诚如科尔曼指出的那样，“行动者只有一个行动原则：最大限度地实现个人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是经济利益还是社会效益。理论上而言，在医疗机构与养老机构的合作当中，医疗机构为养老机构提供医疗服务，养老机构使医疗机构提高资源的使用效率，它们之间的合作是一种资源互补行为，是一种互惠式交换。但这种互惠式交换与市场条件下的商品交换不同，商品交换中买卖双方的付出与获得基本上是在同一时间、同一空间内完成的，而医疗机构和养老机构之间的互惠式交换中，资源的付出与回报却往往不是同时实现的，而是相隔一段时间、在其他问题上体现出来。如前所述，医疗机构往往注重较短时期内的经济回报，而从事医养融合服务给其带来的经济回报非常有限，医疗机构是通过为老年人提供满意的医疗服务而获得社会认可，从而促进经济效益的提升，并且这种效果具有不确定性。因此，在医疗机构与养老机构建立合作关系时，“很多社会相关主体纷拥而至地参与，但经过三五年后，很多合作者又逐渐退出合作”②。可见，医疗机构和养老机构之间这种互惠式交换中面临的回报延时性、收益不确定性使得两者的资源互补行为面临内在冲突，这在一定程度上减弱医疗机构和养老机构合作的积极性。
（三）合法性冲突制度学派认为，组织是环境的产物。它同时要面对两种不同的环境———技术环境和制度环境。这两种环境对组织的要求截然不同：前者要求组织服从效率机制，后者要求组织遵从合法性机制。这里所谓的合法性，不仅仅是指法律制度的作用，而且还包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响。作为一种技术结构，组织必须满足人们对效率的追求，即按照利益最大化的原则生产。但作为一种微观社会结构，作为一个制度化组织，它又必须采用社会公认的形式、做法，以满足人们对合法性的追求，否则将给未来发展造成极大困难，而不管这样做是否有效率[6]。组织追寻效率的行为有可能会影响其合法性，相反则有可能影响其效率。上述矛盾在医养融合发展过程中表现得尤为突出，并且在相当大程度上加深了医疗机构和养老机构主体之间合作的内在冲突。人们对医疗机构作为福利机构的期待并不太高，因而对医疗机构追求效率的行为也比较容易接受。但人们普遍认为养老服务是一种社会福利事业，养老机构应该是非营利性机构。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难，合作双方往往更侧重于对各自所处的环境要求作出反应，使彼此在合作目标、内容、形式等方面难以达成共识。
三、医养融合内在冲突归因分析
由于国内医养融合普遍采取组织间战略联盟的发展模式，即医养融合机构通常是医疗机构与养老机构的联合体，所以它们之间的内在冲突也会因为不同的具体原因而导致。从目前看，比较突出的原因有以下三个方面：
（一）医疗机构和养老机构资源的非对称性我国医疗机构与养老机构的合作大体有四种情形：一是“吃不饱”型医疗机构与养老机构之间的合作。“吃不饱”型医疗机构是指那些由于外部市场变化或自身转型困难而出现生存危机的医疗机构，通过资源重组与养老机构合作开展综合养老服务，这种合作通常属于“弱弱联合型”。二是条件较好的医疗机构与养老机构之间的合作，即医疗机构为进一步发挥其资源优势而与养老机构合作，以便将自身的服务范围延展到养老服务领域，打造医养融合品牌，所以这种合作通常可称之为“强弱联合型”。三是在国家相关政策推动下，医疗机构和养老机构为了获得政策上的优惠或者其他资源比如资金的倾斜而采取的合作。这种合作往往是合作双方为获得共同利益而采取的联合行动，姑且称之为“政策诱导下的联合逐利型”。四是强强联合型。这是一种至少表面上比较理想的合作类型，意指两个资源条件较好的医疗机构与养老机构为优化资源配置而采取的联合行动。很显然，医疗机构与养老机构合作的上述四种情形，都以效率机制作为其联合的基础，都希望“最大限度实现个人利益并能够控制资源和获利于资源”[5]。但无论在何种情形下，合作主体不仅存在着不同的利益，而且还存在着资源类别、存量和质量等方面的差异，这些差异，既是它们合作的动因，也是相互冲突的主要根源。当“行动者对能够使其利益获得满足的各种活动并不能实现完全控制，他们发现部分使其获利的活动处于其他行动者的控制之下”[5]的时候，合作双方在形成联合需求的同时也埋下了冲突种子。特别是当“一方更依赖另一方，关系为非对称性资源依赖”[7]时，权力将变得不平等[8]，进而导致双方的交换也不平等，强势方往往会通过权力影响弱势方的行为，甚至侵害弱势方的利益，使弱势方感觉失去了自治能力，从而造成双方合作冲突的加大甚至终止合作。当然也还有另外一种可能，即在合作过程中，强势一方认为另一方过于依赖自己而受到拖累，由此也会加大冲突甚至中止合作。即便是“强强联合型”也可能因为信息不对称问题而导致类似的结果。在医养融合当中，老年人对医疗服务的需求相对而言更加迫切，因此，医疗机构常常处于强势方。合同双方进入合同期之后，便出现了“谈判地位”的不平等性。在合同执行期,医疗机构和养老机构就产生了相互的依赖关系，但是这种依赖关系是不平等的。医疗机构可能有着更为有利的竞争地位，因此要求“重新谈判”合同条件，而养老机构由于对医疗机构的依赖地位而不得不接受“重新谈判”的不平等条件，这种情形会加大两者的内在冲突导致合同失败。
（二）医疗机构和养老机构合作的交易成本较高医养融合的实质是通过医疗机构和养老机构的合作，促进医疗资源与养老资源的融通，最终解决“养老院看不了病”“医院养不了老”的现实难题，对于医疗机构和养老机构来说，这也是一种理性选择，因为这种选择借助医养融合能实现资源的联通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作双方的利益并不完全一致，而且资源类别、存量和质量等方面也存在差异。从交易成本学派的观点看，双方的合作实际上是一种交易，要维持这个交易需要付出一定的交易成本，包括协调成本和激励成本。协调成本是指医养融合双方或者多方为了更好的同向行动，需要沟通协调所产生的成本。激励成本则是为了推进医养融合双方或者多方的诉求指向所产生的费用，这些交易成本大抵是为达成双方资源融合而产生的。交易成本的产生，还与交易双方的有限理性相关，交易过程中的信息不对称使投机行为成为可能，相应的“道德风险”①也由此产生。为了消除或降低这种风险，交易双方往往都会通过一系列的制度设计，采取各种防范措施来保障自身的利益，从而产生所谓的交易成本。这种成本的高低，主要取决于交易内容（产品或服务）的专用性，同时也与交易的复杂性和不确定性具有密切的关系。医疗机构为养老机构提供医疗服务，需要让渡部分市场效益来实现，医疗机构的医疗设备与医务人员为养老机构提供专门的服务，甚至要为养老机构培养专门的老年医务人员，在这种条件下就产生了交易内容的专用性，导致交易成本非常大。如果养老机构毁约不购买医疗机构的服务，医疗机构的损失就很难弥补，这样双方产生了依赖性，投机行为就可能产生，交易关系变得非常脆弱。此外，由于医疗机构和养老机构之间的合作规则尚缺乏统一规范，两者的合作关系尚处于探索之中，两者的合作充满了复杂性和不确定性①。就目前而言，医疗机构和养老机构之间的合作或者说交易不仅在内容上具有较高的专用性，而且交易过程的复杂性和不确定性也较强，交易成本相应就较高。这种情形，不仅使双方建立合作关系面临相当大的困难，而且即便建立了合作关系，由于有限理性和投机行为并存，其合作的脆弱性也相当明显，一旦合作双方或者多方出现行动选择的不一致或是动摇，就会为医养融合的具体实施带来诸多困扰。
