摘要：人类与现代医学的关系，可能出现许多问题，或者现在已经存在一些问题。应引起必要的关注，望尽快得到资料的积累，再由分析之后，明确其清楚的内涵，使临床护理立身者，有清晰的思路，并教人们正确对待现代科技中的现代医学问题，愿其为人类带来更多的利益，而少一分负面作用。
关键词： 现代医学 医学 医学论文
【摘要】 本文就临床工作中个人所见，讨论了患者对现代医学的依赖及其负作用等心理问题和思维问题，并提出“医学依赖”的概念，供探讨。
【关键词】 现代医学；心理问题；医学依赖
我们生活在科学技术飞跃发展的时代，其中医疗卫生事业随着科技进步也在飞速发展。事物总有两面性，科学技术的发展包括现代医学的进步，总归是把双刃剑。现代社会的人在接受医疗治疗过程中，也处于种种矛盾和问题之中，如果我们操控不当，则可能适得其反，反受其害，或者要走上一段弯路，付出不必要的代价。比如，面对现代医学的新场面、新状态适应不良，就会出现病理心理问题，这就涉足到医学心理等领域。
近代医学技术，历经百余年的迅猛发展，已形成庞大的科学体系，新的学科分支。同时，思维科学异军突起，发展迅速、影响深远。心理学的发展经由弗洛伊德关注潜意识存在等阶段，现已由关注马斯洛需求层次，转至关注心态理念和思维等问题。人类不再待问题出现才寻其原因、解决方法，而要预先明确认识、掌握方法、能动自觉地面对自然、社会和生活。
这样，今天重视和讨论现代医疗卫生工作中的心理问题，已显得异常重要。
下面我们就自己临床工作中的一些所见，谈谈现代医学带来的一些心理问题，希望引起人们的注意并进一步探讨。
1 病人对医疗体制的依赖
曾见某冠心病患者，住院检查确诊后，门诊治疗已经两年多的时间。其在原发病稳定甚佳的情况下，出现慢性心衰，表现出气短、心慌、双下肢浮肿等症状。笔者等未查得其他原因，考虑为连续服用某治疗冠心病常用药物所致，嘱咐其停药观察，后上述症状消失。随后短时间内，又见同样情况第二位患者，同样处置而愈，所见使笔者坚信原认定无错。
现代医疗体制高度现代化，基本排除了一对一的医患关系，患者的复诊医生凭病例了解病史，病况则由患者自诉。上述病例诊断明确，当不断轮换的门诊医生得知患者服药后效果显著时，自然原药再度处方，使患者继续服用，两年下来，不曾换药。原药确有缓解心绞痛作用，机理为减少心肌耗氧、降低心肌作功，可没想到长期此作用积累，惹来心衰之患。事出有因，原因涉及诸多方面，但患者严重依赖大医院，对现代医疗体制之弊毫无防范之心是不可忽视的重要原因。现代慢性病呈高发态势，患者长期服药多月的比比皆是，上述情况显然需要十分关注。
2 病人对医务人员的依赖
某患者体检血糖超标，应主检者要求复查仍高，给双胍类药物治疗，效果不佳，加服嘧脲类药物，仍不佳，遂住院行胰岛素注射，历经半年，体检者真成病人，并与医务人员亲密无间，成为医院的可靠服务对象。同样被检查超标者，注重减少饮食，增加运动，经饮食和体育疗法，而得满意控制，终行常人生活。“有病看医生”是现代社会一句习语，“看医生”体现对医疗卫生事业的重视和尊重，但需首先识别自己是否为病人，或是否处于真正的健康状态。在现今城市病蔓延、身心疾病盛行的时代，更多情况是生活方式造成的。血糖增高，实为进糖过多，消耗甚少所致，并非胰岛功能低下所为，经过自身行为调理，即可解决，不需依靠医生和医院。此点在医务商品化、无病找病、小病大治的当前社会中尤为重要，不可掉以轻心，否则，将致精力和财力的无端浪费，更可惜的是人生幸福指数的无由丧失。
3 病人对辅助检查的依赖
曾见某女性患者，例行体检中尿八项中红细胞结果呈阳性。由于年龄大，无混入月经血可能，恐癌症存在，住省级医院检查。结果历时一月，使用医疗器械至膀胱镜，花费数千，仍持原样化验结果回家。
当前，医生依赖物理检查倾向越来越重，自不用说。“病人”对现代化检查依赖过大，更成为赴大医院就医的主要原因。并不知尿八项中的红细胞其为细胞所有，也可为其他物质所有，如氧化剂，并是显微镜下的所见，试想，女性查尿，自己也知清洁外阴，使用消毒液，难免有此类物质，如此一来，便是越查问题越多，自身恐惧越来越大。目前，物理检查方式方法，不断更新，其假阳性或假阴性尚无资料积累，不可盲目依赖。
4 病人对药物的依赖
某人患原发性高血压多年，曾并发脑梗塞，长期服用扩管作用等药物，结果发现双下肢浮肿，且越来越重，可达ⅱ度水肿。医生考虑为药物副作用所致，嘱咐换具阔管作用药物，结果血压长
时难得稳定，且出现语言不清，吐字困难等病情。考虑再度发生梗塞，再用扩管药后症状减轻，但未痊愈。看来，“戒断综合征”的概念适用范围需要扩展，其不但出现在激素使用中，及其后b—受体阻滞剂治疗冠心病临床中，其可能需在较长时间使用的任何药物中，都可能碰到。这在慢性病增多，长期服药，甚至终生服药越来越多的今天，稍不注意就可能出现致命的问题，因为药物已经成为机体不断形成的自组织过程中的重要元素。
上述观点，显然并不是问题的全部，甚至只是冰山一角。在此并未讨论关于抗生素的依赖问题，而抗生素的滥用，其严重程度足以摧垮现代医学大厦的主体结构。
依赖是医学心理学中一种负性倾向，多见于无知无奈的孩子对强势的双亲关系中。同样，今天的人类在强大的科学技术面前，扮演着无知无奈的角色。果真如此，那可不是什么可贺可庆的事情。过分的依赖称为病态心理，甚至可形成依赖人格，心理学家霍妮认为，所谓依赖型人格，是指人对亲近与归属过分渴求，其是强迫性的、盲目的、非理性的，与真实的感情无关。试想，人类在医学面前如果变成一个病态人格的依赖者，那将是一种怎样的灾难。
如上所述，人类与现代医学的关系，可能出现许多问题，或者现在已经存在一些问题。今天所述应引起必要的关注，为此，笔者提出“医学依赖”的概念，望尽快得到资料的积累，再由分析之后，明确其清楚的内涵，使临床护理立身者，有清晰的思路，并教人们正确对待现代科技中的现代医学问题，愿其为人类带来更多的利益，而少一分负面作用。
浅议衰老的机理的现代医学和中医学研究
衰老是机体固有的、复杂的、不可逆的过程。揭示衰老的机理,探索出高效、安全可靠的抗衰老方法,这是老年医学研究的重要领域。本文就衰老时的机理和机体体内发生的变化进行综述,为抗衰老的研究提供临床资料。
1、衰老机理的现代医学的研究
(1)遗传基因与衰老。衰老是一连串基因激活和阻抑,及其通过各种自产物相互作用的结果。基因表达理论认为衰老是与热激蛋白转录因子三聚化失败、迁移、磷酸化、脱磷酸化失败、热激蛋白转录因子与dna结合下降导致的翻译后修饰失败、hsf mrna成熟和翻译有关［1］。(2)免疫系统与衰老。机体免疫功能和衰老之间存在着密切的联系。随着衰老的进程,机体免疫系统功能降低,免疫器官,免疫细胞和免疫因子等发生了许多变化［2］,通过改善免疫系统功能则可以延缓衰老的进程。(3)脑内神经递质和氨基酸含量变化与衰老。脑内的一些神经递质及氨基酸的含量对机体发育和功能的维持至关重要,在参与身体组织老化及寿命的调节方面有着重要作用。随着年龄的增长,下丘脑各核团的神经元呈现不同程度的丢失,其递质含量也有不同程度的改变,从而导致内分泌功能不足,加速机体衰老[3,4]。(4)自由基与衰老。自由基在机体内有很强的氧化反应能力,对生物膜类脂结构破坏性极大,自由基还可直接或间接氧化蛋白质,并且可以使蛋白质生物合成的量下降,尤其是自由基可与dna、rna反应,引起主键断裂、碱基降解、氢键破坏、发生基因突变、细胞老化,导致机体衰老疾病的发生［5］。人体内具有一整套产生和清除自由基的平衡体系,机体的衰老是由于受到内、外环境的影响以及机体抗氧化酶的活性不断下降使体内自由基物质过剩的结果[6]。(5)端粒、端粒酶与衰老。端粒是真核生物细胞线性染色体末端的特殊结构,其长度、结构、功能与机体衰老及癌症的表型等密切相关。在某些情况下,端粒可影响细胞核内基因的表达。端粒具有保护染色体末端,维持染色体结构的稳定与完整的功能。细胞衰老是由于随着细胞的有丝分裂,端粒长度缩短、端粒酶的活性降低致染色体末端端粒缺失所致［7,8］。(6)线粒体dna与衰老。呼吸链反应是产生自由基的重要来源,线粒体在活细胞内产生90%的自由基,同时也是自由基损伤的重要目标。尤其是线粒体dna裸露,无组蛋白保护,并且修复校正系统功能较差,因此线粒体dna比核内dna 更易产生突变。自由基对线粒体dna造成的突变积累到一定程度,会导致线粒体dna重要功能的丧失［9］。(7) no变化与衰老。no是体内重要的信使分子和神经递质[10]。nos是no生物合成的关键酶,在机体各组织细胞普遍存在。研究发现衰老组中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、内分泌系统、生殖系统组织中no含量和nos活性降低,而通过提高组织中no含量和nos的活性可以延缓衰老的进程[11]。
2、衰老机理的中医研究
(1)精气神衰老学说中医认为精、气、神三者的状态标志着一个人的健康,如三者虚衰,则是衰老的征象。历代医家对人体的精、气、神非常重视,精充、气足、神旺即是健康的标志,如精亏、气虚、神萎则是衰老的征象,从精、气、神三方面的表现,完全可以反映出人体衰老的程度。(2)阴阳衰老学说中医学认为阴阳之间的变化是一切事物运动变化的根据,同时也是生命生长、发育、衰老以至死亡的根本原因。机体衰老的过程也就是阴阳失去平衡,出现偏盛偏衰或阴阳两虚的结果。(3)肾虚衰老学说肾为先天之本,人体生长、发育、衰老以至死亡的过程就是肾气逐渐充实、隆盛、衰少乃至衰竭的过程。中医认为:肾藏精,肾主骨生髓,腰为肾之府,齿为骨之余,肾外荣于发。齿、骨、发的生长状况是判断机体生长发育状况和衰老程度的客观标志。(4)脾胃虚弱衰老学说脾胃为后天之本,为气血生化之源。脾胃在人体活动中起着升降枢纽的作用,肾中的先天精气也依赖于脾胃化生的后天水谷精微的充养脾胃虚弱是导致衰老发生的主要原因。
综上所述,人体衰老过程是人体内部环境各因素间、人体与外环境各因素间在生命活动的过程中不断相互作用、相互影响的综合性结果。衰老原因是多方面的,衰老的机理也是极为复杂的。衰衰老时机体内更多的变化及其机制需要在今后的研究中去探索和发现。
随着医学模式的转变,护理的中心也由过去的疾病护理转移到现代的心身整体护理。怎样不断提高这种心身兼护的质量,使护理与现代医学协调同步发展,是对每个护理工作者提出的新问题。现就这个问题浅谈个人的看法。
1 充分认识新的医学模式
现代医学模式即生物-心理-社会医学模式,已逐渐取代了旧的医学模式,新的医学模式认为每种疾病的发生,发展与转归,都与生物因素,心理因素和社会因素有关,但三者在不同疾病中所起的作用大小是不相同的。人类疾病是有机体的,自然的,社会的和文化的环境因素相互作用的一种表现,是与环境关系不协调的结果。只有对人类疾病的本质有深刻的了解,对生物-心理-社会医学模式有充分的认识,重视环境心理因素在疾病中的重要作用,才能自觉主动地在护理实践中做好心身整体护理。
2 充分运用心理学
在新的医学模式中,心理学占有非常重要的作用,"三分治疗七分护理"也足以说明这个道理。心理护理不同于一般的临床护理,它是运用心理学原理治疗患者的疾病。其特点在于通过护理工作者的态度、言语、行为有意识地影响病人的感受和认识,从而改变病人不良的心理状态和行为,进而达到防病治病,加速康复的目的。
3 广泛运用伦理学
伦理学作为一门道德力量,对护理效果产生重大作用。临床护理既是一个"药治"过程又是一个"心治"过程。心理学是通过观察,研究患者的心态进行护理,而伦理学则是通过道德发挥作用,即通过护理人员表现出来的高尚道德影响病人的心态,使病人感到自己处在一个良好的护理环境之中,从而树立起战胜疾病的信心。
4 加强心身兼护提高护理质量
旧的医学模式把疾病看成是单纯的躯体性病理表现,对病人的心理活动作用和影响并不重视,追求的只是患者的躯体健康。反映到护理工作上,则是以疾病为中心开展的一系列工作。这种护理模式,忽视了病人的精神健康。新的医学护理模式,把环境,心理,生物和社会因素在疾病发生过程中的影响加以认真分析,并施以心身兼护。
心身兼护存在着对立统一的辨证关系。说它们对立,因为各自存在着既否定对方的健康因素,又包含着消除对方的疾病成分。说它们统一因为它们统一于病人的治疗与康复之中。"心"与"身"这两种护理配合得越默契,运用得越自如,越能提高护理质量。
随着医学模式的转变，护理的中心也由过去的疾病护理转移到现代的心身整体护理。怎样不断提高这种心身兼护的质量，使护理与现代医学协调同步发展，是对每个护理工作者提出的新问题。现就这个问题浅谈个人的看法。
1 充分认识新的医学模式
现代医学模式即生物-心理-社会医学模式，已逐渐取代了旧的医学模式，新的医学模式认为每种疾病的发生，发展与转归，都与生物因素，心理因素和社会因素有关，但三者在不同疾病中所起的作用大小是不相同的。人类疾病是有机体的，自然的，社会的和文化的环境因素相互作用的一种表现，是与环境关系不协调的结果。只有对人类疾病的本质有深刻的了解，对生物-心理-社会医学模式有充分的认识，重视环境心理因素在疾病中的重要作用，才能自觉主动地在护理实践中做好心身整体护理。
2 充分运用心理学
在新的医学模式中，心理学占有非常重要的作用，"三分治疗七分护理"也足以说明这个道理。心理护理不同于一般的临床护理，它是运用心理学原理治疗患者的疾病。其特点在于通过护理工作者的态度、言语、行为有意识地影响病人的感受和认识，从而改变病人不良的心理状态和行为，进而达到防病治病，加速康复的目的。
3 广泛运用伦理学
伦理学作为一门道德力量，对护理效果产生重大作用。临床护理既是一个"药治"过程又是一个"心治"过程。心理学是通过观察，研究患者的心态进行护理，而伦理学则是通过道德发挥作用，即通过护理人员表现出来的高尚道德影响病人的心态，使病人感到自己处在一个良好的护理环境之中，从而树立起战胜疾病的信心。
4 加强心身兼护提高护理质量
旧的医学模式把疾病看成是单纯的躯体性病理表现，对病人的心理活动作用和影响并不重视，追求的只是患者的躯体健康。反映到护理工作上，则是以疾病为中心开展的一系列工作。这种护理模式，忽视了病人的精神健康。新的医学护理模式，把环境，心理，生物和社会因素在疾病发生过程中的影响加以认真分析，并施以心身兼护。