（三）医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础和压力如前文所述，组织同时面对技术环境和制度环境，其追寻效率的行为有可能会影响合法性，反之则有可能影响效率，这对矛盾使医疗机构和养老机构在合作当中出现了内在冲突。原因主要是医疗机构和养老机构是两种不同的组织，它们的合法性基础和压力是不完全一样的。尽管人们基本上承认两者均具有公益性，但由于医疗机构专业化水平高、规范性强、人财物力投入大，加之迄今为止的医疗资源特别是优质资源仍处于高度稀缺状态，所以其合法性门槛相对也较高。反观养老机构，情形则大不相同。人们普遍认为，敬老养老既是一种传统美德，又是一种社会福利，所以更倾向于将责任主体定位于政府，更强调普惠性和公平性，更提倡人文关怀。正因为如此，对于养老机构为维持自身生存、谋求自我发展的一些经营行为，人们即便认可，也会心存疑虑。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难。笔者在对广西多家医养融合养老机构调查过程中也发现类似的问题②，合作双方往往更侧重于各自诉求，使彼此在合作目标、方式、内容等方面难以达成共识，甚至不得不中断合作。这就不难理解，为何在国家政策大力倡导和扶持的情况下医养融合的发展依然相当缓慢。更深层次而言，医疗机构的合法性基础在于救死扶伤的职业化选择，在悠久的历史传统和文化背景中，医疗机构的正当性和正义性毋容置疑，人们对医疗机构的信赖往往会比养老机构高，面对公众需求，医疗机构最大的压力是职业群体的专业技术程度和素养问题；养老机构则不同，它是从家庭中剥离出来的，这种剥离以家庭功能的减弱为前提，导致这一问题的出现与制度变迁有很大的关系，养老机构的社会运作，实质是对制度缺失的弥补，在未能实现规范化发展之前，这项行动的时限和基础都面临质疑，其压力来源在于制度认同和专业认同。可见，由于医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础，面临不同的压力，使得两者的合作不可避免面临内在冲突。
四、制度化：化解医养融合内在冲突的一个重要途径
既然医养融合是城市养老事业的一个新趋向，那么如何化解当前出现的内在冲突，促进它的健康发展？笔者认为，关键在于尽快构建一个相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方面认可的制度化的合作框架，从而从根本上消除医养融合关系中的利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等所导致的系列问题。从实践上看，医养融合所面临的上述内在冲突，主要是由于合作双方通常是在政策鼓励、政府引导下通过市场机制建立起合作关系，但还来不及建立一套相应的制度加以调适；从理论上讲，医养融合本质上是组织之间、组织与环境之间的互动关系，只有借助必要的规则，才能保障这种互动的有序化和良性化。因此，要从根本上化解医养融合的内在冲突，就必须加强制度建设。这是一项非常复杂的系统工程，就目前来看，重点应该解决总体思路、基本框架和组织建构等三个方面的问题。
（一）制度化合作的总体思路：消除资源配置失衡和冲突隐患制度化合作的总体思路涉及医养融合的基本依据、目的、原则、路径和措施等几个方面的重要内容，既要依法合规，又要合理可行。一是要把准用足政策，全面动员各种社会力量，从源头上努力消除资源配置失衡问题。认真贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》等有关文件精神，按照公平与效率兼顾、权利与义务统一的原则，采取政府引导、政策扶持、社会参与、主体运作的方式科学配置资源。与此同时，在医养融合中，要特别注意区分制度具体执行中的内涵和外延问题，并采取相应策略一以贯之。医养融合的制度化问题，在于医养融合系统的前瞻性和细节性，但在制度设计上，往往存在延迟和忽略问题。在制度的具体执行中，领会医养融合的制度内涵显得非常重要，医养融合本质上是利用现有资源盘活医疗和养老两项事业，实现资源的优化配置，满足社会发展的医疗和养老需求。此外，制度执行中的外延性问题也不能忽视。医养融合制度的实施必然催生外延和产业，在制度执行中要保持适当的弹性，用足政策的同时也要合法依规。二是加强医养融合的合作冲突管理，有效防范和消除冲突隐患。在合作冲突的管理上，并不是要有意回避问题和矛盾，而是要以一种开放的视角和思路直面医养融合中的问题，使冲突在一定条件下也可以转化为管理的增长点。医养融合的冲突本质上是各自系统固化和历史经验所导致的，在新的历史时期，打破这种固化，创造新的历史经验，是一种新的历史的选择，关键在管理的艺术。合作冲突的管理需要有效整合医疗和养老资源，创新资源配置方式，优化资源配置格局，加快推进医养一体化进程，最大限度地满足老年人群体的服务需求。
（二）制度化合作的基本框架：明确主体定位，建立信任机制这里首先需要说明的是，本文无意也无法讨论医养融合制度化合作的细则问题，而是试图根据以上总体思路，大致勾勒旨在化解医疗机构与养老机构之间合作冲突的一个规范性的基本框架。这个框架固然是由一系列规则来支撑，但这些规则总体上分属两个不同而又相互联系的模块：一是通过政策法规体系，明确各有关主体的定位，从源头上消除组织目标及合法性的冲突问题。医养融合相关主体存在内在冲突的一个根本原因在于各自没有定好位，由此导致发展目标上的冲突。主体目标和发展定位主要是以上游政策、法规、规划（这里特指已具有法律效力的规划）为依据制定的具体路线、方针、政策、措施、实施方案或计划等，多数情况下相当于医养融合领域或者行业的管理条例、行规，主要用于规范所有进入医养融合领域的组织和个人的行为，协调他们之间的各种关系尤其是利益关系。在医养融合有关主体定位规范制定过程中，一般由政府主导，职能部门和专业机构组织有关专家，通过广泛征询各方意见后制定并颁布实施。从内容上看，应该涉及医养融合的社会化管理、市场化运作各种体制机制等，还要包括一系列具体的准入制度、评级制度等管理方法和细则。二是建立良性信任机制。在当下的中国社会，诚信机制的建立确实是一个亟待解决的大问题，特别是在市场背景中，因为没有信任，导致争端、纠纷、事件逐年上升。在医养融合领域，信任机制的建立可以通过相应的组织规章制度体系来规定和实现的，建立健全医养融合的组织规章制度还要以医养融合行动方为主体，在此基础上尊重市场规律和社会规则，依靠第三方机构来监督和评价。在现阶段，医养融合有两种模式，即延伸模式和联合模式，延伸模式的主体定位充分利用各种资源推进医养融合，目的是扩大资源，寻求更多的市场机会，但是由于市场生存的竞争压力和自身发展的局限性，在诚信机制建立上也会延迟；联合是一种常见的模式，大多是医养融合主体利用自身优势，弥补不足，取长补短，实现医养融合的共生，这种模式下的诚信问题相对较少。但无论是哪一种模式，都需要建立相应规章制度加以协调管理。尤其在联合模式当中，医疗机构与养老机构之间的关系实质上是一种契约关系，因而应该在认真执行现行《合同法》的基础上，加强对这种合同关系的形式、内容及其履约状况的研究，以便处理实践过程遇到的一些新情况、新问题，从整体上化解利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等内在冲突。
（三）制度化合作的组织建构：培植主体和建立协调机制化解医养融合内在冲突，必然也需要相应的组织机构来执行、推动和监督，建立一套规范或者说制度势在必行。结合医养融合制度体系特征，一方面要进一步建构医养融合的实施主体，也就是要明确医养融合的责任主体和执行主体，特别是医养融合制度中法人主体；另一方面要建构医养融合的协调管理机构，包括政府管控和行业协会的监管，第三方独立评估机构也很重要。就目前医养融合发展状况而言，一是应大力培育、扶植、壮大一批医养融合的主体，让这些主体在相应的制度设计和政策背景下茁壮成长，与此同时，进一步加强政策引导和自我管理等方式，不断完善合作方式和内容，优化组织或联合体结构，消除不利于主体合作的组织方式及结构，消除合作障碍，优化组织资源配置，从而提高医养融合综合服务的效率，在试点基础上打造一些能复制、可推广的模式，从大众广为接受的层面不断扩大医养融合的合法性基础。二是应尽快建立专门的协调管理机构，努力培植行业协会，通过制度化途径，使之在推动专业化服务和协调主体利益冲突各方关系等方面扮演更重要的角色，从而在消除医养融合内在冲突中发挥协调机构的权威性和专业优势。总之，在医养融合过程中，由于医疗机构和养老机构在利益诉求、付出与回报及合法性等方面存在内在冲突，较大程度上制约了医养融合的主体合作关系。本文试图从组织社会学的视角，在讨论当前我国医养融合内在冲突及其表现的基础上，分析造成医养融合内在冲突的原因，指出加强制度设计和建设是化解这种内在冲突的关键。医养融合是促进积极老龄化的一项基础工程，涉及很多不同领域和主体，因此必须通过社会各方长期不懈的努力，才能形成互惠共赢的格局。
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关键词：畜牧兽医；技术推广；问题；对策
1当前基层畜牧兽医技术推广工作存在的问题
1.1基础设备落后，资金紧张
当前，我国的畜牧兽医技术推广工作主要通过基层畜牧技术推广站开展进行。但由于基层畜牧兽医技术推广站的资金来源主要靠自身发展，政府对推广站的资金投入力度不够，造成基础畜牧兽医推广站的医疗设备陈旧，技术手段落后，无法满足当今畜牧业的发展需求，更无法开展技术推广工作。
1.2畜牧兽医技术人员缺乏专业素质
基层畜牧兽医推广站对于人员的招收没有严格的要求，一般是将民间具有兽医从业经验的人员进行组织，其中大部分人没有受到过专业的培训和学习，更没有相关的从业证明，人员专业素质较低。另外，由于基层的工作环境和薪资待遇较差，很难招收到专业院校毕业的高素质人员。
1.3缺乏完善的畜牧兽医技术推广制度
由于基层政府对畜牧兽医技术推广的重要性缺乏了解，没有重视这项工作的开展，更没有制定出相应的技术推广手段，导致基层的技术推广工作开展不到位。对畜牧兽医技术的推广没有专门的负责和管理部门，各部门间责任不明确，无法对工作进行统一管理。对于基层技术推广工作的开展情况没有及时跟进，影响了畜牧兽医技术推广的进程。
1.4畜牧养殖人员对畜牧兽医技术缺乏重视
基层养殖人员对知识和科学技术的认识不深，对于畜牧养殖缺少防患于未然的意识。过度重视经济成本，不愿学习先进技术，缺乏科学的养殖手段，无法保证饲养动物的存活率。一些养殖户由于受到经济条件的限制，养殖规模较小，也不利于畜牧兽医技术的推广。
2对于基础畜牧兽医技术推广问题的解决对策
2.1加大对基层畜牧兽医技术推广的扶持力度
想要实现畜牧兽医技术的推广，首先要完善推广机构的设备和技术，从根源上提供保障。政府部门需要加大对畜牧技术推广站的扶持力度，提高资金投入，给基层推广站配备专业的现代化设备，学习先进的畜牧兽医技术，改善工作环境，在此基础上实现对科学畜牧兽医技术的推广。
2.2提升基层畜牧兽医技术人员的专业素质基层畜牧技术推广站应对工作人员提高素质要求，通过政府的资金扶持，提高畜牧技术推广站的薪资待遇，改善工作条件。招收高学历高素质的新型畜牧兽医人才。对现有的人员组织定期培训和技术学习，提升人员的专业技术能力和文化素质水平。结合高学历专业人才的先进思维和现有本地兽医的工作经验，让工作人员之间相互学习、提高。同时，还要对站内工作人员进行定期考核，根据考核结果决定人员的去留。
2.3加强畜牧兽医技术推广管理政府部门应加强对基层畜牧技术推广工作的监督和管理。首先要统一管理部门，明确部门的管理责任，加强管理手段。管理部门应结合当地的畜牧业发展情况，制定针对性的兽医技术推广机制，对推广工作的落实情况进行监督。
2.4提高养殖人员对畜牧兽医技术的认识
政府应加大对畜牧养殖人员的政策支持，鼓励进行大规模饲养，提升基层畜牧养殖人员的经济收益。在此基础上，畜牧技术推广站应加强对基层畜牧养殖人员的走访和调查，向他们宣传科学的养殖方法和疫苗免疫手段，提高畜牧养殖人员对兽医技术的认识，了解畜牧兽医技术在养殖活动中的重要性。
2.5建立健全的技术推广机制
畜牧技术推广站应选出部分高素质人员，进行专门的技术推广工作，脱离基层的兽医工作，提高技术推广效率。对于这部分人员应给予一定的福利和补贴，调动工作人员的工作积极性。
结束语
综上所述，想要实现我国畜牧业稳定发展，首先要大力进行畜牧兽医技术的推广。各地政府应加强对畜牧兽医技术推广工作的重视，采用各种手段加强推广工作的有效性。加大政策和资金扶持力度，制定完善的技术推广策略，促进基层畜牧养殖规模的扩大，为我国的经济发展做出贡献。
参考文献：
关键词：TPEV策略；高职高专；医学计算机基础；教材改革
中图分类号：G712 文献标识码：A 文章编号：1672-5727（2014）09-0145-03
2012年教育部颁布的《国家十二五教育发展规划纲要》提出了职业教育的“五个对接”，其中一个对接就是“专业课程内容与职业标准对接”，其内涵是将职业标准融入课程标准、课程内容的设计和实施中。这对于职业教育的教学改革具有十分重要的指导意义。随着医院信息化建设的不断深入，医学信息技术能力已成为医护工作者必须具备的一种基本素质。按照职业教育的“五个对接”，如何将医学信息技术融入高职高专医学专业学生的课程内容和教学实施中去，培养与医学岗位对接的高技能型人才，是当前医卫类高职高专院校信息技术课程改革面临的一项不可回避的课题。
存在的问题
医学信息课程改革的首要任务是医学信息技术教材的改革。近几年来，医卫类高职高专院校对采用的计算机基础教材在融合医学信息技术上做了很多改革尝试。例如，一些教材中加入了医学信息技术、医学信息系统的章节，一些教材在案例中采用了医学相关背景的操作案例。这些改革为学生接触医学信息技术，尽快适应工作岗位打下了很好的基础，取得了一定的成果。但从目前出版发行的医学高职高专计算机基础教材来看，仍然存在以下问题：
一是教材与医学行业对接不紧密。现行很多医学类高职高专计算机基础教材没能与医学行业、岗位需求紧密相关，或者仅是浅表相关（如简单地加入医学信息技术介绍章节，不强调知识的融合），不能满足培养医学信息技术人才的需求。