心身兼护存在着对立统一的辨证关系。说它们对立，因为各自存在着既否定对方的健康因素，又包含着消除对方的疾病成分。说它们统一因为它们统一于病人的治疗与康复之中。"心"与"身"这两种护理配合得越默契，运用得越自如，越能提高护理质量。
摘要：
本文结合精准医学概念，探讨中西医结合临床教育如何在理念上、实践中与现代医学前沿接轨，同时分析中医临床教育与现代医学前沿接轨存在的问题与对策，阐述如何在中西医结合教育过程中树立“衷中参西”的根本理念和“兼收并蓄”的学习模式。
关键词：
个体化诊疗；精准医学；中西医结合；临床教育
中西医虽有不同的理论体系和历史发展沿革，但二者从诞生之日起，都是以治愈疾病为目的，对于疾病认知模式虽有偏向“形而上”或“形而下”的差异，但其临床疗效的实现，必然都是通过对人体的病理状态进行了调整而实现的。中医现代化科研所作的努力就在于使中医的诊疗方式能够用现代医学的方式进行阐释，在保持中医诊疗思维方式的基础上，有利于深入理解中医药特点和优势发挥的原理，这在中医发展过程中，是有益且必要的一个环节。本文结合精准医学概念谈如何在中西医结合教育过程中树立“衷中参西”的根本理念和“兼收并蓄”的学习模式。
1在理念上中西医结合临床教育与现代医学前沿接轨
由于时代背景和文化不同，中西医理论的形成和发展形成明显差异。西医的理论是自然科学的一个分支，中医理论与中国古代哲学思想交织在一起，如中医的一些基本概念如气、阴阳、五行，更多地是从哲学的层面进行人体现象的解释，如果只从实证的角度评价，中医理论就会被认为是粗糙和模糊的，然而中医理论这种系统的、整体的、动态的对生命体的认识进而衍生的理法方药体系，恰恰是中医的特色和优势所在，其明确的临床疗效使中医具有了顽强的生命力，对此持一味否定和固步自封的态度都不符合中医认识事物兼收并蓄的特点，而在与现代医学结合时，完全可以“和平共处”“求同存异”，不必强求理论上的融合，而从寻求理念上的对接入手。在中西医结合临床教育过程中，对于最新的现代医学概念，在充分认知的基础上，应该学会与中医学进行比较联系，发现异同之处，从而加深理解。如当“精准医疗”等概念出现时，我们应该在临床过程中将其与中医的诊疗进行比较并进一步加深中西医结合的理解。“精准医疗”(PrecisionMedicine，PM）是近几年提出的新的医学概念，它是通过深入了解每个患者的遗传学和基因组学信息，力争做出达到分子水平的准确诊断，为临床治疗决策和正确用药提供详细的参考依据，从而最大限度地提高治疗效果[1]。精准医疗是一种基于病人“定制”的医疗模式，在这种模式下，医疗的决策、实施等都是针对每一个病人个体特征而制定的，疾病的诊断和治疗是在合理选择病人自己的遗传、分子或细胞学信息的基础上进行的[2]。中医诊疗过程自古以来就是一种基于病人“定制”的医疗模式，根据每个具体病人在疾病过程中某一个病理阶段的“证”进行具体问题具体分析，结合中医的“病”“体质”，同时考虑到患者所处的地理环境、气候环境，甚至要对患者的心理状态、依从性要加以考虑，才能算是完成了一次“量体裁衣”式的诊疗。中医将每一个可能影响疾病发生发展的因素加以考虑，并在临床诊疗过程中加以处理或在医嘱中加以体现，虽不同于现代医学精准医疗借助了先进的现代科技将遗传信息与诊疗相对应，并做到精细、量化，但二者在诊疗过程中“量体裁衣”的个体化诊疗理念是一致的，并不存在冲突，随着科技的发展，中医也越来可能将其诊治方式以更加客观量化的方式加以呈现。认识到这一点，才会具备中西医结合的思想基础。通过深入比较精准医疗与中医诊疗思维理念的异同之处，在中西医结合教育过程中使学生更深入了解中西医各自的优势，在理论上“求同存异”，在理念上寻找共同的思想基础，进一步进行临床科研实践，才能更好地进行中西医结合。
2中西医结合教育如何在实践中与现代医学前沿接轨
在中西医结合临床教育过程中，借助精准医疗等新的技术的出现，将其与中医理念与临床科研实践结合起来，有助于使“衷中参西”的中西医结合原则落实到临床和科研实践中。
2.1中西医结合与现代医学前沿接轨的临床实践
中医与精准医学结合，不是与精准医学比较谁更能做到精准，而是应该思考在临床上如何使之发挥更好的疗效，精准医学目前在肿瘤的治疗中应用较多[3]，采用的方法是根据患者肿瘤的特定基因选择一种针对性的药物进行治疗，在此过程中，中医与西医结合的原则应该是“减毒增效”，尽管中药在治疗过程中对肿瘤的抑制作用不可忽视，但相对于靶向药物治疗的效果评价的证据尚未能完全按照循证医学的规则进行，在抗肿瘤治疗时，中医药的特色优势主要不是针对肿瘤瘤体本身，而是着眼于人体的整体状态，依据靶向药物进行“精准治疗”的过程中，患者出现的临床不适症候进行诊治，通过发挥中医药“整体观念”与“辨证论治”的优势，改善临床症候和病理状态，以减少毒副作用，使“精准治疗”能够顺利进行，从而达到“增效”的治疗目标，如中医联合吉非替尼治疗肺癌的研究，已总结出配合吉非替尼肺癌靶向治疗20种常用中药以及核心处方药物：党参、黄芪、金荞麦、沙参、麦冬、龙葵、白英、甘草、黄精、红景天。体现了扶正解毒的基本法则，在治疗过程中特别重视从整体出发，调补肺、脾、肾三脏，灵活运用“培土生金”“金水相生”之法[4]。从临床疗效的角度，更好地进行中西医结合的实践。
2.2医学科研中与现代医学前沿接轨的中西医结合实践
基因组学、蛋白质组学、代谢组学，使医学科研越来越精确，也成为精准医疗得以实现的基础，这些组学的理念与中医的系统观念有相似之处。如“代谢组学”的概念，是由Nicholson等在1999年提出[5]。因其“组”“群”“谱”集成的功能特点，可以更好地反映中医“证”的本质。使其成为证候标准化研究的一种有效的途径，代谢组学的系统研究方法在本质上与中医理论相一致。中医采用多成分多靶点作用方法用于疾病的治疗，与代谢组学的整体观完全吻合[6]。目前已有较多中医联合代谢组学技术的研究，如王喜军等[7]应用高通量、高分辨、高灵敏度的UPLC-MS分析仪器，结合模式识别、专家系统等生物信息学技术，建立黄疸证和阴黄、阳黄证的特征性代谢模式，并从微观角度解读黄疸、阴黄和阳黄证候的科学内涵。王广基院士课题组[8-9]采用GC-TOF/MS分析冠心病不同中医证型(痰阻心脉、气阴两虚、气虚血瘀及气滞血瘀型)患者血浆代谢谱，其结果显示能将疾病组与健康组明显区分，并与临床中医症状分级量化指标显著相关，提示中医分型的物质基础可能正是代谢组学所研究的体内小分子化合物。代谢组学技术有利于助力精准医学的发展，也有助于进行中医“整体观”临床诊疗机制的阐释，从现代科学角度进行中医药的继承与发展，这种理念上的共通之处更易于进行中西医结合。
3中医临床教育与现代医学前沿接轨中存在的问题
3.1信中还是信西的问题
在中西医结合的临床教育中，要注意培养学生“衷中参西”的观念，西医临床诊疗的过程中，以指南为参考依据，而中医临床的特点和优势决定了其临床统一模式形成的难度，因而在进行诊疗活动中，尤其是对于刚毕业的学生，西医的诊疗相对易于操作，中医的辨证相对较难把握，因而在心理上容易认为西医更加客观，中医更加主观，而且中医的阴阳五行及中药的四气五味等与西医学的认知在理论层面较难对应，所以在这个阶段，临床教育对树立中医临床信心至关重要，一方面，要肯定西医的认知模式的实用性，同时，要充分认识中医临床自身的特点、规律和优势，不能一味地在理论层面寻找对应，而要更多地从理念上寻找共同点，如目前西医学对中医扶正、驱邪的理念，未病先防的理念，并不存在认识上的冲突，从中西医的疗效优势上树立自信，进而比较中西医各自的优缺点，然后从相互弥补彼此的不足入手。随着中西医结合临床实践的深入，加深对彼此的理解，更好地为临床诊治疾病服务。
3.2会不会影响中医思维的问题
中医和西医的思维方式有差异，西医以客观数据作为诊疗的依据，中医通过望、闻、问、切收集的临床资料进行辨证论治，收集到临床信息都必须由临床医生进行主观思维的综合判断，在中西医结合教育过程中，要牢固树立采用中医思维方式进行临床的思想意识，中医辨证论治的整个过程必须完全按照理、法、方、药的思维过程进行，在此过程中西医学的认识作为参考，不能影响到辨证论治的思维过程，否则可能会影响中医疗效优势的发挥。在中西医结合临床过程中，将理念的相同之处作为结合的切入点，将临床疗效的提高作为结合的目的，将机理的阐释作为结合的手段，将理论的差异作为深入思考的方向，在保持自身特点和优势的同时，借助现代科技，借鉴现代医学研究方法，更好地将中医临床有效性的机制和原理加以阐释，使中西医能够进行更通畅的交流，更好地为提高临床疗效作出贡献。
作者：王睿林 单位：解放军第三二医院中西医结合中心
1重视人文课程
医学之所以会发展起来并经久不衰，很大程度上还是来源于人类对生命的热爱和对他人的关心之情。它是让更多的人通过帮助他人获得健康身体、延续生命而形成的一种职业。在我国古代的医德中讲究患者的一视同仁，以礼相待。所谓“医者仁心”，就是在高超的技术下，还必须拥有一颗重视患者，关心爱护他人的善心。这就使高等医科院校培养的现代医学生应当具有人文精神。但目前，我国的医学教育来看，大多数医科院校的学生为理科类，对于人文教育方面的重视力度不够：人文类课程多为选修，课程安排较少；学生多数上大课，教学形式比较传统单调……这都导致了许多医学生完全忽视了一些哲学思想的人文课，只把它当作无聊的思想政治课。为了使学生能够在技术纯熟的同时,也能自觉的运用人文思维去把握医学进步的正确方向，医科院校必须重视医学生人文课程的教育。在教学中，增加人文类学科的课程和课时，安排具有专业性人文素养的教师对学生进行讲解，摒弃掉之前让一些其他专业老师来带班的情况，真真正正地把人文课程作为一门必修的科学。只有高校教育重视起来，在校的医学生才能够有机会去接触更高层度的人文思想，培养高尚的人格和医德。
2在实践中引导
2.1学会关爱
对于“医者仁心”，现在许多医学生看来，只不过是老教授口中常念叨的词语，对其中的含义早已淡化和陌生。就像没有经历过地震伤痛的人无法深刻领会身处在那样的环境中是一种怎样绝望的处境。同理，只靠实验和书本知识的学习锻炼，医学生也不能深刻的感受到医生到底是一种怎样神圣而庄严的职业。对此，高校可将具有一定基础的医学生，通过见习的方式安排到病人的身边进行简单的日常照护，不断加强病人与学生的沟通交流。这样，能让医学生在病人的身边进行细微的观察，补充学习到那些书本上没有的或是变动性较强的知识，更重要的是让医学生亲密接触到被病痛折磨的患者，能更加理解他们身体上的痛苦和情感的需要，在实际中用乐观积极的态度去帮助患者，关爱他们。这对培养医学生的人文精神会带来很大的帮助，对培养值得病人信赖的医师具有重要意义。
2.2培养医德
医德，顾名思义就是作为医生的职业道德，它是调整医生和病人，医生和社会关系的道德规范。正如孙思邈曾在《千金方》里提到的：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲至想。”这也是现代医学生在成为一名合格的医师之前需要掌握的精神力量。医科院校可在早期的一二年将医学生送去参加医疗咨询服务或是社区义工等实践活动，既能增强学生的职业适应力，提高学生的综合素质，还能促进他们对社会认同感的建立，正好适应当今社会的发展需求。在随后几年的学习中，有了一定基础的学生就可以跟随老师进入医院实习，这样的实践课程能帮助其更好的树立起“救死扶伤”的职业观念，培育自己养成学会尊重患者、一视同仁的职业操守，养成爱岗敬业、乐于奉献的职业准则。
3结语
现代的医学教育正走在快速发展的道路上，培养医学生良好的人文素质和社会责任感已经成为医学教育上不可或缺的部分。只有真正在学生心中建立起关爱病人、尊重病人的思想理念，学会坚守住作为一名医生应该有的道德操守，不是只有纯熟医术的技术人员，这样才能算是完成了培养了优秀医护人员的教育职责。
作者：唐开秀 单位：泸州医学院
作者：范群 单位：宜春职业技术学院
1.前言
医学检验是运用现代物理化学方法、手段进行医学诊断的一门学科,主要研究如何通过实验室技术、医疗仪器设备为临床诊断、治疗提供依据。在寄生虫感染中,检查出寄生虫病原体是确诊的依据。根据临床诊断提供的线索,通过标本的采集、处理、检验、分析等,做出明确结论,为临床治疗和流行病学调查提供可靠的依据。本文旨在通过对现代医学检验中寄生虫检验发展现状的研究,分析寄生虫检验发展趋势,以使检验医学教育能结合未来发展趋势开展教学活动,从而使检验医学教育更好地服务于医学检验实践。
2.寄生虫检验发展现状与趋势
追踪学科发展的历史,是为了更准确把握现在和学科发展前沿,以展望未来。我国近代微生物学的启蒙时期是在19世纪末。西方和日本学者对我国微生物学的早期发展曾起过重要作用。19世纪80年代出版的一篇题为“人与微生物争战论”的讲演记录的译文,文中谈到疾病由“极细微之生物所成”,可能这是近代微生物学由西方传入中国的最早文字记载。新中国成立后的第一个十年,微生物学在我国有了划时代的发展。20世纪60年代,根据国家12年科学发展规划,进行了许多理论性研究的初步工作,70年代在全国出现过一个应用微生物的热潮。改革开放的20年中,我国的微生物学和其它科学一样,进入了一个全面发展的新时期。其中,值得提出的是关于人体寄生虫研究的发展。我国寄生虫学工作者自1921年后开始从事这方面工作。1934年中国动物学会成立,下设寄生虫学分会。至建国前,在老一辈寄生虫学工作者的努力下,我国在寄生虫学及寄生虫病研究方面已积累了较多的资料。然而,目前全国的医学院校虽均开设寄生虫学课程,但在最初多设在病理学或微生物学课程中讲授。