二是教材的体系结构设计不甚合理。一些教材过于强调案例、项目教学，把理论知识拆得支离破碎，甚至只讲操作，不深入讲解知识点，造成知识点缺失，知识体系遭到破坏，学生学习后“知其然不知其所以然”。相反，一些教材理论体系完备，却缺乏适用的案例，技能培养有所欠缺，导致学生动手能力不强，理论知识无法巩固完善。理论与实践相结合的教材体系有待进一步完善。
三是教材在培养学生探究能力、自主学习能力方面功能性不强。普通高校在计算机基础教学改革的最新理论方面，有学者提出了“计算思维”的概念。计算思维是运用计算机科学的基础概念进行问题求解、系统设计以及人类行为理解等涵盖计算机科学广度的一系列思维活动。计算思维代表着一种普遍的认识和技能，是通过约简、嵌入、转化和仿真等方法，把一个困难的问题重新解释成一个我们知道如何去解决的问题。同样，高职高专院校计算机基础教学不仅要培养学生对计算机环境的认识和操作能力，更应该培养学生在计算环境下应用计算机技术解决专业领域问题的能力，也就是分析问题、解决问题的探究能力和自主学习能力，这是计算机基础教学改革的最终目标。
基于此，医学高职高专院校计算机基础教材改革势在必行。笔者拟在总结现行教材的问题与不足的基础上，结合教学实践，提出基于TPEV策略的教材编写模型。
TPEV策略模型
TPEV策略（Theory Project Exploration Vocation）的具体内容为：T（理论），P（项目），E（探索），V（职业），如图1所示。基于TPEV策略的教材模型，总体上主要包括“理论知识、项目实践、问题探究”三个模块，这三个模块是教材编写的基本思路，是教材体系结构的基本组成。而“职业岗位”则是教材的定位，是教材编写的基本原则（与职业岗位对接）。也就是说，TPEV策略模型是指：在教材编写过程中，强调教材与职业岗位紧密对接，实行理论知识先行，项目实践巩固，问题探究升华“三步走”的策略。
在TPEV模型中，“基础理论，项目实训，问题探究”三位一体，“职业岗位”是编写大环境，这四者可以看作是教材的输入，而教材的输出则是最终要达到的教学目的：学生操作技能提高，探究能力、自主学习能力增强，理论知识升华。
基于TPEV策略的教材改革
TPEV策略既有教材结构的变化，也有教材内容的变化。笔者拟以编写医学计算机基础教材为例，详细探讨基于TPEV策略的教材改革。
（一）基于TPEV策略的教材结构设计
基于TPEV策略的教材结构，同样包括常规的学习目标、知识链接、习题集等基本模块，但其核心是理论知识、项目实践、问题探究三个模块，如图2所示。
在教材编写过程中，模块的组织顺序始终坚持理论知识先行。也就是说，在教材编写过程中，每一个章节都是系统的基础知识先行，在学生掌握了基础知识后，再要求学生用所学的知识进行项目实践，在项目实践完成后，设置探究性的问题（如理论知识后无法设计项目，可在某个章节的知识学习完成后直接设置探究性问题）。因此，常规的编排流程是如图2所示的实线箭头①（TPE）的顺序；当有些章节中项目实训不好实施时，可按照虚线箭头②（TE）的顺序编排。这里尤其要注意的是TPE（或PE）可以在章中存在，也可以在某一节中存在，设计的原则是理论与实践紧密结合。例如，在讲解完计算机基础知识后，难以设计项目实训，则可以设置问题探索：计算机为什么具有自动运行和运算精度高的特点？然后引导学生想到计算机存储程序、二进制的工作原理，从而将这章的知识点融会贯通。
（二）基于TPEV策略的教材内容设计
教材的改革不仅是教材组织结构的优化，更应该是教学方法、学习方式的改革，因此，应该用教学方法指导教材内容设计。从教学方法来看TPEV模型设计，理论知识（T）属于知识讲授法范畴，项目实践（P）属于案例式教学范畴，问题探究（E）属于探究式学习范畴，三者相辅相成，设计科学合理，具有良好的实用性。因此，在设计教材内容的时候，三个核心模块必须符合各种教学方法、学习方式的特点和教学实践。基于TPEV策略的教材内容设计主要包括以下四个要点，如表1所示。
教材整体要与行业背景及岗位技能需求对接 教材整体设计强调教材的所有模块，理论知识、项目案例、问题设计都必须与职业背景及岗位需求对接。例如，在医学计算机基础中，编写计算机发展趋势的内容时，就要融合计算机在医学上的应用趋势，在Word案例实训设计中可以选择真实的病人病历进行文字排版操作，这其实也是“沉浸式”学习方法的体现。
理论知识设计 理论知识模块的讲授要求以严密的逻辑、精湛的语言，系统地阐述原理、论证问题、归纳总结方法。结合教材编写的“三基”、“五性”原则以及医卫类高职高专学生所要达到的能力目标和岗位需求，教材理论知识的选取应采用“够用为度”的原则，既要照顾教材的科学性和系统性，又要精简内容，易教易学，尤其要注重教材内容的形象化、具体化，尽量使用图、表、流程图阐述理论知识。
项目实践设计 案例教学法的主要特性是目的性和客观真实性。因此，项目实践设计的第一要务是为每个章节设计能反映职业标准、岗位需求的项目案例，以达到训练技能、巩固知识的目的。对于医学计算机基础教材而言，案例的客观真实性就是案例要结合医学行业背景，还原真实的医院工作环境。真实的工作环境案例更能激发学生的学习兴趣。例如，Word文档编辑案例可以是典型的电子病历排版，在操作系统窗口章节，除了有常规的Windows窗口介绍外，还可增加医院信息管理系统窗口的介绍。案例教学法的另一特性是深刻启发性，即启发学生建立一套分析、解决问题的思维方式。因此，在项目案例的设计过程中，需要尽可能提供一个与工作相关的有意义的问题环境让学生求解。例如，在Excel数据管理和分析的章节中，不再设置传统的数据清单供学生处理和验证结果，而是给学生一些医院的原始药品使用数据，如病种、药品名、使用剂量、日期等，由学生根据这些数据得出医院常用药及药品常用剂量规律。这个案例需要学生首先录入数据，对数据进行格式化，然后利用分类汇总、排序等技术统计分析出最终的结果，着重于培养学生分析问题、解决问题的能力，能很好地训练学生的计算思维。
问题探究设计要注意问题的情境性和目标指向性 问题的情境性就是生活中我们碰到的困惑而又无法凭经验解决的情况，问题解决的过程就是问题情境消失的过程。例如，在讲解数制与编码的时候，可以设置这样的问题：为什么我们在键盘上敲入的任何一个键，电脑都能识别？问题的目标指向性是指问题解决是有明确目标指向的，在教学过程中，问题的指向目标就是需要学生掌握的知识点或技能要点。例如，问题探索：为什么不同城市的A、B两个同学通过QQ聊天，信息能准确地传递给对方？这个问题的指向目标就是让学生掌握TCP/IP协议。
教材讲义应用效果
2012―2013年，我校2012级新生班级中开设计算机基础课程的共有12个专业、42个班级。我们将42个班级分为3个实验组，分别为A1、B1、C1，每组14个班级。其中，A1组采用基于TPEV策略的医学计算机基础讲义进行教学；C1组采用传统教材（所谓传统教材是指我校使用的理论+案例式的教材）；B1组在采用传统教材的基础上，Word和Excel部分采用TPEV策略教材设计。笔者采用调查问卷、数据统计和自我评价的方法，分别从教师自我评价、学生学习效果以及课堂测试等多个维度收集数据，统计结果如表2所示。从实验结果来看，基于TPEV策略的教材教学效果明显优于传统教材，教师教学更加轻松，学生理解能力、操作能力明显增强。