寄生虫检验实践工作中,原来多从生物学层面进行分类,现在还从寄生虫主要寄生部位和致病层面进行分类,各系统寄生虫病病原检查技术和方法也得到了较大的发展。在新世纪的这十年,在微生物资源的调查和开发、微生物次生代谢的研究、微生物与植物相互作用的研究、微生物致病与免疫机理的研究以及病毒的结构、功能及与宿主关系的研究方面取得了丰硕的成果。进入新世纪,近年来先后出版了《医学寄生虫学实验指导》(高兴政,北京大学医学出版社,2001年)、《体液及寄生虫学检验技术与临床检验质量管理体系》(丛玉隆,天津科学技术出版社,2002年)、《临床寄生虫学和寄生虫检验(第2版)》(沈继龙,人民卫生出版社,2002年)、《寄生虫病诊断与治疗》(薛纯良、许隆祺、高兴政,湖南科学技术出版社,2002年)、《重要寄生虫病诊治指南》(许隆祺,北京科学技术出版社,2002年)、《实用寄生虫病学》(吴中兴,江苏科学技术出版社,2003年)、《临床寄生虫学和寄生虫检验实验指导》(曾庆仁,人民卫生出版社,2003年)、《寄生虫检验技术学习指导》(尹燕双,人民卫生出版社,2003年)、《现代寄生虫学》(谢明权、李国清,广东科技出版社,2003年)、《人体寄生虫学》(张苹,科学出版社,2003年)、《临床寄生虫学检验》(吴忠道,中国医药科技出版社,2004年)、《医学寄生虫学(第2版)》(高兴政,北京医科大学出版社,2005年)、《寄生虫学及寄生虫检验技术》(张苹,高等教育出版社,2005年)、《人体寄生虫学》(詹希美,人民卫生出版社,2005年)、《寄生虫检验技术》(尹燕双,人民卫生出版社,2006年)、《寄生虫学与寄生虫学检验》(罗恩杰,人民军医出版社,2006年)、《寄生虫学检验》(仇锦波,人民卫生出版社,2006年)、《人体寄生虫学》(陈建平,四川大学出版社,2006年)、《人体寄生虫学(第6版)》(李雍龙,人民卫生出版社,2006年)、《临床寄生虫学与检验实验指导和习题集(第3版)》(汪学龙,人民卫生出版社,2007年)、《高级寄生虫学》(李国清、谢明权,高等教育出版社,2007年)、《检验与临床诊断寄生虫病分册》(张进顺、王勇,人民军医出版社,2007年)、《寄生虫学检验》(罗萍,高等教育出版社,2007年)、《医学寄生虫学(第3版)》(高兴政,北京大学医学出版社,2008年)、《医学寄生虫学》(张兆松,高等教育出版社,2009年)、《临床寄生虫检验学》(张进顺、高兴政,人民卫生出版社,2009年)、《寄生虫学检验实验指导》(王益明,中国医药科技出版社,2009年)、《寄生虫学检验(第3版)》(曹励民,人民卫生出版社,2010年)、《寄生虫学检验实验指导与习题集》(汪晓静,人民卫生出版社,2010年)、《临床寄生虫学检验实验指导》(夏超明,中国医药科技出版社,2010年)、《诊断医学寄生虫学(第5版)》(LynneShoreGarcia、张进顺、李薇、孙新,人民卫生出版社,2010年)、《临床寄生虫学检验(第2版)》(吴忠道、汪世平,中国医药科技出版社,2010年)、《人体寄生虫学(第2版)》(曹励民,科学出版社,2011)等与寄生虫检验相关的著作。随着创新工程的逐步推进,我国在寄生虫检验方面将会有更大的发展。
随着经济和科技的不断发展,为满足医学实践的需要,一批主要进行微生物学研究的单位建立起来了,大大促进了寄生虫检验技术的发展。由于全球经济一体化的发展以及环境变化的影响,寄生虫病疫情又出现新的情况。从发展趋势来看,虫种分布在不断发生变化、区域优势种在发生着变化、新发寄生虫病在逐渐增多,而且,某些寄生虫病的流行范围扩大、流行强度不断增加。为进一步控制甚至在部分地区阻断寄生虫病传播提供先进技术与方法,寄生虫检验的发展趋势开始沿着现代生物学发展方向,加强揭示寄生虫病重要致病机制、确定新现寄生虫病各病原体间的亲缘关系及人体再感染寄生虫的遗传学背景,致力于发现寄生虫的抗性发展机制、发掘重要寄生虫病原体新功能基因。
3.结论
目前一些重点大学建立了微生物学专业,在控制有害微生物方面,研究重点趋向于探索寄生虫流行规律、相应的疫苗等方面。在寄生虫检验领域将着重研制新型低毒抗虫、及抗媒介药物、开发简易快速的寄生虫病诊断试剂盒、研究新一代抗寄生虫病疫苗等方面。同时,随着计算机技术的广泛应用,寄生虫检验将不断引进现代化手段,建设与丰富用于寄生虫学与寄生虫病防治研究的网络实验室、网络参比中心、网络诊断中心、网络教学教室、网络标本馆、网络人才库等,为寄生虫学资源共享机制的建立提供平台。
作者：王力钢 单位：第三军医大学人文社科学院
一、将历史的视角纳入对现代医学模式的理解中
从1977年恩格尔提出生物—心理—社会医学模式以来,这种现代医学模式受到医学界的广泛认同,专家、学者对其理论意义及临床指导、医学教育的实践价值进行了通过思考和讨论。但笔者深入考察相关文献,发现对这一现代医学模式的理解中存在一定局限。
(一)对现代医学模式理解的不足
生物—心理—社会医学模式是系统思维方式的产物[1]。对它的理解往往采取的是全面性这一静态视角,而忽略了系统的演化性这一动态视角,前者集中关注系统要素之间、要素与环境之间的相互作用,而后者则以系统在各要素与环境作用下的动态演化为关注重心。这就意味着,系统思维方式中实际应包含两个维度:全面性维度与历史性维度。但遗憾的是,当人们用系统思维方式去理解事物时,往往只注意到前者而忽略了后者,在思考医学模式问题时也是如此。
(二)关于历史的视角
历史是一个内涵极为丰富的概念,以历史为研究对象的思想家很多,其中影响最大的莫过于马克思。马克思的唯物史观本质上就是一种历史理论。虽然“历史唯物主义本身的'历史'对我们大多数人来说仍然是模糊不清的”[2],但通过深入分析,会发现在马克思那里,历史主要有两种含义:一是历史进程,泛指事物的一般发展演进过程,其主体可以是自然、人类社会和人自身,因此就有自然史、人类社会历史、人及其思维的发展史;二是历史活动,特指人类社会活动,也就是实践。现实的人类活动总是具体的,是在特定历史条件下进行的,因而是历史的。在此基础上,唯物史观的最大特色就是用历史活动来解释历史进程。一切历史进程,不管是有关自然界还是有关人类社会或人自身的,归根结底都根源于人类的历史活动(社会实践),只有从历史活动出发才能解释历史进程。这一论断不仅适用于人类历史,也适用于自然史。马克思用“人化自然”的概念将自然史、社会史和人的历史统一于人的历史活动之中。
二、从唯物史观出发解读现代医学模式的演进
从唯物史观出发解读现代医学模式,可得出三层逐渐递进的“历史”含义:第一,医学研究对象有演进历史;第二,医学规律有演进历史;第三,医学规律的演进发展根源于人类历史活动。
(一)现代医学模式体现了医学研究对象的演进历史
唯物史观是以辩证法为内核的。按照辩证法的本意,不能把事物单纯地看作一个当下的东西,而要看成一个逻辑与历史相统一的展开过程。现存的任何事物实际上都通过扬弃,将以往的发展阶段包含于自身。同理,以辩证的、历史的眼光审视生物—心理—社会医学模式,也要看到它包含着以往所有历史形态,是一个历史过程。虽然在抽象意义上,医学一直以人的疾病和健康作为其基本研究对象,但在不同医学模式下,医学研究对象的具体内涵是不同的,并处于发展链条之中。在神灵主义和自然哲学医学模式下,人们将人体的异常看作是神灵的自然力量作用的结果,因此,对人自身的研究是不重要的,关键是取悦神灵或把握住自然的本质;在机械论医学模式下,人们关心的是作为机器模型的人体在其运行中的机械故障问题;在生物医学模式下,人们考察的是病原体如何导致生物人体的病变;而在生物—心理—社会医学模式下,人们则把人看作是自然生物体与社会生物体的统一,研究自然环境和社会环境的复杂作用怎样导致人的生理和心理疾患。因此,用辩证法眼光看现代医学模式,就要将其理解为所有以往医学模式的历史性统一。这点在生物医学模式与现代医学模式的关系上表现得尤其明显,现代医学模式将生物因素作为导致人体疾患的主导因素,这就扬弃了生物医学模式,而将其积极因素吸纳于自身。
(二)现代医学模式体现了医学规律的演进历史
经典科学哲学认为:科学定律是从来就存在着且等待人们发现的纯粹客观规律,人是自然的绝对中立的观察者,而不是参与者和实践者。因此,以往对医学模式的静态理解,实际上就把医学规律看做是静止不变而非演化着的。但这种静态的观念在进化论和现代医学模式的双重冲击下必然被解构。一方面,从现代进化论中可以引申出规律在逐渐演化的结论。从康德提出星云假说开始,到达尔文建立物种进化理论,生物演化的观念逐步被确立并深入人心。在这种背景下成长起来的科学家与牛顿时代的科学家最大的不同就是把自然看作是逐渐演化的。但这些“新”科学家仍持有一个不自觉的悖论:自然是有历史的且处于演变中,而规律则是静态不变的。出现该悖论的原因在于他们没有真正把历史的观念贯彻始终。试想,既然自然在演化,那么随着演化出原先不存在的“新事物”,而涉及它的规律必然也是“新规律”,是逐渐演化而成的。所以,不仅事物在演变,规律同样也处于演变之中,这是历史观点的必然结论。其实,有一些杰出的科学家已经意识到这一点,比如狄拉克的大数假设就得出万有引力常数G可能也处于变化之中的推论[3]。之所以人们很少察觉到自然规律的演变,其根本原因在于该过程极为漫长,超出了人类现有的历史视野[4]。既然一直被人们视为必然规律的自然科学定律在本质上处于演变中,那么直接与人相关的医学规律也是如此。另一方面,现代医学模式本身内含着医学规律逐渐进化的结论。现代医学模式下,医学规律是生物、心理、社会等诸多要素复杂作用下形成的复合规律。其中最需要引起重视的是社会因素,也正是它体现了最鲜明的历史性特征。社会生活的变迁最迅速、最显著,当人们承认社会因素是影响人体疾病和健康的重要因素时,也就承认了医学规律的历史性,承认它处于不断演化的历史进程中。
(三)医学规律的历史性演进根源于人类历史活动
从医学规律中的生物学因素看,人类在掌握了现代生物学知识后,对直接影响人体疾病和健康的自然因素进行干预,在一定程度上影响了生物规律的演变,使其打上了人类历史活动的烙印。比如,由于人类医学活动的影响,病毒发生相应变异,最典型的就是抗生素大量使用使病原体产生耐药性或者发生变异,产生“超级病菌”。有关研究表明来自不同地区的细菌耐药性具有显著的差异[5],这更加表明人的活动对生物规律的影响。再比如,基因技术使人获得了改造物种甚至创造新物种的能力,这种改造必然对生物规律产生不可忽视的影响。从医学规律中的心理因素看,心理规律比生物规律更明显地受人类活动的影响。一方面,从心理规律的产生看,它是以人的存在及其心理活动为逻辑前提的。因为,唯物史观认为,心理意识根源于社会物质存在,且随着人类历史活动的不断发展而不断丰富。另一方面,心理规律及其对人类疾病和健康的作用随着人类社会历史活动发生变化。在社会生活相对简单的时代,心理因素对人体状况有一定的影响,但作用不大;而在现代社会中,由于社会生活越来越复杂、社会变迁速度越来越快,心理问题以及由此导致的生理疾病也就越来越成为影响人体健康的重要因素。20世纪40年代世界卫生组织(WHO)给健康下的定义就深刻说明了这点。从医学规律中的社会因素看,社会生活变迁本身就是人类历史活动的最直接后果。更准确地说,在马克思主义唯物史观的广义理解中,人类社会与人类历史、人类社会与人类活动、人类历史与人类活动本来就是可以互换的概念。因此,社会生活不可能与人的历史性活动区分开来,没有人类活动,就无所谓社会和社会生活变迁。#p#分页标题#e#
三、从历史性视角理解现代医学模式的意义
有人会提出疑问,在目前对现代医学模式采取全面性(或曰静态)视角的解读还主要停留于理论层面的情形下,是否有必要提出一个更为复杂的历史性(或曰动态)解读视角?对这个疑问可以从哲学的使命来回答。“哲学总是站在科学的后面,而哲学的眼光总是落在科学的前面。”[6]否则,哲学就没有存在的必要。医学观是医学哲学的重要研究领域,哲学反思要为医学发展服务。因此,对现代医学模式进行历史性解读具有以下重要意义:
(一)有助于医学哲学学科建设关于医学哲学的学科建设问题是目前学界讨论的一个热点。有人广泛地讨论医学哲学的内容、理念和方法[7],有人则深入地思考医学哲学的逻辑起点。对现代医学模式的历史性解读实际上是从更高的角度、更宽的视野来理解医学观,以此为基础可以加深对医学哲学的理解。例如,关于医学哲学的逻辑起点,有学者认为应“以人类的生命健康作为医学哲学理论体系的逻辑起点”[8];有学者则认为“医学哲学的逻辑起点,不是‘健康’,而是人的生命存在”[9]。这两种观点,前者太具体,后者太抽象。而从历史性视角来理解现代医学模式,其逻辑起点则应该是人的历史性社会活动。这既是对前述医学规律的演进源于人类历史活动观点的呼应,又与马克思主义哲学的实践观点有内在的一致性。
(二)有助于深入理解医学知识的性质医学知识的性质问题是医学哲学的重要论题之一。从科学哲学发展史看,对科学知识本性的理解经历从静态的逻辑主义、理性主义向包含历史主义色彩的社会建构论的发展过程,历史的因素已经包含在对科学知识本性的理解中。医学是直接与人相关的,其知识、规律应该打上明显的人类活动烙印。但是,这种历史性在现代医学模式的静态解读中很难体现,而在现代医学模式的历史性解读中则是必然结论。
(三)有助于完善医学教育体系随着现代医学模式的提出及影响的扩大,医学教育的改革在不断尝试与摸索。其主要趋势是针对心理、社会压力等因素对人体健康的影响,强调加大医学人文教育力度,提高学生素质,增强对病人进行人文关怀的自觉性。但笔者认为,目前医学院校教学体系中对人文的理解稍显狭窄,其主要是介绍一些人文知识、结合医学讲一些职业伦理要求、通过案例说明对病人实施人文关怀的重要性等等,这些东西固然重要,但不足以支撑人文精神的全部。人文精神以对人的尊重和关爱为主旨,但如果只就尊重谈尊重,就关爱谈关爱,难免流于轻浮,成为另一种形式的道德说教。对个体生命价值的关怀必须以对人类命运的深刻体悟为前提,只有在历史意识基础上建立的人文关怀才是切实而有意义的。而培养学生的历史意识是提高学生人文素养的一个重要着力点。这是现代医学模式的内在要求。
作者：原雪 李福凤 王忆勤 单位：上海中医药大学