TPEV策略在其他高职高专类教材的编写过程中同样具有较好的指导意义。但在实践过程中，仍然存在新职业标准与教学内容对接不紧密、真实项目案例不足等问题，医学计算机基础教材的改革仍然是一个需要长期研究和实践的课题。
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【关键词】农村；五保供养；社会保障
2006年颁布施行的《农村五保供养工作条例》有明确规定，五保户指农村中无劳动能力、无生活来源、无法定赡养扶养义务人或虽有法定赡养扶养义务人，但无赡养扶养能力的老年人、残疾人和未成年人。农村五保户享有保吃、保穿、保住、保衣、保葬（未成年人为保教）的“五保”供养待遇。
一、莆田市五保户供养存在的问题
五保户供养政策自上世纪50年代实施至今，得到不断改进和完善，五保户的供养水平在不断的提高但仍有很大的提升空间，五保供养工作仍存在一些问题。
（一）五保户集中供养比率低
莆田市实行五保户集中供养和分散供养相结合的供养形式，现有五保户供养人数6694人，其中分散供养5982人，集中供养为712人，仅占10.6%，敬老院的集中供养有利于集中资源对五保户提供帮助，但目前莆田市敬老院数量有限还远不能达到乡乡有敬老院的标准。敬老院数量不足，内部服务人员不配齐，服务质量较低，和五保户自身本土意识浓厚，使大部分五保对象不能或不愿意入住敬老院。当前莆田市五保户集中供养率低，敬老院入住也较低。
（二）五保户的医疗问题突出
莆田有90%五保户为老年人和残疾为主，五保老年人正处在疾病的高发期，残疾人的健康问题也不容乐观，看病就医就在所难免。莆田市出台《莆田市城乡医疗救助实施办法》，其中“医前救助”模式，对患重大疾病而无力住院治疗的低保对象（含五保户），县级民政部门根据医生出具的疾病诊断书，调查核实后给予500元以内医前救助，用于及时住院治疗，每人每年只能申请一次。但这样的医前救助相对于文化程度低甚至有行动不便的五保户而言，办理起来较为繁琐。而且，多数五保户的病症不是普通病症，就医的费用较高，不能全额报销，个人需要承担一部分，对于无稳定经济来源，仅靠供养补贴生存的五保户来说，个人部分也无力承担。
（三）五保户日常管理和服务照料难度较大
莆田市将近90%的五保户是分散供养的，分散供养的未成年人五保户尚有亲友照料，老年人、残疾人与精神病患者五保户大多自理能力较差，且没有亲人无人照料，生活困难。这样的五保户数量较多，居住分散，动态管理难度大。也因为长期处在困苦中，生活不如意，五保对象性格孤僻，就算有亲友乡邻资助，但难以做到尽心尽力。部分五保对象因患有重病、身体残疾或高龄而生活难以自理，三餐饮食、四季衣物、出门活动都是他们面临的问题。
（四）五保供养政策落实不到位
2012年莆田市民政局规定城乡低保户和农村五保户家庭，每月每户免费用电15度，供电部门委托民政部门以现金方式统一发放“电费补贴”，补贴资金每季度直接汇入低保户和五保户个人存折账户。但在实际执行中，不少村干部与五保对象并不知道有“电费补贴”政策。莆田市对五保户的集中供养和分散供养标准均为5940元/（人・年），这样的供养标准完全可以保障五保对象基本的生活需要，但在实际执行中，发放到五保户手中的供养资金往往达不到标准。对于符合《农村五保供养工作条例》对五保户的认定规定老年、残疾、未满16周岁的村民，都可申请享有五保待遇，属于动态管理，只要情况属实，随时都能申办，并无数目上的限制，但在部分乡镇却存在以五保指标名额已满为由拒绝符合条件村民的申请。
二、莆田市五保户供养工作的建议
（一）加快乡镇敬老院建设，提高集中供养比率
莆田市各级政府有关部门，要把敬老院的新建、扩建纳入经济社会发展总体规划，认真执行五保供养政策。民政部门和乡镇要加强敬老院管理，制定规范的管理制度，选聘敬老院管理人员，提高工作人员的素质及管理能力，逐步提高工作人员待遇，调动工作人员服务五保工作的积极性。完善敬老院的基础设施建设，确保能够适应五保户的生活需求。鼓励五保户就近入住乡镇敬老院，集中供养五保户，让困难的五保户愿意入住也住得下来，提高敬老院的入住率，发挥敬老院对五保供养的作用。
（二）制定配套五保医疗政策，解决五保户治病难题
对于五保户群体医疗问题，政府应根据五保医疗的实际情况，研究五保医疗配套政策。结合现行新型农村合作医疗、大病救助等政策的实施，将农村五保户医疗全额纳入救助体系，建立五保户专项医疗救助机制，将五保户纳入乡镇卫生院医疗救助范围，保证五保对象有病能及时得到医治。
（三）加大对五保户的日常管理和服务力度
民政部门要加大对五保对象的动态管理力度，定期开展对五保户的走访调查工作，准确掌握五保对象总体生活状况，及时将符合五保条件的村民纳入五保供养范围。同时加强五保对象的日常照料和服务力度，动员党员干部参与五保户的日常照料和服务，在五保户了解政策、医疗报销、申请资格等事务上提供帮助；对生活难以自理的五保对象，应指定监护人并与之签订相关协议，由监护人妥善照料五保户的生活。发动社会力量，在发挥政府主渠道作用的同时，也要拓宽辅助渠道，鼓励社会组织开展关爱农村五保户的活动。
（四）全面落实五保供养政策，明确各方责任
五保供养政策在执行过程中不断完善，但好的政策如果没有得到充分的落实，那也只能是一纸空谈。五保户供养需要政府政策得到充分落实，给五保户的优惠、补贴要能切实发放到他们手中，对于符合条件的村民要做到应保尽保，五保户才能得到足够的帮助。五保供养政策要得到充分落实，就必须明确各方责任，加强监督，制定问责机制，对于五保供养政策执行失责者采取相应的措施。
五保户是农村中最贫困、最弱势的群体，他们应该得到社会更多的关注和政府基本生活权益的保障。做好农村五保供养工作对于健全社会保障体系，维护社会稳定，构建和谐社会，具有十分重要的意义。
参考文献
【关键词】循证医学；教学；临床
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
目前， 循证医学已发展成为临床医学实践中的一门新兴临床交叉学科。 其核心思想就是任何医疗决策的制定均应遵循和应用科学证据，用科学的证据指导临床实践，同时结合临床医师的实践经验，尊重病人的选择，制定出适合个体的治疗方案。 近年来，循证医学的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认，并被广泛地运用于临床实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，也为医学高等教育人才培养模式的转变、教学内容、教学方法的创新提供了新的方法和手段，同时也预示了现代医学的发展方向。
1 循证医学引入临床教学的意义
循证医学是遵循证据的医学，2000年加拿大著名临床流行病学家David Sackett教授将其定义修订为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值观和意愿，完美地将三者结合，制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式，但不是对传统医学模式的全盘否定，而是对传统经验医学模式的补充和发展，其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合，以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案，同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考，以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心，一切为了患者，尊重患者的价值和愿望，体现了良好医德的基本要求。