证候研究是中医基础研究的一个关键的科学问题。在整个中医药理论体系的框架内，中医的证候问题始终处于核心的地位，因为它是连接临床和基础理论的桥梁。“证”是指在疾病的发生、发展过程中，一组具有内在联系的、能够反映疾病过程在某一阶段的病机，机体对体内外各种环境变化和致病因素做出反映的一种功能状态。肾作为先天之本，在中医藏象学说中占有极其重要的地位。肾藏精，寓元阴元阳，元阴即为肾精，人体根本之阴，具有滋养、温煦脏腑，充骨、养脑和荣发的作用。无论元阴还是元阳，皆宜固密封藏，忌消耗，固言肾无实证，多虚。肾阴虚是肾阴液不足的表现，多因病久亏损，或素体阴虚，或性欲过度，或失血耗液，或情志内伤，暗耗真阴，或过服温劫阴之品所致。临床除见有腰酸膝软、头晕耳鸣、齿动发脱、失眠健忘等肾之为病的共性特点外，由于虚火内生，相火扰动，还会出现如五心烦热、潮热盗汗、午后颧红、形体消瘦等。现代临床亦见于高血压，糖尿病，女性更年期以及亚健康部分人群等。
1肾阴虚神经内分泌的变化
1.1下丘脑－垂体－靶腺与褪黑素关于肾阴虚与下丘脑－垂体－靶腺轴的关系，研究比较多，统一的观点认为肾阴虚和免疫低下患者下丘脑－垂体－靶腺轴功能亢进，血液中糖皮质激素水平升高，内分泌功能失常，表现为下丘脑促肾上腺激素释放激素(CRH)、促肾上腺激素(ACTH)增加，进而刺激肾上腺皮质释放糖皮质激素，使血浆糖皮质激素水平明显升高。同时CRH及糖皮质激素的大量释放可在下丘脑、垂体、性腺多水平对性腺轴产生抑制作用，从而导致生殖内分泌的紊乱［1］。祁建生等测定33例慢性胃炎女性肾阴虚证型病人24h尿17－羟类固醇(17－OHCS)含量，并对22名同年龄段正常女性进行对照试验。结果病人组24h尿17－OHCS显著低于对照组［2］。蓝健姿等发现慢性肾小球肾炎肾阳虚组的甲状腺素T3、T4含量明显低于肾阴虚组［3］。任小巧等以慢性激怒应激法制造的肝肾阴虚证模型大鼠表现为血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲腺原氨酸(FT4)同时降低，三碘甲腺原氨酸(rT3)增多，下丘脑TRH分泌增加，垂体促甲状腺素(TSH)、血清TSH降低［4］。邢薇薇用左旋单钠谷氨酸(MSG)对大鼠造模，大鼠表现典型的肾阴虚证候，且下丘脑－垂体－肾上腺(HPA)轴功能亢进，出现明显的骨质疏松症状，血清雌二醇含量也显著下降，提示雌激素参与下丘脑神经细胞凋亡引起的骨质疏松;二至丸能对抗MSG对小丘脑神经细胞的损伤，从而改善骨质疏松［5］。史正刚等选用给大鼠每日腹腔注射氢化可的松的方法造成肾阴虚模型，模型组大鼠血浆皮质激素(CORT)、ACTH、CRH含量和肾上腺指数显著低于空白组(P＜0.01)。外源性激素的负反馈抑制作用使大鼠垂体及下丘脑处于受抑制状态，肾上腺萎缩［6］。吴水生等分别对中老年男性和女性肾虚三证研究，结果显示肾阴虚原发性骨质疏松(POP)患者男性性激素睾酮(T)、T/E2的含量变化小于肾气虚和肾阳虚患者，雌二醇(E2)相较最高。而肾阴虚女性性激素睾酮(T)、T/E2的变化在肾气虚和肾阳虚之间，E2的降低无组间差异［7、8］。褪黑素是哺乳动物和人类松果体产生的一种胺类激素。它的合成受光周期的制约，夜间分泌量较白天多，成昼夜节律性变化。褪黑素具有镇静、抑制肾上腺皮质、甲状腺、性腺功能，清除自由基，调节免疫等功效。王剑等通过对大鼠增加光照的方法，使其体质量和血清中褪黑素(MT)含量均下降，睾酮(T)、肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)含量升高，提示持续光照所诱导褪黑素分泌下降可升高交感神经的兴奋性水平，而经滋肾阴清相火方药治疗后，MT含量升高至正常水平，而NE和E的含量下降至正常水平［9］。
1.2活性多肽心钠素是心房肌细胞合成和释放的一类多肽。具有强大的利钠、利尿、舒张血管、降低血压和对抗肾素－血管紧张素系统和抗利尿激素作用。郭文娟发现慢性肾炎肾阴虚证组患者血浆心钠素(ANP)含量明显高于健康人组及肾阳虚证组患者(均P＜0.05)［10］。心钠素的释放受多重因素的影响，除了主要的交感神经兴奋的促释放外，还有垂体－肾上腺皮质系统、腺苷酸环化酶系统影响(cAMP促心钠素的释放，而cGMP不引起或抑制释放)等。作者认为出现肾阴虚证组患者水平高，可能与肾实质受损后心钠素受体减少或破坏;肾血流量减少，肾小球滤过率降低;失去心钠素对肾脏水盐的调控作用，以及降低了肾脏对心钠素的降解作用有关。肾素、血管紧张素及醛固酮分泌增加，也促心钠素释放。除了心钠素，内皮素－1(ET－1)也与肾阴虚有联系。陈小燕等选择糖尿病肾病肾阴虚患者，用放免法检测其ET－1含量，结果发现肾阴虚证组ET－1含量显著高于肾阳虚证组和正常人组(均为P＜0.01)，肾阳虚证组ET－1含量也高于正常人组(P＜0.05)［11］。作者分析原因认为高血糖状态持续损伤血管内皮细胞引起ET－1大量释放，ET－1又引起周围血管长时间收缩，加重组织缺氧缺血和细胞损伤。这些基本因素引起肾血管收缩，肾小球滤过率降低，加重糖尿病肾病。同时ET－1会引起交感－副交感神经功能紊乱，能刺激肾上腺素、去甲肾上腺素从髓质嗜铬细胞中释放，并能增强儿茶酚胺的反应性，提示交感神经兴奋性增高［12］。
2肾阴虚与免疫功能
孔月晴等对慢性肾炎患者的血液进行分析，发现慢性肾炎肾阴虚患者血清肿瘤坏死因子(TNF－α)的浓度明显高于肾阳虚组及正常对照组，正常对照组血清TNF－α浓度与肾阳虚组比较无显著性。且肾阴虚组和肾阳虚组患者血清白介素－2(IL－2)浓度均低于正常组，但两者比较无统计学意义［13］。郭文娟对慢性肾炎肾阴虚证患者的研究发现也证实了这一点［10］。在另一项临床观察中，严惠芳等证实除了TNF－α，IL－6β在慢性肾炎肾阴虚组血清中的含量也高于肾阳虚组和正常组(分别为P＜0.05，P＜0.01)［14］。李丽对肾阴虚型围绝经期综合征妇女外周血的观察TNF－α、IL－6水平显著高于正常对照组，提示绝经后机体处于慢性炎症状态，服用大补阴煎加味能改善临床症状且显著降低血清中TNF－α、IL－6的水平［15］。骆文郁等实验发现肾阴虚型糖尿病大鼠血清Th1型细胞因子(IFN－γ)明显升高(P＜0.01)，IL－4变化不明显(P＞0.05)，且IFN－γ/IL－4比值明显升高(P＜0.01)［16］。胡旭光等用甲状腺素和利血平建立肾阴虚小鼠模型，发现模型组小鼠脾脏T淋巴细胞CD4/CD8比值与空白组比较显著下降;经六味地黄汤及其生物制剂治疗后，比值显著提高［17］。周虎等报告慢性病毒性肝炎患者IgG、IgA和IgM高于正常对照组，且肝肾阴虚IgG和IgM最高［18］。在史正刚等用氢化可的松造成大鼠肾阴虚模型中，也发现模型组免疫球蛋白G(IgG)较空白对照组显著下降(P＜0.01)［19］。张弢等发现肾阴虚雌性小鼠的卵巢组织中，活性氧(OFR)含量明显升高，而与此同时超氧化物歧化酶(SOD)活性却有所下降，会进一步造成炎性反应［20］。傅紫琴等的实验也验证了这一点，肾阴虚模型小鼠血清SOD活性明显降低，丙二醛(MDA)含量明显升高。而山茱萸多糖对肾阴虚模型小鼠有一定的抗衰老作用［21］。全建峰选取慢性肾炎和糖尿病肾阴虚证患者为研究对象发现，两种疾病患者与正常人相比，血清中IgM和IgG含量有所升高(P＜0.01，P＜0.05)，血清IgA含量也有升高趋势，但无显著性差异。血清补体C3有显著升高(P＜0.05)，补体C4有升高但无显著性差异［22］。#p#分页标题#e#
3肾阴虚的“组”学研究
崔丽娟等运用抑制性消减杂交技术(SSH)构建糖尿病肾阴虚证DNA消减文库，经蓝白斑筛选后得到548个阳性克隆，随机挑取92个，经聚合酶链反应分析证实86个克隆的质粒内均载有约为200～1000bp大小的单一片段，可能是将要寻找的与糖尿病肾阴虚证发生发展有关的特异性基因片段［23］。赵晓山等从糖尿病、慢性肾炎、狼疮性肾病以及亚健康状态等肾阴虚证入手，应用RNA微量扩增、抑制性消减杂交、基因克隆等技术方法，分别构建肾阴虚的cDNA子消减文库，再运用核酸分子杂交原理和PCR筛选相同部分，最后筛选出阳性重组质粒，构建了肾阴虚证的cDNA文库［24］。魏敏等也用SSH技术分离差异cDN段，成功构建了IgA肾病肾阴虚证的cDNA文库［25］。谢丽华等对绝经后骨质疏松肾阴虚证相关基因进行了信息学的分析发现其与GPR27，ASB1，PROK2，CLCF1和GSTM5基因的表达有关，并与谷胱甘肽代谢通路、细胞因子与其受体相互作用通路和JAK－STAT信号传导通路存在关联［26］。孙晓敏等采用双向凝胶电泳技术分析亚健康肾阴虚证患者与正常人血浆总蛋白，发现较正常人，亚健康肾阴虚证血浆表达量升高的蛋白质斑点11个，表达量降低的蛋白质斑点6个;选取表达量升高差异放大的3个蛋白质斑点进行PMF鉴定，得到热休克蛋白27，显示与亚健康肾阴虚证发生发展关系的密切［27］。沃兴德等对甲亢型肾阴虚大鼠肝线粒体蛋白质组的研究发现，肾阴虚大鼠能量代谢活跃，线粒体内物质氧化分解作用加强，柠檬酸循环和氧化磷酸化加速，存在以NF－kB过量表达为主的免疫炎性细胞因子紊乱和凋亡抑制状态［28］。李俊丽从方证相应的角度，对肾阴虚模型组大鼠肝肾组织进行蛋白组学分析，找出左归饮调节纠正的蛋白质点21个，已知18种蛋白包括α2烯醇化酶(Eno1)等，涉及糖代谢、脂肪代谢、信号传导等酶类蛋白质［29］。孙永宁等发现糖尿病肾阴虚证模型大鼠尿糖、尿蛋白较正常组增高，尿中甘氨酸、琥珀酸含量显著升高，十六烷酸、胆固醇含量显著下降;模型组大鼠血液中包含的甘氨酸、乳酸、尿素、D－葡萄糖、葡萄糖、半乳糖含量均显著升高(P＜0.05)［30－31］。
除此以外，还有血清微量元素，血流变学以及病理形态学的研究。英锡相等研究发现慢性肾炎肝肾阴虚证等患者血清微量元素与正常组比较，Zn、Fe、Cu明显低于正常值(P＜0.05)，Mn元素高于正常组(P＜0.05)［32］。严惠芳等研究发现慢性肾炎肾阴虚证与肾阳虚证患者血红细胞变性能力均低于正常人(均P＜0.01);且肾阴虚证较肾阳虚组偏低(P＜0.01)［33］。陈晓阳等观察肾阴虚抑郁模型大鼠下丘脑发现，下丘脑室旁核边界不清，神经元数目减少，细胞大小形态不一，部分胞体明显增大，细胞呈圆、亮的特性，细胞核污染，胞浆增多，染色变浅，甚至有空泡样变化［34］。骆文郁等观察肾阴虚型糖尿病大鼠胰腺组织发现，模型组切片胰岛数目减少，胰岛内形态欠规则，细胞排列紊乱，常有细胞缺失、塌陷。400倍镜下胰岛内B细胞有严重的脱颗粒现象［16］。
4结语
随着实验技术手段的不断发展进步，新的研究不断地证实了一些以前的发现，并且找到了更多，更细，更广的关联。不管是从临床人体发现的角度还是用动物造模模拟验证，或是方药功效测证的切入点，有关肾阴虚本质的信息越来越多的展现在面前。中医的“证”既不同于症状，也不同于症候群，作为疾病当前阶段的本质反映，涉及机体多个系统、器官等结构功能体。在对“证”进行现代研究时，也应以中医基础理论为指导，运用整体观，联系其它脏器，寻找宏观和微观的联系。科技发展日新月异，修正的方法学不断得到运用，随着未知不详的深入，对肾阴虚证的认识会上升一个台阶，从而更好的服务肾阴虚证疾病的治疗。
作者：额尔登高娃 单位：内蒙古鄂尔多斯市中心医院蒙医科
肉豆蔻蒙药名匝迪、朱日很赛因，为肉豆蔻科植物肉豆蔻（MyristicafragransHoutt.）的干燥种子。本品为味辛，性温、腻、重、软，有镇赫依、调胃火、消食、开胃之功效。常用于胸满心烦、叹气、心慌、头晕、失眠；由于普行赫依失常引起的心绞痛、昏厥、谚语、惊慌不安、气短、心区及胸背作痛等赫依性疼痛、消化不良等症[1]。
1蒙医药论述
1.1蒙药与“五元”的关系：蒙药以古代朴素的五元—————土、水、火、气、空为理论基础，认为植物发育生长与“五元”的关系是：土是植物的基础，药物靠土生长成形，是吸养之源，生命之根本；水使其潮湿，是植物所需养料的溶媒，亦是植物体内的运化因子，有滋润营养植物、促进其生长的作用，其在植物内为生化因子，外界空气具有养育植物、促其生长的作用；火在植物内为能量、使其生出湿热的动力因子，外界的阳光、湿度，使植物生长成熟；空在植物内为间隙因子，是物质形成管腔孔道之因素，外界是使其发育长大的空间。因此，药物生长的情况大致相同，但药味各有区别，药味之源，除“空”之外，其他土、水、火、气四大元素，每两个元素合二为一，产生一味。即以两个元素为主，其他元素为辅而生出“味”[1]。水、土———生甘味，其他元素为辅而生。火、土———生酸味，其他元素为辅而生。水、火———生咸味，其他元素为辅而生。水、气———生苦味，其他元素为辅而生。火、气———生辛味，其他元素为辅而生。土、气———生涩味，其他元素为辅而生。
1.2蒙药匝迪功效：味辛，性温、腻、重、软；有抑赫依、调胃火、消食、开胃之功效[2]。《无误蒙药鉴》“匝迪帕拉性腻、重，治以心赫依、吸收后性凉对肾脏疾病有害……”[3]。《四部医典》所述“……肉豆蔻抑赫依、治心病……”[4]。
1.3肉豆蔻蒙药处方配制中所占比例：蒙医处方为以原料为单位按处方要求剂量、剂型、服药量为依据配制，其后加工成各种剂型。肉豆蔻在蒙医经典著作《四部医典》中就有记载在治疗心脏疾病时各种成方几乎都由它来组成，《四部医典》蒙药药物学分类为两个部分：即息剂和祛剂。息剂为常用施治方法，因此，对《四部医典》进行不完全的统计，收集有关治疗心脏疾病药物成方剂，共收载近378蒙药成方剂，其中肉豆蔻组方共19组，占5%，治疗心脏疾病组方9组，占47.37%。由此，可以看出治疗心脏疾病时肉豆蔻的使用率，已成为蒙药不可忽视的治疗心脏疾病单药原材料。
2现代医学概念
2.1药材化学成分分析：肉豆蔻（MyristicafragransHoutt）含有挥发油5～15%、脂肪油25～40%及淀粉等[7]。其中肉豆蔻醚分子式为C11H12O3，分子量192。bp276～277℃（760mmHg），157℃（21mmHg），d201.1437。黄樟醚分子式为C10H10O2，分子量162.18。无色或微黄色液体，具特殊臭味。bp232～234℃，d201.096。不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、氯仿[5]。挥发油存在于外胚乳中，主要成分为右旋莰烯约80%，肉豆蔻醚约4%，尚含少量丁香酚、异丁香酚、右旋蒎烯、右旋芳樟醇、右旋龙脑、松油醇、牻牛儿醇（约6%）、黄樟醚（约0.6%）。脂肪油的主要成分为固体的肉豆蔻酸甘油酯（40～73%）及液体的油酸甘油酯（约3%）[9]。