1.1 循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点
循证医学作为一种新型的医疗理念，提倡将临床医师个人的临床实践和经验客观的科学研究证据及患者的意愿结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计集成后服务于每位具体患者。正是循证医学理念强调以人为本，注重证据，批判吸收，持续学习，符合当代医学教育改革要求，加上当前计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，为开展循证医学教学提供了条件，循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点。
1.2 循证医学教学促进学生能力培养
将循证医学的思想引入医学教育体系，教会学生如何查证用证，使学生由被动记忆知识转变为探究知识、从知识的被动接受者转变为学习的主动设计者，充分发挥求知的积极性、主动性和创造性，形成终生教育观。用传统经验教学培养的医学生虽然掌握基本理论较好，但实践能力、创新精神和创造能力不足，在思维的活跃性、深刻性和广泛性等方面往往存在缺陷。循证医学教学法和经验医学教学法的。学习实践循证医学是以解决临床实际问题为出发点，全面培养医学生在实践中发现问题、分析问题，充分利用当达的互联网资源广泛收集信息。
2 循证医学在教学中存在的问题
教育部和卫生部制定的《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》中明确提出了医学院校要在整个教学期间实施科学方法及循证医学原理的教育，使学生养成科学思维，掌握科学研究方法。 但现实中，将循证医学引入高等医学教育尚存在诸多的困难与不适应，需要我们积极面对，采取有效措施。
2.1 教学内容和方式的改革提出新要求
循证医学的主要教学内容包括概论、文献严格评价、证据检索、临床问题构建、临床决策、系统评价，及循证医学中的生物统计学原理、临床流行病学原则、临床研究设计和研究技能改进、临床指南评价等，教学方式多以小组讨论为主。目前，我国的本科医学教育标准明确提出了医学生应具有运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力。 这就要求医学生必须把其所掌握的计算机和网络技术、外语和医学知识等充分结合起来， 要能够依据现代技术手段和科学的方法及时获取国内外最佳医学科研成果， 把握医学专业学科发展动态，并以此为指导解决临床实践中的具体问题。
2.2 对循证医学教学理解不够深入
随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多，学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富，部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重，没时间去收集和选择循证医学信息资源外，相当一部分教师则高、大、全思想较重，一味追求高质量、全面的临床证据，一味机械地照搬硬套，片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少，很难获取高质量的文献，而且某些地区病人经济条件较差，遵医行为差，即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱，在教学中开展循证医学活动困难；基于这样的认识，循证医学用于临床实践者少，而用于教学者更少。
2.3 开展循证医学的教学资源相对缺乏
主要体现在师资缺乏，进行循证医学课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训，并且人数少，能在工作中全面开展循证医学实践的更少；此外教师外语水平整体较低，语种单一，学校医学信息库较少，获得高质量全文医学文献（尤其是外文文献）的能力有限，这也是客观事实。
3 讨论
循证医学教学对传统的医学教育产生了强烈的冲击。我国的高等医学教育长期存在着重知识传授、重课堂教学、重教科书学习，培养的医学生存在创新意识薄弱、思维不够活跃、动手能力、自学能力和创造能力不足等弱点。循证医学注重学习方法和科学思维的培养，使学生从被动学习者转变为主动学习者。开设循证医学专业课程以及将循证的理念和方法引入临床医学实践教学，使医学生根据所提出的问题，查找最佳的研究证据，评价证据的真实性、重要性和适用性，运用证据并后效评价循证实践过程，能够提高医学生的理论水平以及提出问题、分析问题和解决问题等实践能力。
总之，临床医学本科中开展循证医学教学是高等医学教育发展的必然，这应该引起我们足够的重视，在教学过程中应不断传播循证医学理念并结合学校或医院的实际情况逐步开展循证医学实践。
【参考文献】
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关键词：医养结合；养老模式；综述
中图分类号：C913.7 文献标识码：A
收录日期：2016年3月17日
近年来，伴随着中国社会的转型、经济的高速增长，居民的收入大幅增加，老年人的生活水平也得到相应的提高。然而，传统的养老模式在满足了老年人基本生活需要的同时，并未满足老年人的医疗卫生保健需要，养老与医疗相互分离，不能为老年人提供优质的服务，于是建立医疗和养老两者相结合的养老模式不仅势在必行，而且具有现实可行性。学界也一直认为，推广建立“医养结合”的养老服务模式，是维护社会稳定、体现社会公平的重要举措。
一、“医养结合”养老模式的内涵
在目前的研究当中，对于“医养结合”的养老制度的服务方式，学界如张立平（2013），黄佳豪、孟P（2014）等比较认同的方式主要有三种，即养老机构或社区增设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老机构或社区与医疗机构联合。陈芍、朱珂函（2014）等认为服务方式的选择既不是一蹴而就的，也不是一成不变的，需要循序渐进地实现。刘清发、孙瑞玲（2014）基于嵌入性理论的关系性和结构性嵌入，把医养结合养老创新模式归纳为医养结合科层组织模式、医养结合契约模式和医养结合网络模式。王素英、张作森等（2015）认为要采用“整合照料”、“联合运行”和“支撑辐射”三种模式，最终实现老龄化社会的“三位一体”。
关于“医养结合”的服务主体，于卫华、林丹等（2013）认为医养结合型长期照护的主要机构有护理院、护理型医院、大型综合医院的照护单元、具有双向转诊功能的医疗机构。医养结合型长期照护服务的付费方式有论量计酬法、整体费用组合法、整体费用组合加论量计酬法。肖建伶、杨艳旭等（2014）在对北京市50家养老院进行调查了解的基础上指出利用中西医结合在老年人预防、治疗、康复等环节的有利优势，结合中医治未病的理论，医养结合，完善养老院的护理模式，促进中医药护理，使老年人在养老院中得到更优质的服务，从而愉快地安享晚年。