2.2对心血管系统的作用:王阳等的研究显示，肉豆蔻挥发油大、中、小剂量组可明显减慢心率，降低心律失常的发生率，同时降低心肌细胞损伤所释放的GOT、CK、LDH的含量、降低MDA和升高SOD的活性，对大鼠心肌缺血再灌注损伤具有保护作用。国外也曾报道，给麻醉小鼠和未麻醉小鼠静注甲基丁香酚可以引起低血压，其作用机制可能是甲基丁香酚直接作用于血管平滑肌，而产生扩张血管的作用[6]。肉豆蔻能对心脏进行急、慢性治疗。急性治疗时能兴奋心脏，慢性治疗时导致进行性机能降低，研究者认为作用物为肉豆蔻醚和榄香素。我国藏、蒙族用肉豆蔻治疗心脏病。其对单胺氧化酶有中度抑制作用，可引起血管状态不稳定、心率变快等。蒙医药用肉豆蔻主治心赫依、心刺痛、谵语、晕厥、心慌[7]。
2.3其他作用：肉豆蔻挥发油中的主要成分为肉豆蔻醚，含量为37.63～47.06%。木质素类化合物含量最高，其次为萜类化合物。有文献报道肉豆蔻醚能显著提高肝脏和其他靶组织中GST活性，与肝脏DNA产生附加物，对人大脑有中度兴奋作用；能增强5-羟色胺的作用；对单胺氧化酶有中等程度抑制作用。萜类成分有抗菌活性，此外木质素类化合物有较好的捕捉自由基活性。另外总挥发油有明显的抗血小板聚集活性，挥发油中所含的肉豆蔻醚和黄樟醚是其毒性成分，当达一定用量时，可引起肝脏脂肪变性而致死；肉豆蔻醚和榄香素对正常人有致幻作用；肉豆蔻还对大脑有中度兴奋作用，可引起血管状态不稳定、情绪易冲动、不能进行智力活动等[8]。
3讨论
综上所述，肉豆蔻的主要活性成分为挥发油和脂肪油，就肉豆蔻蒙药常用方法、机理、意义，对挥发油的传统和现代文献研究、化学成分的变化、药理作用及毒理的变化等等，还均需要进行深入系统的研究，以揭示肉豆蔻的炮制原理，从而对完善蒙药治疗心血管疾病药物质量的标准化以及推动蒙药方剂学科的发展有着重要指导意义。另外肉豆蔻的挥发油从化学成分和药理作用研究来看，其挥发油具有广阔的药用前景及应用价值。据其镇赫依、调胃火、消食、开胃之功效看，可用肉豆蔻油治疗心刺痛、呕吐、宿食不消等症，还可用于抗炎、镇痛、防癌等。因此，对于合理的肉豆蔻炮制工艺研究，使其减毒增效，即降低肉豆蔻醚和黄樟醚等挥发油中毒性成分，增加挥发油中甲基丁香酚、甲基异丁香酚等有效成分的含量有着重要意义，从而为肉豆蔻挥发油开发成安全、有效、稳定、可控的新型制剂提供科学依据。
作者：法晓艳 季晓辉 单位：南京医科大
近半个世纪以来,现代医学教育体系在欧美发达国家历经多次变革与调整,已发展得相当完善。为此,通过比较欧美发达国家的医学教育体系,找出其共有的特点,必将为完善我国的高等医学教育体系提供重要启示。
一、欧美发达国家的医学教育体系
尽管世界各国的医学教育体系各不相同,但总体上讲大致可分为两大模式,即以美国为代表的北美模式和以英法为代表的欧洲模式。美国的医学教育模式是西方医学教育的典型模式[1],实行本科后教育和精英教育的体制,将学生动手能力的培养贯穿于整个医学教育过程,特别重视学生临床实践能力[2]和临床科研能力的培养[3]。美国学生报考医学院一般有以下要求:高中和大学时期各方面发展均衡;在与研究人体机能相关的课程中有良好的表现;完成综合性大学本科阶段的学习,已经获得学士学位;具有良好的学术表现,特别是具有较高的平均绩点分(GPA)(一般为3.5—4分);参加医学院入学联考(medicalcollegead-missiontes,tMCAT)并取得优异成绩。此外,还要向申请学校表明自己有学医的志向,乐于助人,具有良好的人际交流技巧,同时要有教授的推荐信[4]。符合上述要求后,由医学院校独立进行新生录取。因此,美国医学教育起点高,属于大学本科后教育。英国的医学教育与医学学位体系尽管比较复杂,但出入灵活,体现了以人为本的教育理念;同时培养目标明确,医生职业定位清晰,结果使其90%的毕业生走上了医师培训道路;另外,硕士、博士专业学位与研究型学位明确分开,侧重对临床能力的考核和临床资格的认可,而且与毕业后教育———临床住院医师培训相结合,颇具特色。
亚洲地区受英国影响较大,印度、东南亚、中国香港地区的医学教育都采取了与英国相似的模式。法国的医学教育属于“精英”教育,具有学习难度大、竞争性强、淘汰率高、注重临床、注重自学能力培养、注重理论与实践相结合等特点[5]。与英国模式有许多相似之处,也有自己的特点。法国的医学教育有以下特点:(1)培养目标明确,要求具体,与PhD的培养完全分开,全科医生和专科医生的培养目标和要求也不相同,学位也不同。(2)第三阶段的学习培训由院校组织和考核,把临床学习和住院医生(全科和专科)培训结合起来,形成了由院校一体化实施完成医学教育的连续性和整体性[6]。(3)筛选严格,学生进入医学院后通过两次国家会考,绝大部分的学生被淘汰,只有最优秀的学生才能最终成为专科医生。德国医学教育有几百年的发展历史,曾经培养过世界上最优秀的临床医生,其特点为治学严谨,注重能力培养,办学质量高,实行“精英”教育。德国医学教育体系的特点包括:(1)从高中毕业生中招生,与欧洲其他国家相似。(2)学校内医学教育完成时可获医学博士学位,即将医学博士培养融入6年医学教育之中,这又与美国模式相似。(3)住院医生培训与学校教育完全分开,属毕业后教育,但学校教育与毕业后教育和严格的医师准入制度有很好的衔接。
二、欧美医学教育体系与我国医学教育的比较
(一)欧美医学教育所呈现的共同规律
综观欧美发达国家医学教育体系,虽各国情况不尽相同,却呈现了许多共同的规律。
1.每个国家都有统一、完整的医学教育体系。这些体系首先是有全国统一的标准;再者是从招生政策与生源要求、学校内教育与毕业后职业准入及基本职业技能培训、本科教育与学位授予体系、培养目标与具体教学内容时间分配都有明确的规定和严密的对接,形成医学教育的完整体系。
2.培养目标十分明确。学制都在5年以上,基本的、单纯的医学教育至少需要4年。
3.无论医学学位是多层次的,还是单一层次的,专业学位和科学学位是严格分开的两套体系,有不同的培养目标、培养要求和评价标准。
4.尽管具体做法和管理体制各不相同,但都有严格的毕业后住院医师培训或注册前医师培训与学校内教育严密对接,都有严格的医师职业准入制度。5.统一完整的医学教育体系是由相应的完整的制度或法规体系来支撑的。例如,在美国是由行业组织制度来规定的,如全美医学院校资格认证委员会医学教育联络委员会(LiaisonCommitteeonMedi-calEducation,LCME)评估认证医学教育资格,美国国家医学考试委员会(NationalBoardofMedicalEx-aminers,NBME)组织全美医师执照考试(USMLE),美国医学学科理事会(AmericanBoardofMedicalSpecialties,ABMS)负责全美统一的各专科住院医师培训与资格证书的颁发;在英国有相当完备的法律法规体系,如《明日医生》(Tomorrow’sDoctor)和《良好的医疗实践》(GoodMedicalPractice)对学校的医学教育、学位授予和行医必备条件进行了规定,《医学法》(MedicalAct)对医师注册制度进行了规定;在法国,1984年法国政府立法制定的《新博士学位》规定了现代法国医学学位授予,1988年颁布的关于第三阶段的医学教育的改革法令,规定了全科医师教育和专科医师教育及其学位授予;在德国,《医师从业条例》则对医师的准入条件,包括6年制大学医学教育计划进行了规定。
(二)我国医学教育体系建设的现状与差距
我国大学的医学教育与国外有所不同。在我国,高中毕业生通过高考后,根据志愿就有资格进入医学院学习。除西部地区和其他经济欠发达地区还有少量三年制医学专科教育(不授学位)以外,我国大部分医学院实行本科教育(5年)和以本科为基础的硕士教育(3年)、博士教育(3年),部分院校还开办7或8年长学制医学教育。但是,我国在医学教育体制中没有一个完善的会考制度,不能对在校学生进行筛选,绝大部分学生只要通过学校每门功课的测试,就能拿到医学本科毕业文凭,从事医生职业。五年的本科教育中,基础教育2年半,临床课程学习包括见习1年半,实习期1年。基础课程、临床课程和见、实习内容基本按照国家统一教学大纲执行,各医学院校缺乏相对的自主权。近年来,国家批准在一些学校陆续开设7年制或8年制医学教育,增加了学生临床基本理论学习和基本技能培训的时间,增加了学生基础和临床科研训练的时间,并要求完成一篇有一定学术水平的学位论文,毕业时可授予硕士(七年制)或博士学位(八年制)。
我国现行的医学教育模式有以下特点:(1)学制和培养目标要求具有显著的多样性,反映了我国的医学教育对社会经济发展高度不平衡的现状的适应性;(2)5年制本科教育基本要求全国的统一性,规范性较高;(3)学校内教育包括了实习1年,有利于促进从医学生到初级医生的过渡。但现行的医学教育模式也存在缺陷:(1)长学制(7或8年)医学教育的培养目标不明确,尤其是8年制的培养目标更是众说纷纭,承载了太多的要求,这对于长学制医学教育标准和评价体系、制度的建立与实行极为不利;(2)尚未建立起完善的、有制度和法律法规保障的毕业后教育与医师职业准入制度,学校内医学教育与正在探索建立的毕业后教育、从业资格准入之间缺乏恰当的衔接;(3)虽然也建立了专业学位制度和学术性(科学)学位制度,但对培养目标的认识并不一致,缺乏操作层面的具体目标、规章,培养单位与用人单位之间在对学位所反映的职业资格的认知不一致,导致两种学位体系的混淆;(4)医学教育与其他专业高等教育之间缺乏融通的接口,长学制医学教育尤其如此(被称为“七年或八年一贯制”),不利于学生合理地流出或进入;(5)我国医学教育的主流模式5年制模式在教育目标、内容和教育方法等方面与发达国家主流模式相比还有差距。#p#分页标题#e#
三、欧美医学教育模式对我国高等医学教育改革发展的启示
(一)欧美医学教育模式对我国高等医学教育的启示
认真分析国外尤其是欧美发达国家医学教育的特点,我们可以得到以下启示:
1.医学教育必须反映并服务于社会需求。社会需求是多层次、多样的,医学教育也应该是多层次、多样的。尤其在我国这样一个人口和地域大国,社会经济发展高度不平衡,对医学人才的需求更是呈现了高度的多样性、多层次性,在构建我国医学教育体系时必须充分反映这一点。毫无疑问,不同层次医学教育必须明确各自的培养目标与要求,但首先必须设置和明确全国统一的医学教育最基本的培养目标与要求,其中必须充分反映医生职业的岗位需求,切实保障临床实际工作能力的训练;在此基础上,对不同层次的医学教育模式明确相应的培养目标与要求、学位授予和后续衔接的毕业后教育、继续教育。
2.不可否认,美国模式是世界上公认的比较成功的医学教育模式之一,但并不是唯一的成功模式。欧洲的医学教育模式也是比较成功的,也有许多值得我国借鉴之处。中国具有与美国完全不同的国情,还是一个发展中国家,地区间经济社会发展高度不平衡,高等教育资源,也包括医学教育资源还很不丰富,因此不能完全照搬美国模式来构建中国的医学教育体系。我们应该博采众长,应该从国家的整体实际出发,做出切实可行的战略选择。
3.医学教育的基础是高中毕业还是大学本科教育之后,其学制是七年还是八年,并不是影响医学教育质量与水平的决定因素,甚至不是很重要的因素。重要的是医学教育本身的目标;各个关键环节的完整统一,包括学校教育、学位授予与职业要求的衔接,职业准入制度和基本职业技能培训(如住院医师培训和专科医师培训)制度的完备等。
4.医学教育是一个统一的体系,涉及学校内教育、毕业后教育和终身教育。必须通过顶层设计,构建完整的医学教育体系。这就需要有政府主导下的教育单位与社会、用人单位即医疗卫生机构、卫生行政管理部门的协作互动。不能割裂医学教育的不同阶段,尤其不能任由高校自说自话、孤芳自赏,脱离社会现实。
5.尽管医学教育是高等教育中的一个特殊分支,但正越来越显著地回归大学教育、融入共同的高等教育发展进程。以人为本,使学生获得全面发展,给学生更多的教育选择权,使学生能更好地发挥各自的潜能,这些现代教育原则同样应该在医学教育体系的构建中得到尊重和贯彻。
6.医疗卫生服务作为一项涉及国民健康与生命安全的重要的公共产品,医学教育为其提供了技术人才的支撑。因此,政府应对医学教育承担起主要的责任。政府在医学教育制度构建与完善中必须发挥主导作用,充分体现社会意志。
(二)对完善我国高等医学教育体系的建议
1.关于学制与培养目标定位。5年制本科教育作为一种比较规范成熟的培养模式应予保留,同时它的培养目标应定位于通科医师。多年来的实践证明,5年制培养出来的医学专门人才具有基础扎实、适应面宽的特点,学生毕业后基本上面向基层医疗单位择业,这为我国基层医疗卫生服务体系的建立提供了人才支撑。5年制也有学制偏短,学习和训练不够到位的缺陷,但仍不失为我国将来医学教育主流模式的基础。在毕业后教育制度确立并完善的条件下,对5年学制作适当的延伸,可能更具有普遍的可操作性。而8年制医学教育作为我国在长学制医学教育方面进行的探索应当予以正确的总结和梳理。如果说5年制本科教育是用来满足高等教育大众化的需求和实现人人享有基本医疗卫生服务的保障,8学制医学教育则是与高等医学教育精英化的国际趋势接轨。无论5年制8年制都必须符合全球医学教育最基本要求,8年制的特别之处似乎在于较扎实的基础,初步具备向专科医师发展的基础。
2.关于学校教育和毕业后教育、继续教育的衔接。建立起制度化的住院医师规范化培训体制和标准要求明确的医师执业准入制度,理顺两种不同类型学位(专业学位与科学学位)与执业准入及职业层级的关系是当务之急,其意义远大于推广8年制医学教育。我国需要教育部门———医学院校和卫生部门———医疗卫生单位通力合作,研究协商,构建完整的医学教育体系,实现学校教育与毕业后教育、职业准入之间的无缝对接。政府必须发挥主导作用。