对于医养结合的服务内容，黄佳豪、孟P（2014）指出“医养结合”服务不仅仅提供日常生活照料、精神慰藉和社会参与，更为重要的是提供预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等方面的医疗护理服务。丁露露、吴美珍（2015）认为还要强调实施个性化服务，通过收集入住老人的基本信息和健康状况，考虑入住老人的自理能力和基本资料的差异以及入住老人自身的要求来安排入住的房间和环境布置。按照入住老人自理能力的不同来设置不同等级的护理内容，再按照身体健康状况和病种的不同来制定不同的个性化护理服务流程。
二、“医养结合”养老模式的必要性
对于建立“医养结合”养老模式的必要性，学者们从宏观角度和微观角度分别进行了深入研究。这也为研究“医养结合”养老模式的路径选择打下了基础。
（一）宏观因素。学者们从“医养结合”养老模式的宏观环境出发，指出我国“医养结合”养老模式发展的必要性源于人口老龄化，源于新时期养老需求发生了变化，源于社会发展的必然选择。一是人口老龄化形势严峻。张立平（2013），黄佳豪、孟P（2014），张旭（2014）等提出当前我国的人口老龄化、高龄化、失能化、失智化、空巢化和失独化形势严峻，人口老龄化新形势需要强化医养结合养老服务。家庭结构的变化导致传统的家庭照料功能大幅度削弱，养老机构难以满足入住老年人的医护需求；大型医院难以提供细致的养老服务；中小型医疗机构资源闲置。二是现代养老、养生的基本特点使得在新的历史时期，人们的养老概念和模式也发生根本性转变，传统的养老服务方式无法满足现代养老的需要。
张立平（2013）指出现代养老的特点主要表现在四个方面：一是养老的健康、文化精神需求更为凸显出来，养老的需求从满足物质生活需求向满足心身健康需求方向发展；二是养老的原则从经验养生向科学养生发展，老年人更渴望享有公平、可及和高水平的医养结合服务；三是养老目标从追求生活质量转向追求生命质量、从追求长寿转向追求健康；四是养老的意义由从被动向主动养生转变。
（二）微观因素。学者们从现有的养老模式和长期住院现象出发分析了建立“医养结合”养老模式的紧迫性，这主要包含长期住院现象造成资源浪费和传统的养老院不能同时满足老年人医疗和养老的需要两方面的内容。一方面从长期住院角度来讲，符美玲、陈登菊等（2013），李杰（2014），冯丹、冯泽永等（2015）指出医养结合有利于缓解长期住院现象。长期住院降低了病床的周转率、使用率，不利于医院服务的优化管理。我国现行的医疗社会保险制度明确规定不支付特别护理和日常护理等服务性项目费用。对老人而言，要获得由医保支付的医疗护理服务，只有选择住院治疗。病人虽然难以负担住院费用，但是出院可能会导致潜在再住院的风险，缺乏专业护理或医疗照顾而导致更大的甚至危及生命的医疗风险，患者因其出院面临家庭专业照护缺失与存在健康需求的矛盾，不得不选择滞留医院，同时也给医疗保险基金带来了支付压力；另一方面从现行的养老机构不足来讲，刘清发、孙瑞玲（2014）指出养老机构的风险回避造成机构养老市场涵盖人群出现结构性失衡，最需要入住养老机构的失能老人被排斥在市场之外。纪娇、王高玲（2014）指出绝大多数的养老机构倾向于选择生活可以自理的老年人，而排斥年龄较高、又丧失生活自理能力的老年人，导致最需要进入养老机构的老年人反而被排除在外。严妮（2015）指出，城镇化背景下，由于个人、家庭和社会等原因带来了空巢老人经济、生理和心理需求的变化，使传统意义上的家庭养老模式不再适应当前的形势，这就要求探索出更加适合空巢老人的养老模式。孙雯芊、丁先存（2013）从公立医院角度论证了医养结合的可行性。
三、“医养结合”养老模式面临的困境
现阶段，我国“医养结合”养老模式的发展适应当前新型养老的需要，发展势头良好，但由于各方面的原因，在发展的过程中也出现了很多问题，主要表现在思想认识、基础设施设备建设完善、卫生人力资源、内部管理等方面。
一是多头管理导致行政效率低下。黄佳豪、孟P（2014）指出目前普通养老机构归民政部门审批和管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生机构归卫生部门认定和管理，医保报销由社保部门管理。由于制度原因、行业差异、行政划分和财务分割等因素，民政、卫生、老龄和社保等部门都要介入到“医养结合”型养老机构中，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉情况。
二是费用较大，没有纳入医保报销范围。沈婉婉、鲍勇（2015）指出养老机构的医保覆盖率低，导致尚未纳入医保范围内的养老机构，入住老人无法通过医保结算承担医疗成本，大大提高了入住老人的养老成本。
三是养老机构基础设施等方面有待完善。於军兰、周文萍等（2015）在对黄石市进行研究时指出医养结合服务体系存在的不足在于医养结合服务供需不平衡，现有机构和服务形式无法满足需求；缺乏护理院、康复医院等医养结合性质的养老机构；城乡之间、不同性质的养老机构之间发展不平衡。赵晓芳（2014）指出“医养结合”养老服务机构发展的制约主要集中在理念、制度、资金、人才等方面。
四是“医养结合”养老发展的外部条件尚待改善。黄佳豪、孟P（2014）指出政府对养老机构资金投入不足，服务主体参与积极性不高；服务收费水平偏高，服务内容单一僵化。冯丹、冯泽永（2015）等认为对养老机构进行评估，合理选择转型对象是转型面临的首要问题；机构上级管理部门之间协调困难是制约转型发展的重要因素；对医养结合机构医疗服务项目的界定是转型的关键；卫生人力资源短缺是制约转型发展的主要因素。於军兰、周文萍等（2015）指出现有的国家财政对医养结合服务的支持保障力度不够：医养结合缺乏配套的财政、土地规划等政策情况；养老机构的医疗护理能力欠缺，优质医疗资源缺乏为养老机构提供医疗支持的动力。
四、“医养结合”养老模式优化建议
首先需要明确，“医养结合”养老模式的优化不仅需要政府的统筹，也需要市场力量的加入。关于“医养结合”养老模式的完善措施，学者们从以下几个方面提出了各自的观点：
第一，充分发挥政府的宏观调控功能，完善顶层设计，从国家层面开展立法工作，提供制度保障。李杰（2014）指出应该尽快出台长期照护保险法，为“医养结合”养老模式的运行提供制度依据。纪娇、王高玲（2014）也指出我国要加快公布关于医养结合养老机构的正式准入标准，规范机构的运转。王等（2015）认为相关部门需要尽快建立健全老年人长期护理质量评价监督机制，制定老人享受服务的时间、频率、内容等标准，定期对老人进行访谈，对养老机构进行评价，保证老人能够享受到满意的医护照料。政府政策支持包括养老机构用地保障、政府财政补贴或“以奖代补”、相关税费减免、人员培训和用工支持及老年人入住养老机构产生的医疗费用可使用医保报销等。张立平（2013）提出实行“医养结合”养老服务新模式，需要政府加大投入，扩大社会参与，健全和落实社会福利制度特别是在政策导向上要完善投资、融资政策、就业政策、收入分配政策，解决老年人住得上、住得起养老机构，提高为老年人服务的职工、从业人员的工作能力，使他们都热爱养老服务工作，高素质地为老人服务。邵德兴（2014）认为要解决行政分割的部门管理体制问题，必须加强领导，统筹医养护社区服务业发展，构建医养护一体化行政协调机制。