3.关于获得科学学位和专业学位人才的合理使用。欧美等国培养的医学博士(MD)授予的均是专业学位,学生毕业后均从事临床医师的工作。如果攻读科学博士学位(PhD),毕业后在医院是不能从事临床工作的,只能从事实验室或生命科学研究工作。而在我国,过去很多年来没有明确界定,科学学位的硕士或博士既要做研究,又要上临床,但临床训练显然不足。这就造成了一方面医院在网罗大量高学历者进入医院以“调优”人才队伍的结构、层次,另一方面,医院又在抱怨这些博士、硕士们不会看病、开刀。所以,建议卫生行政部门和医疗卫生单位必须在医师执业准入条件中包含对医学学位类型的明确界定,区分医学科学学位和专业学位人才的不同职业岗位,这同样也可使得医学院校在培养这两类不同人才时目标更加明确。
4.在构建、完善我国的医学教育体系时必须充分体现以人为本、以学生为本的理念,建立开放的、进出自如有序、满足学生意愿和发展需求的医学教育制度。
作者：王文刚 单位：宝鸡职业技术学院
疾病是指机体在外界环境和体内某些致病因素作用下，因自身稳态调节紊乱而发生的生命活动障碍[1]。它是健康的对立面，总是被消除的对象，一些疑难病甚至被人们称以“病魔”。然而事实上疾病扮演着极其重要的积极角色，使它必不可少。
首先疾病存在的必然性：一个有生命的个体总是生存在一定的环境之中，并与外界环境进行着物质和能量的交换。在这一过程中总会有交换顺利和不顺利两种状态，交换不顺利则会影响生物体自身的稳态，出现调节紊乱而影响其正常的生理功能。这种状态的表现就是疾病。人的身体不可能在对外界环境的适应中总是一帆风顺的，总会遇到调节紊乱的病态时候。所以从客观上来讲疾病总是普遍存在，不能完全消除。也许人们可以消除某些疾病，但新的疾病又会很快诞生。
这是由于人类不断地要面对新的环境使然。换一个角度来看，疾病是发生在生物体上的，如果可能的话只要消除了这个生物体就可一劳永逸的消除疾病吗？显然这是十分荒谬的。那让生物体脱离外界坏境可否永远消除疾病？答案仍然是否定的。根据热力学第二定律，这是一个孤立系统，和外界没有物质和能量的交换，必然走向消亡。因此疾病的发生是不以人的意志为转移的，是必然的，不可避免的。并且可以预料的结果是：疾病将伴随生物体一生，伴随种群的存在而存在。如果硬要消除所有疾病，则会得出唯一的办法是这个生物体自身的消亡的结论。
再次疾病对生物体优秀生理功能的选择：疾病就好像是对生物体的考验和选拔，使生物体在考验和选拔中成长；执行着它在这场生命考试中的“命题人”和“评卷人”的角色。每一次疾病的出现都要求“应试者”——生命体必须参加。要通过这场考试，保存自己、发展自己、它们必须把自己对环境的适应力发挥到极致，在这一过程中它们锻炼了自己，提升了自己的功能。那些对机体有利的，对战胜疾病又有用的调节功能和方式得以保留。具有这种功能的“应试者”将最终通过考试，接受更高的“教育”。在实际中为什么第一次感染了某种疾病痊愈后不会再发？就是因为生命体在第一次与疾病斗争中学习锻炼，增强了功能，完全抵御住了疾病对正常生理功能的干扰。可见正是通过疾病的选择，生物体保存了优秀的个体和优秀的功能，在与疾病的斗争中获得了锻炼，使其生命的调节功能向更广、更深、更高的水平发展。
疾病对弱者和不适应的功能的淘汰：“物竞天择，适者生存”，有选择就有淘汰。淘汰的生命体最终以死亡告终。这就是疾病这位“命题人”和“评卷人”处理“不及格”生命体的最残酷的手段。只有对“成绩极差者”他才这样做。如果这个生物体不是无药可救，它会再给数次“补考”的机会，即让疾病反复发作或迁延不愈。直到“应试者”合格为止。而某个种群的病死率，就是这位“命题人”和“评卷人”认为的“不合格率”。“合格率则”是1-“不合格率”。只有高的合格率的种群才能长久不衰。
现代医学的尴尬：其一，抗生素的耐药性，抗生素可杀死人体的病原微生物，有助于正常生理活动的恢复。但是病原微生物也是生物体，在人们应用抗生素时，人慢慢地恢复了健康，而它们则是“病了”，大部分因病而亡。但也不乏其优秀者，它们成功的通过了这场“抗生素考试”学会了对付这种抗生素的方法而被保留了下来，因而原来的抗生素对它们不起作用了。而人体表及胃、肠道等与外界相通的腔道粘膜表面栖居的细菌数量相当于人体细胞的10倍，这些微生物在长期的进化过程中和人形成共生的关系[2]。这些细菌天生能和人“和平共处”吗？应该说可能性是很小的。可接受的解释是这些细菌和人体经过漫长的冲突、斗争即疾病过程才建立起了这种关系。因此在这点上现代医学因该学学中医“调和”的思想：调和阴阳、调和寒热、调和气血、调和肝脾等。不要一味用“对抗性思维[3]”“要扫除一切害人虫，全无敌”；还要注意“以平为期”。
其二，过度的治疗，由于过于强的治疗倾向性，使医生们在临床上有意无意的扩大了手术和药物治疗的范围和时期。如过多的剖腹产、过多的应用催产素、刚出生的新生儿即给于“茵栀黄”等退黄药物、肝炎慢性病毒携带者的药物治疗[4]、肿瘤手术过度扩大到甚至不惜切除一些重要器官、外科Ⅰ-Ⅱ类的切口手术选用高档抗生素[5]等等。这些直接导致了机体对该药物的敏感性降低，从而使药物的用量不断增加，看看今天的抗生素用量是几十年前的几倍，几十倍就是例证。过度治疗使医生们认为既然某一器官或组织病变了，不能恢复。那就人工制造出来，因此组织工程学和各种移植蓬勃发展。抛开这些东西的消极作用不说，套用出版业的观点，这不是“盗版”吗！相信人们买东西时都喜欢原装正版，信赖它的品质；而现在的各种人工组织器官和移植扮演的就是盗版的角色。由此我们有理由相信医学的目的应该是让人“恢复”健康，而不是“创造”健康。“创造”会更多的干扰正常的生理活动。只有“恢复”即恢复到原来健康时的水平，而不是提高到某一水平，只有这样才能把人的干扰减低到最小的水平，让生命自由的发展。
综上所述，疾病的存在是必然的，它将伴随生物一生，只要有生物存在它就不会消失，它是生物强健的一个有力杠杆。消除所有疾病是永不可能的，过度的治疗所起的作用非常有限，对生命活动造成了干扰。现代医学在这两方面处在一个尴尬的境地。
作者：张瑞 金龙玉 黄蜜蜜 季芳 单位：中南大学湘雅三医院
小组教学(smallgroupteaching,SGT)是指按照“小组”的方式,以小组成员间合作学习为基础的教学形式。这是一种特别适用于提高学生自学能力和交际能力的教学方法,目前已被广泛应用于国内外的高校教育中。SGT的历史渊远流长,早在2,500年前孔子和苏格拉底就都曾采用了这种形式教导弟子。由于SGT更符合近现代的教育理论,因此这种重要的教学模式已经被众多的国内外教育学家所接受,并在他们的不懈努力下不断推陈出新,衍生出多种新型的教学方法。本文简单介绍了小组教学的组成要素、优点和教学方法,并详细探讨了SGT在现代医学教育中的应用、不足和未来的展望。
1SGT的组成要素
一个成功的SGT包含有三个要素:学习目标明确、学生积极参与教学过程和老师及时有效的反馈指导[1]。在课内和课外的整个学习过程中,每个同学都要清楚地知道小组学习目标是什么、自己所负责的准备工作内容并熟悉整个教学过程,才能够集中精力心无旁骛地顺利完成学习任务。尽管每个学生的参与度不可能完全一致,但要想达到理想的学习效果,就需要每个小组的成员都踊跃参加SGT的各个环节。教学反馈是提高学习效率的必要环节,而且越及时越好。学生可以自己总结学习经验或与别的同学互相交流,从而深化学习体会。一名有经验的教师则能够在合适的时机,采取恰当的教学方法,引导学生学到正确的知识同时避免纠正同学可能得出的错误结论。目前还没有哪篇文献或专著明确指出,多大规模的小组可以得到最好的教学效果。玛扎诺等经过试验和调查研究之后指出,3或4人的小组比大组有更大的效应值[2]。但有时候多人小组在完成较复杂、较难的任务时有一定的好处。需要注意的是,小组规模越大,组内高水平的学员就可能越多,同时所有成员关于小组学习目标的已知信息量总和就越大,越有利于日后小组学习过程的开展。然而每个组员对学习过程的贡献度会不同程度下降,组员间的两极分化会更加明显。积极主动的组员将更加居于领导地位,而消极被动的组员将更加沉默寡言,最终会落入差的越来越差、•52•好的越来越好的“马太效应”陷阱。Jaques等总结了很多研究后指出,人数少的小组学习效率并不一定高,而人数众多的团队学习效果也不见得一定差[3]。关键是教师能够根据小组学习目标来规划理想的小组规模,在必要的情况下对小组进行适当的调整,使其更具有活力,取得更佳的教学效果。
2SGT的优势
通过与传统的课堂讲授法(lecturebasedlearning,LBL)相比,可以发现小组教学有着以下几点优势,参见表1。
3SGT方法概述
目前有很多种小组教学方法,教师可以根据教学目的、小组规模、教学时间长短、学生情况和教学配套设施等来选择合适的方法。一个成功的SGT往往应用了多种教学方法,老师必须能够根据实际情况来灵活选择最优的组合来取得良好的教学效果,同时使同学们有机会在一门课程中体会到各种风格迥异的教学方法[4]。下面介绍了一些最常见的SGT方法。自由讨论。一般安排在课前或小组讨论阶段,可以展现个体特色,增加学生之间的互动,交流各自对问题的看法。头脑风暴法就是一种流行的自由讨论方式,允许参与者充分发挥想象力,从各种不同的角度讨论一个话题,使千差万别的思维模式发生碰撞,从而激发创造性的火花,有助于学生集体培养创新精神。“滚雪球法”。上课前或上课伊始老师先让全班同学单独思考学习目标,然后两两成对交换意见,继而每两对再合并成四人小组进行讨论,如此不断合并直至所有人又合并为一个大组,由指导老师引导最终的讨论。这种方法可以保证全组的每个人都参与到对问题的思考中来,提高学习过程中个体的参与度。分组讨论法。老师先将学习目标告知全班同学,然后分为多个小组分别学习、讨论。讨论完成后全班集合,由每个小组选出一名发言人分别汇报他们的讨论成果,然后达成共识。这种讨论方法操作简单方便,也能反映绝大多数人的意见,因此已经被人们广泛应用到生活的各个方面中去。配对讨论法。将全班按两人一组分别同时进行讨论,每一对先由一个人针对论题发表自己的看法,另一个人只能倾听而不能打断发言。第一人说完后,双方角色互换。所有人都结束发言后,再重新召集起来进行集体讨论,每个人都要对全班复述同伴关于本论题的看法。这种方法尤其适用于学习伦理学或争议性很强的话题,因为能言善辩的学生容易干扰普通学生的判断,通过这样分组可以将其影响降至最低。滚动讨论法。全班可分为3-4个小组,先就学习目标分别进行小组内部讨论。分组讨论结束后先由第一小组(G1)中选出一名发言人(P1),向全班汇报G1的讨论结果(C1)。然后由第二小组(G2)的发言人(P2)主持全班讨论,其余人可以向G1中的任何人提问。提问结束后,由P2汇报刚才的讨论结果(C2),P3主持全班对G2成员的提问。以此类推,直至最后由P1主持全班对(G末组)成员的提问,并汇报最终结论(C总)。这样通过小组间汇报、主持和提问的循环,使得每一个学生都能够参与到讨论中来,并通过轮流担当不同的角色使其各方面的素质都能得到锻炼提高。
4几种常见的现代SGT医学教育方法
病例教学法(case-basedteaching,CBT)。CBT是指在教学过程中选择一个或若干个典型的具体病例,经教师精心设计后引导学生层层深入地展开讨论分析,从中概括出理论知识或操作要点、技巧。由于一个班级往往人数都较多,因此教师都会将同学分组进行讨论,加快教学节奏,同时使学生通过不同层次的讨论进而深刻理解和灵活运用所学的知识。角色扮演法(roleplayteaching,RPL)。RPL常用于传授临床技能和如何正确处理某些特殊的临床问题。RPL中教师的地位非常重要,要求也很高。他不仅要尽可能逼真得模拟现实场景,还要对场景中的每个角色和正确处理过程都非常熟悉。教师可以利用各种临床教具,给学生创造出一个尽可能接近实际情况的环境,学生可以自愿或被分配扮演其中某个角色,这个场景中的所有同学就自然地形成了一个小组。在表演的过程中,每个组员不仅学习并实践了团队沟通的策略,而且也练习了所扮演角色的技能,并掌握了临床实践的技巧。值得一提的是,学生对所扮演的角色越不熟悉,表演难度就越大,但是获益可能更多;场景越真实,学生越容易将学习到的知识和技能应用到真实情况中。基于问题的学习(problem-basedlearning,PBL)。PBL是基于现实世界问题的以学生为中心的教育方式,目前已成为国际上较流行的一种教学方法。典型的PBL都是SGT式的教学,偏重小组合作学习和自主学习,教师的角色从传授者蜕变为指导学生认知学习技巧的教练。PBL的有效性依赖于学生的共同合作,小组合作是否融洽、能否充分发挥功能直接影响到问题能否得以迅速、有效解决。以团队为基础的学习(teambasedlearning,TBL)。TBL也是一种以学生为中心的教育模式,教师的角色转变为安排教学任务和及时指导反馈[5]。TBL不单纯是学习单位由小组升级为团队,也不仅仅是教学技巧的升华。更是一种以培养出最终可以摆脱老师、独立高效学习的团队为目标的高级教学策略。由于团队里的每个学生都尽其所能地为团队贡献力量,因此一些资质平平的学生组成的队伍往往却可以顺利完成最天才的学生都无法独立完成的复杂任务。#p#分页标题#e#
5SGT所面临的问题和展望
成功实施SGT是一项富有挑战性的工作,需要教学机构、教师和学生等多方面的通力合作方可实现。虽然国内很多医学院校已经广泛应用了很多包含SGT元素的现代医学教育方法,但是从反馈效果来看仍然存在着很多不足。教学效果不佳。教师课前没有制定清晰明确的SGT目标、活动步骤和要求,实施SGT前没有与学生全面有效地沟通交流,教学过程中不能成功调动学生的学习积极性,教学氛围差,导致学生不清楚SGT的目的,无法有效配合教师,难以取得计划中的教学成果。师生开展SGT的积极性不高。目前我国大多数临床医学课程均由各附属医院的医生担任,由于他们已经背负着临床工作、科研以及职称晋升所带来的巨大压力,对于教学工作并不热衷,所以很多临床教师不愿钻研和实践新型的教学方法,对教学改革态度冷漠或以自我为中心排斥学生参与,双方难以合作。很多学生也习惯于传统教学模式,缺乏学习积极主动性,满足于课堂被动传授知识,不喜欢小组教学方式,更愿意自学或大班上课听讲。匮乏有经验的教师。很多医学课程采用SGT形式会更生动活泼,学生更愿意积极参与,此时教师在SGT中起着极为关键的引导作用。可以说一名优秀的教师将是SGT成功的保证,但是目前中国医学院校里缺乏SGT实践经验丰富的教师,这也从客观上制约了SGT的推广。缺乏相关教学投入。SGT对教学环境和硬件设施有较高的要求,如需要更多的教学人员和教育经费、单独的学习讨论室、可供学生自由使用的电脑和网络等。如此大规模的投入在很多学校中都很难达到。
自从改革开放以来,我国医学教育工作者一直在学习国外先进的教育理念和教学方法,并在各自的教学领域中积极实践并取得了丰硕的成果。但是对于小组教学,这一现代教学方法的基本组织形式却缺乏深入透彻的学习,导致很多时候教学改革形式大于内容,无法真正掌握各种教学方法的精髓。如果我们能够加强对小组教学客观规律的研究和推广,在医学教学过程中成功运用小组教学的各种方式、方法并不断加以创新,必然能加快新时代高等教学改革的理论研究和教育实践的进程,构建出更加适合中国国情的教育新模式。
【关键词】现代医学
现代医学模式已由单纯的生物医学转化为生物-心理-社会综合模式。过去实行的功能制护理，以任务为中心，把护理工作简单地划分为系列各不相关的任务。护士只是被动、机械地完成眼前的任务，很少考虑患者的个体需要，失去了系统地照顾患者、相互交流的机会。这种模式已不适应现代医学的发展需要。现代临床护理应以病人为中心，解决患者的实际需要，满足其心理和身体两方面的需要，成为促进患者康复的重要整体护理模式。随着医学模式的转变，医学对患者的认识亦发生了深刻的变化，由偏重于躯体因素同时转向患者的心理创伤和反应，由着眼于生物学因素分析转向重视社会因素的作用［1］。疾病谱和死亡谱的研究表明，现代造成大量死亡的疾病（如心脑血管疾病、癌症等）都是多因素致病，无数研究已充分证实心理因素在疾病的发生、病程的转归中均起到重要作用。因此心理护理在患者康复过程中无疑起着重要作用［2］。
1现代医学模式对心理护理的要求
生物-心理-社会医学模式认为现代疾病是综合多因素致病，要对上述三轴系统进行全方位诊断治疗，注意情绪、个性、不良行为、心理应激这四大因素。要求护理工作者：（1）计划护理，满足患者的心理需要；（2）心理护理，调节患者的社会角色（重视患者同医护人员的关系，不应存在求和被求的关系），稳定患者情绪，缓解患者的心理压力和心理应激反应，调节其情绪变化，帮助患者增强适应能力［3］。
2心理护理的原则
心理护理内容较多，在进行临床护理工作中应遵循一定原则［2］。（1）心理护理与躯体护理的整体性。对患者进行躯体护理，以减轻新的情绪反应，心理护理以减轻情绪对身体的作用，阻断情绪恶化加重躯体反应的恶性循环，建立心身良性循环能达到心身协调。（2）心理护理目标的个性化。同一类疾病，患者都有某些相似的心理反应和躯体反应，但是，作为某个患者所处的社会环境不同，文化程度、宗教信仰、家庭经济状况等各异及遗传素质不同，其个性特点亦不同。患者的心理状态、应激反应就发生了特殊性变化，应根据患者的具体情况，实施有计划的心理护理。（3）实施中解决主要矛盾。“抓住主要矛盾，次要矛盾就迎刃而解了”。心理护理工作中，首先抓矛盾的主要方面，视其为患者最主要的问题。由于在现代疾病中（多为慢性病），多数目前还未寻找出特异的治疗方法，部分患者就产生悲观消极、甚至厌世的心理活动，从而形成心理-病症加重-心理的恶性循环。医护人员应就此给以心理疏导，讲述心理因素对疾病影响的重要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。（4）重视医院环境（医护与患者及其家属的关系、精神环境）。增强患者对医护人员的信任感、亲切感，促进患者尽快适应医院环境，积极配合医疗护理。
3心理护理的目的
3.1满足患者的需要，搞好医患关系心理护理的基础是良好的医患关系，因此首先要满足患者的心理需要。患病后，患者的生活规律发生了较大变化，医护人员应尽量满足其饮食、睡眠和休息等生理需要，使其生理过程得以尽早恢复。关心爱护患者，满足其爱与被爱的需要。尊重患者的个性、习惯，以满足患者的心理、社会需要。平等、同等对待所有患者，使其感受到有同样的社会地位。同时医护人员应向患者介绍医院状况（设备、医护人员技术水平、诊断治疗条件），所患疾病的科学知识，以满足患者的安全需要。
3.2调整患者的社会角色患者进入角色，与原角色发生冲突，多数表现为生病后仍想继续工作，对此应予以调整角色行为疏导，以利于康复。当疾病转入恢复期或慢性时期，则应逐渐淡化其患者角色意识，有利于恢复其社会角色［4］。
3.3调整患者情绪，缓解心理应激患者一般都具有焦虑、恐惧、疑虑和抑郁心理以及与家分离后孤独、失助、失望等情绪变化。这些变化会加重患者病情，及加剧其心理应激，甚至致其死亡，必须予以调整，恢复其乐观、稳定的情况，必要时辅以药物治疗，多数心理应激所引起的后果可通过心理护理加以缓解［5］。
3.4改变患者不良行为许多疾病的发生与不良因素有关。应说明不良行为的危害性，应用行为疗法，认识疗法改变其不良行为［6］。
3.5增强患者心理适应能力及处理心身反应能力引导患者及时适应患者角色、病房环境，用心理学方法处理疼痛、失眠、病残丧失感，孤独寂寞及其病态身体意象。
4心理护理方法
4.1搞好护患关系掌握人际吸引原则，注意个人端庄、诚恳、和善友好的仪表。经常与患者交流，求同存异发展友谊，多关心其病情，使其产生感恩报答之心。放下架子，尊重患者，平等相处，多方了解患者的需要、动机、个性和行为习惯，有针对性地避难求易搞好关系。
4.2重视语言与非语言沟通技巧多用治疗性语言与患者交谈，解释病情，疏导其思想症结，积极暗示，安慰患者情绪。如告某相同患者刚刚治疗好转或痊愈出院等，暗示其疾病可治愈，前景美好。要明确回答患者提出问题，果断表态，切勿使用消极暗示，犹豫和含糊其辞的语言，同时重视语调、表情、动作、态度相配合这一非语言交往技巧。
4.3缓解患者心理应激，调整其积极情绪把医院设备、医护技术及以往治疗同类疾病成功经验，向患者详细介绍。将重症和抢救患者与一般患者隔离。
4.4改变患者不良行为和生活习惯对患者进行个性测定，根据其个性结构和特征向其说明其个性的优、缺点及其与疾病发生的关系，促其逐步改变不良习惯和行为。
4.5改善病房环境尽量美化环境，布置好病房设施，保持清洁安静，调整病友间关系，促其友好交往，相互关照。
4.6促进患者尽早适应患者角色，教会其放松方法运用心理防护机制（潜意识中），使其保持精神活动的平衡和稳定。促进患者散步、疏泄、转移注意力及练气功、太极拳等放松方法。
5护理人员的心理素质培养
现代医学模式要求护理人员除具备有“救死扶伤、全心全意为患者服务”的利他精神，“增强健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦”，“救死扶伤，实行革命的人道主义”职责外，还应具备有敏锐的观察力，灵活的注意力，准确的记忆和独立思考能力，具有稳定乐观的情绪和良好的性格；同时对工作极端负责和处理果断，具有渊博的医学知识及良好的人际关系、语言表达能力和熟练的操作技术，因此要加强对护理人员的培养［7］，加强护理人员的在职教育［8］，学习社会学、伦理学、心理学和医疗知识，树立献身护理事业的事业心，加强护理技巧训练，深入护理实践，不断总结成功失败的经验，以提高护理人员的素质。
摘要：哲学思维即理性思考的方式，哲学思维在现代医学中所体现的是客观、实际的思想，现代医学是唯物主义的体现。本文讨论了哲学思维的概念和主要特征，以此为基础探讨了哲学思维在现代医学中的运用，分别采用“一分为二”观点在医学中的运用、联系的观点在现代医学中的运用、唯物主义思想在现代医学中的运用，唯物主义中的方法论阐明了现代医学中针对病情应如何得出客观事实，旨在为完善现代医学体系而献计献策。关键词：现代医学 哲学思维 辩证法 运用 医学体系
哲学是一门关乎智慧的学问，中西哲学思想虽然存在差异，但其“里子”却是大同小异，对人生观、价值观和世界观的诠释有着类似的标准，对世界认知的视角几乎完全一致。哲学思维在现代医学中所体现的是客观、实际的思想，如辩证唯物主义。在现代医学中，病患者的病情是客观存在的，即为“物”和“事实”，用“唯物”的角度治病救人，即以客观事实为基础对症下药，而这一过程，即是唯物主义的体现。本文对哲学思维在现代医学中的运用进行了探索，旨在为完善现代医学体系而献计献策。
1.哲学思维的概念和特征
哲学思维即理性思考的方式，它的主要特征体现在了四个层面。一是辩证性的思维方法，辩证法是对现存事物肯定和理解中同时又包含对现存事物的否定理解，对任何事物都应一分为二地看待，反对片面性和绝对性；二是批判性的思维方法，辩证法不崇拜任何东西，按其本质来说，它是批判的和革命的。所以哲学的思维本质上就是一种不盲从权威的批判性的反思；三是实践第一的思维方法，它强调人的正确认识来源于社会实践，人对客观规律的正确认识不可能一次完成，社会实践发展了，人的思想认识就必须不断前进，实践是检验真理的唯一标准；四是超经验的思维方法，它反对经验主义，反对把实践观庸俗化，反对把过去的、一时成功的经验作为绝对真理照搬套用，它以高度的抽象性、概括性、逻辑性，冷静地审视客观世界的事物和人类经验中的一切行为。
从概念的角度来看，哲学思维是基于哲学视角来面对问题和解决问题的一种思维方法。传统哲学信仰唯心主义，用辩证的观点来释义这一现象，即从主观的角度看问题；而真正的哲学是以客观事实为依据的，例如：“地球是圆的”，只有通过辩证得出这一客观事实，才能以此为基础解决更多实质性问题，而这正是哲学思维的核心内容。
2.哲学思维在现代医学中的运用
2.1“一分为二”观点在医学中的运用
“一分为二”意指事物作为矛盾的统一体，都包含着相互矛盾对立的两个方面，即有利的一面和有弊的一面，以及积极的一面与消极的一面。一分为二的观点要求我们在看待一切的人、事物、事件、现象的时候，都不要满足于对它作好或者不好的判断，而是要分析其有哪些好的、有利的一面及不好的、有弊端的一面，并且判断是利大于弊还是弊大于利，利弊比是多少。在现代医学中，一切的治疗方法也都是一分为二的，利弊并存的。例如手术对于许多疾病来说是一种有效的治疗方法，但是手术不可避免地会对人体造成损害，同时，手术也存在着各种风险，例如麻醉意外，因为切除过多的器官组织而造成功能的减退或丧失，不小心切除其它的重要组织，例如神经、血管等等。同时，不同的手术方法如传统手术与腔镜手术、介入治疗等各有优缺点，因而各有其适应证和禁忌证。除了手术，其它的治疗方法例如物理疗法、运动疗法、心理治疗、自然疗法等，一切的检查方法包括体格检查、实验检查、影像学检查及其它特殊检查等同样是一分为二的，各有优缺点的，对于它们的分析可以参照对药物的分析。
2.2联系的观点在现代医学中的运用
根据普遍联系的观点，一切事物都对人的健康状况或疾病有影响。但从影响的质上来讲，这种影响既可以是促进健康或者促使疾病好转的，也可以是使健康恶化或加重病情的；从影响的量上来讲，影响有大有小，有些很小的影响，一般情况下可以不予考虑，虽然它们是客观存在的。科学研究表明，月亮可以影响人的睡眠，但是我们不用科学研究也可以知道太阳也可以影响人的睡眠或其他方面，然而在一般的情况下，就无需考虑这种影响，否则的话，我们根本就无法对事物进行分析，因为这种联系影响太普遍、太广泛了。从影响的部位来讲，可以是影响人的心理或身体心理的不同方面、层次，身体的不同组织和器官，影响的因素主要包括：个人的遗传因素、自然环境因素、病原体因素、工农业因素、饮食起居因素和心理因素等等。
2.3唯物主义思想在现代医学中的运用
唯物主义是马克思哲学理论中的核心内容，它包含了物质和意识两大主体，以唯物主义一元论为思想，表现了物质和意识之间的辩证关系。唯物主义和现代医学的理论体系存在着莫大的联系，可以说，是唯物主义决定了现代医学的发展，是现代医学理论研究和实践开展的核心指导思想。
唯物主义对现代医学的影响主要体现在了它的主张层面，认为物质为第一性，精神为第二性，严格来说，这符合千百年来人类发展的主体特征。从医学的角度来看，唯物主义的“物质”是客观存在的事物，即病患者真正的病因。以此为第一性，能够实现“对症下药”，切实消除病患者的痛苦，减轻病情；而反之，假设基于唯心主义视角来对待病患者，则以“精神”为第一性，而这种“精神”是主观性的，是基于人的意识和感性视角主观评价病患者的病情，如此，则反其道而行之，是一种现代医学中不负责任的表现。
此外，唯物主义中的方法论阐明了现代医学中对病情应如何得出客观事实，它是一种以解决问题为目标的体系或系统，通常涉及对问题阶段、任务、工具、方法技巧的论述，这与现代医学中诊断、检查等医疗手段的基本出发点一致，是唯物主义思想中的重要内容，也是现代医学中需重点借鉴和引用的理论论述。
3.结束语
总之，哲学思维与现代医学之间一衣带水，两者之间存在着重要联系。严格来说，哲学思维是现代医学研究和发展的主要指导思想，也是现代医学体系的核心理论。要把握好哲学思维与现代医学之间的辩证关系，用哲学思想来发展现代医学，只有这样，才能实现现代医学的可持续发展，让现代医学来造福人类。
[摘要] 本文介绍了冻结肩概念的形成过程及冻结肩的流行病学研究现况，回顾了冻结肩的四种主要发病机制：炎症反应机制、纤维化机制、神经源性炎症机制和内分泌机制。各机制之间相互关联，并非完全独立。但是，冻结肩的发病机制至今尚未完全阐明，因而，目前国际上尚未形成统一的治疗方案。本文指出，临床上应当结合冻结肩患者具体的症状体征和辅助检查，灵活运用发病机制指导临床治疗，综合运用抗炎、抗纤维化、软组织松解术、调节内分泌等手段，减轻疼痛，改善肩关节活动度。
[关键词] 冻结肩；现代医学；发病机制；研究进展