第二，充分发挥市场在资源配置中的基础性作用。周国明（2014）指出，要不断改善养老服务资源多元投入结构，发挥市场在资源配置中的决定性作用，积极鼓励和引导企业、慈善机构、基金会、商业保险机构和自然人等社会资本依法举办各类医养结合养老机构，通过税费优惠和补贴支持政策、提高床位建设补贴和运营经费补助标准等多种途径，鼓励和支持民办养老机构以总体承包、分部承包、委托运营、合资合作等方式参与公办养老机构管理改革，支持以公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式发展民办养老服务机构。要大力改善社会资本举办医养结合养老机构的执业环境。张立平（2013）提出充分发挥市场体制、机制和信息化的调节作用，整合医药卫生资源和养老社会资源的优势，做好预防为主“三级预防”工作，使“医养结合”养老服务工作高效、持续推进，为发展养老事业、养老产业，增进老年人健康、幸福做出贡献。沈婉婉、鲍勇（2015）认为要推进养老资源与医疗卫生资源的合作，鼓励养老机构和社区卫生服务中心合作，以现有社区卫生服务中心的医疗资源为依托，充分发挥社区全科医生团队服务作用，支持医护专技人员参与养老服务需求评估。
第三，营造良好的社会氛围，提高公众自身的保健意识。耿爱生（2015）认为良好的社会氛围是医养结合养老模式发展的必要社会基础，它意欲解决两个问题，即获得社会充分认知和广泛社会支持，两者缺一不可。邓诺、卢建华等（2015）认为作为老人自身也应加强健康及储蓄意识，经常参加健康保健知识讲座及健康知识展览等，为日后“医”、“养”需求做好准备。子女应当对入住医养结合式养老机构的老人给予情感上的关心，以降低老人的孤独感。为了节约更多的医疗资源，具有科研实力的医学院校及医院应积极组建老年共病研究团队，探索老年共病的综合预防措施，加强慢性病的健康管理，推广医养结合的创新服务模式，从根源上做到健康老龄化。
第四，鼓励非盈利性组织参与其中。李杰（2014）认为对非营利养老机构的扶持，一方面体现在对非营利养老机构建设支持；另一方面体现在补助养老机构的运营。
五、评述
随着养老服务事业的不断发展以及我国社会的不断进步和经济的持续发展，“医养结合”养老模式必然会成为居民养老服务发展的主要模式。在其发展中循序渐进，不是要求其与现代的养老需求发展同步，而是要求其结合各地具体实际逐步发展，逐步实现“医养结合”养老模式的普遍化。
现阶段的研究主要集中在“医养结合”养老模式的内涵与必要性、发展模式、现状问题以及对策等方面。在发展模式方面，我国理论工作者分别从公立医院、民营机构等不同的角度进行了阐述，分别就经济发达与经济欠发达地区的具体做法进行了分析。在“医养结合”养老模式的发展过程中，也出现了一些问题，主要表现在思想认识、养老机构基础设施设备建设完善、卫生人力资源、内部管理等方面。通过研究，提出了必须从完善相应的硬件设施，加强对养老服务业的财政投入；提高养老服务工作者的综合素质，培养专业护理人才；构建“医养结合”养老服务的一体化管理模式，创新管理理念，增强管理力度，提高管理效率；明确政府责任，加大支持力度等方面着手予以解决。
综上所述，对“医养结合”养老模式的研究还处于起步阶段，大多集中于当前的发展现状、存在的问题、解决对策等，关于“医养结合”养老模式的运营模式、筹资补偿、影响其发展的因素等研究较少，并且目前的研究主要侧重于医学方面的理论研究，对与“医养结合”养老模式相关的实证研究较少，今后应加大对“医养结合”养老模式的供给状况、需求状况、影响因素等方面的理论和实证研究，以期促进“医养结合”养老模式的进一步发展。
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关键词：临床见习；护生；心理健康
随着社会的进步，人们自我保护意识的提高，对于医疗服务以及医务人员的要求也日益提高。在这种情况下人们往往不愿意自己治病时被定义为医学生的实习对象，认为这对自己的疾病诊治没有任何好处，因而不配合医学生的实践，使得医学生心里对见习产生了恐惧抵触，极大影响了学生的见习积极性。护理专业见习生作为未来的护理工作者，他们的心理健康直接影响到其医疗护理实践的过程，与未来的医疗护理服务质量密切相关。由此可见，我们需要深入了解护理见习学生的心理健康状况，分析潜在影响的因素以便更好地解决所存在的问题，保证见习医学生的良好状况。笔者随机抽取了我校从2010年7月至2012年7月前往见习医院的护理专业学生，分析其心理问题，具体情况如下所示。
一、资料与方法
1. 一般资料。随机抽取我校从2010年7月至2012年7月前往见习医院的护理专业学生200名，将其作为研究对象，作自填问卷式的调查，应答率为99.11%，其中男护理学生30名，女护理学生170名，医学生的平均年龄为18.3岁；
2. 调查工具。通过症状自测量表（SCL-90）来测试我校从2010年7月至2012年7月前往见习医院的护理专业学生在躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执以及精神病性的表现，它被广泛地应用在心理咨询以及心理健康测试上，效度和信度较高。
二、结果
与全国大学生常模比较，除了躯体化、焦虑、偏执得分无差异外，其余的均出现显著差异，详情如右上表。
根据现有的使用标准，当SCL-90总分超过200或至少一个因子的得分大于3即看作存在心理问题，抽取的护理专业见习学生心理问题的发生率为9.65%，较全国大学生9.00%的平均水品略高一点。
三、结论与对策
通过症状自测量表（SCL-90）来对护理专业见习学生心理健康作测评，分析结果得知，护理专业见习学生总体的心理健康状况较好，心理问题的发生率达到9.65%，较全国大学生的水平略高。护理专业见习学生的心理问题主要表现为强迫以及处理人际关系中焦虑、敏感、敌对、偏执等，针对这些因素开展有效的心理咨询及心理干预，可保证护理专业见习学生的心理健康。具体对策如下：（1）加强导师队伍建设，完善相应的考核制度，充分发挥导师工作的主动性以及创造性，真正做到言传身教。在临床教学中要积极鼓励学生多注重实践，培养学生自身的沟通能力，使学生在和其他工作人员及患者沟通时，若患者提超出自己的解答能力的问题时而不会心存畏惧。并引导学生要学会换位思考，站在患者的角度去思考问题以获得患者的认同。（2）开展好学生心理问题的早期发现以及主动干预工作。对护理专业见习学生开展针对性的心理健康专题讲座和团体心理辅导之类的活动，帮助学生正确认识自己，提高自身心理健康水平。（3）对于高危个体提供必要的心理咨询以及心理指导，帮助他们尽快适应实践活动。（4）培养学生独立分析问题，解决问题的能力，使他们符合社会发展对于护理专业人才知识结构的新要求。
（作者单位：连州卫生学校）
参考文献：
[1]肖明朝，黄征丽，王立责等.医学生医疗实践教学中存在的问题与对策[J].医学教育，2009，（4）.
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