肩关节痛是骨伤科常见症状之一，尤常见于骨科、康复科、针灸科和推拿科。冻结肩在导致肩关节痛的疾病其中占有较高的比例。长期以来冻结肩与肩关节周围炎相混淆，导致冻结肩患者未能得到及时正确的治疗。本文将回顾冻结肩概念的形成过程及流行病学特征，复习冻结肩的四种主要发病机制，并结合冻结肩患者的病史、临床表现、查体、影像学资料及生化指标的特点，探讨相应的治疗方法。
1 概念
1875年，Duplay[1]最早提出“肩关节周围炎”（periarthrite scapulahumerale）。“肩关节周围炎”包括了肩关节复合体多关节、多部位的病证，如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等。“肩关节周围炎”这个概念是模糊不清的。1934年，Codman[2]率先提出“冻结肩”（frozen shoulder），认为其临床特点为：（1）位于三角肌止点附近的慢性疼痛；（2）没有明确的压痛点；（3）睡眠时无法向患侧侧卧；（4）肩关节上举和外旋活动受限；（5）正常X线表现。“冻结肩”形象地描述了肩关节活动显著下降的特征，自从被Codman提出后，就很快被骨科医师接受。1987年，Neviaser[3]通过组织活检发现冻结肩以“盂肱关节囊增厚、挛缩以及关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化”为主要病理改变，提出“粘连性关节囊炎”。随后，美国肩肘外科医师学会将本病定义为“引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎”[4]。目前，国际上较常使用“冻结肩”与“粘连性关节囊炎”这两个名称。
2 流行病学
鼋峒绾梅⒂40～60岁的中老年人群，发病率为2%～5%，男女比例为3∶7；性别对疾病发生、发展和治疗的影响尚不知[5]。单侧发病者占70%～80%[6] ，左侧与右侧发病率无明显区别，其中20%的单侧发病患者对侧肩关节会出现类似症状；双侧发病者占20%～30%[5]，约有80%双侧发病患者病情在五年内复发[7]。本病发病的高危人群主要有需要较长时间肩部固定者（外伤、手术、偏瘫），或患有系统性疾病（糖尿病、甲状腺疾病、心血管疾病或帕金森等）的患者。冻结肩患者中，2型糖尿病检出率38.6%，糖尿病前期检出率32.9%，糖尿病总体检出率高达71.5%[8]，且伴发糖尿病的患者对治疗的反应相对较差[9]。
3 发病机制
目前，冻结肩的发病机制还没有完全阐明。主流学术观点主要有以下四种，下面分别论述。
3.1 炎症反应机制
1875年，Duplay[1]指出肩峰下滑囊炎症、变性、粘连，是导致肩痛和活动受限的原因。1934年，Codman[2]将炎症范围从肩关节周围缩小至肩袖肌腱，认为冻结肩是一种不明原因的肩袖肌腱炎，使炎症机制理论进一步发展。2008年，Depalma[10]发现冻结肩肩关节周围所有组织均存在低度炎性改变，且炎症累及肩关节周围肌腱活动，与肩关节活动受限的临床表现相符。2012年，Lho等[11]研究发现，肩关节囊组织中IL-1α、IL-1β、TNF-α、COX-1和COX-2表达显著升高，更有意义的是肩峰下滑囊组织中IL-1α、TNF-α及COX-2的表达也显著增高。Hand GC等[12]，通过免疫组织化学检查，发现病变组织中有大量炎症细胞，如T细胞、B细胞、巨噬细胞等浸润，证实了炎症机制理论。
3.2 纤维化机制
Bunker TD等[13]发现冻结肩主要表现为旋转间隙及肩关节囊的挛缩，原发性冻结肩的病理改变是纤维组织增生。肩关节MRI和超声[14-16]均发现冻结肩喙肱韧带与肩袖间隙处的关节囊明显增厚；但是，肩关节镜发现肩关节囊并无明显粘连[17-19]。肩袖间隙处关节囊组织活检则发现大量成纤维细胞增生并伴血管壁增厚[13]；Bunker等[13]还发现关节囊组织中I型和Ⅲ型胶原沉积，为纤维化机制提供了有力的论据。胶原也可能是诱发关节囊挛缩的重要物质。炎性因子表达水平的改变可能与炎性改变发展为纤维化相关[20]。冻结肩患者常常表现出疼痛症状先于肩关节活动受限出现，由此可推测在病程早期局部先出现炎症反应，而炎性细胞所释放的细胞因子诱导了成纤维细胞的聚集和增殖，导致纤维化的发生。冻结肩的发生发展与转化生长因子β（TGF-β）及其受体的表达有关[21-22]，基质金属蛋白酶家族（MMPs）也参与了疾病的转归过程[23]，可考虑应用TGF-β抑制剂[24-26]或MMPs合成抑制剂[23，27]来阻断冻结肩的发生发展。
3.3 神经源性炎症机制
冻结肩患者的疼痛机制目前还未明确。冻结肩患者的疼痛可能与降钙素基因（CGRP）、P物质（Substance P，SP）、蛋白基因产物9.5（PGP9.5）和生长相关蛋白43（GAP43）等的表达上调相关[23]。PGP9.5和GAP43在冻结肩患者的肩关节囊组织中表达增高，提示肩关节囊组织中新生神经纤维增加，局部神经纤维增多[28]。PGP9.5表达增高提示局部神经纤维增多，GAP43在损伤神经及新生神经周围的表达增高，新生的外周神经纤维增多的同时多引起机体致敏化，从而导致疼痛[29-32]。
3.4 内分泌机制
关节内及周围组织中存在性激素受体，性激素水平异常可以引起骨关节病[33]。性激素水平异常可能与冻结肩存在相关性。冻结肩伴发糖尿病者治疗效果多不佳，预后相对较差。2型糖尿病患者中冻结肩的患病率达29%，在胰岛素依赖性糖尿病中更是高达36%[4]，而冻结肩的存在也多提示患者可能存在多种糖尿病并发症[34]。糖尿病患者长期代谢紊乱，导致血管条件变差[35-37]，使肩关节因低灌注造成组织缺氧损伤，导致肌肉、关节等营养不良[38]，诱发疼痛、肌肉萎缩[39]，进而可导致冻结肩。同时，糖尿病性血管病变可导致关节面、关节囊破坏和骨质病变等[40]，诱发冻结肩。长期高果糖饮食喂养大鼠在出现类似2型糖尿病表现的同时，双侧盂肱关节活动范围也均会下降，其中对外展90°位旋转活动影响较大，与冻结肩临床表现相符[41]。
4 发病机制对临床的指导
炎症反应机制学说，认为肩关节周围组织，尤以肩峰下滑囊、肩袖间隙的炎性改变是冻结肩发病的主要特征。故患者多以肩关节前方疼痛为主诉，查体可见广泛的压痛点。治疗上，可选取皮质类固醇激素关节腔注射，以迅速减轻局部炎症，消除疼痛。口服类固醇激素虽然能够短期改善症状，但部分患者停药后反弹，故对疼痛严重的患者，推荐使用强的松，并采用递减给药方案[42-43]纤维化机制学说，认为本病以喙肱韧带明显增厚、肩袖间隙关节囊增厚为主要特征。病理检查发现喙肱韧带纤维化改变。
纤维化机制学说，阐明了患者肩关节活动受限，尤其是外展外旋受限的机制。治上，应注重松解组织粘连，可配合针刀、关节镜、麻醉下手法松解等疗法，改善关节活动度。
神经源性炎症机制学说，认为CGRP、P物质、PGP9.5和GAP43表达上调，引起、加重局部炎症反应从而导致疼痛。此类患者往往疼痛剧烈，严重者静息疼痛、因疼痛彻夜难眠。治疗上，应注重消除炎症、镇痛、提高生活质量，可优先选择神经阻滞。
内分泌机制学说，认为冻结肩的发生与激素水平关系密切。故冻结肩患者应当完善相关辅助检查，尤其关注其激素水平及与内分泌相关的代谢指标水平。尤其重视对常见内分泌慢性疾病病史的采集，如糖尿病、更年期综合征等。本类患者在给予对症处理的基础上，对其内分泌基础疾病的治疗十分重要。
各机制之间是互相促进，而不是相互独立，他们共同促进了冻结肩的发生发展。急性期以炎性反应为主，因此早期患者疼痛剧烈，疼痛刺激传入后感觉神经纤维轴突释放神经肽增多，进一步加重了炎性疼痛，患者因疼痛剧烈，患侧肩关节活动减少，继而发生肩关节囊外纤维组织增生、关节囊增厚，最终关节活动度丧失。
5 小结
综上，冻结肩的发病机制尚未完全阐明，治疗方面尚未形成完全统一的治疗方案。临床上，医师需根据患者实际病情，综合运用多种手段，以达到迅速止痛，恢复患肩功能的目的。针灸、理疗、推拿手法等治疗方法，能够改善局部血液循环及加强镇痛的效果，对消除局部炎症因子有积极作用；行针刀及软组织松解术治疗后的患者，应当在医师指导下，积极行肩关节功能锻炼，防止粘连的再次发生。
【摘要】 痛风性关节炎是临床较常见的疾病， 主要是由于尿酸盐在骨质、软骨、滑囊和关节囊中而导致的炎症类反应。痛风性关节炎有着遗传因素， 在40岁以上的男性中比较多发。由于痛风性关节炎的特点， 会对患者的身体健康和生活质量均造成较大影响， 因此分析痛风性关节炎的发病机制非常重要。
【关键词】 痛风性关节炎；现代医学；发病机制；认识分析
痛风性关节炎是当前较多见的无菌性炎症的类型， 有着剧烈疼痛和自限性的特点。当前在对痛风性关节炎患者实施临床治疗时， 由于其发病机制较为复杂的特点， 往往难以对患者实施及时有效的治疗[1-3]。因此分析痛风性关节炎的发病机制非常重要。而现代医学对痛风性关节炎的研究较多， 并对发病机制进行了较多的研究[4， 5]。本次研究中分析了对痛风性关节炎对现代医学分析后的发病机制认知情况。现报告如下。
1 尿酸含量过高
导致痛风性关节炎最为主要的因素就是尿酸含量过高。尿酸是嘌呤代谢后的最终产物， 而痛风是因为长期性的嘌呤代谢障碍而导致的疾病类型。患者一般不会发病， 但血液中的血尿酸浓度明显的高于常规血尿酸数值， 此时患者属于高尿酸血症患者[6]。尿酸的含量过高是导致痛风性关节炎的最主要因素。
2 炎症细胞
2. 1 多形核中性粒细胞 在痛风性关节炎患者发病时， 多形核中性粒胞表面的受体极有可能会参与到其自身和单钠尿酸盐（MSU）的反应过程中， 这极有可能导致痛风性关节炎患者的发病[2， 7-9]。尤其是通过多形核中性粒细胞表面受体的相关作用， 会导致相关趋化因子以及一系列的介质出现， 而这些介质会导致患者关节滑膜的通透性提升， 最终导致关节炎急性发作以及关节红肿的出现， 这会导致患者最终出现痛风性关节炎[10]。
2. 2 单核和巨噬细胞 单核和巨噬细胞也是痛风性关节炎患者发病的一类重要因素， 单核和巨噬细胞会合成以及分泌诸多的炎性因子， 例如肿瘤坏死因子、单核细胞趋化蛋白-1和白细胞介素（IL）-1等。这些物质能激活中性粒细胞和血管内皮细胞中诸多的一氧化氮合酶以及磷酸酯酶A2等物质， 这些物质能够导致患者发生炎症， 并会对其身体组织造成破坏[3， 11]。尤其是单核和巨噬细胞能够抑制炎症细胞的凋亡， 最终导致这种炎症症状持续性进行。另外在近些年来的研究中也能够显示， 有无症状出现的患者均会在关节液内部发现吞噬尿酸盐结晶的单核巨噬细胞， 通过这些细胞能够和患者病灶内的相关物质发生反应， 导致患者出现痛风性关节炎的很多症状。
2. 3 肥大细胞 肥大细胞是起源于造血干细胞的一类导致痛风性关节炎患者发病的机制和因素。肥大细胞和单核以及巨噬细胞的活化主要是发生在患者发病的炎症早期， 并且相比中性粒细胞的活化， 肥大细胞的起源往往会更早[4， 12-15]。肥大细胞经过抗原的刺激会在肥大细胞膜上出现抗原-抗体反应， 最终导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺、肝素、5羟色胺、前列腺素、血小板活化因子、趋化因子和慢反应物质等， 会导致患者出现腺体分泌、细胞聚集和平滑肌收缩等诸多情况， 最终导致患者腺体分泌、细胞聚集、血凝状态等诸多的症状。
3 细胞因子和痛风的关系
3. 1 常见细胞因子和痛风的关系 常见的细胞因子即IL-8、IL-1β、IL-1Ral-1β和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等物质， 在以往的研究中显示， 这些物质实际上和痛风性关节炎患者的发病有着非常巨大的关系[16]。尤其是有较多的细胞因子和患者发病中的的症状有着较大关系。当前有研究显示， 当痛风性关节炎患者发病时， 会导致更加严重的无菌炎性症状， 同时尽可能将炎症时间进行延长， 导致患者在经过相关治疗后也无法取得较为满意的效果， 对患者造成更大痛苦。
3. 2 转化因子β1和痛风的关系 实际上转化因子β1也是一类非常重要的抗炎症细胞的因子， 主要是通过分化成熟的巨噬细胞进行分泌并且产生的， 会在急性炎症发生的过程中， 不断的对内皮细胞的激活造成阻断， 最终导致白细胞无法进行聚集和黏附， 导致前炎症细胞因子的出现受到抑制[5， 17]。另外在诸多的研究中均能够显示， 转化因子β1能够对和痛风性关节炎相关的病理生理过程进行调节， 例如抑制巨噬细胞凋亡和对成纤维细胞增殖的刺激等， 但在此过程中转化因子β1的作用必不可少， 因此转化因子β1的出现也和痛风有着较大关系。一旦在对患者的关节液中检查发现了转化因子β1， 则说明患者在此期间的炎症症状有所缓解。
4 炎性体和细胞蛋白受体的关系
痛风性关节炎患者的发病和单核巨噬细胞的相互作用， 主要是需要通过2个步骤来完成的， 首先会通过相关途径对细胞吞噬反应和释放炎性介质等诸多行为起到抑制效果， 并导致炎症介质得到释放。而另一方面， 炎性体的出现也会导致患者的症状更加严重， 但炎性体出现后并感受到来自体内体外的危险信号， 则会和衔接蛋白以及半胱氨酸蛋白酶-1进行连接处理， 并形成共同存在于细胞质中的最终物质[18]。由于炎性体的特点， 能够对Caspase-1的出现起到介导效果， 同时也能够分泌成为活性成分， 导致其出现诸多的生物学效果。另外炎性体的作用也让体现在了对痛风性关节炎患者的临床诊治和治疗中， 通过炎性体起效相关效果， 能够明显抑制住细胞微管的生成和减少， 最终导致患者发生痛风性关节炎的诸多症状。
5 小结
痛风性关节炎是当前临床的常见病以及多发病， 对患者的伤害也比较巨大。本次研究中， 分析了对痛风性关节炎在临床诊治时的现代医学发病机制情况， 以期对痛风性关节炎患者治疗时使用更加安全有效的治疗方法， 取得更好的效果。
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